ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

Эндовидеохирургия в лечении кист общего желчного протока

Дженалаев Д.Б., Мамлин О.А., Мустафинов Д.А., Нартбаев Е.К.

Республика Казахстан, Астана

Национальный научный центр материнства и детства

Представлен опыт использования методов эндовидеохирургии в лечении кист общего желчного протока

Одной из наиболее актуальных и сложных вопросов детской хирургии является хирургическая коррекция пороков развития желчевыводящих путей, в том числе и при кистах общего желчного протока.
С развитием эндовидеохирургии стало возможным выполнение сложных реконструктивных вмешательств на желчевыводящих путях с использованием методов эндовидеохирургии.
В хирургическом отделении АО "ННЦМД" в период с января 2010 по декабрь 2013 года находилось на лечении 11 пациентов (4 мальчика и 7 девочек) в возрасте от 2 до 10 лет с кистозными образованиями общего желчного протока, в лечении которых использованы методы эндовидеохирургии. У 8 детей отмечались жалобы на боли в области правого подреберья, у 2 — явления транзиторной желтухи. У одного пациента клинические симптомы отсутствовали. Для уточнения диагноза всем детям проводили УЗИ и КТ.
Всем пациентам производили лапароскопическое иссечение кистозно-измененных желчных ходов с формированием гепатикоэнтероанастомоза по Ру. В первых 2-х случаях выполняли лапароскопически ассистированную операцию, при которой один из этапов (формирование межкишечного анастомоза по Ру) выполняли экстракорпорально, через дугообразно расширенный разрез в пупке. В остальных случаях все этапы операции были выполнены полностью лапароскопическим способом. Кистозно-измененный общий печеночный проток пересекали максимально близко (0,5 см) к месту слияния правого и левого печеночного протоков.
При создании гепатикоеюноанастомоза мы использовали экстракорпоральный метод завязывания узлов.
В послеоперационном периоде всем детям проводилась стандартная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. В течение 3-х суток всем детям проводилось парентеральное питание. Интра и послеоперационных осложнений в наших наблюдениях не отмечалось.
Анализируя наш опыт использования лапароскопии в хирургической коррекции кист общего желчного протока, можно отметить, что лапароскопический доступ может стать методом выбора при хирургической коррекции патологии наружных желчевыводящих путей у детей.

Добавлен 04.01.2014

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Склеротерапия гемангиом печени под лапароскопическим контролем

Р.Т.Меджидов, Р.С.Султанова, М.З.Магомедов

Махачкала

ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Проведена склеротерапия гемангиом печени 126 пациентам. В качестве склерозанта применялся 96º этанол. Интра- и послеоперационные осложнения не отмечены. Редукция образования отмечена у 94(74,5%).

Введение. Гемангиомы печени составляют 26-27% от общего количества больных с объемными образованиями печени. В большинстве случаев встречаются образования небольших размеров, при которых обычно проводится динамическое наблюдение. При объеме образования более 35 см³ возникает необходимость в проведении лечебной процедуры.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 767 пациентов с гемангиомами печени. В 22(2,8%) наблюдениях имелись гемангиомы крупных размеров. Из них в 15(4,9%) случаях выполнена резекция печени, а в 7(0,9%) наблюдениях операция не проведена. В 126(16,4%) случаях проведена склеротерапия, а за 619(80,7%) пациентами велось динамическое УЗ-наблюдение. Склеротерапия проводилась 96º этанолом под видеолапароскопическим контролем. Расчет необходимого количества склерозанта производили по известным в литературе формулам. Во всех случаях гемангиомы выступали над поверхностью печени. У 103(81,7%) больных гемангиомы выступали на диафрагмальную поверхность печени, а у 23(18,3%) пациентов – на висцеральную поверхность. Доступность гемангиомы к визуализации значительно облегчает проведение склеротерапии.
Результаты и их обсуждение. Во время склеротерапии под видеолапароскопическим контролем у 5(3,9%) пациентов имело место кровотечение из места пункции гемангиомы. В 3х случаях удалось остановить кровотечение эндоскопически, а в 2х наблюдениях кровотечение остановлено из мини-доступа с применением устройства «Мини-ассистент» фирмы «САН». В послеоперационном периоде у 31(24,6%) больного имелись признаки эндотоксикоза легкой степени, которые прошли после консервативных мероприятий на 3-4 сутки после склеротерапии. Уменьшение объема гемангиомы отмечено у 94(74,5%) больных. В остальных 32(25,4%) наблюдениях не был достигнут желаемый эффект.
Заключение. Склеротерапия гемангиомы печени среднего объема под видеолапароскопическим контролем довольно эффективный метод лечения и должна применяться в клинической практике наряду с другими способами лечения.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лечении осложненной желчнокаменной болезни у пациентов старческого возраста из мини-доступа.

Р.Р.Курбанисмаилова, Р.Т.Меджидов, В.В.Хсейханова

Махачкала

Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Мини-доступ обеспечивает проведение необходимого объема оперативных вмешательств при различных осложнениях ЖКБ. Хирургическая коррекция осложнений ЖКБ под местной анестезией из мини-доступа позволяет уменьшить общие послеоперационные осложнения у пациентов старческого возраста, сократить время выздоровления и уменьшить стоимость лечения пациентов

Ведение. Актуальность проблемы лечения лиц старческого возраста страдающих желчнокаменной болезнью (ЖКБ),обусловлена высокой частотой данного заболевания, наличием тяжелых системных расстройств гомеостаза, связанных с осложнениями основного заболевания и сопутствующей патологией, а так же развитием синдрома взаимного отягощения, что затрудняет проведение общей анестезии и выполнение оперативного вмешатильства у большинства пациентов. У больных старческого возраста значительно чаще развиваются деструктивные формы острого холецистита с высокой частотой осложнений и летальностью. С внедрением в практику малоинвазивных хирургических технологий появились возможности снизить эти показатели.
Цель исследования: Определить преимущества хирургической коррекции осложненной ЖКБ из мини-доступа у пациентов старческого возраста.
Материал и методы: За последние 3 года в Госпитале ветеранов (клиническая база кафедры общей хирургии ДГМА) были оперированы 46 пациентов старше 75лет с осложненной формой ЖКБ под местной анестезией из мини-доступа с использованием устройства Мини-Ассистент и ультразвукового диссектора «Soring». У всех пациентов были 2 и более сопутствующей патологии. Из них у 11 пациентов имелись тяжелые нарушения ритма сердца. В 16 случаях в анамнезе имелись сведения о перенесенномни инфаркте миокарда, в 12 случаях - острое нарушение мозгового кровообращения. В 28 наблюдениях отмечался пневмофиброз, эмфизема легких, в 3-цирроз печени с портальной гипертензией. В 12 наблюдениях в прошлом были выполнены оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Из осложнений ЖКБ у большинства больных (62,5%) имелись деструктивные формы острого холецистита: флегмона желчного пузыря – у 21 (77,0%), гангрена – у 2 (7,4%), водянка – у 3 (11,8%), эмпиема – у 1 (3,8%), перивезикальный абсцесс – у 2 (7,4%), холедохолитиаз и механическая желтуха отмечена в 7 (17,3%) наблюдениях, билиарный панкреатит – 2 (4,7%). У 9 пациентов имелся выраженный спаечный процесс. Холецистэктомия проведена в 51 наблюдении, холецистэктомия + холедоходуоденостомия– 4; холецистэктомия + дренирование холедоха по Керу в 3 случаях.
Результаты. Завершить оперативное вмешательство под местной анестезией без пролонгирования вида обезболивания удалось в 55 (94,8%) наблюдениях, а в 3-х случаях дополнительно проведена нейролептанальгезия. Медиана длительности оперативного вмешательства составила 36,7 ± 2,4 мин. Конверсия на широую лапаротомию имело место в одном случае. Причина- перивезикальный абсцесс с выраженным шеечным инфильтратом. Тяжелых осложнений, как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде не отмечались. Летальных исходов не было. Медиана длительности пребывания больных в стационаре составила 8,6 ± 1,3дня.
Заключение. Мини-доступ обеспечивает проведение необходимого объема оперативных вмешательств при различных осложнениях ЖКБ. Хирургическая коррекция осложнений ЖКБ под местной анестезией из мини-доступа позволяет уменьшить общие послеоперационные осложнения у пациентов старческого возраста, сократить время выздоровления и уменьшить стоимость лечения пациентов.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЭФФЕКТИВНОСТЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Алехнович А.В., Панченков Д.Н., Дятчина Г.В., Иванов Ю.В.

Москва

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, ФГБУ ФНКЦ ФМБА России

Авторы приводят результаты лечения деструктивного панкреатита с применением лечебной лапароскопии и ультразвуковой кавитации. Малоинвазивные методы лечения панкреонекроза оказались эффективными в 1 и 3 фазы заболевания, а именно в фазу токсемии и фазу гнойных осложнений. При наличии выраженной деструкции в забрюшинной клетчатке с незавершенным процессом секвестрации и демаркации, формированием жидкостных скоплений, эффект интервенции под контролем УЗИ представляется маловероятным.

Целью исследования явился сравнительный анализ эффективности малоинвазивных операций на различных стадиях развития деструктивного панкреатита.
Материал и методы. У 63 пациентов в зависимости от преобладания деструктивных изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке были выполнены различные малоинвазивные вмешательства. В 1 группу (32) вошли пациенты, которым была выполнена лечебно-диагностическая лапароскопия и различные малоинвазивные вмешательства. Во 2 группу (31) вошли пациенты, сразу оперированные открытым способом по поводу гнойных осложнений заболевания. При открытых операциях использовали прибор - ультразвуковой кавитатор.
Результаты и обсуждение. Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости выполнены у 24 пациентов как окончательный метод лечения. При микробиологическом исследовании роста микрофлоры выявлено не было. Индекс Glasgow – Imrie при поступлении составил 1,62±0,13, в течение первых двух дней послеоперационного периода получена достоверная (р < 0,05) депрессия этого показателя до 0,91 ± 0,08. Одномоментный объем удаленного выпота колебался от 130 до 1600 мл с высоким уровнем амилазы (от 830 до 2790 единиц). Дренажи извлекались после исчезновения отделяемого и резорбции жидкостного компонента при динамическом сонографическом контроле. Во 2 группу вошли пациенты с гнойно-некротическими осложнениями деструктивного панкроеатита. При поступлении балл тяжести по Glasgow – Imrie достоверно превышал таковой показатель пациентов 1 группы.
В ходе оперативного вмешательства у пациентов, ранее перенесших малоинвазивные вмешательства, в обязательном порядке уточняли локализацию проведенных дренажных конструкций. Дренажная функция была эффективна в отношении лишь жидкостного компонента. Неокончательным пункционно-дренирующее лечение оказалось у больных с многокамерными жидкостными образованиями, имевшими множество внутренних перегородок, делавших невозможным их адекватную санацию и дренирование через чрескожно установленные тонкопросветные дренажи. Переход от малоинвазивных операций к открытым в 1 группе произошел у 6 пациентов, осложнения развились у 8 больных. Летальность в 1 группе составила 12,5%, во 2 группе - 19,4 %. Следует отметить, что средний койко-день в 1 группе пациентов был достоверно меньше такового во 2, соответственно 17,9 ± 2,4 против 29,6 ± 3,1 ((р < 0,05).
Заключение. Малоинвазивные методы лечения панкреонекроза оказались эффективными в 1 и 3 фазы заболевания, а именно в фазу токсемии и фазу гнойных осложнений. При наличии крупномасштабной деструкции в забрюшинной клетчатке, незавершенным процессом секвестрации и демаркации, формирование жидкостных парапанкреатических скоплений, эффективность интервенции под контролем УЗИ представляется маловероятной.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Малоинвазивные вмешательства в лечении острого деструктивного панкреатита

Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Алехнович А.В., Дятчина Г.В.

Москва

ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России

Авторы приводят результаты лечения 46 пациентов с панкреонекрозом с прменением минимально инвазивных вмешатльств. Малоинвазивные методики в комплексном лечении деструктивного панкреатита оказались эффективными в 82,6% случаев. Использование малоинвазивных технологий в комплексе с консервативной терапией позволило усилить эффект детоксикации, стабилизировать состояние больных и выполнить открытые операции в более благоприятных условиях.

В последние годы в отечественной и иностранной литературе широко обсуждаются возможности применения различных малоинвазивных методов при лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений как одного из путей улучшения достигаемых при этом результатов. Целью данной работы являлись анализ результатов лечения 46 больных острым панкреатитом тяжелого течения с использованием различных малоинвазивных вмешательств, а также метода структурно-резонансной терапии (СРТ).
Материал и методы исследования. Лечение проводилось в отделении хирургии ФНКЦ ФМБА России за в период с 2009 по 2012 г. Средний возраст больных составил 47 лет. Мужчин было в 3 раза больше, чем женщин. Диагноз острого панкреатита тяжелого течения подтвержден динамическими клинико-лабораторными исследованиями, данными ультрасонографии и компьютерной томографии. Показанием к оперативным вмешательствам было наличие как минимум двух из перечисленных ниже критериев: 1) нарастание перитонеальной симптоматики, 2) увеличение количества жидкости в свободной брюшной полости, 3) формирование острого жидкостного скопления в брюшной полости или локального очага деструкции в забрюшинном пространстве, 4) прогрессирование интоксикационного синдрома, подтверждаемого при оценке по шкале SAPS.
Результаты исследования и их обсуждение. Из 46 больных у 39 нарастание интоксикации на фоне ферментативного перитонита в ранней стадии заболевания явилось показанием к выполнению санации и дренированию брюшной полости. Методика чрескожного дренирования под УЗ-контролем оказалась эффективной у больных с парапанкреатическими жидкостными скоплениями, острыми псевдокистами больших размеров и панкреатическими абсцессами. У 7 больных со сформировавшимися очагами деструкции применялась малоинвазивная методика – люмбоскопическое вскрытие, санация и дренирование широкопросветными дренажами под УЗ-контролем и с использованием лапароскопии. Указанная операция позволила в полной мере ревизовать забрюшинное пространство, под инструментальным и визуальным контролем вскрыть, санировать и адекватно дренировать патологические очаги. После дренирования проводилось активное местное и общее лечение. Сохранение целостности париетальной брюшины исключало распространение гнойного процесса в брюшную полость, что положительно сказалось на течении послеоперационного периода в виде меньшей интоксикации, быстрого очищения полостей деструкции, отсутствия специфических осложнений (спаечная кишечная непроходимость, тонкокишечные свищи, абсцессы брюшной полости).
Выводы: 1) Малоинвазивные методики в комплексном лечении деструктивного панкреатита оказались эффективными в 82,6% случаев. 2) С помощью данных вмешательств возможны: адекватная санация, дренирование патологических очагов в совокупности с низкой хирургической агрессией, минимальное разрушение анатомофизиологических барьеров вокруг патологических очагов, что влечет за собой меньшее усиление эндогенной интоксикации по сравнению с открытыми операциями. 3) Использование малоинвазивных технологий в комплексе с консервативной терапией позволило усилить эффект детоксикации, стабилизировать состояние больных и выполнить открытые операции в более благоприятных условиях.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Способ дифференциальной диагностики внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии «трудного» желчного пузыря

Махмадов Ф.И., Курбонов К.М., Икромов Б.А.

Душанбе

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

Представлен опыт проведения дифференциальной диагностики желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии «трудного» желчного пузыря. Способ применен у 31 пациента с желчнокаменной болезнью. Мужчин было 22 (71,0%), женщин – 9 (29,0%). Возраст пациентов варьировал от 16 до 68 лет. Для дифференциальной диагностики сосудисто-секреторных структур гепатодуоденальной зоны применен разработанный метод субоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии.

Очевидность метода выбора у больных с хроническим калькулезным холециститом лапароскопической холецистэктомии на сегодняшний день не вызывает сомнений. В то же время, существуют отдельные категории больных, у которых сама возможность лапароскопического вмешательства и сейчас подвергается сомнению. Речь идет об осложненных и атипичных формах калькулезного холецистита, под так называемым синдромом «трудного» желчного пузыря, в первую очередь, о больных с различными инфильтратами гепатодуоденальной зоны, атипичных расположений желчного пузыря, атипичного впадения пузырного протока, что не дают возможность дифференциации пузырного протока. Лапароскопическое вмешательство в этих ситуациях является сложной процедурой. В этой связи, несмотря на прогресс новой технологии, интерес к обсуждаемой проблеме не уменьшается, о чем говорят и работы последних лет.
Цель исследования – диагностика и профилактика суб- и послеоперационных осложнений лапароскопических холецистэктомии «трудного» желчного пузыря.
Материал и методы. За период 2010 по 2012 г. в отделении эндохирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи видеолапароскопия выполнено 31 пациентам с так называемым «трудным» желчным пузырем. Мужчин было 22 (71,0%), женщин – 9 (29,0%). Возраст пациентов варьировал от 16 до 68 лет. Для дифференциальной диагностики сосудисто-секреторных структур гепатодуоденальной зоны нами разработан метод (приорит. справка на изобретение TJ №1100608) субоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии.
Способ осуществляется следующим образом: во время оперативного вмешательства, при выявлении атипичных расположений желчного пузыря, атипичного впадения пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока (при синдроме Мирризи, инфильтратах гепатодуоденальной зона, внутрипеченочного расположения желчного пузыря), через пузырный проток и (или) холедох пункционным методом проколом 0,5 см вводится 10,0 мл контрастного вещества с помощью билигноста (субоперационная холангиография) и обследование путем съемки на рентгенопленку, которая позволяет дифференцировать внепеченочные желчные протоки и избежать тяжелых суб- и послеоперационных осложнений.
Результаты. После проведенных субоперационных холангиографии в 4 (12,9%) наблюдениях вставлено показание к конверсии, в остальных (n=27) случаях лапароскопическая холецистэктомия произведено с учетом выявленной картины расположения желчного пузыря и желчевыводящих путей. Длительность операций составила в среднем 76,3 мин. Случаев интраоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Пациенты выписаны через 3-5 дней после вмешательства.
Заключение. Лапароскопическая субоперационная холангиография может быть выполнена у отдельной группы пациентов с так называемым «трудным» желчным пузырем. Способ позволяет провести профилактику тяжелых суб- и послеоперационных осложнений, как ятрогенное повреждение, перевязка холедоха (гепатикохоледоха), стриктура гепатикохоледоха и т.п. Выполнение субоперационной холангиографии при «трудном» желчном пузыре, позволяет своевременно и топографически точно дифференцировать внепеченочные желчные протоки, тем самым определять дальнейшую тактику, во избежание тяжелых суб- и послеоперационных осложнений «трудных» лапароскопических холецистэктомий.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Способ дифференциальной диагностики внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии «трудного» желчного пузыря

Махмадов Ф.И., Курбонов К.М., Икромов Б.А.

Душанбе

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

Представлен опыт проведения дифференциальной диагностики желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии «трудного» желчного пузыря. Способ применен у 31 пациента с желчнокаменной болезнью. Мужчин было 22 (71,0%), женщин – 9 (29,0%). Возраст пациентов варьировал от 16 до 68 лет. Для дифференциальной диагностики сосудисто-секреторных структур гепатодуоденальной зоны применен разработанный метод субоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии.

Очевидность метода выбора у больных с хроническим калькулезным холециститом лапароскопической холецистэктомии на сегодняшний день не вызывает сомнений. В то же время, существуют отдельные категории больных, у которых сама возможность лапароскопического вмешательства и сейчас подвергается сомнению. Речь идет об осложненных и атипичных формах калькулезного холецистита, под так называемым синдромом «трудного» желчного пузыря, в первую очередь, о больных с различными инфильтратами гепатодуоденальной зоны, атипичных расположений желчного пузыря, атипичного впадения пузырного протока, что не дают возможность дифференциации пузырного протока. Лапароскопическое вмешательство в этих ситуациях является сложной процедурой. В этой связи, несмотря на прогресс новой технологии, интерес к обсуждаемой проблеме не уменьшается, о чем говорят и работы последних лет.
Цель исследования – диагностика и профилактика суб- и послеоперационных осложнений лапароскопических холецистэктомии «трудного» желчного пузыря.
Материал и методы. За период 2010 по 2012 г. в отделении эндохирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи видеолапароскопия выполнено 31 пациентам с так называемым «трудным» желчным пузырем. Мужчин было 22 (71,0%), женщин – 9 (29,0%). Возраст пациентов варьировал от 16 до 68 лет. Для дифференциальной диагностики сосудисто-секреторных структур гепатодуоденальной зоны нами разработан метод (приорит. справка на изобретение TJ №1100608) субоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии.
Способ осуществляется следующим образом: во время оперативного вмешательства, при выявлении атипичных расположений желчного пузыря, атипичного впадения пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока (при синдроме Мирризи, инфильтратах гепатодуоденальной зона, внутрипеченочного расположения желчного пузыря), через пузырный проток и (или) холедох пункционным методом проколом 0,5 см вводится 10,0 мл контрастного вещества с помощью билигноста (субоперационная холангиография) и обследование путем съемки на рентгенопленку, которая позволяет дифференцировать внепеченочные желчные протоки и избежать тяжелых суб- и послеоперационных осложнений.
Результаты. После проведенных субоперационных холангиографии в 4 (12,9%) наблюдениях вставлено показание к конверсии, в остальных (n=27) случаях лапароскопическая холецистэктомия произведено с учетом выявленной картины расположения желчного пузыря и желчевыводящих путей. Длительность операций составила в среднем 76,3 мин. Случаев интраоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Пациенты выписаны через 3-5 дней после вмешательства.
Заключение. Лапароскопическая субоперационная холангиография может быть выполнена у отдельной группы пациентов с так называемым «трудным» желчным пузырем. Способ позволяет провести профилактику тяжелых суб- и послеоперационных осложнений, как ятрогенное повреждение, перевязка холедоха (гепатикохоледоха), стриктура гепатикохоледоха и т.п. Выполнение субоперационной холангиографии при «трудном» желчном пузыре, позволяет своевременно и топографически точно дифференцировать внепеченочные желчные протоки, тем самым определять дальнейшую тактику, во избежание тяжелых суб- и послеоперационных осложнений «трудных» лапароскопических холецистэктомий.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Подходы к хирургическому лечению пациентов с синдромом механической желтухи

Фатыхова Г.И.(1), Мальчиков А.Я.(1), Никонов А.В.(2), Петров Р.К.(2), Захаров И.Ю.(2)

Ижевск

1) ГБОУ "Ижевская государственная медицинская академия" 2) БУЗ ГКБ №9 МЗ УР

Среди заболеваний печени и желчевыводящих путей наиболее тяжелыми могут быть признаны больные с синдромом механической желтухи с развитием печеночной и почечной недостаточности, тромбо-геморрагического синдрома и холемических кровотечений, гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени, дисбактериоза кишечника, а так же ряда других осложнений приводя к развитию полиорганной недостаточности.

Материал и методы: За период 2008-2012 гг. на стационарном лечении в хирургическом отделении МСЧ №3 (с 01.01.2012 БУЗ ГКБ № 9 МЗ УР) г.Ижевска находилось 389 больных с СМЖ различного генеза. Из них у 156 больных диагностирован холедохолитиаз (первичный и резидуальный), 117 - бластоматозные процессы в поджелудочной железе, 70 - стиртуры вне- и внутрипеченочных желчных протоков, 27 - с первичным и метастатическим раком печени, 19 - острый калькулезный холецистит с перипроцессом. Женщин было 276 (71%), мужчин - 113 (29%). Для диагностики механичсекой желтухи, сопутствующих заболеваний и оценки степени декомпенсации различных органов и систем было выполнено 976 различных инструментальных исследований (в среднем по 5,8 исследований на одного больного).
Результаты: Результаты лечения заболеваний, осложнившихся механической желтухой, в первую очередь зависят от своевременной и точной диагностики характера желтухи, уровня и причины обтурации желчных протоков. Применение одного клинико-лабораторного комплекса явно недостаточно для решения этой проблемы. Ведущая роль в этом направлении принадлежит специальным инструментальным методам исследования. С целью верификации диагноза мы применяли широкий спектр диагностичсеких методов исследования. Основным является ЭРХПГ, которое выполнялось всем больным с СМЖ, а так же всем с подозрением на конкременты во внепеченочных желчных протоках. Выполнено 550 ЭРХПГ, из них - 97 диагностических и 453 - лечебных. 247 (63,5%) пациентам выполнена ЭПСТ, из них по поводу холедохолитиаза 116 (47%) пациентам. Удаление конкрементов производилось корзинкой Дормиа "Olympus", количество их колебалось от 1 до 11, наибольший диаметр удаленного камня составил 18 мм. Для проведения стентирования холедоха у 23 (6,3%) пациентов не было необходимости в выполнении протяженного папиллотомического разреза. Методика эндопротезирования не отличалась от той, которая применяется в стандартной ситуации у 69 (19%) пациентов. При проведении ЭРХПГ затруднения вызывали аномалии расположения желчевыводящих протоков, парапапиллярные дивертикулы, которые встретились у 90 (23%) больных. Назобилиарное дренирование (НБД) тонким катетером явилось завершающим этапом эндоскопичсекого вмешательства у 35 (8,9%) больных. Малая травматичность чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств выполняемых под контролем УЗ и рентгентелевидения, их высокая эффективность как способа не только для предоперационнной подготовки, но и как самостоятельного малотравматичного хирургического метода лечения, способствовали достижению положительного результата в лечении. Чрескожно чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) выполнена 184 больным, под контролем УЗ - 88 (47,8%) и рентгентелевизионным - 96 (52,2%) по модифицированной методике стилет-катетер. При опухолевом поражении желчных протоков у 110 больных (59,8%). ЧЧХС обеспечило наружное дренирование желчных протоков у 63 (34,2%) больных, наружно-внутреннее - 65(35,2%) и раздельное дренирование желчных протоков - 56 (30,5%), производилось катетерами типа "pig tail". Длительное или постоянное наружное желчеотведение при СМЖ опухолевого генеза сопряжено с трудно компесируемыми нарушениями, что требует возвращения желчи в пищеварительный тракт. Закономерным развитием наружного желчеотведения является этапная трансформация в наружно-внутренний дренаж либо эндобилиарное стентирование желчного дерева. Вмешательство заканчивалось дозированной декомпрессией билиарного тракта с последующим восстановлением желчеоттока оперативным способом у 92 (50%) пациентов.
В экстренном порядке оперированы 213 (68,5%) больных, срочные операции осуществлены у 98 (31,5%) пациентов при невыполнимости инструментальной декомпрессии желчных протоков. При радикальном оперативном лечении применялись три способа: эндоскопический, хирургический и комбинированный. Прдеварительная декомпрессия билиарной системы малолинвазивными методами выполнена при высоком риске операции у 189 (60,1%) больных. Послеоперационная летальность составила 10,6% (33 пацинета из 311 прооперированных). Причинами летальных исходов явились во-первых прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность, во-вторых сопутствующие заболевания в стадии суб- и декомпенсации (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность), так как 60% пациентов были в возрасте старше 60 лет.
Заключение. Механическая желтуха требует уточнения причин ее развития. В лечении необходимо использовать двухэтапную тактику. не превом этапе выполняется дренирующая манипуляция, которая может стать методом выбора оператвиного вмешательства. Радикальные операции или стентирование протоков выполняют после нормализации функции печени.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Ивануса С.Я., Хохлов А.В., Шершень Д.П., Онницев И.Е., Бояринов Д.Ю.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия, кафедра общей хирургии

У 163 пациентов установлен диагноз холецистохоледохолитиаза. 93 (57,1%) из них перенесли ЛХЭ, литоэкстракцию через культю пузырного протока или холедохотоми-ческий доступ, а 70 больным (42,9%) выполнили двухэтапное лечение: ЭПСТ с литоэкс-тракцией и последующую ЛХЭ через 3 суток. Результаты исследования показали, что лечение пациентов с холецистохоледохолитиазом целесообразно начинать с ЭПСТ и транспапиллярной литоэкстракции. Через 3-5 суток показано выполнение ЛХЭ с контрольной холангиографией.

В желчной хирургии до сих пор не существует единого мнения относительно тактики лечения желчекаменной болезни, осложненной холедохолитиазом. Способы лечения холецистохоледохолилитаза очень вариабельны и включают в себя лапаротомные, этапные миниинвазивные и эндохирургические методы.
Цель работы. Оценить результаты хирургического лечения желчекаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, с применением миниинвазивных эндоскопических и эндохирургических методик.
Материалы и методы. С 2005 по 2012 г выполнено 2358 ЛХЭ по поводу ЖКБ. У 163 (6,9%) пациентов установлен диагноз холецистохоледохолитиаза. 93 (57,1%) из них перенесли одноэтапную лапароскопическую холецистэктомию, литоэкстракцию через культю пузырного протока или холедохотомический доступ, а 70 больным (42,9%) выпол-нили двухэтапное лечение: эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) с литоэкс-тракцией (1 этап), и последующую лапароскопическую холецистэктомию через 3-5 суток (2 этап).
Результаты и обсуждение. Больным первой группы выполняли ЛХЭ и литоэкстрак-цию из холедоха с использованием корзинок Дормиа различной формы и размеров. Если пузырный проток был достаточно широк, то производили литоэкстракцию через пузырный проток и заканчивали операцию наружным дренированием холедоха по Холстеду (37 больных), у 56 больных – конкременты извлекали посредством холедохотомии и завершали операцию дренированием по Керу. У 13 из них попытки лапароскопической литоэкстрак-ции не принесли успеха. Этим больным в раннем послеоперационном периоде выполняли ЭПСТ с литоэкстракцией. Всем больным обязательно выполняли контрольную интраопера-ционную холангиографию. Конверсия доступа выполнена в 6 (6,4%) случаях: у 2 больных с синдромом Мириззи, у 4 – в связи с техническими трудностями, обусловленными спаечным процессом и анатомическими особенностями. Интраоперационные осложнения в отмечены у 8 (8,6%) больных (3 – кровотечение из ложа пузыря, 3 – кровотечения из пузырной артерии, 2 - повреждение холедоха). Послеоперационные осложнения наблюдали у 8(8,6%) больных. В 7 наблюдениях в послеоперационном периоде отмечено подтекание желчи по подпеченочному дренажу. Во всех случаях желчеистечение самостоятельно прекратилось на 3-5 сутки. Лишь у одного больного развился послеоперационный желчный перитонит, что потребовало релапароскопии, клипирования протока Люшка, санации и дренирования брюшной полости.
С целью идентификации холедохолитиаза, кроме рутинного УЗИ, всем больным вто-рой группы была выполнена МРТ в холангиорежиме, которая с достоверностью 96% позволила диагностировать наличие конкрементов в протоках. Транспапиллярные манипу-ляции осуществлялись после ЭПСТ с помощью корзинок Дормиа и катетеров Фогарти. При выполнении второго этапа лечения (ЛХЭ) проводилась контрольная холангиография. Конверсия произведена только в 1 случае (1,4%). Интраоперационные осложнения отмечены у 2,8%, а послеоперационные - у 5,7% больных, что достоверно отличается от результатов лечения больных первой группы. Летальных исходов в обеих группах не было.
Таким образом, лечение пациентов с холецистохоледохолитиазом целесообразно на-чинать с ЭПСТ и транспапиллярной литоэкстракции с целью разрешения механической желтухи. В последующем, через 3-5 суток показано выполнение ЛХЭ с контрольной холангиографией. Такой алгоритм позволяет снизить число осложнений и сократить сроки лечения в стационаре.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ХОЛАНГИТОМ

Бондаренко В.А., Таранов И.И., Турбин М.В., Ткачев М.Н., Кармиргодиев А.А.

Ростов-на-Дону

МБУЗ " Больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону". Ростовский государственный медицинский университет

Проведено лечение 2 группам больных: 1- получавшим традиционное лечение (30 чел), 2 – получавшим разработанное лечение (42 чел.). Разработанное лечение отличалось ранней установкой назобилиарного дренажа и регулируемым снижением внутрипротокового давления, выполнением эндоскопических холецистэктомий или открытых операций с установкой дренажа в холедох для проточного промывания желчных протоков после операции, и канюлированием пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, осложненным холангитом.
Материал и методы. Проведен анализ хирургического лечения 72 больных пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, осложненным холангитом. Пациенты разделены на 2 группы. В предоперационном периоде объем исследований был одинаков в обеих группах пациентов. Различия касались тактических подходов к выполнению хирургических операций. Первую группу составили 30 чел., которым производили традиционные операции. Эндоскопические операции холецистэктомии были выполнены 8 больным с наружным дренированием холедоха. В послеоперационном периоде спустя 4-6 дней осуществляли эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстркцией. 22 пациентам произведены открытые операции холецистэктомии с холедохолитотомией и наружным дренированием холедоха Т-образным дренажной трубкой. Вторую группу составили 42 чел., которым осуществляли хирургическое лечение разработанными методами. Операции выполняли в 2 этапа. Первой операцией была ретроградная папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией. При этом у 9 особо тяжелых больных устанавливали назобилиарный дренаж для регулируемого снижения внутрипротокового давления. Как правило, эту операцию выполняли как можно раньше – в 1-2 сутки после госпитализации. По улучшению состояния больных, снижению уровня механической желтухи выполнял эндоскопическую холецистэктомию. Открытые операции холецистэктомии производили пациентам с деструктивными формами холецистита или при наличии противопоказаний к лапароскопической операции. При этом дополнительно устанавливали дренаж в холедох по Холстеду-Пиковскому для проточного промывания желчных протоков в послеоперационном периоде. Для этого промывную жидкость вводили через назобилиарный зонд. Часть ее, орошая желчные протоки, вытекала наружу через дренажную трубку, установленную в холедохе. В состав промывной жидкости включали препарат метрагил и антибиотик, к которому была чувствительна микрофлора. Кроме того, во время открытых операций холецистэктомий выполняли канюлирование пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств.
Результаты. В группе больных, получавших традиционное хирургическое лечение, осложнения возникли у 11 чел. (36,7%), из которых 5 умерло (16,7%). У пациентов, получавших разработанное лечение, осложнения развились у 9 чел. (21,4%). Умерло 4 больных (9,5%).
Заключение. Таким образом, разработанное хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, осложненным холангитом, включает раннюю декомпрессию желчных протоков с литоэкстракцией и регулируемым снижением внутрипротоквого давления у наиболее тяжелых пациентов, выполнение малоинвазивных эндоскопических операций по удалению желчного пузыря, а также открытые операции холецистэктомии при деструктивных формах холецистита с установкой дополнительной дренажной трубки в холедох для проточного промывания желчных протоков в послеоперационном периоде, и канюлированием пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств. Такое лечение дает возможность уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Оценка результатов применения арефлюксного холедоходуоденоанастомоза

Чарышкин А.Л., Бикбаева К.И.

Ульяновск

Ульяновский государственный университет, кафедра факультетской хирургии

Проведена оценка хирургического лечения пациентов с механической обструкцией желчных протоков

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с механической обструкцией желчных прото¬ков.
Материалы и методы. В период с 2001-2012 гг. под нашим наблюдением находилось 86 пациентов острым холециститом с механической желтухой. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа выполнения холедоходуоденоанастомоза. Первая группа – 47 больных, которым выполнена холецистэктомия, холедоходуоденоанастомоз (ХДА) по Юрашу. Вторая группа – 39 пациентов, оперированных по оригинальной методике формирования арефлюк¬сного холедоходуоденоанастомоза, (патент № 2419390). Возраст больных в группах в среднем составил 61,2 года. У всех пациентов механическая желтуха была обусловлена холедохолитиазом. В 100% случаев пациенты имели два и более сопутствующих заболеваний. Полученные результаты изучали ультразвуковыми, эндоскопическими и рентгенологическими методами. Результаты и обсуждение. Боли исчезали у больных во второй группе через 5,50,3 дня, что достоверно быстрее, чем в группе сопоставления (р<0,05). Показатель билирубинемии у боль¬ных во 2-ой группе (68,2±0,7 мкмоль/л; р<0,05) был достоверно ниже, чем в первой группе (96,3±1,4 мкмоль/л), уже на 2-е сутки после операции. Во 2-ой группе исследования нормализация билирубина происходила на более ранних сроках, к шестым суткам, тогда как в 1-ой группе сопоставления уровень билирубина крови, к 10-м суткам, превышал нормальные показатели в полтора раза. Активность АлАТ в 2-ой группе на 6-е сутки (294,1±22,1ед./л) была достоверно ниже, чем у больных в 1-ой группе сравнения (583,2±53,2 ед./л, соответственно). Во второй группе наблюдалось существенное снижение амилазы уже на 4-е сутки незначительно превышала показатели нормы, которые составили 39 1,1 г/л*час, что достоверно меньше, чем в группе сопоставления 70 0,9 г/л*час, (р<0,05). В основной группе случаев послеоперационной летальности и специфических осложнений отмечено не было. Выводы. 1. Минилапаротомия холецистэктомия и арефлюксный холедоходуоденоанастомоз предложенным способом способствует более быстрой ликвидации болевого синдрома, раньше нормализуются показатели билирубина, АлАТ и АсАТ. 2.Формирование арефлюксного холедоходуоденоанастомоза обеспечивает надежную герметизацию, адекватную хирургическую коррекцию желчеоттока, предотвращает развитие рефлюкс-холангита.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита

Чарышкин А.Л. , Бикбаева К.И.

Ульяновск

Ульяновский государственный университет, кафедра факультетской хирургии

Проведена оценка различных вариантов малоинвазивного хирургического лечения острого холецисто-панкреатита у пациентов старше 60 лет

Цель работы: Оценить различные варианты хирургического лечения острого холецисто-панкреатита у пациентов старше 60 лет.
Материал и методы: Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от оперативного доступа. 1 группа – 67 больных, оперированных из традиционного оперативного доступа. 2 группа – 54 пациента, оперированных из минидоступа с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент» М.И. Прудкова, 20 больных в данной группе оперированы из минидоступа с помощью «Универсального рамочного ранорасширителя», патент на полезную модель № 35704, разработан на кафедре госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета. 3 группа – 61 пациент, оперированных лапароскопическим способом. Возраст больных в группах в среднем составил 73,1± 0,82 года. В 100% случаев пациенты имели два и более сопутствующих заболеваний. Основной вид оперативного вмешательства в группах – холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование брюшной полости.
Результаты: Малоинвазивное хирургическое вмешательство обеспечило раннюю активизацию больных во второй и третьей группах уже в первые сутки. Полностью болевой синдром купировался в первой группе на 5,4 ± 0,2 сутки, во второй группе на 2,6 ± 0,3 сутки, а в третьей группе купировался на 2,2 ± 0,3 сутки, р < 0,05. Уровень амилазы крови достоверно снижался и нормализовался на 6,1 ± 0,3 сутки в первой группе, во второй группе на 3,4 ± 0,2 сутки, а в третьей группе купировался на 3,1 ± 0,3 сутки, р < 0,05. Продолжительность пребывания больных первой группы в стационаре составила 12,4 ± 0,5 сутки, во второй группе на 7,4 ± 0,3 сутки, а в третьей группе на 6,1 ± 0,2 сутки, р < 0,05. Послеоперационная летальность в первой группе составила 8,1% (6 пациентов), острая сердечно-сосудистая недостаточность – 3, эндогенная интоксикация – 2, тромбоэмболия легочной артерии – 1. Послеоперационной летальности во второй группе не было. Послеоперационная летальность в третьей группе составила 3,3 % (2 пациента), острая сердечно-сосудистая недостаточность – 1, тромбоэмболия легочной артерии – 1.
Выводы. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецисто-панкреатита у пациентов старше 60 лет из минидоступа целесообразно у лиц с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Вариант холецистэктомии при осложненных формах острого холецистита

Чарышкин А.Л., Бикбаева К.И.

Ульяновск

Ульяновский государственный университет, кафедра факультетской хирургии

Проведена оценка способа холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, снижающего такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение, повреждение (пересечение) общего желчного или общего печеночного протока.

Цель работы: оценка способа холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, снижающего такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение, повреждение (пересечение) общего желчного или общего печеночного протока.
Материал и методы: Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа холецистэктомии. 1 группа – 36 больных, оперированных традиционным методом. 2 группа – 34 пациента, оперированных предложенным способом холецистэктомии (патент № 2358663). Все пациенты оперированы малоинвазивными хирургическими методами, конверсия выполнена у 11,4% больных.
Результаты: Малоинвазивное хирургическое вмешательство обеспечило раннюю активизацию больных в двух группах уже в первые сутки. Полностью болевой синдром купировался в первой группе на 5,4 ± 0,2 сутки, во второй группе на 3,1 ± 0,3 сутки.
Осложнения чаще встречались в первой группе пациентов: повреждение общего желчного протока – 5,6%, кровотечение из ложа желчного пузыря – 11,1%, желчеистечение – 8,3%. Осложнения во второй группе пациентов: кровотечение из ложа желчного пузыря – 2,8%, желчеистечение – 2,8%.
Продолжительность пребывания больных первой группы в стационаре составила 19,4 ± 0,5 сутки, во второй группе на 10,4 ± 0,3 сутки. Послеоперационная летальность в первой группе составила 2,8%. Послеоперационной летальности во второй группе не было.
Выводы. Предложенный способ холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, позволяет снизить такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение, исключает повреждение общего желчного протока.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Применение аргоноплазменной коагуляции в эндовидеохирургии непаразитарных кист печени

Даулетбаев Д.А., Якупбаева К.Х., Байтилеуов Т.А.

г. Алматы

1 Городская клиническая больница

Лечение пациентов с кистами печени является актуальной проблемой хирургической гепатологии. За последние годы число больных с непаразитарными кистами, также как и с другими очаговыми заболеваниями, заметно увеличилось. По данным ряда авторов частота непаразитарных кист печени составляет 11,8%, среди всех очаговых новообразований печени. Летальность даже в специализированных учреждениях варьирует от 3 до 8%, частота рецидивов достигает 18%.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с непаразитарными кистами печени.
Материалы и методы: проведен анализ 30 лапароскопических операций при непаразитарных кистах печени, из них 11 пациентам обработка эпителия кист была произведена аргоноплазменной коагуляцией. Критерием исключения был паразитарный характер кистозного поражения печени, выявленный на этапах предоперационного обследования. Возраст больных составил от 24 года до 74 лет. Основными диагностическими и наиболее информативными методами исследования являются УЗИ, КТ и МРТ, позволяющие определить топическое расположение и размеры кист печени. Показанием к лечению больных с неосложненными кистами считали размер более 5 см. Кисты печени локализовались преимущественно во II, III, IV, V сегментах, то есть в зонах доступных лапароскопическому осмотру. После введения видеокамеры и рабочих портов кисту печени фенестрировали, иссекали выступающие стенки кисты. Затем стенки кисты в 1 группе обрабатывались электрокоагулятором, во 2 группе аргоноплазменным коагулятором. Аргоноплазменная коагуляция, как метод монополярного высокочастотного воздействия на ткани, за последние годы все шире применяется в эндоскопии, открытой и лапароскопической хирургии с целью остановки кровотечений и девитализации поверхностных патологических процессов. Суть методики АПК заключается в том, что энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом, с помощью ионизированного газа (аргона) с образованием аргоноплазменного факела между электродом и тканью. При воздействии на ткань происходит ее локальный нагрев и коагуляция, глубина которой не превышает трех миллиметров и зависит от длительности воздействия.
Результаты и выводы. У пациентов 2 группы течение послеоперационного периода было значительно более гладким, продолжительность его составила в среднем 7 суток, тогда как пациенты 1 группы в среднем находились в стационаре 13 суток
Таким образом, видеоэндоскопическое вмешательство с обработкой аргоном полости кисты является методом выбора у больных с кистами печени, способствует снижению послеоперационных осложнений, профилактике формирования желчных свищей, снижению летальности и времени пребывания больных в стационаре.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП В ЛЕЧЕНИИ "ТРУДНЫХ ПАЦИЕНТОВ" С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ.

Бусырев Ю.Б., Зинец С.И., Пьянкова О.Б.

Пермь

ГБУЗ г. Перми "ГКБ №2 им. Ф.Х.Граля", ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера"

Обобщен опыт лечения 326 больных с доброкачественное механической желтухой. Выделена группа из 12 больных, которым не удалось добиться излечения при первичных операциях, и они объеденены понятием "трудный пациент". Всем им предприняты повторные эндоскопические внутрипросветные и видеолапароскопические вмешательства на желчных протоках. Достигнуто выздоровление.

Целью исследования явилось обобщение опыта видеолапароскопических вмешательств в лечении "трудных пациентов" с синдромом механической желтухи. Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ 326 историй болезни пациентов, страдавших доброкачественной обструктивной желтухой, находившихся на лечении в ГКБ№2 г.Перми с 2007 по 2012гг. Отдельно выделена группа больных, которым традиционными методами лечения не удалось добиться излечения. Результаты. По нозологии пациенты были распределены следующим образом: холедохолитиаз в сочетании с холециститом – 170 человек (52,1%), холедохолитиаз – 45 человек (13,8%), холедохолитиаз с холангитом - 82 человека (25,2%) другие формы холелитиаза (аномалии протоковой системы, билиодигестивные свищи и т.д.) – 25 человек (7,7%) , изолированный стеноз БДС – 4 человека (1,2%). Среди пациентов мужчины составили 26,07% (85), женщины 74,93% (241). Средний возраст пациентов 64,48 ±0,88 лет. Все пациенты обследованы в соответствии с требованиями МЭС. Оперативному лечению подвергнуты 273 пациента (83,74%). Предварительная эндоскопическая коррекция произведена 186 больным (57%).Традиционным лапаротомным доступом оперированы 28 человек (10,2%). 235 пациентов (86%) оперирован с использованием аппарата « Мини-ассистент». MAS - холецистэктомия выполнена у 219 пациентов (49,6%). В 16 случаях больные поступали с ранее удаленным желчным пузырем. Рассечение сфинктерного аппарата БДС осуществлено 99 пациентам (42,1%). При этом в 15 случаях (15,15%) –произведено эндоскопически-ассистированное антеградное рассечение папиллы. 10 пациентов были оперированы видеолапароскопическим доступом. Всем им выполнялась первым этапом ЭРПХГ с целью устранения стеноза БДС. У всех пациентов имелся холедохолитиаз. В 4 случаях были множественные камни общего желчного протока, в 6 – имелся одиночный крупный камень протока (более 2 см по данным УЗИ). У 6 больных было предпринято 14 попыток удаления конкремента при повторных дуоденоскопиях, и попытка извлечении его из протока петлей Дормиа. Тем не менее, это не удалось. Все 10 пациентов были оперированы видеолапаросокпически. Им выполнена лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография. Во всех случаях было подтверждено наличие камня в ОЖП. Всем больным проведена лапароскопическая холедохолитомия с извлечением камня из протока и контрольная холангиография. Рана на холедохе ушивалась традиционным интракорпоральным швом полисорбом 4/0. Дренирование холедоха выполнено 9 больным, в 1 случае холедох не дренировался. Во всех случаях наступило выздоровление, осложнений не было. Среднее время операции составило 80 мин ± 27,8 мин. К категории "трудный пациент" мы отнесли 12 больных, у которых после традиционной, мини-ассистированной или лапароскопической операции остались камни в желчном протоке. Все камни выявлены уже после выписки больных из стационара спустя 1-3 месяца при контрольном ультразвуковом исследовании. Все эти больные были повторно госпитализированы и оперированы. Всем больным выполнено 28 внутрипросветных транспапиллярных вмешательств. В 6 случаях камень извлечь не удалось. Они были оперированы повторно видеолапароскопически (3 после лапаротомных операций, 2 после мини-ассистированных и 1 после лапароскопической). Всем удалось выполнить видеолапароскопическую холедохолитотомию и достигнуть полного излечения.
Выводы: 1. Миниинвазивные технологии в лечении холедохолитиаза являются ведущими среди операций, направленных на коррекцию механической желтухи. 2. Видеолапароскопическая хирургия позволяет в том же объеме, что и традиционная лапаротомия, обеспечить повторную санацию общего желчного протока, но имеет неоспоримые преимущества по снижению травматичности пособия.

Добавлен 12.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Комбинированное миниинвазивное лечение холангиогенных абсцессов печени

Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Михин С.В., Мозговой П.В., Спиридонов Е.Г., Мандриков В.В., Веденин Ю.И.

Волгоград

ВолгГМУ, Кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ

В Клинике №1 ВолгГМУ в период с января 2010 года по декабрь 2012 года на лечении находились 135 пациентов с механической желтухой (МЖ) различной этиологии. Холангиогенные абсцессы печени (ХАП) осложнили течение основного заболевания у 34 больных. Комбинированное применение эндоскопических, УЗ-диапевтических и эндоваскулярных методик позволило достигнуть хорошего результата у 31 (91,2%) больного с ХАП на фоне МЖ.

Цель: улучшение результатов лечения пациентов с холангиогенными абсцессами печени (ХАП) на фоне механической желтухи (МЖ).
Материалы и методы. В Клинике №1 ВолгГМУ в период с января 2010 года по декабрь 2012 года на лечении находились 135 пациентов с МЖ различной этиологии. Холангиогенные абсцессы печени осложнили течение основного заболевания у 34 больных. Из них холедохолитиаз явился причиной МЖ и формирования ХАП у 16 (47%) пациентов, опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ) – у 18 (53%) больных. Среди опухолевых поражений ГПБЗ, обусловивших развитие МЖ и ХАП преобладали: опухоль головки поджелудочной железы – 7 (20,6%) пациентов, большого дуоденального соска – 4 (11,8%), холангиокарцинома бифуркации общего печеночного протока – 4 (11,8%), желчного пузыря – 3 (8,8%) больных. Во всех наблюдениях в качестве стартового этапа хирургической коррекции выполнили эндоскопические транспапиллярные вмешательства (ЭТПВ), направленные на декомпрессию билиарного тракта и восстановление желчеоттока: назобилиарное дренирование – 10 (29,4%) пациентов, моно- и билатеральное стентирование гепатикохоледоха пластиковыми стентами – 17 (50%), стентирование покрытыми нитиноловыми стентами – 7 (20,6%) больных. Выполнение различных видов ЭТПВ в максимально ранние сроки считали приоритетным. В качестве второго вмешательства у всех пациентов выполняли пункции и/или чрескожное дренирование очагов печени под ультразвуковым наведением. На этом этапе достигали реализацию следующих задач: 1) окончательная верификация диагноза; 2) эвакуация гнойного содержимого; 3) бактериологическое исследование пунктата и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. У 29 (85,3%) больных для полной ликвидации гнойного очага печени выполнили от 1 до 3 пункций под УЗ-контролем. Неэффективность пункционного метода, сохраняющийся интоксикационный синдром и объем очага печени более 50 см3 явились показаниями к чрескожному дренированию в 5 (14,7%) наблюдений. У 9 (26,5%) пациентов для проведения регионарной антибактериальной терапии дополнительно выполнили катетеризацию ветвей печеночной артерии. У 3 (8,8%) больных попытки катетеризации общей печеночной артерии оказались безуспешными ввиду особенностей ангиоархитектоники. Длительность селективной внутриартериальной инфузии этиотропных антибактериальных препаратов составила 6,8 ± 1,3 суток.
Результаты. Комбинированное применение эндоскопических, УЗ-диапевтических и эндоваскулярных методик позволило достигнуть хорошего результата у 31 (91,2%) больного с ХАП на фоне МЖ. Развитие острого панкреатита (ОП) после различных видов ЭТПВ наблюдали у 4 (11,8%) пациентов. Явления ОП были купированы консервативно и не потребовали выполнения хирургических вмешательств. Неэффективность методов УЗ-диапевтики в лечении ХАП явилась показанием к выполнению лапароскопии, вскрытию и дренированию у 2 (5,9%) больных. В 1 (2,9%) наблюдении у пациента с солитарным абсцессом правой доли печени и деструктивным холециститом, развившимся вследствие блокады пузырного протока пластиковым стентом, выполнили лапаротомию, холецистэктомию, наружное дренирование гепатикохоледоха, вскрытие, дренирование абсцесса печени. Летальных исходов не было. Таким образом, комбинированное использование миниинвазивных методов позволило достигнуть хорошего результата в 91,2% наблюдений.

Добавлен 11.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Результаты лапароскопических однопортовых холецистэктомий: опыт 300 операций

Лядов К.В., Егиев В.Н., Ермаков Н.А., Лядов В.К., Маркин А.Ю., Негардинов А.З.

Москва

ФГБУ "Лечебно- реабилитационный центр" Минздрава России

Выполнен анализ 300 операций, выполненных в ЛРЦ с ноября 2009 по сентябрь 2012 года. Сформулированы показания и противопоказания к выполнению однопортовых холецистэктомий. Оценены антропометрические данные пациентов, время операции, осложнения, послеоперационный койко-день, косметический эффект.

Цель исследования – оценка результатов однопортовых лапароскопических холецистэктомий.
Материалы и методы: с ноября 2009 по сентябрь 2012 года выполнено 300 лапароскопических холецистэктомий с использованием технологии единого доступа. Анализ проводился на основе проспективной базы данных, получаемой при ручной выемке требуемых параметров из электронной истории болезни. Среди анализируемых признаков были пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ, кг/м2), наличие сопутствующих заболеваний и операций на брюшной полости в анамнезе.
Интраоперационно оценивали выраженность изменений желчного пузыря и протоковой системы, спаечного процесса, особенности оперативной техники (в том числе, варианты фиксации пузыря), наличие осложнений, необходимость установки дополнительных троакаров, продолжительность операции. После операции отмечали наличие ранних и поздних осложнений, послеоперационный койко-день, косметический результат вмешательства.
Показания к операции: наличие у больного хронического калькулезного холецистита, полипоза желчного пузыря, а также желание пациента. Противопоказания: ожирение 2-3 степени (индекс массы тела > 35 кг/м2), установленный до операции диагноз острого холецистита и отказ пациента. Относительным противопоказанием считали указание в анамнезе на ранее выполнявшиеся лапаротомным доступом операции на верхнем этаже брюшной полости.
Результаты: Средний возраст пациентов 45±12,4 (18-79) лет, мужчин- 85( 28%), женщин 215(72%). Пациентов с калькулезным холециститом было 93%, с полипозом желчного пузыря – 7%. Сопутствующие заболевания выявлены у 21% пациентов. У 65 пациентов (21,6%) в анамнезе были операции на органах брюшной полости.
В 95% случаев в качестве устройчтва единого доступа использовался SILS- порт фирмы Covidien. Учитывая, что одним из существенных недостатков хирургии единого доступа считается увеличение продолжительности операции, было проведено сравнение времени трех групп, каждая из ста операций.
Средняя продолжительность операции на 300 холецистэктомий- 59,9±25, 2 мин. Среднее время первых сто операций – 74,6±27, 5 мин, вторых ста операций- 56,0±24,3, третьей сотни операций- 47,1±12,1 мин.
У 14 пациентов выполнены симультанные оперативные вмешательства: аллопластика (3) и аутопластика (8) пупочного кольца по поводу пупочной грыжи, двусторонняя комбинированная флебэктомия при варикозной болезни (2), резекция сигмовидной кишки по поводу рецидивирующего дивертикулита (1) и двусторонняя пластика паховой грыжи по Лихтенштейну (1). Осложнений в данной группе больных не отмечено.
Фиксация желчного пузыря с помощью подшивания к брюшной стенке проведена 193 пациентам (62%). На первые 100 операций приходится 31(10,1%) без фиксации, на последующие 200 вмешательств – 39(13%) и 38(12,6%) соответственно (статистически значимых различий при вычислении критерия χ-квадрат не отмечено, р<0,05).
Дополнительный троакар устанавливали в эпигастрии (чаще) или в правом подреберье( всего 24%). В ходе 5 операций (3 случая на первые 100 операций) выполнен переход на традиционную лапароскопическую холецистэктомию. Конверсий не было. Статистически значимых различий между первыми и последующими 100 операций по частоте установки дополнительного троакара выявлено не было. В 10 % случаев причинами установки дополнительного(-ых) троакара(-ов) служили неадекватная экспозиция треугольника Кало и наличие рубцово-спаечного процесса в области шейки желчного пузыря, в 4% - острый обтурационный холецистит.
Среди тяжелых осложнений отмечен случай желчеистечения, связанный с перфорацией пузырного протока клипсой, что потребовало релапароскопии, санации и дренирования брюшной полости. У 1 пациента развилась эвентрация с ущемлением пряди сальника, Повторно госпитализирован, дефект ушит. У одного из пациентов развился острый панкреатит в связи с наличием резидуального холедохолитиаза, что потребовало проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии, холедохолитоэкстракции. Дважды выявляли нагноившиеся серомы в области пупка. Общее число ранних послеоперационных осложнений составило 2,4%, в т.ч. тяжелых . Летальности не было.
Средний послеоперационный койко- день 2,1±1,5дня.
Результаты лечения в отдаленном периоде прослежены у 80% больных. Выявлены 3 послеоперационные грыжи в области пупка (1%). Косметический результат операции 78% опрошенных больных оценивают как «отличный», 22% как «хороший».
Заключение: Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия- безопасное и эффективное вмешательство. Строгий отбор пациентов и контроль за методичностью выполнения операции позволил добиться результата, сопоставимого с результатами лечения хронического калькулезного холецистита методом традиционной лапароскопии. Выполнение холецистэктомии через один прокол должно стать одним из общепринятых вариантов удаления желчного пузыря при отсутствии вышеуказанных противопоказаний и желании пациента получить максимально высокий косметический результат операции.

Добавлен 09.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Борщев С. В., Машкин А.М., Дмитриев А.В., Кутергин А.В., Грачев А.А., Сидоренко А.В.

г. Тюмень

ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ, кафедра хирургических болезней ФПК и ППС, ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая больница №1»

Представлен анализ результатов ретроградных эндобилиарная вмешательств на желчных протоках, выполненных при соблюдении ряда принципов профилактики осложнений.

Актуальность: По данным литературы, эндобилиарные вмешательства характеризуются достаточно постоянной величиной осложнений: панкреатит – до 4%, кровотечение – от 1 до 6 %, перфорация ДПК – от 0,5 до 2%, и с уровнем послеоперационной летальности в среднем от 1 до 4%. Актуальным является поиск путей профилактики осложнений при эндоскопическом лечении механической желтухи.
Цель исследования: Проанализировать результаты ретроградных вмешательств, сформулировать принципы стандарта эндобилиарных вмешательств.
Материалы и методы:
За период октябрь 2009 – октябрь 2012 в ГБУЗ ТО ОКБ №1 г.Тюмени было выполнено 255 эндоскопических ретроградных вмешательств. Из анализа были исключены пациенты с механической желтухой опухолевого генеза (84 пациента)
При этом для профилактики осложнений нами был использован ряд организационных и технологических мер.
1. Эндобилиарные вмешательства при механической желтухе стремились производить как можно быстрее – не позднее 1-2 суток от момента поступления. Задержка могла быть только с целью коррекции выраженных нарушений гемостаза.
2. Все эндобилиарные вмешательства производились только под наркозом. На наш взгляд, это очень важно, поскольку существенно повышает комфорт для врача и пациента, и соответственно – безопасность процедуры.
3. При повышенном уровне амилазы использовали введение октреотида до начала процедуры.
4. Использовали качественный электрохирургический гемостаз, включая эндоскопическую аргоноплазменную коагуляцию.
5. Использовали ингибиторы протонной помпы.
В исследуемой группе мужчин было 41.1% при среднем возрасте 63.9±11.5 года, женщин - 58,9% при среднем возрасте 57.4±16.6 лет.
Причинами механической желтухи явились: холедохолитиаз – 72%, стеноз БСД – 23,4%, аденома БСД -2,7%, папиллит -1,9% .
Результаты: Давность заболевания до поступления в стационар составила в среднем 15,6 ± 1,5 суток, средний срок от поступления в стационар до выполнения ретроградных вмешательств - 1,6 ± 0,2 суток. Средний уровень общего билирубина до вмешательств составил 78 ± 9 мкмоль/л.
Во всех случаях выполнялась ЭРХПГ. В 77% была выполнена ЭПСТ, из них в 1 случае – неканюляциионная. Механическая экстракция конкремента произведена в 56% случаев, из них в 27% потребовалась механическая литотрипсия.
Бессимптомная амилаземия после процедуры отмечена в 28 % случаев от общего числа вмешательств. Клинические проявления панкреатита (болевой синдром) без сонографического подтверждения отека поджелудочной железы – в 1,8% случаев, и в 3,7 % случаях амилаземия сопровождалась клиническими проявлениями и соответствующей УЗИ-картиной острого панкреатита. Ни в одном случае при проявлениях острого панкреатита процесс не был деструктивным, и не потребовалось оперативного лечения. Не было отмечено ни одного случая кровотечения в послеоперационном периоде. Ни в одном случае процедура не была прекращена из-за «беспокойного поведения пациента» или «гипермоторики кишки». Октреотид применили у 37% пациентов, в основном при исходно повышенном уровне амилазы. При исследовании динамики уровня амилазы отмечено достоверно более быстрое и значительное снижение амилаземии при применении октреотида, чем без него.
Выводы: Таким образом, используя ряд достаточно простых и легко реализуемых организационных и технологических мер, возможно существенно минимизировать уровень осложнений эндобилиарных вмешательств при механической желтухе доброкачественной этиологии.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ ДВУХ ДОСТУПОВ

Коссович М.А. (1,2), Бирюков А.Ю. (3), Нечаенко А.М. (1), Нурмухаммадов Ж.К. (1).

1) Москва, 2) Москва, 3) Химки, Московская область.

1) ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, 2) ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», 3) МБУЗ «Химкинская ЦГБ».

Авторы предлагают новый способ лапароскопической холецистэктомии из двух доступов, представляют положительный опыт проведения подобных вмешательств, а так же обосновывают необходимость и возможность их выполнения.

Совершенствование лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) идет по пути минимизации хирургического доступа, что улучшает косметические результаты и способствует снижению операционной травмы.
Цель. Улучшение результатов лечения больных с хирургической патологией желчевыводящей системы путем разработки нового способа ЛХЭ.
Материалы и методы. Нами предложен способ ЛХЭ из двух доступов (Патент на изобретение № 2398547 от 10.09.2010). Новизна способа заключается в оригинальной установке троакаров для введения инструментов и некотором изменении методики выделения желчного пузыря.
При выполнении ЛХЭ из двух доступов через один разрез, умбиликальный, вводятся два троакара, предназначенных для лапароскопа со скошенной оптикой и стандартных рабочих инструментов, а через второй разрез, боковой, вводятся два троакара, служащих для проведения тракционных зажимов. Извлечение желчного пузыря осуществляется через умбиликальный доступ. При необходимости дренирования подпеченочного пространства трубка выводится через боковой доступ. Косметический эффект данного способа довольно высок, так как умбиликальный разрез замаскирован естественными контурами пупочного кольца, а боковой – имеет небольшие размеры и часто прячется в складках кожи правого бокового отдела брюшной стенки.
Попытка выполнения ЛХЭ из двух доступов была предпринята у 93 пациентов. При этом хронический холецистит зафиксирован у 61 человека (65,6%), острый – у 32 (34,4%). Возраст больных колебался от 17 до 76 лет, составив в среднем 54,1±7,6 года, индекс массы тела – от 18 до 55(!) кг/м2, в среднем – 35,9±5,7 кг/м2. Пациентов пожилого и старческого возраста было 29 человек (31,2%).
Выбрав за основной критерий удобства выполнения операции угол пересечения рабочих инструментов в зоне вмешательства, так называемый манипуляционный угол, мы измерили данный показатель при выполнении ЛХЭ традиционным способом из четырех доступов и по предлагаемой методике из двух доступов. В качестве манипуляционного угла приняли угол между крючком, служащим для выделения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, и зажимом, фиксирующим желчный пузырь за шейку.
Основными показателями качества операции в раннем послеоперационном периоде для пациентов служили интенсивность боли и настроение. Больные определяли их самостоятельно ежедневно в течение первых трех суток после операции в условных единицах (у.е.) с помощью визуальных аналоговых шкал интенсивности боли (VAS–PI) и настроения (VAMS). Минимальные значения у.е. соответствовали отсутствию боли и максимально хорошему настроению.
Результаты. Нами успешно выполнено 93 ЛХЭ с применением предложенного способа, случаев конверсии не наблюдалось. Продолжительность вмешательства в большинстве случаев не превышала 60–90 минут. Все операции прошли без осложнений. Больные активизировались через 18 часов и выписывались из стационара на 3–7 сутки после операции.
Измерения манипуляционного угла показали, что при традиционной ЛХЭ его величина составляет 38±3°, а при операции из двух доступов – 47±5°. Последний показатель значительно ближе к оптимальной величине манипуляционного угла при выполнении лапароскопических операций, равной 45°. Вмешательство из двух доступов по удобству выполнения в большинстве случаев не хуже традиционной операции, а порой даже лучше в связи с тем, что угол атаки рабочего инструмента, введенного в умбиликальной области, примерно одинаков при обработке медиальной и латеральной стенок желчного пузыря, в то время как при введении рабочего инструмента в эпигастрии эти углы различны, что менее удобно, хотя и более привычно.
Определение интенсивности боли у пациентов после выполнения ЛХЭ из двух доступов в раннем послеоперационном периоде показало, что ее величина постепенно падает с 2,3±0,2 у.е. в течение первых суток до 2,1±0,2 и 1,7±0,1 у.е. в течение вторых и третьих суток после вмешательства, соответственно. Необходимо отметить, что и при выполнении ЛХЭ традиционным способом интенсивность боли снижалась аналогичным образом с 2,5±0,3 у.е. в течение первых суток до 2,3±0,2 и 1,8±0,1 у.е. на вторые и третьи сутки послеоперационного периода, соответственно. Уровень настроения после выполнения ЛХЭ из двух доступов был несколько лучшим и составил 2,1±0,2, 1,9±0,2 и 1,5±0,1 у.е. на первые, вторые и третьи сутки после операции, соответственно, в то время как при традиционной ЛХЭ этот показатель колебался от 2,5±0,4 у.е. в течение первых суток до 2,3±0,3 и 1,9±0,2 у.е. на вторые и третья сутки после вмешательства, соответственно.
Выводы. Разработанный способ выполнения ЛХЭ из двух доступов является альтернативным вариантом лечения хирургической патологии желчевыводящей системы. Качество жизни пациента после операции определяется не только выполнением лечебной технологии по устранению очага патологии, но и достижением оптимального уровня психологического комфорта. Предлагаемый способ обладает оптимальным соотношением между затрачиваемыми экономическими и техническими усилиями и получаемыми косметическими результатами.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с калькулезным холециститом и неопухолевым поражением внепеченочных желчевыводящих протоков.

Лебедев С.В., Еремеев А.Г., Татаринов А.П., Свистунов И.О.

Тверь

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

Представлен алгоритм диагностики и хирургического лечения 85 пациентов с калькулезным холециститом и неопухолевым поражением внепеченочных желчевыводящих протоков. На основании данных комплексного обследования, включающих эндосонографию, создавалась достаточно детализированная картина состояния билиарных путей, и осуществлялся дифференциальный выбор малоинвазивного метода лечения у каждого конкретного пациента.

Современное состояние билиарной хирургии характеризуется постоянным расширением использования малоинвазивных методов лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) и её осложнений.
В настоящее время разнообразие технических подходов к санации внепеченочных желчевыводящих протоков (ВЖП), включающих папиллосохраняющие антеградные и ретроградными эндоскопические манипуляции, вызывает затруднения хирургов в выборе наиболее оптимального из них в каждом конкретном случае.
Появление современных инструментальных диагностических методик, включающих эндосонографию, привело к совершенствованию диагностики состояния билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) у пациентов с ЖКБ. Применение данного обследования может создать предпосылки для оптимизации выбора малоинвазивного варианта лечения пациентов с калькулезным холециститом и неопухолевым поражением ВЖП в каждом конкретном случае.
Цель исследования. Совершенствование лечебно-диагностической тактики у пациентов с калькулезным холециститом и неопухолевым поражением ВЖП с цель выбора оптимального варианта малоинвазивного вмешательства.
Материалы и методы. Произведен анализ результатов диагностики и лечения 85 пациентов с калькулезным холециститом и неопухолевым поражением ВЖП, госпитализированных в хирургическое отделение ГУЗ «ОКБ» г. Твери в период 2010-2012 гг. Среди пациентов преобладали женщины (72,9%). Средний возраст составил 58,7±3,8 года. Следует отметить, что у 21 (24,7%) пациента был выявлен острый воспалительный процесс в стенке желчного пузыря и перивезикальной ткани. Больные с острым холециститом при необходимости экстренного оперативного вмешательства не вошли в группу исследования.
С целью выявления патологических изменений БПДЗ в комплекс лабораторно-инструментального обследования была включена эндосонография с использованием эхоэндоскопа GIF-UM160 («Olympus», Япония).
На основании полученных результатов осуществлялся дифференцированный подход к выбору конкретного варианта малоинвазивного вмешательства у каждого пациента.
Результаты. В результате комплексного обследования у 31 пациента выявлено поражение терминального отдела холедоха (ТОХ) и большого дуоденального сосочка (БДС) воспалительного характера. У 5 пациентов с признаками рубцового процесса в зоне БДС выполнены эндоскопическая папиллосфинктеротомия и последующая лапароскопическая холецистэктомия. У одного пациента продленная рубцовая стриктура холедоха стала показанием к реконструктивной операции. Лапароскопическая холецистэктомия была осуществлена у 25 пациентов без признаков рубцового процесса в зоне БДС, среди которых у 23 пациентов операцию удалось завершить дренированием ВЖП через пузырный проток по оригинальной методике. У всех пациентов этой группы в послеоперационном периоде осуществлялось лечение папиллита с последующим контрастированием ВЖП через наружный дренаж с целью оценки функционального состояния сфинктера ОДДИ. У двух пациентов была выявлена билиарная дисфункция сфинктера Одди (задержка контраста в ВЖП более 45 мин) и произведена папиллосфинктеротомия.
Сочетание воспалительного процесса в зоне БДС и холангиолитиаза диагностировано у 26 пациентов. Данный характер поражения ВЖП рассматривался как показание к двухэтапному лечению, включающему эндоскопическую ретроградную санацию ЖВП и последующую холецистэктомию. В результате данного подхода эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия выполнены у 24 пациентов. Холецистэктомия с антеградной холедохолитотомией из традиционного лапаротомного доступа осуществлена у двух пациентов данной группы с выраженным инфильтративным процессом в области гепатодуоденальной связки и синдромом Мирризи.
Холангиолитиаз без других видимых изменений ТОХ и БДС обнаружен у 28 пациентов. Предпочтение лапароскопическим антеградным методам санации ВЖП в сочетании с холецистэктомией отдавали в следующих ситуациях:
1. Ширина холедоха составила 8 мм и больше.
2. Отсутствие множественного холедохолилиаза, микролитиаза и благоприятное соотношение размеров конкрементов и ВЖП.
3. Расположение БДС в просвете парафатерильного дивертикула.
4. Отсутствие эндосонографических признаков, указывающих на наличие воспалительного процесса в стенке холедоха и перихоледохеальной ткани.
В результате данного подхода лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с санацией холедоха через пузырный проток или холедохолитотомией осуществлена у 10 пациентов. У оставшихся пациентов выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с ретроградной санацией ЖВП, дополненной механической литотрипсией в двух наблюдениях. Лапароскопическая холецистэктомия как второй этап лечения осуществлена у 16 пациентов.
Значимых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не обнаружено.
Заключение. Таким образом, представленный дифференцированный подход позволяет оптимизировать выбор малоинвазивного варианта санации ВЖП у пациентов с калькулезным холециститом и неопухолевого поражения билиарных путей.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Возможности применения сорбционно-антиоксидантной терапии с предварительной декомпрессией желчевыводящих путей при механической желтухе неопухолевого генеза

Гостищев В.К.(2), Нишанов Ф.Н.(1), Усмонов У.Д.(1), Абдуллажонов Б.Р.(1), Воротынцев А.С.(2), Нишанов М.Ф.(1), Зияев Ш.А.(1).

1) Андижан, Узбекистан, 2) Москва, Россия.

1) Андижанский государственный медицинский институт, 2) Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова.

Авторами проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 98 больных с неопухолевой механической желтухой. Установлено, что сочетанное применения энтеросорбции и антиоксидантной терапии с предварительной декомпрессией желчных путей взаимно дополняя друг друга, способствует эффективной коррекции эндогенной интоксикации и липопероксидации, снижению число полиорганных дисфункций, тем самым позволяет улучшить результаты лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза.

Цель исследования. Оценить возможности применения энтеросорбции (ЭС) и антиоксидантной терапии (АОТ) в сочетании с предварительной декомпрессией желчевыводящих путей при механической желтухе (МЖ) неопухолевого генеза.
Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе кафедры хирургических болезней 6-7 курса с курсом анестезиологии-реаниматологии и урологии АндГосМИ и на базе кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Изучены результаты анализа комплексного лечения 98 больных с неопухолевой МЖ. Основную массу составили 68 (69,4%) больных с калькулезным холециститом и холедохолитиазом. В зависимости от способа лечения, исследуемых больных разделили на 2 группы: контрольную группу составили 53 (54,1%) больных, которые в комплекс лечебных мероприятий включали ЭС (энтеросорбент АУ-К) и АОТ (препарат на основе флавоноидных соединений – протефлазид). Из них 31 (58,5%) женщин и 22 (41,5%) мужчин; основную группу составили 45 (45,9%) больных. Из них 28 (62,2%) женщин и 17 (37,8%) мужчин. У этих больных наряду с ЭС и АОТ применяли этапную миниинвазивную хирургическую тактику с предварительной декомпрессией желчевыводящих путей.
Нами проведено наряду с миниинвазивных диагностических и лечебных мероприятий комплекс мер обследования, включающий показателей эндогенной интоксикации, липопероксидации, метаболических и биохимических нарушений организма, а также проведена динамическая оценка полиорганной недостаточности по интегральной шкале SOFA.
Результаты и их обсуждение. Анализ динамики функционального состояния гепатобилиарной системы в процессе проводимой терапии показал, что положительная динамика наблюдается у тех больных, которым в программу этапной комплексной терапии включались ЭС и АОТ. У больных основной группы уже на 3 сутки после предварительной декомпрессии желчевыводящих путей уровень общего билирубина снизилось на 22,2% относительно исходных данных. В последующие дни и за весь оставшийся период наблюдения уровень данного показателя у этих больных снизился «плавно». Уровень АсТ/АлТ у больных основной группы достоверно снизился на 3 сутки (на 49,6%/45,9%) после предварительной декомпрессии желчных протоков. Под влиянием комплексной сочетанной терапии уровень креатинина снизился на 2-3 сутки на 21,0 % (р<0,05). В контрольной группе достоверное снижение данного показателя отмечалось на 5-6 сутки (на 35,2%) после операции. На 3 сутки после предварительной декомпрессии желчевыводящих путей уровень мочевины снизилось на 16,9%. В основной группе уровень лейкоцитоза нормализовалось на 2-3 сутки (снизилось на 36,3%). Уровень лейкоцитарного индекса интоксикации у больных основной группы достиг нормальных значений на 8 сутки после миниинвазивных оперативных вмешательств. Динамика уровня индекса эндогенной интоксикации убедительно показали, что использование ЭС и АОТ с предварительной декомпрессией желчного дерево значительно повысило эффективность детоксикационной терапии. Нормализация уровня молекул средней массы в основной группе наступил на 5-6 сутки после миниинвазивных оперативных вмешательств. В контрольной группе больных уровень данного показателя нормализовался на 8-9 сутки после операции. Под влиянием проведенного комплексного этапного лечения уровень малонового диальдегида в плазме крови в основной группе на 3 сутки после предварительной декомпрессии желчевыводящих путей снизился на 21,2%. Последующие дни уровень данного показателя продолжал снижаться и на 8-9 сутки достиг нормальных значений. Уровень диеновых конъюгатов к этому сроку снизилось на 23,6% (р<0,05). Уровень тяжести полиорганной недостаточности по шкале SOFA у исследуемых групп больных при поступлении был повышен до 7,1±0,3 балла. В результате проведенной комплексной этапной сочетанной терапии уровень тяжести полиорганной недостаточности в основной группе уже в первые сутки после предварительной декомпрессии желчевыводящих путей достоверно уменьшился на 44,3% относительно исходных данных, что в 1,7 раза ниже чем, при поступлении.
Под влиянием проведения сорбционно-антиоксидантной терапии с предварительной декомпрессией желчевыводящий путей у 25 (55,6%) больных нами удалось выполнить второй этап лечебной тактики. У 17 (37,8%) больных производили операции лапароскопическим методом и у 7 (15,6%) больных из минилапаротомного доступа.
Выводы. Сочетанное применения метода ЭС и АОТ с предварительной декомпрессией желчевыводящих путей взаимно дополняя друг друга, способствует эффективной коррекции синдрома эндогенной интоксикации, нормализации уровня продуктов липопероксидации, снижению число полиорганных дисфункций, а также более благоприятному течению раннего послеоперационного периода со снижением осложнений, тем самым позволяет улучшить результаты лечения больных с МЖ неопухолевого генеза.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Транспапиллярное дуоденобилиарное и чрескожное дренирование для восстановления желчеоттока при механической желтухе, обусловленной поражением головки поджелудочной железы

Криворучко И.А., Сариан И.В., Тесленко Н.Н., Гончарова Н.Н.

Харьков, Украина

Харьковский национальный медицинский университет

Анализируются результаты лечения 134 больных с механической желтухой, обусловленной поражением головки поджелудочной железы. Миниинвазивные вмешательства с предварительным восстановлением желчеоттока являются как самостоятельными лечебными процедурами, так и этапными, предшествующим выполнению лапаротомных операций, а также способами, корригирующими ранние и поздние осложнения последних.

В последнее время в лечении больных с механической желтухой различной этиологии все чаще предпочтение отдается малоинвазивным, в том числе и эндоскопическим способам восстановления желчеоттока как самостоятельным лечебным процедурам, так и этапным, предшествующим выполнению лапаротомных операций, а также способами, корригирующими ранние и поздние осложнения последних.
Целью исследования была оценка эффективности транспапиллярного и чрескожного восстановления желчеоттока при механической желтухе опухолевой и неопухолевой этиологии, обусловленной поражением головки поджелудочной железы.
Материалы и методы. С 2008 по 2012 гг. минимально инвазивные методы восстановления желчеоттока при механической желтухе были предприняты у 134 больных обоего пола в возрасте от 37 до 86 лет. Рак головки поджелудочной железы (ПЖ) был у 103 (76,9%), хронический панкреатит (ХП)  у 31 (23,1%). Кроме общих клинических методов исследования крови и мочи, биохимического исследования, анализа коагулограммы, большинству больных выполнялось исследование онкомаркеров (РЭА, СА 19-9, СА 15-3) в зависимости от полученных данных УЗИ, СКТ (c/без контрастирования), ФГДС, ЭРХПГ, МРТ.
Транспапиллярное стентирование выполняли с помощью пластиковых стентов после предварительной папиллосфинктеротомии и в большинстве случаев при первичном дренировании устанавливали один крупнокалиберный стент (10-12 Fr). Формирование холецистостомы осуществляли под контролем УЗИ, видиолапароскопа или из мини доступа в правом подреберье под местной анестезией с использованием катетера Фолея, что определялось состоянием больных и распространенностью патологического процесса.
Результаты исследования. Острую желтуху наблюдали у 63 (47%), острую затянувшуюся у 46 (34,3%) и хроническую у 25 (18,7%) больных. Средний уровень общего билирубина был 245,789,2 мкмоль/л (от 188,2 до 618,4).
Первичное транспапиллярное желчеотведение было успешным у 28 (69,4%) из 36 пациентов (30 – c бластоматозной обструкцией, 6 – с ХП). Неудачи стентирования в большинстве случаев были связаны с высоким и протяженным поражением желчного протока или распространением опухолевого процесса на стенку двенадцатиперстной кишки, в связи с чем 8 больным была наложена холецистостома. Осложнения были отмечены у 7 из 28 пациентов: в 3 случаях - острый панкреатит, в 4 - кровотечение после ЭПСТ. Ни одно из осложнений не потребовало хирургического вмешательства и не привело к летальному исходу. Из числа больных с установленными стентами после ликвидации желтухи оперативное лечение было предпринято у 26 больным: выполнить ГПДР по Уипплу (R0) удалось у 11 с раком головки ПЖ, дуоденосохраняющую резекцию головки у 6 с ХП. У 9 пациентов с распространенным бластоматозным процессом радикальных хирургических вмешательств не проводилось и транспапиллярное стентирование явилось окончательным методом восстановления желчеоттока, позволившим отказаться от выполнения паллиативного хирургического вмешательства.
Холецистостомию под контролем УЗИ выполнили у 45 больных (20 – с раком головки ПЖ, 25 – с ХП). Осложнения возникли у 7 (15,5%) больных в виде дислокации катетера в свободную брюшную полость без развития рапространенного перитонита, потребовавшее выполнения видиолапароскопии и повторного наложения холецистостомы. Из 20 больных с бластоматозной желтухой радикальная операция (R0) была выполнена 6 пациентам. Из 24 больных ХП у 14 были выполнены дуоденосохраняющие вмешательства, у 11 – ГПДР по Уипплу (6) и у 5 – ПДР по Транверзо-Лонгмайру.
Видиолапароскопическую холецистостомию выполнили у 25 и наложение холецистостомы из мини доступа – у 29 больных с раком головки ПЖ. Из числа этих пациентов выполнить ГПДР по Уипплу (R0) удалось у 11.
Послеоперационная летальность составила 3% при раке головке ПЖ, при оперативном лечении ХП летальных исходов не было.
Выводы. Малоинвазивные методы восстановления желчеоттока при механической желтухе, обусловленной поражением головки ПЖ, являются эффективными в качестве самостоятельных лечебных процедур, этапных, предшествующие выполнению лапаротомных операций, а также способами, корригирующими ранние и поздние осложнения последних.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОПТИМИЗАЦИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

Романенков С.Н., Логинов Е.В., Сучков В.С., Романенкова О.С., Геннадьев П.В.

Нефтеюганск

МБУЗ Нефтеюганская городская больница имени В.И.Яцкив

Авторами проведен анализ результатов лечения пациентов с механической желтухой. С целью диагностики причин, вызвавших механическую желтуху, и их лечения применены внутрипросветная и внутриполостная эндоскопия и чрескожные вмешательства под ультразвуковым и рентгеновским контролем. Использование эндовидеохирургических и навигационных технологий позволили значительно улучшить результаты лечения.

Цель. Показать эффективность малоинвазивных методов диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой (МЖ).
Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 768 пациентов с МЖ. Средний возраст пациентов 59±7,1 лет. Причиной МЖ у 219 (28,6%) пациента был холедохолитиаз, у 158 (20,6%) – папиллит, у 87 (11,3%) – опухоли головки или терминального отдела холедоха, у 48 (6,2%) – стриктуры терминального отдела холедоха. Транзиторные желтухи на фоне желчнокаменной болезни и печеночной колики были у 256 (33,3%) пациентов. Диагностика МЖ базировалась на данных анамнеза, клинических проявлений, лабораторных показателях, данных ультразвуковой сонографии органов брюшной полости (УЗИ), ЭРХПГ, чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков под УЗИ-контролем с холангиографией (ЧЧДЖП) и компьютерной томографии (КТ).
Результаты и их обсуждение. Диагностический поиск в 100% случаев начинался с УЗИ органов брюшной полости. Следующим этапом было выполнение ЭРХПГ, по данным которой причина механической желтухи установлена в 98% случаев. ЭПСТ, как лечебная манипуляция, выполнена в 425 (55,3%) случаях у пациентов с холедохолитиазом, папиллитом, стриктурой терминального отдела холедоха. Механическая экстракция конкрементов (МЭК) проведена 167 (21,7%) пациентам, причем для 56 (7,3%) пациентов пожилого и старческого возраста - это явилось основным методом лечения, а для остальных ЭРХПГ с МЭК выполненная в предоперационном периоде позволило выполнить лапароскопическую холецистэктомию.
Лечение начинали с проведения дезинтоксикационной терапии, которая включала экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемодиафильтрацию). Оперативное лечение проведено 561 (73,04%) пациенту. Из них у 492 (64,1%) пациентов лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) . Традиционная холецистэктомия в сочетании с холедохолитотомией выполнена у 83 пациентов (10,8%) с деструктивными изменениями стенки желчного пузыря, явлениями перитонита, крупными конкрементами холедоха. Операция заканчивалась дренированием холедоха или наложением билиодигестивных анастомозов.
Из 87 (11,3%) пациентов с МЖ опухолевого генеза ЭПСТ, как лечебная манипуляция выполнена в 59 случаях. У 47 пациентов с опухолью терминального отдела холедоха или головки поджелудочной железы удалось при ЭРХПГ выполнить эндостентирование холедоха. ЧЧДЖП выполнено 23 (%) пациентам. Холецистостомия под УЗИ-контролем, как первый этап декомпрессии, выполнена 8 (%) пациентам. Однако, при неэффективном функционировании холецистостомы в 4 случаях выполнено ЧЧДЖП (в 1 случае - раздельное дренирование правого и левого протоков). В 9 (11,1%) наблюдениях на первом этапе для купирования МЖ выполнены паллиативные операции (билиодигестивные анастомозы). В 8 случаях 2-м этапом выполнено чрескожное чреспеченочное стентирование гепатикохоледоха с проведением стента в двенадцатиперстную кишку.
Осложнения после ЭРХПГ с ЭПСТ зафиксированы в 9 (1,4%) случаях: в 4 (0,6%) - кровотечение из папиллотомной раны, в 4 (0,6%)- развился панкреонекроз (интенсивное консервативное и оперативное лечение), в 1 (0,1%) – перфорация ДПК (оперативное лечение). После холецистэктомии осложнения отмечены в 6 (0,8%) наблюдениях. Летальных исходов 8 (1,0%).
Выводы.
1. Внутрипросветная эндоскопическая коррекция механической желтухи выполнена у 55,3% больных, в 21,7% случаев в сочетании с механической экстракцией конкрементов.
2. Оперировано 73,0 % пациентов, при этом у 64,1% выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
3. Эндоскопическое стентирование и чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ-контролем привели к купированию механической желтухи опухолевого генеза в 88,9% случаев.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Бондаренко В.А., Таранов И.И., Турбин М.В., Ткачев М.Н., Кармиргодиев А.А.

Ростов-на-Дону

МБУЗ Больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на/Дону Ростовский государственный медицинский университет.

Проведено лечение 2 группам больных: 1- получавшим традиционное лечение (30 чел), 2 – получавшим разработанное лечение (42 чел.). Разработанное лечение отличалось ранней установкой назобилиарного дренажа и регулируемым снижением внутрипротокового давления, выполнением эндоскопических холецистэктомий или открытых операций с установкой дренажа в холедох для проточного промывания желчных протоков после операции, и канюлированием пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, осложненным холангитом.
Материал и методы. Проведен анализ хирургического лечения 72 больных пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, осложненным холангитом. Пациенты разделены на 2 группы. В предоперационном периоде объем исследований был одинаков в обеих группах пациентов. Различия касались тактических подходов к выполнению хирургических операций. Первую группу составили 30 чел., которым производили традиционные операции. Эндоскопические операции холецистэктомии были выполнены 8 больным с наружным дренированием холедоха. В послеоперационном периоде спустя 4-6 дней осуществляли эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстркцией. 22 пациентам произведены открытые операции холецистэктомии с холедохолитотомией и наружным дренированием холедоха Т-образным дренажной трубкой. Вторую группу составили 42 чел., которым осуществляли хирургическое лечение разработанными методами. Операции выполняли в 2 этапа. Первой операцией была ретроградная папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией. При этом у 9 особо тяжелых больных устанавливали назобилиарный дренаж для регулируемого снижения внутрипротокового давления. Как правило, эту операцию выполняли как можно раньше – в 1-2 сутки после госпитализации. По улучшению состояния больных, снижению уровня механической желтухи выполнял эндоскопическую холецистэктомию. Открытые операции холецистэктомии производили пациентам с деструктивными формами холецистита или при наличии противопоказаний к лапароскопической операции. При этом дополнительно устанавливали дренаж в холедох по Холстеду-Пиковскому для проточного промывания желчных протоков в послеоперационном периоде. Для этого промывную жидкость вводили через назобилиарный зонд. Часть ее, орошая желчные протоки, вытекала наружу через дренажную трубку, установленную в холедохе. В состав промывной жидкости включали препарат метрагил и антибиотик, к которому была чувствительна микрофлора. Кроме того, во время открытых операций холецистэктомий выполняли канюлирование пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств.
Результаты. В группе больных, получавших традиционное хирургическое лечение, осложнения возникли у 11 чел. (36,7%), из которых 5 умерло (16,7%). У пациентов, получавших разработанное лечение, осложнения развились у 9 чел. (21,4%). Умерло 4 больных (9,5%).
Заключение. Таким образом, разработанное хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с холедохолитиазом, осложненным холангитом, включает раннюю декомпрессию желчных протоков с литоэкстракцией и регулируемым снижением внутрипротоквого давления у наиболее тяжелых пациентов, выполнение малоинвазивных эндоскопических операций по удалению желчного пузыря, а также открытые операции холецистэктомии при деструктивных формах холецистита с установкой дополнительной дренажной трубки в холедох для проточного промывания желчных протоков в послеоперационном периоде, и канюлированием пупочной вены для внутрипортального введения лекарственных средств. Такое лечение дает возможность уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Совершенствование диагностики структурных изменений билиопанкреатодуоденальной зоны у пациентов с калькулёзным холециститом и риском поражения внепеченочных желчевыводящих протоков.

Лебедев С.В., Еремеев А.Г., Татаринов А.П., Свистунов И.О.

Тверь

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

Комплекс диагностических методов, включающих эндосонографию, позволил определить достаточно детализированную картину структурных изменений билиопанкреатодуоденальной зоны у 138 пациентов с калькулезным холециститом и риском поражения внепеченочных желчевыводящих протоков. При этом у значительного числа больных выявлено поражение терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка. Использование эндосонографии способствует оптимизации дальнейшей лечебно-диагностическую тактики.

Появление новых технических средств оперативного лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) привело к значительному увеличению числа лапароскопических операций у больных холелитиазом.
Однако среди хирургов сохраняется неудовлетворенность отдаленными результатами операций, причины которых во многом связаны с недостаточной предоперационной диагностикой состояния билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ).
Современные методы (традиционное ультразвуковое сканирование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, и др.) не обладают достаточной точностью в диагностике органических изменений БПДЗ, особенно терминального отдела холедоха (ТОХ) и большого дуоденального сосочка (БДС). Внедрение в лечебно-диагностический алгоритм эндосонографии позволяет улучшить диагностику поражения БПДЗ до момента использования методик, связанных с эндоскопическим контрастированием ВЖП и несущих риск серьезных осложнений.
Цель исследования. Совершенствование диагностики состояния БПДЗ у пациентов с калькулезным холециститом и риском поражения ВЖП для оптимизации дальнейшей лечебно-диагностической тактики.
Материалы и методы. В группу исследования были включены 138 пациентов с калькулезным холециститом, госпитализированных в хирургическое отделение ГУЗ «ОКБ» г. Твери в период 2010-2012г. Среди пациентов преобладали женщины (72,5%). Средний возраст составил 56,2±3,4 года. Следует отметить, что у 34 (24,6) пациентов был выявлен острый калькулезный холецистит.
Отбор пациентов происходил с учетом признаков, указывающих на возможное поражение ВЖП:
1. Наличие хронического панкреатита (20 пациентов).
2. Клинико-лабораторные показатели билиарной гипертензии (60 больных).
3. Наличие в анамнезе проявлений механической желтухи (27 пациентов).
4. Данные инструментальных методов диагностики (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография), указывающие на поражение ВЖП (72 пациента).
Следует отметить, что у 34 (24,6%) пациентов выявлено наличие двух и более признаков. Больные с острым холециститом при необходимости экстренного оперативного вмешательства не вошли в обследуемую группу.
С целью выявления патологических изменений БПДЗ в комплекс лабораторно-инструментального обследования была включена эндосонография с использованием эхоэндоскопа GIF-UM160 («Olympus», Япония).
Результаты. Проведение комплексного диагностического обследования, включающего эндосонографию, не обнаружило структурных изменений БПДЗ у 9 (6,5%) пациентов.
Среди всех обследуемых видимые органические изменения БПДЗ обнаружены у 129 (93,5%) пациентов. В этой группе структурные изменения зоны БДС и ТОХ обнаружены у 63 больных. У 56 пациентов выявлены изменения ампулярной зоны воспалительного характера. Сочетание папиллита и холангиолитиаза отмечено у 29 пациентов. Ультразвуковые признаки опухолевого образования в области БДС обнаружены у 5 больных, среди которых у 2 пациентов эхокартина свидетельствовала о злокачественном поражении БДС. Утолщение сфинктера Одди выявлено у 2 больных. У 27 пациентов обнаружен холангиолитиаз без других видимых изменений БПДЗ. Парафатериальный дивертикул обнаружен у 8 больных. У 3 пациентов с острым калькулёзным холециститом выявлены признаки холангита без других видимых изменений БПДЗ. В одном наблюдении обнаружены признаки синдрома Мирризи. В 4-х наблюдениях определена опухоль головки поджелудочной железы и у 2-х больных выявлена опухоль, исходящая из стенки холедоха. У 1 пациента обнаружено внутрипросветное полиповидное образование ТОХ размером 5 мм. Ультрасонографические признаки хронического панкреатита различной степени тяжести без других видимых изменений БПДЗ обнаружены у 23 пациентов.
В результате была получена достаточно детализированная картина состояния БПДЗ. Дальнейшая диагностическая тактика заключалась в проведении дуоденоскопии с осмотром БДС при подозрении на опухолевое поражение ВЖП и выполнении ретроградного контрастирования ЖВП, выполненного у 74 (53,6%) пациентов. В большинстве случаев ретроградная панкреатохолангиография рассматривалась как первый этап эндоскопической чрезпапиллярной санации ЖВП.
Взятие биопсийного материала из зоны БДС для гистологического исследования проведено у 40 пациентов. У 35 больных обнаружены признаки хронического папиллита, гиперпластический полип обнаружен у 2 больных, у 1 больного выявлена аденома, а у двух пациентов аденокарцинома БДС.
Заключение. Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что комплекс современных диагностических методов, включающих эндосонографию, позволил определить достаточно детализированную картину структурных изменений БПДЗ у пациентов с калькулезным холециститом и риском поражения ВЖП. При этом у значительного числа больных выявлены органические изменения БПДЗ с преимущественным поражением ТОХ и БДС. Использование эндосонографии в ряде случаев позволило избежать использование эндоскопических манипуляций на ВЖП и оптимизировать дальнейшую лечебно-диагностическую тактику.

Добавлен 05.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Антеградная лазерная папиллотомия при стенозе большого дуоденального сосочка

Левченко Н.В. (1,2), Хрячков В.В. (1), Шавалиев Р.Р.(1,2)

1)г. Ханты-Мансийск, 2) г. Нягань

1) Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии, 2) БУХМАО ЮГРЫ "Няганская окружная больница"

Введение. К настоящему времени одной из самых распространенных операций на большом дуоденальном сосочке является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). При ЭПСТ не редко встречаются осложнения в виде кровотечений, перфорации стенки двенадцатиперстной кишки, острых панкреатитов. Наличие парапапиллярных дивертикулов значительно затрудняет проведение, а иногда делает невозможным проведение ЭПСТ.

Целью нашего исследования стали разработка и внедрение нового способа папиллотомии путём антеградного рассечения большого дуоденального сосочка излучением гольмиевого лазера.
Материалы и методы. В своей работе мы использовали лазерную установку “Cogerent” (США), оснащенную YAG:Ho лазером, два эндовидеохирургических комплекса “Stryker”(США) и “Karl Storz”(Германия), фиброхоледохоскоп “Karl Storz”(Германия).
Начало операции полностью соответствует лапароскопической холецистэктомии. Через один из троакаров и надрез стенки пузырного протока или стенки холедоха в холедох заводится фиброхоледохоскоп. Проводится ревизия холедоха. При наличии стеноза, по рабочему каналу холедохоскопа в дистальный отдел холедоха подводится гибкий лазерный световод. Под визуальным контролем, используя излучение YAG:Ho лазера, производится рассечение большого дуоденального сосочка. Процедура выполняется в избранном режиме. После проведения папиллотомии, холедохоскоп беспрепятственно проникает в просвет двенадцатиперстной кишки. После удаления холедохоскопа, при необходимости устанавливается дренаж в просвет холедоха.
Результаты. С 2010 года, описанным выше способом (заявка на изобретение № 2010145593 от 09.11.2010г), нами прооперировано 22 пациента, у которых был выявлен стеноз большого дуоденального сосочка. Интраоперационных осложнений не было. Все больные выписаны с выздоровлением и находятся под наблюдением. Данным пациентам выполнялась контрольная дуоденоскопия. На данный момент осложнений, связанных с проведением антеградной лазерной папиллотомии, не выявлено.
Обсуждение. Проведение антеградной папиллотомии при интраоперационной холедохоскопии позволяет, при наличии холецистохоледохолитиаза, одномоментно выполнять холецистэктомию и лазерную литотрипсию. Парапапиллярные дивертикулы не являются препятствием для проведения папиллотомии описанным способом. Использование импульсного лазерного излучения под визуальным контролем в режиме реального времени позволяет значительно снизить риск таких осложнений, как кровотечение и перфорация. Достигается малая травматичность операции, что приводит к сокращению периода реабилитации и к хорошему косметическому эффекту.
Считаем, что данный способ является перспективным для одномоментного лечения больных с холецистохоледохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка.

Добавлен 01.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопическая холецистэктомия с использованием единого доступа

Левченко Н.В. (1,2), Хрячков В.В. (1), Шавалиев Р.Р.(1,2)

1)г. Ханты-Мансийск, 2) г. Нягань

1) Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии, 2) БУХМАО ЮГРЫ "Няганская окружная больница"

Введение. Одной из важнейших задач хирургов всегда было уменьшение страданий больного. Это объясняет их закономерное стремление минимизировать травму, которую получает пациент во время хирургической операции. При проведении некоторых оперативных вмешательств доступ приносит больному больше страданий, чем основной этап.

