ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

XI съезд хирургов России

ВИРСУНГОРРАГИЯ: ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Третьяк С.И.(1), Ращинский С.М.(1,2), Ращинская Н.Т.(2), Козлов В.Г.(1), Комаровская О.О.(2), Сологуб М.А.(2), Сологуб И.М.(2)

МИНСК

(1)Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Республика Беларусь. (2)Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Минск, Республика Бела-русь.

В статье проанализированы принципы диагностики и результаты хирургического лечения у 14 пациентов с вирсунгоррагией, как осложнением хронического панкреатита. На основании полученных результатов исследования и анализа данных литературы вир-сунгоррагия требует комплексного обследования и активного хирургического лечения, варианты которого зависят от зоны локализации источника кровотечения в поджелудоч-ной железе, измененной на фоне хронического панкреатита.

Цель исследования.
Вирсунгоррагия (ВР) – редкое осложнение хронического панкреатита (ХП), которое проявляется клиникой рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения[1,2]. В настоящем исследовании проведен анализ различных методов диагностики вирсунгоррагии и результатов хирургического лечения.
Материалы и методы.
В период с 2007 – 10гг. на базе отделения хирургической гепатоло-гии находилось на лечении 14 пациентов с ВР. До операции протокол обследования включал ФГДС, УЗИ ОБП, СКТ ОБП с в/в болюсным усилением. Результаты лечения оценены с использованием руссифицированной версии опросника оценки качества жизни SF-36 v.2тм [3].
Результаты. Средний возраст пациентов – Ме=38,1±[6,5-12,2] лет. Длительность существования псевдокист поджелудочной железы (ППЖ) до первого эпизода ВР составил Ме=19,2±[6,5-24] мес. Среди них было 11 мужчин и 3 женщины. У всех больных причиной развития ХП был алиментарно-токсический фактор. Для уточнения источника кровотечения потребовалось выполнить от 2 до 4 эндоскопических исследований. В качестве скрининг-метода исследования использовали УЗИ ОБП, во время выполнения которого в полости кисты определялось гиперэхогенное содержимое, подобное тромбу в сосудах. Для более точной топической диагностики всем пациентам выполнено СКТ ОБП с в/в болюсным уси-лением, во время которого отмечено контрастирование полости псевдокист в одну из фаз исследования. У 4 пациентов с интрапанкреатическими псевдокистами в головке ПЖ четко установлено наличие связи полости кисты с ветвями a. panreaticoduodenalis sup. В последующем этот факт подтвержден во время выполнения этим больным панкреатодуоденальной резекции. В остальных случаях зафиксировано контрастирование содержимого полости кисты в венозную фазу исследования на фоне подпеченочной формы портальной гипертензии. При локализации псевдокист в головке ПЖ у 5 больных была выполнена операция Фрея, во время которой установлено, что источником кровотечения были варикозные вены с аррозией стенки из бассейна верхней или нижней поджелудочно-двенадцатиперстных вен. У пяти пациентов (локализация псевдокист в области тела ПЖ) после цистотомии и прошивания вен оперативное вмешательство закончено цистопанкреатоеюностомией на петле по Ру.
В раннем послеоперационном периоде в одном случае наблюдался плеврит, а в другом нагноение послеоперационной раны. Летальных исходов не было. При сравнении качества жизни, после оперативного лечения выявлено улучшение показателей, характеризующих как физический так и психоэмоциональный компонент здоровья (p<0,01).
Выводы.
Вирсунгоррагия наиболее частая причина ЖКК у пациентов, страдающих ХП с наличием интрапанкреатических хронических псевдокист. Диагностика вирсунгоррагии должна базироваться на оценке результатов комплексного обследования, включающего ФГДС, УЗИ ОБП, СКТ ОБП с в/в болюсным усилением. Вирсунгоррагия требует активного хирургического лечения, варианты которого зависят от зоны локализации источника кровотечения в ткани ПЖ.
Литература.
1. Hemosuccus pancreaticus: Problems and pitfalls in diagnosis and treatment / Y. Toyoki [et al.] // WJG. – 2008. – Vol. 14, № 17. – P. 2776–2779.
2. Haemosuccus pancreaticus: diagnostic and therapeutic challenges / V. Vimalraj [et al.] // HPB (Oxford). – 2009. – Vol. 11, № 4. – P. 345–350.
3. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова // М., ОЛМА-ПРЕСС. – 2002 – 314с.

Добавлен 07.04.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Приоритетные подходы в лечении гастродуоденальных кровотечений

Ю.Л.Шевченко, О.Э.Карпов, П.С.Ветшев, Ю.М.Стойко, А.Л.Левчук, Б.И.Обуховский, А.С.Маады, В.И.Широков

Москва

«НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ»

Аннотация. Несмотря на прогресс медицины, летальность при гастродуоденальных кровотечениях остается высокой. Комплексный подход к лечению, где ведущим звеном является эндоскопический гемостаз, позволяет уменьшить необходимость хирургических вмешательств, частоту осложнений и летальности. В течение 5 лет в нашем Центре было пролечено 554 пациента с гастродуоденальными кровотечениями, экстренное хирургическое лечение потребовалось лишь у 3.1% больных, летальность составила 0%.

Актуальность. Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, расширение арсенала терапевтических средств, оптимизацию хирургической тактики, успехи эндоскопии, анестезиологии и реаниматологии, летальность при гастродуоденальных кровотечениях остается высокой, достигая 10% госпитализированных больных.
Материалы и методы. За последние 5 лет в хирургической клинике Центра по поводу гастродуоденальных кровотечений обследовано 554 пациента. Мужчин было 355, женщин – 199. Возраст больных варьировал от 18 до 75 лет. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполнялась всем пациентам с помощью различных моделей видеоэндоскопов с широким инструментальным каналом. С целью эндоскопического гемостаза использовали диатермокоагуляцию, инъекционный и термический метод, клипирование, аргоно-плазменную коагуляцию, орошение гемостатическими препаратами и клеевыми композициями. Для определения характера язвенных кровотечений пользовались классификацией Форреста (1974). По данным клинико-лабораторного обследования тяжелая степень кровопотери на момент госпитализации была у 166 (29.9%) больных, средняя – у 277 (50%) и легкая – у 111 (20.1%). У 443 (79.9%) пациентов имелась сопутствующая патология со стороны жизненно важных органов и систем. Сопутствующая патология по тяжести клинических проявлений у значительной части больных конкурировала с основным заболеванием.
Результаты. Выявлены источники кровотечения: язва двенадцатиперстной кишки - 256 (46,2%), язва желудка - 167 (30,1%), синдром Маллори-Вейсса - 29 (5,2%), эрозивный эзофагит - 25 (4,5 %), эрозии желудка - 67 (12,1%), опухоли пищевода и желудка – 10 (1,8%). На момент выполнения экстренной ЭГДС продолжающееся кровотечение диагностировано у 98 пациентов (17,7%), из них струйное артериальное кровотечение (Форрест I A) - в 12 (12,2%) случаях; капиллярное (Форрест I Б) - в 86 (97,8%) случаях.
В Национальном Медико-Хирургическом Центре им. Н.И. Пирогова за анализируемый период применялся комплексный подход в лечении пациентов с гастродуоденальными кровотечениями. Используются прогностические шкалы (Blatchford, Rockall) для ранней стратификации пациентов на категории высокого и низкого риска повторного кровотечения и летального исхода, а также определения госпитализации больного в хирургическое или реанимационное отделение. Всем пациентам с момента установления диагноза начинали терапию внутривенными ингибиторами протонной помпы (лосек, нексиум). Гемотрансфузии предпринимались только при анемии ниже 70г/л. Ведущим звеном лечения считали эндоскопический гемостаз, который предпринимался у всех больных с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением. Использовались следующие методы гемостаза, как самостоятельно, так и в комбинации: диатермокоагуляция - 42 (42,8%), клипирование - 4 (4,1%), инъекция растворов этанола и адреналина - 41 (41,8%) , термокаутеризация - 5 (5,1%), аргоно-плазменная коагуляция - 6 (6,1%). Эндоскопический гемостаз был достигнут у 91 пациентов (92,8%). Не удалось достигнуть эндоскопического гемостаза у 7 пациентов, они были оперированы на высоте продолжающегося кровотечения. Эндоскопический гемостаз применялся не только для остановки кровотечения, но и для профилактики рецидива кровотечения при язвенных кровотечениях Форрест 2А, 2В и 2С. Адекватное консервативное лечение включает в себя коррекцию постгеморрагических нарушений гомеостаза после тяжелой кровопотери, противорецидивную терапию с использованием антисекреторных и гемостатических препаратов. Рецидив кровотечения возник у 10 из 98 пациентов, которые также были оперированы. Летальных исходов не было. Таким образом, в результате применяемого комплексного подхода получены хорошие результаты лечения гастродуоденальных кровотечений, экстренное оперативное вмешательство потребовалось лишь у 3.1% пациентов.
Заключение. Важное значение в лечении гастродуоденальных кровотечений имеет комплексный подход – приоритетное использование эндоскопических методов гемостаза, в сочетании с комбинированной консервативной терапией (гемостатическая, противоязвенная и заместительная), хирургическое лечение по строгим показаниям. Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях, на протяжении последних лет применяемой в нашем Центре, совпадает с современными принципами лечения гастродуоденальных кровотечений, которые отражены в Международном Консенсусе (2010 год) по ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта.

Добавлен 03.02.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОРРЕКЦИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЙ: ТЕХНОЛОГИИ ВЫБОРА И ВЫБОР ТЕХНОЛОГИИ

Акинчиц А.Н., Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Мандриков В.В., Гушул А.В.

г. Волгоград

Волгоградский государственный медицинский университет

В работе представлены результаты различных методов эндоскопического гемостаза у 579 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями. Оптимизирована тактика в зависимости от степени риска рецидива кровотечения, определены критерии необходимости хирургического вмешательства.

Современные алгоритмы лечения гастродуоденальных геморрагий базируются на стратегически взвешенном применении эндоскопических методов для диагностики, лечения и определения дальнейшей тактики.
Цель: улучшить результаты лечения гастродуоденальных геморрагий путем оптимизации применения эндоскопических технологий.
Задачи исследования: уточнить показания к применению различных методов эндоскопического гемостаза и сравнить их эффективность, оптимизировать тактику в зависимости от степени риска рецидива кровотечения, уточнить критерии необходимости хирургического вмешательства.
Материалы и методы. В клиниках факультетской хирургии на стационарном лечении в период с 2000 г. по 2010 г. находились 579 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями (за исключением кровотечений из варикозно расширенных вен). Для коррекции применяли клипирование, аргоно-плазменную коагуляцию, методы инфильтрационного гемостаза, орошение гемостатиками и комбинированные методики.
Результаты. Эндоскопический гемостаз выполняли пациентам с продолжающимся кровотечением Forrest la(n86) и Ib(n187). В ситуациях Forrest Па (n199), Пв(n46) и Пс(n18) применяли превентивное гемостатическое воздействие на источник геморрагии. Эндоскопический гемостаз не производили при отсутствии стигм кровотечения Forrest III (n36) и невозможности адекватного доступа к источнику геморрагии (n7).
Выбор метода эндоскопического гемостаза или их комбинации определяли с учетом характера геморрагии, клинической эффективности метода, технических особенностей его применения, состояния пациента.
Первичный гемостаз достигнут клипированием (n83), методом аргоно-плазменной коагуляции (n79), инъекционными методиками (n154), комбинированными методами (n181), орошением капрофером (n9), электрокоагуляцией (n30).
В 16 наблюдениях при неэффективности первичного эндоскопического гемостаза выполнены лапаротомии.
В зависимости от степени риска рецидива кровотечения, всем пациентам после эндо-скопического гемостаза в течение 24 – 72 часов с 4-6 часовым интервалом проводили дина-мический мониторинг. Эндоскопический гемостаз выполняли превентивно при высоком риске рецидива (n62); при рецидиве геморрагии и возможности применения более радикального метода гемостаза у пациентов с низкой степенью кровопотери (n32) или у декомпенси-рованных больных (n26). В 27 клинических ситуациях ввиду неэффективности эндоскопических методик выполнены лапаротомии.
Заключение. Эндоскопическое исследование во всех клинических ситуациях позво-лило визуализировать источник геморрагии, первичный эндоскопический гемостаз достигнут в 95,7% наблюдений, эффективность окончательного гемостаза составила 90,7 %.
Выводы. Клинические проявления геморрагии являются прямым показанием для проведения неотложной гастроскопии с целью выявления источника кровотечения, выполнения эндоскопического гемостаза, прогнозирования вероятности рецидива кровотечения и оптимизации дальнейшей тактики ведения пациента. Применение оптимальных методов остановки кровотечения и их рациональных комбинаций, динамический мониторинг с возможностью выполнения превентивного гемостаза способствуют улучшению результатов лечения. Хирургическое вмешательство в неотложном порядке показано при неадекватности первичного эндоскопического гемостаза, а также при рецидиве геморрагии и невозможности применения более радикальных методов эндоскопической коррекции. В алгоритме лечения гастродуоденальных геморрагий эндоскопические технологии являются не только технологиями выбора, но и определяют выбор технологии.

Добавлен 01.02.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОРРОЕМ, ОСЛОЖНЁННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ И АНЕМИЕЙ

Коплатадзе А.М., Болквадзе Э.Э., Белоусова С.В., Ким Д.Д.

Москва

ФГУ "ГНЦК" Минздравсоцразвития России (директор - профессор Ю.А. Шелыгин)

Кровотечения приводят к анемии у 6-23% больных геморроем. С целью разработки эффективной тактики проведено исследование, в которое включены 262 пациентов. Остановка кровотечения малоинвазивными методами достигнута у 89% больных, после чего им проводили коррекцию анемии, а затем были выполнены радикальные вмешательства. 10% больных были выполнены срочные вмешательства, при этом частота осложнений была достоверно выше, чем у пациентов после отсроченных и плановых операций (9,1% против 2,3%).

ВСТУПЛЕНИЕ
Кровотечения различной степени выраженности являются одним из основных симптомов геморроя. В то же время, персистирующие при каждой дефекации или профузные кровотечения, приводящие к анемии, являются осложнением геморроя.
По данным литературы, персистирующие кровотечения возникают при каждой дефекации, носят выраженный рецидивирующий характер и приводят к анемии у 6-23% больных геморроем. Профузные кровотечения осложняют течение геморроя у 1-9% больных, приводя к острой кровопотере различной степени тяжести и даже геморроидальному шоку 1-2 ст.
В отношении тактики лечения геморроя, осложнённого анемией, в литературе представлены разноречивые мнения. Некоторые авторы проводят срочную геморроидэктомию на высоте кровотечения или после кратковременной подготовки.
Другие рекомендуют выполнение радикальной операции в отсроченном или плановом порядке после остановки кровотечения и коррекции анемии.
Однако радикальные операции, выполненные на фоне продолжающегося кровотечения и выраженной анемии, могут сопровождаться формированием грубых рубцов в анальном канале и приводить к его сужению, а продолжительность послеоперационного лечения может составлять до 2 и даже до 3 месяцев.
Таким образом, ряд вопросов тактики лечения больных недостаточно изучены: не установлены оптимальные методы остановки кровотечений, условия и сроки проведения радикальных операций, недостаточно изучены особенности течения послеоперационного периода и заживления ран. Поэтому данная проблема, на наш взгляд, является актуальной.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработка эффективной тактики лечения больных геморроем, осложнённым кровотечением и анемией.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В хирургическом отделении неотложной колопроктологии ГНЦК за период 2006-2010 гг. находились на лечении 1160 больных геморроем. Из них анемия выявлена у 262, что составило 22,6%.
Персистирующий характер геморроидальных кровотечений, приведших к анемии, наблюдался у 86% больных; профузные кровотечения возникали значительно реже – у 14%.Остановку кровотечения различными методами проводили у всех больных. Консервативные мероприятии оказались эффективными у 91 (35%) больных; 144 (55%) больным применены малоинвазивные методы (инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами) и метод шовного лигирования геморроидальных узлов, 27 (10%) выполнена срочная геморроидэктомия на фоне продолжающегося кровотечения и анемии.
Радикально оперированы 177 пациентов в различные сроки после проводимой коррекции анемии.
Срочные операции проведены у 27 больных на фоне продолжающихся профузных и персистирующих геморроидальных кровотечений. Отсроченные операции выполнены 111 пациентам. В плановом порядке оперированы 39 больных после остановки кровотечения и коррекции анемии.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Разработанная и внедрённая нами в практику тактика лечения больных геморроем, осложнённого кровотечением и анемией, заключавшаяся в экстренной остановке кровотечения с помощью одного из малоинвазивных методов, одновременной коррекции анемии и радикальной геморроидэктомии в отсроченном или плановом порядке при уровне гемоглобина 90 г/л и более, позволила значительно улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения изучаемых больных.
Малоинвазивные методы (инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами) и метод шовного лигирования геморроидальных узлов являются эффективными способами экстренной остановки геморроидальных кровотечений не менее чем у 89% больных.
Срочные радикальные операции, предпринятые у больных с продолжающимися геморроидальными кровотечениями и низким уровне гемоглобина в пределах 52-85 г/л приводили к развитию отдаленных послеоперационных осложнений более чем в 9,1% случаях, в то время как, после отсроченных и плановых операций у больных с гемоглобином более 90 г/л осложнения возникали в 2,3% наблюдений.

ВЫВОДЫ
1. Лечение больных геморроем, осложнённым кровотечением и анемией, следует начинать с экстренной остановки кровотечения. Эффективными методами при 2-3 стадиях геморроя являются Малоинвазивные способы, а так же метод шовного лигирования геморроидальных узлов при любой стадии геморроя с последующим проведением коррекции анемии.
2. Радикальное хирургическое лечение целесообразно выполнять в отсроченном или плановом порядке при достижении уровня гемоглобина не менее 90 г/л, так как операции, проведённые в ранние сроки при низком гемоглобине, сопровождаются длительным и осложнённым послеоперационным периодом с формированием грубых рубцов и стриктур анального канала.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Тонкокишечные кровотечения: диагностика, остановка и профилактика с использованием видеокапсульной и баллонной энтероскопии

Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Юдин О.И., Тимофеев М.Е., Чернякевич П.Л.

Москва

Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (Зав. - проф. С.Г. Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

Комбинированное использование видеокапсульной и баллонной энтероскопии в комплексной диагностике тонкокишечных кровотечений позволило выполнить точную и эффективную диагностику источника кровотечения у 40 (59,7%) из 67 больных; определить тактику ведения больных, прооперировав 8 (20,0%) из них, а у 7 (17,5%) осуществить малоинвазивные лечебные вмешательства по остановке и профилактике кровотечения.

Развитие методов диагностической и лечебной энтероскопии обеспечило возможность тотального осмотра всех отделов тонкой кишки, стабильный доступ и возможность эндоскопического вмешательства в «глубоких» отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как при остром, так и при хроническом рецидивирующем тонкокишечном кровотечении (ТКК).
Цель работы. Оценить возможности видеокапсульной (ВКЭ) и баллонной энтероскопии при выполнении диагностической и лечебной еюноилеоскопии у пациентов с подозрением на ТКК.
Материалы и методы. В период с мая 2003г. по сентябрь 2010г. в нашей клинике, с использованием современных методов энтероскопии были обследованы 67 пациентов, у которых подозревали наличие ТКК. Часть этих пациентов была направлена из других лечебных учреждений для прицельного поиска источника ТКК. Мужчин было 35, женщин – 32, в возрасте от 16 до 89 лет, средний возраст 53,8 ±14,7 года. Показанием к энтероскопии у 47 больных была клиническая картина явного кровотечения, у остальных 20 – скрытое (оккультное) кровотечение. Для последнего характерны: железодефицитная анемия, положительный результат анализа кала на скрытую кровь, кровопотеря в просвет ЖКТ по данным радиоизотопного исследования с меченными Cr51 эритроцитами, а также - отсутствие клинической картины значимой одномоментной кровопотери, как и источника ЖКК в верхних и нижних отделах ЖКТ. Несмотря на то, что у половины больных с клинически явными признаками ЖКК при гастроскопии и/или колоноскопии были выявлены изменения со стороны слизистой оболочки, они не были расценены как источник кровотечения. Выявленные поражения не объясняли клиническую картину и не соответствовали тяжести кровопотери. При этом в срочном порядке энтероскопия была проведена лишь у 22 больных, а в отсроченном – у 45, что ещё раз свидетельствует о наличии интервала «диагностической растерянности», всё ещё характерного для ТКК.
Видеокапсульную энтероскопию (39 больных) выполняли с помощью диагностических систем Given Imaging (Израиль), EndoCapsule (Olympus, Япония), ОМОМ (КНР). Еюноилеоскопию (46 больных, в том числе 18 после ВКЭ) выполняли с использованием систем для баллонной энтероскопии компаний Олимпас и Фуджинон, состоящих из эндоскопа, тубуса с баллоном на дистальном конце и контролирующего блока. По нашему мнению, при нынешнем уровне развития эндоскопических методик ВКЭ и баллонная энтероскопия – дополняющие друг друга исследования. ВКЭ необходима для отбора пациентов для глубокой энтероскопии; для выбора пути введения энтероскопа (трансорально или трансанально), кроме того ВКЭ может исследовать участок тонкой кишки, недостижимый при баллонной энтероскопии. Глубокая энтероскопия подтверждает / отвергает выявленную при ВКЭ патологию (в том числе морфологически) и позволяет выполнить эндоскопическое вмешательство, либо окончательно определить показания к операции.
Результаты. Всего, по данным комплексного обследования источник кровотечения был выявлен у 40 (59,7%) из 67 больных с подозрением на ТКК. Среди них было 22 мужчины и 18 женщин, в возрасте от 20 до 89 лет (средний – 51,9±13,9). Интересно то, что источник кровотечения с одинаковой частотой был диагностирован в подгруппе явных и скрытых ТКК: 28 (59,6%) из 47 и 12 (60,0%) из 20, соответственно. Сосудистая патология (ангиодисплазии, флебэктазии) была диагностирована у 11 (27,5%) больных; эрозивно-геморрагический энтерит и/или язвы тонкой кишки (НПВС-ассоциированные, проявление болезни Крона…etc.) у 16 (40,0%), опухоли тонкой кишки у 9 (22,5%); дивертикул Меккеля у 2 (5,0%); рефрактерная целиакия у 1 (2,5%); лимфатические кисты у 1 (2,5%) больного.
Хирургические вмешательства по поводу злокачественных эпителиальных и подслизистых опухолей, а также кровоточащих дивертикулов Меккеля были произведены у 8 (20,0%) из 40 больных. У 4 из них была выполнена резекция участка тонкой кишки из минилапаротомного доступа с лапароскопической ассистенцией, у 4 - традиционная срединная лапаротомия. Большим преимуществом баллонной энтероскопии является возможность проведения эндоскопического лечения направленного на остановку кровотечения и профилактику его рецидива. С появлением длинных инструментов нового поколения стало возможным применение метода эндоскопического клипирования. Эндоскопическое лечение у больных с ТКК выполнялось нами в 7 (17,5%) случаях. У 2 больных было выполнено удаление доброкачественного новообразования, у 5 – аргоно-плазменная коагуляция, либо клипирование источника кровотечения. Все остальные пациенты - 25 (62,5%) лечились консервативно.
Побочных эффектов и осложнений при выполнении ВКЭ и баллонной энтероскопии не было.
Заключение. Комбинированное использование видеокапсульной и баллонной энтероскопии в комплексной диагностике тонкокишечных кровотечений позволяет: выполнить точную и эффективную диагностику источника кровотечения; определить тактику ведения больного; в ряде случаев осуществить малоинвазивные лечебные вмешательства по остановке и профилактике кровотечения.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Профилактика рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Сажин В.П., Кутакова Е.С.,Савельев В.М.,Климов Д.Е., Сажин И.В., Нуждихин А.В., Грыженко С.В., Мишин Д.В.

Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, Новомосковская городская клиническая больница.

Аннотация. Авторами изучены результаты лечения 967 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК). Исследование включает 2 периода наблюдения. В течение этих периодов была проведена систематизация противоязвенной терапии. В результате количество рецидивов ЯГДК снизилось с 18% до 7%, количество оперированных больных с 41% до 16%, при этом летальность снизилась с 11% до 2,6%.

Целью исследования является профилактика осложненного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки за счет эффективного использования комплексной противоязвенной терапии в условиях диспансерного наблюдения за больными.
Материал и методы. Среди 967 больных с ЯГДК преобладали мужчины (72,2%). Возраст больных колебался от 16 до 88 лет. Средний возраст больных составил 51,2 ± 0,85 год. Больные в двух периодах наблюдения соответствовали по возрастным параметрам. Среди наблюдаемых больных язва локализовалась в желудке в 40% случаев, в двенадцатиперстной кишке - в 60% случаев.
При анализе результатов лечения больных в 1й период наблюдения с 1993 по 2001 годы установлен высокий уровень осложненного течения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Ежегодно в стационар поступало до 3,8% больных с ЯГДК. При применении эндоскопической монотерапии для остановки кровотечения удалось достигнуть следующих результатов: рецидивы кровотечения развились в 18% случаев, эффект окончательной остановки кровотечения достигнут в 59% случаев, в 41% случаев больные были оперированы, при этом летальность колебалась от 6% до 11%.
Нами была разработана медицинская программа, в основу которой положены следующие критерии: увеличение выявляемости больных язвенной болезнью, эффективное диспансерное наблюдение за счет учета всех больных язвенной болезнью, с регулярным применением известных схем лечения; полное контролируемое излечение всех больных с впервые выявленной язвой независимо от возраста больных. Программа активно выполнялась.
Анализ результатов лечения 2го периода наблюдения выявил следующие результаты: количество рецидивов кровотечения в стационаре сократилось до 7%, эффект окончательной остановки кровотечения по годам колебался от 80% до 100% (в среднем 83,6% ± 3,7%), в среднем в 16,4% ± 2,1% случаев больные ЯГДК были оперированы (колебания по годам от 25,5% до 0%), при этом средняя летальность составила 2,6% (колебания по годам от 3,9% до 0%).
Таким образом, эффективным направлением в снижении осложнений язвенной болезни является комплексное лечение всех выявляемых больных язвенной болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВОРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА.

Восканян Э.А., Агасян О.Р., Паниев Э.К., Баишев Р.К.

Пятигорск.

Центральная городская больница.

Определено место эндогемостаза в комплексном лечении гастродуоденальных кровотечений.

Проблема лечения гастродуоденальных кровотечений (ГДК) остается актуальной и сегодня. Летальность при данной патологии, особенно при язвенных кровотечениях, сохраняется устойчиво на уровне 8-10 % и выше.В настоящее время эндоскопические методы гемостаза при ГДК являются ведущими, эффективными и их роль четко определена.
Цель исследования: дать оценку результатов комплексного лечения пациентов с ГДК неварикозного генеза.
Нами проведён анализ 267 больных с ГДК, находившихся на лечении в хирургическом отделении ЦГБ г. Пятигорска в 2007-2010 гг.
Мужчин было 182, женщин – 85.
Степень кровопотери оценивали по классификации Горбашко (1974г.). Из них кровопотеря лёгкой степени диагностирована у 106 больных (39,7 %), средней степени у 87 больных (32,6 %) и тяжелой степени у 74 больных (27,7 %).
Основным методом диагностики источника ГДК является экстренная эзо-фагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая проводится всем больным в неотлож-ном порядке при поступлении в стационар. При этом более чем в 95 % случаев при первой эндоскопии источник ГДК был обнаружен.
Наиболее частым источником кровотечения у 181 больных (67,8 %) была язвенная болезнь желудка и ДПК, у 41 больных (15,3%) – синдром Мелори-Вейса, острые эрозии и изъязвления у 32 больных (12%), язва гастроэнтероанастомоза – у 5 больных (1,9%), у 4 больных (1,5%) - язва Делафуа и у 4 больных (1,5%) вы-явлены кровоточащие полипы желудка и ДПК.
Из 267 больных с ГДК 46 поступило с продолжающимся кровотечением (Forrest I A – I B) и 82 больных с высоким риском кровотечения (Forrest II A – IIB).
Применялись следующие методы эндоскопического гемостаза :
• инъекционный (18 больных),
• диатермокоагуляция (20 больных),
• аргоноплазменная коагуляция (42 больных),
• клипирование (23 больных),
• комбинированный гемостаз (25 больных).
Контрольное эндоскопическое исследование при высоком риске развития ГДК проводили через 12 часов.
Все больные получили комплексную консервативную терапию : гемостатиче-ские препараты, переливание коллоидных растворов, электролитов, свежезаморо-женной плазмы, по показаниям донорские эритроциты , с обязательным применени-ем , особенно при язвенной болезни антисекреторных препаратов – ингибиторов протонной помпы (нексиум, лосек) .
Рецидив кровотечения возник у 18(6,7%) больных , в основном при ГДК яз-венного генеза. Из 18 больных у 6 он возник после инъекционного гемостаза. Большинство рецидивов возникло в первые сутки после эндоскопического гемо-стаза.
У всех больных был предпринят повторный эндоскопический гемостаз в ви-де АПК, клипирования или комбинированным методом.
Он оказался эффективным у 11(61%) больных.
Оперировалось 7 больных (2,6%) . Выполнялись малые по объёму вмешатель-ства в виде ушивания кровоточащей язвы или иссечение с последующей пласти-кой. Общая летальность от ГДК неварикозной этиологии составила 1,9% .
Выводы: 1. Комплексная терапия, включающая эндоскопический гемостаз, является эффек-тивным способом остановки кровотечений из верхних отделов ЖКТ. 2. Наличие в арсенале различных методов эндоскопической остановки кровотече-ния (инъекционный, диатермокоагуляция, клипирование , АПК и их комбинации) позволяют добиться надёжного гемостаза при ГДК в 97% случаев. 3.При рецидиве кровотечения считаем показанным проведение повторного эндо-скопического гемостаза, который в 61% случаев приводит к окончательной оста-новке кровотечений. 4.Показанием к неотложной операции при ГДК считаем продолжающееся кровотече-ние при невозможности его эндоскопической остановки, в том числе и при рецидиве. 5.Проведение комплексного лечения с применением эндоскопического гемостаза снижает в несколько раз общую летальность и оперативную активность при гаст-родуоденальных кровотечениях.

Добавлен 20.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В УСЛОВИЯХ ЦРБ

Кучер Д.В., Чумерин А.С., Степовой И.А., Лаврентьев А.А., Юденок Р.А.

Белая Калитва

МУЗ "ЦРБ" Белокалитвинского района

Приведен и проанализирован опыт лечения пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями в условиях крупной межрайонной центральной районной больницы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить роль и значение повторных эндоскопических исследований в профилактике и лечении рецидивов желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) из хронических гастродуоденальных язв.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Анализ непосредственных результатов лечения больных с кровоточащими язвами за период 2004-2006 годы, которые были неудовлетворительными, убедил нас в необходимости перехода на активно-индивидуальную тактику лечения язвенных кровотечений. Основным методом диагностики источника кровотечения является экстренная эндоскопия, которая выявляет локализацию, характер источника кровотечения, активность кровотечения, его степень тяжести и угрозу возобновления. Экстренную операцию считаем показанной у больных с продолжающимися кровотечениями и с рецидивным кровотечением, возникшим на фоне начатого консервативного лечения. При удачном эндоскопическом гемостазе проводим оценку его качества с определением показаний к превентивной операции или к динамической эндоскопии. Экстренные хирургические вмешательства при гастродуоденальных кровотечениях проводим при неэффективности консервативных мероприятий. Для улучшения лечения пациентов в 2006-2007 годы были произведены следующие организационные мероприятия: в хирургическом отделении организован эндоскопический кабинет, в штат введены должности врача-эндоскописта и сестры эндоскопического кабинета, организовано экстренное выполнение эндоскопических исследований, внедрены методики эндоскопического гемостаза, внедрены хирургические инновации (в частности, различные варианты дуоденопластик).
За 2007-2010 годы в хирургическом отделении Белокалитвинской ЦРБ находилось на лечении 428 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, из них 308 с кровотечениями из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Всем поступившим больным выполнялась диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При первой ЭГДС в 92 случаях было активное кровотечение (Forrest Ia и Ib), в 134 нестабильный гемостаз (Forrest IIa и IIb), в 39 эндоскопическая картина соответствовала Forrest IIс, в 43 – Forrest III, однако имевшиеся признаки состоявшегося кровотечения требовали госпитализации. Источником кровотечения у 222 (72,1 %) была язва ДПК, у 86 (27,9 %) язва желудка. У 101 (32,8 %) пациентов диагностирована кровопотеря лёгкой степени, средней степени – у 132 (42,9 %), тяжёлой степени – у 75 (24,3 %).
45 пациентов после установления диагноза были оперированы в экстренном порядке. Произведены 18 дистальных резекций желудка (в том числе и с резекцией двенадцатиперстной кишки), 3 атипичных резекций желудка, 13 сегментарных и 11 мостовидных дуоденопластик.
У 165 пациентов произведена ЭГДС с проведением эндоскопического гемостаза. В арсенале методов эндоскопической остановки кровотечения из язв мы располагаем инфильтрационным методом, физическим методом (диатермокоагуляция). После эндоскопической остановки кровотечения или профилактических мероприятий пациенты получали антисекреторную, гемостатическую и заместительную терапии. Всем пациентам после эндоскопического гемостаза проводим трехкомпонентную терапию, направленную на эрадикацию H. Pylory. У 134 пациентов после первичной ЭГДС выполнены повторные исследования при нестабильном гемостазе и высоком риске рецидива ЖКК. Динамическую ЭГДС считаем особенно целесообразной у пациентов с большой кровопотерей, тяжелой сопутствующей патологией. Основные причины динамической ЭГДС: у 12 – неинформативность первого исследования, у 95 – запланированные в динамике исследования, у 27 – клинический рецидив кровотечения. Рецидив кровотечения эндоскопически подтвердился у 23 пациентов. При эндоскопических признаках рецидива ЖКК у 19 пациентов выполнялся повторный эндогемостаз. Повторные обкалывания язв произведены также у 32 пациентов с высоким риском рецидива кровотечения (однократно – у 22, дважды – у 10). Отсрочено оперированы 25 пациентов (в экстренном порядке – 4) в связи с неэффективностью эндогемостаза при повторной ЭГДС или сохраняющемся высоком риске рецидива ЖКК. Произведены 15 дистальных резекций желудка (в том числе и с резекцией двенадцатиперстной кишки), 3 атипичные резекций желудка, 5 сегментарные и 2 мостовидная дуоденопластика.
За анализируемый период в отделении умерло 13 пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, из них оперированных – 4. У всех умерших пациентов имели место большая кровопотери или тяжелая сопутствующая патология, зачастую в сочетании.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Совершенствование методов эндоскопического гемостаза позволило снизить число операций, выполняемых на высоте кровотечения, летальность после которых была высокой и существенно отражалась на показателях общей летальности при гастродуоденальных кровотечениях.

Добавлен 19.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ «АЛЮФЕРА» В ЛЕЧЕБНОЙ ЭНДОСКОПИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Бордаков В.Н.(1), Чуманевич О.А.(1), Гапанович В.Н.(2)

Минск, Республика Беларусь

1) ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь» 2) РУП «МБИ» концерна «Белбиофарм»

Проведен анализ эффективности эндоскопического применения нового гемостатического средства местного действия «Алюфер» у больных с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии. Установлено, что эндогемостаз в 83,9% оказывался окончательным, и не уступал препарату-аналогу - капроферу (80,5%).

В Республике Беларусь разработан и успешно прошел клинические испытания гемостатический препарат местного действия «Алюфер», основой которого является комплекс неорганических солей железа и алюминия.
Цель – обосновать эффективность использования «Алюфера» при эндогемостазе у больных с гастродуоденальными кровотечениями.
Материалы и методы. Работа выполнена по материалам наблюдений и ретроспективного анализа историй болезни 72 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями. Основная группа представлена 31 пациентом, у которых применялся «Алюфер». В контрольной группе (41) эндогемостаз осуществлялся с применением капрофера. Первичный или превентивный гемостаз достигался в ходе лечебной эндоскопии с орошением источника гастродуоденального кровотечения. По характеру основного заболевания, сопутствующей патологии, полу и возрасту, степени тяжести и объему кровопотери, определенному при госпитализации, пациенты основной и контрольной группы существенно не отличались.
Результаты и обсуждение. Кровотечение при синдроме Меллори-Вейсса наблюдалось у 24 больных: у 13 (41,9%) основной группы и 11 (26,8%) – контрольной.
В основной группе применение «Алюфера» у пациентов с продолжающимся или состоявшимся кровотечением (с признаками нестабильности) обеспечило первичный эндоскопический гемостаз в 46,1% наблюдений, превентивный – в 53,9%. У всех больных достигнутый гемостаз оказался окончательным. Рецидивов кровотечения не отмечалось. Оперативные вмешательства не выполнялись, летальность отсутствовала.
Использование гемостатического средства капрофер у 11 больных контрольной группы также приводило к первичному и превентивному эндоскопическому гемостазу, который у 5 (45,4%) пациентов с продолжающимся кровотечением и у 4 (36,4%) – с состоявшимся, оказался окончательным. У 2 (18,2%) больных отмечался рецидив кровотечения (в 1 случае после первичного эндоскопического гемостаза и в 1 – превентивного), повлекший необходимость проведения экстренной операции. Летальный исход отмечен у 1 (9,1%) пациента вследствие развившейся полиорганной дисфункции. Послеоперационной летальности не было.
Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв было диагностировано у 36 пациентов: 13 (36,1%) – основной группы и 23 (63,9%) – контрольной. Первичный эндоскопический гемостаз «Алюфером» был достигнут у всех пациентов с продолжающимся кровотечением, и лишь у 1 больного отмечался его рецидив, послуживший причиной экстренного оперативного вмешательства. Еще у 4 (30,8%) пациентов были выполнены оперативные вмешательства в отсроченном порядке в связи с высокой вероятностью развития по клинико-лабораторным и эндоскопическим признакам рецидивной геморрагии. При состоявшемся кровотечении с признаками неустойчивого гемостаза (4 больных, 30,8%) проведение превентивного эндоскопического гемостаза в 100% случаев обеспечивало первичный и окончательный целевой эффект. Летальности, в том числе и послеоперационной, не было.
В контрольной группе продолжающееся кровотечение было выявлено у 5 (21,7%) больных, состоявшееся у 18 (78,3%). Первичный эндоскопический гемостаз после применения капрофера был достигнут у 5 пациентов (21,7%), пре-вентивный – у 18 (78,3%), который у 2 (8,7%) с продолжающимся кровотечением и у 16 (69,6%) с состоявшимся оказался окончательным. Экстренные оперативные вмешательства были выполнены у 3 пациентов (13,0%) в связи с развившимся рецидивом кровотечения. Еще у 2 больных были выполнены отсроченные оперативные вмешательства. Общая летальность составила 4,4%. После операции умер 1 пациент вследствие ТЭЛА.
Кровотечение из острых гастродуоденальных язв было диагностировано у 3 больных основной группы и у 5 – контрольной, при этом продолжающееся выявлено у 1 и 2 пациентов, соответственно. У всех больных исследуемых групп применение анализируемых препаратов позволило достичь первичного и превентивного эндоскопического гемостаза, который оказался окончательным. Рецидивов кровотечения не наблюдалось, оперативное лечение – не применялось. Летальных исходов в основной группе не было, в контрольной – отмечался 1 случай смерти вследствие фулминантного панкреонекроза.
Кровотечение из новообразований желудка было диагностировано у 4 пациентов: у 2 – основной группы и у 2 – контрольной.
У 1 больного основной группы источником продолжающейся геморрагии был рак желудка, осложненный распадом, и у 1 – изъязвленный полип. Орошение «Алюфером» источника геморрагии было эффективным во всех случаях и позволило достичь окончательного гемостаза.
Использование капрофера у больных контрольной группы данной категории также позволило достичь окончательного гемостаза. Оперативное вмешательство было выполнено у 1 пациента этой группы в плановом порядке. Летальных исходов в сравниваемых группах не отмечалось.
Таким образом, эндоскопическое применение гемостатического средства местного действия «Алюфер» у больных с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии в 83,9% обеспечивало окончательный гемостаза и не уступало препарату-аналогу (80,5%).

Добавлен 18.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Методика лечебно-диагностической эндоскопии с применением "Алюфера" при гастродуоденальных кровотечениях

Бордаков В.Н.(1), Чуманевич О.А.(1), Гапанович В.Н.(2)

Минск, Республика Беларусь

1)ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь» 2) РУП «МБИ» концерна «Белбиофарм»

Представлена методика выполнения лечебной эндоскопии с применением нового отечественного гемостатического средства местного действия "Алюфер"

Новое отечественное гемостатическое средство местного действия «Алюфер» на основе неорганических солей железа и алюминия, разработанное в лаборатории экспериментальной патологии и трансфузиологии РНПЦ гематологии и переливания крови Минздрава Республики Беларусь, обладает поливалентной коагуляционной активностью и сочетает в себе положительные фармакологические свойства препарата-аналога – «Капрофера». Следует отметить, что в республике до настоящего времени отсутствовало промышленное производство фармсредств с такой направленностью действия.
Цель исследования – разработать методику применения гемостатического средства «Алюфер» для эндоскопической остановки гастродуоденальных кровотечений различной этологии.
Материалы и методы. Основу работы составили материалы наблюдений и ретроспективного анализа историй болезни 31 пациента с гастродуоденальными кровотечениями, которым на фоне многокомпонентной базисной терапии в качестве местного воздействия на источник геморрагии был применён «Алюфер». Все больные находились на стационарном лечении и дали мотивированное согласие на включение в клинические испытания. Методика лечебно-диагностической эндоскопии с применением «Алюфера» заключалась в визуальном орошении через тефлоновый катетер, введенный в инструментальный канал эндоскопа, источника кровотечения.
Результаты и обсуждение.
Лечебно-диагностическая эндоскопия с применением лекарственного средства «Алюфер» проводилась одновременно с комплексом консервативных мер, направленных на восполнение кровопотери, лечением основного заболевания и многокомпонентной многоцелевой гемостатической терапией. В ходе исследования визуализировался источник кровотечения и оценивалась степень устойчивости гемостаза. Через операционный канал эндоскопа вводился тефлоновый катетер, через который проводилось адресное орошение источника кровотечения «Алюфером» в направление «сверху-вниз», что способствовало оптимальному контакту с гемостатическим средством и предотвращало его попадание на оптику аппарата. Гемостаз достигался образованием сгустка крови темно-коричневого или черного цвета, который плотно фиксировался к дефекту слизистой оболочки. Одновременно с этим, для устранения эффекта последействия непрореагировавшей части «Алюфера», перед извлечением катетер промывали 4% раствором натрия гидрокарбоната, направив струю раствора на обработанный гемостатиком участок. Таким способом удавалось достичь:
– нейтрализации избыточной части «Алюфера», что уменьшало проявления специфической воспалительной реакции;
– хорошей визуализации и лучшей оценки гемостатического эффекта;
– предотвращения попадания «Алюфера» в инструментальный канал и на оптику эндоскопа.
Максимальное количество расходуемого «Алюфера» составляло не более 5 мл на один источник геморрагии. При кровотечении из обширных
эрозивно-язвенных поражений и новообразований верхних отделов пищеварительного тракта «Алюфер» использовался в количестве 10-15 мл при разведении в соотношении от 1:5 до 1:10 физиологическим раствором натрия хлорида. При введении гемостатического средства в разведении 1:10 через желудочный зонд его количество увеличивали до 15-20 мл.
Лечебная эндоскопия с орошением источника геморрагии «Алюфером» в сочетании с многокомпонентной консервативной терапией при кровотечениях из острых гастродуоденальных язв, новообразований желудка и синдроме Меллори-Вейсса являлась малоинвазивной, доступной и эффективной методикой лечения и, как правило, позволяла отказаться от проведения экстренного оперативного вмешательства.
При наличии эндоскопических признаков возможного рецидива кровотечения гемостаз «Алюфером» рассматривался как временный для проведения предоперационной подготовки, а у больных с факторами высокого риска – как попытка окончательного гемостаза в сочетании с интенсивной консервативной терапией.
Таким образом, разработанная методика эндоскопического орошения «Алюфером» источника гастродуоденального кровотечения может быть рекомендована к использованию в широкой клинической практике для достижения первичного гемостаза и профилактики рецидива геморрагии.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии применением регионарной терапии с микроэмболизацией сосудистого русла.

