ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

XI съезд хирургов России

СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ ЖИВОТА И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТОНКОЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШОК, ОБЩЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ

Профессор Кочергаев О.В.Давыдов А.В., Котькин В.А.

Самара

ММУ городская клиническая больница №2 имени Н.А.Семашко, Самара Травмоцентр

В работе анализируются результаты лечения с использованием современных технологий тяжелого сочетанного ранения с повреждением толстой кишки, магистральных подвздошных сосудов

Повреждения живота и забрюшиного пространства встречаются в 7-10% от всех ранений. Данные повреждения отличаются тяжестью и высокой летальностью. (Цыбуляк Г.Н., 2005; Patzakis M.S.,2000).
Цель исследования. Показать успешный исход лечения, на основе рациональной хирургической тактики, пострадавшего с тяжелым ранением живота и забрюшинного пространства.
Пациент Ш., 25 лет поступил в городскую клиническую больницу №2 им. Н.А.Семашко 21.04.09г. через 4 часа после получения травмы. Обстоятельства ее следующие. В конфликтной ситуации он получил множественные колото-резанные ранения боковой поверхности живота слева. После получения травмы почувствовал резкую боль, отмечалось головокружение и потеря сознания. На машине «скорой помощи» был доставлен в стационар.
При поступлении общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Он занимал вынужденное положение на правом боку. Даже небольшие движения причиняли боль и страдания. Уровень сознания – поверхностное оглушение. Частота дыхательных движений составляла до 28 мин. АД – 80 и 40 мм рт.ст.
При осмотре боковой поверхности живота на 5см выше крыла подвздошной кости слева отметили две раны. Размеры ран составили 6 х 3см и 5 х 2,5см. Они разделялись небольшим участком кожи. Глубина ран не вызывала сомнений в проникающем в брюшную полость характере ранения. Пальпация живота вызывала резкую болезненность. В отлогих местах определялась жидкость. Отмечено вероятный характер массивного внутрибрюшного кровотечения. С целью спасения жизни пострадавшего выполнены следующие оперативные вмешательства.
I. Средняя нижняя срединная лапаротомия, резекция тонкой кишки с анастомозом конец в конец, обструктивная резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольной сигмостомы. Санация и дренирование брюшной полости.
II. Левосторонняя люмботомия восстановление целостности общей подвздошной артерии, ревизия мочеточника, санация и активное дренирование забрюшинного пространства.
Послеоперационный диагноз: Тяжелое сочетанное колото-резаное ранение брюшной полости и забрюшинного пространства. Множественные сквозные ранения тонкой кишки и ее брыжейки. Полное пересечение сигмовидной кишки, множественные ранения брыжейки тонкой кишки. Ранение левой подвздошной артерии. Внутрибрюшное кровотечение, кровотечение в забрюшинное пространство. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.
В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия. На двадцатые сутки пациент выписан из стационара на амбулаторное лечение.
Через три месяца пациент был повторно госпитализирован для выполнения реконструктивной операции.
23 августа 2009 выполнена реконструктивная операция на сигмовидной кишке. III. Средняя нижняя срединная лапаротомия. Восстановление непрерывности сигмовидной кишки по типу конец в конец с использованием аппарата CHR – 25.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Пациент выписан из стационара на 14 сутки.

Добавлен 04.05.2011

Тема: Травмы груди и живота


ЭКСТРЕННАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА

Профессор Кочергаев О.В., Давыдов А.В., Плешаков И.В.

Самара

ММУ городская клиническая больница №2 имени Н.А.Семашко, Травмоцентр

Проведено клинико-экспериментальное исследование. Эксперимента были осуществлены на 17 беспородистых собаках. выполнен анализ лечения 123 пострадавших с ранением сердца. Экспериментальные данные применены в клинической практивке.

Ранения сердца как проблема неотложной хирургии имеют почти вековую историю, но интерес к ней за это время не ослабел, а заметно вырос(Абакумов М.М.и соавт, 2006; Бисенков Л.Н., 2004; Брюсов П.Г. 2007;).
Цель. Улучшить результаты лечения пострадавших с ранениями сердца на основе разработанных стандартов диагностики и лечения, снижения числа хирургических ошибок и уменьшения осложнений.
Материалы и методы. С целью уточнения отдельных звеньев патогенеза и методов их диагностики выполнена экспериментальная часть работы и проведен анализ 123 клинических наблюдений пострадавших с ранениями сердца в период с 2000 по 2008 г. Эксперименты были осуществлены на 17 беспородистых собаках обоего пола массой от 11 до 24 кг. Использовали модифицированную модель тампонады сердца. Каждый эксперимент состоял из семи этапов.
В клинической диагностике использовали комплексный подход: наряду с общеклиническими методами, применяли рентгенографию груди, трансторакальную эхокардиографию , ЭКГ. При стабильных показателях артериального давления(АД – 110 и 70 мм рт.ст. не ниже) производили торакоскопию с целью оценки характера ранения(20 пострадавших). С целью неотложной диагностики выполняли разработанную авторами операцию фенестрацию перикарда(15 человек).
Результаты исследования. Для воспроизведения экспериментальной дозированной тампонады сердца по разработанной нами методике в полость перикарда вводили от 30 до 230 мл физиологического раствора. При этом регистрировали АД, ЧСС, ЦВД, ЭКГ, ИРГТ, выполняли рентгенологическое исследование. В результате было получено экспериментальное обоснование ранних диагностических признаков ранений сердца.
В планировании и реализации клинической части исследования авторы выделили два этапа. Первый аналитический, когда изучали значение каждого показателя в ранней диагностике и мониторинговом наблюдении за больным в послеоперационном периоде. При этом все показатели были разделены на абсолютные и относительные.
К абсолютным показателям ранения сердца авторы отнесли получение крови при пункции или фенестрации перикарда, инфарктоподобные изменения на ЭКГ; наличие рентгенологических признаков гемо- или пневмоперикарда; появление заднего эхонегативного пространства при УЗИ.
К относительным признакам отнесли: наличие раны в опасной зоне; уменьшение пульсации сердечной тени рентгеноскопии; ишемия миокарда на ЭКГ; проявление тампонады сердца на ЭКГ; степень тяжести пострадавшего по данным ИРТГ.
В своей работе в целях неотложной диагностики выполняли, разработанную авторами, операцию - фенестрацию перикарда и ревизию органов средостения. Подобная тактика позволила у 4 пострадавших выявить ранение сердца, а у 11 исключить ранение сердца, тем самым предотвратив выполнение необоснованных широких торакотомий.
Ее осуществляли под проводниковой анестезией. Торакопорт устанавливали в четвертом межреберье по средней подмышечной линии. По экрану монитора определяли степень повреждения плевральной полости. В 3 случаях удалось определить ранение сердца и перикарда (без тампонады и профузного кровотечения), в остальных наблюдениях диагноз был исключен.
Снижение числа неоправданных торакотомий, способствовало в дальнейшем уменьшению количества плевральных осложнений на одну треть.
Алгоритм лечения включал интенсивную терапию дыхательной и сердечной недостаточности. Особое место занимала стартовая эмпирическая терапия. Следует от метить, что от правильности ее назначения во многом завили результаты лечения.
Выводы. Стандарты диагностики и лечения включают ряд положений.
1. Выраженность и тяжесть тампонады сердца у животных объективно отражают показатели гемодинамик, ЭКГ, УЗИ, ИРГТ, данные рентгенографии.
2. Наиболее информативными показателями тяжести состояния пострадавших с ранениями сердца являются : АД, ЧСС, ЦВД, изменения ЭКГ, УЗИ, показатели ИРГТ .
3. Для ранней диагностики ранений сердца необходимо комплексно использовать абсолютные и относительные признаки.
4. Для улучшения результатов лечения пострадавших с ранениями сердца необходимо рациональное сочетание абсолютных и относительных диагностических тестов

Добавлен 04.05.2011

Тема: Травмы груди и живота


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАКРЫТОЙ И ОТКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА.

В.М. СЕДОВ, Г.М. РУТЕНБУРГ, С.С. ЕЛЬЦИН, А.В. КОЩЕЕВ, А.Н. ЛУЧКИН.

Санкт-Петербург

СПбГМУ им. аакад. И.П. Павлова, Елизаветинская больница.

Обсуждаются вопросы диагностики и лечения травмы живота с помощью малоинвазивных методик.

Вопросы диагностики при травмах живота являются предметом постоянного обсуждения, как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Во многом трудность диагностики обусловлена тяжестью состояния пострадавших, сопутствующим алкогольным опьянением, черепно-мозговыми и другими сочетанными повреждениями, затушевывающими клинические проявления повреждений органов брюшной полости. Все эти обстоятельства, усложняющие диагностику повреждений органов брюшной полости, нередко приводят к диагностическим ошибкам и соответственно к увеличению срока предоперационного периода или к выполнению напрасной лапаротомии, что утяжеляет течение основного заболевания, а нередко приводит к летальному исходу.
В больнице организована круглосуточная лапароскопическая служба, диагностическая лапароскопия включена в алгоритм обследования пациентов с травматическим шоком и политравмой. Диагностическая лапароскопия помогает сократить сроки «динамического наблюдения», которое часто ведет к неоправданной потере времени и неконтролируемому прогрессу патологического процесса.
Экстренная лапароскопия показана при падении с высоты, переломах нижних ребер, переломах позвоночника, переломах костей таза, если больной находится в состоянии алкогольного опьянения или комы, а также, если клинико-лабораторными и дополнительными исследованиями не удалось исключить повреждения органов брюшной полости. Кроме этих ситуаций лапароскопические исследования показаны при явно проникающих ранениях живота, но не имеющих клинических признаков повреждений внутренних органов, а так же в случаях категорического отказа больного от операции.
Информативность диагностического исследования значительно возрастает при использовании манипуляторов, введенных через дополнительные троакары.
После диагностической лапароскопии у 68% поступивших с диагнозом «травма живота», в том числе с ножевыми и огнестрельными ранениями передней брюшной стенки, показаний к лапаротомии не выявлено. После лапароцентеза только 30% пострадавших не подверглись лапаротомии.
Таким образом, лапароскопия явилась достойной альтернативой лапаротомии, если другими методами не удалось исключить повреждения внутренних органов.
Лапароскопическое лечение повреждений органов брюшной полости является очень перспективным направлением в хирургии. При этом используются хорошо известные методики и инструменты для перевязки и клипирования сосудов, ушивания дефектов стенки кишки, возможно ушивание дефектов фасций и апоневроза и установка дренажей, коагуляция поверхностных ран печени и селезёнки с целью гемостаза, и установить местный гемостатик.
Лапароскопия является информативным и современным методом диагностики и лечения травм органов брюшной полости, позволяя не только точно установить диагноз, но и в ряде случаев, адекватно решить хирургическую задачу, избежав травматичного доступа.

Добавлен 30.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Роль лапароскопии при проникающих ранениях живота

Сажин А.В.(1),Горячев В.В.(2),Климов Д.Е.(2),Сажин И.В.(2),Нуждихин А.В.(2),Сажин В.П.(3).

Москва(1);Новомосковск (2),Рязань (3)

кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РязГМУ им. акад. И.П.Павлова, МУЗ «НГКБ».

У 63 больных с проникающими ранениями живота для диагностики и лечения применили лапароскопический метод оперирования. В 100% случаев диагноз был подтвержден при лапароскопии, при этом в 92% случаев определен орган или место его повреждения. В 48% случаев удалось лапароскопически ушить поврежденный орган или остановить кровотечение.

Цель исследования-возможностей использования малоинвазивных технологий в диагностике и лечении больных с проникающими ранениями живота и оптимизация их лечения.
Материал и методы. Мужчины составили 84%, женщины 16%. Средний возраст составил 35,2±1,4 лет. Большинство больных( 90%) доставлены в в первые 2 часа от момента травмы. Размеры ран колебались от 1 до 4 сантиметров.
Снижение гемоглобина крови ниже 100 г/л отмечено у 14% больных поступивших позже 1 часа после травмы. При повреждении внутренних органов отмечен лейкоцитоз у 68% больных поступивших в первые 2 часа после травмы. При УЗИ свободная жидкость в брюшной полости выявлена в 53% случаев, у 12% больных при рентгенологическом исследовании обнаружены косвенные признаки травмы печени
В большинстве случаев объем гемоперитонеума не превышал 500мл, что мы считали основным моментом для дальнейшей возможности продолжения лапароскопической операции. У 40% пострадавших объем гемоперитонеума не превышал 250 мл.
После санации у 40% больных повреждений внутренних органов не выявлено. Вмешательство ограничилось аспирацией крови, ревизией брюшной полости и установкой контрольного дренажа. У 12% больных выполнена конверсия. Причиной конверсии стали: гемоперитонеум более 500мл, скопление крови в брюшной полости после её аспирации, невозможность в течение 10-15 мин после начала операции установить источника кровотечения, признаки перитонита. У 48% больных операция была завершена лапароскопически. Были выполнены: коагуляция ран печени и сальника, интракорпоральный шов брюшины или кишки, тампонада ран печени гемостатической губкой, дренирование брюшной полости.
Осложнений послеоперационного периода у больных, перенесших лапароскопические операции не установлено.

Добавлен 19.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

Ермолова И.В., Абакумов М.М., Погодина А.Н., Владимирова Е.С., Береснева Э.А., Трофимова Е.Ю.,Шарифуллин Ф.А., Картавенко В.И.

Москва

НИИ СП им.Н.В.Склифосовского

Представлен анализ диагностики и лечения 206 пострадавших с разрывами диафрагмы при сочетанной травме. Сделан вывод о необходимости применения комплексной инструментальной диагностики до операции и тщательной ревизии диафрагмы во время операции для улучшения результатов лечения.

Цель: совершенствование методов диагностики и лечения пострадавших с разрывами диафрагмы при сочетанной травме .
Материалы и методы: за период с 1980 по 2010 г.г. в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского были обследованы 302 пострадавших с сочетанной травмой и подозрением на разрыв диафрагмы. Диагноз разрыва был подтвержден у 206 пациентов в возрасте от 16 до 81 года . Для диагностики повреждений применяли лучевые, эндоскопические, лабораторные методы. 175 пациентов оперированы в различные сроки после поступления.
Результаты. Среди пострадавших с разрывами диафрагмы преобладали мужчины - 179(86,9%) , женщин- было 27 ( 13,1 %). Причины повреждений диафрагмы : автоаварии - 167 (81,0 %), падение с высоты- 28 ( 13,6 %), 7 пациентов были придавлены плитой (3,4%), 4 - прочие (2%).
Повреждение диафрагмы слева было у 158 (76,7%) , справа – у 42 (20,4%) ,с двух сторон -у 6(2,9%) пациентов. Изолированное повреждение диафрагмы выявлено у 3 (1,5%), множественные, причем все левой половины, у 5 ( 2,4%)пострадавших. В 17 наблюдениях диафрагма была повреждена сломанным ребром. У большинства пострадавших выявлена тяжелая сочетанная травма с повреждением трех-пяти анатомических областей. У 132 пострадавших с закрытой травмой груди переломы ребер диагностированы в 116 наблюдениях ( в 79 случаях с двух сторон ), повреждение легкого у 38 , межреберных сосудов у 22, ушиб сердца у 8, свернувшийся гемоторакс у 5 пострадавших. Из 117 пациентов с закрытoй травмой живота выявлено повреждение паренхиматозных органов у 102, полых органов-у68.В 65 случаях диагностирована тяжелая черепно-мозговая травма, у 62 – травма опорно-двигательного аппарата ( 5 с повреждением позвоночника), у 39 - перелом костей таза. При рентгенологическом исследовании выявить разрыв диафрагмы слева удалось в 67% , справа у 14% пострадавших.По данным УЗИ разрыв диафрагмы установлен у 34 пациентов. Чувствительность метода составила 35%. Разрыв диафрагмы при КТ был подтвержден в 19 случаях, причем в 2 случаях установлен при отрицательном рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях. В 27 наблюдениях разрыв диафрагмы был диагностирован только на аутопсии. Поздняя диагностика из-за стертой клинической картины вследствие сочетанности повреждений и длительной искусственной вентиляции отмечена у 21 пациента. 4 пациентов выписаны без операции . 175 пациентов оперированы в различные сроки после поступления. 99 из них оперированы по поводу внутрибрюшного или внутриплеврального кровотечения, 5 - по поводу свернувшегося гемоторакса, а разрыв диафрагмы был обнаружен на операции.71 пострадавший оперирован с установленным диагнозом разрыва диафрагмы. У 5 пациентов разрыв диафрагмы при первичной операции по поводу внутрибрюшного кровотечения установлен не был. Все они были повторно оперированы при установлении дислокации органов брюшной полости в плевральную. 6 пострадавшим разрыв диафрагмы ушит при торакоскопии ( все случаи повреждения диафрагмы ребром).42 пациентам выполнены различные операции по поводу травм других областей. Послеоперационные осложнения встретились у 105 пациентов (60%)После операций умерли 44 пострадавших, что составило 25,1%.Общая летальность -34,5 % ( умер 71 пострадавший из 206 ).
Заключение. Настороженность в отношении такого повреждения как разрыв диафрагмы, особенно при сочетанной травме, применение различных методов диагностики в комплексе, тщательная ревизия диафрагмы во время операции в значительной степени обеспечивают эффективную диагностику ее разрывов, улучшают результаты лечения.

Добавлен 19.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Пациент с легочным кровотечением: роль рентгенэндоваскулярных технологий

Корымасов Е.А. (1), Пушкин С.Ю. (2), Бенян А.С. (2), Песнева О.В. (2), Рогозин А.Л. (2), Морозова О.В. (2), Андросов А.Н. (2), Панфилова Е.В. (2)

Самара

1) ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», 2) ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им.М.И. Калинина»

Выполнено 109 манипуляций на бронхиальных артериях у 64 пациентов с легочной патологией, осложненной кровохарканьем или кровотечением. В 84,4% случаях (54 пациента) был достигнут положительный результат. РЭО является окончательным методом остановки легочного кровотечения только у 75% пациентов.

Одной из самых сложных проблем в пульмонологии являются легочные геморрагии, летальность при которых достигает 59-85%. Открытые операции на высоте кровотечения сопряжены с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений. Технологией, позволяющей добиться остановки кровотечения и подготовить больного к радикальной операции, является рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) бронхиальных артерий.
Цель исследования: оценить эффективность рентгеноэндоваскулярных технологий у больных с легочными кровотечениями.
Материал и методы: В 1993-2009 годах нами выполнено 109 манипуляций на бронхиальных артериях у 64 пациентов с легочной патологией, осложненной кровохарканьем или кровотечением. У 32 (50%) пациентов были хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхоэктазии, пневмофиброз, хронические абсцессы легких), у 12 (18,7%) - онкопатология, у 11 (17,2%) - острые деструктивные заболевания легких (абсцесс, гангрена легкого), у 9 (14,1%) - другие заболевания (туберкулез, эндометриоз и т.д.). Во время одного сеанса эмболизировано от 1 до 5 сосудов.
Результаты и их обсуждение: В 84,4% случаях (54 пациента) был достигнут положительный результат РЭО. Рецидив легочного кровотечения возникал в основном у больных с острыми деструктивными заболеваниями легких на 3-и – 5-е сутки после РЭО бронхиальных артерий. Повторные РЭО произведены у 14 больных (21,9%). Впоследствии оперировано 16 пациентов (25%). Из общего числа пациентов умерло 10 больных (15,6%), из них 8 от профузного легочного кровотечения.
Заключение: РЭО является окончательным методом остановки легочного кровотечения только у 75% пациентов. Особенно эффективны РЭО у больных с ХОБЛ. При острых деструкциях легких метод является этапом подготовки к операции, уменьшая частоту осложнений и летальных исходов.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Ошибки, опасности и осложнения в хирургии травмы груди

Корымасов Е.А. (1), Пушкин С.Ю. (2), Бенян А.С. (2)

Самара

1) ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», 2) ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина»

Проведен анализ лечения 645 пациентов с травмой органов грудной клетки. Оперированы 178 пациентов (27,6%). Анализ результатов лечения позволил выделить типичные ошибки и опасности в хирургии травмы груди. Знание наиболее часто встречающихся ошибок способствует их предупреждению и улучшению оказания помощи больным с травмой груди.

Рост дорожно-транспортного и промышленного травматизма обусловливает увеличение количества пострадавших с травмой груди. Среди них тяжелая травма груди составляет 8-14% и занимает первое место по причинам летальных исходов, опережая черепно-мозговую травму и множественные травмы конечностей. Различные осложнения травмы груди регистрируются в 20-30% случаев.
За период с 2001 по 2010 гг. в отделении торакальной хирургии клиники хирургии СОКБ им.М.И. Калинина находились 645 пациентов с травмой органов грудной клетки. В основном это были пациенты с закрытой травмой груди и с поздними осложнениями открытых ранений. Оперированы 178 пациентов (27,6%): малые операции выполнены у 76 пациентов (11,8%), видеоторакоскопия – у 68 (10,5%), открытые вмешательства – у 34 (5,3%). Осложнения были зарегистрированы у 82 пациентов (12,7%), погибли 31 пациент (4,8%).
Анализ результатов лечения позволил выделить типичные ошибки и опасности в хирургии травмы груди, которые встречаются одинаково часто как у пострадавших с тяжелой травмой, так и у пациентов с более легкими повреждениями.
А. Организационные: 1) несвоевременное и неадекватное оказание первой врачебной помощи; 2) поздняя госпитализация в специализированное торакальное отделение.
Б. Диагностические: 1) неустановленное повреждение диафрагмы; 2) неустановленное повреждение органов брюшной полости.
В. Тактические: 1) несоблюдение техники операций и манипуляций: пункции и дренирования плевральной полости, ушивания раны легкого, принципов ревизии органов грудной клетки; 2) запоздалая торакотомия; 3) напрасная торакотомия; 4) торакотомия путем расширения раны грудной клетки; 5) чрездиафрагмальная лапаротомия; 6) неправильный выбор стороны для торакотомии; 7) торакотомия вместо видеоторакоскопии; 8) позднее и неадекватное восстановление каркасности грудной клетки.
Знание наиболее часто встречающихся ошибок способствует их предупреждению и улучшению оказания помощи больным с травмой груди.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Перфорации и повреждения пищевода

Белоконев В.И. (1), Пушкин С.Ю. (2), Бенян А.С. (2), Решетов А.П. (2)

Самара

1) ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», 2) ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина»

Проведен анализ лечения 214 пациентов. Выполняли вскрытие и дренирование средостения, частичное ушивание дефекта пищевода со сквозным чреспищеводным дренированием, ушивание и укрепление поврежденной стенки пищевода мышечным лоскутом на ножке. Необходим дифференцированный подход к выбору способа операции, объем которой зависит от характера изменений в стенке органа, тяжести и распространенности медиастинита.

Частота перфораций и повреждений пищевода не имеет тенденции к снижению. Этому способствует рост травматизма, ухудшение криминогенной обстановки, изменения характера питания (широкое распространение газообразующих напитков), расширение диапазона диагностических исследований и оперативных вмешательств.
Цель исследования - улучшение результатов у больных с перфорациями и повреждениями пищевода путем выбора способа лечения в зависимости от этиопатогенетического фактора и характера морфологических изменений в органе.
Материал и методы. Проведен анализ лечения 214 пациентов с повреждениями и перфорациями пищевода. Причинами повреждений были ранения органа холодным оружием (34/15,9%); закрытая травма шеи, груди (10/4,7%); пролежни стенки пищевода после установки и удаления металлических конструкций на телах позвонков (13/6,1%); прошивание стенки пищевода лигатурой (17/7,9%), бужирование и баллонная дилатация стриктур (23/10,7%); интубация трахеи и трахеостомия (16/7,5%); резкое повышение (синдром Бурхаве) внутрипищеводного давления (22/10,3%); инструментальные исследования (13/6,1%); инородные тела (61/28,5%) и прочие.
Алгоритм обследования больных с травмой пищевода включал обзорную рентгенографию шеи, грудной и брюшной полостей, контрастное исследование пищевода с раствором сернокислого бария, по показаниям фиброэзофагогастродуоденоскопию, компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости.
У пациентов с перфорациями и повреждениями пищевода выполняли вскрытие и дренирование средостения, частичное ушивание дефекта пищевода со сквозным чреспищеводным дренированием, ушивание и укрепление поврежденной стенки пищевода мышечным лоскутом на ножке.
Результаты и их обсуждение. При оценке эффективности способов лечения больных с травмой пищевода хорошие результаты получены при ушивании стенки пищевода, при ушивании стенки пищевода в сочетании с чреспищеводным дренированием, при ушивании стенки пищевода с укреплением линии швов, при сочетании ушивания стенки пищевода с укреплением линии швов и сквозным чреспищеводным дренированием. Для лечения медиастинита наиболее эффективно дренирование средостения сквозными дренажами.
Из общего числа больных у 142 (66,4%) с повреждениями и перфорацией пищевода при ушивании стенки органа в сочетании с проточным промыванием осложнений не было. У 31 (14,5%) больных потребовалась повторная операция для редренирования зоны повреждения в пищеводе и средостении. Из общего числа больных умер 41 (19,2%), среди которых преобладали пациенты с поздним обращением за медицинской помощью.
Выводы. При повреждениях и перфорациях пищевода необходим дифференцированный подход к выбору способа операции, объем которой зависит от характера изменений в стенке органа, тяжести и распространенности медиастинита. Ушивание стенки пищевода с укреплением линии шва местными тканями позволяет добиться первичного заживления дефекта. При операциях, выполненных в поздние сроки, сквозное чреспищеводное дренирование позволяет улучшить результаты, снизить частоту осложнений и летальных исходов.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений и закрытых повреждений груди и их осложнений.

Воскресенский О.В., Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М.

Москва

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

В работе обобщён опыт применения видеоторакоскопии при ранениях и закрытой травме груди за 8 лет. Определены основные показания к применению видеоторакоскопии в лечении ранений груди, осложнений ранений и закрытой травмы груди.

Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений и закрытых повреждений груди и их осложнений.

Воскресенский О.В., Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва.

Цель исследования: определение места видеоторакоскопии в лечении пострадавших с проникающими ранениями (ПРГ) и закрытой травмой груди (ЗТГ) и их осложнений.

Материал и методы. В связи с повреждениями груди за период с 2002 по 2011 годы видеоторакоскопическая операция (ВТС) была выполнена 331 пострадавшему: 204 пострадавшим (61,6%) - с ранением груди, 49 пациентам (14,8%) - с осложнениями ранений груди и 78 пострадавшим (25,6%) - с осложнениями закрытой травмы груди. ВТС выполнялась под общим обезболиванием с раздельной вентиляцией лёгких. При проникающем ранении груди ВТС выполнялась пациентам со стабильными показателями гемодинамики: шоковый индекс Альговера не превышал 1,5.

Результаты. При ранении груди применение видеоторакоскопии позволило точно оценить тяжесть внутриплевральных повреждений и выбрать рациональную тактику у 100% пациентов. При этом у 79,6% пострадавших с кровотечением из ран грудной стенки был выполнен окончательный гемостаз с применением коагуляции, обшивания ребер перикостальным швом и клипирования сосудов. Раны лёгкого были ревизованы и ушиты у 76% пациентов с выявленными повреждениями лёгкого. Ушивание ран диафрагмы было произведено 30% пациентов с выявленными повреждениями. При левосторонних торакоабдоминальных ранениях выполняли лапаротомию. Конверсия в видеоассистированную миниторакотомию была у 18 пациентов (8,8%), в торакотомию – у 21 пациента (10,3%), всего частота конверсий составила 19,1%. Осложнения, потребовавшие повторной операции, были у 2 пострадавших (1%). После операции умерли 3 пациента (1,5%).
При осложнениях ПРГ у 53,1% пострадавших была выполнена эвакуация свернувшегося гемоторакса (СГ), у 19,4% пациентов произведено удаление инородных тел, 12,2% пострадавшим произведена остановка кровотечения и эвакуация гемоторакса, у 4,1% - ушивание ран лёгкого, у 8,2% - санация полости эмпиемы. Диагностические ВТС были выполнены 4% пациентов. Летальных исходов не было.
Наиболее тяжёлой группой пострадавших были пациенты с ЗТГ. СГ был эвакуирован у 71,8% пациентов, торакоскопическая фиксация нестабильных переломов рёбер – у 14,1%, ушивание лёгкого при его повреждении – у 9% пациентов, санация полости эмпиемы плевры – у 5,1% пострадавших. Летальность при эндохирургическом лечении ЗТГ составила 5,1%.

Заключение. ВТС является современным малотравматичным эффективным методом диагностики и устранения внутриплевральных повреждений, в лечении которых не требуется неотложная торакотомия. Рациональное применение ВТС в повседневной практике уменьшает количество осложнений ранений и ЗТГ и улучшает результаты лечения.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Морфо-функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у пострадавших с травмой живота.

Владимирова Е.С., Титова Г.П., Смоляр А.Н., Вильк А.П.

Москва

НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

На основании анализа 44 наблюдений пострадавших с закрытой травмой живота и колото-резаными ранениями сделаны выводы о выраженных морфо-функциональных изменениях кишечной стенки при закрытой травме. При ранениях подобные изменения имеют локальный характер.

В патогенезе нарушения функций желудочно-кишечного тракта у пострадавших с травмой паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинных гематом, гематом брыжейки тонкой кишки в настоящее время имеют значение морфо-функциональные изменения.
Цель исследования: Выявить особенности микроциркуляторных изменений при травме живота в прогнозе функциональной недостаточности .
Материал и методы исследования. Обследовано 44 больных : из них 29 – с сочетанной травмой груди и живота и 15 с открытой травмой: колото-резаные ранения-12, огнестрельные -2 и ранение стеклом 1. Мужчин-40, женщин-4, Средний возраст пострадавших составил 29,8 ±7,5 лет. Кровопотеря в среднем колебалась от 1500мл до 3000мл, а при колото-резаных ранениях от 5000до 12000мл. Кровь собирали аппаратом Cell-Server. Все больные были экстренно оперированы. У них была использована методика интраоперационной декомпрессии кишки с применением двухпросветных силиконовых зондов ЗЖКС -21 , во время операции при резекции кишки брали материал для морфологических исследований . В послеоперационном периоде с первых суток пребывания в реанимации проводилась профилактика РДВС и пневмонии с использованием продленной ИВЛ. Наряду с коррекцией водно-электролитных параметров с целью восстановления моторики ЖКТ применяли прокинетики в терапевтических дозировках.
Мофологическому изучению с использованием гистологических и гистохимических методов исследования подлежал операционный материал удаленных отрезков кишки при закрытой (4 набл.) и открытой (6 набл.) травме живота. При ЗТЖ удаляли отрезки кишки от 20см до 90 см , прилежащие к поврежденной брыжейке с наличием обширной гематомы, без нарушения целости стенки кишки. На отдельных участках сероза была нарушена, а кровоизлияния распространялись на стенку кишки.
Результаты: У пострадавших при ЗТЖ без нарушения целости тонкой кишки при травме брыжейки и обширных гематомах гистологически в жировой ткани брыжейки имелись разные по масштабу, плотности имбибиции эритроцитами кровоизлияния из измененных или частично гемолизированных эритроцитов с выпадением фибрина. Они локализовались периваскулярно или вне крупных кровеносных сосудов. В отдельных случаях гематома брыжейки распространялась на стенку кишки, не проникая в наружный мышечный слой. Кровоснабжение подслизистого слоя отличалось неравномерным полнокровием. Венозные сосуды были дилятированы, полнокровны, другие выполнены плотно ориентированными неизменными или частично гемолизированными эритроцитами. На других участках артерии, вены подслизистого слоя имели узкие, спавшиеся просветы лишенные форменных элементов крови с наличием в отдельных лишь плазменного тока. Во всех случаях ЗТЖ стенка была отечна, складки слизистой оболочки умеренно сглажены и слегка расправлены. Отек стенки кишки проявлялся расширением подслизистого и мышечного слоев с разволокнением и разобщением мышечных волокон
Гистохимические исследования ткани на гликоген, фибрин и сократительную способность гладкомышечных клеток выявили выраженные дистрофические и некробиотические изменения цитоплазмы ответственные за сократительную способность кишки. При окраске срезов по Lei и MSB отмечалась фуксинофилия цитоплазмы гладкомышечных клеток или очаговые контрактурные изменения миофибрилл саркоплазмы Выявленные очаговые изменения указывали с одной стороны на тяжелые гипоксические изменения, с другой на некробиотические контрактурные нарушения сократительного аппарат клеток, что объясняет возможные нарушения моторики кишки.
При ранениях живота в удаленных участках кишки макроскопически были одиночные или множественные дефекты стенки тонкой кишки, брыжеечного или противобрыжеечного края с внутристеночными кровоизлияниями в крае дефекта с ровным истонченным или подрытым краем раневого дефекта, прикрытым иногда свертком крови.
Заключение: Таким образом, морфологические изменения при ЗТЖ в стенке тонкой кишки, прилежащие к гематоме брыжейки (без нарушения целости кишки) указывают на тяжелые дистрофические и некробиотические изменения органа, приводящие к нарушению кровоснабжения кишечной стенки с ее гипоксическими дистрофическими изменениями, обусловливающими нарушения не только моторики органа, но и его жизнеспособности. Эти морфологические изменения указывают на необходимость резекции участков кишки, прилежащих к травмированной брыжейке с перспективой раннего восстановления моторики кишечника в послеоперационном периоде. В то время как морфологические изменения кишки при проникающих колото-резаных ранениях имели локальный характер, ограничивались окружностью раны и не требовали резекции.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Морфо-функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у пострадавших с травмой живота.

Владимирова Е.С., Титова Г.П., Смоляр А.Н. Вильк А.П.

Москва

НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

На основании анализа 44 наблюдений пострадавших с закрытой травмой живота и колото-резаными ранениями сделаны выводы о выраженных морфо-функциональных изменениях кишечной стенки при закрытой травме. При ранениях подобные изменения имеют локальный характер.

В патогенезе нарушения функций желудочно-кишечного тракта у пострадавших с травмой паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинных гематом, гематом брыжейки тонкой кишки в настоящее время имеют значение морфо-функциональные изменения.
Цель исследования: Выявить особенности микроциркуляторных изменений при травме живота в прогнозе функциональной недостаточности.
Материал и методы исследования. Обследовано 44 больных: из них 29 – с сочетанной травмой груди и живота и 15 с открытой травмой: колото-резаные ранения - 12, огнестрельные - 2 и ранение стеклом - 1. Мужчин - 40, женщин - 4, средний возраст пострадавших составил 29,8±7,5 лет. Кровопотеря в среднем колебалась от 1500 до 3000 мл, а при колото-резаных ранениях от 5000 до 12000 мл. Кровь собирали аппаратом Cell-Saver. Все больные были экстренно оперированы. У них была использована методика интраоперационной декомпрессии кишки с применением двухпросветных силиконовых зондов ЗЖКС-21 , во время операции при резекции кишки брали материал для морфологических исследований. В послеоперационном периоде с первых суток пребывания в реанимации проводилась профилактика РДВС и пневмонии с использованием продленной ИВЛ. Наряду с коррекцией водно-электролитных параметров с целью восстановления моторики ЖКТ применяли прокинетики в терапевтических дозировках.
Морфологическому изучению с использованием гистологических и гистохимических методов исследования подлежал операционный материал удаленных отрезков кишки при закрытой (4 набл.) и открытой (6 набл.) травме живота. При ЗТЖ удаляли отрезки кишки от 20 до 90 см , прилежащие к поврежденной брыжейке с наличием обширной гематомы, без нарушения целости стенки кишки. На отдельных участках сероза была нарушена, а кровоизлияния распространялись на стенку кишки.
Результаты: У пострадавших при ЗТЖ без нарушения целости тонкой кишки при травме брыжейки и обширных гематомах гистологически в жировой ткани брыжейки имелись разные по масштабу, плотности имбибиции эритроцитами кровоизлияния из измененных или частично гемолизированных эритроцитов с выпадением фибрина. Они локализовались периваскулярно или вне крупных кровеносных сосудов. В отдельных случаях гематома брыжейки распространялась на стенку кишки, не проникая в наружный мышечный слой. Кровоснабжение подслизистого слоя отличалось неравномерным полнокровием. Венозные сосуды были дилятированы, полнокровны, другие выполнены плотно ориентированными неизменными или частично гемолизированными эритроцитами. На других участках артерии, вены подслизистого слоя имели узкие, спавшиеся просветы, лишенные форменных элементов крови с наличием в отдельных лишь плазменного тока. Во всех случаях ЗТЖ стенка была отечна, складки слизистой оболочки умеренно сглажены и слегка расправлены. Отек стенки кишки проявлялся расширением подслизистого и мышечного слоев с разволокнением и разобщением мышечных волокон. Гистохимические исследования ткани на гликоген, фибрин и сократительную способность гладкомышечных клеток выявили выраженные дистрофические и некробиотические изменения цитоплазмы ответственные за сократительную способность кишки. При окраске срезов по Lei и MSB отмечалась фуксинофилия цитоплазмы гладкомышечных клеток или очаговые контрактурные изменения миофибрилл саркоплазмы Выявленные очаговые изменения указывали с одной стороны на тяжелые гипоксические изменения, с другой на некробиотические контрактурные нарушения сократительного аппарат клеток, что объясняет возможные нарушения моторики кишки.
При ранениях живота в удаленных участках кишки макроскопически были одиночные или множественные дефекты стенки тонкой кишки, брыжеечного или противобрыжеечного края с внутристеночными кровоизлияниями в крае дефекта с ровным истонченным или подрытым краем раневого дефекта, прикрытым иногда свертком крови.
Заключение: Таким образом, морфологические изменения при ЗТЖ в стенке тонкой кишки, прилежащие к гематоме брыжейки (без нарушения целости кишки) указывают на тяжелые дистрофические и некробиотические изменения органа, приводящие к нарушению кровоснабжения кишечной стенки с ее гипоксическими дистрофическими изменениями, обусловливающими нарушения не только моторики органа, но и его жизнеспособности. Эти морфологические изменения указывают на необходимость резекции участков кишки, прилежащих к травмированной брыжейке с перспективой раннего восстановления моторики кишечника в послеоперационном периоде. В то время как морфологические изменения кишки при проникающих колото-резаных ранениях имели локальный характер, ограничивались окружностью раны и не требовали резекции.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Видеоторакоскопия при травме груди

Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., Балабанова О.В.

Санкт-Петербург

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

На основании опыта обследования и лечения более 100 пациентов с изолированной и сочетанной открытой и закрытой травмой груди сформулированы показания и противопоказания для проведения им лечебно-диагностической видеоторакоскопии. Показаны высокие диагностическая ценность и лечебная эффективность данного метода.