Цель. Улучшить результаты хирургического лечения больных жёлчнокаменной болезнью путём разработки и внедрения в практику способа лапароскопической холецистэктомии через один доступ.
Материалы и методы исследования. До 2000г данная операция выполнялась нами посредством установки троакаров в четырёх стандартных точках. Накопленный опыт позволил нам в 2000г начать выполнять данную операцию с использованием трёх доступов, не применяя один из зажимов, предназначенных для тракции жёлчного пузыря. При этом оказалось вполне достаточным использование одного зажима. Троакары устанавливали над пупком, субкифоидально и в правом подреберье. С 2003г троакар для тракции жёлчного пузыря дополнительно устанавливали в параумбиликальный доступ. Данный способ позволил выполнять операцию через два доступа - параумбиликальный и субкифоидальный.
В апреле 2005г впервые нам удалось успешно выполнить операцию из одного параумбиликального доступа. Это стало возможным благодаря дополнительной установке субкифоидального троакара также в параумбиликальный разрез. Мы выполняем дугообразный кожный разрез сразу над пупком. Выпуклая сторона разреза обращена кверху. После обнажения апоневроза в рану устанавливаются три троакара. Два из них по белой линии живота и один справа. Расположение трёх троакаров в небольшой кожной ране порождало ряд технических неудобств. В связи с этим зажим для тракции жёлчного пузыря мы стали вводить без троакара. При этом не отмечалось газотока и сохранялась подвижность манипулятора. В последующем аналогично вводили лапароскоп. Таким образом, в ране размещаются один троакар, лапароскоп и зажим для тракции жёлчного пузыря.
По заявке №2006121887 установлен приоритет изобретения 19.06.2006г и нами получен патент РФ на изобретение №2324451 «Способ лапароскопической холецистэктомии».
С 2005г описанным способом нами выполнено 205 лапароскопических холецистэктомии из одного доступа. В исследуемой группе 171 женщина и 34 мужчин. В плановом порядке оперировано 162 пациентов, с острыми формами холецистита 43 больных. Среди острых форм холецистита катаральный встретился у 24, флегмонозный у 13 и гангренозный у 6 больных.
Возраст больных от 9 до 70 лет. Распределение оперированных больных по возрасту:
- до 20 лет - 5;
- 20 – 29 лет - 23;
- 30 – 39 лет - 47;
- 40 - 49 лет – 67;
- 50 – 59 лет - 44;
- свыше 60 лет – 19.
Среди оперированных было 74 больных с ожирением 2 степени и выше. У всех больных операция заканчивалась без установки дренажа в брюшную полость.
Результаты и обсуждение. На этапах внедрения способа, при отборе больных для выполнения операции данным способом, учитывали возраст и массу тела. С приобретением опыта и технических навыков показания расширяли. С 2008г, используя описанный способ, операции выполнялись также больным с острыми формами холецистита и высокой степенью ожирения.
Длительность оперативных вмешательств составила от 30 до 100мин. Продолжительность операций распределилась следующим образом:
- до 30 мин - 5
- 30 – 45 мин - 60
- 46 – 60 мин – 83
- 61 – 75 мин – 27
- 76 – 90 мин – 21
- свыше 90 мин – 9
Из приведённых данных следует, что подавляющее количество 144 операции выполнено в интервале от 30 до 60 минут.
Обращает на себя внимание тот факт, что в послеоперационном периоде почти все больные активизировались (начинали вставать и ходить, обслуживать себя) в первые сутки после операции. В подавляющем большинстве больные отказывались от обезболивания до окончания первых суток с момента операции.
У 9 больных на вторые сутки после операции отмечалось скопление небольшого количества серозно – геморрагической жидкости в подкожной клетчатке, в области раны, без признаков нагноения. Жидкость была эвакуирована на первой перевязке и раны зажили первичным натяжением.
Все больные выписаны с выздоровлением.
Время наблюдения за больными составляет более шести лет. Каких-либо осложнений, связанных с проведением операции через один доступ, мы не выявили.
Выводы. Выполнение лапароскопической холецистэктомии через один доступ приводит к уменьшению интенсивности и продолжительности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Сокращаются сроки активизации и реабилитации больных. Очевиден косметический эффект. Считаем способ лапароскопической холецистэктомии через один доступ перспективным.

Добавлен 01.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лазерная литотрипсия в лечении желчнокаменной болезни

Левченко Н.В. (1,2), Хрячков В.В. (1), Шавалиев Р.Р.(1,2)

1)г. Ханты-Мансийск, 2) г. Нягань

1) Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии, 2) БУХМАО ЮГРЫ "Няганская окружная больница"

В настоящее время большинство хирургов отдает предпочтение двухэтапному методу лечения холецистохоледохолитиаза. Выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия с различными видами литотрипсии и извлечения конкрементов холедоха и лапароскопическая холецистэктомия.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных жёлчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом путем разработки и внедрения контактной лазерной литотрипсии.
Материалы и методы. В своей работе мы использовали лазерную установку “Cogerent” (США), оснащенную YAG:Ho лазером, два эндовидеохирургических комплекса “Stryker” (США) и “Karl Storz” (Германия), фиброхоледохоскоп “Karl Storz” (Германия).
Начало операции полностью соответствует лапароскопической холецистэктомии. После выделения элементов шейки желчного пузыря, клипируется и пересекается пузырная артерия. Также клипируется дистальный отдел пузырного протока. Через один из троакаров и надрез стенки пузырного протока в холедох заводится фиброхоледохоскоп. При невозможности введения холедохоскопа через пузырный проток, выполняется холедохотомия. Под визуальным контролем по рабочему каналу холедохоскопа к конкременту холедоха подводится гибкий лазерный световод. С применением YAG:Ho лазера выполняется контактная литотрипсия. Фрагменты конкремента мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Когда конкремент или его фрагменты свободно перемещаются в просвете холедоха, выполнить контактную лазерную литотрипсию весьма затруднительно из-за технических сложностей при подведении торца световода к поверхности конкремента. В данных условиях к конкременту, через рабочий канал холедохоскопа, подводят устройство для прицельной лазерной контактной литотрипсии. Конкремент захватывают корзинкой и фиксируют. Через дополнительный канал, расположенный в канюле корзинки, к конкременту подводят лазерный гибкий световод, соединённый с источником лазерного излучения. Выполняют прицельную контактную лазерную литотрипсию с помощью YAG:Ho лазера с длиной волны 2,09мкм. Литотрипсию проводят в импульсном режиме с частотой 5–10Гц и энергией 0,5–1,0Дж.
При образовании крупных фрагментов процедуру литотрипсии повторяют до тех пор, пока все фрагменты не мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Процесс литотрипсии осуществляется под визуальным контролем в режиме реального
времени. При необходимости холедох дренируют через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие. Дренажную трубку выводят наружу через один из троакаров передней брюшной стенки. Если холедох не дренируют, то культю пузырного протока клипируют, а холедохотомическое отверстие ушивают. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и извлекают из брюшной полости через разрез над пупком.
Результаты и обсуждение. В эксперименте нами изучено воздействие лазера на конкременты различного состава, извлеченные из желчных пузырей прооперированных больных. Разработаны оптимальные режимы работы лазера при дроблении камней того или иного состава. Все конкременты были раздроблены. При этом эффективная энергия колебалась в пределах - 0,5-1,0 Дж, с частотой импульса – 5-10 Гц.
С сентября 2003г, описанным выше способом (патент РФ № 2334486), нами прооперировано 67 больных холецистохоледохолитиазом. Во всех случаях отмечалась механическая желтуха. У 37-ти больных конкременты были вколоченными и располагались в терминальном отделе холедоха. В 30-ти случаях конкременты свободно размещались в просвете холедоха. Для фиксации подвижных конкрементов и их фрагментов при проведения прицельной литотрипсии использовалось устройство для удаления камней из трубчатых органов (патент РФ № 57584). В 49 случаях имели место деструктивные формы холецистита. Гнойный холангит отмечался в 25 случаях. Холедох дренировали во всех случаях, когда выявляли признаки холангита или была выполнена холедохотомия.
У 2-х больных операция закончилась лапаротомией, в связи с затруднениями манипуляций в холедохе из-за выраженных явлений холангита и отёка головки поджелудочной железы, которые повлекли за собой резкое сужение просвета холедоха. Все больные выписаны с выздоровлением. Один пожилой пациент умер через двое суток после операции от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Смерть не связана с операцией.
Заключение: Применение указанного метода позволяет одномоментно выполнить холецистэктомию и лазерную контактную холедохолитотрипсию, сохранить анатомическую целостность и физиологическую функцию сфинктера Одди, провести полноценную визуальную ревизию холедоха до и после санации, провести операцию без введения дополнительных троакаров, осуществлять процесс литотрипсии под визуальным контролем в режиме реального времени и др.
Считаем, что интраоперационная холедохоскопия с контактной лазерной литотрипсией является перспективным методом лечения холедохолитиаза.

Добавлен 01.01.2013

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Хирургическое лечение желчнокаменной болезни в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях города Екатеринбурга.

Столин А.В., Овчинников В.И., Путилов С.В., Багманян Ш.Б., Стельмах И.В., Нишневич Е.В.

Екатеринбург

УЗ Администрации города Екатеринбурга, ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России

Проанализированы результаты лечения 3279 пациентов желчнокаменной болезнью, оперированных в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях города Екатеринбурга

Хирургический метод лечения больных желчнокаменной болезнью является доминирующим на современном этапе развития медицины. Количество пациентов с осложненными формами холелитиаза не имеет тенденции к уменьшению. Оперативное лечение острого калькулезного холецистита в ургентной абдоминальной хирургии стоит на втором месте сразу после аппендэктомии. Трудности выбора хирургического доступа для вмешательства на внепеченочных желчных протоках общеизвестны и обсуждаются уже много лет. На наш взгляд в этом вопросе есть аспект рационального применения различных, в том числе и малоинвазивных медицинских технологий, в условиях реально функционирующих лечебно-профилактических учреждений.
Цель исследования – проанализировать оказанную медицинскую помощь больным желчнокаменной болезнью, пролеченных в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях (МЛПУ) города Екатеринбурга
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 3297 историй болезни пациентов с желчно-каменной болезнью, лечившихся в хирургических отделениях 5 муниципальных лечебно-профилактических учреждениях города Екатеринбурга. Критерием включения истории болезни в разработку было наличие диагностированного хронического или острого калькулезного холецистита или холангиолитиаза, механической желтухия.
Результаты и их обсуждение. Всего в 2012 году в МЛПУ города Екатеринбурга поступило 3297 пациентов с желчно-каменной болезнью. Из них, в плановом порядке 1504. Оперировано 1468 пациентов Выполнено 1451 холецистэктомии при хроническом калькулезном холецистите, в том числе у 96 пациентов холецистэктомия сопровождалась холедохолитотомией, что составило 6,6%. Лапароскопическая холецистэктомия применена в 1168 случаев (91%), холецистэктомия из минилапаротомного доступа – 283 операций (9%). Послеоперационная летальность составила 0%, послеоперационные осложнения - 0,9%.
По поводу ургентных осложнений холангиолитиаза в 2012 было госпитализировано 1490 пациентов. Из них оперировано 1176 больных. Выполнено 1039 холецистэктомий при остром калькулезном холецистите, в том числе у 226 пациентов операции сопровождались вмешательством на гепатикохоледохе (21%). Холецистостомия выполнена при лечении 86 пациентов. Лапароскопическая холецистэктомия применена при лечении 268 пациентов (27,8%), холецистэктомия из минилапаротомного доступа – 757 (71%) и холецистэктомия из традиционного лапаротомного доступа у 14 пациентов (1,2%). Послеоперационная летальность составила 0,5%, послеоперационные осложнения отмечены при лечении 1,6% пациентов.
Выводы. Практически 50% пациентов с желчнокаменной болезнью оперируются в экстренном порядке. Приоритет при выборе хирургического доступа лечения, как в плановом, так и в неотложном порядке принадлежит малоинвазивным хирургическим методам лечения.

Добавлен 30.12.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ЧРЕЗКОЖНОГО И ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Безалтынных А.А., Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Сергеев А.В., Прибыткин А.А., Шахбазян О.Г., Акилов Ф.А.

Смоленск, Россия

Смоленская Государственная медицинская академия, Клиническая больница скорой медицинской помощи

Статья посвящена вопросу улучшения диагностики и лечения холедохолитиаза путем использования лапароскопического ультразвукового исследования у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом

Цель исследования. Улучшение диагностики холедохолитиаза с использованием лапароскопического (интраоперационного) ультразвукового исследования и чрезкожного ультразвукового исследования.
Материалы и методы. В основу исследования положен анализ 130 лапароскопических холецистэктомий, выполненных пациентам в возрасте от 23 до 75 лет, из них 113 (87,5%) женщины и 17 (12,5%) мужчины, которые поступили с диагнозом острый или хронический калькулезный холецистит, панкреатит, механическая желтуха. Для диагностики были использованы инструментальные методы исследования: чрезкожное ультразвуковое исследование (ЧУЗИ), лапароскопическое ультразвуковое исследование (ЛсУЗИ).
Результаты. Всем больным до операции проводилось стандартное ЧУЗИ в положении на спине и на боку. В основном это были больные, поступившие в экстренном порядке. До выполнения лапароскопической холецистэктомии, мы проводили по разработанному нами алгоритму ЛсУЗИ. Исследование включало три этапа: исследование печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы. Это дало возможность избежать травматизации желчных протоков. Однако ЛсУЗИ было более точным и информативным за счет полипозиционности сканирования и исключения влияния газов в кишечнике на прохождение ультразвука.
Во время выполнения ЧУЗТ 17 (13,1%) больным было сделано ложноотрицательное заключение об отсутствии конкрементов во внепеченочных желчных протоках.
При выполнении ЛсУЗИ получен ложноотрицательный результат у двух больных (1,6%), конкременты диаметром до 3мм локализовались в терминальном отделе холедоха. Больным накануне была выполнена ФГДС.
Заключение. ЛсУЗИ является достойной альтернативой ЧУЗИ и интраоперационной холангиографии. ЛсУЗИ уменьшает время проведения и упрощает оперативное вмешательство. ЛсУЗИ является методом, который позволяет оценивать структуру органов и тканей во время лапароскопических операций. Однако ЧУЗИ и ЛсУЗИ достаточно высокоинформативные методы исследования, которые взаимно дополняют друг друга в диагностически сложных случаях, способствуя улучшению диагностики холедохолитиаза.

Добавлен 29.12.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопические и эндоскопические методы декомпрессии билиарного тракта при механической желтухе онкологического генеза.

Шахбазян О.Г.(1), Касумьян С.А.(1), Безалтынных А.А.(1), Сергеев А.В.(2), Касумьян А.С.(1).

Смоленск

1)Смоленская государственная медицинская академия. 2)Больница скорой медицинской помощи.

Проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов обследования и лечения 621 больного раком органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, у которых заболевание осложнилось механической желтухой. Рак головки поджелудочной железы выявлен у 464 больных, рак большого дуоденального сосочка у 75, рак внепеченочных желчных протоков у 73 и рак двенадцатиперстной кишки у 9 пациентов. Все пациенты разделены на 3 группы в зависимости от степени желтухи.

Рак органов периампулярной зоны осложняется безболевой желтухой в 60-85%. Появление ее существенно ухудшает клиническое течение заболевания.
Цель: улучшение результатов лечения больных с механической желтухой онкологического генеза.
Материал и методы. Наше исследование основано на сравнительном анализе результатов лечения 621 больного с опухолями периампулярной зоны, осложненными механической желтухи (МЖ).
Результаты. Механическая желтуха в подавляющем большинстве случаях являлась индикатором запущенности заболевания. У 199 (31,8%) больного была констатирована четвертая стадия, у 339 (54,8%) – третья стадия, у 62 (10,1%) больных – вторая стадия заболевания, и только у 21 (3,4%) – первая стадия.
Лапароскопия выполнена 299 (46,6%) боль¬ным. Показаниями к ее проведению считали вы¬пот в брюшной полости (по данным УЗИ), необ-ходимость оценки распространения опухоли, биопсии метастазов, а также выполнение раз¬личных лечебных манипуляций. Основной целью лапароско¬пии остается выполнение дренирующих опера¬ций и констатация факта наличия или отсутствия раковой диссеминации по брюшине.
Хирургические вмешательства на высоте желтухи представляют высокый риск развития тяжелых после¬операционных осложнений, в частности острой печеночной недостаточности. В связи с этим при длительном желтушном периоде заболевания и высокой билирубинемии (> 100мкмоль/л) целесообразно выполнение операции в два этапа. На первом этапе осуществляли декомпрессию желчевыводящих путей различными методами, а на втором этапе (после устранения или уменьшения желтухи) производили основную операцию.
Преобладающим методом декомпрессии желчевыводящих путей была холецистостомия в разных модификациях под контролем лапароскопии. Предпочтение отдавали чрескожной чреспеченочной холецистостомии (выполнено у 237 больных) с использованием самофиксирующихся дренажей в связи с относительной простотой его выполнения, безопасностью, наименьшим количеством осложнений и высокой эффективностью. Кроме того, лапароскопия позволяла наиболее точно определить стадию опухолевого процесса. При опухолях большого дуоденального сосочка желтуху устраняли эндоскопической папилосфинктеротомией (выполнено успешно в 42 случаях).
Осложнений, связанных с техникой дренирования, не было. В четырех случаях во время лапароскопии выполнен переход на лапаротомию и выполнена операция в один этап (учитывая невысокий уровень билирубина < 100мкмоль/л, малую продолжительностью желтухи – 6-10 дней, отсутствие метастазов).
Заключение. Основными факторами, определяющими вы¬бор способа дрениро¬вания желчных протоков для декомпрессии и разрешения механической желтухи, являются показатель билирубинемии, длительность желтушного периода, объем оперативного вмешательства (радикальное или паллиативное вмешательство).

Добавлен 26.12.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопическая холецистэктомия у больных синдромом Мириззи I типа

Байчоров Э.Х. (1), Греясов В.И. (2), Сивоконь Н.И. (2), Чугуевский В.М. (2), Иванов С.А. (2)

1) Ставрополь 2) Ессентуки

1) Кафедра хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольской государственной медицинской академии 2) Ессентукская центральная городская больница

В данной работе представлены результаты успешного лечения 22 больных синдромом Мириззи I типа лапароскопическим способом. Чаще всего СМ был вызван острым воспалительным процессом. Диагностика СМ в дооперационном периоде является не решенной проблемой, поэтому зачастую хирург сталкивается с данным осложнением во время проведения оперативного вмешательства. Выполнение лапароскопической холецистэктомии при СМ I типа возможно при выполнении ряда технических приемов.

В лечении желчно-каменной болезни лапароскопическая холецистэктомия прочно заняла место ведущего метода лечения. Она с успехом применяется при острых и хронических формах холецистита. Остаются не решенными вопросы выполнения лапароскопической холецистэктомии при осложненных формах к которым относится синдром Мириззи (СМ). Согласно наиболее широкоиспользуемой классификации А. Csendes et al. (1989) выделяют несколько стадий заболевания, от сдавления общего желчного протока (ОЖП) до формирования свища. Ряд авторов, относят к синдрому Мириззи только формы с формированием свища. До настоящего времени не выработано единой хирургической тактики в лечении данного осложнения.
Цель работы : определить возможности лапароскопической холецистэктомии у больных СМ I типа.
Материалы и методы : В Ессентукской Центральной городской больнице с 2008 по 2012 год произведено 5635 оперативных вмешательств по поводу различных форм ЖКБ лапароскопическим способом. При этом СМ был выявлен у 28 пациентов, что составило 0,49 % от общего числа больных. Среди них было - 9 мужчин и 19 женщин, средний возраст составил 64,7 . Синдром Мириззи I типа выявлен у 22 пациентов, II тип у 3, III тип у 2 и IV тип у 1 больного. Всем больным до операции выполнялось УЗ-исследование, в 5 случаях проведена ЭРХПГ. Предположение о подозрении на СМ было высказано в 11 случаях, в 6 из них диагноз был подтвержден интраоперационно.
Результаты : Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в 23 случаях, при этом СМ I выявлен у 22 больных, II тип у 1. В остальных случаях оперативное вмешательство завершено из различных видов лапаротомного доступа. Чаще всего СМ был вызван острым воспалительным процессом : острый обтурационный калькулезный холецистит ( флегмонозный - 9, гангренозный - 3 ), водянка желчного пузыря - 4 случая, т.е. формы воспаления протекающие с гипертензией в полости желчного пузыря; отключенный желчный пузырь имел место в 4 случаях, у 3 пациентов склероатрофический желчный пузырь. В послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения : в 1 случае подтекание желчи по страховочному дренажу в течение 3 суток в объеме до 20,0 мл, которое самостоятельно прекратилось; в 1 случае было выявлено жидкостное образование в ложе желчного пузыря которое сопровождалось незначительной гипертермией и было купировано консервативной терапией. Других осложнений не отмечалось.
Обсуждение: Диагностика СМ в дооперационном периоде является не решенной проблемой, поэтому зачастую хирург сталкивается с данным осложнением во время проведения оперативного вмешательства. При интраоперационной ревизии у больных с подозрением на наличие СМ выявляется : различной степени выраженности увеличение кармана Гартмана и интимное его прилегание к передней латеральной поверхности ОЖП; наличие спаечного процесса в области шейки желчного пузыря. В целях уменьшения опасности травмы ОЖП целесообразно начинать диссекцию тканей по латеральной поверхности шейки желчного пузыря, стремясь при этом пересечь все сращения между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, большим сальником, ограничивающие мобильность желчного пузыря и видимость в зоне гепатодуоденальной связки. При наличие гипертензии в желчном пузыре, обязательным является его декомпрессия, также необходимо удаление вклиненного в Гартмановский карман крупного камня, затрудняющего тракцию шейки. Одним из условий для определения степени формирования патологического соустья является визуализация проксимального отдела ОЖП. Плотные сращения в области шейки пузыря которые не удается разделить, невозможность осмотра проксимального отдела ОЖП, является показанием к конверсии.
Выводы : 1. Выполнение лапароскопической холецистэктомии при СМ I типа возможно при выполнении ряда технических приемов.
2. При подозрение на наличие СМ II-III типа показана конверсия.

Добавлен 26.12.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Однопрокольная холецистэктомия при лечении желчно – каменной болезни: опыт 325 операций

К.В. Лядов, В.Н. Егиев, Н.А. Ермаков, В.К. Лядов, А.З. Негардинов.

Москва

ФГБУ Лечебно-реабилитационный Центр Минздрава России

Проанализированы результаты 325 лапароскопических холецистэктомий, выполненных в клинике хирургии ЛРЦ с ноября 2009 г по декабрь 2012 г. Летальности не было. Осложнения отмечены у 8 пациентов: желчеистечение (2), кровотечение (2), послеоперационный панкреатит (1), послеоперационная грыжа (3). Средняя продолжительность операции была 59,9±25,2 мин. Средний послеоперационный койко-день составил 2,1 ±1,5 сут.

Цель исследования: оценить ближайшие результаты однопрокольных холецистэктомий.
Материалы и методы: за период с ноября 2009 года по декабрь 2012 года в ЛРЦ выполнено 325 холецистэктомий с помощью различных устройств для единого лапароскопического доступа. Мужчин было 90 (27,6%), женщин 235 (72,4%). Средний возраст 45,7±13,0 года (18-74).
Все операции выполнялись трансумбиликальным доступом. В нашем центре использовались 3 вида портов. SILS – порт (Сovidien) – 95%, X-Cone (Storz) – 4,5%, TriPort (Olympus) – 0,5%.
Результаты: Средняя продолжительность операции на 325 холецистэктомий составила 59,9±25,2 мин.
С ноября 2009г по январь 2011г выполнено 76 операций. Средняя продолжительность операции 79,4 ±30,2 мин. Установка дополнительного троакара потребовалась у 17 из 76 пациентов ( 22,3%). Причины установки дополнительных троакаров: выявленный интраоперационно острый или обтурационный холецистит – 9, спаечный процесс – 6, соскальзывание клипсы с пузырного протока и его пересечение – по 1 случаю.
С февраля 2011г по апрель 2011г проводилась проспективное рандомизированное исследование по изучению ближайших результатов полностью однопрокольных холецистэктомий, выполненных с помощью второго троакара в эпигастрии. В группу рандомизации было включено 50 пациентов.
Критериями исключения для выполнения однопрокольной холецистэктомии были следующие: Наличие острого калькулезного холецистита. ИМТ более35кг\М2. Наличие операций на органах брюшной полости в анамнезе. Наличие абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических операций.
Результаты рандомизации:
Группа SILS (25 пациентов). Средний возраст был 44,1±12,8 лет. Средняя продолжительность операции составило 58±27 мин. Средний послеоперационный койко-день составил 1,7±0,7. Хронометраж операции: введение порта – 7,9±3,0 мин, экспозиция желчного пузыря – 9,3±5,9, мин, диссекция треугольника Кало – 18,1±9,8 мин, клипирование – 3,5±1,2 мин, выделение желчного пузыря – 14,6±8,1, удаление желчного пузыря – 4,6±2,5, ушивание брюшной полости – 9,8±2,6.Установка дополнительного троакара потребовалась в 3 случаях в связи с наличием воспалительных изменений и сращений в области шейки желчного пузыря. Ранних осложнений не было.
Группа SILS+ ( 25 пациентов). Средний возраст составил 46±10,3 года. Среднее продолжительность операции было 54,1±16,1мин. Средний послеоперационный койко-день составил 1,5±0,6. Хронометраж операции: введение порта – 6,4±2,2 мин, экспозиция желчного пузыря – 7,0±4,5 мин, диссекция треугольника Кало – 11,8±7,7 мин, клипирование – 4,5±1,3 мин, выделение желчного пузыря – 10,5±4,7 мин, удаление желчного пузыря – 4,1±1,4 мин, ушивание брюшной полости – 9,8±2,7 мин.
Переход к традиционной лапароскопии не потребовался ни в одном случае, ранних осложнений не было.
В проанализированной группе рандомизации можно считать, что установка дополнительного порта в эпигастрии не влияет на результаты однопрокольной лапароскопической холецистэктомии в случае операций по поводу хронического калькулезного холецистита
С мая 2011г по декабрь 2012г выполнено 199 операций. Среднее время операции было 47,1 ± 16,7. Установка дополнительного троакара потребовалась у 15 из 199 (7,5%) пациентов. Причины установки дополнительных троакаров: выявленный интраоперационно острый или обтурационный холецистит – 7, спаечный процесс –3 , перфорация желчного пузыря –5.
Периоперационной летальности не было. Осложнения отмечены у 8 (2,4%) на 325 пациентов (желчеистечение из культи пузырного протока- 2, осложнение купировано при релапароскопии, послеоперационная вентральная грыжа- 3, по поводу чего выполнена аллопластика брюшной стенки по методу sub-lay, послеоперационный панкреатит – 1,кровотечение – 2, купирована при релапароскопии).
У 16 больных успешно выполнены симультанные вмешательства: аллопластика пупочного кольца – 10, герниопластика с обеих сторон по поводу двусторонней паховой грыжи – 1, комбинированная флебэктомия – 4, резекция сигмовидной кишки – 1. Средний послеоперационный койко-день составил 2,1 ±1,5 сут.
Заключение: Однопортовая хирургия – новая методика выполнения лапароскопических холецистэктомий. Она имеет свои ярко выраженные технические особенности. Эта методика требует специального оснащения. Однопортовая холецистэктомия вполне осваиваемая. В настоящее время технические подходы для выполнения лапароскопических холецистэктомий с использованием единого порта можно считать отработанными.

Добавлен 23.12.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Использование системы монодоступа при остром холецистите

Алексеев А.М. (1), Фаев А.А. (3), Замятин В.А. (3), Кругляков О.О. (2), Леонтьев А.С. (3), Серебренников В.В. (1)

Новокузнецк

1) ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава РФ, 2) МБЛПУ ГКБ №1, 3) МБЛПУ ГКБ №29

Представлены результаты использования единого лапапроскопического доступа у больных с острым холециститом выполненных на базе 2-х хирургических стационарах г. Новокузнецка

Актуальность. Острый холецистит рассматривается большинством специалистов как противопоказание для выполнения холецистэктомия через систему единого доступа. До настоящего времени не определены показания и противопоказания к использованию единого лапароскопического доступа при остром холецистите.
Цель. Оценить возможность использования технологии единого доступа при остром холецистите.
Материал и методы. В 2012 году в 2-х хирургических стационарах г. Новокузнецка выполнена 31 холецистэктомия по технологии единого лапароскопического доступа пациентам с острым холециститом. Исключали пациентов с признаками патологии внепеченочных желчных. Однопортовая холецистэктомия выполнялась с использованием многоразовой системы одного доступа X- CONE (Karl Storz), с помощью удлиненной 5 мм 30° оптики и видеокамеры и монитора высокой четкости. Порт доступа устанавливали через пупочный разрез вдоль кожной складки справа от пупка. Уровень карбоксиперитонеума составлял 12 мм.вод.ст. Интраоперационная холангиография проведена у 2 (6,5%) пациентов. Клипирование пузырной артерии и протока выполняли 10 мм клипатором. В послеоперационном периоде обезболивание проводилось с использованием НПВС Кетаролак 1,0 х 2 р/день. Оценка выраженности послеоперационного болевого синдрома проводилась по 10 - бальной цифровой рейтинговой шкале пациентом самостоятельно 4 раза в сутки на протяжении 72 часов. На 4-5 сутки после операции выполнялся ультразвуковой контроль ложа желчного пузыря. Косметический результат оценивался пациентом по 5 бальной шкале.
Результаты. Женщин было – 28 (90,3%), мужчин – 3 (9,7%). Возраст пациентов от 19 до 67 (40,3±11,4) лет. ИМТ от 20,1 до 39,2 (28,2±4,6) кг/м². Средняя длительность заболевания до госпитализации составила 14,8±4,5 часов, среднее время предоперационной подготовки и консервативного лечения 17,4±5,9 часов. Катаральный холецистит отмечен у 6 (19,4%), флегмонозный холецистит у 22 (71%) пациентов, гангренозный 3 (9,7%), флегмонозный холецистит в инфильтрате у 4 (12,9%), гангренозный в инфильтрате 2 (6,5%). Продолжительность операции составила 81±26,3 минут. Технология SILS (+1) выполнена у 12 (38,7%) пациентов, SILS (+2) - 2 (6,5%). Конверсия доступа на многопортовую лапароскопическую холецистэктомию потребовалась у 1 (3,2%) пациента с кровотечением из пузырной артерии. Интраоперационные осложенения отмечены у 3 (9,7%) пациентов: перфорация стенки желчного пузыря–2, кровотечение из пузырной артерии-1. У 2 (6,5%) пациентов симультанно выполнено пупочное грыжесечение с пластикой местными тканями.
Длина раны пупочного доступа составила 25,5±3,1 мм. Дренирование подпеченочного пространства 18 (58,1%). Болевой синдром составил в первые сутки в среднем 3,7 балла, 2,7 балла на вторые и 1,8 балла на третьи сутки. Длительность обезболивания не превышала 3 суток. Начало ходьбы отмечено в сроки Послеоперационных осложнений не было. Косметический результат 4,6 баллов. Продолжительность пребывания больных в стационаре составила от 5 до 9 суток.
Выводы. Использование холецистэктомия из единого лапароскопического доступа при остром холецистите является безопасным и выполнимым вмешательством, с возможностью выполнения интраоперационной холангиографии и переходом на многопортовую лапароскопическую холецистэктомию.

Добавлен 20.12.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Сравнительная характеристика эндоскопических и чрескожных чреспеченочных методов декомпрессии у больных с холедохолитиазом, осложненным синдромом механической желтухи

Тотиков В.З., Тобоев Д.В., Тотиков З.В., Медоев В.В., Калицова М.В., Зураев К.Э.

Владикавказ

ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития

Представлен опыт использования различных методов декомпрессии в лечении 312 пациентов с холедохолитиазом, осложненным синдромом механической желтухи.

Цель исследования: определить показания к выбору метода декомпрессии у больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой.
Материалы и методы: В основу исследования положены результаты лечения 312 больных с данной патологией, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях города Владикавказа. В зависимости от тактики лечения больные были разделены на две группы. Первая группа составила (2007-2009гг.) 165 пациентов, которым применялась традиционная тактика лечения. Вторая группа (2009-2012гг.) составила 147 пациентов, у которых применялась разработанная нами тактика лечения. Необходимо отметить, что у 32,7% интенсивная консервативная терапия привела к разрешению желтухи.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнена 45 больным первой группы. Разрешить механическую желтуху после этого метода удалось у 38 (84,4%) больных. Причинами неудачи были конкременты более 1 см у 4 больных; расположение конкрементов на уровне и выше пузырного протока у 2 –х больных. Еще у 1 больного выполнить ЭПСТ не удалось из-за парафатериального дивертикула. У 54 больных декомпрессия начата с чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Эффективность составила 90,7% (49 больных). У 5 больных выполнить не удалось из-за отсутствия достаточного расширения внутрипеченочных желчных протоков на УЗИ. У 59, в том числе у 10 пациентов с сочетанным деструктивным холециститом, выполнено формирование холецистостомы. Эффективность составила 74,5%(44больных). У 9 пациентов причиной неудачи было наличие препятствия выше или на уровне пузырного протока, у 6 - наличие вколоченных конкрементов в шейке пузыря или пузырном протоке.
На основании анализа причин неудачных попыток декомпрессии нами были разработаны следующие показания к проведению того или иного метода декомпрессии. При размере конкремента не более 1 см, отсутствии расширения внутрипеченочных желчных протоков, сочетании холедохолитиаза со стриктурой БДС предпочтение отдавали эндоскопической папиллосфинктеротомии. При наличии конкремента холедоха более 1 см, сонографических признаках расширения внутрипеченочных желчных протоков, уровне обтурации выше пузырного протока, наличии парапапиллярных дивертикулов декомпрессия осуществлялась путем чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Холецистостомию выполняли в тех случаях, когда механическая желтуха, осложненная холедохолитиазом, сочетается с деструктивными формами холецистита.
Применение данных показаний позволило уменьшить число общих послеоперационных осложнений после проведения миниинвазивных методов лечения с 32,5% до 15,4%, а летальность с 7,5% до 2%. Общая летальность у больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой составила 1,4%.
Вывод. При выборе малоинвазивного метода декомпрессии следует учитывать уровень обтурации, анатомические особенности гепатобилиарной зоны, размеры конкрементов, наличие или отсутствие расширения внутрипеченочных желчных протоков, а также деструктивных форм холецистита.

Добавлен 17.12.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Использование лапароскопических холецистэктомий в лечении деструктивных форм острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста

Тотиков В.З., Тотиков З.В., Медоев В.В., Калицова М.В., Зураев К.Э., Тобоев Д.В.

Владикавказ

ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития

Представлен опыт использования лапароскопических холецистэктомий в лечении пациентов пожилого и старческого возраста с деструктивными формами острого холецистита

Цель исследования. Анализ результатов лапароскопических холецистэктомий у больных пожилого и старческого возраста с деструктивными формами острого холецистита.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 897 больных старше 60 лет с деструктивными формами острого холецистита, поступивших в экстренном порядке в КБСП г. Владикавказа за период с 2000 по 2011 гг. Из них у 408 больных выполнены лапароскопические холецистэктомии, в том числе у 34 больных с местным перитонитом и у 4 с разлитым. У 457 больных холецистэктомии выполнены через минидоступ, в том числе у 32 с местным перитонитом. У остальных 32 больных с разлитым перитонитом выполнены срединные лапаротомиии. На выбор метода лечения больных пожилого и старческого возраста с деструктивным холециститом влияли тяжесть их физического состояния, характер осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии, а так же готовность аппаратуры для минилапаротомических или лапароскопических вмешательств. Больным с невысоким операционно-анестезиологическим риском выполнялись экстренные холецистэктомии, за исключением больных с сопутствующим острым панкреатитом или синдромом механической желтухи, которым были выполнены экстренные холецистостомии. Противопоказаниями к выбору лапароскопических холецистэктомий считали разлитой перитонит, нарушения свертывающей системы крови, выраженных сердечно-легочных нарушений, в анамнезе множественные операции на верхнем этаже брюшной полости.
Результаты. На высоте приступа ЛХЭ выполнена 256 пациентам, из них у142 больных обнаружен флегмонозно измененный желчный пузырь, у 88 больных гангренозно измененный, и у 22 гангренозно измененный желчный пузырь, осложненный местным перитонитом, у 4 разлитым. При этом в 6 наблюдениях выполнена конверсия доступа на минилапаротомию в связи с кровотечением из пузырной артерии. У20 (7,8%) больных в послеоперационном периоде наблюдалось желчеистечение, у 5 (1,9%) больных сформировался абсцесс подпеченочного пространства (санирован при релапароскопии).
Больным с высоким операционно-анестезиологическим риском на первом этапе выполнялись холецистостомии, за исключением больных с деструктивным холециститом, осложненным распространенным перитонитом. В отсроченном порядке после холецистостомий лапароскопические холецистэктомии выполнены 152 больным. Предварительная эндоскопическая санация внепеченочных желчных протоков (эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией) выполнена 42 больным. В отсроченном периоде показаниями к выбору ЛХЭ считали отсутствие выраженных нарушений со стороны сердечно-легочной системы, отсутствие необходимости вмешательств на холедохе. Послеоперационные осложнения были представлены нагноением послеоперационной раны у 29 (7,1%) больных.
В послеоперационном периоде умерли 2(0,5%) больных. Послеоперационные осложнения наблюдались у 9,4% больных после экстренных лапароскопических холецистэктомий, и у 7,3% больных после отсроченных. Необходимо отметить, что в основном осложнения носили местный характер и разрешались также местными доступами.
Заключение. Таким образом, показания к лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста с деструктивными формами холецистита должны быть строго индивидуализированы.

Добавлен 17.12.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Frequency of occurrence and risk factors of associated lithiasis of biliary and urinary tracts

S.M. Abuov, N.A. Zhantalinova, T.S. Zhoraev , A.S. Dzhunisov

Almaty, The Republic of Kazakhstan

Almaty State Institute of doctors advanced training

Associated disease of bile-excreting and urinary systems presents actual problem as the mechanisms of genesis and factors suggesting development of association of cholelithiasis and urolithiasis are not yet investigated thoroughly. The associated lithiasis of biliary and urinary tracts presents multifactorial disease and requires further in-depth studies with purpose of identification of causative agents integrating these diseases.

Associated disease of bile-excreting and urinary systems presents actual problem as the mechanisms of genesis and factors suggesting development of association of cholelithiasis and urolithiasis are not yet investigated thoroughly.
Ample number of researches is dedicated to issues of diagnostics and treatment of individually examined pathology, in course of which there was demonstrated growth of number of patients with cholelithiasis and urolithiasis, although issues of treatment of associated diseases is not shown clearly in literature.
Research objective is to examine the frequency of occurrence of associated lithiasis of biliary and urinary tracts for definition of risk factors for associated lithiasis.
Materials and methods. Results of medical examination and treatment of 1904 patients who went hospital treatment in Central clinical hospital of Almaty, among which were 975 patients with cholelithiasis from department of surgery and 929 patients with urolithiasis from department of urology. Associated lithiasis was detected in 179 (9.4 %) patients. Sample acquisition of bile, urine and swabs from concrements of biliary and urinary tracts for purpose of bacteriologic examination was performed during surgical treatment.
Results. Associated lithiasis prevailed in women (82.7 %) in the age of 40 – 69 years (70.4 %). In 143 (79.9 %) patients there was frank clinical picture of cholelithiasis while the urolithiasis in delitescent form. In 36 (20.1 %) patients had prevailing clinical signs of urolithiasis as the cholelithiasis did not manifest clear clinical picture. In 134 (74.9 %) patients there were identified various concomitant diseases. In such cases there was noted prevalence of cardiac and vascular diseases (47.9 %), fatness (25.8 %), gastrointestinal and hepatic diseases (18.3 %), diabetes mellitus (8 %). Microbial landscape was composed mainly by aerobic organisms, from which in the bile: Escherichia coli – in 72.0 %, enterobacteria – in 10.5 %, staphylococcus – in 9.1 %, association of microorganisms – in 3.5 % and Proteus – in 5.6 % of all cases. In urine predominantly were identified Escherichia coli – in 63.9 %, enterobacteria – in 11.1 %, staphylococcus – in 19.4 %, streptococcus – in 5.6 % of all cases.
In swabs from concrements of biliary and urinary tracts Escherichia coli was identified in 159 (88.8 %) cases. The acquired data gives evidence of general uniformity of bacterial numbers of bile from common bile duct and gall bladder and urine from urinary bladder. This data demonstrates the participation of bacteria in the process of lithogenesis.
Conclusion. The frequency of occurrence of associated lithiasis, basing on the data of our research, composes 9.4 % and is more frequent in women aged 40 – 69 years (70.4 %). Concomitant diseases were identified in 74.9 % of patients with associated lithiasis where the percentage of cardiac and vascular diseases (47.9 %) and fatness (25.8 %) is especially high. The bacterial infection plays one of the leading roles in the genesis of associated lithogenesis of biliary and urinary tracts.
The associated lithiasis of biliary and urinary tracts presents multifactorial disease and requires further in-depth studies with purpose of identification of causative agents integrating these diseases.

Добавлен 16.12.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У ЛИЦ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ

Зубарев В.В.2, Некрасов А.Ю.1, Касумьян С.А. 1, Сергеев А.В.3, Безалтынных А.А.1

1,3 Смоленск 2 Десногорск

1 Смоленск, ГБОУ ВПО «СГМА» 2 Десногорск, ФГУЗ МБА России МСЧ-135 3 ОГБУЗ “КБСМП”

Проведен анализ лечения 95 больных с острым холециститом у лиц пожилого и старческого возраста. Использование веерообразного лапаролифта позволило расширить показания к выполнению эндовидеохирургических операций у пациентов, имеющих противопоказания к пневмоперитонеуму, улучшить результаты лечения данной категории больных: уменьшить длительность пребывания в стационаре, снизить процент послеоперационных осложнений и летальность.

Цель. Оптимизация хирургической тактики у больных острым холециститом с повышенным операционным риском.
Актуальность. В настоящее время около 60% больных, госпитализированных в хирургические стационары по поводу острого холецистита, являются людьми пожилого и старческого возраста.
Традиционная холецистэктомия, выполняемая из широкого лапаротомного доступа, является большой травмой, приводящей в послеоперационном периоде к значительному болевому синдрому и ухудшению показателей функции дыхания, что особенно опасно у больных пожилого возраста.
Лапароскопические операции являются наименее травматичными хирургическими вмешательствами, позволяют уменьшить сроки нетрудоспособности. У лиц пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы влияние напряженного карбоксиперитонеума опасно вследствие снижения компенсаторных возможностей организма. Поиск методик, уменьшающих негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума на сердечно-легочную систему больного, привел к появлению «безгазовых» методов выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Материалы и методы. В работе обобщены результаты лечения 95 больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом. У 36 (37,9%) больных выполнена стандартная холецистэктомия (первая группа), лапароскопическая холецистэктомия с минимальным давлением (6-7 мм рт. ст) - у 31 (32,6%) больного (вторая группа) и у 28 (29,5%) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием, разработанного в нашей клинике, веерообразного лапаролифта (3 группа). Мужчин - 18 (17,1%) больных, женщин - 77 (84,4%). Средний возраст пациентов 72,2±4,1 года.
Результаты и обсуждение. Все больные оперированы в экстренном порядке, после предоперационной подготовки. Острый флегмонозный холецистит диагностирован у 28 (29,5%) пациентов первой группы, у 25 (26,3%) пациентов второй группы и у 24 (25,6%) пациентов третьей группы. Эмпиема желчного пузыря выявлена в первой группе у 8 (8,4%) пациентов, во второй группе – у 4 (4,2%) больных, в третьей группе - у 6 (6,3%). Перивезикальный инфильтрат выявлен у 11 (11,7%) пациентов первой группы, у 10 (10,5%) больных второй группы и у 9 (9,5%) больных третьей группы. Местный перитонит выявлен у 10 (10,5%) больных первой группы, у 9 (9,5%) пациентов второй группы и у 9 (9,5%) третьей группы.
Показатели SAPS II у больных первой группы составили 30,6±2,3 балла и предположительный риск смерти – 9,7±0,9%, во второй группе - 31,9±1,8 баллов и предположительный риск смерти – 11,2±0,7%, в третьей группе - 30,9±1,3 балла и предположительный риск смерти – 9,5+0,6%.
Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде в первой группе составила 7,3±1,1 суток, во второй группе 3,5±0,9 суток, в третьей группе 3,5±0,9 суток.
Активизация больных в различных группах распределялась следующим образом: в первой группе составила 4,6±1,2 суток, во второй группе 1,7±0,7 суток, в третьей группе 2,1±0,4 суток.
Температура тела нормализовалась у пациентов первой группы к 6,8±1,3 суток, во второй группе к 4,2±1,2 суткам, в третьей группе - 3,9±0,9 суток.
Нормализация количества лейкоцитов периферической крови в послеоперационном периоде отмечается у больных первой группы к 6,4±1,2 суткам, второй группы к 4,1±1,0 суткам и третьей группы - 3,8±0,7 суткам.
Послеоперационные осложнения выявлены у 7 (19,4%) пациентов первой группы: пневмония у 3 (8,3%) больных, острый панкреатит у 2 (5,5%) пациентов, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия) выявлен у одного (2,7%) больного, транзиторная ишемическая атака у одного больного (2,7%).
Во второй группе послеоперационные осложнения установлены у 4 (12,9%) пациентов: пневмония у 2 (6,4%) больных, острый панкреатит у одного (3,2%) пациента, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия) выявлен у одного (3,2%) больного.
В третьей группе послеоперационные осложнения отмечены у 3 (10,7%): острый панкреатит у 2 (7,1%) пациентов, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии у одной пациентки (3,5%).
Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных, где был использован веерообразный лапаролифт, отмечено меньшее количество осложнений и меньшую их тяжесть. Со стороны послеоперационной раны осложнений не отмечено.
В первой группе летальность составила 11,1% (4), во второй и третьей группе летальных исходов не отмечено.
Продолжительность пребывания в стационаре у пациентов первой группы составила 16,1±2,1 койко-дней, второй группы 11,5±1,1 койко-дней и третьей группы - 9,9±1,6 койко-дней.
Выводы. Использование веерообразного лапаролифта позволяет расширить показания к выполнению лапароскопических операций у
Применение веерообразного лапаролифта при лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных (уменьшить длительность пребывания в стационаре, снизить процент послеоперационных осложнений).

Добавлен 08.12.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Транспапиллярное ретроградное желчеотведение в лечении механической желтухи различной этиологии.

Быков М.И., Завражнов А.А., Катрич А.Н.

Краснодар

ГБУЗ «ККБ №1 им. С.В. Очаповского»

В работе показан опыт применения эндоскопических ретроградных методик в алгоритме лечения 247 больных с механической желтухой. Проведен анализ результатов выполнения эндоскопических методов декомпрессии желчевыводящих путей. Полученные данные продемонстрировали высокую эффективность чреспапиллярных вмешательств у данной категории больных, позволив оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм с возможностью выбора метода декомпрессии желчевыводящих путей в каждом случае индивидуально.

Несмотря на определенные достижения в диагностике и лечении больных с обструктивной (механической) желтухой, что в первую очередь, связано с внедрением в клиническую практику лечебных учреждений современных малоинвазивных технологий, многие вопросы современной диагностики и рациональной лечебной тактики у этой категории пациентов остаются одними из наиболее сложных в хирургической гастроэнтерологии.
Цель работы: проанализировать эффективность эндоскопических транспапиллярных методов желчеотведения у больных с механической желтухой.
Материалы и методы: проанализирован опыт транспапилярного эндоскопического дренирования у 247 пациентов с обструкцией желчных протоков различной этиологии, находившихся на лечении в условиях ККБ №1 им. С.В.Очаповского с июля 2010 по декабрь 2012 года. С целью опре-деления причины желтухи выполнялось трансабдоминальное УЗИ, в «трудных» случаях диагностики применяли эндоскопическое УЗИ, компьютерную томографию, магнитно резонансную холангиопанкреатографию. У пациентов в исследуемой группе уровень билирубинемии колебался в пределах от 32,0 до 642 мкмоль\л. Причиной нарушения желчеоттока в 128 (51,8%) случаях являлись бластоматозные поражения органов панкреато-билиарной зоны, у 29 (11,7%) пациентов доброкачественные стриктуры гепатикохоледоха или ятрогенные повреждения и у 90 (36,4%) больных холедохолитиаз с явлениями холангита. В данную выборку не попали пациенты с холедохолитиазом, которым проводилась одноэтапная эндоскопическая литоэкстракция. С целью транспапиллярного желчеотведения применялись следующие эндоскопические методики: канюляционная и неканюляционная папиллосфинктеротомия, бужирование, баллонная дилатация, назобилиарное дренирование (НБД), стентирование пластиковыми эндопротезами различных конфигураций и длины, диаметром от 7 до 11,5 Fr, а также нитиноловыми саморасширяющимеся стентами.
Результаты: из предпринятых попыток декомпрессии у 247 больного с механической желтухой транспапиллярное желчеотведение удалось на-ладить 212 (85,8%) пациентам. В качестве первичного эндоскопического способа отведения у 104 (49%) пациентов было выполнено НБД, а у 109 (51%) эндобилирное стентирование. В 76,1% случаев (83 пациента) устанавливался пластиковый эндопротез, нитиноловый стент использовался у 26 (23,9%) больных. В 35 случаях (14,1%) попытки протезирования были безуспешными, что являлось показанием к выполнению чрезкожного желчеотведения. Наибольшее число неудач наблюдалось в группе больных с протяженным и высоким уровнем поражением гепатикохоледоха. У всех 212 пациентов после выполнения эндоскопического дренирования желчных протоков удалось добиться разрешения желтухи и купирования явлений холангита. У 72 (66%) пациентов транспапиллярное стентирование явилось окончательным методом желчеотведения и лечения. При выполнении эндоскопических вмешательств осложнения были отмечены у 12 (4,8%) больных. В 8 (3,2%) случаях у пациентов наблюдалось кровотече-ние из зоны папиллотомического разреза, потребовавшее проведения эндоскопического гемостаза. У 13 (5,2%) больных произошла дислокация стента или назобилиарного дренажа, что служило показанием к редренирующим вмешательствам. В анализируемой группе отмечалось одно осложнение в виде желчного перитонита у больного с инкурабельной опухолью желчных протоков при попытке реканализации опухоли и эндобилиарного протезирования, приведшее к летальному исходу. Госпитальная ле-тальность в данной группе составила 1,2%.
Выводы и заключение: анализ полученных данных позволяет констатировать, что методы эндоскопического транспапиллярного желчеотведения являются эффективными способами декомпрессии и восстановления желчеоттока, что дает возможность проведения хирургического вмешательства в наиболее благоприятных условиях, а в ряде случаев может служить альтернативой хирургическому лечению.

Добавлен 29.11.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ТАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ БИЛИАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Мандриков В.В., Туровец М.И.

Волгоград

Клиника факультетской хирургии ВолгГМУ

В результате данного исследования доказано, что применение активной тактики эндохирургического лечения больных билиарным панкреатитом, включающая в себя раннюю (до 24 часов) эндоскопическую папиллосфинктеротомию со стентированием вирсунгова протока (диаметр стента – 5Fr) значительно снижает риск развития гнойно-септических осложнений, сокращает время стационарного лечения пациентов.

Цель исследования. Выбор оптимальной эндохирургической тактики, позволяющей улучшить ближайшие результаты лечения больных с острым билиарным панкреатитом.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование историй болезней 187 больных, которые в 2008 – 2012 гг. были госпитализированы в Клинику №1 ВолгГМУ с острым билиарным панкреатитом. В основную группу (n=97) включены пациенты, которым проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) со стентированием вирсунгова протока в первые сутки после госпитализации. В контрольную группу (n=90) включены больные, у которых на начальном этапе применялась консервативная тактика лечения острого панкреатита с отсроченной ЭПСТ или без таковой. В качестве методов обезболивания у больных основной группы применялась грудная эпидуральная анальгезия на уровне ThVII-ThVIII, у пациентов контрольной группы – «традиционная» премедикация с наркотическими анальгетиками. В ранний послеоперационный период у больных основной группы проводили продленную эпидуральную анальгезию. Проанализированы ближайшие результаты лечения данной категории больных обеих групп исследования. В связи с небольшим объемом выборки, для статистической обработки полученных данных применялись непараметрические критерии (критерий χ2, U–критерий Манна-Уитни, тест Вилкоксона).
Результаты. Исследования показали, что при однородности групп по возрасту, полу, характеру основной и сопутствующей патологиям, имеются статистически значимые различия в группах сравнения по уровню летальности, частоте развития острого геморрагического панкреонекроза, длительности лечения в условиях реанимационного отделения, срокам реабилитации больных.
В основной группе развитие острого геморрагического панкреонекроза диагностировано более чем в пять раз реже, по сравнению с показателями контрольной группы (3 случая (3%) против 16 (17,8%), р=0,0009).
Длительность лечения больных основной группы в условиях реанимационного отделения снизилась в 2,3 раза, по сравнению с продолжительностью лечения пациентов контрольной группы (74 против 167 часов, р=0,028).
Длительность госпитализации больных основной группы составила 12,1 суток, в контрольной группе этот показатель был на уровне 25,3 суток (р=0,047).
Летальность в контрольной группе составила 8,9% (8 случаев), в основной группе – 1% (1 случай) наблюдений, (р=0,012).
Использование грудной эпидуральной анальгезии обеспечивало достаточный уровень обезболивания, и, на наш взгляд, является необходимым условием улучшения результатов лечения данной категории больных.
Заключение. Активная эндохирургическая тактика лечения больных билиарным панкреатитом, включающая раннее (до 24 часов от момента госпитализации) выполнение ЭПСТ со стентированием главного панкреатического протока с использованием грудной эпидуральной анальгезии не только оправдана, но и желательна у всех пациентов.
Выполнение этих рекомендаций позволит значительно снизить частоту развития деструктивного панкреатита, время госпитализации и реабилитации больных.

Добавлен 23.11.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Использование лапароскопической эхинококкэктомии в хирургическом лечении эхинококкоза печени

Четвериков С.Г., Закария Мухаммед Ахмед

Одесса, Украина

Одесский национальный медицинский университет

Выполнено 39 лапароскопических вмешательств у больных эхинококкозом печени. Средняя продолжительность операции была 65,3 минуты. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 3,6 дня. Летальность была нулевой. У 8 больных (20,5 %) мы наблюдали осложнения: у 5 пациентов - подтекание желчи по дренажу из остаточной полости, у 1 - нагноение остаточной полости, у 2 - нагноение в области троакарного прокола. Рецидив эхинококкоза печени диагностирован у одного больного (5,9 %).

Введение. Лечение паразитарных поражений печени остается одной из наиболее актуальных проблем хирургической гепатологии. Единственным эффективным методом лечения эхинококкоза печени является оперативный [1, 2]. Медикаментозная терапия с использованием бензилимидазольных карбаматов (альбендазола) низкоэффективна, сопровождается большим числом побочных эффектов и осложнений. Новые перспективы в лечении эхинококкоза печени открывает использование видеоэндоскопических хирургических вмешательств – лапароскопических эхинококкэктомий [3].
Цель - улучшение результатов хирургического лечения больных с эхинококкозом печени путем уменьшения травматичности операций, частоты послеоперационных осложнений, рецидивов и длительности периода реабилитации больных после оперативного лечения.
Материалы и методы. В хирургической клинике Одесского национального медицинского университета выполнено 39 лапароскопических вмешательств у больных эхинококкозом печени. Среди них было 22 мужчин и 17 женщин в возрасте от 10 до 58 лет. 5 пациентов оперированы по поводу сопутствующего эхинококкоза легких.
Использовалась аппаратура фирмы «Mаrtin» и инструментарий эндоскопических фирм «Karl Storz», «Ethicon» и «Auto Suture».
Операции производились под эндотрахеальным наркозом. Использовали 3 троакара. Троакар диаметром 10 мм вводили в области пупка. Дополнительные троакары вводили под лапароскопическим контролем в подреберной области, в точке, непосредственно находящейся над кистой (10 мм троакар) и по передней подмышечной линии (5 мм троакар). Пациента переводили в положение обратное Тределенбургу (с приподнятым головным концом). После этого в брюшную полость вводили турунды, смоченные раствором бетадина, которыми обкладывали зону вокруг кисты. Этими же турундами изолировали поддиафрагмальное, либо подпеченочное пространство в зависимости от локализации кисты.
Следующим этапом была пункция кисты толстой иглой с полной аспирацией содержимого кисты вакуум-отсосом. Затем через эту же иглу (не вынимая ее из полости кисты) вводили в остаточную полость 1% раствор бетадина. После экспозиции в 5 минут опять производили полную аспирацию содержимого кисты. Обработку повторяли дважды. Затем стенку кисты в наиболее истонченном ее месте вскрывали с помощью электрокоагуляционных ножниц. Иссекали избытки фиброзной капсулы с истонченной печеночной паренхимой. Оболочки паразиты удаляли из полости кисты 10 мм эндоскопическим отсосом.
Важным этапом лапароскопической эхинококкэктомии является ревизия остаточной полости. Контролируется полнота удаления хитиновой оболочки паразита. При обнаружении перфорантных желчных протоков мы производили их коагуляцию с помощью электродиатермокоагуляции. Стенки фиброзной капсулы обрабатывали раствором бетадина.
Выполняли дренирование остаточной полости профильными силиконовыми дренажами. Затем из брюшной полости удаляли турунды, смоченные раствором бетадина, и дренировали поддиафрагмальное либо подченочное пространство. Все операции выполнены без перехода к лапаротомии. Дренаж из остаточной полости извлекали на 2 – 12 сутки после операции после обязательного ультразвукового контроля.
Результаты. Лапароскопическое удаление эхинококковых кист их печени удалось у всех 39 пациентов. Средняя продолжительность операции была 65,3±3,4 минуты (от 40 до 120 минут). Ни в одном случае мы не перешли к лапаротомии. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 3,6±1,2 дня (от 2 до 9 суток). Летальность была нулевой, однако у 8 (20,5 %) мы наблюдали осложнения. У 5 пациентов наблюдалось подтекание желчи по дренажу из остаточной полости. У двух больных желчеистечение прекратилось самостоятельно на 2 – 3 сутки, а у 3 пациентов была выполнена эндоскопическая папаллосфинктеротомия. Нагноение остаточной полости диагностировано у одного больного. Это осложнение потребовало пункции и дренирования кисты под контролем УЗИ, после чего наступило излечение. У двух пациентов наблюдалось нагноение в области троакарного прокола.
Все пациенты наблюдались в течение 12 – 36 после операции (в среднем 18 месяцев). Рецидив эхинококкоза печени диагностирован у одного больного (5,9 %).
Выводы. Лапароскопическая эхинококкэктомия может с успехом использоваться в лечении эхинококкоза печени при наличии у пациентов поверхностно расположенных эхинококковых кист. Отсутствие лапаротомного разреза значительно сокращает сроки реабилитации больных после оперативного лечения.

Литература.
1. Вафин А.З. Апаразитарность и антипаразитарность хирургических вмешательств при эхинококкозе // Хирургия. – 1993. - №4. – С.70-74.
2. Кахаров А.Н., Мадалиев И.Н. Современные возможности хирургического лечения эхинококкоза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1997. - №2. – С.42-45.
3. Лапароскопическая эхинококкэктомия печени / Хамидов А.И., Меджидов Р.Т., Хамидов М.А. и др. // Эндоскопическая хирургия. – 1998. - №1. – С.16.

Добавлен 23.11.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дженалаев Д.Б., Ормантаев А.К., Мамлин О.А., Мустафинов Д.А., Ольховик Ю.М., Мусин Е.А.

Республика Казахстан, г. Астана

Национальный Научный Центр материнства и детства

Представлен опыт использования эндовидеохирургии при патологии печени и желчевыводящих путей

Одним из наиболее революционных и существенных достижений в современной детской хирургии в последние десятилетия является широкое внедрение в клиническую практику эндовидеохирургии. Одним из наиболее перспективных направлений в детской эндовидеохирургической практике в настоящее время является гепатобилиарная хирургия.
С августа 2007 в отделении детской хирургии Национального Научного центра материнства и детства выполнено 42 эндовидеохирургических операции у детей с патологией печени и желчевыводящих путей.
Лапароскопические операции при эхинококкозе печени.
Лапароскопия в лечении эхинококкоза печени была использована нами у 18 пациентов. У 15 пациентов с эхинококкозом печени при проведении обследования были выявлены одиночные кисты, у 3 – множественный эхинококкоз печени. В одном из случаев множественного эхинококкоза печени после выполнения диагностического этапа операции нами был выполнен переход на традиционную операцию в связи с тем, что одна из кист располагалась на задне-диафрагмальной поверхности печени и при этом отмечался грубый спаечный процесс между стенкой кисты и диафрагмой. У остальных пациентов нами была выполнена лапароскопическая эхинококкэктомия печени. Операция состояла из следующих этапов: пункция кисты, аспирация эхинококковой жидкости, обеззараживание растворами бетадина и 33% спирта, вскрытие кист, удаление хитиновой оболочки и дочерних кист методом вакуум-экстракции, абдоминизация остаточной полости путем иссечения части фиброзной капсулы, дренирование остаточной полости. В шести случаях нами дополнительно проводилась оментопексия остаточной полости прядью большого сальника. Интра- и послеоперационных осложнений в наших наблюдениях не отмечалось. В отдаленном периоде при ультразвуковом исследовании в паренхиме печени определялись остаточные полости, в динамике уменьшающиеся в размерах.
Лапароскопическая холецистэктомия.
Преимущества лапароскопической холецистэктомии – минимальная операционная травма, отличная визуализация анатомических структур, невыраженный болевой синдром, меньшее количество послеоперационных воспалительных и спаечных осложнений, сокращение сроков госпитализации, отличный косметический эффект – приобретает особую значимость у пациентов детского возраста.
Лапароскопическая холецистэктомия выполнена нами у 10-и пациентов с желчекаменной болезнью. Длительность операции составила в среднем 45 минут. Интра- и послеоперационных осложнений в наших наблюдениях не отмечалось. Пациенты могли свободно передвигаться уже на следующий день, соответственно значительно были сокращено количество обезболивающих препаратов и сроки пребывания пациентов в стационаре после операции.
Лапароскопия при кистах общего желчного протока и атрезии желчевыводящих путей.
С развитием лапароскопии в хирургии желчевыводящих путей лапароскопические операции приобретают все большую значимость в связи с хорошим функциональным результатом, меньшей травматизацией органов брюшной полости, отсутствием или минимизацией послеоперационных спаек, лучшим косметическим эффектом, что особенно актуально в хирургии детского возраста.
В лечении 5 пациентов нами были использованы методы эндовидеохирургии (основная группа). Этим пациентам производили лапароскопическое иссечение кистозно-измененных желчных ходов с формированием гепатикоэнтероанастомоза по Ру. В первых двух случаях выполняли лапароскопически ассистированную операцию, при которой один из этапов (формирование межкишечного анастомоза по Ру) выполняли экстракорпорально, через дугообразно расширенный разрез в пупке. В остальных трех случаях все этапы операции были выполнены полностью лапароскопическим способом. Кистозно-измененный общий печеночный проток пересекали максимально близко (0,5 см) к месту слияния правого и левого печеночного протоков. При создании гепатикоэнтероанастомоза мы использовали экстракорпоральный метод завязывания узлов.
Интра и послеоперационных осложнений в наших наблюдениях не отмечалось.
В 9 случаях у пациентов с атрезией желчевыводящих путей нами была выполнена диагностическая биопсия печени с интраоперационной холангиографией для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики.
Анализ литературы и наш пока еще незначительный опыт использования лапароскопии показывает, что лапароскопический доступ может стать методом выбора при хирургической коррекции патологии печени и желчевыводящих путей у детей.

Добавлен 22.11.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Наш первый опыт выполнения эндовидеохирургических операций при кистах общего желчного протока

Разумовский А.Ю., Дженалаев Д.Б., Ормантаев А.К., Аипов Р.Р., Мамлин О.А., Нартбаев Е.К.

Республика Казахстан, г. Астана

АО "Национальный научный центр материнства и детства"

Представлен опыт использования эндовидеохирургии в коррекции кист общего желчного протока у детей

Одной из наиболее актуальных и сложных вопросов детской хирургии является хирургическая коррекция пороков развития желчевыводящих путей, в том числе и при кистах общего желчного протока.
С развитием эндовидеохирургии стало возможным выполнение сложных реконструктивных вмешательств на желчевыводящих путях с использованием методов эндовидеохирургии.
В хирургическом отделении АО "ННЦМД" в период с января 2010 по декабрь 2012 года находилось на лечении 5 пациентов (2 мальчика и 3 девочки) в возрасте от 2 до 10 лет с кистозными образованиями общего желчного протока, в лечении которых использованы методы эндовидеохирургии. У 4 детей отмечались жалобы на боли в области правого подреберья, у 1 — явления транзиторной желтухи. У одного пациента клинические симптомы отсутствовали. Для уточнения диагноза всем детям проводили УЗИ и КТ.
Всем пациентам производили лапароскопическое иссечение кистозно-измененных желчных ходов с формированием гепатикоэнтероанастомоза по Ру. В первых 2-х случаях выполняли лапароскопически ассистированную операцию, при которой один из этапов (формирование межкишечного анастомоза по Ру) выполняли экстракорпорально, через дугообразно расширенный разрез в пупке. В остальных 3-х случаях все этапы операции были выполнены полностью лапароскопическим способом. Кистозно-измененный общий печеночный проток пересекали максимально близко (0,5 см) к месту слияния правого и левого печеночного протоков.
При создании гепатикоеюноанастомоза мы использовали экстракорпоральный метод завязывания узлов.
В послеоперационном периоде всем детям проводилась стандартная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. В течение 3-х суток всем детям проводилось парентеральное питание. Интра и послеоперационных осложнений в наших наблюдениях не отмечалось.
Анализируя наш опыт использования лапароскопии в хирургической коррекции кист общего желчного протока, можно отметить, что лапароскопический доступ может стать методом выбора при хирургической коррекции патологии наружных желчевыводящих путей у детей.

Добавлен 22.11.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Технические трудности на этапах лапароскопической холецистэктомии

Ивачев А.С. (1), Русин В.В. (2)

1) Пенза, 2) Тоцк

1) Пензенский институт усовершенствования врачей, 2) Тоцкий горнизонный госпиталь

Выделены этапы лапароскопической холецистэктомии, во время которых возникали определенные трудности: при наложении пневмоперитонеума и установке троакаров в 34 (13,3%) случаях, при разделении висцеровисцеральных спаек в 38 (14,8%) случаях, при выделении шейки желчного пузыря, пузырных артерии и протока у 21 (8,2%) больного, при выделении желчного пузыря из ложа в 36 (14,1%) наблюдениях, при извлечении желчного пузыря из брюшной полости у 48 (18,8%) больных, конверсия – в 10 (3,9%).

Целью работы было изучение причин технической сложности на различных этапах лапароскопической холецистэктомии.
Проведен ретроспективный анализ 256 лапароскопических холецистэктомий за период 2007 - 2012 год выполненных в хирургическом отделении Тоцкого гарнизонного госпиталя. Возраст пациентов колебался от 22 до 75 лет. Из них 94 (36,7%) были мужчины, 162 (63,3%) женщины.
Возникшие интраоперационные трудности, требовавшие осторожных манипуляций и тем самым удлиняющие операции, были классифицированы поэтапно.
- При наложении пневмоперитонеума и установке троакаров в 34 (13,3%) случаях, из них у больных с ожирением в 20 (7,8%) и со спаечной болезнью после перенесенных полостных операций в 14 (5,5%) наблюдениях. У пациентов с ИМТ более 40 кг/м2 (11 или 4,3%) и толщиной подкожно-жировой клетчатки более 9 см субъективное ощущение прокола апоневроза не отмечалось, что в последующем в 6 случаев привело к возникновению подкожной эмфиземы вентральной стенки. Из 20 пациентов с ожирением в 8 наблюдениях были вынуждены установить 5 порт для отведения кишечных петель и пряди большого сальника. У 14 (5,5%) больных, перенесших ранее абдоминальные операции, пневмоперитонеум накладывали через атипичный доступ, или с помощью иглы Вереша, или открытым способом Hasson.
- При разделении висцеровисцеральных плотных и множественных спаек и сращений желчного пузыря с большим сальником, кишечником в 38 (14,8%) случаях. В 28 (10,9%) случаях разделение спаек длилось более 10', в 24 (9,4%) сопровождалось диффузным кровотечением и в 4 (1,6%) случаях – повреждением желчного пузыря. В 3 (1,2%) случаях из-за ранее перенесенных лапаротомий выполнить ЛХЭ не удалось из-за высокой опасности интраоперационных осложнений. В 10 (3,9%) случаях возникли технические сложности в определении анатомии треугольника Кало.
- При выделении шейки желчного пузыря, пузырных артерии и протока сложности, не связанные с опасностью тяжелых осложнений (ранение гепатикохоледоха и сосудов), наблюдали у 21 (8,2%) больного. Перфорация желчного пузыря удерживающими инструментами в области дна и Гартмановского кармана отмечена в 16 (6,2%) случаях и ранение пузырной артерии с кровотечениями – в 3 (1,2%) случаях.
- При выделении желчного пузыря из ложа в 36 (14,1%) наблюдениях причинами затруднений были: внутрипеченочное расположение желчного пузыря – 6 (2,3%) больных, рубцовые плотные сращения желчного пузыря в области ложа – 17 (6,6%) и деструктивный холецистит – 13 (5,1%) пациентов. Выделение желчного пузыря сопровождалось перфорацией его стенки в 21 (8,2%) наблюдении, трудно останавливаемом эндоскопически кровотечении из ложа печени – в 23 (9,0%) наблюдениях, в том числе вследствие травмы её паренхимы – 8 (3,1%). В 8 (3,1%) случаях перфорация и кровотечение сочетались друг с другом.
- При извлечении желчного пузыря из брюшной полости технические трудности возникли у 48 (18,8%) больных, причинами этого были: крупные размеры конкрементов, требовавшие расширения раны – в 32 (12,5%) наблюдениях, перфорация желчного пузыря – в 16 (6,2%).
Технические трудности, потребовавшие перехода на лапаротомию, были следующими: спаечная болезнь верхнего этажа брюшной полости в 3 (1,2%) случаях, синдром Мирризи в 2 (0,8%) случаях, затруднение при идентификации желчных протоков и сосудистых структур у 5 (2,0%) больных.
Вывод: каждый этап лапароскопической холецистэктомии может представлять определенную техническую трудность, которые отдельно или в совокупности могут привести к удлинению операции, возникновению интраоперационных или послеоперационных осложнений, а также явиться причиной конверсии. Разработка предварительных действий, направленных на выявление и предупреждение осложнений может способствовать повышению эффективности результатов у данной категории больных.

Добавлен 20.11.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Классификация лапароскопических холецистэктомий по степени сложности

Ивачев А.С. (1), Русин В.В. (2)

1) Пенза, 2) Тоцк

1) Пензенский институт усовершенствования врачей, 2) Тоцкий гарнизонный госпиталь

Лапароскопические холецистэктомии по степени сложности разделены на три группы: простые, сложные и опасные. Деление по группам позволило объяснить причину различной длительности операции, объем интраоперационной кровопотери, сроки нахождения дренажа в брюшной полости, количество используемых анальгетиков.

Целью работы было сознание классификации лапароскопических холецистэктомий по уровню технической сложности.
Для исследования было выбрано 256 за период с 2007 по 2012 год, выполненных в хирургическом отделении Тоцкого гарнизонного госпиталя. Возраст колебался от 22 до 75 лет. Из них 94 (36,7%) были мужчины, 162 (63,3%) женщины. Отказ от выполнения лапароскопической холецистэктомии с переходом на лапаротомию был у 15 (5,9%) больных.
Лапароскопические холецистэктомии были распределены на группы по степени технической сложности, которые обозначены как «простые», «сложные» и «опасные».
Первая группа (144 операции – 56,3%) – «простые» не вызывающие технических трудностей. Длительность «простых» операции – 42'±9,6'. Нуждаемость в анальгетиках – 12-24 часа. Период госпитализации – 2-3 суток. Дренаж необязателен, интраоперационная кровопотеря – 50 мл. В этой группе осложнений было у 5 больных (1,95%): нагноение операционной раны у 2 (0,8%) и у 3 – ятрогенная перфорация желчного пузыря (1,15%).
Вторая группа (87 операций – 34%) – «сложные» лапароскопические холецистэктомии, проведение которых вызывает технические трудности, длительностью от 60 до 90' (в среднем 72'±11,4'), интраоперационными осложнениями, которые не требуют лапаротомии и их можно устранить эндоскопически. Нуждаемость в анальгетиках – 1-2 суток, период госпитализации до 4-5 суток, дренаж обязателен на сутки или до прекращения отделяемого. Интраоперационная кровопотеря до 100 мл. Технически сложные лапароскопические холецистэктомии выполнены больным с острым холециститом – 34 (13,3%), водянкой желчного пузыря – 8 (3,1%), хронической эмпиемой желчного пузыря – 11 (4,3%) и с ожирением – 6 (2,3%), а так же при крупных множественных конкрементах (более 20 мм) в просвете желчного пузыря и длительном анамнезе заболевания – 9 (3,5%). Послеоперационные нагноения ран отмечены у 2 больных (0,8%).
Третья группа (25 или 9,8%) – «опасные» лапароскопические холецистэктомии, технические трудности при которых связаны с индетификацией трубчатых структур в области треугольника Кало и случаи, когда любые технические трудности операции и осложнения невозможно устранить эндоскопически, они требовали отказа от лапароскопических холецистэктомий и выполнения лапаротомии. Средняя длительность операции – 106,8±18,9', нуждаемость в анальгетиках до 3 суток, период госпитализации после операции более 5 дней, дренаж в брюшной полости свыше 72 часов, кровопотеря во время операции более 100 мл.
Технические трудности, потребовавшие перехода на лапаротомию, были следующими: спаечная болезнь верхнего этажа брюшной полости в 3 (1,2%) случаях, синдром Мирризи в 2 (0,8%) случаях, затруднение при идентификации желчных протоков и сосудистых структур у 5 (2,0%) больных.
Послеоперационные осложнения в этой группе: нагноение ран у одного (0,4%) больного.
Вывод: предложенная классификация лапароскопической холецистэктомии по степени технической сложности позволяет: выбрать оптимальный вариант интраоперационной тактики, предотвратить интра- и послеоперационные осложнения, определить адекватный вариант послеоперационного ведения, объяснить причину разницы стоимости лечения каждого больного, в отдельных случаях предвидеть различные трудности в лапароскопической холецистэктомии и своевременно отказаться от неё.

Добавлен 20.11.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопическая биоимпедансометрия печени

Панченков Д.Н.(1,2,3), Леонов С.Д. (1,2), Иванов Ю.В. (1,3), Алиханов Р.Б. (4), Нечунаев А.А.(1,3), Агибалов Д.Ю. (3)

Москва

1. Кафедра хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова 2. Лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ им. А.И. Евдокимова 3. НИИ клинической хирургии ФНКЦ ФМБА России 4. Кафедра хирургии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова

Оценка функционального состояния паренхимы печени является важным компонентом в хирургическом лечении пациентов с объемными образованиями печени. Измерение электрического импеданса (биоимпедансометрия) может являться информативным диагностическим методом, уточняющим функциональный резерв печени у пациентов, которым планируется выполнение резекции печени. Авторами разработана и внедрена в клиническую практику лапароскопическая методика измерения электрического импеданса паренхимы печени.

Оценка функционального состояния паренхимы печени является важным компонентом в хирургическом лечении пациентов с объемными образованиями печени. Измерение электрического импеданса (биоимпедансометрия) может являться информативным диагностическим методом, позволяющим уточнить функциональный резерв печени у пациентов, которым планируется выполнение резекции печени.
Цель исследования: отработать лапароскопическую методику измерения электрического импеданса паренхимы печени.
Материал исследования. Измерение электрического импеданса осуществляли 42 пациентам в ходе плановых операций холецистэктомии (n=23), резекции кист печени (n=3), резекции печени в сочетании с радиочастотной аблацией метастазов колоректального рака в печени (n=3), нефрэктомии (n=4), диагностической лапароскопии (9) по оригинальной монополярной методике на аппарате BIM-II. Значения электрического импеданса определяли в одной зоне введения электрода последовательно на трех частотах – 2 кГц, 10 кГц и 20 кГц.
Результаты. При анализе полученных результатов были получены достоверные различия между электрическим импедансом паренхимы печени пациентов, оперированных по поводу доброкачественной патологии (ЖКБ, кисты печени, гидронефроз) и паренхимой печени, пораженной метастазами колоректального рака и/или циррозом.
Заключение. Лапароскопическая биоимпедансометрия печени (ЛБИМ) является доступной, безопасной и информативной диагностической методикой, позволяющей уточнить функциональное состояние паренхимы печени. Данные, полученные при ЛБИМ могут быть использованы при планировании объема хирургического вмешательства и прогнозировании исходов хирургического лечения пациентов с опухолями печени.

Добавлен 19.11.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопически-ассистированная резекция печени при выраженном спаечном процессе в верхнем этаже брюшной полости.

Панченков Д.Н.(1,2,4), Алиханов Р.Б. (3), Шабловский О.Р. (1,3,4), Иванов Ю.В. (1,4), Баранов А,В. (2,4), Соловьев Н.А. (1,4), Нечунаев А.А.(1,4)

Москва

1. Кафедра хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова 2. Лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ им. А.И. Евдокимова 3. Кафедра хирургии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова 4. НИИ клинической хирургии ФНКЦ ФМБА России

Представлен случай выполнения лапароскопически-ассистированной резекции печени у пациентки с метастазом рака желудка в SIII печени, ранее перенесшей резекцию желудка по поводу высокодифференцированной аденокарциномы. Применение лапароскопической техники при выполнении резекции печени у данной пациентки позволило распространить на эту пациентку все известные преимущества лапароскопической хирургии, сократить время пребывания в стационаре и сроки реабилитации при соблюдении принципов абластики.

Широкое распространение лапароскопических технологий в хирургии печени ограничивается рядом факторов, среди которых техническая сложность выполнения вмешательств, высокая стоимость оборудования, отсутствие достаточного количества обучающих центров, консерватизм хирургов-гепатологов и ряд других. Выполнение лапароскопических операций любого объема у пациентов с выраженным спаечным процессом в брюшной полости, особенно ранее перенесших открытые вмешательства на брюшной полости, также является достаточно редким явлением в большинстве хирургических стационаров России. Цель работы: продемонстрировать возможности лапароскопической техники при выполнении резекции печени по поводу опухолевого поражения печени на фоне выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости. Материалы и методы исследования. Мы располагаем опытом выполнения лапароскопически-ассистированной резекции печени у пациентки с метастазом рака желудка в SIII печени, ранее перенесшей резекцию желудка по поводу высокодифференцированной аденокарциномы. Пациентка К., 64 лет, поступила в хирургическую клинику ФНКЦ ФМБА России с диагнозом Рак тела желудка T4NxM0. Хирургическое лечение от 27.07.11. 6 курсов паллиативной ПХТ. Прогрессирование, mts в 3 сегмент печени с прорастанием стенки прилежащего отдела тонкой кишки. Варикозная болезнь нижних конечностей СЕАР 2. Гипертоническая болезнь II ст Артериальная гипертензия 3ст Риск 3 ХСН I ст ФК 2 по NYHA. Операция: под ЭТН под контролем зрения тансумбиликально в брюшную полость установлен 10 мм трокар с лапароскопом. Наложен пневмоперитонеум до давления в брюшной полости 14 мм рт ст. При обзорной лапароскопии установлено: в верхнем этаже брюшной полости массивный рубцово-спаечный процесс. На доступных осмотру участках париетальной и висцеральной брюшины, петлях и брыжейках тонкой и толстой кишки очаговых изменений не определяется. В 3-м сегменте печени определяется опухолевое образование размером 5х3 см, большей частью вовлеченное в спаечный процесс. В брюшную полость дополнительно введены 2 10 мм троакара и 1 5 мм тракар. При помощи аппарата EnSeal с большими техническими трудностями произведено разделение спаек. Из окружающих тканей последовательно выделены приводящая и отводящая петли гастроэнтероанастомоза, мобилизована левая доля печени с рассечением серповидной связки. При дальнейшей ревизии выявлено врастание петли тонкой кишки идущей по направлению к гастроэнтероанастомозу в опухоль печени на протяжении 4 см. Отделить кишку на этом участке лапароскопически не представляется возможным. Произведена верхне-срединная минилапаротомия длиной 8 см. В рану вывихнута мобилизованная левая доля печени. Врастающая в опухоль петля тонкой кишки отделена от последней тупым и острым путем. Произведена резекция III сегмента печени с рассечением паренхимы аппаратом EnSeal и перевязкой сегментарной вены. Резекционная поверхность обработана аргон-усиленной коагуляцией Фотек. Произведена резекция 10 см тонкой кишки отступя на 1,5 см от края участка врастания в опухоль с наложением анастомоза конец-в-конец двухрядным непрерывным швом Vicril 3/0. Гемостаз - сухо. Дренаж к зоне резекции печени выведен через контрапертуру в правом латеральном канале. Послойно швы на срединную рану и тракарные проколы. Иод. Ас. наклейка. Ближайший послеоперационный период протекал гладко, однако на вторые сутки после операции отмечено появление интенсивно окрашенного геморрагического отделяемого по страховому дренажу на фоне снижения гемоглобина до 80 г/л. Под ЭТН произведена релапароскопия из трансумбиликального доступа. В брюшной полости до 150 мл крови в виде старых сгустков. При ревизии источник кровотечения не найден. Решено снять швы с лапаротомной раны. При ревизии: в брюшной полости до 150 мл свернувшейся крови. Зона анастомоза, линия резекции кишки - без признаков кровотечения. Плоскость резекции печени также не кровоточит, однако в процессе ревизии выявлено подтекание венозной крови в нижнем крае резекции. Плоскость резекции дополнительно обработана аргон-усиленной коагуляцией. Результаты. Дальнейший послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением и на 9-е сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства. При контрольном обследовании пациентки через 4 месяца состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания по данным УЗИ, КТ брюшной полости нет. Заключение. Применение лапароскопической техники при выполнении резекции печени у данной пациентки позволило распространить на эту пациентку все известные преимущества лапароскопической хирургии, сократить время пребывания в стационаре и сроки реабилитации при соблюдении принципов абластики. Возникновение в послеоперационном периоде диффузного кровотечения с резекционной поверхности печени не связано с использованием в ходе данной операции лапароскопической техники.

Добавлен 19.11.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСТ-ЭРХПГ ПАНКРЕАТИТА

ТУРОВЕЦ М.И., ЗЮБИНА Е.Н., МАНДРИКОВ В.В.

Волгоград

Клиника № 1 ВолгГМУ

В ходе проведения ретроспективного исследования 608 историй болезни больных, которым с целью коррекции синдрома желчной гипертензии проведены эндоскопические транспапиллярные вмешательства, выявлена закономерность, представленная формулой показателя риска развития панкреатита (ПРРП). Доказана прямая корреляционная связь между результатами вычисления ПРРП и частотой развития пост-ЭРХПГ панкреатита.

Цель исследования. Разработка достоверного и простого метода определения индивидуальной степени риска развития пост-ЭРХПГ панкреатита.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование 608 историй болезни пациентов, которым в 2007 – 2012 гг. в Клинике №1 ВолГМУ проведено эндоскопическое транспапиллярное вмешательство с целью коррекции синдрома желчной гипертензии.
Все больные распределены по подгруппам, подгруппы различались полом, возрастом, основной патологией, исходными показателями амилазы и билирубина крови. Были определены средние показатели острого панкреатита (отношение количества случаев острого панкреатита к общему числу пациентов данной группы, выраженное в процентах) у мужчин и женщин, а также показатели в каждой из подгрупп.
Результаты. В результате математической обработки полученных данных выявлена закономерность, представленная формулой:
ПРРП=(А1×2/Аn+В1/100)×(40/С1)×D×Е,
где: ПРРП – показатель риска развития острого панкреатита; А1 – значения амилазы крови пациента; Аn – максимальные значения амилазы крови в норме; B1 – значение билирубина крови пациента; С1 – возраст пациента; D – пол пациента: D=2, если пациент – женщина и D=1, если пациент – мужчина; Е – характер основного заболевания: Е=1 – у пациентов с опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, Е=2 – у пациентов с холедохолитиазом, Е=3 – у пациентов с вирсунголитиазом, со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также у больных при сочетании холедохолитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Результаты вычисления указывают на следующее:
- при ПРРП˂0,5, риск развития острого панкреатита меньше 2%;
- при ПРРП=0,5-0,99 – 2-10%;
- при ПРРП=1-1,99 – 11-20%;
- при ПРРП=2-3,99 – 21-30%;
- при ПРРП=4-5 – 31-40%;
- при ПРРП˃5 – более 40%.
Зная степень риска развития пост-ЭРХПГ панкреатита у конкретного больного, врач может предпринять адекватные меры по профилактике развития данного осложнения. В нашей клинике у пациентов с высоким риском развития острого панкреатита с целью профилактики периоперационно применяют грудную эпидуральную анальгезию, медикаменты, снижающие внешнесекреторную активность поджелудочной железы (соматостатины), эндоскопические методы профилактики (стентирование вирсунгова протока).
Заключение. Предлагаемый способ прогнозирования развития пост-ЭРХПГ панкреатита достоверен, прост в использовании и, в конечном счете, позволяет снизить частоту встречаемости острого панкреатита за счет оптимизации применения мер профилактического характера.

Добавлен 13.11.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


МЕТОД ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ БИЛИАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

ТУРОВЕЦ М.И., ЗЮБИНА Е.Н., МАНДРИКОВ В.В.

Волгоград

Клиника № 1 ВолгГМУ

В результате данного исследования доказано, что применение активной тактики лечения больных билиарным панкреатитом, включающее в себя раннее эндоскопическое транспапиллярное вмешательство в сочетании с грудной эпидуральной анальгезией, значительно сокращает время реабилитации пациентов, снижает риск развития гнойно-септических осложнений.

Цель исследования. Разработка способа, позволяющего улучшить ближайшие результаты лечения больных с острым билиарным панкреатитом.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование историй болезней 187 больных, которые в 2008 – 2012 гг. были госпитализированы в Клинику №1 ВолгГМУ с острым билиарным панкреатитом. В основную группу (n=97) включены пациенты, которым под грудной эпидуральной анальгезией проведено эндоскопическое транспапиллярное вмешательство (ЭТПВ), включающее стентирование вирсунгова протока, в первые сутки после госпитализации. В контрольную группу (n=90) включены больные, у которых на начальном этапе применялась консервативная тактика лечения острого панкреатита с последующим ЭТПВ. Проанализированы ближайшие результаты лечения данной категории больных обеих групп исследования.
Результаты. Исследования показали, что при однородности групп по возрасту, полу, характеру основной и сопутствующей патологиям, имеются статистически значимые различия в группах по летальности, частоте развития острого геморрагического панкреонекроза, длительности лечения в условиях реанимационного отделения, срокам реабилитации больных.
В основной группе развитие острого геморрагического панкреонекроза диагностировано более чем в пять раз реже, по сравнению с показателями контрольной группы (3 случая (3%) против 16 (17,8%), р=0,0009).
Длительность лечения больных основной группы в условиях реанимационного отделения снизилась в 2,3 раза, по сравнению с продолжительностью лечения пациентов контрольной группы (74 против 167 часов, р=0,028).
Длительность госпитализации больных основной группы составила 12,1 суток, в контрольной группе этот показатель был на уровне 25,3 суток (р=0,047).
Летальность в контрольной группе составила 8,9% (8 случаев), в основной группе – 1% (1 случай) наблюдений, (р=0,012).
Использование грудной эпидуральной анальгезии, на наш взгляд, является необходимым условием улучшения результатов лечения данной категории больных.
Заключение. Активная хирургическая тактика лечения больных билиарным панкреатитом оправдана у всех пациентов при выполнении следующих условий:
- раннее выполнение ЭТПВ, на завершающем этапе – стентирование главного панкреатического протока;
- использование грудной эпидуральной анальгезии при ЭТПВ, продленной эпидуральной анальгезии до стихания клиники острого панкреатита.
Выполнение этих правил позволит значительно снизить частоту развития деструктивного панкреатита, время госпитализации и реабилитации больных.

Добавлен 13.11.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Холецистэктомия из минидоступа у больных с сопутствующими заболеваниями

Э.Г.Абдуллаев, В.В.Бабышин, А.Э.Абдуллаев, М.С.Качабеков, А.А.Пономарев, Н.Б.Малахов

г. Владимир

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Кафедра хирургических болезней №2 ФДППО ИвГМА

С целью улучшения результатов лечения больных с ЖКБ и сопутствующей патологией мы больным ЖКБ с сопутствующей патологией, применяем холецистэктомию из мини-доступа, с применением набора «миниассистент»., Данная методика у больных с сопутствующей патологией является методом выбора и может быть рекомендована в стационарах, где есть соответствующее оборудование и владеющие методикой специалисты.

С целью улучшения результатов лечения больных с ЖКБ и сопутствующей патологией мы больным ЖКБ с сопутствующей патологией, применяем холецистэктомию из мини-доступа, с применением набора «миниассистент», разработанный медицинской компанией САН и включающий кольцевидный ранорасширитель с набором сменных зеркал с изменяемой геометрией (Прудков М.И., 1993).
В І-м хирургическом отделении городской клинической больницы скорой помощи г. Владимира за 1997-2004 гг. холецистэктомия из минидоступа выполнена 298 больным, у которых имелись различные сопутствующие заболевания, ведущими по тяжести были заболевания сердечно-сосудистой системы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) из подвергшихся холецистэктомии из минидоступа была у 124 пациентов. Больным с ИБС I-II функционального класса холецистэктомию проводили после комплекса лечебно-диагностических мероприятий: полного устранения коронарного синдрома нитратами быстрого и пролонгированного действия (нитроглицерин, нитросорбит, сустак, нитронг), оценки функционального состояния миокарда и коронарной недостаточности по данным ЭКГ, результатам дозированных физических нагрузок, в сомнительных случаях по данным эхокардиографии, консилиума хирурга, анестезиолога и терапевта с обсуждением вопросов профилактики коронарных осложнений в первые дни после операции. У больных со стенокардией III функционального класса от оперативного вмешательства временно воздерживались и проводили предоперационную подготовку в кардиологическом отделении.
Больным с гипертонической болезнью (98 пациента) холецистэктомию из минидоступа обычно выполняли после нормализации артериального давления антагонистами кальция, клофелином, обзиданом, фуросемидом, полного устранения головных болей и головокружения, оценки функции сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ. Основанием для отказа больному в оперативном лечении являлись тяжелые гипертонические кризы, инсульты в анамнезе, стойкое повышение артериального давления с церебральным синдромом, выраженная хроническая левожелудочковая недостаточность, приступы сердечной астмы, полная блокада левой ножки пучка Гиса с заметной одышкой, III стадия гипертонической болезни.
Таким образом, холецистэктомия из минидоступа у больных с сопутствующей патологией является методом выбора и может быть рекомендована в стационарах, где есть соответствующее оборудование и владеющие методикой специалисты.

Добавлен 11.11.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ РЕЗИДУАЛЬНОГО И РЕЦИДИВНОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Андреев А.Л., Морозов А.Б., Чуйко С.Г.

Санкт-Птербург

ООО«АВА-ПЕТЕР», клиника «Скандинавия»

По мнению авторов, у пациентов с резидуальным и рецидивным холедохолитиазом, при неэффективности эндоскопической папиллосфинктеротомии, возможно применение лапароскопической холедохолитотомии, которая является эффективным и безопасным методом хирургического лечения этой категории пациентов. При сочетании холедохолитиаза с протяженной рубцовой стриктурой терминальной части холедоха целесообразно выполнить лапароскопическую холедоходуоденостомию или холедохоеюностомию по Ру.

В настоящее время основным методом лечения резидуального холедохолитиаза является ЭПСТ. Однако при неэффективности этого метода, как правило, предлагаются традиционные операции. С 1998 по 2012 гг. мы обладаем опытом выполнения лапароскопических вмешательств у 23 пациентов с резидуальным (18) и с рецидивным (5) холедохолитиазом. Возраст пациентов составлял от 40 до 86 лет. Первичными операциями были традиционная холецистэктомия в 12 наблюдениях (из них у 4 - с холедохолитотомией и дренированием холедоха по Керу) и лапароскопическая - в 6, после которых прошло от одного года до 32 лет. При рецидивном холедохолитиазе в 2 случаях производилась холедохолитотомия лапаротомным доступом и в 5 наблюдениях - ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией от двух до 4 раз. Холедохолитиаз у 5 пациентов сочетался с большой культей пузырного протока или остатками шейки желчного пузыря с конкрементами, у 7 - с протяженной рубцовой стриктурой терминальной части холедоха и у двух - с выраженной его деформацией. У всех больных предварительно выполнялась ЭПСТ и холедохолитоэкстракция. Показанием для лапароскопичечской операции была неэффективность эндоскопических вмешательств. Всем пациентам была выполнена лапароскопическая холедохолитотомия, которую в 16 случаях завершили наружным дренированием по Керу, в 6 - холедоходуоденостомированием и в 1 – холедохоеюноанастомозом по Ру. У 5 пациентов дополнительно удаляли большую культю пузырного протока и остатки желчного пузыря. Конверсий и значимых интра- и послеоперационных осложнений не было. В отдаленном периоде 3 пациентам выполнили эндоскопическую холедохолитоэкстракцию.
У пациентов с резидуальным и рецидивным холедохолитиазом, при неэффективности эндоскопической папиллосфинктеротомии, возможно применение лапароскопической холедохолитотомии, которая является эффективным и безопасным методом хирургического лечения этой категории пациентов. При сочетании холедохолитиаза с протяженной рубцовой стриктурой терминальной части холедоха целесообразно выполнить лапароскопическую холедоходуоденостомию или холедохоеюностомию по Ру.

Добавлен 31.10.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ДИАБЕТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Уханов А.П., Чарчян Г.Л., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Чахмахчев С.Р., Новожилов Е.В., Хачатрян Г.Б., Захаров Д.В., Леонов А.Л.

Великий Новгород

Клиника № 1 Центральной городской клинической больницы

Хирургическое вмешательство по поводу желчнокаменной болезни и острого холецистита выполнено у 195 больных сахарным диабетом, из них у 104 предпринята лапароскопическая холецистэктомия и 91 больной оперирован открытым, лапаротомным методом. Эндовидеохирургический метода лечения у диабетических больных обеспечивает статистически достоверное сокращение времени оперативного вмешательства и степени интраоперационной кропотери, уменьшение числа послеоперационных осложнений (практически в 2 раза).

Цель: Улучшить результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита у больных сахарным диабетом
Материалы и методы: В период с 1996 по 2011 годы в хирургическом отделении Клиники № 1 Центральной городской клинической многопрофильной больницы Великого Новгорода было оперировано 2023 больных острым холециститом, в возрасте от 18 лет до 95 лет. Среди этих больных у 195 пациентов выявлено наличие сахарного диабета (9,6 %). Мужчин было 66 (33,8 %), женщин 129 (66,2 %). Большинство больных желчнокаменной болезнью и сахарным диабетом имели сопутствующую патологию, в частности ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, хроническую обструктивную болезнь легких и др. Одним из факторов риска выполнения хирургического вмешательства является наличие у больных ожирения, в связи с чем, их подразделяли на три группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ): ИМТ до 30 кг/м2, ИМТ от 30 до 40 кг/м2, и ИМТ свыше 40 кг/м2. Следует отметить, что у многих больных сахарным диабетом была комбинация 2-3 и более сопутствующих заболеваний, что создавало дополнительные сложности в их диагностике и лечении.
Из 195 больных сахарным диабетом у 104 предпринята лапароскопическая холецистэктомия и они составили основную группу исследования. У 91 больного операция удаления желчного пузыря произведена открытым способом, и они были включены в контрольную группу исследования.
Результаты и обсуждение: В группе 104 больных желчнокаменной болезнью и сахарным диабетом, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия переход на традиционный доступ осуществлен у 4 больных (3,8 %). Причинами конверсии у всех больных явился выраженный инфильтративно-спаечный процесс в области гепатодуоденальной связки.
Продолжительность операции (56,4±2,6 мин и 83,6±3,2 мин соответственно) и степень интраоперационной кровопотери (54,3±3,8 мл и 130,7±8,2 мл соответственно) были статистически достоверно (Р<0,05) меньше в группе больных, оперированных эндовидеохирургическим доступом. Тяжелых интраоперационных осложнений, таких как повреждение внепеченочных желчных протоков или крупных сосудов гепатодуоденальной связки мы не наблюдали, независимо от метода оперативного вмешательства.
Осложнения в послеоперационном периоде, среди больных, оперированных лапароскопически отмечены у 6 (5,8 %), в том числе подпеченочный абсцесс у 2 (2,5 %) больных и нагноение раны у 4 (3,8 %) пациентов, при этом не наблюдалось экстраабдоминальных послеоперационных осложнений. В группе больных, оперированных открытым методом, осложнения отмечены у 10 (10,9 %) больных, в том числе внутрибрюшные абсцессы у 2 (2,2 %), эвентрация у 1 (1,1 %), нагноение операционной раны у 5 (5,5 %) пациентов.
Следует отметить, что в данной группе было два тяжелых экстрабдоминальных осложнения в виде массивной тромбоэмболии легочной артерии у 1 больного и острого инфаркта миокарда с развитием тяжелых нарушений ритма и острой сердечно-сосудистой недостаточности у второго больного. Данные осложнения явились причиной летального исхода и возникли у больных пожилого возраста с тяжелой сочетанной патологией. Послеоперационная летальность в группе больных оперированных открытым методом составила 2,2 %, в то время как среди пациентов, которым была предпринята лапароскопическая холецистэктомия, летальных исходов не было.
Проведенный анализ показал, что применение лапароскопического метода лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита у больных сахарным диабетом обеспечивает статистически достоверное сокращение времени оперативного вмешательства и степени интраоперационной кровопотери, а также уменьшает число послеоперационных осложнений, практически в два раза, по сравнению с открытым (с использованием чревосечения) методом. Малая инвазивность эндовидеохирургического вмешательства, в частности незначительное повреждение брюшной стенки и органов брюшной полости дают возможность более быстрой активизации и послеоперационной реабилитации больных, способствуют профилактике тяжелых, жизнеугрожающих состояний и сопровождающейся сокращением периода пребывания пациентов в стационаре более чем в 2 раза.
Выводы: Лапароскопическая холецистэктомия у больных желчнокаменной болезнью и острым холециститом является операцией выбора при наличии у них сахарного диабета.
Сравнительный анализ эффективности лапароскопической холецистэктомии у диабетических больных показывает, что применение эндовидеохирургического метода лечения обеспечивает статистически достоверное сокращение времени оперативного вмешательства и степени интраоперационной кровопотери, уменьшение числа послеоперационных осложнений практически в два раза, не сопровождается послеоперационной летальностью по сравнению с открытыми вмешательствами на желчном пузыре.