Гервазиев В.Б.(1), Лубянский В.Г.(1), Аргучинский И.В.(2), Казаков А.В.,(2)

Барнаул

ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, Клиника госпитальной хирургии (1), ГУЗ ККБ (2)

Проведено исследование эффективности микроэмболии сосудистого русла печени микрокристаллами гидрокортизона у больных с синдромом портальной гипертензии Установлено снижение степени гипертензии вследствие уменьшения артериовенозного шунтирования и улучшение перфузии дистального сосудистого русла

Желудочно-кишечные кровотечения при портальной гипертензии сопровождаются высокими показателями летальности. Среди причин портальной гипертензии имеют значение не только внутрипечёночный фиброз, но и функциональный компонент, связанный с артериовенозным шунтированием и увеличением сосудистого сопротивления.
Цель исследования: изучить состояние гемодинамики в бассейне чревной артерии у больных с синдромом портальной гипертензии вследствие цирроза печени и разработать методы коррекции с применением эндоваскулярных технологий.
Нами обследовано 16 больных с циррозом печени и синдромом портальной гипертензии. Из них мужчин 44%, женщин 56%. Средний возраст составил 57±1.2 года. Девять больных поступили с признаками желудочно-кишечного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Двое с угрозой кровотечения. Двое больных было с резистентным асцитом. Из них цирроз печени класса А был у 4 (25%), класса В у 3 (19%), класса С у 9 (56%) больных. По степени варикозного расширения вен пищевода они были разделены следующим образом: 1ст-4 (25%), 2ст-2 (12%), 3ст-10 (63%) больных.
В комплекс обследования входили применение эзофагогастродуоденоскопии, дуплексное сканирование воротной вены и её ветвей, целиакография с оценкой фаз кровенаполнения, реогепатография.
При лабораторном обследовании у 8 (50%) больных наблюдалась гипербилирубинемия, тромбоцитопения у 9 (56%), гипоальбуминемия у 9 (56%) больных, нарушение свёртывания крови у 6 (38%) человек.
Катетеризация общей печёночной или чревной артерии с целью длительной внутриартериальной инфузии суспензии гидрокортизона проводилась у 16 (100%) больных. Инфузией достигалось эмболизация артерио-венозных шунтов и пролонгированное противовоспалительное действие в тканях, направленное на снижение периферического сопротивления. Суточная доза гидрокортизона составила 25 мг, инфузия проводилась в непрерывном режиме под контролем реогепатографии.
Из пролеченных 16 больных 14 (88%) больных отметили клиническое улучшение самочувствия. Объективно уменьшение асцита - 1 больного с резистентным асцитом Исчезновение слабости у 14 (88%) больных. Уменьшение желтухи у 6 (38%) больных. При дуплексном сканировании уменьшение диаметра воротной вены обнаружено у 10 (63%) больных на 2-3 мм. Снижение уровня ферментативной активности не наблюдалось. Снижение уровня билирубина 6 (38%) больных. Уменьшение количества жидкости в брюшной полости при УЗИ у 7 (44%) больных. Уменьшение степени ВРВ пищевода у 6 (38%) больных.
У 3 (19%) больных возник рецидив кровотечения на высоте инфузии, что потребовало установки зонда Блэкмора с последующим лигированием вен пищевода у 2 больных, одной больной выполнено склерозирование вариковарикозных вен пищевода. Ни в одном случае не отмечалось прогрессирования печёночной энцефалопатии.
Из обследованных выписано с улучшением 14 (88%) больных, без динамики 1 (6%) больной, ухудшение у 1 (6%) больного.
Предложенный метод лекарственной микроэмболии суспензией гидрокортизона позволяет добиться снижения степени портальной гипертензии у 88% больных. Полученный результат объясняется изменением параметров кровообращения в бассейне чревной артерии и снижением степени воспалительной инфильтрации в системе дистального сосудистого русла.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Тактика ведения больных с состоявшимся кровотечением из из пилородуоденальной язвы

Афендулов С.А., Журавлёв Г.Ю.

Тамбов

Тамбовский медицинский институт

В работе представлен анализ лечения 306 больных язвенной болезнью ДПК, состоявшимся кровотечением и со стойким гемостазом. Разработана методика позволяющая прогнозировать в будующем развитие у больного осложнённых форм заболевания. У 32% больных несмотря на стойкий гемостаз была показана операция в плановом порядке.

Введение. Количество плановых операций в РФ и странах постсоветского про-странства по поводу язвенной болезни значительно снизилось, во многом благодаря так называемым успехам фармакотерапии язвенной болезни. К сожалению, рецидивы язвен-ной болезни развиваются в течение 1-5 лет у более 90% больных, значительно снижая их индекс качества жизни. При этом у многих больных рецидив сопровождается развитием опасных для жизни осложнений – кровотечения, перфорации, стеноза, и требует хирурги-ческого вмешательства, количество которых выполненных в экстренном порядке увели-чивается.
Цель и задачи исследования. Улучшить результаты лечения больных с язвенной болезнью ДПК, осложнённой кровотечением. Определить группу пациентов кому консер-вативная терапия будет не эффективна с целью выполнения им превентивной операции.
Материалы и методы. Проведён мониторинг 306 больных с кровоточащей язвой и стойким гемостазом при поступлении, на предмет выполнения плановой операции. Отда-лённый результат в сроки от 1 года до 5 лет прослежен у 102 (57,3%) из 178 больных у ко-торых в анамнезе было кровотечение из язвы ДПК, и которым по нашим данным было ра-нее показано оперативное лечение, но по разным причинам операция не была произведе-на. Выводы о необходимости оперативного вмешательства делали по определению агрес-сивности течения язвенной болезни, с учётом данных круглосуточной рН-метрии (патент РФ). При изучении отдалённых результатов придерживались стандартных правил. Оцени-вался кроме объективных критериев, критерий уровня качества жизни по методикам Д. Авдеева, Х. Пезешкиан (1993), Н.Н.Крылова (1997г.), и анкета The MOS 36-Item Short-From Health Survey (SF-36)
Результаты и обсуждение. При выраженной базальной гиперацидности, рези-стентности к Н-2 блокаторам гистаминовых рецепторов или значительному снижению их терапевтического эффекта, отрицательном атропиновом тесте и снижении щелочного времени Хеллера, консервативное лечение признавали бесперспективным.
При этом из 306 больных с кровоточащей язвой и стойким гемостазом, операция была показана – 98 (32%) больным. Для сравнения - из 283 больных с неосложнённой яз-вой операция была показана 26 (9,1%) пациентам, а из 185 больных у которых в ближай-шие 2-4 недели было выполнено лапароскопическое ушивание прободной язвы – 54 (29,2%).
Мы провели сравнительную характеристику качества жизни пациентов с кровоте-чением в анамнезе но «благоприятным», по данным круглосуточной рН-метрии, течением язвенной болезни и аналогичными больными, но с «агрессивным» течением заболевания, которым была показана операция в плановом порядке.
В отдалённом периоде после выписки больного с агрессивным течением язвенной болезни из стационара, снижаются показатели качества жизни, налицо синдромы соци-ально-психологической дезадаптации, и эти параметры существенно ниже в сравнении с больными, у которых язвенная болезнь протекает благоприятно.
Из 102 больных, 45 (44,1%) были оперированы в плановом порядке после много-кратного рецидивирования язвенной болезни или возникновения осложнения, убедившись в правильности наших прогнозов и рекомендаций оперативного лечения в прошлом.
Ещё 20 (19,6%) пациентов были оперированы в экстренном порядке в течение 1-3 лет после обследования – 9 по поводу прободной язвы, 7 – по поводу профузного крово-течения и 4 больных по поводу пилородуоденального стеноза.
По прежнему отказываются от операции 29 (28,4%) больных, несмотря на то, что язвенная болезнь рецидивирует 1-3 раза в год.
У 8 (7,9%) больных в течение 2-4 лет не наблюдали рецидива язвенной болезни. Пациенты поменяли образ жизни, комплаенс их высокий. Индекс качества жизни по кри-териям материального достатка, тревожности, питания, положения в обществе, превышает 65%. Разработка комплаенс-стратегии у таких больных, с учётом качественной реабили-тации с индивидуальным подбором антисекреторных препаратов перестраивает профиль личности пациента, даёт мотивацию на исцеление и позволяет надеяться на относительно благоприятное течение язвенной болезни в будущем.
Выводы. Таким образом, при проведении круглосуточной рН-метрии с медика-ментозными пробами, у больных язвенной болезнью ДПК, осложнённой кровотечением и стойким гемостазом, можно прогнозировать в будущем рецидив заболевания и возникно-вение осложнённых форм заболевания. Так же, провести индивидуальный подбор лекар-ственных препаратов, сократить время пребывания в стационаре и достичь стойкой ре-миссии, тем самым, избежав у ряда больных оперативного лечения, у других выставить объективные показания для превентивного оперативного лечения.
Пути улучшения отдалённых результатов лечения больных с язвенной болезнью осложнённой кровотечением, мы видим в индивидуализации подхода как к медикамен-тозной терапии, так и к хирургическому лечению данной нозологии, и выполнении по по-казаниям плановой операции, до развития осложнений.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.

Шаповальянц С.Г., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Тимофеев М.Е., Иванова Е.В., Галкова З.В., Сергеенко А.Е.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

Неэпителиальные опухоли ЖКТ осложняются кровотечением в 29,1% случаев. В задачи обследования входят оценка структуры опухоли, характера её роста, первичный гемостаз. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет у 94,3% оперированных больных избежать экстренного вмешательства и выполнить его в отсроченном периоде, а у 22,8% - осуществить малоинвазивные внутрипросветные операции.

Активное внедрение новейших методик эндоскопической и морфологической диагностики на фоне стремления к снижению операционной травмы заставляют пересмотреть взгляды на лечебно-диагностический алгоритм у больных с неэпителиальными опухолями (НЭО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), осложненных кровотечением.
Цель: Оценить возможности современных методов диагностики и малоинвазивного лечения больных с НЭО ЖКТ, осложненных кровотечением.
Материалы и методы: С 1.01.1999 по 31.08.2010 г.г. на лечении в клинике находилось 179 больных с НЭО ЖКТ, из них у 52 (29,1%) (м-26, ж-26; в возрасте от 16 до 89 лет; ср. возраст 52,9+11,2 лет) НЭО осложнилась кровотечением. Кровопотеря легкой степени отмечена у 25(48,1%), средней – у 19(36,5%), тяжелой – у 8(15,4%) больных. У 38 (73,1%) пациентов на момент поступления ЖКК носило манифестирующий, а у 14 (26,9%) - анамнестический характер. У 2 больных ЖКК сочеталось со стенозом выходного отдела желудка. Всем больным была выполнена ЭГДС, в 46(88,4%) случаях позволившая верифицировать источник ЖКК. У оставшихся 6 пациентов с НЭО тонкой кишки потребовалось выполнение видеокапсульной (4) и/или баллонной энтероскопии (3), селективной мезентерикографии (2). Дооперационная диагностика включала также КТ брюшной полости (12) и эндоскопическую ультрасонографию (40), в т.ч. с тонкоигольной пункционной биопсией (ТИПБ).
Результаты: По данным предоперационного обследования локализация НЭО: в пищеводе у 1(1,9%) больного, в желудке – у 44(84,6%), в ДПК – у 1(1,9%), в глубоких отделах тонкой кишки – у 6(11,6%). Размер опухолей колебался от 10 до 120 мм (в среднем 41,8+12,1мм). Преимущественно экстраорганное распространение опухоли было выявлено у 16 (30,8%) больных, внутриорганное – у 22 (42,3%), интрамуральное залегание – у 14(26,9%). У 13 (25%) больных во время эндоскопии выполнен первичный эндоскопический гемостаз (электрокоагуляция – 5; аргоноплазменная коагуляция – 8). У 2 из них развился рецидив ЖКК в стационаре.
Наличие НЭО, осложненной кровотечением, считали показанием для оперативного вмешательства. Оперированы 35 (67,3%) из 52 больных: экстренно, в связи с рецидивом ЖКК в стационаре - 2; в раннем плановом порядке, после комплексного обследования и коррекции анемии -33. Не оперированы 17 (32,7%): 7 – отказ пациентов, 5 –выраженная сопутствующая патология, 5 – выписаны под наблюдение онколога (запущенные формы лимфосаркомы-3 и системной лимфомы–2). Данные энтероскопии и ЭУС о характере роста, структуре и точном расположении опухоли позволили у 8 (22,8%) из 35 больных выполнить удаление опухоли через эндоскоп. У 1 (2,9%) пациента была выполнена лапароскопически ассистированная резекция тонкой кишки. Остальным 26 (74,3%) были произведены операции из лапаротомного доступа (вылущивание опухоли – 2; резекция желудка – 19 (в т.ч. клиновидная – 12); резекция тонкой кишки – 4; правосторонняя гемиколэктомия с резекцией тонкой кишки – 1). По данным морфологического и иммуногистохимического исследования, которое было проведено у 36 (69,2%) больных (35-операционный препарат; 1-ТИПБ), выявлены: лейомиома - 15, лейомиосаркома - 3, гемангиома – 2, невринома – 2, ангиолейомиома – 2, лимфома – 1, липома - 1, мезенхимома – 1, гастроинтестинальная стромальная опухоль – 9.
Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде осложнения развились у 4 (7,7%) больных (все оперированы хирургически): ЖКК из острых язв желудка (1) и тромбоз яремной вены (1) после резекции тонкой кишки; острая спаечная тонкокишечная непроходимость (1) и ТЭЛА (1) после клиновидной резекции желудка. Всего умерло 2 больных; общая летальность составила 3,8%, послеоперационная - 2,9%. Пациент 74 лет с декомпенсированной сопутствующей патологией умер от ТЭЛА на 10 сутки после клиновидной резекции желудка по поводу изъязвленной невриномы. Пациент 68 лет с лимфосаркомой желудка и тяжелым ЖКК умер без операции на 9 сутки от острой сердечной недостаточности на фоне кахексии.
Заключение. В 29,1% случаев НЭО ЖКТ осложняются кровотечением, что является показанием к оперативному лечению. В задачи предоперационного обследования входят оценка размеров и структуры кровоточащей опухоли, характера её роста, при необходимости - выполнение первичного гемостаза, а также выбор оптимального метода операции. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с НЭО ВОПТ позволяет у 94,3% оперированных больных избежать экстренного вмешательства и выполнить его в отсроченном периоде после комплексного обследования, а у 22,8% больных осуществить малоинвазивные внутрипросветные операции в адекватном и радикальном объёме.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


«Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений у больных, оперированных на органах гепатопанкреатобилиарной зоны»

Старков Ю.Г., Домарев Л.В., Солодинина Е.Н., Назаренко Н.А., Ефанов М.Г.

Москва

ФГУ "Институт Хирургии им. А.В. Вишневского" Минздравсоцразвития РФ

Тезисы к докладу. В статье обобщен опыт диагностики и лечения послеопернационных желудочно-кишечных кровотечений с 1993 по 2010 гг. Сформированы прогнозируемые группы риска развития кровотечений в раннем и позднем послеоперационном периоде, определены факторы риска их рецидива.

Желудочно-кишечное кровотечение, отражающее осложненное течение эрозивно-язвенного поражения пищеварительного тракта, является не самым частым, но одним из самых грозных по своим последствиям, осложнений послеоперационного периода.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения различных групп оперированных больных путем разработки оптимальной эндоскопической диагностики и лечебной тактики, направленной на предупреждение, лечение и профилактику рецидива послеоперационных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта.
Материалы и методы:
За период с 1993 по 2010 гг. в ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» выполнено 50495 различных хирургических операций на сердце и сосудах, органах брюшной и грудной полостей, при различных гнойных заболеваниях и ожоговой травме. Суммарно, в группе оперированных больных, послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения наблюдались у 605 больных, что составило 1,2%. При анализе клинического материала из 605 больных послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения отмечались у 24 больных (4%) после операций на легких, у 42 (7%) после операций по поводу гнойных заболеваний различной локализации, у 60 (10%) после общих абдоминальных операций, 73 (13%) после операций по поводу ожогов различной локализации, 71 (12%) после сердечнососудистых вмешательств. Наибольшее число желудочно-кишечных кровотечений – 327 (54%) – наблюдалось у пациентов, оперированных на органах гепатопанкреатобилиарной зоны, что явилось поводом более детального анализа этой группы больных. При анализе характера проведенных вмешательств преобладали большие и травматичные операции в виде стандартной и расширенной гемигепатэктомии, гастро-панкреатодуоденальной резекций, некрсеквестрэктомии, устранении стриктур и реконструкции внепеченочных желчных протоков.
При анализе сроков возникновения кровотечения мы выделили ранние и поздние послеоперационные кровотечения. Ранние кровотечения - 83%, наступали в первую неделю после операции с наибольшей частотой на 2-3 послеоперационные сутки и соответствовали реактивной фазе послеоперационного периода. Пик поздних кровотечений - 17%, приходился на 3 неделю после операции. Развитие кровотечений у этих пациентов происходило на фоне осложненного течения послеоперационного периода в виде гнойных осложнений, перитонита, дыхательной, печеночной и сердечнососудистой недостаточности и являлось одним из проявлений полиорганной недостаточности и декомпенсации регенераторных процессов.
На основании анализа частоты возникновения кровотечений после различных оперативных вмешательств и на фоне разнообразных осложнений послеоперационного периода была определена группа высокого риска развития послеоперационных кровотечений. Наиболее значимыми факторами риска являлись наличие печеночной, почечной, дыхательной недостаточности, септических осложнений, а также пожилой и старческий возраст больных. В группу высокого риска вошли пациенты, имеющие два и более факторов риска.
На основании анализа рецидивирующих кровотечений выделена группа больных с высоким риском рецидива после первичного эндоскопического гемостаза. В эту группу вошли пациенты с не выявленным источником кровотечения, множественными источниками кровотечения, обширным эрозивно-язвенным поражением с тенденцией к прогрессированию, нарушением свертывающейся системы крови. Всем пациентам с высоким риском кровотечения выполняется программированный эндоскопический контроль на 2 сутки.
Благодаря широкому применению обязательного полного осмотра желудочно-кишечного тракта, тщательной эндоскопической санации, применению современных методов гемостаза первичный гемостаз при послеоперационном желудочно-кишечном кровотечении удалось осуществить в 92,4% наблюденийпри этом частота рецидивов кровотечений снизилась с 19,7% до 7,6%,
Исходя из проведенного исследования, можно сделать следующие выводы:
Желудочно-кишечные кровотечения частые и грозные осложнения оперативных вмешательств в «большой» хирургии и это не только эндоскопическая проблема.
Развитие послеоперационных гастроинтестинальных кровотечений зависит от: характера основного заболевания, тяжести послеоперационного периода при обширных высокотравматичных оперативных вмешательствах, возникновения осложнений в послеоперационном периоде.
Эндоскопическую диагностику и лечение послеоперационных кровотечений можно улучшить за счет: активной эндоскопической тактики в отношении диагностики, лечения и профилактики рецидива кровотечения, улучшения качества визуализации, комбинирования различных методов эндоскопического гемостаза в зависимости от характера кровотечения и локализации его источника.

.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Радикальная дуоденопластика в хирургическом лечении дуоденальных кровотечений язвенной этиологии.

Миронов В.И., Майсаков Б.Б.

Сочи

МУЗ г. Сочи "Городская больница №5"

Представлен анализ результатов хирургического лечения 69 больных с острыми кровотечениями при хронических дуоденальных язвах. В качестве хирургического пособия всем пациентам была выполнена радикальная дуоденопластика в различных вариантах. Летальных исходов не наблюдалось. Сделан вывод о высокой эффективности операции радикальной дуоденопластики при хирургическом лечении хронических язв двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением.

Острые кровотечения при хронических дуоденальных язвах представляют непосредственную угрозу для жизни пациентов, приводят к высокой летальности, требуют дальнейшего совершенствования лечебной тактики. При этом органосохраняющее направление в хирургии осложненных язвенных поражений приобретает все большее значение в новом тысячелетии. Радикальная дуоденопластика является минимально травматичной операцией, максимально сохраняющей физиологические взаимосвязи органов пищеварения. В комплексе с надлежащей фармакотерапией радикальная дуоденопластика приводит к устойчивому излечению язвенной болезни;
Цель исследования. Изучить результаты радикальной дуоденопластики у пациентов с хроническими дуоденальными язвами, осложненными кровотечением.
Материалы и методы. Мы располагаем опытом 69 операций подобного типа при хронических дуоденальных язвах, осложненных кровотечением. Все пациенты были госпитализированы в экстренном порядке, у всех диагноз был подтвержден на основании клинико-лабораторных и эндоскопических методов. У 34 пациентов имел место сочетанный компенсированный язвенный стеноз, 24 больных находились в возрасте старше 60 лет.
Результаты. Во всех наблюдениях на первом этапе лечения выполняли гемостаз с применением консервативных мероприятий, в том числе эндоскопических методов. Во всех случаях на первом этапе удалось добиться устойчивой остановки кровотечения.
У 10 больных, несмотря на ранее достигнутый первичный гемостаз, возникли рецидивы кровотечения в первые 24 часа пребывания в хирургическом стационаре, что явилось показанием к экстренной операции после повторного консервативного гемостаза и стабилизации их состояния.
В 59 наблюдениях у пациентов с хроническими дуоденальными язвами при надежном первичном гемостазе сохранялась высокая вероятность рецидива кровотечения. У них при эндоскопическом исследовании констатировано наличие больших по размеру и глубоких язвенных дефектов, расположение в дне язвы крупных тромбированных сосудов, фиксированных кровяных свертков. Угроза повторения кровотечения в этой группе больных явилась показанием к оперативному вмешательству. Таких пациентов считали целесообразным оперировать в срочном порядке, в течение первых 72 часов пребывания в хирургическом отделении, после стабилизации их состояния, компенсации кровопотери и основных жизненных функций.
Вид радикальной дуоденопластики зависел от величины и локализации язвенного дефекта. Мостовидная радикальная дуоденопластика была выполнена в 47 наблюдениях, сегментарная – в 22 наблюдениях. Дуоденопластика на уровне луковицы двенадцатиперстной кишки проведена у 57 пациентов ( базальный уровень – 9, корпоральный – 28, апикальный – 20). В 12 наблюдениях операция была выполнена при постбульбарных язвах, при этом у 4 пациентов удалось выполнить радикальную дуоденопластику при парапапиллярных дуоденальных язвах. Всем больным, начиная с первых часов послеоперационного периода, проводилась активная фармакотерапия язвенной болезни.
Летальных исходов в анализируемой группе пациентов не наблюдалось. У 1 пациента имел место острый панкреатит после иссечения парапапиллярной язвы, у 2 пациентов старческого возраста – послеоперационная пневмония.
Выводы. Радикальная дуоденопластика при хронических кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки может с успехом применяться в качестве надежного хирургического метода, позволяет получить хорошие результаты.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Пиксин И.Н., Давыдкин В. И.

Саранск

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева

Проведен анализ результатов лечения 447 пациентов с язвенными и 290 - с неязвенными кровотечениями. Установлено, что для улучшения результатов лечения необходимо совершенствование системы оказания специализированной медицинской помощи больным с неязвенными кровотечениями; активное применение современных антисекреторных препаратов и антиоксидантов (особенно при ишемических и стрессовых поражениях); широкое внедрение эндоскопических методов остановки кровотечения и др.

Лечебно-диагностическая тактика при неязвенных кровотечениях до настоящего времени окончательно не определена. Существуют различные подходы к консервативному лечению, к объему и срокам хирургических вмешательств.
Цель. Провести анализ результатов лечения при неязвенных гастродуоденальных кровотечениях и наметить пути совершенствования лечебно-диагностической тактики.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 737 больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. Язвенные кровотечения отмечены у 447 (60,6%) больных, неязвенные – у 290 (39,4%). Среди неязвенных кровотечений синдром Меллори–Вейсса отмечен у 89 (30,7%) больных, острые язвы желудка и эрозивный гастрит – у 79 (27,2%), опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки – у 35 (12,1%), эрозивный эзофагит – у 32 (11,0%), портальная гипертензия – у 48 (16,6%), сосудистые мальформации (синдром Дьелафуа – у 6 и болезнь Рандю – у 1) – у 7 (2,4%). Всем больным при поступлении помимо методов лабораторной диагностики проводилась экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) с классификацией кровотечения по J. Forrest и соавт., (1987) (FIA и B, FIIAи B, FIII), которую считаем применимой и при неязвенных кровотечениях.
Результаты. К основными критериям, определяющим хирургическую тактику относим эндоскопические данные, длительность и тяжесть кровотечения, степень операционного риска, наличие хронических сопутствующих заболеваний. Консервативная терапия показана при легкой кровопотере и признаках надежного гемостаза. Она включала традиционные гемостатические средства, плазмо- и гемотрансфузии (по показаниям), Н2-блокаторы и блокаторы протонной помпы, октреотид, даларгин. С целью устранения дефицита ОЦК производим переливание коллоидных растворов, улучшения транскапиллярного обмена – кристаллоиды. После достижения инфузионной гемодилюции по показаниям применяли эритроцитарную массу для улучшения дыхательной функции. Для купирования портального криза при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода используем нитраты или β-адреноблокаторы.
Хирургическое лечение считаем необходимым при тяжелой степени кровотечения, угрозе его возобновления и эндоскопических признаках ненадежного гемостаза. При синдроме Меллори–Вейсса III–IV степени проводим ушивание кровоточащих трещин, при острых язвах желудка – их ушивание, дополняя ваготомией. Кровотечения из вен пищевода при портальной гипертензии останавливаем баллонной тампонадой; в случае ее неэффективности или рецидиве профузного кровотечения выполняем гастротомию, прошивание кровоточащих вен; операцию Таннера для разобщения портального и кавального систем венозного оттока. Консервативные мероприятия при неязвенных кровотечениях были эффективны у 61 (67,8 %) больного, хирургические методы остановки кровотечения были использованы у 29 (32,2 %) пациентов. Общая летальность составила 5,8 %, послеоперационная – 7,7 %, при консервативном лечении – 5,1 %.
Выводы. Пути улучшения результатов лечения неязвенных кровотечений нам видятся в организации системы оказания медицинской помощи в условиях специализированных стационаров; активном применении современных антисекреторных препаратов и антиоксидантов (особенно при ишемических и стрессовых поражениях); широком внедрение эндоскопических методов остановки кровотечения и др.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Алгоритм лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Пикуза А.В., Зефиров Р.А.

г. Казань

Кафедра хирургических болезней №1 Казанского Государственного медицинского университета, г. Казань ГУЗ РКБ МЗ Республики Татарстан

Представлен опыт лечения 432 больных с язвенными кровотечениями.В связи с наличием продолжающегося кровотечения, угрозы рецидива кровотечения или неэффективностью эндоскопического гемостаза, было прооперировано 96 (22%). Летальность в группе оперированных больных при гастродуоденальном кровотечении составила 11 (10,5%) пациентов

Несмотря на достижения современной фармакотерапии, число больных поступающих с кровотечением из желудочных и дуоденальных язв остается высоким. По данным литературы летальность при гастродуоденальном кровотечении язвенной этиологии составляет от 10 до 30%.
Целью нашего исследования явилось изучение результатов лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.
Нами проанализированы результаты лечения 432 больных с язвенными кровотечениями, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГМУ РКБ МЗ РТ с 2006 по 2010 гг. Возраст больных - от 20 до 85 лет, мужчин было 347 (80,4%), женщин 85 (19,6%). Источником кровотечения в 166 (38,4%) случаях явились острые хронические язвы желудка, в 266 (61,6%) - язвы двенадцатиперстной кишки.
Оценку тяжести состояния больного и степень кровопотери классифицировали по А.И. Горбашко, выделяя легкую, среднюю и тяжелую степень. Кровопотеря легкой степени тяжести в исследуемой группе составила 247 (57,2%), средней 113 (26,2%), тяжелой 72 (16,2%).
Для оценки источника кровотечения использована классификация J. Forrest (1987г.) FI А выявлялось у 43 (9,9%) больных, FI B – 85 (19,6%), FII A – 185 (42,8), FII B – 65 (15,1%), FII C – 44 (10,3%), FIII – 10 (2,3%).
Больным с продолжающимся кровотечением (F1A, F1B) и угрозой кровотечения (F2A, F2B) при выполнении ФГДС в обязательном порядке проводился эндоскопический гемостаз. Исключение составляла группа больных с массивными профузными кровотечениями и тампонадой желудка, которым выполнялась экстренная операция. Использовались следующие методы эндоскопического гемостаза: аргоноплазменная коагуляция – 213 (56,3%) пациентов, клиппирование сосуда – 6 (1,6%), использования биологического клея – 72 (19%), обкалывание сосудосуживающими препаратами зоны кровотечения – 97 (25,7%). Всем больным через 3-4 часа проводился ФГДС контроль. Консервативная терапия проводилась по общепринятым клиническим стандартам, включающая в себя инфузионные растворы, гемостатическая средства, противоязвенные препараты для внутривенного введения (блокаторы протоновой помпы - лосек).
В связи с наличием продолжающегося кровотечения, угрозы рецидива кровотечения или неэффективностью эндоскопического гемостаза, было прооперировано 96 (22%) больных: по экстренным показаниям - 19 (20%), по срочным 36 (38%), в плановом порядке 41 (42%). Выполнены операции: резекция желудка по Бильрот I – 54 (56%), Бильрот II – у 16 (17%), гастрэктомия -2(2%), иссечение язвы у 13(14%). При крайне тяжелом состоянии больного производится гастродуоденотомия с прошиванием сосуда в дне язвы, которая выполнена у 11 (12%) пациентов. Однако рецидивы кровотечения после таких операций наблюдаются в 30% случаев. Летальность в группе оперированных больных при гастродуоденальном кровотечении составила 11 (10,5%) пациентов. Преобладающими причинами явились: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, перитонит, тромбоэмболические осложнения.
Выводы.
Больным с продолжающимся кровотечением (F1A, F1B) и угрозой кровотечения (F2A, F2B) при выполнении ФГДС необходимо выполнение эндоскопического гемостаза с последующим обязательным контролем через 3-4 часа.
При наличии продолжающегося кровотечения, угрозы рецидива кровотечения или неэффективность эндоскопического гемостаза целесообразно выполнять радикальные оперативные вмешательства.
Паллиативные операции необходимо выполнять только у больных с тяжелой сопутствующей патологией и крайне тяжелых больных вследствие желудочно- кишечного кровотечения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Кровотечения в желудочно-кишечный тракт при псевдокистах поджелудочной железы

Пинский А.Б.,Дюжева Т.Г.

Москва

ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, отдел хирургии печени, курс хирургической гепатологии кафедры хирургии ФППОВ

Представлены результаты лечения 14 больных с желудочно-кишечными кровотечениями вследствие прорыва псевдокист поджелудочной железы в желудочно-кишечный тракт.

Кровотечение наблюдается у 5-21 % больных с псевдокистами поджелудочной железы, с уровнем летальности 5-71%, наиболее плохие результаты лечения наблюдаются в группе больных с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.
Цель исследования. Изучить результаты диагностики и лечения псевдокист поджелудочной железы, осложненных кровотечением в органы желудочно-кишечного тракта.
Материал и методы. В нашей клинике с 1988 по 2010 годы наблюдались 14 пациентов с псевдокистами поджелудочной железы, осложненными кровотечением в просвет органов желудочно-кишечного тракта. Среди них мужчин было 11, женщин – 3. Средний возраст больных составил 42,710,4 лет. Все пациенты ранее перенесли острый панкреатит, большинство из них злоупотребляло алкоголем. У 8 пациентов ранее отмечались желудочно-кишечные кровотечения, леченные консервативно, причина которых окончательно была не установлена. Псевдокисты головки поджелудочной железы имелись у 7 пациентов, кисты дистальных отделов поджелудочной железы были у 7. Размер псевдокист составил 6,83,6 см. В желудок и двенадцатиперстную кишку кровотечение происходило у 5 больных (из них у 1 также имелось внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва псевдокисты в брюшную полость), в дуоденоеюнальный переход – у 1, в проток поджелудочной железы с возникновением картины haemosaccus pancreaticus – у 6, в толстую кишку – у 2. У 7 пациентов кровотечение происходило из системы желудочно-двенадцатиперстной артерии. У 7- из селезеночной артерии. Для диагностики применяли эндоскопические методы исследования (ЭГДС, дуоденоскопия с осмотром фатерова соска, колоноскопия), КТ с внутривенным болюсным контрастированием, ангиографию, УЗИ с цветовым дуплексным картированием. Клиника кишечного кровотечения отмечалась у 2 пациентов, желудочного – у 12. У всех пациентов отмечались боли в верхних отделах живота. Ангиография выполнена 4 пациентам, эмболизацию удалось выполнить 2 пациентам (эмболизирована желудочно-двенадцатиперстная артерия).
Результаты. В экстренном порядке было оперировано 11 больных, 9 пациентам выполнено прошивание кровоточащего сосуда, в том числе селезеночной артерии на протяжении (1 с панкреатоцистоеюностомией с кишкой по Ру, 8 – с наружным дренированием полости псевдокисты), 2 больным выполнена дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомии, обструктивная левосторонняя гемиколэктомия (кровотечение у них происходило вследствие разрыва кисты в селезеночный угол толстой кишки) ( уровень интраоперационной кровопотери составил 1800 мл) . 2 пациентам с кровотечением в псевдокисту головки поджелудочной железы и главный панкреатический проток выполнена эндоваскулярная эмболизация гастродуоденальной артерии. 1 пациенту проводилась консервативная терапия с успешным исходом (пациент отказался от предложенной операции).
Рецидив кровотечения отмечен у 4 пациентов, в связи с этим повторно были оперированы 3 (гемостаз прошиванием – 2, дистальная резекция поджелудочной железы – 1, повторная эмболизация a.gastroduodenalis – 1). Умерло 5 больных (летальность составила 35,7% ), рецидив кровотечения послужил причиной смерти у 1, в остальных случаях причиной смерти явилась полиорганная недостаточность. Осложнения развились у 71,4% больных.
Заключение. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с острыми жидкостными скоплениями и псевдокистами поджелудочной железы с целью профилактики развития осложнений. Желудочно-кишечные кровотечения как осложнения панкреатических псевдокист являются сложными для клинической диагностики. Заподозрить их наличие позволяют указания на рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения с неустановленным источником в анамнезе у пациентов с хроническим панкреатитом, анемия у пациентов с псевдокистами поджелудочной железы. Ведущими методами в диагностике являются эндоскопические методики. С целью определения источника кровотечения следует использовать УЗИ с допплерографией, КТ с болюсным контрастированием, ангиографию (которая может перейти в лечебную процедуру). Тактика лечения пациентов с геморрагическими осложнениями ПК ПЖ должна быть направлена не только на лечение осложнения, но и на устранение его причины – хронического панкреатита, что не всегда выполнимо у части пациентов в силу тяжести их состояния.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Результаты хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений у групп высокого операционного риска

Самарцев В.А., Сандаков П.Я., Поляков С.Н., Новикова Н.В., Ложкина Н.В., Каракулов О.Г., Байдин А.Ю.

Пермь

ГОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера Росздрава», МУЗ ГКБ № 4 Кафедра общей хирургии лечебного факультета

Проведено лечение у 162 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями старше 60 лет. При комплексной терапии временный гемостаз достигнут у 102(63%) пациентов. Из 162 больных по экстренным и срочным показаниям оперировано 60 (37%) человек. Летальность составила 16%. Снижение летальности при гастродуоденальных кровотечениях у групп высокого операционного риска возможно при комплексном использовании современных комбинированных методов гемостаза под динамическим эндоскопическим контролем.

Гастродуоденальные кровотечения у больных пожилого и старческого возраста являются одной из самых актуальных проблем неотложной хирургии. Многообразие причин, приводящая к возникновению гастродуоденальных кровотечений, обуславливают трудности для формирования единых рекомендаций в отношении сроков, вида и объема оперативных вмешательств. Показатели летальности при гастродуоденальных кровотечениях варьируют от 6 до 14%, особенно высокой остается послеоперационная летальность при рецидивах кровотечений в стационарах - от 14,8% до 45 %.
Цель исследования - обоснование сроков и вариантов эндоскопических, ренгеноэндоваскулярных и традиционных оперативных вмешательств при гастродуоденальных кровотечениях у групп высокого операционного риска.
Материалы и методы. За последние пять лет нами проведено лечение у 162 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями старше 60 лет. Установлено, что причиной кровотечения у 20 (12,3%) пациентов была хроническая язва желудка, у 21(13%) острая язва. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки выявлена в 49 ( 30,2%) случаях, у 11(6,7%) больных наблюдался острый язвенный процесс. Синдром Меллори-Вейса диагностирован у 28 (17,2%) пациентов. С острыми эрозивными гастродуоденитами осложненными кровотечением было госпитализировано 12 (7,4%) больных. Кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка в 4(2,4%) случаях наблюдалось при циррозе печени. Рак желудка был выявлен у 16 (9,8%) больных.
Результаты. Всем больным при поступлении проводилось комплексное обследование, включающее оценку гемодинамики, лабораторные исследования, УЗИ, ЭГДС. При выявлении источника кровотечения оценивали состояние эндоскопического гемостаза по классификации J.A.Forrest (1974г). При продолжающемся кровотечении и тяжелом состоянии больных применяли эндоскопические методы гемостаза: инъекционный, электрокоагуляция в режиме «фульгурации» и их сочетание. Контрольную ЭГДС проводили через 3- 6часов с целью оценки эффективности гемостаза. Временный гемостаз у этих больных позволил провести предоперационную подготовку в условиях ОРИТ, стабилизировать их состояние и выполнить адекватное срочное хирургическое вмешательство. У 6 больных в качестве метода временного гемостаза использована рентгеноэндоваскулярная окклюзия левой желудочной артерии.
Острая кровопотеря легкой степени отмечена у 80 (49,3%), средней степени у 62 (38,2%), тяжелой степени у 20 (12,3%) больных. Всем больным проводили заместительную, инфузионную и гемостатическую терапию, назначали антисекреторные препараты. При комплексной терапии временный гемостаз достигнут у 102(63%) пациентов. Из 162 больных по экстренным и срочным показаниям оперировано 60 (37%) человек. Показанием к экстренной операции у 14 (8,6%) пациентов явилось продолжающееся кровотечение при неэффективности эндоскопического гемостаза и рецидиве кровотечения в стационаре. Резецирующие операции при хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки выполнено 7 пациентам. При синдроме Меллори — Вейсса у 2 пациентов проведена гастротомия с прошиванием слизистой и у 2 выполнено прошивание острых язв желудка в сочетании с перевязкой левой желудочной артерии. Перевязка левой желудочной артерии выполнена 3 пациентам с неоперабельной опухолью желудка и 2 с эррозивным гастродуоденитом. Срочные операции в течение первых 2 суток выполнены 18 (11,1%) больным. Показаниями к этим операциям служили высокая вероятность рецидива кровотечения при хронических язвах больших размеров, эндоскопические признаки не устойчивого гемостаза — крупные тромбированные сосуды ( F -11А ), свежие сгустки крови в язве ( F -11В). В этих случаях резекция желудка произведена 16 больным и 2 выполнена прошивание сосудов в дне язвы. В отсроченном порядке оперативные вмешательства были проведены 28(17,2%) больным. Показаниями к оперативному лечению кроме кровотечений были длительный язвенный анамнез, перенесенные ранее оперативные вмешательства по поводу перфораций и признаки пилоростеноза пенетрирующей язвы. Резецирующие операции выполнены 20 больным. В 8 случаях больные оперированы по поводу рака желудка. У 2 больных выполнена радикальная операция: гастрэктомия и проксимальная резекция; в 6 случаях оперативное вмешательство носило паллиативный характер. Из 162 больных умерло 26(16%) человек. Основными причинами смерти у 18 больных явилась острая сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность.
Таким образом, снижение летальности при гастродуоденальных кровотечениях у групп высокого операционного риска возможно при комплексном использовании современных комбинированных методов гемостаза под динамическим эндоскопическим контролем. Объем оперативного вмешательства индивидуален и зависит от степени тяжести острой кровопотери, причины гастродуоденального кровотечения, возраста и фоновых заболеваний пациента.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Сравнение традиционных и эндоваскулярных шунтирующих операций у больных циррозом печени, осложненной портальной гипертензией и кровотечением из варикозно-расширенных вен.

(1) Нартайлаков М.А. (2) Мухамедьяянов И.Ф.

Уфа

1) ГОУ ВПО БГМУ 2) РКБ им Г.Г. Куватова

В статье приведен сравнительный анализ применения открытых и эндоваскулярных вмешательств у больных циррозом печени, осложненной портальной гипертензией и кровотечением из варикозно-расширенных вен.

Актуальность. Больные с портальной гипертензией, осложненной кровотечением из варикозно-расширенных вен (ВРВ) различной локализации представляют собой одну из тяжелых групп пациентов, характеризующей наиболее высокую периоперационную летальность. Применение миниинвазивных шунтирующих вмешательств у данной категории больных позволяет увеличить выживаемость, тем самым продлить время нахождения пациента в листе ожидания пересадки печени.
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ 2-х групп пациентов (N=124), оперированных по поводу портальной гипертензии, осложненной кровотечением из ВРВ различной локализации. В группе I (n=76) проводились открытые портокавальные анастомозы в различных вариантах, в группе II (n=48)-трансюгулярное, интрапеченочное, портосистемное шунтирование (ТИПШ). Исходно группы были сравнимы по основным показателям. Причиной портальной гипертензии во всех случаях был цирроз печени различной этиологии. Класс «В» по Чайлд-Пью был у 28 больных (22,6%), класс «С» у 96 б-х (77,4%). У 43 б-х (34,7%) эпизод кровотечения был дважды, у 13 б-х (10,5%) – трижды. Во второй группе больных ТИПШ дополнена эмболизацией варикозно-расширенных вен.
Результаты. В первой группе в ближайшем периоперационном периоде умерло 13 б-х (17,6%), во второй группе летальных случаев не отмечалось. Тромбоз шунтов в ближайшем и отдаленном и отдаленном периоде в первой группе выявлен у 23 б-х (30,3%), во второй группе у 7 б-х (14,5%). Энцефалопатия прогрессировала у 43 б-х (56,6%) в первой группе, и у 9 б-х (18,7%) второй группы. В первой группе рецидив кровотечения отмечен у 13 больных (17,1%), во второй – у 2 б-х (4,1%).
Выводы. Применение ТИПШ у пациентов циррозом печени и портальной гипертензией, осложненной кровотечением из ВРВ в сравнении с открытыми шунтирующими вмешательствами позволяют снизить число периоперационных осложнений, увеличить продолжительность жизни шунтов, снижают риск возникновения рецидива кровотечения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Сравнение традиционных и эндоваскулярных шунтирующих операций у больных циррозом печени, осложненной портальной гипертензией и кровотечением из варикозно-расширенных вен.