С учетом данных литературы и результатов собственных клинических наблюдений установлено, что показаниями для проведения видеоторакоскопии при закрытой и открытой изолированной и сочетанной травме груди являются: средний и большой гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение с выделением по дренажам из плевральной полости крови в количестве до 500 мл в час, проникающие ранения груди в проекции сердца и крупных сосудов (в «кардиальной» зоне) при отсутствии убедительных признаков тампонады сердца и напряженной гематомы средостения, проникающие ранения груди в «торакоабдоминальной» зоне, нарастающая и напряженная эмфизема средостения, некупируемый напряженный пневмоторакс, стойкий, не купируемый в течение 3-5 суток после травмы, и рецидивирующий пневмоторакс, свернувшийся гемоторакс, инородные тела плевральной полости, легкого и средостения. Видеоторакоскопия противопоказана при тотальном гемотораксе, убедительных признаках ранения сердца и крупных сосудов, профузном внутриплевральном и легочном кровотечении, неблагоприятном и сомнительном прогнозе для проведения оперативных вмешательств при шокогенной травме груди, наличии неустраненных доминирующих угрожающих жизни повреждений другой локализации, напряженном или некупируемом пневмотораксе на противоположной стороне груди, облитерации плевральной полости, обширных повреждениях и нагноениях мягких тканей груди. При сочетанной шокогенной травме груди это вмешательство выполняли в неотложном или срочном порядке только при благоприятном прогнозе после устранения доминирующего угрожающего жизни повреждения другой локализации.
Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия является одним из ключевых звеньев разработанного нами алгоритма диагностики и лечения травматического гемоторакса. Эту операцию производили под общим обезболиванием с интубацией трахеи. Общую анестезию в ходе вмешательства дополняли проведением внутригрудных блокад местными анестетиками. Во время видеоторакоскопии производили полную эвакуацию жидкой крови и свертков, ревизию стенок плевральной полости и внутренних органов, выявление и устранение источников кровотечения, аэростаз, санацию и направленное дренирование плевральной полости. Чувствительность этого метода составляет 94,8%, специфичность – 87,8%, положительная прогностичность – 96,8%, отрицательная прогностичность – 80,9%, - диагностическая точность – 93,7%. При выполнении неотложной и срочной видеоторакоскопии средний и большой травматический гемоторакс всегда был частично свернувшимся. Установлено, что включение этого вмешательства в комплекс лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с травматическим гемотораксом при изолированной и сочетанной травме груди позволяет уменьшить частоту торакотомий – в 2,1 раза, продолжительность плеврального дренирования – в 2,2 раза, частоту осложнений травматической болезни – в 1,6 раза, продолжительность стационарного лечения и летальность – в 1,3 раза. При невозможности выявления и/или устранения источника внутриплеврального кровотечения эндохирургическим путем в экстренном порядке производили конверсия торакоскопии в открытую операцию. Переход от неотложной и срочной видеоторакоскопии к экстренной торакотомии осуществлен у 9,3% пострадавших. Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия с эндохирургической декортикацией легкого и удалением свернувшегося и нагноившегося гемоторакса удавались при давности последнего до двух недель.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Ранения сердца и перикарда при сочетанных ранениях груди и живота

Радченко Ю.А., Абакумов М.М.

Москва

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Представлен анализ результатов лечения 937 пострадавших с ранениями сердца и перикарда. У 224 из них были сочетанные проникающие ранения груди и живота, летальность в этой группе составила 27,7 %. Причинами высокой летальности явились: повреждение нескольких органов груди и живота, массивная кровопотеря, тяжелая интраоперационная травма при одновременном вскрытии нескольких серозных полостей, ошибки в хирургической тактике.

Цель: Анализ результатов дооперационного обследования, хирургической тактики и исходов лечения пострадавших с сочетанными ранениями груди и живота, у которых имелось ранение сердца и перикарда.
Материалы и методы:
Проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов лечения 937 пострадавших с ранениями сердца и перикарда, находившихся в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского за последние 30 лет.
Результаты:
У 713 пациентов были изолированные ранения груди (76.1 % ), у 224 – сочетанные проникающие ранения груди и живота (23.9 %), из них торако-абдоминальные ранения были у 75 больных, абдомино-торакальные – у 18, одновременные проникающие ранения груди и живота – у 44, и другие сочетания ранений груди и живота – у 87. При этом, если летальность при изолированных ранениях груди с повреждением сердца и перикарда составила 15.7 %, то при сочетанных ранениях – 27.7 %, достигая 38.9 % при абдомино-торакальных ранениях.
Причинами высокого уровня летальности при сочетанных ранениях груди и живота с повреждением сердца и перикарда явились:
- повреждение нескольких органов груди и живота,
-массивная кровопотеря,
-тяжелая интраоперационная травма при одновременном вскрытии нескольких серозных полостей,
-ошибки в хирургической тактике – неправильный выбор очередности вмешательства.
Основным инструментальным методом диагностики при сочетанных ранениях груди и живота мы считаем ультразвуковое исследование, позволяющее достоверно оценить не только состояние сердца и обеих плевральных полостей, но и брюшной полости, что имеет значение для выбора хирургической тактики при сочетанных ранениях груди и живота.
Заключение:
При наличии множественных ран груди и живота приоритетным должно быть исключение ранения сердца и перикарда. При явной клинической картине ранения сердца и тотального гемоторакса показана экстренная торакотомия на стороне повреждения. Далее, в зависимости от результатов инструментальных методов исследования, выполняется лапаротомия без ушивания торакотомной раны, либо, при минимальном гемоперитонеуме, после ушивания торакотомной раны.
При наличии малого и среднего гемоторакса и отсутствии достоверных признаков ранения сердца в сочетании с массивным гемоперитонеумом необходимо выполнение дренирования плевральной полости, затем лапаротомии, и, после остановки кровотечения в брюшной полости, продолжение вмешательства для исключения ранения сердца и перикарда.
При локализации раны в проекции сердца и отсутствии инструментальных данных за наличие жидкости в полости перикарда, плевральной и брюшной полости вмешательство следует начинать с полноценной ревизии раны груди.
При абдомино-торакальном характере ранения целесообразно выполнение лапаротомии, диафрагмоперикардиотомии. При необходимости этот доступ может быть дополнен стернотомией либо торакотомией (в случае сквозных ранений сердца).

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Гнойные осложнения закрытой травмы груди

Даниелян Ш.Н., Саприн А.А.

Москва

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Основными причинами развития гнойных осложнений при закрытой травме груди являются: кровопотеря (55,7%), поздняя госпитализация (54,8%), свернувшийся гемоторакс (38,1%), повторные хирургические вмешательства (29%) и легочные кровоизлияния (20%). Хронические формы нагноения, требующие хирургического вмешательства развиваются при эмпиеме плевры в 9,3% , абсцессе легкого – в 10,4%, остеомиелите костного каркаса груди – в 52,4% наблюдений.

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ
Ш.Н. Даниелян, А.А. Саприн
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Цель: изучение факторов, способствующих развитию гнойных осложнений (ГО) закрытой травмы груди (ЗТГ), и анализ результатов лечения пострадавших.
Материал и методы: С 1992 по 2009 гг. под нашим наблюдением находились 210 пациентов с ГО после ЗТГ, что составило 1,63% от общего числа пострадавших (12874 наблюдений). Средний возраст составил 44,5 лет. В течение первых суток после травмы были госпитализированы только 110 пострадавших (52,4%), а остальные пациенты - спус-тя сутки и более. Дренирование плевральных полостей было выполнено у 57,6% постра-давших, видеоассистированные вмешательства – у 8,6%, экстренная торакотомия – у 2,4%, экстренно-отсроченная торакотомия – у 12,4%.
Результаты и обсуждение: Позднее обращение за медицинской помощью отмече-но у 115 пациентов (54,8%), у 117 пострадавших с ГО (55,7%) наблюдалась кровопотеря в объеме от 1000 до 8400 мл (в среднем 2268 мл). Вторичное внутриплевральное кровотече-ние отмечено у 44 пострадавших (20,9%). У 80 пациентов ГО развились на фоне СГ (38,1%), у 42 – кровоизлияний в ткань легкого (20%). Многократное дренирование (29%) способствовало вторичному инфицированию плевральных полостей и грудной стенки, в том числе за счет длительности дренирования (более 7 суток в 10,5%).
Эмпиема плевры (ЭП) наблюдалась у 172 пациентов (1,34%). В остром периоде нагноения всем пострадавшим выполняли дренирование плевральной полости, видеоассистированная санация полости плевры произведена у 8 пациентов. Временная окклюзия бронхов выполнена у 13 из 30 пациентов с бронхо-плевральными свищами (БПС). Хронизация ЭП отмечена в 16 наблюдениях (9,3%), основными причинами которой были поздняя госпитализация пострадавших (12) и БПС (7). Им произведена торакотомия и плеврэктомия, при этом резекция легкого выполнена у 3 пациентов, торакопластика – у 4.
Абсцессы легкого наблюдали у 48 пострадавших (0,37%). В остром периоде на-гноения у 3 пациентов произведена пункция абсцесса, а у 5 - трансторакальное дрениро-вание. При хронизации гнойного процесса (5) у 3 пациентов выполнена нижняя лобэкто-мия справа, у 1 – атипичная резекция верхней и нижней долей, а у другого – правосторонняя пневмонэктомия.
Перикардит наблюдали у 33 человек (0,23%), в том числе у 12 - на фоне первично-го повреждения сердца и перикарда. В 21 наблюдении вторичный перикардит развился на фоне других ГО. У 29 пострадавших на фоне консервативной терапии отмечена положительная динамика перикардита. Дренирование полости перикарда выполнено в 4 наблюдениях, что позволило добиться регрессии местного воспалительного процесса, однако эти пациенты умерли от генерализации инфекции.
Остеомиелит костного каркаса груди отмечен у 21 пациента (0,16%), среди кото-рых первичное костное повреждение было диагностировано в 95,2% наблюдений (20). У 5 пострадавших (23,8%) имелось сочетанное поражение костей груди, а у 16 (76,2%) – изолированное нагноение ребер, грудины или ключиц. Дренирующие вмешательства в остром периоде оказались эффективными у 9 пострадавших (42,9%), а резекционные вмешательства выполнены в 11 наблюдениях (52,4%).
Гнойный медиастинит развился у 14 пострадавших (0,1%), у 13 из них он был пе-редним и у 1 - задним. Дренирование средостения выполнено внеплевральным чресшей-ным доступом у 7 пациентов, парастернальным - у 3 и субксифоидальным - у 3.
Независимо от характера ГО возбудителями чаще являлись Staphylococcus au-reus (44,3%), Pseudomonas sp. (35,4%) и E. coli (21,1%).
Умерли 29 пациентов (13,8%) с ГО, летальность при ЭП составила 15,1%, абсцессе легкого – 33,3%, перикардите – 18,2%, остеомиелите – 4,8%, медиастините – 35,7%. Гене-рализация гнойного процесса была непосредственной причиной смерти только у 12 по-страдавших (41,4%).
Заключение: Основными факторами, способствующими развитию ГО при ЗТГ яв-ляются: кровопотеря (55,7%), поздняя госпитализация (54,8%), свернувшийся гемоторакс (38,1%), повторные хирургические вмешательства (29%) и легочные кровоизлияния (20%). Возбудителями ГО чаще выступают Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp. и E. coli. Дренирующие вмешательства в остром периоде нагноения позволяют добиться вы-здоровления у большинства пострадавших независимо от характера ГО. Хронические формы нагноения, требующие хирургического вмешательства развиваются при эмпиеме плевры в 9,3% , абсцессе легкого – в 10,4%, остеомиелите костного каркаса груди – в 52,4% наблюдений.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Остеосинтез ребер при множественных переломах

Мазурин В.С., Кузьмичев В.А., Прищепо М.И., Харькин А.А.

Москва

МОНИКИ

Представлены 2 наблюдения остеосинтеза ребер при множественных переломах.

Цели: Демонстрация возможностей остеосинтеза ребер при множественных переломах
Материалы и методы: Описываются 2 наблюдения использования остеосинтеза при переломах задних отрезков 7 ребер (давность 1 месяц), 6 ребер (давность 5 лет, формирование ложных суставов, нестабильность грудной клетки). Использовалась система реберного остеосинтеза Матрикс.
Результаты: При свежей (1 месяц) травме с повреждением 7 ребер и формированием флотации и смещения отломков в плевральную полость под видеоконтролем и внеплевральном заднем доступе произведен остеосинтез 6 ребер. Эффект отмечен на следующий день в виде прекращения болевого синдрома и последующей быстрой активизации пациентки. В случае давней травмы (5 лет) полная репозиция обломков оказалась невозможной, однако, внеплеврально удалось произвести стабилизацию грудной клетки с немедленным послеоперационным результатом - исчезновение болевого синдрома и улучшение дыхательной функции.
Выводы: Остеосинтез при множественных переломах ребер должен рассматриваться в качестве возможного метода лечения как при острой травме, так и при последствиях множественных переломов.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


"Забытая" торакоскопия при травме груди.

Лишенко В.В., Зайцев Д.А.

Санкт-Петербург

ГОУ ДПО СПб МАПО, Александровская больница

Приводится опыт лечения 67 пострадавших с травмой груди различного характера. В основу диагностического и лечебного алгоритма положен принцип применения первичной торакоскопии под местной анестезией во время выполнения дренирования плевральной полости. Применение предложенного алгоритма возможно в любом стационаре, оказывающем неотложную помощь пострадавшим с травмой груди, независимо от степени его оснащенности

Внедрение в хирургическую практику эндовидеохирургических методик, в том числе и в торакальную хирургию привело к тому, что такая ценная, давно известная методика, как традиционная торакоскопия стала применяться реже, чем в 80-е годы. С «легкой руки» некоторых авторов, которые считают, что торакоскопия как лечебно-диагностический метод появилась только в 1987году, в подавляющем большинстве публикаций не перестают обсуждаться показания и противопоказания к выполнению торакоскопии. В этом контексте совершенно справедливо прозвучало требование и других авторов о тщательном отборе пациентов для этого вида вмешательства – эндовидеохирургических методов при ранениях груди. Как это понимать? А почему же не проводится тщательный отбор пациентов для экстренной торакотомии или лапаротомии? Поэтому, дискуссии по доказательству преимуществ видеоторакоскопических вмешательств перед традиционной торакоскопией и торакотомией, по нашему мнению, зашло в тупик. Это связано, по- видимому, с тем, что в процессе этой дискуссии потерялся основной вопрос: для чего выполняется торакоскопия, видеоторакоскопия и торакотомия? При ответе на этот вопрос следует, по-видимому, следовать актуальному сейчас принципу соотношения ,,цена – качество”, т.е. взвесить, каковы ожидаемые результаты этого операционного действия и риски, связанные с их применением, а также, необходимость дополнительных сил и средств для качественного проведения этих манипуляций. Другими словами, упор в обсуждении показаний – противопоказаний к применению того или иного метода интраторакального вмешательства следует перенести ближе к конечному и основному вопросу – что же необходимо сделать после торакотомии (торакоскопии, видеоторакоскопии)? Между тем, торакоцентез как и торакотомия ,это всего лишь доступ в плевральную полость. В зависимости от изменений в плевральной полости выявляемых различными методами (рентгенологический, УЗИ, СКТ и др.) решается вопрос об объеме операции внутри грудной полости. При этом торакоскопия под местной анестезией выполненная при торакоцентезе, по обычным показаниям мало чем отличается по инвазивности от дренирования плевральной полости. Эту манипуляцию осуществляют тысячи хирургов в различных медицинских учреждениях при травме груди. В этом смысле обзорная торакоскопия не отличается от банального дренирования плевральной полости, однако она позволяет получить ценнейшую информацию о характере изменений в плевральной полости и принять верное решение о дальнейшей тактике лечения. Ведь никто всерьез не обсуждает показания – противопоказания к торакоцентезу при помощи троакара или введения трубки в плевральную полость при помощи зажима, поскольку важен окончательный результат – надежное дренирование плевральной полости. Таким образом, в этой системе координат могут спокойно занять соответствующие места все доступные в данном конкретном случае виды диагностики и оперативного пособия у пострадавших с травмой груди.
Мы располагаем опытом применения предложенной системы лечебно-диагностических мероприятий с использованием нашего алгоритма на основе выполнения торакоскопии у 67 пострадавших с различными видами травм груди, находившихся на лечении в хирургических отделениях Александровской больницы. У 32- диагностирована закрытая травма груди, у 35- ножевые ранения. Мужчин было - 65, женщин- 2. Возраст пациентов колебался от 19 до 56 лет. У 34 (51%) пациентов торакоскопия под местной анестезией (первичная, ориентировочная) оказалась окончательным способом лечения – выполнялась эвакуация жидкости, диатермокоагуляция сосудов межреберья и поверхностных ран легкого. У 33(49%) пострадавших, после осмотра плевральной полости потребовалось более обширное оперативное вмешательство. Видеоторакоскопия под наркозом выполнена у 27 пострадавших. В этой группе пострадавших проводилось ушивание ран легкого и диафрагмы, клипирование межреберных артерий и вен. Конверсия в торакотомию после первичной торакоскопии по поводу продолжающегося кровотечения из обширной и глубокой раны легкого выполнена у 4 пострадавших и у 2 – торакотомия по поводу ранения сердца, с ушиванием раны сердца. Сроки лечения у пострадавших с изолированной закрытой травмой груди составили от 7 до 16 суток, в среднем 11 суток. Сроки лечения при ранениях груди , составили от 8 до 20 суток, в среднем 14 суток.
Использование простого и доступного вида торакоскопии под местной анестезией, не противопоставляется другим видам интраторакального вмешательства, а позволяет более эффективно использовать все имеющиеся средства оказания помощи пострадавшим с травмой груди.

Добавлен 16.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Роль экстраплевральной перикардиотомии в диагностике ранений сердца

Самохвалов И.М.(1), Завражнов А.А.(2), Пронченко А.А. (1), Кизявка М.И(1).

1)Санкт- Петербург, 2) Краснодар.

1)Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра военно-полевой хирургии 2)Кубанский государственный медицинский университет, кафедра хирургии N1 с ФПК и ППС

Статья посвящена использованию фенестрации перикарда для диагностики ранений сердца в травмоцентре I уровня

Целью исследования явилось изучение достоверности клинико-инструментальных методов диагностики ранений сердца и диагностической ценности фенестрации перикарда как метода диагностики ранений сердца.
Материал и методы. За период с 2000 по 2010 год в клинику военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (травмоцентр 1-го уровня) доставлено 282 раненых с подозрением на ранение сердца, из которых ранение сердца и перикарда было подтверждено в 207 случаях. Большинство (77,6 %) раненых были доставлены в клинику в течение 1,5 часов с момента ранения. Практически все раненые были трудоспособного возраста - от 16 до 63 лет (в среднем - 31,9 ± 4,7), из них 179 мужчин и 28 женщин. В основном причинами ранений сердца являлись конфликтные ситуации. В 182 случаях наблюдались колото-резаные ранения, в 21 - огнестрельные, в 2 - осколочные, в 2 - разрывы сердца при закрытой травме груди. В 61,8 % случаев (128 пациентов) наблюдались изолированные и множественные ранения груди, в остальных – сочетанные (с повреждением других анатомических областей). При поступлении 69,6 % (144) раненых находились в состоянии алкогольного опьянения, что также затрудняло постановку диагноза.
Результаты и обсуждение.
В ходе анализа наблюдений выявлено, что наиболее достоверным клиническим признаком при ранениях сердца является остро развившаяся тампонада сердца (ТС), проявлявшаяся снижением артериального давления, повышением ЦВД, приглушением тонов сердца, которая наблюдалась в 28,6 % (55) случаев. Экстренная торакотомия по поводу ранения сердца только на основании сочетания клинических признаков: наличие раны в «опасной зоне» (поле Грекова) и развившаяся острая ТС, - выполнена 24,5 % (47) раненым, в среднем через 18,3 ± 5,7 мин после поступления в клинику. Еще у 9,2 % (19) поступивших торакотомия непосредственно при поступлении была выполнена по поводу продолжающегося внутриплеврального кровотечения (на операции было обнаружено повреждение сердца).
В остальных случаях (66,3% от всех ранений сердца и перикарда) для постановки диагноза требовались дополнительные лабораторно-инструментальные исследования. При оценке достоверности выполненных инструментальных исследований и диагностических манипуляций обнаружены существенный различия: обзорная рентгенография груди – достоверными оказались 37,5% исследований; ЭКГ – достоверность 31,4%; УЗИ - 70,6%; КТ груди –72,8%; пункция перикарда по Ларрею - 54,7%, торакоскопия - 83,3%. В среднем достоверность диагноза ранения сердца, установленного на основании клинических данных и стандартных клинико-инструментальных методов диагностики не превышает 73%.
Экстраплевральная перикардиотомия с целью диагностики ранения сердца выполнена 154 раненым, при этом ранение сердца было подтверждено в 81 случае (выполнена торакотомия или стернотомия с ушиванием ран сердца) или однозначно исключено в 73 случаях. Таким образом, достоверность ЭППТ составила 100%. Технические осложнения (вскрытие плевральной полости при выполнении перикардиотомии) отмечены у в 5 раненых.
По данным большинства отечественных и зарубежных авторов летальность при ранениях сердца находится в прямой зависимости от длительности предоперационного периода. При торакотомии, произведенной в течение 1,5 часов, летальность в 3 раза ниже, чем при торакотомии, начатой через 2,5 часа после поступления в стационар, а к 3 ч после ранения летальность уже достигает 33,3%. Учитывая, что диагностическая достоверность экстраплевральной перикардиотомии приближается к 100%, ее выполнение является абсолютно показанным для исключения повреждений сердца у раненных в грудь, поступающих в хирургический стационар с подозрением на ранение сердца, но без признаков ТС. Диагноз ранения сердца не может быть убедительно подтвержден или отвергнут ни одним из имеющихся клинико-инструментальными методов, кроме экстраплевральной перикардиотомии.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Результаты лечения посттравматических боковых свищей двенадцатиперстной кишки

Городецкий Е.Б.(1), Левчик Е.Ю.(2), Кобернюк В.Б.(1)

Екатеринбург

(1) ГУЗ “Свердловская областная клиническая больница № 1”, (2) ГОУЗ “Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь ветеранов войн”, Екатеринбург

Рассмотрены результаты лечения 17 больных с несформированными боковыми свищами ДПК посттравматического происхождения; показано, что при поступлении в специализированное отделение они чаще имеют распространенные гнойные осложнения, поэтому сопровождаются высокой (41,2%) летальностью.

Цель: изучение результатов лечения 17 больных с несформированными боковыми свищами двенадцатиперстной кишки (ДПК) посттравматического происхождения.
Материал и методы исследования: открытое проспективное неконтролируемое исследование результатов лечения 17 пациентов с боковыми свищами ДПК (14 (82,4%) - мужчин, 10 (17,6%) - женщин в возрасте от 16 до 67 лет, возникших в результате тупых (13 - 76,5% из 17) и проникающих (4 – 13,5%) травм живота находившихся на лечении с 01.01.1995 по 30.06.2010. Сроки поступления в специализированное гнойное отделение от момента травмы составили от 3 до 21 суток (в первые 7 суток – 4, через 8-14 – 10, позднее 14 – 3 больных). У всех 17 пациентов свищи были инфрапапиллярными и имели суточный дебит более 1000,0 химуса, а размер свища превышал ½ окружности кишки у 15 (88,2%). К моменту поступления у 5 пациентов свищи ДПК были осложнены распространенным перитонитом, у 8 – сочетанием перитонита и забрюшинной флегмоны, у 4 – только флегмонами забрюшинной клетчатки. У 1 пациента свищ небольших размеров удалось ушить с подведением контрольного дренажа; у остальных 16 пациентов использовали активное аспирационное дренирование зоны внутреннего отверстия свища двухканальными дренажами через контрапертуру (5), или двойное - через гастростому по Дедереру и через контрапертурный разрез стенки живота (11 больных). Для возврата потерь дуоденального содержимого и энтерального искусственного питания всем 17 пациентам была выполнена еюностомия по Витцелю. Лечение гнойных осложнений свищей выполняли методом программированных санаций брюшной полости и забрюшинного пространства.
Результаты: выжили 10 (58,8%) больных из 17, умерли 7 (41,2%). От осложнений свищей ДПК в результате ее разрывов при тупых травмах погибли 5 (38,5%), при проникающих ранениях – 2 (50%) из 4 больных. 2 пациента погибли от профузных кровотечений (в том числе 1 – в результате прорезывания швов ранения нижней полой вены); 5 пациентов умерли от тяжелого абдоминального сепсиса. Для купирования инфекционных осложнений свищей ДПК выполнили от 2 до 7 этапных санирующих вмешательств.
Заключение: вследствие поздней диагностики и запоздалой перегоспитализации в специализированные отделения посттравматические боковые свищи ДПК при поступлении чаще имеют уже распространенные гнойные осложнения; более показанным у таких больных является двойное активное - внутреннее и наружное - дренирование зоны внутреннего отверстия свища. Для длительного возврата потерь дуоденального содержимого и искусственного энтерального питания показана еюностомия.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Ранняя диагностика и лечение диссекции аорты (децелерационного синдрома) у пострадавших с изолированой и сочетанной травмой груди

Завражнов А.А., Блаженко А.Н., Барбухати К.О., Федорченко А.Н.

Краснодар

ГУЗ ККБ №1 им. профессора С.В. Очаповского (главный врач - д.м.н., проф. Порханов В.А.), кафедра хирургии №1 ФПК и ППС КГМУ

В статье анализируются диагностические и лечебные мероприятия, направленные на улучшения исходов лечения пострадавших с травматической диссекцией аорты при изолированной и сочетанной травме груди.

Актуальность. Травматическая диссекция аорты (децелерационный синдром) относится к повреждениям, представляющим непосредственную угрозу жизни пострадавших с травмой груди, сопровождается высоким уровнем летальности как на месте происшествия и в ходе транспортировки (до 85%), так и при госпитализации в лечебные учреждения (до 90%).
Материал и методы. Мы располагаем опытом лечения 12 пострадавших с децелерационным синдромом, доставленных в Краснодарскую краевую клиническую больницу №1 (травмоцентр 1-го уровня) в 2007-2010 гг. В 2 случаях травма груди была изолированной, в 10 (83,3%) случаях – сочетанной (ISS ср. - 29±4 балла). У 8 пострадавших причиной децелерации явилась автодорожная травма «за рулем», в 4 случаях – падение с высоты. Раннее выявление диссекции аорты явилось возможным благодаря выполнению четкого диагностического алгоритма обследования пострадавших с политравмой, который включает обязательное КТ исследование груди, а при характерном для децелерационного синдрома травмогенезе – падении с высоты или травме в автомобиле – КТ с ангиоконтрастированием и/или аортографию.
Результаты. Все пострадавших с децелерационным синдромом по поводу внутри- и внегрудных повреждений были в разные сроки оперированы. Умерли 3 (25%) пострадавших.
В 3 (25%) наблюдениях, по поводу продолжающегося внутриплеврального кровотечения выполнялась неотложная (через 18±6 минут после поступления) торакотомия, в ходе которой была выявлена диссекция аорты, производился временный гемостаз с последующей транспортировкой пострадавшего в кардиооперационую и протезирование аорты в условиях искусственного кровообращения (ИК). Умерли двое пострадавших.
В 3 (25%) наблюдениях, у пострадавших в стабильном состоянии, по поводу диссекции аорты была произведена срочная (через 3±0,4 часа после поступления) операция торакотомия и протезирование аорты в условиях ИК. У двух пострадавших последовательно выполнялся остеосинтез переломов костей конечностей аппаратами внешней фиксации. Летальных исходов не было.
В 2 (16,7%) случаях, у пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями в отсроченном порядке (через 18 и 28 часов после поступления), после выполнения срочных операций на других областях (трепанации черепа, фиксации переломов костей таза и конечностей) и относительной стабилизации состояния производилось стентирование аорты. По совокупности тяжелых сочетанных повреждений умер 1 пострадавший.
В 4 (33,3%) случаях пострадавшим производились срочные операции на других областях (дренирование плевральных полостей при гемотораксе, лапаротомия при внутрибрюшных повреждениях, внешняя фиксация переломов костей таза и конечностей), в течение первых пяти дней в отделении реанимации создавалась управляемая гипотония (систолическое АД ниже 110 мм рт.ст.) и после полной стабилизации состояния производился отсроченный окончательный остеосинтез переломов костей конечностей. Операция на аорте уже по поводу сформировавшейся ложной аневризмы выполнялась у 2 пострадавших в плановом порядке, через 4 и 9 месяцев после травмы.
Выводы: 1) результаты лечения пострадавших с диссекцией аорты при изолированной и сочетанной травме груди, в связи с возможностью ранней диагностики и применения всокотехнологичных вмешательств, значительно лучше в специализированных лечебных учреждениях (травмоцентрах 1-го уровня); 2) в алгоритме обследования пострадавших с высокоэнергетической травмой (ДТП, кататравма) должна присутствовать КТ с ангиоконтрастированием; 3) при сочетанных повреждениях груди оптимальным методом лечения диссекции аорты является эндоваскулярное стентирование.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ЭНДОВИДЕОТЕХНОЛОГИИ ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ

Касумьян С.А., Буянов А.Л.

Смоленск

Смоленская государственная медицинская академия

Проанализированы истории болезней 113 больных с сочетанной травмой груди и живота. Летальность при сочетанной травме (СТ), по литературным данным, составляет от 10 до 59%. В значительной мере это обусловлено поздней или неверной диагностикой полостных повреждений. Физикальное обследование больных с СТ позволяет предполо-жить повреждение внутренних органов, однако нарушение сознания, черепно-мозговая травма, травма крупных костных структур «смазывают» топическую симптоматику.

В зависимости от тяжести состояния, которая оценивалась по шкале АРАСНЕ II, определялся алгоритм диагностических мероприятий.
Из 113 больных мужчин было 74, женщин – 29, возраст больных варьировал от 17 до 58 лет. Большинство пациентов поступили в состоянии алкогольного опьянения, дос-тавлены в течение первого часа после травмы.
Больные, поступившие в тяжелом состоянии с признаками кровотечения, без до-полнительного обследования, доставлялись в операционную, где им выполнялась экс-тренная операция и параллельно проводились реанимационные мероприятия. Продолжи-тельность времени от момента поступления в приемное отделение до начала операции не превышало 30-40 минут.
Всем больным, общее состояние которых позволяло провести диагностические ис-следования, выполнялись обзорная рентгенография грудной клетки 82 (72,5%), при необ-ходимости осуществлялась плевральная пункция – 68 (60,1%), ультразвуковое исследова-ние брюшной и плевральной полостей – 94 (83,1%), КТ черепа выполнена 25(22,1%) по-страдавшим с тяжелой ЧМТ, СКТ груди и живота (что дает четкую информацию о со-стоянии паренхиматозных органов и наличии жидкости в полостях) – 17(15%), лаборатор-ные исследования.
Торакоскопия выполнена 37(32,7%) пациентам, лапароскопия – 52 (46%); при на-личии травмы груди и живота у 26 (23%) повреждений органов грудной и брюшной по-лости исключены.
У 33(29,2%) пострадавших были множественные повреждения органов брюшной полости. Наиболее часто встречались повреждения печени - 38(33,6%) наблюдений, селе-зенки - 9 (7,9%). Этим пациентам проведена электрокоагуляция ран паренхиматозных ор-ганов, достигнут гемостаз. Повреждения полых органов выявлены у 19 пациентов: тонкая и/или толстая кишка были повреждены у 13 (11,5%) больных, мочевой пузырь – у 4 (3,5%), желчный пузырь – у 2 (1,7%). Пострадавшим с повреждениями кишечника и моче-вого пузыря осуществлена конверсия в лапаротомию. А двум больным с ранениями желч-ного пузыря выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
При травме груди у 76 (67,2%) пострадавших имелся множественный перелом ре-бер. У 22 (29%) из них выявлен пневмо-, а у 46 (60,5%) – гемоторакс. Пострадавшим с то-тальным пневмотораксом, средним или большим гемотораксом - 62 (54,9%) осуществля-лось дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Во время торакоскопии обнаружеы небольшие (по глубине и длине) ранения нижней доли лёгкого у 24 (31,5%) травмированных, им выполнена электрокоагуляция, достигнут гемостаз. У 22 (29,0%) по-страдавших выявлены незначительные повреждения лёгочной ткани (ранения точечные, касательные), не требующие гемостазирующих мероприятий.
Сочетанная травма характеризуется крайне тяжелым течением, трудностью диаг-ностики и лечения. Ведущее значение в диагностике сочетанных повреждений имеют ин-струментальные методы исследования. Однако, если резерв неинвазивных методов иссле-дования исчерпан, а вопросы дифференциальной диагностики не решены, показания к эн-довидеотехнологическим вмешательствам становятся императивными. Второй мотиваци-ей к использованию тораколапароскопии является возможность выполнения лечебных мероприятий.
Несмотря на то, что диагностическая ценность торако- и/или лапароскопии при со-четанной травме достигает почти 100%, она противопоказана при нестабильной гемоди-намике, тяжелой дыхательной недостаточности, при предполагаемом разрыве диафрагмы.
Вместе с тем, наш небольшой опыт дает основание считать, что эндовидеотехноло-гии следует включить в алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при торако-абдоминальной трамве.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ТРИ ПОДХОДА К СТАБИЛИЗАЦИИ РЕБЕРНОГО КЛАПАНА

ИЗМАЙЛОВ Е.П. (1), Пашков В.Г. (2) , Дергаль С.В. (1), Титов А.Н. (1), Антропов А.В. (1), Нагога А.Г. (1)

1) Самара, 2) Тольятти

(1) ММУ Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, (2) МУЗ Городская больница № 2 им. В.В. Баныкина

Проведена оценка способов коррекции реберного клапана у 84 пострадавших путем пневматической стабилизации, скелетного вытяжения ребер лигатурным способом, скелетного вытяжения ребер с помощью пулевых щипцов. Отмечено, что лучшие результаты отмечались при использовании скелетного вытяжения за ребра в сочетании с продленной респираторной поддержкой в течение двух недель, а также при устранении реберного клапана путем вытяжения за лигатуры, заведенные за ребра, под торакоскопическим контролем.

Актуальность исследования. Среди всех механических повреждений травмы груди составляют от 8 до 10%. Летальность при закрытой травме колеблется от 6 до 18%, а при флотирующих переломах ребер - 30 - 43,5% (Вагнер Е.А., 1998; Плаксин С.А., 2001; Бисенков Л.Н. с соавт., 2002; Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Перельман М.З., 2004; Погодина А.Н. 2005).
Цель исследования – оценка способов коррекции реберного клапана путем пневматической стабилизации, скелетного вытяжения ребер лигатурным способом, скелетного вытяжения ребер с помощью пулевых щипцов.
Материал и методы исследования. Изучены результаты лечения у 82 больных с травмой груди, осложненной множественными флотирующими переломами ребер. Мужчин было 70 (85,4%), женщин – 12 (14,6%). Возраст больных колебался от 18 до 67 лет: от 18 до 35 лет - 18 (21,9%); от 35 до 60 лет – 51 (62,2%); старше 60 лет – 13 (15,8%). У всех пострадавших диагностирована закрытая травма груди, причем у 29 (35,4%) – имела место сочетанная травма груди и головы, у 27 (32,9%) - груди и живота, у 26 (31,7%) - груди и костей скелета. Односторонние переломы ребер выявлены у 45 (54,9%) больных, двусторонние – 37 (45,1%). У 28 (34,1%) пострадавших имели место переломы от 3 до 5 ребер, у 40 (48,8%) – от 6 до 8 ребер, у 14 (17,1%) – более 9 ребер. По классификации Г.Н. Цыбуляк (1995) передний грудинно-реберный клапан выявлен у 14 (17,1%) пациентов, боковой клапан, образующийся при множественных переломах ребер по двум линиям – у 53 (64,6%), боковой клапан, образующийся при множественных переломах ребер по одной линии - у 11(13,4%), задний реберный клапан – у 4 (4,9%) пострадавших. При поступлении больным проводили стандартное общеклиническое, рентгенологическое, ультрасонографическое обследование и лечение. В зависимости от способа стабилизации реберного клапана больные были разделены на 3 группы: в первой группе коррекцию реберного клапана производили способом пневматической стабилизации - с помощью продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ); во второй группе стабилизацию реберного клапана проводили с помощью скелетного вытяжения за лигатуру, заведенную за ребра под торакоскопическим контролем; в третьей группе стабилизацию реберного клапана проводили с помощью скелетного вытяжения ребер с помощью пулевых щипцов.
Результаты и их обсуждение.
Первую группу составили 28 пострадавших, у которых стабилизацию реберного клапана проводили путем проведения продленной ИВЛ через трахеостомическую канюлю в течение 12 – 15 суток. Тяжесть состояния больных 1 группы по шкале ВПХ СП составила 29,9±1,17 баллов. Умерло 12 (42,8%) пострадавших – 10 от острых сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, 2 - от тромбоэмболии легочной артерии.
Вторую группу составили 24 пациента. Тяжесть состояния больных 2 группы по шкале ВПХ СП составила 29,9 ±1,17 баллов. Видеоассистированную миниторакотомию выполняли на стороне флотирующих переломов ребер из бокового доступа. Во время операции вокруг флотирующих переломов ребер заводили одну или несколько лигатур. В послеоперационном периоде проводили скелетное вытяжение реберного клапана за лигатуры в течение 2 недель. Умерло 4 (16,7%) больных от сердечно-сосудистых и легочных осложнений.
Стабилизацию реберного клапана у 30 больных третьей группы выполняли путем наложения скелетного вытяжения за ребра пулевыми щипцами и проведения продленной ИВЛ в течение 12 - 15 суток. Тяжесть состояния пациентов третьей группы по шкале ВПХ СП составила 35,8 ± 3,6 баллов. Умерло 3 (10%) больных от сердечно-сосудистых и легочных осложнений.
Всего из 82 умерло 19 (23,2%) пострадавших - в первой группе 12 (42,8%), во второй группе 4 (16,7%), в третьей - 3 (10%).
Заключение. Таким образом, сравнительный анализ способов стабилизации реберного клапана показал, что лучшие результаты отмечались при использовании скелетного вытяжения за ребра в сочетании с продленной респираторной поддержкой в течение двух недель, а также при устранении реберного клапана путем вытяжения за лигатуры, заведенные за ребра, под торакоскопическим контролем.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ЭВОЛЮЦИЯ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА В СОЧЕТАНИИ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА

НАГОГА А.Г. (1), ТРУХАНОВА И.Г. (2), ИЗМАЙЛОВ Е.П. (2), БЕЗРУКОВ А.Е. (1), ЖАДЯЕВ Н.А. (1), КОЛИНИЧЕНКО О.А.(1)

Самара

(1) ММУ Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, (2) ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Проведено лечение 74 пострадавших с нестабильными переломами костей таза. У 43 пациентов для диагностики закрытой травмы живота произведен лапароцентез с постановкой шарящего катетера, лапаротомии не потребовалось. У 50 больных проведено консервативное лечение, У 24 – наложены стержневые аппараты внешней фиксации. Отмечено, что ранняя закрытая репозиция переломов костей таза под спинномозговой анестезией стержневыми аппаратами внешней фиксации позволило улучшить результаты лечения на 25%.