Добавлен 26.10.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Первый опыт выполнения антеградной внутрипротоковой биопсии под рентгенологическим контролем при опухолях гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны, осложнённых механической желтухой.

Алексейцев А.В.,Мейлах Б.Л.

Екатеринбург

Городская клиническая больница № 40

Представлен способ оптимизации диагностики морфологических форм опухолей гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны. Рассматриваются результаты первого опыта выполнения антеградной внутрипротоковой биопсии под рентгенолокическим контролем

Цели, задачи: описать методику выполнения антеградной внутрипротоковой биопсии под рентгенологическим контролем, продемонстрировать результаты, полученные при первом опыте выполнения данной манипуляции.

Материалы и методы:
Нами разработана методика выполнения антеградной внутрипротоковой биопсии под рентгенологическим контролем при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложнённых механической желтухой.
Краткое описание методики: методом «стилет-катетера» выполняется чрескожная чреспечёночная холангиостомия. Используется полиэтиленовай рентгенконтрастный дренаж фирмы «МИТ» диаметром 9 Fr. Антеградно контрастируется билиарная протоковая система для определения уровня обструкции. Дренаж позиционируется непосредственно перед местом обтурации. Через него под рентгенологическим контролем в проток транслоцируются биопсийные щипцы диаметром 2,2 мм и выполняется биопсия.
В исследование включены 13 пациентов с диагнозом - опухоль гапатопанкреатодуоденальной зоны, осложнённая механической желтухой, пролеченные в ГКБ№40 г. Екатеринбурга с августа по декабрь 2011г. Данной группе пациентов помимо чрескожного чреспечёночного дренирования протоковой системы печени выполнялась антеградная биопсия. Среди пациентов 6 (46%) – женского пола, 7 (54%) – мужского, средний возраст 65,2 лет ( от 47до 86лет). Уровень билирубинемии при поступлении варьировал от 89 до 235 мкмоль/л. Диагноз устанавливался на основании данных ультразвуковой диагностики, КТ или МРТ. При подозрении на рак БДС выполнялась дуоденоскопия.
В ходе исследования получены следующие результаты:
В трёх случаях (23%) морфологически была верифицирована аденокарцином. При этом диагностировано поражение головки поджелудочной железы. В остальных – получены фрагменты склерозированной слизистой.
Средний срок госпитализации пациентов составил 12,9 суток ( от 7до 35).
У двух пациентов послеоперационный период осложнился развитием правостороннего гидроторакса. После дренирования плевральной полости – гидроторакс разрешился.
2 случая закончились летальным исходом. Других серьёзных осложнений в послеоперационном периоде у исследуемых пациентов выявлено не было.
Выводы: Антеградная внутрипротоковая биопсия является эффективным и безопасным методом верификации морфологических форм опухолей ГПДЗ.

Добавлен 17.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Чернов В.Н., Скорляков В.В., Бабиев В.Ф.

Ростов-на-Дону

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедра общей хирургии

Частота осложнённых форм желчнокаменной болезни достигает 35%. Наиболее сложную проблему представляет лечение пациентов пожилого и старческого возраста с соматическими сопутствующими заболеваниями. Многоэтапный подход к лечению осложненных форм желчнокаменной болезни с использованием эндоскопических вмешательств и последующим оперативным лечением с дифференцированным определением показаний к методу операции позволяет снизить количество послеоперационных осложнений до 3,4%, летальность до 1,5%.

Актуальность. Частота осложнённых форм желчнокаменной болезни (ЖКБ) достигает 35%. Сочетание холедохолитиаза, механической желтухи и холангита является одним из наиболее частых и тяжелых осложнений ЖКБ. Наиболее сложную проблему представляет лечение пациентов пожилого и старческого возраста с соматическими сопутствующими заболеваниями. Малоинвазивные методы хирургического лечения (эндоскопические вмешательства на внепеченочных желчных ходах, лапароскопические операции, операции из мини-доступа), основными преимуществами которых являются снижение травматичности операции, частоты и тяжести осложнений, резкое сокращение сроков послеоперационной нетрудоспособности, стали вытеснять традиционные операции.
Цель. Целью является улучшение результатов лечения больных с осложненными формами ЖКБ путем дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики и метода операции.
Материалы и методы. В основу работы положен клинический анализ результатов обследования и лечения 373 больных с осложненными формами ЖКБ, у которых показания к операции, её объем, доступ, методы и последовательность этапов оперативного вмешательства определялись дифференцировано, с учетом оценки степени операционного риска, уровня блока жёлчных ходов и причины обструкции. Возраст пациентов варьировал от 15 до 88 лет. Средний возраст пациентов составил 56,3±1,4 лет. Наиболее многочисленную группу составили больные в возрасте 51-70 лет (60,5%). Сочетание механической желтухи с холангитом выявлено в 85,2%, с холедохолитиазом в 79,5%, с острым билиарным панкреатитом в 28,3%, стенозом терминального отдела холедоха в 21,5%, перивезикальным инфильтратом в 15,0% и с эмпиемой в 12,3% случаев. Сочетание трех и более осложнений наблюдалось у 90,0 % пациентов. Острый деструктивный калькулезный холецистит осложнился билиодигестивным свищом у 3,5% больных. Количество больных с сопутствующими заболеваниями составило 65,8%.
Результаты. На кафедре общей хирургии разработан алгоритм лечения больных с осложненными формами ЖКБ, предусматривающий многоэтапный подход в лечении этой категории больных. Наиболее информативным методом исследования желчных путей, позволяющим установить точную причину и уровень нарушения проходимости желчных ходов, является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, выполненная 65,2% больных. Первым этапом лечения больных с механической желтухой и холангитом является санация гепатикохоледоха и устранение препятствия внутреннему пассажу желчи с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (выполнена 33,8% больных), назобилиарного дренирования (НБД) (выполнено 34,8% больных) и эндоскопической холедохолитоэкстракции при вклинении конкремента в большой дуоденальный сосок (БДС) (выполнено у 16,7% больных), выполняемых в 1-е сутки от момента поступления больных. При невозможности выполнения эндоскопических вмешательств на БДС (ранее выполненная резекция желудка по Бильрот-II, дивертикул БДС) выполнялась холецистостомия или холангиостомия под УЗ-навигацией (1% больных).
Вторым этапом лечения больных с осложненными формами ЖКБ является устранение источника камнеобразования (холецистэктомия) и коррекция патологии внепеченочных желчных ходов, выполняемый после купирования явлений холангита, механической желтухи и билиарного панкреатита. Лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 55% больных. Лапароскопические операции выполнялись больным, у которых удалось эндоскопическим путём добиться полной ликвидации обструкции протоковой системы, а так же больным с деструктивными формами холецистита, осложнёнными эмпиемой жёлчного пузыря, перивезикальным инфильтратом. Количество послеоперационных осложнений составило 3,7%.
У 44% больных с осложненными формами ЖКБ при невозможности эндоскопической холедохолитоэкстракции, обусловленной наличием крупных камней (более 1 см), протяжённым стенозом холедоха, дивертикулом БДС, синдром Миризи, холецистодуоденальными свищами, ранее выполненными операциями на органах брюшной полости, выраженной кардиальной и сердечной патологией, после ликвидации холангита, механической желтухи выполнялись операции из мини-доступа (холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией, дополненной наружным или внутренним дренированием холедоха или первичным швом холедоха на НБД). Количество послеоперационных осложнений составило 2,2%.
Операции из традиционного открытого доступа выполнены у 1% пациентов, у которых ранее выполнялись оперативные вмешательства на желчном пузыре и наружных желчных протоках, что затрудняло выполнение оперативного вмешательства из мини-доступа, и было сопряжено с возможностью повреждения протоковых структур.
Выводы. Многоэтапный подход к лечению осложненных форм ЖКБ с использованием эндоскопических вмешательств и последующим малоинвазивным оперативным лечением с определением показаний к способу операции позволяет снизить количество послеоперационных осложнений до 3,4%, летальность до 1,5%.

Добавлен 17.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Хирургическое лечение больных со стенозом большого дуоденального сосочка при помощи миниинвазивных технологий

Воротынцев А.С., Меграбян Р.А., Каменцева С.В.,Овчинников А.А., Ханин А.Г.

Москва

Первый МГМУ им.И.М.Сеченова

Проведено хирургическое лечение 233 больных ЖКБ,осложненной стенозом БДС, с использованием миниинвазивных чрескожных чреспеченочных, эндоскопических и эндохирургических методов дренирования и санации желчного пузыря и желчных протоков.Последние оказались высокоэффективными, что позволило снизить летальность до 2,1%

В клинике кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова в течение последних 10 лет проведено хирургическое лечение 962 больных желчнокаменной болезнью, осложнённой доброкачественными заболеваниями терминального отдела общего желчного протока с внепеченочным холестазом и механической желтухой. Пациенты старше 60 лет составили 72%. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной систем установлены у 83% пациентов. Больные с калькулезным холециститом составили 81,2% (из них с острым – 82,5%), с «постхолецистэктомическим синдромом»- 18,8%. Стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) выявлен у 233(24,22%) больных. С целью ранней диагностики использовали дифференцированный диагностический алгоритм применения миниинвазивных методов в предоперационном периоде, включающий эхографию (ЭГ) органов гепатобилиарной области, динамическую гепатобилисцинтиграфию (ДГБСГ), эндоскопическую гастродуоденоскопию (ЭГДС), релаксационную дуоденоскопию (РД), эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию (ЭРПХГ), чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) и холецистохолангиографию (ЧЧХолХГ). Сочетание стеноза БДС с холедохолитиазом установлено у 55 (23,61%) пациентов, с папиллитом и холедохолитиазом-у 21(9,01%), таким образом, холедохолитиаз выявлен у 76(32,62%). Стеноз БДС выявлен у 80(34,33%)больных,в сочетании с папиллитом- у 77(33,05%).
Лабораторное обследование позволило установить степень эндогенной интоксикации, эхография определяла дальнейшую диагностическую и лечебную тактику, гепатобилисцинтиграфия помогала установить непроходимость желчных путей на ранней стадии, степень нарушения функции печени, что позволяло проводить рациональную предоперационную подготовку и выбрать оптимальные сроки для операции. При гистологическом исследовании острое и выраженное хроническое воспаление в Фатеровом сосочке выявлено у 65%, обострение хронического – у 35% пациентов.
Выбор тактики лечения больных был строго дифференцированным, зависел от степени операционно-анестезиологического риска, которая определялась тяжестью и продолжительностью холестаза и механической желтухи, эндотоксикоза, сопутствующих заболеваний, патологии БДС и выраженности воспаления желчного пузыря. Степень холестаза определялась диаметром общего желчного протока, результатами радиоизотопного исследования и величиной билирубина сыворотки крови.
Доля пациентов с тяжелой степенью холестаза составила 55,9%.Для определения операционно-анестезиологического риска, оптимизации тактики лечения использовали прогностическую шкалу SAPS II.Учитывая преобладание пациентов с тяжелым эндотоксикозом (65,6%)(более 35 баллов по SAPS II), применялась этапная миниинвазивная и эндо-хирургическая лечебная тактика.
Выполняли предварительную эндоскопическая и чрескожную чреспеченочную декомпрессию и санацию желчных путей (ЭПТ, НБД, ЭЛЭ,ЭМЛТ, ЧЧХС, ЧЧМХС): экстренную у 42,3%, срочную у 57,7%, которая позволила ликвидировать холестаз и эндотоксикоз, острое гнойное воспаление в желчном пузыре и желчных протоках, устранить причину механической желтухи, уменьшить травматичность и риск операции. 23(9,9%) пациентам с протяженным стенозом БДС и терминального отдела холедоха, крупными конкрементами, высоким риском операции проводилось эндопротезирование.
В зависимости от комбинации миниинвазивных методов декомпрессии желчных протоков выделено 3 группы больных:
1 группу составили 104(44,6%) пациентов с интенсивной продолжительной желтухой, тяжелым гнойным холангитом, гнойным обтурационным холециститом, которым 1 этапом выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомию, дополненную по показаниям холангиостомией, 2 этапом-проводили эндоскопические внутрипросветные операции для ликвидации причины холестаза.2 группу составили 117(50,2%) пациентов с умеренной механической желтухой, катаральным холециститом, «постхолецистэктомическим синдромом», которым 1 этапом выполняли эндоскопические внутрипросветные операции, 2 этапом-чрескожное дренирование желчного пузыря и протоков, при нарастания воспаления в желчном пузыре, неэффективности эндоскопического дренирования. 3 группу составили 12(5,2%) больных, которым выполненяли только чрескожную декомпрессию желчных протоков с высоким риском повторных операций, у которых причиной механической желтухи был компенсированный стеноз БДС и папиллит, купированный консервативными мероприятиями. 3 этапом через 1-4 недели 90,6% пациентам с калькулезным холециститом выполняли лапароскопическую холецистэктомию, холецистэктомию из мини-доступа с вмешательством на холедохе и дренированием по Холстеду. У пациентов, перенесших холецистэктомию, 9,4% больных калькулезным холециститом миниинвазивные методы лечения стали окончательными из- за высокого операционного риска. Послеоперационная летальность составила 2,1%.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Интраоперационная холедохоскопия при билиарных осложнениях эхинококкоза печени с механической желтухой и холангитом

Р.А. Койчуев, А.О.Османов, Р.Т. Меджидов

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

При прорыве эхинококковой кисты в желчные протоки основополагающим постулатом является эндоскопическое освобождение желчных протоков от хитиновой оболочки с последующей эхинококкэктомией. Выполнение интраоперационной холедохоскопии с тщательной ревизией и санацией, позволяет предупредить улучшить результаты лечения эхинококкоза печени сопровождающимся билиарными осложнениями.

Эхинококкоз - хронически протекающий гельминтоз, характеризующийся очаговыми поражениями печени, легких и других органов, сопровождающийся аллергизацией организма и развитием тяжелых осложнений, нередко приводящих к инвалидности и летальным исходам. Механическая желтуха в результате прорыва оболочек и элементов паразита в билиарное дерево, цистобилиарные свищи, холангит на этом фоне, стенозирующий папиллит, образование наружных желчных фистул в послеоперационном периоде, являются одними из серьезных осложнений хирургического лечения эхинококкоза печени. В клинике общей хирургии с 1996 года по настоящее время пролечено 1023 больных с эхинококкозом печени. Из них билиарные осложнения с развитием механической желтухи наблюдались у 232 (22,6%) больных. С целью улучшить результаты лечения этих больных мы применили эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) у 22 (2,1%) пациентов и в случаях, где выполнение (ЭПСТ) было невозможно выполнили интраоперационную холедохоскопию. У 86 больных в предоперационном периоде прорыв зародышевых элементов эхинококковой кисты в жёлчное дерево был подтверждён на основании магнитно-резонансной томографии (МРТ). Интраоперационная холедохоскопия выполнена у 75 (7,3%) больных. Размеры эхинококковых кист варьировали в пределах от 5,7 см до 11,8 см, имели различную локализацию в сегментах печени.
Показания для интраоперационной холедохоскопии выставляли на основании клинических данных, динамического УЗИ, КТ, МРТ, ретроградной холангиографии.
На операции первым этапом выполнялась открытая эхинококкэктомия с наружным дренированием остаточной полости. После эвакуации содержимого эхинококковой кисты и антипаразитарной обработки остаточной полости, выполняли эндовидеоскопию остаточной полости, для выявления цистобилиарных свищей, их расположения по отношению к сегментарному строению печени. После холедохотомии и извлечения доступных оболочек паразита с хитином и зародышевыми элементами, в просвет холедоха проводили холедохоскоп. Во всех случаях удалось провести полноценную ревизию жёлчного дерева от сегментарных жёлчных протоков до двенадцатиперстной кишки с извлечением хитиновых оболочек и дочерних кистозных формирований паразита. Всем больным интраоперационно проводилась холангиография. После освобождения билиарного дерева выполнялся лаваж билиарного дерева озонированным физиологическим раствором в концентрации 4 мг/л. У 12 пациентов при холедохоскопии были выявлены признаки гнойного холангита. В этих случаях выполнено наружное дренирование холедоха, в остальных случаях оперативное вмешательство завершено наложением одного из вариантов билиодигестивного анастомоза, чаще холедоходуоденоанастомоза.
Интраоперационная холедохоскопия с тщательной ревизией и с последующей санацией билиарного дерева, позволили существенно улучшить результаты лечения эхинококкоза печени с прорывом оболочек паразита в билиарный тракт.
Таким образом, всем больным с клиническими признаками поражения билиарного дерева зародышевыми элементами паразита, показано выполнение МРТ. При подтверждении прорыва эхинококкоза в жёлчные пути показано при возможности, выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. В остальных случаях, необходимо выполнение интраоперационной холедохоскопии с экстракцией оболочек паразита с дочерними кистами.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


КОСМЕТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ НАЛИЧИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РУБЦОВ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Коссович М.А. (1), Бирюков А.Ю. (2), Овсянников В.С. (2).

1) Москва, 2) Химки, Московская область.

1) ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, 2) МУЗ «Химкинская ЦГБ».

Авторы предлагают способ выполнения лапароскопической холецистэктомии при наличии послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке и представляют положительный опыт выполнения подобных вмешательств.

Количество выполняемых лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) с каждым годом увеличивается, поскольку возрастает число пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью. Дальнейшее совершенствование ЛХЭ вполне обоснованно должно идти по пути минимизации хирургического доступа, что улучшает косметические результаты вмешательства и способствует снижению операционной травмы.
Часть пациентов с хирургической патологией внепеченочных желчных путей ранее перенесли различные хирургические вмешательства на органах брюшной полости и имеют вследствие этого послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. Наличие в анамнезе хирургических вмешательств на органах нижнего этажа брюшной полости не является противопоказанием для выполнения ЛХЭ. Учитывая тот факт, что бóльшая часть пациентов с патологией желчевыводящей системы являются лицами женского пола, немаловажную роль в оценке результатов лечения будет играть и косметическая составляющая. При этом необходимо отметить, что к имеющимся послеоперационным рубцам человек психологически адаптировался, тем более, что определенная часть из них выполнена с соблюдением требований пластической хирургии и не доставляет никаких неудобств, в то время как новое вмешательство на органах брюшной полости, пусть даже такое малотравматичное, как ЛХЭ, неминуемо приведет к появлению новых рубцов на передней брюшной стенке и возникновению определенного психологического дискомфорта, снижающего качество жизни пациента.
Цель. Улучшение косметических результатов выполнения ЛХЭ при наличии послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 9 пациенток с хроническим калькулезным холециститом, в анамнезе у которых имелись различные хирургические вмешательства на органах нижнего этажа брюшной полости: у 6 – аппендэктомия через разрез Волковича-Дьяконова и у 3 – операции на матке и ее придатках через разрез Пфанненштиля. Возраст больных колебался от 17 до 56 лет, индекс массы тела – от 18 до 35 кг/м2. До операции всем больным выполнялось УЗИ брюшной полости для уточнения характера патологии и поиска «акустических окон» передней брюшной стенки.
Пациенткам была выполнена ЛХЭ. Необходимо подчеркнуть, что при создании троакарных доступов использовались имеющиеся послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, что создавало у пациенток благоприятный психологический фон и позволяло достичь более высокого косметического эффекта хирургического вмешательства.
При наличии на передней брюшной стенке пациенток рубца после разреза Волковича-Дьяконова применяли следующий вариант введения троакаров: в умбиликальной области по верхней полуокружности пупка вводили два 10-мм троакара для лапароскопа со скошенной оптикой и рабочих инструментов, а затем под визуальным контролем в правой подвздошной области через верхнюю часть послеоперационного рубца – два 5-мм троакара для тракционных зажимов. Перед введением 5-мм троакаров в 4 случаях из 6 потребовалось выполнение адгезиолизиса в связи с умеренно выраженным спаечным процессом в правой подвздошной области.
При наличии рубца после разреза Пфанненштиля в 2 случаях использовали другой вариант установки троакаров: в умбиликальной области вводили 10-мм троакар для лапароскопа, и далее под визуальным контролем в правой подвздошной области через правую часть послеоперационного рубца в направлении слева направо – два 5-мм троакара для тракционных зажимов и 10-мм троакар для рабочих инструментов. В 1 случае все троакары были установлены в правой половине рубца после разреза Пфанненштиля в направлении слева направо – два 5-мм – для тракционных зажимов и два 10-мм – для рабочих инструментов и лапароскопа. При этом первый 10-мм троакар был установлен методом открытой лапароскопии, а все другие – под визуальным контролем.
При выполнении ЛХЭ использовали только стандартные инструменты для традиционных лапароскопических операций. Желчный пузырь извлекали через разрез, образованный путем соединения близлежащих троакарных доступов, расположенных в проекции послеоперационного рубца.
Результаты. Все ЛХЭ с применением предложенного способа установки троакаров прошли без технических трудностей, случаев установки дополнительных троакаров и конверсии не наблюдалось. Продолжительность операции колебалась от 54 до 98 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентки отмечали отсутствие болевого синдрома и удовлетворяющий их косметический результат операции. Больные активизировались в течение первых суток и выписывались из стационара на 5–7 сутки после операции.
Выводы: Использование имеющихся послеоперационных рубцов передней брюшной стенки для троакарных доступов при выполнении ЛХЭ по безопасности не уступает традиционному лапароскопическому вмешательству, при этом достигается максимальный косметический эффект, что позволяет использовать данный метод у пациентов с неосложненными формами хирургической патологии внепеченочных желчных путей.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ ДВУХ ДОСТУПОВ – РЕАЛЬНАЯ АЛЬТЕРНАТИВА ТРАДИЦИОННОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Коссович М.А. (1), Бирюков А.Ю. (2), Нечаенко А.М. (1), Овсянников В.С. (2).

1) Москва, 2) Химки, Московская область.

1) ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, 2) МУЗ «Химкинская ЦГБ».

Авторы предлагают новый способ выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух доступов и представляют положительный опыт выполнения подобных вмешательств.

В настоящее время совершенствование лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) идет по пути минимизации хирургического доступа, что улучшает косметические результаты вмешательства и способствует снижению операционной травмы.
Цель. Улучшение результатов лечения больных с хирургической патологией желчевыводящей системы путём разработки и внедрения нового способа ЛХЭ.
Материалы и методы. Нами предложен способ ЛХЭ из двух доступов (Патент на изобретение № 2398547 от 10.09.2010). Новизна способа заключается в оригинальной установке троакаров для введения инструментов и некотором изменении методики выделения желчного пузыря.
При выполнении ЛХЭ из двух доступов через один разрез, умбиликальный, проходящий по верхней полуокружности пупочного кольца, вводятся два троакара, предназначенных для лапароскопа со скошенной оптикой и стандартных рабочих инструментов – крючка, диссектора, клипатора, а через второй разрез, боковой, вводятся два троакара, служащих для проведения тракционных зажимов. Обработка пузырного протока и артерии проводится классическим способом путем клипирования 2:1 и 1:0, соответственно. Извлечение желчного пузыря осуществляется через умбиликальный доступ. При необходимости дренирования подпеченочного пространства трубка выводится через боковой доступ. Косметический эффект данного способа довольно высок, так как умбиликальный разрез замаскирован естественными контурами пупочного кольца, а боковой – имеет небольшие размеры и часто прячется в складках кожи правого бокового отдела брюшной стенки.
Попытка выполнения ЛХЭ из двух доступов была предпринята у 68 пациентов. Среди них женщин было 53, мужчин – 15. Пациентов с желчнокаменной болезнью было 63 человека, с полипозом желчного пузыря – 5. При этом хронический холецистит зафиксирован у 49 человек, острый – у 19. У 57 пациентов в подпеченочном пространстве и правом боковом канале был выявлен спаечный процесс различной интенсивности. Возраст больных колебался от 17 до 76 лет, индекс массы тела – от 18 до 45 кг/м2.
Результаты. Нами успешно выполнено 68 ЛХЭ с применением предложенного способа, случаев конверсии не наблюдалось. Продолжительность операции на этапе разработки и освоения способа колебалась от 42 до 157 минут. Впоследствии при накоплении опыта время операции стало сопоставимо с таковым при традиционной ЛХЭ и в большинстве случаев не превышало 60–90 минут. Все операции прошли без осложнений. Пациенты отмечали отсутствие болевого синдрома и отличный косметический результат операции. Больные активизировались в 1 сутки и выписывались из стационара на 3–7 сутки после операции.
В ходе разработки способа было установлено, что манипуляционный угол и угол подъема инструментов приближаются к оптимальным значениям с величиной в 50-60°. При этом расположение инструментов выгодно отличается от позиции их при традиционной лапароскопической операции, при которой медиальная стенка шейки желчного пузыря с элементами печеночно-двенадцатиперстной связки легко доступны диссекции и обработке, а латеральную стенку органа достичь намного сложнее. В предлагаемом способе ЛХЭ интраоперацинная геометрия является более удобной как для работы с пузырным протоком и артерией, так и для выделения желчного пузыря из ложа.
Умбиликальный доступ в предлагаемом способе выполнения ЛХЭ в связи со своими размерами чрезвычайно удобен для извлечения желчного пузыря, что сокращает время операции и уменьшает количество раневых осложнений гнойно-воспалительного характера. Кроме того, необходимо отметить, что ушивание всех слоев умбиликального доступа происходит под четким визуальным контролем, что способствует хорошей адаптации тканей и снижает частоту возникновения послеоперационных вентральных грыж.
Предлагаемый способ ЛХЭ прост в техническом исполнении, не требует дополнительного эндоскопического оборудования и инструментария, кроме стандартного набора инструментов, легко воспроизводим и экономически целесообразен, применим у людей с различным типом телосложения, имеет достаточно хороший косметический эффект вследствие выгодного расположения разрезов на брюшной стенке, снижает частоту образования послеоперационных вентральных грыж в местах разрезов брюшной стенки, исключает ранение круглой связки печени.
Выводы: Разработанный способ выполнения ЛХЭ из двух доступов является альтернативным вариантом лечения хирургической патологии желчевыводящей системы. По безопасности предлагаемый способ не уступает традиционному методу выполнения ЛХЭ, в то время как косметический эффект данной операции на порядок выше. Рациональный выбор доступа при лапароскопической операции должен сочетаться с канонами эстетической хирургии. Качество жизни пациента после операции достигается не только выполнением лечебной технологии по устранению патологического очага, но и достижением оптимального уровня психологического комфорта у пациента. Необходимо дальнейшее накопление опыта для совершенствования технических навыков и научного анализа.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопическая холедохоскопия при холедохолитиазе.

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Сахабутдинов А.М., Зиганшин Т.М., Гарифуллин Б.М., Тугушев К.К.

Уфа

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии БГМУ, ГКБ №21

В работе представлен опыт лапароскопического лечения холедохолитиаза путем проведения холедохоскопии и литоэкстракции проведенной у 64 больных. Продемонстрированы преимущества описываемого метода перед традиционной операцией.

Несмотря на очевидные успехи эндоскопических технологий в лечении холедохолитиаза, открытая лапаротомия с ревизией холедоха остается достаточно частой процедурой. В связи с этим, актуальным представляется оценка возможностей лапароскопической холангиоскопии и холангиоскопической литоэкстракции у больных холедохолитиазом.
Для проведения лапароскопической фиброхолангиоскопии использовалась эндоскопическая стойка с интраоперационным управляемым холедохо-фиброскопом фирмы «КАРЛ ШТОРЦ» с внешним диаметром 3,5 мм, инстументальным каналом 1.5 мм.
Хирургическая бригада состояла из 3-х хирургов. Для выполнения фиброхолангиоскопии привлекался врач-хирург, имеющий опыт фиброэндоскопических исследований и сертификат врача-эндоскописта, что позволило быстро освоить методику и избежать технических трудностей и поломки аппаратуры.
Проведение лапароскопической холангиоскопии в сочетании с лапароскопической холецистэктомией считали показанными в случаях диагностированного до операции холедохолитиаза, не устраненного эндоскопической ретроградной холангиолитоэкстракцией; дилатации гепатикохоледоха свыше 10 мм, установленной во время операции; механической желтухи; гнойного холангита; во всех случаях при сомнении в наличии холангиолитиаза (эпизоды печеночной колики, сопровождающиеся кратковременной желтухой; отсутствие убедительных данных эндоскопической ретроградной холангиографии и других методов исследования, наличие мелких конкрементов в желчном пузыре при широком пузырном протоке).
Лапароскопическая фиброхоледохоскопия проведена 64 больным. Женщин было 53, мужчин – 11. Возраст от 19 до 81 года. Величина конкрементов варьировала от 0,3 до 2,5 см. Конкременты удалялись из внепеченочных протоков промыванием струей жидкости через катетер, извлекались корзинкой Дормиа или катетером Фогарти, проведенных как через инструментальный канал холедохоскопа, так и рядом. Через пузырный проток холедохоскопическая литоэкстракция проведена у 15 пациентов. Через холедохотомное отверстие у 49 больных. Завершали операцию дренированием холедоха Т-образным дренажом у 58 пациентов. В 6-х случаях операцию заканчивали глухим швом холедоха.
Операции проводились под карбоксиперитонеумом из 4 типичных для лапароскопической холецистэктомии точек. Важнейшим условием выполнения операции считали отсутствие выраженных рубцово-воспалительных явлений в области гепатодуоденальной связки.
Интраоперационных осложнений не было. В 5-х случаях проводилась конверсия в связи с невозможностью извлечь фиксированный конкремент в терминальном отделе холедоха и в одном - при выявлении опухоли ОЖП.
В послеоперационном периоде наблюдались 4 случая желчеистечения после удаления дренажа холедоха. Релапароскопия, повторное дренирование холедоха – у 2 больных. Летальных исходов не было. Все пациенты выписаны с выздоровлением.
Таким образом, лапароскопическая фиброхоледохоскопия позволяет выполнять полноценную ревизию и выявлять патологию желчных протоков, даёт возможность извлекать конкременты из гепатикохоледоха и внутрипеченочных долевых протоков. Лапароскопическая фиброхоледохоскопия является объективным методом оценки состояния желчных протоков после удаления камней. Нам представляется перспективным ее использование в диагностике и лечении заболеваний внепеченочных желчных протоков, т.к. ценными качествами лапароскопической фиброхоледохоскопии является ее малая инвазивность, хорошие функциональные результаты, низкий процент осложнений.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Использование аналога эндогенного глутатиона в комплексном лечении механической желтухи доброкачественного генеза

Дябкин Е.В., Винник Ю.С.

Красноярск

ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого", кафедра общей хирургии

Использование аналога эндогенного глутатиона - Глутоксима в лечении больных механической желтухи доброкачественного генеза позволяет эффективно воздействовать на иммунную систему за счет создания в иммунокомпетентных клетках высокой концентрации глутоксима, снизить степень иммунодефицитного состояния и повысить эффективность лечения.

Введение: Иммунные реакции, обусловленные клеточными и гуморальными факторами, при поражении печени коррелируют в большинстве случаев с биохимическими показателями активности процесса, такими как увеличение щелочной фосфатазы, повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбумина, и могут служить критериями печёночной недостаточности.
Присоединение механической желтухи (МЖ) утяжеляет состояние больного, вызывая более выраженный иммунодефицит клеточного звена на протяжении всего времени после операции.
Цель исследования. Улучшение результатов послеоперационного лечения и иммунокорригирующей терапии у больных механической желтухой (МЖ) доброкачественного генеза.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 90 больных с МЖ за период с 2007 по 2011 год. Оперативное вмешательство выполнено всем больным. Объем операции заключался в лапаротомии, холедохолитотомиии, установлении дренирования холедоха. Больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили пациенты, получавшие в послеоперационном периоде традиционную терапию (n=30). Во второй группе, наряду с традиционным лечением, больные получали глутоксим 1%-ый 1 мл, вводимый внутривенно (n=30). Больным третьей группы (n=30) дополнительно к лечению вводили внутривенно глутоксим 1%-ый 1 мл, предварительно инкубированный с 20 мл цельной аутокрови в течении 30 минут, один раз в день, курс терапии – 5 сеансов.
Результаты. У больных I группы, на 5-е сутки после проводимого лечения сохраняется лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, лимфопения, Т-иммунодефицит легкой степени, снижение показателя иммунорегуляторного индекса, в гуморальном звене повышается показатель иммуноглобулина А. У больных II группы, отмечался лимфоцитоз и моноцитоз, но в отличие от больных первой группы, общее количество лейкоцитов приближалось к норме. Сохранялся Т-иммунодефицит лёгкой степени, но уровень лимфоцитов и иммунорегуляторный индекс возросли, за счёт повышения уровня Т-хелперов и снижения Т-супрессоров. У больных III группы показатели Т-хелперов возросли, соответственно показатели Т-супрессоров уменьшились, иммунорегуляторный индекс приближается к норме, гуморальное звено также находится в пределах нормы.
Выводы. Предлагаемый способ позволяет эффективно воздействовать на иммунную систему за счет создания в иммунокомпетентных клетках высокой концентрации глутоксима. Происходит снижение степени иммунодефицитного состояния и, соответственно, повышается эффективность лечения.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эволюция хирургических вмешательств при эхинококкозе.

Кислицин Д.П., Хрячков В.В., Ионин В.П., Добровольский А.А., Колмачевский Н.А.

Ханты-Мансийск

Окружная клиническая больница

Вопросы выбора оперативного доступа и метода лечения различных форм эхинококкоза печени остаются дискутабельными.Широкое развитие миниинвазивной хирургии,малая травматичность,низкая частота осложнений и снижение сроков реабилитации позволяют пересмотреть принципы лечения эхинококкоза всех локализаций.Проведен ретроспективный анализ вариантов лечения эхинококкоза печени и других локализаций у 74 пациентов на базе Окружного центра Хирургии печени и поджелудочной железы.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения, оценить применение видеолапароскопических технологий при эхинококкозе печени.
Материалы и методы: За 10 лет на базе специализированного отделения пролечено 74 пациента с эхинококковыми кистами печени. В диагностике использовали УЗИ, включая интраоперационное (ИОУЗИ),спиральную компьютерную томографию (СКТ), магнитно-резонансную томографию с режимом МРХПГ, иммунологические тесты. Оперировано 54 женщины (72,9%) и 20 (27,1%) мужчин в возрасте от 22 до 70 лет. У 25 пациентов (33,7%) выявлена одиночная киста, у 49 (66,3%)-множественные кисты печени, в т.ч. у 19 (25,6%)- с билобарным поражением печени, в 10 случаях (13,5%)– сочетанное поражение других органов. Осложненная форма выявлена в виде нагноения у 17 (22,9%) и обызвествления – у 9 (12,1%) пациентов, сообщение кист с билиарной системой с развитием холангита имело место у трех (4,0%) пациентов. Выполнено 10 (13,5%) анатомических резекций, 8 (10,8%) неанатомических резекций, 18 (24,3%) перицистэктомий и 38 (51,3%) эхинококкэктомий с антипаразитарной обработкой гипертоническим раствором (8 из них - в сочетании с резекциями печени при множественном поражении, у двух пациентов- со спленэктомией и эхинококкэктомией из левой почки, у двух пациентов – с удалением множественных кист брюшной полости и нефрэктомией). У 7 пациентов были выполнены видеолапароскопические вмешательства-неанатомическая резекция правой доли печени при гигантской одиночной неосложненной кисте в одном случае, эхинококкэктомия при одиночных кистах3,5,6 и 7 сегментов- в четырех случаях, роботоассистированная эхинококкэктомия нагноившейся кисты 8 сегмента и перицистэктомия неосложненной кисты 2 сегмента печени.
У пяти пациентов после частичной перицистэктомии при нагноившихся кистах 4 и 8 сегментов печени применяли криодеструкцию фиброзной капсулы на стенке нижней полой вены. Резекции печени и перицистэктомии выполняли с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора CUSA-Exel. Во всех случаях после эхинококкэктомии и перицистэктомии применяли аргон-плазменную коагуляцию, а при диффузном кровотечении из паренхимы печени-гемостатическую пластину тахокомб.
Результаты: Специфичность УЗИ (n=86), СКТ (n=72) и МРТ (n=24) в выявлении эхинококковых кист составила 84,6% ,91,8% и 90,2% соответственно, р<0,05. МРТ предпочтительна для оценки протоковой системы, при диагностике осложнений кист в виде нагноения, цисто-билиарных сообщений. ИОУЗИ (n=48) целесообразно при множественном поражении печени, небольших размерах кист и их внутриорганной локализации. Осложнения имели место у 9 пациентов (12,1%) - острая печеночная недостаточность (n=1) после выполнения левосторонней гемигепатэктомии и перицистэктомии из правой доли при множественном осложненном эхинококкозе, нагноение остаточной полости после эхинококкэктомии (n=6), формирование биломы с желчеистечением в брюшную полость после неанатомической лапароскопической резекции правой доли печени (n=1) , наружный желчный свищ (n=1) после частичной перицистэктомии и криодеструкции. Абсцессы санированы пункционно-дренажными методами, желчеистечение устранено на релапароскопии клипированием билиарного протока на фиброзной капсуле, желчный свищ закрылся самостоятельно на 23-е сутки. Летальных исходов не было.
Заключение: Методы хирургического лечения больных эхинококкозом печени индивидуальны и зависят от общего состояния пациента, количества и расположения кист, наличия осложнений, что в значительной степени определяют данные лучевых исследований. Применение современных методов гемо- и билиостаза позволяют снизить количество послеоперационных осложнений. Видеолапароскопические вмешательства возможны у пациентов с одиночными неосложненными кистами печени при планируемой эхинококкэктомии с тщательным соблюдением правил антипаразитарной обработки.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Билиарная декомпрессия и стентирование желчевыводящих протоков.

Кислицин Д.П., Хрячков В.В., Ионин В.П., Колмачевский Н.А., Добровольский А.А., Шумилов В.Г., Павловский В.Ф.

Ханты-Мансийск

Окружная клиническая больница

Дана ретроспективная оценка миниинвазивным методам билиарной декомпрессии, выполненным за 10 лет на базе Окружного центра Хирургии печени и поджелудочной железы у 407 пациентов с механической желтухой.

Цель исследования: Оценить эффективность методов билиарной декомпрессии при доброкачественном и опухолевом поражении желчевыводящих протоков.
Материал и методы: Проведен ретроспективный анализ лечения 407 пациентов с синдромом билиарной гипертензии за 10 лет. Применялись следующие виды декомпрессии: холецистостомия выполнена 82(20%) пациентам (64 пункционно под УЗ контролем и 18 по традиционной методике). Холангиостомия под УЗ и рентгенконтролем сформирована 213 (53%) пациентам. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия + назобилиарное дренирование выполнены в 112 (27%) случаях. Ретроградное стентирование выполнено 16 пациентам, антеградное-25 пациентам.
Результаты: Эффективность дренирования достигнута у 66(80%) пациентов при холецистостомии; у 187(88%)- при холангиостомии; у 72(64%)- при ЭПСТ и назобилиарном дренировании. Средняя продолжительность дренирования у пациентов составила: 19 дней; 8 дней и 10 дней при холецистостомии, холангиостомии и ЭПСТ соответственно. Необходимость повторных дренирующих вмешательств при неэффективности дренирования возникла у 14(17%) пациентов после формирования холецистостомы; у 21(9,8%)- после холангиостомии; у 34(30%)- после эндоскопического дренирования.Количество осложнений при формировании холецистостомы -3(3,6%); холангиостомы- 4(1,9%), при эндоскопическом дренировании -5(4,5 %). Все осложнения при холецистостомии и холангостомии заключались в подтекании желчи и крови из пункционного канала печени или желчного пузыря, у трех пациентов выполнены срочные оперативные вмешательства, в одном случае- с летальным исходом. Осложнения при ЭПСТ заключались в перфорации ДПК-1 при проведении процедуры, кровотечении из области БДС -1, остром деструктивном панкреатите-2, мезентериальном тромбозе-1. У двух пациентов осложнения оказались фатальными. Ретроградное стентирование пластиковыми стентами при опухолевом поражении гепатикохоледоха и головки поджелудочной железы проведено всем пациентам по двухэтапной методике, после ЭПСТ и назобилиарного дренирования, оказалось эффективным у 10 пациентов, осложнения возникли в 3 случаях (гемобилия-2,острый панкреатит-1). Антеградное стентирование нитиноловыми стентами по двухэтапной методике после ЧЧХС оказалось эффективным у 22 пациентов, осложнения возникли в 2 случаях (гемобилия с развитием билиарного сепсиса, прогрессированием печеночной недостаточности с летальным исходом-1,острый панкреатит-1).
Выводы:
1.Холангиостомия более адекватно и быстро разгружает билиарный тракт, что значительно сокращает сроки до второго этапа лечения. Количество осложнений при формировании холангиостомы меньше, чем при других методиках. Кроме этого, холангиостома позволяет выполнить стентирование протоков в случае нерезектабельности опухоли.
2.Холецистостомия выполняет свои функции только при дистальном блоке ЖВП, значительно медленнее разгружает ЖВП, исключает возможность стентирования желчных протоков, как второго этапа лечения.
3.Эндоскопические ретроградные вмешательства на желчевыводящих протоках при злокачественном поражении часто бывают неэффективными, провоцирует развитие холангита, значительно затягивают сроки лечения.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ, ОТКРЫТАЯ И ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ МИНИДОСТУПА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Черепанин А. И., Микаелян И. А., Антонов О.Н., Поветкин А.П.

Москва

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного ф-та, ГКБ № 67

Представлены результаты хирургического лечения 736 больных острым холециститом в первые 4 суток от начала заболевания. Произведено сравнение между подгруппами с использованием малоинвазивных технологий (лапароскопия и минидоступ) и контрольной группой, в которой производилось традиционное хирургическое вмешательство. Части больных произведена мануально-ассистированная лапароскопическая холецистэктомия, а также чрескожная чреспеченочная холецистостомия.

Цель. Оптимизировать тактику лечения острого холецистита (ОХ) с использованием миниинвазивных технологий.
Материалы и методы. Проведено открытое проспективное контролируемое исследование 736 больных острым холециститом, оперированных в период с 2006 по 2011гг. в экстренном и срочном порядке. Из них 433 пациентам основной группы операция выполнена из малотравматичных доступов: из минидоступа (МХЭ) – 221(51%) пациенту и лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) – 212(49%) пациентам (в том числе мануально-ассистированная ЛХЭ - 6 пациентам с сочетанием ОХ и послеоперационной вентральной грыжи (W1-W2 Shevrel-Rath)). Группу сравнения составили 280 пациентов, перенесших традиционную холецистэктомию (ТХЭ) в срочном и экстренном порядках за тот же период. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия была выполнена 23 больным. Исходя из средних сроков консервативной терапии и продолжительности заболевания на догоспитальном этапе, длительность заболевания на момент операции в основной группе составила 69,5±14,2 ч, а в группе сравнения 77,1±13,3 ч. (р>0,05). Показанием к оперативному вмешательству малотравматичными методами считали отсутствие положительной динамики на проводимое лечение в течение 12ч.
Результаты. У 17(8,4%) больных из-за технических трудностей прибегли к конверсии. Причинами были: у 15 больных - плотный инфильтрат, у одного больного – атипичное расположение элементов треугольника Кало, и еще у одного больного – кровотечение из культи пузырной артерии. Все эти больные, кроме одного, были оперированы после 72 часов от начала заболевания. Послеоперационные осложнения достоверно чаще встретились в группе сравнения. В основной группе у 14,7% пациентов, а в группе сравнения – у 21,4% пациентов отмечено увеличение частоты неспецифических осложнений (обострение хронических заболеваний, декомпенсация сопутствующих заболеваний) при отсутствии значимых отличий со стороны абдоминальных и раневых осложнений. В основной группе релапаротомий не было, в группе сравнения – в 1,9% случаях из-за осложнений выполнена релапаротомия. Летальность в обеих группах составила 0%.
Выводы: 1. Холецистэктомия из малотравматичных доступов оптимальна в сроки до 72 часов от начала заболевания при отсутствии положительной динамики на фоне консервативного лечения в течение 12 часов.
2. Показания к открытой холецистэктомии и конверсии должны ограничиваться плотным трудноразделимым инфильтратом, распространенным перитонитом, сочетанными заболеваниями, требующими одномоментной коррекции из лапаротомного доступа, нарушением анатомических взаимоотношений в треугольнике Кало, возникновением трудноустранимых интраоперационных осложнений.
3. МХЭ в сочетании с регионарной анестезией имеет преимущества при риске вентиляционно-ассоциированных осложнений, неустраненном холедохолитиазе, ЛХЭ – при сочетании ОХ с сахарным диабетом, ожирении 3-4ст., вентральными грыжами (мануально-ассистированная), симультанных вмешательствах.
4. Применение малотравматичных доступов (МХЭ и ЛХЭ) на ранних сроках заболевания позволяет сократить количество неоправданных традиционных холецистэктомий, а в некоторых случаях - может быть альтернативой для холецистостомии на поздних.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Трехмерная реконструкция КТ-изображений в хирургии инфицированного панкреонекроза

Насер Х.А., Литвин А.А.

Гомель

Гомельский государственный медицинский университет, Гомельская областная клиническая больница

В работе представлены возможности трехмерной реконструкции КТ-изображений у пациентов с инфицированным панкреонекрозом для выбора миниинвазивной или "открытой" тактики хирургического лечения

Актуальность. Предоперационная визуализация распространенности и ограниченности инфицированного пара- и панкреатического некроза является актуальной для правильного выбора доступа и объема операции.
Цель работы – разработать и оценить клиническую эффективность методики трехмерной реконструкции КТ-изображений в выборе способа и объема операции у пациентов с инфицированным панкреонекрозом (ИПН).
Материал и методы. Исследования проводились на спиральном рентгеновском томографе «Light Speed CT/I 16-PRO». 3D реконструкция КТ-изображений выполнена в 75 наблюдениях (возраст пациентов 19-77 лет), 55 пациентов с ИПН оперированы. 3D реконструкции выполнялись с использованием программного обеспечения рабочей станции компьютерного томографа, а также «E-Film Workstation» и «3D-Doctor». Использовались возможности программы «E-Film Workstation» в виде 3D-курсора, программы «3D-Doctor» - в виде автоматической и полуавтоматической сегментации (выделения «зоны интереса») КТ-изображений.
Результаты. Проведенное 3D моделирование позволило провести более точный дифференциальный диагноз между распространенным неограниченным ИПН, абсцессом поджелудочной железы и ИПН с абсцедированием (по В.С. Савельеву); установить пространственные соотношения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, объем некротических тканей, расстояние от кожных покровов; виртуально планировать ход оперативного вмешательства. Сопоставление данных трехмерных реконструкций, выполненных до операции, показало их идентичность с интраоперационными данными при хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза. Выбор хирургической тактики корректировался с учетом данных 3D реконструкции: 1) ИПН с формированием обширной забрюшинной флегмоны - лапаротомия и (или) люмботомия, ограниченная лапаростомия с последующими этапными некрсеквестрэктомиями; 2) абсцесс поджелудочной железы - дренирование под УЗ-наведением; 3) ИПН с абсцедированием - мини-лапаротомия (люмботомия) с использованием набора «Мини-ассистент», этапными некрсеквестрэктомиями из мини-доступа.
Выводы. Методика трехмерной реконструкции КТ-изображений позволила оптимизировать выбор оперативного доступа к очагам панкреатической инфекции, определение объема некрсеквестрэктомии, способов дренирования парапанкреатической клетчатки.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛЕЧЕНИЕ БИЛИАРНОГО СЕПСИСА У БОЛЬНЫХ ОБТУРАЦИОННЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ

Столин А.В., Нишневич Е.В

г. Екатеринбург

ГОБУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минсоцздравразвития РФ

Представлены результаты лечения больных обтурационным гнойным холангитом

Цель.
Оценить эффективность интегральных шкал оценки клинико-лабораторных параметров системного воспаления (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) для объективной оценки тяжести состояния больных обтурационным калькулезным гнойным холангитом (ОКГХ), диагностики ОКГХ и выбора хирургической тактики лечения.
Материалы и методы
На клинических базах кафедры хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии с 1999 по 2010 г. методами малоинвазивной хирургии оперировано 3497 пациентов по поводу острого калькулезного холецистита и других осложнений ЖКБ. В настоящее исследование включены, 136 больных острым калькулезным холециститом (ОКХ), холедохолитиазом, обтурационным калькулезным гнойным холангитом (ОКГХ), что составляет 3,9% от общего числа больных оперированных с ургентными осложнениями калькулезного холецистита.
Предметом анализа являлись данные анамнеза, клинико-лабораторные показатели, данные инструментальных методов исследования, операционные находки, особенности оперативных вмешательств, данные гистологического исследования операционных препаратов, течение послеоперационного периода, всего 96 самостоятельных критерия.
Результаты.
При поступлении у пациентов наблюдались тахикардия, увеличение частоты дыхания, гипертермия, что является клиническим проявлением синдрома системной воспалительной реакции, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины — ACCP/SCCM (Чикаго, 1992). Сравнительное изучение клинических и лабораторных параметров проводилось для определения структуры генерализованного системного воспаления у пациентов с ОКГХ. При нарастании тяжести системного воспаления отмечалось достоверный рост критериев системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипное, лихорадка).
На основании полученных клинико-лабораторных данных системное воспаление по стадиям распределилось следующим образом: синдром системной воспалительной реакции – 26,5% пациентов, сепсис – 57,8%, тяжелый сепсис – 15,4%, септический шок – 1,7%.
Наличие гнойного холангита считали показанием к неотложной операции. Объем вмешательства определялся характером выявленной патологии. Во всех случаях операция заканчивалась наружным дренированием холедоха.
Деструктивные формы острого холецистита не осложненные перитонитом имели место у 44(32,4%) больных (1 группа). Из них флегмонозный холецистит – у 32(72,3%) больных, а гангренозный у 12(27,7%) больных. В целях предотвращения угрозы перитонита всем этим больным была выполнена неотложная трансабдоминальная операция - холецистэктомия, холедохолитотомия с наружным дренированием по Керу из мини-лапаротомного доступа. По клинико-лабораторным данным в этой группе генерализованное системное воспаление развивалось по типу сепсиса у 33(75,0%) пациентов, тяжелого сепсиса – у 9(20,5%) и септического шока – у 2(4,5%).
Обтурационный гнойный холангит без признаков деструкции желчного пузыря был выявлен у 92(67,6%) больных (2 группа). Им была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. По клинико-лабораторным данным в этой группе генерализованное системное воспаление развивалось по типу синдрома системной воспалительной реакции – у 34(36,3%) пациентов, по типу сепсиса - у 45(48,9%) , тяжелого сепсиса – у 12(13,1%) и септического шока – у 1(1,7%). У 2-х пациентов не удалось удалить камни. Осложнения (кровотечение, панкреатит) развились у 6 человек. Все они лечились консервативно.
Летальность в первой группе составила 18,2 %, во второй 7,6%. Во всех случаях причиной неблагоприятного исхода лечения больных являлось прогрессирование полиорганной недостаточности или не купируемый септический шок. Смертельных исходов, связанных с осложнениями ближайшего послеоперационного периода зафиксировано не было.
Выводы
1. Применение интегральных шкал оценки клинико-лабораторных параметров системного воспаления (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) способствуют объективной оценке тяжести состояния и может быть использована для диагностики ОКГХ, выбора хирургической тактики и оценки прогноза предпринимаемого лечения.
2. Больные ОКГХ с септическим шоком, в первую очередь, нуждаются в проведении противошоковых мероприятий. После стабилизации показателей гемодинамики появится возможность выполнения тех или иных хирургических процедур.
3. ЭПСТ – эффективная и наименее травматичная операция у больных обтурационным гнойным холангитом, не имеющих признаков ургентного гнойно-деструктивного процесса в желчном пузыре.
4. Трансабдоминальная операция из минидоступа наиболее оправдана для удаления желчного пузыря с одномоментным вмешательством на протоках при лечении гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита осложненных ОКГХ, а также при отсутствии возможности выполнения ЭПСТ.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Тактика лечения холангиолитиаза, осложненного механической желтухой.

Столин А.В.

г. Екатеринбург.

Уральская государственная медицинская академия

Представлены результаты работы общехирургического отделения муниципальной больницы при лечении больных механической желтухой неопухолевого генеза.

Цель работы - показать возможности хирургического лечения холангиолитиаза, осложненного механической желтухой с использованием технологии «открытой».
Материал исследования - отобранные «слепым» методом 137 пациентов с холангиолитиазом, осложненным механической желтухой из оперированных в клинике в 2010- 2011 гг.
Результаты исследования. Всем пациентам с холедохолитиазом, осложненнымго обтурационной механической желтухой, без признаков воспаления стенки желчного пузыря была выполнена эндоскопическая декомпрессия с установлением назобилиарного дренажа. ЭРХПГ была выполнена у 110 (88,8%) больных. Камни в просвете общего желчного и общего печёночного протоков выявлялись как дефекты наполнения различного диаметра (чувствительность ЭРХПГ составила 95%). У всех 137 пациентов с механической желтухой выявлены конкременты гепатикохоледоха различных размеров, у 36 (29%) больных холедохолитиаз сочетался со стенозом большого дуоденального сосочка.
Больным холедохолитиазом, осложненным обтурационной механической желтухой и признаками воспаления стенки желчного пузыря - экстренная холецистэктомия с наружным дренированием желчных протоков из мини-лапаротомного доступа в сроки от 2 до 24 часов с момента поступления. Холецистэктомия по неотложным показаниям с вмешательством на гепатикохоледохе выполнена у 41 (33,1%) больных с механической желтухой. Холедохолитотомию всегда завершали наружным дренированием желчных путей по Керу у 25 (61%) больных или Холстеду-Пиковскому у 19 (39%).
Общая частота послеоперационных осложнений составила 8% (4 наблюдения), операционная летальность – 2% (1 пациент).

Добавлен 15.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Сейсембаев М.А., Рамазанов М.Е., Токсанбаев Д.С., Садыков Н.К.

г. Алматы

АО "Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова"

В ННЦХ им. А.Н. Сызганова накоплен опыт более 8000 лапароскопических холецистэктомий. Повреждения желчных протоков отмечены в 9 случаях. Повреждения желчных протоков, обнаруженные во время операции, имели место у 8 больных. Причиной возникновения повреждения желчных протоков являлись тактические и технические ошибки при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Цель. Анализ результатов и выбор оптимального варианта хирургического лечения повреждений желчных протоков при ЛХЭ.
Материал и методы. В ННЦХ им. А.Н. Сызганова накоплен опыт более 8000 лапароскопических холецистэктомий. Из них, операции по поводу хронического холецистита – 47,9%, подострого – 23,0% и острого холецистита – 29,1%. Повреждения желчных протоков отмечены в 9 (0,13%) случаях. Из других лечебных учреждений были переведены 14 больных, после обнаружения повреждений желчных протоков с диффузным желчным перитонитом. Из 25 пациентов, мужчин было 7 (30,4%), женщин 16 (69,6%). Возраст пациентов составил от 21 до 81 года.
Повреждения желчных протоков, обнаруженные во время операции, имели место у 8 (34,8%) больных, где было отмечено появление желчи в зоне оперативного вмешательства и выявлено пересечение трубчатых структур. На 5-10 сутки после операции, повреждение было диагностировано у 9 (39,1%) больных; еще у 6 (26,1%) пациентов – через 2-6 недель после операции, когда клинические проявления сопровождались механической желтухой, явлениями холангита, а также, желчеистечением по страховочному дренажу или в брюшную полость.
Диагностика повреждений желчных протоков основывалась на комплексном лабораторно-инструментальном исследовании: УЗИ, КТ органов брюшной полости, фистулохолангиография, МРХПГ. В некоторых случаях, по показаниям выполнялись ЭРХПГ и чрескожно-чреспеченочная холангиостомия. Для систематизации, использовались классификации «A. Mc. Mahon», «Bismuth-Strasberg», «Bergman» (Амстердам).
Характер повреждений желчных протоков: полное иссечение гепатикохоледоха – 9 случаев; пересечение гепатикохоледоха более, чем на ½ его диаметра или полное его пересечение – 5, клиппирование протока – 5, пристеночное ранение – 3 и ранение электрокоагулятором – 1 наблюдение.
Хирургическая тактика лечения зависела от сроков выявления и характера травм, а также состояний поврежденных желчных протоков. Большинство хирургов (75%) стараются выполнить реконструкцию самостоятельно, однако, только 17% подобных попыток эффективны.
При выявлении травм желчных протоков во время операции, 3 больным наложен первичный шов холедоха на дренаже (в двух случаях при полном, в одном случае при пересечении холедоха на ½ его диаметра); в 5 случаях наложен гепатикоеюноанастомоз без дренажа-каркаса.
При выявлении травмы желчных протоков в раннем послеоперационном периоде, 3 пациентам с желчным перитонитом, при узком диаметре холедоха (до 0,4 см.) произведено наружное дренирование желчных путей. 2 пациентам выполнено ушивание стенки холедоха на Т-образном дренаже. Еще 4 пациентам, на фоне диффузного желчного перитонита, был наложен гепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле.
При выявлении травм желчных протоков в отдаленном периоде, 6 пациентам после предварительной предоперационной подготовки, декомпрессии желчных протоков и купирования явлении печеночной недостаточности, а также, клиники механической желтухи и после стабилизации общего состояния выполнены различные виды гепатикоеюностомии на Ру петле.
Результаты. В послеоперационном периоде, наблюдались следующие осложнения: наружное желчеистечение по дренажам – в 3 случаях, скопления выпота в подпеченочном пространстве – в 2 случаях, экссудативный плеврит – у 1 пациента, нагноение послеоперационной раны – у 2 больных. У остальных пациентов послеоперационный период протекал без осложнений, больные были выписаны из стационара на 8-12 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии, с нормальными показателями функции печени. Летальных исходов не было.
Отдаленные результаты прослежены у всех больных. В одном случае возник стеноз гепатикоеюноанастомоза Данной пациентке операция выполнялась на фоне желчного перитонита. Причиной стеноза явилась образование биломы в зоне анастомоза. Еще в одном случае через 3 месяца после первичной пластики холедоха, развилось рубцевание анастомоза. Причиной явилось нарушение кровоснабжения протока и развитие ишемии. Больной произведена повторная реконструктивная операция.
Выводы. Таким образом, причиной возникновения повреждения желчных протоков являлись тактические и технические ошибки при выполнении лапароскопической холецистэктомии. При пристеночных ранениях внепеченочных желчных протоков, выявленных во время операции, можно выполнить ушивание, с дренированием через культю пузырного протока. В случае интраоперационного обнаружения повреждения протока, выполнение реконструктивной операции целесообразно при ширине протока не менее 4 мм, наличии опытного хирурга и атравматичного шовного материала. Операцией выбора является бескаркасный гепатикоеюноанастомоз, который выполняется с использованием прецизионной техники оперирования, с применением монофиламентных шовных материалов. Реконструктивные вмешательства необходимо выполнять в специализированном лечебном учреждении.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ХОЛЕДОХОСКОПИЯ ЧЕРЕЗ СВИШЕВОЙ ХОД ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Винокуров Е.Е., Винокуров М.М., Гоголев Н.М., Аммосов В.Г., Яковлева З.А.

Якутск

ФГАОУ ВПО "Северовосточный федеральный университет им. М.К. Аммосова" Медицинский институт, ГУ РБ№2 - ЦЭМП

Внедрение методики холедохоскопии через свищевой ход общего желчного протока (ОЖП), с выполнением лечебных манипуляций

Цель: Внедрение методики холедохоскопии через свищевой ход общего желчного протока (ОЖП), с выполнением лечебных манипуляций, в эндоскопическом отделении республиканской больницы №2 – Центра экстренной медицинской помощи (РБ №2 – ЦЭМП).
Материалы и методы. Нами применялся фибробронхоскоп BF- P 20 фирмы «Olympus», с диаметром тубуса 5 миллиметров, и инструменты к ним (биопсийные щипцы, диатермическая петля). Холедохоскоп и инструменты к ним после стерилизации заворачиваются стерильной простыней и транспортируются в закрытом контейнере. Местная анестезия проводилась орошением раствором лидокаина 2% стенок свищевого хода и слизистой оболочки желчевыводящих путей (ЖВП).
Результаты исследования. За период с 1997 года по 2010 год осмотр холедохоскопом через свищевой ход ОЖП выполнен 4 пациентам (диагностическая холедохоскопия – 3, диагностическая холедохоскопия с лечебными манипуляциями – 1). Пациентка Г-ва Н.П., 68 лет, поступила в 1 хирургическое отделение 25.10.07. с диагнозом «состояние после дренирования общего желчного протока Т – образной трубкой (10-е сутки), состояние после эндоскопической папиллосфинктеротомии, вклинение корзинки Дормиа с захваченным конкрементом в большом дуоденальном сосочке (БДС)». После извлечения дренажной («Т» – образной) трубки тубус холедохоскопа введён через свищевой ход в ОЖП. Местная анестезия проведена орошением раствора лидокаина 2% стенок свищевого хода и слизистой желчевыводящих путей через инструментальный канал фиброэндоскопа. Биопсийными щипцами, проведёнными через инструментальный канал холедохоскопа, захвачена струна корзинки Дормиа и перемещена в дистальный отдел ОЖП из области большого дуоденального сосочка. Конкремент освобождён из корзинки Дормиа. Визуализированы общий печёночный проток, левый и правый печёночные протоки, дистальные отделы внутрипечёночных протоков, сужений и изменений стенки не выявлено. В левом печёночном протоке обнаружен фиксированный второй конкремент (светло – жёлтого цвета) d = до 1см, проведено низведение конкремента («присасыванием» к отверстию аспирационного канала фиброэндоскопа) в общий печёночный проток. В последующем пациентке выполнена полостная операция с извлечением конкрементов холедоха. Послеоперационный период без осложнений. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии 12.11.07.
Выводы. Таким образом, выполнением холедохоскопии через свищевой ход (дренажное отверстие) ОЖП, удалось добиться: 1) визуальной оценки состояния слизистой ОЖП (проксимальный и дистальный отделы), общего печёночного протока, устья правого и левого печёночного протока, дистальные отделы внутрипечёночных желчных протоков (секторальные протоки – II порядка), исключения наличия сужений и органических изменений; 2) перемещения застрявшей корзинки Дормиа, с захваченным конкрементом, из области БДС в дистальный отдел ОЖП и последующим высвобождением конкремента из корзинки Дормиа; 3) выявления фиксированного конкремента левого печёночного протока и переместить его в дистальный отдел ОЖП. Холедохоскопия через свищевой ход ОЖП по сравнению с интраоперационной холедохоскопией через холедохостому обладает рядом преимуществ: 1) не требуется применения ирригационной системы; 2) исключается затёк желчи в брюшную полость; 3) холедохоскопия выполняется в условиях рентгеноперационной палаты, без применения общего наркоза.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ПАНКРЕАТОХОЛАНГИОГРАФИИ

Винокуров Е.Е., Винокуров М.М., Гоголев Н.М., Яковлева З.А.

Якутск

ГУ РБ№2 - ЦЭМП, ФГАОУ ВПО "Северо-восточный федеральный унверситет им. М.К. Аммосова" Медицинский институт

Проведен ретроспективный анализ с 2005 года по 2011 год, выполненных 473 ЭРПХ, в том числе с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и механическая экстракция конкрементов (МЭК).

Цель работы. Расширение показаний и повышение качества комплексной ЭРПХГ (непосредственный переход к лечебным и оперативным манипуляциям во время диагностической ЭРПХГ), применяемой к пациентам с осложнённой механической желтухой (МЖ) желчнокаменной болезнью (ЖКБ).
Методы и материалы. Применялись электрохирургический блок UES – 10, фибродуоденоскоп и инструменты к ним (катетер, струнный и игольчатый папиллотом, корзинка Дормиа) фирмы «Olympus». Необходимым условием для качественного выполнения лечебных и оперативных манипуляций является устранение причин, приводящих к спаданию стенок полого органа из-за не герметичности эндоскопа. Для повышения герметичности между корпусом и колпачком биопсийного клапана вставляется полоска резины (вырезается из одноразовой перчатки). Наиболее важным условием является подбор оптимального режима и мощности ТВЧ, для выполнения электрохирургического разреза крыши продольной складки большого дуоденального сосочка (БДС), так как механическая желтуха является наиболее грозным осложнением ЖКБ и приводит к печёночной недостаточности и эндотоксикозу, нарушаются показатели длительности и свёртываемости крови. Нами применялись следующие параметры ОРИМР ТВЧ: режим «смешанный» при мощности 3,5 ватт.
Результаты. Нами проведен ретроспективный анализ с 2005 года по 2011 год, выполненных 473 ЭРПХ, в том числе с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и механическая экстракция конкрементов (МЭК). В 2005 году выполнено 53 ЭРПХГ, в том числе плановые ЭРПХГ: диагностические – 39 (20,7%), с ЭПСТ – 22 (11,6%), с ЭПСТ и МЭК - 3 (1,59%), ургентные ЭРПХГ: диагностические – 8 (4,24%), с ЭПСТ и МЭК - 1 (0,53%). В 2006 году выполнено 65 ЭРПХГ, в том числе плановые ЭРПХГ: диагностические – 24 (15,6%), с ЭПСТ – 22 (14,3%), с ЭПСТ и МЭК - 5 (3,25%), ургентные ЭРПХГ: диагностические – 11 (7,15%), с ЭПСТ и МЭК - 3 (1,95%). В 2007 году выполнено 82 ЭРПХГ, в том числе плановые ЭРПХГ: диагностические – 46 (37,7%), с ЭПСТ – 15 (12,3%), с ЭПСТ и МЭК - 17 (13,92%), ургентные ЭРПХГ: диагностические – 3 (2,46%), с ЭПСТ и МЭК - 1 (0,82%). В 2008 году выполнено 70 ЭРПХГ, в том числе плановые ЭРПХГ: диагностические – 39 (27,3%), с ЭПСТ – 6 (4,2%), с ЭПСТ и МЭК - 17 (11,9%), ургентные ЭРПХГ: диагностические – 7 (4,9%), с ЭПСТ и МЭК - 1 (0,7%). В 2009 году выполнено 41 ЭРПХГ, в том числе плановые ЭРПХГ: диагностические – 21 (8,6%), с ЭПСТ – 6 (2,46%), с ЭПСТ и МЭК - 6 (2,46%), ургентные ЭРПХГ: диагностические – 4 (1,64%), с ЭПСТ – 3 (1,23%), с ЭПСТ и МЭК - 1 (0,41%). В 2010 году выполнено 60 ЭРПХГ, в том числе плановые ЭРПХГ: диагностические – 23 (13,8%), с ЭПСТ – 16 (9,6%), с ЭПСТ и МЭК - 16 (9,6%), ургентные ЭРПХГ: с ЭПСТ и МЭК - 4 (2,4%). В 2011 году выполнено 102 ЭРПХГ, в том числе плановые ЭРПХГ: диагностические – 33 (33,6%), с ЭПСТ – 7 (7,14%), с ЭПСТ и МЭК - 33 (33,6%), ургентные ЭРПХГ: диагностические – 19 (19,38%), с ЭПСТ – 3 (3,06%), с ЭПСТ и МЭК - 7 (7,14%).
Выводы. За период с 2005 и по 2011 годы выполнение комплексной ЭРПХГ (ЭПСТ и ЭПСТ с МЭК) увеличилось с 13,7% до 50,9%. При этом выполнение комплексной ЭРПХГ в полном объёме (ЭПСТ с МЭК) увеличилось с 2,12 – 5,2% до 43,8% .
Таким образом, оптимизацией комплескной ЭРПХГ, удалось добиться увеличения выполнения ЭПСТ в 3,7 раза и ЭПСТ с МЭК в 8,4 раза, что позволило: 1) своевременно устранить причину механической желтухи /устранить препятствие оттоку желчи/; 2) расширить показания к применению комплексной ЭРПХГ пациентам с общим тяжёлым состоянием, сопутствующими заболеваниями, пожилого и старческого возраста; 3) создать условия для предотвращения дальнейшего прогрессирования механической желтухи; 4) создать оптимальные условия для планового оперативного лечения.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Результаты повторных хирургических вмешательств при стриктурах желчных протоков

Колосовский Я.В., Галеев Ш.И., Абдуллаев Я.П.

Санкт-Петербург

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова

Повторные хирургические вмешательства по поводу стриктур желчных протоков обычно сопряжены с высоким числом осложнений и рецидивов. В нашей работе мы проанализировала наш опыт повторных реконструктивных вмешательств по поводу стриктур желчных протоков и факторы провоцирующие неудовлетворительные отдаленные результаты лечения.

Материалы и методы. С 2000 по 2010 годы в клинике по поводу стриктур желчных протоков получало лечение 49 пациентов. По классификации Bismuth учитывающей первоначальный уровень стриктуры пациенты были разделены: тип I – 7 случаев (14,3%), тип II - 25 (51%), тип III – 16 (32,7%), тип IV – 1 (2%). По поводу ранее сформировавшейся стриктуры 21 пациенту был сформирован гепатикоеюноанастомоз, 7 – были выполнены множественные реконструктивные операции, 9 – было выполнено дренирование подпеченочного пространства, 6 – чрескожное чреспеченочное дренирование желчного дерева.
Результаты. По поводу сформировавшихся стриктур желчных протоков и билиарных анастомозов 34 пациентам (69,4%) была выполнена реконструкция гепатикоеюноанастомоза, 10 пациентам (20,4%) был сформирован гепатикоеюноанастомоз со сменным транспеченочным дренированием и 5 пациентам (10,2%) регепатикоеюноанастомоз был сформирован с применением хирургической техники, предусматривающее достаточное выделение долевых протоков (соотвестсвенно с техникой Hepp и Couinad и классификацией Strasberg). Послеоперационной госпитальной летальности не было. У 20 пациентов (40,8%) развились различные после операционные осложнения, включающие в себя абсцессы брюшной полости и кишечные свищи. За средний период наблюдения, 25,3 месяца, у 25 пациентов (51%) развились рестриктуры, холангит либо билиарный цирроз печени. Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения пациентов со стриктурами желчных протоков были ассоциированы с тяжестью изначального поражения желчных протоков (III-IV в соответствие с классификацией по Bismuth) p<0,01 и вариантом произведенной операции p<0,05 (см. таб.). Тогда как, хорошие результаты чаще были достигнуты в тех случаях, когда во время оперативного вмешательства для формирования анастомоза удавалось добиться достаточной мобилизации желчных протоков.
Заключение: Успехи реконструктивных операций при доброкачественных стриктурах желчных протоков зависят от тяжести повреждения протоков и варианта произведенного реконструктивного вмешательства. Для предотвращения рестриктур анастомозов после первичного вмешательства целесообразно использование хирургической техники предусматривающей достаточное выделение долевых протоков позволяющее сформировать билиодигистивные анастомозы с помощью прецизионной техники.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОСОБЕННОСТИ МИНИИНВАЗИВНОЙ ЭТАПНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Самарцев В.А.(1), Сандаков П.Я.(1), Бусырев Ю.Б.(1), Осокин А.С.(2)

Пермь

1)ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, 2) ГАУЗ ГКБ №4

Оценены результаты хирургического лечения ЖКБ у 3234 человек с различными формами воспаления желчного пузыря. Использован дифференцированный и индивидуальный подход к выбору сроков, объема и способа малоинвазивного хирургического вмешательства.

Основными задачами по оптимизации хирургического лечения ЖКБ и ее осложнений у больных с высоким операционным риском считаем дифференцированный подход к выбору сроков и способа малоинвазивного хирургического вмешательства на желчевыводящих путях. По поводу ЖКБ оперировано 3234 человека, которые распределились в зависимости от формы воспаления желчного пузыря следующим образом: хронический холецистит (ХКХ) - 624(19,3 %), острый катаральный холецистит (ОККХ) – 1017 (31,4 %), острый флегмонозный холецистит (ОФКХ) - 908 (28,1 %), острый гангренозный холецистит (ОГКХ) – 685(21,2%). Полученные результаты подтверждены патоморфологическими исследованиями.
На основании данных комплексного дооперационного лабораторного, ультразвукового, рентген-эндоскопического и тензометрического обследования 3234 больных ЖКБ выявлены следующие осложнения: подпеченочный инфильтрат –530 (16,4%); паравезикальный абсцесс – 58 (1,8%); перитонит – 171 (5,3%); РС БДС- 586 (18,2 %); холедохолитиаз –388 (12,0%); механическая желтуха – 495 (15,3%); холангит – 349 (10,8%).
Выполнены следующие виды холецистэктомий: ОХЭ – 1 501 (46,7%), ЛХЭ – 1097 (34,0%) МХЭ – 636 (19,6 %) . Всего малоинвазивные вмешательства произведены у 1 741 (53,5%) больных. Технологии единого лапароскопического доступа использованы у 43 больных ЖКБ.
За последние два года выполнено 604 холецистэктомии, отмечено изменение структуры операций: ОХЭ – 14 (2,3%), ЛХЭ – 365 (60,5%), МХЭ –229 (37,2%). Среди 364 (60,2%) больных с острым деструктивным калькулезным холециститом также преобладали миниинвазивные операции.
Этапные малоинвазивные вмешательства по поводу холедохолитиаза и холангита выполнены 374 (11,6%) больным с высоким операционным риском. У 827 (25,5%) больных ЖКБ произведена ЭРХПГ, из них у 586 (70,8%) человек были выполнены различные эндоскопические операции внутреннего дренирования на общем желчном протоке и БДС и устье ГППЖ.
Ведущими факторами, увеличивающими риск оперативного вмешательства и послеоперационных специфических и неспецифических осложнений, являлись: поздняя госпитализация больных острым холециститом, осложнения основного заболевания и тяжелая сопутствующая патология у лиц пожилого и старческого возраста.
Этапное эндоскопическое и эндохирургическое лечение ЖКБ и ее осложнений у групп высокого операционного риска; адекватное наружное, внутреннее или комбинированное дренирование билиарного и панкреатического трактов при нарушении желчеоттока; одномоментное или этапное хирургическое лечение сочетанной патологии ГПДЗ с соблюдением принципов антирефлюксной и органосохраняющей хирургии позволило снизить послеоперационную летальность до 0,6 %, а в группе больных с ОГКХ с 3,4 % до 1,9%.
Таким образом, сегодня в клинике 97,7 % операций на желчных путях выполняется миниинвазивными способами, что явилось резервом для улучшения результатов хирургического лечения острого холецистита и его осложнений у групп высокого операционного риска.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Особенности холецистэктомии из единого лапароскопического доступа

Самарцев В.А.(1), Бусырев Ю.Б.(1), Зинец С.И.(2), Гаврилов В.А.(1)

Пермь

1)ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, 2) ГУЗ ГКБ №2

Нами выполнено 48 холецистэктомий по технологии единого лапароскопического доступа: у 28 больных использованы системы SILS –port (Covidien), у 19 человек –X-CONE (Storz) и у 1 больного 3-Port (Olympas).

Технология единого лапароскопического доступа (Single Port Access) – это дальнейшая миниминизация миниинвазивной абдоминальной хирургии. Однопортовый трансумбиликальный доступ, современный специальный хирургический инструмент, другая оперативная техника, прекрасный косметический эффект заставляет хирургов апробировать новые технологические подходы в традиционной лапароскопической хирургии желчнокаменной болезни. Не смотря на всю привлекательность и потенциальные возможности данной технологии, существует ряд технических трудностей при проведении операций. Прежде всего, возникает «конфликт инструментов» и оптики, так как они проходят параллельно в очень узком пространстве, что затрудняет манипуляции, как в абдоминальной полости, так и в зоне их управления. Поэтому сегодня остро стоит проблема выбора и разработки специальных инструментов, для проведения подобных операций.
Материал и методы. Нами выполнена 48 холецистэктомия по технологии единого лапароскопического доступа: у 28 больных использованы системы SILS –port (Covidien), у 19 человек –X-CONE (Storz) и у 1 больного 3-Port (Olympas). Специального отбора пациентов по антропометрическим данным, возрасту, степени ожирения и форме воспаления желчного пузыря не производилось. У 35 человек ИМТ был больше 30 кг/м2.
Результаты. По поводу хронического калькулезного холецистита оперировано- 25 человек, острого катарального калькулезного холецистита -12; острого флегмонозного калькулезного холецистита – 11 пациентов. У 24 больных с острым холециститом, паравезикальным инфильтратом, перихолециститом, гепатомегалией и внутрипеченочным расположением желчного пузыря мы дополнительно вводили 5 мм порт в правом подреберье, через который после окончания операции дренировали подпеченочное пространство. Послеоперационных осложнений не отмечено.
Выводы. При использовании X-CONE быстро и просто осуществляется трансумбиликальный доступ, но требуется специальный инструмент. Операции из SILS-port приближены по технике к традиционной лапароскопической холецистэктомии. Самым важным фактором для сокращения времени операции, улучшения техники ее проведения и профилактики осложнений, не зависимо от особенностей однопортового доступа и инструмента, является квалификация хирургов.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО КАЛЬКУЛЬЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА В СТАЦИОНАРЕ КРАТКОСРОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ : ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ 4-х ПОРТОВАЯ ИЛИ ОДНОПОРТОВАЯ МЕТОДИКА?

Сербул М.М., Ильченко Ф.Н., Матвейчук В.К., Лавринец В.З.

Киев, Украина

ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины»

Проведен сравнительный анализ двух видов лапараскопической техники холецистэктомии: 4-х портовой и однопортовой. Лапароскопическая однопортовая холецистэктомия является эффективным способом хирургического лечения хронического калькулезного холецистита, который имеет высокую степень надежности и безопасности, отличается косметическим эффектом. Лапароскопические операции по методике «единый порт» могут с успехом применяться в стационаре краткосрочного пребывания.

По данным литературы лапароскопические операции, выполняемые из одного доступа в области пупка (Single-port, SILS, «единый порт») являются новым шагом в развитии миниинвазивной хирургии. В последние годы эта методика приобретает все большую популярность. Однако, преимущества и недостатки метода по сравнению с традиционной 4-х портовой лапароскопией не определены.
Цель исследования: сравнение лапараскопической техники 4-х портовой и однопортовой холецистэктомии и изучение основных критериев эффективности лечения хронического калькулезного холецистита при их использовании в стационаре краткосрочного пребывания.
Материалы и методы. Мы провели клиническое исследование у 92 пациентов с хроническим калькулезным холециститом, оперированных в течении 12 месяцев (с декабря 2010 года). 4-х портовая лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в 47 случаях, а однопортовая в 45. Для однопортовых операций применяли устройства следующих фирм: X-Cone Karl Storz, Covidien, ППП (Казань), Single Sity (Ethicon).
Доступ выполнялся у 24 больных по верхнему контуру пупочного кольца Ώ-образным разрезом длиной 2,5-3,0 см над пупком. В 21 случае был выполнен вертикальный доступ через пупок. Сравнивали следующие критерии: время операции, послеоперационные осложнения, время пребывания в стационаре, показатели качества жизни.
Результаты. Время выполнения 4-х портовой холецистэктомии было статистически достоверно меньше по сравнению с однопортовой операцией: 27,4 ± 11,2 и 39,7 ± 10,8 минуты соответственно(Р <0,01). Ранних послеоперационных осложнений в обеих группах не наблюдали. Пребывание в стационаре было короче в группе больных при однопортовой операции: 0,6 ± 0,8 дня, а при 4-х портовой холецистэктомии оно было практически в 2 раза больше и составило 1.3 ± 1,2 дня (Р <0,001). Изучение качества жизни пациентов (по данным опросника SF-36) показало, что в обеих исследуемых группах показатели физического компонента не отличались друг от друга и имели достаточно высокие значения. В тоже время в группе больных с однопортовыми операциями показатели психологического компонента значительно превышали их уровень в группе сравнения. Это в значительной степени может быть связано с косметическим эффектом.
Выводы. Лапароскопическая однопортовая холецистэктомия является эффективным способом хирургического лечения хронического калькулезного холецистита, который имеет высокую степень надежности и безопасности, отличается косметическим эффектом.
По мере накопления опыта лапароскопические операции по методике «единый порт» могут с успехом применяться в стационаре краткосрочного пребывания и быть обоснованной альтернативой многопортовой традиционной холецистэктомии приближаясь к ней по времени выполнения и технической сложности.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопические холецистэктомии у пациентов старше 60 лет с деструктивными формами острого холецистита

Тотиков В.З., Тотиков З.В., Медоев В.В., Калицова М.В., Зураев К.Э.

Владикавказ

ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития

Представлен опыт применения лапароскопических холецистэктомий у пациентов пожилого и старческого возраста с деструктивными формами острого холецистита

За период с 2000 по 2010 гг. в хирургических отделениях КБСП г. Владикавказа пролечено 853 больных старше 60 лет с деструктивными формами острого холецистита. Из них у 389 больных выполнены лапароскопические холецистэктомии, в том числе у 32 больных с местным перитонитом и у 4 с разлитым. У 432 больных холецистэктомии выполнены через минидоступ, в том числе у 28 с местным перитонитом. У остальных 32 больных с разлитым перитонитом выполнены срединные лапаротомиии. На выбор метода лечения больных пожилого и старческого возраста с деструктивным холециститом влияли тяжесть их физического состояния, характер осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии, а так же готовность аппаратуры для минилапаротомических или лапароскопических вмешательств.
Больным с невысоким операционно-анестезиологическим риском выполнялись экстренные холецистэктомии, за исключением больных с сопутствующим острым панкреатитом или синдромом механической желтухи, которым были выполнены экстренные холецистостомии. Противопоказаниями к выбору лапароскопических холецистэктомий считали разлитой перитонит, нарушения свертывающей системы крови, выраженных сердечно-легочных нарушений, в анамнезе операции на верхнем этаже брюшной полости. На высоте приступа ЛХЭ выполнена 245 пациентам, из них у136 больных обнаружен флегмонозно измененный желчный пузырь, у 84 больных гангренозно измененный, и у 21 гангренозно измененный желчный пузырь, осложненный местным перитонитом, у 4 разлитым. При этом в 6 наблюдениях выполнена конверсия доступа на минилапаротомию в связи с кровотечением из пузырной артерии. У19 (7,7%) больных в послеоперационном периоде наблюдалось желчеистечение, у 4 (2,4%) больных сформировался абсцесс подпеченочного пространства (санирован при релапароскопии).
Больным с высоким операционно-анестезиологическим риском на первом этапе выполнялись холецистостомии, за исключением больных с деструктивным холециститом, осложненным распространенным перитонитом. В отсроченном порядке после холецистостомий лапароскопические холецистэктомии выполнены 144 больным. Предварительная эндоскопическая санация внепеченочных желчных протоков (эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией) выполнена 41 больному. В отсроченном периоде показаниями к выбору ЛХЭ считали отсутствие выраженных нарушений со стороны сердечно-легочной системы, отсутствие необходимости вмешательств на холедохе. Послеоперационные осложнения были представлены нагноением послеоперационной раны у 28 (7,2%) больных.
В послеоперационном периоде летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения наблюдались у 9,5% больных после экстренных лапароскопических холецистэктомий, и у 7,4% больных после отсроченных. Необходимо отметить, что в основном осложнения носили местный характер и разрешались также местными доступами.
Таким образом, показания к ЛХЭ у больных с деструктивным холециститом старше 60 лет должны быть строго индивидуализированы.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Первый опыт выполнения SILS-холецистэктомии при желчнокаменной болезни

Аксенов И.В.

Краснодар

НУЗ ОКБ на ст. Краснодар ОАО РЖД

В работе представлено изучение особенностей и эффективности выполнения эндоскопической холецистэктомии через трансумбиликальный порт. Делается вывод, что SILS-холецистэктомия может с успешно применяться в клинической практике у пациентов с неосложненным течением желчнокаменной болезни.

Самым важным преимуществом лапароскопической хирургии над открытой хирургией является отсутствие лапаротомных разрезов. Появление новых инструментов для выполнения эндоскопических вмешательств диктует необходимость их более широкого внедрения в клиническую практику.
Цель исследования. Изучение особенностей и эффективности выполнения эндоскопической холецистэктомии через трансумбиликальный порт.
Материал и методы исследования. В нашей клинике с 2010 года в плановом порядке выполнено 10 эндоскопических SILS-холецистэктомий по поводу неосложненной желчнокаменной болезни. Все пациентки- женщины в возрасте от 23 до 38 лет. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 6 лет.
Все оперативные вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Для их выполнения использовали наборы инструментов SILS™ Port (Covidien, Dublin, Ireland) и стандартную аппаратуру "Lawton", "Olympus" и "Wolf".
Производим полулунный разрез длиной до 3 см над пупком и одновременно рассекаем апоневроз. Приподнимая переднюю брюшную стенку вскрываем брюшину и вводим в брюшную полость устройство SILS™ Port. Инсффляция углекислого газа в брюшую полость. Для виазулизации используем 4-х мм лапароскоп. На первом этапе производим пункцию желчного пузыря и эвакуацию его содержимого, что в значительной степени облегчает последующие манипуляции. Захват желчного пузыря и диссекцию в области треугольника Кало проводим с помощью инструментов с изменяемой кривизной. При этом зажим, применяемый для захвата стенки желчного пузыря стараемся вывести из поля зрения. Пузырный проток клипируем выше холедоха, обязательно оставляя на культе два клипа. Пузырная артерия клипируется дважды. Выделение желчного пузыря производим с помощью стандартного крючка и монополярной электрокоагуляции. Удаление желчного пузыря производим через разрез в эпигастрии после удаления SILS и введения троакара диаметром 20 мм. Оперативные вмешательства заканчивали дренированием подпеченочного пространства полихлорвиниловым дренажем, который проводится через отдельный прокол кожи на пупке. При возможности, применяем наложение внутрикожных швов на рану в области пупка, что обеспечивает хороший косметический эффект и возможность на 2-е сутки отказаться от использования повязок. Осложнений после выполнения SILS-холецистэктомии не было.
Обсуждение. Выполнение SILS-холецистэктомии имеет свои особенности. Малый диаметр оптики резко уменьшает зону визуализации. Достаточно большие по размеру рукоятки инструментов часто перекрещивают друг друга, приводя к значительному увеличению продолжительности оперативных вмешательств (в среднем на 1 час, по сравнению с применяемой в клинике технологии трех троакаров). Герметичность одноразовых троакаров не позволяет эвакуировать дым, возникающий в процессе электрокоагуляции. Высокая стоимость одноразового инструментария Covidien сдерживает его более широкое использование, несмотря на хорошие косметические результаты трансумбиликальных оперативных вмешательств.
Выводы: на современном этапе SILS-холецистэктомия может успешно применяться в клинической практике у пациентов с неосложненным течением желчнокаменной болезни.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ТРАНСАБДОМИНАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННАЯ ХОЛЕДОХОСКОПИЯ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Луцевич О.Э. (1), Праздников Э.Н.(1), Семенов М.В.(1,2)

г. Москва

1)МГМСУ, 2) ЦКБ № 2 им Н.А. Семашко ОАО РЖД, г. Москва

Приведены результаты 32 трансабдоминальных лапароскопически ассистированных холедохоскопий у больных холедохолитиазом. Дана оценка эффективности холедохоскопии в лапароскопической хирургии холедохолитиаза.

Цель исследования: оценить эффективность интраоперационной фиброволоконной холедохоскопии, антеградной папиллотомии в ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных холедохолитиазом.
Материалы и методы. В своей работе мы использовали в качестве холедохоскопа уретеропиелоскоп ACMI DUR8 Elite BA, эндовидеохирургический комплекс “Karl Storz”, эндовидеоскопический комплекс Olympus 160 Exera, лазерный комплекс «Лазурит» (длина волн выходного излучения 1079/539нм; суммарная выходная энергия импульса, не менее 130 мДж; частота повторения импульсов 1 - 10 Гц..
Первым этапом проводилась лапароскопическая холецистэктомия с клиппированием дистального отдела пузырного протока. Проксимально пузырный проток не клиппировался и через его просвет в дальнейшем выполнялись манипуляции внутри просвета гепатикохоледоха. Далее выполнялась интраоперационная холангиография, при подозрении на холедохолитиаз холедохоскопия с литоэкстракцией корзинкой типа Дормиа. В тех случаях, когда диаметр конкремента превышал диметр культи пузырного протока производилась фрагментация конкремента лазерным литотриптором (лазерный комплекс «Лазурит»). Операцию заканчивали клиппированием культи пузырного протока «наглухо». В тех случаях, когда диаметр пузырного протока не позволял выполнять манипуляции в просвете гепатикохоледоха выполнялась лапароскопическая холедохотомия. В конце операции в этих случаях холедохотомическое отверстие ушивалось «наглухо».
Оценку эффективности применения одномоментной санации общего желчного протока в ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии осуществляли путем сравнения результатов лечения у двух групп больных. Первая группа больных 600 пациентов (1989-2009гг.) – это больные, которым с подозрением на холедохолитиаз перед выполнением лапароскопической холецистэктомии в сроки от 2 до 12 суток до операции выполнялась ретроградная панкреатохолагиография (ЭРПХГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и ретроградной санацией гепатикохоледоха по показаниям. Вторая группа больных - 32 пациента (2008-2011 годы) – это больные, которым выполнялась в ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии интраоперационная холангиография, фиброволоконная холедохоскопия, баллонная дилатация Фатерова сосочка, санация гепатикохоледоха одномоментно, т.е. в ходе одного операционного вмешательства.
Результаты. Начиная с 1989г. в нашей клинике «золотым стандартом» лечения больных с холедохолитиазом, механической желтухой, холангитом являлась следующая тактика: на первом этапе по показаниям больным выполнялось ЭРПХГ. В случае визуализации конкремента гепатикохоледоха выполнялась ЭПСТ, эндоскопическая санация гепатикохоледоха. В сроки от 2 до 12 суток эти пациенты были оперированы в объеме холецистэктомии. Таким образом, в нашем исследовании мы намеренно выбрали пациентов у которых не было осложнений таких как панкреатит, ретродуоденальная перфорация, кровотечение после ЭРПХГ и ЭПСТ. Появление таких осложнений естественно удлиняет сроки выполнения холецистэктомии, а порой и делает ее невыполнимой.
С 2009г. мы начали выполнять одномоментно лапароскопическую холецистэктомию и интраоперационную санацию гепатикохоледоха не прибегая к лапаротомии. Всем пациентам удалось санировать гепатикохоледох одномоментно. Осложнений не было. С освоением технологии удалось достигнуть результата минимально возможного удлинения продолжительности операции на 25%. Все 32 пациента этой группы были выписаны на 7-12 сутки после операции. Использование тактики одномоментного лапароскопического лечения больных холедохолитиазом позволило сократить сроки пребывания больных в среднем на 11 койко-дней.
Заключение. Трансабдоминальная лапароскопически ассистированная холедохоскопия позволяет одномоментно при лапароскопической холецистэктомии санировать гепатикохоледох у больных холедохолитиазом, избежать многоэтапных вмешательств, сократить сроки пребывания пациента в стационаре в 1,8 раза.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


АНТЕГРАДНАЯ БАЛЛОННАЯ ФАТЕРОДИЛАТАЦИЯ У БОЛЬНЫХ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ КАК АЛЬТЕРНАТИВА ПАПИЛЛОТОМИИ

Праздников Э.Н.(1), Семенов М.В.(1,2)

г. Москва

1)МГМСУ, 2) ЦКБ № 2 им Н.А. Семашко ОАО РЖД

Приведены результаты 16 антеградных баллонных дилатаций Фатерова сосочка у больных с холедохолитиазом. Дана оценка эффективности антеградной баллонной фатеродилатации в лечении холедохолитиаза.

Цель исследования: оценить эффективность интраоперационной антеградной баллонной дилатации Фатерова сосочка в ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с холедохолитиазом.
Материалы и методы: В своей работе мы использовали оригинальный баллонный дилататор с манометром на основе катетера Фогарти, эндовидеохирургический комплекс “Karl Storz”, эндовидеоскопический комплекс Olympus 160 Exera.
Первым этапом проводилась лапароскопическая холецистэктомия с клиппированием дистального отдела пузырного протока, проксимально пузырный проток не клиппировался и через его просвет в дальнейшем выполнялись манипуляции внутри просвета гепатикохоледоха. Следует отметить, что желчный пузырь отделялся от ложа не полностью и в последующем использовался для ретракции края печени и создания зоны обзора треугольника Кало. Вторым этапом выполнялась интраоперационная холангиография, при подозрении на холедохолитиаз холедохоскопия с литоэкстракцией. Операцию заканчивали выполнением баллонной дилатации Фатерова сосочка антеградно с последующим клиппированием культи пузырного протока «наглухо». Положение баллонного дилататора, эффективность баллонной дилатации Фатерова сосочка осуществляли посредством интраоперационной дуоденоскопии. В тех случаях, когда диаметр пузырного протока не позволял выполнять манипуляции в просвете гепатикохоледоха выполнялась лапароскопическая холедохотомия. В конце операции в этих случаях холедохотомическое отверстие ушивалось «наглухо».
Оценку эффективности интраоперационной антеградной баллонной дилатации фатерова сосочка в отдаленном периоде осуществляли путем сравнения результатов лечения у двух групп больных. Первая группа больных 600 пациентов (1989-2009гг.) – это больные с холедохолитиазом, которым перед выполнением лапароскопической холецистэктомии в сроки от 2 до 12 суток до операции выполнялась ретроградная панкреатохолагиография с эндоскопической папиллотомией и ретроградной санацией гепатикохоледоха. Вторая группа больных - 16 пациентов (2008-2011гг.) – это пациенты с холедохолитиазом, которым производилась в ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии интраоперационная холангиография, фиброволоконная холедохоскопия, санация гепатикохоледоха. Операция заканчивалась обязательной баллонной дилатацией фатерова сосочка по оригинальной методике.
Через 3 месяца после операции все больные были обследованы. Пациентам выполнялось УЗИ брюшной полости, дуоденоскопия, пероральная ретроградная фиброволоконная холедохоскопия, оценивались результаты клинического и лабораторного обследования.
Результаты. У всех больных первой клинической группы при выполнении дуоденоскопии и пероральной ретроградной фиброволоконной холедохоскопии был выявлен терминальный эрозивный холангит. Причем в 3,5% (21 пациент) имелись клинические и лабораторные проявления холангита, в остальных случаях клинических проявлений холангита не отмечено. В 15.1% случаев (91 пациент) выявлены признаки хронического панкреатита с периодическими обострениями на фоне нарушения строгой диеты рекомендованной после папиллотомии.
У всех 16 пациентов, которым выполнялась баллонная дилатация Фатерова сосочка (вторая клиническая группа) каких либо патологических изменений со стороны фатерова сосочка, желчевыводящей системы и поджелудочной железы выявлено не было. Следует отметить, что у всех этих пациентов замыкательная функция фатерова сосочка к моменту обследования была полностью восстановлена, признаков рецидивного холедохолитиаза не было.
Заключение. Применение интраоперационной антеградной баллонной дилатации фатерова сосочка в ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с холедохолитиазом позволяет избежать поздних осложнений эндоскопической папиллотомии, таких как эрозивный холангит и рецидивирующий панкреатит и может быть использовано в комплексном лечении.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндовидеохирургическое лечение острого деструктивного холецистита у больных старших возрастных групп

Уханов А.П., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Чахмахчев С.Р., Новожилов Е.В., Хачатрян Г.Б., Артюхов С.В., Чарчян Г.Л.

Великий Новгород

Клиника № 1 Центральной городской клинической больницы Великого Новгорода

Представлены результаты использования лапароскопической холецистэктомии у больных деструктивным холециститом старше 60 лет. Проведен сравнительный анализ результатов с традиционными вмешательствами, который показал, что наблюдается статистически достоверное сокращение продолжительности операции, уменьшение числа послеоперационных осложнений и летальности, значительное сокращение периода пребывания больных в стационаре при применении эндовидеохирургического метода лечения.