Нартайлаков М.М. (1), Мухамедьянов И.Ф.(2)

Уфа

1) ГОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет" Кафедра общей хирургии 2) Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Приведен сравнительный анализ открытых и эндоваскулярных вмешательств при циррозе печени осложненной портальной гипертензией и кровотечением из варикозно-расширенных вен различной локализацией.

Актуальность. Больные с портальной гипертензией, осложненной кровотечением из варикозно-расширенных вен (ВРВ) различной локализации представляют собой одну из тяжелых групп пациентов, характеризующей наиболее высокую периоперационную летальность. Применение миниинвазивных шунтирующих вмешательств у данной категории больных позволяет увеличить выживаемость, тем самым продлить время нахождения пациента в листе ожидания пересадки печени.
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ 2-х групп пациентов (N=124), оперированных по поводу портальной гипертензии, осложненной кровотечением из ВРВ различной локализации. В группе I (n=76) проводились открытые портокавальные анастомозы в различных вариантах, в группе II (n=48)-трансюгулярное, интрапеченочное, портосистемное шунтирование (ТИПШ). Исходно группы были сравнимы по основным показателям. Причиной портальной гипертензии во всех случаях был цирроз печени различной этиологии. Класс «В» по Чайлд-Пью был у 28 больных (22,6%), класс «С» у 96 б-х (77,4%). У 43 б-х (34,7%) эпизод кровотечения был дважды, у 13 б-х (10,5%) – трижды. Во второй группе больных ТИПШ дополнена эмболизацией варикозно-расширенных вен.
Результаты. В первой группе в ближайшем периоперационном периоде умерло 13 б-х (17,6%), во второй группе летальных случаев не отмечалось. Тромбоз шунтов в ближайшем и отдаленном и отдаленном периоде в первой группе выявлен у 23 б-х (30,3%), во второй группе у 7 б-х (14,5%). Энцефалопатия прогрессировала у 43 б-х (56,6%) в первой группе, и у 9 б-х (18,7%) второй группы. В первой группе рецидив кровотечения отмечен у 13 больных (17,1%), во второй – у 2 б-х (4,1%).
Выводы. Применение ТИПШ у пациентов циррозом печени и портальной гипертензией, осложненной кровотечением из ВРВ в сравнении с открытыми шунтирующими вмешательствами позволяют снизить число периоперационных осложнений, увеличить продолжительность жизни шунтов, снижают риск возникновения рецидива кровотечения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Язвенные кровотечения в Беларуси: тенденции 2-х десятилетий

Лобанков В.М., Лызиков А.Н., Призенцов А.А.

Гомель, Беларусь

Гомельский государственный медицинский университет

Представлен анализ динамики частоты неотложных операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у населения Беларуси за 1990-2009 годы. С 1990 по 1998 г. отмечался почти двукратный рост показателя с 6,8 до 13,1 операций на 100 тыс. населения в год. В дальнейшем частота операций сократилась до 8,6 в 2007 г, с последующим недостоверным ростом до 9,2.

Кровотечения являются наиболее частым и опасным осложнением язвенной болезни (ЯБ). В последние годы в Беларуси по этому поводу ежегодно госпитализируется около 6 тысяч человек, оперируются около 1 тысячи. Декларируемые гастроэнтерологами успехи в лечении ЯБ на этом показателе явно пока не отразились.
Цель работы: проанализировать динамику частоты неотложных операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у населения Беларуси за 1990-2009 годы, долю этих операций в популяционной хирургической активности при ЯБ.
Материалы и методы: проведено клинико-эпидемиологическое исследование частоты (1:100 тыс. населения в год) неотложных операций при язвенных кровотечениях у населения Беларуси и регионов за 20 (1990-2009) лет, отдельно - по пятилетиям анализируемого периода. Также изучены тенденции хирургической активности при этом осложнении ЯБ.
Результаты и обсуждение. С 1990 по 1998 г. отмечался почти двукратный рост показателя с 6,8 до 13,1 операций на 100 тыс. населения в год. За первую половину 90-х средняя частота операций при язвенных кровотечениях составила 8,6±0,6. В структуре общей популяционной хирургической активности при ЯБ на долю эти операций пришлось 18,3%. Во вторую половину 90-х частота операций по поводу кровотечений достигла 11,8±0,2. Практически неизменной она осталась и в первую половину «нулевых» - 11,7±0,4. Во вторую половину 0-х показатель снизился до 9,1±0,5. Удельный вес этих операций в совокупной противоязвенной хирургии демонстрировал стабильный рост: 21,9%, 24,2% и 27,2% соответственно за вторую половину 90-х и за первое и второе пятилетия «нулевых». Такая динамика обусловлена «опережающим» сокращением частоты плановых операций при стабильно высокой частоте неотложных. Хирургическая активность при язвенных кровотечениях за 90-е была относительно стабильной: около 26%, за «нулевые» - опустилась ниже 20%. Это объясняется более широким внедрением эффективных методов эндоскопического гемостаза и оптимизацией общей тактики ведения таких пациентов. Снижение хирургической активности при язвенных кровотечениях происходило быстрее сокращения частоты операций. Эти тенденции не позволяют пока говорить о достоверном уменьшении количества самих кровотечений язвенной этиологии. По регионам Беларуси общие тенденции были сходными. Между тем, острота проблемы язвенных кровотечений была максимальной в Могилевской области как по частоте госпитализаций (до 70 человек на 100 тыс. населения) с этим осложнением ЯБ, так и по частоте операций. Минимальная госпитализация больных была отмечена в Гродненской и Минской областях, наименьшая частота операций и хирургическая активность – в Брестской области. Также за вторую половину «нулевых» отчетливое сокращение частоты операций и хирургической активности произошло в Минске. Эти различия обусловлены демографическими и социально-экономическими особенностями населения регионов, различной эффективностью проводимого консервативного лечения больных ЯБ, неравномерным распространением нехирургических методов гемостаза, традициями местных хирургических школ (в частности распространением превентивных органосохраняющих операций) и др.
Таким образом, не смотря на положительные тенденции последних лет по основным показателям проблемы язвенных кровотечений в Беларуси, частота операций сегодня близка показателям первой половины 90-х, а количество госпитализируемых с этим осложнением ЯБ – существенно их превышаем. Проблема требует совместных координированных усилий гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов, эндоскопистов.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Возможности эндоскопического гемостаза при синдроме Маллори-Вейсса

Чудинов А.А. (1), Репин В.Н.(2), Полетаева И.В. (1), Зубарева Н.А. (2), Тваладзе И.М. (1), Рыжаков А.П. (1), Костин В.А.(1)

Пермь

(1) Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье (2) Государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера

Проведен анализ результатов лечения 1113 больных с синдромом Малло-ри -Вейсса

Лечение острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является одной из сложных проблем неотложной хирур-гии. В структуре заболеваний, сопровождающихся развитием гастродуоде-нального кровотечения, превалируют эрозивно-язвенные поражения желуд-ка и двенадцатиперстной кишки, а также синдром Маллори-Вейса (СМВ). Анатомическая локализация источника кровотечения при СМВ сопряжена с определенными техническими трудностями оперативного гемастаза, прежде всего сложностью ушивания стенки пищевода из гастротомической раны, наличием множественных дефектов и обширной интрамуральной гематомы. Надежность гемостаза обеспечивается использованием оптимального для данного вида кровотечения способа его остановки.
Цель: оценить распространенность СМВ среди пациентов с гастро-дуоденальными кровотечениями и возможности эндоскопического гемастаза при данной патологии.
Материалы и методы: В городской центр по лечению гастродуоде-нальных кровотечений на базе МУЗ МСЧ № 9 им. М.А. Тверье за период 1996-2010 гг. были госпитализированы 5232 больных в возрасте от 18 до 87 лет. Длительность поступления от момента манифестации кровотечения варьировала от 2 часов до 14 суток, 63,6% пациентов обращались за меди-цинской помощью в течение 24 часов от начала заболевыания. Для определе-ния источника кровотечения и оценки состояния гемостаза всем пациентам при поступлении была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). 20% пациентов перед проведением эндоскопического обследования прово-дили инфузионно-трансфузионную терапию для стабилизации гемодинами-ки. СМВ диагностировали в 1113 (21,3%) случаев. У 1015 (91,2%) больных выявили продолжающееся кровотечение, потребовавшее эндоскопического гемостаза. Для остановки кровотечения использовали орошение области предполагаемого источника спирт-эфирной смесью (1:1), после чего, как правило, уменьшается интенсивность кровотечения или происходит форми-рование сгустка, что позволяет выполнить инфильтрационный гемостаз ад-реналином в разведении изотоническим раствором хлорида натрия до 30 – 40мл. Данный метод позволяет добиться окончательного гемостаза, однако требует тщательного соблюдения методики с субмукозным введением рас-твора в края дефекта стенки пищевода. Учитывая, что причиной возникнове-ния СМВ чаще всего является прием алкоголя, инфильтрационный метод ге-мостаза осуществляли только под внутривенным наркозом. Электрокоагуля-ционный способ использовали редко ввиду опасности осложнений, в пер-вую очередь перфорации пищевода. 16 (1,6%) больным в связи с невозмож-ностью осуществления эндоскопического гемостаза был установлен зонд Сенгстакена-Блейкмора. В последующем всем пациентам проводили анти-секреторную, гемостатическую, инфузионную терапию, при наличии показа-ний - гемотрансфузию.
Результаты: При первичном осмотре удалось добиться эндоскопиче-ского гемостаза практически у всех больных. Рецидив отмечен в 84 (7,3%) случаях в 1-2 сутки, что потребовало повторного обследования, позволивше-го окончательно остановить кровотечение у 75 (88,2%) пациентов. В 9 (11,8%) наблюдениях попытки эндоскопического гемостаза успеха не имели, что потребовало выполнения экстренной операции (0,8%). Во всех случаях выполнена гастротомия, прошивание дефекта стенки пищевода. Послеопера-ционных осложнений и летальных исходов не было.
Выводы: основным методом в лечении СМВ, осложненного кровоте-чением, является применение эндоскопических методик, что позволяет дос-тигнуть окончательного гемостаза более чем у 95% больных. Рецидивы воз-никают в 1-2 сутки после вмешательства и их частота не превышает 8%. Эффективность эндоскопического гемостаза повышается в результате прове-дения комплексной медикаментозной терапии, включающей антисекретор-ные препараты. Операция показана только при продолжающемся массивном кровотечении, не поддающемся эндоскопическому гемостазу.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии

Гарелик П.В. (1), Могилевец Э.В. (1), Милешко М.И. (1), Шевчук Д.А. (2), Хильмончик И.В. (2), Жибер В.М. (2), Гульмантович С.Г, (2)

Гродно, Беларусь

1) Гродненский государственный медицинский университет, 2) Городская клиническая больница №4 г. Гродно

В публикации представлен предварительный анализ применяющихся малоинвазивных и традиционных методов в системе профилактики и лечения кровотечений из ВРВ пищеводно-кардиальной зоны. Показано, что внедрение эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода, лапароскопического и традиционного вариантов операции Сигиура-Футагава, мезентерико-кавального шунтирования шунтами малого диаметра и их комбинаций позволило снизить летальность у данной тяжелой категории больных.

Актуальность. Первичные и повторные эпизоды кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода являются основным фактором, лимитирующим продолжительность жизни у пациентов с различными формами портальной гипертензии, конкурирующим лишь со стадией диффузного процесса и функциональной недостаточностью при циррозе печени. Весьма важным в связи с этим является использование всех имеющихся методов, как для лечения, так и для своевременной профилактики данного осложнения. Опыт многочисленных исследователей показывает, что, несмотря на бурное развитие трансплантологии, актуальной долгое время будет оставаться проблема повышения процента дожития пациентов до трансплантации печени. Решению ее будет служить как изолированное, так и комбинированное применение лечебных и профилактических методов, спектр которых, безусловно, будет зависеть от имеющихся в распоряжении технологий и ресурсов.
Цель работы. Предварительный анализ собственных результатов применения малоинвазивных и традиционных методов в системе профилактики и лечения кровотечений из ВРВ пищеводно-кардиальной зоны в клинике общей хирургии на базе Городского центра гастродуоденальных кровотечений в 4-й Городской клинической больнице г. Гродно.
Материалы и методы. В клинику общей хирургии с мая 2002г. по декабрь 2010г. госпитализировано 3415 больных с гастродуоденальными кровотечениями (ГДК), из них 417 с кровотечением из ВРВ пищеводно-кардиальной зоны, что составило 14,7% от всех поступивших больных с ГДК. Мужчин было 289 (69,3%), женщин -128 (31%), в возрасте от 18 до 69 лет. В реанимационное отделение госпитализировано 362 (86.5%) больных, в хирургическое – 55 (13.2%). Налажена координация работы с гастроэнтерологической и инфекционной службами области по первичной профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при циррозах печени различной этиологии в случае обнаружения их при фиброгастродуоденоскопическом исследовании. Вынуждены констатировать, что медикаментозная профилактика с использованием β-блокаторов, мононитратов и их комбинации отличается невысокой эффективностью. С 2005г. применяется эндоскопическое склерозирование ВРВ пищевода и желудка, для остановки и профилактики рецидива острых кровотечений, что способствует снижению летальности и улучшению качества проводимого лечения, а с 2007г. – плановая этапная склеротерапия с целью профилактики прогрессирования ВРВ пищеводно-кардиальной зоны и развитие кровотечений. Эндогемостаз с применением склерозантов при острых кровотечениях и их рецидиве, а также накопленный опыт позволили нам применить склерозирование ВРВ пищеводно-кардиальной зоны у 49 больных в плановом порядке. Всего проведено 83 сеанса этапных склерозирований 3% этоксисклеролом, от 1 до 10 мл интравазально. За один сеанс склерозировали максимальное количество технически доступных варикозных стволов. В основном проводилось по 2-3 сеанса, с контролем через 7-8 дней и 3-6 месяцев, обязательно, по показаниям и чаще. С февраля 2010 года внедрены методики абдоминального варианта деваскуляризации желудка и пищевода по Сигиура-Футагава(4), выполненные у пациентов с циррозом печени класса В по Child с целью вторичной профилактики у пациентов с эпизодами кровотечений в анамнезе. Еще в двух случаях данная методика с изменениями была выполнена лапароскопически. Внедрен метод мезентерико-кавального шунтирования с использованием в качестве шунта сегмента реверсированной большой подкожной вены. Являемся сторонниками применения комбинаций перечисленных методов, наиболее часто в комбинации включаем эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода. С 1997г. применяется реинфузия асцитической жидкости с асцитосорбцией после фильтрации через диализную колонку. Лабораторно подтверждено увеличение белка в инфузате в 2 раза, при этом уменьшается объем вводимых растворов и не требуется введение альбумина.
Результаты и выводы. Применяемый комплекс оказания экстренной помощи, профилактики и лечения больных с портальной гипертензией с включением изолированных и комбинированных методик малоинвазивной и традиционной профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода позволяет улучшить непосредственные результаты лечения и снизить летальность. Так, в 2009г. в центр ГДК госпитализировано 52 больных, умерло 17, летальность составила 32,7%; в 2010г., соответственно – 71, умерло 20, летальность – 28%. В связи с повышением эффективности первичного лечебного склерозирования варикозных вен, внедрения других малоинвазивных и традиционных методов профилактики кровотечений из ВРВ пищеводно-кардиальной зоны появилась возможность прогнозировать и предупреждать их развитие.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ОСЛОЖНЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

Нартайлакова З.М., Нартайлакова А.Ф.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет

Проведен анализ развития печеночной энцефалопатии у больных с циррозом печени. осложненными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, и изучена эффективность применения L-орнитин-L-аспартата в комплексном лечении этих больных.

Цель исследования: изучить тяжесть психических расстройств у больных циррозом печени и портальной гипертензией, осложненными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, и определить возможности их коррекции.

Материал и методы: нами анализированы результаты лечения 180 больных с циррозами печени, находившихся в Башкирском республиканском центре хирургической гепатологии на базе РКБ им. Г.Г.Куватова с 2005 по 2010 гг., в возрасте от 16 до 78 лет (в среднем – 52,2+/-6,5). Мужчин было 112 (62,2%), женщин - 68 (37,8%). Портальная гипертензия выявлена у 156 (86,6%) больных. Среди них у 132 (84,6%) имелось варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода различной степени. Часть этих больных (94, или 71,2%) имели пищеводные кровотечения в анамнезе или при поступлении в клинику. Нами изучены психические нарушения у данной категории больных, для определения путей их коррекции в комплексном лечении.

Результаты и их обсуждение: различные психические нарушения у больных циррозом печени и портальной гипертензией, осложненными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, выявлены в 88 (93,6%) случаях, в том числе печеночная энцефалопатия – ПЭ в 80 (85,1%) различной степени тяжести. При этом латентная форма ПЭ выявлена у 24 (30%), I – у 18 (22,5%), II – у 16 (20%), III – у 14 (17,5%) больных. Наиболее тяжелая форма ПЭ в виде печеночной комы наблюдалась у 8 (10%) пациентов. Такую высокую частоту ПЭ, в том числе наиболее тяжелой ее формы, мы объясняем усугублением психических расстройств у больных циррозами печени, осложненными кровотечениями их ВРВ пищевода. ПЭ у данной категории больных стала непосредственной причиной летального исхода у 10 (12,5%) пациентов.
С целью коррекции развившихся психических нарушений в виде ПЭ нами в комплекс традиционного лечения данной категории больных, кроме известных гепатопротекторов, включили препарат L-орнитин-L-аспартат («Гепа-Мерц», компания Merz Pharma GmbH & Co) (LOLA) в дозе 40г/сут внутривенно капельно, в течении от 5 до 10 дней. Это позволило снизить количество тяжелых форм ПЭ с 27,5% до 10,1%, и в конечном итоге уменьшить летальность с 12,5% до 7,2%.

Выводы:
1. Кровотечения из ВРВ пищевода у больных с циррозами печени сопровождаются более частым (85,1 %) развитием психических нарушений в виде ПЭ различной степени тяжести.
2. Включение в комплекс лечения данной категории больных препарата L-орнитин-L-аспартат позволяет снизить частоту тяжелых форм ПЭ с 27,5% до 10,1% и летальности с 12,5% до 7,2%.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

Бабкин О.В.,Мовчун В.А.,Бабкин Д.О.

Москва

ГОУ ВПО ПМГУ ,кафедра хирургии МПФ

Проведен анализ оперативных вмешательств при желудочно-кишечных кровотечениях. В плане достижения надежности гемостаза. Наиболее оптимальными являются резекция желудка и стволовая ваготомия с иссечением язвы.

Цель: Определение эффективности операций при желудочно-кишечных кровотечениях в плане достижения надежного гемостаза.
Материалы и методы: Мы проанализированы результаты 124 операций выполненных по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. На объем и вид оперативного вмешательства немаловажное значение оказывают: общее состояние больного, сопутствующая патология и интраоперационные находки, в первую очередь сочетанные осложнения язвенной болезни (стеноз, пенетрация, перфорация). При наличии сочетанных осложнений язвенной болезни выполнялась резекция желудка (71 наблюдение). При отсутствии этих осложнений выполнялись органосберегающие операции. Стволовая ваготомия с пилоропластикой выполнена в 32 случаях, при этом в 16 случаях произведено иссечением язвы, а в 16 наблюдениях ушивание язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки. В 21 случае выполнены паллиативные оперативные вмешательства в виду тяжелого состояния больных. Иссечение язвы у 7 больных, прошивание в 14 случаях. Эти операция являются вынужденными, выполняются у наиболее тяжелых больных, но не излечивают от язвенной болезни. В экстренной ситуации при желудочно-кишечном кровотечении значимость этих операций различная. При иссечении кровоточащей язвы условно можно говорить о «радикальной» операции, так как ликвидируется источник кровотечения.
Рецидивы кровотечения после операций отмечены у 14 больных. Не отмечено рецидива кровотечения после резекции желудка, стволовой ваготомии с иссечением язвы, иссечения язвы. Рецидивы кровотечения возникали при оставлении язвенного дефекта, который ушивали в ходе операции. После стволовой ваготомии с ушиванием язвы кровотечение отмечено в 4 случаях(25%).При этом у двух больных отмечены рецидивы кровотечения в ближайшие три дня после операции. Двое больных после стволовой ваготомии с прошиванием язвы и пилоропластикой были выписаны из стационара. Госпитализированы повторно в течение месяца после операции с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. Все больные с рецидивом кровотечения после стволовой ваготомии, ушивания язвы и пилоропластикой перенесли резекцию желудка с благоприятным исходом. Ваготомия способствует усилению кровотока в двенадцатиперстной кишке. По - видимому эти явления более выражены у лиц молодого возраста в отличие от пожилых людей, у которых имеется атеросклеротическое поражение сосудов и явления атрофии железистого аппарата желудка. Эти предположения подтверждаются нашими данными. Нами проанализирован возрастной состав пациентов после стволовой ваготомии с ушиванием язвы. Средний возраст больных, у которых возник рецидив кровотечения, составил 34года, средний возраст больных без рецидива кровотечения составил 65 лет.
Самый плохой результат в плане достижения гемостаза отмечен при вынужденных паллиативных оперативных вмешательствах. При ушивании кровоточащей язвы, источник кровотечения не ликвидируется, и велика опасность возникновения рецидива кровотечения. Рецидив кровотечения при этих операциях отмечен в 80% случаев. Внедрение в клиническую практику мощных антисекреторных препаратов позволяет уменьшить число рецидивов кровотечения и соответственно летальность после этой операции. При проведении антисекреторной терапии и ушивания язвы рецидив кровотечения возник у 50% ,что значительно ниже, чем после простого ушивания язвы(80%). Послеоперационная летальность после рецидивов кровотечения отмечена у больных с паллиативными оперативными вмешательствами. После иссечения язвы летальность составила (28,6%), которая обусловлена общим тяжелым состоянием этих больных. Летальность после простого ушивания язвы составила 60%,а на фоне приема антисекреторных препаратов 25%. Таким образом, эффективность простого ушивания язвы, операции вынужденной, можно повысить назначением антисекреторных препаратов.
Выводы: На основании полученных данных в плане достижения надежного гемостаза - оптимальными являются операции, при которых удаляется источник кровотечения: резекция желудка, стволовая ваготомия с иссечением язвы, иссечение язвы. Стволовая ваготомия с иссечением язвы, резекция желудка - самые оптимальные, так как при этих операциях не только удаляется источник кровотечения, но больной излечивается от язвенной болезни. При этом необходимо отметить, что стволовая ваготомия с иссечением язвы имеет преимущества в экстренной ситуации, так как она менее травматична, чем резекция желудка. Стволовая ваготомия с прошиванием язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки значительно уступает первым двум операциям, так как гемостаз после этих операций недостаточно надежный и возможно возникновение рецидива кровотечения. У лиц пожилого возраста возможно выполнение стволовой ваготомии с иссечением язвы, при стабильной гемодинамики. Больным молодого возраста при локализации язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки целесообразно выполнять сразу резекцию желудка, что значительно улучшает результаты лечения.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Анализ эффективности методов лечения больных с кровотечениями из верхних отделов желу-дочно-кишечного тракта.

Варданян Т. С., Колмаков П. Н., Кострубин А. Л.

Сургут

Сургутская окружная клиническая больница

Представлен трехлетний опыт лечения 187 больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проанализированы причины и частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, дана оценка эффективности эндоскопических методов гемостаза.

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются одной из основных проблем ургентной хирургии. Приоритетное значение в лечении больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет эндоскопический гемостаз. Наиболее актуальными вопросами являются определение показаний к оперативному лечению и профилактика рецидивов кровотечения.

Цель: определить структуру кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эффективность эндоскопических методов гемостаза.

Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 187 больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), пролеченных на базе Сургутской окружной клинической больницы г. Сургута за 2008-10 гг. Всем больным выполнялась экстренная эзофагогастродуоденоскопия, позволившая визуализировать источник кровотечения и провести эндоскопический гемостаз. Применены следующие методы эндоскопического гемостаза: аргоноплазменная коагуляция, инфильтрационный метод гемостаза, орошение гемостатическими растворами и их сочетанное применение.

Результаты. Выявленные источники кровотечения: язва луковицы ДПК у 66 (35,3%) больных, язва желудка у - 33 (17,7%), эрозии верхних отделов ЖКТ у - 30 (16 %), варикозно расширенные вены пищевода у - 27 (14,4%), синдром Мэллори-Вейса у - 15 (8%), рак желудка у - 12 (6,4%), язвы гастроэнтероанастомоза у - 4 (2,2%).
Пациентам с язвенными кровотечениями проведены: аргоноплазменная коагуляция (АПК) + инфильтрационный метод гемостаза (81,8%), только АПК (9,1%), инфильтрационный метод ге-мостаза (5,1%), АПК+орошение гемостатическими растворами (4%), При эрозивных кровотечениях: инфильтрационный метод гемостаза +АПК (34,6%), АПК (22,8%), инфильтрационный ме-тод (25,4%), АПК+орошение гемостатическими растворами (17,2%). При опухолевых кровотечениях АПК применена в 52,4%, инфильтрационный метод в 47,6%. При кровотечениях из ва-рикозно расширенных вен пищевода выполнены: постановка зонда Блэкмора (51,9%), инфильтрационный гемостаз+постановка зонда Блэкмора (25,9%), лигирование (22,2%). При синдроме Мэллори-Вейса проведен инфильтрационный гемостаз в 44,6 %, а сочетание инфильтрационного гемостаза + АПК в 55,4%.
Эндоскопические методы гемостаза в общей группе больных с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта позволили остановить кровотечение в 89,8%. Оперировано 19 (10,2%) пациентов. Оперативное лечение проведено в связи с неэффективностью эндоскопического гемостаза у 13 (7,0%) больных, при профузном кровотечении из язв желудка и ДПК – у 6 (3,2%). Эндоскопический гемостаз не был достигнут при локализации язвенного дефекта в об-ласти крупных кровеносных сосудов у 6 (3,2%), пенетрации язвы в поджелудочную железу у 4 (2,2%), раке желудка с распадом у 3 (1,6%). Объем оперативного вмешательства при язвенных кровотечениях заключался в резекции желудка по Бильрот-1 у 6 пациентов (3,2%), по Бильрот-2 у 4 (2,2%), иссечении язвенного дефекта и ваготомии у 4 (2,2 %), прошивании кровоточащих сосудов у 2 (1,0%). При раках желудка во всех трех случаях (1,6%) были выполнены паллиативные резекции желудка.

Таким образом, наиболее часто встречаются кровотечения язвенного происхождения, составляя 53%, с эффективностью эндоскопического гемостаза в этой группе 84,8%. Прогностическим признаком неэффективного гемостаза является локализация язвенного дефекта в области про-хождения крупных кровеносных сосудов, пенетрирующая в поджелудочную железу язва ДПК и распадающаяся опухоль желудка.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ЭКСТРЕННАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДО-СКОПИЯ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

З.И. ЭЙДЛИН

Екатеринбург

ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Росздрава, кафедра хирургических болезней лечебного факультета, ЦГКБ №1

Приведены данные неотложного эндоскопического осмотра 5660 пациентов с подозрением на кровотечение из верхних отделов желудочно- кишечного тракта. В 96 % исследований выполнен успешный эндоскопический гемостаз.

Актуальность: Острые желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пишеварительного тракта по прежнему остаются актуальной проблемой ургентной абдоминальной хирургии. Эндоскопический метод исследования позволяет не только выявить причину и локализацию источника кровотечения практически во всех случаях, но и провести эффективный эндоскопический гемостаз. В настоящее время у клиницистов не сформировалось единое мнение о доминировании какого-либо из указанных методов эндоскопического гемостаза. (Панфилов Б.К.2000., Gunay K.2001., Савельев В.С.,2003., Федоров Е.Д.,2006).
Цель: Улучшение лечения больных с использованием адекватного алгорит- ма и эффективных методик эндоскопического гемостаза .
Материалы и методы: С 2001-2010 г.г. в нашей клинике в неотложном порядке осмотрено 5660 больных с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз кровотечения не подтвердился у 185(3,3 %) человек. Первично кровотечение из желудочно-кишечного тракта имело место в 94,6 % случаев, повторно в течение ближайших 5-7 лет у 295(5,4%).
Причинами кровотечения явились : язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) и желудка - 2274(41,5%) больных, эрозивный процесс – 1360(24,8%), синдром Маллори-Вейса – 809(14,7%), варикозное расширение вен пищевода в 284(5,2%) случаях и прочие – 748 (13,8%). Легкая и средняя степени кровопотери наблюдались в 79,3% случаев, тяжелая -18,6 %, а крайне тяжелая (геморрагический шок) у 115(2,1%) больных. Диагностическая и лечебная эндоскопия у больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводи-лось по следующему алгоритму : после подготовки больного (сбор анамнеза, клинико-лабораторные исследования, отмывание желудка) проводилась экстренная эндоскопия (выявление источника кровотечения, его локализации, характера и активности). Затем попытка остановки кровотечения адекватными методами и оценка возможного рецидива. При успешной остановке кровотечения - ФГДС в динамике (контроль угрозы рецидива): при Forrest I(a,в)- первичный через 3 часа, затем через 6 часов, а в дальнейшем по клиническим и лабораторным показателям. При Forrest II(a,в) – первичный - 6 часов, если нет причин для более раннего контроля, в дальнейшем по клиническим и лабораторным показателям. При Forrest IIс и III - по клиническим и лабораторным показателям.
При возникновении последнего, повторный эндоскопический гемостаз. При отсутствии успеха первичного гемостаза и отрицательных результатах остановки рецидивного кровотечения – неотложное оперативное лечение. Исследование проводилось эндоскопами фирмы «OLYMPUS» (Япония) с видеосистемами и видеоэндоскопами «OLYMPUS» и «Аксиома»(Россия).Для гемостаза применялись иглы инъекторы и клипатор фирмы «OLYMPUS», а для АПК прибор «ФОТЕК ЕА-140» (Россия) с зондами- аппликаторами «ERBE» (Германия). Результаты собственных исследований. В зависимости от выявленных причин кровотечения и его характера, все пациенты разделены на 5 групп : 1 группа – язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, 2-эрозивный гастродуоденит, третья – синдром Маллори-Вейса, 4 группа- прочие (опухоли) и последняя – варикозное расширение вен пищевода.
В 1-ой группе кровотечение по FIa – 123чел., FI b – 1259 и FIIa,b- 892. Эндоскопический гемостаз проводился комбинировано, с использованием АПК, клиппирования и инфильтративно-инъекционного метода. Успешно – 2246 случаев (98,7%). Рецидив имел место в 137 случаях. Отрицательный результат у 28 (1,3%) больных. Во 2-ой группе кровотечение по FI b -562, FIIa,b- 687 и FIIс у 198 больных. Успешная остановка достигнута в 100 %, применением АПК. В третьей группе кровотечение по FIa -344чел., FI b- 144 и FIIa,b- 321. Использование АПК и инфильтративно-инъекционного метода позволило достигнуть стойкого гемостаза у 742 пациентов (91,7%). В 67 (8,3%) случаях гемостаз не удался. В 4-ой группе кровотечение по FIa – у 46чел., FI b- 242 больных. В данной группе эндоскопический гемостаз был успешным лишь в 56,6%, в остальных случаях больные оперированы в неотложном порядке. В пятой группе кровотечение по FIa-13чел., FI b-229 и FIIa,b-42 пациента. Успех достигнут в 100 % применением АПК.
Выводы. Разработаный алгоритм ведения больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта способствует наиболее целесообразному использованию неотложных эндоскопических манипуляций.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

Зарипов Ш.А., Нартайлаков М.А.

г.Уфа

Республиканская клиническая больница им. Г.Г.Куватова

Представлены результаты эндоскопического лечения 292 больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода.

Цель: Улучшить результаты лечения больных с кровотечениями при портальной гипертензии применением эндоскопических вмешательств.
Использованные методы: В республиканском центре хирургической гепатологии на базе Башкирской республиканской клинической больницы им.Г.Г.Куватова нами применяются различные эндоскопические методы в лечении больных с варикозно расширенными венами пищевода на фоне портальной гипертензии: эндоскопическое клипирование вен, эндоскопическая облитерация вен варикоцидом, тромбоваром; эндолигирование вен. С 2002 г эндоскопическое лечение проведено нами 292 больным.
Результаты: У 13 больных проводили клипирование вен, в т.ч. у 9 – в сочетании со склеротерапией. При этом после введения раствора склерозанта эндоскопическим клипатором NX-5LR-1 Olympus накладывали клипсы на вену выше и ниже зоны кровотечения, что предотвращает нежелательное распространение склерозирующего вещества по сосудам, создается необходимое де-по вещества в месте инъекции. Спустя 3-4 суток после остановки кровотечения проводили дополнительную склеротерапию оставшихся вен.
Эндоскопическую склеротерапию при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода на фоне портальной гипертензии мы применили у 28 больных (23 мужчин и 5 женщин), средний возраст которых составил 54#2,4 года. Эндоскопическое исследование проводили эндоскопами фирмы Olympus. В качестве склерозирующего вещества использовали 3% раствор тромбовара, который непосредственно инъецировали в просвет сосуда в количестве от 4 до 10мл. Склеротерапию сочетали с паравазальным введением 35% раствора этанола. После склеротерапии у 6 больных возникли загрудин-ные боли; у 5 больных - язвы и эрозивные изменения пищевода в местах инъекции, развитие которых мы связываем с попаданием склерозирующего вещества паравазально. У 2 больных был рецидив кровотечения, что потребовало применения зонда Sengstaken- Blakemore.
Метод наложения эндолигатур применен у 251 больного с варикозно расширенными венами пищевода для остановки кровотечения, или для его профилактики в плане подготовки больных к порто-кавальному шунтированию. Из них в 56 случаях данный метод применен в районах и городах РБ при выезде по линии санавиации. Одномоментно на вены накладывали от 4 до 8 эндолигатур. Применение эндолигатуры у 206 больных на высоте пищеводного кровотечения стало окончательным способом его остановки.
Заключение: Мы считаем, что эндолигирование вен является высокоэффективным методом профилактики осложнений при варикозно расширенных венах пищевода, а также при кровотечениях из вен, особенно у больных портальной гипертензией с высоким риском оперативного вмешательства.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ФИБРИН-КЛЕЕВАЯ ОККЛЮЗИЯ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ.

Ангелич Г.А., Панич И.И, Морару В.А., Писаренко С.С., Захария А.Н.

Кишинев, Реcпублика Молдова

ГУМФ им.Н.А.Тестемицану, Кафедра Хирургии N2

Проанализированы результаты ЭФКО выполненной у 989 больных ЦП с ВРВПиЖ за период 1998-2010 гг, из которых- 372 с активным кровотечением. Первичная профилактика кровотечений из ВРВПиЖ планово выполнена 239 больным с варикозом второй-третьей степени, вторичная профилактика - в 378 случаях. ЭФКО является эффективным методом гемостаза при кровотечениях из ВРВПиЖ портального генеза, а также наряду с традиционными эндоскопическими методами может применяться при профилактике варикозных кровотечений.

АКТУАЛЬНОСТЬ. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ) являются грозным осложнением цирроза печени (ЦП). Несмотря на развитие и усовершенствование медицинских технологий вопросы эндоскопического лечения ВРВПиЖ, первичной и вторичной профилактики кровотечений из них по-прежнему актуальны.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: провести ретроспективный анализ результатов эндоскопической фибрин-клеевой окллюзии (ЭФКО) ВРВПиЖ у больных ЦП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проанализированы результаты ЭФКО выполненной у 989 больных ЦП с ВРВПиЖ за период 1998-2010 гг, из которых- 372 с активным кровотечением. Первичная профилактика кровотечений из ВРВПиЖ планово выполнена 239 больным с варикозом второй-третьей степени, вторичная профилактика - в 378 случаях. ЭФКО была произведена фибринным клеем (ФК) приготовленным "ex tempore", веденным интравазально (в среднем -3,5+/-0,5мл). Первичный эндоскопический гемостаз оценивался как эффективный при отсутствии рецидива кровотечения в течении 72 часов с момента ЭФКО.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Эффектвность первичного гемостаза при ЭФКО составила 97,8% (364 из 372 больных) с окончательной остановкой кровотечения. В 8 случаях отмечен ее рецидив из желудочных фундальных вен, что вызвало необходимость повторной ЭФКО. В группе больных с активным кровотечением общая летальность составила 17,4% (n=65), и была обусловлена последующей печеночно-почечной недостаточностью вследствии перенесенной массивной кровопотери. В группе из 239 больных с первичной профилактикой ВРВПиЖ рецидивировали в 28 (11,7%) случаях в течении 1 года и 35 (14,6%) в течении 2х лет, а при вторичной соответственно у 47 (12,4%) и 48 (12,7%) больных, которые были успешно подвергнуты повторной эндоскопической окклюзии ФК. Не наблюдалось таких грозных осложнений как легочная эмболия или перфорация пищевода вследствии ЭФКО. Проведенные рентгенологические исследования установили строго региональную локализацию биополимера в пунктированной варикозной вене и отсутствие его диссеминации по коллатералям. При контрольном обследовании на 5-7 сутки у 141 из 955 (14,8%) больных выявлены эррозии или острые язвы в области введения ФК, успешно излеченные консервативно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ЭФКО является эффективным методом гемостаза при кровотечениях из ВРВПиЖ портального генеза, а также наряду с традиционными эндоскопическими методами может применяться при профилактике варикозных кровотечений.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ФИБРИН-КЛЕЕВАЯ ОККЛЮЗИЯ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ.

Ангелич Г.А., Панич И.И, Морару В.А., Писаренко С.С., Захария А.Н.

Кишинев, Реcпублика Молдова

ГУМФ им.Н.А.Тестемицану, Кафедра Хирургии N2

Проанализированы результаты ЭФКО выполненной у 989 больных ЦП с ВРВПиЖ за период 1998-2010 гг, из которых- 372 с активным кровотечением. Первичная профилактика кровотечений из ВРВПиЖ планово выполнена 239 больным с варикозом второй-третьей степени, вторичная профилактика - в 378 случаях.ЭФКО является эффективным методом гемостаза при кровотечениях из ВРВПиЖ портального генеза, а также наряду с традиционными эндоскопическими методами может применяться при профилактике варикозных кровотечений.

АКТУАЛЬНОСТЬ. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ) являются грозным осложнением цирроза печени (ЦП). Несмотря на развитие и усовершенствование медицинских технологий вопросы эндоскопического лечения ВРВПиЖ, первичной и вторичной профилактики кровотечений из них по-прежнему актуальны.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: провести ретроспективный анализ результатов эндоскопической фибрин-клеевой окллюзии (ЭФКО) ВРВПиЖ у больных ЦП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проанализированы результаты ЭФКО выполненной у 989 больных ЦП с ВРВПиЖ за период 1998-2010 гг, из которых- 372 с активным кровотечением. Первичная профилактика кровотечений из ВРВПиЖ планово выполнена 239 больным с варикозом второй-третьей степени, вторичная профилактика - в 378 случаях. ЭФКО была произведена фибринным клеем (ФК) приготовленным "ex tempore", веденным интравазально (в среднем -3,5+/-0,5мл). Первичный эндоскопический гемостаз оценивался как эффективный при отсутствии рецидива кровотечения в течении 72 часов с момента ЭФКО.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Эффектвность первичного гемостаза при ЭФКО составила 97,8% (364 из 372 больных) с окончательной остановкой кровотечения. В 8 случаях отмечен ее рецидив из желудочных фундальных вен, что вызвало необходимость повторной ЭФКО. В группе больных с активным кровотечением общая летальность составила 17,4% (n=65), и была обусловлена последующей печеночно-почечной недостаточностью вследствии перенесенной массивной кровопотери. В группе из 239 больных с первичной профилактикой ВРВПиЖ рецидивировали в 28 (11,7%) случаях в течении 1 года и 35 (14,6%) в течении 2х лет, а при вторичной соответственно у 47 (12,4%) и 48 (12,7%) больных, которые были успешно подвергнуты повторной эндоскопической окклюзии ФК. Не наблюдалось таких грозных осложнений как легочная эмболия или перфорация пищевода вследствии ЭФКО. Проведенные рентгенологические исследования установили строго региональную локализацию биополимера в пунктированной варикозной вене и отсутствие его диссеминации по коллатералям. При контрольном обследовании на 5-7 сутки у 141 из 955 (14,8%) больных выявлены эррозии или острые язвы в области введения ФК, успешно излеченные консервативно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ЭФКО является эффективным методом гемостаза при кровотечениях из ВРВПиЖ портального генеза, а также наряду с традиционными эндоскопическими методами может применяться при профилактике варикозных кровотечений.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Актуальные вопросы мультидисциплинарного взаимодействия при лечении пациентов с острыми неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ.

Брехов Е.И., Репин И.Г., Никифоров П.А., Забровская Л.В.

Москва

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ

В работе исследованы данные, полученные при обследовании и лечении 752 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями (ОГДК). Разработка и внедрение алгоритма обследования и лечения, регламентирующего участие различных специалистов позволила уменьшить количество экстренных оперативных вмешательств и снизить общую летальность.