Актуальность исследования. При консервативном лечении нестабильных переломов костей таза только у 15% обследованных через 2 года больных отсутствовали боли, а при нестабильных переломах неудовлетворительные результаты у пациентов достигают 84% (Гиршин С.Г., 2004). В этой связи, поиск путей улучшения оказания помощи пациентам с переломами костей таза является важной и актуальной задачей современной травматологии.
Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с нестабильными переломами костей таза в сочетании с закрытой травмой живота путем использования стержневых аппаратов внешней фиксации и лапароцентеза.
Материалы и методы. За период с 2008 по 2009 год пролечено 74 пациентов с нестабильными переломами костей таза с закрытой травмой живота. Возраст больных колебался от 19 до 65 лет. Причинами повреждений костей таза у 72% пострадавших были дорожно-транспортные происшествия, у 28% - падение с высоты. У 43 (58%) пострадавших диагностирована закрытая травма живота. Диагностика и лечение больных соответствовали общепринятым стандартам лабораторного и инструментального исследования. Для исключения патологии органов брюшной полости применен лапароцентез с постановкой шарящего катетера по стандартной методике с введение в брюшную полость 400 мл физиологического раствора. Катетеры удаляли на 3 – 5 сутки после операции после окончательной стабилизации пациентов, лапаротомии не производили. Оценку переломов костей таза проводили по классификации Tile (1980), у 32 пострадавших были переломы группы В частично стабильные или ротационно-нестабильные, у 42 – переломы группы С - нестабильные переломы с полным разрывом крестцово-подвздошного сочленения и комбинированной вертикальной и ротационной нестабильностью. У 11 пациентов переломы костей таза сопровождались односторонним разрушением вертлужной впадины с центральным вивихом бедра.
Результаты и их обсуждение. У 50 больных первой группы проведено консервативное лечение, включающее одно- или двухсторонне скелетное вытяжение, постельный режим в положении Волковича, лечебно-физкультурный комплекс, ношение ортопедических бандажей, ходьбу на костылях с ограничением нагрузки на конечность. У 24 пострадавших второй группы в ранние сроки после травмы были наложены стержневые аппараты внешней фиксации. Операции выполняли под спинномозговой анестезией.
Техника операции включала закрытую репозицию переломов костей таза с использованием стандартных методик. Через разрезы кожи по 10 мм вводили по два резьбовых стержня с конической резьбой, через оба кортикальных слоя горизонтальных ветвей лонных костей и тел подвздошных костей на 3-4 см выше верхнего края вертлужных впадин. Проведенные стержни фиксировали в аппарате внешней фиксации, после чего производили окончательную репозицию и фиксацию отломков костей таза. У 6 пострадавших были наложены аппараты таз-бедро для устранения центрального вывиха бедра. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов было отмечено улучшение состояния, уменьшение болевого синдрома, стабилизация гемодинамики. После уменьшения болевого синдрома пациентам разрешали ходьбу с опорой на костыли и дозированную нагрузку на нижние конечности. Больные выписывались на амбулаторное лечение после заживления ран около проведенных стержней на 12-14 сутки. Фиксация стержневым аппаратом прекращалась в сроки от 2 до 4 месяцев после операции. У всех пациентов фиксация костей таза в аппарате внешней фиксации была окончательным способом лечения. В одном случае было околостержневое нагноение мягких тканей, что потребовало демонтажа аппарата через 8 недель.
Результаты и их обсуждение. Результаты лечения больных прослежены в течение 2 лет. При сравнении результатов лечения больных учитывали количество гемотрансфузий, длительность инфузионной терапии, интенсивность болевого синдрома, формирование поздних деформаций и необходимость реконструктивных операций, длительность стационарного лечения. Отмечено, что все показатели были в среднем на 25% лучше во второй группе оперированных больных по сравнению с первой группой.
Заключение. Таким образом, ранняя закрытая репозиция переломов костей таза с наложением стержневого аппарата внешней фиксации позволяет на 25% улучшить результаты пострадавших, для диагностики закрытой травмы живота у больных с переломами костей таза эффективен лапароцентез с введением шарящего катетера.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ВЫБОР ДОСТУПА ПРИ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ МИНИТОРАКОТОМИИ У БОЛЬНЫХ

ИЗМАЙЛОВ Е.П. (2), ДЕРГАЛЬ С.В. (1), ТИТОВ А.Н. (1), АНТРОПОВ А.В. (1), НАГОГА А.Г.(1), КЛЮЕВ К.Е. (2)

Самара

(1) ММУ Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, (2) ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

У 75 пострадавших произведена видеоассистированная миниторакотомия из бокового доступа, который планировался в зависимости от характера повреждений в легком и выявленной патологии. При ранениях верхней доли легкого использовался доступ в 4 межреберье, в нижней доле – в 5 межреберье. Торакоскопию выполняли через доступы для установки плевральных дренажей или через торакотомную рану. Отмечено, что у всех больных удалось выполнить адекватное оперативное вмешательство.

Актуальность исследования. С начала 2000 года в ведущих клиниках России и за рубежом были разработаны эндовидеоторакальные вмешательства, которые показали техническую возможность выполнения операций при торакальной травме. Однако из-за организационных и экономических причин эти методики не получили широкого применения в практической хирургии. Поэтому во многих клиниках у больных с травмой груди по-прежнему выполняются классические широкие торакотомии, эндовидеоторакоскопические операции и видеоассистированные миниторакотомии (Беляев А.А. с соавт., 2008; Бояринцев В.В. с соавт., 2008; Кутырев Е.А. с соавт., 2008; Фетисов Н.И. с соавт., 2008; Кубачев К.Г., Кукушкин А.В., 2010). Видеоассистированные торакотомии нашли широкое применение при травме груди, однако выбор доступа при повреждениях легких в разных отделах с образованием гемо- или пневмоторакса нуждается в клиническом обосновании.
Цель исследования – улучшить результаты лечения больных с травмой груди, путем планирования доступа при видеоассистированной миниторакотомии и усовершенствования способов проведения торакоскопии.
Материал и методы исследования. За период с 2002 по 2010 годы у 75 пострадавших с травмой груди, осложненной гемо- или пневмотораксом, выполнены видеоассистированные миниторакотомии. Мужчин было – 67 (89,3%), женщин – 8 (10,7%). Возраст пациентов колебался от 15 до 92 лет - до 35 лет было 27 пострадавших, от 35 до 60 лет – 39, старше 60 лет – 9. Обследование больных включало общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные методы.
По характеру патологии больные с травмой груди были разделены на 3 группы. В первую группу включены 40 (76,9%) пострадавших, оперированных по поводу посттравматического пневмоторакса, во вторую - 12 (23,1%) больных, оперированных по поводу посттравматического гемоторакса с остановившимся или продолжающимся кровотечением, в третью группу - 23 пациента, оперированных через неделю с момента поступления в стационар. Торакоскопию проводили через доступы для установки верхнего и нижнего плевральных дренажей. После определения характера патологии легкого и его локализации планировали торакотомный доступ, который был приближен к этой зоне, что позволяло ограничить его размеры. У всех больных произведена боковая торакотомия в промежутке между передней и задней подмышечной линиями – у 28 (37,3%) - длиной до 8 см, когда все манипуляции осуществляли только с помощью инструментов, а у 47 (62,7%) - доступ от 10 до 12 см, при котором осуществлялись манипуляции в плевральной полости с помощью руки.
Во время операции использовали два вида торакоскопов – ригидный (58 больным) или эндовидеоторакоскоп (17 больным), которые вводили в плевральную полость непосредственно через торакотомный доступ или через планируемые доступы для выведения дренажей по Бюлау. Раны легкого ушивали ручным или механическим швом. Торакотомную рану зашивали рассасывающимися нитями непрерывным многоэтажным швом (Патент РФ. № 2257161, Измайлов Е.П., Клюев К.Е., 2005). После операции использовали активную плевроаспирацию в постоянном или фракционном режиме или дренирование по Бюлау. Результаты и их обсуждение. Сравнение тяжести состояния пострадавших в группах показало, что у больных первой группы с посттравматическим пневмотораксом наблюдалось более легкое состояние – в среднем 2,5±1,42 баллов по шкале ВПХ II, во второй группе состояние больных было самое тяжелое - 10,7±4,47 баллов. В большинстве случаев при пневмотораксе возникало повреждение верхней доли легкого - у 30 (75%) пострадавших, а при гемотораксе чаще диагностированы повреждения в нижней доле легкого - у 17 (48,6%) пациентов, в средней доле или язычковых сегментах – у 10 (28,6%) больных. Во второй группе чаще применялся доступ 10 - 12 см, который позволял использовать руку хирурга, введенную в плевральную полость, а в первой и третьей группах чаще применялся доступ длиной 6 - 8 см. Всего из 75 пострадавших с травмой груди, осложненной гемо- или пневмотораксом умерло 4(5,3%) больных.
Заключение. Таким образом, применение видеоассистированной миниторакотомии при травме груди позволило выполнить адекватное оперативное вмешательство, как при пневмотораксе, так и при гемотораксе, наиболее предпочтительным является боковая торакотомия длинной 8 - 12 см, выполненная при ранениях верхней доли легкого – в 4 межреберье, в нижней доле – в пятом. Торакоскопию целесообразно производить через доступы для установки плевральных дренажей или через торакотомную рану.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ У БОЛЬНЫХ С ИЗОЛИРОВАННОЙ И СОЧЕТАННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ.

Платонов Д.В. (1), Марущак Е.А. (2), Перевощиков Д.В.(2), Бубнов М.М. (2)

Москва

1) Российский государственный медицинский университет, 2) Больница №36 г.Москва, Российская Федерация.

Представлены результаты лечения пациентов с повреждениями печени и селезенки и гемоперитонеумом при закрытой травме живота. 31 пациент пролечен консервативно, у 38 объем вмешательства ограничился лечебной лапароскопией. Предложены критерии возможности проведения консервативного лечения, а также критерии выписки пациентов. В целом, 15% пациентов с повреждением печени и селезенки при закрытой травме живота и гемоперитонеумом не потребовали лапаротомии.

Цели и задачи: улучшение результатов лечения пациентов с закрытыми повреждениями печени и селезенки. Общепринятой хирургической тактикой при выявлении гемоперитонеума и даже при подозрении на наличие крови в брюшной полости является экстренная лапаротомия. Целью исследования явилось изучение возможности консервативного ведения «малого гемоперитонеума» у пациентов с закрытой травмой живота.
Материалы и методы: 471 пациент с повреждением печени и/или селезенки при закрытой травме живота. Изолированная абдоминальная травма диагносцирована у 84, а у 387 имели место сочетанные повреждения.
Критериями для проведения консервативного лечения являлись: наличие у пациента сознания, отсутствие признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, стабильные гемодинамические показатели на фоне проводимой инфузионной и гемостатической терапии, объем гемоперитонеума по данным УЗИ до 500 мл. без тенденции к нарастанию, травма органа не более III степени по классификации E.Moore, отсутствие признаков коагулопатии; в случае травмы селезенки – возраст до 55 лет, отсутствие признаков спленопатии. Обязательным условием являлось наличие постоянного динамического ультразвукового и лабораторного контроля за травмированным органом и объемом гемоперитонеума.
При отсутствии у пациента сознания и количества жидкости в брюшной полости превышающего (по данным УЗИ) 500 мл, необходима диагностическая лапароскопия. Ее цель – верификация источника кровотечения, коагуляция мелких разрывов и обязательно – дренирование брюшной полости. Спленосохраняющие операции показаны при наличии у пациента вышеуказанных критериев в случае выполнения лапаротомии по другим показаниям.
Результаты: В целом, в исследуемой группе 31 пациент пролечен консервативно, у 38 объем вмешательства ограничился лечебной лапароскопией. Таким образом, 15% пациентов с повреждением печени и селезенки при закрытой травме живота и гемоперитонеумом не потребовали лапаротомии. Осложнений при консервативном лечении (в том числе потребовавших лапаротомии) не было.
Выписка пациентов, пролеченных консервативно, проводилась в зависимости от тяжести сочетанных повреждений и развития осложнений на 8 – 48 сутки. Показанием к выписке являлись удовлетворительное состояние пациента, отсутствие осложнений, нормализация лабораторных показателей, а также данные динамического ультразвукового исследования: уменьшение органной гематомы в диаметре (в 2 раза по сравнению с первичным УЗИ или КТ-исследованием), уменьшение гемоперитонеума в динамике (до 100 мл), образование рубца на месте дефекта капсулы органа при его разрыве, организация гематомы.
Заключение: тактика дифференцированного подхода в отношении больных с повреждением печени и селезенки во многих случаях позволяет избежать «напрасных лапаротомий», снизить показатели летальности, уменьшить количество осложнений, ускорить возвращение пациентов к труду.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ПРИМЕНЕНИЕ РАННЕГО ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАКРЫТОЙ ИЗОЛИРОВАННОЙ И СОЧЕТАННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ.

Платонов Д.В. (1), Пасько В.Г. (2), Варнавин О.А. (2), Кобзев Ю.В. (2)

Москва

1) Российский государственный медицинский университет, 2) Больница №36 г.Москва, Российская Федерация.

Представлен анализ результатов лечения 376 пациентов с переломами костей таза, осложненными забрюшинной гематомой. У 154 пациентов как важнейший компонент лечебной программы использовали раннее энтеральное питание. При сравнении групп пациентов выявлено уменьшение количества пневмоний и других бронхо-легочных осложнений на 15,7% и количества гнойных осложнений со стороны раны на 22,8% в случае максимально раннего начала проведения энтерального питания.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с закрытой абдоминальной травмой. Одной из причин развития осложнений и высокой летальности при травматических повреждениях органов брюшной полости является кишечная недостаточность, выявляемая у 82% пострадавших.
Традиционная терапия синдрома кишечной недостаточности, как правило, не дает ожидаемых результатов и диктует необходимость поиска новых решений.
Материалы и методы: сравнительный анализ проведен по результатам лечения 376 пациентов с тяжелой сочетанной травмой, у которых был выявлен перелом костей таза и обширная забрюшинная гематома.
Для проведения нутритивной поддержки и лечения синдрома кишечной недостаточности в комплексе интенсивной терапии пострадавших с закрытой абдоминальной травмой применялось раннее энтеральное питание, которое начинали проводить сразу после выведения пациента из шока (в среднем через 24-36 часов после поступления в отделение реанимации), при отсутствии сброса по желудочному зонду, и невысоком внутрибрюшном давлении, причем интраабдоминальную гипертензию I-II степени не считали противопоказанием к проведению зондового питания.
Введение питательных смесей большинству пациентов проводим через желудочный зонд, при необходимости (угроза аспирации, травматический панкреатит) зонд устанавливаем эндоскопически за связку Трейца. У оперированных больных зонд для питания устанавливается за связку Трейца во время лапаротомии.
Энтеральное питание начинали с внутрикишечных инфузий глюкозо-электролитного раствора, затем переходим на полуэлементные питательные смеси, а в последующем на гиперметаболические смеси. Применение раннего энтерального питания позволило уже к 4 – 5-ым суткам интенсивной терапии достигать суточного энергообеспечения до 3000 ккал и поступления белка до 100 г. Оптимальной схемой проведения энтерального питания у пациентов, находящихся на ИВЛ, считаем медленное капельное введение специальных смесей через зонд в дневное и вечернее время.
У 222 пациентам первой группы энтеральное зондовое питание не проводилось или начиналось на 6 – 7 сутки после поступления. У 154 пациентов второй группы как важнейший компонент лечебной программы использовали раннее энтеральное питание. При сравнении групп пациентов выявлено уменьшение количества пневмоний и других бронхо-легочных осложнений на 15,7% и количества гнойных осложнений со стороны раны на 22,8% во 2 группе.
Заключение: Раннее энтеральное питание позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, причем отсутствие перистальтики и отхождения газов, стула не является противопоказанием к его началу.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА, ОСЛОЖНЕННЫХ ЗАБРЮШИННОЙ ГЕМАТОМОЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАКРЫТОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ.

Щёголев А.А. (1), Платонов Д.В. (1), Квитивадзе Г.К. (3), Хорошков С.Н. (2)

Москва

1) Российский государственный медицинский университет, 2) Московский государственный медико-стоматологический университет, 3) Больница №36 г.Москва, Российская Федерация.

Представлен анализ результатов лечения 376 пациентов с переломами костей таза, осложненными забрюшинной гематомой. Применение хирургической тактики дифференцированного подхода (стремление избежать «напрасной» лапаротомии, снизить операционную травму, уменьшить время операции) позволило снизить летальность на 16,1%.

Цель исследования: обоснование принципов хирургической тактики при забрюшинной гематоме у пациентов с закрытой абдоминальной травмой.
Материалы и методы: в исследование включены 376 пациентов с тяжелой сочетанной травмой, у которых был выявлен перелом костей таза с образованием обширной и клинически значимой забрюшинной гематомы.
Основными причинами травмы у этих пациентов было участие в ДТП (63,8%), и падение с высоты (31,4%). Средний возраст пациентов составил 41,718,9 лет, с обычным для этих повреждений соотношением мужчин (61,4%) и женщин.
Все пациенты, вошедшие в исследование, были разбиты на 2 группы, не имеющие достоверных различий по полу, возрасту, тяжести состояния по APACHE II. Тактика лечения пациентов 1 группы (222 больных) предполагала в ходе выполнения лапаротомии обязательной ревизии забрюшинной гематомы. Хирургические вмешательства были выполнены у 101 (45,5%) больных этой группы. Анализ показал, что ревизия забрюшинной гематомы привела к возобновлению уже остановившегося кровотечения, дополнительной кровопотере и удлинению продолжительности операции. Признаки нестабильности забрюшинной гематомы отмечены только у 1 пациента. У 42 пациентов объем операции ограничился только ревизией органов брюшной полости и ревизию забрюшинной гематомы.
У пациентов 2 группы (154 больных) была использована тактика дифференцированного подхода к лечению забрюшинной гематомы. Оперировано только 39 (25,3%) больных. Операционной ревизии подвергались только нестабильные пульсирующие гематомы, а также гематомы гепатодуоденальной зоны (для исключения травмы поджелудочной железы и 12-перстной кишки). Эксплоративные лапаротомии с целью ревизии забрюшинной гематомы не выполнялись. Пациентам с нестабильными переломами таза с нарушением тазового кольца накладывается аппарат наружной фиксации.
Заключение: Внедрение в клиническую практику тактики дифференцированного подхода (которая заключается, прежде всего, в стремлении избежать «напрасной» лапаротомии, снизить операционную травму, уменьшить время операции) позволили снизить общую летальность у пациентов с переломами костей таза и забрюшинными гематомами с 61,7% до 45,6%.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Результаты использования ультразвукового исследования в диагностике внутрибрюшных кровотечений у пострадавших с политравмой

Кабаненко Т.П.,Кабакова В.Н

Омск

МУЗ Омская городская клиническая больница №1 им. Кабанова А.Н, 644012 г.Омск, ул.Перелета, д.7

Своевременная диагностика возникающих внутрибрюшных кровотечений у пострадавших с политравмой является одной из приоритетных задач в снижении летальности от травм. Ультразвуковой метод имеет большое значение для определения тактики лечения в борьбе за жизнь пострадавших.

Цель исследования - оценка диагностической значимости и места ультразвукового метода при обследовании пострадавших с политравмой.
Материалы и методы: в Омской городской клинической больнице № 1 в комплексе лабораторно-инструментального обследования пострадавших с политравмой используется ультразвуковой метод. С 2007 по 2010 год было выполнено 7164 ультразвуковых исследований у пациентов с политравмой. Исследование проводилось на ультразвуковых аппаратах Мylab-20(Аsaote S.p.A,Италия), Logiq book (GE HС,США), Hawk 2102 EXL (BK Mediсal,Дания) по стандартной методике.
Результаты: в процессе диагностического исследования у пострадавших с политравмой, ультразвуковая диагностика была направлена на выявление свободной жидкости в брюшной полости. В процессе проведения исследования у 824 пострадавших была выявлена свободная жидкость в брюшной полости, что составило 11,5 %. При анализе ультразвуковых результатов с результатами, полученными при диагностической лапароскопии % расхождений составил 2,1 %. Чувствительность ультразвукового исследования составила 95.6%, специфичность – 90,8%, диагностическая эффективность 97,9%.
Таким образом, использование ультразвукового метода исследования позволяет решать диагностические задачи, направленные на выявление внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с политравмой, способствуя адекватному выбору лечебной тактики. Ультразвуковой метод по праву занимает одно из важных мест в общем диагностическом алгоритме при оказании помощи пострадавшим с политравмой.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Результаты лечения больных с ранениями грудной клетки

Гарипов Р.М., Авзалетдинов А.М., Фатихов Р.Г., Марфина Г.Ю., Ионис Е.Ю., Латыпов Ф.Р., Мирзагулова М.З.

Уфа

Клиники Башкирского государственного медицинского университета

Приведены результаты лечения 383 больных с ранениями органов грудной клетки в г. Уфе за период с 2006 по 2010 г., определена рациональная хирургическая тактика ведения данной категории больных.

Цель. Определить показания к выполнению видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки и улучшить результаты лечения данной категории больных.
Материалы и методы. За 5 лет оперировано 383 больных с проникающими осложненными ранениями грудной клетки. Из них 5 больных с огнестрельными ранениями, остальные повреждения были колото-резаные. Повреждение легкого было в – 195 (51%) случаях, сочетанное повреждение легкого и сердца отмечено 53 (14%) случаях, торакоабдоминальные ранения в сочетании с ранением легкого – 114 (29,8%) случаев. Ранение межреберной артерии (в сочетание с повреждением тех или иных органов грудной и брюшной полости) в 102 случаях. 110 пациентов (28,9%) пациентов оперировано с использованием видеоторакоскопии.
Результаты и обсуждение. В выборе способа диагностики и оперативного лечения пациентов с ранами грудной клетки мы руководствовались общепринятыми показаниями и противопоказаниями к применению видеоторакоскопии. Так 273 больных (71,1%) поступивших в Клинику в тяжелом состоянии с явлениями геморрагического шока, тампонады сердца и др. были оперированы открытым способом. При отсутствии подобной симптоматики методом выбора была видеоторакоскопия или миниторакотомия с видеоподдержкой. Это позволило обойтись без выполнения травматичной торакотомии в 110 (28,9%) случаев, в том числе, у 28 больных (25,5%) при торакоабдоминальных ранениях, где выполнялась видеоторакоскопия в сочетании с лапаротомией. Конверсия видеоторакоскопии в торакотомию была произведена всего в 3 случаях (2,7%), при обнаружении ранения сердца и перикарда.
Также у больных с ранами грудной клетки мы применяли видеоторакоскопию как достоверный метод диагностики проникающего характера ран в сомнительных случаях когда при наличии грубокой раны грудной клетки клиническая картина была смазана и отсутствали каких-либо рентгенологические признаки внутригрудных повреждений. Это позволило оказать своевременную адекватную помощь и избежать развития опасных для жизни осложнений у 35 (31,8%) больных. Больные, поступили в удовлетворительном состоянии, без рентгенологических изменений и снижения показателей крови. Видеоторакоскопия выявила проникающий и торакоабдоминальный характер ран в 20(18,2%) случаях, ранение сердца в 3 (2,7) случаях, ранение межреберной артерии в 12(10,9%) случаях.
Заключение.
Торакоскопия показана во всех случаях проникающих ранений грудной клетки при условии стабильного состояния больного, отсутствия признаков терминального геморрагического шока, тампонады сердца позволяет выполнить полноценную ревизию органов грудной полости, адекватно оценить характер и объем внутригрудных повреждений, определить показания к торакотомии. Дает возможность избежать диагностических и тактических ошибок.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Некоторые аспекты лечения больных с осложненной закрытой травмой груди

Авзалетдинов А.М., Фатихов Р.Г., Исмагилов Ф.Ш., Марфина Г.Ю., Ахметвалеев А.В., Гизатуллина Э.И.

Уфа

Клиники Башкирского государственного медицинского университета

Приведены результаты лечения 756 больных с закрытой травмой грудной клетки.Определена рациональная тактика ведения данной категории больных.

Цель. Улучшить результаты лечения данной категории больных путем использования малотравматичных методов оперативного лечения.
Результаты и обсуждение.За период с 2003 по 2010 гг. в клинике с закрытой травмой груди пролечено 756 больных. Среди доставленных в клинику костный каркас был поврежден у 640 (84,65 %) человек. Основным клиническим проявлением у них являлось наличие «газового» синдрома и гемоторакса - 83,6 %. Это объясняется тем, что в центр торакальной травмы, расположенный на базе клиники госпитальной хирургии, доставляются в основном пациенты с проникающими ранениями груди и закрытой травмой груди, осложненной повреждениями внутренних органов. Проявления «газового синдрома» увеличивались в зависимости от тяжести повреждений каркаса грудной стенки. При переломе 1-2 ребер газовый синдром наблюдался в 10,3% случаев, при множественных переломах без патологической подвижности – в 18,05%, с патологической подвижностью – у 21,5%, при двусторонних – в 26,3 %. Основное лечение напряженной эмфиземы средостения заключалось в декомпрессии средостения. В случае ее безуспешности, проводились мероприятия по устранению первопричины - ликвидации клапанного пневмоторакса, ушивании разрыва бронха, легкого.
Основным лечебным пособием при осложненной закрытой травме груди являлся торакоцентез с последующим дренированием плевральной полости - 558 (71,2%) операций. Адекватное дренирование плевральной полости позволяло расправить легкое, устранить сдавление и смещение органов средостения.
В качестве определения прогноза течения закрытой травмы груди в остром периоде необходимым является ежедневный ультразвуковой мониторинг внутриплевральных осложнений и исключение торакоабдоминального характера повреждений.
Видеоторакоскопия проведена 72 пострадавшим (9,4%), что позволило уточнить топику и характер повреждений органов грудной клетки, санировать плевральную полость, ушить повреждения легочной ткани, провести декортикацию легкого, обеспечить гемостаз, произвести реинфузию излившейся в плевральную полость “свежей крови” и профилактику отсроченного повреждения легкого. У 75 (9,9%) больных произведена миниторакотомия с видеоподдержкой, необходимая в тех случаях, когда требовалось использование костного набора для резекции отломков ребер (11 больных), при синдроме вторичных повреждений. Этим доступом ушивались разрывы диафрагмы, проводилась ее пластика.
При невозможности торакоскопической коррекции повреждений внутренних органов, нарастающих явлениях геморрагического шока и дыхательной недостаточности 43 (5,7%) больным произведена торакотомия.
Вопрос о хирургической иммобилизации решался при наличии клиники «парадоксального дыхания», а также некупирующийся болевой синдром, обусловленной интерпозицией фрагментов ребер. Восстановление реберного каркаса у 20 (2,6%) больных осуществлялось путем создания фиксации фрагментов ребер с помощью полиспасного шва и синтетической сетки, что предотвращало смещение отломков ребер, изолировало их края от окружающих тканей, препятствуя вторичному повреждению легкого.
Анализируя различные способы фиксации фрагментов ребер, мы пришли к выводу, что необходим метод, который сочетает простоту исполнения, доступность и физиологичность. С этой целью был использован алломатериал из серии «Аллоплант» обладающий высокими прочностными нагрузками и пластичностью (патент на изобретение № 2213533). Сущность метода заключается в том, что после скусывания концов фрагментов ребер в образовавшийся дефект в виде «распорки» вставляется алломатериал с последующей фиксацией его медицинским клеем «Сульфакрилат» и алломатериалом из твердой мозговой оболочки. При этом создается «подвижная» фиксация ребер. С помощью данного способа устраняется реберный клапан, уменьшается болевой синдром, восстанавливается подвижность грудной клетки, дыхательные экскурсии достигают должного объема. Применение выше указанных технологий позволило сократить пребывание больных в стационаре в 1,7 раза.
Заключение.
Разработанная хирургическая тактика лечения и алгоритм ведения при закрытой осложненной травме груди позволило улучшить клиническое течение этой категории больных, благодаря минимальной операционной травме и маловыраженному болевому синдрому, уменьшить летальность до 1,8 % у оперированных больных.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ЗАБРЮШИННЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

СМОЛЯР А.Н., ТРОФИМОВА Е.Ю., БОГНИЦКАЯ Т.В., АБАКУМОВ М.М.

Москва

НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

Представлен опыт диагностики и лечения травматических забрюшинных кровоизлияний (ЗК). На основании анализа 67 оперированных пациентов с латеральными ЗК сделаны выводы о том, что клиническая картина и повторные ультразвуковые исследования позволяют установить причину ЗК почти в половине наблюдений. Во время экстренной лапаротомии при отсутствии информации о причине ЗК ревизии подлежат кровоизлияния, распространяющиеся на весь латеральный канал, 12-перстную и ободочную кишку.

Цель. Изучить особенности диагностики и хирургической тактики у пострадавших с латеральными травматическими забрюшинными кровоизлияниями (ЗК).
Материалы и методы. С 2005 по 2010 год в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского экстренно оперированы 67 пострадавших с закрытой изолированной и сочетанной травмой живота и латеральным ЗК. 84% пациентов были мужчинами, средний возраст пострадавших составил 34,7 года. Состояние больных при поступлении было тяжелым: уровень сознания по шкале комы Глазго у 17 не превышал 10 баллов, систолическое АД у 29 было менее 90 мм рт ст, среднее значение индекса тяжести состояния по шкале Revised Trauma Score составило 6,545.
Результаты. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполнили при поступлении всем больным. Свободная жидкость в брюшной полости обнаружена у 52 пациентов, повреждение печени или селезенки – у 27, почки – у 8. Латеральное ЗК выявлено у 13 пострадавших. Не найдено патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства только у 7. Клиническая картина, дополненная однократным УЗИ и рентгенологическим исследованием, обнаружила источник ЗК в 27,6% наблюдений. Повторное УЗИ, выполненное через 1-3 часа после поступления 22 пострадавшим, увеличило точность диагностики причины ЗК до 46,5%.
Во время операции наиболее часто обнаружили паранефральные кровоизлияния (21 наблюдение), в 19 из них причиной образования была травма почки I-II степени по Organ Injury Score. Ревизия таких ЗК у 4 пострадавших привела к существенному усилению кровотечения и напрасной нефрэктомии. Было также по 1 больному, у которых паранефральное ЗК было следствием разрыва заднего ската правой половины диафрагмы и травмы правого надпочечника, которая обнаружена при КТ после операции. Паранефральные ЗК, распространяющиеся на латеральный канал до входа в малый таз, верифицированы у 13 больных. Причиной их образования у 4 была травма почки III-IV степени, у 3 – разрывы селезенки. Ретрогепатические кровоизлияния имели место в 8 наблюдениях, причиной их образования была тяжелая травма печени у 7 больных, печени и правого надпочечника у 1. После остановки кровотечения из разрывов печени увеличения ЗК не наблюдали и при их ревизии (3 наблюдения) продолжающегося кровотечения не было. ЗК параколон диагностированы у 8 больных, в 1 наблюдении разрыв правой толстокишечной артерии привел к некрозу восходящей ободочной кишки. Парадуоденальные ЗК (7 наблюдений) во всех случаях подвергнуты ревизии путем мобилизации 12-перстной кишки по Кохеру. При этом обнаружено по 1 случаю разрыва нижней полой вены, панкреато-дуоденальной артерии и 12-перстной кишки. ЗК, занимавшие весь латеральный канал, были обнаружены в 6 наблюдениях. У 2 больных их причиной была травма почек IV-V степени, у 1 – разрыв нижней полой вены. Реже всего обнаружены ЗК в области хвоста поджелудочной железы (4 наблюдения). В 3 наблюдениях причиной образования ЗК явилась травма селезенки, в 1 – в сочетании с разрывом хвоста поджелудочной железы, не потребовавшим гемостаза. У остальных больных (7 – с ЗК параколон, 3 – с паранефральным ЗК, распространяющимся на латеральный канал, по 2 – с ЗК латерального канала и парадуоденальным) источником образования были мелкие сосуды забрюшинного пространства.
Заключение. Диагностика ЗК и его причины является сложной задачей. Во время экстренной лапаротомии при отсутствии информации о причине ЗК ревизии подлежат кровоизлияния, распространяющиеся на весь латеральный канал, 12-перстную и ободочную кишку.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Лечение внутриплевральных осложнений при травме груди

Плечев В.В., Фатихов Р.Г., Авзалетдинов А.М., Исмагилов Ф.Ш.

Уфа

Клиники Башкирского государственного медицинского университета

Приведены результаты лечения 72 больных (2006-2010 гг.) с травмой груди, осложненной свернувшимся гемотораксом. Изучена эффективность применения торакоскопической техники в целях хирургической реабилитации у больных с повреждениями груди.

Цель. Оценить информативность методов лучевой диагностики в выявлении внутриплевральных осложнений при травме груди, разработать комплексный метод хирургической коррекции послеоперационных осложнений.
Материал и методы. Из 72 больных со свернувшимся гемотораксом проникающее ранение груди как этиологический фактор отмечено у 65,2% (47) больных, закрытая травма у 34,8% (25)пациентов. Затруднения в ранней диагностике свернувшегося гемоторакса были вызваны нечеткими рентгенологическими данными этого осложнения. Одним из наиболее часто выявляемых признаков являлось сохранение затемнения плевральной полости и синуса не изменяющего своего положения при латерографии. При этом отмечалось несоответствие между количеством пунктата и площадью затенения на рентгенограммах. В первые 15 суток после травмы возможность распознавания свернувшегося пневмоторакса составляла 52 %. Эффективность лучевой диагностики значительно увеличивается при выполнении компьютерной томографии. Последняя позволяет достоверно выявить патологическое содержимое в плевральной полости и измерить плотность выявленной тени и оценить ее природу. При этом корреляция между объемом крови в плевральной полости по данным КТ достигает 97%. Выше сказанное позволяет считать обязательным КТ-исследование при выявлении осложнений травмы груди.
Подходы к лечению свернувшегося гемоторакса неоднозначны. Необходимость в декортикации в первые 10 суток после травмы, предлагаемая некоторыми авторами, обосновывается тем, что в более поздние сроки лечение свернувшегося гемоторакса значительно сложнее, так как вследствие выпадения фибрина начинают формироваться плевральные сращения, обнаруживаемые у 80% больных и препятствующие свободному удалению свернувшееся крови.
Из 72 больных оперированы 66 (92 %). Основным видом операция являлась видеоторакоскопия 44 (66,7 %) с декортикацией легкого. Успешное выполнение операции также зависело от сроков после возникновения травмы. Чем раньше выявлялся свернувшийся гемоторакс, тем эффективнее достигалась фрагментация, удаление сгустков и расправление легкого. Видеоассистированная миниторакотомия выполнена 17 (25,7 %) пациентам. Показанием к этой операции явились облитерация плевральной полости. Торакотомия выполнена в 5 (7,6 %) случаях, когда эндоскопическая ликвидакция гемоторакса оказалась невозможной из-за выраженных внутриплевральных спаек вследствие позднего поступления больных (через 1,5 и более месяца после травмы). У остальных 7 пациентов проводилось пункционное лечение, ввиду значительных нарушений функции внешнего дыхания, не позволившие произвести оперативное лечение.
Свернувшийся гемоторакс является одним из проявлений поздних осложнений травмы груди, требующей хирургической реабилитации с использованием миниинвазивной техники оперативных вмешательств. Торакоскопические операции сопровождаются небольшим числом осложнений. Их применение позволяет уменьшить травматичность вмешательств и сократить сроки стационарного лечения больных.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Торакоабдоминальная травма: подходы к стандартизации, лечебно-диагностический алгоритм

Корженевский В.К.(1), Дарвин В.В.(2), Родина Т.П.(3), Мкртычева Т.А.(4)

Сургут

1), 3), 4) У ХМАО-Югры Окружная клиническая больница «Травматологический центр» 2) СурГУ, кафедра хирургии

В основу работы положен анализ клинического материала работы хирургического отделе-ния У ХМАО – Югры «Окружная клиническая больница «Травматологический центр» г. Сургута. Проанализированы результаты лечения 92 больных с открытой и закрытой торакоабдоминальной травмой, выработан лечебно-диагностический алгоритм

За 2005 – 2010 в отделение доставлено 5248 пострадавших с различными травмами, из ко-торых 92 (2%) - с торакоабдоминальной травмой (ТАТ). С закрытой ТАТ поступило 18 (19,6%) больных, с открытой - 74 (80,4%), из них с колото-резаными повреждениями - 68 (92%), с огне-стрельными - 6 (8%).
Возраст пострадавших колебался от 15 до 59 лет.
У 48 пострадавших (52,2%) при поступлении отмечались признаки шока: I степени у 8 (8,7%), II - у 21 (22,8%), III - у 8 (8,7%), IV- у 11 (12%).
Структура больных с колото-резаными ранами: 45 человек (66%) - левосторонние повреж-дения, 21 (31%) - правосторонние, у 2 (3%) - повреждения с обеих сторон.
По частоте повреждения внутренних органов на 1 месте при левостороннем ранении - же-лудок (29%), правостороннем - печень (62%).
У всех больных с закрытой травмой отмечено сочетание со скелетной: у 12 (67%) повреж-дены ребра, у 7 - ЧМТ (39%), у 6 (33%) легкие и печень, у 5 (28%) - селезенка.
Чаще всего у пострадавших с огнестрельной травмой отмечалось повреждение легкого, се-лезенки, толстого кишечника и желудка.
В зависимости от характера травмы выделены три группы пациентов:
• Группа А - с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости;
• Группа В - с преобладанием симптомов повреждения органов грудной полости;
• Группа С - с выраженными симптомами повреждения органов обеих полостей.
Число пострадавших в группе А составило 55 человек (60%). На первый план выступали признаки ранения паренхиматозных и полых органов, кровопотеря и шок. У 34 человек (62%) об-наружен гемопневмоторакс, гемоторакс у 8 (14,5%), пневмоторакс у 13 (23%). До операции по-страдавших этой группы трактовали как получивших повреждение живота, и только направление раневого канала или локализация входного отверстия ниже V ребра давали основание подозревать возможность торакоабдоминального ранения.
Лечебный алгоритм состоял из экстренной лапаротомии, выполнении абдоминального эта-па с ушиванием диафрагмы, с последующим выполнением 6 торакотомий и 49 торакоскопий. То-ракоскопия позволила уточнить характер внутригрудных повреждений. Видеоторакоскопия, давала возможность остановить плевральное кровотечение, выполнить санацию плевральной полости с удалением свернувшегося гемоторакса, клипировать кровоточащие сосуды. Торакоскопию выполняли обычно через ткань передней грудной стенки в V межреберье.
Группа В – 14 человек (15,2%). Превалировали признаки дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, что связано было с внутриплевральным кровотечением и коллапсом лег-кого. У 11 больных (79%) повреждены легкие, у 3 (21%) сердце и перикард. Общее состояние па-циентов тяжелое, отмечались признаки шока.
Лечебный алгоритм в группе В начинался с торакотомии (на стороне повреждения), выполнении торакального этапа, в последующем – лапароскопии – у 5 больных и лапаротомии – у 9.
Группа С - 23 человека (25%). У пациентов отмечалось тяжелое состояние с выраженными дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами на фоне массивной кровопотери, перито-нита и шока. У 7 больных (30,4%) тяжесть состояния усугублялась смещением органов брюшной полости и контаминацией их содержимого в плевральную полость. Видеоторакоскопия и видеолапароскопия не выполнялись, невзирая на риск одновременного вскрытия двух полостей, выполнены торакотомия и лапаротомия.
Состояние пострадавших с ТАТ справа несколько легче, чем слева. У 5 больных (21,7%) при правосторонних повреждениях через миниторакотомный разрез ликвидирован гемоторакс, ушита диафрагма, абдоминальный этап операции завершен посредством видеолапороскопии. При левостороннем ранении, где в брюшной полости при травме, как правило, повреждаются 2-3 органа, устранить повреждение лапароскопически не представляется возможным.
Из 92 случаев ТАТ лапаротомия с ушиванием диафрагмы со стороны брюшной полости проведена у 64, торакотомия – 20, торакоскопия – 49, лапароскопия – 5, одновременная торакото-мия и лапаротомия из отдельных разрезов у 23. Тораколапаротомия из одного разреза не выполне-на ни у одного. С применением видеоэндоскопии отпала необходимость расширять для ревизии рану диафрагмы.
Таким образом:
 Определены различия в частоте и массивности повреждения органов при ТАТ: на одного больного при огнестрельном ранении количество поврежденных органов наибольшее и составляет 4,5, при закрытой – 4,2, колото-резанной – 2,5.
 В группах А и В применение высокотехнологичных методов диагностики позволило у части больных избежать открытия второй полости: в 89% торакотомии, в 36 % лапаротомии. Тогда как у больных группы С это не удавалось.
 Выполнение единой хирургической доктрины, основанной на объективной оценке тяжести повреждений, с применением современных малоинвазивных пособий, позволило улучшить ре-зультаты лечения повреждений груди и живота, снизить послеоперационную летальность до 6,5%.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ И ТРАДИЦИОННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ДИАФРАГМЫ.