Цель: Острый холецистит среди лиц старших возрастных групп остается ос¬новной проблемой гериатрической хирургии, что обусловлено высокой частотой данного осложнения желчнокаменной болезни среди людей старше 60 лет. Улучшение результатов хирургического лечения данной группы больных является актуальной проблемой хирургии.
Материал и методы: Под нашим наблюдением находилось 352 больных с острым деструктивным холециститом, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Больных старше 60 лет было 234, что составило 66,5 %, из них старше 70 лет было 85 (36,3 %), старше 80 лет –32 (13,7 %) больных. При поступлении у 116 (49,6%) пациентов состояние было расценено как удовлетворительное, у 70 (29,9 %) - средней тяже¬сти и у 48 (20,5%) - тяжелое. При оценке тяжести состояния принимали во внимание объективные данные, показатели гемодинамики, наличие клиники общей интоксикации, перитонита, данные лабораторных исследований.
Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии считали наличие признаков разлитого перитонита с явлениями паралитической кишечной непроходимости, подозрение на холедохолитиаз и наличие механической желтухи.
Результаты: Холецистэктомию лапароскопическим доступом удалось выполнить у 216 больных, при этом у 56 больных использовали нетипичные способы, в частности у 12 пациентов холецистэктомию от дна и 44 больных субтотальную лапароскопическую холецистэктомию. Показаниями к нестандартным методам лапароскопической холецистэктомии явились выраженные рубцовые изменения стенок желчного пузыря, грубые фиброзные сращения между печенью и желчным пузырем, значительный воспалительно-адгезивный процесс в области треугольника Кало у больных с длительным анамнезом частых обострений заболевания.
У 18 пациентов (7,7 %) лапаро¬скопическая операция завершилась лапаротомией. Причиной конверсии у всех больных были тех¬нические сложности, обусловленные выраженным воспалительным и рубцово-спаечным процессом.
Послеоперационные осложнения встретились у 10 больных (4,3 %), в том числе у 1 пациента отмечено подтекание желчи по дренажу, которое самостоятельно прекратилось на 4 сутки, у 4 больных выявлен абсцесс подпеченочного пространства, потребовавший релапароскопии и дренирования, у 2 больных правосторонняя нижнедолевая пневмония, у 3 больных нагноения троакарной раны в эпигастральной области, через которое выполнялось удаление желчного пузыря. Наблюдался 1 летальный исход (0,4%) вследствие тромбоэмболии легочной артерии, развившейся на 4 сутки послеоперационного периода. При аутопсии послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости не отмечено.
Было проведено изучение результатов лапароскопической холецистэктомии в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами на желчном пузыре у 395 больных острым деструктивным холециститом пожилого возраста. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения желчного пузыря. Сравнивались следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений, и летальных исходов, средний период пребывания больных в стационаре. Проведенные исследования показали, что наблюдалось статистически достоверное сокращение продолжительности операции при применении эндовидеохирургического метода лечения по сравнению с традиционным (63,4±2,6 мин и 78,6±3,1 мин соответственно Р<0,05) уменьшение числа послеоперационных осложнений (6,5 ± 0,3 % и 9,1 ± 0,4 % соответственно Р<0,05) и значительное снижение показателя послеоперационной летальности (0, 4 ± 0,03 % и 1,5 ± 0,05 % соответственно Р<0,05). Пребывание больных в стационаре после лапароскопических операций было более чем 2 раза короче чем у больных перенесших традиционные вмешательства (6,6 и 13,4 дней соответсвенно)
Заключение: Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия при остром деструктивном холецистите у больных старших возрастных групп является выполнимым и относительно безопасным эндовидеохирургическим вмешательством. Высокая эффективность лапароскопической холецистэктомии обусловлена прежде всего малой травматичностью и хорошей переносимостью операции, что позволяет считать ее методом вы¬бора у больных пожилого и старческого возраста. Лапароскопические операции при остром холе¬цистите у больных старших возрастных групп, как альтернатива лапаротомии, заслуживают широкого внедрения их в практику неотложной хирургии. Тем не менее, эта операция, особенно при деструктивных формах острого холецистита, осложненных паравезикальным инфильтратом или абсцессом, является порой чрезвычайно сложной и может быть связана со значительным количеством осложнений. В арсенале хирурга должно быть несколько технических модификаций, применяемых индивидуализированно в зависимости от конкретной ситуации у каждого больного.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Нестандартные способы лапароскопической холецистэктомии у больных острым деструктивным осложненным холециститом.

Уханов А.П., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Новожилов Е.В., Чахмахчев С.Р., Хачатрян Г.Б., Артюхов С.В., Чарчян Г.Л.

Великий Новгород

Клиника № 1 Центральной городской клинической больницы

Эндовидеохирургическое лечение по поводу острым деструктивного осложненного холецистита предпринято у 352 больных. У 104 больных выполнены нестандартные эндохирургические способы диссекции желчного пузыря, в частности лапароскопическая холецистэктомия от дна у 18 больных и субтотальная лапароскопическая холецистэктомия у 84. Показатель конверсии составил 3,1 %. Применение нестандартных видов эндохирургических вмешательств позволяет предупредить возможные жизнеугрожающие осложнения.

Цель: Сложности осуществления эндохирургического вмешательства на желчном пузыре при наличии выраженных воспалительно-рубцовых изменений в шейке желчного пузыря и гепатодуоденальной связке значительно увеличивает риск кровотечения и повреждения внепеченочных желчных протоков, частота которых, по данным литературы, может достигать 2-5 %. Целью данного исследования является улучшение результатов эндохирургического лечения больных острым деструктивным осложненным холециститом.
Материал и методы: Под нашим наблюдением 690 пациентов острым холециститом, которые были оперированы лапароскопическим методом. Среди них тяжелые формы острого деструктивного холецистита наблюдались у 352 больных (51,0 %). У 250 больных выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия, у 18 лапароскопическая холецистэктомия от дна и у 84 пациентов субтотальная лапароскопическая холецистэктомия.
Лапароскопическую субтотальную холецистэктомию проводили в двух основных вариантах. При первом варианте производилось вскрытие желчного пузыря в области кармана Гартмана, удаляли вклиненный конкремент без идентификации пузырного протока. Затем к области шейки желчногопузыря подводили дренаж (дуктоцистикостомия), который оставляли на 4-5 дней. Второй вариант представлял собой лапароскопическую модификацию операции Прибрама, когда желчный пузырь иссекали с оставлением его задней стенки на печени. Выполняли мукоклазию шаровидным электродом.
Следует отметить, что нередко у больных было сочетание двух вариантов, когда оставлялась и проксимальная часть желчного пузыря в области шейки и дистальная часть его в области ложа печени. Поэтому все случаи, когда не производилось анатомически целостное удаление желчного пузыря и оставлялась в брюшной полости какая-либо его часть считали субтотальной холецистэктомией. Такой способ лапароскопической холецистэктомии является одним из методов профилактики тяжелых осложнений и позволяет снизить показатель конверсии на открытую операцию.
Результаты: Среди 352 больных оперированных лапароскопическим методов у 11 больных осуществлен переход на открытый доступ. Показатель конверсии составил 3,1 %. Причинами перехода явились: выраженный рубцово-воспалительный процесс в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки у 8 больных (2,3%), кровотечение, не коррегируемое эндохирургически у 2 (0,6 %), вскрытие просвета 12-ти перстной кишки у 1 больного (0,3 %). Была проведена сранительная оценка различных видов лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите, при этом изучались следующие параметры: продолжительность оперативного вмешательства, степень интраоперационной кровопотери, показатель конверсии на открытый доступ, количество осложнений и средний период пребывания больных в стационаре.
Проведенный сравнительный анализ различных видов лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите показал, что нестандарные виды эндохирургического вмешательства и особенно субтотальная лапароскопическая холецистэктомия у больных с осложненным воспалением желчного пузыря технически более сложны и продолжительны по времени, сопровождаются большей интраоперационной кровопотерей, отличаются более высоким показателем перехода на чревосечение и более длительным пребыванием больного на койке чем стандартная лапароскопическая холецистэктомия.
Однако, применявшиеся нестандартные виды эндохирургических вмешательств позволяют обеспечить высокую прецизионность оперативного вмешательства и в сложных топографо-анатомических условиях предупредить возможные жизнеугрожающие осложнения. Повреждений внепеченочных желчных путей и других элементов гепатодуоденальной связки в нашей группе больных не было.
Заключение: Таким образом, субтотальная лапароскопическая холецистэктомия является выполнимым и относительно безопасным эндохирургическим вмешательством. Тем не менее, эта операция порой бывает довольно сложной и может сопровождаться различными осложнениями. В арсенале хирурга должно быть несколько технических модификаций, применяемых индивидуализированно в зависимости от конкретной ситуации у каждого больного.
Показаниями к нестандартным методам лапароскопической холецистэктомии являются выраженные рубцовые изменения стенок желчного пузыря, грубые фиброзные сращения между печенью и желчным пузырем, значительный воспалительно-адгезивный процесс в области треугольника Кало у больных с длительным анамнезом частых обострений заболевания.
Сравнительный анализ эффективности различных видов лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите показывает, что применявшиеся нестандартные виды эндохирургического вмешательств, такие как холецистэктомия от дна и субтотальная холецистэктомия позволяют обеспечить высокую прецизионность оперативного вмешательства и в сложных топографо-анатомических условиях предупредить возможные жизнеугрожающие осложнения.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


CПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ВЫБОРЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Истомин Н.П. (1), Агапов К.В. (1), Егоров М.С. (2), Дзугкоева Ф.А. (2)

1) Москва, 2) г. Химки, мкр. Новогорск

1) Федеральное государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», кафедра хирургии, анестезиологии и эндоскопии (зав. кафедрой — д.м.н., проф. Истомин Н.П.). 2) Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клиническая больница №119 Федерального медико-биологического агентства» (гл. врач — д.м.н., проф. Агапов В.К.).

Острый панкреатит (ОП) занимает лидирующее положение в неотложной абдоминальной хирургии. Летальность при панкреонекрозе (ПН) колеблется в пределах 12 – 75 %. Точными методами диагностики ОП являются СКТ и МРТ, результаты которых можно выразить индексами Balthazar. Таким образом, представляется интересным оценить эффективность СКТ и МРТ при определении тактики лечения у больных ОП.

Цель: оценить эффективность СКТ и МРТ в выборе лечебной тактики при остром панкреатите.
Материалы и методы
В основу настоящей работы положены результаты проспективного обследования и лечения 43 больных ОП, находившихся в КБ №119 с 2009 по 2010 гг. Из общего числа больных выделили две группы. В первой группе основным диагностическим методом, определявшим лечебную тактику, являлась СКТ, а во второй – МРТ. Для оценки состояния больных и эффективности лечения ежедневно использовали шкалу APACHE II. В первой группе СКТ выполнена 23 больным, во второй группе МРТ выполнена 20 больным. Группы не отличались по возрасту, срокам от начала заболевания и тяжести состояния больных. СКТ выполняли на четырехсрезовом компьютерном томографе «Lightspeed», фирмы General Electric. МРТ выполняли на аппарате «MAGNETOM Espree» 1,5 Тл, фирмы Siemens. Повторное исследование выполняли при ухудшении состояния больного по шкале APACHE II в течение двух суток на 4 балла. Результаты оценивали с использованием КТ и МРТ – индексов Balthazar. Лечение больных проводили поэтапно. Каждый этап включал в себя три метода лечения: 1 метод – дренирование отдельных жидкостных скоплений под контролем ультразвукового исследования; 2 метод – лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости; 3 метод – «полуоткрытые» и «открытые» дренирующие операции.
Результаты и обсуждение
В первой группе отечная форма ОП выявлена у 10 больных (КТ-индекс от 0 до 3 баллов), в то время как у 13 больных (КТ-индекс от 4 до 10 баллов) выявлен ПН. В группе выявлено 5 больных с билиарной и 8 больных с алиментарной формами ПН. У 10 больных выявлены ограниченные, у 3 – распространенные формы ПН. Стерильный ПН диагностирован у 9, а инфицированный – у 4 больных.
Во второй группе выявлено 9 больных с отечной формой ОП (МРТ-индекс от 0 до 3 баллов), а больных с ПН (МРТ-индекс от 4 до 10 баллов) – 11. Среди больных с ПН билиарная форма выявлена у 4 больных, а у 7 – алиментарная. Ограниченный ПН обнаружен у 9, а распространенный у 2 больных. Стерильных форм ПН выявлено 7, а инфицированных – 4.
При определении лечебной тактики в обеих группах использовали следующий принцип. Если индекс Balthazar принимал значения от 0 до 3 баллов, что бывает при отечной форме ОП и мелкоочаговом ПН, то первым этапом проводили консервативную терапию. При наличии изолированного острого скопления жидкости, абсцесса ПЖ, парапанкреатической клетчатки, сальниковой сумки, брюшной полости, когда индекс Balthazar находился в пределах от 4 до 7 баллов, выполняли лечение первым методом. Пункционные методы дренирования применяли в качестве окончательного метода лечения либо как подготовительный этап перед «полуоткрытыми» или «открытыми» дренирующими операциями. Лапароскопические вмешательства выполняли только при ПН осложненном острым деструктивным холециститом без признаков распространенного бактериального перитонита. При инфицированном крупноочаговом ПН, абсцессах брюшной полости, бактериальном перитоните, оментобурсите, флегмоне забрюшинной клетчатки, когда индекс Balthazar составлял от 7 до 10 баллов предпочтение отдавали третьему методу лечения.
На каждом этапе лечения контролировали значения шкалы APACHE II и индексов Balthazar, на основании которых выносили заключение об эффективности проводимого лечения. Если после первого этапа хирургического лечения в течение двух суток значения шкалы APACHE II повышались на 4 балла, то СКТ или МРТ повторяли. Если индекс Balthazar повышался на 1 – 2 балла, то переходили ко второму этапу хирургического лечения и применяли третий метод.
В первой группе хирургическое лечение потребовалось 4 больным. Из них на первом этапе 3 больным выполнено пункционное дренирование острых скоплений жидкости под УЗИ и 1 больному выполнена лапаротомия, некрсеквестрэктомия. Второй этап лечения потребовался 1 больному, которому выполнили серию санационных релапаротомий. Средние сроки госпитализации в первой группе составили 15,4 суток, летальных исходов не зарегистрировано. Во второй группе оперировано 4 больных. Двум больным на первом этапе лечения выполнено пункционное дренирование острых скоплений жидкости под УЗИ, а двум больным потребовалось выполнение лапаротомии, некрсеквестрэктомии. На втором этапе лечения оперировано 4 больных, которым выполнена лапаротомия, некрсеквестрэктомия. Средние сроки госпитализации во второй группе составили 20,5 суток. После нескольких санационных релапаротомий умер 1 больной от полиорганной недостаточности.
Заключение. Применение КТ и МРТ – индексов Balthazar является перспективным направлением развития неотложной панкреатологии, т.к. позволяет оценить тяжесть заболевания и своевременно определить показания к хирургическому лечению при ПН.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


К вопросу о причинах развития постхолецистэктомического синдрома.

Лебедев С.В., Еремеев А.Г., Татаринов А.П.

Тверь

ГБОУ ВПО Тверская ГМА

На основе комплексного обследования 79 пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, включающего эндосонографию, проведена попытка уточнения причинно-следственных связей между операцией и её результатами.

Актуальность. Современное состояние билиарной хирургии характеризуется постоянным расширение возможностей использования малоинвазивных методов лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) и её осложнений. Показания для выполнения лапароскопических вмешательств достаточно широки.
Несмотря на совершенствование технических аспектов и методологических подходов к оперативному лечению пациентов с холелитиазом 15–40% оперированных больных испытывают те же симптомы, что и до операции, нередко отмечая появление новых, проходят дальнейшее лечение по поводу так называемого «постхолецистэктомического синдрома» (ПХЭС).
Появление современных инструментальных диагностических методик, включающих эндосонографию, привело к совершенствованию оценки состояния гепатопанкреатобилиарной системы (ГПБС) у пациентов с ПХЭС. Применение комплексного обследования пациентов с ПХЭС может создать предпосылки для уточнения причинно-следственных связей операции и её результатов.
Цель исследования. На основе комплексного обследования пациентов с ПХЭС уточнить причинно-следственные связи между характером предшествующей операции и её результатами.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов диагностики и лечения 79 пациентов, госпитализированных в хирургическое отделение ГУЗ ОКБ г. Твери в период 2009-2011 г.г., и перенесших в различные сроки (до 5 лет после вмешательства – 72% больных) операции на внепеченочных желчевыводящих путях, выполненные в хирургических стационарах Тверского региона. В группу исследования не включались пациенты с ятрогенными интраоперационными повреждениями внепеченочных желчевыводящих путей.
Среди пациентов преобладали женщины (87,3%). Средний возраст составил 56,2±3,4 года. У 58 больных (73,4%) был выявлен болевой абдоминальный синдром. Механическая желтуха различной степени интенсивности была обнаружена у четверти пациентов (24%). У 15 (18,9%) больных имелись признаки холангита. При госпитализации пациенты проходили комплексное лабораторно-инструментальное обследование, включающее эндосонографию с использованием эхоэндоскопа GIF-UM160 («Olympus», Япония).
По характеру перенесенного оперативного вмешательства больные были разделены на две группы.
1. Пациенты, перенесшие традиционную или лапароскопическую холецистэктомию без инструментальных манипуляций на билиарных протоках.
2. Пациенты, перенесшие традиционную или лапароскопическую холецистэктомию с инструментальными манипуляциями на желчевыводящих протоках.
1-ю группу составили 65 (82,3%) пациентов. Во 2-ю группу вошли 14 (17,7%) больных, среди которых у 9 пациентов холецистэктомия была дополнена холедохолитотомией, у 2-х пациентов выполнена холедоходуоденостомия, у 1 пациента произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция. У 2-х больных осуществлено интраоперационное диагностическое зондирование желчных протоков и большого дуоденального сосочка (БДС).
Следующим этапом исследования явился анализ выявленных вероятных причин ПХЭС в каждой группе.
Результаты. В 1-й группе (n=65) получены следующие результаты обследования: органические изменения не выявлены – 7 (10,8%) пациентов, изменения терминального отдела холедоха (ТОХ) и БДС – 31 (47,8%) больной, среди них с холедохолитиазом – 8 (12,4%) пациентов, рубцовая стриктура с сопутствующим холангиолитиазом – 1 (1,5%) больной, жидкость в ложе желчного пузыря – 4 (6,0%) пациента, парафатериальный дивертикул – 1 (1,5%) больной, опухоль, растущая из стенки холедоха – 1 (1,5%) пациент, опухоль головки поджелудочной железы – 1 (1,5%) больной, язва желудка и двенадцатиперстной кишки – 2 (3,0%) пациента.
У больных 2-й группы (n=14) выявлен следующих спектр патологических изменений: эндосонографические признаки патологии ТОХ и БДС – 3 (21,5%) пациента, среди них с холангиолитиазом – 1 (7,2%) больной, рубцовая стриктура холедоха – 9 (64,3%) пациентов, среди них с холангиолитиазом – 4 (28,6%) больных.
Заключение. Проведенное исследование показало различный спектр органических изменений в обеих группах пациентов.
Среди больных, в анамнезе у которых имелся факт инструментальных манипуляций на желчевыводящих протоках и БДС, у большинства пациентов (64,3%) была выявлена рубцовая стриктура гепатикохоледоха различной протяженности, что может быть связано с манипуляцями на билиарных протоках.
Таким образом, основными проблемами профилактики ПХЭС, являются совершенствование методов предоперационной диагностики состояния ГПБС и технических аспектов выполнения операций при холелитиазе.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Совершенствование лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом.

Лебедев С.В., Еремеев А.Г., Татаринов А.П.

Тверь

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России

Комплексное лабораторно-инструментальное обследование, включающее эндосонографию, проведено у 79 пациентов, госпитализированных в хирургический стационар с постхолецистэктомическим синдромом. Полученные результаты позволили уточнить причины неудовлетворительных исходов оперативного лечения холелитиаза и оптимизировать дальнейшую лечебно-диагностическую тактику.

Актуальность. Внедрение малоинвазивных методов лечения желчнокаменной болезни привело к значительному увеличению числа операций у больных холелитиазом. Однако в настоящее время сохраняется неудовлетворенность хирургов результатами оперативных вмешательств, объединенных в клиническое понятие «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС). 15-40% оперированных пациентов считают, что операция не привела к ожидаемым ими результатам.
Современные методы (традиционное ультразвуковое сканирование, компьютерная и магнитно-резонанстная томография и др.) не обладают достаточной точностью в диагностике изменений гапатопанкреатобилиарной системы (ГПБС) у пациентов с ПХЭС, особенно терминального отдела холедоха (ТОХ) и большого дуоденального сосочка (БДС). Внедрение в лечебно-диагностический алгоритм эндосонографии позволило улучшить диагностику поражения ГПБС до момента использования методик эндоскопического контрастирования билиарных протоков, несущих риск серьезных осложнений.
Цель исследования. Совершенствование лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с ПХЭС.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов диагностики и лечения 79 пациентов, госпитализированных в хирургическое отделение ГУЗ «ОКБ» г. Твери в период 2009-2011 г.г., и перенесших в различные сроки операции на внепеченочных желчевыводящих путях, выполненные в хирургических стационарах Тверского региона. Среди пациентов преобладали женщины (87,3%). Средний возраст составил 56,2±3,4 года. У 58 (73,4%) больных был выявлен болевой абдоминальный синдром. Механическая желтуха различной степени интенсивности была обнаружена у четверти пациентов (24%).
При госпитализации пациенты проходили комплексное лабораторно-инструментальное обследование, включающее эндосонографию с использованием эхоэндоскопа GIF-UM160 («Olympus», Япония).
Результаты. Проведенное обследование не обнаружило органических изменений ГПБС только у 7 (8,9%) пациентов. Это позволило предположить наличие у них изменений состояния сфинктера Одди функционального характера.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки была выявлена у 2-х (2,5%) пациентов. Имея симптоматику, сходную с клиникой желчнокаменной болезни, данная патология определена как фоновое заболевание, развившееся после перенесенной операции.
Органические изменения ГПБС обнаружены у 70 (88,6%) больных. Эндосонографические признаки патологии БДС и ТОХ выявлены у 34 (43%) пациентов, среди которых холангиолитиаз диагностирован у 9 больных. Подозрение на увеличение БДС опухолевого генеза обнаружено у 2-х пациентов. Продленная стриктура гепатикохоледоха была заподозрена у 10 (12,7%) больных, сочетающаяся с конкрементами в просвете гепатикохоледоха в половине наблюдений. Магнитно-резонансная томография позволила уточнить характер поражения желчевыводящих протоков у данных пациентов. Холангиолитиаз без изменений гепатикохоледоха и БДС выявлен у 19 (24,1%) больных. Наличие жидкости в области ложа желчного пузыря было расценено как причина ПХЭС у 4 (5,1%) пациентов. Парафатериальный дивертикул был выявлен у 1 (1,3%) больного. В 2-х наблюдениях обнаружена опухоль головки поджелудочной железы и опухоль, исходящая из стенки холедоха.
Полученная диагностическая информация позволила оптимизировать выбор дальнейшей лечебно-диагностической тактики и уточнить показания к эндоскопическому контрастированию внепеченочных желчевыводящих путей и их возможной санации. Эндоскопическая холангиопанкреатография выполнялась в следующих ситуациях.
1. Выявленные изменения БДС и ТОХ при наличии холедохолитиаза и/или лабораторно-инструментальных признаков гипертензии в билиарном и панкреатическом протоках.
2. Стриктуры гепатикохоледоха.
3. Подозрение на опухолевое поражение ГПБС.
4. Отсутствие эффекта от консервативного лечения пациентов с эндосонографическими признаками изменений ТОХ и БДС воспалительного характера при отсутствии холангиолитиаза и признаков гипертензии в билиарном и панкреатическом протоках.
Заключение. Результаты проведенного исследования показали, что комплексное диагностическое обследование пациентов с ПХЭС, включающее эндосонографию, позволяет определить наиболее вероятные причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения холелитиаза у каждого пациента и уточнить дальнейшую лечебно-диагностическую тактику.
При этом у подавляющего большинства больных (88,6%) выявлены органические изменения ГПБС воспалительного или опухолевого характера с преимущественным поражением ТОХ и БДС. Характер большинства выявленных изменений ГПБС не имел явной патогенетической связи с удалением желчного пузыря и наиболее вероятно может рассматриваться как результат длительного течения желчнокаменной болезни или как фоновое заболевание. Четкая предоперационная картина состояния ГПБС способствует профилактике и определяет пути коррекции ПХЭС.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия в лечении острого холецистита.

Бублейник А.А., Калиниченко А.А.

Омск

БУЗОО "ГКБСМП №2"

Представлен опыт применения чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии в отделении неотложной хирургии.

Пациенты с острым калькулезным холециститом составляют от 10 до 20% общего числа больных с острыми хирургическими заболеваниями, причем доля больных пожилого и старческого возраста с этой патологией неуклонно растет. При поступлении по неотложной помощи у подавляющего числа больных пожилого возраста имеются тяжелые сопутствующие заболевания, часто в стадии декомпенсации, что является основной причиной неудовлетворительных результатов оперативного лечения.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы исследования. С июня 2011 года в МУЗ «ГКБСМП № 2» мы стали применять метод ЧЧМХС под ультразвуковой навигацией у больных пожилого и старческого возраста с высоким анестезиологическим риском по авторской методике Ившина В.Г.. Использовали устройство для дренирования полостных образований (УДПО - 1) и конвексный датчик с пункционной насадкой (Аlokа SSD - 500). Под УЗ-контролем находили оптимальную точку пункции, под местной анестезией раствором новокаина 0,5 % - 20 мл выполняли прокол кожи и с помощью УДПО – 1 по проводнику вводили в полость желчного пузыря изогнутый полиэтиленовый катетер с фиксирующей нитью 12 Fr. Затягивали нить, дистальный конец катетера загибался в форме кольца и подтягивали катетер, фиксировали к коже. Полость желчного пузыря промывали водным раствором хлоргексидина. Длительность операции составила в среднем 10 – 15 минут.
ЧЧМХС выполнили 12 пациентам с острым калькулезным обтурационным холециститом. Средний возраст больных составил 82 года, из них 3 женщины и 3 мужчины. Четыре пациента поступило в тяжелом состоянии, трое в среднетяжелом, все пациенты с выраженной сопутствующей патологией. Также ЧЧМХС была выполнена у 3 пациентов с механической желтухой при опухолях поджелудочной железы, у одной как первый этап радикального оперативного лечения, у 2 – как окончательная операция в связи с тяжестью сопутствующей патологии и запущенностью онкопроцесса.
Результаты. В хирургическом отделении пятерым пациентам проводилось промывание полости желчного пузыря растворами антисептиков, всем больным были назначены антибиотики – цефалоспорины III поколения. На вторые сутки по холецистостоме поступала прозрачная желчь, что говорит об устранении обструкции желчного пузыря. Через два часа пациентам можно было сидеть в постели, ходить, принимать пищу. Больные были выписаны на седьмые сутки в удовлетворительном состоянии. Воспалительные явления в желчном пузыре были купированы. Через 1 месяц холецистостомы были удалены в амбулаторном порядке, больным рекомендовано плановое оперативное лечение.
У одной пациентки с ожирением 3 степени ЧЧМХС была выполнена по методике Сельдингера, сразу же после ЧЧМХС появились резкие боли в животе, поступление крови по катетеру, тотчас она была оперирована, выполнена лапаротомия по Кохеру, обнаружен краевой разрыв печени над желчным пузырем с небольшим количеством желчи и крови под печенью. Произведена холецистэктомия, ушивание печени. В послеоперационном периоде у пациентки выявлено нарушение ритма, что потребовало лечение в условиях реанимационного отделения. Пациентка выписана на 14 сутки в удовлетворительном состоянии.
Выводы. Мы считаем возможным применять ЧЧМХС у больных пожилого и старческого возраста с высоким анестезиологическим риском как окончательный способ лечения острого воспалительного процесса в желчном пузыре, а также как один из этапов в лечении острого калькулезного холецистита в условиях отделения неотложной хирургии.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Норов А.Х, Рахматуллаев Р, Джураева О.Я, Мукаррамова Д.Н, Шадиев А.С, Валиев Ш.Ю, Рахматуллаев А.Р.

г.Турсунзаде, Р.Таджикистан.

МСЧ ГУП ТАЛКО,

В работе проведено сравнительный анализ результатов хирургического лечения с применением различных методик операции у 168 больных старческого и пожилого возраста страдающие острым калькулёзным холециститом

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения острого калькулезного холецистита (ОХ) у больных пожилого и старческого возраста.
Материал и методы: Нами проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения ОХ у 168 больных в возрасте от 60 до 96 лет, оперированных по различной методике. Мужчин было 48, женщин – 120. При этом у 120 пациентов имелась масса сопутствующих заболеваний жизненно важных органов, которые существенным образом осложняли выбор хирургической тактики.
I группа 68 пациентов, которым произведено ЛХЭ. В основном это были лица пожилого возраста. Операцию производили под общей анестезией в условиях умеренного карбоксиперитонеума Экстракцию макропрепарата производили в контейнере через контраппертуру в правом подреберье, через эту же контрапертуру производим дренирование подпеченочной области перчаточно – трубчатым дренажем. У одного больного с давностью заболевания более 4-х суток нами отмечено наличие плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря. В связи с чем операция завершена холецистэктомией из минилапаротомного доступа.
II группа- 50 пациентов, холецистэктомия произведена из минилапаротомного доступа. Среди них лиц старческого возраста было 32 (64%), лиц пожилого возраста - 14 (28%) и долгожителей (90 и старше) – 2;
Следовательно, в данную группу входили более тяжелые больные, которым по тем или иным причинам проведение ЛХЭ сопровождалось высоким операционным риском. У 17 (34%) больных с расширением холедоха более 10 мм была произведена интраоперационная холангиография, при этом у 15 (30%) пациентов выявлено наличие множественных конкрементов в холедохе и расширение холедоха от 10 до 30 мм, которым операция заверщена формированием супрадуоденальной холедоходуоденостомии по Юрашу-Виноградову.
III группа. Для сравнительной оценки с предыдущими группами у 50 больных были изучены результаты традиционной холецистэктомии.
Результаты исследования. В послеоперационном периоде больные, I-II группы в назначении наркотических анальгетиков не нуждались, активизировались к концу первых суток. Желчеистечение отмечено у 4 (5,8%) и 2 (4%) соответственно, по поводу чего у 1 больного из I группы произведена лапаротомия, нагноение послеоперационное раны отмечено 3 (4,4%) и 1 (2%) соответственно, кровотечение после ЛХЭ отмечено у 1(1,7%). Среднее койка-день пребывание больных в стационаре составил 5,9 и 5,2 дня соответственно. Летальных исходов не было.
III группа больных нуждалась в назначении наркотических анальгетиков, Нагноение послеоперационной раны отмечено у 6 (12%) пациентов, релапаротомия произведена 1 (2%) пациенту на 4-ый сутки по поводу желчного перитонита. Средний койко-день пребывания больных составил 14±1,5 дня, умерли 2 больных от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. В заключении следует, отметить, что у больных пожилого и старческого возраста с ОХ при выборе метода хирургического лечения необходим в каждом конкретном случае индивидуальный подход. Операции, выполняемые с применением малоинвазивной технологии сопровождаются минимальной частотой различных осложнений, при этом наилучшие результаты отмечаются после холецистэктомий из «мини» лапаратомного доступа.

Добавлен 12.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Использование малоинвазивных методик радиочастотной термической абляции очаговых образований печени

Четвериков С. Г. (1), Максимовский В. Е. (2)

г. Одесса

1) Центр реконструктивной и восстановительной медицины Одесского национального медицинского университета. 2) Одесский областной онкологический диспансер

Проанализированы результаты 56 радиочастотных термических абляций (РЧТА) опухолей печени открытым доступом - в 46 случаях, лапароскопическим - в 2, чрезкожным с УЗИ контролем - в 8. Использовали установку RITA 1500X с электродом Starburst XL, канюлей 25 см, с 9 антеннами-электродами. Все 56 процедур РСТА прошли без интаоперационных и серьезных послеоперационных осложнений. РЧТА является перспективной малоинвазивной методикой лечения метастатических либо первичных опухолей печени.

Актуальность работы. Лечение пациентов с очаговой патологией печени является актуальной проблемой современной хирургии. Использование малоинвазивных лапароскопических и ультрасонографических методик открывает новые перспективы в лечении пациентов с метастатическими и первичными опухолями печени, при которых невозможно либо нецелесообразно использовать резекционные методики лечения.
Цель работы – улучшить результаты хирургического лечения больных с очаговой патологией печени за счет использования методик радиочастотной термической абляции (РЧТА).
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты 56 РЧТА открытым операционным доступом - в 46 случаях, лапароскопическим - в 2, чрезкожный доступ с УЗИ контролем - в 8. По поводу метастазов колоректального рака оперировано 45 пациентов, гепатоцелюллярного рака - 3, метастазов рака других органов – 8 пациентов.
РЧТА служит для эрадикации опухоли в случае ее «неудобнои» с хирургической точки зрения локализации в печени и позволяет сохранить печеночную паренхиму у пациентов со сниженными функциональными резервами. Нами использовалась установка RITA 1500X с помощью которой выполняли РЧТА злокачественных опухолей печени, а также электрохирургическую резекцию объемной патологии печени различного генеза. РЧТА производилась электродом Starburst XL с канюлей длиной 25 см, содержащей 9 самораскрывающихся в очаге антенн-электродов, 5 из которых имеют термодатчики на концах. Электроды с помощью специального кабеля подключались к РЧ-генератору. После развертывания массива электродов в очаге приступали к деструкции в течение 8 – 25 мин в зависимости от конкретных размеров поражения. Электроды воссоздавали сферическую область коагуляции тканей диаметром 5 – 7 см (в зависимости от модели электрода). Контроль позиционирования иглы электрода на операционном столе осуществляли с помощью УЗИ с интраоперационным датчиком. Температура измерялась с помощью 5 сенсоров, расположенных на концах элементов-антенн. Для мониторирования процесса абляции использовали компьютер с соответствующим программным обеспечением. Интраоперационный контроль полноты некроза осуществлялся путем пункционной биопсии из 9 точек коагулируемого очага после термического воздействия. Заданная мощность 250 Вт использовалась на начальном этапе термодеструкции, мощность на выходе обычно не превышала 100 Вт. Генератор самостоятельно в автоматическом режиме мониторировал полноту абляции, которая колебалась от 6 до 10 баллов по 10 бальной шкале. На заключительном этапе процедуры оценка всегда была 10 баллов.
Результаты и их обсуждение. Все 56 процедур РСТА прошли без интаоперационных и серьезных послеоперационных осложнений. С целью деструкции использовали электрические токи с частотой 450 – 500 кГц, позволяющие нагреть опухолевые клетки до 60 – 90 оС и вызвать коагуляционный некроз. Для адекватной деструкции в зону воздействия должно быть включено перитуморозное кольцо печеночной ткани, которое подвергается действию цитотоксической температуры (> 50 оС). Опухолевые клетки избирательно термочувствительны по сравнению с нормальными к повышению температуры до 42 – 45 оС. Многочисленные измерения температуры во время гипертермии показывают, что многие опухоли селективно накапливают тепловую энергию из-за того, что их новообразованные сосуды не реагируют физиологически на тепловой стресс, и кровоток в них не регулируется и не усиливается. При температуре более 45 – 50 оС в опухоли отмечается распространенный тромбоз сосудов. Перекрытие областей воздействия РЧ-энергии может увеличить эффективность термодеструкции при более крупных очагах поражения.
По нашему мнению показаниями к РЧТА при опухолях печени являются:
1. Предшествующее радикальное хирургическое лечение первичной опухоли.
2. Отсутствие внепеченочных проявлений заболевания.
3. Наличие в печени 5 и менее опухолевых узлов.
4. Диаметров узлов не более 4 см каждый.
5. Остаточная опухоль после ранее проведенной РЧТА.
6. Местный рецидив после ранее проведенной РЧТА, резекции печени либо другого лечения.
7. Метахронные метастазы после резекции или РЧТА.
8. Опухоли, визуализируемые при УЗИ или КТ.
9. Возможность безопасного доступа к опухоли (расположение узлов не ближе 1 см от воротной вены, желчного пузыря, долевых желчных протоков).
Противопоказаниями считаются наличие у пациента искусственного водителя ритма, выраженный цирроз печени (класс «С» по Чайлд-Пью), некоррегируемая коагулопатия, прилегание опухолей к желчному пузырю, стенке желудка или кишки. Возможные осложнения - некроз капсулы печени, кровоизлияние в брюшную полость, плевральный выпот, перфорация кишки и желчных протоков, холангит.
Выводы: РЧТА является перспективной малоинвазивной методикой оперативного лечения метастатических либо «проблемных» первичных опухолей печени, особенно при наличии сопутствующей патологии и противопоказаниях к использованию резекционных методик лечения.

Добавлен 11.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧОНОЧНЫХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ.

Рахматуллаев Р, Норов А.Х, Курбанов Дж.М, Юлдошов Х.Х, Ёров С.А, Расулов Н.И, Ашуров А.С,Рахматуллаев А.Р.

г.Турсунзаде, Республика Таджикистан

МСЧ ГУП ТАЛКО

Выполнено 3600 ЛХЭ, при этом ятрогенный повреждения внепечоночных желчевыводящих путей отмечено у 6 (0,16%) больных.

Целью исследования является анализ причин ятрогенного повреждения внепечёночных желчевыводящих путейпри лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ).
Материал и методы исследования: в условиях хирургического отделения МСЧ с 2001 по 2011гг. 3600 больным произведено ЛХЭ. Возраст больных от 16 до 86 лет, превалировали лица женского пола - 2245 (62,3%), мужчин 1355 (37,7%).
Из них 920 (25,5%) больных оперированы по поводу острого калькулезного холецистита (ОХ), -у 86 (2,3) больных отмечен хронический безкаменный холецистит, остальные 2594 (72,2%) больные страдали хронической жёлчнокаменной болезнью (ЖКБ). Повреждение внепечоночных желчных протоков нами наблюдалось – у 6 (016%) больных, из них в 3 (0,08%) случаях был поврежден общий печёночный проток, в 2 (0,05%) случаях холедох, во всех случаях было отмечено полное пересечение желчевыводящих путей с клиппированием дистальной части, в 1(0,02%) случае было установлено краевое повреждение холедоха. Повреждения нами были установлены во время операции из-за выделения желчи из проксимальной части холедоха, для подтверждения повреждения нами во всех случаях произведено ретроградное зондирование холедоха проксимальнее участка повреждения. Ни в одном случае для верификации диагноза не была произведена интраоперационная холангиография.
Результаты исследования и обсуждения:
Причиной повреждения – у 2 (0,05%) больных послужил наличие пузырно - холедохеального свища, - у 2(0,05%) аномальное впадение пузырного протока в холедох: пузырный проток располагался параллельно к холедоху и впадал в него в супрадуоденальной части, холедох был принят нами как пузырный проток и был пересечен, -у 1 (0,02%) больного с ОХ из-за наличия плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря поврежден общий желчный проток, - у1(0,02%) больного из-за технической погрешности во время операции на начальном этапе освоения методики ЛХЭ произошло краевое повреждение общего желчевыводящего протока. Необходимо отметить, что повреждение -у 5 (013%) больных отмечено с ХЖКБ. т.е. при плановых операциях, только -у 1(0,02%) больного с ОХ во время экстренной операции.
После установления травмы холедоха, определяли характер повреждения. В зависимости от которого выбирали методику конверсии. В 2 (0,05) случаях конверсия произведена в пользу мини лапаротомного доступа, через мини лапаротомный доступ произведена реконструкция холедоха: после мобилизации последнего непрерывность холедоха восстановлена наложением узловых швов на атравматической игле, остальным - 3(0,08%) больным произведена косая лапаротомия в правом подреберье, после мобилизации и адаптации концов холедоха также накладывали узловые швы на атравматической игле, -у 1(0,02%) с боковым повреждением стенки холедоха, произведена боковая пластика дефекта холедоха с культей пузырного протока. Необходимо отметить, что при реконструкции холедоха нами применялся шовный материал Prolen 5/0, анастомоз формируем с использованием техники артериальной реконструкции, по показаниям используем оптическое увеличение.
Во всех случаях операцию завершали дренированием холедоха «Т» образной трубкой, одну браншу дренажной трубки проводили за анастомозом. Дренажную трубку удаляли на 13-14- ые сутки после операции.
В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не отмечено, средний койка-день пребывания больных составил 14 ± 1,25 дней, летальных исходов не было.
В отдаленном послеоперационном периоде от 2-х до 8 лет находились под наблюдением все больные с повреждением холедоха, при контрольном осмотре больные жалоб, связанных с перенесенной операцией не предъявляли, при ультразвуковом исследовании признаков стриктуры холедоха не было отмечено.
В заключении необходимо отметить, что основной причиной ятрогенного повреждения является аномалия развития желчевыводящих путей и технические погрешности при выполнение ЛХЭ, при этом в большинстве случаев отмечается высокое повреждение желчевыводящих путей, в случаях своевременного установления повреждения желательно выполнять первичное восстановление холедоха, с использованием техники артериальной реконструкции, которая дает наилучшие результаты в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде.

Добавлен 11.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ ЕДИНОГО ДОСТУПА.

Рахматуллаев Р., Норов А.Х., Курбанов Дж.М., Ходжаев М.Х., Рахматуллаев А.Р., Расулов Н.И., Ашуров А.С.

г.Турсунзаде, Республика Таджикистан.

МСЧ ГУП ТАЛКО

С 2010 по 2011гг. попытка выполнить ЛХЭ из единого доступа с использованием «SILS» port (Auto Suture, корпорации Covidien) произведено 146 больным, страдающим ЖКБ. Послеоперационный результаты показали высокую эффективность ЛХЭ из единого доступа

Целью исследования является улучшение результатов лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) с применением единого доступа.
Материал и методы. Нами с 2010 по 2011гг. попытка выполнить ЛХЭ из единого доступа с использованием «SILS» port (Auto Suture, корпорации Covidien) произведено 146 больным, страдающим желчнокаменной болезнью. Из них – у 32 (21,9%) отмечен острый калькулезный холецистит (ОХ), у остальных 114 (78,1%) больных хроническая жёлчнокаменная болезнь (ХЖКБ). Мужчин 43 (29,4%), женщин 103 (70,6%). Возраст больных от 16 до 76 лет, средний возраст составило 42,2 ± 1,5 лет.
Методика операции. Операцию производили под общим обезболиванием в условиях искусственной вентиляции легких с использованием эндовидеохирургической стойки производство НПО «Азимут» (СПб, Россия) и «Карль Шторц» (Германия). Классическим способом накладывали карбоксиперитонеум, по нижнему краю пупочного кольца устанавливали 10 мм торакопорт, для обзора брюшной полости и определения возможности выполнять ЛХЭ из единого доступа. На диагностическом этапе - у 13 (40,6%) из 32 больных с (ОХ) из-за выраженного перипроцесса вокруг желчного пузыря, и – у 12 (10,5%) из 114 больных с ХЖКБ, в основном это больные с ожирением, было принято решение ЛХЭ произвести традиционной лапароскопической методикой. Всего на диагностическом этапе операции – у 25 (17,1%) больных из 146 определена невозможность выполнения ЛХЭ из единого доступа.
После определения возможности ЛХЭ из единого доступа разрез по нижнему краю пупочного кольца расширяли до 2 см с помощью мягких зажимов под визуальным контролем, через пупочное кольцо устанавливали ««SILS» port, через рабочие каналы которого устанавливали порты для лапороскопа и рабочих инструментов. В своей работе мы использовали лапароскоп под углом 45°, при этом – у 17 (14,9%) больных с ХЖКБ для лучший экспозиции и идентификации элементов шейки желчного пузыря понадобилось установить дополнительный 10 мм торакопорт в эпигастральной области, и – у 39 (34,2%) больных мы были вынуждены установить дополнительный торокопорт в правом подреберье для тракции за дно желчного пузыря, которого в последующем использовали для дренирования ложи желчного пузыря. У всех 19 больных с ОХ установлен дополнительный торакопорт в правом подреберье, через которого производили пункцию и аспирацию содержимого желчного пузыря и в дальнейшем через этот порт дренировали подпечоночную область. Экстракцию макропрепарата производили через пупочное кольцо в контейнере.
Результаты исследования и обсуждения: Больные после ЛХЭ из единого доступа в послеоперационном периоде чувствовали себя комфортно, в назначении наркотических анальгетиков не нуждались, активизировались к концу дня операции, желчеистечение в количестве до 50-60 мл за сутки отмечено – у 2 (1,8%) больных, которое самостоятельно прекратилось на 3-4-й сутки, нагноение послеоперационной раны - у 2 (1,8%) больных, летальных исходов не было. Средний койко-день пребывания больных в стационаре с ХЖКБ и ОХ составило 2,5±1,25 и 3,8 ±1,65 соответственно, у всех больных получен хороший косметический эффект со стороны послеоперационной раны. На диагностическом этапе – у 25 (17,1%) больных из 146 по различным причинам было установлено невозможность выполнения ЛХЭ из единого доступа, - у 56 (46,2%) больных установлен дополнительный торокопорт для идентификации элементов шейки желчного пузыря и/или для тракции за дно желчного пузыря. В 39 случаях дополнительный торакопорт использован для дренирования ложи желчного пузыря.
В заключение следует отметить, что при индивидуальном подходе выбора больных ЛХЭ из единого доступа в связи с минимальным количеством разрезов на передней брюшной стенке легко переносится больными, сопровождается минимальной частотой различных осложнений, при возникших технических сложностях необходимо накладывать дополнительные порты, которые в последующем будут использованы для дренирования ложи желчного пузыря. Технически сложно выполнять ЛХЭ из единого доступа у больных с ожирением и с острым холециститом более 3-х суточной давностью, когда имеется выраженный перипроцесс вокруг желчного пузыря. Необходимо отметит, что на начальном этапе освоения данной методики единственным неудобством во время операции является то, что рабочие инструменты находятся в брюшной полости в одной плоскости, по мере освоения методики данное неудобство самоустраняется.

Добавлен 10.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


МИНИДОСТУП В ЛЕЧЕНИИ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Литвинов С.В.(1), Стебунов С.С.(1), Рычагов Г.П.(2)

г.Минск

ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента РБ (1), ГУО «БГМУ» (2)

Представлен опыт выполнения холецистэктомии из минидоступа. Доказана целесообразность применения холецистэктомии из минидоступа у людей пожилого и старческого возраста при наличие противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии, его преимущества как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Лапароскопическая холецистэктомия давно стала золотым стандартом в лечении больных калькулезным холециститом. Однако преклонный возраст пациентов, тяжелые сопутствующие заболевания часто делают лапароскопическое оперативное вмешательство для этих больных рискованным, а порою и непереносимым. У пациентов этой возрастной категории, как правило, имеется клинически значимая сопутствующая патология кардиореспираторной системы, анестезиологическое обеспечение сопряжено с немалым риском. При выполнении лапароскопической холецистэктомии это в первую очередь связано с созданием повышенного внутрибрюшного давления за счет напряженного карбоксиперитонеума.В большинстве таких случаев выполняется традиционная (лапаротомная) холецистэктомия.
Пожилой и старческий возраст, несмотря на свойственные ему нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма, не может служить противопоказанием к оперативному лечению острого холецистита.
Мы располагаем опытом 148 холецистэктомий из минидоступа по методу М.И. Прудкова. Показанием для проведения холецистэктомии из минидоступа являлся хронический и острый калькулезный холецистит у пациентов пожилого и старческого возраста, а также низкий каронарный резерв и противопоказания для лапароскопии по данным эхокардиографии.
Возраст больных составлял от 27 до 82 лет (пожилого и старческого возраста — 81 пациент). Использовался стандартный набор инструментов с кольцевым ранорасширителем фирмы “Лига-7” (Екатеринбург).
У 16 пациентов в связи с наличием патологии со стороны внепеченочных желчных протоковвыполнена операция на гепатикохоледохе. Переходов на лапаротомию и летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения наблюдались у 7 (4.7%) больных в ивде поверхностных нагноений ран, излеченных консервативно. Холецитэктомия из минидоступа на 31% дешевле лапароскопической и на 47% - классической холецистэктомии. Оказалось также, что по времени выполнения операции, течению послеоперационного периода, лечебным и косметическим результатам минилапаротомная холецистэктомия ничем не уступает лапароскопической, а сохранение тактильных ощущений хирурга имеет большое значение для профилактики интраоперационных осложнений.
Таким образом, способ холецистэктомии из минилапаротомного доступа является альтернативой традиционной и лапароскопической холецистэктомии, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

Добавлен 08.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Холедохоскопия и лазерная литотрипсия в лечении холедохолитиаза.

Хрячков В.В.(1), Левченко Н.В.(1,2), Шавалиев Р.Р.(1,2)

1) Ханты-Мансийск , 2) Нягань

1) ХМГМА, 2) Няганская окружная больница

В работе описан способ контактной лазерной литотрипсии (патент РФ № 2334486) с применением гольмиевого лазера и специального устройства для выполнения прицельной контактной лазерной литотрипсии (патент РФ № 57584). Авторами определены оптимальные и безопасные режимы работы лазера для проведения этих операций. Применение указанного метода позволяет одномоментно выполнить холецистэктомию и лазерную контактную холедохолитотрипсию. Выполнено 59 операций описанным способом.

Введение. В настоящее время большинство хирургов отдает предпочтение двухэтапному методу лечения холецистохоледохолитиаза. Выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия с различными видами литотрипсии и извлечения конкрементов холедоха и лапароскопическая холецистэктомия.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных жёлчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом путем разработки и внедрения контактной лазерной литотрипсии.
Материалы и методы. В своей работе мы использовали лазерную установку “Cogerent” (США), оснащенную YAG:Ho лазером, два эндовидеохирургических комплекса “Stryker” (США) и “Karl Storz” (Германия), фиброхоледохоскоп “Karl Storz” (Германия).
Начало операции полностью соответствует лапароскопической холецистэктомии. После выделения элементов шейки желчного пузыря, клипируется и пересекается пузырная артерия. Также клипируется дистальный отдел пузырного протока. Через один из троакаров и надрез стенки пузырного протока в холедох заводится фиброхоледохоскоп. При невозможности введения холедохоскопа через пузырный проток, выполняется холедохотомия. Под визуальным контролем по рабочему каналу холедохоскопа к конкременту холедоха подводится гибкий лазерный световод. С применением YAG:Ho лазера выполняется контактная литотрипсия. Фрагменты конкремента мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Когда конкремент или его фрагменты свободно перемещаются в просвете холедоха, выполнить контактную лазерную литотрипсию весьма затруднительно из-за технических сложностей при подведении торца световода к поверхности конкремента. В данных условиях к конкременту, через рабочий канал холедохоскопа, подводят устройство для прицельной лазерной контактной литотрипсии. Конкремент захватывают корзинкой и фиксируют. Через дополнительный канал, расположенный в канюле корзинки, к конкременту подводят лазерный гибкий световод, соединённый с источником лазерного излучения. Выполняют прицельную контактную лазерную литотрипсию с помощью YAG:Ho лазера с длиной волны 2,09мкм. Литотрипсию проводят в импульсном режиме с частотой 5–10Гц и энергией 0,5–1,0Дж.
При образовании крупных фрагментов процедуру литотрипсии повторяют до тех пор, пока все фрагменты не мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Процесс литотрипсии осуществляется под визуальным контролем в режиме реального
времени. При необходимости холедох дренируют через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие. Дренажную трубку выводят наружу через один из троакаров передней брюшной стенки. Если холедох не дренируют, то культю пузырного протока клипируют, а холедохотомическое отверстие ушивают. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и извлекают из брюшной полости через разрез над пупком.
Результаты и обсуждение. В эксперименте нами изучено воздействие лазера на конкременты различного состава, извлеченные из желчных пузырей прооперированных больных. Разработаны оптимальные режимы работы лазера при дроблении камней того или иного состава. Все конкременты были раздроблены. При этом эффективная энергия колебалась в пределах - 0,5-1,0 Дж, с частотой импульса – 5-10 Гц.
С сентября 2003г, описанным выше способом (патент РФ № 2334486), нами прооперировано 59 больных холецистохоледохолитиазом. Во всех случаях отмечалась механическая желтуха. У 30-ти больных конкременты были вколоченными и располагались в терминальном отделе холедоха. В 29-ти случаях конкременты свободно размещались в просвете холедоха. Для фиксации подвижных конкрементов и их фрагментов при проведения прицельной литотрипсии использовалось устройство для удаления камней из трубчатых органов (патент РФ № 57584). В 42-х случаях имели место деструктивные формы холецистита. Гнойный холангит отмечался в 22-х случаях. Холедох дренировали во всех случаях, когда выявляли признаки холангита или была выполнена холедохотомия.
У 2-х больных операция закончилась лапаротомией, в связи с затруднениями манипуляций в холедохе из-за выраженных явлений холангита и отёка головки поджелудочной железы, которые повлекли за собой резкое сужение просвета холедоха. Все больные выписаны с выздоровлением. Один пожилой пациент умер через двое суток после операции от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Смерть не связана с операцией.
Заключение: Применение указанного метода позволяет одномоментно выполнить холецистэктомию и лазерную контактную холедохолитотрипсию, сохранить анатомическую целостность и физиологическую функцию сфинктера Одди, провести полноценную визуальную ревизию холедоха до и после санации, провести операцию без введения дополнительных троакаров, осуществлять процесс литотрипсии под визуальным контролем в режиме реального времени и др.
Считаем, что интраоперационная холедохоскопия с контактной лазерной литотрипсией является перспективным методом лечения холедохолитиаза.

Добавлен 08.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Способ лечения стеноза большого дуоденального сосочка при интраоперационной холедохоскопии.

Левченко Н.В.(1,2), Хрячков В.В.(2), Шавалиев Р.Р.(1,2)

1) Нягань , 2) Ханты-Мансийск

1) Няганская окружная больница, 2) Ханты-Мансийская ГМА

В работе описан способ антеградной папиллотомии, который осуществляется с помощью гольмиевого лазера (заявка на изобретение № 2010145593 от 09.11.2010г). Данный способ применяется для лечения стеноза большого дуоденального сосочка доброкачественной этиологии. Авторами выполнено 9 описанных оперативных вмешательств. Получены хорошие результаты.

Введение. К настоящему времени одной из самых распространенных операций на большом дуоденальном сосочке является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). При ЭПСТ не редко встречаются осложнения в виде кровотечений, перфорации стенки двенадцатиперстной кишки, острых панкреатитов. Наличие парапапиллярных дивертикулов значительно затрудняет проведение, а иногда делает невозможным проведение ЭПСТ.
Целью нашего исследования стали разработка и внедрение нового способа папиллотомии путём антеградного рассечения большого дуоденального сосочка излучением гольмиевого лазера.
Материалы и методы. В своей работе мы использовали лазерную установку “Cogerent” (США), оснащенную YAG:Ho лазером, два эндовидеохирургических комплекса “Stryker”(США) и “Karl Storz”(Германия), фиброхоледохоскоп “Karl Storz”(Германия).
Начало операции полностью соответствует лапароскопической холецистэктомии. Через один из троакаров и надрез стенки пузырного протока или стенки холедоха в холедох заводится фиброхоледохоскоп. Проводится ревизия холедоха. При наличии стеноза, по рабочему каналу холедохоскопа в дистальный отдел холедоха подводится гибкий лазерный световод. Под визуальным контролем, используя излучение YAG:Ho лазера, производится рассечение большого дуоденального сосочка. Процедура выполняется в избранном режиме. После проведения папиллотомии, холедохоскоп беспрепятственно проникает в просвет двенадцатиперстной кишки. После удаления холедохоскопа, при необходимости устанавливается дренаж в просвет холедоха.
Результаты. С 2010 года, описанным выше способом (заявка на изобретение № 2010145593 от 09.11.2010г), нами прооперировано 9 больных, у которых был выявлен стеноз большого дуоденального сосочка. Интраоперационных осложнений не было. Все больные выписаны с выздоровлением и находятся под наблюдением. Данным пациентам выполнялась контрольная дуоденоскопия. На данный момент осложнений, связанных с проведением антеградной лазерной папиллотомии, не выявлено.
Обсуждение. Проведение антеградной папиллотомии при интраоперационной холедохоскопии позволяет, при наличии холецистохоледохолитиаза, одномоментно выполнять холецистэктомию и лазерную литотрипсию. Парапапиллярные дивертикулы не являются препятствием для проведения папиллотомии описанным способом. Использование импульсного лазерного излучения под визуальным контролем в режиме реального времени позволяет значительно снизить риск таких осложнений, как кровотечение и перфорация. Достигается малая травматичность операции, что приводит к сокращению периода реабилитации и к хорошему косметическому эффекту.
Считаем, что данный способ является перспективным для одномоментного лечения больных с холецистохоледохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка.

Добавлен 08.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНИХ СВИЩЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Сачечелашвили Г.Л., Бухарин А.Н, Сапанюк А.И., Мамедов С.Х.

г. Москва, г.Фрязино

МОНИКИ,ЦГБ им М.В. Гольца

В работе рассмотрены возможности применения эндоскопических методик в лечении наружних свищей поджелудочной железы

В последнее десятилетие отмечается устойчивый рост заболеваемости больных с тяжелыми формами панкреатита, в связи с чем возросло количество пациентов с наружными панкреатическими свищами.
За период 2005-2011 г.г. на базе отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ (Москва) и ЦГБ им М.В. Гольца г. Фрязино (Московская область) находилось на лечении 192 пациента с наличием наружных свищей поджелудочной железы различного генеза, которым выполнялись комплексные лечебные эндоскопические вмешательства. В 106 случаях наличие свищей являлось осложнением острого деструктивного панкреатита и сочеталось с кистами поджелудочной железы у 49 больных; в 37 случаях было обусловлено травмами поджелудочной железы.
Одним из основных диагностических методов, определяющим лечебную тактику, является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При ее выполнении оценивается состояние желчных протоков, а также диаметр главного панкреатического протока, деформация, сообщение со свищевым ходом, наличие стеноза устья и внутрипротокового кальциноза. При необходимости исследование дополняется результатами фистулографией, которое выполняется через наружное свищевое отверстие.
У 106 больных со стенозом устья главного панкреатического протока из них у 77 пациентов отмечалась деформация и расширение самого протока. У 83 больных свищевой ход сообщался с главным панкреатическим протоком.
Всем пациентам была выполнена канюляционная и неканюляционная эндоскопическая папиллосфинктеротомия. У 89 больных одномоментно произведено рассечение устья панкреатического протока. Второй этап проводился на 3-5 сутки: у 59 больных произведена дозированная вирсунготомия. Наружное дренирование панкреатического протока на 3-5 суток произведено 130 больным. На фоне проведенного эндоскопического вмешательства восстановился пассаж панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и удалось добиться полного закрытия наружных панкреатических свищей у 137 больных (71,4 %).
После проведенных эндоскопических операций нами отмечены осложнения у 23(11,9%) больных - обострение хронического панкреатита, кровотечение из области вирсунготомии. Все осложнения купированы консервативными мероприятиями в сочетании с эндоскопическим локальным гемостазом.
Таким образом, применение комплекса эндоскопических методик является перспективным и эффективным методом лечения больных с наружными свищами поджелудочной желез и может служить обоснованной альтернативой оперативным вмешательствам.

Добавлен 07.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндобилиарное стентирование при холангиолитиазе.

Зыков С.В., Юрченко В.В.

г. Абакан

ГОУ ВПО "Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катнова"

Исследована возможность использования эндопротезировния желчных протоков при доброкачественных нарушениях желчеоттока.

Актуальность. В настоящее время эндопротезирование магистральных желчных протоков находит широкое клиническое применение в качестве паллиативного лечения механической желтухи на фоне новоообразований подпечёночного пространства. Однако, как показал наш опыт и при некоторых клинических вариантах желчекаменной болезни данная интервенция может служить средством лечения или профилактики. Таковыми являются:
1) механическая желтуха на фоне неустраняемого холедохолитиза у пациентов с высоким операционным риском;
2) состояние после успешной литоэкстракции у пациентов с высоким операционным риском, не позволяющим провести холецистэктомию;
4) состояние после успешной литоэкстракции у пациентов, не готовых к лапароскопической холецистэктомии по бытовым или финансовым причинам;
3) состояние после эффективной санации желчных протоков (эндоскопическая папиллосфинктертомия с литоэкстракцией или литотрипсией или без них) у пациентов с синдромом Мириззи обоих типов и высоким риском рецидива холангиолитиаза.
Очевидно, что в последнем случае эндопротезирование носит характер предоперационной подготовки, исключающей возникновение нарушений пассажа желчи в ранний послеоперационный период с осложнением в качестве несостоятельности культи пузырного протока или механической желтухи. Клиническая специфика эндопротезирования в данной ситуации определяет её технологический характер – просвет гепатикохоледоха должен быть полностью выполнен эндопротезом или эндопротезами с тем, чтобы блокировать повторный выход конкрементов из желчного пузыря в гепатикохоледох, то есть эндопротез не играет своей привычной роли реканализирующего агента. Данные клинические ситуации возникают при невозможности проведения лапароскопической холецистэктомии на следующие сутки после санации желчных полной протоков из-за сложностей с анестезиологической подготовкой или по другим причинам. Через 3-5 суток после холецистэктомии эндопротез (эндопротезы) удалялся эндоскопически, при этом выполнялось контрольная ЭРХПГ. С аналогичной целью проводилось эндопротезирование пациентам с высоким операционным риском, не позволяющим провести холецистэктомию. Однако, в данных случаях нет особой необходимости в тугом заполнении эндопротезами просвета гепатикохоледоха: даже если произойдёт повторный выход конкрементов, механической желтухи это не вызовет.
Результаты. Пациентам с неустранёным холедохолитиазом эндопротезирование проводится по тем же принципам, что и онкологическим пациентам, с той лишь незначительной спецификой длительного послеинтервенционного ведения. По данным показаниям авторами было проведено 28 стентирований: 12 пациентам с механической желтухой на фоне неустраняемого холедохолитиза и высоким операционным риском, 10 пациентам высоким операционным риском, не позволяющим провести холецистэктомию после проведённой успешной литоэкстракции и 6 пациентам с синдромом Мириззи в качестве предъоперационной профилактики повторного выхода конкрементов в желчные протоки. Осложнений, связанных с эндопротезированием не отмечалось: в 2-х наблюдениях (7,1%) имели место незначительные постпапиллотомические кровотечения, остановленные инфузионной гемостатической терапией. Пациентам первых двух групп замена эндопротеза проводилась в среднем один раз в 14 месяцев – значительно реже, чем пациентам с новообразованиями. Спонтанных дислокаций эндопротезов не отмечалось, причём контроль положения эндопротеза проводился через сутки после установки и перед выпиской из стационара.
Вывод. Таким образом, проведение эндопротезирования при желчекаменной болезни в вышеперечисленных клинических ситуациях оправдано.

Добавлен 03.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Причины технических сложностей при проведении ЭРХПГ.

Зыков С.В., Юрченко В.В.

г. Абакан

ГОУ ВПО "Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катнова"

Приведён анализ препятствий контрастированию желчных протоков при РХПГ и возможности использования ЭПСТ с диагностической целью.

Актуальность. Неинвазивные методы диагностики заболеваний печени и подпечёночного пространства (компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс), получившие достаточно широкое распространение в последние десятелетия, и по настоящий момент не могут сравниться с эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографией (ЭРХПГ) по уровню разрешающей способности и возможностям применения для интраоперционного контроля. К сожалению, эти достоинства сопровождаются высоким операционным риском и сложностью селективной визуализации желчевыделительной системы. В отличие от специфики выполнения эндоскопической папиллосфинктертомии (ЭПСТ) при проведении ЭРХПГ в 30-50% не требуется обязательного проведения эндоскопического инструментария в желчные протоки выше его терминального отдела, тем не менее, в 8-20% основным способом достижения их контрастирования остаётся проведение ЭПСТ с диагностической целью, представляющей по существу препаровку большого дуоденального сосочка.
Целью данной работы являлось определение природы препятствий при селективной канюляции желчных протоков.
Материалы и методы. Для реализации этой цели авторами был изучен опыт ЭПСТ с диагностической целью. За период 2000-2008гг. было выполнено 838 ЭРХПГ в условиях сохранённого большого дуоденального сосочка, при этом селективное контрастирование желчных протоков достигнуто в 488 наблюдениях (58,2%), в 218 наблюдениях (26,0%) имело место сочетанное контрастирование желчных протоков и протоков поджелудочной железы, в 101 наблюдении (12,1%) – контрастирование исключительно протоков поджелудочной железы и в 31 наблюдении (3,7%) достигнуть контрастирования ни одной протоковой системы не представилось возможным. Пациенты двух последних групп были объектом исследования. С целью профилактики воспалительной реакции со стороны поджелудочной железы к проведению предрассечения большого дуоденального сосочка (БДС) переходили через 10 минут после неэффективных попыток контрастирования.
Результаты. Все причины условно классифицировались на следующие: парафателярный дивертикул третьего типа по классификации В.А. Марийко (2 наблюдения – 1,5%), мобильное конусовидное устье фатерова сосочка (2 наблюдения – 1,5%), извитость и деформация его канала (1 наблюдения – 0,7%), атипичные локализации устья общего желчного в нём (125 наблюдений – 94,7%), ущемлённый конкремент (1 наблюдения – 0,7%). После проведения предрассечения у пациентов с атипичной локализацией устья общего желчного в канале (ампуле) БДС было выявлено, что оно сферически выступает по типу «сосочка в сосочке», обеспечивая двойное клапанное строение терминального отдела общего желчного протока. Очевидно, что обеспечить контрастирование желчевыделительной системы и, тем более, селективное проведение катетера в супратерминальные отделы холедоха при данном строении фатерова сосочка без проведения препаровки фатерова сосочка невозможно. Осложнения, вызванные проведением предрассечения были представлены транзиторной гиперамилаземией без болевого эпигастрального синдрома (3 наблюдения – 2,8%), в 2-х наблюдениях (1,5%) проведение ЭРХПГ было выполнено в 2 этапа в связи с с незначительным техническим кровотечением.
Выводы:
1) в 14,9% наблюдений ретроградное контрастирование желчных протоков возможно только после проведения ЭПСТ с диагностической целью;
2) к проведению предрассечения БДС следует переходить при первых же затруднениях в контрастировании, что позволяет существенно снизить уровень постинтервенционных панкреатитов.

Добавлен 03.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Ятрогенные панкреатиты после эндобилиарных вмешательств.

Зыков С.В., Юрченко В.В.

г. Абакан

ГОУ ВПО "Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катнова"

Проведён ретроспективный анализ 1580 пациентов с патологией желчевыделительной системы, которым с диагностической и лечебной целью были выполнены ЭРХПГ И ЭПСТ. Определена безопасность ЭПСТ с диагностической целью и специфика её выполнения.

Актуальность. В настоящее время достаточно детализировано разработан комплекс эндохирургических приёмов и способов по достижению ретроградной селективной канюляции магистральных желчных протоков при самых различных анатомических особенностях: от парапапиллярных дивертикулов до внутриампулярных препятствий – сейчас никого не удивляет результат, близкий к 99,78-99,9% при уровне постпапиллотомических осложнений, близком к 1,1-4,8%. Последние цифры диктуют необходимость научного поиска прежде всего в направлении повышения безопасности эндобилиарных интервенций, их интенсификацию (снижение времени и этапов ЭПСТ, затраченное на достижение результата) и стандартизацию эндохирургических приёмов.
Целью данной работы являлось изучение постпапиллотомических осложнений, сравнение и определение факторов риска и технологической специфики, повышающих вероятность возникновения и развития данных осложнений.
Материалы и методы. Объектом исследования являлись 1580 пациентов, которым с лечебной и диагностической целями проводилась ЭПСТ (во всех наблюдениях интервенция проводилась при нормальном уровне сыворотночной амилазы), при этом предрассечение понадобилось в 801 (50,7%) наблюдении. Протяжённость рассечения большого дуоденального сосочка соответствовала визуализации просвета общего желчного протока.
Результаты. Осложнения в группе с канюляционым вариантом выполнения ЭПСТ (779 наблюдений – 49,3%) были представлены острым панкреатитом в отёчной форме в 32-х наблюдениях (2,0%), геморрагическим панкреонекрозом в 4-х наблюдениях (0,3%), транзиторной гиперамилаземией (ТГА) в 41-м наблюдении (2,6%) и постпапиллотомическими кровотечениями (ППК) в 24-х наблюдениях (1,5%). Выявлена зависимость между ППК и уровнем желтухи, коагулопатии потребления и малигнизацией фатерова сосочка (БДС), все панкреонекрозы были связаны с рассечением устья главного панкреатического протока. В группе с комбинированным выполнением ЭПСТ осложнения были представлены острым панкреатитом в отёчной форме в 28 наблюдениях (1,7%), ТГА в 81 наблюдении (5,1%), панкреонекрозом смешанного характера в одном наблюдении, кровотечением в забрюшинную клетчатку в одном наблюдении, и ППК в 31 наблюдении (2,0%), ретродуоденальная перфорация, связанная с чрезмерным рассечением БДС в условиях парапапиллярного дивертикула, в одном наблюдении. При проведении анализа в данной группе кроме общепринятых также изучались в качестве факторов риска причины затруднённой селективной канюляции холедоха. Были выделены следующие препятствия: парапапиллярный дивертикул, мобильное устье БДС, извитость и деформация его канала, атипичные локализации устья общего желчного в нём, ущемлённый конкремент. Взаимосвязи уровня постпапиллотомических осложнений с характером препятствия к затруднённой канюляции выявлено не было. Среди пациентов с транзиторной гиперамилаземией и постпапиллотомическим панкреатитом в острой отёчной форме встречались в 2,7 раза чаще молодой возраст (до 35 лет), БДС незначительных (менее 4 мм. в длину) размеров (в 3,1 раза чаще) и пограничная (общий желчный проток до 9мм. в диаметре) холангиоэктазия (в 2,8 раза чаще), чем среди пациентов с гладким послеоперационным периодом (678 наблюдений), что позволяет отнести данные индивидуальные признаки к факторам риска развития постпапиллотомического панкреатита. Важно, что среди пациентов с элементарной ретроградной канюляцией общего желчного протока эти признаки встречались также редко. Таким образом, очевидно, что незначительные патоморфологические изменения в терминальном отделе общего желчного протока затрудняют селективную канюляцию общего желчного протока и повышают вероятность технических погрешностей при проведении предрассечения и поиске устья общего желчного протока в ампуле (канале) большого дуоденального сосочка. При сравнении групп пациентов с данными факторами риска выявлена следующая закономерность: при двухэтапном выполнении ЭПСТ значительно падала частота воспалительных реакций со стороны поджелудочной железы (0,3%) по сравнению с одноэтапным выпонением (2,5%), при этом среднее время выполнения второго этапа составляло 3,5 мин., что говорит о лучшей визуализации внутриампулярных структур спустя 2-3 суток после проведения предрассечения.
Выводы:
1) вероятность постпапиллотомических осложнений не повышается при манипуляциях на БДС торцевым папиллотомом;
2) проведение предрассечения у пациентов с БДС незначительных размеров, пограничной холангиоэктазией, возрастом до 35 лет, требуется многоэтапное выполнение в условиях полного гемостаза наиболее опытным специалистом.

Добавлен 03.01.2012

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Трансабдоминальная холедоскопия в диагностике и лечении патологии желчевыводящий путей.

Курбангалеев А.И.

г.Казань

ГОУ ВПО Казанский ГМУ

Приведены результаты 271 трансабдоминальной холедохоскопии. 233 исследования выполнены при лапароскопическом доступе, 31 при лапаротомии и 7 холедоскопий проведено через фистулу. Дана оценка эффективности холедохоскопии для итраоперационной диагностики и лечении холедохолитиаза и других патологий холедоха.

Цель работы: оценить эффективность холедохоскопии в диагностике и лечении патологии внепеченочных желчных путей.
Материалы и методы: Выполнено 271 холедохоскопий. Из них 233 исследования выполнены при лапароскопическом доступе, 31 при лапаротомии и 7 холедоскопий проведено через фистулу. Интраперационная холедохоскопия проводилась у всех больных с обоснованным подозрением или доказанным холедохолиазом, механической желтухой неясной этиологии, билиарным панкреонекрозом, холангитом. При проходимом пузырном протоке, нормальном или незначительно расширенном холедохе до10-12 мм, малых размерах камня до 5-6 мм холедохоскопию осуществляли через пузырный проток, который при необходимости предварительно бужировался. При чрезпузырном доступе использовали уретенонефроскоп «Olimpus» диаметром 3,3 мм. При необходимости доступ расширялся с переходом на стенку холедоха, что давало возможность использовать 5 мм холедохоскоп и соответсвующии инструменты. Расширение холедоха более12 мм, наличие крупного конкремента, множественных конкрементов были показаниями к проведению холедохоскопии через супрадуоденальную холедохотомию. При холедохоскопии проводились бактериологическое исследование желчи, морфологическое исследование слизистой холедоха. Удаление конкрементов при холедохоскопии проводилась с помощью корзинки Дормиа или зондом Фогарти, небольшие фиксированные в терминальном отделе камни «выдавливались» в 12-перстную кишку. При несоответствии диаметра инструмента манипуляционному каналу холедохоскопа экстракция камней выполнялось «вслепую» с последующим холедохоскопическим контролем. Проходимость в 12 перстную кишку определялась визуально с помощью бужей или зондов. Коррекция стеноза проводилась одномоментно путем атнеградной папиллотомии, ретроградной папиллотомии, антеграднной баллонной дилятации. После диагностической чрезпузырной холедохоскопии при отсутствии патологии дренирования желчевыводящих путей не проводилось. Во всех остальных случаях после манипуляций внутри протоков проводилось наружное дренирование по Холстеду-Пиковскому с ушиванием холедохостомического отверстия или по Вишневскому. ХДА наложено у 12 больных.
Результаты. При лапароскопическом доступе холедоскопию не удалось про-вести у 2 пациентов из-за выраженных инфильтративных изменений. При откры-том оперировании холедохоскопия была возможна во всех случаях. Холедохолитиаз был обнаружен у 228 пациентов, стеноз терминального отдела с последующей его коррекцией у 56 больных, структура у 3 пациентов, гнойно-фибринозные формы холангита обнаружены 83 случаях, онкопроцессы с морфологическим подтверждением выявлены в 21 случае. Резидуальный камень после холедоскопии был ос-тавлен только у 1 (0,3%) пациента. Умерло 2 (0,73%)больных.
Заключение: Трансабдоминальная холедохоскопия является доступным, безопасным и высокоэффективным методом диагностики и лечения патологии желчных протоков. Наиболее высока эффективность метода при лапароскопическом лечении холедохолитиаза.

Добавлен 31.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Полностью лапароскопические операции при пороках развития желчевыводящих путей у детей

Разумовский А.Ю., Дегтярева А.В., Куликова Н.В., Феоктистова Е.В., Рачков В.Е., Ускова Н.Г.

Москва

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова

В настоящее время хирургами различных медицинских учреждений эндохирургические реконструктивные операции на наружных желчевыводящих путях (ЖВП) признаны методом выбора в лечении билиарной атрезии и кист холедоха. Обязательным этапом каждого такого вмешательства является минилапаротомия для формирования петли тощей кишки по Ру. Вопрос возможности и эффективности проведения полностью лапароскопической коррекции пороков развития ЖВП без вскрытия брюшной полости до сих пор остается открытым.

Цель исследования: изучить возможность полностью лапароскопической реконструкции ЖВП при билиарной атрезии (БА) и кистах общего желчного протока (КОЖП).
Материалы и методы. С ноября 2007 года по декабрь 2011 года в отделении торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДГКБ №13 выполнены 44 эндохирургические операции по поводу пороков развития ЖВП, из них 23 по поводу БА и 21 по поводу КОЖП. С апреля 2011 года операции выполняются полностью лапароскопически без вскрытия брюшной полости. В настоящее время мы обладаем опытом проведения 12 таких операций – 6 операций портоэнтеростомии по Касаи при БА и 6 операций гепатикоэнтеростомии при КОЖП. При атрезии желчевыводящих путей выполнялось интракорпоральное иссечение желчного пузыря и наружных ЖВП, выделение портальной площадки и формирование петли тощей кишки по Ру с последующим наложением портоэнтероанастомоза. При кистах холедоха выполнялось интракорпоральное иссечение желчного пузыря, кисты холедоха и наружных ЖВП до проксимальной части общего печеночного протока, формирование петли тощей кишки по Ру с последующим наложением гепатикоэнтероанастомоза.
Результаты. Катамнестическое наблюдение после операции составило от 2,5 до 7,5 месяцев. В группе с БА (n=6) у 4 детей (66,6%) после операции отмечалось восстановление пассажа желчи в тощую кишку и окрашивание стула, у двоих детей (33,3%) после операции стул оставался ахоличным. В 50% случаев (у 3 детей) мы наблюдали снижение уровня общего билирубина за счет прямой фракции через 1 месяц после операции в 2 и более раза по сравнению с исходным уровнем. В других 50% случаев (также у 3 детей) мы наблюдали снижение уровня общего билирубина менее чем в 2 раза через 1 месяц после операции. Наиболее частым осложнением, с которым мы столкнулись в раннем послеоперационном периоде (50% детей), был холангит, сопровождавшийся эпизодической ахолией кала, повышением температуры тела, появлением маркеров воспаления в крови. В настоящее время все 6 пациентов (100%) имеют стабильную функцию печени и не имеют показаний к проведению трансплантации печени.
В группе с КОЖП (n=6) результатом лечения явилось полное выздоровление детей. Явления холестаза в послеоперационном периоде были полностью купированы, за время катамнестического наблюдения в течение 1-8 месяцев холангитов не отмечалось.
Длительность лапароскопических операций при БА и КОЖП в среднем составила 110 минут, что сопоставимо с длительностью лапароскопических операций с этапом минилапаротомии. Во всех 12 случаях достигнут отличный косметический результат.
Заключение: мы считаем, что полностью лапароскопические реконструктивные операции могут быть и должны быть предложены в качестве операций выбора при лечении пороков ЖВП у детей.

Добавлен 30.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Приоритетное использование малоинвазивных холецистэктомий при остром холецистите.

Алексеев А.М., Баранов А.И., Серебряников В.В.

Новокузнецк

ГБОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ, МЛПУ ГКБ №1

Проведен анализ результатов хирургического лечения 450 больных острым холециститом, оперированных с 2007 по 2009 гг. При лечении больных острым холециститом нами применялась тактика приоритетного использования лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа. Разработанная тактика позволила выполнить у 88,2 % больных одномоментное радикальное оперативное лечение по поводу острого холецистита.

Цель исследования – Обосновать тактику приоритетного использования малоинвазивных холецистэктомий у больных с острым холециститом.
Материалы и методы: За 2007–2009 гг. по поводу острого холецистита прооперировано 450 пациентов. Среди них мужчин было 122 (27,1 %), женщин – 328 (72,9 %). Средний возраст: 62,6±16,13 года.
В зависимости от способа оперативного лечения пациенты разделены на 4 группы:
I группа: лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), n=257 (57,1%);
II группа: холецистэктомия из минидоступа (ХЭ из МД), n= 140 (31,1%);
III группа традиционная холецистэктомия (ТХЭ), n= 14 (3,1%);
IV группа холецистостомия (ХС), n= 39 (8,7%).
При лечении больных с острым холециститом, оперированных с 2007 по 2009 гг. нами применялась тактика с приоритетным использованием лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа. При поступлении в стационар, пациенты разделялись на две группы на уровне приемного отделения.
Первая группа - это больные с клинической картиной перитонита, которым после кратковременной предоперационной подготовки (в течение 6 часов) выполнялась верхне-срединная лапаротомия, холецистэктомия под эндотрахеальным наркозом.
Вторая группа - это больные, у которых отсутствовали показания к экстренной операции. Этим пациентам проводился комплекс консервативного лечения и предоперационное обследование в течение первых суток от момента госпитализации. Вопрос о проведении оперативного лечения решался в утренние часы вторых суток с момента поступления больного в хирургический стационар.
Показанием к оперативному лечению служило отсутствие положительной динамики от проведенного консервативного лечения и/или признаки острого деструктивного холецистита, основанные на следующих критериях: клиническая картина деструктивного холецистита; ультразвуковые признаки деструкции стенки желчного пузыря; сохраняющиеся воспалительные изменения в общем анализе крови.
Выбор способа операции осуществлялся на основании тяжести состояния больного с учётом сроков заболевания и классификации американской ассоциации анестезиологов – АSA.
При наличии у пациента I-II класса (до 3-х суток заболевания), после проведения предоперационной подготовки и обследования, определялись показания к лапароскопической холецистэктомии.
При III классе ASA либо при сроке от момента заболевания более 3-х суток выбирали холецистэктомию из минидоступа, с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент».
При наличии у пациента тяжёлых декомпенсированных сопутствующих заболеваний, что соответствовало IV классу по ASA, и наличии противопоказаний к малоинвазивным холецистэктомий выполняли традиционную холецистостомию.
Результаты:
Критериями оценки результатов в группах были: летальность, наличие послеоперационных осложнений, конверсия доступа, продолжительность послеоперационного койко-дня.
Количество летальных исходов среди больных констатированы в 10 (2,2%) случаях (р<0,05). Более 50% летальных исходов установлены у пациентов старшей возрастной группы с тяжелой сопутствующей патологией, которым была выполнена неотложная холецистостомия.
Конверсия осуществлена у 12 (2,7 %) пациентов. Переход с лапароскопической холецистэктомии на мини-доступ проведен у 8 лиц. В одном случае выполнен переход на лапаротомию в связи с тем, что у пациента началось массивное кровотечение в области шейки желчного пузыря. Переход с холецистэктомии из мини-доступа на традиционную холецистэктомию выполнен у 3 пациентов.
Интраоперационные осложнения выявлены у 10 (2,2%) больных: травма общего печеночного протока также зафиксирована у 2 (0,4%) пациентов, которым выполнялись лапароскопические холецистэктомии.
У 7 (1,5%) пациентов выявлены послеоперационные осложнения со стороны послеоперационной раны. Наибольшее количество в группе ХС: Послеоперационные осложнения со стороны зоны операции встретились в 10 (2,2%) случаях.
В случаях, где был выявлен подпечёночный гнойник, выполняли повторную операцию, дренирование и тампонирование. При желчеистечении, если у больного отсутствовали признаки перитонита и подпечёночный дренаж работал адекватно шли на формирование желчного свища.
Выводы:
Приоритетное использование малоинвазивных холецистэктомий выполнено у 88,2% больных с острым холециститом. Число летальных исходов в этой группе составило 2,2%, частота послеоперационных осложнений - 6,4% случаев.

Добавлен 30.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

Назаренко Д.П., Самгина Т.А., Старосек М.А.

Курск

Курский государственный медицинский университет

Проблема желчнокаменной болезни в настоящее время полностью сохраняет свою актуальность, как в теоретическом, так и практическом отношении. Несмотря на широкое применение оперативного удаления желчного пузыря, исполняемое в различных модификациях, большой опыт данных вмешательств, результаты лечения не удовлетворяют хирургическое сообщество. Недостаточно изученным является влияние хронических нарушений дуоденальной проходимости (ХНДП) на течение послеоперационного периода.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с хроническим калькулезным холециститом.
Материалы и методы исследования. В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 344 больных с хроническим калькулезным холециститом, которым хирургическое лечение желчнокаменной болезни проводилось с учетом состояния дуоденальной проходимости и, в показанных случаях, с коррекцией ХНДП.
Среди больных преобладали пациенты женского пола (70%). Возраст больных варьировал от 21 до 84 лет, средний возраст составил 48+2,5 года, 60% пациентов были трудоспособного возраста.
В предоперационном периоде при обследовании пациентов использовались традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в гастроэнтерологии, а также предложенные в клинике способы изучения функционального состояния двенадцатиперстной кишки и окружающих ее органов. Для определения состояния дуоденальной проходимости использовалась классификация В.Б. Биличенко (1994), основанная на данных рентгенологического исследования. Морфологическое исследование выполнено на материале 134 прицельных биопсий, полученных при ФГДС.
Результаты обследования и лечения. Опыт дооперационной диагностики дуоденальной проходимости показал, что комплексное рентгенологическое, эндоскопическое, УЗ исследования в большинстве случаев позволяют установить характер и стадию ХНДП перед плановым хирургическим вмешательством. Нарушение дуоденальной проходимости было выявлено у 68% пациентов: ХНДП в стадии компенсации имело место у 186 (54%), субкомпенсации – у 42 (12%), декомпенсации – у 6 (2%) больных с хроническим калькулезным холециститом.
При изучении биопсийного и операционного материала от всех больных до лечения, направленного на коррекцию ХНДП, выявлен ряд особенностей, характеризующих изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, свидетельствующие о рефлюксной природе гастрита. Чем больше степень ХНДП, тем выраженнее признаки рефлюкс-гастрита. Выявлено изменение секреции слизи, проявляющееся как абсолютным снижением, так и извращением фаз секреторного цикла, их дискоординацией, что в конечном итоге снижает резистентность слизистой оболочки желудка. Выраженная НР-обсемененность встречалась только при компенсированных нарушениях дуоденальной проходимости.
Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 336 больным. У пациентов с функциональными ХНДП в стадии компенсации и субкомпенсации в раннем послеоперационном периоде проводилась коррекция по разработанному в клинике способу (Назаренко П.М., Биличенко В.Б.,1994) путем применения инфузионной интрадуоденальной терапии, включающей: 0,5% раствор новокаина, 0,1% раствор соляной кислоты и 10% раствор хлорида калия в течение 12-15 дней. Назначали препараты, нормализующие моторику, связывающие желчные кислоты, антибиотики (при наличии показаний).
Изучение результатов лечения показало, что у всех пациентов получен положительный результат: у 84% пациентов нормализовалась моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки, у остальных она улучшилась.
Об эффективности проведенного лечения свидетельствовали и результаты морфологического изучения биопсийного материала: уменьшились выраженность и активность гастрита, нормализовалось состояние поверхностно-ямочного эпителия, восстановилось протективное слизеобразование.
У 8 пациентов с ХНДП в стадии субкомпенсации и декомпенсации холецистэктомия была дополнена наложением продольно-поперечного дуоденоеюноанастомоза, и проведено консервативное лечение. Получены хорошие результаты.
Таким образом, в лечении больных с хроническим калькулезным холециститом необходимо учитывать состояние дуоденальной проходимости и, в показанных случаях, проводить коррекцию, что значительно улучшит результаты лечения.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Рациональное применение малоинвазивных хирургических методов в лечении осложненной желчнокаменной болезни

Алексеев Н.А. (1), Снигирев Ю.В. (1, 2), Модзелевская С.М. (1), Бирж А.М. (1), Тараскина Е.Б. (1)

Новокузнецк

1) Отделение хирургии печени желчевыводящих путей и поджелудочной железы МЛПУ «ГКБ №5» 2) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Рассмотрены варианты применения малоинвазивных методов лечения осложнённой желчнокаменной болезни

Цель: оптимизировать тактику применения малоинвазивных методов коррекции патологии желчевыводящих путей на примере лапароскопической холедохолитотомии и холедохолитотомии из мини-доступа.
Материалы и методы. В отделении хирургии печени желчевыводящих путей и поджелудочной железы за 2010 г пролечено 392 больных с желчнокаменной болезнью, из которых патология желчевыводящих путей была у 111 больных. Все больные были разделены на две категории: первой коррекция патологии проводилась с применением малоинвазивных методов, а у второй традиционно. Пациенты первой категории в свою очередь разделены на две группы и проведён анализ их лечения. В первой группе выполнена лапароскопическая холедохолитотомия (28 больным, в возрасте 30-55 лет), во второй – холедохолитотомия из мини-доступа (30 больным, в возрасте 65-86 лет, с сопутствующей патологией). В первой группе у 22 (78,6%) больных первым этапом выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), вторым этапом – лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и лапароскопическая холедохолитотомия. Одноэтапная тактика лечения холецистохоледохолитиаза в объеме ЛХЭ, интраоперационная антеградная папиллотомия и лапароскопическая холедохолитотомия была у 6 (21,4%) больных.
Всем больным второй группы первым этапом выполнялась ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Эндопротезирование холедоха выполнено 26 (86,7%) больным. Вторым этапом – холедохолитотомия из мини-доступа.
Результаты. В первой группе у 22 (78,6%) больных, после выполнения ЭПСТ, не смогли удалить из желчных протоков крупные конкременты (от 15 до 25мм). Причины неудачи были связаны с структурой конкрементов не поддающихся литотрипсии и с анатомическими условиями. По данным РПХГ, диаметр желчного протока выше его панкреатического отдела был от 18 до 25 мм. Данным больным вторым этапом выполнена ЛХЭ и лапароскопическая холедохолитотомия. Конкременты из желчного протока извлекали под контролем фиброхоледохоскопа. Ушивание холедохотомической раны выполняли непрерывным швом атравматической иглой с рассасывающей нитью. Однорядный шов использовали у 23 (93,3%) больных, двухрядный у 5 (17,9%). Полноценная санация желчных протоков, хорошая их проходимость, надежный шов холедоха позволили у 25 (89,3%) больных обойтись без временного наружного дренирования желчных протоков.
Во второй группе, после выполнения первого этапа – РПХГ, ЭПСТ, у всех больных был диагностирован холедохолитиаз. Синдром Мириззи выявлен в 3 (10%) случаев. У всех больных данной категории имелся холедохолитиаз, разрешить который эндоскопически не представлялось возможным по причинам, аналогичным первой группы.
Пациентам второй группы выполнялась холедохолитотомия из мини-доступа. Конкременты извлекались с помощью корзинки Дормиа, баллонным катетером, специальной ложкой-экстрактором и зажимом-экстрактором. В завершении проводилась интраоперационная холангиоскопия. Диаметр холедоха у больных этой группы составлял от 13 до 35 мм. Первичным швом холедоха операция завершилась у 20 (66,7%) больных; наложением холедоходуоденоанастомоза у 10 (33%) больных из которых у 3 (30%) больных выполнена пластика холедоха по поводу синдрома Мириззи. Операция завершена наружным временным дренированием желчного протока в связи с механической желтухой, холангитом у 8 больных (26,7%). Всем больным устанавливался страховой дренаж. Несостоятельности шва холедоха, анастомоза не наблюдалось.
Выводы: малоинвазивные методы коррекции холецистохолангиолитиаза – лапароскопическая холедохолитотомия и холедохолитотомия из мини-доступа – являются оптимальными. Мини-доступ является приоритетным методом лечения холедохолитиаза у больных, имеющих высокую степень операционного риска. Лечение синдрома Мириззи из мини-доступа является альтернативой традиционной хирургии.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Преимущество одномоментной тактики лечения

Алексеев Н.А. (1), Снигирев Ю.В. (1, 2)

Новокузнецк

1) Отделение хирургии печени желчевыводящих путей и поджелудочной железы МЛПУ «ГКБ №5» 2) ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствова-ния врачей Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

В работе рассмотрены вопросы лечения осложненной желчнокаменной болезни, выявлены преимущества одномоментной тактики в сравнении с традиционной.

Попытка выработки «золотого стандарта» лечения осложненной желч-нокаменной болезни (ЖКБ) является одной из самых актуальных проблем в абдоминальной хирургии, что обусловлено постоянным ростом данной пато-логии. Перспективным является метод одномоментной коррекции патологии желчных путей.
Цель исследования: выявить преимущества одномоментной тактики лечения осложненной желчнокаменной болезни в сравнении с традиционной.
Материалы и методы. В отделении хирургии печени желчевыводящих путей и поджелудочной железы за 2009-2010 гг. 787 больным было выполне-но 1284 плановых операций при ЖКБ, хроническом холецистите, в том числе с осложненной патологией желчных путей. В последнем случае на одного больного приходилось две и более операции (в среднем 2,6). Коррекция па-тологи желчного протока осуществлялась традиционным доступом (полост-ной) и малоинвазивными (лапароскопическим, мини-доступ), и их комбина-цией. Выполнено 456 плановых операций, направленных на коррекцию пато-логии желчного протока у 176 больных. Оперативные вмешательства при па-тологии желчного протока были разделены на две группы: первая – с приме-нением одномоментной тактики лечения и вторая – с многоэтапной, вклю-чающей в себя эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), эндопро-тезирование общего печёночного протока, с последующей холецистэктомией и коррекцией патологии общего печёночного протока. Первая группа вклю-чала 131 больного. Оперативное лечение выполнялось тремя видами досту-пов: лапороскопическим, лапоротомическим и мини-доступом. Лапароско-пическая холецистэктомия с антеградной папиллосфинктеротомией (АЭПСТ) выполнена у 71% больных; лапаротомия, холецистэктомия, АЭПСТ у 18,3% больных; мини-доступ, холецистэктомия, АЭПСТ – у 10,7%. Холецистэктомия и АЭПСТ у 76 (58%) больных сопровождалась литоэкс-тракцией с помощью корзинки Дормиа, литотриптора, катетера Фогарти. Во второй группе было 45 больных, которым первым этапом выполнялась ЭПСТ. У больных данной группы во время выполнения первого этапа вы-явилась патология, коррегировать которую эндоскопически не представля-лось возможным (большие плотные камни, диаметр которых превышал диа-метр интрапанкреатической части холедоха у 19 (42,2%), синдром Мириззи у 4 (8,8%), продолженный стеноз терминального отдела холедоха у 22 (49%)). У 23 пациентов первый этап заканчивался эндопротезированием желчного протока. Показания к ЭПСТ выставлялись учитывая данные дооперационно-го обследования (расширение общего печёночного протока более 10 мм по данным ультразвукового исследования и компьютерной томограммы) и кли-ники (эпизоды острого панкреатита, приходящие желтухи). Вторым этапом выполнялась холецистэктомия, холедохолитотомия у 19 больных с первич-ным швом холедоха, наложение холедоходуоденоанастомоза у 22 больных и пластика общего печёночного протока у 4 больных.
Результаты: применение одномоментной коррекции патологии желч-ных путей позволило значительно повысить эффективность и качество лече-ния, сократить сроки пребывания больного в стационаре, отказаться от дре-нирования желчных путей, в большинстве случаях от дренирования брюш-ной полости. Выполнение интраоперационной холангиографии позволило профилактировать такие осложнения, как желчеистечение и резидуальный холедохолитиаз, механическую желтуху в послеоперационном периоде, а ан-теградная ЭПСТ ретродуоденальную перфорацию, острый панкреатит, хо-лангит, свести к минимуму кровотечение из большого дуоденального сосоч-ка (2 случая, остановлено эндоскопически).
Выводы: одномоментная тактика лечения осложненной желчнокамен-ной болезни является перспективным методом коррекции данной патологии, позволяющая значительно повысить качество лечебного процесса и служит альтернативой традиционной.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Холецистэктомия из мини лапаротомного доступа у лиц пожилого и старческого возраста

Норов А.Х., Рахматуллаев Р.,Расулов Н.И., Мукарамова Д.Н., Ашуров А.С., Кувондиков М.

г.Турсунзаде, Республика Таджикистан.

МСЧ ГУП ТАЛКО

с 2000 по 2011гг. с использованием минилапаротомного доступа произведено оперативные вмещательства -у 567 больных пожилого и старческого возраста, страдаюшим желнокаменной болезнью. Результаты операции показали высокую эффективность данной методики операции у больных пожилого и старческого возраста на фоне массы сопутствующих заболевание.

Целью настоящего сообщения является изучить результаты холецистэктомии из минилапаротомного доступа у лиц пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы исследования: Нами с 2000 по 2011г. из минилапаротомного доступа - у 567 больных пожилого и старческого возраста, страдающим желчнокаменной болезнью произведено оперативное вмешательство. Возраст больных от 60 до 92 лет, средний возраст составил 68,4±1,5 лет. Мужчин 208 (36,6%), женщин-359 (63,4%).
Необходимо отметить, что мы данную методику операции применяем у больных, которым по тем или другим причинам выполнение лапароскопической холецистэктомии противопоказано и/или сопровождается высоким риском развития различных осложнений. Из обследованных 462 (81,4%) пациентов страдали сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы и сахарным диабетом, что повышало риск предстоящего оперативного вмешательства.
У 186 (32,8%) больных имелся острый холецистит, из них -у 36 (19,3%) осложнившийся механической желтухой и у 29 (15,5%) больных имелась клиника местного перитонита.
Методика операции: Оперативное вмешательство выполняем под общей анестезией с использованием базовых инструментов для «мини» лапаротомного доступа производимой медицинской компанией «San» (г.Екатеринбург, Россия). Разрез производим трансректально и/или косой отступя на 1-2 см от реберной дуги длиной до 4 см, холецистэктомия производится от шейки, после предварительного выделения, перевязки и пересечения пузырной артерии и пузырного протока, а при остром холецистите предварительно производим опорожнение желчного пузыря путем пункции, что улучшает обзор оперативного поля.
У всех больных с механической желтухой выявлено расширение холедоха до 12 – 20 мм и при интраоперационной холангиографии выявлено наличие множества конкрементов. Этим пациентам произведена холедохолитотомия, холедоходуоденостомия по Юрашу – Виноградову, из них одному пациенту произведена трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, Операцию завершали дренированием подпеченочной области трубчато- перчаточным дренажем.
Результаты исследования: в послеоперационном периоде пациенты в назначении наркотических анальгетиков не нуждались, больные активизировались первые сутки после операции, - у 2(0,3%) после формирования билио-дегистивного анастомоза отмечено желчеистечение (200-300 мл.в сутки), которое самостоятельно прекратилось на 4-5 сутки, - у 7 (1,2%) наблюдалось нагноение послеоперационной раны, -у3(05%) краевой некроз кожи из-за чрезмерного растяжения кожи ранорасширителями. Средний койко-дней пребывания больных составил 5,8 дней. Умер 1(01%) больной от острого инфаркта миокарда в ближайшем послеоперационном периоде.
В заключении необходимо отметить, что холецистэктомия из минилапаротомного доступа является методикой выбора у пациентов старческого и пожилого возраста с осложненной формой желчнокаменной болезни и массой сопутствующих заболеваний жизненно важных органов, которая позволяет проводить оперативное вмешательство максимально щадяще и существенно снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить койко-дней пребывания в стационаре и сроки реабилитации.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


АНТЕГРАДНАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Канищев Ю.В., Самгина Т.А., Тарасов О.Н.

Курск

Курский государственный медицинский университет

Наиболее актуальным разделом билиарной хирургии является лечения холедохолитиаза, механической желтухи.

Цель нашего исследования - улучшить результаты лечения больных с острым холециститом, осложнившимся холедохолитиазом.
Материал и методы. За период с 2007 по 2010 годы пролечено 426 больных с острым холециститом. Признаки механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, имели место у 65 пациентов (15,2%). При ФГДС у 13 (20%) из них выявлен папиллит, у 17 (26%) - дивертикул БСДК, у 3 (4,6%) – стеноз БСДК.
Результаты. Из 65 пациентов с холедохолитиазом лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) была выполнена в 60 (92%) случаях. 35 (54%) пациентам с холедохолитиазом была успешно выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с литоэкстракцией до ЛХЭ. Остальным больным холедохолитиаз, стеноз БСДК и их сочетание устраняли в процессе ЛХЭ с помощью антеградной папиллосфинктеротомии (АПСТ), которая у 25 (38%) была успешной. АПСТ имеет целый ряд преимуществ, так как, антеградное введение папиллотома малотравматично, осуществляется по ходу тока желчи с учетом анатомо-топографических особенностей строения желчных протоков и ампулы БСДК, исключает повреждение задней стенки ампулы БСДК. АПСТ применяется в тех случаях, когда эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) выполнить невозможно из-за интрадивертикулярного расположения БСДК, аденомы, папиллита, деформации ДПК. У 5 (8%) больных не удалось провести катетер через пузырный проток, что было связано с извитостью хода пузырного протока, гейсеровскими складками и наличием воспалительного инфильтрата в области треугольника Кало. Им была выполнена лапаротомия, холедохотомия, дренирование холедоха.
Таким образом, в лечении холедохолитиаза, механической желтухи считаем целесообразным одномоментно и единовременно разрешать две патологии: холецистолитиаз и холедохолитиаз путем использования АПСТ.