В современных условиях, лечением пациента, у которого по тем или иным причинным возникло острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), приходится заниматься целому ряду специалистов, представляющих различные клинические дисциплины. Лечение данных больных осуществляют терапевты-гастроэнтерологи, эндоскописты, общие терапевты, реаниматологи и врачи иных специальностей. На фоне такого количества специалистов, на первый взгляд, достаточно скромное место в лечении пациентов с кровотечениями отводится хирургам. Достаточно сказать, что во многих клиниках США в стандарте рутинного обследования и лечения пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями (ОГДК) консультация хирурга не предусмотрена. Это связано, в первую очередь с успехами терапевтической гастроэнтерологии, появлением современных фармакологических препаратов, а также с расширением возможностей осуществления эндоскопического гемостаза. Несмотря на постоянное увеличение в последние годы числа пациентов, поступающих в стационары с диагнозом ЖКК, количество хирургических вмешательств у этих больных также постоянно снижается. Так по данным А.С.Ермолова с соавт. с 1993 по 2007 гг, количество больных поступивших в стационары г. Москвы с диагнозом ОГДК увеличилось на 17%, а количество операций за это же время (в абсолютных цифрах) уменьшилось на 31% (снижение оперативной активности с 30,06% до 17,9%), во многих ведущих стационарах эта цифра значительно ниже и составляет 2-3%.
Целью нашей работы явилось улучшение качества оказания медицинской помощи пациентам с ОГДК, задачей – разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма обследования и лечения пациентов, поступающих в стационар с ОГДК различной этиологии.
Материалом исследования послужили данные полученные при анализе результатов обследования и лечения 752 пациентов, поступивших в нашу клинику в течение 5 лет (2003-2007). Мужчин было 519(69,01%), женщин – 233(30,99%)В 233 случаях (30,98%) кровотечение было вызвано язвенной болезнью, в 250 (33,24%) – острыми эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны. Другими причинами возникновения кровотечений были: синдром Мэллори-Вейса – 88 (11,7%), эрозивный эзофагит – 125 (16,62%), распадающаяся опухоль желудка – 49 (6,51%), язвы гастроэнтероанастомоза – 5 (0,66%), кровотечение из полипа – 2 (0,26%). Пациенты с портальной гипертензией данное исследование не включались. Проведенное исследование показало, что, в отличие от западных клиник, единственным специалистом, который принимал участие в лечении всех пациентов с ОГДК, в 100 % случаев был именно хирург, поскольку даже эндоскопическое исследование, показанное всем пациентам с данной патологией, в ряде случаев (к счастью незначительном) не удавалось выполнить некоторым больным из-за отказа пациента от исследования, по тяжести состояния или ввиду сопутствующей патологии. В клинике разработан тактический алгоритм обследования и лечения пациентов с ОГДК, определяющий, в частности, участие определенных специалистов на различных этапах, что позволило в подавляющем большинстве случаев (87,63%) избежать экстренной операции. В неотложном порядке выполнялось эндоскопическое исследование, которое при необходимости сочеталось с эндоскопическим гемостазом, по показаниям процедура повторялось в динамике. Алгоритмом предусмотрено обязательное присутствие ответственного хирурга при данном исследовании, что позволяет принять решение о дальнейшей тактике лечения в кратчайший срок. Так 10 больных (1,3%), у которых не удалось остановить кровотечение эндоскопически, были экстренно оперированы. Пациентам, у которых тяжесть состояния и характер патологии требовали лечения в условиях отделения реанимации по разработанной совместно с гастроэнтерологами схеме проводилась комплексная инфузионная терапия с применением ингибиторов протонной помпы (Лосек, Нексиум). Также по согласованию с гастроэнтерологом, проводилась эрадикация Helicobacter pylori. В ситуации, когда ОЭЯП желудка и 12-перстной кишки были вызваны приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, гормонов или кардиологических препаратов, тактика лечения согласовывалась с кардиологом, эндокринологом и другими специалистами. Общая летальность составляла в эти годы от 3,2% до 5,1%, послеоперационная от 11,8% до 22,3%. В абсолютных цифрах это от 2 до 5 летальных исходов в год, примерно в половине случаев смерть пожилых пациентов наступила от сопутствующей патологии. Таким образом, несмотря на мультидисциплинарный подход к проблеме лечения ОГДК, в нашей стране ведущая роль в лечении этих пациентов по-прежнему принадлежит хирургам, что требует от них разносторонних знаний по смежным дисциплинам.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ЭНДОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ НЕВАРИКОЗНЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Внуков П.В.

Елец, Липецкая область

Кафедра хирургии ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко, МУЗ "Елецкая ЦРБ"

В статье показаны возможности эндоскопического гемостаза методами инъекции и коагуляции в лечении больных с неварикозными желудочно-кишечными кровотечениями

Цель. Улучшение результатов лечения желудочно-кишечных кровотечений.
Материалы и методы. В хирургическом отделении муниципального учреждения здравоохранения «Елецкая центральная районная больница» в период с 2007 по 2010г. проходили лечение 84 больных с желудочно-кишечным кровотечением. Всем пациентам была выполнена фиброгастродуоденоскопия. Семерым в срочном порядке потребовалась фиброколоноскопия. Структура выявленной при обследовании патологии (источника кровотечения) была следующая. Хроническая язва желудка – 18 больных, Хроническая язва луковицы ДПК – 13 пациентов, Острая язва желудка – 14, Эрозии пищевода и желудка – 9, Полипы толстой кишки – 4, Полипы желудка – 3, Рак желудка – 2, Синдром Меллори-Вейса – 16, Эрозии толстой кишки – 1, Лейомиома ДПК – 1, Дивертикулёз ободочной кишки – 2 Больным с активным кровотечением (26 человек), а также пациентам с высоким риском рецидива при состоявшемся кровотечении (30 больных) выполнен эндоскопический гемостаз. Были использованы следующие методы: Инъекция раствора адреналина, гипертонического раствора поваренной соли; Диатермокоагуляция зондом, щипцами для горячей биопсии, эндопетлёй.
Результаты. Источник кровотечения обнаружен у 83 больных. Одному мужчине с неустановленным до операции источником кровотечения была выполнена лапаротомия. Выявлена лейомиома тонкой кишки. Эндоскопический гемостаз оказался неэффективным у 6 пациентов, что составляет 10,7% от общего числа больных, у которых он применялся. Из них у 4 имели место обширные (>3см в диаметре) острые язвы желудка, у двух – хронические язвы желудка. Основные причины неэффективности гемостаза на наш взгляд следующие. Во-первых, высокий процент рецидива кровотечения при остром изъязвлении. Первично достичь гемостаза удавалось у всех больных. Повторный рецидив, как правило, сопровождается истончением стенки полого органа, что ограничивает интенсивность диатермического воздействия и глубину инъекции, что также является дополнительной причиной неудачи. В-третьих, локализация язвы в верхней трети тела желудка на передней или задней стенке, ближе к малой кривизне ограничивает экспозицию дефекта. Манипулировать необходимо на инверсии эндоскопа, иногда в положении больного на правом боку, поскольку излившаяся кровь закрывает эту область.
Выводы:
1. Эндоскопический гемостаз инъецированием и коагуляцией позволяет остановить кровотечение у 92,7% больных с неварикозными желудочно-кишечными кровотечениями.
2. У больных с обширными острыми язвами желудка достичь окончательного эндоскопического гемостаза двумя вышеназванными методами удаётся в 57% случаев.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ – ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДНИХ ЛЕТ

Вакулин Г.В., Новосельцев А.Е., Ледин А.О.

Тверь

Тверская государственная медицинская академия(ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава)

Проведен анализ хирургического лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений за последние 5 лет. Отмечено, что сохраняется актуальность проведения резекции желудка при нестабильности эндоскопического гемостаза, особенно при желудочных язвах большого размера. Однако, основная цель любой операции при язвеном кровотечении - гемостаз и спасение жизни пациента.

Хирургическая активность в отношении больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в последние десятилетия претерпевает значительные изменения. Если 15-20 лет назад в нашем отделении по поводу язвенной болезни выполнялось около 40 резекций желудка в год, то теперь это количество снизилось практически в 10 раз. Причина столь стремительного снижения объема хирургической агрессии кроется в адекватной консервативной противоязвенной терапии и развитии эндоскопической техники, новых форм и способов эндоскопического гемостаза. Однако хирургическое лечение не потеряло своей актуальности и является спасительной мерой, когда остановить кровотечение консервативными или малоинвазивными мероприятиями не удается. Целью нашего исследования было определить степень актуальности хирургических методов лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений.
Материалы и методы: В период с 2005 по 2010 годы по поводу гастродуоденальных язвенных кровотечений поступило 85 человек, что составляет приблизительно 3-4% от общего объема экстренных хирургических больных. Всем пациентам в экстренном порядке выполнялась эндоскопическое исследование, при котором выявлялась локализация язвы, интенсивность кровотечения, проводилась попытка эндоскопического гемостаза. Параллельно осуществлялась консервативная гемостатическая терапия по общепринятой схеме. Контрольный эндоскопический осмотр осуществляется через 4-6 часов после первого исследования.
Нестабильность гемостаза или продолжающееся кровотечение, даже при компенсированных лабораторных показателях и стабильной гемодинамике служили показаниями к экстренному оперативному лечению. Нами прооперировано 22 пациента (25,8%) - 10 больных по поводу дуоденальной язвы и 12 по поводу кровоточащей язвы желудка. Соотношение мужчин и женщин было практически одинаковым (10 / 12) средний возраст составил 58±2,5 лет. Язвы желудка преобладали у лиц женского пола. 6 человек были госпитализированы позднее 24 часов от начала кровотечения. Язвы двенадцатиперстной кишки локализовались преимущественно на передне-верхней стенке луковицы кишки (4 пациента), у двоих имелось зеркальное расположение, еще у двоих язвы располагались циркулярно, поражая более 3\4 окружности кишки. У 7 из 12 пациентов с язвами желудка источник кровотечения располагался на малой кривизне тела желудка, у 5-ти на задней стенке желудка. В 11 наблюдениях диаметр язвы был более 1 см, в 5 случаях более 3-х см. Такие гигантские язвы желудка преобладали у женщин (4 из 5 случаев наблюдения). У 8 (36,4%) больных во время операции было диагностировано еще одно осложнение язвенной болезни – у 1 пациента пилородуоденальный стеноз; у 7 язва пенетрировала в малый сальник и поджелудочную железу, у 5-ти диагностирована каллезная язва.
Более половине больных (14) была проведена резекция желудка. В одном случае была выбрана методика Бильрот-I; у одного больного выполнена атипичная клиновидная резекция, представляющая собой, по сути, иссечение большого участка малой кривизны, несущего язву. Во всех остальных случаях выполнялась резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. У 36,4% пациентов (8) выполнена гастротомия и прошивание язвы с кровоточащим сосудом. В этой группе 6 человек были старше 60 лет, а у двоих наблюдалась острая кровопотеря 3-4 степени. В 2-х случаях операция проводилась по поводу кровотечения из острой язвы при неэффективности эндоскопического гемостаза. В данном случае выполнение резекции желудка мы считали патогенетически не обоснованным. Одному пациенту понадобилась повторная операция из-за рецидива кровотечения через 3 суток после ушивания кровоточащей язвы - была выполнена резекция желудка. Все больные оперированы под многокомпонентным эндотрахеальным наркозом. Длительность операции составила от 30 минут до 3.5 часов. Летальность в разные годы колебалась от 4,5 до 14,3%, в среднем составила 9,4%. Всего за этот период от гастродуоденального язвенного кровотечения умерло 15 больных, из которых оперированы только 5. Среди умерших преобладали пациенты с язвой желудка, средний возраст составил соответственно 59 и 67 лет. Отказ от операции был связан, как правило, с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний или возникновением таких осложнений как ТЭЛА, полиорганная недостаточность и др.
Таким образом, несмотря на значительно снижение оперативной активности в отношении язвенной болезни, хирургический метод лечения в ряде случаев остается актуальным, особенно при лечении хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки больших размеров. Внедрение более современных малоинвазивных способов гемостаза не должно уменьшать степень динамического контроля за его стабильностью. Своевременное оперативное лечение даже в паллиативном объеме позволяет сохранить жизнь пациенту и в отсроченном периоде решить вопрос о дальнейшей тактике лечения.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


К ПРОБЛЕМЕ ПРОВЕДЕНИЯ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Таранов И.И., Игнатов В.Н., Колесниченко А.А., Мамедов М.А.

Ростов-на-Дону, Россия

Ростовский государственный медицинский университет

У 43 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями бактериологическим методом исследована чувствительность Helicobacter pylori к антибактериальным средствам, применяемым для проведения антихеликобактерной терапии. Выявлено, что к ряду препаратов данный микроорганизм малочувствителен. Рекомендуется использование бактериологического метода для определения набора препаратов антибактериальных средств в антихеликобактерной терапии.

У 43 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями бактериологическим методом исследована чувствительность Helicobacter pylori к антибактериальным средствам, применяемым для проведения антихеликобактерной терапии. Выявлено, что к ряду препаратов данный микроорганизм малочувствителен. Рекомендуется использование бактериологического метода для определения набора препаратов антибактериальных средств в антихеликобактерной терапии.
Цель исследования. Определить рационный способ проведения антихеликобактерной терапии у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Материал и методы. У 43 больных при ассоциированных с Helicobacter pylori язвенных гастродуоденальных кровотечениях проведено исследование чувствительности данного микроорганизма к назначаемым антибактериальным средствам. Для этого во время фиброгастродуоденоскопии осуществляли забор биоптатов слизистой оболочки желудка для бактериологического определения чувствительности Helicobacter pylori к антибактериальным средствам. В результате проведенного исследования выявлено, что Helicobacter pylori чувствителен к ампициллину в 59,1% наблюдениях, амоксициллину - в 72,7%, эритромицину - в 72,7%, кларитромицину - в 77,3%, клиндамицину - в 54.5%, ципролету - в 68,2%, метрогилу в 22,7%, азитромицину - в 63,6%, тетрациклину - в 77,3%, рокситромицину - 90,9%, фуразолидону - в 72,7%. Как видно, отмечается низкая чувствительность исследуемого микроорганизма к ряду антибактериальных средств. Таким образом, эмпирическое назначение стандартной схемы антибактериальных препаратов далеко не всегда эффективно. Поэтому, в своих наблюдениях антихеликобактерную терапию проводили с учетом результатов бактериологического исследования чувствительности Helicobacter pylori к антибактериальным средствам. Проведенные спустя 6-7 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии повторные исследования биоптатов слизистой оболочки желудка у 24 больных не выявили наличия контаминации Helicobacter pylori на слизистой оболочке желудка. В группе сравнения из 50 больных назначение стандартной антихеликобактерной терапии привело к эрадикации у 39 пациентов (78,0%).
Таким образом, для рационального проведения антихеликобактериой терапии у больных с ассоциированными с Helicobacter pylori язвенными гастродуоденальными кровотечениями следует определять чувствительность данного микроорганизма к антибактериальным средствам путем бактериологического исследования.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Выбор метода лечения у больных с пострезекционными и постваготомическими язвами осложненными кровотечением

Чернооков А.И., Багдасаров В.В., Багдасарова Е.А., Котаев А.Ю., Белых Е.Н.

Москва

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Кафедра госпитальной хирургии №2

В работе обобщен опыт лечения больных с пострезекционными и постваготомическими пептическими язвами, осложненными кровотечением. Правильно выбранная тактика лечения и своевременно выполненная операция позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с кровоточащими пострезекционными и постваготомическими язвами.

На сегодняшний день пострезекционные и постваготомические пептические язвы развиваются у 0,5-10% пациентов. Основной причиной их развития являются экономная резекция желудка, оставление части антральной слизистой на культе двенадцатиперстной кишки, неполная ваготомия, эндокринные заболевания (синдром Золлингера-Эллисона, Синдром Вермера). При развитии кровотечения из таких язв выбор метода лечения представляет достаточно сложную задачу.
Целью исследование является улучшение результатов лечения больных с пептической язвой осложненной кровотечением.
Материалы и методы. На базах кафедры госпитальной хирургии №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в ГКБ №7, ГКБ №79 с 2006 по 2010 годы находилось на лечении 22 больных с пептическими язвами, осложненными кровотечением. Возраст больных колебался от 22 до 65 лет, среди них было 19(86,4%) мужчин и 3(13,6%) женщины. До поступления в клинику резекция желудка была выполнена 8 больным, ваготомия 14 больным. Операции по экстренным показаниям были выполнены 2 пациентам при неэффективности эндоскопического и гемостаза и рецидиве кровотечения, по срочным показаниям оперированы 4 пациента и 16 пациентам произведены отсроченные вмешательства.
Ререзекция желудка со стволовой ваготомией была выполнена 8 пациентам, из них у 1 с удалением антрального отдела из культи двенадцатиперстной кишки, резекция желудка по Бильрот-2 произведена 4 пациентам, экстирпацию культи желудка 1 пациенту с синдромом Золлингера-Эллисона, ваготомия с пилоропластикой или дуоденопластикой 9 пациентам. В ходе операции помимо кровоточащей пептической язвы в 1 случае выявлен сегментарный некроз отводящей петли гастроэнтероанастомоза, в 1 случае инвагинация в области межкишечного анастомоза с развитием острой кишечной непроходимости, в 1 случае стеноз желудочно-кишечного анастомоза.
Результаты. В послеоперационном периоде у 5(22,7%) больных наблюдались различные осложнения. У 3 больных развилось нагноение послеоперационной раны, у 1 больного – эвентрация, у 2 больных пневмония. Умер 1(4,5%) пациент от острого инфаркта миокарда.
Заключение. Таким образом, правильно выбранная тактика лечения и своевременно выполненная операция позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с кровоточащими пострезекционными и постваготомическими язвами.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


МАЛОИНВАЗИВНЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Кубачев К.Г., Ризаханов Д.М., Шарипов Ш.А.

Санкт-Петербург

ГОУ ДПО СПб МАПО, Александровская больница

Целью исследования явилось изучение эффективности различных методик в лечении пациентов с кровоточащими гастродуоденальными язвами в условиях ургентного стационара и сравнение полученных результатов.

Материалы и методы. Был проведен анализ лечения 1205 пациентов с кровотечением из гастродуоденальных язв (61% – язва двенадцатиперстной кишки и 39% – язва желудка), поступивших в Александровскую больницу в экстренном порядке в период с 2000 по 2008 год.
Результаты лечения и обсуждение. В период за 2000 – 2003 год в стационар посту-пило 395 пациентов с кровотечением из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них 127 (37%) были оперированы в первые часы на фоне продолжающейся кровопотери, 21 – в различные сроки при рецидиве кровотечения; 247 (63%) были пролечены посредством кон-сервативных мероприятий. Летальность после хирургического лечения составила 11,4%, кон-сервативного – 1,9%.
В связи с неудовлетворительными результатами лечения этих больных, начиная с 2004г. приоритетными явились эндоскопические методы гемостаза. Для эндоскопического гемостаза применяли инъекционный метод в сочетании с монополярной, радиоволновой, ар-гоноплазменной коагуляцией, клипированием сосуда или лигированием язвы (при диаметре дефекта менее 1 см и отсутствии ригидности тканей в зоне язвенного дефекта). При струй-ном кровотечении из крупного сосуда предпочтение отдавали механическим способам гемо-стаза, при диффузном – термическим. В 2004-2008гг., в больнице находилось на лечении 810 больных, из которых оперированы 47 (5,8%) пациентов, в том числе 11 – при рецидиве кровотечения после проведения эндоскопического гемостаза. 763 (94,2%) больным были успешно выполнены различные способы эндоскопического гемостаза. При рецидивах кровотечения применяли эндоскопический гемостаз повторно. Эндоскопический гемостаз посредством инъекционного метода (0,005% раствор адреналина + физ. раствор 40 мл) и монополярной коагуляции осуществлен у 81 пациента, инъекционного гемостаза и радиоволновой или аргоноплазменной коагуляции - у 499, инъекционного гемостаза и клипирования сосуда – у 132, инъекционного гемостаза и лигирования язы латексным кольцом – у 51 больного. Консервативную терапию после гемостаза осуществляли в соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения и Канадских стандартов. Контрольную эндоскопию выполняли только при подозрении на рецидив кровотечения. Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза в сроки от 6 часов до 7 суток наступил у 37 больных (4,9%).
При анализе рецидивов кровотечения, выявили, что у подавляющегося большинства больных рецидив наступил в первые сутки после госпитализации. Всего на первые 2 суток пришлось 75% рецидивов. К факторов риска рецидива кровотечения можно отнести рыхлый или плотный вишневый тромб в дне язвы, локализация язвы в области крупных сосудов, пе-нетрация язвы 3-4 степени, возраст больных. Если при рыхлом тромбе рецидив кровотече-ния развивался в ближайшие 6 – 24 часа, то при плотном тромбе в течение 24 – 72 часа с момента развития кровотечения. При исследовании взаимосвязи между темпом изначального и возникновением повторного кровотечения, выявили, что наиболее часто рецидивировало кровотечение у тех пациентов, у которых на момент госпитализации был темп кровотечение Forrest Ia и Ib. Летальность после эндоскопического гемостаза составил - 1,1%. Таким образом, эндоскопические методы позволили снизить летальность, в том числе благодаря успешному применению при рецидивах кровотечений.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Эндоскопические методы в лечении кровотечений портального генеза.

Ризаханов Д.М., Шарипов Ш.А.

Санкт-Петербург

ГОУ ДПО СПб МАПО, Александровская больница

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является наиболее тяжелым осложнением портальной гипертензии. Риск возникновения первого кровотечения в первые 2 года после постановки диагноза составляет 30%, а летальность при первом кровотечении около 50%.

Более тяжелым выглядит прогноз для пациентов, перенесших кровотечение в прошлом. Частота развития рецидивов геморрагии составляет 50 - 90%. Такой высокий риск и низкая выживаемость требует совершенствования лечебного процесса, поскольку применение активной хирургической тактики сопровождается высокой летальностью, достигающей 80% - 90%. За 2008 – 2010гг. в Александровскую больницу госпитализировано 684 больных с желудочно-кишечными кровотечениями различного генеза и интенсивности. Из них у 179 (26,2%) выявлено продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка или признаки состоявшегося кровотечения. Женщин было – 61, мужчин 118, средний возраст составил 48 лет. Все пациенты поступали с признаками печеночной недостаточности. Эндоскопический гемостаз выполнен во всех случаях. 167 больным выполнено лигирование варикозно расширенных вен пищевода на высоте кровотечения, 12 - склерозирование варикозных вен кардии с применением гистакрила и липиодола. При лигировании латексные кольца накладывали на все визуализируемы вариксы. Количество колец составляло от 4 до 10. Успешный гемостаз оценивался по прекращению поступления крови из источника, а так же по отсутствию рецидива кровотечения. Рецидив кровотечения до выписки из стационара после эндоскопического гемостаза возник у 28 (15,6%) пациентов. Всем было выполнено повторное лигирование варикозных вен, достигнут гемостаз. Умерло 32 (17,9%) больных, причиной смерти у 4 больных явилась постгеморрагическая анемия, у 28 - прогрессирующая печеночная недостаточность.
Таким образом, только применение эндоскопических методик гемостаза позволяет снизить летальность в этой тяжелой группе пациентов.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Выбор способа эндоскопического гемостаза при синдроме Меллори-Вейса.

Ризаханов Д.М., Шарипов Ш.А.

Санкт-Петербург

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО. Александровская больница.

Представлен опыт лечения 549 пациентов с кровотечением с синдромом Меллори-Вейса. Для остановки кровотечения использовались только эндоскопические методики гемостаза. Определены показания к различным видам эндоскопического гемостаза и их эффективность в зависимости от макроморфологических характеристик источника кровотечения.

Все больные с признаками желудочно-кишечных кровотечений госпитализировались в блок критических состояний, где выполнялось эндоскопическое исследование. При пер-вичной эндоскопии выявить источник кровотечения удалось в 93% больных. Причинами неудач являлось обильное количество крови или пищевых масс в желудке. Им проводилась повторная эндоскопия после отмывания содержимого желудка и внутривенного введения прокинетика (эритромицин в дозе 3 мг на кг веса пациента) При неадекватном поведении больных исследование проводили под эндотрахеальным наркозом. У 98% больных причиной разрыва желудочно-пищеводного перехода явилась упорная рвота после длительного приема алкоголя. Продолжающееся кровотечение было выявлено у 389 (70,9%) больных, при этом струйное - у 132 и диффузное - у 257 больных. Отсутствие продолжающегося кровотечения выявили у 160 (29,1%) больных. В случае остановившегося кровотечения определяли вероятность развития повторного кровотечения, всегда выполняли профилактические мероприятия (обработка зоны разрыва аргоноплазменной или радиоволновой коагуляцией). Размеры выявленных повреждений варьировали от 5 до 50 мм, ширина от 2 до 10 мм, глубина разрывов от 2 до 7 мм. Для оценки степени глубины разрывов пользовались классификацией H. Bellmann, основанной на оценке глубины разрывов: I степень была выявлена у 215 (39,2%) больных, II степень – у 323 (58,8%) больных, III степень – у 11 (2%) больных. Для эндоскопического гемостаза применяли инъекционный метод в сочетании с монополярной, радиоволновой, аргоноплазменной коагуляцией, клипированием сосуда или лигированием разрыва (при размере дефекта менее 1 см). При струйном кровотечении из крупного сосуда предпочтение отдавали механическим способам гемостаза, при диффузном – термическим. Монополярную коагуляцию применяли только при первой степени глубины разрыва (из-за угрозы перфорации). Эндоскопический гемостаз посредством инъекционного метода (0,005% рас-твор адреналина + физраствор 40 мл) и монополярной коагуляции осуществлен у 101 паци-ента, инъекционного гемостаза и радиоволновой или аргоноплазменной коагуляции - 293, инъекционного гемостаза и клипирования сосуда – 113, инъекционного гемостаза и лигиро-вания дефекта латексными кольцами – у 42 больных. Рецидив кровотечения был выявлен у 29 (5,3%) больных (после инъекционного и термического способов гемостаза). Из них 23 больным выполнен повторный успешный эндоскопический гемостаз, 6 – оперированы в связи с неустойчивым гемостазом (5) и полным разрывам стенки пищевода (1). Им выполнены лапаротомия, гастротомия, ушивание разрыва желудочно-пищеводного перехода (5) и ушивание разрыва абдоминального отдела пищевода (1). Все оперированные больные поправились. Умерло 2 больных с алкогольным циррозом печени и печеночной недостаточностью.
Таким образом, активное и широкое внедрение эндоскопических технологий способ-ствует снижению оперативной активности и общей летальности. Применение комбиниро-ванных эндоскопических методик позволяют добиться устойчивого гемостаза у 95% боль-ных с синдромом Меллори-Вейса.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Язвенные гастродуоденальные кровотечения: тактика, лечение в условиях специализированного центра.

Гарелик П. В.(1), Довнар И.С.(1), Шевчук Д.А.(2)

Гродно/ 1)ГрГМУ, 2)ГКБ №4

УО «Гродненский государственный медицинский университет», УЗ «Городская клиническая больница № 4 г. Гродно»

Проведен анализ лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в специализированном центре за 8 летний период. Показана эффективность современных эндоскопических методов гемостаза с назначением многокомпонентной противосекреторной терапии. В современных условиях комплексное лечение во многих случаях позволяет избежать применения оперативных вмешательств.

Возрастающее количество больных с гастродуоденальными кровотечениями, тяжесть состояния их, высокая летальность, необходимость выполнения экстренных диагностических и лечебных эндоскопических манипуляций обуславливает создание специализированных центров в крупных лечебных учреждениях.
В основу настоящего исследования положены результаты 8-летнего функционирования центра гастродуоденальных кровотечений в УЗ «Городская клиническая больница № 4 г. Гродно», являющемся базой клиники общей хирургии.
За анализируемый период времени в клинику госпитализировано 3381 больных. Язвенные кровотечения отмечены в 2353 (69,6%) случаев.
Источником кровотечения у 1560 (46,1%) больных явилась язва двенадцатиперстной кишки (12ПК), у 793 (23,5%) - язва желудка. При этом у 503 (14,9%) пациентов были установлены острые язвы желудка и 12ПК, у 25 (0,7%) - язвы с двойной локализацией (желудка и 12ПК). Продолжающееся язвенное кровотечение было диагностировано у 1146 (48,7%) больных, состоявшееся кровотечение – у 834 (35,4%), и нестабильный гемостаз определен у 373 (15,9%) пациентов.
Эндоскопический гемостаз был проведен у 1242 (52,8%) больных. Лечебная эндоскопия оказалась эффективной у 1195 (96,2%) пациентов и не удалось достичь остановки кровотечения у 47 (3,8%) пациентов.
Снижение кислотности желудочного сока проводили одновременным назначением блокаторов Н2 рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы.
Показанием к выполнению экстренной операции являлось:
• продолжающее кровотечение при неэффективном эндоскопическом гемостазе;
• рецидив кровотечения на фоне проводимого лечения.
При кровотечении из острых язв, даже при неоднократном его рецидиве, проводилось консервативное лечение, включавшее применение эндоскопических методик.
Оперативное лечение выполнялось 73 (3,1%) больным с язвенными кровотечени¬ями. Экстренной операции (до 6 часов) подвергнуто 17 (23,3%) больных. Что касается объема оперативного вмешательства, следует отметить, что у 24 (32,9%) больных выпол¬нялись разного объема резекции желудка и у 49(67,1%) - органосохраняющие операции.
Главным требованием к операции считаем удаление самого язвенного субстрата, обеспечивающим окончательный гемостаз. Прошивание кровоточащего сосуда с оставлением язвенного дефекта допускалось только в случаях крайней тяжести больного, когда риск расширения объема операции угрожал жизни пациента.
При кровотечении из хронической язвы желудка методом выбора хирургического лечения считаем резекцию желудка. В исключительных случаях, связанных с крайней степенью риска радикального вмешательства, допускаем возможность иссечения язвы.
При кровотечении из хронической язвы 12ПК наиболее оптимальной операцией считаем иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией. В ряде случаях выполнялась резекции желудка с иссечением язвы.
Всего умерло 14 больных, общая летальность составляет 0,6%, после оперативного лечения умерло 6 больных, летальность 8,3%.
Четко определенная программа действий при желудочно-кишечных кровотечениях, наличие хорошего лекарственного и инструментального оснащения, опытных специалистов являются залогом успешного лечения и во многих случаях позволяют избежать тяжелых оперативных вмешательств на высоте кровотечения.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


СИНДРОМ МЕЛЛОРИ-ВЕЙСА В СТРУКТУРЕ ОСТРЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Полынский А.А. (1), Мармыш Г.Г. (1), Жибер В.М.(2)

Гродно/ 1)ГрГМУ, 2)ГКБ №4

УО «Гродненский государственный медицинский университет», УЗ «Городская клиническая больница №4 г. Гродно»

Исследование посвящено определению роли синдрома Миллори-Вейса в структуре острых гастродуоденальных кровотечений и методов его лечения.

Синдром Меллори-Вейса (СМВ) принадлежит к числу заболеваний, которое проявляется выраженным пищеводно-желудочным кровотечением из остро возникших продольных разрывов слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода и кардии желудка.
Цель исследования. Определение роли синдрома Меллори-Вейса в структуре острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Материал и методы. В центре гастродуоденальных кровотечений (ГДК) клиники общей хирургии с 2002 по 2010 г.г. находилось на лечении 363 больных СМВ, что составило 19,8% от всех пациентов, госпитализированных в клинику по поводу желудочно-кишечных кровотечений. Мужчин было 307 (84,57%), женщин – 56 (15,43%). По возрасту, больные распределились следующим образом: до 25 лет – 20(5,6%); 26-39 лет – 115(31,6%); 40-59 лет – 182 (50,2%) и старше 60 лет – 46 (12,6%) больных. Кровотечение легкой степени при поступлении диагностировано у 274 (75,5%) больных, средней степени тяжести у 55 (15,2%) и тяжелой степени у 34 (9,3%) больных. Все пациенты госпитализированы в клинику по экстренным показаниям, при этом 187 больных (51,7%) поступили в первые 12 часов от момента возникновения кровотечения, 87 (24,2%) – в сроки от 12 до 24 часов, 48 (13,2%) – от 24 до 36 часов и 41 (11,3%) – позже 36 часов. Доставлены в стационар машиной скорой медицинской помощи 305 (84,1%) больных СМВ, 49 (13,3%) переведены в клинику из других лечебных учреждений, 9 (2,6%) обратились в приемное отделение самостоятельно. Установлено, что у 233(64,3%) пациентов имели место сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы, печени у 89(24,5%) и органов дыхания у 40 (11,2%). Ранее 20 (5,6%) пациентов лечились неоднократно в стационаре центра ГДК по поводу СМВ.
Результаты исследования и их обсуждение. Эндоскопия является ведущим методом в диагностике и лечении острых ГДК. Продолжающееся кровотечение было выявлено у 185 (50,6%), состоявшееся кровотечение имело место у 178 (49,1%) больных СМВ. Разрывы слизистой у 321 (88,5%) больных СМВ локализовались в области пищеводно-желудочного перехода, у 30 (8,3%) в абдоминальном отделе пищевода и у 12 (3,2%) – в области кардиального отдела желудка. Наиболее часто разрывы локализовались на малой кривизне желудка, задних стенках желудка и пищевода, длина их была от 1,5 до 2 см, ширина от 0,2 до 0,5 см. Согласно классификации Н. Bellman at. аll. (1974) разрывы 1 степени были у 233 (64,4%) больных, 2 степени у 106 (29,3%) и 3 степени у 24 (6,3%) больных СМВ. Продолжающееся кровотечение у 185 (50,6%) больных с СМВ послужило показанием к проведению эндоскопического гемостаза. У этой группы больных применялись инъекционные методы гемостаза. После выполнения диагностических и лечебных эндоскопий проводилась комплексная гемостатическая, заместительная и симптоматическая терапия, лечение основного и фоновых заболеваний. Рецидив кровотечения, после эндогемостаза развился у 13 (3,7%) больных, что явилось показанием к повторной фиброгастродуоденоскопии и проведению остановки кровотечения с помощью наложения гемостатических клипс. В связи с отсутствием эффекта от проводимого эндоскопического гемостаза и продолжающегося кровотечения оперативному вмешательству подвергнуты 3 (1%) больных, им выполнена лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов в области пищеводно-желудочного перехода. Летальных исходов в анализируемой группе больных не было. Синдром Меллори-Вейса занимает значимое место в структуре острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Разработанные и применяющиеся алгоритмы оказания экстренной помощи больным с острыми кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта позволяют значительно улучшить результаты диагностики и лечения этой патологии.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Дубровщик О.И. (1), Цилиндзь И.Т.(1), Брейдо Г.Б.(2)

Гродно/ 1) ГрГМУ, 2) ГКБ №4

УО "Гродненский государственный медицинский университет", УЗ «Городская клиническая больница №4»

Исследование посвящено лечению кровотечений варикозно-расширенных вен пищевода портального генеза.

Вопросы лечебной тактики при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) портального генеза остаются дискуссионными. Одни авторы считают наиболее целесообразной консервативную терапию, другие - хирургические методы лечения. Однако высокая летальность, как при консервативных, так и оперативных методах лечения, оставляют эту проблему в числе актуальных и приоритетных, диктуют необходимость поиска способов летальности и улучшения результатов лечения. Целью исследования является проведение анализа результатов лечения больных с кровотечением из ВРВП при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии (СПГ), госпитализированных в центр гастродуоденальных кровотечений (ГДК), а полученные данные спроецировать на современный взгляд по данной проблеме, наметить пути совершенствования методов лечения этой весьма тяжёлой категории больных.
Материалы и методы. По экстренным показаниям в центр ГДК клиники общей хирургии с 2002г по 2010г госпитализировано 417 больных с острыми кровотечениями из ВРВП. Женщин было 128 (31%), мужчин - 289 (69,3%),в возрасте: 21-40 лет - 112 (26,9%), 41-60 лет – 229 (54,9%) и старше 60 лет – 76 (18,2%). В реанимационное отделение госпитализировано – 362 (86,8%) больных и 55 (13,2%) в хирургическое. Продолжающееся кровотечение диагностировано у 309 (74,1%), состоявшееся у 108 (25,9%). Кровотечения уже были, однократно у 32%, у 21% многократно. У 15 (3,6%) кровотечение из ВРВП сочеталось с кровотечением из язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Оперативные вмешательства на высоте кровотечения ранее были выполнены у 16(3,8%). Причиной развития цирроза печени у61,7% было злоупотребление алкоголем, у 4,2% - вирусный гепатит и у 34,1% нет указаний в анамнезе на заболевания с которыми можно было бы связать цирроз печени. В клинике разработан и применяется алгоритм оказания экстренной помощи и лечения кровотечений из ВРВП. Последовательность действий хирурга сводится к следующему: проводиться экстренная фиброэзофагогастродуаденоскопия (ФГДС), определяется источник кровотечения. У 12(3,9%) больных с кровотечением из ВРВП удалось остановить кровотечение проведением эндогемостаза, у 297 (96,1%) больных гемостаз достигнут постановкой зонда Блекмора. Одновременно проводится заместительная инфузионно-трансфузионнная терапия для стабилизации гемодинамики и общепринятая консервативная гемостатическая терапия, оценивается функциональное состояние печени по Чайлду. Через 8-10 часов после постановки зонда Блекмора снимается компрессия в болонах - если кровотечение не продолжается, а гемостаз не стабильный, проводиться попытка эндогемостаза. У 28 (9,4%) больных при нестабильном гемостазе проведено интравазальное эндосклерозирование ВРВП с непосредственным эффективным гемостазом. У 37 (14,2%) отмечен рецидив кровотечения, у 27 (8,7%) из них гемостаз достигнут повторным созданием компрессии. Попытки остановить кровотечение были безуспешными у 10 (3,2%), им на высоте кровотечения выполнены операции в объеме – лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащих вен пищевода по методике М.Д. Пацтора.
Результаты. Анализ результатов показал, что применяемый лечебно-диагностический алгоритм позволил улучшить непосредственные результаты лечения и снизить летальность. Так, в 2009 г госпитализировано 52 больных, умерло 17, летальность составила 32,7%; 2010г - 71, умерло – 20, летальность - 28%. Общая летальность составила 39,9%, послеоперационная – 55,6%, при консервативном лечении – 37,8%. Считаем, что одним из реальных путей улучшения результатов лечения является, то что при установлении диагноза ВРВП пациентов следует, как можно раньше, до развития кровотечения, направлять в центры ГДК или хирургические стационары с целью проведения плановой склеротерапии и по показаниям своевременно выполнять плановые оперативные вмешательства.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Назаренко П.М., Биличенко В.Б., Самгина Т.А.

Курск

КГМУ

Лечение пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями–одна из актуальных проблем современной неотложной хирургии. Основным предметом дискуссии остается профилактика и прогнозирование рецидивов кровотечений в стационаре, применяя активно- индивидуальную тактику лечения язвенных кровотечений с учетом прогнозирования рецидивов, а также, выполняя коррекцию хронических нарушений дуоденальной проходимости, нам удалось снизить летальность до 7.52%.

Целью исследования было улучшение непосредственных результатов лечения путем уменьшения группы больных, оперируемых по поводу рецидивного кровотечения, а также прогнозирование рецидива геморрагии и своевременное выполнение срочной, индивидуальной по объему операции.
Материалы и методы. Анализ непосредственных результатов лечения 680 больных с кровоточащими язвами в течение 10 лет убедили нас в необходимости перехода на активно-индивидуальную тактику лечения язвенных кровотечений с учетом прогнозирования угрозы рецидивов.
Результаты. Непосредственно после завершения экстренной ЭФГДС больных со средней и тяжелой степенью кровопотери и высоким риском развития рецидива кровотечения переводили в реанимационное отделение. Выполняли необходимые исследования, катетеризировали центральную вену и начинали инфузионную гемостатическую и противоязвенную терапию, которая включала в себя переливание крови и кровезаменителей, кристаллоидов, препаратов гидроксиэтилкрахмала, ингибиторов фибринолиза, препаратов кальция, ангиопротекторов; проводили в/в инфузию лосека или кваматела в течение 3-4 суток. Через 6-12 часов проводили контрольную ЭФГДС, при устойчивом гемостазе (F III) продолжали консервативное лечение. При сохраняющейся картине неустойчивого гемостаза (F IIA, F IIB) решали вопрос об оперативном лечении с учетом степени анестезиологического риска.
Экстренную операцию выполняли больным с продолжающимися кровотечениями любой интенсивности, при сочетании кровотечения и перфорации, пациентам с рецидивным кровотечением, возникшем на фоне начатого консервативного лечения.
Срочное оперативное вмешательство в сроки от 12 до 24 часов выполняли больным с высокой вероятностью развития рецидива кровотечения.
В плановом порядке операция выполнена по условно абсолютным показаниям через 14-21 сутки.
Резекцию желудка считаем показанной у лиц трудоспособного возраста с легкой и средней степенью кровопотери, не имеющих серьезных сопутствующих заболеваний, и относительно стабильной гемодинамикой, но с длительным и тяжелым (5-10 лет и более) течением язвенной болезни, при сочетании язвенного кровотечения с другими осложнениями язвенной болезни, у лиц с наследственной предрасположенностью.
К резекционным методикам чаще прибегали в случаях срочных и плановых операций 68 (74,7%), чем при продолжающемся рецидивном кровотечении 23 (25,3%). Предпочтение отдавали стандартной резекции по Бильрот-1 (98,2% среди резекций).
Иссечение язвы, либо выведение ее за контур, по нашему мнению, надежно останавливает кровотечение и предупреждает его рецидив. Такой объем операции считаем показанным больным с неустойчивыми показателями гемодинамики, имеющих тяжелую сопутствующую патологию и среднюю или тяжелую степень кровопотери; пациентам юношеского и молодого возраста, независимо от язвенного анамнеза, больным с коротким язвенным анамнезом (менее 5-10 лет) при наличии язвенного дефекта малых и средних размеров и отсутствии наследственной предрасположенности. Данный объем операции выполнен у 218 (32%) больных.
С целью улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов, при наличии показаний, мы применяли методы инфузионной интрадуоденальной коррекции хронических нарушений дуоденальной проходимости (ХНДП) при хирургическом лечении кровоточащих гастродуоденальных язв
Прошивание кровоточащего сосуда в язве, использовали в крайне редких ситуациях - при тяжелой степени кровопотери на фоне тяжелой сопутствующей патологии, при небольших поверхностных язвах диаметром до 0,8-1 см или, если после иссечения язвы передней стенки луковицы ДПК, обнаружена язва задней стенки небольших размеров.
Таким образом, применение разработанного алгоритма позволило снизить послеоперационную летальность до 7,52%.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Хирургическая тактика при профузных толстокишечных кровотечениях

Штофин С.Г., Чеканов М.Н., Чеканов А.М., Юданов А.В

Новосибирск

Новосибирский государственный медицинский университет

Субтотальная колэктомия с первичным илеоректальным анастомозом позволяет выполнить эффективный окончательный гемостаз, имеет удовлетворительные функциональные результаты и существенно более низкий уровень послеоперационной летальности, чем "слепые" сегментарные резекции, что позволяет считать ее методом выбора в случаях неконтролируемых профузных толстокишечных кровотечений.

Актуальность проблемы. Ежегодная заболеваемость толстокишечными кровотечениями составляет от 20 до 30 случаев на 100 тысяч населения. В возрастной группе старше восьмидесяти лет этот показатель увеличивается на порядок . Наиболее частым исходом такого кровотечения (до 85% случаев) является спонтанный гемостаз . При этом рецидив кровотечения развивается примерно в четверти случаев . Летальность сохраняется на уровне от 2 до 4 % . Причиной толстокишечного кровотечения может явиться ряд патологических состояний таких как: дивертикулярная болезнь, воспалительные заболевания толстой кишки, опухоли, коагулопатии, заболевания аноректальной зоны, ишемический колит, инфекционный колит, радиационные поражения толстой кишки, туберкулез кишечника, гельминтозы, артериовенозные мальформации, инвагинация толстой кишки. Хирургическому лечению подвергаются до 14% пациентов с толстокишечными кровотечениями. Хирургическое лечение считается весьма «агрессивным» методом, в особенности у пожилых людей или у пациентов с множественной коморбидной патологией. Эта группа наименее толерантна к возможным рецидивам кровотечения при неоперативном лечении. Установление хирургического контроля за кровотечением в ранние сроки может считаться более «консервативным» подходом. При достоверном нахождении источника кровотечения показано выполнение сегментарной резекции кишки. Но адекватное эндоскопическое исследование толстой кишки возможно лишь в около 40-45% случаев. По данным некоторых исследователей точное установление источника возможно лишь в 14% случаев. «Слепая» же сегментарная резекция — вмешательство с уровнем летальности свыше 57% и риском развития повторного кровотечения в более чем трети случаев не может быть рекомендовано к применению.
Пациенты и методы. На клинических базах хирургических кафедр Новосибирского государственного медицинского университета с 2005 года выполнено 7 субтотальных колэктомий по поводу массивных толстокишеных кровотечений. В 6 случаях наблюдалось выздоровление, в 1 – летальный исход. Субтотальная колэктомия с первичным илеоректальным анастомозом позволяет выполнить эффективный окончательный гемостаз, имеет удовлетворительные функциональные результаты и существенно более низкий уровень (10-15%) послеоперационной летальности, чем "слепые" сегментарные резекции, что позволяет считать ее методом выбора в подобных случаях. Также кафедрой общей хирургии НГМУ проводится многоцентровое когортное ретроспективно-проспективное исследование, посвященное определению вероятности развития тяжёлых осложнений толстокишечных кровотечений, стратификации пациентов по группам риска с построением статистической математической модели.
Выводы. Лечение толстокишечных кровотечений остается важной задачей неотложной хирургии. И хотя в большинстве случаев весьма вероятно развитие спонтанного гемостаза, остается группа пациентов, где течение толстокишечного кровотечения носит неуправляемый характер и приводит к фатальным последствиям. Точное нахождение источника кровотечения остается сложной и подчас нерешаемой проблемой. Спектр диагностических приемов велик, но имеет ограниченную эффективность в условиях оказания неотложной помощи. В условиях нестабильного гемостаза, при невозможности точно локализовать источник методом выбора является незамедлительное хирургическое вмешательство в адекватном объеме.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Выбор метода оперативного вмешательства при сочетании перфоративных язв с кровотечением

Османов А.О.,Гайбатов С.П.,Закариев З.М., Гайбатов Р.С., Нажмудинов З.З.