Гаджиев Ш.А. (1), Уханов А.П.(2)

1) Кировск 2)Великий Новгород

Кировская ЦРБ, Новгородская городская больница №1

Проведен анализ результатов традиционного и эндовидеохирургического лечения 309 больных с закрытыми и открытыми повреждениями диафрагмы. Сделан вывод, что у 34,6 % пострадавших с повреждениями диафрагмы оперативное вмешательство можно успешно выполнить эндовидеохирургическим способом, а у 65,7 % больных использовать миниинвазивные видеоскопические вмешательства в комбинации с открытыми методами операции.

Под наблюдением находилось 2776 пострадавших с травмой груди и живота, из них у 2005 (72,2%) больных наблюдались закрытые повреждения и у 771 (27,8%) – открытая травма грудной клетки и брюшной полости. Повреждения диафрагмы был выявлены у 309 (11,1 %) пострадавших, в том числе у 164 больных (8,2 %) имелась закрытая травма и у 145 (18,8 %) пациентов – проникающие ранения.
Среди 309 больных с повреждениями диафрагмы мужчин было 220 (71,2 %), женщин 89 (28,8 %). Возраст больных варьировал от 16 до 76 лет.
Все 309 пострадавших с повреждениями диафрагмы были оперированы. Дренирование плевральной полости и лапаротомия выполнены у 52 больных (16,8 %). После проведения чревосечения, ревизии органов брюшной полости и выявления повреждений диафрагмы производилось их ушивание. У 46 пациентов проведено прямое ушивание диафрагмы, у 2 пациентов для пластики дефекта использована поли-пропиленовая сетка, у 1 больного серповидная связка печени. Еще у трех пациентов пластика диафрагмы выполнена П-образными лоскутами, выкроенными из сухожильной части диафрагмы.
Торакоскопия и лапароскопия были выполнены у 107 (34,6 %) пострадавшим. Видеоскопическое вмешательство у 62 (57,9 %) пациентов начато с торакоскопии, у 45 (42,1 %) - с лапароскопии. Повреждение диафрагмы слева было выявлено у 59 (55,1 %), справа - у 48 (44,9 %) пострадавших.
Всего эндовидеохирургическим способом разрывы диафрагмы зашиты у 107 (34,6 %) пострадавших, при этом у 95 (30,7 %) пациентов разрыв зашит непрерывным швом и у 12 (3,9 %) больных дополнительно линия швов пластирована с использованием сетчатого трансплантата.
Торакоскопия и лапаротомия были выполнены у 81 пострадавшего. У 45 (55, 6 %) пациентов был выявлен разрыв левой половины диафрагмы и у 36 (44,4 %) - правой. 26 пострадавшим первым этапом произведен временное дренирование плевральной полости (жидкость или газ в плевральной полости) и лапаротомия, так как имелась клиника разлитого перитонита или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (по клиническим показателям и данным УЗИ). Торакоскопия выполнялась после выполнения абдоминального этапа операции. При лапаротомии зашивание разрывов диафрагмы выполнялось при их локализации в зоне левой половины и передних отделов правой половины (спереди от венечной связки). Показанием к применению трансплантатов являлись сложно-звездчатые разрывы и дефицит тканей сухожильной части (для выкраивания П-образных лоскутов). Использование мышечной части для этих целей нецелесообразно, поскольку происходит повреждение веточек диафрагмального нерва.
Торакотомия и лапароскопия была выполнена 15 пациентам. Показанием к выполнению торакотомии явились продолжающееся массивное кровотечение, тотальный гемоторакс, разрыв пищевода. При поступлении состояние пострадавших было тяжелое или крайне тяжелое, обусловленное массивной кровопотерей. Во всех случаях ставились экстренные показания к операции. Разрыв левой половины диафрагмы обнаружен у 8 (53,3 %) пострадавших, правой - у 7 (46,7 %). У 11 (73,3 %) пациентов разрыв диафрагмы был зашит без применения пластических материалов, у 4 (26,7 %) - использована полипропиленовая сетка. У одного пациента выявлен линейный разрыв пищевода, протяженностью 4 см на уровне непарной веной. После перевязки вены и мобилизации пищевода дефект последнего был зашит двухрядным швом. Кроме того, у 10 пациентов зашиты раны легкого и у 3 - раны печени. После завершения торакального этапа операции всем пациентам выполнена лапароскопия, при которой зашиты раны печени (2), желудка (2), тонкой кишки (1), сальника и брыжеек (4), производилась санация и дренирование брюшной полости.
Торакотомия и лапаротомия были выполнены 54 пострадавшим. Показанием к выполнению торакотомии и лапаротомии являлись продолжающееся кровотечение в плевральную и брюшную полости, разрывы печени в области кавальных ворот, а также обоснованное подозрение на разрыв пищевода и отрыв диафрагмы от грудной стенки.
Разрыв диафрагмы слева был у 31 (57,4 %), справа - у 23 (42,6 %) пациентов. Повреждение диафрагмы третьей степени тяжести выявлено у 1, четвертой - у 6 пациентов. Из них у 4 наблюдали отрыв диафрагмы от грудной стенки (реберная порция мышцы), у 1- полный разрыв правого купола с полной эвентрацией печени и у 1 - с переходом на перикард и травматическим вывихом сердца.
Различные послеоперационные осложнения отмечены у 80 (25,( %) пострадавших. Умерло в послеоперационном периоде 23 (7,4 %) больных, при этом после чисто эндохирургических операций летальных исходов не наблюдалось.
Таким образом, способом у 34,6 % пострадавших с повреждениями диафрагмы оперативное вмешательство можно выполнить эндовидеохирургическим способом, а у 65,7 % больных использовать миниинвазивные видеоскопические вмешательства в комбинации с открытыми методами операции.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Тактика лечения больных с ранениями грудной клетки

Ковалев М.В., Яковлев В.Ю.

Липецк

МУЗ "ЦГКБ города Липецка"

Представлен опыт лечения 193 больных с ранениями грудной клетки. Сформулированы основные положения диагностической и лечебной тактики в зависимости от тяжести состояния больного.

Актуальность. В настоящее время ранения грудной клетки наблюдаются у 12-15% пострадавших с травмами грудной клетки. Социальная значимость травмы органов грудной клетки определяется тем, что около 90% пострадавших являются лицами трудоспособного возраста, лечение и реабилитация пострадавших отличаются значительной длительностью, высокой летальностью (от 17 до 30 %). В современных условиях «военно-городской» хирургии существенно сократилось время доставки пострадавших в лечебное учреждение, и, соответственно время оказания квалифицированной хирургической помощи. Больным с ранением сердца или магистральных сосудов грудной клетки возможно проведение оперативного лечения в течение первого часа после травмы, что существенно увеличивает вероятность благоприятного исхода.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с ранениями грудной клетки.
Материалы и методы. Мы располагаем опытом лечения 193 больных с ранениями грудной клетки, поступивших в торакальное отделение в период с 2006 по 2010 годы. Подавляющее число составляли мужчины - 179(92,8%), женщины - 14(7,2%), в возрасте от 16 до 52 лет. Большинство больных поступило в первый час после получения травмы, из них 6(3,1%) имели огнестрельные, 187(96,9%) - колото-резаные ранения. В крайне тяжелом состоянии были доставлены 12(6,2%) человек, в тяжелом – 42(21,8%), в состоянии средней тяжести - 86(44,6%), в относительно удовлетворительном состоянии – 53(27,4%). В состоянии алкогольного опьянения находились 164(85%) пациента.
Результаты. Принципиальное значение для выбора хирургической тактики имеет определение факта повреждения париетальной плевры, то есть, является ли ранение проникающим в плевральную полость. При проведении ПХО раневого канала мы использовали метод визуального контроля за ходом раневого канала путем послойного расширения раны. Данная методика позволяет практически исключить ошибки, так как при инструментальном или пальцевом исследовании в некоторых ситуациях не представляется возможным проследить ход раневого канала из-за диагонального смещения тканей грудной стенки, что непосредственно ведет к диагностической ошибке. Основным методом инструментальной диагностики, как наиболее доступной в условиях ургентной хирургии, является рентгенография органов грудной клетки. Данное исследование было проведено 174(90,2%) больным. Малый гемоторакс (по П.А.Куприянову) наблюдался у 124(71,3%), средний – у 32(18,4%), большой – у 18(10,3%) пациентов.
Больным в крайне тяжелом состоянии, с признаками продолжающегося кровотечения, нестабильными показателями гемодинамики, оперативное лечение проводилось параллельно с реанимационными мероприятиями. У больных в состоянии средней тяжести объем диагностического этапа существенно расширен. При стабильных показателях гемодинамики и дыхательной деятельности проводился полноценный объективный осмотр больного, применялись инструментальные методы исследований – полипозиционная рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование груди и живота. Всем больным с признаками гемопневмоторакса было выполнено дренирование плевральной полости. Торакотомия выполнена в 50(25,8%) наблюдениях. Видеоторакоскопия у 22(11,3%) больных позволила выявить ранение перикарда, наличие раны диафрагмы, кровотечение из сосудов грудной стенки. Частота конверсий торакоскопии при наличии гемоперикарда составила 100%, при кровотечении из ран грудной стенки – 9,1%, при наличии раны диафрагмы - 15,6%. Источником кровотечения являлось поврежденное легкое у 34(50%), проникающее в полость ранение сердца – у 22(32%), сосуды грудной стенки – 12(18%). 23(11,9%) больных с непроникающими ранами грудной стенки были госпитализированы для динамического наблюдения. Объем оперативного лечения в данной группе ограничивался проведением первичной хирургической обработки ран.
Выводы. Показаниями к диагностической торакоскопии при ранениях грудной клетки считаем продолжающееся внутриплевральное кровотечение (более 300 мл/ч крови по дренажу) при стабильных показателях гемодинамики, подозрение на торакоабдоминальный характер ранения.
Показанием к экстренной торакотомии считаем подозрение на ранение сердца и магистральных сосудов.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Видеоторакоскопия в лечении травм грудного отдела пищевода

Шестюк А.М., Карпицкий А.С., Панько С.В., Боуфалик Р.И., Журбенко Г.А., Вакулич Д.С.

г. Брест, Республика Беларусь

УЗ «Брестская областная больница»

Повреждение внутригрудного отдела пищевода — угрожающее жизни состояние, неблагоприятный исход при котором до сегодняшнего дня регистрируется в 25-85%. В статье изложен опыт видеоторакоскопического лечения 9 больных с перфорациями грудного отдела пищевода. Летальность составила 11%.

Цель исследования. Изучить результаты видеоторакоскопического хирургического лечения больных с повреждениями грудного отдела пищевода.
Материалы и методы. В группу исследования вошло 9 больных.
Средний возраст пациентов, прооперированных с использованием видеоторакоскопии (ВТС), составил 56,6±7,2 года. Мужчин было 6 (66,7%), женщин — 3 (33,3%).
Медицинские манипуляции стали причиной травмы в 4 (44,5%) случаях: у 3 больных — бужирование рубцовой стриктуры пищевода, у одного человека — фиброэзофагоскопия. У 2 (22,2%) человек причиной повреждения пищевода была перфорация инородным телом, у 3 (33,3%) — спонтанный разрыв наддиафрагмального отдела пищевода (синдром Бурхаве).
В среднем больные поступали в хирургический стационар через 15,4±8,7 часа после повреждения. Большинство из них (66,6%) госпитализированы в течение первых 6 часов от начала возникновения дефекта в стенке пищевода. В 2 (22,2%) случаях больные обращались за помощью позже суток — через 73 и 46 часов. Оперативное вмешательство выполнялось в среднем через 88,1±61,7 часа. Отмечено, что большинство больных (66,6%) оперированы в сроки, превышающие 24 часа.
Выполненные ВТС разделены на две группы. В первую группу вошло 6 (66,6%) больных, которым при помощи ВТС произведены операции по дренированию гнойного очага. Их сущность состоит в эндоскопическом рассечении медиастинальной плевры заднего средостения от диафрагмы до верхней апертуры с последующим удалением инфицированной клетчатки, инородных тел. Под визуальным контролем дренировалась полость плевры и зона повреждения пищевода. Вторую группу составили 3 (33,4%) больных, которым выполнялись ВТС с формированием пищеводно-плевро-кожного свища по собственной методике. Суть её заключается в том, что при помощи дренажной трубки и назоинтестинального зонда в просвете пищевода формировалась конструкция Т-образной формы, что обеспечивало устойчивую фиксацию дренажной трубки и назоинтестинального зонда. Образованная жесткая Т-образная конструкция явилась каркасом, который предотвращал развитие внутрипищеводных рубцовых стенозов.
Результаты и обсуждения. Дренирующие видеоторакоскопические вмешательства выполнены только через правую плевральную полость, а операции по формированию пищеводно-плевро-кожного свища — через левую.
Следует подчеркнуть, что для проведения ВТС необходим наркоз с однолегочной искусственной вентиляцией легких. Дефляция легкого необходима для адекватного и полного осмотра плевральной полости, свободного манипулирования инструментами.
Длительность операции составила от 40 до 90 мин, в среднем 64,2 мин. При ВТС больным потребовалась обезболивающая терапия наркотическими препаратами в течение 1,42±0,86 дней. В последующие дни обезболивание проводилось ненаркотическими анальгетиками.
Важным преимуществом течения послеоперационного периода явилась возможность энтерального кормления больного. Отсутствие абдоминального этапа лечения и малый травматизм вмешательства дали возможность сразу после операции вводить в желудок как препараты для энтерального питания (нутрикомб, нутризон), так и приготовленные питательные смеси.
Средняя продолжительность госпитализации в основной группе составила 26,5±5,6 койко-дней. В послеоперационном периоде нами наблюдалось одно осложнение, которое закончилось летальным исходом. Таким образом, осложненное течение послеоперационного периода и летальность в основной группе составила 11,1%.
Контрольное обследование через год проводилось 3 больным. Остальные больные отказались пройти стационарное обследование по причине удовлетворительного состояния и отсутствия жалоб. Рентгенографическое обследование показало наличие признаков плеврофиброза в плевральной полости, через которую проводилось оперативное вмешательство. Рентгенконтрастное исследование пищевода не выявило заметных дефектов наполнения, моторика органа была удовлетворительной. В одном случае выявлена аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
При фиброэзофагоскоии в 2 случаях патологических изменений слизистой не найдено. У одного больного при эндоскопическом исследовании пищевода выявлены явления рефлюкс-эзофагита 1–2 ст.
Все пациенты ведут активный образ жизни, приступили к работе.
Выводы. Видеоторакоскопический вариант оперативного вмешательства имеет существенные преимущества перед традиционной тактикой лечения. Непосредственные результаты выполнения видеоторакоскопий характеризуются незначительной продолжительностью вмешательства, уменьшением интенсивности болевого синдрома, снижением длительности пребывания больных в стационаре, показателей летальности и количеств осложнений. Отдаленные результаты лечения указывают на отсутствие существенных анатомических и функциональных изменений со стороны пищевода.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ ЛЕВОГО КУПОЛА ДИАФРАГМЫ

Аскерханов Г.Р., Халилов А.X., Магомедов С.М., Омаров М.М., Магомедов А.А.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Анализированы результаты наблюдения и лечения 156 больных с ранениями левого купола диафрагмы. С целью снижения диагностических ошибок и улучшения результатов лечения авторами предложен алгоритм обследования больных с применением ренгенконтрастных и эндоскопических исследований.

Под нашим наблюдением находились за последние 10 лет 87 пациентов с ранениями левой половины диафрагмы, у 11 (12,6%) из которых ранения выявлены в сроки от 7-10 дней до 10 лет после получения травмы. Всем этим больным (мужчин - 9, женщины - 2) при обращении в стаци¬онар были произведены обзорные рентгенографии органов грудной клетки, при этом у 3 выявлен малый гемоторакс слева, который разрешился пункционно или дренированием плевральной по¬лости.
Причинами травмы у 3 больных явились ножевые ранения, у 1 - огнестрельное сквозное ране¬ние, у 2 - тупая травма грудной клетки с переломами ребер, у 5- автоавария, в большинстве случаев также с переломами ребер.
У 1 больной, находящейся в стационаре, явления дыхательной недостаточности появились на 7-8 сутки после травмы, был диагностирован разрыв левого купола диафрагмы. 4 больных были отпущены домой после обследования (рентгенография), оказания первой медицинской помощи, об¬работки, ревизии ран, 2 больных, отказавшиеся после травмы от обследования, обратились через 5 и 10 лет соответственно, 3 находились на лечении в стационаре после травмы, выписались в удовлетворительном состоянии, повторное обращение в сроках от 3 до 8 месяцев, 1 больной после оказания «помощи» по месту жительства доставлен в РКБ в крайне тяжелом состоянии. .
При повторном обращении состояние 6 больных крайне тяжелое, обусловлено диафрагмальной грыжей с ущемлением и некрозом желудка, с развитием тяжелой эмпиемы плевры у 2 из них, острой дыхательной недостаточностью, интоксикацией, гиповолемией и т. д.
Выполнены операции:
1) тораколапаротомия, низведение органов брюшной полости, ушивание дефекта диафрагмы, проксимальная резекция желудка и абдоминального отрезка пищевода с эзофагогастроанастомозом - 3, в том числе 2 больным операция дополнилась эмпиемплеврэктомией и декортикацией легкого;
2) лапаротомия, низведение желудка, ушивание раны диафрагмы, проксимальная резекция же¬лудка с наложением гастростомы и дренированием пищевода (в райбольнице) - 1, этому же больно¬му в последующем в РКБ на фоне продолжающихся кровотечений из культи пищевода после санации поддиафрагмального абсцесса слева наложен эзофагогастроанастомоз;
3) тораколапаротомия слева с пересечением реберной дуги, ревизия, низведение органов брюш¬ной полости, ушивание ран легкого, дренирование плевральной и брюшной полости - 2;
4) торакотомия, низведение органов брюшной полости, пластика диафрагмы, частичная декор¬тикация легкого слева – 5, в том числе 1 больному произведена спленэктомия из-за массивности спаечного процесса и травме селезенки при выделении;
После проведенных операций летальный исход отмечался у 1 больной на фоне несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза. Состояние других больных при последующих наблюдениях хорошее у 8, удовлетворительное - у 2.
Большие повреждения левого купола диафрагмы обычно диагностируются рентгеноло¬гически наличием газового пузыря в левой плевральной полости с уровнем жидкости или кишечны¬ми петлями. Имеющиеся затруднения в ранней диагностике ранений левого купола диафрагмы обусловле¬ны (по нашим наблюдениям) неполным повреждением диафрагмы (сквозным), малыми размерами дефекта, которые проявляются в последующем разностью давления в брюшной и плевральных поло¬стях, воспалительными изменениями в области дефекта, внешними воздействиями (тяжелая физи¬ческая нагрузка, дополнительная травма, физичекие перенапряжения и т. д.).
Таким образом, при ранениях левой половины грудной клетки считаем необходимым:
- в затруднительных случаях в диагно¬стическом плане провести лапоро- и торакоскопию;
- провести рентгенографию органов грудной клетки, рентгеноскопию с дачей бариевой взвеси в положении Тренделенбурга;
- при диагностических трудностях всем больным провести компьютерную томографию органов грудной клетки;
- при отсутствии данных за разрыв диафрагмы вести динамичное наблюдение, повторное рентгеновское исследование через 3-4 недели.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Романенков С.Н., Сучков В.С.

Нефтеюганск

Центральная городская больница

Проведен анализ диагностики и лечения пациентов с повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости. Оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения. Показана эффективность использования современных методов внутриполостной эндовидеохирургии и малоинвазивных оперативных вмешательств в диагностике и лечении пострадавших.

Цель: охарактеризовать результаты лечения пострадавших с повреждениями органов грудной клетки (ОГК) и брюшной полости (БП).
Материалы и методы. Нами проведен анализ хирургического лечения 514 пациентов с повреждениями ОГК и ОБП, находившихся в хирургическом отделении городской больницы г.Нефтеюганска за период 2004-2010 гг. Из них мужчин было – 463 (90,1%), женщин – 51 (9,9%). По возрасту, пострадавшие распределились следующим образом: от 20 до 29 лет – 213 (41,4%); от 30 до 39 лет – 153 (29,8%); от 40 до 49 лет – 85 (16,5%); от 50 до 59 лет – 39 (7,6%); и старше 60 лет –24 (4,7%) пациентов. Основную группу пострадавших с повреждением ОГК и ОБП составили пациенты наиболее трудоспособного возраста до 50 лет (87,7%), что говорит о социальной и экономической значимости данной проблемы. Среди причин бытовая травма составила 322 (62,7%) случая, автодорожная – 192 (37,3%). По локализации повреждений пострадавшие распределены на 3 группы: 1-я группа торакальная травма - 119 (23,1%), 2-я группа абдоминальная травма – 347 (67,5%), 3-я группа торако-абдоминальная травма – 48 (9,4%). В 1-й группе открытая травма наблюдалась в 85 (16,5%) случаях, из них с повреждением ОГК потребовавших торакотомии в 38 (сердца-14, легкое-23, магистральные сосуды 3), «без повреждения» – в 47; закрытая травма ОГК – в 34 (6,6%). Во 2-й группе открытая травма с повреждением ОБП диагностирована в 95 (18,5%) случаев (полые органы (ПО) -57, паренхиматозные органы-48); «без повреждения» – в 48 (9,3%); закрытая травма с поврежднием ОБП – в 128 (24,9%) (ПО-20, паренхиматозные органы-125, забрюшинная гематома-5); «без повреждения» - 76 (14,8%). В 3-й группе открытая торако-абдоменальная травма наблюдалась в 44 (8,6%) случаях, закрытая – в 4 (0,8%). При открытой травме среди паренхиматозных органов чаще повреждалась печень (20), в сочетании с полыми органами (желудок, ДПК, толстая кишка), и/или другими паренхиматозными органами. При закрытой травме 132 (25,7%) наблюдения разрывы печени наблюдали в 66 случаях, селезенки – в 74, почки – в 27. С целью уточнения диагноза и характера повреждений использованы дополнительные методы диагностики (клинические и биохимические анализы крови, группа крови и резус фактор, рентгенологический, УЗИ, лапароскопия, торакоскопия). Всем пострадавшим в экстренном порядке были произведены различные оперативные вмешательства
Результаты и их обсуждение. Пострадавшим 1-й группы выполнены следующие оперативные вмешательства: торакотомия – 34, торакоскопия – 15 (8 лечебно-диагностическая), миниторакотомия – 17, первичная хирургическая обработка раны (ПХО) –75, дренирование плевральной полости по Бюлау – 104, плевральная пункция – 15. В данной группе у 34 пациентов выполнена торакотомия (ранение сердца, продолжающееся кровотечение). Во 2-й группе лапаротомия выполнена в 195 случаях, лапароскопия – 152 (41 лечебная). У пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями паренхиматозных органов БП наблюдалась массивная кровопотеря, что в большинстве случаев требовало проведения заместительной терапии (переливание компонентов крови). В 3-й группе лечение начиналось с коррекции повреждений грудной клетки: торакотомия – 15 , торакоскопия – 6, миниторакотомия – 27, лапаротомия – 34, лапароскопия – 24. При этом необходимо отметить, что в 3-й группе состояние пострадавших в момент поступления было очень тяжелым, а оперативные вмешательства, нередко, значительными по своему объему. У 192 пострадавших с автодорожной травмой торакальные и/или абдоминальные повреждения сочетались с тяжелой скелетной травмой, которая так же потребовала хирургической коррекции.
Умерло 22 (4,3%) пострадавших. Причиной смерти явилась травма несовместимая с жизнью, массивная кровопотеря, травматический шок.
Выводы: Среди причин повреждений грудной клетки и брюшной полости бытовая травма составила 62,7%, автодорожная 37,3% случаев. По локализации повреждения брюшной полости наблюдались в 67,5% случаев, грудной клетки-23,1% и сочетанные 9,4%. Использование эндоскопических методов диагностики в 38,3% случаев позволили более точно диагностировать характер повреждений, избежать необоснованных обширных оперативных вмешательств, а в ряде случаев, явились окончательным методом лечения.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Торакоскопические операции и традиционные методы лечения закрытой травмы грудной клетки с флотирующим переломом ребер

К.Г.Жестков, Е.А.Кутырев, Б.В.Барский, Р.М.Евтихов

Москва, Иваново

Кафедра торакальной хирургии РМАПО, Московская городская клиническая больница № 12, Ивановская государственная медицинская академия

Мини-инвазивная методика восстановления каркасности груди под торакоскопическим контролем надежно стабилизирует грудную стенку, имея несомненные преимущества перед традиционно используемыми методами лечения флотирующих переломов ребер

Актуальность: Флотирующий перелом ребер (ФПР) остается сложной лечения закрытой травмы грудной клетки (ЗТГ). Несмотря на появление более совершенной аппаратуры ИВЛ, метод «внутренней пневматической стабилизации» характеризуется высокой летальностью и большим количеством осложнений: пневмония (77%), РДСВ (29%), сепсис (24%); хирургические методы лечения ФПР также дают много осложнений:флегмона мягких тканей (50%), сепсис (8%) [H.Tanaka, 2002; A.Balci, 2004]. Это диктует необходимость поиска других методов. В 2003 нами предложена торакоскопическая фиксация ФПР, внедренная в ряде клиник, в том числе в Ивановской ОКБ. Проведено сравнение результатов традиционных методов лечения ФПР и нашей методики.
Материалы и методы: Проведен анализ 76 аутопсий погибших от ЗТГ. В 3-х клиниках проведено сравнение традиционных способов лечения (45 чел.) и мини-инвазивной фиксации ФПР (32 чел.).
Результаты: У погибших в сроки от 3 до 24 часов причинами смерти были повреждения ребер с флотацией, а также гемо- и пневмоторакс. Ошибки диагностики имели место у 36 (47,4%) человек. Практически у всех погибших обнаружены полосчатые ателектазы, соответствующие западающим ребрам, вклинение отломков в паренхиму (6,5%) погибших, у 2 умерших был клапанный пневмоторакс.
Проанализированы 2 группы пациентов, у которых имелись передние и передне-боковые ФПР. В 1 группу включено 45 чел, у которых применена наружная иммобилизация и вытяжение–13 чел.; интрамедулярная фиксация–8, накожный остеосинтез–5.В лечении 19 чел.применена внутренняя пневматическая стабилизация ФПР (длительная ИВЛ с ПДКВ).Осложнения наблюдались у 43 (95,6%),летальных исходов было 22 (48,9%).Гнойные отмечены в 12 случаях (26,7%),пневмония–у 27.
Во 2 группу включено 32 пациента.
Торакоскопию и устранение внутриплевральных осложнений травмы выполняем по общепринятой методике. Троакары целесообразно вводить вне зоны переломов. После ревизии плевральной полости выполняем необходимые манипуляции по устранению внутрилегочных и внутриплевральных осложнений травмы: гемостаз, ушивание ран легкого и диафрагмы, санацию плевральной полости. После этого над флотирующими переломами пункционно субфасциально проводим спицы и накладываем перикостальные швы под контролем торакоскопа на стабильные отломки и флотирующий сегмент. При тракции производим репозицию флотирующих сегментов, а затем фиксацию их и стабильных отломков швами к спицам.
Во всех случаях торакоскопическая фиксация эффективно устранила парадоксальные дыхательные движения, одновременно удавалось ликвидировать имевшиеся у всех 32 пациентов внутриплевральные осложнения. Остановка кровотечения из сосудов межреберий выполнена у 12 больных, ушивание раны легкого – у 6, эвакуация свернувшегося гемоторакса – у 21, вскрытие субплевральной паракостальной гематомы – у 3.
Осложнения наблюдались у 2-х пострадавших. У одного отмечено нагноение большой межмышечной гематомы, произведено ее дренирование, и в 1 случае отмечена миграция спицы. Летальных исходов было 2 (6,2%), в обоих случаях причиной смерти явилась тяжесть сочетанной травмы.
У остальных больных послеоперационный период протекал гладко. 21 пациент был экстубирован в 1-е – 2-е сутки, 11 больным в связи с тяжестью сочетанной травмы проводили продленную вспомогательную вентиляцию от 3-х до 7-и суток. При использовании мини-инвазивной стабилизации каркаса груди у 29 пациентов улучшение показателей жизненной емкости легких и насыщения крови кислородом отмечалось уже через сутки после операции. В 21 случае удалось активизировать пострадавших в ранние сроки.
Койко-день в этой группе (при изолированной травме грудной клетки) составил от 13 до 22 дней. Спицы удаляли амбулаторно на 30 - 40 сутки.
Заключение: Установленные патоморфологические изменения легких при ЗТГ с ФПР обосновывают необходимость своевременного устранения патологической подвижности ребер и ликвидации внутриплевральных осложнений травмы.
Традиционные методы лечения ФПР чрезвычайно травматичны, осуществление операционного доступа через травмированные мягкие ткани дает неприемлемо высокий риск гнойных осложнений, а методы «наружной фиксации» характеризуется недостаточной фиксацией «реберного клапана» и ограничением подвижности больного, что обуславливает развитие тяжелой гипостатической пневмонии.
Применение мини-инвазивной методики фиксации ФПР дает возможность обеспечить прочность фиксации, достаточную для осуществления самостоятельного дыхания. За счет применения этого метода значительно уменьшилось количество как гнойных, так и внутрилегочных осложнений. Значительно сокращены сроки пребывания пациентов в реанимационном отделении и стационаре.
Вывод: Мини-инвазивная методика восстановления каркасности груди под торакоскопическим контролем надежно стабилизирует грудную стенку, имея несомненные преимущества перед традиционно используемыми методами лечения флотирующих переломов ребер.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Торакоскопические операции и традиционные методы лечения закрытой травмы грудной клетки с флотирующим переломом ребер

К.Г.Жестков, Е.А.Кутырев, Б.В.Барский, Р.М.Евтихов

Москва, Иваново

Кафедра торакальной хирургии РМАПО, Московская городская клиническая больница № 12, Ивановская государственная медицинская академия

Мини-инвазивная методика восстановления каркасности груди под торакоскопическим контролем надежно стабилизирует грудную стенку, имея несомненные преимущества перед традиционно используемыми методами лечения флотирующих переломов ребер

Актуальность: Флотирующий перелом ребер (ФПР) остается сложной лечения закрытой травмы грудной клетки (ЗТГ). Несмотря на появление более совершенной аппаратуры ИВЛ, метод «внутренней пневматической стабилизации» характеризуется высокой летальностью и большим количеством осложнений: пневмония (77%), РДСВ (29%), сепсис (24%); хирургические методы лечения ФПР также дают много осложнений:флегмона мягких тканей (50%), сепсис (8%) [H.Tanaka, 2002; A.Balci, 2004]. Это диктует необходимость поиска других методов. В 2003 нами предложена торакоскопическая фиксация ФПР, внедренная в ряде клиник, в том числе в Ивановской ОКБ. Проведено сравнение результатов традиционных методов лечения ФПР и нашей методики.
Материалы и методы: Проведен анализ 76 аутопсий погибших от ЗТГ. В 3-х клиниках проведено сравнение традиционных способов лечения (45 чел.) и мини-инвазивной фиксации ФПР (32 чел.).
Результаты: У погибших в сроки от 3 до 24 часов причинами смерти были повреждения ребер с флотацией, а также гемо- и пневмоторакс. Ошибки диагностики имели место у 36 (47,4%) человек. Практически у всех погибших обнаружены полосчатые ателектазы, соответствующие западающим ребрам, вклинение отломков в паренхиму (6,5%) погибших, у 2 умерших был клапанный пневмоторакс.
Проанализированы 2 группы пациентов, у которых имелись передние и передне-боковые ФПР. В 1 группу включено 45 чел, у которых применена наружная иммобилизация и вытяжение–13 чел.; интрамедулярная фиксация–8, накожный остеосинтез–5.В лечении 19 чел.применена внутренняя пневматическая стабилизация ФПР (длительная ИВЛ с ПДКВ).Осложнения наблюдались у 43 (95,6%),летальных исходов было 22 (48,9%).Гнойные отмечены в 12 случаях (26,7%),пневмония–у 27.
Во 2 группу включено 32 пациента.
Торакоскопию и устранение внутриплевральных осложнений травмы выполняем по общепринятой методике. Троакары целесообразно вводить вне зоны переломов. После ревизии плевральной полости выполняем необходимые манипуляции по устранению внутрилегочных и внутриплевральных осложнений травмы: гемостаз, ушивание ран легкого и диафрагмы, санацию плевральной полости. После этого над флотирующими переломами пункционно субфасциально проводим спицы и накладываем перикостальные швы под контролем торакоскопа на стабильные отломки и флотирующий сегмент. При тракции производим репозицию флотирующих сегментов, а затем фиксацию их и стабильных отломков швами к спицам.
Во всех случаях торакоскопическая фиксация эффективно устранила парадоксальные дыхательные движения, одновременно удавалось ликвидировать имевшиеся у всех 32 пациентов внутриплевральные осложнения. Остановка кровотечения из сосудов межреберий выполнена у 12 больных, ушивание раны легкого – у 6, эвакуация свернувшегося гемоторакса – у 21, вскрытие субплевральной паракостальной гематомы – у 3.
Осложнения наблюдались у 2-х пострадавших. У одного отмечено нагноение большой межмышечной гематомы, произведено ее дренирование, и в 1 случае отмечена миграция спицы. Летальных исходов было 2 (6,2%), в обоих случаях причиной смерти явилась тяжесть сочетанной травмы.
У остальных больных послеоперационный период протекал гладко. 21 пациент был экстубирован в 1-е – 2-е сутки, 11 больным в связи с тяжестью сочетанной травмы проводили продленную вспомогательную вентиляцию от 3-х до 7-и суток. При использовании мини-инвазивной стабилизации каркаса груди у 29 пациентов улучшение показателей жизненной емкости легких и насыщения крови кислородом отмечалось уже через сутки после операции. В 21 случае удалось активизировать пострадавших в ранние сроки.
Койко-день в этой группе (при изолированной травме грудной клетки) составил от 13 до 22 дней. Спицы удаляли амбулаторно на 30 - 40 сутки.
Заключение: Установленные патоморфологические изменения легких при ЗТГ с ФПР обосновывают необходимость своевременного устранения патологической подвижности ребер и ликвидации внутриплевральных осложнений травмы.
Традиционные методы лечения ФПР чрезвычайно травматичны, осуществление операционного доступа через травмированные мягкие ткани дает неприемлемо высокий риск гнойных осложнений, а методы «наружной фиксации» характеризуется недостаточной фиксацией «реберного клапана» и ограничением подвижности больного, что обуславливает развитие тяжелой гипостатической пневмонии.
Применение мини-инвазивной методики фиксации ФПР дает возможность обеспечить прочность фиксации, достаточную для осуществления самостоятельного дыхания. За счет применения этого метода значительно уменьшилось количество как гнойных, так и внутрилегочных осложнений. Значительно сокращены сроки пребывания пациентов в реанимационном отделении и стационаре.
Вывод: Мини-инвазивная методика восстановления каркасности груди под торакоскопическим контролем надежно стабилизирует грудную стенку, имея несомненные преимущества перед традиционно используемыми методами лечения флотирующих переломов ребер.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении открытой и закрытой травмы груди и живота

Кубачев К. Г., Кукушкин А.В., Зайцев Д.А.

Санкт-Петербург

ГОУ ДПО СПб МАПО, Александровская больница

Анализируются возможности эндовидеохирургического метода при лечении больных с торакоабдоминальными ранениями и травмами. За 2003 –2009 г.г. в Александровскую больницу госпитализировано 397 больных с торакоабдоминальными ранениями (192) и закрытой сочетанной травмой груди и живота (205).

Эндовидеохирургическое пособие, явившееся окончательным видом или этапом хирургического вмешательства, было оказано 105 (26,5%) пострадавшим.
39 пациентам выполнена торакоскопия, лапароскопия, 32 - торакоскопия, лапаротомия и 34 – торакотомия, лапароскопия. При сочетанных повреждениях, при отсутствии противопоказаний, сперва выполняется торакоскопия, вторым этапом – лапароскопия.
Торакоскопия выполнена 71больному; 34, в связи с профузным кровотечением, сразу была выполнена торакотомия. Торакоскопия носила как диагностический, так и лечебный характер. Остановка кровотечения из межреберных сосудов, раны легкого или диафрагмы выполнено у 64 пациентов, в том числе ушивание раны легкого – у 18, краевая резекция легкого – у 2, ушивание раны диафрагмы – у 41 пострадавшего.
Лапароскопия выполнена 73 пострадавшим, 32 - сразу выполнена лапаротомия. При лапароскопической ревизии брюшной полости повреждение паренхиматозных органов, сальника и брыжеек выявлено у 32 пострадавших, полых органов – у 13, повреждений внутренних органов не выявлено у 28.
Кровотечение из ран сальника, брыжеек, печени остановлено клипированием сосудов, коагуляцией или ушиванием раны. У 2 пациентов с небольшими ранами селезенки раневая поверхность закрыта тахокомбом.
Раны желудка (3) и тощей кишки (2) ушиты эндокорпоральным швом, у 9 – посредством минилапаротомии.
В послеоперационном периоде осложнений, связанных с методикой вмешательства, не выявлено. Умерло после операций 4 (3,8%)пострадавших.
Вывод: эндовидеохирургическая технология не снижая адекватности оперативного пособия, способствует существенному снижению тяжести хирургической агрессии и сокращению сроков реабилитации больных.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Диагностика и лечение повреждений пищевода

Кубачев К.Г., Борисов А. Е., Кукушкин А.В, Зайцев Д.А., Сагитова Д.С.

Санкт-Петербург

ГОУ ДПО СПб МАПО, Александровская больница

Анализируются результаты лечения 57 пациентов с повреждением и перфорацией пищевода. Определены диагностический алгоритм, лечебная тактика, показания к стентированию пищевода при высоком операционно-анестезиологическом риске.