Добавлен 28.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Экспериментальное обоснование применения эндоскопической контактной ультразвуковой литотрипсии желчных камней при холедохолитиазе в эксперименте.

Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., Тарба А.А., Хафизов Р.Х., Мандриков В.В., Снигур Г.Л., Овчаров А.Н.

Волгоград

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедра факультетской хирургии с курсом эндо – хирургии ФУВ, Волгоградский Медицинский Научный Центр, ОАО СКТБ Аврора (Волгоград).

Исследование посвящено контактной ультразвуковой литотрипсии при холедохолитиазе в эксперименте. Разработан оригинальный ультраззвуковой гибкий эндоскопический волновод для дробления желчных конкрементов различного строения.

Введение. Рост заболеваемости ЖКБ, отмеченный в последние десятилетия, сопровождается ростом её осложнённых форм. Среди осложнений одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз, который встречается примерно у 15% больных ЖКБ. Современная тенденция развития подходов к лечению холецистохоледохолитиаза заключается в стремлении более широкого применения малоинвазивных методов, позволяющих добиться оптимального результата при минимальной операционной травме.
Цель исследования провести в эксперименте in vitro, in mortu, in vivo обоснование применения эндоскопической контактной ультразвуковой литотрипсии желчных камней.
Материалы и методы. В работе использовался разработанный совместно с ОАО СКТБ Аврора (Волгоград) гибкий эндоскопический ультразвуковой волновод и ультразвуковой генератор «Кобра». Работа состояла из трех последовательных этапов.
Эксперимент in vitro.
Проведено 100 экспериментов in vitro. Были использованы камни различного строения удаленные интраоперационно у больных с желчнокаменной болезнью, после холецистэктомии. Размеры камней варьировали от 0.5 см. до 2.5 см. В эксперименте использовался разработанный гибкий эндоскопический ультразвуковой волновод, диаметром 2,0 мм. Литотрипсия проводилась в химическом стакане. Для этого конкремент помещался в химический стакан, с 0.9% NaCl в количестве 50,0 мл. Для фиксации камня применялся анатомический пинцет. Далее на фиксированный камень с помощью гибкого эндоскопического ультразвукового волновода введенного в рабочий канал дуоденоскопа подавался импульс частотой от 30 до 60 кГц, в течение 1.5 – 3.0 минут. В результате, после аспирации жидкости из стакана, было отмечено, что камень фрагментировался на множество мелких частей и песок рис.2. По ходу работы и ряда экспериментов была определена частота в кГц для гибкого эндоскопического ультразвукового волновода. Оптимальная рабочая частота ультразвуковой волны составила 36 кГц.
Моделирование эксперимента на трупном материале.
Моделирование холедохолитиаза проводилась на трупном материале, взятом в областном БЮРО СМЭ. Для этого у 10 людей, умерших от причин не связанных с патологией 12-ти перстной кишки, извлекался органокомплекс, выделялся фрагмент гепатодуоденальной зоны, в котором отпрепаровывались – двенадцатиперстная кишка, холедох, желчный пузырь и долевые протоки.
Стенка 12-ти перстной кишки продольно рассекалась и в просвет большого дуоденального сосочка вводился желчный конкремент. Через дуоденоскоп фирмы OLYMPUS, модель аппарата FD-34V производилась контактная ультразвуковая литотрипсия вклиненных камней с помощью эндоскопического гибкого ультразвукового волновода с частотой от 30 до 60 кГц, в течение 1.5 – 3.0 минут. Камни фрагментировались на множество мелких частей и свободно выпадали из холедоха. При визуальной оценке зоны ультразвукового воздействия изменений (в виде сморщивания, перфорации и др. в зоне воздействия) обнаружено не было.

Эксперимент in vivo.
Моделирование холедохолитиаза выполнялось на 5 беспородных кошках в возрасте до трех лет весом 3 кг.
Экспериментальному животному под наркозом выполнялась лапаротомия ультразвуковым скальпелем рис.5., мобилизовалась двенадцатиперстная кишка и бралась на держалки. В области проекции большого дуоденального соска выполнялась энтеротомия. В энтеротомное отверстие помещался желчный конкремент диаметром 2,5 см., округлой формы, моделирование вклиненного камня. Для дробления конкремента использовался ультразвук частотой 30 – 60 кГц. В рабочий канал аппарата вводился гибкий эндоскопический ультразвуковой волновод. На конкремент контактно воздействовали в течение 1,5 минут ультразвуком. Камень распался на четыре фрагмента, что обеспечило его свободное прохождение через просвет кишки. Энтеротомное отверстие было ушито наглухо однорядным швом. Лапаротомная рана ушивалась послойно. Экспериментальные животные были выведены из эксперимента без осложнений на девятые сутки.
В зоне операции (зона ультразвукового воздействия) стенка двенадцатиперстной кишки была взята на гистологическое исследование. Микроскопически определялись умеренно выраженные явления отёка и полнокровия слизистой оболочки и подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки. Таким образом, после воздействия ультразвуком выраженных деструктивных изменений в кишечной стенке не определялось.
Заключение: таким образом, проведенный эксперимент показал перспективность дальнейших разработок, которые в ближайшее время могут быть внедрены в клиническую практику.

Добавлен 27.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Касумьян С.А., Безалтынных А.А., Некрасов А.Ю., Сергеев А.В., Шахбазян О.Г., Прибыткин А.А., Акилов Ф.А.

г. Смоленск, Россия

Смоленская Государственная медицинская академия, Клиническая больница скорой медицинской помощи

В работе приведены результаты использования интраоперационного ультразвукового исследования в диагностике и лечении холедохолитиаза.

Цель исследования. Улучшение интраоперационной диагностики и лечения холедохолитиаза с помощью лапароскопического ультразвукового исследования у пациентов, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия.
Материалы и методы. Исследование основано на анализе 163 лапароскопических холецистэктомий, выполненных пациентам, которые госпитализировалисьс диагнозом острый или хронический калькулезный холецистит, панкреатит, механическая желтуха. Во время операций выполняли лапароскопическое ультразвуковое исследование (ЛсУЗИ) с использованием ультразвукового датчика – частотой 7.5Мгц фирмы Aloka.
Результаты. Перед техническим исполнением холецистэктомии тщательно проводится по разработанному алгоритму ЛсУЗИ. Последовательно выполняли ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы. Это позволяло определить диаметр внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие конкрементов в билиарном тракте. Для сравнения и контроля в начальный период работы использовали ИХГ (интраоперационная холангиография). Наиболее полную картину расположения анатомических структур удавалось получить при комбинировании ЛсУЗИ и ИХГ, однако ЛсУЗИ было более точным и информативным. ЛсУЗИ позволило обнаруживать включения в желчных протоках диаметром от 2мм, что при ИХГ невозможно сделать.
В зависимости от результатов исследования выполнялась лапароскопическая холедохолитотомия с литоэкстракцией; в некоторых случаях (при крупных конкрементах) выполняли конверсию и накладывали билиодигестивный анастомоз; однако при обнаружении небольших конкрементов предпочтение отдавалось эндоскопической папиллосфинктеротомии и литоэкстракции, выполняемых в послеоперационном периоде.
В двух случая, из-за нетипичной анатомии желчных протоков и спаечного процесса в области шейки желчного пузыря, произошло повреждение общего желчного протока. Считаем, что использование ЛсУЗИ позволило бы избежать ятрогении.
Заключение. Основываясь на результатах исследования, считаем, что необходимо использовать ЛсУЗИ непосредственно перед холецистэктомией. Это снижает риск резидуального холедохолитиаза и ятрогенного повреждения желчных протоков, позволяет определить наличие, количество и размер конкрементов во внепеченочных желчных протоках и определить рациональную хирургическую тактику.

Добавлен 27.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Тактика лечения больных с послеоперационным желчеистечением после разных видов холецистэктомии

С.А. Быстров, Б.Н. Жуков, А.В. Мазоха

Самара

Клиника и кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ"

В работе проведен анализ результатов лечения 4511 больных, оперированных по поводу калькулезного холецистита. Частота желчеистечения после ХМД (n=2452) составила 0,65%, после ЛХЭ (n=1267) - 0,95%, после ТХЭ (n=792)-1,13%. Наша хирургическая тактика, основанная на результатах УЗИ и ЭРХПГ, позволяет улучшить результаты лечения избежать летальных исходов. Эндоскопические методы лечения (ЭПСТ, дренирование, стентирование) эффективны у 50% больных.

Цель. Улучшить результаты лечения больных с послеоперационные наружным желчеистечением путем использования рациональной хирургической тактики.
Материал и методы исследования
Проведен анализ результатов лечения 4511 больных холелитиазом. 1-я группа - 2452 (54,4%), перенесших ХЭ из мини-доступа. 2-я группа- 1267(28%) , перенесших ЛХЭ. 3-я группа - 792(17,6%) после традиционной ХЭ. Средний возраст - 58,6 ± 6,4 г. При наличии желчеистечения после операции всем выполняли УЗИ, по показаниям - ЭРХПГ и ЭПСТ, при наличии дренажа - фистулохолангиографию.
Результаты и их обсуждение
Послеоперационное желчеистечение диагностировано у 37(0,82%) больных. I степени (до 100 мл/сут) выявлено у 10 (27%), II степени (100-500 мл/сут) - у 24 (64,9%), III степени (более 500 мл/сут) — у 3 (8,1%) больных. В 1-й группе - у 16 (0,65%) больных, во 2-й - у 12 (0,95%), в 3-й — у 9 (1,13%). После операций по поводу острого холецистита желчеистечение наблюдалось в 1,5 раза чаще.
Источниками желчеистечения в 12 наблюдениях были дополнительные протоки в ложе желчного пузыря, у 6 - несостоятельность культи, у 5 - ятрогенное повреждение ВЖП, у 5 — выпадение дренажа пузырного протока. В 9 наблюдениях источник желчеистечения не установлен.
При желчеистечении I степени и отсутствии признаков перитонита проводили консервативное лечение. У 8 больных из 10 лечение оказалось эффективным, желчеистечение прекратилось в течение 3-7 дней. Источник желчеистечения у 7 из этих больных не верифицирован ввиду отсутствия необходимости. У 2 больных с 1 степенью желчеистечения консервативное лечение было неэффективным и мы выполнили ЭРХПГ и ЭПСТ. У 1 больного причиной желчеистечения оказалось несостоятельность культи пузырного пророка и еще у 1 больного – аберрантный проток ложа пузыря. После эндоскопического дренирования билиарной системы желчеистечение прекратилось через 3-5 дней.
При желчеистечении II или III степени диагностику начинали с ЭРХПГ, а при невозможности ЭРХПГ или неэффективности выполняли лапароскопию или лапаротомию с интраоперационной холангиографией.
Источниками желчеистечения II степени в 12 наблюдениях были дополнительные протоки ложа желчного пузыря, в 6 - несостоятельность культи пузырного протока, самопроизвольное выпадение дренажа из гепатикохоледоха – у 4 больных, ятрогенное повреждение магистральных желчных протоков – у 2 больных. У всех 6 больных с несостоятельностью культи имела место не устраненная желчная гипертензия, которая затем была устранена путем ЭПСТ с экстракцией конкрементов.
При истечении желчи по дренажу II степени (24 наблюдения), 16 больным выполняли ЭРХПГ и ЭПСТ. Несостоятельность культи выявлена у 4 пациентов, дополнительный проток в ложе – у 5 , травма магистральных протоков – у 2 больных, неинформативной ЭРХПГ оказалась у 4 больных. Патогенетически обоснованным методом лечения послеоперационного желчеистечения является декомпрессия билиарной системы. У 8 больных ЭПСТ с назобилиарным дренированием (билиодуоденальным стентирование) оказалось эффективным и желчеистечение было купировано в течение 5-8 суток. При неэффективности ЭРХПГ, появлении симптомов раздражения брюшины выполняли лапароскопию (5) или лапаротомию (5), при которой источником желчеистечения были дополнительные протоки ложа желчного пузыря - у 4 пациентов, дополнительный проток квадратной доли печени — у 1). Во всех наблюдениях клипировали добавочные протоки 1-2 клипсами. Несостоятельность культи во время повторного вмешательства обнаружена у 3 пациентов - выполнили клипирование культи пузырного протока. Из 4 больных с выпавшим дренажем из холедоха ЭПСТ с назобилиарным дренированием (1) или билиодуоденальным стентированием (1) оказалось эффективным у 2 больных, а у других 2 больных вследствие появления признаков перитонита выполнена лапаротомия, редренирование холедоха и брюшной полости.
При желчеистечении III степени (n = 3), вследствие повреждения ВПЖ, а также в аналогичных ситуациях, по поводу желчеистечения II степени (n=2), выполняли лапаротомию. При ЭРХПГ определялся выход контраста за пределы билиарного тракта. Полное пересечение гепатика выявлено у 3 больных - выполнена гепатикоеюностомия на сменном транспеченочном дренаже. При краевом ранении выполнено ушивание краевого дефекта гепатикохоледоха на Т-образном дренаже.
Заключение. Частота желчеистечения после холецистэктомии составляет 0,82% и не зависит от вида операции. Использование ЭРХПГ является ведущим методом диагностики желчеистечения и позволяет выработать рациональную тактику. Выполнение ЭПСТ, стентирования,назобилиарного дренирования способствует прекращению желчеистечения и отказу у 50% больных от выполнения повторных хирургических вмешательств. При неэффективности эндоскопических методов показаны лапароскопия (лапаротомия) и устранение источника желчеистечения, а при ятрогенном повреждении ВПЖ – реконструктивно-восстановительные вмешательства.

Добавлен 26.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Тактика лечения больных с послеоперационным

Быстров С.А., Жуков Б.Н., Мазоха А.В.

Самара

Кафедра и клиника госпитальной хирургии ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ"

Проведен анализ результатов лечения 4511 больных, оперированных по поводу калькулезного холецистита. Частота желчеистечения после ХМД (n=2452) составила 0,65%, после ЛХЭ (n=1267) - 0,95%, после ТХЭ (n=792)-1,13%. Наша хирургическая тактика, основанная на результатах УЗИ и ЭРХПГ, не зависит от вида выполненной холецистэктомии и позволяет улучшить результаты лечения и позвлолила. Эндоскопические методы лечения (ЭПСТ, дренирование, стентирование) эффективны у 50% больных.

Цель. Улучшить результаты лечения больных с послеоперационные наружным желчеистечением путем использования рациональной хирургической тактики.
Материал и методы исследования
Проведен анализ результатов лечения 4511 больных холелитиазом. 1-я группа - 2452 (54,4%), перенесших ХЭ из мини-доступа. 2-я группа- 1267(28%) , перенесших ЛХЭ. 3-я группа - 792(17,6%) после традиционной ХЭ. Средний возраст - 58,6 ± 6,4 г. При наличии желчеистечения после операции всем выполняли УЗИ, по показаниям - ЭРХПГ и ЭПСТ, при наличии дренажа - фистулохолангиографию.
Результаты и их обсуждение
Послеоперационное желчеистечение диагностировано у 37(0,82%) больных. I степени (до 100 мл/сут) выявлено у 10 (27%), II степени (100-500 мл/сут) - у 24 (64,9%), III степени (более 500 мл/сут) — у 3 (8,1%) больных. В 1-й группе - у 16 (0,65%) больных, во 2-й - у 12 (0,95%), в 3-й — у 9 (1,13%). После операций по поводу острого холецистита желчеистечение наблюдалось в 1,5 раза чаще.
Источниками желчеистечения в 12 наблюдениях были дополнительные протоки в ложе желчного пузыря, у 6 - несостоятельность культи, у 5 - ятрогенное повреждение ВЖП, у 5 — выпадение дренажа пузырного протока. В 9 наблюдениях источник желчеистечения не установлен.
При желчеистечении I степени и отсутствии признаков перитонита проводили консервативное лечение. У 8 больных из 10 лечение оказалось эффективным, желчеистечение прекратилось в течение 3-7 дней. Источник желчеистечения у 7 из этих больных не верифицирован ввиду отсутствия необходимости. У 2 больных с 1 степенью желчеистечения консервативное лечение было неэффективным и мы выполнили ЭРХПГ и ЭПСТ. У 1 больного причиной желчеистечения оказалось несостоятельность культи пузырного пророка и еще у 1 больного – аберрантный проток ложа пузыря. После эндоскопического дренирования билиарной системы желчеистечение прекратилось через 3-5 дней.
При желчеистечении II или III степени диагностику начинали с ЭРХПГ, а при невозможности ЭРХПГ или неэффективности выполняли лапароскопию или лапаротомию с интраоперационной холангиографией.
Источниками желчеистечения II степени в 12 наблюдениях были дополнительные протоки ложа желчного пузыря, в 6 - несостоятельность культи пузырного протока, самопроизвольное выпадение дренажа из гепатикохоледоха – у 4 больных, ятрогенное повреждение магистральных желчных протоков – у 2 больных. У всех 6 больных с несостоятельностью культи имела место не устраненная желчная гипертензия, которая затем была устранена путем ЭПСТ с экстракцией конкрементов.
При истечении желчи по дренажу II степени (24 наблюдения), 16 больным выполняли ЭРХПГ и ЭПСТ. Несостоятельность культи выявлена у 4 пациентов, дополнительный проток в ложе – у 5 , травма магистральных протоков – у 2 больных, неинформативной ЭРХПГ оказалась у 4 больных. Патогенетически обоснованным методом лечения послеоперационного желчеистечения является декомпрессия билиарной системы. У 8 больных ЭПСТ с назобилиарным дренированием (билиодуоденальным стентирование) оказалось эффективным и желчеистечение было купировано в течение 5-8 суток. При неэффективности ЭРХПГ, появлении симптомов раздражения брюшины выполняли лапароскопию (5) или лапаротомию (5), при которой источником желчеистечения были дополнительные протоки ложа желчного пузыря - у 4 пациентов, дополнительный проток квадратной доли печени — у 1). Во всех наблюдениях клипировали добавочные протоки 1-2 клипсами. Несостоятельность культи во время повторного вмешательства обнаружена у 3 пациентов - выполнили клипирование культи пузырного протока. Из 4 больных с выпавшим дренажем из холедоха ЭПСТ с назобилиарным дренированием (1) или билиодуоденальным стентированием (1) оказалось эффективным у 2 больных, а у других 2 больных вследствие появления признаков перитонита выполнена лапаротомия, редренирование холедоха и брюшной полости.
При желчеистечении III степени (n = 3), вследствие повреждения ВПЖ, а также в аналогичных ситуациях, по поводу желчеистечения II степени (n=2), выполняли лапаротомию. При ЭРХПГ определялся выход контраста за пределы билиарного тракта. Полное пересечение гепатика выявлено у 3 больных - выполнена гепатикоеюностомия на сменном транспеченочном дренаже. При краевом ранении выполнено ушивание краевого дефекта гепатикохоледоха на Т-образном дренаже.
Заключение. Частота желчеистечения после холецистэктомии составляет 0,82% и не зависит от вида операции. Использование ЭРХПГ является ведущим методом диагностики желчеистечения и позволяет выработать рациональную тактику. Выполнение ЭПСТ, стентирования,назобилиарного дренирования способствует прекращению желчеистечения и отказу у 50% больных от выполнения повторных хирургических вмешательств. При неэффективности эндоскопических методов показаны лапароскопия (лапаротомия) и устранение источника желчеистечения, а при ятрогенном повреждении ВПЖ – реконструктивно-восстановительные вмешательства.

Добавлен 26.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Некоторые особенности «трудной» лапароскопической холецистэктомии

Махмадов Ф.И.(1), Камилов Г.Т.(2), Холов К.Р.(2), Султонов Б.Д.(2), Икромов Б.А.(2)

Душанбе

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино (1) Городская клиническая больница скорой медицинской помощи

В статье обобщены результаты лечения 63 больных с «трудным» жёлчным пузырём лапароскопическим методом. В ходе работы установлено, что лапароскопическая холецистэктомия при «трудном» жёлчном пузыре является выполнимой манипуляцией, интраоперационная холангиография является высокоинформативных и эффективных методом диагностики синдрома Мириззи.

Цель работы. Изучить возможности лапароскопической коррекции желчнокаменной болезни при «трудном» желчном пузыре.
Материал и методы. С 2008 года по настоящее время в отделении эндовидеохирургии ГКБ СМП г. Душанбе было выполнено 63 лапароскопических операций при различных видах «трудного» желчного пузыря.
Плановые операции были выполнены у 27 (42,8%) больных, экстренные - у 36 (57,2%). Мужчин было 22 (35%), женщин - 41 (65%). Возраст больных варьировал от 18 до 84 лет. Всем больным были выполнены общеклинические исследования, проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, УЗИ, МРТ, ЭКГ, Rg-скопия грудной клетки, по показаниям проводилось ЭРХПГ.
Результаты и их обсуждение. Лапароскопическую холецистэктомию выполняли по общепринятой методике в условиях пневмоперитонеума из 3-4 троакарных точек. Первым этапом осматривали всю брюшную полость, в частности жёлчный пузырь и его расположение, обращали внимание на наличие спаечного процесса и сопутствующей патологии. В наших наблюдениях наличие висцеро-висцеральных спаек имело место в 26 (41,2%) случаях. Частично интрапаренхиматозно расположенный пузырь был выявлен в 41 (65,1%) случае, полностью интрапаренхиматозное расположение имело место в 6 (9,5%) случаях. Атипичное расположение жёлчного пузыря, при котором он располагался в 5-6-7 сегментах печени выявлено в 4 (6,3%) случаях. В 12 (19%) случаях при разделении спаек и выделении шейки пузыря было заподозрено наличие синдрома Мирризи, для подтверждения которого нами была выполнена интраоперационная холангиография. Последняя проводилась по общепринятой методике, через пузырный проток (9 случаев), а при невозможности канюлирования пузырного протока путем пункции гепатикохоледоха (3 случая). Диагностическая точность данной методики в нашем исследовании составила 100%.
Наличие синдрома Мирризи при интраоперационной холангиографии было подтверждено во всех 12 случаях. Синдром Мирризи І типа – камень, вклиненный в шейку жёлчного и пузырный проток, и вызвавший сдавление общего печёночного или общего жёлчного протоков был диагностирован у 9 (75%) пациентов. Синдром Мирризи ІІ типа характеризующийся формированием холецистохоледохеального свища выявлен в 3 (25%) случаях. При синдроме Мирризи І типа нами выполнена лапароскопическая холецистэктомия, и хотя при этом имелись значительные морфологические изменения тканей в зоне оперативного вмешательства, благодаря интраоперационной холангиографии, позволившей полноценно верифицировать топографо-анатомические образования в зоне гепатодуоденальной связки она оказалась успешной во всех 9 случаях.
При синдроме Мирризи ІI типа в случае сформированного холецистохоледохеального свища была выполнена конверсия, традиционная холецистэктомия с интраоперационной холедохоскопией и санацией холедоха растворами антисептиков. Оперативное вмешательство во всех 3 случаях было завершено дренированием холедоха на Т-образном дренаже.
Развитие послеоперационных осложнений отмечено в 6 (9,5%) случаях, что проявилось нагноением троакарных ран (1), желчеистечением (4) и развитием гипостатической пневмонии (1).
Выводы. Лапароскопическая холецистэктомия при «трудном» жёлчном пузыре является выполнимой манипуляцией, однако для этого необходимо иметь полноценную диагностическую базу, квалифицированную операционную бригаду, соответствующее техническое обеспечение, позволяющее малотравматично мобилизировать трубчатые стриктуры при рубцовых и инфильтративных изменениях тканей, а также выполнить интраоперационную холангиографию и санацию желчевыводящих протоков.

Добавлен 19.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии и тактика их коррекции

Махмадов Ф.И.(1), Курбонов К.М.(1), Камилов Г.Т.(2), Холов К.Р.(2)

Душанбе

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино (1) Городская клиническая больница скорой медицинской помощи

В статье анализируются результаты ятрогенных повреждены внепеченочных желчных протоков во время лапаросокпической холецистэктомии. Из 1117 пациентов после лапароскопической холецистэктомии ятрогенных повреждений желчевыводящих путей отмечено в 7 (0,6%) случаев. Полученные данные свидетельствуют о том, что при своевременной распознавании ятрогенных повреждений, выполнение корригирующих операций, позволяют адекватно восстановить пассаж желчи, и тем самым добиться удовлетворительных результатов.

Цель исследования. Изучить особенности ятрогенных повреждений при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), и их влияние на выбор тактики и способа хирургической коррекции.
Материал и методы. За 9 летний период использования лапароскопической холецистэктомии у 1117 больных, повреждения желчных протоков мы наблюдали в 7 случаях (0,6 %). Все 7 больных оперированы в экстренном порядке. У 3 больных повреждение был распознан во время лапароскопического вмешательства, а у 4 пациентов повреждения диагностированы в послеоперационном периоде на основании появлении истечения желчи из контрольного дренажа, с дополнительным ультразвуковым мониторингом и картиной желчного перитонита (1). По характеру повреждений у 2 пациентов имело место полное пересечение холедоха, тракционное повреждение в виде надрыва стенки протока у места впадения пузырного протока в общий желчный проток отмечено у 1 и краевое повреждение общего желчного протока при эндохирургическом разобщении холецистохоледохеального свища (синдром Мириззи) у 4 больных.
Результаты. У обеих пациентов с полным пересечением холедоха с учетом большой диастазы дистального и проксимального отдела, выполнена бигепатикоеюноанастамоз на скрытом дренаже атравматическим шовным материалом с периодом рассасывания нитей в 30-60 дней. У больного с надрывом стенки протока у места впадения пузырного протока и 3 пациентов с краевыми повреждениями общего желчного протока выполнено ушивание дефекта с дренированием общего желчного протока по А.В. Вишневскому. А у одного больного вмешательство ограничено релапароскопией с подведением к дефекту культи пузырного протока дренажа, в последующем желчеистечение прекратилось на 7 сутки. В послеоперационном периоде у 2 пациентов отмечено осложнение, в виде желчного свища, которая закрылась самостоятельно на 7 сутки и продолжающиеся послеоперационного желчного перитонита после ушивания дефекта холедоха на дренаже, который был вскрыт и дренирован. Больному произведено релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Выписана на 28 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Выводы. При наличии своевременного распознавания во время операции или раннем послеоперационном периоде повреждения внепеченочных желчных протоков при ЛХЭ и выполнении корригирующей операции, позволяют адекватно восстановить пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку и добиться удовлетворительных результатов оперативного лечения желчнокаменной болезни и ее осложненных форм.

Добавлен 19.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Результаты применения сочетанных эндоскопических и видеолапароскопических вмешательств в диагностике и лечения послеоперационного желчного перитонита

Махмадов Ф.И., Курбонов К.М.

Душанбе

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино

В статье анализируются результаты сочетанных эндоскопических и видеолапароскопических вмешательств в диагностике и лечения послеоперационного желчного перитонита у 49 больных. Полученные данные свидетельствуют о превалировании медицинских и социальных показателей применения эндоскопических и видеолапароскопических технологий в диагностике и лечения послеоперационного желчного перитонита, соответственно снижающее послеоперационные осложнения и летальность этого тяжелого контингента больных.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с послеоперационным желчным перитонитом (ПЖП).
Материалы и методы. За последние 8 лет в клинике для лечения ПЖП в 11 случаях эффективно использовали сочетанные эндоскопические вмешательства, а в 38 наблюдениях видеолапароскопию. Возраст пациентов составило от 29 до 64 лет. ПЖП во всех случаях развилось после традиционной (n=38) операций и видеолапароскопической холецистэктомии (n=11). Для диагностики ПЖП выполняли УЗИ, рентгенографию и видеолапароскопию. Выбор способа и объема операций основывалось на показателях содержания прокальцитонина сыворотки крови и С-реактивного белка.
Результаты. Для определения уровня и характера повреждений, а также состояния проходимости дистального отдела общего желчного протока после выполнения видеолапароскопической (ВЛ) санации проводили ЭРХПГ (n=11). При начальных проявлениях и развития ПЖП вследствие интраоперационных повреждений МЖП (n=4), а также выпадение клипс: соскальзывание лигатуры с пузырного протока (n=7) и сочетании резидуального холедохолитиаза с стенозом большого дуоденального сосочка (n=4) выполнялись сочетанные вмешательства. В начальной фазе местного ПЖП развывшейся после традиционной холецистэктомии (n=4) вследствие желчной гипертензии обусловленной резидуальным холедохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка в 4 наблюдениях после видеолапароскопической установки дренажа через пузырный проток, выполняли ЭПСТ с литэкстракций. Ещё в 3 случаев при местном ПЖП развившейся после ВЛХ, в 2 выполняли релапароскопию с реклипированием пузырного протока в сочетании с ЭПСТ. В послеоперационном периоде в 1 случае наблюдали послеоперационный панкреатит, что разрешилась консервативными мероприятиями. В 4 наблюдениях начальных фазах местного ПЖП развившейся при краевом повреждении МЖП «+2» (n=2) и «+1» (n=2) после традиционной (n=2) и ВЛХ (n=2) прибегли к сочетанным эндоскопическим и эндобилиарным вмешательствам. Следует отметить, что во всех случаях (n=4) диаметр поврежденного МЖП не превышало 1 см. В 18 наблюдениях выявленной при видеолапароскопии ПЖП являлось показанием к релапаротомии. У 20 больных с ПЖП произведены ВЛ санации брюшной полости с повторным дренированием общего желчного протока (n=5), клипированием пузырного протока (n=8) и электрокоагуляцией ложа желчного пузыря (n=4), что позволило избежать тактически оправданной релапаротомии. Кроме того у 3 пациентов при частичной несостоятельности швов холедоходуоденоанастамоза, эффективно использовали ВЛ аппликацию линии швов пластинками Тахокомб.
Послеоперационные осложнение в виде легкой степени панкреатита наблюдали в 2 случаях. Летальных исходов не отмечали.
Заключение. Таким образом, современные медицинские технологии позволяют не только своевременно диагностировать развитие хирургических послеоперационных осложнений, а в ряде случаев дают возможность эффективно их корригировать.

Добавлен 19.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


СМОРЩЕННЫЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ – ГОТОВТЕСЬ К НЕОБЫЧНОЙ, ТРУДНОЙ И ОПАСНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ

Баулин А.А., Николашин О.А., Беляков Ю.Н., Баулин В.А., Ильясов Р.Р.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

Сообщение посвящено трудной хирургической ситуации в подпечёночном пространстве при сморщенном желчном пузыре.

Сморщивание желчного пузыря приводит к изменениям анатомических образований, которое во время операции может приводить к непредвиденным повреждениям внепечёночных желчных путей. Пузырь уменьшается в размерах, причём, не только в диаметре, но и по длине. Могут образовываться перетяжки, которые формируют песочные часы с двумя или большим числом расширений.
С нашей точки зрения, самой опасной ситуацией является, когда происходит сморщивание пузыря при оставшемся участке пузыря у дна, фиксированного у свободного края печени. В таком случае под действием склерозирования происходит своеобразная тракция за пузырный проток, и гепатикохоледох подтягивается в необычное место под печень. Особенность опасной ситуации усугубляется тем, что и остаток пузыря, и пузырный проток, и гепатикохоледох могут быть покрыты довольно большой массой жировой ткани, что создаёт впечатление как бы о наличии пузыря большего размера. Это может привести к необоснованой препаровке фактически холедоха.
Мы встретились с такими ситуациями при классическом и лапароскопическом доступах. При классическом доступе хирург вышел в жировой ткани на трубчатое образование и стал постепенно выделять его в направлении гепатодуоденальной связки в поисках буквы «Т», предполагая, что это пузырный проток. Далее обратили внимание, что диаметр около 5-6мм не соответствует пузырному протоку и слишком длинный, собрали интраоперационный консилиум и решили препарировать в сторону дна. Уже вблизи от сморщенного диаметром 3см остатка пузыря обнаружено разделение: узкий - диаметром 2мм и короткий - 4мм проток шли к сморщенному пузырю. А под углом, как бы возвращаясь в сторону ворот печени, шёл общий печёночный проток диаметром 6мм. Рентгенологическое исследование не потребовалось, но в связи с травматизацией гепатикохоледоха желчевыводящую систему дренировали через пузырный проток.
Два наблюдения уже было при выполнении лапароскопической холецистэктомии. У первого больного при осмотре подпечёночного пространства хорошо был видно дно желчного пузыря у свободного края печени замаскированное жировой тканью, которая спускалась по нижней поверхности печени в направлении связки, создавая впечатление пузыря также покрытого жиром. Препаровка началась в месте предполагаемой гепатодуоденальной связки, но обнаружилось, что трубчатое образование тянется за 12-перстную кишку, направление препаровки изменили на обратное и под печенью обнаружили продолжение в сторону ворот печени того же диаметра, а в сторону дна 2-3мм длиной 15мм, заканчивающееся остатками пузыря. Пузырный проток клипирован, склерозированный желчный пузырь выделен и удалён. Послеоперационный период гладкий.
Во втором наблюдении решили вскрыть брюшину поперечно на середине расстояния от дна пузыря и предполагаемой гепатодуоденальной связки. Осторожно поперечно препарируя в этой зоне, обнаружили трубчатое образование диаметром 4мм, тянущееся от сморщенной части пузыря к предполагаемой гепатодуоденальной связке, из того расчёта, что это часть сморщенного пузыря. Однако через 1-2см обнажилось образование расходящееся в направлении 12-перстной кишки и ворот печени чуть большего диаметра. Стало ясно, что хирург вышел на пузырный проток и гепатикохоледох в необычном месте. Произведена препаровка в сторону дна пузыря, последний обнаружен малых размеров в рубцовых тканях. Пузырный проток клипирован, склерозированный желчный пузырь выделен и удалён. Послеоперационный период гладкий.
К сожалению, ультразвуковая картина не настраивала хирургов на необычную ситуацию, т.к. в заключениях было просто указано, что пузырь малых размеров. Анализируя данные наблюдения, мы считаем одним из возможных путей осторожной работы в таких случаях возможно выполнение препаровки от дна. Отведение печени в данной ситуации возможно ретрактором. Нужно учитывать, что такая препаровка чревата оставлением части пузыря, если он в виде песочных часов. Необходимо во всех случаях подготовки к операции знать об ультразвуковой картине – она может настроить на необычную ситуацию. Нужно учитывать, что ультразвуковые диагносты, нередко встречаясь с необычной картиной, «фантазируют» и могут ввести в заблуждение хирурга. Оптимально, если бы хирурги могли и сами производить или, хотя бы, присутствовать при исследовании. И второе, в такой ситуации полезно при возможности прибегать к интраоперационной холангиографии.

Добавлен 06.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ У ЛИЦ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ

Некрасов А.Ю.1, Касумьян С.А. 1, Зубарев В.В.2, Сергеев А.В.3, Безалтынных А.А.1

1,3 Смоленск 2 Десногорск

1 ГБОУ ВПО «СГМА» 2 ФГУЗ МБА России МСЧ-135 3 ОГБУЗ “КБСМП”

Проведен анализ лечения 95 больных с острым холециститом у лиц пожилого и старческого возраста. Использование веерообразного лапаролифта позволило расширить показания к выполнению эндовидеохирургических операций у пациентов, имеющих противопоказания к пневмоперитонеуму, улучшить результаты лечения данной категории больных: уменьшить длительность пребывания в стационаре, снизить процент послеоперационных осложнений и летальность.

Актуальность. В настоящее время около 60% больных, госпитализированных в хирургические стационары по поводу острого холецистита, являются людьми пожилого и старческого возраста.
Традиционная холецистэктомия, выполняемая из широкого лапаротомного доступа, является большой травмой, приводящей в послеоперационном периоде к значительному болевому синдрому и ухудшению показателей функции дыхания, что особенно опасно у больных пожилого возраста.
Лапароскопические операции являются наименее травматичными хирургическими вмешательствами, позволяют уменьшить сроки нетрудоспособности. У лиц пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы влияние напряженного карбоксиперитонеума опасно вследствие снижения компенсаторных возможностей организма. Поиск методик, уменьшающих негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума на сердечно-легочную систему больного, привел к появлению «безгазовых» методов выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Материалы и методы. В работе обобщены результаты лечения 95 больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом. У 36 (37,9%) больных выполнена стандартная холецистэктомия (первая группа), лапароскопическая холецистэктомия с минимальным давлением (6-7 мм рт. ст) - у 31 (32,6%) больного (вторая группа) и у 28 (29,5%) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием, разработанного в нашей клинике, веерообразного лапаролифта (3 группа). Мужчин - 18 (17,1%) больных, женщин - 77 (84,4%). Средний возраст пациентов 72,2±4,1 года.
Результаты и обсуждение. Все больные оперированы в экстренном порядке, после предоперационной подготовки. Острый флегмонозный холецистит диагностирован у 28 (29,5%) пациентов первой группы, у 25 (26,3%) пациентов второй группы и у 24 (25,6%) пациентов третьей группы. Эмпиема желчного пузыря выявлена в первой группе у 8 (8,4%) пациентов, во второй группе – у 4 (4,2%) больных, в третьей группе - у 6 (6,3%). Перивезикальный инфильтрат выявлен у 11 (11,7%) пациентов первой группы, у 10 (10,5%) больных второй группы и у 9 (9,5%) больных третьей группы. Местный перитонит выявлен у 10 (10,5%) больных первой группы, у 9 (9,5%) пациентов второй группы и у 9 (9,5%) третьей группы.
Показатели SAPS II у больных первой группы составили 30,6±2,3 балла и предположительный риск смерти – 9,7±0,9%, во второй группе - 31,9±1,8 баллов и предположительный риск смерти – 11,2±0,7%, в третьей группе - 30,9±1,3 балла и предположительный риск смерти – 9,5+0,6%.
Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде в первой группе составила 7,3±1,1 суток, во второй группе 3,5±0,9 суток, в третьей группе 3,5±0,9 суток.
Активизация больных в различных группах распределялась следующим образом: в первой группе составила 4,6±1,2 суток, во второй группе 1,7±0,7 суток, в третьей группе 2,1±0,4 суток.
Температура тела нормализовалась у пациентов первой группы к 6,8±1,3 суткам, во второй группе к 4,2±1,2 суткам, в третьей группе - 3,9±0,9 суткам.
Нормализация количества лейкоцитов периферической крови в послеоперационном периоде отмечается у больных первой группы к 6,4±1,2 суткам, второй группы к 4,1±1,0 суткам, третьей группы - 3,8±0,7 суткам.
Послеоперационные осложнения выявлены у 7 (19,4%) пациентов первой группы: пневмония у 3 (8,3%) больных, острый панкреатит у 2 (5,5%) пациентов, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия) выявлен у одного (2,7%) больного, транзиторная ишемическая атака у одного больного (2,7%).
Во второй группе послеоперационные осложнения установлены у 4 (12,9%) пациентов: пневмония у 2 (6,4%) больных, острый панкреатит у одного (3,2%) пациента, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия) выявлен у одного (3,2%) больного.
В третьей группе послеоперационные осложнения отмечены у 3 (10,7%): острый панкреатит у 2 (7,1%) пациентов, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии у одной пациентки (3,5%).
Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных, где был использован веерообразный лапаролифт, отмечено меньшее количество осложнений и меньшую их тяжесть. Со стороны послеоперационной раны осложнений не отмечено.
В первой группе летальность составила 11,1% (4), во второй и третьей группе летальных исходов не отмечено.
Продолжительность пребывания в стационаре у пациентов первой группы составила 16,1±2,1 койко-дней, второй группы 11,5±1,1 койко-дней и третьей группы - 9,9±1,6 койко-дней.
Выводы. Использование веерообразного лапаролифта позволяет расширить показания к выполнению лапароскопических операций у пациентов, имеющих противопоказания к пневмоперитонеуму.
Применение веерообразного лапаролифта при лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных (уменьшить длительность пребывания в стационаре, снизить процент послеоперационных осложнений).

Добавлен 05.12.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯТРОГЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Глухов А.А., Кошелев П.И., Лейбельс В.Н., Боев С.Н., Андреев А.А., Остроушко А.П.

Воронеж

Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко

В работе обобщен опыт выполнения 5729 холецистэктомий (ХЭ) по поводу ЖКБ. У 3 больных, отмечено краевое повреждение холедоха, у 12 – полное пересечение общего печеночного или общего желчного протока. В 2 случаях наложены билиобилиарные анастомозы на Т-образном дренаже, 9 больным – гепатико- или холедохоеюноанастомозы на отключенной по Ру петле тощей кишки.

Целью настоящего исследования явилось изучение структуры ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей и определение тактики хирургического лечения. С 2001 по 2010 гг. на клинических базах кафедры общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко было выполнено 5729 холецистэктомий (ХЭ) по поводу ЖКБ. Видеолапароскопическая ХЭ произведена 5254 больным, традиционная – 475. У 3 больных, оперированных традиционным способом, было отмечено краевое повреждение холедоха - дефект стенки ушит на Т-образном дренаже. Отдаленные результаты прослежены в течение 4 и 5,5 лет после операции. Развития стриктуры, явлений холангита отмечено не было. У 12 больных имело место полное пересечение общего печеночного или общего желчного протока. Из них у 10 повреждение произошло при выполнении видеолапароскопической ХЭ и у 2 - при традиционной ХЭ. У 11 больных травма желчных путей была диагностирована во время операции. 2 из них наложены билиобилиарные анастомозы на Т-образном дренаже. Одна из этих больных умерла через два года после операции от злокачественной опухоли мочевого пузыря, вторая – на протяжении 5,8 лет наблюдения чувствует себя удовлетворительно. 9 больным, сразу же после повреждения протока были наложены гепатико- или холедохоеюноанастомозы на отключенной по Ру петле тощей кишки. Сроки наблюдения после операции составили от одного года до 8,5 лет. Все больные чувствуют себя удовлетворительно. У 1 больного во время традиционной ХЭ повреждение холедоха выявлено не было. После операции диагностирован наружный желчный свищ без явлений перитонита, однако, из-за резко выраженной инфильтрации тканей в области печеночно-двенадцатиперстной связки решено было реконструктивную операцию отложить. Больной был оперирован в плановом порядке спустя два месяца – наложен гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле кишки без использования дренажа. В течение 4 лет наблюдения больной чувствует себя удовлетворительно. Выводы: 1. Операцией выбора при полном пересечении желчного протока считаем наложение гепатико-, холедохоеюноанастомоза на отключенной петле кишки. 2. Операция по восстановлению проходимости желчевыводящих путей должна выполняться самыми опытными хирургами клиники, при этом желательно, чтобы реконструктивный этап выполнялся не тем хирургом, действия которого привели к ятрогении.

Добавлен 29.11.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ПРИЧИНЫ БИЛИРУБИНЕМИИ ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

Баулина Е.А., Николашин В.А., Баулин А.А., Николашин О.А., Баулин В.А., Шокаров Г.К., Баулин А.В.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

Статья посвящена выяснению причин билирубинемии у больных с острым холециститом. У подавляющего числа она не связана с хирургической проблемой. Авторы считают оправданной тактику расчленения хирургического вмешательства: удаление желчного пузыря первым этапом, а после выяснения причины и улучшения состояния - выполнения второго этапа.

У части больных с острым и хроническим холециститом отмечается повышение билирубина крови. Перед хирургом при хроническом холецистите стоит простая задача: вначале выяснить и ликвидировать при необходимости гипертензию в желчевыводящей системе. При остром холецистите: сразу необходимо решать несколько проблем, из них основные: ликвидировать очаг воспаления, быстро разобраться с причиной желтухи – это влияет на хирургическую тактику, где не менее важно ликвидировать механический фактор. Возникает много проблем, которые приводят к удлинению времени с момента поступления до момента операции, а это совсем не безразличный фактор при деструктивном холецистите. Дифференциальная диагностика осуществляется инструментальными методами, наличие которых у подавляющего большинства лечебных учреждений не всегда имеется, а использование арсенала других больниц тоже не простой организационный вариант. Практика показывает, что у подавляющего числа пациентов билирубинемия, особенно в пределах до 50-60миллимоль/л, отмечается без внутрипротоковой блокады.
С внедрением эндохирургического способа мы отметили: 1 - малоинвазивное этапное хирургическое лечение имеет определённые преимущества, 2 - в связи с активной санацией при ЖКБ стали очень редко наблюдать холедохи диаметром более 1см, 3 - первичная РХПГ и ЭПСТ имеют больший процент неудач и больший процент осложнений, 4 - открытые вмешательства на таких тонких структурах опасны осложнениями, 5 - ультразвуковая картина не всегда достоверна для верификации холедохолитиаза - поэтому стали придерживаться следующей схемы лечения у больных с острым холециститом при наличии билирубинемии.
Первым этапом выполняли лапароскопическую холецистэктомию с дренированием холедоха через пузырный проток дренажом диаметром 2мм и подпечёночного пространства такими же тонкими 2-3 дренажами. Тем самым, мы решали 2 важнейших вопроса - уносили очаг гнойного воспаления и снимали гипертензию в желчевыводящей системе. Через 3-5 дней выполняли чрездренажную холангиографию, по результатам которой или снимался вопрос о механическом факторе и выяснялась его причина, или мы находили подтверждение оному. Если гепатикохоледох был свободен – дренаж из него извлекали через 1-2 суток после исследования, затем извлекали страхующие дренажи. Если обнаруживались камни холедоха до 1см в диаметре или его сужение в терминальном отделе, больных переправляли к эндоскопистам, которые выполняли папиллосфинктеротомию. Преимущества для эндоскопистов дополнялись тем фактом, что для поиска папиллы, отверстия холедоха им значительно, а порой решающе, помогало введение жидкости в дренаж гепатикохоледоха. При камнях более 1см применяли классические доступы.
С 1996г. по 2009 экстренно с билирубинемией от 29,54 до 167,16 миллимоль/л поступили 248 пациентов. Только у 63(25,4%) из них диагностом УЗИ ставился диагноз или подозревался холедохолитиаз. У 168(67,8%) интраоперационно обнаружены признаки возможного сдавления общего печеночного или общего желчного протока за счет отёка или рубцового процесса связки, тесного спаяния связки с Гартмановским карманом, особого хода пузырного протока, возможной визуальной патологии печени и др. У 44(17,7%) обнаружены камень или камни диаметром до 1см и холедох около 1см. И только у11(4,4%) пациентов обнаружены протоки диаметром свыше 1,5см и камни свыше 1см. Отсутствие явных признаков внешнего давления на протоки, при не высоких цифрах гипербилирубинемии мы отметили у 9(3,6%) и объясняли это эндотоксикозом за счет основного процесса – острого холецистита. В обеих группах в сроки 3-5 дней уровень билирубина нормализовался. У 7(2,9%) препятствие не было обнаружено, билирубин не изменялся, у них был повышенный уровень активности ферментов, что говорило о гепатитах не расшифрованной природы. Среди остальных 9(3,6%) больных причиной билирубинемии явились панкреатит, папиллит, дивертикулы 12-перстной кишки, стриктуры, опухоль (из них только 2 потребовалась хирургическая коррекция). При выполнении контрольной рентгеновской чрездренажной холангиоскопии, -графии у 184(74,2%) камней и каких либо препятствий желчеоттока не обнаружено, уровень билирубина приходил в норму через несколько дней и не повышался при пережатии дренажа.
Таким образом, у подавляющего числа больных билирубинемия не была связана с хирургической проблемой, что оправдывает двухэтапный метод лечения.

Добавлен 13.11.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Единый лапароскопический доступ при эндохирургическом лечении больных желчнокаменной болезнью и острым холециститом.

Уханов А.П., Хачатрян Г.Б., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Чахмахчев С.Р.

Великий Новгород

Клиника № 1, ММУ Центральная городская клиническая больница

Хирургия единого лапароскопического доступа использована у 153 больных желчнокаменной болезнью и острым холециститом. Средняя длительность операции составила 58,0 мин. Серьезных интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения отмечены у 7 больных (4,6 %), в том числе нагноение раны у 4 больных, серомы ран у 2 больных, желчеистечение у 1 больной.

Цель: Улучшение результатов эндохирургического лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита за счет использования технологии единого лапароскопического доступа.
Материалы и методы: Единый лапароскопический доступ с использованием порта SILS Covidien, вводимый трансумбиликально применили в лечении 153 больных желчнокаменной болезнью и острым холециститом в период с августа 2010 по ноябрь 2011 года. Использовали 2 металлических 10 мм троакара и 1 низкопрофильный пластиковый 5 мм троакар, стандартные 5 мм лапароскопические инструменты и 10 мм клипатор со средне-большими клипсами.
Женщин было 132, мужчин 21. Возраст больных варьировал от 22 до 88 лет, в том числе до 60 лет было 86 больных (56,2 %), от 61 до 70 лет – 19 больных (12,4 %), от 71 до 80 лет - 30 больных (19,6 %), старше 80 лет - 18 больных (11,8 %). Все больные поступили в экстренном порядке с диагнозом острый холецистит, из них во время операции
у 67 больных (43,8 %) обнаружено обострение хронического холецистита у – 57 (37,3 %) - флегмонозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, у 29 (19,0 %) больных гангренозный холецистит.
Результаты: Операция чисто транспупочным доступом выполнена у 110 больных (71, 9 %). Введение одного дополнительного троакара потребовалось у 10 больных (6,5 %), двух дополнительных троакаров у 22 больных (14,4 %). Переход на стандартную лапароскопическую холецистэктомию потребовался у 11 больных (7,2 %), при этом у одного пациента в связи с выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями в области гепатодуоденальной связки выполнена конверсия на традиционный лапаротомный доступ (0,7 %).
Дополнительные троакары вводили у больных деструктивным холециститом в случае необходимости дренирования подпеченочного пространства, трудностях манипуляций в области треугольника Кало при выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в области гепатодуоденальной связки, а также у больных ожирением, когда длина стандартных лапароскопических инструментов была недостаточной для манипуляций из чрезпупочного доступа.
Средняя длительность операции составила 58,0 мин, при этом у больных с обострением хронического холецистита она была 54,1 мин, у больных с флегмонозным холециститом - 60,1 мин и у больных с гангренозным холециститом – 69,1 мин. Серьезных интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения отмечены у 7 больных (4,6 %), в том числе нагноение раны у 4 больных, серомы ран у 2 больных, желчеистечение у 1 больной.
С целью сравнения результатов лапароскопической холецистэктомии из единого доступа и стандартной лапароскопической холецистэктомии был проведен сравнительный анализ путем ретроспективной оценки историй болезни 236 больных, которым выполнена холецистэктомия обычным четырехтроакарным лапароскопическим доступом. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения желчного пузыря. Сравнивались следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений, и летальных исходов, средний период пребывания больных в стационаре
Проведенные исследования показали, что транспупочная лапароскопическая холецистэктомия статистически достоверно более продолжительна во времени, что объясняется известными трудностями ее выполнения, обусловленными отсутствием эффекта триангуляции и ограничением свободного пространства при манипуляции инструментами.
Однако в группе больных, которым была выполнена чреспупочная лапароскопическая холецистэктомия отмечено статистическое достоверное снижение числа послеоперационных осложнений, летальности и сокращение периода пребывания больных в стационаре, что имеет большое медицинское и социально-экономическое значение.
Выводы: Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия из единого лапароскопического доступа является эффективным методом эндохирургического лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита. Ее можно использовать у больных, ранее оперированных на органах брюшной полости и имеющих вентральную или пупочную грыжу. Трансумбиликальную лапароскопическую холецистэктомию предпочтительно выполнять при наличии у больных с многочисленными и крупными конкрементами желчного пузыря, так как экстракция увеличенного желчного пузыря легко осуществима вместе с портом единого доступа.

Добавлен 09.11.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

Романенков С.Н., Сучков В.С., Логинов Е.В., Ермолаева Т.В., Романенкова О.С., Захаров А.Н., Геннадьев П.В.

г.Нефтеюганск, ХМАО, Россия

Нефтеюганская городская больница

Показаны возможности использования ультразвукового и эндоскопического методов в диагностике механической желтухи опухолевого генеза и эффективность применения эндобилиарных методов ее коррекции, позволивших снизить количество послеоперационных осложнений и летальность.

Цель. Оценить эффективность малоинвазивных методов лечения больных механической желтухой (МЖ) опухолевого генеза.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 81 пациента с опухолями гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненных МЖ. В возрасте от 30 до 85 лет. Средний возраст пациентов 59±3,1 лет. Мужчин было 35, женщин – 46. Распределение по локализации опухолевого процесса: головка поджелудочной железы – 54 (66,6%) наблюдения, холедох – 20 (24,6%), желчный пузырь – 2 (2,4%), печень – 1 (1,2%), опухоли другой локализации с mts в печень и МЖ – 5 (6,2%). Диагностика заболеваний базировалась на данных анамнеза, клинических проявлений, лабораторных показателей, ультразвуковой сонографии (УЗИ), эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРХПГ), чрескожной чреспеченочной холангиографией (ЧЧХГ) и компьютерной томографии (КТ). Для эндостентирования холедоха при ЭРХПГ использовали билиарные стенты производства фирмы «Olimpus». При ЧЧДЖП – устройство для дренирования полостных образований полиэтиленовые и полиуретановые дренажи типа «pigtail» с фиксирующей нитью диаметром 12 СН, полиуретановые билиарные эндопротезы диаметром 9-12 CH производства ООО «МИТ» г Железнодорожный.
Результаты и их обсуждение. Диагностический поиск начинался с УЗИ и ЭРХПГ, по данным которых причина механической желтухи установлена в 98% случаев. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), как лечебная манипуляция выполнена в 52 (64,2%) случаях. У 45 (55,5%) пациентов с опухолью терминального отдела холедоха или головки поджелудочной железы удалось при ЭРХПГ выполнить эндостентирование холедоха. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ-контролем (ЧЧДЖП) выполнено 19 (23,4%) пациентам. Холецистостомия под УЗИ-контролем, как первый этап декомпрессии, выполнена 6 (7,4%) пациентам. Однако, при неэффективности функционирования холецистостомы в 4 случаях выполнено ЧЧДЖП под УЗИ-контролем (в 1 случае - раздельное дренирование правого и левого протоков). В 9 (11,1%) наблюдениях на первом этапе для купирования МЖ выполнены паллиативные операции (билиодигестивные анастомозы). В 8 случаях 2-м этапом выполнено чрескожное чреспеченочное эндопротезирование гепатикохоледоха. После купирования механической желтухи и стабилизации показателей гомеостаза 11 (13,7%) пациентам выполнены радикадьные оперативные вмешательства в условиях специализированного стационара. Паллиативные операции произведены в 20 (24,6%) наблюдениях, ввиду распространенности опухолевого процесса и нарастания МЖ, им наложен антирефлюксный билиодигестивный анастомоз.
Осложнения после малоинвазивных вмешательств наблюдались в 6 (7,4%) случаях: в 4 - кровотечение из папиллотомной раны, в 2 – билома. Все осложнения купированы с применением малоинвазивных технологий (эндоскопический гемостаз и дренирование под УЗИ-контролем). Летальных исходов не было.
Выводы.
1. Данные ЭРХПГ и ЧЧХГ под УЗИ-контролем в 98% случаев позволили установить причину механической желтухи.
2.Внутрипросветная эндоскопическая коррекция и чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков под УЗИ-контролем привели к купированию механической желтухи в 88,9% случаев.
3. Стентирование гепатикохоледоха с использованием малоинвазивных технологий (ЭРХПГ, ЧЧДЖП под УЗИ-контролем) следует рассматривать как метод декомпрессии желчевыводящих путей при подготовке к радикальной операции или как паллиативное лечение при инкурабельных опухолях.

Добавлен 06.11.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ: ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ЭКСТРАКЦИИ КОНКРЕМЕНТОВ

Грубник В.В., Ткаченко А.И., Дюжев А.С., Малиновский А.В.

Украина, Одесса

Кафедра хирургии № 1 Одесского национального медицинского университета

Произведен анализ эффективности и безопасности лапароскопического лечения холедохолитиаза (чрезпузырный доступ, лапароскопическая холедохотомия) по сравнению с открытым методом.

Актуальность. Одноэтапные лапароскопические вмешательства по поводу холедохолитиаза являются альтернативой двухэтапным эндо-лапароскопическим и открытым операциям, поскольку характеризуются меньшей частотой послеоперационных осложнений (по сравнению с открытыми операциями) и исключают осложнения и последствия эндоскопических процедур. По данным литературы, частота успешного извлечения конкрементов при лапароскопических операциях составляет 88% - 97% (в среднем - 92%), частота забытых камней после лапараскопических операций колеблется от 2.6% до 8% (в среднем - 5%) и эквивалентна таковой для открытых операций. До сих пор существуют разногласия в выборе оптимальной одномоментной операции по извлечению конкрементов (лапароскопический чрезпузырный доступ, лапароскопическая холедохолитотомия и открытая холедохолитотомия).

Целью нашего исследования является анализ эффективности и безопасности лапароскопического лечения холедохолитиаза по сравнению с открытым методом.

Материалы и методы. Проспективное исследование включало 256 пациентов с холедохолитиазом, оперированных в одной клинике с 2005 по 2009 года. Мужчин было 82, женщин – 174. Средний возраст составил 62,3 ± 5,8 года. I группу составило 138 пациентов, которым выполнялись лапароскопические операции; II группу составило 118 пациентов, которым выполнялись открытые операции. Лапароскопические операции выполнялись чрезпузырным доступом (102 попытки, 76 случаев успешного извлечения конкрементов) или путем холедохолитотомии (36 первичных пациентов + 26 пациентов после безуспешного чрезпузырного извлечения). Группы были сопоставимы по демографическим признакам, уровню билирубинемии и степени билиарного панкреатита.

Результаты. При чрезпузырном доступе в 26 случаев (25,4 %) конкременты извлечь не удалось по причине: узкого пузырного протока (4 случая), множественных конкрементов (12 случаев), крупных конкрементов (6 случаев), анатомических предпосылок (5 случаев). Этим пациентам была сразу же выполнена лапароскопическая холедохотомия. Они и 36 первичных пациентов составили 62 пациента. При этом частота забытых конкрементов в этой подгруппе составила 5,8 % (8 пациентов). Всего в I группе частота успешного удаления конкрементов составила 94,2 %. Во II группе был 1 случай безуспешного извлечения конкрементов и 4 случая забытых камней. Таким образом, во II группе частота успешного удаления конкрементов составила 96,6 % (p<0,05). Частота послеоперационных осложнений, койко-день и средняя кровопотеря была достоверно меньше в лапароскопической группе по сравнению с открытой группой. По длительности операции достоверхных различий между группами не было. Летальных исходов не было.

Выводы: 1. Лапароскопическое лечение холедохолитиаза высокоэффективно, характеризуется минимальной частотой послеоперационных осложнений и летальностью. 2. Лапароскопические операции имеют преимущества над открытыми в плане послеоперационных осложнений и продолжительности пребывания в стационаре. 3. Чрезпузырный доступ осуществим у большинства пациентов, в то время как холедохолитотомия необходима для крупных и множественный конкрементов. 4. Открытые операции не могут гарантировать полного извлечения конкрементов из холедоха.

Добавлен 25.10.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Промежуточные результаты проспективного рандомизированного исследования по сравнению SILS и SILS + холецистэктомий

Егиев В.Н., Ермаков Н.А., Маркин А.Ю., Лядов В.К.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения и социального развития

Аннотация: Хирургия единого доступа активно применяется в лечении желчно-каменной болезни. В то же время, ее преимущества по сравнению со стандартной лапароскопической методикой являются недоказанными. С февраля 2011 г. нами проводится проспективное рандомизированное исследование по изучению ближайших результатов полностью однопрокольных холецистэктомий и операций, выполненных с помощью второго троакара в эпигастрии.

Цель: проспективно оценить результаты холецистэктомий, выполненных с помощью единого трансумбиликального порта, и трансумбиликальных холецистэктомий с установкой дополнительного троакара в эпигастрии.
Материалы и методы:
С 1 февраля по 23 марта 2011 в исследование включено 37 пациентов. Критерии включения в исследование:
1) Отсутствие абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических операций
2) Наличие хронического калькулезного холецистита либо полипоза желчного пузыря по данным УЗИ брюшной полости
3) Индекс массы тела менее 35 кг\м2
4) Отсутствие в анамнезе операций на органах брюшной полости.
Оценивались следующие показатели: время операции, мин (по этапам), время пребывания после операции в стационаре, сут, интенсивность болевого синдрома по цифровой аналоговой шкале , косметический эффект операции по субъективной оценке пациентом.
Операции выполнялись по стандартной методике: трансумбиликально в брюшную полость устанавливали порт для единого лапароскопического доступа (SILS-порт, Covidien). Для тракции желчного пузыря осуществляли подшивание его дна или тела к брюшной стенке сквозным субсерозным швом. Манипуляции осуществлялись инструментами с изменяемой кривизной под контролем удлиненного 5-мм лапароскопа. Желчный пузырь извлекался из брюшной полости в контейнере или без него вместе с портом. Дефект апоневроза ушивали непрерывным швом нитью с длительным сроком рассасывания (ПДС+ 1), кожу – косметическим швом рассасывающейся нитью.
Результаты: Группа SILS (n=16): мужчин – 6, женщин – 10. Средний возраст был 44,1±12,8 лет. Среднее время операции составило 75,6±26,5 мин (30-110 мин). Средний койко-день после окончания операции составил 1,7±0,7 дней.
Продолжительность операции по этапам: введение порта – 7,9±3,0 мин, экспозиция желчного пузыря – 9,3±5,9, мин, диссекция треугольника Кало – 18,1±9,8 мин, клипирование – 3,5±1,2 мин, выделение желчного пузыря – 14,6±8,1, удаление желчного пузыря – 4,6±2,5, ушивание брюшной полости – 9,8±2,6.
Установка дополнительного троакара потребовалась в 3 случаях в связи с наличием воспалительных изменений и сращений в области шейки желчного пузыря. Ранних осложнений не было.
Группа SILS+ (n=21): мужчин – 10, женщин – 11. Средний возраст составил 46±10,3 года.
Среднее время операции было 54,1±16,1мин (28-90 мин). Средний койко-день после окончания операции составил 1,5±0,6 дня. Хронометраж операции: введение порта – 6,4±2,2 мин, экспозиция желчного пузыря – 7,0±4,5 мин, диссекция треугольника Кало – 11,8±7,7 мин, клипирование – 4,5±1,3 мин, выделение желчного пузыря – 10,5±4,7 мин, удаление желчного пузыря – 4,1±1,4 мин, ушивание брюшной полости – 9,8±2,7 мин.
Переход к традиционной лапароскопии не потребовался ни в одном случае, ранних осложнений не было.
В каждой группе выраженная боль (более 7 баллов по 10-балльной шкале) в течение первых 3 часов после операции отмечена у 1 пациента. Обезболивание проводилось введением НПВС (перфалган либо кетонал) 3 раза в день. Через 12 и 24 часа боли носили незначительный характер. Косметический эффект операции пациенты во всех случаях расценивали как очень хороший или хороший.
Выводы: значимых различий по числу осложнений, выраженность болевого синдрома и косметическому эффекту операции между выполнением холецистэктомии через единый трансумбиликальный доступ и двухпортовой методикой не отмечено. В то же время, выявлена тенденция к уменьшению времени операции в последней группе.

Добавлен 06.04.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Ближайшие результаты однопрольной лапароскопической холецистэктомии

Лядов К.В., Егиев В.Н., Ермаков Н.А., Маркин А.Ю., Лядов В.К.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения и социального развития

Аннотация: Хирургия единого доступа получает все более широкое распространение в мире и России. Наиболее распространенным вмешательством, выполняемым через единый порт, является холецистэктомия. Нами проанализированы ближайшие результаты 93 лапароскопических однопрокольных холецистэктомий.

Цель исследования: оценить ближайшие результаты выполнения однопрокольных трансумбиликальных холецистэктомий.
Материалы и методы:
С ноября 2009 года по март 2011 года выполнено 93 холецистэктомии через единый трансумбиликальный доступ. Средний возраст пациентов 44,2±13,1 года (от 18 до 74). Мужчин – 21, женщин 72.
Операции выполнялись по стандартной методике. Доступом через пупок в брюшную полость устанавливали порт для единого лапароскопического доступа (SILS-порт, Covidien). Для тракции желчного пузыря осуществляли подшивание его дна или тела к брюшной стенке сквозным субсерозным швом. У 27 пациентов данный маневр не выполнялся. Манипуляции осуществлялись инструментами с изменяемой кривизной (ротикуляторным механизмом) под контролем удлиненного 5-мм лапароскопа. Желчный пузырь извлекался из брюшной полости в контейнере вместе с портом. Дефект апоневроза ушивали непрерывным швом нитью с длительным сроком рассасывания (ПДС+ 1), кожу – косметическим швом рассасывающейся нитью.
Результаты: в группе операций с фиксацией пузыря к брюшной стенке (n=76) среднее время операции составило 77,1±32,5 мин (от 28 до 160 мин). Средний койко-день после операции был 1,6±1,3. Установка дополнительных троакаров потребовалась в 8 случаях (10,5 %). Причины - острый калькулезный холецистит (2), спаечный процесс (4), неадекватная экспозиция треугольника Кало (1), внутрипеченочное расположение пузыря (1). Анализ продолжительности этапов операции: введение порта – 7,5±3,0мин, экспозиция желчного пузыря – 10,2±7,6 мин, диссекция треугольника Кало – 19,1±11,4мин, клипирование – 3,8±1,2 мин, выделение желчного пузыря – 17,0±9,6 мин, удаление желчного пузыря – 5,3±3,3, ушивание брюшной полости – 9,8±2,9 мин.
При отсутствии фиксации пузыря к брюшной стенке среднее время операции составило 66,6±26,7 мин (от 25 до 135 мин). Установка дополнительных троакаров потребовалась в 8 случаях (29,6 %). Причины - острый обтурационный холецистит (2), спаечный процесс- (3), соскальзывание клипсы с пузырного протока (1), пересечение пузырного протока (1), неадекватная экспозиция (1). Хронометраж операции: введение порта – 6,5±2,7 мин, экспозиция желчного пузыря – 8,6±7мин, диссекция треугольника Кало – 12,7±11,5мин , клипирование – 3,6±2,0мин, выделение желчного пузыря – 13,4±6,6мин, удаление желчного пузыря – 5,6±3,8мин, Ушивание брюшной полости – 7,7±2,7мин.
У четверых пациентов выполнены симультанные вмешательства: одно- и двусторонняя флебэктомия, пластика пупочной грыжи PVP системой, резекция сигмовидной кишки по поводу дивертикулярной болезни.
Летальности не было. Отмечено 3 осложнения раннего послеоперационного периода: прорезывание клипсой пузырного протока с желчеистечением (купировано лапароскопически), прорезывание шва апоневроза с ущемлением предбрюшинной клетчатки (прокол ушит повторно), лигатурный свищ на фоне избыточно длинных кончиков нити на апоневрозе (лигатура иссечена).
Выводы: однопрокольная лапароскопическая холецистэктомия технически выполнима у пациентов всех возрастных групп при наличии хронического калькулезного холецистита, холестероза желчного пузыря. Значительные затруднения возникают при наличии спаечного процесса в брюшной полости, особенно после операций на верхних этажах брюшной полости, наличии острого калькулезного холецистита. Внедрение однопрокольной холецистэктомии в клинике с большим опытом традиционных лапароскопических вмешательства не сопровождается значительным увеличением продолжительности операций и числа осложнений.

Добавлен 06.04.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Первый опыт холецистэктомий из единого лапароскопического доступа

Самарцев В.А., Осокин А.С., Минеев Д.А., Гаврилов В.А.

Пермь

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, МУЗ ГКБ №4

Нами выполнена 21 холецистэктомия по технологии единого лапароскопического доступа: у 6 больных использованы системы SILS –port (Covidien), у 14 человек –X-CONE (Storz) и у 1 больного 3-Port (Olympas). По поводу хронического калькулезного холецистита оперировано- 10 человек, острого катарального калькулезного холецистита -6; острого флегмонозного калькулезного холецистита -5 пациентов.

Технология единого лапароскопического доступа (Single Port Access) – это дальнейшая миниминизация миниинвазивной абдоминальной хирургии. Однопортовый трансумбиликальный доступ, современный специальный хирургический инструмент, другая оперативная техника, прекрасный косметический эффект заставляет хирургов апробировать новые технологические подходы в традиционной лапароскопической хирургии желчнокаменной болезни. Не смотря на всю привлекательность и потенциальные возможности данной технологии, существует ряд технических трудностей при проведении операций. Прежде всего, возникает «конфликт инструментов» и оптики, так как они проходят параллельно в очень узком пространстве, что затрудняет манипуляции, как в абдоминальной полости, так и в зоне их управления. Поэтому сегодня остро стоит проблема выбора и разработки специальных инструментов, для проведения подобных операций.
Материал и методы. Нами выполнена 21 холецистэктомия по технологии единого лапароскопического доступа: у 6 больных использованы системы SILS –port (Covidien), у 14 человек –X-CONE (Storz) и у 1 больного 3-Port (Olympas). Специального отбора пациентов по антропометрическим данным, возрасту, степени ожирения и форме воспаления желчного пузыря не производилось. У 15 человек ИМТ был больше 30 кг/м2. Результаты. По поводу хронического калькулезного холецистита оперировано- 10 человек, острого катарального калькулезного холецистита -6; острого флегмонозного калькулезного холецистита -5 пациентов. У пациентов с острым холециститом, паравезикальным инфильтратом, перихолециститом, гепатомегалией и внутрипеченочным расположением желчного пузыря мы дополнительно вводили 5 мм порт в правом подреберье, через который после окончания операции дренировали подпеченочное пространство. Послеоперационных осложнений не отмечено.
Выводы. При использовании X-CONE быстро и просто осуществляется трансумбиликальный доступ, но требуется специальный инструмент. Операции из SILS-port приближены по технике к традиционной лапароскопической холецистэктомии. Самым важным фактором для сокращения времени операции, улучшения техники ее проведения и профилактики осложнений, не зависимо от особенностей однопортового доступа и инструмента, является квалификация хирургов.

Добавлен 05.04.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


МИНИМИЗАЦИЯ ДОСТУПА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ – ЗАКОНОМЕРНАЯ И ОБОСНОВАННАЯ ТЕНДЕНЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Коссович М.А. (1), Бирюков А.Ю. (2)

1) Москва, 2) Химки, Московская область.

1) Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН, 2) Химкинская центральная городская больница.

В работе обоснована тенденция к минимизации доступа в современной лапароскопической хирургии, предложен новый способ выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух доступов и представлен положительный опыт выполнения подобных вмешательств.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является эталоном хирургического лечения патологии внепеченочных желчных путей.
Дальнейшее совершенствование данного оперативного пособия вполне обоснованно должно идти по пути минимизации хирургического доступа, что способствует снижению операционной травмы и улучшает косметические результаты вмешательства. Так появились лапароскопические транслюминальные вмешательства с доступом через естественные отверстия (технология NOTES) и лапароскопические операции через единый доступ (методика SILS).
К сожалению, транслюминальные вмешательства и операции через единый доступ хотя и имеют определенные преимущества перед традиционным способом проведения ЛХЭ, однако достаточно дороги и сложны в выполнении, вследствие чего в настоящее время экономически нецелесообразны и технически малодоступны, а потому вряд ли смогут иметь широкое распространение в нашей стране в ближайшее время. Определенное преимущество в этом плане имеют вмешательства из единого лапароскопического доступа с дополнительной троакарной поддержкой (методика SILS+), которые, сохраняя малую травматичность единого доступа, значительно упрощают и удешевляют вмешательство, делая его, таким образом, менее опасным и более доступным.
Цель. Улучшение результатов лечения пациентов с хирургической патологией билиарного тракта путём разработки и внедрения нового способа ЛХЭ.
Материалы и методы. Нами предложен способ ЛХЭ из двух доступов (Патент на изобретение № 2398547 от 10.09.2010). Новизна способа заключается в оригинальной установке троакаров для введения инструментов и некотором изменении методики выделения желчного пузыря.
Предложенный нами способ выполнения ЛХЭ через два доступа отличается тем, что через один разрез – умбиликальный, расположенный по верхней полуокружности пупка, вводятся два троакара, предназначенных для лапароскопа со скошенной оптикой и рабочих инструментов, с помощью которых осуществляют выделение желчного пузыря, а через второй разрез – боковой, вводятся два троакара, служащих для проведения зажимов, с помощью которых осуществляют тракцию желчного пузыря за его дно и шейку.
Предлагаемый нами способ предусматривает одновременное использование трех инструментов, как и в стандартной методике, что позволяет достичь адекватной тракции желчного пузыря и выделения его без технических трудностей. При необходимости дренирования подпеченочного пространства – трубка выводится через боковой доступ. Извлечение желчного пузыря осуществляется через умбиликальный доступ с предварительным объединением проколов от смежных троакаров в один разрез. Косметический эффект данного способа значительно выше, так как умбиликальный разрез замаскирован естественными контурами пупочного кольца, а боковой – имеет небольшие размеры и довольно часто прячется в складках кожи правого бокового отдела брюшной стенки.
Попытка выполнения ЛХЭ из двух доступов была предпринята у 43 пациентов. Среди них женщин было 34, мужчин – 9. Пациентов с желчнокаменной болезнью было 39 человек, с сопутствующим полипозом желчного пузыря – 4. При этом хроническое воспаление желчного пузыря зафиксировано у 31 человека, острое – у 12. У 32 пациентов в подпеченочном пространстве был выявлен спаечный процесс различной интенсивности. Возраст больных колебался от 17 до 74 лет, индекс массы тела – от 19 до 43 кг/м2. Во всех случаях операция закончилась успешным выполнением ЛХЭ из двух доступов, случаев конверсии не наблюдалось. Время вмешательства составило от 48 до 157 минут.
Предлагаемый способ ЛХЭ прост в техническом исполнении, не требует дополнительного эндоскопического оборудования и инструментария, кроме стандартного набора инструментов, легко воспроизводим, применим у людей с различным типом телосложения, имеет достаточно хороший косметический эффект вследствие выгодного расположения разрезов на брюшной стенке, снижает частоту образования послеоперационных вентральных грыж в местах разрезов брюшной стенки, исключает вероятность повреждения круглой связки печени.
Результаты. Нами успешно выполнено 43 ЛХЭ с применением предложенного способа. Все пациенты отмечали отсутствие болевого синдрома и отличный косметический результат вмешательств вследствие выгодного расположения разрезов на брюшной стенке. Через 18 часов после операции больные самостоятельно ходили и принимали пищу. Через 72 часа после операции приобретали статус амбулаторных больных.
Выводы. Минимизация доступа при выполнении ЛХЭ – детерминированное явление современной хирургии. Опыт выполнения ЛХЭ из двух доступов свидетельствует о том, что предложенный нами способ имеет определенные преимущества как перед традиционной методикой выполнения ЛХЭ, так и перед методикой проведения вмешательства через единый доступ, легко воспроизводим, не требует применения специальных инструментов и оборудования. Необходимо дальнейшее накопление опыта для совершенствования технических навыков и научного анализа.

Добавлен 03.04.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Хирургия единого лапароскопического доступа в лечении больных желчнокаменной болезнью и острым холециститом.

Уханов А.П., Игнатьев А.И., Хачатрян Г.Б., Ковалев С.В., Имангазиев Г.М., Чахмахчев С.Р., Уверткин Р.Ю., Чернышев С.А.

Великий Новгород

Клиника № 1 Центральной городской клинической больницы

Хирургия единого лапароскопического доступа использована у 103 больных желчнокаменной болезнью и острым холециститом. Средняя длительность операции составила 58,0 мин. Серьезных интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения отмечены у 5 больных (4,9 %), в том числе нагноение раны у 2 больных, серомы ран у 2 больных, желчеистечение у 1 больной.

Мы применили единый транспупочный лапароскопический доступ с использованием порта SILS Covidien в лечении 103 больных желчнокаменной болезнью и острым холециститом в период с августа 2010 по март 2011 года. Через данный порт вводили в брюшную полость 2 металлических 10 мм троакара и 1 низкопрофильный 5 мм троакар. Использовали стандартные лапароскопические инструменты и 10 мм клипатор со средне-большими клипсами.
Женщин было 89, мужчин 14. Возраст больных варьировал от 22 до 88 лет, в том числе до 60 лет было 58 больных (56,3 %), от 61 до 70 лет – 13 больных (12,6), от 71 до 80 лет - 20 больных (19,4 %), старше 80 лет - 12 больных (11,7 %). Все больные поступили в экстренном порядке с диагнозом острый холецистит, из них во время операции
у 45 больных (43,7 %) обнаружено обострение хронического холецистита у – 38 (36,9 %) - флегмонозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, у 19 (18,4%) больных гангренозный холецистит.
Операция чисто транспупочным доступом выполнена у 72 больных (69,9 %). Введение одного дополнительного троакара потребовалось у 7 больных (6,8 %), двух дополнительных троакаров у 15 больных (14,6 %). Переход на стандартную лапароскопическую холецистэктомию потребовался у 8 больных (7,8 %).
Дополнительные троакары вводили у больных деструктивным холециститом в случае необходимости дренирования подпеченочного пространства, трудностях манипуляций в области треугольника Кало при выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в области гепатодуоденальной связки, а также у больных ожирением, когда длина стандартных лапароскопических инструментов была недостаточной для манипуляций из чрезпупочного доступа. У одного больного (1,0 %) выполнена конверсия на традиционный лапаротомный доступ.
Средняя длительность операции составила 58,0 мин, при этом у больных с обострением хронического холецистита она была 54,1 мин, у больных с флегмонозным холециститом - 60,1 мин и у больных с гангренозным холециститом – 69,1 мин. Серьезных интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения отмечены у 5 больных (4,9 %), в том числе нагноение раны у 2 больных, серомы ран у 2 больных, желчеистечение у 1 больной.
С целью сравнения результатов лапароскопической холецистэктомии из единого доступа и стандартной лапароскопической холецистэктомии был проведен сравнительный анализ путем ретроспективной оценки историй болезни 236 больных, которым выполнена холецистэктомия обычным четырехтроакарным лапароскопическим доступом. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения желчного пузыря. Сравнивались следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений, и летальных исходов, средний период пребывания больных в стационаре
Проведенные исследования показали, что транспупочная лапароскопическая холецистэктомия статистически достоверно более продолжительна во времени, что объясняется известными трудностями ее выполнения, обусловленными отсутствием эффекта триангуляции и ограничением свободного пространства при манипуляции инструментами.
Однако в группе больных, которым была выполнена чреспупочная лапароскопическая холецистэктомия отмечено статистическое достоверное снижение числа послеоперационных осложнений, летальности и сокращение периода пребывания больных в стационаре, что имеет большое медицинское и социально-экономическое значение.
Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия из единого доступа является перспективным миниинвазивным методом удаления желчного пузыря по поводу острого холецистита. Она особенно показана у людей ранее оперированных на органах брюшной полости и имеющих вентральную или пупочную грыжу. Чрезпупочную лапароскопическую холецистэктомию предпочтительно выполнять при наличии деструктивных форм острого холецистита и у больных с многочисленными и крупными конкрементами желчного пузыря, так как экстракция увеличенного, отечного, воспаленного желчного пузыря легко осуществима вместе с портом единого доступа.

Добавлен 30.03.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Первый опыт применения технологии единого лапароскопического доступа в лечении желчнокаменной болезни

Тутолмин В.Р., Понамарев Н.И., Зорькин А.А., Ключко В.С.

Сургут

МУЗ Клиническая городская больница №1

В работе изучены результаты лечения холецистолитиаза по методике единого лапароскопического доступа. За 1 год в клинике оперировано 36 пациентов (12 ЛЕД, 24 ЛЕД+ - с установкой 5 мм троакара). Контрольные осмотры проведены через 1, 6, 12 месяцев. Удовлетворенность от операции и косметический эффект пациентками оценены как максимальные. Сделан вывод о преимуществах метода - минимальная травма брюшной стенки и косметический эффект, возможность применения при различных формах холецистолитиаза.

Минимизация доступа при минимально-инвазивных вмешательствах является одной из основных тенденций развития современной хирургии. Качественно новым витком развития стала разработка операций из «одного прокола».
Терминология. В своей работе мы отказались от использования зарубежных аббревиатур и придерживаемся русского термина «лапароскопический единый доступ (ЛЕД)». В клинике используются как устройства для однопортовой хирургии (Covidien), так и стандартные инструменты по разработанной методике. После отработки технических навыков принципиальных отличий методик не выявлено.
Материалы и методы. Расположение операционной бригады соответствует «французской» методике, оператор расположен между ног пациента. Доступ выполняется путем продольного рассечения пупка длиной 2-3 см. При использовании разработанной методики дальнейшие манипуляции проводятся после поднятия брюшной стенки пальцем с одновременным контролем глубины проникновения троакаров изнутри. Вводятся 2 троакара 10 мм справа и слева от пупка. Пупочное кольцо ушивается временным швом с целью герметизации брюшной полости, накладывается пневмоперитонеум. Проводится визуальный осмотр и эндопальпация, тракция желчного пузыря, оценка дальнейшего объема операции: продолжение только трансумбиликально (ЛЕД-холецистэктомия) или с дополнительным 5 мм портом (ЛЕД+). 3 троакар 5 мм устанавливается трансумбиликально по срединной линии несколько выше ушитого пупочного кольца. Таким образом, все три троакара устанавливаются в пределах 1 кожного разреза. Дополнительный метод облегчения манипуляций – чрезкожная фиксация стенки желчного пузыря используется далеко не всегда.
Техника собственно холецистэктомии принципиально не отличается от стандартной лапароскопической. Дренаж, как правило, не устанавливается, показания для его установки – опасность формирования гематомы, биломы в ложе желчного пузыря. Из настоящего доклада исключены все случаи ЛЕД+-холецистэктомий с установкой дренажа, так как мы считаем эту операцию лишь незначительной модификацией стандартной лапароскопической (три троакарных доступа). При однодоступных операциях необходимости в установке дренажа не возникало. Желчный пузырь извлекается через трансумбиликальный доступ. Итоговая «травма» апоневроза составляет 2-3 см, достаточна для свободного извлечения желчного пузыря и при должном ушивании не опасна в плане формирования послеоперационной грыжи. Метод ушивания кожной раны принципиального значения не имеет, но в-основном используется косметический шов.
Методика используется в МУЗ КГБ №1 с марта 2010 года. За 1 год прооперировано 36 пациентов. Из них в 12 случаях выполнена ЛЕД-холецистэктомия, в 24 ЛЕД+-холецистэктомия.
В I группе (ЛЕД) во всех случаях были прооперированы женщины, средний возраст пациенток составил 31,3 года. В 75% была плановая операция по поводу хронического калькулезного холецистита с частыми приступами, в 25% отсроченная операция по поводу острого калькулезного холецистита в течение 36-48 часов после поступления. Средняя продолжительность операции 107,5 мин на этапе освоения методики (первые три месяца), затем 70±6 мин. Средний койко-день после операции составил 3,1 к/д, но практически полная физическая и социальная адаптация была достигнута через 18-40 часов после операции. Болевой синдром был практически не выражен. Удовлетворенность от операции и косметический эффект пациентками оценены как максимально возможные (применялась балльная оценка степени удовлетворенности). Послеоперационных осложнений не было. Контрольные осмотры проведены через 1, 6, 12 месяцев у большинства пациенток, показали отличный косметический результат и отсутствие поздних осложнений.
Во II группе (ЛЕД+) в 1 случае был прооперирован мужчина, в 23 случаях были прооперированы женщины. Средний возраст пациентов составил 34,5 лет. В 75% была плановая операция по поводу хронического калькулезного холецистита, в 6 случаях отсроченная операция по поводу острого калькулезного холецистита в течение 38 часов после поступления. Средняя продолжительность операции 45±5 мин (практически не отличалась на этапе освоения методики). Средний койко-день после операции составил 3,5 к/д. Сроки адаптации пациентов, уровень болевого синдрома, удовлетворенность от операции практически не отличались от указанных выше.
Выводы:
1) применение единого лапароскопического доступа в лечении различных форм калькулезного холецистита показывает результаты, по крайней мере не уступающие традиционной лапароскопической холецистэктомии.
2) Преимущества – минимальная травма брюшной стенки и косметический эффект.
3) По нашему наблюдению практически всегда, когда может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия, операция может быть выполнена и по технологии ЛЕД+.

Добавлен 23.03.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Малоинвазивная видеоассистированная холецистолитотомия

Бебуришвили А.Г., Нестеров С.С., Бурчуладзе Н.Ш., Аглиулов Р.Н.

Волгоград

ВолГМУ "Кафедра факультетской хирургии"

Внедрение современного диагностического оборудования позволило выявлять ЖКБ в период бессимптомного камненосительства. Наступило время, «условий Федорова», дающих возможность избавиться от камней и сохранить функционально состоятельный желчный пузырь.

Целью нашей работы является изучение возможности сохранения функционирующего желчного пузыря и улучшение результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью при бессимптомном холецистолитиазе с помощью органосохраняющего малоинвазивного метода лечения, с назначением в послеоперационном периоде препаратов с литолитическим эффектом.
Материалы и методы. Холецистолитотомию выполняли лапароскопически или видеоассистированно из минидоступа.В области правого подреберья, в проекции расположения желчного пузыря под контролем лапароскопа выполняли лапаротомию длинной 2-3 см. Пузырь вскрывали в безсосудистой зоне, удаляли желчный камень. Полость желчного пузыря промывали 0.9% раствором NACL в объеме 60 мл, производили холецистоскопию, затем производили биопсию стенки желчного пузыря с последующим гистологическим исследованием. Желчный пузырь ушивали 1-2 рядным швом, атравматическими рассасывающимися нитями. При лапароскопической холецистолитотомии троакары вводили в брюшную полость как при стандартной лапароскопической холецистэктомии. Холецистотомическое отверстие ушивали серозно-подслизистыми швами с интракорпоральным завязыванием узлов. В подпеченочное пространство устанавливали дренаж. Конкремент извлекали наружу через пупочную рану. Из препаратов желчных кислот назначали «Урсосан», в стандартной дозировке 12-15 мг на 1 кг. массы тела перед сном. Всем пациентам до и после операции выполняли лабораторный мониторинг в стационаре и амбулаторно через 3; 6; 12 месяцев от оперативного вмешательства, затем 2 раза в год для контроля за возможным рецидивом камнеобразования. Оценивали сократительную функцию желчного пузыря.
Результаты. Холецистолитотомия выполнена 22 пациентам с бессимптомным камненосительством солитарных камней, у 15 пациентов видеоассистированная холецистолитотомия из минидоступа, у 7 лапароскопическая холецистолитотомия. Возраст пациентов – от 35 – 60 лет. Средняя продолжительность операции – 45 минут. Средний койко–день 4. Отдалённый период наблюдения за пациентами от 1-5 лет. Рецидивов камнеобразования в настоящее время нет.
Обсуждение и выводы. Произведен ретроспективно анализ лечения 102 больных с хроническим калькулезным холециститом (50 пациентов с бессимптомным холецистолитиазом) с 2003 по 2005г., которым выполнялась ЛХЭ. Анкетированием выявлено, что ряд больных беспокоит расстройство пищеварительной системы выражающееся болями в правом подреберье у 13,7% пациентов и эпигастральной области 8,82%, купирующихся приемом лекарственных средств 14,7% и без лекарств 7,8%, тошнотой 9,8%, вздутием живота 6,8%, изжогой 4,9%, повышенной утомляемостью 6,8%, а после выполненной холецистолитотомии - синдрома нарушения пищеварения не выявлено. Выполненная операция позволяет уменьшить вероятность появления постхолецистэктомического синдрома, панкреатита, сохраняется функционирующий желчный пузырь, полноценно участвующий в пищеварении. При применении органосохраняющих операций обязательна профилактика рецидивов камнеобразования.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Место лапароскопического дренирования общего желчного протока при остром калькулезном холецистите.

Ивахов Г.Б., Устименко А.В.

Москва

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, кафедра общей хирургии.

Представлены промежуточные результаты проспективного исследования по оценке целесообразности, технической выполнимости и клинической эффективности лапароскопического дренирования общего желчного протока при остром осложненном калькулезном холецистите.

Актуальность.
Общепризнанная тактика лечения пациентов желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом на основе предоперационного обследования желчных путей с помощью эндоскопических методик и последующей лапароскопической холецистэктомией. Методика применима, в первую очередь, к пациентам с хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, когда временные рамки и технические возможности стационара позволяют осуществить декомпрессию и санацию желчным путей.
Принципиально иная ситуация складывается при остром деструктивном калькулезном холецистите, особенно при признаках ограниченного перитонита, билиарного сепсиса. Отсутствие технической возможности выполнения экстренной релаксационной дуоденоскопии и РПХГ, интраоперационной рентгенохолангиоскопии и необходимость неотложного вмешательства требуют особенного подхода к оценке состояния желчных путей и выбора способа коррекции билиарной гипертензии в этих случаях.
Материалы и методы.
С 2008 по 2010 годы в клинике произведено 307 лапароскопических холецистэктомий при острой калькулезном холецистите. У 31 (10,1%) больного лапароскопическая холецистэктомия завершена дренированием желчных путей по методике Холстеда, при этом в 24 случаях из них (77,4%) лапароскопическое вмешательство выполнено в неотложном порядке в связи с острым деструктивным калькулезным холециститом, осложненным: ограниченным перитонитом в 5 случаях, механической желтухой в 5 случаях, билиарным панкреатитом - в 12 случаях. В остальных случаях дренирование холедоха по Халстеду выполнено в связи с интраоперационно диагностированном субкомпенсированном стенозе терминального отдела холедоха, невозможностью клиппирования d.cysticus после удаление конкрементов пузырного протока, при технической невозможности выполнения рентгенохолангиоскопии при наличии показаний к её проведению.
Методика лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду заключалась в следующем: после предварительного клипирования пузырного протока у шейки желчного пузыря сразу ниже клипсы пузырный проток надсекается в поперечном направлении на 1/3 – ½ его диаметра. При этом, принципиальным моментом является также удаление конкрементов пузырного протока, которые впоследствии могут обусловить рецидивирующий постхолецистэктомический синдром, резидуальный холедохолитиаз. В просвет пузырного протока вводится катетер для холангиографии. Путем завязанной предварительно на катетере атравматической нити (предпочтительно полигликолид 2/0, викрил-плюс 2/0-3/0) производится фиксации его к стенке пузырного протока с наложением герметизирующей лигатуры интраокорпорально сформированными швами.
Результаты и обсуждение.
Следует с особенным вниманием относится к принятию решения о дренировании холедоха во время лапароскопического вмешательства при острой осложненном калькулезном холецистите. Выявленное интраоперационно расширение гепатикохоледоха более 7 мм, а также наличие широкого пузырного протока, конкрементов пузырного протока считаем показанием к интраоперационной рентгенохолангиоскопии. При невозможности проведения рентгенохолангоскопии в этих случаях, оперативное вмешательство целесообразно закончить выполнением дренирования желчных путей по Холстеду.
Абсолютными показаниями к дренированию холедоха по Холстеду при остром деструктивном калькулезном холецистите служат механическая желтуха и билиарный панкреатит. Интраоперационно верифицированный холедохолитиаз с наличием конкремента менее 10 мм также не являлось показанием к холедохотомии или конверсии. Разрешение холедохолитиаза в этих случаях выполнено посредством проведения послеоперационной эндоскопической папиллотомии, при необходимости эндоскопической холедохолитоэкстракции.
Осложнений, связанных с методикой лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду, конверсий не отмечено.
Дренаж Холстеда подлежит удалению на 25-30 сутки при повторной явке пациента.
Заключение.
Владение навыками интракорпорального шва, применение лпароскопического дренирования холедоха по Холстеду, позволяет не только улучшить возможности хирурга в выборе способа завершения при этой, казалось бы уже отработанной методике стандартной лапароскопической холецистэктомии, но и расширить показания к эндовидеохирургическим операциям при остром калькулезном холецистите.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Малоинвазивная видеоассистированная холецистолитотомия.

Бебуришвили А.Г., Нестеров С.С., Бурчуладзе Н.Ш., Аглиулов Р.Н.

Волгоград

ВОЛГМУ "Кафедра факультетской хтрургии"

Внедрение современного диагностического оборудования позволило выявлять ЖКБ в период бессимптомного камненосительства. Наступило время, «условий Федорова», дающих возможность избавиться от камней и сохранить функционально состоятельный желчный пузырь.

Целью нашей работы является изучение возможности сохранения функционирующего желчного пузыря и улучшение результатов лечения больных с желчнокаменной болезнью при бессимптомном холецистолитиазе с помощью органосохраняющего малоинвазивного метода лечения, с назначением в послеоперационном периоде препаратов с литолитическим эффектом.
Материалы и методы. Холецистолитотомию выполняли лапароскопически или видеоассистированно из минидоступа.В области правого подреберья, в проекции расположения желчного пузыря под контролем лапароскопа выполняли лапаротомию длинной 2-3 см. Пузырь вскрывали в безсосудистой зоне, удаляли желчный камень. Полость желчного пузыря промывали 0.9% раствором NACL в объеме 60 мл, производили холецистоскопию, затем производили биопсию стенки желчного пузыря с последующим гистологическим исследованием. Желчный пузырь ушивали 1-2 рядным швом, атравматическими рассасывающимися нитями. При лапароскопической холецистолитотомии троакары вводили в брюшную полость как при стандартной лапароскопической холецистэктомии. Холецистотомическое отверстие ушивали серозно-подслизистыми швами с интракорпоральным завязыванием узлов. В подпеченочное пространство устанавливали дренаж. Конкремент извлекали наружу через пупочную рану. Из препаратов желчных кислот назначали «Урсосан», в стандартной дозировке 12-15 мг на 1 кг. массы тела перед сном. Всем пациентам до и после операции выполняли лабораторный мониторинг в стационаре и амбулаторно через 3; 6; 12 месяцев от оперативного вмешательства, затем 2 раза в год для контроля за возможным рецидивом камнеобразования. Оценивали сократительную функцию желчного пузыря.
Результаты. Холецистолитотомия выполнена 22 пациентам с бессимптомным камненосительством солитарных камней, у 15 пациентов видеоассистированная холецистолитотомия из минидоступа, у 7 лапароскопическая холецистолитотомия. Возраст пациентов – от 35 – 60 лет. Средняя продолжительность операции – 45 минут. Средний койко–день 4. Отдалённый период наблюдения за пациентами от 1-5 лет. Рецидивов камнеобразования в настоящее время нет.
Обсуждение и выводы. Произведен ретроспективно анализ лечения 102 больных с хроническим калькулезным холециститом (50 пациентов с бессимптомным холецистолитиазом) с 2003 по 2005г., которым выполнялась ЛХЭ. Анкетированием выявлено, что ряд больных беспокоит расстройство пищеварительной системы выражающееся болями в правом подреберье у 13,7% пациентов и эпигастральной области 8,82%, купирующихся приемом лекарственных средств 14,7% и без лекарств 7,8%, тошнотой 9,8%, вздутием живота 6,8%, изжогой 4,9%, повышенной утомляемостью 6,8%, а после выполненной холецистолитотомии - синдрома нарушения пищеварения не выявлено. Выполненная операция позволяет уменьшить вероятность появления постхолецистэктомического синдрома, панкреатита, сохраняется функционирующий желчный пузырь, полноценно участвующий в пищеварении. При применении органосохраняющих операций обязательна профилактика рецидивов камнеобразования.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Тактика диагностики и лечения геморрагических осложнений псевдокист поджелудочной железы

Пинский А.Б., Дюжева Т.Г., Гуссейнов Э.К.

г.Москва

Отдел хирургии печени НИЦ, Первый МГМУ имени И.М. Сеченова

Изучены результаты лечения 36 больных с геморрагическими осложнениями псевдокист поджелудочной железы.