г. Махачкала

Кафедра хирургии ФПО и ППС с курсом эндоскопической хирургии (зав. проф. Османов А.О.) ДГМА

Гастродуоденальные язвы осложняются перфорацией и кровотечением в пределах 3 – 30%. Летальность при этом составляет 20,4%. Основным методом оперативного лечения остается ушивание перфоративного отверстия. Анализируются 215 больных, лечившихся в клинике неотложной хирургии по поводу перфоративных гастродуоденальных язв в со-четании с кровотечением, что составило 4%. На долю стероидных язв, осложненных пер-форацией в сочетании с кровотечением, приходится 6,5% больных.

Цель исследования. Выбор оптимального объема оперативного вмешательства при соче-тании перфоративной гастродуоденальной язвы с кровотечением
Материал и методы. Анализируются 215 больных, лечившихся в клинике по поводу перфоративных гастродуоденальных язв в сочетании с кровотечением, что составило 4%. Перфоративные язвы преимущественно локализовались на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (45,5%). В зависимости от тяжести состояния больного и ин-траоперационных находок оперативное вмешательство завершалось иссечение язвы с пи-лоропластикой по Джадду у 125 (58,1%) больных, ушивание язвы с перевязкой кровото-чащего сосуда у 65 (30,2%) пациентов. Резекция 2/3 желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера выполнена у 25 (11,7%) больных.
Результаты и обсуждение: Больные разбиты на 3 группы.
В первую группу включены 125 (58,1%) больных, которым выполнено ромбовидное иссе-чение язвы по Джадду с пилоропластикой.
Вторая группа 65 (30,2%) пациентов, объем оперативного вмешательства, которых заклю-чался в иссечении перфоративной язвы, перевязке кровоточащего сосуда.
Третья группа 25 (11,7%) больных. Произведена– резекция 2/3 желудка по Бильрот – II в модификации Гофмейстера-Финстерера.
В первой группе из 125 больных у 84 (67,2%) установлен диагноз дуоденальная язва, ос-ложненная перфорацией в сочетании с кровотечением, они оперированы в экстренном по-рядке. В 39 (31,2%) случаях с целью уточнения диагноза использована фиброгастродуоде-носкопия, при которой выявлена перфорация язвы передней стенки луковицы двенадца-типерстной кишки и продолжающееся кровотечение из язвы. Эти больные подвергнуты оперативному вмешательству в течении часа после госпитализации. У 6 пациентов отме-чены признаки местного перитонита и отнесены к II-й степени интоксикации. Предопера-ционная подготовка при этом заключалась в зондировании желудка и аспирации содер-жимого, инфузионно-трансфузионной терапии, с целью улучшения микроциркуляции внутривенно вводили реополиглюкин с тренталом в стандартных дозировках. В ближай-шем послеоперационном периоде в одном случае наблюдался летальный исход. В 24 слу-чаях с целью диагностики использовался пневмогастрография. Сочетание перфорации яз-вы с кровотечением установлено интраоперационно. В этой группе также имело место ле-тальный исход в одном случае, причина тромбоэмболия легочной артерии.
Во второй группе использованы различные варианты паллиативных оперативных вмеша-тельств. Показаниями для них послужило тяжелое общее состояние больных, связанное у 46 пациентов с пожилым возрастом и наличием сопутствующей легочно-сердечной пато-логии. 19 больных госпитализированы с клинической картиной перитонита в токсической фазе, а также желудочного кровотечения и эти больные отнесены к III-й степени инток-сикации. У 36 выполнена ушивание перфоративной язвы и лигирование кровоточащего сосуда, без осложнений. У 20 пациентов произведено ушивание перфоративной язвы по-сле иссечения каллезных краев. В 4-х случаях в послеоперационном периоде в зоне уши-той язвы сформировался воспалительный инфильтрат. На фоне перитонита в токсической фазе, в III-й степени интоксикации оперированы 19 больных, из них в 9 случаях интраопе-рационно установлено наличие «зеркальных» язв. Операцией выбора у этих пациентов считали прошивание язвы, расположенной на задней стенке луковицы двенадцатиперст-ной кишки, иссечение перфоративной язвы расположенной на передней стенке. В одном случае отмечен рецидив кровотечения, которое остановилось после консервативных ме-роприятий.
Третья клиническая группа составила 25 (11,7%) больных, которым произведена ради-кальная операция – резекция 2/3 желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. У 16 больных показанием к резекции желудка послужило наличие пилоро-дуоденального стеноза. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не на-блюдались.
Заключение. Операция иссечение язвы с пилоропластикой по Джадду является операци-ей выбора. Стандартное ушивание перфоративной язвы с перевязкой кровоточащего сосу-да показано при наличии у больных тяжелых сопутствующих заболеваний и перитонита.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени – диагностика и лечение

Холматов П.К., Каюмов А.А., Махмадов Ф.И.

Республика Таджикистан. г. Душанбе.

Кафедра хирургических болезней №1. Таджикский Государственный Медицинский Университет им. Абуали ибни Сино.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), является основным, но, как правило, запоздалым показателем к хирургическому лечению портальной гипертензии (ПГ) при циррозе печени (ЦП). Летальность при этом составляет 70-80% больных.

Цель исследования. Провести анализ результатов лечения ЦП, осложненным ПГ и кровотечением из ВРВПЖ.
Материал и методы. С 2008 по 2010 годы пролечено 57 пациентов ЦП, осложненным кровотечением из ВРВПЖ. Мужчин было 41, женщин – 16. Средний возраст был 52,5±16,5 лет. В анамнезе у 43 пациентов был вирусный гепатит, алкогольный гепатит у 12, алкогольно-вирусный у 2. В группу В по Child-Pugh включены 41, в группу с 16 больных.
Для диагностики кровотечения из ВРВПЖ всем пациентам выполнена экстренная ФЭГДС. ВРВ II степени по А.Г. Шерцингеру выявлено у 23 пациентов, III степени у 34 пациентов. После ФЭГДС устанавливали зонд-обтуратор Блекмора-Сенгстакина, проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, антибактериальная терапия, коррекция коагулопатиии, вводились ингибиторы протеаз, Н-блокаторы, перорально Дюфалак и препараты, снижающие портальное давление.
После стабилизации состояния больных выполняли УЗИ органов брюшной полости, ультразвуковое дуплексное карторование сосудов печени и селезёнки, лапароскопию, биопсию печени.
Результаты. При УЗИ и УЗДГ органов брюшной полости отмечено расширение воротной вены до 16-18 мм, спленомегалия, свободная жидкость в брюшной полости. Объёмный кровоток по воротной вене в среднем составил 289±227 мл/мин. Морфологические исследования подтверждены, путём лапароскопической биопсией с умеренной или высокой степенью активности.
После применения зонда обтуратора Блекмора-Сенгстакина и проведения консервативной терапии у 39 пациентов (68,4%) достигнут временный гемостаз. По поводу продолжающего кровотечения из ВРВ кардиального отдела желудка прооперировано 12 больных (21,1%) в течении первых 4-6 часов от момента поступления в клинику. Кровоточащие сосуды прошиты по методу М.Д. Пациоры. Для профилактики повторного кровотечения эндоскопическое легирование ВРВ пищевода III степени произведено 6 пациентам с хорошим результатом. Лапароскопическое удаление напряженного асцита выполнено у 2 больных. Умерло 11 (19,3%) пациентов: 2 больных группы С (3,5%) в течении 2 часов от поступления – от профузного кровотечения из ВРВ пищевода, 9 больных группы С – от прогрессирования печеночной недостаточности и анемии.
Заключение. Временный гемостаз из ВРВПЖ достигается у большинства больных, применением зонда-обтуратора Блекмора-Сенгстакина. При продолжающем кровотечении в первые часы показано экстренное прошивание ВРВ для окончательного гемостаза. Эндоскопическое легирование ВРВ пищевода является эффективным способом для профилактики пищеводных кровотечений при циррозе печени.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ.

Ступин В.А., Силуянов С.В., Баглаенко М.В., Ардабацкий Л.А., Собиров М.А., Лукина Е.В.

Москва

ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова

В работе проанализированы данные пациентов, сопутствующая патология, прием НПВС препаратов, влияющих на образование язвенных дефектов, результаты клинических и биохимических исследований у 169 пациентов за один год с острыми и хроническими язвенными поражениями желудка и 12 п.к. На этом материале ретроспективно оценен прогноз рецидива кровотечения с помощью современных систем прогнозирования.

Цель: Определить прогностическую значимость шкал Rockall (1996) и Blatchford (2000) для оценки возможных неблагоприятных исходов.
Материалы и методы: В исследование ретроспективно изучены результаты лечения 169 пациентов с язвенными кровотечениями, госпитализированных в клинику в 2008 году. Локализация кровоточащих язв было следующая - 81 (47,9%) пациент с язвами желудка и 88 (52,1%) пациентов с дуоденальными язвами. У 120 (71%) язвенный дефект расценен как хронический и у 49 (29%) как острая язва. В группе было 117(69,2%) мужчин и 52(30,8%) женщин. Возрастной диапазон составил от 27 до 85 лет, при этом средний возраст в группе был практически равным: мужчины (n=55) 64,9±15,1 года, женщины (n=26) 65,9±14,7 лет. Среди пациентов с дуоденальными язвами возрастной диапазон был несколько шире и начинался от 16, верхней границей являлся возраст 86 лет, средний возраст в обеих группах также был одинаковым - для мужчин (n=61) 64,8±15,3 года, для женщин (n=27) 65,2±14,6 лет. Всем пациентам при поступлении выполнялось эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ с проведением эндоскопического гемостаза, оценкой по классификации Forrest. В дальнейшем пациенты госпитализировались в хирургическое или реанимационное отделение в зависимости от степени тяжести кровотечения. С целью прогнозирования неблагоприятных исходов, таких как вероятность летального исхода и рецидива кровотечения, нами применялась полная шкала Rockall et al (1996). Система основана на учете таких показателей как возраст больного, наличие симптомов геморрагического шока и сопутствующей патологии, а также на наличии клинических признаков кровотечения и результатов эндоскопии. Также больные с язвенными кровотечениями были проанализированы с помощью шкалы Glasgow-Blatchford, разработанной в 2000 году, данная шкала позволяет определить необходимость таких мероприятий как экстренная ЭГДС, гемотрансфузия, а также необходимость госпитализации. Актуальным остается вопрос о применении данной шкалы для прогнозирования летальности, рецидивов язвенных кровотечений и хирургическим вмешательствам.
Результаты и обсуждение: В качестве параметров для анализа использовались такие исходы как рецидив кровотечения, хирургическое вмешательство и летальность. Рецидив кровотечения определялся как возобновление клинических симптомов желудочно-кишечного кровотечения после предшествующей стабилизации состояния. Так рецидивы кровотечений отмечены у 25 (14,8%) пациентов. Количество оперированных пациентов в неотложном порядке составило 15 (8,9%), что совпадает с литературными данными. Уровень летальность в приводимом нами материале составил 18,3% (n=31). Так у подавляющего числа пациентов 167 (98,8%) были определены признаки недавно перенесенного кровотечения-стигматы, которые определялись при соответствии их стадиям FI-FII. Рецидивы кровотечений встретились у 25 (14,8%) пациентов, при этом риск рецидива наблюдался у пациентов с продолжающимся кровотечением FIB – 7(4,1%) и у пациентов с видимым выступающим сосудом в дне язвенного дефекта - 8(4,7%), но при статистическом анализе значимых различий между распределением пациентов по стадиям и рецидивом кровотечения не выявлено. Также не выявлено статистических достоверных различий по уровню летальности и хирургическим вмешательствам в при различных показателях Forrest.
Заключение: Таким образом, применение систем Glasgow-Blatchford и традиционной классификации Forrest не выявили прогностических возможностей по анализируемым параметрам при язвенных кровотечениях. В тоже время, оценка результатов по цифровой шкале Rockall выявила достоверные различия: с показателями до 3 баллов 1.2% умерло, рецидивов 2.4%, оперировано на фоне рецидива кровотечения 1.8%. При числе баллов более 3 умерло 17,1%, рецидивов 12.4%, оперировано на фоне рецидива кровотечения 7.1%.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Cовременные концепции лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Ступин В.А.(1), Силуянов С.В.(1), Тронин Р.Ю.(2), Баглаенко М.В.(1), Собиров М.А.(1), Ардабацкий Л.А.(1)

Москва

1) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава им. Н.И. Пирогова, 2) 15 ГКБ им. О.М.Филатова

Изменение характера течения язвенной болезни и её осложнений в современных условиях требует осмысления и формулировки новых направлений в лечебно диагностической программе при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. В работе представлены результаты диагностики и лечения 2625 пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями по индивидуально дифференцированной тактике.

Материал и методы: За период с 2000 по 2010 годы в клинике пролечено более 2625 пациентов с кровотечениями язвенной этиологии. Не включены в анализ пациенты язвенными кровотечениями на фоне опухолей различной локализации. Возраст пациентов колебался от 16 до 98 лет, старше 60 лет было 44,2%.По характеру поражения и источнику кровотечения были выделены 2 группы пациентов: с хроническими язвами желудка и 12 п.к. составившие 59,6% и острыми язвами этой локализации 40,4%. На протяжении последнего десятилетия отчетливо прослеживается тенденция увеличения числа острых язв с ЖКК как при госпитализации амбулаторной, так и при появлении их в стационаре. В диагностике источника ЖКК всем пациентам в ближайшие 2-3 часа от госпитализации выполнялась экстренная ЭГДС с гемостазом при активном F I A,B наблюдавшемся у 5% анализируемых групп. При нестабильном гемостазе F II A,B осуществлялась профилактика рецидива комбинацией всех методов эндоскопического гемостаза кроме эндоклипирования. У пациентов с высоким риском рецидива ЖКК и плохим прогнозом оперативного лечения пользовались динамической ЭГДС. Риск рецидива кровотечения оценивался по шкалам GBS (Glasgow Blatchford score), ARS (admission Rockall score) и отечественной системы учитывающей эндоскопические характеристики язвы по Forrest и клиническую степень кровопотери по Горбашко А.И. У 200 больных во время ЭГДС, после гемостаза оценивали характер язвы с помощью эндоскопической экспресс рН метрии, выделяя килотозависимые и независимые язвы. Для подбора и коррекции антисекреторной терапии при кислотозависимых язвах у 630 больных выполняли суточный мониторинг рН. При показаниях к плановому оперативному лечению секреторную активность определяли тардиционной рН метрией.
Результаты и обсуждение: После первичного эндоскопического гемостаза эффективного у 96-98% больных с язвенными ЖКК для профилактики рецидива по условиям лечебной тактики использовали инъекционные формы блокаторов Н2 рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса как в среднетерапевтических дозировках, так и максимальных. Применение комплексного подхода к диагностике и лечению позволило снизить оперативную активность с 63% до 12%, при хронических кислотозависимых язвах. Число рецидивов кровотечений в первые 5 суток с момента эндогемостаза составляло 13 – 17%. Летальность наблюдалась у 4,8% при консервативной терапии достигая 8,4% при операциях. Применялись отработанные в клинике органосохраняющие операции при язвенной болезни 12 п.к. и варианты антрумрезекции по Ру с ваготомией при язвах желудка. Другие подходы в лечебной тактике были при острых язвах. Отмечено, что в оценке характера язвенного дефекта на фоне осложнений по клинической картине, данных ЭГДС и морфологии нет четких критериев указывающих на стадию острой или хронической язвы. Так среди 1565 пациентов с признаками хронической язвы у 50 – 67% не было язвенного анамнеза, а эпизод кровотечения наблюдался как первый симптом язвенной болезни. С другой стороны, в группе острых язв 1060 пациентов наблюдалась отрицательная динамика у 15-20% при ЭГДС которая в дальнейшем через 10 – 14 дней лечения выглядела как хроническая язва. Исследование механизмов формирования острых язв нами выявлено, что до 85% их не являются кислотозависимыми, а связаны с гипоксическим поражением слизистой желудка и 12 п.к. на фоне соматической патологии. Тяжелая соматическая патология диктует максимально консервативные подходы к лечению и, к сожалению, не гарантирует возможность рецидива на фоне стандартных методов химиопрофикактики. Поэтому основным методом лечения является эндоскопический гемостаз с коррекцией гипоксических и ишемических нарушений использованием антиоксидантов и гастропротекторов. Оперативное лечение в виде прошивания язвы использовали у 2 – 5% больных с острыми язвами на фоне многократных рецидивов при обширных по размерам язвах, когда возможности эндоскопии ограничены. Летальность при этом наблюдалась от 10 до 42% и была связана не с кровотечением, а декомпенсацией основной патологии.
Вывод: Таким образом, современное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений заключается в индивидуальном выборе лечебно-диагностической программы с учетом характера источника как при оперативном лечении, так и консервативной терапии. Необходима оценка применения малоинвазивных методов при осложнениях острых кослотонезависимых язв на фоне полиорганной патологии.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Роль антиоксидантной терапии в алгоритме лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Ступин В.А.(1), Силуянов С.В.(1), Богданов А.Е.(1), Собиров М.А.(1), Силина Е.В.(2), Меньшова Н.И.(2), Залежнева О.Ю.(3)

г. Москва.

1) РГМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии№1, 2) ММУ им.Сеченова И.М.,кафедра патофизиологии, 3) ГКБ №15. им. О.М.Филатова

Рассмотрены причины и характер образования язвенных поражений слизистой желудка и 12 п.к. осложненных кровотечением в пилотном проспективном исследовании у 56 пациентов с позиций нарушений метаболизма клеток в условиях тканевой гипоксии. Выявлено, что коррекция клеточной гипоксии необходима при лечении кислотонезависимых язвенных поражений.

Цель: Изучить активность свабоднорадикальных процессов у больных с язвенными гастродуоденальными поражениями слизистой желудка и 12 п. кишки осложненными кровотечениями.
Материал и методы: За 2009 – 2010 гг. выполнено проспективное исследование маркеров оксидантного стресса у 56 пациентов с кровотечениями из острых язв желудка и 12 п.к. Средний возраст исследуемых составил 56±14 лет. Больные были рандомизированны на две группы I группа (основная) представлена 30 больными получившими в составе комплексной противоязвенной и гемостатической терапии, также антиоксидантную. В I группе было 18 больных с острыми язвами и 12 хроническими. В качестве антиоксиданта использовали реамберин 1,5% с 1 или 2-го дня на протяжении 7-8 суток, по 500мл, после эндоскопического гемостаза и определения уровня рН желудка. Вторую группу II сравнения составили 26 больных, 18 с острыми язвами и 8 хроническими, получивших стандартную антисекреторную терапию. При эндоскопической рН-метрии в I-группе с острыми язвами наблюдали гипоацидность у 14, гиперацидность у 4. При хронических язвах в этой группе гиперацидность была у 12. Во II группе при острых язвах гипоацидность была у 13, гиперацидность у 5 больных. У пациентов с хроническими язвами гипоацидность наблюдали у 2, гиперацидность у 6. Оперированы больные при рецидивах кровотечения и неэффективном эндоскопическом гемостазе. При рандомизации обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести состояния и степени кровопотери. Риск рецидива ЖКК оценивался по Forrest. Оценка состояния больных выполнялась с учетом анамнеза, клинического статуса по шкале POSSUM. Исследование свободно радикальных процессов (СРП) в плазме крови по показателям генерации активных форм кислорода лейкоцитами (ГАФКЛ)-базальные (ПИХЛб) и стимулированные зимозаном (ПИХЛс), антиперекисной активностью вторичной плазмы (АПА), малинового деальдегита (МДА). В группах высокого риска рецидива ЖКК использовались повторные ЭГДС и суточная рН-метрия.
Результаты и обсуждение: Включение в комплексное лечение больных с язвенными ЖКК препаратов в составе которых использованы соли янтарной кислоты, реамберин, цитофлавин, мексидол обнаружено влияние их на показатели маркеров оксидантного стресса, течение болезни и исход заболевания. Динамика показателей ПИХЛб, ПИХЛс, Инд/спон.ХЛ. в основной группе имели значимо регрессируюший характер по отношению к группе сравнения к 7-14 суткам лечения. Выявлены также значимые влияние антиоксидантного лечения на показатели вторичного продукта ПОЛ МДА у больных I группы с 4,8±2,5мкМ/л в первые сутки до 4,2±2,1 мкМ/л на 3 сутки (р<0,05). В группе сравнения снижение показателя МДА было маловыраженным и незначимым. К концу второй недели МДА снизился до 2,9±1,1 мкМ/л в основной группе и 6,1±3,8 мкМ/л в группе сравнения (р<0,05). Особенно выражены были показатели СРП у больных с средним и тяжелым состоянием и соответствующим степеням кровопотери, что свидетельствует о роли ранней антиоксидантной терапии. В ходе лечения у 3(10%) основной группы и 7(26,9%) сравнительной отмечались рецидивы ЖКК на 3-7 сутки после первого гемостаза. Оперировано 2 пациентов из I группы и 5 из II группы. Умерло в основной группе 3 в сравнительной 7 больных.
Выводы: Изменение интенсивности СРП свидетельствуют о необходимости включения в лечение больных с кислотонезависимыми язвами, осложненными кровотечением и множественной тяжелой сопутствующей патологией, препаратов влияющих на тканевой метаболизм, которые оказывают положительное влияние на темп заживления язвы, снижение осложнений и летальности.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Результаты использования сочетанных методов эндоскопического гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Куликова А.Н. (1), Куприянов М.П. (2), Дюдяева Т.Ю. (2)

1) Саратов, 2) Пенза

1) ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава». Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета 2) МУЗ ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина

Проанализированы результаты обследования и лечения 48 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (МУЗ ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина, 2010г.) При ЭГДС оценивали источник кровотечения, размеры язвы. Для характеристики кровотечения применяли классификацию J.A.N. Forrest (1974). Сочетанные методы эндогемостаза использовали для остановки продолжающегося первичного или рецидивирующего кровотечения, а также для профилактики его рецидива.

«Цель»: оценить результаты использования сочетанных методов эндоскопического гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ГДК).
«Материалы и методы исследования»
Проведен ретроспективный анализ обследования и лечения 48 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), у которых остановку ГДК выполняли с помощью сочетанных эндоскопических методов (МУЗ ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина, 2010 год). Распределение пациентов по полу: женщин – 16 (33,3%), мужчин – 32 (66,7%). Возраст больных варьировал в пределах 17 – 88 лет, 65% пациентов были старше 50 лет.
При поступлении в стационар всем больным проводили экстренную диагностическую ЭГДС (РENTAX EPK 1000) с последующей эндоскопической остановкой ГДК.
На диагностическом этапе все пациенты распределены на две группы. Группа 1 – 40 больных с продолжающимся кровотечением или при высоком риске его развития, наличии язвенного дефекта более 0,5 см в диаметре. Группа 2 – 8 пациентов с рецидивом ГДК.
Использованные комбинации методов эндоскопического гемостаза: аргоно-плазменная коагуляция (АПК) с прицельным орошением нитратом серебра – 25 (52%), АПК с инъекцией раствора адреналина – 15 (31,3%), инъекция раствора адреналина с прицельным орошением нитратом серебра – 8 (16,7%).
«Результаты»
В результате ЭГДС выявлены следующие источники ГДК: язва желудка – 28 больных (58,4%), язва ДПК – 20 (41,6%).
Размеры язвенного дефекта желудка: средние язвы (0,6-1,9 см) – у 20 (41,7%) больных, большие (2-3 см) – у 5 (10,4%), гигантские язвы (более 3 см) – у 3 (6,2%). Размеры язвенного дефекта ДПК: средние язвы (0,6-1,2 см) – у 16 (33,3%) пациентов, большие – у 2 (4,2%), гигантские (более 2 см) – у 2 (4,2%) больных.
Распределение пациентов в соответствии с эндоскопической классификацией J.A.N. Forrest (1974): Forrest I b – 18 (37,5%) больных, Forrest II a – 30 (62,5%).
У пациентов группы 1 в результате проведенного первичного лечения с использованием сочетанных методов эндогемостаза в 100% случаев удалось остановить кровотечение и предотвратить его рецидив.
У больных группы 2 при проведении повторной ЭГДС с использованием комбинации эндоскопических методов в 6 из 8 (75%) случаях достигнут хороший лечебный эффект без хирургического вмешательства, двое (25%) больных оперированы.
«Заключение»
Полученные результаты демонстрируют высокую эффективность и надежность сочетанного эндоскопического гемостаза как при первичном язвенном гастродуоденальном кровотечении, так и при его рецидиве.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


МЕХАНИЗМЫ ДЕСТРУКЦИИ СЛИЗИСТОЙ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ И МЕТОДЫ ИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Шичкин Н.А., Сим М.И., Горохов В.В., Аленкин А.Г.

Ярославль

Ярославская государственная медицинская академия

Проведен анализ результатов лечения 1126 больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями. Установлено, что в механизмах деструкции слизистой большое значение имеет повышение уровня оксипролина, гексозаминов, фактора некроза опухоли. Разработаны методы прогнозирования рецидива кровотечения, базирующиеся на совокупной оценке лабораторных и клинических показателей. Отмечено, что результаты хирургического лечения зависят от сроков выполнения операций и исходной степени кровопотери.

Цели: Оценить результаты лечения больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.
Материалы и методы: За 20 лет на лечении находилось 1126 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Отмечено увеличение их частоты в последнее десятилетие в 3 раза. Среди больных мужчин было 817 (72,6%), женщин – 309 (27,4%) в возрасте от 16 до 86 лет. Больных старше 60 лет было 332 (29,5%). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки явилась источником кровотечения у 720 (63,9%) больных, язвенная болезнь желудка – у 396 (35,2%), пептическая язва гастроэнтероанастомоза – у 10 (0,9%). Больных с тяжелой степенью кровопотери было 301 (26,7%).
Были проведены специальные исследования, направленные на поиск возможных критериев деструкции стенки органа при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Использовались биохимические методы по оценке метаболизма соединительной ткани и перекисного окисления липидов в крови и периульцерозной слизистой.
Результаты: Продолжающееся на момент начала эндоскопического осмотра кровотечение (Forrest 1) было диагностировано у 182 (16,3%) больных. Остановившееся самостоятельно или под влиянием консервативных гемостатических мероприятий до выполнения эндоскопии кровотечение со стигмами в дне или краях язвы (Forrest II), либо без стигм кровотечения (Forrest III) было выявлено у 937 (83,7%) пациентов.
Эффективность эндоскопического гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением составила 93,3%. Риск рецидива кровотечения по клинико-лабораторным, эндоскопическим данным был определен как высокий у 568 (50,4%) больных. Больные, у которых кровотечение при лечебной эндоскопии остановить не удалось, были экстренно оперированы. Все пациенты группы со стабильным гемостазом лечились консервативно. Рецидив кровотечения развился у 22 (4,1%) пациентов.
В группе больных с нестабильным гемостазом у 147 (25,9%) возник рецидив кровотечения, что потребовало неотложного оперативного вмешательства или повторных лечебных эндоскопических мероприятий. Общее количество рецидивов кровотечения составило 15,0% (169 больных).
Проведенные исследования показали, что при язвенных кровотечениях выявляются изменения метаболизма соединительной ткани и перекисного окисления липидов. В частности резко повышалось содержание оксипролина на 52% и уровня гексозаминов.
При оценке иммунного статуса выявлены изменения иммунорегуляторного коэффициента (Тх/Тс), существенное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (в среднем на 40,4%), увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов (до 2,5 раз), повышение сывороточных иммуноглобулинов класса А (до 114,8%) и количества цитотоксических Т лимфоцитов (CD8+) (до 57,9%).
Определено значение фактора некроза опухоли-альфа в поддержании и прогрессировании язвенного процесса. При кровотечениях уровень данного показателя повышался в 2,7 раза, геликобактерная обсемененность на 3 -5 %.
Проведено исследование по прогнозированию рецидива язвенного кровотечения у 80 больных с учетом клинических, эндоскопических и биохимических показателей, характеризующих метаболизм соединительной ткани. При проведении дискриминантного анализа установлены высоко значимые связи между развитием рецидива кровотечения и такими признаками, как степень кровопотери, размер и локализация язвы, резус-фактор, эндоскопическая картина источника кровотечения, метод эндоскопической остановки кровотечения, а так же уровень белковосвязанного оксипролина и гексозаминов в крови. Использование методики прогнозирования рецидивов кровотечения позволило снизить число рецидивов кровотечения в клинике за последние годы с 15,0% до 4,5%.
Всего было оперировано 287 больных (25,5%). Экстренные оперативные вмешательства проведены у 38 (13,2%), срочные - у 105 пациентов (36,6%). Основной операцией при гастродуоденальном кровотечении явилась резекция желудка, выполненная в 245 (85,4%) наблюдениях, гастрэктомия осуществлена у 16 больных (5,6%), у 23 больных (8,0%) из группы «риска операции» в связи с продолжающимся, либо рецидивным язвенным кровотечением при тяжелой степени кровопотери вынужденно произвели прошивание кровоточащей язвы с перевязкой сосудов на протяжении.
Послеоперационная летальность составила 13,9%. При легкой степени кровопотери летальность составила 0,8%, при средней степени – 4,1%, при тяжелой степени – 25,5%. В зависимости от срока выполнения оперативного пособия более высокий уровень летальности имел место при срочных операциях (19,1%). Летальность в группе неоперированных больных составила 3,0%.
За последние 20 лет хирургическая активность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях снизилась с 53,8% до 12,7%. За последние 3 года в результате внедрения в клинику методов прогнозирования рецидива кровотечения послеоперационная летальность не превышает 4 %.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями при абдоминальном сепсисе

Савченко Ю.П., Голиков И.В., Куевда Е.В., Горло А.Е.

Г. Краснодар

Кубанский государственный медицинский университет

Предложен метод профилактики, снижающий риск развития геморрагических осложнений с использованием гастропротекторов, блокаторов протонной помпы в комплексе с ранним энтеральным питанием

Нами проведен анализ историй болезни 28 больных, находившихся в клиники общей хирургии с 2007 по 2010гг. У всех больных на фоне распространенного притонита и деструктивного панреатита в фазе гнойных осложнений развился абдоминальный сепсис.Тяжесть состояния больных по шкале APACHE III составила от 72 до 110 баллов.
Всем больным с первого дня поступления проводились профилактические мероприятия, направленные на поддержание структурной и функциональной целостности желудочно-кишечного тракта. Осуществлялись профилактика развития стрессовых язв ЖКТ и снижение риска возникновения желудочно-кишечных кровотечений, заключавшиеся в комплексном применении антисекреторных препаратов и раннем энтеральном питании. Из основных препаратов, обладающих гастропротекторными свойствами, применены квамател и омепразол для парентерального введения. Базисная профилактика начиналась с парентерального введения кваматела,при значимом увеличении риска развития кровотечения использовался омепразол (лосек). В зависимости от использования в профилактических целях раннего энтерального питания нутритивными смесями больные были разделены на две группы по 14 человек в каждой. Во вторую, основную группу, вошли пациенты, которым осуществлялось раннее энтеральное питание.
В первой группе явные язвенные кровотечения развились у 6(43%) больных, что потребовало комплексной гемостатической терапии, включающей как временные (инъекции в подслизистый слой физиологического раствора, орошение этиловым спиртом и аминокапроновой кислотой), так и окончательные (орошения копрофером, коагуляция и клипирование сосуда) эндоскопические методы остановки кровотечения. У 1 (7%) пациента с геморрагическими осложнениями потребавался хирургический гемостаз в виде гастротомии и прошивания кровоточащего сосуда. Во второй группе явное язвенное кровотечение развилось у 4 (29%) больных, 3 (75%) из которых удалось остановить кровотечение с помощью консервативной терапии и эндоскопического гемостаза.
Таким образом, по нашим данным, у больных с абдоминальным сепсисом в критическом состоянии целесообразно проводить профилактику гастродуоденальных кровотечений блокаторами протоновой помпы и гастропротекторами в комплексе с ранним энтеральным питанием, что снижает риск развития геморрагических осложнений.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Комплексная терапия у больных пожилого возраста с циррозом печени и портальной гипертензией, осложнённым кровотечением

Дану М.И., Павлюк Г.В.

Республика Молдова, г. Кишинёв

Государственный университет медицины и фармации им. Н.Тестемицану

Нами было проведено комплексное обследование больных циррозом печени пожилого возраста с сопутствующей патологией, коррекция гиповолемии, циркуляторной гипоксии, гипопротеинемии, эндоскопическая верификация источника кровотечения и тампонада с помощью зонда-обтуратора Блэкмора, модифицированного нами, ликвидация нарушений водно-электролитного обмена и дисбаланса аминокислот плазмы крови, профилактика ПН и ПЭ с использованием энтеральной детоксикации при помощи препарата «Сорбит».

Главным патогенным фактором в развитии кровотечения считается гипертензия в портальной системе.
Цель исследования: Патология печени, сопровождаемая портальной гипертензией – одна из наиболее сложных проблем абдоминальной хирургии. Выбор рационального лечения зависит от правильного и своевременного оказания хирургической помощи. Для достижения указанной цели проведено комплексное обследование больных циррозом печени, обусловленного портальной гипертензией с сопутствующей патологией (сахарный диабет, декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность, индуративный панкреатит) у лиц пожилого возраста. Выявлены глубокие нарушения аминокислотного и белкового обмена (гипоальбуминемия, диспротеинемия и существенные изменения спектра свободных плазменных аминокислот). При исследовании аминограммы крови наблюдали специфические изменения спектра свободных аминокислот: снижение концентрации аминокислот с разветвлённой цепью АРЦ и повышение уровня ароматических аминокислот АА, повышается индекс Фишера – молярное отношение АРЦ/АА. Результаты исследований показали повышенный уровень аммиака – мочевина и выраженный дисбаланс аминокислот плазмы крови, которые является ведущими звеньями в развитии печёночной энцефалопатии (ПЭ) и снижении иммунобиологических реакций организма. Мы изучали действие препаратов Хитозан, Лецитин и Лаптмам, назначение которых привело к коррекции дисбаланса аминокислот плазмы и повышению иммунитета.
Материалы и методы: За последние 2 года в клинике обследовано 35 больных пожилого возраста с циррозом печени, портальной гипертензией и сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность, индуративный панкреатит и т.д.). Лечебная тактика исходила из следующих задач: 1) Коррекция гиповолемии, циркуляторной гипоксии, гипопротеинемии; 2) В срочном порядке эндоскопическая верификация источника кровотечения и одновременно воздействие на источник кровотечения (тампонада) с помощью зонда-обтуратора Блэкмора, модифицированного нами; 3) Ликвидация нарушений водно-электролитного обмена и дисбаланса аминокислот плазмы крови; 4) Профилактика ПН и ПЭ с использованием методики эффективной энтеральной детоксикации при помощи препарата «Сорбит»; 5) Поддержание сердечно-сосудистой деятельности.
Вместе с перечисленным выше, нами проводилось активное воздействие на источник кровотечения с помощью зонда-обтуратора Блэкмора, имеющего двойное действие: механическое – с помощью раздувания баллона и физическое – вводилась смесь 5% аминокапроновой кислоты с тромбином и гемофобином в охлаждённом виде у 18 больных в первые и вторые сутки, у 18 больных вводилась смесь Хитозана (по 5-6 капсул на 100,0 воды в хололдном виде 3-5 дней, 7 больных принимали Лаптмам по 30 мл 2 раза в день в течение 1-1,5 месяцев. Наряду с проводимым лечением все больные принимали Лецитин, и одновременно проводилась энтеральная детоксикация с препаратом Сорбит.
Результаты и обсуждение: У больных, прошедшие лечение Хитозаном (18) в отдалённом периоде (6 месяцев – 1 год) отмечались положительные результаты, у 4 больных, лечившихся в терапевтическом отделении, спустя 1,5 месяца – ухудшение общего состояния, нарастание сердечно-сосудистой недостаточности на фоне сахарного диабета. Результаты исследований показали коррекцию дисбаланса аминокислот плазмы, снижение мочевины крови и повышение иммунитета, что привело к предупреждению ПН и ПЭ.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Тактика при гастродуоденальных кровотечениях

Кретинин С.В., Тарасенко В.С.

Оренбург

ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава

Кровотечение - одно из наиболее грозных осложнений язвенной болезни. На протяжении последних лет в подходах к лечению больных с гастродуоденальными кровотечениями произошли определенные изменения. В данном докладе представлена диагностическая тактика и современные походы при лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями.

Цель исследования – анализ хирургической тактики и лечения 172 больных с гастродуоденальными кровотечениями (ГДК) за 2009 год в 1-й муниципальной больнице скорой помощи г. Оренбурга.
Материалы и методы. Проведенный анализ показал, что алгоритм тактических мероприятий при ГДК предполагает три подхода: максимально консервативный, активно-выжидательный и активный. Лечение больных с ГДК в предыдущие три года базировалось преимущественно на примате максимально консервативной терапии (при неязвенной этиологии) и активно-выжидательной при язвенной природе кровотечений с послеоперационной летальностью 31,6 – 28,6%.
Результаты. Малоутешительные результаты лечения больных с ГДК язвенной природы послужили основанием для пересмотра хирургической тактики в пользу более активного подхода. За анализируемый период мужчин было 112 (65,1%), женщин – 60 (34,9%), преимущественно (69,6%) в возрастной группе 21-60 лет. Язвенные кровотечения выявлены у 97 (56,4%) больных с локализацией процесса в 12-п. кишке в 42,3%, в желудке – 25,8%, сочетанная локализация - в 31,9% случаях. Причем язвенный анамнез отмечен лишь у 30,8% больных. Поздняя госпитализация установлена у каждого второго пациента.
При поступлении, в случае продолжающегося кровотечения, проводили эндоскопический гемостаз (обкалывание язвы адреналином, 5% - ЕАКК, аргоноплазменная коагуляция, клипирование) в условиях реанимационного отделения с положительным результатом у 85,6% больных. У 28 (29,4%) больных при безуспешных консервативных мероприятиях в течение 2 часов, профузного или рецидивного кровотечения выполнены экстренные оперативные вмешательства. Предпочтение отдавалось резекционным технологиям, поскольку кровоточащий сосуд располагался в крупной каллезной, пенетрирующей или стенозирующей язве желудка и 12-п. кишки.
Выводы. Таким образом, выделение трех групп больных с гастродуоденальными кровотечениями, переход на активную хирургическую тактику с использованием эндоскопических методов гемостаза, увеличение числа радикальных операций привели к снижению как общей (с 13,7 % до 7,4%), так и послеоперационной летальности до 14,3%.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕМЕТАСТАТИЧЕСКОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Михайлов А.П. (1,3), Данилов А.М. (2), Земляной В.П. (1), Колосова Е.О. (2), Михайлов Г.А. (3), Сигуа Б.В. (1,3)

Санкт-Петербург

1) СПб МАПО, кафедра хирургии им. В.А.Оппеля 2) СПб ГУ, Медицинский факультет, кафедра факультетской хирургии 3) Елизаветинская больница

При осложненном течении рака желудка необходимо четко определить показания к выполнению экстренного вмешательства, так как радикальность срочных вмешательств значительно выше.

С 1997 по 2007 гг. в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга было выполнено 53 операции по поводу неметастатического рака желудка, осложненного кровотечением. У части больных кровотечение сочеталось с субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка (7), перфорацией опухоли (3), и у одного больного было сочетание трех осложнений. Мультицентрический рак желудка и сигмовидной кишки выявлен у 1 пациента и еще в 1 наблюдении отмечено сочетание рака желудка и прямой кишки. У 3 больных диагностирован рак культи желудка. Среди больных мужчин (37) было почти в 2 раза больше, чем женщин (16). Средний возраст составил 66,5 лет (45-87 лет). Наблюдается определенная зависимость непосредственных результатов операции от возраста больного: чем старше больной, тем больше вероятность неблагоприятного исхода. Так в группе больных младше 60 лет (12) смертельных исходов нет, среди больных от 61 до 70 лет (23) имеется 39,0 % смертельных исходов, среди больных старше 71 года (16) - 50,0 %. Такое осложнение рака желудка как кровотечение не обязательно свидетельствует о запущенной стадии заболевания и неоперабельности больного. Так, в нашем наблюдении 14 (26,4 %) больных имели I-II стадию, у 31 (58,5 %) была III стадия, у 8 (15,1 %) больных – IV стадия. Объем и порядок операции зависели от характера развившегося осложнения, общего состояния больного, сопутствующих заболеваний и квалификации операционной бригады. Больным были выполнены оперативные вмешательства: субтотальная резекция желудка (21), гастрэктомия (18), экстирпация культи желудка (3), резекция 2/3 желудка (6), резекция кардии с абдоминальным отделом пищевода (1), симптоматические операции (3). При этом в экстренном порядке оперировано 21 больной, в срочном – 32 больных. Общая летальность составляет 32,1 %. Летальность при экстренных операциях (38,1 %) статистически значимо не отличается от летальности при срочных (28,1 %). При экстренных вмешательствах у 4 больных были выполнены симптоматические операции, а у 8 больных объем резекции не соответствовал основному заболеванию. Адекватный объем лимфодиссекции (D2) был выполнен только двум больным. Только в 6 случаях экстренных операций (28,6 %) не было выявлено опухолевых клеток по краю резекции. При срочных операциях не было выполнено ни одной симптоматической операции, все операции были радикальными или носили циторедуктивный характер. Объем лимфодиссекции у большинства больных был N1, двум больным была выполнена стандартная радикальная лимфодиссекция. При этом в 22 случаях (71,0 %) опухолевых клеток по линии резекции не было выявлено. То есть при срочных вмешательствах доля больных, у которых не было обнаружено опухолевых клеток по краю резекции, значительно больше (p<0,05), чем при экстренных операциях.
Выводы:
Возраст – один из прогностически значимых факторов непосредственных результатов операций при неметастатическом раке желудка, осложненном кровотечением.
Кровотечение из рака желудка не обязательно свидетельствует о запущенной стадии заболевания и неоперабельности больного.
Во всех случаях осложненного течения рака желудка необходимо четко определить показания к выполнению экстренного вмешательства, так как радикальность срочных вмешательств значительно выше.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Некоторые нерешенные вопросы тактики лечения желудочно-кишечных кровотечений.

Тарасов С.Л., Зайцев Д.В., Карташов К.И., Халимов А.Э., Лапина О.А.