За 2000 - 2010 гг. в клинику доставлено 57 больных в возрасте от 21 до 76 лет с перфорацией или ранением пищевода. Причиной перфорации у 7 пациентов явились рыбья или куриная кость, у 6 – грубые эндоскопические манипуляции, у 5 – ранения пищевода, у 2 – баротравма пищевода, у 2 – закрытая травма груди. У 35 больного наблюдали спонтанный разрыв пищевода (синдром Буэрхавэ). Перфорация шейного отдела пищевода выявлена у 7, верхнегрудного – у 9, среднегрудного – у 6 и нижнегрудного с абдоминальным отделом – у 35 больных. До 6 часов с момента повреждения госпитализировано 4 больных, от 6 до 24 часов – 34 больных и от 24 до 72 часов – 19 пациентов.
У всех больных с синдромом Буэрхавэ имелась четкая симптоматика в виде триады Меклера (рвота, сразу же интенсивная боль за грудиной, иногда отдающая в спину, подкожная эмфизема на шее). Сроки появления подкожной эмфиземы на шее варьировали от 2 до 13 часов с момента перфорации. При обзорной рентгенографии грудной клетки газ в мягких тканях шеи и средостении, расширение его тени, выявлен у всех больных. Выпот в левой плевральной полости определялась у 38, правой – у 7 и в обеих плевральных полостях – у 5 больных. При рентгеноскопии с водорастворимым контрастом его сброс в левую плевральную полость отмечена у 37, правую – у 6, в обе плевральные полости – у 7 пациентов. Объем оперативного вмешательства зависел от локализации, срока давности травмы пищевода, распространенности и характера медиастинита. При наличии флегмоны шеи, отграниченного или неотграниченного медиастинита ушивание раны пищевода не показано. У 4 больных с перфорацией шейного отдела и у 8 - верхнегрудного отдела пищевода (у всех пациентов был отграниченный гнойный медиастинит) оперативное вмешательство выполнено доступом по Разумовскому (у 5 – справа). Ушивание раны шейного отдела пищевода выполнено у 3 пациентов, у остальных произведено дренирование средостения двухпросветными дренажами. Летальных исходов не было. У 6 больных с повреждением верхнегрудного (1) среднегрудного отдела пищевода оперативное вмешательство осуществляли посредством правосторонней переднебоковой торакотомии по 5 межреберью. Им выполнено ушивание раны пищевода, дренирование средостения и плевральной полости (кормление зондовое), Одному больному выполнена эндоскопическая интраоперационная гастростомия, резекция грудного отдела пищевода с формированием шейной эзофагостомы. Умерли 2 больных вследствие прогрессирования медиастинита (1) и тяжести сочетанных повреждений (1).
Из 35 больных с разрывом нижнегрудного отдела пищевода (синдром Буэрхавэ) ушивание раны пищевода, дренирование средостения выполнено 24 больным (питание зондовое), эндоскопическая гастростомия, и резекция грудного отдела пищевода с шейной эзофагостомией 6 больным, ушивание разрыва пищевода, лапароскопическая гастростомия по Витцелю – 3 больным. После ушивания ран пищевода несостоятельность швов развилось у 3 пациентов. Одному из них выполнена реторакотомия, эндоскопическая гастростомия, резекция грудного отдела пищевода с формированием шейно эзофагостомы, двум осуществлено стентирование пищевода стентами фирмы «Эндофлекс». Двум больным с синдромом Буэрхавэ, в виду преклонного возраста и крайне тяжести состояния, сразу установлен стент, желудочный зонд, после чего выполнена торакоскопия, дренирование средостения и плевральной полости Умерло 5 пациентов, в том числе 4 после ушивания раны и 1 – после резекции пищевода. Общая летальность составила 8,8%
Заключение: улучшение результатов лечения больных с повреждением пищевода в первую очередь зависит от сроков госпитализации пациентов. При флегмоне шеи и отграниченном медиастините вследствие перфорации верхнегрудного отдела пищевода оптимальным является доступ по Разумовскому. Ушивание раны пищевода не показано, если с момента перфорации прошло более 24 часов.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ВИДЕОСКОПИЯ ПРИ ТРАВМЕ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГРУДИ И ЖИВОТА

Кукушкин А.В., Зайцев Д.А.

Санкт-Петербург

ГОУ ДПО СПб МАПО, Александровская больница

С развитием эндовидеохирургических технологий неотложная видеоскопия приобрела новый облик за счет улучшения качества изображения, доступ¬ности осмотра одновременно всей бригаде и возможности выполнения оперативного по¬собия. Если в плановой хирургии достижения эндо¬скопии практически определены и дальнейшие перспективы зависят в ос¬новном от качества и стоимости инструментария, то в неотложной хирургии роль лапароскопии до сих пор оценивается неоднозначно.

Нет четких организационных основ эндовидеохирургической службы, не отработаны вопросы показаний и противопоказаний к эндовидеохирургическим вмешательствам, нет единого подхода к вопросам послеоперационного ведения экстренных хи-рургических больных.
За 10 лет работы отделения неотложной эндовидеохирургии Алексан¬дровской больницы выполнено 12510 лапароскопий по экстренным показа¬ниям, что составило 23% от всех больных хирургического профиля.
Показаниями к экстренной лапароскопии были:
1. Определенный диагноз: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, перфоративная гастродуоденальная язва, острая кишечная непроходимость, ущемленная паховая и бедренная грыжи, внематочная беременность, воспалительные заболевания матки и придатков, открытая или закрытая травма груди и живота, спонтанный пневмоторакс, малый и средний гемоторакс, подозрение на разрыв диафрагмы
2. Клиника перитонита с неясной причиной.
3. Невозможность исключить острую хирургическую патологию.
У 8506 больных выполнено эндовидеохирургическое вме¬шательство по экстренным показаниям, (аппендэктомия, холецистэктомия, операции при панкреонекрозе (санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, ревизия холедоха), ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы, устранение кишечной непроходимости, гинекологической пато¬логии, операции по поводу травм органов брюшной полости и грудной клетки. Внедрение эндовидеохирурга в круглосуточную дежурную бригаду су-щественно улучшает качество оказания неотложной хирургической помо¬щи по основным показателям (уменьшение сроков госпитализации, сниже¬ние летальности и количества осложнений, сведение к минимуму количество диагностических лапаротомий). По нашим результатам 31% всех больных, которым произведена лапа¬роскопия, в оперативном лечении не нуждались: либо патологии не было, либо патология требовала консервативного лечения (дискинезия, мезаденит, сальпингит). 9% больных потребовали лапаротомии по различным причинам (массивное кровотечение, осложненные опухоли желудочно-кишечного тракта, разлитой перитонит, требующий декомпрессии кишечника,). Противопоказания к лапароскопии в неотложной хирургии нам пред-ставляются относительными. Основной принцип, который необходимо соблюдать дежурному хирур¬гу при выборе показаний или противопоказаний, это то, чтобы риск вме¬шательства превышал его диагностическую ценность. Поэтому мы выпол¬няем лапароскопию у крайне тяжелых соматических больных по жизнен¬ным показаниям. Заключение. Неотложная эндовидеохирургия позволяет исключить «не¬нужные» лапаротомии, уточнить диагноз и в большинстве случаев завер¬шить операцию малоинвазивным методом.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ – НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ

Самохвалов И.М. (1), Сингаевский А.Б. (2), Маркевич В.Ю. (1), Суворов В.В. (1), Гончаров А.В. (1), Супрун А.Ю. (1)

Санкт-Петербург

1) Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 2) СПб МАПО

На основании опыта лечения 820 пострадавших с проникающими ранениями и закрытыми повреждениями груди обсуждаются вопросы хирургической тактики, роли и места торакоскопий в лечении данной категории пациентов

Этапы внедрения в клиническую практику любого нового метода диагностики и лечения давно известны – от настороженности и неприятия к всеобщему увлечению и максимальному расширению сферы использования, и, наконец, к рутинному использованию в рамках общепринятых показаний. К сожалению, приходится констатировать, что эндовидеохирургические методы в хирургии повреждений груди пока еще не вышли из второго этапа развития.
Торакоскопия сегодня является общепризнанным методом диагностики и лечения заболеваний и травм груди. Ее преимущества по сравнению с традиционными методами хирургического лечения многократно обсуждены и доказаны. При этом вопрос о показаниях продолжает дискутироваться: от использования только в отсроченном порядке для лечения осложнений (свернувшийся гемоторакс, некупируемый либо рецидивирующий пневмоторакс, эмпиема плевры), до предложений осуществлять торакоскопию во всех случаях, когда показано дренирование, и даже до сверхрадикального подхода, заключающегося в выполнении торакоскопии всем пациентам с малым и средним гемотораксом, любым пневмотораксом, любым проникающим ранением груди.
Наше участие в дискуссии основано на собственном опыте лечения 820 пострадавших с ранениями и травмами груди, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии с 2002 по 2010 гг. Во входящем потоке колото-резанные ранения составили 19,8% случаев, пострадавшие с закрытыми травмами груди – 76,2 % наблюдений, огнестрельные ранения были диагностированы у 4,0% пациентов.
За данный период времени диагностические, лечебные и организационные возможности клиники позволяли осуществлять эндовидеохирургические вмешательства в круглосуточном режиме, в связи с чем выбор хирургической тактики определялся только клинической ситуацией. Анализ результатов лечения показал, что у 79,7 % пострадавших единственным и окончательным методом хирургического лечения явилось рутинное дренирование плевральной полости с дополнением одной или несколькими плевральными пункциями. Торакоскопии выполнены 175 (21,3% от общего числа) пациентам, причем диагностический характер торакоскопии носили в 7,9%, лечебный – в 92,1% случаев. Неотложные торакотомии осуществлялись в 3,6% наблюдений, в 1,2% случаев была выполнена торакоскопия по неотложным показаниям.
Таким образом, на основании опыта использования торакоскопии в специализированном многопрофильном стационаре и в условиях массового поступления пострадавших, показания к ее применению сформулированы следующим образом:
- остановка продолжающегося внутриплеврального кровотечения при его интенсивности до 150 мл в час по плевральному дренажу при стабильном состоянии пострадавшего;
- сохранение коллабирования легкого в течение 3-х суток;
- формирование свернувшегося гемоторакса;
- видеоассистированная фиксация реберного клапана;
- удаление инородных тел из плевральной полости;
- санация, дренирование плевральной полости при эмпиеме плевры.
При обсуждении роли и места торакоскопии в хирургической тактике при травме груди необходимо учитывать ряд принципиальных моментов:
1. Торакоскопия, осуществляемая в условиях ИВЛ с раздельной интубацией бронхов, выполняемая руками торакального хирурга, в обозримом будущем не станет рутинным вмешательством при травме груди, прежде всего в силу объективных организационных и экономических причин. Включение этого метода в рекомендуемый лечебно-диагностический алгоритм или протокол должно предусматривать альтернативные варианты тактики.
2. Торакоскопия, проводимая под местной анестезией в условиях самостоятельного дыхания пациента, имеет меньше противопоказаний и ограничений (по мнению ряда авторов, не имеет вообще), но при этом ее роль в основном связана с диагностической ценностью. Проведение лечебных манипуляций при ее осуществлении технически возможно не всегда. Предложение о полной замене дренирования первичной (ориентировочной) торакоскопией интересно в дискуссионном плане, однако представляется неприемлемым как для некоторых клинических ситуаций (прежде всего при сочетанной травме и тяжелом нестабильном состоянии пострадавшего), так и для особых медико-тактических условий оказания помощи (массовые поступления пострадавших).
3. В обсуждении рационального соотношения различных методов хирургического лечения пострадавших с травмой груди часто остается незаслуженно забытым пункционный метод, который в современном исполнении (под контролем лучевых и УЗ методов наведения) в большинстве случаев является окончательным.
4. Распространение эндовидеохирургической техники и накапливаемый в различных учреждениях собственный, нередко очень значительный опыт, безусловно, способствует оживлению дискуссии по обсуждаемой теме. При этом хотелось бы не допустить снижения ее уровня, связанного с отрицанием некоторыми авторами опыта предыдущих поколений либо с его незнанием.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ТАКТИКА ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ

Аскерханов Г.Р., Халилов А.Х., Мурачуев А.М., Казакмурзаев М.А.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Анализированы результаты лечения 156 больных с торакоабдоминальными ранения-ми. Предложенный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволил значительно улучшить результаты лечения этого тяжелого контингента больных.

Под нашим наблюдением находились 156 пострадавших с торако-абдоминальными ранениями. Мужчин было 142 (91,0%), женщин 9,0%). Возраст больных колебался от 15 до 76 лет. На основании симптоматики удалось выделить три основные группы пациентов, ну-ждающихся в различных способах хирургического лечения и реаниматологического посо-бия: 1) пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов грудной полости (48%); 2) пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости (22%); 3) пострадавшие с выраженными симптомами повреждения органов обеих полостей (30%). Выделение этих групп приобретает первостепенное значение, поскольку определяет ведущую причину тяжести состояния и хирургическую тактику. Вопрос о выборе рациональной хирургической тактики при торакоабдоминальных ранениях до настоящего времени остается дискуссионным.
Согласно клиническому опыту большинству пострадавших с сочетанной травмой груди и живота при отсутствии симптомов тяжелого геморрагического шока более целесообразно выполнять лапароскопию, но с обязательным предварительным дренированием плевральной полости. Лапароскопия показана всем раненым с преобладанием симптомов повреждения живота, а также значительной части пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей. Лапароскопия нами произведена у 64,5% пострадавших с торакоабдоминальными ранениями. У 28,6 % из них повреждений органов брюшной полости требующих хирургических манипуляций не выявлено. 27 больным произведена лапароскопическая остановка кровотечения, ушивание ранений полых и паренхиматозных органов, санация и дренирование брюшной полости. К лапаротомии мы вынуждены были прибегнуть у 112 (71,7%) пациентов.
Частота торакотомий составила 15% от общего числа вмешательств. Она выполня-лась у раненых с преобладанием симптомов повреждения груди и реже у пациентов с выра-женной симптоматикой ранений обеих полостей. Очередность широкой торакотомии (до лапаротомии или после нее) зависит главным образом от доминирующего повреждения гру-ди или живота. В первую очередь следует выполнить внутригрудные операции, задачей ко-торых является устранение угрожающих состояний и спасение раненого. Они показаны при: а) ранениях сердца и крупных сосудов; б) нарастающем клапанном пневмотораксе; в) открытом пневмотораксе с массивным повреждением легкого; г) ранении пищевода; д) большом гемопневмотораксе и продолжающемся внутри-плевральном кровотечении объемом кровопотери 300 мл/ ч и более. При наличии малого или среднего гемоторакса и отсутствии тяжелой дыхательной недостаточности у 14 пациентов была произведена торакоскопия. В большинстве этих случаев мы выполнили широкую торакотомию после завершения лапаротомии, причем в 45% наблюдений выполнена лапаротомия, а затем торакотомия или последовательно, в ходе одного наркоза. При последующем лечении у больных с торакоабдоминальными ранениями терапия была направлена на поддержание проходимости дыхательных путей, расправление легкого, восполнение объема циркулирующей крови, улучшение сердечной деятельности.
Послеоперационные осложнения при торакоабдоминальных ранениях встречались в области, как груди, так и живота. Частота их находилась в прямой зависимости от количест-ва поврежденных органов и сроков оперативного вмешательства. Самыми тяжелыми явля-лись перитонит, эмпиема плевры, абсцессы брюшной полости. Нередко встречались пневмонии, нагноения ран груди и живота. Общая летальность составила 11,5%. Основная их причина – шок, кровопотеря и раневой перитонит при наличии множественных повреждений внутренних органов.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Особенности первичной лапаротомии многоэтапной хирургической тактике “damage control” при тяжелых ранениях живота

Войновский А.Е., Петров В.Н., Шабалин А.Ю., Колтович А.П.

Московская область, г. Балашиха

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России

В работе представлен опыт лечения 135 раненых с огнестрельными ранениями живота. У 23 (17%) раненых с тяжелыми огнестрельными ранениями живота применена многоэтапная хирургическая тактика «damage control». В результате хирургической тактики «damage control» выжили 82,6% (19) раненых, послеоперационные осложнения развились у 10 (43,5%) раненых

Цель. Усовершенствовать многоэтапную хирургическую тактику при тяжелых огнестрельных ранениях живота. Материал и методы. Из 135 раненых в живот многоэтапная хирургическая тактика “damage control” применена 23 (17%) раненым, находившихся в тяжелом и крайне-тяжелом состоянии. У 11 (47,8%) пациентов ранения были сочетанными. При первичной лапаротомии применялась сокращенная хирургическая тактика, включающая 3 главных стандартных составляющих остановку кровотечения, устранение загрязнения брюшной полости и предотвращение дальнейшей травмы. Тампонада марлевыми тампонами при ранениях паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы и селезенки) проведена 15 раненым - тампоны оставлены в брюшной полости или же выведены на переднюю брюшную стенку и удалены во время программной релапаротомии. При обширных ранениях тонкой и толстой кишки у 4 раненых выполнялась обструктивная резекция линейными степлерами без наложения анастомоза. В 3 случаях при ранении тазового сплетения выполнялась перевязка обеих внутренних подвздошных сосудов с последующей тугой тампонадой малого таза. В 8 случаях временное закрытие лапаротомной раны выполнено путем наложения провизорных кожных швов. В 15 случаях брюшная полость не ушивалась, а ее отграничение проведено перфорированной полиэтиленовой пленкой и марлевыми тампонами. Программную релапаротомию с целью удаления тампонов и сгустков крови, полной ревизии живота для выявления пропущенных повреждений, окончательного гемостаза, восстановления кишечной непрерывности и закрытия живота выполняли в сроки от 6 до 96 часов после стабилизации гемодинамики, коррекции коагулопатии и ацидоза. Результаты. В результате хирургической тактики «damage control» выжили 82,6% (19) раненых, послеоперационные осложнения развились у 10 (43,5%) раненых, 4 (17,4%) раненых умерло в ближайшем послеоперационном периоде. Выводы: многоэтапная хирургическая тактика “damage control” позволяет улучшить результаты лечения путем у раненых с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями живота. Тактика и хирургические приемы многоэтапной хирургической тактики требуют дальнейшего совершенствования.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМИ И ЗАКРЫТЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ

Шумейко В.М., Макаров В.И., Стегний К.В., Гончарук Р.А.

Владивосток

ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет

В работе проведен анализ хирургического лечения 679 больных с открытыми и закрытыми повреждениями печени. Определена тактика диагностических и лечебных мероприятий у данной категории пациентов.

Цель работы: анализ результатов лечения пострадавших с повреждениями печени и разработка принципов диагностики и хирургической тактики при травме печени.
Материалы, методы и результаты: проведен анализ хирургического лечения 679 больных с повреждениями печени в возрасте от 5 до 75 лет. Закрытые повреждения печени диагностированы в 55,7% случаев (46,3% мужчин и 9,4% женщин), а ранения печени - в 44,3% случаев (36,2% мужчин и 8,2% женщин). Изолированное повреждение органа определялось у 60,1%, сочетанные – 39,9%. Чаще всего при сочетанной травме повреждались селезёнка, тонкая кишка и ее брыжейка, почки, поджелудочная железа, желудок, мочевой пузырь и нижняя полая вена, реже – двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка и другие органы. При закрытой травме печени у 39,8% пострадавших выявлены переломы ребер.
При оценке характера повреждения и глубины повреждения, согласно классификации В.С. Шапкина, подкапсульные и внутриорганные гематомы наблюдали в 13,8%, повреждения I ст. отмечены у 37,1% , II ст. 25,5%, III ст. 17,2%, IV ст. 5,7%. Изучение локализации повреждений печени показало, что наиболее часто травматизации подвергались III-VI сегменты печени.
Клиническая картина характеризовалась симптомами внутреннего кровотечения и острого живота.
Основными диагностическими процедурами, позволяющими выявить повреждения печени явились лапароцентез, лапароскопия, УЗИ, рентгенография, селективная ангиография, холангиография, КТ и МРТ.
Применение лапароскопии в сочетании с селективной ангиографией и УЗИ исследованием позволило у 93 больных с закрытой травмой живота диагностировать подкапсульные и внутриорганные гематомы, а также поверхностные разрывы печени без признаков продолжающегося кровотечения. Всем этим пациентам было проведено успешное консервативное лечение под динамическим эндоскопическим наблюдением. У 396 больного после тщательного гемостаза проводили ушивание раны печени простыми узловыми или блоковидными. При повреждении сосудистых секреторных ножек, нарушении кровоснабжения или размозжении части органа выполняли типичные резекции (22) или атипичные «резекции обработки» печени (76). Дренирование глубоких ран печени проведено у 29 больных. Предне-верхняя гепатопексия по Хиари-Алферову или задне-нижняя по Шапкину применялась по показаниям у 32 пострадавших. Летальность при травме печени остается высокой, составляя 17,2%. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдалось у 28,3% пострадавших.
Заключение: повреждения печени сопровождаются высокой летальностью и часто дают тяжелые осложнения. Правильное решение тактических задач, совершенствование методов временного и окончательного гемостаза, выбор метода оперативного вмешательства с учетом характера повреждения органа и его внутриорганных структур способствуют улучшению результатов лечения повреждений печени.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Хирургическая тактика при огнестрельных проникающих ранениях груди в военное и мирное время

Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю.

Москва

ГВКГ им. Н.Н.Бурденко

Показано использование новой технологии - оперативной видеоторакоскопии при лечении раненых с огнестрельными проникающими ранениями груди в передовом госпитале. В результате количество торакотомий сокращено до 6,9%. В мирное время частота торакотомий составила 27,3%, что связано с быстрой эвакуацией и доставкой раненых с ранениями сердца и органов средостения.

Введение. Огнестрельные проникающие ранения груди (ОПРГ) остаются наиболее тяжелым видом боевой травмы. При тяжелых ранениях выбор оптимальной хирургической тактики представляет определенные трудности. Поэтому показания к срочной торакотомии нередко завышаются, а число необоснованных торакотомий при травмах груди составляет от 15 до 56%.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 277 раненых. Первую группу составили 167 раненых с боевой торакальной травмой (82 – с ОПРГ). Они поступили в передовой госпиталь через 2-6 часов (4,1±0,3) после ранения. У 58 раненых (70,7%) выполнена трубчатая торакостомия, у 2 – торакотомия, у 22 (13,2%) – оперативная видеоторакоскопия (ОВТС). Частота конверсии составила 9,1%, а общая частота торакотомий – 6,9%. Летальность – 2,4%.
В больницу в мирное время доставлены 110 раненых с ОПРГ, поступивших через 20-90 мин (34,8±12,7) после ранения. У 51 (46,4%) пациента выполнена торакостомия, у 10 (9,1%) – торакотомия, у 59 (53,6%) – ОВТС, у 8 (13,6%) неотложная лапаротомия. Конверсия в торакотомию потребовалась у 20 (33,9%) пациентов. Причиной конверсии явились ранения сердца (2), верхней полой вены (2), трахеи (1), главных бронхов (6), первой зоны легкого (5), а также массивные разрушения легкого с формированием напряженных внутрилегочных гематом (4). Общая частота торакотомий составила 27,3%, летальность 10%.
Обсуждение. Отмеченные различия в двух группах объясняются отсутствием кардиальных ранений у поступавших в госпиталь при боевой торакальной травме. Видимо, эти раненые остаются в числе убитых на поле боя, что из-за ОПРГ составило 33,6%. В мирное время возможность быстрой доставки раненого в больницу и оказание неотложной хирургической помощи через 20-30 мин после ранения объясняют рост частоты ранений сердца и органов средостения. Все это объясняет высокую частоту торакотомий и конверсий в нее.
Заключение. Применение ОВТС позволило пересмотреть существующие традиционные подходы при огнестрельных торакальных ранениях и свести до минимума число торакотомий. ОВТС при некардиальной травме представляется альтернативой торакотомии.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ПОЛНЫЙ ПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗРЫВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Федоровский В.В.

Новосибирск

Новосибирский государственный медицинский университет, МБУЗ ГКБ № 34

В работе приводятся сведения об операциях, сделанных больным при полном поперечном разрыве поджелудочной железы. Предпочтение отдается более простому методу – наружному дренированию места повреждения. В дальнейшем предполагается панкреатоеюностомия при формировании свища или создание внутреннего анастомоза под контролем УЗИ при формировании псевдокисты.

Цели исследования: выбор оптимальной тактики для лечения больных с ППРПЖ.
Материалы и методы: изучены результаты лечения 13 больных с ППРПЖ, мужчин -11, женщин -2. Средний возраст 32,15  8,19 лет.11 человек были оперированы в первые сутки после травмы, двое больных оперированы на 10 и 15 сутки после травмы в связи с поздним обращением в одном случае и тяжелой сочетанной черепномозговой травмой - в другом. Последний больной был оперирован на фоне забрюшинной флегмоны и умер от аррозивного кровотечения.
Диагностика сложна – все больные были оперированы в связи с подозрением на повреждение органов брюшной полости. Окончательный диагноз был установлен только во время операции.
На первом этапе тактика заключалась в дистальной резекции поджелудочной железы – у 6 больных, в 4 случаях – в сочетании со спленэктомией. Летальных исходов в этой группе не было, у одного больного в послеоперационном периоде развился панкреонекроз, парапанкреатический абсцесс.
На втором этапе отказались от резекции поджелудочной железы. У 6 больных при выявлении ППРПЖ производился гемостаз и наружное дренирование сумки малого сальника (в одном случае – с дренированием вирсунгова протока). В этой группе осложнений не было. В дальнейшем у 2 больным сформировались наружные свищи поджелудочной железы, им была сделана панкреатоеюностомия на у-образно выключенной петле. У 2 больных сформировались псевдокисты ПЖ, которые были дренированы под контролем УЗИ с формированием цистогастроанастомоза. Двое больных на реконструктивную операцию не явились.
Обсуждение результатов: при полном поперечном разрыве поджелудочной железы дренирование сумки малого сальника дает хорошие непосредственные результаты. В дальнейшем показано наложение панкреатоеюноанастомоза, либо создание цистогастроанастомоза под контролем УЗИ. Данный метод намного проще, чем дистальная резекция поджелудочной железы, что важно в условиях больницы скорой помощи, а также позволяет сохранить внутри- и внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Некоторые особенности диагностики и лечения изолированных закрытых повреждений груди и органов грудной полости

Андон Л.Г.,Липован В.Г.,Бужор П.В.,Андон Е.Л.,Бужор С.П.

Республика Молдова, г. Кишинёв

Государственный Университет Медицины и Фармации им. Н.Тестемицану Кишинев, Р.Молдова

Травматические повреждения груди и органов грудной полости в последние годы имеют тенденцию к росту,составляют 10-12% от всех механических повреждений и представляют серъезную угрозу для жизни пострадавших.Если при открытых повреждениях большинство хирургов считают необходимым выполнение экстренных операций,то диагностическая и лечебная тактика при закрытых изолированных повреждениях груди до настоящего времени остается предметом дискуссий.

Травматические повреждения груди и органов грудной полости в последние годы имеют тенденцию к росту,составляют 10-12% от всех механических повреждений и представляют серъезную угрозу для жизни пострадавших (Вагнер Е.А.,1981,Комаров Н.В. и соавт.,1986,Цыбырнэ К.А. и соавт.,2001 и др.).
Одним из наиболее тяжелых закрытых повреждений является сдавление груди при которой наблюдается вовлечение костного каркаса, нередко со смещением костных отломков и повреждением органов грудной полости.
Если при открытых повреждениях большинство хирургов считают необходимым выполнение экстренных операций,то диагностическая и лечебная тактика при закрытых изолированных повреждениях груди до настоящего времени остается предметом дискуссий.
Цель исследования
Изучить возможности дифференцированного использования современных диагностических приемов, включая торакоскопию, показания к операции, предоперационную подготовку, оперативный доступ, объем оперативного вмешательства в зависимости от характера повреждения, профилактику и борьба с послеоперационными осложнениями.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 530 больных в возрасте от 18 до75 лет. Мужчин было 371,женщин-159.Трудоспособные пострадавшие составляли 70%.
Причины закрытых травм груди у 269 пострадавших оказались дорожно-транспортные происшествия, у 97 производственные травмы и у 164 бытовые травмы.
Подавляющее большинство пострадавших были доставлены в клинику в первые 2 часа с момента травмы, хотя остается еще высокий процент обращения за медицинскую помощь спустя 12 часов и более с момента травмы.
Диагностика основывалась на тщательном сборе анамнестических данных у пострадавших или свидетелей, клинических синдромов, рентгенологического и ультразвукового исследования, плевральные пункции и торакоскопии.
Результаты
Симптоматология изолированной закрытой травмы груди и органов грудной полости многообразна по своему характеру и тяжести.
На первый план выступает болевой синдром с явлениями плевропульмонального шока, который наблюдался у 157 больных.
Больные были беспокойные, поверхностное дыхание, слабый частый пульс, снижение артерального давления, цианоз, набухание вен на шее.
«Газовый» синдром вследствие скопления воздуха в клетчаточных пространствах груди и плевральной полости в виде пневмоторакса наблюдался у 230 больных, эмфизема средостения у 27 больных, подкожная эмфизема и пневмоторакс у 273 больных.
Геморрагический синдром является одним из тяжелых осложнений закрытой травмы груди и наблюдался у 480 больных.
Среди них гемоторакс был у 182 больных, гемоперикард у -7,кровоизлияние в средостение у-11 и в грудную стенку у 280 больных.
Считаем что рентгенография грудной клетки незаменима при закрытых повреждениях груди, практически выполнена всем пострадавшим и позволила установить степень пневмоторакса или гемоторакса а также состояние органов средостения и костного каркаса.
Бронхоскопия произведена 36 больным в том числе 8 больным с внеплевральным разрывом трахеи и бронхов, торакоскопия -35 больным с повреждением паренхимы легких и сочетание бронхоскопии и торакоскопии -17 больным, что позволило в 14 случаях избежать напрасную торакотомию.
Оперативному вмешательству в срочном прядке подвергались больные с напряженным пневмотораксом и массивным гемотораксом после предварительной интенсивной консервативной терапии с реинфузией во время операции излившейся крови в плевральную полость в объеме 300-500мл без каких-либо посттрансфузионных осложнений.
Чаще использовался передне-боковой доступ у 108 больных.
Оперативное вмешательство заключалось в торакотомии, ушивании ран легкого в 34 случаях, межреберных кровоточащих сосудов в 14 случаях, внеплеврального разрыва бронхов в 5 случаях, трахеи в 3 случая, фиксация отломков, как правило 2-3 ребер при множественных переломах в 27 случаях, лобектомии у- 6 и удаление сгустков крови при свернувшемся гемотораксе у 19 больных.
В послеоперационном периоде у 13 больных наблюдалась посттравматическая пневмония, у 4-перикардит, у- 6 свернувшийся гемоторакс и у- 8 нагноение послеоперационной раны.
Умерли после операции 9 больных от легочно-сердечной недостаточности и травм несовместимых с жизнью в раннем послеоперационном периоде а также от несвоевременно выполненной операции.
Заключение
Тактическим приемом диагностики и лечения изолированной закрытой травмы груди и органов грудной полости является использование современных диагностических методов для уточнения диагноза и раннее оперативное вмешательство по показаниям.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Непосредственные результаты хирургического лечения повреждений селезенки

РахимовБ.М(1)., КорымасовЕ.А(2)., ГалкинИ.В(1)., КолесниковВ.В(1)., КалугинА.А(1)., КривовА.И(1).

Тольятти(1), Самара(2).

МУЗ КБ №5 г.о.Тольятти (1), Самарский государственный университет (2)

Хирургическая тактика и лечение повреждений селезенки является одним из сложных разделов абдоминальной травмы.

Хирургическая тактика и лечение повреждений селезенки является од-ним из сложных разделов абдоминальной травмы.
Цель: оценить непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с повреждениями селезенки.
Материал и методы: анализированы результаты лечения 123 больных с травмами селезенки за период с 1999 по 2009 год. По полу и возрасту, постра-давшие распределились следующим образом: мужчин – 102, женщин – 21.До 20 лет – 27, 21-30 лет – 39, 31-40 – 25, 41-50 – 18, 51-60 – 12, старше 60 лет – 2.
По характеру травмы распределение было следующим: дорожно-транспортная – 23, падение с высоты – 17, удар тупым предметом – 59, колото- резаные ранения – 22, огнестрельные ранения – 2. Выявлены следующие интра-операционные находки: разрывы ворот и частичный отрыв селезенки у 7, по-вреждения полюса селезенки у - 32 чаще повреждался нижний полюс – 26 по-страдавших, множественные разрывы и размозжение ткани селезенки –5, под-капсульные разрывы – у 2, и у 20 пострадавших имелся разрыв капсулы. При оценке кровопотери до 500 мл было у 12 пострадавших, от 500 до 1000 у 30 и свыше 1000 мл 24 пострадавших. Только у 21 пострадавшего отмечено активное кровотечение из разрыва селезенки при лапаротомии, у 45 - продолжающегося кровотечения не отмечено.

Выполнены следующие оперативные вмешательства: спленэктомия – 21 спленэктомия +имплантация селезеночной ткани 56, шов раны (спленораффия) – 41, резекция поврежденного сегмента – 8.
Результаты:
В послеоперационном периоде отмечено 12 осложнений. Наиболее ча-стыми были гнойно-септические осложнения в виде поддиафрагмального аб-сцесса у 5 больных, гнойный плеврит встретился у 4 больных, в одном случае было нагноение пересаженного трансплантата с абсцессом брюшной полости, в одном случае спаечная кишечная непроходимость и в одном случае кровотече-ние после ушивания раны селезенки. По времени затраченное на спленэктомию и органосохраняющую операцию выявлено следующее: при спленэктомии – 55 + 25 минут, а при органосохраняющей операции 90 + 35 минут.
Заключение: сравнительный анализ показал преимущества органосохра-няющих операций перед спленэктомией. Показанием к спленэктомии по наше-му мнению являются: разрывы сосудов ворот селезенки, разрывы селезенки с продолжающимся кровотечением у больных с сочетанной и множественной травмой, пациенты с нестабильной гемодинамикой и коагулопатией.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Диагностика и лечение травматических повреждений поджелудочной железы

Рахимов Б.М(1)., Галкин И.В(1)., Корымасов Е.А(2)., Колесников В.В(1)., Баранов В.Р.(1)., Кривов А.И(1).

Тольятти (1), Самара (2)

МУЗ КБ№5 г.о.Толятти(1), Самарский государственный медицинский университет(2)

Тяжелые повреждения поджелудочной железы встречаются нечасто, примерно в 4% от всех внутрибрюшных повреждений, однако 40% осложнений и более 20% летальности обуславливают актуальность проблемы.

Тяжелые повреждения поджелудочной железы встречаются нечасто, примерно в 4% от всех внутрибрюшных повреждений, однако 40% осложнений и более 20% летальности обуславливают актуальность проблемы.
ЦЕЛЬ: предложит алгоритм облегчающий выбор метода вмешательства у больных с повреждениями поджелудочной железы.
Материал и методы: Проведен анализ лечения 41 пациента с травмой поджелудочной железы, за период с 1989 по 2008 гг. По полу и возрасту, пациенты распределены следующим образом Муж – 34, жен – 7. Возраст пациентов колебался от 20 до 67 лет.
Пациенты разделены на две группы. Первая с 1989 по 1999 год – 27 пациентов и вторая с 2000 по 2008 – 14 пациентов. В диагностике учитывали данные спиральной компьютерной томографии и ультразвуковой эхолокации. Использовали также различные лабораторные показатели. По тяжести травмы и сопутствующих повреждений больших различий в сравниваемых группах не было. До 2000 года всем больным проводили различного рода вмешательства без учета типа и тяжести повреждения органа, с 2000 года при выборе метода операции в обязательном порядке учитывали тяжесть повреждения органа, его протоковой системы, состояние дуоденальной стенки и желчевыводящих протоков.
Результаты: в первой группе из 27 человек умерло 8 пациентов, причиной смерти в 4 случаях была острая кровопотеря, в остальных 4 случаях гнойно-септические осложнения. На летальность существенным образом оказывала влияние характер поражающего агента – при огнестрельных ранениях из 3 пострадавших умерло 2, при ножевом ранении из 9 умерли 4, при закрытой травме из 29 – 2. При анализе летальности от вида оперативного вмешательства получили следующие данные: из 17 пациентов, которым производили ушивание раны поджелудочной железы, умерли 5 и осложнения наблюдались у 9 пациентов. С 2000 года применение алгоритма основанного на оценке тяжести повреждения органа, его протоковой системы, а также соседних структур позволило выделить 4 группы пострадавших и применить всего три вида оперативного пособия: наружного дренирования зоны повреждения, дистальную резекцию поджелудочной железы и панкреатодуоденальную резекцию в некоторых избранных случаях. С использованием предлагаемого алгоритма оперированы 14 пациентов без летального исхода и тяжелых осложнений.
Заключение: предложенный алгоритм позволяет упростить и обосновать выбор метода оперативного лечения при повреждениях поджелудочной железы.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Результаты хирургичсекого лечения повреждений печени

Рахимов Б.М (1), Галкин И.В (1), Колесников В.В(1), Измалков С.Н(2), Баранов В.Р(1), Калугин А.А(1).

1)Тольятти,2) Самара,

МУЗ КБ№5, г.о.Толятти,СамГМУ г.о.Самара

Улучшение диагностики, разработка новой хирургической тактики, внедрение резекции печени при травме, дренирование внепеченочных желчных путей позволили улучшить результаты лечения пострадавших с повреждениями печени. Малоинвазивные лапароскопические операции являются эффективным вмешательством и позволяют значительно снизить тяжесть хирургической агрессии, что особенно важно у пострадавших с тяжелыми сочетанными и множественными повреждениями

Ранения и закрытая травма живота с повреждением печени относится к тяжелым, сопровождаются высокой летальностью и требуют высококвалифицированного хирургического пособия при их лечении.
Цель: улучшение результатов лечения повреждений печени путем использования современных технологий диагностики и мини инвазивных вмешательств.
Материал и методы: в хирургическом отделении № 1 МУЗ КБ №5 г.о. Тольятти накоплен опыт лечения 278 пострадавших в возрасте от 16 до 70 лет с травмой печени.
Ранения имелись у 116, закрытые повреждения у 162 больных. При диагностике повреждений печени помимо клинической картины, общего анализа крови, использовали СКТ, УЗ-исследование брюшной полости у 35% пострадавших, лапароскопическое исследование у 40% больных. Все больные оперированы. Повреждения печени по их тяжести разделены на пять групп. У 153 пострадавших повреждения печени отнесены к легким и средней тяжести. 83 пациентам произведено лапароскопическое исследование. У всех подтвержден диагноз повреждения печени, при этом у 23 пациентов диагностическая лапароскопия перешла в лечебную операцию. В этой группе сочетанные и множественные повреждения имели 14 пациентов из них 5 человек черепно-мозговую травму; 3 травму груди; 6 переломы длинных трубчатых костей. При поступлении состояние как тяжелое расценено у 17 пациентов.
Пострадавшие, у которых диагностическая лапароскопия завершена лечебной операцией, имели поверхностные разрывы II- III-го сегмента – 9 человек; IV–го сегмента – 2; V и VI-го сегментов – 10 человек. Показанием для выполнения лапароскопической операции считали гемоперитонеум не более 500 мл, отсутствие в брюшной полости кишечного содержимого, отсутствие продолжающегося интенсивного кровотечения из раны печени.
При хирургической обработке удаляем инородные тела, мелкие обрывки печеночной ткани, перевязываем кровоточащие сосуды. Швы накладываем на простые резаные раны и ровные разрывы. Ни когда не зашиваем и не тампонируем обильно кровоточащие раны. В таких случаях обязательно исследуем рану, ориентируясь на межсегментарные и долевые щели. В некоторых случаях рану печени оставляем не ушитой, подведя к ней полихлорвиниловые дренажные трубки. В 8 случаях применили гепатопексию с обязательным дренированием изолированного пространства. Дренирование желчевыводящих путей для профилактики подтекания желчи произвели у 53 больных.
Результаты: осложнения наблюдались у 23 больных, в том числе специфические, в связи с повреждением самой печени - у–3 больных. Осложнений связанных с произведенной лапароскопической операцией не было. Умерли 38 больных. После тупой травмы умерли 24, и после ранений -14 пострадавших. При изолированных повреждениях умерли 16, а при сочетанных 22 пострадавший.
Заключение: Улучшение диагностики, разработка новой хирургической тактики, внедрение резекции печени при травме, дренирование внепеченочных желчных путей позволили улучшить результаты лечения пострадавших с повреждениями печени.
Малоинвазивные лапароскопические операции являются эффективным вмешательством и позволяют значительно снизить тяжесть хирургической агрессии, что особенно важно у пострадавших с тяжелыми сочетанными и множественными повреждениями

Добавлен 13.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Клинические аспекты сочетанной и множественной травмы органов брюшной полости

Рыбачков В.В., Майоров М.И., Пугачев А.Н.