Кровотечение наблюдается у 5-21 % больных с псевдокистами(ПК) поджелудочной железы (ПЖ), с уровнем летальности 5-71%.
Цель исследования. Изучить результаты диагностики и лечения ПК ПЖ, осложненных кровотечением.
Материал и методы. Под нашим наблюдением с 1988 по 2010 годы находилось 36 больных с геморрагическими осложнениями псевдокист поджелудочной железы
(мужчин-26, женщин–10). Средний возраст составил 41,211,8 лет. Основной причиной панкреатита являлось злоупотребление алкоголем (у 34 больных). Острый панкреатит ранее перенесли 35 больных. Длительность заболевания колебалась от 1 до 10 лет (в среднем 11 месяцев). Указания на рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе имелись у 8 больных. Комплекс обследований включал в себя: ЭГДС, УЗИ с допплерографией, КТ с болюсным контрастированием, ангиографию.
Результаты. У 16 больных имелось внутрибрюшное кровотечение следствие разрыва ПК (1 группа), у 14 больных (2 группа) отмечалось кровотечение в полые органы (в желудок и двенадцатиперстную кишку– 5, в толстую кишку 2, в проток ПЖ - 7), у 6 больных (3 группа) кровотечение происходило в полость ПК. Размеры кист составляли 11,65,0 см (1 группа), 6,63,7 см (2 группа), 9,84,8 см (3 группа). В 1 группе преобладало дистальное поражение ПЖ (у 15 больных ПК располагались в теле и хвосте ПЖ), во 2 группе такая локализация отмечена у 7 больных, в 3 группе – у 4. В 1 группе в клинической картине преобладали болевой синдром, признаки перитонита, геморрагический шок. КТ с болюсным контрастированием у 2 пациентов верифицировала диагноз. Ангиография выполнена 2 больным, попытки эмболизации неуспешны. Экстренно оперированы 12 больных, в срочном порядке – 4. Произведен гемостаз прошиванием кровоточащего сосуда (у 6 больных со спленэктомией) с наружным дренированием ПК 15 пациентам, дистальная резекция ПЖ у 1 больного. После операции с целью профилактики рецидива кровотечения 2 больным выполнена эмболизация селезеночной артерии. Рецидива кровотечения не отмечалось. Умерло 2 больных.
У пациентов 2 группы преобладали симптомы желудочно-кишечного кровотечения рецидивирующего характера, болевой синдром. В диагностическом алгоритме основными являлись эндоскопические методы. 11 пациентов были оперированы, 9 произведен гемостаз прошиванием, наружное дренирование ПК, 2- дистальная резекция (ДР) ПЖ, спленэктомия, обструктивная левосторонняя гемиколэктомия, 2 – эндоваскулярная эмболизация желудочно-двенадцатиперстной артерии, 1 – проводилась консервативная гемостатическая терапия. Рецидив кровотечения отмечен у 4 пациентов, были оперированы 3 (гемостаз прошиванием – 2, ДР ПЖ – 1, повторная эмболизация a.gastroduodenalis – 1). Умерло 5 больных, рецидив кровотечения послужил причиной смерти у 1, в остальных случаях причиной смерти явилась полиорганная недостаточность.
У пациентов 3 группы отмечалась клиника обострения хронического панкреатита (болевой синдром, тошнота, рвота). 4 пациентов были оперированы(ПЦЕС с прошиванием сосуда – 2, ДРПЖ – 1, у 1 гемостаз прошиванием с наружным дренированием ПК), причем 1 пациент был оперирован после предварительной эмболизации гастродуоденальной артерии, 2 произведена эмболизация желудочно-двенадцатиперстной артерии как окончательное вмешательство. Рецидив кровотечения возник у 1 пациента после ДРПЖ в результате панкреонекроза культи ПЖ, произведена успешная эмболизация селезеночной артерии.
Заключение. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с острыми жидкостными скоплениями и ПК ПЖ с целью профилактики развития осложнений. Геморрагические осложнения панкреатических псевдокист являются сложными для клинической диагностики. Заподозрить их наличие позволяют указания на рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения с неустановленным источником в анамнезе у пациентов с хроническим панкреатитом, анемия у пациентов с псевдокистами поджелудочной железы. С целью определения источника кровотечения следует использовать УЗИ с допллерографией, КТ с болюсным контрастированием, ангиографию (которая может перейти в лечебную процедуру). Тактика лечения пациентов с геморрагическими осложнениями ПК ПЖ должна быть направлена не только на лечение осложнения, но и на устранение его причины – хронического панкреатита, что не всегда выполнимо у части пациентов в силу тяжести их состояния. Наиболее тяжело протекают кровотечения в полость ЖКТ (летальность составила 35,7%, уровень операционной кровопотери 1418 мл). Более благоприятно кровотечение в просвет ПК.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Качество жизни после хирургического лечения при осложненных холестазом формах желчекаменной болезни.

Редькин А.Н.(1), Самойлов В.С.(1), Брыкалина Ю.В.(2), Хальченко Е.А.(1)

Воронеж

1) НУЗ "ДКБ на ст. Воронеж-1 ОАО "РЖД" 2) ОКБ №1

Представлен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 39 больных ЖКБ с признаками холестаза. При явных преимуществах одномоментного подхода по отношению к традиционному двухэтапному качество жизни в обеих группах не отличалось.

У 5-35,6% из потока пациентов с желчекаменной болезнью (ЖКБ), поступающих в хирургический стационар для проведения лапароскопической холецистэктомии имеются анамнестические, клинические, лабораторные или сонографические проявления внепеченочного холестаза, имеющего желтушный или безжелтушный характер. Это требует, помимо проведения холецистэктомии, выявления протоковой патологии и ее устранения. Для верификации причин внепеченочного холестаза наиболее актуальными являются методы прямой визуализации органов гепатопанкреобилиарной зоны. Оптимальным способом диагностики причин безжелтушного холестаза у больных ЖКБ является интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) в режиме дуплексного энергетического сканирования желчных протоков. Не утратила своей значимости эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), проводимая первым этапом перед лапароскопической холецистэктомией (ЛХЭ).
В более чем 17% случаев ЭРХПГ вмешательство на БДС – эндоскопическая папилло- и папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) проводится при отсутствии выявленных органических изменений непосредственно желчных протоков, т.е. без абсолютных показаний, для технического обеспечения выполнения ЭРХПГ – канюляции БДС. Помимо этого сдержанное отношение к применению ЭРХПГ и ЭПСТ вызывают тяжелые осложнения, достигающие 15% случаев, с летальностью до 0,5-1%. Поэтому в последнее время считается, что при выявлении органических причин холестаза (холедохолитиаз, микрохоледохолитиаз, папиллостеноз) более целесообразна их одномоментная хирургическая коррекция интралапароскопически или в раннем послеоперационном периоде. При оценке ближайших результатов одномоментного подхода отмечено снижение частоты периоперационных осложнений с 15,2% до 8,9% и среднего пребывания в стационаре с 15,3±1,9 дней до 10,9±1,6 дней по сравнению с традиционной двухэтапной тактикой. Актуально исследование отдаленных результатов лечения данной категории больных.
Цель исследования: оценить качество жизни больных ЖКБ с признаками холестаза, перенесших эндоскопическое хирургическое лечение.
Материалы и методы: Было опрошено 39 пациентов через 1-1,5 года после лапароскопической холецистэктомии. У всех больных перед операцией имелись признаки холестаза. Основными причинами внепеченочного холестаза являлись: холедохолитиаз (в т.ч. микрохоледохолитиаз и сладж) – 8,8%, папиллостеноз – 26,5%, паренхиматозные заболевания поджелудочной железы (панкреатит) – 16,7%, билиарная дискинезия (дисфункция сфинктера Одди) – 31,4%, дуоденальные дивертикулы, а так же их сочетания. Все пациенты были разделены на две группы. Больным первой группы (n=24) производилось двухэтапное лечение с проведением на дооперационном этапе выявления и устранения причин внепеченочного холестаза (проводилась ЭРХПГ, при необходимости ЭПСТ, литэкстракция) и последующим проведением ЛХЭ вторым этапом. Больным 2 группы (n=15) диагностика причин холестаза проводилась одномоментно во время ЛХЭ (применялось ИОУЗИ) с устранением выявленной протоковой патологии интраоперационно или в послеоперационном периоде (интраоперационная ЭПСТ, литэкстракция через культю пузырного протока, лапароскопическая холедохолитотомия, холедоходуоденостомия, антеградная папиллотомия в послеоперационном периоде через оставленный дренаж). Исследование отдаленных результатов проводилось при помощи общего опросника качества жизни SF-36 и специализированного гастроэнтерологического опросника GSRS.
Результаты: По данным гастроэнтерологического опросника было выявлено уменьшение интенсивности болевого синдрома у больных 2 группы, у больных 1 группы отмечено уменьшение выраженности диарейного и констипационного синдромов. По данным общего опросника SF-36 качество жизни пациентов обеих групп не отличается.
Полученные результаты подтверждают целесообразность использования одноэтапного лечебно-диагностического подхода с интралапароскопической диагностикой и одномоментной коррекцией выявленных причин внепеченочного холестаза у больных ЖКБ.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ И ХИМИЧЕСКОГО РАСТВОРЕНИЯ КАМНЕЙ ХОЛЕДОХА

Баулина Е.А., Николашин В.А., Баулин А.А., Беляков Ю.Н., Борисова Н.Я., Баулин В.А., Щёкин О.Н., Андреев В.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, ЦГБ им. Захарьина

Сообщение посвящено небольшому опыту растворения камней холедоха у 27 больных, как альтернатива ЭПСТ.

Известен способ лечения желчно-каменной болезни (А.С. СССР, N 1491472, М.Кл. A 61 B 17/00, A 61 M 25/00; Постолов П.М., Быков А.В., Нестеров С.С.и др., 1988), предназначенный для неоперативного лечения больных с локализацией конкрементов в желчном пузыре через лапароскопическую холецистостомию с введением в полость пузыря двухпросветного дренажа с надувной манжеткой на рабочем конце. По одному из каналов дренажа осуществляют фракционное введение монооктаноина. Обтурация пузырного протока предупреждает попадание монооктаноина в кишечник, что снижает токсическое воздействие на больного. Однако данный способ обеспечивает растворение камней в течение достаточно длительного времени, технически сложен и небезопасен по причине известной токсичности для пациента. Близким к предлагаемому по технической сущности является способ растворения камней желчного пузыря с использованием в качестве растворителя метил-терт-бутилового эфира, который обладает способностью растворять холестериновые камни за короткий промежуток времени (Allen M.J., Borody T.J., Bugliosi T.F. and all.,1985). Под рентгеноскопическим контролем в полость желчного пузыря чрескожно, чреспеченочно устанавливается дренаж, по которому порциями по 2-5 мл производят введение метил-терт-бутилового эфира, заменяя его по мере насыщения холестерином. В связи с развитием внутрипросветной эндоскопической хирургии, оснащением ЛПУ дуоденоскопами, особенно с видеоприставками, интерес к нехирургическим методам ликвидации камней гепатикохоледоха не возникал. Но этот первичный опыт послужил толчком для применения метода в нашей практике с использованием хлороформа для наркоза с той разницей, что его вводили при наличии камней холедоха.
В 80-90 годы мы столкнулись со следующим проблемами: отсутствие дуоденоскопа, организационная сложность для выполнения ЭРХПГ и ЭПСТ в другом ЛПУ, а самое главное, что в связи с активной санацией больных с ЖКБ мы всё реже стали наблюдать диаметр камней и гепатикохоледохов более 1см, и операции на таких образованиях малого диаметра стали сопровождаться тяжёлыми осложнениям и необходимостью реконструктивных операций на внепечёночных желчных протоках. Как альтернативу мы стали применять растворение камней введением хлороформа и гепарина. В качестве пробы мы брали только что извлеченные камни из желчных пузырей, помещали в колбочку и добавляли хлороформ. При лёгком встряхивании камни распадались, прозрачный бесцветный хлороформ окрашивался в насыщенный жёлтый цвет, никакого осадка не образовывалось. Токсическая доза хлороформа при приёме внутрь составляет более 20мл.
Мы изменили тактику хирургического лечения и последовательность операций. Первым этапом удаляли воспалённый желчный пузырь(у 13 классически и у 14 эндоскопически) и дренировали через пузырный проток холедох 2-х мм дренажом. Проводили трансдренажную холангиографию, в том числе на предмет герметичности и приступали к введению через дренаж хлороформа 2-10мл за один сеанс. Для этого больным производили премедикацию 2% промедолом 1мл, атропин 1мл, димедрол 1мл. Вначале в дренаж вводили 1% новокаин 5мл, затем медленно хлороформ. Если холедох блокирован, то количество вводимого хлороформа было 2-3мл, если блок не полный, то до 10мл. При наличии большого блокирующего камня проводили возвратно-поступательное введение хлороформа по типу промывания. У некоторых больных отмечалась выраженная болевая реакция вплоть до кратковременной потери сознания, поэтому следующие введения предворяли внутривенной седацией. После введения наблюдался кратковременный болевой синдром, который проходил в течение суток, иногда беспокойство, рвота, кратковременный сон. От больных всегда исходил специфический запах хлороформа, нередко они отказывались от еды. Через 2-3 дня мы повторяли процедуру. Проводили сеансы (4-11 раз) до ощущения свободного введения стерильно раствора в дренаж или сравнивали количество выделяемой жёлчи за последние сутки, или измеряли давление в системе. При затянувшемся болевом синдроме, процедуры прерывали или откладывали. Почти у всех отмечалась небольшая амилаземия. Проводили инфузионную терапию с добавлением аналгетиков и спазмолитиков. Если приходили к выводу, что камень(камни) разрушились, выполняли контрольную трансдренажную холангиографию. У двух больных из-за довольно выраженного болевого синдрома и отказа самих больных от процедуры, мы продолжили введение гепарина 20 тыс.ед. в 100мл физраствора. Из 27 больных мы не добились успеха у 2, по нашему мнению из-за камней большого диаметра(1,5см), и у одной развилось тяжелейшее осложнение в виде панкреонекроза со смертельным исходом. Причина – блок папиллы, введение 10мл хлороформа, поздняя диагностика панкреонекроза. Не смотря на успешную предыдущую ликвидацию холедохолитиаза у 24 больных, дальнейшее использование метода было прекращено.
С нашей точки зрения применение метода возможно у некоторых больных, в том числе, у которых есть инкрустация стентов, но при осторожном использовании.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Роль эндобилиарного стентирования в лечении больных с нерезектабельным раком внепеченочных желчных протоков с синдромом механической желтухи

Захараш М.П. (1), Захараш Ю.М. (1), Стельмах А.И. (1), Усова Е.В. (2)

Киев

1) Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца 2) Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова НАМН Украины

Проанализированы результаты лечения 38 пациентов с нерезектабельным раком внепеченочных желчных протоков с синдромом механической желтухи. Эффективность эндобилиарного стентирования составила 89,5%, а его безопасность подтверждается низким (5,3%) процентом осложнений.

Введение. Рак внепеченочных желчных протоков составляет 1 – 3% всех злокачественных опухолей и 3 – 18% новообразований органов билиопанкреатодуоденальной зоны. При этом резектабельность опухоли составляет менее 50%.
Цель исследования – было улучшение результатов лечения пациентов с нерезектабельным раком внепеченочных желчных протоков с наличием синдрома механической желтухи за счет применения эндоскопического транспапиллярного и чрескожного чреспеченочного стентирования.
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты лечения 38 пациентов, которым за период 2006-2010 гг. в клиниках НМУ и НИХТ выполнено эндобилиарное стентирование по поводу нерезектабельного рака внепеченочных желчных протоков. Эти пациенты составили исследуемую группу. Группы сравнения составили 60 пациентов, которым было выполнено наружное дренирование билиарного тракта (30) или наложение билиодигестивных анастомозов традиционным способом (30). Для определения уровня и протяженности желчного блока использовали ЭРХПГ или МРХПГ. Чувствительность методов составила 92,9% и 98,3 %, специфичность 96,1% и 94,7 % соответственно. У 21 (55,3%) пациента выполнено эндоскопическое транспапиллярное стентирование, в том числе с предварительной папиллотомией у 8, у 17 (44,7%) – чрескожное чреспеченочное. Пластиковые стенты использованы у 22 (57,9%) больных, нитиноловые с покрытием – у 16 (42,1%). У 2 (5,3%) больных выполнено стентирование стент в стент. При установке металлических стентов их размер подбирался для каждого пациента индивидуально. Вопрос о методе установки стента решали в зависимости от локализации, протяженности и степени стеноза. В случае установки пластиковых стентов считаем необходимым производить их замену через 3-4 месяца ввиду инкрустации солями желчных кислот.
Результаты. Эффективность эндобилиарного стентирования составила 89,5%. Единственным осложнением была миграция стентов, которая возникла у 2 (5,3%) пациентов – у 1 в проксимальном направлении и у 1 в дистальном. В отдаленном периоде у 4 (10,5%) пациентов отмечена кристаллизация стентов. Качество жизни пациентов, которым было выполнено эндобилиарное стентирование на 20 баллов превышало таковое у больных с билиодигестивными анастомозами и на 40 баллов – с наружным дренированием по шкале Karnofsky. Стентирование лишено недостатков вышеуказанных методов – отсутствует необходимость в хирургическом вмешательстве и потеря желчи.
Выводы. Таким образом, эндобилиарное стентирование является высокоэффективным методом коррекции механической желтухи у пациентов с нерезектабельным раком внепеченочных желчных протоков и имеет значительные преимущества над другими методами желчеотведения и обеспечивает лучшее качество жизни данной категории больных. Данный метод имеет небольшое количество нетяжелых осложнений (5,3%). Вышеуказанные обстоятельства позволяют рекомендовать стентирование в качестве метода выбора при данной патологии.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Многоуровневое дренирование желчного дерева при обструкции и холангите

Заркуа Н.Э., Борисов А.Е., Веселов Ю.Е.

Санкт-Петербург

Кафедра хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО

Представляется методика многоуровневого дренирования желчного дерева при обструкции и холангите с использованием разных доступов.

Цель исследования. Разработать протокол одномоментного дренирования внутри и внепеченочного желчного дерева при обструкции и холангите с использованием разных доступов.
Материалы и методы. В исследование включены 12 больных, которым в ходе лечения холангита и механической желтухи различного генеза устанавливали контролируемые дренажные конструкции с использованием чрескожно чреспеченочного, лапароскопического и эндоскопического доступа. Преимущественно уровень обструкции соответствовал уровню «0», «-1», «-2» по Э.И. Гальперину (2002). Верификация причины стриктуры помимо стандартных методов исследования предусматривала применение методики малоинвазивной биопсии зоны обструкции внепеченочных желчных протоков. Технология предусматривает применение атерэктомической камеры, используемой в интервенционной кардиологии, эндоскопически, чрескожно чреспеченочным доступом, и в условиях существующего наружного билиарного дренажа.
Установка временного стента лапароскопически предусматривала необходимость холедохотомии. Использовались нитиноловые стенты, пластиковые стенты с покрытием (типа COOK). Эндоскопический этап процедуры сопровождался предварительной РХПГ и баллонной дилатацией. Выбор доли печени для чрескожного дренирования осуществляли после рентгеноконтрастного исследования. После установки стента в области стриктуры, и дренажных конструкций с выведением чреспеченочно и через БДС, желчное дерево санировали проточным промыванием антисептиком и устанавливали конструкцию для дозированной декомпрессии желчного дерева.
Результаты оценены сравнительно с рутинно используемыми технологическими приемами (контрольная групп – 15 человек).
Результаты. Летальных исходов нет. У 2 больных отмечались осложнения в виде контролируемого желчеистечения через череспеченочный доступ. В 1 случае в первые 2 суток отмечалась дислокация стента в области геатикохоледоха, что потребовало его удаление и установку нового экземпляра. Явления печеночной недостаточности и системной и локальной воспалительной реакции купированы статистически значимо ранее, чем в контрольной группе. После купирования явлений холангита решался вопрос об удалении чреспеченочного дренажа. Методика позволила повысить раннюю верификацию злокачественной причины обструкции гепатикохоледоха, в о всех случаях купировать явления холангита, обеспечить адекватность дренирования вне и внутрипеченочного сегментов желчного дерева.
Выводы. Многоуровневое дренирование желчного дерева целесообразно при наличии холангита и органических поражениях желчного дерева на различном уровне. Методика эффективна в условиях многопрофильного стационара.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндовидеохирургические и УЗИ-контролируемые транспариетальные хирургические вмешательства при очаговых гнойно-воспалительных заболеваниях печени

Койчуев Р.А., Османов А.О.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Представлены результаты пункционного лечения под контролем видеолапароскопии и ультрасонографии у больных с очаговыми гнойно-воспалительными заболеваниями печени различной этиологии

Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний печени путем применения малоинвазивных и менее травматичных технологий становится все более актуальной проблемой. С 1999 по 2006 гг под нашим наблюдением находились 182 больных абсцессами печени различной этиологии. Из них у 27 пациентов применены малоинвазивные транспариетальные вмешательства: под контролем видеолапароскопии - в 9, и ультpасоногpафа - 18 случаях. Амебные абсцессы были - у 8 (29,6%), бактериальные - у 7 (25,9%), холангиогенные – 2 (7,4%), нагноившиеся гематомы – 3 (11,1%), нагноившиеся остаточные полости после эхинококкэктомии печени – 7 (25,9%). У всех 27пациентов выявлены одиночные абсцессы печени. Показания к малоинвазивным вмешательствам выставлялись с учетом топографических особенностей локализации абсцесса, характера гнойника, наличия висцеро-париетальных спаек вокруг печени, что значительно облегчает задачу пункционного лечения абсцессов печени под контролем УЗИ. Локализация и расположение абсцесса в ткани печени имеют важное значение при планировании и выборе способа лечения. Выполнимость эндовидеохирургического вмешательства оценивалось до операции на основании ультразвукового исследования у 23(85,1%) больных и компьютерной томографии в 7(25,9%) случаях. У 18(66,6%) пациентов малоинвазивные транспариетальные вмешательства были выполнены под местной анестезией – под контролем ультрасонографа. В 22(81,4%) случаях вмешательства проведены по срочным показаниям в течение первых-вторых суток от момента поступления больных в стационар. У 6(22,2%) пациентов в выполнении лечебной процедуры, из-за их небольших размеров (не более 4 см), возникли проблемы технического характера: в 2(7,4%) случаях, когда производилось пункционное лечение под контролем УЗИ и в 4(14,8%) случаях при выполнении пункции и дренирования под видеолапароскопическим контролем. В 4(14,8%) случаях после пункции гнойного очага под контролем УЗИ, выполнено дренирование двухпросветным дренажом. При чреспеченочной пункции абсцесса печени под контролем ультрасонографа пункционную иглу вводили в полость образования через ткань печени, рассчитывая отступ на 1,0-1,5 см от края фиброзной капсулы абсцесса. После пункции производили промывание гнойной полости антисептическим раствором озонированного физиологического раствора в концентрации О3 5 мг/л; при амебных абсцессах обработку дополняли использованием раствора метрогила. При эндоскопической операции пункцию абсцесса выполняли с помощью 10-миллиметрового троакара-присоски, исключающую подтекание содержимого гнойной полости в свободную брюшную полость, для профилактики возможного развития перитонеальных явлений. Все манипуляции по одномоментной пункции, эвакуации содержимого абсцесса, и промывания полости, осуществляли переключением двухходового краника, прикрепленного к пункционной игле. Это позволяло использовать режимы аспирации-ирригации аквапуратора, в том числе при подсасывании к концу иглы стенок или содержимого абсцесса. Кроме того, важным моментом являлась возможность проведения закрытой антисептической обработки полости абсцесса, т.е. сразу после эвакуации ее содержимого до вскрытия фиброзной капсулы. Дренирование абсцессов проводили: одиночными катетерами Huismaн калибра 7-8 Fr 6 пациентам; в 3 случаях, когда диаметр гнойника превышал 10 см, использована методика двойного дренирования с проточной санацией полостей с применением катетеров калибра 20-25 Fr. В трех случаях (11,1%) отмечено поступление содержимого полости абсцесса в свободную брюшную полость и у них имели место явления местного перитонита. Возникшие осложнения ликвидированы консервативным путем, проведением массированной антибактериальной терапии. У 1(3,7%) пациента в силу неадекватного дренирования гнойной полости выполнена лапаротомия. Длительность пребывания больных в стационаре при пункционном методе лечения абсцессов печени составила 8,6 ±1,2 к/дня, при дренажном способе лечения - 13,4 ±1,4 к/дня.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


СЕГМЕНТАРНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНИМАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ АППАРАТУРЫ

Алиханов Р.Б.(1), Панченков Д.Н.(1), Yong C.C.(2), Емельянов С.И (1),Иванов Ю.В.(3)

1)Москва, 2)Kaohsiung,Taiwan, 3)Москва

(1)Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет (2)Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung, Taiwan (3)Городская клиническая больница №83, Москва

Техника лапароскопических операций на печени развивается по мере усовершенствования новой аппаратуры. В настоящее время назрела необходимость определить оптимальный минимум использования инструментов для лапароскопических резекций печени.

Целью данного исследования было провести анализ эффективности и безопасности минимального сочетания аппаратуры для гемостаза и выполнения сегментарных резекций печени.
Материалы и методы. Выполнены различные сегментарные резекции печени у 20 пациентов(17-сегментэктомия, 3-левосторонняя латеральная бисегментэктомия) с доброкачественными и злокачественными новообразованиями печени. Для диссекции связок печени в процессе мобилизации, а также для разделения паренхимы печени был использован аппарат Liga Sure. Данный инструмент был использован как для разделения мелких сосудисто-секреторных сосудов паренхимы печени, так и для пересечения более крупных ее сосудов, но с помощью поэтапной и многократной коагуляции. Разделение печеночных вен проводили с помощью клиппирования сосудов.
Результаты: В раннем послеоперационном периоде не было отмечено осложнений, связанных с использованием минимального комплекса инструментов для разделения паренхимы печени(кровотечение, желчеистечение, внутрибрюшное инфицирование). Максимальная кровопотеря составила – 300 мл.
Заключение: Использование минимума инструментов вместе с аппаратом Liga Sure позволяет безопасно и эффективно выполнять лапароскопические сегментарные резекции печени.
Работа выполнена при поддержке Гранта Президента РФ МД-6317.2010.7

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндовидеохирургическое лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений

Бухарин А.Н., Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Сапанюк А.И., Мамедов С.Х., Сачечелашвили Г.Л., Хачатрян Д.В., Цветкович С.С., Малайко В.Н.

г.Москва, г.Фрязино.

Первый МГМУ им.И.М.Сеченова, МУЗ ЦГБ им. М.В.Гольца.

В представленной работе проанализированы результаты эндовидеохирургического лечения у больных пожилого и старческого возраста с осложнениями желчнокаменной болезни. В качестве основного метода лечения использовались малоинвазивные эндоскопические вмешательства в различных вариантах.

Острый калькулезный холецистит в структуре хирургической патологии уверенно занимает первое место среди лиц старших возрастных групп и остается основной проблемой гериатрической хирургии, что обусловлено высокой частотой данного осложнения и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. Лечение осложненной желчнокаменной болезни у данной категории больных сопряжено с большим числом послеоперационных осложнений и сохраняющей высокой летальностью.
В работе обобщены результаты лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) и её осложнений у 960 больных пожилого и старческого возраста с использованием малоинвазивных вмешательств. Представленная группа больных относится к категории высокого операционно-анестезиологического риска.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения ЖКБ и её осложнений на основе выбора оптимальной эндовидеохирургической тактики у лиц пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы исследования. Нами проанализированы результаты эндовидеохирургического лечения у 960 больных пожилого и старческого возраста с ОКХ, в возрасте от 60 до 90 лет. Женщин было 835 (86,9%), мужчин – 125 (13,1%). Средний возраст составил – 71,5 лет. Осложнениями ЖКБ был холедохолитиаз с различными его проявлениями в виде механической желтухи, гнойного холангита, билиарного панкреатита. В качестве основного (88,5%) метода лечения использовались малоинвазивные эндоскопические вмешательства в различных вариантах.
У 850 (88,5%) больных были выполнены эндоскопические и лапароскопические операции, а 110 (11,5%) пациентов с противопоказаниями к малоинвазивным операциям была выполнена традиционная холецистэктомия, холедоходуоденостомия. Лапароскопическую холецистэктомию при ОКХ выполняли в ранние сроки (в 1-2-е сутки) после госпитализации.
Открытые лапаротомные вмешательства выполнялись в виду неэффективности эндоскопических вмешательств в виде традиционной холедохолитотомии и дренирования холедоха по Керу – 6 (2,17%), ХДА – 7 (2,54%). У 20 (2,08%) больных лапароскопическая операция завершилась лапаротомией. У всех больных были технические сложности, обусловленные выраженным воспалительным и рубцово-спаечным процессом у 18(1,8%) больных, кровотечение из ветвей пузырной артерии – 2 (0,2%) пациентов. Умерло 2 пациентов (0,95%) после эндоскопических вмешательств. Общая послеоперационная летальность составила – 0,72%.
У 260 (27,0%) больных при сочетании ОКХ с холедохолитиазом, стриктурой терминального отдела холедоха, рубцовыми изменениями в области большого дуоденального сосочка с нарушениями пассажа желчи первоначально, как первый этап операции, была выполнена эндоскопическая папаллосфинктеротомия. У 159 (16,6 %) пациентов выполняли эндоскопическую механическую литотрипсию, эндоскопическую экстракцию желчных камней. У 109 (11,3 %) больных после выполнения эндоскопических вмешательств и удаления камней из желчных путей осуществляли назобилиарное дренирование. В дальнейшем по улучшению состояния больных и снижения уровня билирубина на 5 – 7 сутки выполнили лапароскопическую холецистэктомию.
У 99 (10,3%) крайне тяжелых больных ограничились только первым этапом - эндоскопической папиллосфинктеротомией, позволяющей удалить камни из холедоха и восстановить пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.
У 4 (0,4%) пациентов после ЭПСТ отмечался острый деструктивный панкреатит, выраженное постпапиллотомическое кровотечение имело место у 2 (0,2%) больных, причем у одного больного кровотечение сопровождалось выраженной анемией с падением уровня гемоглобина в крови до 60 г/мл, которое успешно ликвидировано проведением консервативной гемостатической терапии.
Летальный исход в послеоперационном периоде у данной группы больных наблюдался у одной больной.
Таким образом, применяемая дифференцированная эндовидеохирургическое лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений у больных пожилого и старческого возраста позволило значительно сократить число осложнений, снизить послеоперационную летальность и улучшить результаты лечения у данной категории больных.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ РЕЗИДУАЛЬНОГО И РЕЦИДИВНОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Андреев А.Л., Глобин А.В., Чуйко С.Г.

Санкт-Петербург

Международная клиника MEDEM

В докладе представлен опыт лапароскопической холедохолитотомии (15), холедоходуоденостомии (4) и холедохоеюностомии (1) у 15 пациентов с резидуальным и рецидивным холедохолитиазом, сочетающимся в 5 случаях с рубцовой стриктурой терминального отдела холедоха и в 3 - с большой культей пузырного протока. Показанием для лапароскопической операции была неэффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

В настоящее время основным методом лечения резидуального холедохолитиаза является ЭПСТ. Однако при неэффективности этого метода, как правило, предлагаются традиционные операции. С 1998 по 2010 гг. мы обладаем опытом выполнения лапароскопических вмешательств у 13 пациентов с резидуальным и у 2 – с рецидивным холедохолитиазом. Первичными операциями были традиционная холецистэктомия в 12 наблюдениях (из них в 4 - с дренированием холедоха по Керу) и лапароскопическая - в 3, после которых прошло от одного года до 32 лет. У всех больных предварительно выполнялась ЭПСТ и холедохолитоэкстракция. При рецидивном холедохолитиазе конкременты из желчных путей у одного больного удалялись дважды, у второго – 4 раза. Холедохолитиаз у 3 пациентов сочетался с большой культей пузырного протока или остатками шейки желчного пузыря, у 5 - с протяженной рубцовой стриктурой терминальной части холедоха и у двух - с выраженной его деформацией. Показанием для лапароскопичечской операции была неэффективность эндоскопических вмешательств. Всем пациентам была выполнена лапароскопическая холедохолитотомия, которую в 9 случаях завершили наружным дренированием по Керу, в 4 - холедоходуоденостомированием и в 1 – холедохоеюноанастомозом по Ру. У 3 пациентов дополнительно удаляли большую культю пузырного протока. Конверсий и значимых интра- и послеоперационных осложнений не было. В отдаленном периоде 3 пациентам выполнили эндоскопическую холедохолитоэкстракцию.
У пациентов с резидуальным и рецидивным холедохолитиазом, при неэффективности эндоскопической папиллосфинктеротомии, возможно применение лапароскопической холедохолитотомии, которая является эффективным и безопасным методом хирургического лечения этой категории заболевания. При сочетании холедохолитиаза с протяженной рубцовой стриктурой терминальной части холедоха целесообразно выполнить лапароскопическую холедоходуоденостомию или холедохоеюностомию по Ру.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


РОЛЬ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Р.Т. Меджидов, А.И. Гаджакаева, Х.А. Абдурашидов, А.З. Абдуллаева

г. Махачкала

ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Росздрава.

В работе изложен анализ результатов диагностической лапароскопии с биопсией у 536 пациентов с механической желтухой опухолевого генеза. Обосновано применение лапароскопии для уточнения диагноза и определения лечебной тактики.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза путем оптимизации хирургической тактики.
Материал и методы. За последние 15 лет в клинике общей хирургии Даггосмедакадемии для уточнения диагноза и определения хирургической тактики выполнена видеолапароскопия 536 пациентам (м/ж=287/249, средний возраст – 62,3 года). механическая желтуха легкой степени имелась у 72 (13,7%) больных, средней тяжести – у 217 (39,1%), тяжелой степени у 253 (47,2%). Долапароскопический диагноз был представлен следующим образом: периампулярная опухоль, дистальная обструкция билиарного тракта, метастазы в печень – 133 (24,8%); опухоли желчного пузыря, центральная обструкция билиарного тракта – 115 (21,4%), опухоль желчного пузыря, центральная обструкция билиарного тракта, метастазы в печень – 50 (11,3%).
Результаты и обсуждения. В группе больных с диагнозом «периампулярная опухоль, дистальная обструкция билиарного тракта» при видеолапароскопии метастазы в печени и местное распространение опухолевого процесса не были выявлены у 158 (69,2%) пациентов. Из них в 85 (53,8%) наблюдениях имелись тяжелые сопутствующие заболевания и их возраст превышал 70 лет. Им определены показания к выполнению паллиативной операции. В 73 (46,2%) наблюдениях имелись условия для выполнения радикальной операции и была произведена декомпрессия билиарного тракта путем формирования контактной холецистостомы (1-ф этап). В 70 (30,8%) наблюдениях во время видеолапароскопии выявлено метастатическое поражение печени и им определены показания к выполнению паллиативной операции.
Во второй группе больных с диагнозом «периампулярная опухоль, дистальная обструкция билиарного тракта, метастазы в печень» во время видеолапароскопии выявлены единичные метастазы у 96 (72,7%) пациентов, что является показанием к паллиативной операции – внутреннему дренированию билиарного тракта, а у 37 (27,3%) – канцероматоз брюшной полости лапароскопия завершена формированием контактной холецистостомы.
Среди больных с опухолью желчного пузыря условия для выполнения радикальной операции видеолапароскопически определены лишь у 37 (22,4%) пациентов. В 101 (61,4%) наблюдениях лапароскопия завершена биопсией опухоли в виду распространенности опухолевого процесса и тяжести состояния больных.
Заключение. Видеолапароскопия позволяет с большой точностью определить вариант декомпрессии билиарного тракта, объем и характер оперативного вмешательства, от которых, во многом, зависят результаты лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндобилиарный лаваж озонированным физиологическим раствором при желчных осложнениях эхинококкоза печени

Койчуев Р.А., Османов А.О., Меджидов Р.Т.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Представлены результаты лечения эхинококкоза печени, желчными осложнениями, такими как: прорыв оболочек паразита в билиарный тракт, холангит, стенозирующий папиллит, формирование желчных свищей и т.д.

Механическая желтуха в результате прорыва оболочек и элементов паразита в билиарное дерево, холангит на этом фоне, стенозирующий папиллит, образование наружных желчных фистул в послеоперационном периоде, являются одними из серьезных осложнений хирургического лечения эхинококкоза печени. С целью улучшить результаты лечения этих больных была применена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и эндобилиарный лаваж желчного дерева озонированным физиологическим раствором. В клинике общей хирургии с 1996 года по 2008 год пролечено 983 больных с эхинококкозом печени. Из них желчные осложнения наблюдались у 232 (23,7%) больных. ЭПСТ выполнена у 22 (2,2%) больных. Размеры эхинококковых кист варьировали в пределах от 5,7 см до 11,8 см, имели различную локализацию в сегментах печени. Все больные перенесли открытую эхинококкэктомию с наружным дренированием остаточной полости. Показания для ЭПСТ выставляли на основании клинических данных, динамического УЗИ, чресдренажной фистулографии, КТ, ретроградной холангиографии. Больные были разделены на две группы в зависимости от сроков выполнения ЭПСТ. Первую группу составили 9 больных, которым ЭПСТ была произведена до операции, и во вторую группу были включены 13 больных, где ЭПСТ применялась в разные сроки после операции, где максимально отсроченная ЭПСТ была выполнена на 36-е сутки после операции. В первой группе были 5 больных с прорывом хитиновой оболочки паразита в билиарное дерево, 3 больных с холангитом, и 1 больной с явлениями стенозирующего папиллита и со стойкими явлениями холангиоэктазии биарного дерева на УЗИ. Во второй группе больные имели длительное желчеистечение по наружному дренажу, в связи с формированием цистобилиарных свищей. В первой группе больных, в 5 случаях удалось выполнение ЭПСТ, с удалением оболочек паразита с дочерними кистами из общего желчного протока. У остальных больных из первой группы, как в трех случаях холангита и стенозирующего папиллита, выполнение ЭПСТ улучшил эффект от дальнейшей проведенной операции на вторые-третьи сутки после ЭПСТ, в связи декомпрессий биларного тракта, лаважом желчного дерева и спадениями явлений желтухи. Во второй группе больных после ЭПСТ удалось добиться закрытия цистобилиарных свищей и прекращения желчеистечения по наружному дренажу у 7 больных. У четверых больных ЭПСТ значительного эффекта не принесло, в трех случаях дополнительно была выполнена эндоскопическая чресдренажная фистулокаваскопия с лазерной коагуляцией свищей, в одном случае потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства с ушиванием цистобилиарного свища. Всем больным после ЭПСТ выполнялся лаваж билиарного дерева озонированным физиологическим раствором в концентрации 4 мг/л. В анализируемой группе больных у двух больных имелось нагноение остаточной полости, которое разрешилось на 16-е, 18-е сутки после операции. Послеоперационных осложнений таких как, формирование наружных желчных свищей, летальности, не наблюдалось.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


КРИТЕРИИ ВЫБОРА МИНИ ДОСТУПА ДЛЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Р.Т. Меджидов, Х.А. Абдурашидов, А.И. Гаджакаева, Р.Р. Курбанисмаилова

г. Махачкала

ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Росздрава

В работе проведен сравнительный анализ трех доступов для холецистэктомии. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) – 44, холецистэктомия из минидоступа (МЛД) – 42, традиционная холецистэктомия (ТХЭ) – 45. Осложнения при ЛХЭ отмечены у 7 (16,1%), МЛД – 2 (4,7%), ТХЭ – 12 (26,6%).

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных старческого возраста с ЖКБ и ее осложнениями путем выбора хирургического доступа.
Материал и методы. За последние 3 года в клинике общей хирургии Даггосмедакадемии выполнены холецистэктомии 131 больному старческого возраста (75 и выше лет) с ЖКБ и ее осложнениями. ЛХЭ выполнены 44 пациентам, холецистэктомия из МЛД – 42, ТХЭ – 45.
Результаты и обсуждения. Сравнительный анализ холецистэктомии из трех доступов показал, что многие интра- и послеоперационные осложнения характерны как для миниинвазивных операций, так и оперативных вмешательств выполненных из широкой лапаротомии. Среди 7 (16,1%) осложнений, которые наблюдались при ЛХЭ, интраоперационные осложнения отмечены у 2 (4,6%) пациентов, послеоперационные – у 5 (11,5%). При использовании МЛД, осложнения во время операции наблюдали у 2 (4,7%) больных, ранние послеоперационные – у 3 (7,0%). При ТХЭ общее число осложнений составило 26,6% (12 случаев). Из них интраоперационные осложнения наблюдали у 3 (6,6%) оперированных, послеоперационные – у 9 (20,0%).
Местные интраоперационные осложнения в анализируемых группах больных встречались одинаково часто и составили при ЛХЭ – 4,8%, МЛД – 4,9% и при ТХЭ – 5,0%. Общие осложнения нами отмечены при ЛХЭ у 1,7% пациентов, при МЛД и ТХЭ этот показатель составил 0,9% и 1,8% соответственно в каждой группе.
Наибольшее число послеоперационных осложнений наблюдали у пациентов, перенесших оперативные вмешательством путем широкой лапаротомии – 16,8%, при ЛХЭ этот показатель составил 11,9% и при МЛД – 6,9%. У больных перенесших ТХЭ, отмечен более высокий процент общих послеоперационных осложнений – 8,3%, против 3,2% при ЛХЭ и 1,8% - при МЛД. Поздние послеоперационные осложнения наблюдались у 3,4% оперированных традиционным путем и только у 0,8% - после ЛХЭ, после же вмешательств путем МЛД, осложнений нами не выявлено.
Продолжительность операции ЛХЭ в среднем составила 60,20±2,13 мин., при МЛД – 58,9±3,6 и 51,24±3,36 – при ТХЭ. Продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре составила: ЛХЭ – 8,6±1,4 койко-дней, МЛД – 9,2±1,4 и ТХЭ – 12,23±2,13 койко-дней.
Заключение. ЛХЭ – радикальная операция и помимо неоспоримых преимуществ несет в себе потенциальный риск развития сердечно-легочных осложнений у пациентов старческого возраста, связанных с пневмоперитонеумом. Поэтому в данной возрастной группе оперативное вмешательство на желчных путях открытыми способами могут быть предпочтительнее лапароскопических. МЛД позволяет выполнить полный объем вмешательств на желчных путях в щадящем варианте и результаты сопоставимы с ЛХЭ.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Комплексные этапные миниинвазивные и эндохирургические методы в лечении острого осложненного калькулезного холецистита

Воротынцев А.С., Меграбян Р.А., Каменцева С.В., Ханин А.Г.

Москва

ПМГМУ им.И.М.Сеченова,ГКБ №23

Проведено исследование результатов эндохирургического лечения 360 пациентов с острым холециститом, осложненным патологией терминального отдела общего желчного протока.Использован этапный метод лечения, включающий комбинацию миниинвазивных чрескожных и эндоскопических операций.Церез 1 месяц после купирования желтухи и острого воспаления в желчном пузыре 90,6% выполнена лапароскопическая и минилапаротомная холецистэктомия.Летальных исходов не было.

В течение последних 3 лет на кафедре общей хирургии ПМГМУ им. И.М.Сеченова проведено хирургическое лечение 360 больных острым калькулезным холециститом, осложненным патологией терминального отдела общего желчного протока, с использованием этапных комбинированных миниинвазивных методов. Пациенты старше 60 лет составили 72%. Причиной механической желтухи и холестаза у 31,04% больных стал папиллит, папиллит в сочетании с холедохолитиазом– у 19,67%, стеноз канала БДС – у 8,29%, стеноз канала БДС, осложненный холедохолитиазом - у 5,69%, парафатериальный дивертикул – у 7,11%, парафатериальный дивертикул в сочетании с холедохолитиазом – у 6,4% больных. Патология БДС осложнилась холангитом в 42%, панкреатитом –в 39,6% случаев.Комплексное обследование включало эхографию в 1 сутки, ЭРПХГ-1-3 , ЧЧХГ-1-3, сцинтиграфию-2-3 сутки. Лабораторное обследование позволило установить степень эндогенной интоксикации, эхография определяла дальнейшую диагностическую и лечебную тактику, гепатобилисцинтиграфия помогала установить непроходимость желчных путей на ранней стадии, степень нарушения функции печени, что позволяло проводить рациональную предоперационную подготовку и выбрать оптимальные сроки для операции. Степень обсемененности протоковой желчи микроорганизмами составила 104-105 КОЕ/мл. При цитологическом исследовании желчи и мазков со слизистой большого дуоденального сосочка выявлялись десквамация, апоптоз и некроз эпителия, некроз нейтрофилов, большое количество микроорганизмов в виде скоплений, формирующиеся пигментные и холестериновые микролиты, признаки серозно-фибринозного воспаления. При гистологическом исследовании острое и выраженное хроническое воспаление в Фатеровом сосочке выявлено у 65%, обострение хронического – у 35% пациентов.
Выбор тактики лечения больных был строго дифференцированным, зависел от степени операционно-анестезиологического риска, которая определялась тяжестью и продолжительностью холестаза и механической желтухи, эндотоксикоза, сопутствующих заболеваний, патологии БДС и выраженности воспаления желчного пузыря. Степень холестаза определялась диаметром общего желчного протока, результатами радиоизотопного исследования и величиной билирубина сыворотки крови.
Доля пациентов с тяжелой степенью холестаза составила 55,9%.Для определения операционно-анестезиологического риска, тяжести состояния, для оптимизации тактики лечения использовали прогностическую шкалу SAPS II.Учитывая преобладание пациентов с тяжелым эндотоксикозом (65,6%)(более 35 баллов по SAPS II), разработана этапная миниинвазивная и эндо-хирургическая лечебная тактика.
Выполняли предварительную эндоскопическая и чрескожную чреспеченочную декомпрессию и санацию желчных путей (ЭПТ, НБД, ЭЛЭ,ЭМЛТ, ЧЧХС, ЧЧМХС): экстренную у 42,3%, срочную у 57,7%, которая позволила ликвидировать холестаз и эндотоксикоз, острое гнойное воспаление в желчном пузыре и желчных протоках, устранить причину механической желтухи, уменьшить травматичность и риск операции. 20 пациентам с протяженным стенозом терминального отдела холедоха, крупными конкрементами, высоким риском операции проводилось эндопротезирование.
В зависимости от комбинации миниинвазивных методов декомпрессии желчных протоков выделено 3 группы больных:
1 группу составили 160 пациентов с интенсивной продолжительной желтухой, тяжелым гнойным холангитом, гнойным обтурационным холециститом, которым 1 этапом выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомию, дополненную по показаниям холангиостомией, 2 этапом-проводили эндоскопические внутрипросветные операции для ликвидации причины холестаза.2 группу составили 180 пациентов с умеренной механической желтухой и катаральным холециститом, которым 1 этапом выполняли эндоскопические внутрипросветные операции, 2 этапом-чрескожное дренирование желчного пузыря и протоков, вследствие нарастания воспаления в желчном пузыре, неэффективности эндоскопического дренирования. 3 группу составили 20 больных, которым выполненяли только чрескожную декомпрессию желчных протоков, у которых причиной механической желтухи был папиллит, купированный без эндоскопических операций. 3 этапом через 1 месяц 328 (90,6%) пациентам выполняли лапароскопическую холецистэктомию, холецистэктомию из мини-доступа с вмешательством на холедохе и дренированием по Холстеду в 43 случаях. У 34(9,4%)больных миниинвазивные методы лечения стали окончательными из- за высокого операционного риска. Установлено сокращение пребывания в стационаре. Серьезных интраоперационных технических трудностей, летальных исходов и тяжелых осложнений не отмечено.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии, выполненной в условиях хирургического отделения городской больницы.

Покровский Е.Ж., Станкевич А.М., Балагуров Б.А., Герасименко В.Н.

Иваново

ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Росздрава

Проведен анализ результатов лапароскопической холецистэктомии, выполненной у 1394 больных в условиях хирургического отделения городской больницы.

Цель исследования.
Анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии, выполненной в хирургическом отделении городской больницы.
Материалы и методы.
Проведен ретроспективный анализ 1394 лапароскопических холецистэктомий. Возраст больных от 16 до 90 лет. У 898 пациентов операция выполнена по экстренным или срочным показаниям. У 496 - в плановом порядке. Соотношение мужчин и женщин составило 1 к 6.
Результаты исследования.
Осложнения были выявлены у 49 больных, что составило 3,5%. Осложнения у экстренных пациентов наблюдались чаще (31 больной - 63%). Во всех случаях осложнений операция выполнялась не в первые сутки от поступления больного в стационар. У этой группы выявлены следующие осложнения: подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы (4 случая), желчный перитонит (7), кровотечение из ложа пузыря (2), кровотечение из троакарного прокола (1), острый панкреатит (2),острая пневмония (2), нагноение троакарного прокола (2), ТЭЛА (5), перфорация стенки желчного пузыря и некоторые другие интраоперационные осложнения (6). Осложнения после плановых лапароскопических холецистэктомий встречались у 18 пациентов (37%). Диагностированы следующие осложнения: подпеченночные и поддиафрагмальные абсцессы (1), желчные отграниченные затеки и биломы (8), кровотечение из ложа желчного пузыря (1), острый панкреатит (1), острая пневмония (1), механическая желтуха (1), перфорация стенки желчного пузыря и некоторые другие интраоперационные осложения (5).
Выводы.
1. Осложнения после экстренной лапароскопической холецистэктомии встречаются в 1,8 раза чаще и возникают в случае выполнения операции не в первые сутки поступления больного в стационар.
2. Возникающие осложнения интраоперационно диагностируются только в 27% случаев.
3. Наибольшую сложность в устранении осложнений приобретает травма внепеченочных желчных путей, проявляющаяся желчным перитонитом или затеком.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Холедохолитиаз и контактная лазерная литотрипсия.

Хрячков В.В. (1), Левченко Н.В. (1,2), Шавалиев Р.Р.(1,2)

1)г. Ханты-Мансийск, 2) г. Нягань

1) Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии, 2) УХМАО ЮГРЫ "Няганская окружная больница"

В работе описан способ контактной лазерной литотрипсии (патент РФ № 2334486) с применением гольмиевого лазера и специального устройства для выполнения прицельной контактной лазерной литотрипсии (патент РФ № 57584). Авторами определены оптимальные и безопасные режимы работы лазера для проведения этих операций. Применение указанного метода позволяет одномоментно выполнить холецистэктомию и лазерную контактную холедохолитотрипсию. Выполнено 53 операции описанным способом.

Введение. В настоящее время большинство хирургов отдает предпочтение двухэтапному методу лечения холецистохоледохолитиаза. Выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия с различными видами литотрипсии и извлечения конкрементов холедоха и лапароскопическая холецистэктомия.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных жёлчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом путем разработки и внедрения контактной лазерной литотрипсии.
Материалы и методы. В своей работе мы использовали лазерную установку “Cogerent” (США), оснащенную YAG:Ho лазером, два эндовидеохирургических комплекса “Stryker” (США) и “Karl Storz” (Германия), фиброхоледохоскоп “Karl Storz” (Германия).
Начало операции полностью соответствует лапароскопической холецистэктомии. После выделения элементов шейки желчного пузыря, клипируется и пересекается пузырная артерия. Также клипируется дистальный отдел пузырного протока. Через один из троакаров и надрез стенки пузырного протока в холедох заводится фиброхоледохоскоп. При невозможности введения холедохоскопа через пузырный проток, выполняется холедохотомия. Под визуальным контролем по рабочему каналу холедохоскопа к конкременту холедоха подводится гибкий лазерный световод. С применением YAG:Ho лазера выполняется контактная литотрипсия. Фрагменты конкремента мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Когда конкремент или его фрагменты свободно перемещаются в просвете холедоха, выполнить контактную лазерную литотрипсию весьма затруднительно из-за технических сложностей при подведении торца световода к поверхности конкремента. В данных условиях к конкременту, через рабочий канал холедохоскопа, подводят устройство для прицельной лазерной контактной литотрипсии. Конкремент захватывают корзинкой и фиксируют. Через дополнительный канал, расположенный в канюле корзинки, к конкременту подводят лазерный гибкий световод, соединённый с источником лазерного излучения. Выполняют прицельную контактную лазерную литотрипсию с помощью YAG:Ho лазера с длиной волны 2,09мкм. Литотрипсию проводят в импульсном режиме с частотой 5–10Гц и энергией 0,5–1,0Дж.
При образовании крупных фрагментов процедуру литотрипсии повторяют до тех пор, пока все фрагменты не мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Процесс литотрипсии осуществляется под визуальным контролем в режиме реального
времени. При необходимости холедох дренируют через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие. Дренажную трубку выводят наружу через один из троакаров передней брюшной стенки. Если холедох не дренируют, то культю пузырного протока клипируют, а холедохотомическое отверстие ушивают. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и извлекают из брюшной полости через разрез над пупком.
Результаты и обсуждение. В эксперименте нами изучено воздействие лазера на конкременты различного состава, извлеченные из желчных пузырей прооперированных больных. Разработаны оптимальные режимы работы лазера при дроблении камней того или иного состава. Все конкременты были раздроблены. При этом эффективная энергия колебалась в пределах - 0,5-1,0 Дж, с частотой импульса – 5-10 Гц.
С сентября 2003г, описанным выше способом (патент РФ № 2334486), нами прооперировано 53 больных холецистохоледохолитиазом. Во всех случаях отмечалась механическая желтуха. У 28-ми больных конкременты были вколоченными и располагались в терминальном отделе холедоха. В 25-ти случаях конкременты свободно размещались в просвете холедоха. Для фиксации подвижных конкрементов и их фрагментов при проведения прицельной литотрипсии использовалось устройство для удаления камней из трубчатых органов (патент РФ № 57584). В 39-ти случаях имели место деструктивные формы холецистита. Гнойный холангит отмечался в 19-ти случаях. Холедох дренировали во всех случаях, когда выявляли признаки холангита или была выполнена холедохотомия.
У 1-ой больной операция закончилась лапаротомией, в связи с затруднениями манипуляций в холедохе из-за выраженных явлений холангита и отёка головки поджелудочной железы, которые повлекли за собой резкое сужение просвета холедоха. Все больные выписаны с выздоровлением. Один пожилой пациент умер через двое суток после операции от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Смерть не связана с операцией.
Заключение: Применение указанного метода позволяет одномоментно выполнить холецистэктомию и лазерную контактную холедохолитотрипсию, сохранить анатомическую целостность и физиологическую функцию сфинктера Одди, провести полноценную визуальную ревизию холедоха до и после санации, провести операцию без введения дополнительных троакаров, осуществлять процесс литотрипсии под визуальным контролем в режиме реального времени.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ПРЕПАРАТА «ГЕМОСТОП» В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Степанов Ю.А., Черкасов М.Ф.

Ростов-на-Дону

Ростовский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней №4 ФПК и ППС

В гепатобилиарной хирургии одними из важнейших задач, требующих новых подходов к решению, являются надежный и нетравматичный гемостаз и билистаз, от которых во многом зависит благоприятное течение послеоперационного периода. Описано множество методов остановки кровотечения при операциях на печени, однако проблема остается нерешенной.

Цели.
Оценить возможность гемостаза ложа желчного пузыря с помощью препарата «Гемостоп» в ходе лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) при кровотечении из пузырного ложа.
Материал и методы.
Для адекватного интраоперационного гемостаза при кровотечениях из пузырного ложа в ходе ЛХЭ по поводу острого калькулёзного холецистита (ОКХ) применен препарат «Гемостоп» – группа II (n=45) (средний возраст - 53,4±4,2 года, женщин 68,9%). В качестве контрольной группы (группа I) была принята сопоставимая по возрасту, полу, патологии, срокам и давности заболевания группа больных (n=46, средний возраст 52,5±3,6 года, женщины составили 65,2%). В ходе ЛХЭ для остановки паренхиматозного кровотечения в I группе применялась монополярная коагуляция.
Результаты и обсуждение.
При сравнительном анализе уровня гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрита достоверных различий в группах оперированных больных нами получено не было. Данные показатели до и после операции у всех пациентов находились в пределах нормы.
Гипертермия у пациентов I и II групп в первые сутки послеоперационного периода не имела достоверных различии и составила 38,4±0,190С и 38,3±0,240С соответственно. В дальнейшем у первой группы клинических наблюдений гипертермия была достоверно больше (р<0,05), составив на 2-е сутки 37,5±0,210С у первой группы и 37,0±0,080С у второй. Продолжительность гипертермии также была достоверно больше (р<0,05) после ЛХЭ с использованием электрокоагуляции, составив в среднем 3,46±0,78 суток, во второй группе – 2,1±0,44 суток.
Анализируя динамику изменения количества лейкоцитов в периферической крови, мы не обнаружили достоверно значимых различий в данном показателе на первые сутки послеоперационного периода, однако стоит отметить, что в обеих группах данный показатель был достоверно (р<0,05) выше верхней границы нормы (10,2∙109/л), составив 17,3±3,14∙109/л у больных первой группы и 16,9±2,78∙109/л у пациентов II группы клинических наблюдений. На 3-и сутки отмечается достоверно значимая разница количества лейкоцитов в первой и второй группах, 14,4±2,06∙109/л и 9,8±0,16∙109/л (р<0,05). В первой группе снижение лейкоцитоза происходит только на 5-е сутки послеоперационного периода.
Показатели активности аминотрансфераз сыворотки крови пациентов обеих групп в первые сутки у I группы больных значительно превысили норму (до 0,19 мкмоль/л), АЛТ в 4,8 раза, составив 0,86±0,16 мкмоль/л, и АСТ в 4,5 раза, составив 0,72±0,17 мкмоль/л, в то время как во второй группе активность АЛТ составила 0,28±0,07 мкмоль/л и АСТ – 0,27±0,06 мкмоль/л превысив норму в 1,65 и в 1,68 раза соответственно (р<0,05). Следует отметить, что показатели активности трансаминаз в первой группе клинических наблюдений оставались достоверно выше нормальных показателей на 3-и, 5-е сутки составляя для АЛТ 0,74±0,18 и 0,46±0,09 мкмоль/л, а для АСТ 0,61±0,17 и 0,32±0,08 соответственно, нормализуясь только к 7-м суткам (р<0,05). У пациентов второй группы показателей нормализация активности трансаминаз наблюдалась на 5-е сутки послеоперационного периода.
Количество отделяемого по дренажу из области ложа желчного пузыря в обеих группах колебалось в широких пределах (от 10 до 100 мл). Статистически достоверной зависимости между количеством отделяемого и способом обработки ложа желчного пузыря мы не обнаружили. Сроки дренирования ложа желчного пузыря в первой группе клинических наблюдений были достоверно (р<0,05) больше чем во II группе и составили 3,7±1,1 суток и 1,87±0,46 суток соответственно. Это было связано с сохраняющимся лейкоцитозом, гипертермией, а также использования в первой группе у 5 пациентов марлевого тампона Пенроуза. Продолжительность стационарного лечения после ЛХЭ с использованием препарата «Гемостоп» была достоверно меньше (р<0,05), составив 7,34±0,23 суток во второй группе и 8,86±1,1 суток в первой группе клинических наблюдений.
Выводы
Значительно менее выраженная воспалительная реакция в периферической крови после ЛХЭ с использованием препарата «Гемостоп» связана, по нашему мнению, с минимальной воспалительной реакцией тканей в ложе желчного пузыря после воздействия препарата «Гемостоп».
Показатели активности АЛТ и АСТ в первой группе превышает аналогичные показатели второй группы на первые и третьи сутки в 3,1 раза и 2,55 раза соответственно, что свидетельствует об обширном термическом повреждении печени в первой группе при использование электрокоагулятора и об интактности на функцию печени препарата «Гемостоп» во второй.
Увеличение сроков стационарного лечения в первой группе было обусловлено:
1. Повышение количества лейкоцитов и более длительная гипертермия после операции, требующие более длительной антибактериальной терапии и наблюдения за пациентами.
2. Значительное повышение после ЛХЭ с использованием электрокоагуляции АЛТ и АСТ с нормализацией только на 7-е сутки после операции.
3. Более длительные сроки дренирования ложа желчного пузыря.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Интраоперационная холедохоскопия с лазерной папиллотомией в лечении стеноза большого дуоденального сосочка доброкачественной этиологии.

Левченко Н.В. (1,2), Хрячков В.В. (1), Шавалиев Р.Р.(1,2)

1)г. Ханты-Мансийск, 2) г. Нягань

1) Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии, 2) УХМАО ЮГРЫ "Няганская окружная больница"

В работе описан способ антеградной папиллотомии, который осуществляется с помощью гольмиевого лазера при интраоперационной холедохоскопии (заявка на изобретение № 2010145593 от 09.11.2010г). Данный способ применяется для лечения стеноза большого дуоденального сосочка доброкачественной этиологии. Авторами выполнено 3 описанных оперативных вмешательства. Получены хорошие ближайшие результаты.

Введение. В настоящее время одной из самых распространенных операций на большом дуоденальном сосочке является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). При ЭПСТ нередко встречаются осложнения в виде кровотечений, перфорации стенки двенадцатиперстной кишки, острых панкреатитов. Наличие парапапиллярных дивертикулов значительно затрудняет, а иногда делает невозможным проведение ЭПСТ.
Целью нашего исследования стали разработка и внедрение нового способа папиллотомии путём антеградного рассечения большого дуоденального сосочка излучением гольмиевого лазера при интраоперационной холедохоскопии.
Материалы и методы. В своей работе мы использовали лазерную установку “Cogerent” (США), оснащенную YAG:Ho лазером, два эндовидеохи-рургических комплекса “Stryker”(США) и “Karl Storz”(Германия), фиброхо-ледохоскоп “Karl Storz”(Германия).
Начало операции полностью соответствует лапароскопической холецистэктомии. Через один из троакаров и надрез стенки пузырного протока или холедохотомическое отверстие в холедох заводится фиброхоледохоскоп. Проводится ревизия холедоха. При наличии стеноза, по рабочему каналу холедохоскопа в дистальный отдел холедоха подводится гибкий лазерный световод. Под визуальным контролем, используя излучение YAG:Ho лазера, производится рассечение большого дуоденального сосочка. Процедура выполняется в избранном режиме. После проведения папиллотомии, холедохоскоп беспрепятственно проникает в просвет двенадцатиперстной кишки. После удаления холедохоскопа, при необходимости, устанавливается дренаж в просвет холедоха.
Результаты. В 2010 году, описанным выше способом, нами прооперировано 3 больных, у которых был выявлен стеноз большого дуоденального сосочка. Интраоперационных осложнений не было. Все больные выписаны с выздоровлением и находятся под наблюдением более трёх месяцев. Данным пациентам выполнялась контрольная дуоденоскопия. На данный момент осложнений, связанных с проведением антеградной лазерной папиллотомии, не выявлено.
Обсуждение. Проведение антеградной лазерной папиллотомии при интраоперационной холедохоскопии позволяет, при наличии холецистохоледохолитиаза, одномоментно выполнять холецистэктомию и лазерную литотрипсию. Парапапиллярные дивертикулы не являются препятствием для проведения папиллотомии описанным способом. Использование импульсного лазерного излучения под визуальным контролем в режиме реального времени позволяет значительно снизить риск таких осложнений, как кровотечение и перфо-рация. Достигается малая травматичность операции, что приводит к сокращению периода реабилитации и к хорошему косметическому эффекту.
Считаем, что данный способ является перспективным для одномоментного лечения больных с холецистохоледохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Единый доступ при лапароскопической холецистэктомии

Левченко Н.В. (1,2), Хрячков В.В. (1), Шавалиев Р.Р.(1,2)

1) г. Ханты-Мансийск, 2) г.Нягань

1) Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной хирургии , 2) УХМАО ЮГРЫ "Няганская окружная больница"

В работе описан способ лапароскопической холецистэктомии через один доступ (патент РФ на изобретение №2324451 от 19.06.2006г). Приведены результаты выполненных авторами 98 операций данным способом за период с 2005г. Описаны некоторые технические приёмы, облегчающие проведение данных операций.

Введение. Одной из важнейших задач хирургов всегда было уменьшение страданий больного. Это объясняет их закономерное стремление минимизировать травму, которую получает пациент во время хирургической операции. При проведении некоторых оперативных вмешательств доступ приносит больному больше страданий, чем основной этап.
Цель. Улучшить результаты хирургического лечения больных жёлчнокаменной болезнью путём разработки и внедрения в практику способа лапароскопической холецистэктомии через один доступ.
Материалы и методы исследования. До 2000г данная операция выполнялась нами посредством установки троакаров в четырёх стандартных точках. Накопленный опыт позволил нам в 2000г начать выполнять данную операцию с использованием трёх доступов, не применяя один из зажимов, предназначенных для тракции жёлчного пузыря. При этом оказалось вполне достаточным использование одного зажима. Троакары устанавливали над пупком, субкифоидально и в правом подреберье. С 2003г троакар для тракции жёлчного пузыря дополнительно устанавливали в параумбиликальный доступ. Данный способ позволил выполнять операцию через два доступа - параумбиликальный и субкифоидальный.
В апреле 2005г впервые нам удалось успешно выполнить операцию из одного параумбиликального доступа. Это стало возможным благодаря дополнительной установке субкифоидального троакара также в параумбиликальный разрез. Мы выполняем дугообразный кожный разрез сразу над пупком. Выпуклая сторона разреза обращена кверху. После обнажения апоневроза в рану устанавливаются три троакара. Два из них по белой линии живота и один справа. Расположение трёх троакаров в небольшой кожной ране порождало ряд технических неудобств. В связи с этим зажим для тракции жёлчного пузыря мы стали вводить без троакара. При этом не отмечалось газотока и сохранялась подвижность манипулятора. В последующем аналогично вводили лапароскоп. Таким образом, в ране размещаются один троакар, лапароскоп и зажим для тракции жёлчного пузыря.
По заявке №2006121887 установлен приоритет изобретения 19.06.2006г и нами получен патент РФ на изобретение №2324451 «Способ лапароскопической холецистэктомии».
С 2005г описанным способом нами выполнено 98 лапароскопических холецистэктомии из одного доступа. В исследуемой группе 82(84%) женщины и 16(16%) мужчин. В плановом порядке оперировано 77(79%) пациентов, с острыми формами холецистита 21(21%) больных. Среди острых форм холецистита катаральный встретился у 10(48%), флегмонозный у 9(43%) и гангренозный у 2(9%) больных.
Возраст больных от 9 до 70 лет. Распределение оперированных больных по возрасту:
- до 20 лет - 4(4%);
- 20 – 29 лет - 9(9%);
- 30 – 39 лет - 28(29%);
- 40 - 49 лет - 30(31%);
- 50 – 59 лет - 15(15%);
- свыше 60 лет - 12(12%)
Среди оперированных было 51(52%) больных с ожирением 2 степени и выше. У всех больных операция заканчивалась без установки дренажа в брюшную полость.
Результаты и обсуждение. На этапах внедрения способа, при отборе больных для выполнения операции данным способом, учитывали возраст и массу тела. С приобретением опыта и технических навыков показания расширяли. С 2008г, используя описанный способ, операции выполнялись также больным с острыми формами холецистита и высокой степенью ожирения.
Длительность оперативных вмешательств составила от 30 до 100мин. Продолжительность операций распределилась следующим образом:
- до 30 мин - 3 (3%);
- 30 – 45 мин - 38 (39%);
- 46 – 60 мин - 35 (36%);
- 61 – 75 мин - 10 (10%);
- 76 – 90 мин - 8 ( 8%);
- свыше 90 мин - 4 (4%).
Из приведённых данных следует, что подавляющее количество 72(73%) операции выполнено в интервале от 30 до 60 минут.
Обращает на себя внимание тот факт, что в послеоперационном периоде почти все больные активизировались (начинали вставать и ходить, обслуживать себя) в первые сутки после операции. В подавляющем большинстве больные отказывались от обезболивания до окончания первых суток с момента операции.
У 6(6%) больных на вторые сутки после операции отмечалось скопление небольшого количества серозно – геморрагической жидкости в подкожной клетчатке, в области раны, без признаков нагноения. Жидкость была эвакуирована на первой перевязке и раны зажили первичным натяжением.
Все больные выписаны с выздоровлением.
Время наблюдения за больными составляет более четырёх лет. Каких-либо осложнений, связанных с проведением операции через один доступ, мы не выявили.
Выводы. Выполнение лапароскопической холецистэктомии через один доступ приводит к уменьшению интенсивности и продолжительности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Сокращаются сроки активизации и реабилитации больных. Очевиден косметический эффект. Считаем способ лапароскопической холецистэктомии через один доступ перспективным.

Добавлен 30.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Механическая желтуха в ранние сроки после холецистэктомии.

Кузнецов Н.А., Соколов А.А., Артемкин Э.Н., Кудишкина И.Н.

Москва

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Синдром механической желтухи отмечен у 88(1,8%) из 4856 больных, перенесших различные виды холецистэктомии. Основным методом диагностики явилась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. 84(95,5%) пациентам, выполненные эндоскопические транспапиллярные вмешательства позволили устранить причины механической желтухи. Осложнения отмечены у 3(3,4%) больных – лечение консервативное с положительным результатом.

Целью настоящего исследования является определение причин развития синдрома механической желтухи в ранние сроки после холецистэктомии и оценка возможностей эндоскопических методов диагностики и лечения данного осложнения.
Материал и методы. В основу исследования положены результаты выполнения 4856 холецистэктомий. Из общего количества операций холецистэктомия в классическом исполнении имела место у 2122(43,7%) больных, холецистэктомия из мини-доступа – у 1024(21,1%), лапароскопическая холецистэктомия – у 1710(35,2%) пациентов.
Механическая желтуха в ранние сроки после выполнения холецистэктомии развилась у 88(1,8 %) больных. В зависимости от вида оперативного вмешательства все больные с ранними билиарными осложнениями были разделены на три группы. Первую группу составили 50 (2,4%) больных, перенесших ОХЭ, вторую - 11(1,1%) пациентов после ХЭМД и в третью группу вошли 25 (1,5%) больных после ЛХЭ.
В 26(29,6%) из 88 случаях холецистэктомия выполнялась в плановом порядке, в 12(13,6%) - в экстренном и у 50(56,8%) - в срочном порядке. В 38(43,2%) случаях данное осложнение возникло на 3-4 сутки после операции.
Выполнение ультразвукового исследования брюшной полости для оценки состояния желчных протоков в раннем послеоперационном периоде выполнялось всем больным в сроки от 2 до 4 суток от момента хирургического вмешательства. У 12(13,6%) больных ультразвуковая картина состояния желчных протоков была вариантом нормы. В 32(36,4%) случаях диагностировано расширение холедоха (более 9мм) и долевых желчных протоков (более 4мм), а в 26(29,5 %) случаях помимо дилятации протоков выявлены конкременты холедоха. У 18(20,5%) пациентов холедох не визуализировался, что было обусловлено повышенной пневматизацией кишечника или выраженным висцеральным ожирением.
Немаловажное значение в диагностике ранних билиарных осложнений в послеоперационном периоде имеет выполнение гастродуоденоскопии с осмотром БДС, что позволяет своевременно и точно выявить синдром острой окклюзии ампулы БДС или терминального отдела холедоха конкрементом, который в наших наблюдениях имел место у 7(8,0%) из 88 пациентов.
ЭРПХГ являлась основным методом диагностики причин механической желтухи у больных в ранние сроки после холецистэктомии, исполненной в различных вариантах. Она была выполнена всем 88 больным, что позволило во всех случаях установить причину механической желтухи и выполнить вмешательства, направленные на её устранение.
Анализ причин развития механической желтухи показал, что в 55,8% случаях билиарная патология не была выявлена, несмотря на проведение лабораторных и инструментальных методов обследования до операции, а в 44,2% случаях ошибочная диагностика была обусловлена неправильной интерпретацией лабораторных и инструментальных данных, полученных на дооперационном этапе обследования.
Результаты. С целью коррекции выявленных при ЭРХПГ патологических изменений больным выполнялись различные эндоскопические вмешательства. У 4 больных ЭРХПГ носила только диагностический характер (у 2 пациентов с полным пересечением холедоха и 2 – с признаками самостоятельного отхождения конкремента). ЭПСТ в чистом виде выполнена 23 больным по поводу стеноза БДС. У 55(63,0%) пациентов ЭПСТ дополнена литоэкстракцией. В 2 случаях у больных с крупными конкрементами холедоха на первом этапе выполнена ЭПСТ с дренированием желчных протоков путем назобилиарного дренирования (1 наблюдение) и эндопротезирования (1 наблюдение). На втором этапе в обоих случаях была выполнена механическая литотрипсия и литоэкстракция. У 80(91%) пациентов эндоскопическое вмешательство осуществлено за один этап, у 3(3,4%) – за два и 1(1,1%) – за три этапа.
После проведенных эндоскопических вмешательств осложнения возникли у 3(3,5%) больных. В двух случаях отмечено кровотечение из зоны папиллотомического разреза, которое было остановлено путем проведения местного эндоскопического гемостаза. У 1 больного диагностирован острый отечный панкреатит, который был успешно купирован консервативными мероприятиями.
Летальный исход отмечен у 2(2,3%) больных. В обоих случаях причиной смерти пациентов послужило острое нарушение мозгового кровообращения.
Выводы. Синдром механической желтухи после выполнения холецистэктомии в классическом варианте выполнения развивается чаще, чем после операции из мини-доступа и лапароскопического вмешательства. Операции, проведенные в срочном порядке, сопровождались развитием данного осложнения гораздо чаще, чем после плановых и экстренных вмешательств. Основными причинами развития механической желтухи в раннем послеоперационном периоде были связаны с неправильной диагностикой и недообследованием больных до операции. ЭРПХГ является основным диагностическим методом выявления патологии желчных протоков, эндоскопические билиарные вмешательства были эффективными в 95,5% случаев.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Миниинвазивные технологии в лечении гемангиом печени

Меджидов Р.Т. ,Магомедов М.З., Абдурашидов Г.А., Койчуев Р.А.

г. Махачкала

ГОУ ВПО “Дагестанская государственная медицинская академия” ФАЗ СР

Проанализированы результаты лечения гемангиом печени с использованием миниинвазивной технологии у 108 больных: из лапароскопического доступа - 102(94,4%), из минидоступа в 6(5,6%). Склеротерапия проведена 99 (91,7%) пациентам, краевая, либо атипичная резекция печени -9(8,3%).

Цель исследования: оценить возможности и эффективность лечения гемангиом печени с использованием миниинвазивных технологий.
Материал и методы: под нашим наблюдением с 1996 по 2010 г. находились 726 больных с гемангиомами печени, что составило 27,5% от общего количества больных с объемными образованиями печени.
У 129 (17,8%) пациентов объем образования превышал 38-39 см2. Этим больным была проведена лапароскопия, во время которой гемангиомы на поверхности печени визуализировались у 108(83,7%) пациентов, из них: в правой доле - 72(67,0%),в левой доле - 36(33,0%).У остальных 21(6,3%) гемангиомы не выступали на поверхность печени или же были локализованы в I,II,VII, VIII сегментах печени по заднему скату печени.
Выбор тактики лечения гемангиом печени определяется после их лапароскопической визуализации. В 9(8,3%) наблюдениях гемангиомы были локализованы ближе к краю печени - им была выполнена краевая либо атипичная резекция печени: лапароскопическим доступом – 5, из минидоступа – 4.
В 97(98,0%) случаях выполнена склеротерапия гемангиомы путем введения 96% этанола, под видеолапароскопическим контролем. В 2(2,0%) наблюдениях, когда возникли технические сложности при выполнении склеротерапии под видеолапароскопическим контролем, была произведена конверсия на минидоступ. Расчет необходимого количества склерозанта производили по известным в литературе формулам.
Результаты: интраоперационные осложнения при склеротерапии гемангиом под видеолапароскопическим контролем в виде умеренного кроветечения отмечено в 2(2,1%) наблюдениях. Оно было остановлено биполярной коагуляцией места пункции паренхимы печени. В послеоперационном периоде кроветечений либо жидкостных скоплений в околопеченочной области не отмечены. У 13,36% больных были выявлены преходящие явления токсического воздействия этанола (субфебрильная температура, слабо выраженная активация трансаминаз, повышение билирубина до 26,4±1,3 мкмоль\л, умеренный лейкоцитоз).
При УЗИ мониторинге отмечен значительный регресс образований, а в 27,6%случаях почти полное исчезновение гемангиомы с образованием небольших гиперэхогенных участков на месте их локализации.
Заключение: примененные нами миниинвазивные технологии для лечения средних по размеру гемангиом печени, учитывая наличие ряда преимуществ и полученные хорошие результаты, могут быть рекомендованы для широкого использования в клинической практике.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Диагностика и тактика лечения гнойного холангита.

Курбонов К.М. Ишанов А.А.

г. Душанбе, Республика Таджикистан.

Кафедра хирургических болезней №1, Таджикский Государственный медицинский Университет им. Абуали ибни Сино.

Гнойный холангит (ГХ), является наиболее тяжелым и в ряде случаев труднодиагностируемым заболеванием в билиарной хирургии. Применение новых методов диагностики ГХ позволяет улучшить результаты её лечения.

Цель исследования: улучшения диагностики ГХ.
Материалы и методы. Располагаем опытом комплексной диагностики и лечения 82 больных с ГХ. Возраст больных составило от 42 до 84 лет. Мужчин было 24 (29,3%), женщин 58 (70,7%). ГХ являлось осложнением острого калькулезного холецистита у 51 больного (62,2%), стриктуры желчевыводящих путей - у 20 (24,4%) и в 11 наблюдениях (13,4%), ГХ развилось при прорыве эхинококковых кист в желчевыводящие пути. Наличие ГХ устанавливали на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований.
Результаты и их обсуждения: в 54 наблюдениях (65,9%), клиническая картина заболевания проявлялось триадой Шарко, а в 10 (12,2%), пентадой Рейнолдса. Из лабораторных методов диагностики наиболее информативно являлось результаты прокальцитонинового теста (ПТ). Так в 24 наблюдениях из 26 показателей ПТ были в пределах 1,5 – 2,9 нг/мл. В 18 наблюдениях ГХ устанавливали на основании УЗИ.
Эндоскопическая декомпрессия желчевыводящих путей выполнено у 38 пациентов, а в 44 (53,7%) наблюдений, выполнялось традиционные открытые вмешательства. При этом в 28 наблюдениях выполнялось транспапилярная декомпрессия общего желчного протока в 10 ЧЧХ.
После эндоскопических вмешательств, осложнения наблюдали у 5 пациентов с 2 летальными исходами, тогда как после традиционных оперативных вмешательств осложнение имело место у 12 больных с 7 летальными исходами.
Вывод. Высокоинформативным методом в диагностике ГХ является УЗИ и ПТ, а эффективным методом лечения – эндоскопическая декомпрессия.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Диагностика и тактика лечения гнойного холангита.

Курбанов К.М. Ишанов А.А.

г. Душанбе, Республика Таджикистан.

Кафедра хирургических болезней №1, Таджикский Государственный медицинский Университет им. Абуали ибни Сино.

Гнойный холангит (ГХ), является наиболее тяжелым и в ряде случаев труднодиагностируемым заболеванием в билиарной хирургии. Результаты новых методов диагностики ГХ позволяет улучшить результаты лечения.

Цель исследования: улучшения диагностики ГХ.
Материалы и методы. Результатом располагаемым опытом комплексной диагностики и лечения 82 больных с ГХ. Возраст больных составлял от 42 до 84 лет. Мужчин было 24 (29.3%), женщин 58 (70.7%). ГХ являлось осложнением острого калькулезного холецистита. У 51 больных (62.2%), стриктуры желчевыводящих путей у 20 (24.4%) и в 11 наблюдениях (13.4%) ГХ выявлялось при прорыве эхинококковых кист в желчевыводящие пути. наличие ГХ устанавливали на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований.
Результаты и их обсуждения: в 54 наблюдениях (65.9%), клиническая картина заболевания проявлялось триадой Шарко, а в 10 (12.2%), пентадой Рейнолдса. Из лабораторных методов диагностики наиболее информативно являлось результаты прокальцитонинового теста (ПТ). Так в 24 наблюдениях из 26 показателей ПТ были в пределах 1,5 – 1,1 н/мг. 18 наблюдениях ГХ устанавливали на основании УЗИ.
Эндоскопическая декомпрессия желчевыводящих путей выявлено в 38 наблюдениях, а в 44 (53.7%) традиционно открытые вмешательства. При этом в 28 наблюдениях выполнялось транспопилярная декомпрессия общего желчного протока в 10 посредством ЧЧХ.
После эндоскопических вмешательств, осложнение наблюдали у 5 пациентов с 2 летальными исходами, тогда как после традиционных оперативных вмешательств осложнение имело место у 12 больных с 7 летальными исходами.
Выводы: высокоинформативным методом в диагностике ГХ является УЗИ и ПТ, а эффективным методом лечения эндоскопическая декомпрессия.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Значение и эффективность МРТ в диагностике острого холецистита и его осложнений

Шейко С.Б.(1), Басос С.Ф.(1), Ратников В.А.(2), Азимов Ф.Х.(3), Скульский Ф.К.(2), Зорин Я.П.(2)

Санкт-Петербург

1)Клиническая больница РАН 2) МСЧ 122 3) ВМедА им. Кирова

МРТ признаками острого холецистита считали: желчный камень, обтурирующий шейку желчного пузыря, или пузырный проток; субсерозный отек стенки желчного пузыря и ее утолщение; увеличение размеров желчного пузыря; наличие свободной жидкости вокруг желчного пузыря, в поддиафрагмальном пространстве. На основании двух и более выделенных признаков чувствительность метода в диагностике острого холецистита и его формы составляет 89%, специфичность 90%.

У больных острым холециститом (ОХ) необходимо максимально точно и в короткое время диагностировать морфологическую форму заболевания, его осложнения и сопутствующие заболевания. УЗИ и КТ к сожалению, не могут ответить на некоторые вопросы, определяющие тактику лечения.
К ним относятся: невысокая достоверность дооперационного определения морфологической формы ОХ; малая частота достоверных признаков холедохолитиаза; крайне низкая вероятность определения таких осложнений желчнокаменной болезни, как синдром Мириззи; сложности в выявлении перивезикальных изменений, топографо-анатомических соотношений и вариантов строения органов гепатобилиопанкреатической зоны, особенно протоковых структур; проблемы в интерпретации причин механической желтухи.
Внедрение высокопольной МРТ с возможностью бесконтрастной и контрастной магнитнорезонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) позволяет получить качественную информацию по большинству из перечисленных выше вопросов.
Цель исследования: Определить признаки острого холецистита и их диагностическую ценность при МРТ.
Материалы и методы: МРТ с МРХПГ выполнены 28 больным ОХ. Исследование проводилось в режимах Т1 и Т2 с функцией жироподавления, что позволило получить детальную информацию о состоянии желчевыводящих протоков и причинах их обструкции; локализации конкрементов как в желчном пузыре, так и в желчевыводящих протоках; определить степень воспалительного процесса; наличие билиобилиарных или энтеробилиарных свищей, выявить синдром Мириззи и уточнить его тип; охарактеризовать периавезикальные изменения.
Результаты и обсуждение: Желчные камни, независимо от их химического строения, всегда были представлены низкоинтенсивным сигналом. Камень определялся как округлый дефект наполнения, окруженный высокоинтенсивным сигналом от желчи. Использование парамагнетиков, повышающих интенсивность МР сигнала на Т1-ВИ от опухоли, позволило дифференцировать фиксированный конкремент от опухоли.
В случаях расположения камня в желчных протоках при МРХПГ имелся типичный признак «мениска», с возможным ободком желчи вокруг конкремента, а также симптом «клешни».
Высокая контрастная МРТ и МРХПГ разрешающая способность позволяла выявлять камни диаметром 2-3 мм.
При выполнении МРХПГ наблюдаются различные ошибки, которые представлены артефактами на МР реконструированных изображениях; пневмобилией; наложением изображения кишки на желчные протоки; изгибами желчных протоков
Анализ МРХПГ по методике тонких срезов позволил дифференцировать включения в шейке желчного пузыря и общего желчного протока от деформаций, стриктур и сосудов. Выполненный алгоритм позволил в трехмерном пространственном изображении визуализировать уровень обструкции и особенности строения желчных протоков.
Конкременты желчного пузыря при МРХПГ выявлены у всех 28 пациентов, при этом одиночный конкремент желчного пузыря имелся у 4 больных, множественные камни - у 24 пациентов.
Среди МР признаков острого калькулезного холецистита выделяли желчный камень, обтурирующий шейку желчного пузыря, или пузырный проток. Данный признак имелся у 26 больных (92,9%).
Другими двумя частыми признаками ОХ были субсерозный отек стенки желчного пузыря (расслоение), а также, утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм. Субсерозный отек был выявлен у 27 больных (96,4%).
Получение Т2-взвешенных изображений в косой корональной плоскости позволило выявить деформацию и утолщение стенки желчного пузыря у 25 (89,3%) больных. Отек клетчатки желчного пузыря преимущественно встречался в области его шейки. По мере развития деструктивных изменений утолщение стенки распространялось в направлении ко дну желчного пузыря.
Среди признаков острого холецистита выделяли увеличение размеров желчного пузыря, встретившееся у 22 пациентов (78,6%).
Вместе с тем, данный признак в отличие от субсерозного отека и др., не является достоверным признаком ОХ, так как может встречаться при гипертензии желчных путей другого генеза. Среди патогномоничных признаков ОХ, при наличии болей в правой подреберной области выделяли свободную жидкость вокруг желчного пузыря и в поддиафрагмальном пространстве, не связанную с выпотом вокруг желчного пузыря.
Свободную жидкость вокруг желчного пузыря мы встретили у 16 пациентов (57,1%), в поддиафрагмальном пространстве у - 11 (39,3%).
На Т1-взвешенных изображениях желчного пузыря в корональной плоскости у большинства больных с деструктивными формами острого холецистита мы визуализировали неоднородный сигнал от желчи в виде ее расслоения, очевидно за счет выхода белка в желчь в виде гноя
Наличие двух и более признаков из перечисленных определяли чувствительность метода как 89% и специфичность - 90 %.
Анализ представленных данных показал, что преимуществом МРХПГ является неинвазивность; вероятность выполнения исследования практически всем больным; возможность полипозиционного построения изображений с трехмерной реконструкцией; высокая вероятность и специфичность в выявлении признаков острого холецистита и его осложнений.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с механической желтухой различной этиологии.

Кононенко С.Н., Лимончиков С.В., Ерофеева Т.А.

Москва

ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ

Проанализирован опыт диагностики и лечения посредством малоинвазивных хирургических вмешательств пациентов с механической желтухой различной этиологии, на основании чего выработан лечебно-диагностический алгоритм.

Несмотря на рост заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой, их дифференциальная диагностика до сих пор очень сложна. Это обусловлено как отсутствием патогномоничных клинико-лабораторных признаков, так и сложностью анатомо-физиологических взаимоотношений. Очевидна необходимость в использовании исследований, имеющих высокую надежность, точность и позволяющих максимально быстро поставить диагноз и начать лечение. В настоящее время общепризнанна целесообразность двухэтапного хирургического лечения МЖ. На первом этапе малоивазивными методами с минимальным риском добиваются ликвидации билиарной гипертензии, разрешения явлений МЖ.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с МЖ путем выработки оптимального лечебно-диагностического алгоритма на основе изучения эффективности существующих методов исследования и малоинвазивных способов декомпрессии желчевыводящих путей.
Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования и декомпрессии ЖВП малоинвазивными методами при МЖ у 226 пациентов.
Было установлено, что клиническая картина, лабораторные показатели не несут существенно важной информации об этиологии механической желтухи.
Для дифференциальной диагностики применялись неинвазивные и малоинвазивные лучевые методы исследования: УЗИ – 268 исследований, МРХПГ – 143, МСКТ – 119, ЭРХПГ – 187, ЧЧХГ – 69. С целью определения информативности оценивалась выявляемость конкрементов, стриктур ЖВП, объемных образований, расширения внутрипеченочных желчных путей, общих печеночного и желчного протоков.
В качестве малоинвазивных методов разрешения МЖ применялись различные виды эндоскопической декомпрессии (172 случая) и чрезкожная чрезпеченочная холангиография (87 случаев), которые выполнялись в сочетании с ЭРХПГ и ЧЧХГ. Оценивались возможность их выполнения, эффективность в разрешении желтухи, осложнения.
Результаты.
На основании полученных данных разработан 3-х этапный лечебно-диагностический алгоритм, который может быть реализован в сжатые сроки.
На первом этапе всем пациентам проводятся скрининговые исследования – УЗИ и ЭГДС. Удается достоверно подтвердить механический характер желтухи, выявить опухолевое поражение в области БДС, оценить возможность выполнения ЭРХПГ. В ряде случаев возможно определить причину и уровень блока желчеотделения: холедохолитиаз у 28% больных, опухолевое поражение у 17%. Выявление холедохолитиаза является показанием для проведения ЭРХПГ и эндоскопической декомпрессии. Однако у значительного количества пациентов установить точный диагноз на первом этапе не представляется возможным. Это наблюдается, когда МЖ обусловлена рубцовыми стриктурами и холангитом, внутрипротоковой опухолевой патологией, конкрементами и опухолями небольших размеров, а также при отсутствии четкой ультразвуковой визуализации холедоха и головки поджелудочной железы вследствие метеоризма или по другим причинам.
На втором, уточняющем этапе алгоритма, целью которого является определение причины и уровня билиарной обструкции у всех пациентов, применяются МРХПГ и МСКТ. При наличии по данным УЗИ объемного процесса, подозрительного на опухоль, выполняется МСКТ, в остальных случаях МРХПГ. Если по данным МРХПГ выявлено опухолевое поражение, исследование также дополняется МСКТ с целью оценки распространенности процесса. Данных, полученных на этом этапе, достаточно для выбора адекватного метода прямой холангиографии и малоинвазивной декомпрессии ЖВП.
Третий этап представляет собой сочетание диагностических инвазивных рентгеноконтрастных методов и дренирующих вмешательств. Выполнение ЭРХПГ с последующей эндоскопической декомпрессией показано при холангиолитиазе, стриктурах терминального отдела холедоха, стенозирующем папиллите, опухолевом поражении БДС. ЧЧХГ с дренированием ЖВП целесообразно применять при «высоком» блоке желчеотведения, как правило вследствие опухолевого поражения в области ворот печени, а также при невозможности или неэффективности эндоскопической декомпрессии. В случаях опухолевого поражения в области головки поджелудочной железы, холедоха вопрос о выборе метода прямой холангиографии и декомпрессии следует решать индивидуально, учитывая локализацию, размеры, распространенность опухолевого процесса, возможности выполнения в перспективе радикальной операции.
В процессе реализации данного алгоритма удается установить локализацию и характер блока желчеотведения, распространенность патологического процесса на окружающие органы и ткани, произвести декомпрессию ЖВП, как первый этап хирургического лечения, наиболее оптимальным способом. Эффективность разрешения МЖ при его использовании составила 96,0%.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндопротезирование желчных протоков при их опухолевой обструкции у больных с дистальной резекцией желудка.

Кузнецов Н.А.(1), Соколов А.А.(1), Лопаткин Д.С.(2)

Москва

1) ГОУ ВПО РГМУ, 2) ГКБ № 13

21 больному с механической желтухой опухолевого генеза после перенесенной дистальной резекции желудка по Бильрот-2 были предприняты попытки эндоскопической декомпрессии желчных протоков. Провести эндоскоп к фатерову сосочку для манипуляции на нём удалось только у 16 пациентов после резекции желудка по Гофмейстер-Финстереру. У 13 больных выполнено контрастирование желчных протоков, а в 9 случаях удалось осуществить билиодуоденальное эндопротезирование полимерными стентами.

Цель. Определить возможности выполнения эндоскопического эндопротезирования внепеченочных желчных протоков при их опухолевой окклюзии у пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-2.
Материал и методы. У 21 больного механическая желтуха была обусловлена опухолевой обструкцией общего желчного протока. Уровень общего билирубина составляя от 150 до 600 мкмоль/л за счет связанной фракции. Во всех случаях отмечено повышение других маркеров холестаза и цитолиза с развитием у большинства пациентов печеночно-клеточной недостаточности различной степени выраженности.
Все пациенты в сроки от 3 до 22 лет перенесли резекцию желудка. Только у 4 больных смогли предоставить информацию о характере проведенного оперативного вмешательства на желудке. В остальных наблюдениях вид резекции желудка был установлен после выполнения эзофагогастроинтестиноскопии и рентгенографии культи желудка. В 5 наблюдениях резекция желудка выполнена в модификации Ру и Бальфура, что не позволило осуществить какие-либо манипуляции на желчных протоках, из-за невозможности провести эндоскоп к большому сосочку двенадцатиперстной кишки (БСДК) вследствие большой длины анастомозированной петли тонкой кишки. В остальных 16 случаях резекция желудка была произведена в модификации Гофмейстер-Финстерер. Наличие короткой приводящей анастомозированной петли кишки позволило выполнить ЭРХПГ и попытку декомпрессии желчных протоков.
Данное исследование проводилось эндоскопами со скошенной и боковой оптикой под внутривенной седацией. После визуализации БСДК, который в отличие от стандартной ситуации располагался в обратной позиции, выполнялась канюляция устья сосочка. При выставлении показаний к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), использовали атипичную (неканюляционную) методику с помощью игольчатого электрода. В ряде случаев удавалось применить типичный способ вмешательства с помощью папиллотомов типа «от себя». Объём рассечения определялся целью вмешательства. Для проведения стентирования холедоха не было необходимости в выполнении протяженного папиллотомического разреза, который повышает риск развития осложнений. Считалось достаточным осуществления ЭПСТ длиной не более 6-8мм. Вследствие сложностей, возникающих при канюляции устья сосочка, стремились все манипуляции проводить по нитиноловому проводнику, что значительно повышало её эффективность и безопасность. Методика эндопротезирования не отличалась от той, которая применяется в стандартной ситуации. Расчёт длины стента производился по данным холангиографии так, чтобы в просвет кишку выступало не менее 15мм эндопротеза, а проксимальный его конец был выше верхней границы опухолевой стриктуры на 20-30мм. В зависимости от вида отделяемой желчи косвенно судили о тяжести поражения печеночной паренхимы. Наиболее неблагоприятным прогностическим фактором являлось выделение белесоватой прозрачной жидкости, без примеси желчи, что свидетельствовало о высоком давлении в билиарной системе, при котором отсутствует экскреция желчи печенью. Эти данные учитывались нами при проведении интенсивной терапии в ранние сроки после стентирования для профилактики развития и лечения печеночно-клеточной недостаточности после декомпрессии. Стентирование холедоха завершалось контрольным контрастированием желчных протоков через стент, при котором оценивалось его положение в протоке и адекватность эвакуации контраста в кишку.
Результаты. Из 16 больных после резекции желудка по Гофмейстер-Финстереру осуществить канюляцию устья БСДК и контрастирование желчных протоков удалось 13(81,3%). При этом в 12 случаях выявлена протяженная стриктура общего желчного протока, а в одном - опухоль БСДК. В последнем случае произведено билиодуоденальное стентирование полимерным эндопротезом диаметром 8 Fr без предварительной папиллотомии. Из 12 пациентов с дистальным блоком холедоха ЭПСТ удалось выполнить в 10 наблюдениях. У 8 из них осуществлено эндопротезирование полимерными стентами диаметром от 8 до 11 Fr с лепестковыми фиксаторами. Предварительного бужирования суженного участка ни в одном наблюдении не потребовалось, однако технические трудности возникали практически во всех случаях, и были обусловлены в основном протяженностью и извитостью зоны сужения. Ни в одном случае осложнений в раннем периоде после вмешательства не отмечено.
Выводы. Из 21 больного с опухолевой обструкцией общего желчного протока после перенесенной ранее дистальной резекции желудка, билиодуоденальное стентирование удалось выполнить 9 (42,9%) пациентам. Успех выполнения данной манипуляции зависит от опыта проведения подобных операций и технического оснащения. При невозможности осуществить транспапиллярное вмешательство, больным показано проведение альтернативных методов декомпрессии под ультразвуковым или рентгеновским контролем.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Курбонов К.М. Мансуров Ф.Х. Шарипов Х.Ю.

г. Душанбе. Республика Таджикистан

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

В связи с увеличением частоты оперативных вмешательств на органах брюшной полости, особенно на желчевыводящих путях, увеличилось и число послеоперационных осложнений. Одним из тяжелых осложнений в послеоперационном периоде является послеоперационный панкреатит (ПП), который по данным разных авторов составляет 20-25%. Диагностика и лечения этих категорий больных остается актуальным.

Цель исследования – улучшение диагностики и лечения послеоперационного панкреатита.
Материал и методы. За последние 10 лет в клинике находилось на лечение 128 пациентов с ПП. Мужчин было 85 (66,4%), женщин 43 (33,6%). Возраст больных составлял от 28 до 84 лет. ПП в 84 (65,6%) наблюдениях развилось после оперативных вмешательств на желчевыводящих путях и поджелудочной железы в 38 (29,7%), после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке и в 2(1,6%) случаях после других полостных операций.
Для диагностики ПП наряду с клинико-лабораторными исследованиями проводили УЗИ, КТ и эндоскопическую ультросонографию.
Результаты и их обсуждение. Среди клинико-лабораторных исследований наиболее информативным методом диагностики различных форм ПП являлось исследование уровня прокальцитонина (ПК) крови, которая в 76% оказалось повышенным. Высокоинформативным инструментальным методом диагностики ПП в 94% наблюдений оказалось эндоскопическая сонография.
Для лечения ПП в 102 наблюдениях (79,7%) прибегали к консервативным методам лечения. Видеолапароскопические вмешательства выполняли у 16 пациентов, в 10 наблюдениях производили традиционные оперативные вмешательства.
Послеоперационные осложнения отмечались в 18%, с летальным исходом в 12%.
Заключение. Ультразвуковая сонография и прокальцитониновый тест, являются высокоинформативным методом диагностики ПП и её осложнений.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


БИЛИАРНЫЙ СЕПСИС ПРИ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ

Даминова Н.М., Курбонов К.М.

г. Душанбе, Республика Таджикистан

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

В настоящее время наблюдается увеличение частоты оперативных вмешательств на печени и желчевыводящих путях. Вместе с этим параллельно отмечается увеличение частоты гнойно-септических осложнений, среди которых билиарный сепсис (БС), является наиболее тяжелым для лечения. Ведущим фактором БС при желчном перитоните (ЖП) выступает инфекция и эндотоксикоз.

Цель исследования – улучшение результатов лечения билиарного сепсиса (БС) при желчном перитоните (ЖП).
Материалы и методы. Располагаем опытом диагностики и лечение 34 пациентов с ЖП осложнившейся БС. Мужчин было 12, женщин- 26. Возраст больных составил от 24 до 78 лет. В 18 наблюдениях БС развилось при деструктивных формах острого холецистита осложненным холангитом. У 16 пациентов БС наблюдалось при послеоперационном ЖП, после операций на печени (n=7), желчевыводящих путях (n=6) и после резекции желудка по поводу «трудных» язв (n=3).
Для диагностики и лечение БС больным проводили клинико-биохимические исследование крови и инструментальные исследования.
Результаты. Наличие БС устанавливали на основании объективных данных и результатов прокальцитонинового теста (ПТ). Так, при желчеистечения в свободную брюшную полость уровень ПТ составила – 0,2± 0,03 нг/мл при наличии ЖП -3,4 ± 0,3 нг/мл, а у больных с БС – 5,8± 0,7 нг/мл.
Показатели уровня ПТ служили основанием для выбора методов лечения ЖП. Так, при желчеистечении (n=20) в свободную брюшную полость и ЖП (n=24) при показателях ПТ от 0,2 ±0,05 нг/мл до 3,4± 0,2 нг/мл выполняли видеолапароскопические вмешательства. При БС во всех 34 случаях предпочтение отдавали традиционным открытым вмешательствам с интубацией тонкой кишки.
Заключение. Наряду с клинической симптоматикой, данных инструментальных методов исследования показатели ПТ являются объективным критерием диагностики и выбора метода лечения БС при ЖП.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ПРИМЕНЕНИЕ ВЕЕРООБРАЗНОГО ЛАПАРОЛИФТА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Касумьян С.А.(1), Некрасов А.Ю.(1), Зубарев В.В.(2), Сергеев А.В.(3), Безалтынных А.А.(1)

Смоленск

1) ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»,2) ФГУЗ МБА России МСЧ-135, 3) МЛПУ “КБСМП”, СМОЛЕНСК

Резюме. Лапароскопическая холецистэктомия с минимальным давлением выполнена у 31 (52,5%) больных, у 28 (47,5%) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием веерообразного лапаролифта. Использование веерообразного лапаролифта позволило расширить показания к выполнению эндовидеохирургических операций у пациентов, имеющих противопоказания к пневмоперитонеуму, улучшить результаты лечения данной категории больных.