Ижевск

МУЗ медсанчасть Ижмаш, хирургическое отделение

В статье проведен анализ лечения 492 пациентов с ЖКК, у более 50% пациентов с клиникой ЖКК причиной послужили язвенные поражения ЖКТ индуцированные приемом НПВС. Умерло 11 пациентов летальность2,23%.А в группе пациентов с ЖКК индуцированных приемом НПВС летальность составила 63,3%.

Кровотечение из верхних отделов желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), является частым и клинически важным состоянием, оказывающим существенное влияние на показатели летальности и смертности. Среди негативных последствий этого следует назвать рецидивные кровотечения и смерть, которая во многих случаях связана с декомпенсацией существующих заболеваний, вызванной острым кровотечением.
Материалы и методы. В клинике общей хирургии ГОУ ВПО Ижевской государственной медицинской академии на базе МУЗ медсанчасть Ижмаш за период 2007–2010 гг. пролечено 492 пациента с желудочно–ки¬шеч¬ным кровотечением (ЖКК). Средний возраст пациентов составил 59±18 лет. Из них старше 60 лет было 53,7%. Летальность среди пациентов с кровотечениями из ЖКТ, за этот период составила 2,23%, (11 пациентов). В структуре летальности преобладали (63,6%) пациенты с эрозивными поражениями ЖКТ индуцированными неконтролируемым приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
Результаты исследования. В структуре по локализации источника кровотечения преобладали пациенты с острыми язвенными поражениями ЖКТ 255 (51,8%). У 45 (9,1%) госпитализированных источником кровотечения служили варикозно - расширенные вены пищевода, 67 (13,6%) разрыв пищеводно-желудочного перехода, у 53 (10,8%) хронические язвы гастродуоденальной локализации, у 36 (7,3%) злокачественные поражения органов ЖКТ, у 3(0,6%) пациентов источник кровотечения не обнаружен. Острые язвы, индуцированные приемом лекарственных препаратов, наблюдались у 68% больных пожилого возраста и составляли треть причин гастродуоденальных кровотечений. Согласно нашему материалу, это ведущая по частоте причина появления осложнений острых язв у стационарных пациентов. В большей части эти язвы по-являются после приема НПВС или сочетании их с антикоагулянтами. В этой группе 168 пациентов были старше 65 лет, имели сопутствующую сердечно–сосудистую патологию и принимали более 3 лекарственных препаратов в сутки. Примечательно, что в желудке эрозивно-язвенные поражения носили множественный характер в 48% случаев. У более чем половины наблюдаемых нами пациентов острые язвы возникали при декомпенсации терапевтической или неврологической па¬тологии. Трудности диагностики эрозивных поражений желудка заключаются в том, что у 60% пациентов отсутствуют клинически значимые симптомы ЖКК, а кровотечение носит скрытый характер и диагностируется лишь при появлении гемодинамических нарушений. К факторам риска развития кровотечений из язв индуцированных НПВС относятся: пожилой возраст, снижение физической активности, органная дисфункция, наличие язвенного анамнеза, сочетанные или декомпенсированные формы сопутствующих заболеваний, одновременный прием антикоагулянтов, глюкокортикостероидов и НПВС При сочетании двух и более перечисленных факторов риск развития эрозивно–язвенных поражений ЖКТ увеличивается в 2 раза. В 75–90% случаев они осложняются ЖКК.
Выводы. Таким образом, в настоящее время проблема эрозивно-язвенных поражений ЖКТ осложненных кровотечением, индуцированных приемом НПВС, является значимой и требующая дальнейшей разработки тактики лечения этой группы пациентов.

Добавлен 11.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ СОЧЕТАНИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ С ДРУГИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Олифирова О.С., Омельченко В.А., Пикуль Д.А., Мушта Л.И.

Благовещенск

ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия»

Представлены результаты лечения гастродуоденальных кровотечений в сочетании с другими осложнениями язвенной болезни. Необходимость активной хирургической тактики обусловлена значительной интенсивностью кровотечения, высоким риском рецидива и недостаточной эффективностью эндоскопического гемостаза.

Цель: изучить особенности язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) на фоне других осложнений язвенной болезни (ЯБ) и выработать хирургическую тактику при этой патологии.
Материалы и методы. Изучены результаты обследования и лечения 232 больных с ЯГДК (2007-2009 гг.). Средний возраст – 48,6±0,2 года, из них мужчины – 67%. Язвы желудка – 48%, а двенадцатиперстной кишки – 52%. Операции выполнены 65 (28%) больным. Проведен стандартный комплекс диагностических исследований, включающих экстренную гастродуоденоскопию.
Результаты. Сочетание ЯГДК с другими осложнениями ЯБ выявлены в 36 случаях, что составило 15,5% от общего числа ЯГДК. Чаще всего ЯГДК возникали при пенетрации язвы (23; 63,9%): в поджелудочную железу (12), гепатодуоденальную связку (6), малый сальник (4), поперечно-ободочную кишку (1). Сочетание ЯГДК с пилородуоденальным стенозом наблюдалось у 6 (16,7%), перфорацией – у 4 (11,1%) малигнизацией – у 1 (2,7%) и одновременно со стенозом с перфорацией и пенетрацией – у 2 (5,6%) больных. Язвенный анамнез превышал 3 года. Наблюдались особенности клинических проявлений, характерные для каждого вида осложнений ЯБ. Сочетание ЯГДК с перфорацией язвы отличалось выраженным болевым синдромом с наличием симптомов раздражения брюшины и пневмоперитонеума. У большинства больных (68%) были язвы большого и гигантского размера (в среднем 2,8±0,3см), а в некоторых случаях достигали 10-12 см в диаметре. ЯГДК в сочетании с другими осложнениями ЯБ, особенно при пенетрации в поджелудочную железу, отличались значительной интенсивностью кровотечения и неэффективностью эндоскопического гемостаза. Все больные (36) были оперированы. Экстренные операции (в первые 2 часа от момента поступления) выполнены 11 больным (ForrestIA, FIB). В связи с высоким риском рецидива кровотечения 25 больным (FIIA, FIIB) проводили предоперационную подготовку в отделении интенсивной терапии. Однако у 7 из них возник рецидив кровотечения, потребовавший экстренной операции. Срочные операции (через 24-48 часов) выполнены 18 больным. Сочетанные осложнения ЯБ чаще выявляли интраоперационно. Из-за периульцирогенных изменений операции сопровождались техническими трудностями и носили резекционный характер, в том числе при сочетании ЯГДК и перфорации. Мы стремились выполнять резекции желудка с сохранением естественного пассажа по Бильрот-1 (21), а при невозможности – по Бильрот-2 (15). Послеоперационная летальность – 9,2% (6) от общего числа операций при ЯГДК (65). Она обусловлена дооперационным декопенсированным состоянием больных пожилого и старческого возраста, оперированных по жизненным показаниям при рецидиве или продолжающемся ЯГДК.
Заключение. Кровотечение на фоне других осложнений ЯБ отличается значительной интенсивностью и возможностью рецидивов. Недостаточная неэффективность эндоскопического гемостаза при этой патологии в большинстве случаев требует экстренного или срочного оперативного лечения с применением резекционных методов при участии опытного абдоминального хирурга.

Добавлен 11.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Хирургическое лечение сочетанных осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Гришаева А.С., Полежаев А.А., Макаров В.И., Перерва О.В., Тихомиров С.П., Дунц П.В.

Владивосток

ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»

Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, находившихся на обследовании и лечении в хирургическом отделении городской клинической больнице №2 г. Владивостока по поводу гастродуоденальных кровотечений в сочетании с другими видами осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (пенетрация, перфорация, стеноз).

Цель исследования: определение частоты и уровня летальности от язвенных гастродуоденальных кровотечений в сочетании с другими осложнениями язвенной болезни.
Материалы и методы: проанализированы данные 1664 историй больных с кровотечением из язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в возрасте от 17 до 92 лет, находящившихся на стационарном лечении в городской клинической больнице №2 г. Владивостока, в период с 1995 по 2009гг.
Результаты исследования. По поводу гастродуоденального кровотечения в сочетании с другими видами осложнений язвенной болезни (пенетрация, перфорация, стеноз) оперированы 83 (5%) больных. Мужчин 61 (73,5%), женщин–22 (26,5%). Средний возраст-47 лет. В период с 1995 по 2001 гг. зарегистрировано 50 (60,2%) случаев сочетанных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в период с 2002 – 2008 гг. – 33 (39,8%) Сочетание кровотечения с пенетрацией у 33 (39,8%) больных, кровотечение со стенозом и пенетрацией у 22 (26,5%), кровотечение с перфорацией у 19 (22,9%), кровотечение с пенетрацией и перфорацией у 4 (4,8%), сочетание одновременно четырех осложнений у 3 (3,6%), кровотечение со стенозом и перфорацией у 1 больного (1,2%), кровотечение только со стенозом так же зарегистрирован в единственном случае. Срочные и экстренные операции, выполнены при продолжающемся или рецидивном кровотечении (применялась активно-выжидательная тактика), а так же при прободении язвы, что является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Сочетание гастродуоденального кровотечения с такими осложнениями, как пенетрация и стеноз выходного отдела желудка, выявлялись, как правило, интраоперационно. Возможности выбора оперативного вмешательства определялись в первую очередь состоянием больного, наличием или отсутствием сопутствующей патологии, степенью полиорганных нарушений и местными патоморфологическими особенностями.
Резекция желудка произведена 71 больному (по Бильрот-I – 15 (18,1%) пациентов, по Бильрот-II – 54 (65,1%), резекция желудка по Ру – 2). У девяти больных (10,8%) ограничились ушиванием язвы ввиду либо поздней госпитализации и распространенного перитонита при перфорации, что потребовало соответствующей санации и дренирования брюшной полости, либо ввиду выраженных гемодинамических изменений вследствие кровопотери. Одному больному выполнено иссечение язвы с пилоропластикой по Микуличу. Летальный исход зарегистрирован у 15 (18%) пациентов (мужчин – 9, женщин – 6), причем наибольший процент смертельных случаев отмечен при множественных осложнениях язвенной болезни. Средний возраст умерших составил 65 лет. Летальность среди пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II составила 16,7% (9 человек), ушивание язвы – 22,2% (2 больных), резекцию по Ру – 50% (один пациент) и ушивание язвы с наложением гастроэнтероанастомоза – 100%.
Выводы: Как показал анализ, в условиях сочетания множественных осложнений язвенной болезни оптимальной операцией, позволяющей снизить послеоперационную летальность является резекция желудка по Бильрот-II.
Отмечается снижение количества сочетанных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: так за период 2002 – 2009 гг. количество сочетанных осложнений уменьшилось в 1,7 раза по сравнению с периодом 1995 – 2001 гг.

Добавлен 10.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ С ПРИМЕНЕНИЕМ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ В ЖИДКОЙ СРЕДЕ.

Колмаков П.Н., Галицкий Л.Б., Дарвин В.В.

г. Сургут

СурГУ

Авторами статьи используется усовершенствованная методика эндоскопического гемостаза с применением аргоноплазменной коагуляции. Предложено проведение аргоноплазменной коагуляции в 5% растворе глюкозы. При помощи данного метода пролечено 75 больных с продолжающимися гастродуоденальными язвенными кровотечениями (Forrest 1A и 1B). Методика эффективна при первичных и рецидивных кровотечениях.

В настоящее время общепризнанно приоритетное значение эндоскопического гемостаза при лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Предметом же исследований является расширение спектра применения эндоскопического гемостаза и повышение его эффективности.
Полноценная визуализация источника кровотечения является непременным условием для выполнения адекватного гемостаза. Поступление крови при продолжающемся кровотечении маскирует источник и затрудняет выполнение гемостатических мероприятий. Значительных усилий подчас требует подготовка благоприятных условий для проведения гемостаза, как то: отмывание источника кровотечения водой и последующее удаление промывных вод, крови и сгустков.
С 2007 года нами была разработана и стала использоваться в практической деятельности усовершенствованная методика эндоскопического гемостаза, заключающаяся в выполнении аргоноплазменной коагуляции в жидкой среде.
Основными преимуществами этой методики мы считаем улучшение визуализации источника кровотечения за счет отсутствия маскирующего эффекта изливающейся на поверхность слизистой крови, и сокращение времени, необходимого для выполнения гемостаза за счет исключения этапа аспирации промывных вод.
Метод особенно эффективен при грубой рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, при продолжающихся гастродуоденальных язвенных кровотечениях типа Forrest 1А-1В.
Методика заключается в заполнении просвета желудка или двенадцатиперстной кишки жидкостью и выполнения аргоноплазменной коагуляции в условиях созданной жидкой среды. В качестве жидкой среды использовался 5% раствор глюкозы.
За период с 2007-2010 год было пролечено с использованием метода аргоноплазменной коагуляции в жидкой среде 75 больных с продолжающимися острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
За период 2007-2010 г.г., использование метода аргоноплазменной коагуляции в жидкой среде у 75 больных позволило во всех случаях чётко локализовать источник кровотечения, и соответственно в условиях хорошей визуализации осуществить первичный эндоскопический гемостаз. При этом у 72 больных (96%) кровотечение было остановлено, лишь у 3 пациентов остановить кровотечение не удалось.
Из 72 больных, которым был проведён удачный первичный эндоскопический гемостаз при помощи метода с применением аргоноплазменной электрокагуляции в жидкой среде, рецидив кровотечения в стационаре развился у 12 (16%). 3 пациентов были оперированы в экстренном порядке без попыток эндогемостаза, в виду массивного кровотечения. 9 пациентам был выполнен повторный эндоскопический гемостаз, явившийся окончательным способом остановки кровотечения.
Таким образом, метод аргоноплазменной коагуляции в жидкой среде обладает высокой эффективностью, как при первичных, так и при рецидивных кровотечениях. Его использование помогает добиться успешного эндогемостаза в технически сложных случаях, обусловленных деформацией органа и массивностью кровотечения.

Добавлен 10.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Опыт лечения острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Миронов В.И.(1), Брегель А.И.(2), Хантаков А.М.(2), Евтушенко В.В.(2)

1) Сочи 2) Иркутск

1) МУЗ г. Сочи "Больница №5" 2) МУЗ "Клиническая больница №1" г. Иркутска

Представлен анализ результатов диагностики и лечения 2332 больных с острыми кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта. У 1635 больных причиной кровотечения явились хронические гастродуоденальные язвы, у 693 – острые поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Консервативные мероприятия обеспечили успешный гемостаз у 1278 больных. Общая летальность при язвенных кровотечениях составила 3,1%, послеоперационная – 9,5%.

Актуальность проблемы лечения острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта обусловлена высоким удельным весом больных с этой патологией в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и мало удовлетворительными результатами лечения. Мы располагаем опытом лечения 2332 таких больных.
Цель исследования. Проанализировать результаты лечения острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного у наших пациентов.
Материалы и методы. Среди обследованных было 1515 мужчин и 817 женщин. В возрасте до 40 лет было 549 пациентов, старше 60 лет 850 пациентов. Все больные были госпитализированы в экстренном порядке, 1272 из них – позже 24 часов с момента появления первых признаков кровотечения.
У 693 больных имели место острые поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (острые язвы слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки – 425, острый эрозивный эзофагит и гастрит – 128, синдром Маллори- Вейсса – 79, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода – 61). У 1635 пациентов причиной кровотечения были хронические гастродуоденальные язвы (1057 – хронические дуоденальные язвы, 546 – хронические язвы желудка, 26 – сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 6 – пептические язвы гастроэнтероанастомоза,).
Результаты. Выбор лечебной тактики определяется характеристикой собственно источника кровотечения, интенсивностью геморрагии, успешностью консервативных мероприятий, степенью тяжести кровопотери, а также общими факторами (возраст пациентов, их исходное состояние, наличие сопутствующих заболеваний).
У пациентов с острыми поражениями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (693) придерживались преимущественно консервативной тактики. В 689 наблюдениях из 693 с помощью консервативных мероприятий и эндоскопических методов остановки кровотечения удалось получить стойкий гемостаз. Оперированы 4 пациента после многократных безрезультатных попыток консервативного и эндоскопического гемостаза
Пациенты с кровоточащими хроническими гастродуоденальными язвами представляют наиболее сложную группу в связи с трудностями консервативного гемостаза и высоким риском возникновения рецидива кровотечения. У 1278 из 1635 больных в этой группе удалось добиться стойкого гемостаза консервативными мероприятиями с использованием эндоскопических методов. Они были выписаны без операции.
357 пациентов с хроническими язвами были оперированы. Выбор метода и сроков оперативного вмешательства определялся локализацией и характером язвы, возрастом больных, характером сопутствующей соматической патологии.
114 из 357 пациентов были оперированы по экстренным показаниям. Показаниями к экстренным оперативным вмешательствам считали продолжающееся кровотечение, которое не удавалось остановить эндоскопическими методами, либо рецидив кровотечения, развившийся на фоне проводимого лечения, либо сочетание кровотечения и перфорации. Экстренные операции выполнялись в любое время суток.
60 из 357 пациентов были оперированы по срочным показаниям в первые 24-36 часов пребывания в лечебном учреждении. Показаниям к операциям в срочном порядке считали высокую вероятность рецидива кровотечения и отрицательную эволюцию язвы по эндоскопическим данным (выполнение дна язвы полностью или частично свертком крови, наличие в дне язвы крупного тромбированного сосуда, продолжающееся подтекание крови из-под кровяного свертка) на фоне выраженной анемии (содержание гемоглобина менее 80 г/л, показатель гематокрита менее 25%).
183 пациента из 357 были оперированы в позднем периоде, в течение
1-3 недель с момента госпитализации в хирургическое отделение. Показанием к хирургическому лечению в этой группе считали наличие хронических язв с грубыми анатомическими изменениями, либо тяжелых осложнений язвенной болезни в виде стеноза, обширной пенетрации, подозрения на малигнизацию.
Характер оперативных вмешательств при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях варьировал, так как нет единых рекомендаций для выбора рационального метода операции. В 312 наблюдениях были выполнены резекции желудка, в 40 – прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы, в 5 наблюдениях, при высоких желудочных язвах, была выполнена гастрэктомия.
Общая летальность в группе пациентов с язвенными кровотечениями составила 3,1% (51). Летальность среди пациентов, леченных консервативно, составила 1,4% (17), в категории оперированных – 9,5% (34). Максимальная летальность (22,1%) отмечена после экстренных операций (умерло 27 пациентов из 122). Среди пациентов, оперированных в срочном порядке летальность составила 8,3% (5 из 60), среди оперированных в позднем периоде (183) летальные исходы наступили в 2 наблюдениях (1,0%).
Выводы. Максимальная летальность при острых гастродуоденальных кровотечениях отмечена после экстренных операций. Необходим дальнейший поиск эффективных и надёжных методов консервативного и эндоскопического гемостаза в этой группе пациентов.

Добавлен 10.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Профилактика и лечение эрозивных желудочно-кишечных кровотечений у больных острым холангитом с синдромом механической желтухи

Никонов П.В., Никонова Е.А.

г. Новотроицк, Оренбургская область

Муниципальная городская больница №1

Профилактика и лечение эрозивных желудочно-кишечных кровотечений у больных острым холангитом - одна из важнейших задач в практике врача хирурга. В комплекс интенсивной терапии больных с развившимся кровотечением необходимо включать ингибиторы протонной помпы в лекарственной форме для парентерального введения (внутривенные болюсные инъекции, капельные и длительные постоянные инфузии). Эндоскопическое исследование с проведением гемостаза является стандартом лечения больных с ЖКК.

Одним из факторов, усугубляющих течение и прогноз лечения острого холангита у больных с механической желтухой, являются острые эрозивные кровотечения из верхнего отдела ЖКТ. В основе кровотечений лежит прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в гепатикохоледохе, повреждение эндотелия билиарного тракта и гепатоцитов с развитием метаболических расстройств, холемии и массивного поступления эндотоксина в кровеносное русло. Успех лечения, после адекватного восстановления пассажа желчи по билиарному тракту и проведения этиотропного лечения, во многом зависит от своевременной диагностики, профилактики и лечения эрозивно - язвенных кровотечений пищевода и желудка.
Цель исследования – разработка комплексных методов диагностики, профилактики и хирургического лечения эрозивных кровотечений желудочно-кишечного тракта у больных с гнойным холангитом на фоне механической желтухи.
Проанализированы результаты лечения 86 больных с острым обтурационным гнойным холангитом в возрасте от 28 до 86 лет, в среднем 64,7 года. Помимо общеклинических лабораторных исследований больные подвергались инструментальным исследованиям: ультразвуковому и эндоскопическому. При первичной эзофагогастроскопии эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки стенки пищевода и желудка выявлены у 14 (16,3%) пациентов, причем у 9 из них, имелся язвенный анамнез. При контрольных эзофагогастроскопиях еще у 11(12,8%) пациентов выявлены эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки стенки пищевода и желудка, осложненные кровотечением. В большинстве случаев (88%) были обнаружены поверхностные диффузные эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки пищевода и желудка. Вторым вариантом изменений слизистой оболочки стенки пищевода и желудка в 12% случаев явились глубокие локализованные язвы. Желудочно - кишечные кровотечения чаще возникали в течение 8-10 суток пребывания больных, в среднем на 4-5 сутки.
Основными направлениями профилактики и лечения эрозивных кровотечений желудочно-кишечного тракта у больных с гнойным холангитом на фоне механической желтухи считаем антацидную, антисекреторную и гастропротекторную терапию, направленную на поддержание pH выше 3,5 (до 6,0) и повышение устойчивости слизистого барьера. Наиболее чаще из антисекреторных препаратов назначались Н2 - блокаторы, в 85% случаев с профилактической целью вводили внутривенно в дозе 20 мг каждые 12 ч «Квамател», при лечении дозировка увеличивалась до 40 мг каждые 8 ч. В 15% случаев при лечении клинически значимых кровотечений с нарушением гемодинамики, в качестве антисекреторного препарата нами применялись ингибиторы протонной помпы «Омепразол» (лосек) внутривенно в дозе 40 мг каждые 8 ч или в виде постоянной инфузии со скоростью 8 мг/ч. По нашим данным протокол лечения больных с развившимся кровотечением должен включать применение ингибиторов протонной помпы, так как блокаторы Н2 - рецепторов менее эффективны при кровотечении. При этом немаловажное значение приобретает раннее энтеральное питание.
Способ эндоскопического гемостаза зависел от локализации, размеров и глубины поражения стенки пищевода и желудка. Предпочтение отдавали наименее травматичным - поверхностным способам остановки кровотечения. В своей практике мы использовали обработку кровоточащей поверхности этанолом, орошение гемостатическими препаратами (этамзилат, капрофер), апликации пленкообразующих веществ («Лифузоль»), применяли гидродиатермокоагуляцию и криокоагуляцию. Дальнейшая тактика ведения больных предполагала проведение лечебно-контрольных эндоскопий каждые 6-12 часов до появления эндоскопических признаков стойкого гемостаза. Этанол, капрофер и пленкообразующие препараты для достижения первичного гемостаза использовались у 23 (74,2%) больных, гидродиатермокоагуляцию и криокоагуляцию источника кровотечения успешно применили у 8 (25,8%) больных. Рецидив кровотечения возник у 6 (24%) больных. В 2 случаях геморрагия сопровождалась геморрагическим шоком, у 2 больных для остановки рецидивного кровотечения достаточным было повторное орошение этанола и пленкообразующих веществ. Использование эндоскопических способов остановки кровотечения в сочетании с комплексной корригирующей терапией на основе современных принципов лечения больных с острым гнойным холангитом позволили снизить общую летальность у больных данной группы до 6,4%.
Выводы. Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта у больных гнойным холангитом на фоне обтурационной желтухи развиваются в 29% случаев. Использование лечебно-контрольных эндоскопий является эффективным методом лечения желудочных кровотечений при эрозивно-язвенных поражениях на фоне гнойного холангита, позволяющим в большинстве случаев добиться стойкого гемостаза. Наилучшие результаты были получены при использовании гидродиатермокоагуляции и криокоагуляции источника кровотечения. Стойкий положительный эффект во многих случаях достигается орошением кровоточащей поверхности этанолом и пленкообразующими препаратами.

Добавлен 07.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Хирургическая тактика при кровоточащих язвах желудка с вероятной малигнизацией

Евсеев М.А., Головин Р.А., Ивахов Г.Б.

Москва

Кафедра общей хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Проводится оценка обоснованности показаний и наличия возможностей к проведению расширенных дистальных резекций желудка с регионарной лимфаденэктомией у пациентов с кровоточащими язвами желудка при мотивированном подозрении на злокачественный характер язв.

Материалы и методы.
Проведен анализ 287 дистальных резекций желудка, проведенных в экстренном и срочном порядке по поводу кровоточащей язвы антрального отдела и тела желудка (угрожающий рецидив кровотечения, продолжающееся кровотечение при неэффективном эндогемостаза); операции по онкологическим принципам вследствие мотивированного подозрения на злокачественный характер процесса были проведены у 41 (14,3%) больного. Поводом для предположения злокачественного характера кровоточащей язвы желудка являлись: эндоскопические признаки (обширность – более 2,5 см в диаметре – и глубина изъязвления, локализация ближе к большой кривизне, неровные (бугристые) приподнятые и ригидные края язвы, инфильтрация стенки желудка и отсутствие перистальтики в периульцерозной зоне), данные интраоперационной ревизии (инвазия серозного покрова в области язвы, инвазия в окружающие анатомические структуры, каменистая плотность самого язвенного кратера и ригидность желудочной стенки в периульцерозной зоне, увеличение регионарных лимфоузлов). Критерием возможности проведения резекционного вмешательства на фоне острой кровопотери являлся показатель тяжести состояния по АРАСНЕ III: для пациентов моложе 45 лет <25 баллов, для пациентов 45 - 59 лет <33 баллов, для пациентов 60 -75 лет <45 баллов, для пациентов старше 75 лет < 53 баллов.
Результаты и обсуждение.
Злокачественный характер процесса впоследствии был подтвержден гистологически у 33 больных, что составило 11,5% от всех случаев неотложных дистальных резекций желудка, проведенных по поводу кровоточащих желудочных язв и 80,5% от случаев подозрения на малигнизацию кровоточащей язвы. Распределение больных по стадиям рака желудка на основании заключительных клинических диагнозов оказалось следующим: I стадия – 2 (6,1%) пациента, II стадия – 14 (42,4%) пациентов, IIIа стадия – 10 (30,2%) пациентов, IIIb стадия – 5 (15,2%) пациентов, IV стадия – 2 (6,1%) пациентов. Таким образом, подавляющее большинство (72,6%) из группы больных со злокачественным характером кровоточащей язвы составили больные со II и IIIа стадиями рака, то есть пациенты, для которых лимфодиссекция в объеме D2 является максимально эффективной в плане 5-летней выживаемости. Из 41 субтотальной дистальной резекции желудка, когда подозревался злокачественный характер желудочной язвы, лимфаденэктомия D1 была произведена в 18 случаях, лимфаденэктомия D2 – в 15 случаях; реконструкция пищеварительной трубки во всех случаях проводилась по методу Бильрот-I. Во всех случаях субтотальная дистальная резекция желудка, проведенная по поводу кровоточащих язв антрального отдела и тела желудка со злокачественным характером язвы, при гистологическом исследовании операционных препаратов классифицировалась как резекция R0.
Приходится признать, что 9 (37,5%) пациентам, при наличии показаний к лимфаденэктомии D2, была выполнена лимфаденэктомия D1. Объективных противопоказаний к расширению объема операции до лимфаденэктомии D2 (исходная тяжесть и некорригированность кровопотери) у данных пациентов при ретроспективном анализе ни в одном случае выявлено не было. Следовательно, отказ от проведения онкологически радикального вмешательства был обусловлен исключительно субъективными факторами.
По своим непосредственным результатам при кровоточащих желудочных язвах субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот-I с лимфаденэктомией D2 достоверно не отличалась от среднего показателя для резекций желудка по Бильрот-I без лимфаденэктомии: частота послеоперационных осложнений составила 8,4% vs. 6,9% соответственно; летальных исходов в этих группах пациентов не было.
Вывод.
При мотивированном подозрении на злокачественный характер кровоточащей язвы желудка и адекватном для проведения резекционного вмешательства состоянии пациента необходимо и возможно проведение радикальной операции в объеме субтотальной дистальной резекции желудка с лимфаденэктомией D2.

Добавлен 03.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.

Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Кулешов О.И., Лагеза А.Б., Дегтярев О.Л.

ростов-на-дону

МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи №2. Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов -н/Дону.

Показаны возможности и преимущества эндоскопических методов лечения при гастродуоденальных кровотечениях. Определена тактика лечения больных с желудочно - кишечными кровотечениями

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями, определить показания к эндоскопическому методу остановки кровотечения.
Материалы и методы: проведен анализ лечения 750 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями, находящимися на лечении в отделение хирургии МЛПУ ГБСМП-2 с 2006 по 2009гг. При поступлении всем больным выполняем ЭФГДС. У 145 (19,3%) больных на ЭФГДС признаков продолжающегося кровотечения выявлено не было. Этим пациентам для профилактики рецидива кровотечения выполняли обкалывание язвы спирт адреналиновой смесью. У 605 (80,7%) на ЭФГДС определена картина продолжающегося кровотечения. Этим пациентам предпринята попытка эндоскопической остановки кровотечения. Эндоскопическая остановка кровотечения путем введения вокруг источника кровотечения спирт - адреналиновой смеси, коагуляцией в режиме монополярной коагуляции или аргоно - плазменной коагуляцией оказалась успешной у 553 (73,7%) больных. У 52 (7%) пациентов попытки остановить кровотечение успеха не принесли, в связи с чем выполнена лапаротомия, остановка кровотечения.
Больным после эндоскопической остановки кровотечения проводим комплексную противоязвенную, гемостатическую, гемотрансфузионную терапию. Всем больным через 3-6 часов выполняем контрольную лечебно-диагностическую ЭФГДС для оценки эффективности гемостаза и повторной обработки язвы обкалыванием либо коагуляцией. В дальнейшем в первые 5 суток 1 раз в день выполняем контрольную ЭФГДС и обкалывание либо коагуляцию язвы. При выявлении на контрольной ЭФГДС признаков неэффективности эндоскопической остановки кровотечения, что наблюдали у 23 (3%) пациентов, проводим оперативное лечение, объем которого должен быть минимальным, направленным на спасение жизни больного.
У 9 прооперированных больных, что составило 1,7% от общего числа оперированных, в послеоперационном периоде возник рецидив кровотечения (подтекание крови из линии швов желудка и 12-перстной кишки, эрозивный геморрагический гастрит и др.). Этим пациентам выполнена эндоскопическая остановка кровотечения, позволившая избежать повторной операции.
Больным с остановившимся кровотечением проводим местное эндоскопическое лечение язвы. Выполняем следующие манипуляции: 1 – введение в мышечный слой вокруг язвы репарантов (солкосерил, даларгин, актовегин и др.); 2 – медикаментозная ваготомия; 3 – орошение поверхности язвы облепиховым маслом; 4 – введение в просвет ДПК и желудка 0,5% раствора новокаина. Проводим медикаментозную противоязвенную терапию
Результаты. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 10,2 койко - дня. Осложнений во время проведения местного лечения язвы ДПК не наблюдали.
Выводы. Комплексный метод лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, включающий местное эндоскопическое лечение язвы, позволяет остановить кровотечение у большинства больных – 675 человек (90%): сократить сроки пребывания больных в стационаре, снизить летальность, избежать рецидива кровотечения и достичь заживления язвы до стадии «красного рубца» за 9-12 дней.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Эндохирургический способ лечения острых гастродуоденальных кровотечений

Черкасов М.Ф., Лагеза А.Б., Дегтярев О.Л., Кулешов О.И., Турбин М.В.

Ростов-на-Дону

Ростовский Государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4, МЛПУ ГБСМП №2,

С целью устранения недостатков традиционных (гастродуоденотомических) методов остановки кровотечений и связанными с ними осложнениями, авторами разработан способ эндохирургического лигирования кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки с эндоскопической ассистенцией.

Благодаря активному развитию эндоскопических методов остановки гастродуоденальных кровотечений и эволюции препаратов консервативной терапии, доля оперированных больных по поводу острых гастродуоденальных кровотечений (ОГДК) в течение последних 10-15 лет уменьшилась, однако остается довольно высокой – до 15-20% . При этом оперативное лечение сопровождается высокой летальностью – до 15% и большим количеством послеоперационных осложнений – от 30 до 45%, среди которых необходимо выделить: несостоятельность гастродуоденотомической раны, кровотечения из зоны данной раны, стенозирование пилородуоденального канала в раннем и позднем послеоперационном периоде, развитие гнойно-воспалительных интраперитонеальных осложнений, осложнений со стороны лапаротомной раны (нагноение, эвентерация, формирование послеоперационных грыж).
Нами проведен анализ результатов лечения 352 больных с ОГДК, находившихся на лечении в хирургическом отделении МЛПУ ГБСМП №2. Из средств эндоскопической остановки кровотечения использовались введение в область язвенного дефекта спирт-адреналиновой смеси, а также монополярная и аргоноплазменная коагуляции. Данные методы привели к окончательной остановке кровотечения у 295 больных (83,8%). Оперировано 57 больных. Показанием к экстренной операции явилось профузное кровотечение или его рецидив, при безуспешности эндоскопического гемостаза (Forrest I A,B). К срочным операциям (в течение 12-24 часов) – высокий риск рецидива кровотечения при нестабильном гемостазе.
Являясь сторонниками минимизации объема экстренного и срочного оперативного лечения по поводу ОГДК, мы разработали и с 2009г. используем способ эндохирургического лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, находящихся на передней стенке (патент на изобретение №2301639 от 27.06.2007г.), который заключается в прошивании кровотечения язвы одним-двумя сквозными интракорпоральными швами со стороны серозного слоя без вскрытия просвета органа во время эндохирургической операции. Локализация язвенного дефекта и контроль гемостаза осуществляется путем выполнения интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии. Гемостатические швы герметизируются фиксацией коллагеновой пластины или пряди большого сальника.
По данному методу оперировано 19 больных. В данной группе больных не отмечалось смертельных исходов и осложнений, наблюдалось более раннее рубцевание язвенного дефекта.
Таким образом, данная методика является малоинвазивным и надежным способом остановки кровотечения, предупреждения развития ряда грозных осложнений, характерных для традиционных методик, позволяет снизить травматичность оперативного лечения; сократить срок пребывания больных в стационаре и способствовать ранней реабилитации больных.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Выбор эндоскопического гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях

Махмадов Ф.И1., Курбонов К.М.1, Халимов Дж.С.1, Одинаев Р.О. 2, Назипов С.Т.2

г. Душанбе, Республика Таджикистан

Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино1 Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Душанбе2

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями на основании оценки эффективности эндоскопических методов гемостаза. Определены показания к использованию методов эндоскопического гемостаза в зависимости от классификации тяжести, интенсивности, характера кровотечения по классификации Forrеst Y.A.. При дифференцированном подходе общая эффективность методов эндоскопического гемостаза может достигать до 86%.

Введение. На сегодняшний день благодаря широкому внедрению в клиническую практику методов эндоскопической диагностики и местного гемостаза значительно снизилось летальность больных с гастродуоденальными кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным отдельных авторов при снижении оперативной активности лечении желудочно-кишечных кровотечений соответственно снижается и летальность данного контингента больных.
Цель исследования. Изучить эффективность эндоскопического гемостаза в комплексном лечении больных с желудочно-кишечными кровотечениями.
Материал и методы. Основу работы составил ретроспективный анализ результатов лечения 391 больных с желудочно-кишечными кровотечениями, получивших лечение в Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе. Мужчин было 298 (76,2%), женщин - 93 (23,8%) в возрасте от 16 до 78 лет. Желудочное кровотечение отмечено в 34 (8,7%), а кровотечение из 12 перстной кишки – 357 (91,3%) случаев. Всем пациентам в течение 1-3 часов от момента госпитализации произведены фиброгастродуоденоскопии и пользовались общепризнанной классификацией желудочно-кишечных кровотечений по Forrеst Y.A.
Результаты. Для достижения устойчивого гемостаза при кровотечениях язвенного генеза применяли комплексный способ эндоскопического лечения, включающий инъекционный метод. Частота применения данного метода довольно высока ввиду преобладания легких форм кровотечения (83,8%), и в частности его применяли при диффузных капиллярных кровотечениях (F1b), реже в целях профилактики рецидива при комплексном лечении. Монополярную коагуляцию применяли у 312 (79,8%) пациентов при кровотечениях F1b, F1a из желудка и 12 перстной кишки при диаметре кровоточащего сосуда до 1 мм, а для профилактики рецидива кровотечения при F2a - диаметр тромбированного сосуда до 1 мм. Эффективность проведения диатермокоагуляции определяли характером изменения цвета кровоточащей поверхности от бурой до белой, а также отсутствием поступления свежей крови. Рецидив кровотечения F1a отмечен в 13,5% наблюдений. В 3 случаях для лечения язвы Дьелафуа наиболее целесообразным считали применение комбинированных методов, т.е. эндоскопическая инъекционная терапия этоксисклеролом с термокоагуляцией, что в этих случаях эффективность лечения достигала 100%. При комбинированном способе гемостаза, что выполнялось в 79 (20,2%) случаях, только в одном случае (1,3%) не удалось добиться первичного гемостаза. Общая эффективность электрокоагуляции составила 85,4%. Для обеспечения стабильного состояния больных и предупреждения рецидива кровотечения наряду с эндоскопическими методами провели дополнительные профилактические мероприятия, включая гемостатики, сосудосуживающие и денатурирующие препараты.
В 57 (14,6%) случаев неэффективности эндоскопического гемостаза и (или) рецидива кровотечения прибегали к экстренному оперативному лечению, а примененный временный эндоскопический гемостаз служило для подготовки пациентов к хирургическому лечению.
Выводы. Таким образом, дифференцированное применение эндоскопических методов гемостаза у больных с желудочно-кишечными кровотечениями существенно повышает эффективность лечения со значительным снижением число рецидивов и осложнений. При таком подходе общая эффективность методов эндоскопического гемостаза может достигать до 86%.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Острые эрозивно-язвенные желудочно-кишечные кровотечения у обожженных

Спиридонова Т.Г., Калашников А.Ю., Смирнов С.В., Пинчук Т.П.

г, Москва

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

В материале показано, что основой патогенеза эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) являются патофизиологические нарушения, обусловленные системным воспалительным ответом. Выявлены группы риска развития массивного ЖКК, разработаны схемы профилактики и лечения, обоснована эндоскопическая остановка, как метод выбора.

Развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у обожженных приводит к аутодеструктивным изменениям во все органах, при этом верхние отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) испытывают воздействие общих системных нарушений и местных факторов агрессии, что ставит ЖКТ на особое место в ряду органных поражений. Развитие массивного желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) в синдроме полиорганных нарушений у обожженных часто приводит к летальному исходу.
Целью исследования явилась диагностика состояния ЖКТ при ССВО у пациентов с ожоговой травмой для совершествования лечебных и профилактических мероприятий.
Материал и методы. Обследованы 110 больных с ожогами различной степени тяжести общая площадь ожога 10-80% поверхности тела). Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выполнена 73 больным превентивно на 1,3,7,14 и 21 сутки и 37 пациентам экстренно в связи с признаками развившегося ЖКК. Проанализированы состояние слизистой оболочки (СО) ЖКТ и клинические признаки ССВО в соответствии с рекомендациями Американской согласительной конференции. Все больные получали интенсивную комплексную терапию ожоговой болезни, в том числе блокаторы Н2-рецепторов гистамина.
Результаты. ЭГДС исследования показали, что у всех больных с балльными признаками ССВО с первых часов после травмы в СО нижней трети пищевода, желудка и 12-перстной кишки (пк) имели место острые сосудистые изменения, отек, подслизистые геморрагии. У подавляющего числа больных (90,4%) на этом фоне имели место деструктивные изменения на протяжении ССВО (с 1 по 39 сутки): острые эрозии (49,5%) или эрозивно-язвенные (47,3%) поражения (ЭЯП), изолированные острые язвы (3,2%). Острые эрозии различной формы и локализации, единичные или множественные, были покрыты фибрином, солянокислым гематином, редко свежей кровью. Острые язвы неправильной формы при ЭЯП локализовались чаще в 12-пк (53,2% больных), реже – в желудке (29,8%), одновременно в желудке и 12-пк (8,5%), в нижней трети пищевода (8,5%), были покрыты фибрином или с признаками состоявшегося или продолжающегося кровотечения (солянокислый гематин, сосуд-столбик, тромб-сгусток, подтекание крови). Размеры язв были от небольших (0,4–0,5 см) до гигантских (3–4 см), наиболее часто – от 0,5 до 1,5 см, глубиною 1-2 мм. Большинство пациентов (68,8%) при наблюдении в динамике одновременно или последовательно имели поражение двух или всех трех анатомических отделов. При усилении балльной выраженности ССВО, развитии осложнений (пневмония, бактериемия, сепсис, полиорганная дисфункция/недостаточность) наблюдали отрицательную динамику в состоянии СО (появление свежих подслизистых геморрагий, образование новых эрозий или язв, увеличение размеров, слияние и углубление имеющихся острых язв, ЖКК). После окончания признаков ССВО новые очаги деструкции или ЖКК не развивались. Признаки ЖКК по данным ЭГДС выявлены у 64,5% больных, при этом у 2/3 пациентов они сопровождались клиническими проявлениями. Источниками кровотечения были и эрозии, и язвы, одновременно или последовательно. В подавляющем большинстве случаев эрозивные и даже язвенные кровотечения были капиллярными (83,3%), и на момент осмотра – состоявшимися. Развитие ЖКК совпадало с высокой балльной выраженностью ССВО (3–4 балла в 82,5% случаев). Массивное ЖКК развилось у 10 пациентов впервые с 5-х по 13-е сутки (из них у 5 ЖКК было рецидивирующим). При этом средний суточный балл ССВО, соответствующий сроку ЖКК, составил 3,67 ± 0,14. Большинство больных (8) имели обширные ожоги (в среднем 58,75% ± 4,2%), 5 больных имели язвенную болезнь в анамнезе. У 7 больных при ЭГДС выявлено продолжающееся струйное кровотечение (Forrest IА), источником которого были артерии в дне острых язв 12-пк (5 больных) и желудка (2). У 3 больных на момент осмотра массивное кровотечение было состоявшимся. Эндоскопическая остановка кровотечения была эффективна у 5 больных, 2 - оперированы при неэффективности эндоскопического гемостаза.
Выводы: В основе патогенеза острых изъязвлений СО верхних отделов ЖКТ и ЖКК у обожженных лежат аутодеструктивные механизмы ССВО. Выявлены группы больных с высоким риском развития массивного ЖКК (тяжелая ожоговая травма с развитием осложнений, тяжелое течение ССВО, язвенный анамнез, пожилой возраст). Разработаны схемы профилактики и лечения. Обоснована эндоскопическая остановка ЖКК как метод выбора при ССВО у обожженных. Разработаны балльные признаки поражения ЖКТ, которые включены в модифицированную шкалу SOFA (патент на изобретение № 2368320 от 06 марта 2008 г.).

Добавлен 29.12.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.

Шаповальянц С.Г., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Тимофеев М.Е., Иванова Е.В., Галкова З.В., Сергеенко А.Е.

Москва

Российский Государственный Медицинский Университет (ректор - академик Володин Н.Н.); Городская Клиническая Больница № 31 (главный врач - член-корр. РАМН, профессор Голухов Г.Н.)