Ярославль

Ярославская государственная медицинская академия

Проведен анализ лечения 622 пострадавших с сочетанной и множественной травмой. Установлено, что уровень послеоперационной летальности зависит от продолжительности догоспитального периода, тяжести шока, количества поврежденных органов и их расположения. При тяжелом шоке уровень летальности превышает 15%, через 3 часа с момента получения травмы 32%, при терминальном состоянии 61%.

Цель: оценка результатов лечения пострадавших с сочетанной и множественной травмой органов брюшной полости.
Материалы и методы: За 18 лет в клинике госпитальной хирургии находилось на стационарном лечении 622 пострадавших с сочетанной и множественной травмой органов брюшной полости, что составило 43% от всех травм органов брюшной полости.
Среди пострадавших мужчин было 528 (84,89%), женщин - 94 (15,11%) в возрасте от 16 до 79 лет. Средний возраст пациентов составил 39,1±12,6 лет. С множественной травмой органов брюшной полости оперировано 70% пострадавших, с сочетанной – 30%.
В состоянии шока госпитализировано 416 пациентов (70%), из них: шок I степени выявлен у 20%, шок II степени у 17%, шок III у 20%, в терминальном состоянии госпитализировано 10% пострадавших.
Установлено что геморрагический шок (ГШ) наблюдался у 68,51% пострадавших, травматический только у 31,49%. Вероятность развития травматического шока (ТШ) наиболее высока при сочетанной (38,93%) травме.
При анализе нейрогуморальных изменений у больных с множественной и сочетанной травмой органов брюшной полости, сопровождающейся шоком, установлено, что более выраженные изменения наблюдались при травматическом шоке. Это проявлялось более значительным увеличением вегетативного индекса (33±1,9 у.е.), а так же показателями кардиоинтервалографии, согласно которым, симпатическая активность значительно усугублялась при II степени шока. При ГШ изменения менее выражены. По сравнению с ТШ показатели симпатической активности снижаются на 10-15%.
Механизм выявленных нарушений в последнее время не отмечается достаточной определенностью. Есть все основания полагать, что в значительной степени это связано с изменениями содержания катехоламинов. Это заставило нас выполнить в данном направлении специальные исследования.
При исследовании гуморальной части симпатической вегетативной нервной системы (адреналина, норадреналина, дофамина) выявлена активация симпатико-адреналовой системы с прогрессированием шока. Установлено что отклонения от нормы со стороны адреналина, норадреналина и дофамина так же более значительны при ТШ, их суммарное количество, по сравнению с ГШ возрастает на 30%.
Наиболее часто были повреждены крупные паренхиматозные органы, при этом всего было повреждено 1697 органов. Повреждение двух органов выявлено в 70,26% случаев, трех органов в 22,99%, четырех и более – в 6,75%.
Сочетанное повреждений органов брюшной полости и грудной клетки имело место в 98 случаях (53,56%). Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства установлено в 48 случаях (26,23%), в сочетании с магистральными сосудами в 37 наблюдениях (20,21%). В грудной клетке чаще повреждались диафрагма (4,42%) и легкие с повреждением сосудов грудной клетки (3,36% и 3,01%), далее следовали повреждения костного каркаса, ранения сердца и перикарда. При травме живота и поясничной области преобладали повреждения тонкой кишки, её сосудов и брыжейки (24,87%); печени и её структур (20,15%); желудка и толстой кишки (по 11%). При повреждении печени у 221 пострадавшего I степень диагностирована в 23,98% (53 случая), II в 35,29% (78 наблюдений), III в 25,34% (56 больных), IV степень повреждения в 15,38% (34 пострадавших). Поверхностные раны ушивали отдельными П-образными швами. Краевая резекция выполнена 28 больным. С травмой селезенки оперировано 84 пациента. Повреждения поджелудочной железы диагностированы в 49 наблюдениях, при этом I степень повреждения наблюдалась у 11 больных (22,45%), II у 27 (55,10%), III степень – у 9 (18,36%) и IV - у 3 больных (6,12%). Ушивание двенадцатиперстной кишки выполнено в 73,9%, в остальных случаях ушивание дефекта сочеталось с наложением гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем. При повреждении почки в 23 (57,5%) случаях выполнена органосохраняющая операция. Среди 316 травм тонкой кишки полное пересечение просвета имело место у 9 человек, повреждение более чем на 2/3 просвета у 14 пациентов, множественные ранения у 5 пострадавших, что явилось показанием к выполнению резекции поврежденного участка тонкой кишки с наложением анастомоза конец в конец (18) или бок в бок (10). В остальных случаях выполнялось ушивание поврежденного участка. При травме толстой кишки у 14 больных наложена колостома. В остальных случаях выполнено ушивание кишки. При повреждении магистральных сосудов накладывали сосудистый шов, у 12 человек на аорту, у 15 на нижнюю полую вену.
Заключение: Летальные исходы наблюдались у 68 пострадавших (10,77%). При сочетанной травме летальность составила 16,39%, при множественной 8,42%, при колото-резаных ранениях – 6,92%, закрытой травме живота – 14,29%, огнестрельных ранениях 70%. В первый час госпитализации неблагоприятные исходы установлены в 8,11%, от 1 до 3 часов в 10,43%, более 3 часов в 32,43% случаев.
При развитии шока летальность составила 15,63%. При I степени шока летальные исходы наблюдались в 1,58%, при II в 4,76%, при III в 15,45% , при терминальном состоянии в 62,9%, при отсутствии явлений шока в 0,97%.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Неотложная помощь при ранениях сердца

Тарасенко В.С., Иващенко Д.К.

Оренбург

ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава

Проведен ретроспективный анализ протоколов операций и историй болезни 104 пациентов с проникающими ранениями сердца за период 1996-2008 гг. Результаты анализа оценивались с использованием общепринятых классификаций и не расходились с данными литературы. Проблема ранений сердца остается весьма актуальной, т.к. летальность по полученным нами данным составляет 22%.

Материалы и методы. Проведен анализ оказания помощи 104 пациентам за 13 лет с ранениями сердца в возрасте 15-78 лет. Среди пострадавших преобладали мужчины 97 (93,1%) молодого и среднего возраста (87%) доставленных СМП в состоянии алкогольного опьянения – 40%. Обстоятельства травмы выяснены только в 67% случаях и были следующими: рану нанесли неизвестные – 62,5%, близкие родственники – 12%, с суицидальной целью – 20%, рана была получена в драке в 10% случаев.
По характеру повреждения преобладали колото-резанные (ножевые) ранения – 103, в одном случае было огнестрельное ранение с суицидальной целью.
При четко организованной и слаженной работе бригад СМП, приемного отделения и оперблока больницы скорой медицинской помощи из 104 пострадавших 43,2% были доставлены в течение первого часа с момента получения ранения, а 57% экстренно оперированы торакальными или общими хирургами в течение первого часа с момента поступления.
Общеизвестно, что диагностика повреждений сердца зачастую затруднено из-за тяжелого состояния пострадавших и отсутствия достаточного времени на обследование. При проникающих ранениях груди необходимо всегда ориентироваться на границы «опасной зоны» по Ю.Ю. Джанелидзе. Из 104 пациентов, лишь у троих входные отверстия располагались на спине и в эпигастрии.
Результаты. Анализ протоколов операций выявил, что левые отделы сердца (ЛЖ, ЛП) поражаются чаще, чем правые. Желудочки в – 2,5 раза чаще, чем предсердия. Сочетанные ранения сопровождались повреждением легкого в 37, кровеносных сосудов в 11, ребер и грудины в 5, в/конечностей в 4, печени в 2, пересечением диафрагмального нерва, коронарных артерий в 2 случаях, желудка, шеи, молочной железы по 1 случаю.
Интраоперационно выявлен, у 81 пациента гемоторакс: в 37 (35,5%) – малый, 25(24%) – средний, 19(18,2%) – тотальный. В 56 случаях установлен гемоперикард со средним объемом – 200 мл. Ранения перикарда без повреждения сердца выявлены у 16 пациентов.
Объем оперативного вмешательства заключается в ушивании ран сердца П-образными швами без вовлечения коронарных артерий, при необходимости используя пластику лоскутом перикарда, редким ушиванием перикарда, дренированием плевральной полости и при необходимости одновременным проведением сердечно-легочной реанимации у 2 больных в состоянии клинической смерти. Реинфузия крови выполнена в 16,3% случаев.
Послеоперационное ведение больных осуществлялось в течение 4-5 сут. в отделении реанимации с кардиомониторированием. Послеоперационная летальность составила 22%. Причинами ее явились: перикардиты, эмпиема плевры, медиастиниты, ТЭЛА, респираторный дистресс – синдром.
Выводы: Залогом успешного лечения пострадавших с ранением сердца являются: быстрая доставка в специализированный стационар, четкое взаимодействие бригад СМП и хирургического стационара, расширение объема помощи на догоспитальном этапе.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Диагностика и хирургическое лечения торакоабдоминальных ранений

Данилов А.М. (2,3), Михайлов А.П. (1,3), Земляной В.П. (1), Полукеева С.В. (3), Сигуа Б.В. (1,3)

Санкт-Петербург

1) СПб МАПО, кафедра хирургии им. В.А.Оппеля 2) СПб ГУ, Медицинский факультет, кафедра факультетской хирургии 3) Елизаветинская больница

Из всех видов ранений, торакоабдоминальные ранения считаются самыми тяжелыми. По опыту последних локальных военных конфликтов они встречались в 25-30% случаев по отношению к ранениям груди и живота. Описанный алгоритм при торакоабдоминальных ранениях позволил добиться выздоровления у 86,4% пациентов.

Торакоабдоминальные ранения относятся к числу наиболее тяжелых повреждений как мирного, так и военного времени. Во время Великой Отечественной войны частота торакоабдоминальных ранений составляла 10% по отношению к ранениям груди и живота. По опыту последних локальных военных конфликтов они встречались в 25-30% случаев по отношению к ранениям груди и живота.
Из всех видов ранений, торакоабдоминальные ранения считаются самыми тяжелыми. В первую очередь, это обусловлено значительной трудностью диагностики: большинство пострадавших поступают в стационар в состоянии шока, клинические проявления столь разнообразны, что установить точный диагноз является не простой задачей.
Синдром взаимного отягощения является основной причиной высокой летальности при этом виде ранений, который составляет 20-25%, а по некоторым данным может достигать 30%.
Среди 1436 пострадавших, в том числе и 58 с огнестрельными ранениями, поступивших в больницу Святой Преподобномученицы Елизаветы за последние 15 лет, торакоабдоминальные ранения выявлены в 132 наблюдениях, что составило 9,2%. Необходимые исследования осуществлялись непосредственно в условиях операционной. При наличии признаков гемопневмоторакса выполнялось дренирование плевральной полости. Всем пострадавшим при тяжелой сочетанной травме, когда нельзя было исключить торакоабдоминальный характер ранения, особенно при наличии раневого дефекта ниже 6-го ребра – выполнялась диагностическая лапароскопия. Важно отметить, что у 31% пострадавших при наличии раневого дефекта ниже 6-го ребра отсутствовали клинические проявления повреждений органов брюшной полости и торакоабдоминальный характер ранения был установлен во время диагностической лапароскопии. Структура повреждений внутренних органов оказалась следующей: были выявлены ранения печени (63 случая), желудка (22), тонкой кишки (11), поперечно-ободочной кишки (12), селезенки (30), почки (9), поджелудочной железы (7), ранение крупных сосудов забрюшинного пространства (7), легкого (9), сердца (2), перикарда (2) и диафрагмы (15). В 43,2 % случаях повреждения носили сочетанный характер.
В основном, после предварительного дренирования плевральной полости, выполняли лапаротомию. Осуществлялись мероприятия для достижения гемостаза и восстановлению целостности пищеварительного тракта. При повреждении селезенки выполнялась спленэктомия. Раны печени, желудка, тонкой кишки ушивались. При ранениях толстой кишки в отдельных случаях, в зависимости от состояния последней, формировалась колостома или производилась экстраперитонизация травмированного сегмента. Лапаротомия завершалась дренированием брюшной полости. Показанием к торакотомии являлись: ранения сердца и перикарда (4), продолжающееся внутриплевральное кровотечение с объемом кровопотери 300 мл/час и более (6), открытый пневмоторакс с массивным повреждением легкого (3). Оперативное вмешательство на органах груди завершалось дренированием плевральной полости. В послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение для нормализации гемодинамических показателей, профилактики гнойно-септических осложнений, острых язв и эрозий пищеварительного тракта. Описанный алгоритм при торакоабдоминальных ранениях позволил добиться выздоровления у 86,4% пациентов.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПРЯМОЙ КИШКИ

Михайлов А.П. (1,4), Данилов А.М. (3,4), Земляной В.П. (1), Ли М.В. (2), Сигуа Б.В. (1,4), Напалков А.Н. (3), Ли К.Ч. (2)

Санкт-Петербург

1) СПб МАПО, кафедра хирургии им. В.А.Оппеля СПб ГУ, Медицинский факультет, кафедра общей (2) и факультетской (3) хирургии 4) Елизаветинская больница

Используемый лечебно-диагностический подход, при повреждениях прямой кишки, позволяет добиться благоприятного исхода в 94,4% случаев.

Повреждения прямой кишки (П.П.К.) и промежности в мирное время встречаются редко и не превышают 1-2% от всех абдоминальных травм (Т.М. Гусейнов, 1980). Частота П.П.К., по отношению к травмам толстой кишки, составляет 8,6% с летальностью 15-50% (П.И. Чавчанидзе, 1995, М.Ф. Черкасов и соавт., 2005). Несмотря на успехи современной хирургии, летальность при повреждениях данной области достигает 30-50% (П.И. Чавчанидзе,1995). Так, при самых оптимальных сроках хирургической помощи, летальность в группе больных с внутрибрюшинными П.П.К. достигает 30—50% (А.М. Аминев, 1965), а у больных с внебрюшинными П.П.К. летальность колеблется в пределах 7—10% (Б.Л. Канделис, 1980). Следует отметить, что в последние годы количество П.П.К. увеличивается (А.М. Копталадзе, Ю.А. Бондарев, 1989).
В Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга за последние 17 лет находилось на лечении 54 пациента с П.П.К.. Среди них П.П.К. при ранениях живота обнаружены у 2 пострадавших, закрытой травме живота – у 9, ранениях бедра и ягодичной области – у 7 пациентов, ранениях промежности – 17 больных, при введении инородного тела в прямую кишку – в 7 наблюдениях, в 11 случаях причиной повреждения послужило насилие и у 1 пациента была отмечена перфорация рыбьей костью. При этом частота П.П.К. по отношению к травмам толстой кишки составила 5,8%.
При травмах внебрюшинной части прямой кишки особое значение имеет сбор анамнеза, детальный осмотр пациента (осмотр промежности, ректальное пальцевое исследование, ректоскопия, гинекологический осмотр), обзорное рентгенологическое исследование костей таза и брюшной полости, исследование с контрастными веществами, а так же видеолапароскопия. В ходе операции необходимо учитывать локализацию повреждения (внутрибрюшная/внебрюшинная часть кишки) и состояние брюшины/параректальной клетчатки. При травмах внутрибрюшной части прямой кишки, после первичного двухрядного шва раны, санации и дренирования брюшной полости, формировалась двуствольная сигмостома - 7 пострадавших. При повреждениях внебрюшинной части прямой кишки после ушивания дефекта стенки и дренирования параректальной клетчатки так же формировалась двухствольная сигмостома - 12 пациентов. Операция типа Гартмана была выполнена у 11 пострадавших при повреждениях внутрибрюшинной части и в 5 случаях при повреждениях внебрюшинной части прямой кишки. В послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение. Описанный лечебно-диагностический подход при повреждениях прямой кишки позволил добиться благоприятного исхода в 94,4% (51) случаев.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Михайлов А.П.(1,3), Земляной В.П. (1), Данилов А.М.(2), Рыбакова Е.В. (3), Сигуа Б.В. (1,3), Напалков А.Н.(2)

Санкт-Петербург

1) СПб МАПО, кафедра хирургии им. В.А.Оппеля 2) СПб ГУ, Медицинский факультет, кафедра факультетской хирургии 3) Елизаветинская больница

Проанализированы результаты лечения 228 больных с ранениями поясничной области. У 26,7% пострадавших травма носила сочетанный характер. Обследование больных проводилось в условиях экстренной операционной. При проникающих ранениях сначала выполнялись полостные операции или вмешательства на сосудах, затем производилась первичная хирургическая обработка раны поясничной области. Летальный исход отмечен у 2 больных с огнестрельными ранениями и обширными повреждениями внутренних органов.

Ранения поясничной области относятся к опасным для жизни травмам. Они сопровождаются повреждениями внутренних органов в 7,0-69,9% при колото-резаных (J. Vanderzee et al., 1987; M. Ozkokeli et al. 2003) и 62-100% при огнестрельных ранениях (C.J.Hauser et al. 1987; R.J.Simon et al. 2002; C.A. 3rd. Brown et al. 2005). Повреждения крупных сосудов забрюшинного пространства наблюдаются у 5,9-37,5% пострадавших (J. Vanderzee et al., 1987; R.J.Simon et al. 2002).
Среди проникающих ранений поясничной области в 60% раневой канал заканчивается в брюшной полости, в 31% – в плевральной полости, 9% ранений имеют торакоабдоминальный характер, в оперативном лечении нуждаются 5-31% пострадавших (J. Vanderzee et al., 1987; J. Baniel, M.D. Schein 1994; C.A. 3rd. Brown et al. 2005;).
Поясничная область характеризуется сложным анатомическим строением, существенно затрудняющим ревизию ран. Это связано с наличием выраженного мышечного массива (J. Vanderzee et al., 1987; R.J.Simon et al. 2002), многослойной клетчатки, а также крупных сосудов, нервных образований и органов в забрюшинном пространстве. Диагностика повреждений поясничной области требует применения дополнительных методов исследования и нередко привлечения специалистов различного профиля.
В больнице Святой Преподобномученицы Елизаветы за последние 16 лет была оказана помощь 228 пациентам с ранениями поясничной области. Преобладали мужчины трудоспособного возраста. Раневой канал заканчивался в пределах подкожной клетчатки или мышц поясничной области у 151 (66,2%) человека, проникал в забрюшинное пространство у 29 (12,7%), в брюшную полость - у 38 (16,7%) пациентов, повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства встречалось у 10(4,4%) пациентов.
При невозможности исключить проникающий характер ранения, в 17 случаях была выполнена диагностическая лапароскопия. В отдельных случаях оставлялась фторопластовая гильза, для динамического наблюдения
Повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлены у 42 больных. Обнаружены повреждения почки -17, толстой кишки - 8, брыжейки ободочной кишки – 4, прямой кишки -1, петель тонкой кишки – 8, печени - 7, селезенки - 6, диафрагмы – 1, поджелудочной железы –1, 12-перстной кищки -1, аорты -1, внутренней подвздошной вены – 1, a. сolica sinistra-1, флегмона забрюшинного пространства при ранении нисходящей ободочной кишки -2.
Больным с проникающими ранениями поясничной области выполнены следующие операции: нефрэктомия – 10, ушивание раны почки – 6, резекция сигмовидной кишки – 1, выключение прямой кишки по Гартману – 1, ушивание брыжейки толстой кишки – 4, ушивание толстой кишки, дренирование забрюшинного пространства – 3, резекция тонкой кишки – 2, ушивание тонкой кишки – 6, дренирование и ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства – 16, спленэктомия – 5, ушивание ран печени – 6, гемостатические швы поджелудочной железы – 1, вскрытие флегмоны забрюшинного пространства -2, ушивание 12-перстной кишки – 1.
Ранения поясничной области могут сопровождаться повреждением органов забрюшинного пространства и брюшной полости. Для уточнения характера травмы необходимо осуществление комплексного обследования, в условиях операционной, с применением лапароскопии.

Добавлен 12.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ И РАНЕНИЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Сигуа Б.В.(1,3), Михайлов А.П.(1,3), Данилов А.М. (2,3), Земляной В.П.(1), Напалков А.Н.(2)

Санкт-Петербург

1) СПб МАПО, кафедра хирургии им. В.А.Оппеля 2) СПб ГУ, Медицинский факультет, кафедра факультетской хирургии 3) Елизаветинская больница.

Располагая опытом лечения 68 пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки, разработан лечебно-диагностический алгоритм, предложена классификация тяжести поражения двенадцатиперстной кишки определяющая объем и вид оперативного вмешательства, что позволяет снизить послеоперационную летальность до 11,8%.

В Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга за последние 15 лет было пролечено 3077 пациентов с ранениями и повреждениями живота и поясничной области. Повреждение ДПК обнаружено у 68 пострадавших. Закрытые повреждения ДПК наблюдались в 29 (44,6%) случаях, открытые повреждения – у 36 (55,4%) пострадавших. Криминальный характер травмы отмечен у 84,6%. 36,9% доставлены в состоянии шока. Патогномоничных симптомов не выявлено. Причиной интраоперационных диагностических ошибок являлся отказ от ревизии забрюшинных гематом. Опыт оказания помощи пострадавшим с травматическим повреждениями ДПК позволил разработать классификацию тяжести поражения, учитывающую обширность последнего, а так же факторы, увеличивающие риск возникновения несостоятельности швов ДПК, такие как панкреатит и забрюшинная флегмона. Оценка степени повреждения служила для определения хирургической тактики и прогноза:
I степень повреждения - наличие гематомы/гематом занимающей не более двух анатомических частей или непроникающего ранения стенки ДПК. II степень повреждения - наличие дефекта стенки до ½ окружности кишки с сопутствующим повреждением поджелудочной железы/наличием забрюшинной флегмоны. III степень повреждения - наличие обширного дефекта стенки ДПК (свыше ½ окружности) с сопутствующим повреждением поджелудочной железы/наличием забрюшинной флегмоны. IV степень повреждения - отрыв Фатерова сосочка, холедоха или головки поджелудочной железы от стенки ДПК, массивное повреждение панкреато-дуоденальной зоны вследствие размозжения ДПК и головки поджелудочной железы.
Исходя из степени повреждения ДПК по приведенной классификации пострадавшие распределились следующим образом: I степень – 10 (14,7%); II степень – 38 (55,9%); III степень –19 (27,9%); IV степень – 1 (1,5%). При ранениях первичный шов раны ДПК дополняли назогастральной зондовой декомпрессией ДПК и установкой зонда для питания. При ранениях более 1/2 окружности ДПК первичный шов дополняли дренирующей операцией (гастроэнтероанастомоз (ГЭА) на длинной петле с Брауновским соустьем). При размозжении стенки ДПК выполняли циркулярную резекцию поврежденного участка. Холецистостомию и дренирование сальниковой сумки осуществляли при сочетанных повреждениях поджелудочной железы, а так же при повреждениях более 1/2 окружности ДПК. При закрытых повреждениях первичный шов раны ДПК во всех случаях дополняли формированием холецистостомы и дренированием сальниковой сумки. Осуществляли декомпрессию ДПК и проведение зонда для питания. При повреждениях более 1/2 окружности ДПК первичный шов дополняли дренирующей операцией. При размозжении стенки ДПК выполняли циркулярную резекцию поврежденного участка. Оперативное вмешательство завершалось дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства. Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось в 32 случаях (47,1%). Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде являлся панкреатит – 26 (38,2%).
Заключение: Опыт лечения пострадавших с повреждениями ДПК позволяет рекомендовать виды и объем оперативных вмешательств, исходя из оценки тяжести повреждения по предлагаемой классификации: При I степени тяжести повреждения - тщательная ревизия, путем рассечения париетальной брюшины в стороне от гематомы. При закрытой травме ДПК показано выполнение холецистостомии и дренирование сальниковой сумки. При II степени тяжести повреждения – при наличии дефекта стенки до 1/2 окружности ДПК можно ограничится первичным швом раны в сочетании с трансназальной декомпрессией ДПК и проведением интестинального зонда для питания. Холецистостомия и дренирование сальниковой сумки обязательна при закрытой травме ДПК. При III степени повреждения – при наличии обширного дефекта стенки ДПК в 1-ой анатомической части показана резекция желудка по второму способу Бильрота, предпочтительнее по способу Ру. При дефекте во 2-ой анатомической части, вне зоны большого дуоденального сосочка, показано выполнение циркулярной резекции поврежденного участка. Если технический возможно сблизить концы кишки без натяжения следует сформировать анастомоз «конец в конец». Когда это не удается выполнить, при дистальном расположении большого дуоденального сосочка относительно зоны резекции, концы кишки зашивают наглухо и формируют гастроэнтероанастомоз с Брауновским соустьем. Если Фатеров сосочек расположен проксимальнее зоны повреждения формируют дуоденоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле. При наличии дефекта в 3-ей и 4-ой анатомических частях показано выполнение резекции ДПК с формированием дуоденоеюноанастамоза. Холецистостомия и дренирование сальниковой сумки обязательны.
При IV степени повреждения – показана стандартная операция Виппла (панкреатодуоденальная резекция), при стабильных показателях гемодинамики.
Выводы: Выполнение предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволяет снизить послеоперационную летальность с 52,4% до 11,8% при ранениях и с 60% до 13,4% при закрытой травме ДПК.

Добавлен 11.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


эндоскопическое лечение посттравматической эмпиемы плевры

Логинов-Сергей Николаевич, Никольский-Валерий Исаакович, Баженов-Максим Сергеевич, Шелковский-Алексей Валерьевич

Пенза

Пензенский государственный университет Медицинский институт кафедра Хирургии

В работе приведет опыт лечения 49 больных с посттравматической эмпиемой плевры, из них 27 пациентов вылечены методом повторных торакоскопий с применением силиконовых порт – дренажей.

Актуальность: Лечение больных с посттравматической эмпиемой плевры в настоящее время остается актуальным и довольно сложным процессом.
Несвоевременное купирование посттравматических осложнений в плевральной полости приводит к формированию эмпиемы плевры.
Основу лечения составляют мероприятия, способствующие полному и по возможности постоянному дренированию плевральных полостей (Ш.Н. Данелян 2006).
Летальность при эмпиеме плевры, колеблется по данным разных авторов от 13,4 до 24% (Е.А. Цеймах и соавт. 2008, А.Н Плеханов., Е.Н. Цибиков, 2008). Это обусловливает необходимость поиска новых способов лечения этого тяжелого заболевания.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с посттравматической эмпиемой плевры методом повторных торакоскопий с применением силиконовых порт – дренажей.
Материалы и методы: Проведен анализ лечения 1060 пациентов с открытой и закрытой травмой грудной клетки, находившихся в отделении торакальной хирургии Пензенской Областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко, с 2007 по 2009г. Открытая травма составила менее 14% от всех случаев травмы.
Из общего числа пострадавших, у 49 пациентов развилась послеоперационная эмпиема плевры, что составило 4,6%.
Диагностика посттравматической эмпиемы плевры основывалась на комплексе диагностических методов, клинических проявлений, и манипуляций в виде плевральных пункций.
Ведущим методом диагностики, являлся рентгенологический – обзорная и боковая рентгенография органов грудной клетки. В последнее время все шире используется компьютерная томография органов грудной клетки. Как дополнительный метод исследования при ограниченных эмпиемах плевры мы применяли ультразвуковое исследование плевральных полостей и дренирование осумкованных эмпием плевры под контролем ультразвукового аппарата. Достоверным подтверждением посттравматической эмпиемы плевры является получение гнойного экссудата из плевральной полости.
Лечение посттравматической эмпиемы плевры: При отсутствии бронхиальных свищей – проводилось пункционное лечение у 6 (12,3%) пациентов. При отсутствии эффекта, через 3-5 суток выполняли дренирование плевральных полостей 12 (24,4%) больным. При прогрессировании эмпиемы, применяли эндоскопическое пособие – торакоскопию, в том числе динамические торакоскопии с использованием силиконового торакопорта – 27 больным (55,1%). Резекционные операции и декортикации выполнили 4 больным (8,2%) в случае хронизации процесса.
Под динамической торакоскопией подразумеваем повторную лечебно - диагностическую торакоскопию, выполняемую в отсроченном порядке, на основании определенных показаний. С 2008 года для этих целей используем порт - дренаж, который представляет собой изделие одноразового назначения, позволяющий проводить динамическую торакоскопию, а после извлечения оптической трубки - дренирование плевральной полости (патент на изобретение № 2310407).
Для выполнения динамической торакоскопии с применением торакопорта нами были выработаны следующие показания:
• Клиническая картина (отсутствие признаков снижения интоксикации и
• высокий уровень эксудации из плевральной полости);
• Лабораторные показатели (признаки системного воспалительного ответа, без тенденции к снижению);
• Рентгенологическая картина (сохраняющийся гидро — пневмоторакс,
• признаки осумкования жидкости в плевральной полости);
• Эндоскопическая картина при предыдущей торакоскопии (выраженность воспалительной реакции плевры, прогнозируемый риск внутриплевральных осложнений).
Периодичность выполнения динамических торакоскопий – 5 - 7 суток.
Всего торакоскопий выполнено 27 пациентам. Количество торакоскопий у одного больного распределилось следующим образом:
- 15 пациентам (56 %) выполнены однократные торакоскопии,
- 9 пациентам (33%) дважды выполнены торакоскопии с применением силиконового торакопорта.
- 3 пациентам (11%) торакоскопии выполнены трижды.
В процессе лечения посттравматической эмпиемы плевры, возникло два осложнения - одно осложнение в виде внутриплеврального кровотечения, которое остановлено при повторном эндоскопическом вмешательстве, и одно осложнение – флегмона грудной стенки, которая была вскрыта, дренирована, в последующем наложены вторичные швы. Исход - выздоровление.
Послеоперационная летальность при посттравматических эмпиемах плевры составила 6,9% (3 пациента). Все пациенты страдали тяжелыми гнойно – деструктивными процессами в легких на фоне тяжелой сопутствующей патологии.
Следует отметить, что при выполнении динамической торакоскопии с применением торакопорта, осложнений и летальных исходов не было.
Выводы:
Динамическая торакоскопия с применением силиконового торакопорта при посттравматической эмпиеме плевры позволяет:
• Адекватно устанавливать дренажи в плевральной полости
• Выполнять эндоскопический динамический контроль за воспалительным процессом в плевральной полости с морфологическим подтверждением
• Осуществлять контроль за возможными осложнениями (кровотечение, свищи, деструкция легочной ткани).

Добавлен 11.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Особенности клинического течения закрытой торакоабдоминальной травмы

Лещинский А.Е., Левашов В.А., Пучков Г.В., Журавлев Р.Н.

ст. Выселки Краснодарский край

МУЗ Выселковская ЦРБ

Проведен анализ особенностей клинического течения закрытой торакоабдоминальной травмы, влияющих на своевременную диагностику повреждения.

Цель исследования: На основании клинической оценки выделить особенности течения закрытой торакоабдоминальной травмы, определяющие сложности ранней диагностики.
Материал и методы исследования. В течение последних 10 лет в хирургическое отделение. Выселковской ЦРБ поступило 225 больных с закрытой травмой груди и живота, у 29(12,8%) из них повреждения носили торакоабдоминальный характер. Мужчин было 21, женщин - 8. Возраст от 16 до 76 лет, при этом 68,9% были в наиболее трудоспособном, социально активном возрасте 40-60лет. По времени доставки с момента травмы больные распределились: до 1час - 22больных, 1-2часа - 7 больных. По характеру травмирующего агента: автодорожная - 19, кататравма - 4, бытовая травма - 6. При поступлении 93,1% поступили в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии. У 34,5% имело место сочетание торакоабдоминальной травмы с тяжелой черепно-мозговой, у 31,0% - со скелетной. Травматический шок при поступлении зарегистрирован у 75,8%.
Диагностический алгоритм при подозрении на торакоабдоминальную травму стандартизирован и включал: физикальные, лабораторные и инструментальные методы обследования: УЗИ, R-графию, КТ, лапароцентез, торакоцентез, лапароскопию, торакоскопию.
Результаты и обсуждение. Изучение клинических проявлений в анализируемой группе пострадавших позволило выделить особенности, влияющие на своевременность диагностики:
- несоответствие объёма внутриплевральной и внутрибрюшной кровопотери тяжести травмы. (тяжесть травмы обусловлена, перемещением органом бр.полости в левую плевральную полость, с их ущемлением и нарушением питания),
- отсутствие значительного количества содержимого полых органов в полостях из-за фиксации и сдавления повреждённых отделов в дефекте диафрагмы.
Эти особенности определяют сложности физикальной и общеклинической диагностики, так как конечная цель клинической диагностики при торакоабдоминальной травме это выявление признаков внутрибрюшного кровотечения и перитонита. В связи с чем решающая роль при подозрении на торакоабдоминальную травму принадлежит инструментальным методам исследования. Все больные оперированы. В послеоперационном периоде осложнения имели место у 8(27,5%), умерло - 4, послеоперационная летальность 13,8%.
Заключение: Клинические особенности закрытой торакоабдоминальной травмы, обусловленные быстрым развитием синдрома ущемления полых органов в дефекте диафрагмы, определяют сложность физикальной диагностики и решающую роль инструментальных методов исследования. Учет этого фактора позволяет оптимизировать ближайшие результаты лечения пострадавших с закрытой торакоабдоминальной травмой.

Добавлен 09.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


НОВЫЕ КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Алмакаев Р.Р., Власов А.П., Исаев О.Н., Гераськин В.С.

г. Саранск

МГУ им. Н.П. Огарева

Клинико-лабораторными исследованиями определена важная роль нарушений липидного метаболизма (системных мембранодеструктивных явлений) в патогенезе расстройств гомеостаза при сочетанной травме живота. Отклонения гомеостатических показателей коррелируют с характером патологии, осложнениями, что, несомненно, может быть принято в оценке тяжести травматической болезни.

Цель исследования: оценить выраженность расстройств ряда компонентов гомеостаза, в том числе липидного обмена при травматической болезни.
Материалы и методы: в клинике у больных сочетанной трав-мой живота и переломами различных костей изучен ряд показателей гомеостаза, в том числе липидный обмен, оценено функциональное состояние эритроцитов и тяжесть травматической болезни в целом. Для изучения показателей эндотоксикоза определяли эффективную и общую концентрацию альбумина, содержание молекул средней массы. Липиды фракционировали методом тонкослойной хроматографии. Количественное изучение липидов проводили денситометрическим методом с соответствующим программным обеспечением. Оценивались интенсивность процессов перекисного окисления липидов, фос-фолипазная активность, уровень антиоксидантной защиты. Указанный спектр исследований проведен в плазме и форменных элементах крови. Определен ряд функциональных показателей эритроцитов.
Результаты: изучение в динамике выраженности интоксикаци-онного синдрома и расстройств липидного обмена у больных с сочетанными травмами живота показало, что в плазме крови и эритроцитах больных регистрировались существенные количественные и качественные изменения состава липидов. Отмечено снижение количества суммарных фосфолипидов, фосфатидилэтаноламина, повышение свободных жирных кислот, эфиров холестерола, лизофосфолипидов, сфингомиелина. Указанные отклонения свидетельствовали о развитии у больных липидного дистресс-синдрома. Нарушения липидного метаболизма сопровождались повышением уровня гидрофильных и гид-рофобных токсических продуктов. Указанные отклонения гомеостатических констант коррелировали с тяжестью травматического повреждения, течением патологического процесса, характером репаративной регенерации, осложнениями. Для установления взаимосвязи между выраженностью эндогенной интоксикации, интенсивностью свободно-радикальными реакциями перекисного окисления липидов, составом липидов в плазме крови изучен характер корреляционной связи. Оказалось, что в большинстве случаев она была не только достоверной, но и сильной. Взаимозависимость отмечена и по отношению активности фосфолипазных систем. Отклонения гомеостатических констант коррелировали с изменениями состава фосфолипидного бислоя мембран эритроцитов. Следовательно, выраженность синдрома эндогенной интоксикации сопряжена с изменениями липидного метаболизма и состоянием основных липидмодифицирующих факторов. Установлено, что изменения липидного состава были обусловлены тяжестью патологии, осложнениями, а также эффективностью ее терапии.
Заключение. Клинико-лабораторные исследования показали, что при сочетанной травме живота развивается синдром эндогенной интоксикации, который сопровождается выраженными системными мембранодеструктивными явлениями со стороны клеточных структур. Отклонения гомеостатических показателей коррелируют с характером патологии, осложнениями, что, несомненно, может быть принято в оценке тяжести травматической болезни.

Добавлен 09.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


Лапароскопия при сочетанной травме

Лобанов С.Л., Лобанов Ю.С.

Чита

кафедра факультетской хирургии гос.мед.академии

На основании анализа 332 лапароскопий проведенных у пациентов с сочетанной травмой показаны возможности метода по снижению числа нетерапевтический лапаротомий.

Травма - ведущая причина смерти у людей до 45 лет. Наиболее тяжелой является сочетанная травма, летальность при которой по разным данным составляют 10-60%.
Негативные лапаротомии в общей лечебной сети при сочетанной травме (СТ) достигают20-45%.
При этом, негативная и нетерапевтическая лапаротомия значительно ухудшает прогноз.
Объективными причинами затрудняющими диагностику повреждений органов брюшной являются шок, черепно-мозговая травма и другие повреждения, нарушения сознания, алкогольное или наркотическое опьянение. Наряду с этим следует отметить дефицит времени, необходимость в диагностике и лечении экстраабдоминальных повреждений
Нами проведен анализ результатов 2300 ургентых лапароскопий за 2005-2009г.г. в ГКБ №1 г.Читы. Из них у 332 пациентов (14,4%)- с подозрением на закрытую травму живота.
Из них у 261 больного (78,6%) имелась СТ.
Сопутствующие повреждения:
ЧМТ- 204(78,1%)
Переломы костей скелета – 191(73,1%)
Внутригрудные повреждения– 67(25,7%)
Прочие - 87(33,3%)
Результаты лапароскопии
Отсутствие признаков повреждения – 112 (33,7%)
Гемоперитонеум - 86 (26%)
Перитонит - 41 (12,3%)
Сочетанные повреждения 36 (10,8%)
Забрюшинная гематома 47 (14,2%)
У 137 пациентов по данным лапароскопии не было найдено показаний к проведению лапаротомии (41,3%)
Таким образом, применение диагностической лапароскопии при сочетанной травме, позволяет избежать в большинстве случаев нетерапевтических лапаротомий.

Добавлен 03.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л.

ростов-на-дону

МЛПУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростов-на-Дону Ростовский государственный медицинский университет.

В статье паказаны возможности и преимущества эндохирургических технологий при лечении пострадавших с травмами живота.