Цель. Оптимизация лапароскопической хирургической тактики у больных острым холециститом с повышенным операционным риском.
Актуальность. Лапароскопические операции являются наименее травматичными хирургическими вмешательствами, позволяют уменьшить сроки нетрудоспособности. У лиц пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы влияние напряженного карбоксиперитонеума опасно вследствие снижения компенсаторных возможностей организма. При создании пневмоперитонеума внутрибрюшная гипертензия может привести к декомпенсации сердечной деятельности, расстройству дыхания. Поиск методик, уменьшающих негативное влияние напряженного карбоксиперитонеума на сердечно-легочную систему больного, привел к появлению «безгазовых» методов выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Одним из вариантов решения этой проблемы явилось использование лифтинговой технологии, позволяющей создать оперативное пространство в брюшной полости путем подъёма передней брюшной стенки. Многие хирурги предлагают использовать этот вид оперативного вмешательства у пациентов с тяжелой сопутствующей сердечно-легочной патологией.
Материалы и методы. В работе обобщены результаты лечения 59 больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, находившихся на лечении в хирургических отделениях с 2008 по 2010 гг. Средний возраст пациентов составил 72,2±4,1 года.
У 31 (52,5%) больных выполнена лапароскопическая холецистэктомия с минимальным давлением в брюшной полости 6-7 мм рт.ст., у 28 (47,5%) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием, разработанного в нашей клинике, веерообразного лапаролифта. Мужчин - 8 (13,5%) больных, женщин - 51 (86,5%).
Достоверных отличий по возрасту, половой принадлежности, характеру сопутствующей, а также острой и хронической патологии при поступлении между группами не выявлено.
У всех больных имелись сопутствующие заболевания, в ряде случаев по тяжести клинических проявлений, конкурировавшие с основным заболеванием.
С целью объективизации оценки тяжести общего состояния и прогнозирования исходов лечения использована шкала SAPS II.
Результаты и обсуждение. В контрольной группе у 6 (10,1%) пациентов выявлена эмпиема желчного пузыря, в основной группе – у 4 (6,7%) больных. Острый флегмонозный холецистит диагностирован у 25 (42,3%) пациентов контрольной группы, в основной группе – 24 (40,6%). Перивезикальный инфильтрат выявлен у 11 (18,6%) пациентов, которым лапароскопичекая холецистэктомия при минимальном пневмоперитонеуме и у 10 (16,9%) больных, которым использован веерообразный лапаролифт для лапароскопической холецистэктомии. Местный перитонит выявлен у 10 (16,9%) больных контрольной группы и у 9 (15,2%) пациентов основной группы.
В контрольной группе больным выполнена лапароскопичекая холецистэктомия при минимальном пневмоперитонеуме (6-7 мм рт. ст). Показатели SAPS II у больных контрольной группы равнялся 30,9±1,3 балла и предположительный риск смерти – 9,5+0,6% (p<0,05).
В основной группе пациентам произведена лапароскопическая холецистэктомия с использованием веерообразного лапаролифта, разработанного в нашей клинике. В данной группе количество баллов по SAPS II равнялось 31,9±1,6 и предположительный риск смерти – 11,2+0,7% (p<0,05).
В контрольной группе, где операция выполнялась с пневмоперитонеумом (6-7 мм рт. ст.) был отмечен недостаточный обзор операционного поля. У 5 (8,4%) пациентов нам пришлось отказаться от проведения лапароскопической холецистэктомии в условиях даже минимального пневмоперитонеума, т.к. во время наркоза у них развились сердечно-сосудистые осложнения. Больным была выполнена стандартная операция.
В группе, где использована лапароскопической холецистэктомия с минимальным давлением в брюшной полости, послеоперационные осложнения выявлены у 16,1% (5) и у 10,7% (3) в группе, где пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием веерообразного лапаролифта. Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных, где был использован веерообразный лапаролифт, отмечено меньшее количество осложнений и меньшую их тяжесть.
В группе, где использована лапароскопическая холецистэктомия с пневмоперитонеумом, летальность составила 6,4% (2), а в основной группе 3,5% (1).
Продолжительность пребывания пациента в стационаре больных после лапароскопической холецистэктомии с минимальным давлением в брюшной полости составила 11,5±1,1 койко-дней, в основной группе - 9,1±1,2 койко-дней (p<0,05).
Выводы. Использование веерообразного лапаролифта позволяет расширить показания к выполнению лапароскопических операций у пациентов, имеющих противопоказания к
Применение веерообразного лапаролифта при лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных (уменьшить длительность пребывания в стационаре, снизить процент послеоперационных осложнений).

Добавлен 27.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


РХПГ И ЭПСТ В НОВОЙ СХЕМЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЦИСТИТА, СОПРОВОЖДАЮЩЕГОСЯ БИЛИРУБИНЭМИЕЙ

Баулина Е.А., Алленов А.В., Щёкин О.Н., Николашин В.А., Баулин А.А., Николашин О.А., Баулин В.А., Ильясов Р.Р.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, Пензенская ОКБ

Статья посвящена очерёдности, выполнимости, эффективности, безопасности ЭРХПГ и ЭПСТ в хирургической схеме лечения холецистита при наличии билирубинемии.

Длительный опыт клинического применения ЭРХПГ и ЭПСТ показал их высокую информативность и эффективность при заболеваниях панкреато-билиарной системы. К сожалению, выполнение их может быть неудачным у 5-35% пациентов. К неудачам относятся безуспешные попытки канюляции большого дуоденального соска и контрастирование соответствующей протоковой системы - они обусловлены анатомическими изменениями 12-перстной кишки и большого соска, невозможностью установки эндоскопа в удобную позицию, плохой подготовкой больных, неопытностью эндоскописта, плохой визуализацией отверстия и др. Обладая высокой диагностической и лечебной эффективностью, из-за вынужденной травматизации при поиске отверстия, эти манипуляции таят в себе опасность возникновения осложнений, достигающих при ЭРХПГ 0,6-3,6%, при ЭПСТ – 13% и летальности соответственно до 0,2% и 3%.
При наличии у больных желтухи, которая чаще всего бывает механического характера и требует, несомненно, быстрого разрешения, тактически хирурги при наличии и доступности ЭРХПГ и ЭПСТ стараются выполнить эти манипуляции в первую очередь. Второй проблемой при деструктивном холецистите, по нашему мнению – первой и более важной, является наличие и необходимость удаления очага воспаления. Поэтому перед хирургом стоит дилемма: как поступить, увязывая все эти обстоятельства. Задержка с выполнением ЭРХПГ и ЭПСТ на 12-48 часов при отсутствии холангита не является критической. Оставление же очага деструкции и гнойного воспаления может иметь значительные отрицательные последствия в плане увеличения частоты, как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности.
Мы проанализировали результаты выполнения ЭРХПГ и ЭПСТ за 6 лет. Всего выполнено ЭРХПГ у 120, а ЭРХПГ с ЭПСТ у 232 больных. За это время число неудачных попыток составило (24,8%), осложнения отмечены у (7,6%) при летальности 0,6%. Повторные ЭПСТ выполнялись у 13 пациентов. Женщины составили 74,9%,мужчины 25,1%.
Причинами неудачных исследований были папиллярные дивертикулы, аденома БДС, атопия БДС, рак головки поджелудочной железы, стеноз устья БДС, контрастирование Вирсунгова протока, невозможность рассмотреть устье и канюлировать холедох, недостаточная медикаментозная подготовка и обеспечение. Во многом в поиске БДС и отверстия в нем помогало наличие дренажа в ходедохе, через который вводился стерильный раствор и был виден вытекающим в 12-и перстную кишку. Это было решающим в поиске у 21,4%. За первые 3 года из 189 пациентов попытка контрастирования желчевыводящей системы при не дренированном холедохе не была достигнута у 38,9%, а последние эта цифра изменилась в лучшую сторону именно из-за дренированного холедоха и стала составлять– 14,8%.
Данное вмешательство не обходится без осложнений: панкреатит у 16 (выраженный панкреатит у 3, двое из которых умерли от панкреонекроза), кровотечение у 7, дуоденобилиарный рефлюкс у 2, холангит у 1, вклинение корзинки Дормиа у 1. Мы обратили внимание на следующие факты: тяжелые формы панкреатита (панкреонекроза) редки, но молниеносны. Фактически нет явной причинной связи с ЭРХПГ и ЭПСТ по выраженности этого грозного осложнения. Операции протекали технически просто и быстро, не повреждалось устье панкреатического протока, не было явного попадания контраста в панкреатический проток. У пациентов было ожирение, все они оперированы в «холодном» периоде. Летальность при развитии панкреонекроза при панкреатите составила 13%. Большинство осложнений при операции ЭПСТ удалось излечить медикаментозными средствами и эндоскопическим способом.
При сравнении результатов ЭРХПГ и ЭПСТ двух групп больных, у которых первым этапом выполнялась разгрузка желчевыводящей системы, а вторым холецистэктомия, отличались в худшую сторону от группы больных, в которой первым этапом удалялся очаг инфекции (холецистэктомия) и дренировался холедох для разгрузки желчевыводящей системы. Отличие заключалось в технически более простом выполнении холецистэктомии, благоприятном течении послеоперационного периода, уменьшении количества осложнений, возрастании процента выполнения ЭРХПГ. Самое главное, что у более чем 2/3 больных с билирубинемией после трансдренажной холангиографии не обнаружено препятствия, и им не была показана ЭРХПГ. Тем самым мы не подвергали этих больных опасности развития осложнений, связанных с ретроградными процедурами. Из 19 больных потребовалось выполнение ЭПСТ у 16, в последующем классическая операция выполнена у 2 из-за не показанности проведения ЭПСТ при камне диаметром более 1,5 см. Заклиненная корзинка Дормиа извлечена экстренно после холедохотомии. Следует заметить, что наличие дренажа в холедохе кроме того помогает вымывать камни из протока.
Считаем, что с целью предотвращения развития осложнений, связанных с ЭРХПГ, у больных с билирубинемией стоит вначале выполнить холецистэктомию эндоскопическим способом, дренировать холедох, провести трансдренажную холангиографию как более безопасную, а затем уже при необходимости выполнять другие малоинвазивные операции.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Хирургическая тактика лечения комбинированных повреждений желчного протока и ветвей печеночной артерии при холецистэктомии.

Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Литвин А.И., Шкарбан В.П., Шевчук Б.Л.

Киев

Национальный Институт хирургии и трансплантологии имени А.А.Шалимова НАМН Украины

Одним из наиболее серьезных осложнений холецистэктомии является сочетанное повреждение внепеченочных желчных протоков и сосудов. Комбинированные повреждения клинически проявляются симптомами, связанными как с травмой желчного протока, так и с окклюзией общей печеночной артерии или ее ветвей. При невозможности реваскуляризации печени и развитии осложнений - единственным радикальным способом лечения должна быть резекция печени.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с комбинированными повреждениями желчных протоков и печеночных сосудов.
Материалы и методы. В работе изучены результаты лечения 26 больных с комбинированными повреждениями желчных протоков и общей печеночной артерии и ее ветвей. У 19 пациентов (73,1%) повреждения отмечены при выполнении открытой холецистэктомии, у 7 (26,9%) – при лапароскопической.
Наличие сочетанного повреждения собственно печеночной артерии или ее ветвей в раннем послеоперационном периоде (до 7 сут) диагностировали у 4 (15,4%) больных, у 22 (84,6%) - в сроки от 8 до 124 сут. У 15 больных повреждение сосудов выявлено при выполнении ангиографии, у 11 – спиральной компьтерной томографии. В 4 (15,4%) случаях обнаружено повреждение собственно печеночной, в 20 (76,9%) - правой и в 2 (7,7%) – левой печеночной артерии.
Результаты.Интраоперационно повреждение желчного протока было обнаружено в 6 (23,1%) случаях. Лишь в одном случае было заподозрено повреждение общей печеночной артерии, однако ее ревизию не производили. Повреждение сосудов установлено при выполнении ангиографии (15 больных) и спиральной компьтерной томографии (11). В 4 (15,4%) случаях обнаружена окклюзия собственно печеночной, в 20 (76,9%) - правой и в 2 (7,7%) – левой печеночной артерии. Точную причину повреждения удалось установить лишь в 11 случаях: перевязка или прошивание артерии при внезапно возникшем кровотечении имело место у 6 больных, клипирование – у 3, раздавливание зажимом – у 2.Попытки восстановления артериального кровотока предприняты в 2 случаях в сроки 3 и 4 суток после холецистэктомии. В одном случае удалена клипса, ошибочно наложенная на правую ветвь печеночной артерии, в другом – сформирован сосудистый анастомоз между сегментами общей печеночной артерии. При этом не производили коррекцию желчеоттока, ограничиваясь наружным дренированием желчных протоков. Во втором случае спустя 2 мес. после операции в связи с ее окклюзией на уровне устья правой печеночной артерии выполнено ее эндоваскулярное стентирование. В обоих случаях спустя 3 и 4 мес. сформирован высокий гепатикоеюноанастомоз. Оперативные вмешательства состояли в наружном дренировании желчных протоков и санации брюшной полости. Окончательная коррекция – гепатикоеюностомия выполнена через 2-3 мес.Повреждения корригированы формированием анастомоза между пересеченными концами протока по типу конец-в-конец на Т-образном дренаже (n=2) и гепатикоеюноанастомоза (n=1), а у трех больных операции завершены наружным дренированием желчных протоков. В обоих случаях после восстановительной операции отмечена несостоятельность анастомоза. В одном случае спустя 3 нед после операции в связи с развитием множетственных инфарктов и абсцессов печени выполнена некрэктомия левой доли печени, дренирование абсцессов печени, наружное дренирование общего печеночного протока (больная умерла). В другом - спустя 3,5 мес выполнена гепатикоеюностомия, а еще через 17 мес в связи с атрофией и абсцедированием левой доли печени– левосторонняя лобэктомия (S 2-3). После гепатикоеюностомии больная повторно оперирована через 5 месяцев в связи с развитием стриктуры анастомоза на фоне атрофии правой и компенсаторной гипертрофии левой доли печени. Выполнена регепатикоеюностомия с рассечением левого печеночного протока с удовлетворительным отдаленным результатом. После наружного дренирования желчных протоков у одной больной через 2,5 мес выполнена гепатикоеюностомия, а у двух пациентов развились абсцессы правой доли печени, которые были дренированы из чрескожного доступа. В последующем в сроки 1 - 1,5 мес в обоих случаях выполнена правосторонняя гемигепатэктомия. В 4 случаях в святи с абсцедированием доли печени выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, у 3 – левосторонняя гемигепатэктомия. У одного пациента была проведена некрэктомия левой доли печени (больная умерла от сепсиса и печеночной недостаточности через 2 мес. после операции). В 4 наблюдениях абсцессы печени излечены с помощью многократных пункций под контролем ультразвукового исследования, после чего сформировано билиодигестивное соустье. Еще в 3 случаях абсцессы печени розвились после гепатикоеюностомии в раннем послеоперационном периоде (проведено дренирование). В 9 (34,6%) случаях при окклюзии правой печеночной артерии благодаря развитию коллатерального кровотока абсцедирования печени не отмечено, и у них сформирован высокий гепатикоеюноанастомоз. В отдаленном периоде двое больных умерли в сроки 3 и 4 года после гепатикоеюностомии на фоне прогрессирующего билиарного цирроза печени с осложнениями. В группе больных после резекции печени в ближайшем и отдаленном периоде летальных случаев не отмечено. Выводы. При комбинированных повреждениях желчных протоков и вервей печеночной артерии в 15 из 26 (57,7%) наблюдений сопровождается развитием некроза и абсцессов печени. В таких случаях оптимальным методом лечения может быть резекция печени.

Добавлен 27.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии

Холматов П.К. Каюмов А.А. Махмадов Ф.И.

г. Душанбе, Республика Таджикистан

Таджикский Государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино. Кафедра хирургических болезней №1

Современные способы профилактики и лечения кровотечений, связанных с прогрессированием варикозно расширения вен (ВРВ) пищевода и желудка при портальной гипертензии (ПГ), включают медикаментозные, эндоскопические, рентгенэндоваскулярные и оперативные методы.

Цель исследования. Оценить эффективность результатов профилактики и лечений кровотечений из ВРВ пищевода и желудка портального генеза.
Материал и методы. Проведено обследование и лечение 116 больных циррозом печени (ЦП) осложненным кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка. Мужчин было 77 (66,4%), женщин 39 (33,6%) человек, возрастной состав варьировал от 19 до 76 лет. Всем больным выполнено ЭФГДС, продолжающееся кровотечение диагностировано у 21 (81,1%). При этом гемостаз достигнут постановкой зонда Блекмора-Сейгстакина.
Результаты. У 42 больных (основная группа) нами применена активная хирургическая тактика до наступления декомпенсации функции печени, использованием операции М.Д. Пациора. Все 42 (100%) подвергнуты хирургическому вмешательству в течении 12-48 часов от момента госпитализации у 74 больных (группа сравнения) лечебная программа предусматривала выжидательную консервативную тактику включающую заместительную инфузионно-трансфузионную, гемостатическую, лечение печеночной недостаточности, коагулопатии, энцэфалопатии. В этой группе в качестве операции «отчаяния» выполнено 11 (14,8%) пациентам.
Применение активной хирургической тактики у больных с компенсированным (класс А) и субкомпенсированным (класс В) по классификации Чайлда-Туркоте позволила уменьшить количество осложнений в 96,9% до 23,7% в том числе число рецидивов с 33,2% до 7,2% и снизить госпитальную летальность с 74,8% до 32,4%. Больным с декомпенсированным (класс С) ЦП, выполнено 41 процедур эндоскопичекого гемостаза (склеротерапия, эндоскопическое лигирование) из них 19 в плановом порядке. Во всех случаях экстренного лигирования был достигнут полный гемостаз.
Вывод. Таким образом, активная хирургическая тактика при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка в компенсированных при компенсированных и субкомпенсированных стадиях и применение эндоскопических технологий при декомпенсированных стадиях ЦП, позволяет существенно снизить осложнения и летальность у пациентов.

Добавлен 26.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндоскопическое устранение варикозных вен пищевода микропенной формой склерозанта

Кошель А.П., Васильченко М.И., Кошевой А.П., Чирков Д.Н., Шелко О.А., Эгенбаев Р.Т.

Северск Томской области

НИИ гастроэнтерологии им. Г.К.Жерлова СибГМУ

Оценены результаты применения нового способа эндоскопического интравазального склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода с использованием микропенной формы 3% раствора Фибровейна. Склерооблитерации в плановом порядке подверглись 46 больных: у 26 в 2000-05 гг. использовали жидкую форму склерозанта (1 группа), у 20 в 2005-09 гг. – пенообразную (2 группа) (патент РФ № 2357700). Определена высокая эффективность и безопасность микропенного склерозирования.

Цель исследования – оценить надежность и эффективность применения нового способа интравазального склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода с использованием микропенной формы 3% раствора Фибровейна.
Материал и методы. Склерооблитерации в плановом порядке подверглись 46 больных: в целях вторичной профилактики рецидива – 15 (32,6%), в отдаленном послеоперационном периоде – 22 (47,8%) и в целях первичной профилактики – 9 (19,6%). Для выполнения манипуляции у 26 пациентов в 2000-05 гг. использовали склерозант в жидкой форме (1 группа), у 20 в 2005-09 гг. – в пенообразной (2 группа). Риск кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, показания к склеротерапии, контроль ее эффективности определяли с помощью эндоскопической ультрасонографии (патенты РФ № 2246893, № 2257149, приоритетная справка № 2008148690).
При склерооблитерации (патент РФ № 2357700) использовали мелкодисперсную пену, которую вводили в просвет вены. Обычно в течение сеанса выполняли не более 2 инъекций, осуществляя воздействие на 1-2 венозных ствола.
Результаты. Во время проведения флебосклерооблитерации не было отмечено каких-либо нежелательных реакций. Перемещения пены за пределы гастроэзофагеальных коллатералей не зафиксировано. Анализ осложнений показал, что развитие загрудинных болей и дисфагии после склерозирования микропеной сократилось в 3 раза и составило 15,0%, в то время как при склерозировании жидкой формой – 46,1%. Повышение температуры до 38°С в 1-е сутки у больных не было отмечено, однако встречалось у 7,7% при склерозировании по стандартной методике. Кровотечение из мест пункции не наблюдалось после манипуляций по новому методу, но присутствовало у 23,1% больных при использовании раствора. Формирования рубцовых стриктур и перфорации пищевода не наблюдали в обеих группах. Число некрозов в местах введения склерозанта вследствие попадания агрессивного вещества в слизистый и подслизистый слои сократилось с 57,7% до 10,0%, а развитие рецидива геморрагии вследствие образования язвы в месте пункции – с 3,8% до 0%. Число сеансов склерозирова-ния уменьшилось с 4-7 до 1-3.
Оценка отдаленных результатов (сроки наблюдения – до 10 лет) показала, что выполнение мониторинга и повторных сеансов 1 раз в 3 мес в течение первого года, затем 1 раз в полгода обеспечило отсутствие рецидивов кровотечений у 85% больных. Кроме того, при склерозировании сосудов пищевода у 6 больных отмечены уменьшение в размерах (и даже в некоторых случаях облитерация) расширенных вен желудка диаметром 4-11 мм.
Выводы. Высокая эффективность нового метода определяется вытеснением крови из просвета вены и более длительным контактом склерозанта с эндотелием сосуда. Модификация состояния флебосклерозирующего препарата значительно увеличивает его объем при снижении стандартной дозы вещества. Применение метода экономически целесообразно в связи со снижением количества склерозанта и сокращением общего числа сеансов, что определяет также безопасность метода.

Добавлен 26.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – ЭТО ОСЛОЖНЕНИЕ, ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДЕФЕКТ ИЛИ БРАК ДИАГНОСТИКИ

Баулин А.А., Николашин О.А., Баулина Е.А., Ильясов Р.Р., Шокаров Г.К., Баулин В.А., Ивачёва Н.А., Щёкин О.Н., Стародубцев В.А., Баулин А.В.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

Сообщение касается изменения частоты, причин постхолецистэктомического синдрома за последние 30 лет.

Постхолецистэктомический синдром как проблема хирургии и гастроэнтерологии не теряет своей актуальности, хотя произошли определённые положительные подвижки в его частоте и понимании причинной связи.
Частота госпитализации больных с симптоматикой болей в эпигастрии, в правом подреберье, дискомфортом после холецистэктомии в 70-80х годах достигала на амбулаторном приёме 10,8% и в хирургических отделениях 4,5%. В отделения больных госпитализировали для лечения и с целью разобраться в причинной связи порой неудовлетворительных результатов операции холецистэктомии. Надо заметить, что диагностическая база в те годы была очень ограничена, малоинформативна. Хирурги оперировали при явных признаках деструктивного процесса в пузыре и при упорной клинике схожей с хроническим холециститом, когда желчнокаменная болезнь подтверждалась косвенно холецистохолангиографией, а эндоскопически и рентгенологически не обнаруживалась патология желудка и 12-перстной кишки.
Положение на первом этапе стало меняться в связи с внедрением УЗИ в практику, особенно, по нашим данным, при доступности УЗИ в потоке экстренных больных с острыми болями в эпигастрии (холецистит, панкреатит, язва и др.). Если до этого хирурги, проводя экстренную или плановую операцию, не обнаруживали пальпаторно, ни рентгенологически камни, стояли перед дилеммой: удалить или оставить пузырь – у подавляющего числа больных его удаляли, поскольку брюшная полость была широко открыта, и объяснять потом больному действия было затруднительно. Если это было при перитоните, холангите, желтухе, даже если камни не обнаруживались – это было оправдано. Такая же картина наблюдалась у больных после приступа и с болями в правом подреберье, у которых подозревалась желчнокаменная болезнь. Подозрения на желчнокаменную болезнь подтверждались проведённой пероральной или инфузионной холецистохолангиографией, хотя чувствительность этого метода не превышала 60%, а достоверность и того меньше, однако многие писали о методе с разрешающей способность до 90%. Человек страдал от непонятных болей, хирурги оперировали, камней пальпаторно не находили, другой патологии при ревизии органов брюшной полости тоже не находили, а рентгенологически было подозрение. Вставала дилемма: а что делать с желчным пузырём? Оставить пузырь – что сказать больному? К тому же брюшная полость открыта. У подавляющего большинства пузырь, конечно, удаляли, после операции вручали 2-3 камня от другого больного – реноме не страдало. Больной уходил удовлетворённый. Конечно, среди этих больных были и те, у которых всё проходило, а были и те, кто лечился от осложнений операции, особенно если предпринималось вмешательство на холедохе.
С эрой УЗИ пришло почти 100% достоверное подтверждение желчнокаменной болезни, поэтому операции стали выполняться по более чётким показаниям. Это сразу привело к уменьшению больных с постхолецистэктомическим синдромом до 2.5-2,7%, а последние годы близкое к 1%. Причём это стали больные, у которых была не ошибка диагностики желчнокаменной болезни, а обнаруженная вторая патология.
В связи с применением современных высокоразрешающих и легко изгибающихся видеоэндоскопов стала легко диагностироваться патология пищеводно-желудочного перехода, о которой мы знали, но не получали инструментального подтверждения – недостаточность кардии, ГЭРБ и ГПОД – «маскарад» в брюшной полости. Конечно, ГЭРБ есть никакая-то «эпидемия 21 века», объявленная Европейскими гастроэнтерологами, а патология, которая всегда была, но не распознавалась. Достаточно привести пример из 40-летнего опыта одного из авторов, что за всю практику им проведено около 70 операций по поводу ГПОД и половина из них за последние 2 года!
Нам надо чаще применять высокоразрешающую видеофиброгастродуденоскопию с инверсией для осмотра кардии и зоны нижнего пищеводного сфинктера – это ещё уменьшит количество больных с постхолецистэктомическим синдромом.

Добавлен 22.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОЦЕНКА МЕТОДА ХОЛЕЦИСТОСТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ОТЯГОЩЁННЫМ АНАМНЕЗОМ

Баулина Е.А., Николашин О.А., Ильясов Р.Р., Баулин В.А., Терентьев А.Н., Стародубцев В.А., Баулин А.А., Лотникова Н.С., Баулин В.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, Медиклиник

Сообщение посвящено сравнению выполнения различных по методике холецистостомий.

Холецистостомия признана большинством хирургов как операция малотравматичного плана безопасная и спасительная для тяжёлой категории больных с острым холециститом. Предложенная как классическая операция не потеряла своей актуальности и после внедрения лапароскопической и выполняемой под контролем УЗИ.
Нами с 80-х годов классическая холецистостомия широко применяется именно как целенаправленная, а не вынужденная, у больных с декомпенсированной сопутствующей патологией или у больных в тяжёлом состоянии. В связи с внедрением лапароскопии, ультразвукового метода наведения, видеолапароскопии мы апробировали и эти методы для уменьшения травматичности и выяснения эффективности.
Во-первых, следует заметить, что в связи с активной тактикой при остром холецистите и активной санацией при хроническом произошло постепенное уменьшение количества холецистостомий за эти 30 лет с 50-60 за год до 20-25, что в процентном отношении составило снижение частоты холецистостомий в числе оперированных с 25% до 11%.
Сравнивая три метода выполнения холецистостомии, мы отметили следующее. Наибольшее обезболивание требуется при классической методике, при этом методе операция проходит с большей травматичностью, поскольку необходим разрез 5-7см. Кроме этого не создаются меньшие условия для раневых осложнений. Это пожалуй единственные недостатки. По другим параметрам классический метод имеет явные преимущества, во-первых, по точности, поскольку выделение дна пузыря происходит под контролем зрения с возможностью фиксации инструментально. Во-вторых, при этом способе возможно свободное удаление камней из просвета пузыря, в том числе блокирующего камня, что даёт возможность разгрузить внепечёночные желчные протоки, то есть дренировать гепатикохоледох. В-третьих, классический метод предполагает дренирование пузыря достаточным по диаметру дренажом, ситуация создаётся управляемая, поскольку камни удалены и трубка не блокируется, в противовес другим методам, когда трубка тонкая, камни не удалены, что создаёт ситуацию не всегда управляемую. В-четвёртых, даже проводя тонкий дренаж транспечёночно, трудно сохранять хорошую герметичность и фиксацию, при классическом методе это достигается легче и надёжнее. В-пятых, поскольку камни не удалены, это предполагает необходимость удаления желчного пузыря в ближайшее после стихания острого процесса время. И в-шестых, классическая холецистостомия может быть окончательным вариантом, что особенно важно у старых и с тяжёлой сопутствующей патологией пациентов.
В рамках данного сравнения мы провели изучение как ближайших, так и отдалённых результатов лечения у больных после разных холецистостомий. Оказалось, что из 42 больных после пункционных холецистостомий осложнения отмечены у 11(26%), шестерых пришлось оперировать в неблагополучных условиях из-за неэффективности стомы и выпадения трубки(14%) и трое больных умерло(7%). После классической холецистостомии тоже у 18(10,9%) из 164 имелись осложнения, но не было неэффективности стом и никто не умер. Кроме того при изучении отдалённых результатов в сроки более 3 лет оказалось, что откликнулись только 102, о 16 пришло сообщение, что они умерли от других заболеваний, 6 – переехали в другую местность. Шестьдесят четыре(62,7%) никаких жалоб не предъявляют, 22(21,6%) – оперированы в плановом порядке с хорошим исходом, в том числе у 4 в связи с наличием желчеистечения из-за холедохолитиаза, у 11(10,8%) – стома функционировала около месяца, трое (2,9%) – имеют болевой синдром, но от операции воздерживаются. За это время камни вновь образовались у 18(17,6%) больных.
Учитывая наш опыт, мы предпочтение отдаём классическому способу, дренируя желчный пузырь под контролем УЗИ или лапароскопии лишь у единичных больных.

Добавлен 22.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Осложнения лапароскопии в неотложной хирургии желчнокаменной болезни

Махмадов Ф.И., Курбонов К.М., Холматов П.К., Абдурахимов И.

Душанбе

Кафедра хирургических болезней №1 Таджикского государственного университета им. Абуали ибн Сино

На основании 209 лапароскопических холецистэктомии при остром холецистите изучены причины различных осложнений лапароскопии и методы их коррекции.

Введение. На сегодняшний день весьма перспективной является видеолапароскопия при остром деструктивном холецистите без сформирования перипузырного инфильтрата у больных без тяжелой соматической патологии. Большое распространение малоинвазивных методов лечения желчнокаменной болезни, особенно применение их у больных с острыми холециститами, привело к росту интраоперационных осложнений, связанных с ятрогенным повреждением внепеченочных желчных протоков и сосудистых образований. Несмотря на указанные обстоятельства, лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) продолжает вызывать некоторую настороженность при остром холецистите, что обусловлено высокой частотой послеоперационных осложнений (0,3%-3%).
Цель исследования. Изучение и выбор оптимальной хирургической тактики различных осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.
Материал и методы. За период с 1998 по 2009 гг. в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Душанбе оперативное вмешательство по поводу острого калькулезного холецистита выполнено - 1914 (96,1%) операций. Удельный вес ЛХЭ составила 209 (35,6%). Мужчины составили - 19,6%, женщины - 81,4%. Возраст больных колебался от 16 до 84 лет. Повреждения внепеченочных желчных протоков во время лапароскопических холецистэктомии было у 4 пациентов. У 1 (25%) пациентов повреждения обнаружены во время операции, у 3 (75%) - выявлены вследствие осложнений, развившихся в раннем послеоперационном периоде. В большинстве случаев основными причинами, приведших к повреждению внепеченочных желчных протоков (ВЖП) при лапароскопической холецистэктомии, являются инфильтрат в области шейки желчного пузыря, гепатодуоденальной связки, возникшее неконтролируемое кровотечение из пузырной артерии. В 4 случаях во время лапароскопической холецистэктомии развилось кровотечение из пузырной артерии после наложения клипсы. Остановку кровотечения проводили в "слепую" путем наложения дополнительных клипс.
Результаты и обсуждение. В 8,6% случаев пришлось перейти от видеолапароскопии к конверсии из-за трудностей выделения желчного пузыря и идентификации элементов гепатодуоденальной связки, во избежание серьезных субоперационных осложнений. Атипичное расположение сосудисто-протоковых элементов в зоне желчного пузыря отмечено у 4 больных (1,9%), выраженные воспалительно-инфильтративные изменения гепатопанкреатодуоденальной зоны - у 34 больных (16,3%). Необходимо отметить, что желчеистечение в первые сутки после операции объемом до 150-200 мл наблюдалось у - 7 больных (3,3%), что по данным УЗИ не было связано с повреждением магистральных желчных протоков и прекратилось самостоятельно в течение 7-9 суток без отдаленных осложнений. Травмы окружающих органов в результате электрохирургического повреждения во время ЛХЭ (ранение стенки 12 кишки) в одном случае послужили поводом для конверсии. Произведено ушивание раны двенадцатиперстной кишки с проведением зонда для кормления. У пациента, которому повреждение ВЖП выявлена во время операции, дефект превышал по протяженности 1 см, что было выполнено гепатикоеюноанастамоз по Ру на скрытом дренаже. А в 3 случаях случаях при диагностике повреждения в раннем послеоперационном периоде восстановление пассажа желчи осуществлялось посредством наложения гепатикоеюноанастомоза по Ру на транспеченочном дренаже.
Послеоперационные осложнения со стороны брюшной стенки после ЛХЭ отмечены у -3 (1,4%) пациентов. Из них у-2 имелось нагноение области троакарной раны, у-1 инфильтрат в области лапароцентезной раны, которые чаще локализовались в области околопупочных ран (место 1-го троакара). В послеоперационном периоде наблюдалось один случай летального исхода (0,5%) , что связано с повреждением 12-перстной кишки и наличием у больного сопутствующей патологии. Пребывание больных в стационаре при ЛХЭ в среднем составило 3,8 койко-дней.
Выводы. Профилактика осложнений лапароскопии заключается в правильном выборе продуманной программы действий, включая оценку причин, факторов риска возможных осложнений и применения обоснованной хирургической тактики, а также своевременном изменении плана операции при возникающих трудностях во время лапароскопической холецистэктомии (конверсия).

Добавлен 22.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Применение высокоэнергетического трехволнового лазера в лапароскопической гепатобилиарной хирургии

Александров С.В., Воробей А.В., Орловский Ю.Н.

Минск, Беларусь

Кафедра хирургии БелМАПО, Минская областная клиническая больница

Приведен опыт применения высокоэнергетического импульсного трехволнового лазерного аппарата МУЛ в лапароскопической гепатобилиарной хирургии. Всего выполнено 135 лапароскопических вмешательства с использованием хирургического лазера МУЛ. Все операции выполнены лапароскопическим методом. Осложнений не было. Применение лазера МУЛ позволило улучшить результаты лапароскопических вмешательств на печени и внепеченочных желчных протоках.

Введение. За прошедшие три года в нашей клинике было прооперировано более 2000 пациентов с патологией желчного пузыря и желчевыводящих путей. Улучшение результатов хирургического лечения этой категории больных и совершенствование техники вмешательств является одной из важных задач хирургии. Развитие гепатобилиарной лапароскопической хирургии требует совершенствования способов хирургических вмешательств и применения для этих целей новых источников энергии. Одним из них является высокоэнергетическое лазерное излучение.
Цель. Показать эффективность использования высокоэнергетического импульсного лазерного излучения с длиной волны 1064нм, 1320нм и 1440нм в хирургии печени, внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря.
Материал и методы. С помощью лазерного аппарата МУЛ, разработанного при сотрудничестве нашей клиники с физиками Белгосуниверситета выполнено 74 лапароскопических холецистэктомий при хроническом калькулезном холецистите; 38 – при остром калькулезном холецистите; 5 – при полипозе желчного пузыря; 10 операций на внепеченочных желчных протоках, в том числе в одном наблюдении с формированием холедоходуоденоанастомоза лапароскопическим методом; 5 резекций кист печени и 3 атипичные резекции печени по поводу гемангиом. В одном наблюдении выполнена эндоскопическая литотрипсия конкремента общего печеночного протока больших размеров. Все атипичные резекции печени выполнены только с использованием лазера, других методов для рассечения ткани печени и гемостаза не применяли. При остром калькулезном холецистите лазерное излучение применяли для гемостаза тканей, входивших в инфильтрат после его разделения, гемостаза стенки желчного пузыря и его ложа. Гораздо реже лазерное излучение применяли для отделения желчного пузыря от печени. При лапароскопической холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита лазерное излучение применяли для отсечения желчного пузыря от печени. При этом дополнительного гемостаза не понадобилось ни в одном из наблюдений. При операциях на внепеченочных желчных протоках лазерное излучение применяли для гемостаза стенки гепатикохоледоха и стенки 12-й кишки.
Результаты и обсуждение. Все операции с применением лазера МУЛ выполнены лапароскопическим методом. Конверсий не было. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не отмечалось. Применение лазера позволило сократить время операций при остром и хроническом холецистите и избежать конверсий и осложнений, а, следовательно, сократить время госпитализации и временную нетрудоспособность.
Выводы Использование высокоэнергетического импульсного лазерного излучения с длиной волны 1064нм, 1320нм и 1440нм, генерируемого лазерным аппаратом МУЛ, позволяет расширить спектр малоинвазивных вмешательств на печени и внепеченочных желчных протоках и сделать их более эффективными и безопасными.

Добавлен 22.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНЕПЕЧЁНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Баулин А.А., Баулина Е.А., Николашин В.А., Николашин О.А., Баулин В.А., Щёкин О.Н., Ильясов Р.Р.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

Сообщение касается трагической проблемы в хирургии желчнокаменной болезни - повреждению внепечёночных желчных путей и желчеистечению после операции.

Повреждение внепечёночных желчных путей было и будет оставаться самой тревожной страницей в истории хирургии, в судьбе больных и хирургов. Частота повреждений колеблется от 1-2% до долей процента, причинные факторы разные. Радует то, что всё-таки частота, несомненно, снижается, хотя и был определённый подъём в связи с внедрением эндохирургического метода.
Мы изучили это осложнение в своей клинике до внедрения видеоэндоскопического метода и после.
Во-первых, следует заметить, что мы последние 30 лет применяем активную тактику, которая только в 2000х годах повсеместно признана как наиболее рациональной: ранняя операция, малоинвазивная технология, целенаправленная холецистостомия у отягощённых больных, этапные операции при сложной анатомии в гепатодуоденальной связке. Такая тактика предотвращает необходимость вступать в конфликт с анатомическими образованиям связки. Поэтому до применения лапароскопического метода повреждение гепатикохоледоха было снижено с 1,6% до 0,9%.
Последние 17 лет в связи с открытие эндохирургического цетра мы выполнили более 6000 лапароскопических операций и 852 через классический доступ при ЖКБ при остром и хроническом холецистите. Частота повреждений ВЖП при классическом доступе уменьшена до 0,6%(5 из 852). При лапароскопическом способе полное пересечение холедоха произошло у 5 (0,08%) больных, у 3 (0,05%)произошло частичное повреждение электротоком, т.е. в целом это составило 0,13%. Это было достигнуто путём последовательного обучения хирургов эндохирургической технологии.
Три пересечения произошли у опытных хирургов при деструктивных процессах. Причина при просмотре видеозаписей определена как поспешность пересечения при неполной верификации образований: не был сформирован ни «хобот слона», ни буква «Т». Та же причина была и у 2х менее опытных хирургов. Нужно отметить, что технические условия, изменения в связке давали возможность полностью дифференцировать её структуры, хирурги просто поспешили.
У 3 больных пересечение было замечено сразу и выполнено восстановление целостности холедоха ручным швом в косом направлении. У 2 появление желтухи после операции привело к просмотру видеозаписи и обнаружению причины – больные подвергнуты релапароскопии, дренированию гепатикуса и последующим реконструктивным операциям – гепатикоэнторостомиям на петле по Ру с транспечёночным дренажом.
У одной больной при препаровке ножницами произошло краевое рассечение холедоха, отверстие ушито, холедох дренирован через пузырный проток, благоприятный исход. Повреждения электротоком общего печёночного протока произошли у опытных хирургов, во время операции не были замечены, манифестировалось желчеистечением в ближайшем послеоперационном периоде. Пересечение пузырного протока производилось крючком, кончики клипсы касались общего печёночного протока, в этом месте произошёл электрический ожог. Дренировали желчевыводящую систему и выжидали около 2 месяцев, формировали гепатикоэнтеростомию на петле по Ру с транспечёночным дренажом. После этого наблюдения проток рассекаем только ножницами. У одной больной развилась стриктура гепатикуса, причина которой не ясна.
Кроме этого у 48 больных (0,81%) в ближайшем послеоперационном периоде мы наблюдали желчеистечение по дренажам. У 2 было замечено подтекание жёлчи и во время операции из ложа пузыря. После попытки коагуляции и неэффективности, место было прошито 8-образным швом. У остальных – манифестация была в ближайшем послеоперационном периоде. Дебит был от простого промокания повязки до 400мл. На первом этапе работы мы с опаской относились к релапароскопии и контролировали по дебиту, локальной симптоматике и ультразвуковой картине. Поэтому у одной из первых больных при дебите до 400мл при несогласии больной и сомнениях оперирующего хирурга, при уменьшающемся количестве – мы не реоперировали больную и не знаем, что было причиной, хотя всё закончилось благополучно на 9 день. При небольшом промокании повязки вокруг дренажей, мы наблюдаем, контролируем по УЗИ. Но у подавляющего числа больных производим релапароскопию – это спокойнее и безопаснее и для больных, и для хирурга.
Просмотр видеозаписи лишь у единичных больных позволял предположить причину желчеистечения. При релапароскопии у 28 больных причины оказались следующие: из ложа желчного пузыря - 18, полностью или частично открытая культя пузырного протока - 6, непонятное истечение из связки – предположительно аномальные дополнительные протоки - 2, из печени при случайном краевом повреждении – 2.
Заключение: положительное давление в животе не даёт возможности манифестировать желчеистечение во время операции; при пересечении трубчатых образований мы стараемся спрашивать и мнение операционных сестёр, поскольку они чаще наблюдают операционную ситуацию и находятся в меньшем волнении; вследствие хронического воспалительного процесса нередко соединительнотканные тяжи выглядят как трубчатые образования внепечёночных желчных протоков; мы всегда дренируем подпечёночное пространство 2-3 тонкими дренажами.

Добавлен 21.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Сочетанное эндохирургическое лечение гнойного холангита

Кулиш В.А., Коровин А.Я.

Краснодар

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Росздрава

Предложен оптимальный алгоритм комплексного лечения острого гнойного холангита (ОГХ) при холедохолитиазе. Оперировано 67 больных с деструктивным холециститом и острым холангитом. Комплексное лечение острого холангита способствует более быстрому купированию воспалительного процесса при применении эндоскопической коррекции.

Цель определение оптимального алгоритма комплексного лечения острого гнойного холангита (ОГХ) при холедохолитиазе для улучшения результатов лечения.
Материалы и методы. Оперировано 67 больных с деструктивным холециститом и острым холангитом. Для диагностики патологии внепеченочных желчных протоков и холангита использовали УЗИ, ФГДС, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чрескожная, чреспеченочная холангиографию, а во время операции -иинтраоперационную холангиографию, фиброхоледохоскопию. Сочетанное использование указанных методов позволило установить точный диагноз до операции в 98% случаев.
Для уточнения диагноза важно изучение клинико-лабораторных данных, микрофлоры желчи, морфологического исследования БДС и стенки гепатикохоледоха при субоперационном заборе материала.
Результаты и их обсуждение. У больных ОГХ проводили консервативную терапию, предварительную декомпрессию желчных протоков и хирургическое вмешательство. Консервативное лечение позволило купировать проявления ОГХ в 57% случаев. Предварительная декомпрессия билиарной системы малоинвазивными методами (эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия, эндоскопическая папилосфинктеротомия, литоэкстракция, назобиллиарное дренирование, чрескожная, чреспеченочная холангиостомия) выполнена при высоком риске операции у 24 пациентов. В экстренном порядке оперированы 4 больных ОГХ, осложненным местным желчным перитонитом. Срочные (в течение 24-72 час. после поступления) операции осуществлены у 63 чел при неэффективности консервативной терапии или невыполнимости инструментальной декомпрессии желчных протоков. Произведена лапароскопическая холецистэктомия, холедохотомия, литоэкстракция, холедохоскопия, дренирование холедоха по Керру. В послеоперационном периоде применяли местную методику лечения холангита путем введения в желчевыводящие пути озонированным физиологическим раствором, через назобиллиарный дренаж или через наружный дренаж холедоха -один раз в сутки по 50 - 60 мл в течении 3-6 дней. При радикальном оперативном лечении применяли три способа эндоскопический, хирургический и комбинированный.
Важными элементами оптимального лечения ОГХ при деструктивном холецистите и холедохолитиазе является следующий комплекс:
проточно-промывное дренирование внутри - и внепеченочных желчных протоков с ежедневным введением в дренажи озонированного раствора натрий хлор (при постоянном бактериологическом контроле желчи экспресс-методами), рациональная антибактериальная терапия до и после операции, интенсивная инфузионная терапия, активные методы детоксикации (лимфо - и гемосорбция, дискретный и мембранный плазмаферез, ультрафильтрация на фоне резистентной гипергидратации, УФОК; введение сорбентов через дренаж в желчные протоки). Иммунокоррекция (Т-активин, эндолимфатическое введение тималина и др.),внутрибрюшной электрофорез лекарственных препаратов, регионарная, общая и сочетанная лазеротерапия. Профилактика печеночной недостаточности антиоксидантами. Орошение желчных протоков раствором мефоксина в 100 мл 0.25% раствора новокаина в течение 5-7 дней. Введение гепатопротекторов.
Использование комплексной терапии приводило к купированию клинических признаков ОГХ, снижению уровней лабораторных показателей (билирубина, щелочной фосфатазы, АСТ, АЛТ, малонового диальдегида, показателей иммунореактивности организма) до пределов нормы, снижению уровня бактериальной обсемененности желчи (ниже 10 Х 5 микробных тел в 1 мл), обратному развитию рентгенологических признаков острого холангита (стертость, размытость и узурация желчных протоков), нормализации фиброхоледохоскопической картины.

Заключение. Таким образом, ОГХ - тяжелое осложнение холедохолитиаза, требует своевременной диагностики и срочного оптимального по объему оперативного вмешательства на фоне интенсивной терапии. Комплексное консервативное лечение способствует более быстрому купированию воспалительного процесса после эндоскопической коррекции холедохолитиаза и создает оптимальные условия для выполнения радикальной операции.

Добавлен 21.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Использование чрезпупочной лапароскопической холецистэктомии в лечении больных острым холециститом.

Уханов А.П., Игнатьев А.И., Хачатрян Г.Б., Ковалев С.В., Имангазиев Г.М., Чахмахчев С.Р., Уверткин Р.Ю.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

Лапароскопические операции с использованием SILS порта фирмы Covidien выполнены у 82 больных острым холециститом. У 38 больных было обострение хронического холецистита у 27 - флегмонозный и у 17 -гангренозный холецистит. Операция чисто чрезпупочным доступом выполнена у 54 больных (65,9%). Введение одного дополнительного троакара потребовалось у 7 больных (8,5%), двух троакаров у 15 больных (18,3%). Переход на стандартную лапароскопическую холецистэктомию осуществлен у 6 больных (7,3%).

Трансумбиликальная хирургия по сути своей заключается в выполнении лапароскопических вмешательств через один небольшой разрез, скрытый в таком месте как пупок, что в конечном итоге приводит к формированию практически невидимого рубца.
Использование SILS порта (Single Incision Laparoscopic Surgery) фирмы Covidien позволяет осуществить лапароскопические вмешательства при холецистолитиазе через единый транспупочный доступ. Порт состоит из голубой полимерной втулки, в которой имеются 3 канала для установки двух 5-ти миллиметровых и одного 12-ти миллиметрового троакара. Кроме того, имеется еще один канал для подачи в брюшную полость углекислого газа. Наиболее часто данный доступ применяется при неосложненных формах желчнокаменной болезни, но есть и сообщения о примении транспупочного доступа в лечении больных острым холециститом.
Мы использование данный порт в лечении 82 больных острым холециститом в течение 2010 года, однако вводили через него 2 металлических 10 мм троакара и 1 низкопрофильный 5 мм троакар. Использовали стандартные лапароскопические инструменты и 10 мм клипатор со средне-большими клипсами.
Тракцию желчного пузыря производили зажимом через 5 мм троакар, вводимый слева от лапароскопа, манипуляции в области треугольника Кало осуществляли через 10 мм троакар, вводимый справа от лапароскопа. Через этот же троакар вводили клипатор со средне-большими клипсами.
Операции через единый транспупочный доступ технически более сложны и трудоемки чем стандартные лапароскопические операции. Это обусловлено очень острым углом манипуляций в зоне оперативного вмешательства, поскольку лапароскоп и прямые инструменты находятся практически по одной оси. Использование лапароскопа со скошенной оптикой, осторожные манипуляции с периодическим смещением желчного пузыря в медиальном и латеральном направлении позволяет идентифицировать сосудисто-секреторные элементы в области треугольника Кало, выполнить клипирование и пересечение пузырных протока и артерии.
При наличии напряженного желчного пузыря с явлениями эмпиемы или водянки производилась его чрезкожная пункция 2 мм иглой, вводимой под контролем лапароскопа с аспирацией всего содержимого и бактериологическим исследованием пунктата.
Всего выполнено 82 чрезпупочные лапароскопические холецистэктомии. Женщин было 74, мужчин 8. Возраст больных варьировал от 22 до 88 лет, в том числе до 60 лет было 47 больных (57,0 %), от 61 до 70 лет – 8 больных (9,8 %), от 71 до 80 лет - 17 больных (20,7 %), старше 80 лет 10 больных (12,2 %). Все больные поступили в экстренном порядке с диагнозом острый холецистит, из них во время операции
у 38 больных (46,3 %) обнаружено обострение хронического холецистита у – 27 (32,9 %) - флегмонозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, у 17 (20,7 %) больных гангренозный холецистит.
У 10 больных имелась пупочная грыжа и у 2 больных вентральная грыжа белой линии живота. Холецистэктомия у этих больных проводилась после устранения грыжи и введения в брюшную полость SILS порта. 9 больных ранее перенесли вмешательства операции на органах брюшной полости, поэтому операцию начинали после иссечения части старого послеоперационного рубца в околопупочной области.
Операция чисто транспупочным доступом выполнена у 54 больных (65,9 %). Введение одного дополнительного троакара потребовалось у 7 больных (8,5 %), двух дополнительных троакаров у 15 больных (18,3 %). Переход на стандартную лапароскопическую холецистэктомию потребовался у 6 больных (7,3 %).
Дополнительные троакары вводили у больных деструктивным холециститом в случае необходимости дренирования подпеченочного пространства, трудностях манипуляций в области треугольника Кало при выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в области гепатодуоденальной связки, а также у больных ожирением, когда длина стандартных лапароскопических инструментов была недостаточной для манипуляций из чрезпупочного доступа. Случаев перехода на открытый лапаротомный доступ не было.
Средняя длительность операции составила 62,8, при этом у больных с обострением хронического холецистита она была 53,9 мин, у больных с флегмонозным холециститом - 67,0 мин и у больных с гангренозным холециститом - 75,4 мин. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения отмечены у 4 больных (4,9 %), в том числе нагноение раны у 1 больной и серомы ран у 3 больных.
Таким образом, чрезпупочная лапароскопическая холецистэктомия является перспективным миниинвазивным методом удаления желчного пузыря по поводу острого холецистита. Она особенно показана у людей ранее оперированных на органах брюшной полости и имеющих вентральную или пупочную грыжу. Чрезпупочную лапароскопическую холецистэктомию предпочтительно выполнять при наличии деструктивных форм острого холецистита и у больных с многочисленными и крупными конкрементами желчного пузыря, так как экстракция увеличенного, отечного, воспаленного желчного пузыря легко осуществима вместе с портом единого доступа.

Добавлен 20.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Тактика эндобилиарного стентирования при холедохолитиазе.

С.А. Зыков, В.В. Юрченко, О.И. Хабарова.

г. Абакан

ГОУ ВПО "Хакасский государственный университет им Н.Ф. Катанова"

Статья посвящена исследованию возможностей эндобилиарного стентирования при доброкачественном поражении магистральных желчных протоков.

В последние 30 лет эндопротезирование магистральных желчных протоков преимущественно используется при механической желтухе злокачественной природы, тем не менее данный способ коррекции желчеоттока вполне оправдан у пациентов с доброкачественной желтухой и высоким операционным риском. Эндобилиарное стентирование при холедохолитиазе обладает определённой спецификой:
1) блок гепатикохоледоха, как правило, многокомпонентный;
2) блок желчных протоков может смещаться в связи с миграцией конкрементов;
3) срок активной жизни пациентов данной категории значительно более продолжителен, чем при стентировании пациентов с механической желтухой злокачественного генеза;
4) преодолевать блок гепатикохоледоха приходится не по центру его просвета, так как циркулярные сужения редко возникают при холедохолитиазе, а пристеночно, по периферии;
5) проведение эндопротеза сопровождается дислокацией конкрементов;
6) проведение одного эндопротеза, способного обеспечить адекватное дренирование технически достаточно затруднительно, в связи с чем стентирование проводится нескольким (обычно2-5 стентов) проводится поэтапно и затягивается на несколько суток;
7) необходимость в замене стентов возникает через 3-5 лет.
Предметом исследования являлись 21 пациент с холедохолитиазом в возрасте от 72 до 97 лет и 8 пациентов с холецистохоледохолитиазом, находившееся в различных стационарах г. Абакана и г. Красноярска по поводу механической желтухи. Высокий операционный и анестезиологический риск лапаротомии и лапароскопической холецистэктомии данной категории пациентов явился основанием для эндобилиарного лечения. Первым этапом пациентам была проведена эндоскопическая папиллосфинктертомия максимальной протяжённости с учётом размеров конкрементов, однако провести литотрипсию и литоэкстракции не представилось возможным из-за невозможности захвата конкрементов ввиду отсутствия свободного пространства для раскрытия корзинки. Осложнений, связанных с проведением ЭПСТ не отмечалось. Два гнойных холангита, отмечавшихся в ранний послеоперационный период, были связаны с проведением ЭРХПГ и купированы при проведении дополнительных эндопротезов. Временные рамки замены стентов лежали в границах 3-5 лет. Двухкратная замена стентов понадобилась в 12 наблюдениях (60%), трёхкратная – в 3-х (15%). Двум пациентам (10,0%) была проведена открытая холецистэктомия в связи с острым гнойным холециститом. Утверждения о уменьшении размеров конкрементов при стентировании, встречавшиеся в зарубежной литературе, не нашли своего подтверждения.
Таким образом, проведение эндобилиарного стентирования является оправданным паллиативным методом лечения холедохолитиаза у пациентов преклонного возраста и высокого операционного риска.

Добавлен 19.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОТОМИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Халидов О.Х.(1), Карцев А.Г.(2), Гудкова Н.А.(2), Ломидзе О.В.(1)

Москва

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, ГКБ №81

В работе проанализирован опыт лечения 544 больных холедохолитиазом. Показаны результаты хирургического лечения с применением миниинвазивных методик. 510 пациентам выполнена эндоскопическая папиллотомия; у 474 пациентов (91,4%) обструкцию желчевыводящих путей удалось ликвидировать посредством только эндоскопических вмешательств. Осложнения наблюдались в 19 случаях (3,7%), в одном из них потребовалось оперативное лечение. Летальных случаев – не было.

Цель исследования. Оптимизировать хирургическое лечение холедохолитиаза, с применением малоинвазивных способов операции.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 544 пациентов, проходивших лечение в нашей клинике (ГКБ №81) в период с 2004 по 2009 годы по поводу холедохолитиаза.
Распределение пациентов по полу было - мужчин 106 (19,5%), женщин – 438 (80,5 %). Возраст пациентов колебался от 18 до 97лет. Больных старше 50 лет было 451 (82,9%).
Уровень билирубина был повышен у 437 (80,3%) пациентов, от 5-881 ммоль/л; в пределах нормы – в 117 случаях (21,5%).
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) наличие конкремента в холедохе выявлен в 276 (50,7 %) случаях, ещё у 191 (35,1 %) конкременты не визуализировались, но были признаки желчной гипертензии, и у 77 (14,2 %) больных признаков механической желтухи не было выявлено.
Ишемическая болезнь (ИБС) выявлен у 497 пациента (98%) и гипертоническая болезнь – у 482 (95,1%).
Показанием к проведению ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ) во всех случаях было подозрение на механическую желтуху (МЖ).
Выполнялись следующие виды оперативных пособий: ЭПТ (механическую литотрипсия (МХЛ), литэкстракция (ЛЭ)- 510 пациентам (93,8%); холедохолитотомия (ХЛТ), дренирование холедоха по Керру – 79 (14,5%), по Пиковскому – 27 (4,9%), по Холстеду – 17 (3,1%), по Вишневскому – 16 (2,9%); холедоходуоденоанастамоз (ХДА) наложен в 9 случаях (1,6%).
ХЛТ выполнялась при обнаружении ХЛ во время ХЭ (традиционной или из мини-доступа)- 48 (8,7%); при синдроме Мириззи (8 больных (1,4%)) во всех случаях производилось ХЭ с ликвидацией свища; Показаниями к наложению ХДА явились: множественные конкременты, густая «замазка», холангит, стриктуры и сужения терминального отдела общего желчного протока, отек головки поджелудочной железы, широкий, атоничный холедох.
Полученные результаты
Эффективным методом лечения больных с ХЛ является ЭПТ выполненная у 510 (93,8%) пациентов. В 408 (80%) случаях выполнена ЛЭ; в 31 случаях (6,1%) – МЛТ. В 36 случаях (8,6%) не удалось ликвидировать обструкцию желчевыводящих путей. Все эти пациенты оперированы из мини доступа.
Таким образом, 474 (91,4%) больных излечены только при помощи эндоскопических методик. 148 (27,2%) пациентам выполнены оперативные вмешательства. Объем оперативных вмешательств зависел от степени поражения желчевыводящих путей и заключался в ХТ с ревизией магистральных желчевыводящих путей, ХЛТ - в 143 (96,6%), в 31 (20,9%)случае использовалась интраоперационная холедохоскопия (ИОХС), с ревизией санацией холедоха, ЛЭ. У всех пациентов операция завершились дренированием холедоха.
В случае выполнения ЭПТ отмечалось 19 осложнение, из них кровотечения из папиллотомной раны -16 случаев (84,2%), остановлено коагуляцией; в 2 (10,5%) случаях – микроперфорация стенки двенадцатиперстной кишки – оба случая не потребовали оперативного лечения; в 1 (5,3%) случае было ущемление камня с накинутой корзиной в просвете холедоха, что потребовало оперативного лечения.
У больных, пролеченных эндоскопически без оперативного вмешательства, вследствие снижения травматичности операции наблюдалось уменьшение частоты и тяжести осложнений. Летальных исходов после ЭПТ не было.
Всего интра- и послеоперационных осложнений наблюдалось у 29 больных (14,6%). В 16 случаях (55,2%) отмечалось длительное, обильное желчеистечение по дренажу, диагностированный впоследствии резидуальный ХЛ потребовал выполнение РПХГ, ЭПТ, ЛЭ; в 4 (13,8%) случаях отмечалась несостоятельность культи пузырного протока, с развитием различного по распространенности желчного перитонита - эти случаи потребовали релапаротомии; в 7 (23,3%) случаях отмечалось кровотечение из ложа желчного пузыря – потребовалась лапаротомия. В 2 случаях (6,9%) - интраоперационное ранение общего желчного протока – в обоих случаях диагностировано во время операции – дефект ушит на транспеченочном дренаже.
Послеоперационная летальность составила 7,1% (умерло 12 пациентов). В 11 случаях причиной смерти стали инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелая полиорганная недостаточность в условиях интоксикации; в 1 случае причиной релапаротомии стало желчеистечение.
Средний послеоперационный койко-день при лечении методом ЭПС составил 5±8; при мини-лапаротомии - ±10-12 и при расширенном доступе - ±14-18.
Выводы
1. Для диагностики причины механической желтухи РХПГ является более информативным по сравнению с УЗИ
2. Предпочтительным методом лечения больных с ХЛ и МЖ является ЭПТ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
3. Малоинвазивный доступ при полном освоении метода и высокой квалификации хирурга позволяет выполнить все необходимые элементы операций при холедохолитиазе: холедохолитотомию, холедохоскопию, санацию гепатикохоледо-
ха, наружное и внутреннее дренирование.

Добавлен 18.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Клинические стадии сепсиса у больных обтурационным гнойным холангитом

Столин А.В., Нишневич Е.В., Прудков М.И.

Екатеринбург

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

Показана возможности клинического применения стадирования тяжести сепсиса при лечении больных обтурационным гнойным холангитом.

Гнойный холангит, рассматриваемый ранее как спутник механической желтухи, в настоящий момент приобретает статус самостоятельной проблемы. Связано это не только с высокой летальностью - 15-60%, но и, в первую очередь, с его ключевой ролью в развитии билиарного сепсиса.
Цель исследования - показать возможности клинического применения стадирования тяжести сепсиса при лечении больных обтурационным гнойным холангитом.
Материал исследования - 68 больных острым калькулезным холециститом (ОКХ), холедохолитиазом, обтурационным гнойным холангитом (ОГХ), оперированных в клинике с 2005 по 2009 гг.
Результаты исследования. Практически в 100% случаев вывляются клинические проявления синдрома системной воспалительной реакции. При нарастании тяжести системного воспаления отмечалось достоверное значительное увеличение прямых показателей интоксикации, критериев системной воспалительной реакции с наиболее выраженным сдвигом при септическом шоке. На основании полученных клинико-лабораторных данных системное воспаление по стадиям распределилось следующим образом: синдром системной воспалительной реакции – 26,5% пациентов, сепсис – 57,8%, тяжелый сепсис – 15,4%, септический шок – 1,7%
Деструктивные формы острого холецистита не осложненные перитонитом имели место у 22 (32,4%) больных (1 группа). Из них флегмонозный холецистит – у 16(72,3%) больных, а гангренозный у 6 (27,7%) больных. Этим больным была выполнена неотложная трансабдоминальная операция - холецистэктомия, холедохолитотомия с наружным дренированием по Керу из мини-лапаротомного доступа. По клинико-лабораторным данным в этой группе генерализованное системное воспаление развивалось по типу сепсиса у 16 (75,0%) пациентов, тяжелого сепсиса – у 5 (20,5%) и септического шока – у 1 (4,5%).
Обтурационный гнойный холангит без признаков деструкции желчного пузыря был выявлен у 46 (67,6%) больных (2 группа). Способом декомпрессии билиарного тракта была выбрана эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
По клинико-лабораторным данным в этой группе генерализованное системное воспаление развивалось по типу синдрома системной воспалительной реакции – у 17 (36,3%) пациентов, по типу сепсиса - у 23 (48,9%) , тяжелого сепсиса – у 6 (13,1%) и септического шока – у 1 (1,7%).
Летальность в первой группе составила 18,2 %, во второй 7,6%. Во всех случаях причиной неблагоприятного исхода лечения больных являлось прогрессирование полиорганной недостаточности или не купируемый септический шок.
Заключение. Применение интегральных шкал оценки клинико-лабораторных параметров системного воспаления вместе с формализацией последнего (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) способствуют объективной оценке тяжести состояния и может быть использована для диагностики клинической стадии развития ОГХ, выбора хирургической тактики и оценки прогноза предпринимаемого лечения.

Добавлен 18.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Случай удаления инородного тела печени торакоскопическим трансдиафрагмальным доступом

Войновский А.Е., Колесова С.Н.

Московская область, г. Балашиха

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России

В работе доложен оригинальный случай удаления инородного тела печени торакоскопическим трансдиафрагмальным доступом

Цель: доложить о случае торакоскопического трансдиафрагмального удаления инородного тела печени. Материалы и методы: мужчина 21 года случайно проглотил швейную иглу и был экстренно оперирован в связи с развитием перитонита. Выполнена лапаротомия, при которой игла не была найдена. При КТ после операции установлено, что игла мигрировала в печень. Основание иглы расположено в воротах печени и прилегает к правой долевой ветви воротной вены. Верхушка иглы локализуется в 3 см от диафрагмальной поверхности печени. Выполнена торакоскопия справа, установлено 4 троакара - 2 по среднеподмышечной линии в 7 и 9 межреберьях и 2 по передней и задней подмышечным линиям в 7 межреберье. В проекции инородного тела рассечены диафрагма и печень с использованием «Гармоника». Диссектором извлечена игла из печени под рентген-навигацией. В рану печени установлена губка «Тахокомб». Рана диафрагмы ушита «Викрил» 2/0 и укреплена герниостеплером. Правая плевральная полость дренирована 2 дренажами через имеющиеся проколы грудной стенки. Результаты: послеоперационный период протекал без осложнений, дренажные трубки удалены на 2 сутки, швы сняты через 7 дней после операции. Выводы: Использование торакоскопического трансдиафрагмального доступа позволило малотравматично удалить инородное тело из печени. Лапароскопический доступ не был использован в связи с ранее выполненной лапаротомией и локализацией проксимального конца иглы в проекции ворот печени.

Добавлен 13.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эффективность эндоскопических методов в диагностике и лечении больных с механической желтухой

Габриэль С.А., Гучетль А.Я., Дынько В.Ю., Гольфанд В.В., Цитович Ф.В.

Краснодар

МУЗ ГБ №2 КМЛДО

В данной статье проанализирована эффективность методов в диагностике и лечении больных с механической желтухой за 2008-2009 г.г.

Цель работы: Показать эффективность эндоскопических методов в диагностике и лечении больных с механической желтухой.
Материалы и методы: Проведен анализ пациентов с механической желтухой, пролеченных в условиях МУЗ ГБ №2 г.Краснодара за период 2008-2009г. Общее количество пациентов составило 161 человек. К данной группе мы отнесли пациентов с механическим препятствием оттоку желчи и повышенным уровнем биллирубина более 2-х норм, т.е более 40 мкмоль/л. Основные причины, вызвавшие холестаз: ЖКБ, холецисто-холедохолитиаз – 75 пациентов (46,6%); ПХЭС, холедохолитиаз – 23 (14,3%); ЖКБ. Холецистолитиаз (транзиторная желтуха) – 21 (13%); Хронический осложненный панкреатит – 16 (9,9%); С-r головки поджелудочной железы – 15 (9,3%); С-r холедоха – 7 (4,3%); С-r желчного пузыря – 4 (2,5%); Острый панкреатит, панкреонекроз – 4 (2,5%); С-r БДС – 3 (1,9%); Стриктура ТОХ – 3 (1,9%); ЯПХ – 2 (1,2%). Примененные нами эндоскопические чреспапиллярные вмешательства в этой группе больных: Ретроградная холангио-панкреатография – 209; эндоскопическая папиллотомия – 158; эндоскопическая механическая литоэкстракция – 124; эндоскопическая механическая литотрипсия – 14; Браш-биопсии – 2; Билиарное стентирование – 13; Бужирование холедоха – 2; Назо-билиарное дренирование – 2; Эндоскопическая контактная электро-гидравлическая литотрипсия – 1. Результаты: Эндоскопические вмешательства оказались эффективными в 94,4% случаев. Нами был проведен анализ этапности эндоскопических вмешательств данной группы больных: в 1 этап – 115 пациентам (71,4%); в 2 этапа – 29 (18%); в 3 этапа – 17 (10,6%). Из этой группы механическая литоэкстракция конкрементов холедоха в 1 этап выполнена у 69 пациентов (70,4%); в 2 этапа – 17 (17,3%), в 3 и более – 7 (7,2%). У 5 больных, что составило 5,1% эндоскопически санировать холедох не удалось, как мы считаем, по объективным причинам: у 3-х больных за счет вклиненного конкремента в холедох и у 2-х пациентов БДС был недоступен после перенесенных операций(резекция желудка по Б-2).
Осложнения лечения данной категории имели место у 9 пациентов (5,6%): кровотечение после ЭПТ (все остановлены консервативно) – 4 (2,5%); РХПГ-индуцированный панкреатит – 3 (1,9%); панкреонекроз – 1 (0,6%); перфорация – 1 (0,6%). Летальных исходов в данной группе больных не было. Из 161 пациента неэффективными эндоскопические вмешательства оказались лишь у 9 (5,6%). Основные причины неудач: вклиненные конкременты холедоха, недоступность БДС после ранее перенесенных операций, невозможность заведения струны за рубцовую стриктуру при проведении бужирования или стентирования. Выводы: Применение эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с механической желтухой является обязательным условием полноценной работы современного гастроэнтерологического центра.
Эндоскопические чреспапиллярные методы показали свою высокую эффективность (94,4%) в диагностике и лечении больных с механической желтухой.
Данный показатель напрямую зависит от аппаратно-инструментального оснащения лечебного учреждения.

Добавлен 07.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Анализ непосредственных результатов эндоскопических методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ).

Карпачев А.А., Парфенов И.П., Полянский В.Д., Нурматова В.В., Самойлова А.Н.

Белгород

Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа

В работе проведен анализ непосредственных результатов эндоскопических методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны у 173 больных, из них шунтирующие желчеотводящие вмешательства были успешными у 153 (88,44%), осложнения наблюдались в 22,2% случаев, летальность составила 0,65%. Основным методом декомпрессии при раке головки поджелудочной железы и дистального отдела холедоха является стентирование, при раке БСДК – папиллотомия через опухоль.

Актуальность. Несмотря на то, что продолжительность жизни больных после паллиативного лечения у больных раком ПДЗ не превышает 6-8 месяцев, большое значение имеет уровень качества жизни больных, а в связи с этим актуальным является выбор способа шунтирующего соустья. Четких рекомендаций использования того или иного метода паллиативного хирургического лечения рака ПДЗ в литературе нет и, порой, они разноречивы. Таким образом, проблема паллиативного лечения данной категории больных в настоящее время остается актуальной и до конца не решенной.
Целью исследования - провести анализ непосредственных результатов эндоскопических методов паллиативного хирургического лечения рака ПДЗ и обосновать показания для использования каждого из них.
Материал и методы исследования. В работе проведен анализ рентгенэндобилиарных вмешательств (РЭВ), которые были выполнены у 173 больных, (мужчин было 73, женщин 100, средний возраст составил 68,5±9,8 лет), из них шунтирующие желчеотводящие вмешательства были успешными у 153 (88,44%), они распределились следующим образом: ЭПТ - 42 (27,45%), стентирование холедоха - 96 (62,74%), эндоскопическая папиллотомия на антеградно проведенном стенте - 3 (1,96%), эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия - 11 (7,19%), эндоскопическая папиллэктомия - 1 (0,65%).
Результаты и их обсуждение.
В качестве основного метода декомпрессии билиарного дерева при раке головки поджелудочной железы (ПЖ) и дистального отдела холедоха было стентирование терминального отдела холедоха пластиковыми стентами диаметром 10-11,5 Fr. Эндопротезированию в большинстве случаев предшествовало рассечение БСДК, поскольку при проведении протеза через нерассеченную папиллу возникают затруднения, препятствующие канюляции. При раке БДСК в качестве эндоскопических вмешательств использовались: супрапапиллярная холедоходуоденостомия– 11, папилотомия через опухоль – 42, папиллотомия на антеградно проведенном через холангиостому катетере – 3, стентирование – 20, в одном случае выполнена эндоскопическая папиллэктомия. Основными причинами неудач эндоскопического дренирования являлись: юкстрапапиллярные дивертикулы - 1 (0,58%), дуоденальный стеноз - 5 (2,9%), состояние после резекции желудка по Б-2 - 2 (1,16%), анатомическое расположение БСДК - 3 (1,73%), невозможность канюляции из-за опухолевого процесса - 8 (4,6%), выход контраста за пределы холедоха - 1 (0,58%). Всем этим больным в связи с невозможностью эндоскопического дренирования в последующем была выполнена чрескожная чреспеченочная холангио- и/или холецистостомия. Из осложнений РЭВ в двух случаях наблюдалась проксимальная миграция стента, в 1 случае при раке БСДК, когда последний был распложен в центре большого дивертикула и в 1 случае при раке головки ПЖ. У 15 больных после установки стента наблюдались клинические проявления холангита, купированные заведением на 5-7 дней вдоль стента в просвет холедоха назобилиарного зонда с промыванием антисептическими растворами. У одной больной с гнойным холангитом наружно-внутреннее дренирование дополнено чрескожной чреспеченочной холецистостомией. У четырех больных в сроки от одного до девяти месяцев после стентирования развилась клиника острого деструктивного холецистита. Данное осложнение можно объяснить обтурацией пузырного протока стентом, что на фоне попадания контраста в просвет желчного пузыря приводило к его воспалению. У трех выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия, в одном случае чрескожная чреспеченочная холецистостома. У 1 больной на 27-е сутки после стентирование холедоха диагностирован абсцесс подпеченочного пространства. Произведено вскрытие и дренирование последнего. У двух больных после стентирования на 2-е сутки развилась клиника острого панкреатита. У 4-х больных после декомпрессии наблюдалась печеночная недостаточность. В 5 случаях после выполнения ЭПТ послеоперационный период осложнился кровотечением из рассеченного БСДК, последнее остановлено комплексом консервативных мероприятий. Летальность при всех видах эндоскопического лечения составила 0,65% (умерла 1 больная от панкреонекроза, после выполненной папиллотомии).
Заключение. Результаты наших исследований показали, что эндоскопические транспапиллярные вмешательства сопровождаются низким процентом послеоперационной летальности – 0,65% и на современном этапе они стали операциями выбора в лечении данной категории больных. Поэтому последние 4 года мы отказались от выполнения открытых билидигестивных соустий. При раке дистального отдела холедоха и головки ПЖ стентирование является относительно безопасным и эффективным видом шунтирования билиарного дерева, улучшающим качество жизни пациентов. Недостатками является возможность миграции протеза, развития инфекции и окклюзии протеза с необходимостью его замены. Стентирование при опухолях БСДК мы считаем необходимо использовать при рецидиве желтухи после выполненной папиллотомии, поскольку последняя полностью устраняет явления механической желтухи и является адекватным паллиативным вмешательством.

Добавлен 01.12.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Трехпортовый способ лапароскопической холецистэктомии при хроническом холецистите.

Ягудин М.К., Давыдов В.Г., Мухаметов И.Р.

Альметьевск, Республика Татарстан

Альметьевская центральная районная больница

Описывается опыт применения лапароскопической холецистэктомии из трех проколов в условиях районной больницы.

Современной тенденцией эндоскопической хирургии является выполнение операции с уменьшением числа используемых троакаров или операций через единый лапароскопический доступ. В доступной нам отечественной литературе описано несколько методов лапароскопической холецистэктомии из трех проколов. Мы несколько изменили один из ранее предложенных методов (Голобов Ю.Н. и соавт., 1998) и делимся первыми результатами его использования в практике хирургического отделения районной больницы.
Цель: внедрение в практику плановой хирургии районной больницы лапароскопической холецистэктомии из трех проколов.
Материалы и методы. При лечении 10 больных с хроническим калькулезным холециститом нами применен метод холецистэктомии и использование двух 5 мм троакаров и одного 10 мм троакара. После установки карбоксиперитонеума иглой Вереша через трансумбиликальный разрез вводиться 10 мм троакар. Через вставку-переходник вводиться 5 мм видеолапароскоп и выполняется осмотр брюшной полости. Два 5 мм троакара устанавливаются субксифоидально и в правом подреберье по среднеключичной линии соответственно. Через третий троакар вводиться граспер, которым осуществляется тракция желчного пузыря за карман Гартмана в краниальном направлении. Через 2 троакар вводятся L-образный электрод, ножницы или диссектор, которыми осуществляется выделение пузырного протока и артерии. После формирования «хобота слона» лапароскоп перемещается во второй троакар, а через умбиликальный троакар вводиться 10 мм клипатор. Поэтапно клипируются пузырный проток и артерия, после чего лапароскоп перемещается в первый троакар. Ножницами, введенными через второй троакар, пересекают пузырный проток и артерию. Желчный пузырь выделяется из ложа с помощью крючка и ножниц в режиме монополярной коагуляции. После контроля гемостаза через третий троакар вводим в подпеченочное пространство дренаж. Желчный пузырь удаляем через умбиликальный доступ под контролем лапароскопа. Рану в апоневрозе ушиваем нерассасывающимся шовным материалом под контролем лапароскопа, введенного через 2 троакар. Накладываем узловые швы на кожу в местах проколов и в пупочном кольце.
Результаты и их обсуждение. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж удаляли на следующий день. Раневых и внутрибрюшных осложнений не было. По нашему мнению, метод может быть успешно применен у больных с хроническим калькулезным холециститом астенического и нормостенического телосложения, при отсутствии выраженного рубцовоспаечного перипроцесса. Способ является модификацией лапароскопической холецистэктомии из трех проколов, описанной в 1998 году Ю.Н. Голобовым и соавторами. В отличие от ранее предложенного способа на всех этапах операции мы пользуемся только 5 мм оптику. Третий троакар устанавливаем в правом подреберье, а не в 4-й точке для стандартной холецистэктомии. При таком расположении троакаров удобнее манипулировать инструментами хирургу при его расположении слева от больного.
Заключение. Трехпрокольный метод отличается меньшей травматичностью и лучшим косметическим результатом за счет расположения основной раны в области пупочного кольца - естественного рубца брюшной стенки, а также отсутствием одного 5 мм разреза и замены 10 мм субксифоидального разреза на 5 мм.

Добавлен 18.11.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Применений минимально инвазивной технологии в лечении эхинококкоза печени

Амонов Ш.Ш.(1), Прудков М.И.(2), Гульмурадов Т.Г.(3)

1) Душанбе, 2) Екатеринбург, 3) Душанбе

1)РНЦСС и ГХ, 2)УГМА, 3)РНЦСС и ГХ

Внедрение видеоэндохирургической и миниинвазиной технологий обусловили широкое развитие оперативной хирургии. Хотя достигнута определенные успехи в лечении эхинококкоза печени, до настоящего времени остаются недостаточно изученными особенности применении методов «малой хирургии», лапароскопических и минимально инвазивной хирургии.

За период с 2002 по 2009 гг. были обследованы 31 пациентов с эхинококкозом печени в возрасте от 17 до 75 лет. Мужчин было 17, женщин 14. У 9 (29,03%) пациентов эхинококковые кисты локализовались в левой доле печени, в правой доле – у 22 (70,9%). В зависимости от размеров и объема кисты различали малые кисты – у 6, средние – у 16, большие и гигантские – у 9.
Диагноз эхинококкоза печени установлен на основании клинико-лабораторных исследований, УЗИ, рентгенографии, компьютерной томографии и лапароскопии.
Все 31 пациенты с эхинококкозом печени были подвергнуты оперативному лечению (лапароскопическая или миниинвазивная хирургия). Выбор метода операции зависел от локализации эхинококковых кист.
У 10-ти больных выполнено лапароскопическая эхинококкэктомия. При этом эхинококковые кисты локализовались в S III, IVб, V.
У 21 больных выполнено минилапаротомная эхинококкэктомия. Доступ выбирался с учетом локализации эхинококковых кист (минилапаротомия и миниторакофрениколапаротомия). При этом эхинококковые кисты локализовались в S V, VI, VII, VIII.
После аспирации содержимого кисты в ее полость с учетом размера вводили от 20 до 100 мл 100% стерильного глицерина. Спустя 7-10 мин производили аспирацию содержимого кисты. Фиброзную оболочку кисты вскрывали путем электрокоагуляции. Свободные участки фиброзной оболочки иссекали электрокоагуляцией. При лапароскопических операциях внутреннюю поверхность фиброзной капсулы обрабатывали 70% спиртом. При минилапаротомных операциях внутреннюю поверхность фиброзной капсулы обрабатывали смоченными салфетками 33% раствором пергидроля с экпозицией 7-10минут. Остаточную полость дренировали 1 или 2-мя редоновыми трубками.
Послеоперационные осложнения отмечены в 3 (9,67%) наблюдениях: желчеистечение у 2(6,4%), плеврит – у 1(3,22%). Эти осложнения были устранены путем проведения консервативного лечения.

Добавлен 15.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Двухэтапное лечение калькулёзного холецистита осложнённого холедохолитиазом и билиарнозависимым панкреатитом

Седов В.М., Лучкин А.Н., Рутенбург Г.М., Ельцин С.С., Румянцев И.П., Орлов О.Ю.

г. Санкт-Петербург.

Городской центр эндовидеохирургии Елизаветинской больницы. Кафедра факультетской хирургии СПб ГМУ им. акд. И.П. Павлова

В данной работе рассматривается 2х летний опыт применения двухэтапного метода хирургического лечения больных калькулёзным холециститом осложнённым холедохолитиазом и острым панкреатитом.

Несмотря на активную плановую санацию, желчнокаменная болезнь остаётся наиболее частой патологией, встречающейся в повседневной хирургической практике. Особое место при данном заболевании занимает одно из грозных осложнений – холедохолитиаз. В некоторых хирургических отчетах о частоте заболеваемости холедохолитиазом упоминается, что она достигает 40% (Chamberlian R.S. et al., 2002; Борисов А.Е., 2003; Матвеев Н.Л., 2003; Xing J. et al., 2007). И, если при изолированном холецистолитиазе тактика уже давно определена, то действия хирурга при наличии конкрементов в желчных протоках до сих пор вызывают дискуссии на хирургических конференциях, особенно если данное заболевание сопровождается билиарнозависимым панкреатитом и механической желтухой (Barwood N. Т. et al., 2002; Wu S.D. et al., 2007; А.В. Протасов, Г.М. Рутенбург 2007).
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с холедохолитиазом осложнённым панкреатитом и механической желтухой путем выполнения двухэтапных операций: эндоскопической папилосфинктеротомии с литоэкстракцией c последующей лапароскопической холецистэктомией и холедохостомией.
Материалы и методы
За прошедшие 2 года в нашем центре было пролечено 75 пациентов с данной патологией. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице №1.
Таблица №1
Пол и возраст Абс. число %

1. Женщины 58 77,3
До 20 лет 2 2,7
20-40 лет 17 22,8
40-60 лет 21 27,9
60- и старше 18 23,9
2. Мужчины – всего 17 22,7
До 20 лет - -
20-40 лет 3 4,0
40-60 лет 5 6,7
60- и старше 9 12,0
Всего: 75 100
Все пациенты поступали по экстренным показаниям. В первые сутки проводилось ком¬плексное обследование, включающее как лабораторные, так и инст¬рументальные методы исследования. Диагноз основывался на жало¬бах больного, анамнезе заболевания, физикальных данных, а также результатах дополнительных методов исследования. Помимо клинических проявлений, во всех случаях панкреатит был подтверждён как инструментально (при УЗИ выявлена ЖКБ, холедохолитиаз, увеличение и отёк поджелудочной железы), так и лабораторно (повышение α-амилазы, билирубина, трансаминаз в биохимическом анализе крови).
На данный момент существует две основные тактики хирургических вмешательств у этой категории больных: одноэтапная (лапароскопическая холецистэктомия с дренированием общего желчного протока и интраоперационной эндоскопической папаилосфинктеротомией с литоэкстракцией) и двухэтапная хирургическое лечение.
В своей практике мы придерживались двухэтапной методики. У данных пациентов лечебные мероприятия изначально были направлены на купирование явлений механической желтухи и панкреатита, ликвидацию его причины (эндоскопическая папилосфинктеротомия с литоэкстракцией в 1е сутки с момента поступления, инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная, антибактериальная, эфферентная терапия). Вторым этапом, после купирования панкреатита и механической желтухи, нормализации лабораторных показателей, не ранее чем на 5е сутки после ЭПСТ, мы выполняли лапароскопическую холецистэктомию с обязательным дренированием общего желчного протока, что позволяет избежать желчной гипертензии, возможной после ЭПСТ из-за отёка БДС и травмы поджелудочной железы. В послеоперационном периоде, помимо обезболивания, продолжалась терапия панкреатита. В 5 наблюдениях (6,7%) после операции мы столкнулись с проявлениями отёчного панкреатита лёгкой степени интоксикации, которые купировались медикаментозно. На 7е сутки после операции выполняли контрольную фистулохолангиографию, после снятия швов пациенты выписывались из стационара. Средние сроки пребывания в стационаре 10-14 суток, в первую очередь это обусловлено выполняемой нами контрольной фистулографией. Холедохостома удалялась через 3 недели после операции амбулаторно.
Заключение
Считаем, что двухэтапное лечение больных с билиарнозависимым панкреатитом является оправданным и эффективным методом. Оно направлено, в первую очередь, на устранение холедохолитиаза и купирования его осложнения – острого панкреатита и механической желтухи. В последующем выполняется холецистэктомия с обязательным дренированием общего желчного протока. Выбранная тактика позволяла радикально и в одну госпитализацию решить данную проблему с минимальными осложнениями.

Добавлен 11.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Трансдуоденальные эндоскопические вмешательства

Койчуев Р.А., Меджидов Р.Т., Абдурашидов Г.А., Магомедов М.Г.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

В работе приводятся показания к рациональному использованию трансдуоденальных эндоскопических вмешательств, которые были нами выполнены у 64 больного, при различных клинических картинах.

Трансдуоденальные эндоскопические вмешательства нами были проведены 64 пациентам из 97 наблюдавших нами больных. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) выполнена 51 больному, а попытка к выполнению данного исследования была предпринята в 62 случаях.
Прямое контрастирование билиарного тракта обнаружило у 9 наших больных конкременты в ретродуоденальной части холедоха, у 8 - хронический панкреатит (ХП) и стриктура терминального отдела холедоха (ТОХ), у 14 резидуальный холедохолитиаз, у 12 - стриктура большого дуоденального сосочка (БДС) и у 8 пациентов - холедохолитиаз, стриктура ТОХ и БДС.
В 6 случаях выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПССТ) по традиционной методике. В 5 случаях метод явился окончательным лечебным мероприятием, у 2 из них камни отошли самостоятельно, а у 1 конкремент из желчного протока был извлечен с помощью петли Дормиа. В одном случае при ЭПСТ камни не отошли самостоятельно и их не удалось извлечь петлей Дормиа, а в другом - ЭПСТ явилась подготовительным декомпрессивным вмешательством перед выполнением радикальной операции в наиболее благоприятных условиях.
В 45 случаях после РХПГ и в 1 случае после ЭПСТ выполнены различные оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию билиарного тракта и адекватного пассажа желчи в кишечник.
В 21 случае наложен супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз, в 17 -холедоходуоденоанастомоз на назобилиарном дренаже и в 8 случаях выполнена трансдуоденальная папиллосфинктеропластика на назобилиарном дренаже. Умерла одна пациентка от нарастающей печеночно-почечной недостаточности (2,2 %).
Эндоскопические трансдуоденальные лечебные манипуляции нами проведены 13 больным с холедоходуоденальным свищем. В 4 случаях выполнено эндоскопическое удаление лигатур с области анастомоза. С целью лечения холангита и разрешения холестаза всем пациентам использовано назобилиарное дренирование.
Четырем больным выполнене программированный лаваж билиарного тракта без оставления назобилиарного катетера. Одному пациенту двукратно, двум - трехкратно и одной больной 4 раза.
Рациональное использование трансдуоденальных эндоскопических вмешательств и тщательная подготовка к ним при лечении доброкачественных заболеваний билиарного тракта позволяет во многих случаях исключить из арсенала оперативных вмешательств более травматичные и сложные хирургические операции, или же выполнять их в более благоприятных условиях с наименьшим операционно-анестезиологическим риском.

Добавлен 11.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЧЧМХС в этапном лечении механической желтухи

Койчуев Р.А., Меджидов Р.Т., Магомедов М.Г., Алиев Б.О., Мусаев З.М.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

В работе приводится этапная тактика в отношении тяжелой механической желтухи с применением миниинвазивных операций в сочетании с эфферентными методами лечения билиарного тракта.

Целью настоящей работы явилось улучшение качества и результатов лечения больных с патологией желчевыводящих путей сопровождающейся механической желтухой и выраженным эндотоксикозом. В настоящее время, одними из перспективных методик лечения больных с обтурационной желтухой, считаются миниинвазивные вмешательства, такие как, например: чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС) под контролем эхоскопии. В качестве операции первого этапа для декомпрессии желчевыводящих путей и уменьшения тяжести эндогенной интоксикации это вмешательство использовано нами у 71 больного с механической желтухой, причиной которой у 43 (60,6%) пациентов явились злокачественные заболевания, а у 28 (39,4%) доброкачественные поражения желчных протоков и поджелудочной железы. Необходимость такого метода объясняется большим числом лиц пожилого и старческого возраста 44 (62,0%) пациента старше 60 лет с механической желтухой и сопутствующей патологией, а операции на высоте желтухи, у этой категории больных, сопровождаются большим риском развития тяжелых послеоперационных осложнений. Большинство больных 59 (83,1%), которым произведена ЧЧМХС, поступили в стационар с тяжелой желчной интоксикацией. В результате дозированной декомпрессии билиарного дерева, средняя продолжительность которого составила 7,5 суток, а также использования с дезинтоксикационной целью инфузионной терапии, внутривенной озонотерапии и плазмафереза (2 - 3 сеанса), удалось добиться улучшения клинического состояния, коррекции энцефалопатии и печеночной недостаточности, значительного уменьшения явлений эндогенной интоксикации, что позволяло с меньшим риском осуществление второго этапа радикальной операции. Показанием для ультразвуковой ЧЧМХС мы считаем механическую желтуху любой природы с блоком желчных путей расположенным ниже пузырного протока. ЧЧМХС в сочетании с детоксикационными мероприятиями (инфузионная терапия, внутривенная озонотерапия) (плазмаферез) позволяет в течение 1-2 недель добиться улучшения клинического состояния больных, резкого снижения эндогенной интоксикации. Полученные в итоге проведенного лечения биохимические показатели и клиническое состояние больных свидетельствовали о легкой степени эндогенной интоксикации и возможности осуществления второго этапа радикальной операции. В 7 (17,07%) случаях имелись условия для выполнения радикальной операции, им проведена панкреатодуоденальная резекция, во всех остальных случаях выполнены варианты билиодигестивных анастомозов.

Добавлен 11.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Диагностическая и лечебная тактика в отношении полипов толстой кишки

Магомедов М.Г., Меджидов Р.Т., Койчуев Р.А.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Представлены результаты диагностической и лечебной тактики при полипах толстого кишечника у 244 больного. Определены показания в пользу выбора эндоскопической внутрипросветной полипэктомии.

В клинике общей хирургии Дагестанской государственной медицинской академии эндоскопическая полипэктомия выполнена 244 больным, при этом всего удалено 349 полипа. Опухоли толстой кишки локализовались в сигмовидной в 139 (56,96%), в нисходящей - в 46 (18,85%), поперечно-ободочной в 23 (9,42%), восходящей и слепой в 20 (8,19%) случаях. Величина полипов до 10 мм в 63 (18,05%), 15 мм - в 92 (26,36%), 20 мм - в 112 (32,09%), 25 мм - в 53 (15,18%), 30 мм - в 22 (6,3%) и более 30 мм - в 7 (2%) наблюдениях. Единичные полипы отмечались у 162 (66,4%), множественные - у 82 (33,6%) больных.
По гистологическому строению: гиперпластические полипы в 51 (14,61%), ворсинчатые - в 126 (36,1%), тубулярные аденомы - 172 (49,28%) случаях. У 298 (85,38%) полипов имелось ножка длиной от 10 до 15 мм. В 51 (14,61%) случаях полипы располагались на широком основании. У 12 (3,43%) полипов имелось изъязвление на верхушке. Все полипы удалялись в условиях стационара. Выписка проводилась после контрольного исследования. Применялся фиброколоноскоп 40 «Olympus» и электрохирургический блок Р8В - 10 фирмы «Olympus» диатермические петли 8В - 511, 8В - 6П, зонд для диатермокоагуляции СВ -ЗL. Удаление полипов размерами более 3.0 см сопряжено с более высоким риском осложнение (перфорация, кровотечение). В таких случаях решался вопрос о выборе способа лечения между эндоскопическим внутрипросветным удалением и оперативным абдоминальным вмешательством. Выбор метода эндоскопического удаления полипов зависит от ряда факторов: формы, размера, локализации, отношения к слизистой оболочке (на ножке или на широком основании). Пожалуй, последнее имеет решающее значение в определении лечебной тактики. При опухолях на узком основании независимо от размеров применяли одномоментную электроэксцизию диатермической петлей. Опухоли на широком основании до 3,0 см удаляли фрагментами по частям в одно исследование. При полипах на широком основании размером более 3,0 см выполняли многоэтапные вмешательства в течение 5-7 дней. Непродолжительное кровотечение отмечено у 9 (2,57%) больных. Гемостаз достигнут с помощью диатермокоагуляции. Случаев перфорации, летальных исходов не было. Рецидивные полипы отмечались в 58 (16,62%) в течение 2 лет после удаления. Ректосигмоид являлся основной локализацией данных опухолей - у 37 (63,8%) пациентов. Причины повторного появления полипов именно в этом месте мы считаем неполное первичное удаление опухоли по техническим причинам. Во время первичного удаления опухоли при затягивании петли в нее попадает лишь ее верхняя часть, не удаленную часть полипа, расположенная за складкой не всегда удается заметить. Из этого участка в последующем и начинается рост рецидивного полипа. Также, рецидивный рост дают оставшиеся незамеченными небольшие участки при электроэксцизии полипов на широком основании
Поэтому, целесообразно проведение контрольного исследования через 4 -5 дней. В эти сроки выявляются оставшиеся участки полипа, которые удалялись электроэксцизией или электрокоагуляцией.
Динамическое наблюдение проводилось еженедельно до образования рубца, затем через каждые 3 месяца в течение первого года. В дальнейшем осмотры выполнялись 1 раз в 6 месяцев в последующие 2 года.

Добавлен 11.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндоскопические вмешательства при остром калькулезном холецистите у лиц пожилого и старческого возраста.

Бухарин А.Н., Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Сананюк А.И., Мамедов С.Х., Сачечелашвили Г.Л., Константинова И.В., Хачатрян Д.В., Цветкович С.С.

г.Москва, г.Фрязино.

ММА им.И.М.Сеченова, ЦГБ им. М.В.Гольца.

В работе представлены результаты лечения острого калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста с использованием малоинвазивных вмешательств.

По распространенности холелитиаз в структуре хирургической патологии уверенно занимает первое место и отмечается устойчивая тенденция к увеличению больных ОКХ лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
За период с 2003 по 2008гг. под нашим наблюдением находилось 820 больных пожилого и старческого возраста с ОКХ, в возрасте от 60 до 89 лет. Женщин было 730(89,0%), мужчин - 90 (11,0 %).
У 650 (79,3%) больных были выполнены эндоскопические и лапароскопические операции, а 170 (20,7%) пациентов с противопоказаниями к малоинвазивным операциям была выполнена традиционная холецистэктомия, холедохотомия, холедоходуодено-стомия, чрескожно-чреспеченочная холецистостомия под ультразву-ковым контролем. При ОКХ эндоскопические операции выполняли в ранние сроки ( в 1-2-е сутки) после госпитализации. Катаральный холецистит отмечался у 170 (26,2%) больных, флегмонозный у 360 (55,3%), гангренозный у 120 (18,5%). У больных с флегмонозной и гангренозной формах воспаления желчного пузыря, паравезикальный инфильтрат отмечался в 320 (66,7%) случаях, паравезикальный абсцесс у 37 (7,7%), холедохолитиаз у 228 (35,1%) больных.
Интраоперационные осложнения приведшие к конверсии, были следующие: воспалительно-инфильтративные изменения в области печеночно-двенадцатиперстной связки – у 15(2,3%) больных, кровотече-ния из ветвей пузырной артерии-2(0,3%) пациентов.

У 176(27,1%) больных при сочетании ОКХ с холедохолитиазом, стриктурой терминального отдела холедоха, рубцовыми изменениями в области большого дуоденального сосочка с нарушениями пассажа желчи первоначально, как первый этап операции, была выполнена эндоскопическая папаллосфинктеротомия. У 113(17,4 %) пациентов выполняли эндоскопическую механическую литотрипсию, эндоскопическую экстракцию желчных камней. У 59(9,1%) больных после выполнения эндоскопических вмешательств и удаления камней из желчных путей осуществляли назобилиарное дренирование. В дальнейшем по улучшению состояния больных и снижения уровня билирубина на 5 – 7 сутки выполнили лапароскопическую холецистэктомию.
У 87(13,4%) крайне тяжелых больных ограничились только первым этапом - эндоскопической папиллосфинктеротомией, позволяющей удалить камни из холедоха и восстановить пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.
Послеоперационных осложнений после ЭПСТ не отмечались. В послеоперационном периоде обязательно проводили профилактику тромбоэмболических осложнений.
Летальных исходов в послеоперационном периоде не было.
Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение у больных пожилого и старческого возраста с осложненным холедохолитиазом должно быть дифференцированными. Малоинвазивная технология и активная хирургическая тактика, значительно снижает риск оперативного вмешательства, уменьшает количество осложнений и улучшает результаты хирургического лечения осложненных форм калькулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста.

Добавлен 09.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия в одноэтапном миниинвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом

Деговцов Е.Н., Возлюбленный С.И.