Анализируется опыт сочетанного применения современных методик эндоскопической и морфологической диагностики, а также малоинвазивного лечения больных с неэпителиальными опухолями желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением. Предложенный алгоритм позволяет у 94,3% оперированных больных избежать экстренного вмешательства и выполнить его в отсроченном периоде после комплексного обследования, а у 22,8% больных осуществить малоинвазивные внутрипросветные операции в радикальном объёме.

Активное внедрение новейших методик эндоскопической и морфологической диагностики на фоне стремления к снижению операционной травмы заставляют пересмотреть взгляды на лечебно-диагностический алгоритм у больных с неэпителиальными опухолями (НЭО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), осложненными кровотечением.
Цель: Оценить возможности современных методов диагностики и малоинвазивного лечения больных с НЭО ЖКТ, осложненными кровотечением.
Материалы и методы: С 1.01.1999 по 31.08.2010 г.г. на лечении в клинике находилось 179 больных с НЭО ЖКТ, из них у 52 (29,1%) (м-26, ж-26; в возрасте от 16 до 89 лет; ср. возраст 52,9+11,2 лет) НЭО осложнилась кровотечением. Кровопотеря легкой степени отмечена у 25(48,1%), средней – у 19(36,5%), тяжелой – у 8(15,4%) больных. У 38 (73,1%) пациентов на момент поступления ЖКК носило манифестирующий, а у 14 (26,9%) - анамнестический характер. У 2 больных ЖКК сочеталось со стенозом выходного отдела желудка. Всем больным была выполнена ЭГДС, в 46(88,4%) случаях позволившая верифицировать источник ЖКК. У оставшихся 6 пациентов с НЭО тонкой кишки потребовалось выполнение видеокапсульной (4) и/или баллонной энтероскопии (3), селективной мезентерикографии (2). Дооперационная диагностика включала также КТ брюшной полости (12) и эндоскопическую ультрасонографию (40), в т.ч. с тонкоигольной пункционной биопсией (ТИПБ).
Результаты: По данным предоперационного обследования локализация НЭО: в пищеводе у 1(1,9%) больного, в желудке – у 44(84,6%), в ДПК – у 1(1,9%), в глубоких отделах тонкой кишки – у 6(11,6%). Размер опухолей колебался от 10 до 120 мм (в среднем 41,8+12,1мм). Преимущественно экстраорганное распространение опухоли было выявлено у 16 (30,8%) больных, внутриорганное – у 22 (42,3%), интрамуральное залегание – у 14(26,9%). У 13 (25%) больных во время эндоскопии выполнен первичный эндоскопический гемостаз (электрокоагуляция – 5; аргоноплазменная коагуляция – 8). У 2 из них развился рецидив ЖКК в стационаре.
Наличие НЭО, осложненной кровотечением, считали показанием для оперативного вмешательства. Оперированы 35 (67,3%) из 52 больных: экстренно, в связи с рецидивом ЖКК в стационаре - 2; в раннем плановом порядке, после комплексного обследования и коррекции анемии -33. Не оперированы 17 (32,7%): 7 – отказ пациентов, 5 –выраженная сопутствующая патология, 5 – выписаны под наблюдение онколога (запущенные формы лимфосаркомы-3 и системной лимфомы–2). Данные энтероскопии и ЭУС о характере роста, структуре и точном расположении опухоли позволили у 8 (22,8%) из 35 больных выполнить удаление опухоли через эндоскоп. У 1 (2,9%) пациента была выполнена лапароскопически ассистированная резекция тонкой кишки. Остальным 26 (74,3%) были произведены операции из лапаротомного доступа (вылущивание опухоли – 2; резекция желудка – 19 (в т.ч. клиновидная – 12); резекция тонкой кишки – 4; правосторонняя гемиколэктомия с резекцией тонкой кишки – 1). По данным морфологического и иммуногистохимического исследования, которое было проведено у 36 (69,2%) больных (35-операционный препарат; 1-ТИПБ), выявлены: лейомиома - 15, лейомиосаркома - 3, гемангиома – 2, невринома – 2, ангиолейомиома – 2, лимфома – 1, липома - 1, мезенхимома – 1, гастроинтестинальная стромальная опухоль – 9.
Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде осложнения развились у 4 (7,7%) больных (все оперированы хирургически): ЖКК из острых язв желудка (1) и тромбоз яремной вены (1) после резекции тонкой кишки; острая спаечная тонкокишечная непроходимость (1) и ТЭЛА (1) после клиновидной резекции желудка. Всего умерло 2 больных; общая летальность составила 3,8%, послеоперационная - 2,9%. Пациент 74 лет с декомпенсированной сопутствующей патологией умер от ТЭЛА на 10 сутки после клиновидной резекции желудка по поводу изъязвленной невриномы. Пациент 68 лет с лимфосаркомой желудка и тяжелым ЖКК умер без операции на 9 сутки от острой сердечной недостаточности на фоне кахексии.
Заключение. В 29,1% случаев НЭО ЖКТ осложняются кровотечением, что является показанием к оперативному лечению. В задачи предоперационного обследования входят оценка размеров и структуры кровоточащей опухоли, характера её роста, при необходимости - выполнение первичного гемостаза, а также выбор оптимального метода операции. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с НЭО ВОПТ позволяет у 94,3% оперированных больных избежать экстренного вмешательства и выполнить его в отсроченном периоде после комплексного обследования, а у 22,8% больных осуществить малоинвазивные внутрипросветные операции в адекватном и радикальном объёме.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ГЕМОСТАЗОБЕСПЕЧЕНИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

А.Я. Коровин, В.А. Кулиш, А.Н. Манжос, Е.Е. Породенко

Краснодар

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Росздрава

Обсуждается хирургическая тактика, исходя из степени тяжести кровопотери и локализации источника язвеных гастродуоденальных кровотечений при максимально возможном сохранении патогенетического подхода к выбору методов оперативного лечения ЯГДК.

Цель. Подтвердить эффективность современных методов неоперативного гемостаза. Заменить групповой прогноз индивидуальным прогнозированием рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК). Обсудить хирургическую тактику, исходя из степени тяжести кровопотери и локализации источника ЯГДК при максимально возможном сохранении патогенетического подхода к выбору методов оперативного лечения ЯГДК.
Материал и методы. За пятилетний период эндоскопически обследованы 4809 пациентов с ЯГДК. Желудочная локализация язв (ЖЯ) –45,2%, дуоденальные язвы (ДЯ) выявлены у 54,8% больных. Использовали классификацию типов ЯГДК по J. Forrest (1974). При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) вариант Forrest Ia встретился в 3,8% случаев, Forrest Ib 8,9%, Forrest IIa 13,4%, Forrest IIb 33,7%, Forrest IIc – III у 40,2% пациентов. Использовали аппликационные и инъекционные медикаментозные ЭГДС методы гемостаза, би- и мультиполярную диатермокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию и механические методы гемостаза – ЭГДС методы лигирования и клипирование сосудов в язве. Оперативное лечение кровоточащих ЖЯ и ДЯ проведено у 379 пациентов. Всем больным в полном объёме проводилась до- и послеоперационная современная антисекреторная медикаментозная терапия в сочетании с динамическим ЭГДС контролем.
Результаты. Использовали активную дифференцированную лечебно-диагностическую тактику. Наиболее важными элементами тактики являются: 1) неотложная ЭГДС диагностика источника, характера и активности кровотечения; 2) оценка тяжести и последствий кровопотери для гомеостаза, и его активная коррекция; 3) ЭГДС определение степени вероятности рецидива кровотечения; 4) эндоскопический (эндохирургический) и медикаментозный гемостаз; 5) эндоскопическая оценка эффективности первичного гемостаза «временный» или «окончательный»; 6) выполнение окончательного гемостаза при продолжающемся кровотечении или высоком риске его рецидива: лечебная ЭГДС в комплексе с многокомпонентной противоязвенной терапией и гомеостазобеспечением или/и неотложная операция. Пациенты, у которых возникают показания к неотложным операциям, находятся в диапазоне Forrest Ia – IIb. Наши наблюдения подтверждают это правило, но и показывают эффективность ЭГДС мероприятий и медикаментозной терапии, благодаря которым определённое количество пациентов из группы с умеренным риском рецидива переместились в группу с маловероятным рецидивом кровотечения. Индивидуальный выбор метода лечения или их сочетания, осуществлялся в соответствии с характеристиками источника кровотечения. С этой целью применяли решающее правило для определения риска рецидива ЯГДК с вычислением суммарного диагностического коэффициента. Количество операций при кровоточащей ДЯ превысило число операций при ЖЯ в 1,5 раза. В сравнении с медианой операций за пятилетний период, в 2007 году число операций по поводу ЯГДК снизилось в 2,2 раза, что связано с оптимизацией медикаментозной терапии и эндоскопического гемостаза. Общая послеоперационная летальность – 14,8%. Общая летальность при ЯГДК составила 1,8%.
Заключение. Комбинированное использование ЭГДС методов гемостаза в язве является наиболее эффективным в клинической практике. Индивидуализация выбора метода оперативного вмешательства в неотложной ситуации, должна базироваться на расширении круга органосохраняющих и органосберегающих операций и сокращении удельного веса резекционных методов. Активное использование в клинике методов неоперативного – эндоскопического и медикаментозного гемостаза, и индивидуального прогнозирования риска рецидива кровотечения, - реальный путь улучшения непосредственных и отдалённых результатов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


НОВОЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПЕРФОРАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Хамидов М.Г., Курбонов К.М., Сафаров Ф.Ш.

г. Душанбе. Республика Таджикистан

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

В последнее время благодаря появлению новых и современных высокоэффективных противоязвенных препаратов, частота плановых оперативных вмешательств по поводу осложнений язвенной болезни существенно снизилась. Однако, как не парадоксально частота неотложных осложнений язвенной болезни, в частности перфорации хронических гастродуоденальных язв, имеет тенденцию к увеличению.

Цель исследования – изучение роли нарушений местно-антиоксидантной защиты в развитии перфораций хронических гастродуоденальных язв (ПХГДЯ).
Материалы и методы. Располагаем опитом диагностики и лечения 140 пациентов с ПХГДЯ. Мужчин было 110 (78,6%), женщин 30 (21,4%). Возраст пациентов составил от 18 до 74 лет. Для диагностики ПХЯГД проводили рентгенологические, ультразвуковые и видеолапароскопические исследования. С целью изучения роли процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе ПХГДА в биоптатах краев перфоративных язв исследовали содержания диеновых конъюгат (ДК) и малонового диальдегида (МДА).
Результаты и их обсуждение. У пациентов (n=52) ПХГДЯ в слизистой ткани околоязвенного дефекта наблюдалось критическое повышение содержания продуктов ПОЛ (ДК-2,3 ± 1,1 мкмоль/мл, МДА -4,4± 0,07 мкмоль/мл по сравнению с пациентами с (n=38) неосложненной язвенной болезнью (ДК -1,9±0,08 мкмоль/мл; МДА – 3,4 ± 0,06 мкмоль/мл) и здоровыми людьми (ДК -1,2 ±0,03мкмоль/мл, МДА – 2,21± 0,05 мкмоль/мл. По мере повышения уровня продуктов ПОЛ в зоне ПХГДЯ наблюдалось повышение уровня продуктов ПОЛ и снижение содержания супероксидимутазы в сыворотке крови (6,3 ± 0,24 усл.ед)
Заключение. В патогенезе ПХГДЯ ведущее место отводится окислительному стрессу, проявляющийся критическим повышением уровня продуктов ПОЛ в периульцерозной зоне способствующие нарушению кровообращения ишемического некробиоза и некроза.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Тактика лечения больных с язвенными кровотечениями

Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В.

Владимир

Кафедра хирургических болезней №2 ФДППО ИвГМА Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Влади-мир.

Анализ результатов лечения больных с кровоточащими язвами подтвердил в необходмости перехода на активно-индивидуальную тактику лечения язвенных кровотечений. Основным методом диагностики желудочно-кишечного кровотечения является экстренная эндоскопия, которая выявляет локализацию, характер источника кровотечения, его активность и интенсивность, а также угрозу рецидива.

На протяжении многих лет диагностика и лечение язвенной болезни остается актуальной проблемой медицины. Наиболее частым осложнением язвенной болезни является желудочно-кишечное кровотечение. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты язвенных желудочно-кишечных кровотечений, достигая 48% у пациентов старшей возрастной группы.
В настоящее время широкое распространение находит индивидуально-дифференцированная тактика, которая включает в себя определение тяжести кровотечения, раннее выполнение фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) с целью определения источника кровотечения, его характера, вероятности развития рецидива, попытки остановить кровотечение, а также определение сроков и объема операции в зависимости от результатов эндоскопического гемостаза, с учетом общего состояния больного.
Анализ результатов лечения больных с кровоточащими язвами за период с 2003 – 2010 г.г. убедил нас в необходмости перехода на активно-индивидуальную тактику лечения язвенных кровотечений. Основным мето-дом диагностики желудочно-кишечного кровотечения является экстренная эндоскопия, которая выявляет локализацию, характер источника кровотечения, его активность и интенсивность, а также угрозу рецидива. При адекватном эндоскопическом гемостазе проводим оценку его качества с определением показаний для динамической эндоскопии.
Экстренную операцию считаем показанной у больных с продолжаю-щимся кровотечением и рецидивом кровотечения, возникшем на фоне про-водимой консервативной, гемостатической терапии.
За 2003 – 2010 г.г. в хирургическом отделении городской клинической больницы скорой медицинской помощи находилось на лечении 464 пациента с желудочно-кишечными кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Всем поступившим в стационаре выполнялась диагностическая фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). При первой ФГДС в 56 случаях было активное кровотечение (F Iа и Ib), у 286 – нестабильный гемостаз (F IIа и F IIb), у 78 эндоскопическая картина соответствовала F IIс, у 44 F III.
Источником кровотечения у 286 (61,6 %) была язва ДПК, у 178 (38,3 %) – язва желудка. У 56 пациентов с нестабильным гемостазом произведено ФГДС с осуществлением эндоскопического окончательного гемостаза.
В арсенале методов эндоскопической остановки кровотечения из язв мы располагаем физическим методом (диатермокоагуляция), аргоноплазменной коагуляцией (АПК), обкалывание язвы по периметру раствором адреналина. Подобный гемостатический комплекс позволил добиться окончательной остановки кровотечения, после чего пациенты получали антисекреторную, гемостатическую и заместительную терапию.
Все больные после эндоскопического гемостаза получали трехкомпо-нентную терапию, направленную на эрадикацию Н. Pylory.
Динамическую ФГДС считаем целесообразной у пациентов с большой кровопотерей, сомнительным гемостазом.
96 пациентов после безуспешного эндоскопического гемостаза были оперированы в экстренном порядке. Произведены 55 резекций желудка по Бильрот – I, 24 резекций желудка по Бильрот II, 14 надпривратниковых резекций желудка, 3 –м пациентам, с выраженной сопутствующей патологией – иссечение кровоточащей язвы.
За анализируемый период в послеоперационном периоде умерли 12 (12,5%) пациентов, причиной летального исхода стали декомпенсированный геморрагический шок в 7 случаях, тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов старшей возрастной группы в 3 случаях, ТЭЛА в 2 случаях.
Наш опыт лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений подтверждает мнение многих авторов, что данная патология требует максимального внимания как в диагностике, так и в лечении.

Добавлен 26.12.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Лечебно-диагностический подход при гастродуоденальных кровотечениях

Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В.

Владимир

Кафедра хирургических болезней №2 ФДППО ИвГМА Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Влади-мир.

В статье представлен опыт лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями. Предпочтение отдается дифференцированной активно-индивидуальной тактики выполнения оперативных вмешательств после эндоскопического гемостаза и стабилизации состояния больного.

Желудочно-кишечные кровотечения – одно из наиболее грозных ос-ложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Лечение данной категории больных по настоящее время остается одной из из актуальных проблем желудочной хирургии.
На протяжении последних лет в подходах к лечению больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии произошли изменения в сторону дифференцированной активно-индивидуальной тактики и выполнения оперативных вмещательств после эндоскопического гемостаза и стабилизации состояния больного.
Несмотря на большие достижения эндоскопического гемостаза, ле-тальность в группе больных с желудочно-кишечными кровотечениями остается довольно высокой и достигает до 20% (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005).
Нами проанализированы результаты лечения 211 больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, находившихся на лечении в городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Владимира с 2008 по 2010 г.г.
Мужчин было 143, женщин – 68. Возраст пациентов варьировал от 18 до 86 лет. В подавляющем большинстве случаев больные были трудоспособного возраста. Однако, отмечается заметный рост числа пациентов старшей возрастной группы регулярно принимающих антикоагулянтные препараты. При отсутствии язвенного анамнеза у этих пациентов на ФГДС выявлялись обширные язвенные дефекты с аррозированными сосудами в дне.
Максимальное число больных отмечено весной-осенью, что носил се-зонный характер.
Оценку состояния источника кровотечения определяли по эндоскопи-ческим признакам по Forest. Признаки F Iа отмечены у 26 (12,3%) пациентов, которые в последующем оперированы по экстренным пока-заничм, F Ib - у 31 (14,6%) больных, F IIа – у 36 (17%), F IIb – у 56 (26,5%), F IIс – у 62 (29,4%) больных.
Эндоскопический гемостаз выполняли, в основном, в отделении реа-нимации параллельно с интенсивной терапией, либо, если позволяло состояние больного – в условиях эндоскопического отделения. В арсенале методов эндоскопической остановки кровотечения из язв мы располагаем физическими методами (диатермокоагуляция), аргоноплазменной коагуляцией (АПК), обкалыванием язвы по периметру раствором адреналина.
Подобный гемостатический комплекс в ряде случаев позволил до-биться окончательной остановки кровотечения, после чего пациенты получали антисекреторную, гемостатическую и заместительную терапию.
Дальнейшее лечение до стабилизации состояния больные получали в условиях реанимационного отделения, куда входило полноценная противоязвенная терапия с применением блокаторов гистаминовых Н2 – рецепторов, ингибиторов протонной помпы, гемостатическая, заместительная терапия. Эндоскопический контроль с оценкой состояния источника кровотечения выполняли, при отсутствии клиники рецидива кровотечения, в течение 6 – 12 часов от выполнения эндогемостаза.
Показаниями к оперативному лечению в экстренном порядке являлись продолжающееся кровотечение при невозможности и неэффективности эндоскопического гемостаза, а также ее рецидив.
Оперировано 63 пациентов по экстренным и срочным показаниям с клиникой продолжающегося кровотечения, либо, ее рецидива.
Основной операцией при гастродуоденальном кровотечении явилось резекция желудка. Предпочтение мы отдаем операции по Бильрот – I, при низких язвах (ДПК), пенетрирующих язвах - по Бильрот – II.
Нами выполнены 34 операций по Бильрот – I, 16 – по Бильрот – II, 9 надпривратниковых резекций желудка, 4 – иссечений кровоточащей язвы, в связи с выраженной сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Послеоперационная летальность составила 6 (9,5%) пациентов. Оперативные вмещательства выполнялись на высоте кровотечения. Основной причиной летального исхода явилось большая кровопотеря, тяжелая сопутствующая патология у пациентов старшей возростной группы.
Таким образом, лечение больных с гастродуоденальными кровотече-ниями остается важной проблемой хирургии. Индивидуально-дифференцированный подход к лечению этой категории больных, совершенствование и активное применения эндоскопического гемостаза в сочетании с постоянной оценкой состояния больного и адекватной противоязвенной терапии с момента поступления позволит снизить количество экстренных и срочных операций и уменьшит общую и послеоперационную летальность.

Добавлен 26.12.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.

Тверитнева Л.Ф., Пахомова Г.В., Миронов А.В., Белозеров Г.Е.

Москва

НИИ СП им.Н.В.Склифосовского

Проведен анализ лечения 430 больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением. Эффективность применения комплекса методов эндоскопического гемостаза при продол-жавшемся кровотечении составила 94,5%, при состоявшемся - 93,1%. Эффективность метода селективной эмболизации левой желудочной артерии равнялась 94%. Такая тактика способ-ствовала снижению хирургической активности до 6,3% и общей летальности при этой патологии до1,1% в 2009 году.

Целью работы явилась оптимизация тактики лечения пациентов с гастродуоденальным язвенным кровотечением, направленная на снижение летальности при этой патологии.
Материалом исследования послужили 430 больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной кровотечением , параметры витальных функций которых и объем кровопотери соответствовали II-IV степени по классификации А.И.Воробьева. 168 из них (39%) были лицами пожилого и престарелого возраста.
Методы обследования и лечения: ЭГДС, эндоскопические и рентгенангиохирургичес-кие методы гемостаза , методы хирургического лечения
Результаты. Всем пациентам в экстренном порядке выполнялась ЭГДС, которая устано-вила у 201 из 430 пациентов продолжающееся кровотечение из язв желудка (64) и 12-перст-ной кишки (137). Тип кровотечения по классификации Forrest соответствовал F1a у 118 паци-ентов, F1b – у 83. У 229 больных при ЭГДС выявлено состоявшееся кровотечение из язв желудка (74) и 12-перстной кишки (155). Тип кровотечения F2a установлен у 107 больных, F2b – у 90, F2c - у 32 .
Всем пациентам с продолжающимся кровотечением выполнялся эндоскопический гемо-стаз в большинстве случаев (173) методом спиртовой инфильтрации , реже (28) – с приме-нением высокотехнологичных методов (аргоно-плазменной коагуляции, радиоволновой терапии, клиппирования сосудов) или их комбинации с методом спиртовой инфильтрации. Эффективность эндоскопического гемостаза составила 94,5%. Частота рецидивов в сроки более 1 суток после гемостаза при кровотечении типа F1a составила 15,8%, F1b – 11%.
Из 229 пациентов с состоявшимся кровотечением у 115 выполнен эндоскопический гемо-стаз методом спиртовой инфильтрации (в 104 случаях) , реже (8) с помощью аргоно-плаз-менной коагуляции и комбинации методов (3). Эффективность профилактики рецидивов составила 93,1% . Рецидивы кровотечения в сроки более 1 суток возникли у 11,6% при кровотечении типа F2a , в 20% - при кровотечении типа F2b. У 114 пациентов, которым профилактика рецидива кровотечения не проводилась, процент рецидивов составил при кровотечении типа F2a 75% , F2b - 37%.
Проведен анализ результатов применения метода рентгенангиохирургического гемостаза у 52 пациентов с хроническими кровоточащими язвами желудка, локализация которых соответствовала бассейну кровоснабжения левой желудочной артерии (ЛЖА). Выполнение селективной эмболизации ЛЖА с целью гемостаза было возможно в 61,5% случаев. Препятствием служили как изменения самой ЛЖА (сужение ствола артерии и ее извитость) , так и особенности ангиоархитектоники чревного ствола. Эффективность гемостаза после эмболизации ЛЖА составила 94%.
Анализ результатов применения методов альтернативного гемостаза позволил нам разра-ботать программу оказания помощи пациентам с гастродуоденальными язвенными крово-течениями, основной целью которой является снижение уровня так называемых «операций отчаяния» за счет повышения эффективности альтернативных методов гемостаза. Основны-ми аспектами этой программы являются:
1) привлечение высокотехнологичных методов и создание с их помощью комбинаций методов эндоскопического гемостаза
2) активная эндоскопическая тактика у пациентов с состоявшимся кровотечением – при-менение методов эндоскопического гемостаза способствовало сокращению частоты рецидивов кровотечения в 6,5 раз при кровотечении типа F2a и в 1,9 раза при крово-течении типа F2b по сравнению со случаями, когда эндогемостаз не проводился.
3) определение места рентгенангиохирургического метода в комплексе альтернативных методов эндогемостаза – метод показан при кровотечении из хронических язв желудка , расположенных в бассейне кровоснабжения левой желудочной артерии , у пациентов с высоким операционным риском
Вторым направлением данной программы является снижение степени операционного риска при экстренных операциях за счет повышения эффективности предоперационной подготовки и уменьшения объема самого оперативного вмешательства , основными задачами которого в вынужденных условиях являются обеспечение надежного гемостаза и сохранение пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту.
Заключение. Применение на практике основных положений данной программы привело к снижению частоты экстренных операций до 6,3% и тем самым к снижению показателей общей летальности при гастро-дуоденальных язвенных кровотечениях с 6,2% в 2003 году до 1,1% в 2009 году .

Добавлен 22.12.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: концепция хирургической тактики.

академик РАМН Гостищев В.К., проф. Евсеев М.А., с.н.с. Ивахов Г.Б.

Москва

Первый Московский государственный медицинский универститет

Изложена эволюция хирургической тактики при гастродуоденальных язвенных кровотечениях за истекшие 15 лет. Сформированы тактические особености при высокой угрозе рецидива язвенной геморрагии.

В клинике общей хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 1990 по 2009 годы находилось на лечении 1503 пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ОГДЯК). Анализ клинического материала, особенностей и результатов различных тактических подходов позволил выделить наиболее существенные слагаемые проблемы и определить приоритеты в выборе хирургической тактики при ОГДЯК.
При использовании выжидательной хирургической тактики (1990-1996 гг., 482 пациента), характеризующейся низкой оперативной активностью (17,6%), преобладанием экстренных оперативных вмешательств, в основном (74,1%) в связи с рецидивом ОГДЯК, отмечены высокие цифры общей (8,6%) и послеоперационной (14,8%) летальности. Рецидив язвенного кровотечения возник у 15,9% больных, рецидивная геморрагия при данном тактическом подходе являлась абсолютным показанием к экстренной операции. При этом послеоперационная летальность на фоне рецидива ОГДЯК составила 51%. Негативные результаты выжидательной тактики подтвердили классическое положение о том, что именно рецидив язвенного кровотечения является основным неблагоприятным фактором, определяющим возникновение летального исхода при ОГДЯК и основным вектором лечебных мероприятий у данной категории пациентов должно являться предупреждение рецидивной геморрагии консервативными мероприятиями или оперативным вмешательством.
Сделанные выводы явились основой для принятия активной хирургической тактики (1997-2000 гг., 489 пациентов), основу которой составила концепция необходимости превентивных в отношении рецидивной геморрагии оперативных вмешательств. Стремление предотвратить фатальный рецидив кровотечения привело к резкому возрастанию оперативной активности (52,9%) и доли экстренных операций при выявленной угрозе возникновения рецидива кровотечения. В итоге количество рецидивов удалось снизить до 3,1%. Однако уровень общей летальности снизился всего до 7,7%, а послеоперационной - до 11,2%. Несмотря на достижение основной своей цели - максимального снижения количества рецидивов кровотечения, активная тактика характеризовалась высокой послеоперационной летальностью, связанной с преимущественно экстренным характером вмешательств, а также безусловным завышением показаний к неотложным операциям в виду несовершенства и субъективизма системы прогнозирования рецидивной геморрагии.
Для объективного прогнозирования рецидивного кровотечения и оценки возможностей консервативного гемостаза у каждого конкретного пациента в клинике была разработана оригинальная концепция повторной язвенной геморрагии, рассматривающая прогрессирующее ишемическое повреждение ткани периульцерозной зоны в качестве ведущего фактора в возникновении рецидива ОГДЯК (В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2003). На данной основе создана клинико-эндоскопическая классификация оценки риска рецидива кровотечения (I-III степени), верифицированная определением величины окислительно-восстановительного потенциала ткани язвы и парциального давления кислорода в периульцерозной зоне, отражающих выраженность некробиотических процессов в язвенном кратере. Принятая классификация позволила минимизировать влияние субъективных факторов при прогнозировании рецидива ОГДЯК. Вторым шагом на пути оптимизации хирургической тактики при ОГДЯК явилось определение возможности проведения неотложной операции с использованием для объективизации оценки тяжести состояния, адекватности предоперационной подготовки и степени операционного риска шкалы APACHE III. Объективная оценка риска повторной геморрагии (необходимость операции) и степени операционного риска (возможность операции) явились основой принятого с 2001 года дифференцированного тактического подхода к лечению больных с ОГДЯК, диктующего необходимость рутинного использованию алгоритмов оценки стабильности гемостаза, адекватности предоперационной подготовки и дающего возможность проведения - при наличии показаний к оперативному гемостазу – первично-радикального хирургического вмешательства при язвенной болезни, осложненной кровотечением (532 пациента).
Результатами использования дифференцированной хирургической тактики при ОГДЯК явилось снижение частоты возникновения рецидивов язвенного кровотечения – до 2,4%, возрастание доли срочных операций, проводимых в первые 72 часа после интенсивной подготовки больных при прогнозируемом высоком риске язвенной геморрагии, до 50,4%, сохранение оперативной активности на уровне 36, 2%. По нашему мнению, наиболее объективным и демонстративным показателем правомочности дифференцированной хирургической тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях является достигнутое снижение показателей послеоперационной и общей летальности до 8,1% и 2,9% соответственно.

Добавлен 05.12.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений у больных с политравмой

Заикин С.И., Первов Е.А., Фролов П.А.

Ленинск-Кузнецкий

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»

Активная эндоскопическая тактика у больных в остром периоде политравмы дает возможность своевременно выявить эрозивно-язвенные поражения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта, повышает эффективность и надежность эндоскопического гемостаза и позволяет диагностировать рецидив кровотечения на ранней (доклинической) стадии.

Цель: Оценить возможности внутрипросветной эндоскопии у больных с политравмой в остром периоде.
Материалы и методы: Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) активно проведено у 208 пациентов с политравмой на 3-е сутки от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Тяжесть состояния больных по CS<8 баллов. Мужчин - 167 (80,3%), женщин - 41 (19,7%). Средний возраст 39 ± 3,5 лет. Фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) осуществляли в условиях ОРИТ. Для проведения ФЭГДС использовали эндоскопы GIF-V70 «Olympus» (Япония). Активность кровотечения и степень угрозы рецидива кровотечения определяли в соответствии с классификацией J. Forrest (1974). У больных с активным и остановившимся кровотечением осуществляли эндоскопический мониторинг (ЭМ), включающий эндоскопический гемостаз. Эндоскопический гемостаз осуществляли эндоклипироdанием и/или путем подслизистой инфильтрации периульценарной зоны раствором глюкозы (5%) в необходимом объеме (от 50,0 до 500,0 мл). При Forrest-I (F-I) ЭМ проводился через 2-4 часа, при F-II - через 6-8 часов. Состоявшееся кровотечение (F-III) проведения ЭМ не требовало.
Результаты: У 203 (97,6%, n=208) пациентов диагностированы эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ. У 157 (75,5%) больных выявлено кровотечение. У 79 (38,0%) пациентов с политравмой источником кровотечения явились множественные острые эрозии желудка, при этом у 44 (21,1%) больных зарегистрировали остановившееся кровотечение (F-IIА, F-IIВ), а у 35 (16,9%) пациентов выявили состоявшееся кровотечение. Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки были обнаружены у 78 (37,5%) обследованных пациентов с политравмой, при этом в 40 (19,2%) случаях диагностировано активное кровотечение, а у 38 (18,3%) обследованных кровотечение было остановившимся. У 40 пациентов с острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки при активном кровотечении, проводили комбинированный гемостаз и осуществляли ЭМ через 2-4 часа. У 38 пациентов с острыми язвами и эндоскопической картиной остановившегося кровотечения проводили превентивный эндоскопический гемостаз, и ЭМ осуществляли че-рез 6-8 часов. У пациентов с эрозивным гастритом и эндоскопической картиной остановившегося кровотечения проводили ЭМ через 6-8 часов, а в случаях состоявшегося кровотечения мониторинг не проводили. Эффективность эндоскопического гемостаза, по нашим данным, составила 98,1%, а надежность (отсутствие рецидива) - 96,8%. Неэффективный гемостаз был отмечен у 3 больных с профузным кровотечением F-IА. Рецидив кровотечения отмечен у 5 пациентов: при кровотечении F-IA у 2 пациентов, при кровотечении F-IIB у 3 пациентов. Все 8 больных были оперированы в течение первых 2 часов от момента начала кровотечения.
Выводы: Активная эндоскопическая тактика ведения больных в остром периоде политравмы позволяет почти в 98% случаев выявить эрозивно-язвенные поражения слизистой верхних отделов ЖКТ, которые в 75% случаев осложняются кровотечением. Лечебная эндоскопия при кровотечении из острых изъязвлений верхних отделов ЖКТ обладает высокой эффективностью и позволяет осуществить гемостаз в 96-98% случаях. Проведение ЭМ у пациентов с активным и остановившимся кровотечением из острых изъязвлений верхних отделов ЖКТ повышает эффективность и надежность эндоскопического гемостаза в остром периоде политравмы и позволяет диагностировать рецидив кровотечения на ранней (доклинической) стадии.

Добавлен 24.10.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Активная эндоскопическая тактика у пациентов с кровоточащими гастродуоденальными язвами

Заикин С.И., Первов Е.А., Фролов П.А.

Ленинск-Кузнецкий

Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»

Активная эндоскопическая тактика у пациентов с кровоточащими гастродуоденальными язвами позволяет своевременно диагностировать рецидив кровотечения, выполнить превентивный эндоскопический гемостаз, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре до 8±3,1 суток, снизить общую летальность до 1,6%.

Цель: улучшить результаты хирургического лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Материал и методы: У 123 больных из отделения ургентной хирургии, находившихся на лечении с острыми желудочно-кишечными кровотечениями язвенной этиологии в возрасте от 16 до 89 лет (средний возраст - 49±8,6 лет), проанализированы результаты за последние три года. Мужчин - 83 (67,7%), женщин - 40 (32,3%). По активности кровотечения и степени угрозы рецидива кровотечения больные распределились следующим образом: Forrest IA (F1A) - 29 (23,6%); F1B - 12 (9,8%); F2A - 28 (22,8%); F2B - 42 (34,1%); F3A - 3 (2,4%); F 3B - 9 (7,3%) согласно классификации по J. Forrest (1987). Эндоскопическую диагностику источника кровотечения с первичным эндоскопическим гемостазом выполняли в эндоскопическом кабинете для экстренных исследований у 91 (73,9%) больного, в отделении реанимации и интенсивной терапии - у 32 (26,1%) больных в зависимости от тяжести состояния и степени кровопотери. Из методов эндоскопического гемостаза применялись: инъекционный, эндоклипирование, химический или их комбинация. Все больные независимо от активности кровотечения получали системную гемостатическую, антисекреторную терапию. Помимо вышеуказанной терапии у больных с активным и остановившимся кровотечением проводили эндоскопический мониторинг.
Результаты: Эндоскопический мониторинг, в зависимости от активности кровотечения, осуществлялся через следующие интервалы времени: F1A - 4,2 ±1,5 часа (4,5 раза в сутки); F1B - 6,25 ±1,8 часа (3,8 раза в сутки); F2A - 7,8 ±2 часа (3,1 раза в сутки); F2B - 11,7 ±3,5 часа (2,05 раза в сутки); F3AB - проведения эндоскопического мониторинга не требовало. Проведение эндоскопического мониторинга позволило добиться окончательного гемостаза у 111 больных (90,2%). При F1A в 69%, при F1B в 100%, при F2A в 89,3%, при F2B в 100%, при F3AB в 100% случаев. В результате проведения эндоскопического мониторинга рецидивы кровотечения отмечены в 21 случае (17,1%), из них рецидив кровотечения в первые часы после проведения эндоскопического гемостаза отмечен у 10 больных, временной интервал составил 3,7±1,1 часа. У 11 больных рецидив кровотечения отмечен через 4,7±1,3 суток. Рецидивы кровотечения, в зависимости от степени его активности, распределились следующим образом: F1A – 9 человек (все прооперированы); F1B – 6 человек (кровотечение остановлено эндоклипированием); F2A – 3 человека (прооперированы); F2B – 3 человека (эндоскопический инъекционный гемостаз). Операции по поводу острых желудочно-кишечных кровотечений, за указанный временной интервал, выполнены у 12 больных. Операционная активность составила 9,7% , что позволило снизить койко-день с 18±8,4 до 8±3,1. Летальность на терапевтическом и послеоперационном этапе, при использовании эндоскопического мониторинга, составила 2 (1,6%) случая.
Выводы: Эндоскопический мониторинг позволяет добиться окончательного гемостаза в 90,2 % случаев. Проведение мониторинга и активная эндоскопическая тактика снижают количество рецидивов кровотечения до 17,1%, а количество рецидивов, подлежащих оперативному лечению – до 9,7 %. Применение эндоскопического мониторинга, при лечении острых желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии, позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре до 8±3,1 суток, снизить общую летальность до 1,6%.

Добавлен 24.10.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Прогнозирование и профилактика рецидивов при острых желудочно-кишечных кровотечениях.

Тимербулатов Ш.В., Сагитов Р.Б., Ямалов Р.А., Исмагилова Ю.М., Гатауллина Э.З.

Уфа

Башкирский Государственный Медицинский Университет, Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО, Больница скорой медицинской помощи

Совместные исследования в ряде стран Евросоюза показали, что острые гастродуоденальные кровотечения составляют 50-170 случаев на 100 тыс. населения, а смертность – 5– 10%, вызванная непосредственно эпизодами кровотечения или при декомпенсации конкурирующих заболеваний. Общая летальность при гастродуоденальных кровотечениях достигает 16-17%, у лиц пожилого и старческого возраста до 2-х раз выше, послеоперационная летальность до 10-12%, а при рецидивах кровотечения до 40% и более.

Материал и методы. Нами проведен анализ результатов лечения 1768 больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, находившихся в клинике за период с 2000-2009 года. В структуре большую часть составили кровотечения из гастродуоденальных язв, на втором месте - пищеводные кровотечения при синдроме Мэллори-Вейсса. На третьем месте источником кровотечения явились эрозивные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, далее кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, далее опухоли пищевода, желудка. В силу того, что существующие подходы неоднозначно определяют показания к выбору того или иного метода лечения (эндоскопического, хирургического, консервативного) нами был разработан алгоритм лечебно-диагностической тактики и прогнозирования рисков повторного кровотечения с учетом локализации, характеристики непосредственно источника кровотечения, объема кровопотери и функционального состояния желудка. Для определения величины острой кровопотери нами разработана формула расчета кровопотери, заключающийся в определении физической характеристики крови – показателя гематокрита и вычислении величины кровопотери. Vкп=m x 0,07 x Htд-Htф/ Htд где Vкп - величина кровопотери; m – масса тела больного; Htд – показатель гематокрита должный: у мужчин в среднем 47%, у женщин 39%; Htф –показатель гематокрита фактический. Как известно, объем циркулирующей крови у человека является достаточно постоянной величиной и составляет 7% от массы тела, должный объем циркулирующей крови рассчитывают как 0,07 часть массы тела. Таким образом, разработанный нами способ позволяет в течение 10-15 минут достаточно точно определить объем кровопотери. Данная методика была внедрена в клиническую практику в 2008-2009 году. По данной методике было проведена диагностика и лечение 423 больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями (в 2008-204 язвы, в 2009-219). В результате разработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при острых гастродуоденальных кровотечениях, общая летальность за два года снизилась с 2,1 % до 1,0%. Послеоперационная летальность с 29,4 % до 7,1%.
Заключение: Таким образом, эндоскопическая оценка источника кровотечения, оценка интенсивности кровотечения по Forrest, и определение объема кровопотери позволили выработать четкую последовательность всех действий, объективные показания, определить сроки хирургической операции, эндоскопического гемостаза и консервативной терапии и улучшить результаты эндоскопического и хирургического лечения данной группы больных.

Добавлен 05.10.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Современная стратегия при острых желудочно-кишечных кровотечениях.

Сагитов Р.Б., Тимербулатов Ш.В., Бакиров Э.Р., Ямалов Р.А.

Уфа

Башкирский Государственный Медицинский Университет, Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО, Больница скорой медицинской помощи

Приведен алгоритм применения методов эндоскопического гемостаза гастродуоденальных кровотечений в зависимости от локализации и типа источника кровотечения. В случаях, когда эндоскопический гемостаз не требуется, определены показания к консервативному лечению либо выполнению экстренного оперативного вмешательства

Материал и методы. Выполнен анализ результатов лечения 1768 больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, за период 2000-2009 гг. Кровотечения из гастродуоденальных язв 40,4%, при синдроме Мэллори-Вейсса 32,8%, эрозивные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки 13,4%, из варикозно-расширенных вен пищевода 5,32%, опухоли пищевода, желудка 2,14%. Эндоскопический гемостаз выполняли при кровотечениях F1b-F2a-F2b. Разработали критерии для выполнения эндоскопического гемостаза исходя из анатомической локализации источника кровотечения и технических параметров эндоскопа. Исходя из этих критериев определили 3 вида локализаций источников кровотечения для эндогемостаза. Результаты. За период с 2007 по 2009 г эндогемостаз был выполнен у 108 больных,.из острых язв желудка у 59,3%, из хронических язв желудка у 22,2%, из острых дуоденальных язв у 11,1%, при синдроме Мэллори-Вейсса у 7,4%. Из 108 случаев эндоскопический гемостаз был выполнен при кровотечении F1а-b у 3,7% - как временный гемостаз и выполнить отсроченную операцию по стабилизации состояния. При кровотечении уровня F2a эндогемостаз был выполнен у 96 (88,9%) больных. Из них 48 больных имели язвы антрального и препилорического отделов желудка и 8 больных с синдромом Мэллори-Вейсса – легкой локализации для эндогемостаза. У 34 больных источник кровотечения был расположен на задней стенки тела желудка или малой кривизне тела желудка т.е средней степени сложности для выполнения эндогемостаза. В данной группе у 4 больных возникли сомнения в надежности эндогемостаза, что явилось показанием к экстренной операции и окончательному гемостазу. У 12 больных была установлена трудная локализация источника кровотечения уровня F2a – субкардиальный отдел желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. При трудной локализации из 12 больных 4 (30%) ввиду ненадежности гемостаза была выполнена хирургическая операция. При кровотечении F2b эндоскопический гемостаз был выполнен 8 (7,4%) больным. Рецидив кровотечения наступил у 6 больных с гастродуоденальными язвами. В целом частота рецидива кровотечения после выполнения эндоскопического гемостаза составила 5,5%. Заключение: Эндоскопический гемостаз в 87,9% случаев эффективный метод остановки острых гастродуоденальных кровотечений при легкой и средней степени сложности локализации источника кровотечения. При трудной локализации источника кровотечения надежность эндоскопического гемостаза резко снижается и в трети случаев потребовалась хирургическая операция и окончательный гемостаз.

Добавлен 05.10.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Комбинированные эндоскопические и эндохирургические вмешательства при осложнениях гастродуоденальных язв.

Тимербулатов В.М., Сагитов Р.Б., Сибаев В.М., Бакиров Э.Р., Шарафутдинов Р.Р.

Уфа

Башкирский Государственный Медицинский Университет, Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО, Больница скорой медицинской помощи

Как правило, при тяжелом геморрагическом шоке, а также лицам пожилого возраста при остром гастродуоденальном кровотечении отдается предпочтение не радикальной операции, а прошиванию кровоточащего сосуда или иссечению язвенного дефекта. Исходя из этих позиций, и 17 летнего опыта лапароскопических операций в неотложной хирургии, в нашей клинике нами была разработана методика лапароскопического гемостаза острых гастродуоденальных кровотечений под видеогастроскопическим контролем.