С 1996г. под наблюдением на¬ходилось 13690 пострадавших с сочетанными травмами. Проведен сравнительный анализ 3676 клинических наблюдений с изолированной и сочетанной травмой живота, которые имели доминирующее повреждение живота. Пациенты были разде¬лены на четыре группы: В I группу вошли 144 пострадавших с изолированной травмой живота, где применялись традиционные методы диагностики и ле¬чения. Во II группе клинических наблюдений в диагностике и лечении изолированной травмы живота (1389 человек) ведущее значение имела видеолапароскопия и эндохирургические операции. III группу составили 783 больных с повреждениями живота на фоне сочетанной травмы, были использованы традиционные методы диагностики и лечения. В IV группе клинических наблюдений для диагностики и лечения, у 1360 пациентов с сочетанной травмой живота, применялись видеолапароскопия и эндохирургические технологии.
Практически только у 46 % пострадавших I группы клинических наблюдений традиционные методы диагностики позволили правильно распознать повреждения. У этого контингента лапаротомия была единственно правильным методом лечения повреждений органов брюшной полости. Однако, «неоправданные» операции имели место у 24 % пострадавших, из которых у 12 % повреждения не были выяв¬лены, а у 11 % обнаружили забрюшинные гематомы, разрывы связок, гематомы брыжейки, поверхностные повреждения паренхиматозных органов, брюшины и др., которые не требовали какой-либо хирургической коррекции. У 26,3 % пострадавших были выполнены отрытые опера¬ции, которые могли быть завершены эндо¬хирургическим способом – повреждения желчного пу¬зыря, печени и др. У этой категории больных в процессе традиционного пути диагностики и лечения повреждений внутренних органов ярко проявляется несоответствие между операционной травмой (лапаротомией), наносимой больному, и полученным результатом.
Во II группе клинических наблюдений после диагностической видеолапароскопии определены показания к эндохирургическим операциям у 30 % пациентов, открытые операции были выполнены у 23 % больных. Не потребовались оперативные вмешательства у 47 % пострадавших, так как повреждений внутренних органов не обнаружено у 29 %, или они были незначительные и не нуждались в хирургической коррекции у 18 % больных. Из повреждений, выявленных при лапаротомии в I группе клинических наблюдений наиболее часто выявляются повреждения печени, селезенки, связок и брыжейки. Во время эндохирургических операций, выполненных после видеолапароскопии во II группе клинических наблюдений, устранены повреждения печени, брыжейки, сальника, связок и другие. В III группе клинических наблюдений пострадавших с сочетанной травмой живота, наибольшее число операций – 54 %, было выполнено в период до 2 часов, а у пациентов IV группы, где применялась видеолапароскопия – у 85 %.
В III группе клинических наблюдений в 50 % наблюдениях клинический диагноз повреждения внутренних органов живота был установлен¬ своевременно и правильно, что потребовало «обоснованной» лапаротомии. У 24 % пациентов традиционные методы диагностики выявили повреждение внут¬ренних органов живота, но при лапаротомии стало очевидным, что хирургическое пособие можно было выполнить эндохирургиче¬ским методом. У 21 % при лапаротомии повреждения внутренних органов не было обнаружено, или они были незначительными и не требовали хирургической коррекции. В 4 % случаях нарушения целости полых или паренхиматозных органов были распознаны поздно и чревосечение выполнено позже 4 часов от момента поступления пострадавших.
В IV клинической группе пациентов с сочетанной травмой живота видеолапароскопия позволила определить показания к хирургическому лечению у 61,2 % пострадавших, из них обоснованные лапаротомии выполнены 34 % пострадавших и у 28 % пациентов эндохирургические операции. Избежали хирургического вмешательства 38,8 % пациентов, из них у 25 % повреждений не обнаружено и у 13,4 % они были незначительными и не требовали оперативного пособия. Пролонгированные лапароскопии имели место у 7,1 % пациентов. При эндохирургических вмешательствах у больных IV группы с сочетанной травмой живота, ликвидированы повреждения печени, желчного пузыря, брыжейки, связок и другие.
На основании сравнительного анализа клинического применения открытых и эндохирургических технологий у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой живота установлено, что малоинвазивные эндохирургические вмешательства значительно менее травматичны, способствуют ранней активизации больных, снижают послеоперационные осложнения и летальность, сокращают сроки пребывания больных в стационаре.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


БАЛЛОННО – КОМПРЕССИОННЫЙ МЕТОД ГЕМОСТАЗА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПЕЧЕНИ.

Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Саркисян В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л.

Ростов-на-дону

Ростовский государственный медицинский университет МЛПУ Городская БСМП №2 , г. Ростов - на - Дону

В статье описан способ остановки кровотечения при повреждениях парнехиматозных органов.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с повреждениями печени.
Материалы и методы исследования. Нами разработано устройство для гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (Патент на полезную модель № 30072 от 20 июня 2003г). Оно представляет собой полую гибкую двухпросветную трубку с расположенным на ее конце раздувным баллоном. Поверхность баллона имеет шероховатую поверхность для плотной фиксации к ране или к гемостатической губке и предупреждения «соскальзывания». В трубке имеются отверстия для дренирования брюшной полости. Гемостаз осуществляется путем раздувания баллона и создания вектора давления на поврежденную поверхность.
Устройство работает следующим образом. После выявления во время видеолапароскопии раны печени или селезенки, в отлогом месте (в правом или левом подреберье) устанавливается дополнительный 12 - мм троакар, через него в брюшную полость вводится устройство для гемостаза и подводится к ране печени или селезенки (при необходимости предварительно на рану укладывается гемостатическая губка). Баллон заполняется воздухом под давлением 40 - 60 мм рт. ст., таким образом, чтобы создать компрессию на рану и фиксировать гемостатическую губку. По второму просвету трубки производится дренирование брюшной полости и контроль гемостаза. Трубка выводится на переднюю брюшную стенку через разрез (контраппертуру) и фиксируется к коже узловыми швами. Компрессия на рану продолжается в течение 12 – 24ч. (время и параметры давления определены в ходе эксперимента). Давление в баллоне измеряется с помощью манометра.
Установка устройства для гемостаза возможна с использованием видеолапароскопической техники. При этом после выявления во время видеолапароскопии раны печени или селезенки в отлогом месте (в правом или левом подреберье) устанавливается дополнительный 12 - мм троакар, через него в брюшную полость вводится устройство для гемостаза и подводится к ране печени или селезенки. Затем путем раздувания баллона производится тампонада раны.
В послеоперационном периоде контроль гемостаза проводится по отделяемому по трубке из брюшной полости и по лабораторным данным (показателям гемоглобина крови, гематокриту, ОЦК).
Перед удалением устройства предварительно выпускается воздух. После этого возможно удаление устройства из брюшной полости

Результаты. Данный способ гемостаза с успехом применен у 56 пациентов (у 36 больных операция выполнена лапароскопически и у 20 пациентов устройство для гемостаза установлено при выполнении лапаротомии). Рецидива кровотечения, желчеистечения в послеоперационном периоде не наблюдали. Больные активизированы на 2 сутки послеоперационного периода. Устройство для гемостаза удалялось из брюшной полости на 3 - 4 сутки послеоперационного периода. 3 (5,3%) больных умерло в сроки от 2 до 7 суток послеоперационного периода от тяжелых сочетанных повреждений головного мозга. 20 пациента выписаны в удовлетворительном состоянии.
Средний срок пребывания больного в стационаре составил 8 койко – дней.

Выводы:
1. Применение описанного метода гемостаза позволяет добиться надежного бесшовного гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости.
2. Давление на раны возможно контролировать как при установке устройства, так и в послеоперационном периоде с помощью манометра..
3. Наличие двухпросветной трубки в устройстве для гемостаза позволяет производить дренирование брюшной полости и, таким образом, контролировать надежность гемостаза.
4. Установка устройства для гемостаза возможна как при традиционных « открытых» операциях, так и с использованием видеолапароскопической техники.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Травмы груди и живота


ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА – ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Дегтярев О.Л., Давыденко А.В., Турбин М.В., Лагеза А.Б., Скнар В.В.

Ростов-на-Дону

Ростовский Государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4, МЛПУ ГБСМП №2,

С целью улучшения лечения больных с различными формами острого панкреатита проанализировано 100 наблюдений. Определено, что острый деструктивный панкреатит носит одноразовый характер, отражающий сущность патологического процесса. Отработана концепция лечебно-диагностических мероприятий, значительно улучшающих процесс лечения.

Анализ 100 наблюдений острого панкреатита (ОП) с различной степенью тяжести поступивших в отделение гнойно-септической хирургии МЛПУ ГБСМП № 2 выявил, что на протяжении последних лет результаты лечения ОП кардинально не улучшались. Колебания общей (3 – 6%) и послеоперационной (15 – 30%) летальности существенно не зависят от тактики лечения, а определяются удельным весом некротических форм, которые в среднем составляют 12 – 15%. При наиболее тяжелых формах ОП – тотально-субтотальном панкреонекрозе и сегодня летальность достигает 75%.
Пути решения проблемы – деструктивных форм ОП сопряжены объективными трудностями, обусловленными целым рядом особенностей данного заболевания. К ним относятся:
1. Процесс деструкции в железе является необратимым и формируется в первые 15–36 часов от начала заболевания, терапевтическая управляемость которого максимальна именно в эти сроки.
2. Течение ОП обусловлено в каждом конкретном случае этиологическим фактором (алиментарный, алкогольный, гастрогенный, билиарный, травматический, послеоперационный и т.д.).
В зависимости от причинно-следственного фактора ОП обладает различными патоморфологическими характеристиками и различной клинической картиной, требующей дифференцированной лечебной тактики.
3. Острый деструктивный панкреатит носит фазовый характер, отражающий сущность патологического процесса:
Тканевая реакция (реактивный период),
Некроз (ферментативный период),
Гнойные осложнения (период секвестрации).
При этом качественно меняются субстраты токсикоза, симптоматика и лечебная тактика.
Основополагающим является фактор времени, при котором эффективность принятия тактического решения максимальна.
Пути улучшения результатов лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита мы связываем с разработкой концепции профилактики и активным внедрением лечебно-диагностической видеолапароскопии, а также с возможностью широко использовать при асептических формах панкреатита и панкреонекроза малоинвазивные технологии. Эта концепция является актуальной на протяжении всего периода заболевания и включает в себя:
а) профилактика ОП у больных, входящих в группу риска (ЖКБ, заболевания БДС, пенетрация язвы в ПЖ, травмы и операции на ПЖ) с ранним выявлением и коррекцией ведущих патологических синдромов (гиперсекреция, протоковая гипертензия, ишемия железы и др.);
б) своевременное ограничение деструктивного процесса в раннем периоде заболевания, используя панкреотогенные препараты (ингибиторы протеаз, цитостатики, ингибиторы секреции);
в) максимально эффективное, опережающее устранение токсикоза и полиорганной недостаточности в ферментативном периоде;
г) профилактика нагноения и деструкции инфильтративных форм ОП;
д) своевременная топическая диагностика с использованием эндовидеохирургии и полноценная хирургическая коррекция гнойных осложнений ОП.
Таким образом, изложенный выше подход к деструктивным формам ОП позволяет:
- раннее прогнозирование тяжести ОП с выявлением контингента, нуждающегося в срочной упреждающей терапии.
- раннее лапароскопическое дренирование сальниковой сумки, а также дренирование параколональных затеков, абдоминизация железы в сочетании с лапароскопической холецистэктомией и дренированием внепеченочных желчных ходов при асептических формах ОП, лапароскопическое дренирование брюшной полости при перитоните в сочетании с лечебным плазмоферезом.
- экстренное хирургическое лечение гнойно-некротического панкреатита и его осложнений после топической диагностики с помощью УЗИ и КТ.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Травмы груди и живота


Экстренная видеоторакоскопия при множественной и сочетанной травме

Дегтярев О.Л., Демин К.А., Турбин М.В.

Ростов-на-Дону

Ростовский Государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4, МЛПУ ГБСМП №2,

Проанализирован опыт лечения 539 пострадавших с множественно сочетанной травмой, где доминирующей является травма органов груди. Проведена оценка внедрения экстренной видеоторакоскопии с целью верификации процесса, выявлении осложнений и определения тактики лечения у наиболее тяжелого контингента пострадавших.

В хирургических отделениях МЛПУ ГБСМП №2 с 1995 по 2003 гг. находилось на лечении 539 пострадавших с различными повреждениями органов груди, в том числе и на фоне множественной сочетанной травмы (МСТ) (73%). Средний возраст пострадавших составляет 39,7 лет (от 17 до 83 лет). Мужчины – 64%, женщины – 36%. Открытые повреждения грудной стенки, сопровождающиеся травмой органов груди, имелись в 22-25% случаев, закрытые травмы грудной стенки с повреждением органов груди – 75-78%. Из них, на фоне МСТ, повреждения органов груди отмечались у 73% пациентов.
Видеоторакоскопия (ВТС) при травме грудной клетки с повреждением органов груди выполнялась пострадавшим при условиях стабильной гемодинамики и дыхания. Противопоказанием для ВТС мы считаем геморрагический шок, гемоперикард и проффузное внутриплевральное кровотечение. При проникающих ранениях грудной полости у пострадавших в 47% случаев имели место: наличие пневмоторакса, гемоторакса и гемопневмоторакса. При ВТС у этой категории пострадавших диагностировано ранение легкого (52,3%), ранение межреберных сосудов (23,2%), ранение средостения (7,4%), ранение диафрагмы (9,1%), ранение сердца и перикарда (8%). ВТС выполнялась у 82% пострадавших с закрытой травмой груди, в случаях множественных и флотирующих переломов ребер, а также, когда были выявлены при традиционных диагностических исследованиях внутриплевральные осложнения – гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, Во время ВТС у этой категории пострадавших было диагностировано: ателектаз доли легкого (5,3%); переломы ребер проникающих в плевральную полость (7,6%); повреждения межреберных сосудов (12,4%); раны легкого (22,7%); субплевральные и интрапульмональные гематомы (8,4%); контузия легкого (9,3%); свернувшийся гемоторакс (17,5%); гематомы и кровоизлияния средостения (3,1%); напряженная эмфизема средостения (2,2%); повреждения диафрагмы (7,2%); остроочаговая посттравматическая эмфизема легкого (4,3%).
Лечебные мероприятия при ВТС у 57,3 % пострадавших с повреждением органов груди проводились сразу после их диагностики, и заключались в остановке кровотечения клиппированием сосудов или биполярной коагуляцией, пункцией и вскрытием интрапульмональных и субплевральных гематом, вскрытием и дренированием гематом средостения, ушивании ран легкого, ушивании диафрагмы, устранении напряженной эмфиземы средостения, секвестрацией и удалением свернувшегося гемоторакса, атипичной резекцией легкого.
В 23,7% случаев ВТС сочеталась с ассистированной миниторакотомией, что позволяло выполнить пневмодез, декортикацию, пневмолиз, а также, в случаях обширных ран легкого, для устранения гемостаза и пневмостаза, осуществить наложение S-образного шва или петли Редера на поврежденный участок легкого. Все ВТС заканчивались санацией плевральной полости и ирригационно-аспирационным дренированием.
Таким образом, применение ВТС в неотложной хирургии позволяет диагностировать повреждения органов груди, о также точно определить особенности развития внутриплевральных осложнений и их сопутствующие изменения. Эффективность лечебно-диагностической ВТС у пострадавших с повреждением органов груди напрямую зависит от времени проведения исследований и возможности устранения внутриплевральных осложнений. ВТС по нашим данным в 79% случаев позволяет избежать торакотомии у наиболее тяжелого контингента пациентов. И таким образом избежать ряда грозных послеоперационных осложнений и снизить летальность у этой категории пострадавших.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Травмы груди и живота


Хирургическое лечение раненых с ведущими тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями живота и таза.

Войновский Е.А., Ковалев А.С., Кукунчиков А.А., Войновский А.Е., Колтович А.П., Палтышев И.А.

Москва

Главный клинический госпиталь МВД РФ, Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД РФ.

Из 235 с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными повреждениями у 102 (43,4%) раненых отмечалось ранение живота, у 40 (17,0%) – ранение таза. У 46 (19,6%) человек ранение живота и таза было ведущим. У 16 (34,8%) раненых применена тактика этапного устранения повреждений - “Damage control”.

Из 235 с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными минно-взрывными повреждениями у 102 (43,4%) раненых отмечалось ранение живота, у 40 (17,0%) –таза. У 46 (19,6%) человек ранение живота и таза было ведущим.
Все раненые имели крайне тяжелое состояние и тяжелые повреждения.
В первую очередь лапаротомия была выполнена у 38 (82,6%) раненых. Во вторую очередь - у 6 (13,0%). В третью очередь лапаротомия была выполнена у 2 (4,4%) раненых.
Лапароцентез выполнен 5 (10,9%) раненым. У 5 (10,9%) раненых повреждение внутренних органов брюшной полости выявлено при диагностической лапароскопии.
У 16 (34,8%) раненых применена тактика "Damage control”.
На фоне нестабильной гемодинамики выполняли тампонирование брюшной полости.
При повреждении селезенки у 6 (10,2%) раненых после ревизии сразу была выполнена спленэктомия.
Ранение печени выявлено у 17 человек.
В 10 (58,8%) случаях раны печени ушили. Тактика “Damage control” была применена у 7 (41,2%) раненых. У 5 (29,4%) раненых кровотечение из ран печени было остановлено временным тампонированием раны печени большими салфетками, у 2 (11,8%) сквозной раневой канал печени был тампонирован зондом с раздувающейся манжетой. В 4 (23,5%) случаях ушили раны печени с подведением к раневым каналам марлевых дренажей обернутых вокруг полихлорвиниловой трубки. После временного тампонирования ран печени накладывали швы на раны желудка и кишечника для предупреждения истечения кишечного содержимого в брюшную полость.
При ранении тонкой кишки тактика “Damage control” была использована в 5 (35,7%) из 14 (23,7%) случаев. Резекция с формированием анастомоза выполнялось в 2 этапа. Поврежденные сегменты тонкой кишки ограничивались кишечными зажимами. После резекции дистальный и проксимальный отделы кишки погружались в брюшную полость без анастомоза. Анастомозирование кишки выполнялось после выведения раненого из шока. У 9 (64,3%) раненых анастомоз бок-в-бок выполнили линейным аппаратом степлером фирмы “Ethicon”.
В 9 (15,3%) случаях с ранением толстой кишки была применена тактика этапного устранения повреждений. В первую очередь у 4 (44,4%) раненых дефект толстой кишки грубо ушивался через все слои, у 5 (55,6%) дефект ограничивался кишечными зажимами. После остановки продолжающегося кровотечения в 8 (88,9%) случаях выводилась на брюшную стенку с формированием двуствольной колостомы петля кишки с огнестрельной раной, в 1 (11,1%) случае выполнена операция Гартмана. Толстокишечные стомы выводились как можно дальше от лапаротомной раны, в боковых отделах живота.
Ранение почки выявлено у 10 (21,7%) человек. В 8 случаях выполнили нефрэктомию, в 2 – раны ушили с выведением нефростомы.
У 3 (5,1%) человек было повреждение сосудов – наружные подвздошные сосуды и левая ободочная артерия. Левая ободочная артерия была перевязана. При повреждении подвздошных сосудов в 3 случаях первым этапом выполнили временное протезирование сосудов. Окончательное восстановление сосудов производилось через 3-4 суток.
У 2 (3,4%) раненых имелись тяжелые повреждения костей таза и внутренних органов брюшной полости. Иммобилизацию переломов костей таза и остановку кровотечения произвели с помощью аппаратов внешней фиксации.
У 5 раненых тяжелые сочетанные минно-взрывные ранения живота сочетались с ожогами. Повреждения внутренних органов ликвидировали по выше изложенным методикам. При ожогах передней брюшной стенки лапаротомную рану ушивали послойно до кожи. Через 8 суток ушивали кожную рану.
После первой операции закрытие лапаротомной раны у 7 (15,2%) пострадавших было временным. Релапаротомия выполнялась не ранее, чем через 24 часа после первой операции на фоне стабилизации пульса не чаще 100 ударов в минуту, артериального давления не менее 100 мм рт. ст., гемоглобина не менее 100 г/л.
Во время релапаротомии, в 2 (4,3%) случаях были удалены тампоны из ран печени и раны ушиты, в 5 (10,9) случаях наложены межкишечные анастомозы. У 1 (2,2%)раненого была выполнена запрограммированная релапаротомия с целью санации брюшной полости и контроля за кишечными анастомозами.
У 2 (4,3%) раненых была выполнена релапаротомия по причине повторного кровотечения – у 1 не было ранее диагностировано повреждение селезенки, у другого повторное кровотечение из раны печени.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечались у 11 (23,9%) человек: пневмония - 7 (15,2%), перитонит – 6 (13,0), эвентрация 2 (4,3%), панкреонекроз – 2 (4,3%), некроз колостомы – 1 (2,2%). В раннем послеоперационном периоде умер 1 (2,2%) пострадавший.
Таким образом, тактика “Damage control” позволила сократить продолжительность предоперационной подготовки и хирургических операций выполненных в первые часы после ранения, уменьшить тяжесть операционной травмы. Операции по поводу проникающих ранений живота выполняются в первую очередь при отсутствии продолжающегося кровотечения других локализаций, в том числе тампонады сердца и острой дыхательной недостаточности при гемопневмотораксе.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Травмы груди и живота


Особенности лечения обширных глубоких ожогов грудной стенки

Логинов Л.П., Смирнов С.В., Борисов В.С., Родченкова Е.М.

Г. Москва

НИИ СКОРОЙ ПОМОЩИ им. Н.В.Склифосовского

В работе дан сравнительный анализ характера хирургического лечения больных с обширными глубокими ожогами грудной стенки в различные временные периоды, вскрыты недостатки в лечении, намечены пути их разрешения, даны обоснования рациональной трансфузионной терапии.

Цель работы – провести сравнительное изучение характера хирургического лечения больных с обширными глубокими ожогами грудной стенки, находившихся на лечении в институте в 60-80-е годы прошлого столетия
( I группа) и в период 1990-2007 гг.(II группа).
Материалы и методы: в первую группу вошли 22 больных с ожогами на площади в среднем 37,5% поверхности тела (20-48%), из которых глубокий ожог составлял в среднем 23,4% п.т. Во вторую группу вошло 16 пациентов с ожогами кожных покровов на площади в среднем 35,6% поверхности тела (19-49%). Площадь глубокого ожога составляла в среднем 24,6% поверхности тела. Больные обеих групп были соотносимы по возрасту, локализации и площади ожогов. Общее лечение пострадавших обеих групп было идентичным и включало инфузионно – трансфузионную, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, энтеральное зондовое питание, симптоматическую терапию.
При местном лечении обожженных обеих групп придерживались общего для комбустиологов принципа: раннее удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия) с последующей свободной пересадкой кожи на гранулирующие раны.
Способы удаления нежизнеспособных тканей были различными в группах больных. У больных I группы применяли этапную щадящую бескровную некрэктомию (Н.И. Атясов,1972 г.): на перевязках небольшими частями удалялись струпы по мере их самопроизвольного отторжения, при этом кровопотеря почти всегда была минимальной.
У пострадавших II группы применялась более активная хирургическая тактика: под общим обезболиванием производилось радикальное в пределах жизнеспособных тканей иссечение ожоговых струпов, что естественно, сопровождалось большой кровопотерей, достигающей иногда 1,5-2,0 литров (при некрэктомии на площади ~20% поверхности тела).
Результаты: у больных первой группы I этап свободной пересадки кожи выполнен на 27-е сутки после травмы, а у больных второй группы – на 39 сутки. Полное восстановление кожного покрова достигнуто у больных первой группы к 102-м суткам после травмы, у больных второй группы – к 97. Таким образом, можно констатировать, что подготовка ран к аутопластическому закрытию во II группе больных закончилась на 12 дней позднее, несмотря на более раннее удаление струпов.
На наш взгляд, причину подобного удлинения сроков следует искать в общем состоянии пациентов. Еще в 1952 году академик АМН СССР Б.А.Петров предупреждал, что для достижения хороших результатов оперативного лечения ожогов следует насытить организм больного кровью и белком. Анализ лабораторных данных показал, что течение болезни у больных I группы протекало с нормальным содержанием HB (164,5-130,0 г/л) и белков крови (78 г/л – 83 г/л) при белковом коэффициенте более 1.
У больных II группы, начиная с 5 суток после травмы выявлялась анемия (Hb менее 90 г/л), которая держалась на протяжении всей болезни вплоть до закрытия ран аутотрансплантатами и гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л). Дальнейший анализ показал, что причина этого объясняется характером трансфузионной терапии: если пациентам I группы в среднем переливали на одного больного крови и эритромассы 12318 мл. или 479,3 мл. на 1% глубокого ожога, свежезамороженной плазмы (СЗП)-2781 и 108,2 мл. соответственно, то пациентам II группы – соответственно 2914 мл.(112 мл. на 1% глубокого ожога) и 14690 мл.(565 мл.на 1% глубокого ожога).
Малое количество переливаемых крови и эритросодержащих сред у больных II группы в основном было обусловлено «Инструкцией по применению компонентов крови» (приказ МЗ РФ №363 от 2002 года), при этом запрещались гемотрансфузии при Hb более 80 г/л. Таким образом, становится очевидным, что недостаточная гемотрансфузионная терапия у больных II группы явилась причиной анемии, более тяжелого течения ожоговой болезни и более длительной подготовки ожоговых ран к пластическому закрытию.
С целью улучшения гематологического статуса, нами предложена схема трансфузионной терапии для больных с глубокими ожогами более 20% пов. тела: увеличение количества эритросодержащих сред до 300 мл на 1% глубокого ожога с сокращением количества СЗП до 350 мл на 1% глубокого ожога, при этом обязательной составной частью должна быть цельная кровь небольших сроков хранения. Кровь и эритросодержащие среды больной должен получать со 2-3 суток после травмы до развития анемии, а 3/4 общего рассчитанного количества их на весь курс лечения должны переливаться в первый месяц после травмы, как наиболее ответственный период в лечении обожженных.
Заключение: результаты проделанной работы показали, что рациональная гемотрансфузионная терапия является неотъемлемой частью в составе комплексного лечения больных с крайне тяжелыми ожогами грудной стенки

Добавлен 29.12.2010

Тема: Травмы груди и живота


«Тактика при шокогенных открытых и закрытых травмах живота с повреждением ободочной кишки»

Д.В. Дворянкин.

Санкт-Петербург

Кафедра хирургии им.В.А.Оппеля ГОУ ДПО СПбМАПО, г.Санкт-Петербург.

Статья посвящена современным подходам хирургического лечения пострадавших, поступивших в состоянии шока с повреждением ободочной кишки с использованием разработанной тактики.

Цель исследования: оценить результаты хирургического лечения пострадавших, поступивших в состоянии шока с повреждением ободочной кишки с использованием разработанной тактики.
Материалы и методы: изучены результаты лечения 177 пострадавших c повреждениями ободочной кишки (ОК). Средний возраст больных составил 35 лет. Изолированная травма была у 55 пострадавших, множественная − у 63, сочетанная − у 59. По характеру травмы пациенты распределялись следующим образом: с колото-резаными ранениями − 132, с закрытой травмой живота − 32 пациента, с огнестрельными ранениями (ОК) − 13 пострадавших. Повреждения стенки (ОК) имели место почти в 80% случаев, травмы брыжейки в 20%. Раневые дефекты до 1/3 окружности кишки были диагностированы у 76 пострадавших. До 1/2 ее окружности у 39. Обширные повреждения (ОК) - свыше 1/2 ее окружности были у 27 пациентов. Явления перитонита регистрированы в ходе первичной операции у 69 пострадавших. Местный перитонит был у 37, у 32 он носил распространенный характер.
Для разработки хирургической тактики при шокогенных травмах (ШТ) с повреждением (ОК) мы использовали «бланковый» метод для определения тяжести и длительности течения травматического шока, предложенный в 1987 г. С.А. Селезневым и Г.И. Назаренко и классификацией повреждений (ОК), разработанной С.Д. Шеяновым в 1996 г. Все исследуемые были разбиты на группы с «положительным», «сомнительным» и «отрицательным» прогнозом. «Положительный» прогноз (85 пострадавших) считался «благоприятным» для оперативного лечения. Проведенный анализ лечения в этой группе пострадавших показал, что пациент способен перенести любые виды оперативных вмешательств на (ОК). «Сомнительный» прогноз был у 69 пострадавших. Их состояние в течение длительного периода времени оставалось тяжелым, резервные силы организма были значительно истощены. Пострадавшие плохо переносили дополнительную операционную травму, поэтому обструктивная резекция (ОК) в этой группе являлась пределом сложности, но при определенных ситуациях была необходима. «Отрицательный» прогноз был у 23 пострадавших. Оперативные вмешательства в этой группе носили только реанимационный характер с применением хирургической тактики «damage control», подразумевающей этапный подход в лечении. На первом этапе при повреждении (ОК) − ушивание небольшого дефекта, либо резекция ее обширного, поврежденного участка без формирования анастомоза, с аппаратным прошиванием концов оставленной кишки. После нормализации физиологических показателей проводился следующий этап, включающий окончательную коррекцию абдоминальных повреждений; формирование колостомы и наложением второго ряда швов на дистальную часть (ОК).
Все пострадавшие были разбиты на 2 группы. В основную группу вошли 110 пациентов, которым была применена разработанная тактика; в контрольную − 67, где она не использовалась.
Результаты: при сравнении исходов лечения пострадавших в основной и контрольной группах было отмечено: снижение летальности на 10,6% по сравнению с контрольной группой, уменьшение числа осложнений: местных (раневых) − на 15,8 %; абдоминальных на − 58,3%.
Выводы: при лечении пострадавших с (ШТ), сопровождающиеся повреждением (ОК), целесообразно учитывать прогноз тяжесть течения и исхода острого периода травматической болезни, что позволяет выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства и таким образом улучшить результаты лечения в этой группе больных.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Травмы груди и живота


Лапароскопия в диагностике и лечении повреждений живота.

Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., Абдуллаев А.Э.

Владимир

Кафедра хирургических болезней №2 ФДППО ИвГМА Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир.

Авторы показали использование лапароскопии и эндовидеохирургических методов у пострадавших с закрытой травмой и ранениями живота позволяют подтвердить, уточнить или существенно дополнить предварительный клинический диагноз, объективно оценить ситуацию и незамедлительно произвести оперативные вмешательства, а так же отвергнуть повреждения внутренних органов.

Повреждения брюшной полости в структуре травматизма составляют 1,5-5 %. Диагностика данной патологии зачастую оказывается затруднительной. Факторами, усложняющие раннее выявление закрытых повреждений живота, являются тяжесть состояния пострадавших, наличие сочетанных повреждений, шок, нарушение сознания, алкогольная интоксикация.
Нами анализированы результаты 745 лапароскопий больным с подозрением на закрытую травму живота (в том числе 62 под видеоконтролем) и 154 пострадавшим с ранениями брюшной полости (28 из них обследованы с помощью видеолапароскопии).
Большинство пострадавших были мужчины (72%) в возрасте от 16 до 67 лет. Причины травматизма - дорожно-транспортные происшествия (84%), производственные (12%) и бытовые травмы (4%).
Из общего количества выполненных лапароскопий у 216 (29%) пострадавших выявлены различной степени повреждения внутренних органов (171 человек с травмами паренхиматозных органов, 38- с ранением полого органа, в 7 случаях- сочетанные повреждения).
У 289 (38,8%) больных травматической патологии в брюшной полости не найдено. У 240 (32,2%) пациента значительных повреждений внутренних органов не было выявлено. В данной группе пострадавших эффективно использовали у 58 пациентов методику первичной и у 22 больных контрольно – динамической лапароскопической санации брюшной полости (аспирацию геморрагического содержимого, гемостаз, рациональное дренирование) с положительным клиническим эффектом.
Из общего количества обследованных больных с подозрением на за-крытую травму живота в 7 (0,9%) случаях отмечены ошибки в диагностике. У 6 больных не диагностированы разрывы тонкой и толстой кишок, выявленные через сутки при релапароскопии, в одном случае не распознано повреждение забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. Летальных исходов, связанных с выполнением лапароскопических вмешательств не отмечено.
Группа больных с ранениями брюшной полости составила 154 человека. У 58 (37,7%) больных в ходе исследований выявлены различные виды повреждений. У 96 (62,3%) пострадавших с проникающими ранениями повреждений внутренних органов не выявлено, диагностические исследования завершены установкой контрольных дренажей в брюшной полости.
С помощью мониторной лапароскопии обследовано 22 пострадавших с проникающими ранениями брюшной полости. В 11 случаях выявлены различные повреждения внутренних органов: печени (7), тонкой кишки (2), передней стенки желудка (2). При поверхностных ранениях печени под видеоконтролем произведен гемостаз с помощью монополярной электрокоагуляции, вмешательство закончено аспирацией геморрагического содержимого и дренированием брюшной полости.
Таким образом, использование лапароскопии и эндовидеохирургических методов у пострадавших с закрытой травмой и ранениями живота более чем в 99,1% случаев позволило подтвердить, уточнить или существенно дополнить предварительный клинический диагноз, объективно оценить ситуацию и незамедлительно произвести оперативные вмешательства, а так же отвергнуть повреждения внутренних органов.

Добавлен 26.12.2010

Тема: Травмы груди и живота


ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ КОЛОТО-РЕЗАННЫХ РАНЕНИЯХ ЖИВОТА.

Э.Г.АБДУЛЛАЕВ, В.В. БАБЫШИН, О.В. ДУРЫМАНОВ, А.Э. АБДУЛЛАЕВ

Владимир

Кафедра хирургических болезней №2 ФДППО, ИвГМА Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир

Диагностическая лапароскопия является эффективным методом инструментальной диагностики при подозрении на повреждение органов живота. Учитывая небольшой опыт по данной проблеме авторы считают, что показаниями к лапароскопии при травмах живота является: сомнения в проникающем характере ранения; отсутствие симптомов «острого живота» при проникающем ха-рактере ранения.

Пострадавшие с травмой живота в хирургическом стационаре встре-чаются в 2 - 3% случаев, при этом диагностика повреждений органов брюшной полости достаточно сложна и актуальна. Число диагностических ошибок и напрасных лапаротомий при открытых повреждениях в 4 - 5 раза превышает подобную ситуацию при закрытых травмах.
Учитывая последнее, мы изучили возможность и эффективность ди-агностических лапароскопий при ножевых ранениях живота.
Анализированы результаты 285 лапароскопий при ножевых ранени-ях брюшной полости, находившихся на лечении в клинике с 1996 г. по 2010 г.г. Основная часть больных были люди трудоспособного возраста. Лапароскопия выполнялась больным с ножевыми ранениями с подозрением на проникающий характер. Большая часть пострадавших находились в алкогольном опьянении. Лапароскопия проводилась под местной анестезией раствором новокаина из типичных точек Калька соответственно локализации раны без предварительного наложения пневмоперитонеума. Лапароскопическое исследование в основном выполнялось в первые 2 часа с момента поступления пациента в стационар.
У 240 больных с ножевыми ранениями живота (73,6%) оперативное вмешательство заключалось в хирургической обработке раны. В 75 (26,3%) случаях ранения оказались проникающими в брюшную полость и выполнено оперативное вмещательство на органах брюшной полости. У 25 (8,7%) пациентов ранения носили проникающий характер, но без повреждения внутренних органов, что не потребовало напрасной лапаротомии. В этой группе больных забрюшинные гематомы отмечены у 5 (20%) пострадавших. Опыт показывает, что диагностическая лапароскопия может выступать и как окончательный метод лечения при поверхностных повреждениях паренхиматозных органов (печени), сальника и брыжейки с признаками остановившегося кровотечения в объ-еме не более 300 мл.
Поверхностные ранения печени с остановившемся кровотечением бы-ли у 4 (16%) больных. В случаях с неубедительной лапароскопической симптоматикой оставляли страховочные дренажи в брюшной полости. Динамическая лапароскопия применялась у 8 (3,2%) больных и во всех случаях оказалась информативной и был подтвержден убедительный гемостаз из поверхностных ран печени.
Следует отметить что при симптомах массивной кровопотери или пе-ритонита не следует терять время на производство лапароскопии, которая в подобной ситуации является порочной методикой.
Анализ полученных данных показал, что диагностическая лапароскопия является эффективным методом инструментальной диагностики при подозрении на повреждение органов живота. Учитывая наш небольшой опыт по данной проблеме мы считаем, что показаниями к лапароскопии при травмах живота является:
1. Сомнения в проникающем характере ранения.
2. Отсутствие симптомов «острого живота» при проникающем ха-рактере ранения.
Таким образом, применение лапароскопии при ранениях живота, в трудных для диагностики случаях, помогает своевременно определить по-казания к экстренной операции или избавить пострадавшего от напрасной лапаротомии. Использование видеолапароскопической техники значительно расширяет возможности малоинвазивных вмешательств, особенно при ранениях печени.

Добавлен 26.12.2010

Тема: Травмы груди и живота


МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ОРГАНОВ ГРУДИ И ЖИВОТА

Познанский С.В., Евтихов Р.М., Карпов Д.В., Евтихова Е.Ю.

Иваново

ГОУ ВПО ИвГМА; ОГУЗ ОКБ Иваново

Представлен опыт применения видеоторако- и видеолапароскопии у 134 пострадавших с сочетанной травмой, результаты внедрения системы damage control.

Работы ВОЗ, проведенные совместно с Гарвардским центром проспективных исследований показали, что травматизм, опередив сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, уже к 2020 году станет основной причиной смерти у людей в возрасте до 40 лет (Wick M. и соав., 1999). По нашим данным в структуре летальности травматизма доминирование травмы груди и живота составило 41,7%, уступив лишь тяжелой черепно-мозговой травме. В подобных ситуациях эндовидеотехнологии решают не только диагностические проблемы, но и позволяют выполнить полный объем вмешательства на поврежденных органах плевральной и брюшной полости.
С 2007 по 2010 на базе Ивановской областной клинической больницы эндовидеохирургические методы использованы у 134 больных с различными видами повреждений груди и органов брюшной полости при сочетанной травме. Причинами повреждений были: автодорожная травма у 98 человек (76,6%), падение с высоты – 17 (13,3%), насильственные действия – 5 (3,9%), сдавление – 2 (1,6%) и прочие 6 (4,7%). После стандартного обследования пострадавшего с сочетанной травмой торакоскопия выполнена в 47 случаях, лапароскопия – в 87. Объем и порядок вмешательств соответствовал рамкам системы контроля повреждений (Damage control). У 39 (83,0%) пострадавших при торакоскопии выполнен полный объем оперативного пособия: ушивание межреберных сосудов – 5, гемостаз коагуляцией межреберных сосудов – 26, ушивание легкого – 7, ликвидация свернувшегося гемоторакса – 21, вскрытие паракостальной гематомы – 4. Конверсия к торакотомии выполнялась у 8 больных. При этом у 4 человек проводилась традиционная расширенная торакотомия, в 4 случаях вторым этапом выполнялась VATS-миниторакотомия.
Отдельную группу составили 11 больных, у которых проводилась стабилизация костного каркаса грудной клетки с помощью способа миниинвазивной фиксации спицами под торакоскопическим контролем (метод Жесткова К.Г. и соавт.) и эндоскопическое вмешательство. При этом использовался разработанный авторами инструмент (Р.М. Евтихов и соавт.). В 28 (32,2%) случаях при лапароскопии необходимый объем вмешательств удавалось выполнить эндоскопически (коагуляционный гемостаз при малых разрывах паренхиматозных органов без признаков продолжающегося кровотечения, санация, дренирование). В остальных 59 (67,8%) случаях выполнена конверсия к верхнесерединной лапаротомии. В 3 случаях на фоне тяжелого гемодинамического шока после лапароскопии с выявлением массивного внутрибрюшного кровотечения произведен первый этап системы Damage Control – после лапаротомии и диагностики массивных повреждений печени и селезенки выполнено тугое тампонирование верхнего этажа брюшной полости мягким материалом (салфетки, пеленки). В 1 случае на фоне дальнейшей интенсивной терапии стабилизировать гемодинамику не удалось с летальным исходом. В 2 случаях после стабилизации дыхания и кровообращения вторым этапом выполнено ушивание разрывов печени с холецистостомией, спленэктомия. Общая послеоперационная летальность составила 23,8%. Удалось снизить число необоснованных эксплоративных торакотомий и лапаротомий, которые зачастую выступали фатальным звеном в патогенезе травматического шока. Малоинвазивность и полноценность вмешательств при тяжелой шокогенной сочетанной травме дает неограниченные возможности для применения эндовидеохирургии.

Добавлен 24.12.2010

Тема: Травмы груди и живота


Новый метод стабилизации реберного клапана при закрытых травмах груди.

Шабалин А.Ю., Зоря В.И., Войновский А.Е., Петров В.Н.

1) Московская область, г. Балашиха 2) Москва

1) Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России 2) Московский Государственный Медико-стоматологический институт

В работе представлен новый метод стабилизации реберного клапана разработанным авторами аппаратом внешней фиксации.

Цель. Представить новый метод стабилизации реберного клапана разработанным авторами стержневым аппаратом внешней фиксации. Материалы и методы. Разработан миниинвазивный способ лечения множественных двойных переломов ребер с нарушением каркасной функции грудной клетки с помощью стержневого аппарата внеочаговой фиксации (патент на полезную модель № 0079029). Имплантируемым элементом является стержень диаметром 6 мм. Внешняя часть аппарата состоит из каркасных стержней диаметром 6 мм., универсальными фиксаторами. Методика включает: поднадкостничное введение стержней в ребра с помощью оригинального направителя, введение стержней с ограничивающей площадкой в грудину, монтаж аппарата внешней фиксации, стабилизация грудной клетки за счет дозированной тяги за стержни, введенные в флотирующие отломки ребер и грудину. Проведены экспериментальные исследования по эффективности стабилизации реберного каркаса на аутопсийном материале при переднее-боковом и переднем билатеральном реберных клапанах. Тягой динамометром определялось смещение неповрежденной грудной стенки. После чего производилось моделирование реберного клапана при переднее-боковом реберном клапане пересечением III-VI ребер по парастернальной и передней подмышечной линиям. При тяге определялась максимальная экскурсия флотирующего фрагмента грудной стенки. Проводилось наложение аппарата внешней фиксации - поднадкостнично вводились по два стержня во II и VII ребра и ребра, формирующие флотирующий фрагмент грудной стенки. Стержни фиксировались в аппарате внешней фиксации. Определялась экскурсия флотирующего фрагмента. При переднем двухстороннем реберном клапане после определения экскурсии грудины на неповрежденной грудной клетке пересекались 2-10 ребра по парастернальной линии с двух сторон. Определялась экскурсия грудины и проводилось наложение аппарата внешней фиксации: в 4 и 7 ребра поднадкостнично по среднеключичной линии с двух сторон вводились стержни, а также вводились два стержня с опорной площадкой в грудину. Стержни фиксировались в аппарате внешней фиксации. Результат. В результате проведенного экспериментального исследования с использованием нового аппарата внешней фиксации устранена избыточная экскурсия флотирующего фрагмента грудной стенки малотравматичным способом. Вывод: Полученные экспериментальные данные свидетельствуют о стабильной фиксации грудной клетки разработанным аппаратом внешней фиксации.

Добавлен 14.12.2010

Тема: Травмы груди и живота


«Возможности экстренной лапароскопии у пострадавших с абдоминальной травмой»

Хубутия М.Ш., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Самсонов В.Т., Левитский В.Д., Кирсанов И.И.

Москва

НИИ СП имени Н.В. Склифосовского

В материале представлен лечебно-диагностический алгоритм у больных с абдоминальной травмой с включением в него экстренной лапароскопии. Определены показания и противопоказания к диагностической и лечебной лапароскопии при травме живота, а также сформулированы новые перспективные направления развития лапароскопии у пострадавших с абдоминальной травмой.

Актуальность. Повреждения живота составляют от 1,5 % до 36,5% из числа всех травматических повреждений, а их частота и тяжесть продолжает прогрессивно нарастать. Обращает на себя внимание, что до сих пор при лечении пострадавших с абдоминальной травмой сохраняются высокие показатели частоты диагностических ошибок, послеоперационных осложнений и летальных исходов. Использование лапароскопии при травме живота позволяет не только улучшить качество диагностики, но и позволяет выполнить лечебное пособие.
Цель. Стандартизировать показания и методику выполнения лапароскопических операций у пострадавших с абдоминальной травмой.
Материал и методы. В НИИ СП им. Н.В.Склифосовского проведен анализ результатов диагностики и лечения 557 пострадавших с абдоминальной травмой (2001 по 2010 годы). Из них у 277 пациентов (49,7%) в диагностике и лечении была использована лапароскопия. При закрытой травме живота выполнено 162 лапароскопии, при ранениях – 115. Мужчин было – 76,9%, женщин – 23,1%; средний возраст составил 35,2±1,4 лет. При закрытой абдоминальной травме индекс тяжести травмы пациентов, у которых использовались эндохирургические методы, по ISS составил 14,64±0,67, степень тяжести пострадавших по шкале SAPS-2 составила 13,78±1,79. При открытых повреждениях живота индекс тяжести травмы по ISS составил 9,75±0,47. В контрольной группе больных индекс тяжести травмы при закрытых повреждениях живота по ISS составил 14,99±0,70, степень тяжести пострадавших по шкале SAPS-2 составила 19,71±3,85. При открытых повреждениях живота в группе сравнения индекс тяжести травмы по ISS составил 6,39±0,20. Эти данные свидетельствуют, что пациенты в исследуемой группе, которым применялись эндохирургические методы, поступали в стационар в более тяжелом состоянии, чем больные из группы сравнения.
Результаты. На основании анализа результатов диагностики и лечения пострадавших с травмой живота были определены следующие показания к лапароскопии: 1. При закрытой травме: увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости при динамическом УЗ – исследовании, с предполагаемым объемом более 200 мл и менее 500 мл; невозможность исключить травму полых органов брюшной полости при отсутствии инструментальных данных, подтверждающих этот диагноз; смешанный разрыв мочевого пузыря; повреждение селезенки с предполагаемым объемом гемоперитонеума менее 500 мл или подкапсульная гематома селезенки с угрозой ее «двухмоментного» разрыва при стабильной гемодинамике и отсутствии более значимых повреждений. 2. При ранениях: проникающее ранение брюшной стенки без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости; множественные ранения передней брюшной стенки без клинических и инструментальных данных за их проникающий характер; невозможность проследить раневой канал на всем протяжении (поясничная, ягодичная области); торакоабдоминальное ранение справа с повреждением печени и наличием гемоперитонеума; огнестрельное ранение брюшной стенки без клинических и инструментальных данных за повреждения органов брюшной полости.
Показаниями к лапаротомии в ходе лапароскопии считали: желудочное или кишечное содержимое в брюшной полости; перитонит; гемоперитонеум объемом более 500 мл.
У 122 пострадавших (44%) из 277 при лапароскопической ревизии отсутствовали повреждения, требующие выполнения лечебного пособия, а у 109 пациентов (39,4%) - установлены показания к лапаротомии. Лечебная лапароскопия была выполнена 46 пациентам (16,6%).
В настоящее время в институте активно разрабатываются и внедряются эндохирургические методы диагностики и лечения при повреждениях селезенки и мочевого пузыря. Лапароскопическая спленэктомия при абдоминальной травме выполнена 10 пострадавшим: у 8 больных с повреждением селезенки и у 2 – с подкапсульной гематомой селезенки и угрозой ее «двухмоментного» разрыва. Мобилизация селезенки выполнялась с применением инструмента с эффектом LigaSure. Обработка сосудистой ножки выполнялась сшивающим аппаратом Endo GIA – L-65 у 3 больных, а у 7 - инструментом с эффектом LigaSure. Интра – и послеоперационных осложнений не отмечено.
При сочетании внебрюшинного и внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря у 3 пациентов использовалась экстренная лапароскопия, задачей которой на первом этапе операции являлось исключение травмы других органов брюшной полости, а также санация и дренирование брюшной полости. Вторым этапом выполнялся внебрюшинный доступ к мочевому пузырю, цистотомия, ушивание разрывов мочевого пузыря и формирование эпицистостомы с дренированием паравезикальных пространств. Данная тактика позволяла избежать выполнения лапаротомии, что особенно важно у пациентов с сочетанной травмой.
Заключение. Таким образом, благодаря использованию лапароскопии, у 60,6% пациентов с абдоминальной травмой удалось избежать выполнения лапаротомии. Случаев пропущенных повреждений органов брюшной полости в ходе лапароскопической ревизии не было.

Добавлен 01.12.2010

Тема: Травмы груди и живота


Диагностика, лечение и профилактика ишемически-реперфузионного синдрома в клинической практики.

Фаязов Р.Р.,Тимербулатов Ш.В., Сибаев В.М., Кунафин М.С., Султанбаев А.У., Гареев Р.Н., Фахретдинов Д.З., Нгуен Х.К.

Уфа

Башкирский Государственный Медицинский Университет, Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО, Больница скорой медицинской помощи

В тезисе представлены результаты диагностики, профилактики и лечения ишемически –реперфузионного синдрома при интраабдоминальной гипертензии у 26 больных находившихся на стационарном лечении в отделениях хирургии и реанимации БСМП г. Уфы с 2008-2010 гг.

Цель
Улучшить результаты лечения больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости, осложненной интраабдоминальной гипертензией.
Материалы и методы.
В материал включены 26 больных с заболеваниями органов брюшной полости, осложненной ИАГ, находившихся на стационарном лечении в отделениях реанимации БСМП г. Уфы с 2008-2010 гг. Из них мужчины 17 , женщины 9 больных. Средний возраст составил 45 лет +/-2,5 г.
Исследовались больные по следующим назоологиям:
1-Перфоративная язва с общим гнойным перитонитом – 2 больных
2- Мезентериальный тромбоз – 2 больных
3- Травма живота осложненная гемоперитонеумом - 6
4- Панкреонекроз – 8 больных
5- Острая кишечная непроходимость - 8 больных
При диагностики ИАГ и реперфузионного синдрома (РС) использовались следующие исследования : измерение ВБД через мочевой пузырь и желудок; измерение лактата крови ; УЗИ органов брюшной полости; УЗДГ сосудов портальной системы; эхоКГ, лапароскопия и измерения микроциркуляции аппаратом ЛАКК-02. Больные были разделены на 4 группы по степеням ИАГ у 10 (38 %) наблюдаемых больных ИАГ развилась до 10-15 мм рт. ст., что соответствовал 1-й ст. синдрома ИАГ и у 8 (31%) до 16-25 мм рт. ст., что соответствовал 2-ой ст., у 6 (23 %) больных уровень гипертензии соответствовал 3-й ст. - 26-35 мм рт. ст. и у 2 (8%) больных развилась 4-я ст. - более 35 мм рт. ст..
В I группе больных показатели лактата составили в среднем 2,0±0,2 ммоль/л , после коррекции ИАГ – 2,2±0,23 ммоль/л; во II группе больных – 2,5±0,44 ммоль/л, после коррекции ИАГ – 3,9±0,71 ммоль/л; III группе больных – 5,5±0,5 ммоль/л, после коррекции ИАГ – 7,3±0,2,5 ммоль/л; в IV группе больных – 7,5±0,5 ммоль/л, после коррекции ИАГ – 8,8±0,5 ммоль/л.
Данные показатели позволили предположить о возможности развития РС различных степеней тяжести :
1 легкая степень РС – до 2,5 ммоль/л
2 средняя – от 2,5 до 4 ммоль/л
3 тяжелая – от 4 до 7 ммоль/л
4 крайне тяжелая – от 7 до 9 ммоль/л
Дуплексное сканирование висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, нижней полой вены (НПВ), воротной вены (ВВ) и печеночных вен проводилось на аппаратах SEQUIA 512 фирмы ACUSON, VINGMED GE, HDI 4000, ALOKA 4000 с датчиками 3,5 – 5 6 в четырех режимах сканирования: в режиме «серой шкалы», ЦДК и энергетического картирования (ЭД), а также в спектральном допплеровском режиме. Исследование показало, что при длительной ИАГ развиваются изменения в печени. При этом мы получили повышение скоростных показателей кровотока в непарных висцеральных ветвях аорты: чревном стволе (ЧС), общей печеночной артерии (ОПА), селезеночной артерии (СА), однако наибольшие изменения выявлены в собственной печеночной артерии (СПА). Наряду с указанными изменениями в артериальной системе, происходит снижение линейной скорости кровотока в ВВ до 12,6±2 см/с и исчезновение фазности кровотока в печеночных венах, что более выражено у пациентов с выраженной степенью ВБД.
Методы профилактики и коррекции ИАГ.
Задачи патогенетической терапии в отделении ОРИТ : коррекция гемодинамических и респираторных нарушений вследствие ВБД
1. Увеличение преднагрузки на сердце
2. Респираторная терапия, направленная на минимизацию рестриктивных нарушений, увеличение функционального объема емкости легких
3. Снижение общего периферического сопротивления сосудов
интенсивная инфузионная терапия с противоотечным компонентом
4. перидуральная анестезия
5. назогастральная и трансанальная интубация кишечника
6. при 3 и 4 ст. ИАГ - миорелаксация с продленной ИВЛ
7. декомпрессивная лапаротомия при 4 ст. ИАГ (лапаростомия)
8. антиоксиданты (реамберин, токоферол, аскорбиновая кислота, мексидол и т.д.)
9. препараты улучшающие реологию крови (пентоксифиллин, реополюгликин и др.)
Результаты
1. У 10 больных коррекция ИАГ по разработанной схеме позволила избежать развития ишемически-реперфузионного (ИРС) синдрома, больные переведены из ОРИТ в хирургические отделения
2. У 8 больных с ИАГ – развился ИРС средней степени, лечение по разработанной схеме позволило избежать декомпрессивной лапаротомии. У 2 больных – осложнения в виде РДС с благополучным исходом.
3. У 8 больных с СИАГ – развился ИРС тяжелой степени, декомпрессивная лапаротомия (релапаротомия) и лечение по разработанной схеме позволили избежать летальных исходов
4. У 2 больных с СИАГ- развился ишемически-реперфузионный синдром крайней степени тяжести, декомпрессивная лапаротомия и комплексное лечение по разработанной схеме позволило избежать летального исхода в одном случае. В одном случае отмечен летальный исход – у больного с крайней степенью тяжести СИАГ и РС
Выводы
1 Тяжесть реперфузионных нарушений зависит от длительности и степени ИАГ и СИАГ, т.е. чем выше показатели ВБД и длительность процесса, тем сильнее ишемически-реперфузионные повреждения
2 Разработанная схема профилактики и коррекции ИАГ и СИАГ, соответственно ишемически-реперфузионных повреждений позволит улучшить показатели лечения хиругических больных с абдоминальной патологией.

Добавлен 14.11.2010

Тема: Травмы груди и живота


Миниинвазивные хирургические технологии при лечении пострадавших с абдоминальной травмой

Фаязов Р.Р., Гареев Р.Н., Тимербулатов Ш.В., Нгуен Х.К., Фахретдинов Д.З.

Уфа

Башкирский Государственный Медицинский Университет, Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО, Больница скорой медицинской помощи

Представлен анализ результатов лечения 968 пострадавших с травмой живота. Показан алгоритм ведения пострадавших с абдоминальной травмой с позиции применения миниинвазивных хирургических технологий и доказана его эффективность.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с травматическими абдоминальными повреждениями (ТАП).
Материал и методы. Клинический материал составил 968 пострадавших с ТАП, из них 446 (46,1%) - закрытые повреждения, 522 (53,9%) - открытые, 740 (76,4%) – изолированные, 228 (23,6%) - сочетанные, 64 (28,1%) торакоабдоминальные. У 263 (27,2%) пострадавших повреждения органов брюшной полости не выявлены. Узловые моменты миниинвазиных хирургических технологий (МХТ) при ТАП заключались в следующем: а) использование ультразвукового исследования позволяло выявить доминирующее повреждение, выставить топический диагноз; б) хирургическая коррекция повреждений более чем в трети случаев производилась лапароскопически, в большинстве случаев с дополнением манипуляции из мини-лапаротомного проекционного доступа; в) при торакоабдоминальных ранениях предпочтение отдавалось мини-торакотомной диагностике плевральной полости и диафрагмы, при их повреждении ушивание ран производилось из данного доступа с переходом на диагностическую лапароскопию; г) диагностика и хирургическая коррекция проникающих колото-резаных абдоминальных ранений в большинстве случаев производилась с использованием эндоскопических и при необходимости эндоскопически ассистированных операции. Противопоказаниями к использованию МХТ при ТАП являлись: геморрагический шок тяжелой степени, множественные проникающие ТАП, огнестрельные ранения, наличие крови в брюшной и плевральной полостях более 500 мл, множественные повреждения органов, распространенный перитонит, отсутствие в бригаде квалифицированных эндохирургов.
Результаты. Клинический материал был разделен на 2 группы. Контрольную группу составили пострадавшие, пролеченные в нашей клинике в 1994-2000 г.г., МХТ у которых использовано в 25,4% случаев. Основную группу составили пострадавшие, пролеченные в 2001-2007 г.г., МХТ у которых использовано в 88% случаев. Разработанный алгоритм позволил нам у 82% пострадавших установить ранний топический диагноз и провести адекватные оперативные вмешательства, в том числе у 34% эндоскопические, а у 36% исключить необоснованные хирургические вмешательства, снизить показатели осложнений с 29,7 до 16,8%, летальности с 12,3 до 7,4%.
Вывод. Современная концепция миниинвазивной и органосберегательной хирургии является весьма перспективным направлением и позволяет существенно улучшить неудовлетворительные результаты лечения данной категории пострадавших.

Добавлен 30.10.2010

Тема: Травмы груди и живота


ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЕ

Алишихов А.М. (1), Абдулжалилов М.К. (2), Богданов Д.Ю. (3)

1,2) Махачкала, 3) Москва

1) Городская клиническая больница ?2 г. Махачкала, 2) Городская клиническая больница ?1 г. Махачкала, 3) Московский государственный медико-стоматологический университет

Исследованы возвоможности и результаты применения эндовидеохирургических методик диагностики и лечения при абдоминальной травме.

Цель работы: Исследовать эффективность эндовидеохирургических способов диагностики и лечения у пациентов с травмой органов брюшной полости.

Материалы и методы: Проанализированы результаты лечения 55 больных с повреждениями органов брюшной полости, из них 35 пациентам была выполнена диагностическая лапароскопия, 20 пациентам . лапаротомия.

Результаты: При проникающих ранениях было выполнено: 20 диагностических лапароскопий и 14 лапаротомий. В 2 случаях при диагностической лапароскопии были установлены показания к конверсии доступа . сочетанные ранения печени и тощей кишки, множественные ранения тощей кишки, ранение сигмовидной кишки. В 10 случаях диагностическая лапароскопия была переведена в лапароскопическую корригирующую операцию . у 6 пациентов был выполнен гемостаз ран печени аргон-усиленной коагуляцией, лапароскопическим ушиванием. В 2 случаях (торакоабдоминальное ранение) . лапароскопическое ушивание раны диафрагмы справы, в 2 случаях . лапароскопическое ушивание раны 12-перстной кишки однорядным швом. В 8 случаях диагностическая лапароскопия не выявила повреждений органов брюшной полости. Следует отметить, что из числа лапаротомий при 6 операциях также не было выявлено данных повреждений.

При закрытой травме живота выполнено: 15 диагностических лапароскопий и 6 лапаротомий. В 2 случаях была осуществлена конверсия доступа при выполнении лапароскопии. В 9 случаях . не было выявлено повреждения органов брюшной полости. В 4 случаях . гемостаз ран печени (3) и лапароскопическая холецистэктомия (1). Из числа лапаротомий . в одном случае повреждений органов брюшной полости выявлено не было. Летальных исходов не было.

Выводы: При абдоминальной травме эндовидеохирургический способ диагностики является обоснованным и эффективным методом, позволяющим значительно снизить фактор "гипердиагностики" и выполнить ряд корригирующих оперативных вмешательств.

Добавлен 26.10.2010

Тема: Травмы груди и живота


Анализ результатов лечения больных с торакоабдоминальными ранениями.

Тотиков В.З., Хестанов А.К., Тотиков З.В.

Владикавказ

Северо-Осетинская государственная медицинская академия

В работе приведет опыт наблюдения и лечения 22 больных с торакоабдоминальными ранениями.

Цель исследования: оптимизировать хирургическую тактику при торакоабдоминальных ранениях.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 22 больных с торакоабдоминальными ранениями в возрасте от 12 до 71 года. У 13 пациентов ранения были пулевые, у остальных осколочные. У 13 больных имелись сквозные ранения, у 6 – слепые, у 3 они сочетались. С шоком первой степени госпитализировано 2 больных, второй – 4, третьей – 9 и с четвертой – 7. Лишь у 41% раненых противошоковые мероприятия были проведены на месте происшествия и при транспортировке. Больные с клиникой массивной кровопотери из приемного покоя сразу направлялись в операционную, где параллельно проводились противошоковые мероприятия, рентгенологическое, лапароскопическое исследования и анестезиологическое пособие. В первую очередь стремились остановить кровотечение.
Результаты. У 12 больных оперативное вмешательство начинали с лапаротомии, т.к. у последних превалировало внутрибрюшное кровотечение, у остальных - с хирургического вмешательства на грудной клетке. Торакотомию выполняли в 5-6-7 межреберье, при ранении органов брюшной полости производили широкую срединную лапаротомию, которую при необходимости дополняли другими разрезами.
При ранениях паренхиматозных органов груди и живота тактика заключалась в максимально экономной резекции размозженных тканей, прошивании сосудов, дренировании ран силиконовыми трубками, исключение составляли больные со сквозными ранениями почек и ранение селезенки, которым выполнялась нефрэктомия и cпленэктомия. При ранениях тонкой кишки в последние годы отдаем предпочтение первичной резекции кишки в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза. Только при касательных ранениях противобрыжеечной части кишки производим ушывание раны. При ранении восходящей ободочной кишки предпочтение отдавали резекции или гeмиколэктомии с завершением оперативного вмешательства по типу операции Лахея. При ранении поперечной ободочной кишки или нисходящих отделов - резекции с наложением так называемого «частичного внебрюшного анастомоза». При ранениях дистальных отделов ободочной кишки, когда невозможно вывести отводящую культю на переднюю брюшную стенку, завершали операцией Гартмана. И только при ранениях противобрыжеечной части производили мобилизацию с выведением раны кишки в виде стомы. В послеоперационном периоде нагноения раневого канала выявлены у 15 больных. Воспалительные осложнения брюшной полости - у 5 больных. В том числе перитонит у 1, абсцессы брюшной полости - у 4, свищи - у 2. Основными причинами воспалительных осложнений брюшной полости были несостоятельности швов ушитых ран, наложения толстокишечных анастомозов и, в одном случае, причиной образования свища было не диагностированное интраоперационное повреждение 12-перстной кишки.
В послеоперационном периоде умерли два человека (11,7%). В одном случае причиной летального исхода являлся перитонит, из-за несостоятельности швов кишечника, в другом - больной умер в течение первых часов от необратимого шока.
Выводы. При торакоабдоминальных ранениях оперативное вмешательство надо начинать с той полости, где доминирует кровотечение. Затем операцию продолжают на паренхиматозных органах и желудочно-кишечном тракте.

Добавлен 30.03.2010

Тема: Травмы груди и живота


К вопросу о хирургическом лечении больных с огнестрельными ранениями прямой кишки

Матиева Э.В., Тотиков В.З., Хестанов А.К., Тотиков М.З., Тотиков З.В.

Владикавказ

Северо-Осетинская государственная медицинская академия

В работе представлен опыт диагностики и лечения 34 пациентов с огнестрельными ранениями прямой кишки.

Цель исследования: оценка эффективности хирургического подхода в лечении больных с огнестрельными ранениями прямой кишки.
Материалы и методы: Мы располагаем опытом лечения 34 пациентов с огнестрельными ранениями прямой кишки, находящихся на лечении в хирургических стационарах г. Владикавказа. Под нашим наблюдением было 32 мужчины и 2 женщины; в возрасте от 15 до 60 лет, средний возраст – 30,6 ± 5,7 лет. Все пациенты поступали в клинику в экстренном порядке, не позднее 5 часов с момента ранения. Диагностика ранения прямой кишки и промежности не всегда проста, хотя предварительный диагноз ранения ставится уже при первичном осмотре и сборе анамнеза. Определение вида, характера и глубины повреждений начинаем с пальцевого исследования ампулярного отдела прямой кишки, далее выполняется ректороманоскопия, исследование раневого канала пуговчатым зондом и пальцевое исследование раневого канала, лапароскопия, цистоскопия, рентгенологическое исследование костей таза и мочевыводящих путей, брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Из 34 (100,0‰) больных у 17 (50%) пациентов отмечено поражение только внутрибрюшной части прямой кишки (ПК), у 3 (8,8%) больных анального сфинктера и в 2 (5,9%) случаях ранение только внебрюшного отдела прямой кишки. У 6 (17,6%) пациентов имелось сочетание ранения внутри - и внебрюшного отделов прямой кишки, у 3 (8,8%) больных поражение внебрюшинного отдела (ПК) и анального канала. В 3 (8,8%) наблюдениях имелись ранения всех отделов прямой кишки. У всех пострадавших огнестрельные ранения прямой кишки сочетались с поражением других органов брюшной полости и малого таза. У 2 (5,9%) женщин ранения прямой кишки были произведены выстрелом картечью в промежность с близкого расстояния, в 1 (2,9%) наблюдении ранение (ПК) имело минно-взрывной характер. В остальных 31 (91,2%) случаях ранения (ПК) были произведены нарезным оружием. Сквозные ранения (ПК) были диагностированы у 21 (61,8%) пациента, у остальных 13 (38,2%) больных – слепые. Шок первой степени был выявлен у 4 (11,8%) больных, второй – у 10 (29,4%) пациентов, третьей - в 16 (47,1%) случаях, четвертой – в 4 (11,8%) наблюдениях. При огнестрельных ранениях только внутрибрюшного отдела прямой кишки - 8 (23,5%) больных, были выполнены резекции пораженного участка (ПК) по типу операции Гартмана. Ушивание раны с наложением петлевой сигмостомы и дренированием брюшной полости произведено в 8 (23,5%) случаях со слепыми или касательными ранениями (ПК). Формирование проксимальной сигмостомы было выполнено 4 (11,8%) больным, из них 2 (5,9%) пациентам с повреждением только внебрюшного отдела прямой кишки, а также 2 (5,9%) больным с ранением анального канала. Проксимальные петлевые колостомы были наложены еще 3 (8,8%) пациентам с ранением внебрюшного ампулярного отдела (ПК) и анального канала. В 4 (11,8%) случаях с огнестрельными повреждениями внутри- и внебрюшинного отдела прямой кишки произведено ушивание ран брюшного отдела, дренирование брюшной полости с формированием проксимальной петлевой колостомы. У 2 (5,9%) больных с аналогичными ранениями выполнены операции Гартмана. В 3 (8,8%) наблюдениях, у больных с ранением ампулярного отдела и анального канала также производилось ушивание раны прямой кишки, наложение первичного шва на сфинктер с формированием петлевой сигмостомы и дренирование параректальной клетчатки. Всем пациентам с повреждением анального жома проводилась первичная хирургическая обработка раны с наложением первичного шва на сфинктер, что способствовало в последующем быстрому восстановлению его функции в кратчайшие сроки.
Результаты: Послеоперационные осложнения были у 12 (35,3%) пациентов. Во всех случаях осложнения носили гнойно-воспалительный характер, которые были купированы консервативными мероприятиями. Летальность составила - 11,8% (4 пациента); в 3 (8,8%) случаях во время проведения оперативного вмешательства и в 1 (2,9%) наблюдении в раннем послеоперационном периоде. Во всех случаях причиной летального исхода был тяжелый комбинированный шок.
Заключение: Непосредственные результаты свидетельствуют о том, что при огнестрельных ранениях внутрибрюшинного отдела прямой кишки, целесообразным является выполнять резекцию пораженного участка прямой кишки по типу операции Гартмана. При поражении внебрюшинного отдела прямой кишки предпочтение следует отдавать, наложению проксимальной колостомы через мини доступ, интубации прямой кишки и дренированию раневого канала. При ранении сфинктера проводится первичная хирургическая обработка с наложением первичного шва анального жома и прямой кишки с формированием проксимальной колостомы.

Добавлен 19.03.2010

Тема: Травмы груди и живота


Применение тактики “Damage control” у раненых с комбинированными термомеханическими повреждениями (КТМП).

Войновский Е.А., Колтович П.И., Кукунчиков А.А., Петров В.Н., Ивченко Д.Р., Войновский А.Е., Колтович А.П., Индейкин А.В.

Москва

Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД России

Изучена особенность тактики damage control surgery при комбинирвоанных термомеханических повреждениях на этапе оказания квалифицированной медициснкой помощи.

Проанализированы результаты лечения 71 раненого с КТМП. Поверхностные ожоги I-II были у 54 (76,1%) и IIIA степени – 29 (40,8%). У 15 (21,1%) человек отмечалось глубокое повреждение кожи IIIБ степени и у 9 (12,7%) IV степени.
Чаще всего встречалась закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга – 38 (74,5%) пострадавших.
Повреждения опорно-двигательного аппарата были у 49 (69,0%) человек. Наиболее частыми видами ранений были: ранения мягких тканей – 30 (61,2%) и огнестрельные переломы костей бедра и голени – 14 (20,3%) человек.
У пострадавших с ранениями груди и живота (всего 23 (32,4%) человека) непроникающие повреждения мягких тканей отмечались у 15 (65,2%). Гемо- и пневмоторакс был выявлен у 3 (13,0%). У 4 (17,4%) диагностированы проникающие ранения живота с повреждением внутренних органов.
При ранении черепа на этапе КМП помощи выполняются диагностические мероприятия. Тактика DC подразумевает обработку поверхностных ран кожи, остановку кровотечения и осуществляется эвакуация раненых в первые часы после получения травмы. Обработка ран глаз, также должна быть отложена до этапа специализированной медицинской помощи.
При повреждении конечностей тактика DC заключалась в выполнении в первую очередь операций по поводу огнестрельных повреждений – остановка кровотечения, наложение аппаратов внешней фиксации, применение временных шунтов при повреждении сосудов. Обработка ожоговых ран выполнялась после выведения раненого из шока.
У раненых с повреждением груди при гемо- и пневмотораксе выполняли дренирование плевральной полости по Бюлау. Во вторую очередь обрабатывали ожоговые раны.
Для быстрой временной остановки кровотечения из сосудов корня легкого накладывали сосудистые зажимы. Затем выполняли ревизию раны легкого и ушивали или лигировали поврежденные сосуды. При периферических повреждениях легкого выполняли атипичную резекцию легкого с помощью сшивающих аппаратов.
После выполнения срединной лапаротомии определяли источник внутрибрюшного кровотечения. Для этого санировали брюшную полость и проводили ее ревизию с осмотром наиболее вероятных источников кровотечения – печени, селезенки, магистральных сосудов брюшной полости. На фоне нестабильной гемодинамики выполняли тампонирование брюшной полости.
При ранении двенадцатиперстной и подвздошной кишки ушивали раны двухрядным швом. У 2 раненых резецировали тонкую кишки с наложением анастомоза бок-в-бок. Резекция и наложение анастомоза выполнялось в 2 этапа. После резекции дистальный и проксимальный отделы кишки погружались в брюшную полость. Наложение анастомоза выполнялось после выведения раненых из шока. При ранении толстой кишки выполняли операцию Гартмана.
При повреждении печени в первую очередь тампонировали раны салфетками. После временного тампонирования ран накладывали швы на раны желудка и кишечника для предупреждения истечения кишечного содержимого. Затем заканчивали хирургическую обработку ран печени.
После первой операции закрытие лапаротомной раны было временным. Повторная операция выполнялась на фоне стабилизации пульса не выше 100 ударов в минуту, систолического артериального давления не менее 100 мм рт. ст., гемоглобина не менее 100 г/л.
Таким образом, в соответствии с принципами DC при КТМП в первую очередь делали операции по поводу огнестрельных ранений, а во вторую – по поводу ожогов. Устранение огнестрельных повреждений выполняли этапно. Сначала неотложные операции – остановка продолжающегося кровотечения, устранение микробного загрязнения тканей, тампонирование брюшной полости. Затем проводилась интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения с целью профилактики и коррекции гипотермия, ацидоза и нарушений кровообращения в тканях. После стабилизации раненого окончательно устраняли повреждения.

Добавлен 14.03.2010

Тема: Травмы груди и живота


DAMAGE CONTROL SURGERY при торако-абдоминальных ранениях

Войновский Е.А., Колтович П.И., Ивченко Д.Р., Войновский А.Е., Индейкин А.В., Ковалев А.С., Колтович А.П., Кукунчиков А.А., Шабалин А.Ю., Петров В.Н.

Москва

Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД РФ

Изучена возможность применения тактики damage control sutgery при минно-взрывных торако-абдоминальных ранениях

АКТУАЛЬНОСТЬ. Частота торакоабдоминальных ранений в современных локальных конфликтах составляет 12-36,3%. В настоящее время не отмечены особенности применения тактики DCS при осколочных торакоабдоминальных ранениях.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшение результатов лечения раненых при использовании тактики DCS.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. За время контртеррористической операции в Чеченской республике в МОСНе ГВКГ ВВ МВД РФ тактика DCS была применена у 32 раненых с оско-лочными торакоабдоминальными ранениями. Повреждения у всех пострадавших были мно-жественными и сочетанными. Тяжесть состояния по ВПХ-СП - 31,6 балла, тяжести повреж-дения по ВПХ-П(ОР) – 17,4 балла. У всех раненых отмечался гемопневмоторакс и повреж-дение диафрагмы, у 19 повреждение печени, у 9 толстой и тонкой кишки, у 6 селезенки и поджелудочной железы, у 3 желудка и почки. При явлениях дыхательной недостаточности в первую очередь у 7 раненых выполнили торакоцентез и дренирование плевральной полости, затем выполняли лапаротомию. В 25 случаях при компенсации дыхания в первую очередь выполняли лапаротомию в ходе которой останавливали внутрибрюшное продолжающееся кровотечение. Во вторую очередь дренировали плевральную полость. После этого хирургические мероприятия останавливались для проведения противошоковых мероприятий. У 2 раненых после лапаротомии была выполнена торакотомия. Во время торакотомии раны легкого не ушивали, а выполняли атипичные резекции с помощью сшивающих аппаратов. Обширные раны грудной стенки ушивали через все слои. При повреждении сосудов – отдавали предпочтение лигированию. После первой операции закрытие лапаротомной раны у 3 пострадавших было временным. Во всех случаях предусматривалась программированная релапаротомия с целью контроля кровотечения, удаления тампонов из ран печени и повторной санации брюшной полости. Повторная операция выполнялась не ранее, чем через 24 часа после первой операции на фоне стабилизации пульса не выше 100 ударов в минуту, систолического артериального давления не менее 100 мм рт. ст., гемоглобина не менее 100 г/л.
РЕЗУЛЬТАТЫ. На 3-4 сутки 18 раненых были эвакуированы на этап специализирован-ной медицинской помощи. Умерло 12 раненых.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Применение тактики DCS показано у раненых с торакоабдоминаль-ными ранениями на фоне нестабильных гемодинамических показателей, массивной кровопотери. Применение этой тактики позволяет оказать хирургическое пособие раненому в полном объеме, за несколько этапов, минимизировав тяжесть интраоперационной травмы.

Добавлен 14.03.2010

Тема: Травмы груди и живота


Хирургическое лечение раненых с тяжелыми ранениями живота

Войновский Е.А., Колтович П.И., Ивченко Д.Р., Войновский А.Е., Индейкин А.В., Ковалев А.С., Колтович А.П., Кукунчиков А.А., Шабалин А.Ю.

Москва

Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД РФ

Из 235 у 102 (43,4%) раненых отмечалось ранение живота, у 40 (17,0%) – ране-ние таза. У 46 (19,6%) человек ранение живота и таза было ведущим. У 16 (34,8%) раненых применена тактика этапного устранения повреждений - “Damage control”. Тактика “Damage control” позволила сократить продолжительность предопера-ционной подготовки и хирургических операций выполненных в первые часы после ранения, уменьшить тяжесть операционной травмы.

Из 235 у 102 (43,4%) раненых отмечалось ранение живота, у 40 (17,0%) – ране-ние таза. У 46 (19,6%) человек ранение живота и таза было ведущим. У 16 (34,8%) раненых применена тактика этапного устранения повреждений - “Damage control”.
В первую очередь лапаротомия была выполнена у 38 (82,6%) раненых. Во вто-рую - у 6 (13,0%): после ампутации голени; ПХО ран груди; после дренирования плевральной полости. В третью очередь лапаротомия была выполнена у 2 (4,4%) ра-неных: после ампутации обеих нижних конечностей на уровне голени и бедра, тора-котомии по абсолютным показаниям.
После выполнения срединной лапаротомии определяли источник внутрибрюш-ного кровотечения, выполняли тампонирование брюшной полости – по правому и левому боковым каналам, надпеченочное и подпеченочное пространства, малый таз.
При повреждении селезенки у 6 (10,2%) раненых была выполнена спленэкто-мия.
В 10 (58,8%) случаях раны печени ушили. У 5 (29,4%) раненых кровотечение из ран печени было остановлено временным тампонированием салфетками, у 2 (11,8%) сквозной раневой канал печени был тампонирован зондом с раздувающейся манже-той.
При ранении тонкой кишки тактика “Damage control” была использована в 5 (35,7%) из 14 (23,7%) случаев. Резекция тонкой кишки с формированием анастомоза выполнялось в 2 этапа. Поврежденные сегменты тонкой кишки ограничивались ки-шечными зажимами. После резекции дистальный и проксимальный отделы кишки погружались в брюшную полость без анастомоза. Анастомозирование кишки вы-полнялось после выведения раненого из шока в сроки до 24 часов
В 9 (15,3%) случаях с ранением толстой кишки была применена тактика этап-ного устранения повреждений. В первую очередь у 4 (44,4%) раненых дефект тол-стой кишки грубо ушивался через все слои, у 5 (55,6%) дефект ограничивался ки-шечными зажимами. После остановки продолжающегося кровотечения в 8 (88,9%) случаях выводилась на брюшную стенку с формированием двуствольной колостомы петля кишки с огнестрельной раной, в 1 (11,1%) случае выполнена операция Гартма-на.
В 8 случаях выполнили нефрэктомию, в 2 – раны ушили с выведением нефро-стомы.
У 3 (5,1%) человек было повреждение крупных сосудов. Левая ободочная арте-рия была перевязана. При повреждении подвздошных сосудов в 3 случаях первым этапом выполнили временное протезирование сосудов силиконовой трубкой. Окон-чательное восстановление сосудов производилось на этапе оказания специализиро-ванной медицинской помощи через 3-4 суток.
Иммобилизацию переломов костей таза и остановку кровотечения произвели с помощью аппаратов внешней фиксации у 2 (3,4%) раненых.
Закрытие лапаротомной раны у 7 (15,2%) пострадавших было временным Рела-паротомия выполнялась после выведения из шока.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде были у 11 (23,9%) человек. Чаще всего диагностировали пневмонию - 7 (15,2%). Умер 1 (2,2%) пострадавший.
Тактика “Damage control” позволила сократить продолжительность предопера-ционной подготовки и хирургических операций выполненных в первые часы после ранения, уменьшить тяжесть операционной травмы.

Добавлен 14.03.2010

Тема: Травмы груди и живота



Вернуться на страницу мероприятия


-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна

[an error occurred while processing the directive]