Материал и методы. По данной методике с февраля 2009 года оперировано 26 больных в возрасте от 27 до 69 лет. Среди оперированных мужчины составили 20 больных, женщины 6. Возрастной состав: 6 - до 45 лет; 12 -до 65 лет; 8. По локализации источника кровотечения – 22 язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, 4 язвы передней стенки антрального отдела желудка. По интенсивности кровотечения данным способом оперированы 3 язвы уровня Forrest 1b, 22 язвы уровня Forrest 2а и 1 язва Forrest 2b. Методика лапароскопической операции при гастродуоденальном кровотечении заключалась в следующем: параумбиликально устанавливали 10мм троакар, накладывали пневмоперитонеум, вводили лапароскоп. Устанавливали дополнительные троакары в мезогастральных областях так же как при ушивании прободной язвы. На интраоперационной видеогастроскопии производилась визуализация кровоточащей язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Далее сопоставлялась видеогастроскопическая картина с лапароскопической для точной локализации язвы со стороны серозной оболочки. Под видеогастроскопическим контролем выполнялось прошивание язвы луковицы двенадцатиперстной кишки Z-образным швом викрилом 2\0 на круглой игле через все слои по методике ушивания прободной язвы. При этом сосудистая культя располагалась в центре между швами и после затягивания узла достигался окончательный гемостаз. На видеогастроскопии осуществляли контроль гемостаза. Интраоперационной кровопотери не было. Устраняли пневмоперитонеум, накладывали швы на раны. Время операции составляло в среднем 20 минут. Особенностью данного вида операций явилось то, что хирург получает информацию одновременно с двух мониторов - лапароскопии и видеогастроскопии, и в соответствии с этим координировать свои действия. Показанием для лапароскопического гемостаза под видеогастроскопическим контролем является кровотечение уровня Forrest 1b-2a, причем кровотечение уровня Forrest 2a будет предпочтительным.
Результаты: Время выполнения операции составило от 15 до 25 минут, в среднем 20 минут. Интраоперационной кровопотери связанной с доступом и этапами операции не было. В случае неудачи гемостаза гастродуоденального кровотечения из лапароскопического доступа нами во всех случаях была запланирована конверсия и выполнение операции традиционным путем. Конверсий не было. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко, все больные были выписаны из стационара в сроки от 8 до 12 суток. Послеоперационных осложнений, летальности после данной операции не было.

Добавлен 05.10.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Новая стратегия лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений

Совцов С.А., Подшивалов В.Ю.

г.Челябинск

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава

Разработка низкотемпературного омывателя, индивидуального дифференцированного подхода к проведению эндоскопического гемостаза в зависимости от глубины и величины язвы, изменение стратегии проведения интенсивной терапии позволило нам снизить частоту рецидива язвенных кровотечений до уровня 4,2%, уменьшить число операций( на 67%), выполняемых в крайне неблагоприятных условиях (на высоте кровотечения) и достичь уровня общей летальности в 2,9%, послеоперационной - 11,3%.

Цель. Разработать ряд новых стратегических подходов к лечению язвенных желудочно-кишечных кровотечений.
Материал и методы. Мы в своей работе провели детальный анализ результатов лечения 568 больных, лечившихся в нашей клинике в период 2005-2009 г.г.г. На основании полученных результатов и пришли к следующим заключениям:
Достаточно часто врачи-эндоскописты при кровотечениях со степенью активности F I B, F2– не имеют возможности установить тип и размер язвенного дефекта слизистой оболочки, т.к. он закрыт сгустком крови из-под которого продолжает подтекать кровь, либо имеется фиксированный к язве тромб, что так же не дает оценить имеющуюся ситуацию. При продолжающихся, особенно интенсивных гастродуоденальных кровотечениях, встроенная в эндоскопы система ирригации жидкости не обеспечивает адекватного отмывания зоны кровотечения от крови и сгустков. В связи с этим, врач-эндоскопист боясь «сорвать» тромб или сгусток крови на фоне полного отсутствия данных о характере и размерах язвы желудка или 12перстной кишки предпринимает ряд лечебных мероприятий по укреплению сгустка и или тромба. При использовании способов механического гемостаза установка клипс идет в слепую, через сгусток и это не дает никаких гарантий их правильного стояния по отношению к кровоточащему сосуду с одной стороны, а с другой ведет к большому расходу дорогостоящих клипс, а выполнение коагуляции самого сгустка с целью его укрепления чревато увеличением размеров имеющегося под ним язвенного дефекта.
Обсуждение. Проведенные нами исследования убедительно показали, что частота рецидива кровотечения находится в прямой зависимости от размера и глубины язвы. Для этого необходим полноценный осмотр язвенного дефекта слизистой желудка или 12перстной кишки. С этой целью, нами разработан и в течение многих лет применяется в практической работе низкотемпературный омыватель, выпускаемый серийно (патент РФ на изобретение №2204335).Принцип его работы основан на подаче в зону кровотечения охлажденной воды под давлением 1 атм. В результате этого, становиться хорошо видимым весь язвенный дефект, его размеры и глубина, а также и источник кровотечения в нем.
Известно, что степень интенсивности кровотечения зависит от глубины язвенного дефекта. Поэтому, мы считаем, что при имеющимся достаточно видным поверхностным язвенном дефекте( в пределах лишь слизистой оболочки) допустимо выполнение эндоскопического гемостаза с использованием и физических и химическим методов. При глубоких поражениях стенки органа( подслизистый и мышечный слои) необходимо использовать механические способы эндоскопического гемостаза – обкалывание язвы 30% спирт-новокаиновой смесью, клипирование сосуда в язве или кровоточащих краев самой язва.
Это позволило нам снизить частоту рецидива язвенных кровотечений до уровня 4,2%, а следовательно и уменьшить число операций( на 67%), выполняемых в крайне неблагоприятных условиях (на высоте кровотечения) у больного с уже имеющейся кровопотерей.
Больным после достижения эндоскопического гемостаза при проведении интенсивной терапии и коррекции кровопотери важным считаем два момента.
1.Известно, что при быстром восполнении кровопотери и сопровождающемся при этом повышении кровеносного артериального давления может осложниться возникновением рецидива кровотечения. Поэтому, совместно с врачами-реаниматологами стремились к поддержанию состояния умеренной гемодиллюции( увеличивая и сохраняя уровень гемоглобина на показателях 80-90г/л) и управляемой умеренной гипотонии(поддерживая систолическое артериальное давление на уровне 90/60 – 100/70 мм.рт.ст. без инотропной поддержки).
2. Так как у большинства больных кровоточащие язвы являются Нр зависимыми, сразу же после достижения эндоскопического гемостаза начинали терапию, направленную на снижение кислотности желудочного сока, применяя ингибиторы протоновой помпы. Такой индикативный показатель качества лечения , как послеоперационная летальность в такой ситуации не может, по нашему мнению, быть одним из решаемым. Это связано с тем, что на фоне значительного уменьшения( как в абсолютных цифрах, так и в процента) числа выполненных операций по поводу язвенных желудочно-кишечных кровотечений даже смерть одного или двух оперированных больных приводит к показателю послеоперационной летальности в 15-17%, что не может отражать уровень качества лечения в данном ЛПУ или в территории. В связи с этим, нам представляется, что более целесообразным для оценки качества проводимого лечения у данной группы больных, при разработке протоколов лечения, более реальным использовать такой индикативный показатель, как общая летальность. В нем учитывается число всех госпитализируемых больных с язвенными кровотечениями, число умерших больных как после операции, так и без нее.

Добавлен 20.05.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Роль ингибиторов протонной помпы в профилактике рецидива гастродуоденального кровотечения после эндоскопического гемостаза

Кошель А.П. (1), Воробьев В.М. (1), Маевский Е.И. (2)

г. Северск, Томская обл.

(1) НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова СибГМУ, (2) ФГУЗ КБ-81 ФМБА России

На основании проведенного исследования показано, что использование инъекционных форм ингибиторов протоновой помпы у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями после эндоскопического гемостаза, позволяет более чем в 2 раза сократить процент рецидивов.

Желудочно-кишечное кровотечение является одним из наиболее грозных осложнений язвенной болезни и зачастую приводит к гибели пациентов. В настоящее время проведение эндоскопического гемостаза у больных с кровотечением F-I-B, F-II-A является методом выбора для подготовки пациента к оперативному вмешательству. Однако, агрессивная среда желудка способствует лизированию сформированного тромба и приводит к ранним рецидивам геморрагии, что, как правило, утяжеляет прогноз заболевания.
Цель. Изучить эффективность применения ингибитора протонной помпы в профилактике рецидива гастродуоденального кровотечения у больных после эндоскопического гемостаза.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 78 пациентов с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечениями F-I-B, F-II-A по классификации Forrest (1987). Всем больным при поступлении в клинику проводилась экстренная ФЭГДС, по результатам которой устанавливали источник кровотечения и степень его тяжести. Во время диагностической эндоскопии выполнялась остановка кровотечения с использованием аргонусиленного радиочастотного коагулятора «Электропульс - РЧ» (Россия, Томск).
Критерием клинической эффективности являлось достижение состояния стабильного местного гемостаза, т.е. отсутствие у пациентов рецидива кровотечения и угрозы рецидива кровотечения (F-II-C), как повода для выполнения срочных оперативных вмешательств.
Пациенты были разделены на 2 группы. В первой (n=32) у пациентов выполнялась эндоскопическая остановка кровотечения с последующим эндоскопическим контролем «по требованию». Во второй (n=46) больные после проведения эндоскопического гемостаза получали внутривенный ингибитор протонной помпы (Лосек) при этом инфузия начиналась непосредственно после эндоскопического гемостаза. Длительность инфузии ограничивалась 72 часами или неотложным оперативным вмешательством в связи с нестабильным характером гемостаза. После парентерального введения не менее 10 суток продолжался пероральный прием препарата.
Результаты. Среди пациентов, не получавших внутривенного ингибитора протонной помпы после эндоскопического гемостаза, рецидив кровотечения возник у 10 (31,35%) больных, в том числе в первые 12 часов – у 4 (12,5%), в первые сутки – 3 (9,4) и у 3 (9,4%) пациентов в сроки до 3 суток. У 7 (21,9%) пациентов при повторном исследовании в течение суток была выявлена угроза рецидива кровотечения (F-I-B, F-II-A), что послужило поводом к их оперативному лечению в неотложном порядке.
Во второй группе, на фоне проводимой антисекреторной терапии, рецидив гастродуоденального кровотечения имел место у 5 (10,9%) пациентов. При этом во всех случаях рецидив кровотечения развился в первые 12 часов. Позднее 72 часов ни у одного пациента не отмечено повторного кровотечения. У 7 (15,2%) пациентов при динамическом наблюдении в течение первых суток была выявлена угроза рецидива кровотечения (F-I-B, F-II-A), что послужило поводом к оперативному лечению в неотложном порядке.
Заключение. Таким образом, применение внутривенного ингибитора протонной помпы у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями, которым была произведена эндоскопическая коагуляция кровоточащего сосуда, позволило сократить число пациентов с нестабильным гемостазом с 53,25% до 26,1%.

Добавлен 29.03.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Обоснование индивидуальной активно-выжитательной тактики в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Кошель А.П., Клоков С.С., Воробьев В.М.

г. Северск, Томская обл.

НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова СибГМУ

Проведен анализ результатов лечения 782 пациентов с гастродуоденальными кровотечениями. Доказана эффективность индивидуальной активно-выжидательной тактики на основе динамической эндоскопической диагностики. Летальность после экстренных и срочных операций составила 6,3%, а после плановых - 1,2%. Операцией выбора следует признать резекцию желудка либо иссечение язвы с дуоденопластикой и СПВ.

Цель исследования: обоснование индивидуальной активно-выжидательной тактики при острых гастродуоденальных кровотечениях.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 782 больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, находившихся в клинике с 1989 по 2004 г., в том числе 587 мужчин и 195 женщин в возрасте от 15 до 89 лет. Всем пациентам с признаками гастродуоденального кровотечения выполняли экстренное эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, для определения источника геморрагии, оценки состояния сосудистого гемостаза в дне язвы, а также, при необходимости выполнения эндоскопической остановки кровотечения.
Из 782 пациентов язвенная болезнь желудка была обнаружена у 239 (30,6%), ДПК – у 488 (62,4%), сочетанные гастродуоденальные язвы выявлены у 37 (4,7%) и у 18 (2,3%) больных имелись язвы гастроэнтероанастомоза (после операции Billroth II).
Состояние сосудистого гемостаза в дне язвы оценивали по классификации J. Forrest (1987).
Результаты и обсуждение. Все пациенты с кровотечением F-I-A, F-I-B и F-II-A, F-II-B, госпитализировались в отделение ИТАР.
Наличие струйного артериального кровотечения из язвы (F-I-A), при неэффективности эндоскопического гемостаза, служило показанием для проведения экстренной операции.
Неэффективность консервативного лечения у больных с кровотечением F-I-В в течение 6 часов, а так же высокий риск рецидива (F-II-A, F-II-B) через сутки активного лечения у пациентов с длительным анамнезом, либо наличием гастродуоденального кровотечения в анамнезе рассматривалось как показание для срочной операции.
Отсутствие признаков продолжающегося кровотечения и угрозы кровотечения (F-II-С) при ФЭГДС через сутки, служило показанием для перевода в отделение для противоязвенной терапии и решения вопроса о плановом оперативном лечении.
Пациенты группы F-II-C и F-III госпитализировались в стационар для дальнейшего планового обследования, либо им рекомендовалось пройти комплексное обследование в поликлинике по месту жительства.
Из 782 пациентов, поступивших в клинику, оперативное лечение по поводу гастродуоденального кровотечения было выполнено у 345 (44,1%) (табл. 2). В том числе 13,3% (46) пациентов были оперированы в экстренном порядке (до 6 часов от поступления), что составило 5,9% от всех поступивших в клинику с кровотечением. Операции в срочном порядке были выполнены у 128 паци-ентов, 37,1% и 16,4% соответственно. В плановом порядке (14 и более суток от момента поступления) оперированы 170 больных (49,3% и 21,7%).
Общая послеоперационная летальность составила 3,8% (13 больных). В четырех случаях выполнена резекция 1/2 желудка в модификации клиники, в девяти – гастротомия, иссечение язвы. Причиной смерти у 7 больных была острая сердечно-сосудистая недостаточность, у четырех – осложнения со стороны легких (пневмония) у одного – массивная дооперационная кровопотеря. И у одного больного операция иссечения язвы выполнялась после многократных санационных релапаротомий выполненных по поводу разлитого гнойного перито-нита после перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Смерть больного наступила вследствие полиорганной недостаточности на фоне некупируемого гнойного перитонита. Следует отметить, что 11 из 13 пациентов были опериро-ваны в экстренном и срочном порядке на фоне рецидивного профузного кровотечения. Таким образом, летальность после экстренных и срочных операций составила 6,3%, а после плановых – 1,2%.
Послеоперационные осложнения имели место у 42 больных (12,2%). В том числе: инфильтративно-воспалительные изменения в легких и плевре (14), гнойные осложнения со стороны послеоперационной раны (12). Средний койко-день после операции составил – 19,5±3,3 сут.
Заключение. В решении вопроса о сроках выполнения операции при острых гастродуоденальных кровотечениях необходимо придерживаться индивидуальной активно-выжидательной тактики. При наличии сомнений в эффективности проводимых консервативных мероприятий направленных на остановку кровотечения, особенно у пациентов с длительным язвенным анамнезом и наличием в прошлом эпизодов желудочно-кишечных кровотечений следует более активно предлагать оперативное лечение. В случае выявления кровотечения F-I-A и F-I-B необходимо выполнять экстренную операцию в сроки до суток от момента поступления. Операцией выбора при этом должна быть резекция желудка либо селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы и дуоденопластикой, а у пациентов с язвенной болезнью желудка возможно выполне-ние пилоросохраняющей резекции. В том случае, когда имеет место кровотечение F-II-A и F-II-B у молодых пациентов с впервые выявленной язвой, либо в том случае, когда риск операции высок (пожилой и старческий возраст, тяжелая сопутствующая патология) возможно проведение консервативных мероприятий в условиях отделения интенсивной терапии с обязательным эндоскопическим контролем. Плановое оперативное лечение, у этой группы больных, следует проводить не ранее 14 суток от момента кровотечения.

Добавлен 29.03.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Дзгоева Д.Б., Тотиков В.З., Баскаев Ч.Ю., Зураев К.Э.

Владикавказ

Северо-Осетинская Государственная Медицинская Академия

В данной работе авторами представлен опыт наблюдения и лечения 432 больных пилородуоденальными язвами, осложненными кровотечением.

Цель – оптимизация хирургической тактики в лечении кровоточащих пилородуоденальных язв (ПДЯ).
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 432 пациента с пилородуоденальными язвами, осложненными кровотечением. Средний возраст больных составил 46,7 лет. Длительный язвенный анамнез выявлен у 54% больных ,9% ранее оперированы по поводу перфорации язвы, у 15 % в анамнезе были желудочно-кишечные кровотечения. У большинства больных (65 %) имелось 1 или 2 сопутствующих заболевания. Тяжелая степень кровопотери состоялась к моменту поступления у 25 % больных, 5% поступили в стадии геморрагического шока. Всем больным выполняем при поступлении ЭГДС. При продолжающемся кровотечении, в т.ч. при безуспешности эндоскопического гемостаза выполняем экстренную операцию. При высоком риске рецидива - срочное вмешательство в течение 24-36ч. Пациентам с ненадежным гемостазом и в то же время высоким операционным риском используем «динамическую» ЭГДС с повторной оценкой риска возобновления кровотечения. Профилактику рецидива осуществляем парентеральным введением блокаторов Н гистаминовых рецепторов (фамотидина (кваматела) или гистодила), даларгина. Больным с минимальным риском рецидива кровотечения проводим консервативное лечение, включающее антисекреторные препараты, раннюю эрадикационную терапию (метронидазол + тетрациклин или клацид в течение 7 дней), цитопротекторы и репаранты. Контрольные ЭГДС выполняем на 3 и 14 сутки. При определении объема оперативного вмешательства придерживаемся следующих позиций. В случае локализации язвы на передней стенке выполняем иссечение ее, причем при дуоденальной язве стремимся не повреждать пилорический жом. При язвах на задней стенке выполняем прошивание сосуда с мобилизацией и низведением слизистой на язвенный дефект. В последние годы эти вмешательства выполняем через минидоступ . В послеоперационном периоде проводим раннюю противоязвенную, в т.ч. эрадикационную терапию.
Кроме того, изучена динамика заболеваемости осложненных форм язвенной болезни 12-перстной кишки по г. Владикавказу с 1990 г. по 2007 г.
Обсуждение результатов: Всего нами оперировано 92 больных. 31 из них выполнялись экстренные вмешательства в связи с активным продолжающимся кровотечением и безуспешным эндоскопическим гемостазом. Еще 8 экстренно оперированы в связи с развившимся рецидивом кровотечения. В срочном порядке оперированы 53 пациента в связи с неустойчивым гемостазом, высоким риском рецидива геморрагии. Среди всех оперативных вмешательств в 41 случае выполнено иссечение язвы, в 48 - прошивание сосуда в язве, в т.ч. 38 с мобилизацией слизистой и низведением ее на язвенный дефект. 3 пациентам произведена резекция желудка из-за отсутствия возможности минимального вмешательства.
Общая летальность составила 1,3%, послеоперационная – 4,3%.
Изучение динамики заболеваемости осложненной ЯБДК по г. Владикавказу показало увеличение ее в период с 1990г. по 1997г. В последующие годы отмечена стабилизация показателей.
На наш взгляд оптимальным хирургическим лечением ПДЯ, осложненных кровотечением, является выполнение операций, сохраняющих анатомическую и функциональную целостность органа в сочетании с ранней и адекватной противоязвенной терапией.

Добавлен 19.03.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ТАКТЛЕЧЕНИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

д.м.н. Белоногов Н.И., Проф. Мидленко В.И., к.м.н. Смолькина А.В.

г. Ульяновск

Ульяновский государственный университет

Обследовано 796 больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Применяли местное лечение клеевыми аппликациями как окончательный гемостаз, так и в качестве предоперационной подготовки.

Целью нашего исследования являлось создание системы индивидуализированного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК), основанной на оценке состояния язвенного дефекта, общего и местного иммунитета и хеликобактерной инфекции.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением с 1995 по 2009 годы находилось 796 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Основную группу составили 676 больных с ЯГДК, которым осуществлялся эндоскопический гемостаз и профилактика рецидива кровотечения методом индивидуализированного локального лечения с использованием клеевых аппликаций. При гастродуоденоскопии проводили исследование на наличие Helicobacter pilori (НР). Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов крови объектов исследования проводили иммуноферментным методом при помощи диагностического набора "Комплект МКА для оценки иммунного статуса человека иммуноферментным методом" НПО "Диагнотех". Все методики исследования применялись в период лечения (14-28 день) и в послеоперационном периоде (7-14 дней).
Контрольную группу, без локального лечения, составили 120 пациентов с ЯГДК выбранных методом случайной выборки сопоставимых по возрасту полу, давности заболевания, степени кровопотери и сопутствующей патологии.
Результаты исследования. В основной группе эндоскопический гемостаз был эффективен у 628 (92,8%) больных. У пациентов с F IАВ эндоскопический гемостаз был эффективен у 348 (88,7%) пациентов. У 44 (12,3%) больных эндоскопическим методом остановить кровотечение не удалось. Рецидив кровотечения наблюдался 17 (4,9%) человек. У больных с F IIАВ эндоскопический гемостаз был эффективен у 190 (97,9%). Рецидив кровотечения наблюдался у 3 (1,6%). У больных с F IIС рецидив кровотечения имел место у 1 (1,1%).
В контрольной группе гемостатическая терапия была эффективна у 92 (76,6%) больных. У пациентов с F IАВ гемостаз досгигнут у 48 (70,5%) пациентов. Рецидив кровотечения в первые трое суток наблюдался у 8 (16,5%) больных. У больных с F IIАВ гемостатическая терапия эффективна у 29 (87,8%) пациентов. Рецидив кровотечения наблюдался 3 (10,3%) больных. У больных с F IIС рецидив кровотечения был у 2 (12,5%).
Положительный результат эндоскопического исследования на наличие HР до операции был получен у 600 (88,7%) больных, причем между степенью тяжести кровопотери и степенью обсемененности имела место корреляционная зависимость (коэффициент корреляции = 0,786). У 76 (11,3%) больных НР не выявлено. У 108 (35,3%) больных язвенной болезнью желудка произведено исследование клеточно-гуморального иммунитета. У больных с ЯГДК имеется корреляционная зависимость между степенью кровопотери и изменениями показателей иммунного статуса. Под влиянием локального лечения стабилизация показателей клеточно-гуморального иммунитета наступала раньше в среднем на 7 дней.
Лечение язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением, более эффективно при сочетании антихеликобактерной терапии и локального лечения ( 84,3%, по сравнению с медикаментозным лечением 75% ). Оперировано 338 больных. По срокам мы выделяли три вида операций:
1) Экстренные - выполнялись в сроки до 12 ч с момента поступления больного в стационар, при неэффективном эндоскопическом гемостазе, при рецидиве кровотечения в стационаре 69 (20,4%). 2) Срочные - выполнялись в сроки до 72 ч с момента госпитализации из-за угрозы рецидива кровотечения 51 (15,1%). 3) Отсроченные - выполнялись через 2-4 недели после остановки кровотечения, когда компенсировались последствия острой кровопотери 218 (64,5%). Хирургическая активность в среднем составила 42,4%. Основными оперативными методами лечения ЯГДК были резекции желудка с унесением язвы за пределы желудочно - кишечного тракта.
Выводы. 1. Эндоскопический гемостаз у 92,8% больных с ЯГДК является надежным методом остановки кровотечения дающим, возможность осуществлять объективный динамический контроль гемостаза, подготовить пациентов к срочному или отсроченному оперативному лечению.
2. Локальное лечение язвы в комплексной терапии ЯГДК с использованием клеевых аппликаций позволяет в 3 раза уменьшить количество рецидивов кровотечений, быстрее нормализовать местный иммунный статус и достичь эффективной эрадикации НР.
3. Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка встречается у 88,7% больных с ЯГДК. Отсутствие НР превалирует у больных с оккультным кровотечением и с легкой степенью кровопотери. Степень обсемененность НР имеет корреляционную зависимость от степени кровопотери (коэффициент корреляции = 0,786).
4. Язвенные гастродуоденальные кровотечения характеризуются иммунодефицитными состояниями в зависимости от степени тяжести кровопотери.

Добавлен 18.03.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ДИСКУССИОННЫЙ ПОДХОД ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КРАЙНЕ ТЯЖЁЛЫХ БОЛЬНЫХ, В ТОМ ЧИСЛЕ С ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

Баулин А.А.

Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ИУВ

Сообщение посвящено статистически недостоверным результатам хирургического лечения больных с профузными желудочно-кишечными кровотечениями методом проведения операции под местной анестезией. Автор высказывает мнение об отрицательном воздействии ИВЛ и общего наркоза у тяжёлых больных, как пусковых факторов развития ухудшения состояния и неблагоприятного исхода.

Мнение большинства хирургов о причинах увеличение частоты осложнений и летальности у больных с хирургической патологии связана с общеизвестными факторами: возрастом, поздней обращаемостью, тяжестью заболевания, сопутствующей патологией, временем установки диагноза, ложным направлением лечения, кровопотерей (до операции, во время, после), интоксикацией (до операции, во время, после), длительностью и тяжестью операции, осложнениями (до операции, во время, после), травматичностью лечения, организационными недостатками, ненадлежащим уходом, врачебными ошибками и др. Но в то же время о наркозе и ИВЛ упоминается как бы вскользь, как будто это совершенно безобидные процедуры для человека, особенно находящемся в тяжёлом состоянии.
Если же сузить причинную связь летальности, то фактически в общей хирургии она сведётся к двум причинам: кровотечению и интоксикации, поскольку это главные пусковые факторы дестабилизации. Второе – это то, что привносят медицинские действия: травматичность вмешательства, особенно зависящую от старания во что бы то ни стало выполнить исчерпывающую операцию. И третье, по моему мнению, наркоз и ИВЛ во время операции и последующие отрицательные последствия.
Что касается травматичности, то достаточно обратиться к классикам общей, особенно экстренной хирургии – везде мы найдём предостережение о расширении операции. О том, что операционная травма, наркоз и ИВЛ не только не безразличны, но и имеют определяющее значение, говорит тот факт, что внедрение малоинвазивных эндоскопических методик снижает общую и послеоперационную летальность в 4-5 раз. Данный метод исключает эти факторы.
Однако, у больных, у которых невозможно остановить кровотечение малоинвазивными методами, мы вынуждены их оперировать. И именно эта группа даёт максимальную летальность достигающую 40 и даже 50%.
Так где же выход, что мы можем противопоставить в таких ситуациях? Мы имеем только единичные наблюдения, приближающиеся к десятку, и они не могут дать достоверный и однозначный ответ: правильный ли этот путь. Больные оперированы под местной анестезией, никто не умер.
Но с нашей точки зрения это может быть тонкая нить, которая возможно выведет на понятную дорогу и пренебрегать ей нельзя, нужно переосмыслить. Доказательная база сложна, поэтому остановлюсь на конкретных вопросах, на которые ответить и просто, и сложно.
1. Почему графики артериального давления и пульса у больных с профузными кровотечениями характеризуются критическими цифрами уже на этапе вводного наркоза и в процессе операции?
2. Почему отличаются течения послеоперационных периодов после длительной и кратковременной классической операции под наркозом с ИВЛ при открытом животе? Предполагаем, что дело не только в тяжести операции, но и отрицательном влиянии наркоза и ИВЛ.
3. Почему течение послеоперационного периода после длительной классической операции в брюшной полости под наркозом с ИВЛ отличается от таковых, если операция идёт там же эндоскопически или без вскрытия брюшной полости, например, на конечностях? Значительно меняется механизм выдоха, особенно при лапароскопической операции.
4. Почему при завершении операции под наркозом с ИВЛ начинают вдруг кровоточить все ткани при зашивании? Почему послеоперационные кровотечения возникают чаще в самом раннем периоде в момент выхода из наркоза, а при релапаротомии чаще всего мы не находим явного источника? Видимо выключение сознания и ИВЛ значительно патологически меняют свёртывающую систему – это требует уточнения.
5. Как влияет выключение сознания на адаптационный синдром у критических больных? Не переоцениваем ли мы значение наркоза с ИВЛ у больных находящихся в тяжёлом состоянии из-за большой кровопотери?
6. Не является ли заблуждением упование хирургов на наркоз с ИВЛ, как разрешительной мерой для производства длительных исчерпывающих операций у тяжёлых больных?
7. Не включать ли в понятие тяжести операции (кроме кровопотери, травматизации тканей, величины раневой поверхности, последующего возможного воспаления) и применение наркоза с ИВЛ во время операции и последующие отрицательные последствия?
8. Так какое же участие анестезиолога-реаниматолога у таких больных? Обязательное, но как специалиста интенсивной терапии.
9. Что предпринять в настоящий момент с целью снижения летальности у крайне тяжёлых больных с кровотечениями в желудочно-кишечный тракт? Призываю переосмыслить и обобщить опыт, если он имеется в клиниках, даже если он единичный.
10. Как примеры можно привести клинические наблюдения проведения операций под местной анестезией у больных с профузными кровотечениями и критическими показателями состояния сердечнососудистой системы, гемоглобина и эритроцитов с благоприятными исходами, в том числе при выполнении операций расширенного объёма.
Отвечая на поставленные вопросы на конкретных примерах можно нащупать пусть и зыбкий, спорный, неоднозначный, но обнадёживающий путь для снижения летальности у крайне тяжёлых больных, в том числе с критическими кровотечениями.

Добавлен 08.03.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ БЛОК ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Гончаров Н.Н.

Речица, Беларусь

Учреждение здравоохранения «Речицкая центральная больница», Беларусь

В статье, на основе анализа лечения 346 больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями, показан эффект применения, так называемого «гемостатического блока». Отображена суть комплексного подхода в проведении гемостаза при язвенных геморрагиях. Сделан вывод об эффективности используемой методики в отношении числа рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений и оперативной активности при них.

В структуре источников гастродуоденальных кровотечений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки занимают лидирующую позицию и составляют 42-67,5%. Проблема острых гастродуоденальных язвенных кровотечений (ГДЯК) остается актуальной на протяжении многих лет и далека от разрешения. Высокие цифры послеоперационной летальности (7-20%) и осложнений (5-40%) у больных с ГДЯК диктуют необходимость оптимизации лечебной тактики при данной патологии. Успех лечения больных с ГДЯК, несомненно, зависит от надежности проведенного гемостаза, что позволяет свести до минимума число рецидивов язвенных геморрагий и исключить риск неблагоприятных условий, в которых оказывается как больной, так и хирург, вынужденный такого больного оперировать.
Цель исследования: максимально снизить число рецидивов язвенных геморрагий и показать эффективность комплексного подхода в проведении гемостаза при ГДЯК.
Материал и методы: проведен анализ лечения 1113 больных язвенной болезнью, лечившихся стационарно в 2005-2009г.г. Язва желудка была у 27,2% больных, язва 12-п.кишки – в 72,8% случаев. В работе использовалась классификация ГДЯК и определения степени риска рецидива кровотечения – J.Forrest (1987). Лечение ГДЯК включало в себя эндоскопический, физический и комплексный фармакологический гемостаз, а также - целенаправленное противоязвенное медикаментозное сопровождение. Проводились следующие виды эндоскопического гемостаза: аппликационный, инъекционный, фото-, эл./коагуляционный и комбинированный (эл./коагуляция+аппликация язвы капрофером, инъекции+эл./коагуляция+аппликация капрофером). Физический гемостаз – физический покой, гипотермия гастродуоденальной зоны, щадящая диета через 6-12 часов с момента госпитализации. Особое внимание уделялось фармакологическому гемостазу. Объем ОЦК восполнялся кристаллоидными, коллоидными растворами и растворами на основе гидроксиэтилированного крахмала. Гемокоррекция проводилась при показателях Hb ≤ 80-85 г/л. Кровопотеря ≥ 25-30% ОЦК рассматривалась как коагулопатия потребления, и в таких случаях в инфузионную программу включалась трансфузия свежезамороженной плазмы в первоначальном объеме не менее 0,5 литра. Непреложное условие гемостаза при ГДЯК - применение антисекреторных препаратов, блокаторов протеаз и фибринолиза. Внутривенно болюсно вводились блокаторы протонной помпы или Н2-блокаторы гистамина и капельное - овомин (контрикал) в течении первых трех суток с момента госпитализации больного. С целью уменьшения и нормализации проницаемости сосудистой стенки, а также активации образования протромбина и превращения его в тромбин назначался этамзилат натрия (дицинон), викасол и хлористый кальций в течении первых пяти суток.
Параллельно с гемостатической терапией пациентам с ГДЯК со вторых суток госпитализации назначалась многокомпонентная «противоязвенная» терапия с обязательным применением антихеликобактерных препаратов. С 6-ых суток госпитализации назначалось физиотерапевтическое лечение. Критерием стабильности гемостаза считали отсутствие рецидива кровотечения из язвы в течении первых пяти суток, а критерием эффективности лечения – полное рубцевание пептической язвы в стационаре.
Результаты: среди стационарных больных осложненное течение язвенной болезни отмечено у 45,4% пациентов. 68,5% осложнений составили ГДЯК. В течении 2-х часов с момента госпитализации все больные обследованы клинически, лабораторно, эндоскопически; проведен лечебный или превентивный эндоскопический гемостаз. В 89% случаев применен комбинированный метод эндогемостаза. Прооперировано 6 больных с профузным кровотечением. Последующие 6-12 часов проводился фармакологический гемостаз с ФГС-контролем. За это время рецидив ГДЯК имел место у 4-х больных (1,1%), которые оперированы в экстренном порядке. Тем не менее, при контрольной ФГДС выделялась группа больных с высоким риском рецидива кровотечения. В этой группе продолжали проводить комплексный фармакологический гемостаз + многокомпонентную противоязвенную терапию в течении 72 часов с очередным эндоскопическим контролем. Рецидива кровотечения за этот период не было. Оперативная активность составила 2,9% с послеоперационной летальностью 9,1%. За последнее пятилетие оперативная активность при ГДЯК снизилась в два раза.
В работе мы руководствовались постулатом – следует не только спасти жизнь больного, но избавить его от болезни. Применение активной «противоязвенной» терапии параллельно с проведением комплексного гемостаза позволило добиться полного рубцевания пептических язв в 99% случаев при средней длительности пребывания на койке 14-18 дней.
Выводы: гемостатический блок при ГДЯК – это конструктивное сочетание эндоскопического, фармакологического и физического гемостаза, а также - целенаправленное противоязвенное медикаментозное сопровождение, позволяющее свести до минимума число рецидивов язвенных геморрагий и снизить количество неотложных оперативных вмешательств, которые выполнялись бы в экстремальных, неблагоприятных условиях, как для пациента, так и хирурга.

Добавлен 20.02.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Пути улучшения результатов лечения больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями в условиях многопрофильной больницы

УхановА.П., Нежельский В.В., Игнатьев А.И.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

Проведен анализ результатов консервативного и оперативного лечения 398 больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Использование эндоскопического гемостаза и таргетной антисекреторной противоязвенной терапии и оптимизации тактики хирургического лечения больных с данной патологией позволило улучшить результаты лечения и снизить и общую летальность с 10,4% до 4,8 % и послеоперационную летальность с 12,5 % до 6,3 %.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.
Материалы и методы: Под наблюдением находилось 398 больных язвенными желудочно-кишечными кровотечениями в период с 1998 по 2009 годы. Мужчин было 284 (71, 4 %), женщин 114 (28,6 %). Легкая степень кровопотери была выявлена у 86 (21,6 %) больных, средняя степень - у 179 (45,0 %), тяжелая степень у 133 (33,4 %) пациентов.
В зависимости от применяемой лечебной тактики все больные распределены на 2 группы. В первую группу вошли 212 больных, госпитализированных в период с 1998 по 2002 годы. В лечении этой категории больных использованы стандарты, основанные на проведении консервативной терапии или хирургического лечения без применения эндоскопического гемостаза. Они составили контрольную (ретроспективную) группу исследования. Вторая группа 186 больных госпитализированных в период с 2003 по 2009 годы, при лечении которых активно использовались различные способы эндоскопического гемостаза и таргетной противоязвенной терапии, а хирургическое лечение проводилось в случае неээфективности эндоскопических методов гемостаза. Эти больные составили основную (проспективную) группу исследования.
Среди 398 больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями консервативное лечение было использовано у 312 (77,9 %) пациентов. Эндоскопический гемостаз был выполнен 166 больным основной группы, в том числе аппликация на язвенный дефект стандартного раствора капрофера и раствора аминокапроновой кислоты у 72 больных, обкалывание тканей вокруг язвы физиологическим или гипертоническим раствором или 0,1% раствором адреналина у 43, комбинация аппликационного и инъекционного способов у 51 пациента.
В соответствии с характером консервативного лечения больные были разделены на 4 группы. Первую группу составили пациенты, которые, по разным причинам, не получали антисекреторных препаратов (165 больных). Три последующие группы составили 145 пациентов, которым проводилась таргетная антисекреторная терапия с использованием Н2 – блокатора – кваматела, ингибитора протонной помпы – омепразола и комбинации омепразола с октреотидом.
Результаты: На фоне проводимой таргетной антисекреторной терапии рецидив кровотечения отмечен у 24 (15,6 %) больных основной группы. Возникновение рецидива геморрагии до 12 ч произошло у 5 (27,8 %) больных, в период от 12 до 72 часов - у 9 (50,0%), позднее 72 ч - у 4 (22,2 %) пациентов. У 16 (10,4 %) больных отмечена угроза рецидива кровотечения, что послужило показанием к неотложному оперативному лечению. Таким образом, состояние нестабильного гемостаза (рецидив + угроза рецидива геморрагии) на фоне проведения антисекреторной терапии наблюдалась у 40 (24,0 %) пациентов.
Проведенные исследования показали, что при проведении антисекреторной терапии ингибитором протонной помпы омепразолом кумулятивный показатель нестабильности гемостаза был на 45,4 % ниже, чем при терапии фамотидином. Использование омепразола в сочетании с октреотидом оказалось еще более эффективным и позволило снизить этот показатель на 72,7 % по сравнению с терапией фамотидином и на 50 % по сравнению с лечением омепразолом.
На фоне проводимой консервативной терапии среди пациентов рецидив кровотечения имел место у 59 (19,0 %) больных, в том числе у 24 (15,6 %) больных основной группы и 35 (22,4 %) пациентов контрольной группы. Из числа больных получавших консервативное лечение умерло 24 больных (7,7 %), в том числе у 9 (5,8 %) больных основной и у 15 (9,6 %) пациентов контрольной группы.
Из 398 больных с кровотечениями, находившиеся на лечении, оперативные вмешательства выполнены у 88 (22,1 %) пациентов. Резекция желудка в различных вариантах выполнена у 35 из 56 (62,5 %) оперированных больных, в то время как в основной группе она осуществлена у менее чем половины оперированных (15 из 32 или 46,8 %).
Среди нерезекционных методов наиболее часто использовали прошивание кровоточащего сосуда в язве, которое выполнено у 9 больных (28,1 %) основной и 14 пациентов (25,0 %) контрольной группы. Иссечение язвы выполнено в 15 случаях, в том числе у 8 больных (25,0 %) основной и 7 пациентов (12,5 %) контрольной группы. Среди 88 оперированных больных умерло 9 (10,2 %). Показатель послеоперационной летальности в основной группе был 6,3%, а в контрольной группе 12,5 %.
В целом среди 398 больных с ОГДЯК умерло 33 пациента, общая летальность составила 8,3 %, в том числе среди 186 больных основной группы умерло 11 (4,8 %), а среди 212 пациентов контрольной группы скончалось 22 (10,4 %) пациента.
Таким образом, в результате снижения числа рецидивов кровотечения на фоне использования эндоскопического гемостаза и таргетной антисекреторной противоязвенной терапии с 22,4 % до 15,6 % и оптимизации тактики хирургического лечения больных с данной патологией удалось снизить послеоперационную летальность с 12,5 % до 6,3 % и общую летальность с 10,4% до 4,8 %.

Добавлен 12.02.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения


Внебрюшинная ваготомия при рецидиве пептической язвы

Никольский В.И., Климашевич А.В., Сергацкий К.И.

Пенза

Медицинский институт Пензенского государственного университета, кафедра хирургии

В статье проводится обоснование внебрюшинного доступа к блуждающему нерву. Сравниваются параметры операционной раны при выполнении внебрюшинных доступов с целью проведения стволовой ваготомии. Приводятся примеры использования элементов внебрюшинного доступа в клинической практике.

Актуальность. При лечении гастродуоденальных язв чаще используется чрезбрюшинная ваготомия. При повторных операциях по поводу рецидива пептической язвы, ввиду спаечного процесса, прибегают к чрезплевральной методике (Яицкий Н.А. и соавт., 2002). Недостатками данных доступов являются травматичность, вероятность интра- и послеоперационных осложнений, длительность вмешательства.
Цель работы – обоснование внебрюшинного доступа к блуждающему нерву с целью выполнения стволовой ваготомии, сравнение параметров различных хирургических доступов при выполнении внебрюшинной ваготомии.
Материалы и методы. На 11 нефиксированных человеческих трупах мужского пола второго периода зрелости возраста были выполнены внебрюшинные доступы (патент на изобретение № 2357683) к блуждающему нерву (3 - через срединный разрез, 3 – левый подреберный, 2 – с помощью эндоскопической техники, 3 – используя аппарат Прудкова). Все доступы выполняли по аналогичной методике, отличия заключалось лишь в локализации разреза кожи и способе отслоения париетальной брюшины. Трупы укладывали на спину по линии горизонта. Выполняли кожный разрез. Послойно рассекали подлежащие слои, доходя до париетального листка брюшины. Тупым путем отделяли париетальную брюшину от левого купола диафрагмы в соответствии с ее анатомическим расположением в головном направлении и дорзально. Обнаруживали пищеводное отверстие в диафрагме в месте ограничения его медиальными пучками правой и левой ножек диафрагмы, обследовали дистальные отделы пищевода. Проводили ваготомию, после чего послойно ушивали рану. Оценку параметров операционной раны проводили по методике А.Ю. Созон-Ярошевича (1954). Определяли глубину раны (ГР), угол операционного действия (УОД) и угол наклона оси операционного действия (УНООД).
Полученные результаты. Параметры операционной раны, полученные при выполнении внебрюшинного доступа к блуждающему нерву путем срединного разреза, следущие: ГР – 17,8±1,2 см, УОД – 22±1°, УНООД – 51±1°; левого подреберного доступа: ГР – 11,5±0,9 см, УОД – 54±1°, УНООД – 60±1°; используя аппарат Прудкова: ГР – 15,8±0,8 см, УОД – 17±1°, УНООД – 57±1°. При попытке выполнения внебрюшинного доступа к вагусу эндоскопически, в первом случае при пневматическом отслоении брюшины получена ее перфорация и как следствие – пневмоперетонеум; во втором случае неудачный результат был обусловлен перфорацией диафрагмы и вхождением в плевральную полость.
Элементы внебрюшинного доступа были применены у 3 пациентов при повторных операциях по поводу пептической язвы при наличии спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости. После проведения гастротомии и ушивания кровоточащих язв, захватывали зажимами край рассеченной париетальной брюшины, отслаивали ее, выделяли пищевод и проводили стволовую ваготомию.
Вывод. При необходимости выполнения ваготомии у больных с выраженным спаечным процессом верхнего этажа брюшной полости, предпочтительным является внебрюшинный доступ к блуждающему нерву.

Добавлен 08.02.2010

Тема: Желудочно-кишечные кровотечения



Вернуться на страницу мероприятия


-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна

[an error occurred while processing the directive]