г.Омск

Омская государственная медицинская академия, Кафедра хирургических болезней постдипломного образования, МУЗ "Медикосанитарная часть №4"

В статье приводятся данные о способе выполнения фиброхоледохоскопии и применяемом инструментарии во время минимально инвазивного оперативного лечения у 92 больных холехистохоледохолитиазом

Актуальность. Прогрессирующий рост заболеваемости желчнокаменной болезни, возрастание количества больных холецистохоледохолитиазом, применение открытого или двухэтапного лапароскопического, или минилапаротомного оперативного лечения, заставляют искать новые пути в лечении пациентов с данной патологией.
Технические сложности требуют совершенствования проведения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом, что и явилось основанием для проведения данного исследования.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов одноэтапного миниинвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом путем применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Материалы и методы. С целью совершенствования минимально инвазивной диагностики и лечения больных холецистохоледохолитиазом создан троакар и разработан способ троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции (патент на изобретение №2288648 по заявке №2005102970 от 07.02.2005).
Для проведения троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции используется троакар (патент на полезную модель №53557 от 07.11.2005), который представляет собой полую металлическую трубку с заданной формой изгиба, гибкий стилет и систему подачи оптической среды в холедох для проведения холедохоскопии.
Троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция применена у 92 больных при одномоментном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.
Среди оперированных 74 женщины и 18 мужчин. Средний возраст оперированных больных составил 65±18,4 года. Все больные поступили в стационар по неотложным показаниям. Средний срок госпитализации составил 37,7±5,5 часа.
Показанием к применению троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минимально инвазивном оперативном лечении больных с желчнокаменной болезнью является холедохолитиаз, с расширением холедоха более 8мм. Противопоказанием - диаметр холедоха менее 8мм, в связи со сложностью введения троакара в холедох для проведения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции.
Характер оперативных вмешательств заключался в следующем: лапароскопическая холецистэктомия, троакарная холедохоскопия и литоэкстракция -28 пациентов (30,4%); операция дополнялась интраоперационной холангиографией - 9 (9,8%) пациентам; минилапаротомная холецистэктомия, троакарная холедохоскопия и литоэкстракция - 44 (47,8%); операция дополнялась интраоперационной холангиографией, - 11 (11,9%) пациентам.
В послеоперационном периоде больным проводится комплексная противовоспалительная, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.
Удаление дренажа осуществляется на 11 - 18 сутки послеоперационного периода после выполнения контрольной фистулохолангиографии.
Результаты. Применение одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом с сохранением большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при использовании троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции, характеризовалось простотой выполнения данного этапа оперативного вмешательства, которое осуществлялось в короткие сроки, не удлиняя проведение операции. При этом троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция не сопровождалась травмой холедоха в зоне проведенной холедохотомии, удаление конкрементов из желчевыводящих путей характеризовалось отсутствием технических трудностей.
Общепризнанным показателем эффективности разработанного способа является количество и характер послеоперационных осложнений, сроки пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре, уровень летальности.
В послеоперационном периоде после минилапаротомного хирургического лечения отмечено 2 осложнения. Из них кровотечение из ложа желчного пузыря, которое было остановлено прошиванием ложа через релапаротомию, пневмония в другом случае.
В одном случае после лапароскопической троакарной холедохоскопии и литоэкстракции имело место осложнение в виде желчеистечения и образования инфильтрата, которые на фоне проводимой консервативной терапии купировались.
После минимально инвазивного оперативного лечения с использованием троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции среднее пребывание больных в отделении реанимации составило 1,17±0,09 суток, а в отделении хирургии – 18,78 ±0,23 суток.
В послеоперационном периоде после минилапаротомной операции умер 1 пациент от некомпенсированной сердечной патологии, послеоперационная летальность составила 1,08%.
Заключение. Применение указанного способа позволяет одноэтапно выполнить минимально инвазивную холецистэктомию и санацию холедоха, сохранить анатомическую целостность и физиологическую функцию холедоха, провести полноценную визуальную ревизию холедоха до и после санации.

Добавлен 09.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Видеолапараскопическая склеротерапия гемангиом печени

Магомедов М.З., Меджидов Р.Т., Койчуев Р.А.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Представлена диагностическая и лечебная тактика гемангиом печени. Проанализированы и сопоставлены результаты лечения различных вариантов, в том числе и склеротерапии при гемангиомах печени.

Существенное значение в диагностике и в определении лечебной тактики новообразований печени имеют такие методы как: эхотомография, компьютерная томография, видеолапароскопия, ЯМР, сцинтиграфия.
В клинике общей хирургии Дагестанской государственной медицинской академии за период с 1999 по 2009 гг, чаще всего из доброкачественных опухолей печени в практике встречались гемангиомы - 434 больных. Большинство из них протекало без клинической картины, бессимптомно, и они явились случайной находкой при ультрасонографии печени. У 379 больных размеры гемангиом не превышали 3,0 см, в 8 случаях гемангиомы занимали два сегмента и в остальных 47 случаях размеры ее находились в пределах 3,5-4,6 см. В 123 случаях диагноз подтвержден компьютерной томографией. Видеолапароскопия выполнена 254 пациентам. Визуализировать опухоль и верифицировать диагноз удалось у 225 из них. У остальных 29 больных опухоль не выступала на поверхность печени, что затрудняло видеолапароскопическую диагностику. Эндоскопический диагноз: «гемангиома печени», выставлялся на основаниях: темно-красного цвета образования на пораженном участке поверхности печени и изменении цвета при надавливании тупым инструментом для кавернозных гемангиом, а для капиллярной гемангиомы, характерным было наличие ярко-красного цвета участка на поверхности печени. Лечебная тактика при небольших гемангиомах сводилась к динамическому УЗИ-наблюдению. Такая тактика была предпринята по отношению к больным с гемангиомами диаметром не более 3 см (374 больных). Пациентам с размерами опухоли в пределах 3,5 - 4,6 см (47 больных) произведена склеротерапия путем введения 96% этанола. Уменьшение размеров гемангиом отмечены в 39 наблюдениях. В 8 случаях размеры гемангиомы существенно не изменились. При пятилетнем УЗИ-наблюдении рост опухоли отмечен у 6 пациентов. Троим из них с краевой локализацией опухоли выполнена атипичная резекция печени. Из 4 больных с гемангиомами больших размеров двум пациентам проведена лапаротомия в связи с распадом опухоли. Операция в обоих случаях завершена оментопексией опухоли. В диагностике гемангиом печени большое значение имеет УЗИ, КТ и видеолапароскопия. Последняя позволяет не только уточнить наличие гемангиомы в печени, провести дифференцировку ее от опухолевых узлов другого характера, но и определить дальнейшую лечебную тактику. Склеротерапия гемангиом печени является альтернативой оперативному лечению.

Добавлен 08.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Выбор метода эхинококкэктомии печени

Койчуев Р.А., Османов А.О., Меджидов Р.Т.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Выбор метода завершения эхинококкэктомии всегда является весьма актуальным аспектом в лечении эхинококковой болезни печени. В данной работе приводятся результаты сравнительного анализа различных вариантов обработки остаточных полостей печени после эхинококкэктомии у 889 больных с различными формами паразитарного поражения печени.

Анализированы результаты лечения 889 больных с эхинококкозом печени. Первичный эхинококкоз имелся у 811 (91,2 %) больных, рецидивный – у 78 (8,8 %). Монокистозный эхинококкоз выявлен у 648 (72,9 %) больных, а множественные кисты – у 241 (27,1 %) пациента. Кисты более 15 см в диаметре имелись у 233 (26,2 %) больных, из них одиночные кисты печени наблюдались у 174 (74,6 %) больных, две большие кисты – у 25 (10,9 %), одна киста более 15 см в диаметре в сочетании с кистами меньшего диаметра у 34 (14,5 %) пациентов. Все пациенты в зависимости от вида оперативных вмешательств разделены на две группы: Основная группа (127 больных), которым выполнена открытая эхинококкэктомия печени с наружным дренированием остаточной полости без уменьшения фиброзной полости. Контрольная группа (106 больных) – открытая эхинококкэктомия печени с уменьшением остаточной полости. Из них частичная перицистэктомия, инвагинация, капитонаж были выполнены 76 пациентам, полная ликвидация остаточной полости капитонажным способом – 30 больным.
В основной группе больных объем остаточной полости на 5-е сутки после операции составил 75,6 % от исходной, на 10-е сутки 63,4 %, на 15-е сутки 57,2 % . Цистобилиарные свищи имели место у 107 (84,2%), количество желчи за сутки составило от 50 до 470 мл, к 15 суткам количество отделяемого желчи уменьшилось почти 7-8 раз и 20-м суткам полностью прекратилось у 82,6% больных. У 4 пациентов отмечено длительное желчеотделение (до 3 месяцев). Нагноение остаточной полости у 23,7% больных. Полная редукция остаточных полостей в основной группе наступила к 43±17 суткам.
В контрольной группе больных раскрытие ушитой полости в послеоперационном периоде произошло у 32 (30,2%) больных, из них полная ликвидация остаточной полости капитонажным способом было выполнено 13 больным, наружное дренирование уменьшенной остаточной полости - 19 пациентам. Повторные операции в виду нагноения остаточной полости выполнены 24 (22,6%) пациентам. В 4 (3,7%) случаях частичной перицистэктомии и уменьшения фиброзной полости путем инвагинации без наружного дренирования, отмечено желчеистечение в брюшную полость. Желчеистечение при наружном дренировании присоединилось у 6 пациентов, которое прекратилось к 15-16 суткам. Полная редукция остаточной полости у повторно оперированных больных наступила к 54±11 суткам.
Сравнительный анализ результатов показал, что высокую эффективность оперативного лечения в основной группе больных составляли 76,3%, а в контрольной – 66,0 %. Сроки лечения больных в основной группе больных составили 43±17 сутки, а в контрольной - 54±11 сутки. При больших эхинококковых кистах печени нужно отдавать предпочтительность наружному дренированию фиброзной полости без уменьшения ее размеров. При наружном дренировании остаточной полости без ее уменьшения, особенно при интрапаренхиматозном расположении, первые же сутки после декомпрессии кисты отмечено раскрытие трубчатых структур печени, улучшение интраорганной гемодинамики.
Вопрос перицистэктомии является весьма актуальным. Наш опыт показывает - сохранение фиброзной капсулы при тщательно проведенной антипаразитарной обработке имеет ряд преимуществ перед иссечением ее.

Добавлен 07.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Профилактика инфильтративно-воспалительных образований в ложе желчного пузыря после лапароскопической холецистэктомии

Койчуев Р.А., Меджидов Р.Т., Абдурашидов Г.А.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Представлены результаты лечения больных, которые перенесли лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), где для профилактики инфильтративно-воспалительных образований в проекции ложа желчного пузыря во время, и после ЛХЭ был применен озонированный физиологический раствор.

Скопление жидкости в правом подпеченочном пространстве и в области ложа желчного пузыря после лапароскопической холецистэктомии не такое редкое явление и не все хирурги об этом пишут, и оно в некоторых случаях удлиняет общие сроки госпитализации больных и отсюда дополнительные затраты на лечение пациентов.
В клинике общей хирургии Дагестанской государственной медицинской академии выполнено 3242 ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите (2821) и остром холецистите (421) без протоковой патологии. Жидкостные скопления в послеоперационном периоде отмечены у 27 (12,2%) больных. В 2 наблюдениях имело место скопление геморрагической жидкости в количестве 150 и 200 мл, в 5– серозно-гнойной от 70 мл до 150 мл. Указанным пациентам выполнено перкутанное пункционное дренирование правого подпеченочного пространства под контролем УЗИ. В остальных 20 случаях жидкостные скопления не превышали объем 50 см3 и на 5-6-е сутки после проведенного лечения не визуализировались. Большая часть пациентов приходится на группу с острым холециститом (86,6%).
Клиника жидкостных скоплений в ложе пузыря и правом подпеченочном пространстве носит довольно типичный характер: усиление болевого синдрома, температурная реакция и на УЗИ наличие жидкости в указанной области и некоторая гиепрэхогенность паренхимы в ложе пузыря. Основными причинами такого рода осложнений, на наш взгляд, являются: повышенная кровоточивость ложа пузыря, чрезмерное нагревания тканей, окружающие желчный пузырь, то есть эффект гипертермии; избыточная коагуляция паренхима печени: При последней часто бывает и длительная «комбусционная» лихорадка.
В связи с этим нами, по ходу операции и после ее завершения, проводится промывание подпеченочного пространства холодным (11-120) озонированным физиологическим раствором в концентрации озона 3 мг/л. Частота данной процедуры в ходе операции зависит от степени выраженности воспалительных явлений и длительности процесса коагуляции. С применением данной процедуры в последние годы оперированы 484 больных и выше приведенные осложнения были отмечены лишь у 2 пациентов, причем в объеме 30 и 40 см3 (95% ДН = 2,0:2,2), тогда как среди 2758 больных, которым не был применен данный способ обсуждаемое осложнение имело место у 25 пациентов, причем в большом количестве (95% ДН = 32:32). У пациентов, которым был применен озонированный физиологический раствор также не отмечено температурной реакции.
Таким образом, в случаях использования во время лапароскопической холецистэктомии для диссекции тканей электрохирургических устройств целесообразно периодическое промывание зоны оперативного вмешательства холодным озонированным раствором. Данное мероприятие значительно снижает количество случаев жидкостных скоплений в правом подпеченочном пространстве и при этом гораздо реже наблюдается «комбусционная» лихорадка.

Добавлен 07.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Транспариетальное пункционное лечение очаговых гнойно-воспалительных заболеваний печени

Койчуев Р.А., Османов А.О.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Представлены результаты пункционного лечения под контролем видеолапароскопии и ультрасонографии у больных с очаговыми гнойно-воспалительными заболеваниями печени различной этиологии.

Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний печени путем применения малоинвазивных и менее травматичных технологий становится все более актуальной проблемой. С 1999 по 2006 гг под нашим наблюдением находились 182 больных абсцессами печени различной этиологии. Из них у 27 пациентов применены малоинвазивные транспариетальные вмешательства: под контролем видеолапароскопии - в 9, и ультpасоногpафа - 18 случаях. Амебные абсцессы были - у 8 (29,6%), бактериальные - у 7 (25,9%), холангиогенные – 2 (7,4%), нагноившиеся гематомы – 3 (11,1%), нагноившиеся остаточные полости после эхинококкэктомии печени – 7 (25,9%). У всех 27пациентов выявлены одиночные абсцессы печени. Показания к малоинвазивным вмешательствам выставлялись с учетом топографических особенностей локализации абсцесса, характера гнойника, наличия висцеро-париетальных спаек вокруг печени, что значительно облегчает задачу пункционного лечения абсцессов печени под контролем УЗИ. Локализация и расположение абсцесса в ткани печени имеют важное значение при планировании и выборе способа лечения. Выполнимость эндовидеохирургического вмешательства оценивалось до операции на основании ультразвукового исследования у 23(85,1%) больных и компьютерной томографии в 7(25,9%) случаях. У 18(66,6%) пациентов малоинвазивные транспариетальные вмешательства были выполнены под местной анестезией – под контролем ультрасонографа. В 22(81,4%) случаях вмешательства проведены по срочным показаниям в течение первых-вторых суток от момента поступления больных в стационар. У 6(22,2%) пациентов в выполнении лечебной процедуры, из-за их небольших размеров (не более 4 см), возникли проблемы технического характера: в 2(7,4%) случаях, когда производилось пункционное лечение под контролем УЗИ и в 4(14,8%) случаях при выполнении пункции и дренирования под видеолапароскопическим контролем. В 4(14,8%) случаях после пункции гнойного очага под контролем УЗИ, выполнено дренирование двухпросветным дренажом. При чреспеченочной пункции абсцесса печени под контролем ультрасонографа пункционную иглу вводили в полость образования через ткань печени, рассчитывая отступ на 1,0-1,5 см от края фиброзной капсулы абсцесса. После пункции производили промывание гнойной полости антисептическим раствором озонированного физиологического раствора в концентрации О3 5 мг/л; при амебных абсцессах обработку дополняли использованием раствора метрогила. При эндоскопической операции пункцию абсцесса выполняли с помощью 10-миллиметрового троакара-присоски, исключающую подтекание содержимого гнойной полости в свободную брюшную полость, для профилактики возможного развития перитонеальных явлений. Все манипуляции по одномоментной пункции, эвакуации содержимого абсцесса, и промывания полости, осуществляли переключением двухходового краника, прикрепленного к пункционной игле. Это позволяло использовать режимы аспирации-ирригации аквапуратора, в том числе при подсасывании к концу иглы стенок или содержимого абсцесса. Кроме того, важным моментом являлась возможность проведения закрытой антисептической обработки полости абсцесса, т.е. сразу после эвакуации ее содержимого до вскрытия фиброзной капсулы. Дренирование абсцессов проводили: одиночными катетерами Huismaн калибра 7-8 Fr 6 пациентам; в 3 случаях, когда диаметр гнойника превышал 10 см, использована методика двойного дренирования с проточной санацией полостей с применением катетеров калибра 20-25 Fr. В трех случаях (11,1%) отмечено поступление содержимого полости абсцесса в свободную брюшную полость и у них имели место явления местного перитонита. Возникшие осложнения ликвидированы консервативным путем, проведением массированной антибактериальной терапии. У 1(3,7%) пациента в силу неадекватного дренирования гнойной полости выполнена лапаротомия. Длительность пребывания больных в стационаре при пункционном методе лечения абсцессов печени составила 8,6 ±1,2 к/дня, при дренажном способе лечения - 13,4 ±1,4 к/дня.

Добавлен 07.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндоскопическая папиллосфинктеротомия для лечения билиарных осложнений эхинококкоза печени

Койчуев Р.А., Меджидов Р.Т., Аскерханов Р.Г., Гаджиабакаров Г.М.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Представлены методы диагностики и тактика лечения эхинококкоза печени, осложнившегося желчными осложнениями, такими как: прорыв оболочек паразита в билиарный тракт, холангит, стенозирующий папиллит, формирование желчных свищей и т.д.

Эхинококкоз печени относится к хирургической патологии, обусловленным поражением органа личинками ленточного гельминта эхинококка, представляющим собой кистозное образование в организме человека. Механическая желтуха в результате прорыва оболочек и элементов паразита в билиарное дерево, холангит на этом фоне, стенозирующий папиллит, образование наружных желчных фистул в послеоперационном периоде, являются одними из серьезных осложнений хирургического лечения эхинококкоза печени. С целью улучшить результаты лечения этих больных мы применили эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). В клинике общей хирургии с 1996 года по 2008 год пролечено 983 больных с эхинококкозом печени. Из них желчные осложнения наблюдались у 232 (23,7%) больных. ЭПСТ выполнена у 22 (2,2%) больных. Размеры эхинококковых кист варьировали в пределах от 5,7 см до 11,8 см, имели различную локализацию в сегментах печени. Все больные перенесли открытую эхинококкэктомию с наружным дренированием остаточной полости. Показания для ЭПСТ выставляли на основании клинических данных, динамического УЗИ, чресдренажной фистулографии, КТ, ретроградной холангиографии. Больные были разделены на две группы в зависимости от сроков выполнения ЭПСТ. Первую группу составили 9 больных, которым ЭПСТ была произведена до операции, и во вторую группу были включены 13 больных, где ЭПСТ применялась в разные сроки после операции, где максимально отсроченная ЭПСТ была выполнена на 36-е сутки после операции. В первой группе были 5 больных с прорывом хитиновой оболочки паразита в билиарное дерево, 3 больных с холангитом, и 1 больной с явлениями стенозирующего папиллита и со стойкими явлениями холангиоэктазии биарного дерева на УЗИ. Во второй группе больные имели длительное желчеистечение по наружному дренажу, в связи с формированием цистобилиарных свищей. В первой группе больных, в 5 случаях удалось выполнение ЭПСТ, с удалением оболочек паразита с дочерними кистами из общего желчного протока. У остальных больных из первой группы, как в трех случаях холангита и стенозирующего папиллита, выполнение ЭПСТ улучшил эффект от дальнейшей проведенной операции на вторые-третьи сутки после ЭПСТ, в связи декомпрессий биларного тракта, лаважом желчного дерева и спадениями явлений желтухи. Во второй группе больных после ЭПСТ удалось добиться закрытия цистобилиарных свищей и прекращения желчеистечения по наружному дренажу у 7 больных. У четверых больных ЭПСТ значительного эффекта не принесло, в трех случаях была дополнительна выполнена эндоскопическая чресдренажная фистулокаваскопия с лазерной коагуляцией свищей, в одном случае потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства с ушиванием цистобилиарного свища. Всем больным после ЭПСТ выполнялся лаваж билиарного дерева озонированным физиологическим раствором в концентрации 4 мг/л. В анализируемой группе больных у двух больных имелось нагноение остаточной полости, которое разрешилось на 16-е, 18-е сутки после операции. Послеоперационных осложнений таких как, формирование наружных желчных свищей, летальности, не наблюдалось.

Добавлен 07.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндоскопическая папиллосфинктеротомия для лечения билиарных осложнений эхинококкоза печени

Койчуев Р.А., Меджидов Р.Т., Аскерханов Р.Г., Гаджиабакаров Г.М.

Махачкала

Койчуев Р.А., Меджидов Р.Т., Аскерханов Р.Г.

Представлены методы диагностики и тактика лечения эхинококкоза печени, осложнившегося желчными осложнениями, такими как: прорыв оболочек паразита в билиарный тракт, холангит, стенозирующий папиллит, формирование желчных свищей и т.д.

Эхинококкоз печени относится к хирургической патологии, обусловленным поражением органа личинками ленточного гельминта эхинококка, представляющим собой кистозное образование в организме человека. Механическая желтуха в результате прорыва оболочек и элементов паразита в билиарное дерево, холангит на этом фоне, стенозирующий папиллит, образование наружных желчных фистул в послеоперационном периоде, являются одними из серьезных осложнений хирургического лечения эхинококкоза печени. С целью улучшить результаты лечения этих больных мы применили эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). В клинике общей хирургии с 1996 года по 2008 год пролечено 983 больных с эхинококкозом печени. Из них желчные осложнения наблюдались у 232 (23,7%) больных. ЭПСТ выполнена у 22 (2,2%) больных. Размеры эхинококковых кист варьировали в пределах от 5,7 см до 11,8 см, имели различную локализацию в сегментах печени. Все больные перенесли открытую эхинококкэктомию с наружным дренированием остаточной полости. Показания для ЭПСТ выставляли на основании клинических данных, динамического УЗИ, чресдренажной фистулографии, КТ, ретроградной холангиографии. Больные были разделены на две группы в зависимости от сроков выполнения ЭПСТ. Первую группу составили 9 больных, которым ЭПСТ была произведена до операции, и во вторую группу были включены 13 больных, где ЭПСТ применялась в разные сроки после операции, где максимально отсроченная ЭПСТ была выполнена на 36-е сутки после операции. В первой группе были 5 больных с прорывом хитиновой оболочки паразита в билиарное дерево, 3 больных с холангитом, и 1 больной с явлениями стенозирующего папиллита и со стойкими явлениями холангиоэктазии биарного дерева на УЗИ. Во второй группе больные имели длительное желчеистечение по наружному дренажу, в связи с формированием цистобилиарных свищей. В первой группе больных, в 5 случаях удалось выполнение ЭПСТ, с удалением оболочек паразита с дочерними кистами из общего желчного протока. У остальных больных из первой группы, как в трех случаях холангита и стенозирующего папиллита, выполнение ЭПСТ улучшил эффект от дальнейшей проведенной операции на вторые-третьи сутки после ЭПСТ, в связи декомпрессий биларного тракта, лаважом желчного дерева и спадениями явлений желтухи. Во второй группе больных после ЭПСТ удалось добиться закрытия цистобилиарных свищей и прекращения желчеистечения по наружному дренажу у 7 больных. У четверых больных ЭПСТ значительного эффекта не принесло, в трех случаях была дополнительна выполнена эндоскопическая чресдренажная фистулокаваскопия с лазерной коагуляцией свищей, в одном случае потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства с ушиванием цистобилиарного свища. Всем больным после ЭПСТ выполнялся лаваж билиарного дерева озонированным физиологическим раствором в концентрации 4 мг/л. В анализируемой группе больных у двух больных имелось нагноение остаточной полости, которое разрешилось на 16-е, 18-е сутки после операции. Послеоперационных осложнений таких как, формирование наружных желчных свищей, летальности, не наблюдалось.

Добавлен 07.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Выбор рационального оперативного доступа для холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями

Хатуев А.Г., Меджидов Р.Т., Койчуев Р.А.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

В работе представлены результаты лечения 341 пациентов с ЖКБ и ее осложнениями. В данной статье проводится сравнительный анализ различных вариантов оперативных доступов к желчному пузырю и выбор наиболее рационального из них к выполнению холецистэктомии в зависимости от клинической ситуации.

Цель работы – разработка научно-обоснованных критериев выбора оптимального варианта оперативного доступа при вмешательствах на желчевыводящих путях у больных холелитиазом.
Материал и методы. Всего больных 341 пациентов с ЖКБ и ее осложнениями. Все больные разделены на три группы: первая - больные, которым выполнена ЛХЭ - 116 пациентов; вторая– пациенты, которым выполнена операция из минилапаротомного доступа (МЛД), с элементами «открытой» лапароскопии – 113 человек; третью группу составили лица, перенесшие операцию путем широкой лапаротомии (ШЛ) – 112 больных. Хронический холецистит – у 238 пациентов или в 69,8%. Из них 89(76,7%) пациентов оперировано лапароскопическим доступом (ЛД), 63(55,8%) – с использованием МЛД и 86(76,8%) – путем ШЛ. Флегмонозный холецистит встретился в (66,0%), гангренозный (20,2%) случаев. ЛХЭ выполнена 20(17,2%) больным с деструктивными формами острого холецистита, с элементами «открытой» лапароскопии – 40(35,4%) и традиционная – 20(17,9%). Неосложненные формы хронического калькулезного холецистита отмечены у 191(56,0%) больных. В их числе 74 (38,7;%) пациента, оперированных из ЛД, 47 (24,6%) – из МЛД и 70 (36,7%) – путем ШЛ. Осложненное течение холелитиаза в анализируемых группах больных наблюдались у 146 (42,8%) человек. Из них 39 (26,7%) больных, оперированных с использованием «закрытой» лапароскопии, 66(45,2%) – из МЛД и 41(28,1%) – путем ШЛ. ЛХЭ выполнялась в 76,7% от числа всех видеолапароскопических холецистэктомий. МЛД с элементами открытой лапароскопии при хроническом процессе проводились в (55,8%), при остром (42,5%). ЭРПХГ была применена у 34(10,0%) больных и у 18 пациентов завершено эндоскопической папиллосфинктеротомией.
Результаты. Интраоперационные осложнения при ШЛ встречались у 7,1% (8) оперированных. Местные осложнения отмечены у 5,4% (6) пациентов, общие – у 1,8%. Переход к ШЛ из второй группы в 6(5,3%) случаях. Ранние послеоперационные осложнения в группе ХЭ из МЛД встречались у 7% (8) больных: местные – у 5,3% (6), общие – у 1,8% (2) пациентов. Умерла одна больная от тромбоэмболии легочной артерии и послеоперационная летальность во второй группе составила 0,89%. Интраоперационные осложнения наблюдались при ЛХЭ у 6,9% (8 человек) оперированных. Из них общие – у 1,7% (2), местные – у 5,2% (6). В раннем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 11,2% (13) оперированных. Летальных исходов после ЛХЭ в анализируемой группе (116 человек) не отмечено. В группе оперированных путем ШЛ отмечается самый высокий процент послеоперационных осложнений (17,0%), с преобладанием осложнений общего характера (8,9%), а интраоперационные осложнения отмечены во всех группах примерно с одинаковой частотой. Высокий процент послеоперационных осложнений среди оперированных из ШЛ коррелирует со сравнительно высокой летальностью в данной группе (2,68% против 0,44% при ЛХЭ и холецистэктомии из минилапаротомного доступа (МЛХЭ).
Выводы. ЛХЭ – радикальная операция, которая должна выполняться большинства больным с ЖКБ и ее осложнениями. Использование ШЛ более оправдано, когда значительно повышаются требования к интраоперационной ревизии; в случаях, когда имеется высокий риск развития легочно-сердечных осложнений, более показанными являются операции из минидоступа.

Добавлен 07.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Актуальные вопросы лапароскопической холецистэктомии и ее осложнений

Р.Т. Меджидов, Р.А. Койчуев, А.Г. Хатуев, М.А. Ибрагимов

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Анализирован клинический материал, основанный на 3356 случаев ЛХЭ. Хорошие результаты отмечены у 3039 (90,6 %) пациентов. Гладкое течение – у 94,5 % больных. Интраоперационные осложнения у 35 (1,04 %) пациентов. Переход на лапаротомию в 114 (3,4 %) наблюдениях. Послеоперационные осложнения в 221 (6,8 %) случаях, из них жизнеопасные осложнения в 51 (1,6 %) наблюдении. Технически сложные ситуации во время ЛХЭ у 4,3 % пациентов.

Широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивных технологий и их совершенствования значительно улучшили результаты лечения желчнокаменной болезни и в настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является ведущим хирургическим методом лечения больных с указанной патологией.
Целью настоящей статьи является оценка ближайших и отдаленных результатов ЛХЭ, выделение основных причин интра- и послеоперационных осложнений и уточнения пути улучшения результатов ЛХЭ.
Материал и методы. ЛХЭ за период с 1994 года по 2008 год включительно была выполнена или же начата 3356 больным с доброкачественными заболеваниями ЖП (холецистит, холестероз, полипоз ЖП). Мужчин было 533(15,6%), женщин - 2823 (84,4%). Возраст больных от 16 до 92 лет (средний возраст 51,4+0,9 года). Желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит имелся у 3189(95%) пациентов; полипоз, холестероз ЖП - у 141 (4,2%), бескаменный холецистит - у 26(0,85) больных. Острый холецистит, а также воспалительные и деструктивные осложнения со стороны ЖП были у 439 (13,1%) пациентов. Протоковая патология среди анализируемого клинического материала не была. Среди пациентов с острым холециститом имелись следующие осложнения: водянка ЖП - 102(23,2%), эмпиема - 6(1,4%), флегмона - 225(51,2%), гангрена - 27(6,2%), перивезикальный инфильтрат - 8(1,8%), перивезикальный абсцесс - 7(1,6%), инфильтрат в области шейки ЖП - 22(5,0%). Остальные случаи острого холецистита были представлены в виде острого катарального калькулёзного холецистита (10,6%). ЛХЭ начиналась в большинстве случаев от шейки пузыря и медиана длительности её составила 68,4+1,2 мин. В сложных случаях, когда имели место перивизикальный инфильтрат, абсцесс и инфильтрат в области шейки, ЛХЭ выполнялась в атипичных вариантах: от дна пузыря, со вскрытием просвета пузыря, так называемая, «субтотальная холецистэктомия», когда на висцеральной поверхности печени в области ложа пузыря оставляем часть стенки ЖП.
Результаты. Хорошие результаты ЛХЭ отмечены у 3039 (90,6%) пациентов. Гладкое течение непосредственно операции – у 94,5% больных. Интраоперационные осложнения возникли у 35 (1,04 %) пациентов, кровотечение из пузырной артерии или ложа пузыря – у 14; механическое повреждение внепеченочных желчных протоков – у 5; кровотечение из мест установки портов – у 15.
В связи с возникшими сложностями на различных этапах выполнения ЛХЭ переход на лапаротомии осуществлено в 114 (3,4%) наблюдениях. Причиной конверсии ЛХЭ у 10 пациентов послужило интраоперационное кровотечение, которое не смогли остановить эндоскопическим путем. В двух случаях имело место кровотечения из ложа пузыря, а в остальных 8 – из пузырной артерии. Указанное осложнение наблюдалось и в других случаях ЛХЭ и оно было разрешено путем коагуляции кровоточащего участка или же ветвей пузырной артерии.
Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков, как об этом было сказано выше, имело место в 6 наблюдениях. Все они были выявлены интраоперационно. В 2 случаях имелось полное пересечение гепатикохоледоха (+1,5 и +1 по классификации Э.И.Гальперина), в 1 – пересечение правого печеночного протока, в 2-пересечение долевых протоков выше конфлюенса (-0,5 и -1,5 по классификации Э.И. Гальперина) и в 1 случае повреждение стенки гепатикохоледоха на протяжении 1 см.
При данном осложнении производилась верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка и соединением эпигастральной и параумбиликальных проколов, поскольку может идти речь о реконструктивно-восстановительной операции на желчных путях. В случае повреждения стенки гепатикохоледоха выполнено наружное дренирование билиарного тракта по Вишневскому с наложением прецизионного шва на стенку гепатикохоледоха в поперечном направлении. В 2 наблюдениях повреждения гепатикохоледоха наложен билиодигестивный анастамоз с петлей тощей кишки с Брауновским соустьем. В случаях пересечения долевых протоков выше места их слияния (3) наложены гепатико- и бигепатикоеюноанастомозы с выключением по Ру петлей на «каркасных» дренажах.
Медиана продолжительности общей госпитализации составила 12,1+0,2 сут., а медиана послеоперационной – 5,8+0,3 сут. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 221 (6,8%) из 3242 больных, которым ЖП был удален, а жизнеопасные осложнения отмечены у 51 (1,6%).
На современном этапе развития хирургии внепеченочных желчных путей ЛХЭ является «золотым стандартом» лечения изолированной доброкачественной патологии ЖП. ЛХЭ выполнима и при осложненных формах заболевания, а также при наличии протоковой патологии. Таким образом, проведенный анализ показывает, что при ЛХЭ имеются сложные и нерешенные проблемы специфичные для данной операции. В то же время нельзя сказать, что интра- и послеоперационные осложнения встречаются чаще, чем при традиционной холецистэктомии. Отдаленные результаты ЛХЭ по нашим данным и по данным многих хирургов занимающихся данной проблемой вполне благоприятны.

Добавлен 03.01.2010

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Минимальноинвазивное хирургическое лечение простых кист печени с использовнием минидоступа .

Орлов О.Г.

Екатеринбург

Кафедра хирургии ФПК и ПП ГОУ "УГМА", ГУЗ "СОКБ №1"

Работа выполнена на материале прооперированных 48 пациентов с простыми кистами печени. Разработанная методика включала в себя химическую деэпителизацию кист 33% раствором перекиси водорода, фенестрацию и активную аспирацию остаточной полости. В зависимости от локализации кист разработаны хирургические минидоступы. Рецидивов оперированных кист не наблюдали.

Оперативные вмешательства при солитарных кистах печени варьируют от простой пункции до резекции печени. Целью любого хирургического вмешательства является мукоклазия эпителиальной выстилки кисты. Единый подход к выбору метода лечения в настоящее время отсутствует.
Цель работы – разработать минимально инвазивную методику хирургического лечения простых кист печени с использованием в качестве деэпителизирующего агента 33% раствор перекиси водорода.
Эффективность и безопасность использования 33% перекиси водорода с целью деэпителизации подтверждена экспериментальным исследованием. В качестве модели эпителиальной выстилки кисты использовали слизистую оболочку желудка крысы (выстлана однослойным цилиндрическим эпителием). Полная мукоклазия отмечена через 7 мин. воздействия пергидроля. При исследовании зоны обработки пергидролем через 10 суток на слизистой оболочке отмечался рубец без продолженного некроза, регенерации эпителия отсутствовала.
Нами разработана методика хирургического лечения простых кист печени, включающая в себя минидоступ длиной 5-7 см. (с использованием набора “Мини-Ассистент”), деэпителизацию 33% раствором перекиси водорода (пергидроль) и фенестрацию кисты, дренирование остаточной полости с низковакуумной аспирацией. Показанием к оперативному лечению считаем простые кисты средних (5-10 см.) и больших размеров (более 10 см.). Кисты менее 5 см. и менее находятся под динамическим наблюдением, либо лечатся с использованием пункционной методики со склерозированием. В клинике за период 2003-2009 гг. пролечено 48 больных с большими простыми кистами печени. Минидоступ 5-7 см использован у 27 пациентов. В зависимости от локализации кис мы использовали минилапаротомию или миниторакофренотомию. После вскрытия кисты, удаления содержимого и ревизии полости производили обработку эпителиальной выстилки отжатой марлевой салфеткой, смоченной пергидролем. Продолжительность обработки составила 7-10 минут. Критерий эффективности – ярко белый цвет всей внутренней поверхности кисты, что также помогает найти и устранить внутренние желчные свищи. При микроскопии обработанной пергидролем стенки кисты во всех случаях выявлена полная деэпителизация. После проведения фенестрации кисты в остаточную полость устанавливали силиконовые дренажи с низковакуумной аспирацией. В послеоперационном периоде отмечалось быстрое уменьшение в размерах остаточной полости до полной её ликвидации к 7-10 суткам. Интраоперационных осложнений не наблюдали. Внутренний желчный свищ был выявлен и устранён на операции у 2 больных. В послеоперационном периоде осложнения развились у 2 пациентов – в одном случае желчеистечение из остаточной полости, потребовавшее реминилапаротомии, ушивания желчного свища, во втором случае – нагноение послеоперационной раны. Рецидива кист печени не наблюдали ни в одном случае.
Вывод: разработанная методика применима для лечения солитарных кист во всех сегментах печени, является эффективной и безопасной.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Алгоритм диагностической и лечебной эндо-хирургической тактики при патологии терминального отдела общего желчного протока.

Воротынцев А.С., Меграбян Р.А., Каменцева С.В. , Ханин А.Г.

Москва

ММА им. И.М. Сеченова, кафедра общей хирургии,зав.каф.акад.РАМН Гостищев В.К.

Основу исследования составили результаты хирургического лечения 960 пациентов с доброкачественными заболеваниями терминального отдела общего желчного протока, осложненными внепеченочным холестазом.Эхография, ЭРПХГ, ЧЧХГ, сцинтиграфия, позволили в 99,5% установить причину холестаза. Эндоскопические и миниинвазивные операции оказались эффективны в 94%. Дифференцированная диагностическая и этапная хирургическая тактика позволила снизить послеоперационную летальность до 2,1% .

Цель : Разработать дифференцированный алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных с доброкачественными заболеваниями терминального отдела общего желчного протока в зависимости от степени тяжести внепеченочного холестаза, нарушения функции печени, эндогенной интоксикации, тяжести операционно-анестезиологического риска при использовании миниинвазивных методов декомпрессии желчных путей.
Материалы и методы: За последние 12 лет проведено хирургическое лечение 960 пациентов с желчнокаменной болезнью, доброкачественными заболеваниями терминального отдела общего желчного протока , осложненными внепеченочным холестазом. Пациенты старше 60 лет составили 72%. Больные с калькулезным холециститом составили 81,2%, из них с острым – 82,5%, с «постхолецистэктомическим синдромом»- 18,8%. Были выявлены следующие заболевания, вызвавшие стенозирование, обтурацию терминального отдела общего желчного протока, ставшие причиной внепеченочного холестаза : холедохолитиаз – в 21,8%, в сочетании с папиллитом – в 19,67%,стенозом канала БДС- в 5,69%, парафатериальным дивертикулом – в 6,4%, папиллит- в 31,04%, стеноз БДС – в 8,29%, парафатериальный дивертикул – в 7,11% случаев. Комплексное обследование включало эхографию в 1 сутки, ЭРПХГ-1-3 , ЧЧХГ-1-3, сцинтиграфию-2-3 сутки. Лабораторное обследование позволило установить степень эндогенной интоксикации. Эхография определяла дальнейшую диагностическую и лечебную тактику, степень воспаления и деструкции желчного пузыря, показания к методам прямого контрастирования желчных путей. Гепатобилисцинтиграфия помогала установить непроходимость желчных путей на ранней стадии, степень нарушения поглотительно-выделительной функции печени, что позволяло проводить рациональную предоперационную подготовку и выбрать оптимальные сроки для операции.
1 степень холестаза ( диаметр ОЖП 7-11 мм) выявлена у 44,1% больных, у 41,8%, 2 степень ( холедох- 12-16 мм) - у 29,4%, 3 степень(холедох 17 -21 мм и более) – у 26,5%. Доля пациентов с тяжелой степенью холестаза составила 55,9%.Для определения операционно-анестезиологического риска, тяжести состояния, для оптимизации тактики лечения использовали прогностическую шкалу SAPS II.Учитывая преобладание пациентов с тяжелым эндотоксикозом (65,6%)(более 35 баллов по SAPS II), разработана этапная эндо-хирургическая лечебная тактика. Выполнена предварительная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная декомпрессия и санация желчных путей (ЭПТ, НБД, ЭЛЭ, ЧЧХС, ЧЧМХС): экстренная у 42,3%, срочная у 57,7%, позволившая ликвидировать холестаз и эндотоксикоз, уменьшить травматичность и риск операции. С целью декомпрессии и санации желчного пузыря при остром холецистите выполняли холецистостомию под ультразвуковым контролем. 83% больных в срочном (28,1%) или отсроченном (67%) порядке производилась лапароскопическая или минилапаротомная холецистэктомия, в том числе с ревизией желчных протоков. У 11% пациентов миниинвазивные операции были окончательным методом лечения из-за выраженного операционного риска. Показанием к одномоментному хирургическому лечению был деструктивный холецистит, перитонит у 6% больных.
Результаты: Степень обсемененности протоковой желчи микроорганизмами составила 104-105 КОЕ/мл. При цитологическом исследовании выявлялись десквамация, апоптоз и некроз эпителия, некроз нейтрофилов, большое количество микроорганизмов в виде скоплений, формирующиеся пигментные и холестериновые микролиты, признаки серозно-фибринозного воспаления. При гистологическом исследовании острое и выраженное хроническое воспаление в Фатеровом сосочке выявлено у 65%, обострение хронического – у 35% пациентов. В печени установлена жировая и зернистая дистрофия, в регионарных лимфоузлах-реактивная гиперплазия.
Комплексное применение миниинвазивных лучевых методов позволило в 99,5% установить причину холестаза и определить показания к эндоскопическим операциям. Основной причиной холестаза является холедохолитиаз в сочетании с патологией терминального отдела общего желчного протока и папиллит. В подавляющем большинстве случаев холестаз развивается при остром холецистите, который является источником инфекции. Тяжелые формы холестаза преобладают. Эндоскопические и миниинвазивные операции оказались эффективны в 94%. Наиболее оптимальными сроками 2 этапа хирургического лечения являются 7-10 сутки, так как в эти сроки восстанавливается функция печени.
Выводы: Разработанная дифференцированная диагностическая и этапная хирургическая тактика при патологии терминального отдела общего желчного протока у больных пожилого и старческого возраста позволила значительно сократить число осложнений, снизить послеоперационную летальность до 2,1% .

Добавлен 30.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Малоинвазивные операции в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

Воротынцев А.С.,Лебедской А.Г., Меграбян Р.А., Каменцева С.В.

Москва

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова, кафедра общей хирургии, зав.каф.акад.РАМН Гостищев В.К.

Выполнено 2300 лапароскопических холецистэктомий, 150 минилапаротомных холецистэктомий с вмешательством на холедохе в 50 случаях.У 404(16,5%) больных выявлена патология терминального отдела общего желчного протока , применялась этапная тактика лечения. Общее количество осложнений составило 2,27%,послеоперационная летальность -0,16%.Большинство осложнений устранены при помощи миниинвазивных технологий.

Цели:Определить возможности и эффективность комплексных эндохирургических и миниинвазивных методов лечения осложненной желчнокаменной болезни.
Материалы и методы:В течение 10 лет выполнено 2300 лапароскопических и 150 минилапаротомных холецистэктомий.Интраоперационная холангиография выполнена в 105 случаях, вмешательства на общем желчном протоке -в 50. Острый калькулезный холецистит подтвержден у 75%.82% оперированы в плановом порядке в сроки 5-7 суток, после купирования приступа, 18%-в экстренном в течени 3 суток при неэффективности консервативного лечения.Предоперационная диагностика включала: эхографию, гепатобилисцинтиграфию,гастродуоденоскопию с осмотром БДС, ЭРПХГ, ЧЧХГ под УЗИ контролем. Методы прямого контрастирования применялись при нарушении проходимости желчных путей и сопровождались эндоскопическими и миниинвазивными декомпрессивными операциями.Острый флегмонозный и деструктивный холецистит подтвержден в 34,4%, перивезикальный абсцесс- в 0,4%, эмпиема желчного пузыря -в 0,74%.Выпот в подпеченочном пространстве выявлен у 4%, выраженный спаечный процесс- у 19,3%, инфильтрат-у 15,2%.Конверсия предпринята в 2% случаев.Причины: плотный инфильтрат, невозможность четкой дифференцировки элементов, интенсивное кровотечение, желчеистечение, повреждение желчных протоков.У 404 (16,5%) больных выявлена патология терминального отдела общего желчного протока(папиллит,стеноз БДС, холедохолитиаз).Применена этапная тактика с использованием эндохирургических и миниинвазивных под УЗИ контролем методов декомпрессии и санации желчных путей в предоперационном периоде.При наличии плотного инфильтрата, деструктивных изменений в желчном пузыре, высоком операционном риске првым этапом проводили чрескожную чреспеченочную холецистостомию, санацию желчного пузыря, через 2-4 недели-холецистэктомию.Разработана УЗ семиотика степени воспаления и инфильтрации стенки желчного пузыря и состояния ложа в послеоперационном периоде, в зависимости от выраженности воспаления.
Результаты:Общее количество послеоперационных осложнений составило-2,3%, послеоперационная летальность-0,17%. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде отмечено у 6(0,26%),гематома ложа-у 9(0,39%),абсцессы подпеченочного и поддиафрагмального пространства-у 10(0,43%).Устранены после релапароскопии, дренирования под УЗИ контролем.У 12(0,52%)отмечено желчеистечение, вызванное несостоятельностью культи пузырного протока, добавочным протоком ложа.Устранено после ЭРПХГ, папиллотомии,назобилиарного дренирования.Повреждение желчных протоков выявлено в 11(0,48%)случаев.Проводились восстановительные(пластика на дренаже по Керу) и реконструктивные операции(гепатикоеюноанастомоз).Гнойновоспалительные осложнения в ранах составили 0,22%(5).
Выводы:Лапароскопическая холецистэктомия,дополненная эндоскопическими и миниинвазивными методами декомпрессии желчных путей, является методом выбора в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений, позволяет значительно снизить количество осложнений и послеоперационную летальность.Проведение операции при остром холецистите в течение 3-4 суток снижает риск интраоперационных осложнений.При деструкции желчного пузыря и выраженной инфильтрации рациональной является этапная тактика или минилапаротомная холецистэктомия.

Добавлен 30.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопическая холецистэктомия у больных с повышенным операционным риском

Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Зубарев В.В., Сергеев А.В., Безалтынных А.А.

Смоленск

Кафедра госпитальной хирургии СГМА, Клиническая больница скорой медицинской помощи ФГУЗ ФМБА России МСЧ-135

В работе обобщены результаты лечения 38 пациентов острым холециститом с высокой степенью операционного риска. У 20 (52,6%) больных выполнена стандартная холецистэктомия, у 18 (47,4%) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием лапаролифта

Актуальность. По данным ВОЗ у каждого четвертого жителя нашей планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются желчные конкременты, а после 70 лет у каждого третьего из них. Наиболее сложную группу, с точки зрения выбора рациональной хирургической тактики, представляют больные пожилого и старческого возраста. При этом сопутствующие заболевания встречаются у 84,6-100% пациентов. Данная группа больных относится к категории высокого операционно-анестезиологического риска.
Лапароскопические технологии с каждым годом все более утверждаются в клинической практике как высокотехнологичный метод оперативного лечения в экстренной и плановой хирургии. Преимущества этой технологии неоспоримы в сравнении с лапаротомическими вмешательствами. Вместе с тем одной из проблем, ограничивающих лапароскопический метод, является создание напряжённого пневмоперитонеума и, как следствие, повышенного внутрибрюшного давления, что оказывает негативное влияние на функцию дыхания и гемодинамику. При создании пневмоперитонеума внутрибрюшная гипертензия может привести к декомпенсации сердечной деятельности, расстройству дыхания. Перечисленные обстоятельства побуждают к поиску методов выполнения эндовидеоскопии без инсуффляции газа в брюшную полость. К несомненным преимуществам безгазовых лапароскопических операций следует отнести предупреждение гемодинамических и метаболических расстройств.
Цель исследования. Оптимизация лапароскопической хирургической тактики у больных острым холециститом с повышенным операционным риском.
Задачи исследования. Определить показания к выполнению безгазовой лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска. Провести сравнительный анализ ближайших результатов лечения больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска с использованием различных методов хирургической технологии.
Материалы и методы. В работе обобщены результаты лечения 38 пациентов острым холециститом с высокой степенью операционного риска. У 20 (52,6%) больных выполнена стандартная холецистэктомия, у 18 (47,4%) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием лапаролифта оригинальной конструкции. Мужчин - 6 (15,7%) больных, женщин - 31 (84,3%). Средний возраст 72±4 года.
У всех больных был выявлены деструктивные формы острого холецистита. У 18 (47,3%) больных диагностирован перивезикальный инфильтрат, у 12 (31,5%) больных выявлен местный перитонит. У всех больных имелись сопутствующие заболевания. С целью объективизации оценки тяжести общего состояния и прогнозирования исходов лечения в настоящем исследовании использована шкала SAPS II.
Результаты исследования. В контрольной группе больным выполнена лапаротомическая холецистэктомия. Количество баллов по шкале SAPS II у больных контрольной группы составило 28,6±2,3. Летальность в данной группе составила 15% (3). В послеоперационном периоде у 2 (10%) больных выявлена пневмония с экссудативным плевритом и у 3 (15%) пациентов острый отёчный панкреатит. Все осложнения купированы медикаментозной терапией. У 4 (20%) больных отмечено нагноение послеоперационной раны. Средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре составила 16,1±2,1 койко-дней.
В основной группе пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием лапаролифта. В данной группе количество баллов по SAPS II равнялось 27,9±1,8. Летальных исходов в данной группе пациентов не было. Со стороны послеоперационной раны также осложнений не отмечено. У 2 (11,1%) пациентов в послеоперационном периоде развился острый отёчный панкреатит. Данные осложнения купированы медикаментозной терапией. Средняя продолжительность нахождения больного в стационаре составила 9,9±1,6 койко-дней.
Выводы. Применение лапаролифта при лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита больных с повышенным операционным риском позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных (уменьшается длительность пребывания в стационаре, снижается летальность и процент послеоперационных осложнений). Новые методики лапаролифтинга позволяют расширить показания к выполнению эндовидеохирургических операций у пациентов, имеющих противопоказания к пневмоперитонеуму.

Добавлен 29.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


КОНВЕРСИЯ В ПОДРЕБЕРНЫЙ МИНИДОСТУП ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Мендель Н.А., Игнатов И.Н.

Киев, Украина

1)Универсальная клиника «Обериг», 2) клиника "Медиком"

Приведен анализ опыта авторов конверсии лапароскопической холецистэктомии в подреберный минидоступ. Описана техника выполнения минидоступа, описаны 6 случаев конверсии. Конверсия в подреберный минидоступ является одним из методов выбора при возникновении интраоперационных осложнений во время лапароскопической холецистэктомии.

При выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в 3-30% случаев возникает необходимость в конверсии (И.А.Корешкин и соавт., 2000). Общепринятая конверсия лапароскопического доступа в срединную лапаротомию (СЛ) сопровождается большой операционной травмой, психологически тяжела как для больного, так и для хирурга. Опыт, накопленный нами, позволяет утверждать, что в большинстве ситуаций, требующих конверсии, безопасной и доступной альтернативой СЛ является подреберный минидоступ (МД). Такой доступ имеет преимущества перед СЛ: малотравматичен, ненамного уступает тяжести операционной травмы при ЛХЭ, оказывает минимальное влияние на функцию легких, прост в выполнении.
Целью работы было обоснование целесообразности и безопасности конверсии ЛХЭ в подреберный МД.
Материалы и методы. С 1998 г. нами накоплен опыт более 2000 холецистэктомий из подреберного МД при остром и хроническом холецистите. На указанный способ холецистэктомии получен Патент Украины №40482. Подреберный МД выполняли следующим образом: проводили разрез в правом подреберье параллельно и на 2 см ниже реберной дуги длиной до 4-7 см (в зависимости от толщины брюшной стенки глубины операционной раны). Медиальный край разреза начинали от внешнего края прямой мышцы живота. Апоневроз рассекали по направлению разреза на 2-3 см больше, чем длина кожного разреза. Мышечные волокна тупо расслаивали. Особенностью используемых оперативных приемов было то, что после выделения 2/3-3/4 пузыря от дна его тело погружали в брюшную полость, что позволяло четко визуализировать гепатодуоденальную связку, карман Гартмана, элементы треугольника Кало.
Результаты. Мы обладаем опытом конверсии ЛХЭ в подреберный МД у 6 больных. У трех из них конверсия в подреберный МД произведена по поводу перивезикального абсцесса и выраженного инфильтрата в области гепатодуоденальной связки. У одной больной конверсия произведена с целью верификации топографо-анатомической ситуации, ревизии холедоха, холедохолитотомии и наружного дренирования. У одного пациента причиной конверсии являлся выраженный спаечный процесс в правом подреберье после деструктивного подпеченочного аппендицита. Еще у одного пациента было обнаружено плотное сращение дна желчного пузыря со стенкой поперечной ободочной кишки, которое не удалось разделить лапароскопическим путем. Во всех случаях холецистэктомия была успешно выполнена из подреберного МД. Послеоперационный период протекал без осложнений, длительность пребывания больных в стационаре была от 4 до 7 дней.
Вывод. Таким образом, конверсия в подреберный МД является одним из методов выбора при возникновении интраоперационных осложнений во время ЛХЭ.

Добавлен 27.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Результаты лапароскопической фиброхоледохоскопии при холедохолитиазе.

Сендерович Е.И., Тимербулатов М.В., Сахабутдинов А.М., Верзаков В.Г, Зиганшин Т.М., Гарифуллин Б.М., Хафизов Т.Н., Тугушев К.К.

г. Уфа

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГОУ ВПО "Башкирский ГМУ Росздрава", ГКБ № 21

В работе представлен опыт применения лапароскопической фиброхоледохоскопии у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом и алгоритмы диагностики холедохолитиаза и интраоперационной тактике при данных операциях.

Цель исследования: К настоящему времени лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в лечении неосложненной желчнокаменной болезни. В связи с широким распространением данного заболевания актуальным представляется вопрос выбора адекватного способа диагностики и лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом с применением миниинвазивных способов.
Материалы и методы: В нашей клинике лапароскопическая фиброхоледохоскопия выполняется с 2008 года интраоперационным управляемым холедохо-фиброскопом с внешним диаметром 3,5 мм, и инструментальным каналом 1,5 мм для подачи-аспирации жидкости и проведения диагностических и лечебных манипуляций.
Лечебно-диагностическая тактика у этих больных нами определяется в соответствии с алгоритмом с использованием всего арсенала современных методов диагностики. Несмотря на большие возможности эндоскопических транспапиллярных вмешательств, которые способны до 80% случаев производить успешную ЭПСТ и литоэкстракцию, при наличии противопоказаний, неэффективности ЭПСТ, литоэкстракции, фиброхоледохоскопия может быть методом выбора.
Лапароскопическая фиброхоледоскопия выполнена у 43 пациентов. Фиброхоледохоскопия используется как с диагностической, так и с лечебной и комбинированной целью. Выполнена 1 биопсия при раке общего желчного протока, 4 диагностических вмешательств при гнойном холангите. Лечебные операции (литоэкстракция) произведены у 12 больных через пузырный проток и у 26 через холедохотомическое отверстие.
Результаты: Как показал опыт, ценными качествами этого метода в лечении холедохолитиаза являются: возможность его проведения вне зависимости от степени воспалительных изменений в желчном пузыре и протоках и выраженности механической желтухи, малая инвазивность, без холедохотомии и разрушения сфинктера Одди, высокая эффективность, хорошие функциональные результаты, низкий процент осложнений.
Местные противопоказаниями к проведению лапароскопической фиброхоледохоскопии являются выраженные рубцовые и воспалительные изменения в гепатодуоденальной связке и шейке желчного пузыря, вколоченный большой конкремент в шейке желчного пузыря, осложняющий визуализацию области гепатодуоденальной связки.
Конкременты удалялись из внепеченочных протоков промыванием струей жидкости через катетер, извлечение с помощью корзинки Дормиа или катетера Фогарти проведенного как через инструментальный канал холедохоскопа, так и рядом, в ряде случаев захват и удаление проводилось с помощью ротационного граспера, применялся метод сцеживания двумя инструментами, при невозможности удалить фиксированный конкремент проводилась фрагментация конкремента с последующим удалением обломков любым выше описанным способом.
Во всех случаях после извлечения конкрементов производился визуальный контроль. В ряде случаев (12) проводили контрольную интраоперационную холангиографию. Завершали операцию дренированием холедоха по Керу Т-образным дренажом. В 2 случаях использовали глухой шов холедоха. При выполнении манипуляций через культю пузырного протока операцию завершали дренированием холедоха по Вишневскому, и наложением клипсы на культю пузырного протока.
Интраоперационных осложнений не было. В 3 случаях выполнена конверсия в связи с невозможностью извлечь фиксированный конкремент в терминальном отделе холедоха и в 1 случае была выявлена опухоль общего желчного протока.
В послеоперационном периоде отмечено 3 случая желчеистечения после удаления дренажа холедоха. В 2 случаях в связи с этим проводилась релапароскопия, повторное дренирование холедоха.
Летальных случаев не было. Все пациенты выписаны с выздоровлением.
Выводы: Лапароскопическая фиброхоледохоскопия позволяет выполнить полноценную ревизию холедоха и выявлять патологию желчных протоков, удалять конкременты из гепатикохоледоха и внутрипеченочных желчных протоков. Лапароскопическая фиброхоледохоскопия является объективным методом оценки состояния желчных протоков после удаления камней и является одним из эффективным методом лечения холедохолитиаза.

Добавлен 27.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопическая холецистостомия при остром холецистите

Некрасов А.Ю., Сергеев А.В., Безалтынных А.А., Зубарев В.В.

Смоленск

Кафедра госпитальной хирургии СГМА, Клиническая больница скорой медицинской помощи, ФГУЗ ФМБА России МСЧ-135

В работе обобщены результаты лечения 48 пациентов острым холециститом с высокой степенью операционного риска. Лапароскопическая холецистостомия выполнена у 48 больных.

Следует дифференцировать диагностическую и лечебную тактику у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от степени выраженности сопутствующих заболеваний. Коллектив клиники в течение многих лет придерживается активной лечебной тактики при остром обтурационном холецистите; эта стратегия распространяется и на больных пожилого и старческого возраста при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения пациентов острым холециститом с высоким операционным риском.
Материалы и методы. Исследуемая группа составила 48 пациентов острым холециститом с высоким операционным риском, которым использовались лапароскопические методы лечения.
Возраст больных варьировал от 66 до 84 лет. Следует отметить достаточно большую долю бескаменного деструктивного холецистита в этой группе больных – 37,5% (18), что свидетельствует о частоте сосудистого компонента в этиопатогенезе холецистита.
Результаты исследования. Лапароскопия выполнялась с крайней предосторожностью. Несмотря на высокий риск лапароскопического исследования, следует признать его необходимость при крайней “запутанности” клинической симптоматики. У больных с декомпенсацией сердечной и дыхательной функций пневмоперитонеум накладывается с небольшим давлением до 6—8 мм или лапаролифтированием. Учитывая высокую летальность после радикальной операции по поводу острого холецистита, операцией выбора остается холецистостомия.
Лапароскопическая холецистостомия выполнена у 48 больных. Лапароскопия проводилась при минимальном давлении (6—8 мм) или с использованием лапаролифта. Формировали подвесную холецистостомию. При наличии конкрементов в желчном пузыре проводили их удаление.
Выявлены следующие формы острого холецистита: флегмонозный холецистит – у 37 (77,1%) больных, эмпиема пузыря – у 11 (22,9%) больных.
После лапароскопической холецистостомии проводилось лечение как основного заболевания, так и сопутствующей патологии. У 35 (72,9%) больных произведен второй этап операции – холецистэктомия через 3-4 недели, осуществляюшаяся после купирования острого воспаления и обязательным проведением холецистохолангиографии. У 13 (27,1%) больных холецистостомия была основным и завершающим этапом лечения острого холецистита.
По данным нашей клиники, послеоперационная летальность у больных с выраженной сопутствующей патологией, перенесших холецистэктомию одномоментно, составила 10,4%, у больных, которым выполнялась холецистостомия, - 3,4%.
Выводы. При диссоциации клинических и параклинических признаков методом выбора в диагностике острого холецистита является лапароскопия. У лиц старшей возрастной группы с наличием выраженной сопутствующей патологии предпочтительнее выполнение лапароскопической холецистостомии, что приводит к уменьшению количества осложнений и летальности.

Добавлен 25.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопическая холецистэктомия с применением высокоэнергетиче-ского лазера МУЛ-1

Александров С.В., Бутра Ю.В., Лобаневский А.Л.

Минск

БелМАПО, МОКБ

Проведен анализ результатов лапароскопической холецистэктомии с приме-нением лазера МУЛ-1 у 45 пациентов с острым и хроническим калькулёзным холециститом. Применяли излучение с длиной волны 1320нм и 1064нм. До-полнительного гемостаза ложа при отсечении желчного пузыря лазерным из-лучением не требовалось ни в одном наблюдении. Интраоперационных и по-слеоперационных осложнений не было.

Введение
В настоящее время наибольшее распространение в хирургии получило применение монополярной коагуляции. Но развитие современных хирурги-ческих технологий, особенно в малоинвазивной хирургии, позволяет исполь-зовать другие источники энергии для воздействия на ткани организма чело-века, в частности – высокоэнергетическое лазерное излучение.
Цель
Показать возможность и эффективность использования высокоэнерге-тического лазерного излучения при лапароскопической холецистэктомии.
Материал и методы
С 2008 года при лапароскопической холецистэктомии по поводу остро-го и хронического калькулезного холецистита у 45 пациентов использован отечественный лазерный аппарат МУЛ-1. Излучение с длиной волны 1064нм и 1320нм применялось для коагуляции ложа желчного пузыря при остром калькулезном холецистите. Излучение 1320нм применялось для отсечения желчного пузыря от печени контактным способом.
Результаты
Все операции с использованием лазера выполнены лапароскопическим методом. При использовании лазера задымление было меньше, чем при ис-пользовании монополярной коагуляции. Дополнительного гемостаза ложа желчного пузыря, отделенного от ложа лазерным излучением, не потребова-лось ни в одном из наблюдений. Осложнений, в том числе связанных с при-менением лазера, во время операции и в послеоперационном периоде не от-мечалось. Выделения желчи и геморрагического отделяемого в послеопера-ционном периоде по дренажу из брюшной полости после применения лазера не наблюдалось. Все пациенты выписаны с выздоровлением. Средний после-операционный период при остром калькулезном холецистите составил 4 + 0,4 койко-дня, при хроническом – 2 + 0,3.
Выводы
Лазерное излучение является высокоэффективным источником энергии для использования в малоинвазивной хирургии, в частности для лапароско-пической холецистэктомии.

Добавлен 23.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Собственный опыт использования различных кровосберегающих технологий при резекции печени.

Панченков Д.Н., Иванов Ю.В., Алиханов Р.Б., Соловьев Н.А., Белоглядов И.А., Нечунаев А.А.

Москва

Лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ, кафедра общей хирургии л/ф МГМСУ, КБ № 83 ФМБА.

Были выполнены различные резекции печени. При разделении паренхимы печени использовались аппараты LigaSure, Ultracision, Rita и Фотек. Время диссекции паренхимы при правосторонних гемигепатэктомиях составивила до 120 мин. При атипичных и сегментарных резекциях от 45 до 60 минут, и от 70 до 85 мин при лапароскопическом доступе. Кровопотеря при правосторонних гемигепатэктомиях составила до 1500 мл. При атипичных и сегментарных резекциях до 700 мл, при лапароскопическом доступе до 500 мл.

Введение. Мы имели редкую возможность пользоваться различными инструментами для разделения паренхимы печени в ходе открытых и лапароскопических вмешательств, и хотели бы поделиться своими впечатлениями от их применения.
Цели. Целью нашего исследования было оценить различные методики разделения паренхимы печени при выполнении атипичных и анатомических резекций печени в открытой и лапароскопической хирургии, объем кровопотери и время выполнения диссекции паренхимы.
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты лечения 19 пациентов перенесших резекции печени различного объема. Возраст пациентов составлял от 23 до 72 лет в среднем 51 год. Из них женщины составляли 15 человек, мужчин 4 человека. Из них гемангиомы печени у 2 пациентов, в 3 случаях абсцессы печени, метастазы колоректального рака в 9 случаях и в 3 случае метастаз рака молочной железы. По одному случаю рака желчного пузыря, и нодулярной гиперплазии левой доли печени. Было выполнено 5 правосторонних гемигепатэктомий, 6 сегментарных резекций различного объема, 4 атипичных резекций, в 3 случаях выполнены лапароскопические атипичные резекции правой доли печени, и в 1 случае лапароскопическая бисегментэктомия II-III сегмента печени. Цирроза печени не было ни у одного пациента. При разделении паренхимы печени использовались аппараты LigaSure, ультразвуковой скальпель Ultracision, радиочастотный электрохирургический генератор Rita, с резекционным электродом Habib, радиочастотный электрохирургический генератор «Фотек», с различными насадками.
Результаты. В нашем исследовании наибольшее время диссекции паренхимы отмечено при правосторонних гемигепатэктомиях, составившее от 80 до 120 минут правосторонних гемигепатэктомиях. При атипичных и сегментарных резекциях время диссекции паренхимы составило от 45 до 60 минут. При лапароскопических атипичных резекциях правой доли печени время диссекции составило от 70 до 85 минут. При лапароскопической бисегментэктомии II-III сегментов – 80 минут. Наибольшая кровопотеря, составившая в одном случае более 1500 мл, была отмечена при выполнении правосторонних гемигепатэктомий. В этих случаях, как и в большинстве других, нами предварительно был наложен турникет на печеночно-двенадцатиперстную связку. Наименьшая кровопотеря при правосторонней гемигепатэктомии составила 300 мл, при использовании аппарата «Фотек» и «Rita». При атипичных и сегментарных резекциях объем кровопотери составил от 100 мл до 700 мл. При лапароскопических атипичных резекциях правой доли печени кровопотеря составила практически одинаковое количество при использовании различных устройств, для диссекции паренхимы печени, от 300 мл до 450 мл. При лапароскопической бисегментэктомии II-III суммарный объем кровопотери составил не более 500 мл.
Выводы. Объем кровопотери зависит от объема резекции, а не от выбора методики резекции паренхимы, при этом, при выполнении лапароскопических резекций кровопотеря составляла не более 500 мл. Наибольшее время диссекции паренхимы отмечено при выполнении лапароскопических резекций, наименьшее, при выполнении атипичных краевых резекций, с использованием аппаратов Rita и Фотек. В лапароскопической хирургии оптимальным при диссекции паренхимы считаем сочетание гармонического скальпеля «Ultracision» и аппарата «Liga Sure», при этом гармонический скальпель более эффективен для диссекции паренхимы, а аппарат «Liga Sure» – для пересечения крупных сосудисто-секреторных элементов. С позиции экономической целесообразности наилучшие показатели отмечены при применении электрохирургического генератора «Фотек».

Добавлен 20.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

Абдурахманов Б.А.

г.Шымкент, Казахстан

Южно-Казахстанская Государственная фармакадемия

Изучены эффективность различных методов гемостаза у 393 больных циррозом печени, осложненным пищеводно-желудочным кровотечением. 155 больным проведена консервативная терапия, 128 – операция Пациоры, 87 – применены эндоскопические вмешательства. Наилучший результат отмечен в группе больных, где применена комбинация метода имплантации инфузионной порт-системы с ЭСТ и ЭЛ, которая позволила улучшить показатели эффективного гемостаза до 93,8%.

Цель исследования. Определить эффективность ре¬зультатов лечения больных циррозом печени (ЦП) осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) с применением полностью имплантируемой инфузионной порт-системы (ИПС).
Материалы и методы. Анализирована эффективность различных методов гемостаза у 393 больных ЦП осложненным кровотечением из ВРВПЖ. Мужчин было 219 (55,7%), женщин – 174 (44,3%). Возраст больных колебался от 17 до 83 лет. Согласно классификации степени ВРВПЖ по А Г. Шерцингеру (1986), I степень эктазии выявлена у 31 (7,9%) больных, II степень – у 270 (68,7%) и у 92 (23,4%) пациентов установлена максимальная – Ш степень патологии. Источник кровотечения в 73,7% случаев располагался в средней и нижней трети пищевода и в 26,3% – в кардиальном отделе желудка.
Результаты. У 155 больных проведена консервативная терапия с применением зонда Блекмора-Сенгстакена, 128 больным выполнено минимальное оперативное вмешательство – операция Пациоры, 87 – проведено эндоскопическое склерозирование (ЭСТ) и лигирование (ЭЛ), которое в 23 наблюдениях сочеталось с имплантацией инфузионной порт-системы (ИПС) Celsite® фирмы B/Braun. Через ИПС проводили аутогемореинфузию, ежедневно, в объеме 1,2-1,5 л., следовательно создавали декомпрессию в портальном русле. Курс лечения состоящий из 7-10 аутогемореинфузий продолжали до полной остановки кровотечения и стабилизации показателей портального давления.
Консервативные методы лечения позволили достичь гемостатический эффект у 145 (93,5%) больных, рецидив кровотечения отмечен в 37 (23,8%) наблюдениях, летальность наступила у 64 (41,3%) больных. При проведении операции Пациоры эффективный гемостаз достигнут всего у 112 (87,5%). Рецидивы кровотечения отмечены у 22 (17,2%) больных. Послеоперацион¬ная летальность составила 52,8%. Из 87 больных перенесших ЭСТ, эффективный гемостаз достигнут у 85,1%, рецидив геморрагии отмечен у 7 (8,04%) больных, летальность составила 9,2%. При имплантация ИПС этом начиная с 2-3 суток отмечено регресс явлений гипертензии в портальном русле, со стабилизацией показателей портальной гемодинамики (5-6 сутки) и улучшение показателей печеночного обмена (после 10-12 процедур) в биохимических анализах. Сочетание метода имплантации порт-системы с ЭСТ и ЭЛ позволили улучшить показатели эффективного гемостаза до 93,8%.
Заключение. Таким образом, при комбинация эндоскопического склерозирования и лигирования с ИПС благодаря суммированию позитивных лечебных свойств, достигнут наилучший гемостатический эффект, где дозированная, порционная аутогемореинфузия позволяя снизить и стабилизируя портальное давление, укреплялся эффектом склерозирования и облитерации вен – предотвращающий возникновение геморрагического синдрома.

Добавлен 16.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Абдурахманов Б.А.(1), Ганцев Ш.Х.(2), Абдулова А.Р.(1)

1) г.Шымкент, Казахстан, 2) г.Уфа, Россия

1) Южно-Казахстанская Государственная фармакадемия 2) ГОУ ВПО Башкирский Государственный медуниверситет

Анализированы результаты коррекции синдрома портальной гипертензии у 32 больных циррозом печени, осложненным варикозным расширением вен пищевода и кардии желудка, в лечении которых применены инфузионные порт-системы. Имплантация порт-систем позволила достичь регресса и стабилизации давления в портальном бассейне с 378,2±16,7 до 157,4±26,5 мм.вод.ст на 7-10 сутки, с улучшением общего состояния и клинико-лабораторных показателей.

Цель исследования. Определить эффективность ре¬зультатов хирургической декомпрессии портального кровотока у больных циррозом печени (ЦП) осложненным варикозным расширением вен пищевода и кардии желудка (ВРВПЖ) с применением полностью имплантируемой инфузионной порт-системы Celsite®.
Материалы и методы. Анализированы результаты лечения 32 больных ЦП осложненным суб- и декомпенсацией портальной гипертензии (ПГ). Во всех наблюдениях для коррекции ПГ проводилась имплантация инфузионной порт-системы Celsite® в брыжеечную вену путем лапароскопии, с последующим забором крови в объеме 1,2-1,5 л и реинфузией в подключичную вену до полной остановки кровотечения. Аутогемореинфузию выполняли со скоростью 3-5 мл в минуту, при необходимости доводя до 8-10 мл, дробно, дозировано – по 300-500 мл, с интервалом в 5-15 мин для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной крови. Процедуру проводили с учетом общего состояния и показателей гемодинамики больных, ежедневно, в объеме 1,2-1,5 л., следовательно создавали декомпрессию в портальном русле. Курс лечения, состоящий из 7-10 аутогемореинфузий продолжали до полной остановки кровотечения и стабилизации показателей портального давления.
Результаты. Начиная с 2-3 суток отмечено регресс явлений ПГ, со стабилизацией показателей портальной гемодинамики (5-6 сутки) и улучшение показателей печеночного обмена (после 10-12 процедур) в биохимических анализах. Давление в воротной вене первоначально до установления инфузионной порт-системы составляло 378,2±16,7 мм.вод.ст. После подключения инфузионной системы отмечен регресс давления в портальном бассейне до 167,9±24,6 мм.вод.ст. (3-5 сутки) и стабилизацией показателей портальной гемодинамики (157,4±26,5 мм.вод.ст. на 7-10 сутки), с улучшением общего состояния и клинико-лабораторных показателей.
Заключение. Применение полностью имплантируемой инфузионной порт-системы является малоинвазивным и эффективным способом лечения, выполнение при котором объемных, полостных вмешательств невозможно и неоправданно. Использование данной методики позволяет значительно улучшить качество жизни больных циррозом печени, снижает угрозу развития и частоту рецидивов кровотечения, а также на протяжении длительного периода контролировать показатели портальной гемодинамики и проводить адекватную коррекцию, что особенно важно у больных с риском развития геморрагического синдрома.

Добавлен 16.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Абдурахманов Б.А.(1), Ганцев Ш.Х.(2), Абдулова А.Р.(1)

1) г.Шымкент, Казахстан, 2) г.Уфа, Россия

1) Южно-Казахстанская Государственная фармакадемия 2) ГОУ ВПО Башкирский Государственный медуниверситет

Анализированы результаты коррекции синдрома портальной гипертензии у 32 больных циррозом печени, осложненным варикозным расширением вен пищевода и кардии желудка, в лечении которых применены инфузионные порт-системы. Имплантация порт-систем позволила достичь регресса и стабилизации давления в портальном бассейне с 378,2±16,7 до 157,4±26,5 мм.вод.ст на 7-10 сутки, с улучшением общего состояния и клинико-лабораторных показателей.

Цель исследования. Определить эффективность ре¬зультатов хирургической декомпрессии портального кровотока у больных циррозом печени (ЦП) осложненным варикозным расширением вен пищевода и кардии желудка (ВРВПЖ) с применением полностью имплантируемой инфузионной порт-системы Celsite®.
Материалы и методы. Анализированы результаты лечения 32 больных ЦП осложненным суб- и декомпенсацией портальной гипертензии (ПГ). Во всех наблюдениях для коррекции ПГ проводилась имплантация инфузионной порт-системы Celsite® в брыжеечную вену путем лапароскопии, с последующим забором крови в объеме 1,2-1,5 л и реинфузией в подключичную вену до полной остановки кровотечения. Аутогемореинфузию выполняли со скоростью 3-5 мл в минуту, при необходимости доводя до 8-10 мл, дробно, дозировано – по 300-500 мл, с интервалом в 5-15 мин для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной крови. Процедуру проводили с учетом общего состояния и показателей гемодинамики больных, ежедневно, в объеме 1,2-1,5 л., следовательно создавали декомпрессию в портальном русле. Курс лечения, состоящий из 7-10 аутогемореинфузий продолжали до полной остановки кровотечения и стабилизации показателей портального давления.
Результаты. Начиная с 2-3 суток отмечено регресс явлений ПГ, со стабилизацией показателей портальной гемодинамики (5-6 сутки) и улучшение показателей печеночного обмена (после 10-12 процедур) в биохимических анализах. Давление в воротной вене первоначально до установления инфузионной порт-системы составляло 378,2±16,7 мм.вод.ст. После подключения инфузионной системы отмечен регресс давления в портальном бассейне до 167,9±24,6 мм.вод.ст. (3-5 сутки) и стабилизацией показателей портальной гемодинамики (157,4±26,5 мм.вод.ст. на 7-10 сутки), с улучшением общего состояния и клинико-лабораторных показателей.
Заключение. Применение полностью имплантируемой инфузионной порт-системы является малоинвазивным и эффективным способом лечения, выполнение при котором объемных, полостных вмешательств невозможно и неоправданно. Использование данной методики позволяет значительно улучшить качество жизни больных циррозом печени, снижает угрозу развития и частоту рецидивов кровотечения, а также на протяжении длительного периода контролировать показатели портальной гемодинамики и проводить адекватную коррекцию, что особенно важно у больных с риском развития геморрагического синдрома.

Добавлен 16.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА В ЛЕЧЕНИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ОСЛОЖНЕННЫМ СИНДРОМОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Абдурахманов Б.А. (1), Ганцев Ш.Х. (2), Абдулова А.Р.(1)

1) г.Шымкент, Казахстан, 2) г.Уфа, Россия

1) Южно-Казахстанская Государственная фармакадемия 2) ГОУ ВПО Башкирский Государственный медуниверситет

Эндоскопические методы гемостаза применены у 153 больных циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозных вен пищевода и кардии желудка: у 50 больных при продолжающемся кровотечении, у 103 – отсроченно, для профилактики рецидива кровотечения. Рецидив кровотечения после проведения эндоскопического склерозирования отмечен у 19,8% пациентов и после эндоскопического лигирования - у 17,3%. Летальность составила 8,9% и 6,4% соответственно.

Цель исследования. Оценка эффектив¬ности эндоскопических методов в лечении и профилактике кровотечений портального генеза у больных циррозом печени.
Материалы и методы. В настоящем исследовании приведены результаты применения эндоскопической склеротерапии (ЭСТ) и эндоскопического лигирования (ЭЛ) у 153 больных циррозом печени с синдромом кровотечения. Мужчин было 89, женщин 64, в возрасте от 23 до 71 лет. I степень варикозного расширения вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) по А Г. Шерцингеру выявлена у 7,9% больных, II степень – у 68,7% и у 23,4% больных установлена III степень патологии. Кровотечение из ВРВПЖ было первым проявлением заболевания у 35,6% больных, асцит выявлен у 29,9%, активность цирротического процесса – у 13,8% больных. Эндоскопические методы у 50 больных выполнены при продолжающемся кровотечении, и у 103 – отсроченно, в ближайший период после консервативной остановки кровотечения, для профилактики рецидива кровотечения.
Результаты. Из 15 больных, которым ЭСТ производилась на высоте кровотечения, гемостаз достигнут у 11 больных, в 4 случаях она была неэффективна. Однако случаи рецидива кровотечения из ВРВПЖ с развитием явлений печеночной недостаточности привели в 7 наблюдениях к летальному исходу, где у 4 из них имел место выраженный эрозивно-язвенный эзофагит. При этом ЭСТ проводили спустя 12-14 ч с момента начала медикаментозной терапии и баллонной тампонады. Осложнения после ЭСТ отмечены у 24,1% пациентов, в основном в группе больных, которым манипуляция выполнена по экстренным показаниям. В группе больных с плановым ЭСТ осложнения возникли в 4,6% наблюдениях. Рецидив кровотечения отмечен у 19,8% пациентов.
ЭЛ предусматривало за один и более сеансов наложение лигатур на все варикозно расширенные узлы. При этом за сеанс накладывали 3-5 лигатур, с повторением процедуры спустя 3-4 дня. Рецидив кровотечения после эндоскопического лигирования отмечен у 17,3% больных. Исследование больных в динамике показало полную эрадикацию варикозных вен у 47% больных. Плановая эндоскопические вмешательства проводились до дости¬жения состояния полной эрадикации всех возможных источ¬ников геморрагии. Ранний рецидив геморрагии в группе с экстренной ЭСТ у 6 больных и у 2 больных на фоне сформированного изъязвления привело к не¬благоприятному исходу. В группе больных с ЭЛ такие осложнения не отмечены. Летальность составила 8,9% и 6,4% соответственно, причинами которых явились рецидив кровотечения и гепатоцеллюлярная недостаточность.
Заключение. Эндоскопические методы являются высокоэффективным способом профилактики и лечения кровотечений портального генеза у больных осложненной формой ЦП, позволяющая снизить летальность и улучшить «качество жизни» и должна рассматриваться в качестве «терапии первой линии» у данной категории больных.

Добавлен 16.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

Абдурахманов Б.А.

г.Шымкент, Казахстан

Южно-Казахстанская Государственная фармакадемия

Изучены эффективность различных методов гемостаза у 393 больных циррозом печени, осложненным пищеводно-желудочным кровотечением. 155 больным проведена консервативная терапия, 128 – операция Пациоры, 87 – применены эндоскопические вмешательства. Наилучший результат отмечен в группе больных, где применена комбинация метода имплантации инфузионной порт-системы с ЭСТ, которая позволила улучшить показатели эффективного гемостаза до 93,8%.

Цель исследования. Определить эффективность ре¬зультатов лечения больных циррозом печени (ЦП) осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) с применением полностью имплантируемой инфузионной порт-системы (ИПС).
Материалы и методы. Анализирована эффективность различных методов гемостаза у 393 больных ЦП осложненным кровотечением из ВРВПЖ. Мужчин было 219 (55,7%), женщин – 174 (44,3%). Возраст больных колебался от 17 до 83 лет. Согласно классификации степени ВРВПЖ по А Г. Шерцингеру (1986), I степень эктазии выявлена у 31 (7,9%) больных, II степень – у 270 (68,7%) и у 92 (23,4%) пациентов установлена максимальная – Ш степень патологии. Источник кровотечения в 73,7% случаев располагался в средней и нижней трети пищевода и в 26,3% – в кардиальном отделе желудка.
Результаты. У 155 больных проведена консервативная терапия с применением зонда Блекмора-Сенгстакена, 128 больным выполнено минимальное оперативное вмешательство – операция Пациоры, 87 – проведено эндоскопическое склерозирование (ЭСТ) и лигирование (ЭЛ), которое в 23 наблюдениях сочеталось с имплантацией инфузионной порт-системы (ИПС) Celsite® фирмы B/Braun. Через ИПС проводили аутогемореинфузию, ежедневно, в объеме 1,2-1,5 л., следовательно создавали декомпрессию в портальном русле. Курс лечения состоящий из 7-10 аутогемореинфузий продолжали до полной остановки кровотечения и стабилизации показателей портального давления.
Консервативные методы лечения позволили достичь гемостатический эффект у 145 (93,5%) больных, рецидив кровотечения отмечен в 37 (23,8%) наблюдениях, летальность наступила у 64 (41,3%) больных. При проведении операции Пациоры эффективный гемостаз достигнут всего у 112 (87,5%). Рецидивы кровотечения отмечены у 22 (17,2%) больных. Послеоперацион¬ная летальность составила 52,8%. Из 87 больных перенесших ЭСТ, эффективный гемостаз достигнут у 85,1%, рецидив геморрагии отмечен у 7 (8,04%) больных, летальность составила 9,2%. При имплантация ИПС этом начиная с 2-3 суток отмечено регресс явлений гипертензии в портальном русле, со стабилизацией показателей портальной гемодинамики (5-6 сутки) и улучшение показателей печеночного обмена (после 10-12 процедур) в биохимических анализах. Сочетание метода имплантации порт-системы с ЭСТ позволили улучшить показатели эффективного гемостаза до 93,8%.
Заключение. Таким образом, при комбинация ЭСТ с ИПС благодаря суммированию позитивных лечебных свойств, достигнут наилучший гемостатический эффект, где дозированная, порционная аутогемореинфузия позволяя снизить и стабилизируя портальное давление, укреплялся эффектом склерозирования вен – предотвращающий возникновение геморрагического синдрома.

Добавлен 16.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ ДИУРЕТИКОРЕЗИСТЕНТНОГО АСЦИТА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

Ганцев Ш.Х.(1), Абдурахманов Б.А.(2), Есмембетова Н.И.(2)

1) г.Уфа, Россия, 2) г.Шымкент, Казахстан

1) ГОУ ВПО Башкирский Государственный медуниверситет, 2) Южно-Казахстанская Государственная фармакадемия

У 21 больных циррозом печени, осложненным диуретикорезистентным асцитом применены перитонеальные порт-системы. В результате аутоасцитореинфузии у 17 пациентов достигнут регресс процесса с его стойкой стабилизацией, у 4 - он стал транзиторным, где прием минимальной дозы диуретиков обеспечивал адекватный диурез. Методика является управляемым процессом, позволяющим осуществить асцитореинфузию дозированно с учетом состояния больных и показателей гемодинамики.

Цель исследования. Определить эффективность ре¬зультатов коррекции диуретикорезистентного асцита (ДРА) у больных циррозом печени (ЦП) синдромом портальной гипертензии с применением полностью имплантируемой перитонеальной порт-системы Celsite®.
Материалы и методы. Проведена коррекция ДРА у 21 больных ЦП с применением полностью имплантируемой перитонеальной порт-системы. При этом катетер порта водили в брюшную полость через разрез на передней брюшной стенке. Рабочий конец катетера направляли к левой подвздошной ямке с имплантацией к прямой мышце живота за манжетку и затем проводили к порту, размещенному на основании ребер. Реинфузию асцитической жидкости проводили через автоматический перфузионный насос со скоростью 15-20 мл в минуту, дробно, по 500-700 мл с интервалом в 5-7 мин, в объеме 1,5-2,5 л под контролем показателей гемодинамики и самочувствия больных.
Результаты. С целью профилактики возможных осложнений связанных с гемодилюцией и коагулопатией на почве массивной асцитореинфузии в венозное русло имплантацию перитонеальных порт-систем всегда проводили с учетом общего состояния больных и показателей гемодинамики, проведением интенсивной консервативной терапии, а также минимизацией объема начальной дозы реинфузируемой асцитической жидкости – в пределах 0,8±0,25 л. Процедуру аутоасцитореинфузии продолжали до полного регресса и купирования процесса. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось уменьшение периметра живота с 116±14 см до 94±11 см. При этом первоначально отмечено увеличение суточного диуреза с 620,0±110,0 мл до 2,2±0,4 л. Методика аутоасцитореинфузии с применением перитонеальной порт-системы позволила достичь у 17 пациентов стойкой стабилизации и регресса процесса. У 4 больных он стал транзиторным, где прием минимальной дозы диуретиков обеспечивал адекватный диурез. Отмечено позитивное влияние низкоэнергетического лазерного облучения на асцитическую жидкость при ее реинфузии, которая позволила у 7 больных сократить сроки нивелирования функциональных нарушений печени и почек.
Заключение. Таким образом, применение перитонеальных портов в коррекции диуретикорезистентного асцита является управляемым процессом, позволяющим осуществить асцитореинфузию дробно, дозировано с учетом общего состояния больных и показателей гемодинамики, что в конечном итоге позволяет исключить возникновение серьезных осложнений в виде геморрагического синдрома связанных с гемодилюцией и коагулопатией на почве массивного поступления асцитического содержимого в венозное русло.

Добавлен 16.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Абдурахманов Б.А.(1), Ганцев Ш.Х.(2), Абдулова А.Р.(1)

1) г.Шымкент, Казахстан, 2) г.Уфа, Россия

1) Южно-Казахстанская Государственная фармакадемия 2) ГОУ ВПО Башкирский Государственный медуниверситет

Анализированы результаты коррекции синдрома портальной гипертензии у 32 больных циррозом печени, осложненным варикозным расширением вен пищевода и кардии желудка, в лечении которых применены инфузионные порт-системы. Имплантация порт-систем позволила достичь регресса и стабилизации давления в портальном бассейне с 378,2±16,7 до 157,4±26,5 мм.вод.ст на 7-10 сутки, с улучшением общего состояния и клинико-лабораторных показателей.

Цель исследования. Определить эффективность ре¬зультатов хирургической декомпрессии портального кровотока у больных циррозом печени (ЦП) осложненным варикозным расширением вен пищевода и кардии желудка (ВРВПЖ) с применением полностью имплантируемой инфузионной порт-системы Celsite®.
Материалы и методы. Анализированы результаты лечения 32 больных ЦП осложненным суб- и декомпенсацией портальной гипертензии (ПГ). Во всех наблюдениях для коррекции ПГ проводилась имплантация инфузионной порт-системы Celsite® в брыжеечную вену путем лапароскопии, с последующим забором крови в объеме 1,2-1,5 л и реинфузией в подключичную вену до полной остановки кровотечения. Аутогемореинфузию выполняли со скоростью 3-5 мл в минуту, при необходимости доводя до 8-10 мл, дробно, дозировано – по 300-500 мл, с интервалом в 5-15 мин для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной крови. Процедуру проводили с учетом общего состояния и показателей гемодинамики больных, ежедневно, в объеме 1,2-1,5 л., следовательно создавали декомпрессию в портальном русле. Курс лечения, состоящий из 7-10 аутогемореинфузий продолжали до полной остановки кровотечения и стабилизации показателей портального давления.
Результаты. Начиная с 2-3 суток отмечено регресс явлений ПГ, со стабилизацией показателей портальной гемодинамики (5-6 сутки) и улучшение показателей печеночного обмена (после 10-12 процедур) в биохимических анализах. Давление в воротной вене первоначально до установления инфузионной порт-системы составляло 378,2±16,7 мм.вод.ст. После подключения инфузионной системы отмечен регресс давления в портальном бассейне до 167,9±24,6 мм.вод.ст. (3-5 сутки) и стабилизацией показателей портальной гемодинамики (157,4±26,5 мм.вод.ст. на 7-10 сутки), с улучшением общего состояния и клинико-лабораторных показателей.
Заключение. Применение полностью имплантируемой инфузионной порт-системы является малоинвазивным и эффективным способом лечения, выполнение при котором объемных, полостных вмешательств невозможно и неоправданно. Использование данной методики позволяет значительно улучшить качество жизни больных циррозом печени, снижает угрозу развития и частоту рецидивов кровотечения, а также на протяжении длительного периода контролировать показатели портальной гемодинамики и проводить адекватную коррекцию, что особенно важно у больных с риском развития геморрагического синдрома.

Добавлен 16.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ ШУНТИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ДЛЯ ДЕКОМПРЕССИИ ПОРТОЛИЕНАЛЬНОГО БАССЕЙНА ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

Абдурахманов Б.А.(1), Ганцев Ш.Х.(2), Абдулова А.Р.(2), Рахманкулов Б.И.(2)

1) г.Шымкент, Казахстан, 2) г.Уфа, Россия

1) Южно-Казахстанская Государственная фармакадемия 2) ГОУ ВПО Башкирский Государственный медуниверситет

У 38 беспородных собак обоего пола, весом 15-35 кг моделировали цирроз печени. При эмболизации ветвей воротной вены, с дополнительной перевязкой печеночных вен и введением четыреххлористого углерода получена ускоренная модель развития цирроза печени с синдромом портальной гипертензии к началу 3 недели эксперимента. У 12 собак проводили имплантацию инфузионной порт-системы, что позволило провести эффективную декомпрессию портолиенального бассейна .

Цель исследования. Разработка ускоренной модели развития цирроза печени (ЦП) с синдромом портальной гипертензии (ПГ) и оценка ре¬зультатов хирургической декомпрессии портального кровотока у экспериментальных животных с применением инфузионной порт-системы Celsite®.
Материалы и методы. Для проведения исследования первоначально у 38 беспородных собак обоего пола, весом 15-35 кг моделировали ЦП. Проведены 3 серии экспериментов для получения ЦП: путем подкожного введения 40% раствора четырёххлористого углерода в подсолнечном масле из расчёта 2,0 мл/кг два раза в неделю в течение 3 мес. (1 серия – 14 животных), сужением полой вены проксимальнее впадения печеночных вен и обтурацией устьев печеночных вен (2 серия – 11 животных) и эмболизация ветвей воротной вены, с перевязкой печеночных вен и введением четыреххлористого углерода (3 серия – 13 животных).. Затем у 12 собак проводили хирургическое вмешательство с имплантацией инфузионной порт-системы Celsite® фирмы B/Braun. Через порт устройства в течение суток проводили забор крови из системы воротной вены в объеме 0,8-1,2 л с последующей ее реинфузией в подключичную вену, следовательно создавали декомпрессию в бассейне портальной вены.
Результаты. При эмболизации ветвей воротной вены, с дополнительной перевязкой печеночных вен и введением четыреххлористого углерода получена ускоренная модель развития ЦП с ПГ. Начиная с 2-3 суток подключения порт-системы отмечено регресс явлений ПГ до 183,4±22,9 мм.вод.ст. с постепенным снижением и стабилизацией показателей портальной гемодинамики до 157,4±26,5 мм.вод.ст. на 5-6 сутки и некоторое улучшение общего состояния животных. Использование данной методики позволяет значительно улучшить общее состояние экспериментальных животных в результате регресса и стабилизации давления в портальном русле, снизить угрозу возникновения кровотечения, а также на протяжении длительного периода контролировать показатели портальной гемодинамики и проводить адекватную коррекцию.
Заключение. Применение инфузионной порт-системы Celsite® при ЦП позволяет провести эффективную декомпрессию портального бассейна, а также на протяжении длительного периода контролировать показатели портальной гемодинамики и проводить адекватную коррекцию. Полностью имплантируемые инфузионные порт-системы фирмы B/Braun повышают эффективность лечения декомпенсированных форм ЦП миниинвазивным путем.

Добавлен 16.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


АСЦИТКОРРЕГИРУЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Ганцев Ш.Х.(1), Абдурахманов Б.А.(2), Есмембетова Н.И.(2), Рахманкулов Б.И.(2)

1) г.Уфа, Россия, 2) г.Шымкент, Казахстан

) ГОУ ВПО Башкирский Государственный медуниверситет, 2) Южно-Казахстанская Государственная фармакадемия

Перитонеовенозное шунтирование клапаном Ле Вина применено у 56 больных циррозом печени, осложненным диуретикорезистентным асцитом. С целью снижения риска возникновения кровотечения из зоны гастроэзофагеального бассейна у 37 больных проведены эндоскопическое склерозирование и лигирование варикозных вен, что позволило сократить число геморрагических осложнений и послеоперационной летальности.

Цель исследования. Изучение результатов хирургической коррекции ДРА у больных циррозом пече¬ни в условиях декомпенсации портальной гипертензии с применением ПВШ с клапаном Ле Вина, в сочетании с превентивной эндоскопической склеротерапией (ЭСТ) и эндоскопическим лигированием (ЭЛ) варикозно расширенных вен пищевода и кардии желудка (ВРВПЖ).
Материалы и методы. Анализируются результаты хирургического печения 56 больных циррозом печени, осложненным ДРА. Показанием к операции явилось наличие напряженного асцита, неэффективность консервативной терапии в течение более 6-12 мес. Всем больным произведено ПВШ с клапаном Ле Вина, при этом 28 из них оперированы после предварительной асцитореинфузии. Согласно классификации Чайлда-Туркотта 32 па¬циентов отнесены к функциональной группе В, 24 - к группе С.
Результаты. В 37 наблюдениях отмечен значительный регресс асцита и результат операции расценивался удовлетворительным. 5 больных выписаны из клиники в связи с нарастанием явлений гепатоцеллюлярной и почечной недостаточности в инкурабельном состоянии, при этом уменьшения асцита не отмечено. У 8 декомпенсированных больных эффекта от операции не было. Операция ПВШ, являясь малотравматичным, патогенетически оправданным и эффективным методом коррекции асцита, в то же время не лишена некоторых серьезных недостатков, из которых наиболее характерна и превалирует в послеоперационном периоде гемодилюция и коагулопатия, что обусловлено массивным поступлением асцитической жидкости в венозное русло. Вышеизложенные факторы прямо или косвенно сущест¬венно повышают риск возникновения геморрагического синдро¬ма из зоны гастроэзофагеального коллектора. В этом плане сочетание ВРВПЖ и рефрактерного асцита является наиболее неблагоприятным и считается противопоказанием к предстоящей операции. В связи с этим у 37 больных с ДРА и ВРВПЖ перед операцией ПВШ произведены профилактическая ЭСТ и ЭЛ. Превентивное склерозирование и лигирование варикозных вен перед операцией ПВШ позволили до 50% снизить число пищеводных геморрагий в раннем послеоперационном периоде по сравнению с группой больных, у которых эндоскопические вмешательства в дооперационном периоде не проводились. Также имело место существенная разница в показателях послеоперационной летальности. Заключение. ПВШ с клапаном Ле Вина является патогенетически эф¬фективной операцией при ДРА. Данное вмешательство показано больным с суб- и декомпенсированным циррозом печени, которое приводит к улучшению функционального состояния печени и почек, уменьшению или купирова¬нию асцита. Профилактические склерозирование и лигирование варикозных вен позволяет расширить диапазон показаний к хирургической коррекции у больных ДРА и снизить число гастроэзофагеальных геморрагий в послеоперационном периоде.

Добавлен 16.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ ПАЦИОРЫ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ ОСЛОЖНЕННЫМ СИНДРОМОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Абдурахманов Б.А.(1), Ганцев Ш.Х.(2), Абдулова А.Р.(1), Рахманкулов Б.И.(1)

1) г.Шымкент, Казахстан, 2) г.Уфа, Россия

1) Южно-Казахстанская Государственная фармакадемия 2) ГОУ ВПО Башкирский Государственный медуниверситет

Изучена эффективность операции Пациоры у 186 больных циррозом печени, осложненным гастроэзофагеальным кровотечением. По классификации Чайлда-Туркотта 124 больных отнесены к функциональной группе В, и 62 - к группе С. У 121 больных вмешательство выполнялось на высоте кровотечения, у 65 - отсроченно, в ближайший период после консервативного этапа гемостаза, с послеоперационной летальностью 47,8% и 18,3% соответственно.

Цель исследования. Изучение эффективности операций направленных на прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы и различных методов гемостаза в лечении и профилактике рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений у больных ЦП.
Материалы и методы. Анализируются результаты лечения 468 больных циррозом печени, осложненным пищеводно-желудочным кровотечением из ВРВПЖ. 186 больным произведено минимальное по объему и травматичности оперативное вмешательство – операция М.Д. Пациоры (гастротомия, прошивание ВРВПЖ). Возраст больных варьировал от 25 до 74 лет. Мужчин было 127, женщин -59. Согласно классификации Чайлда-Туркотта 124 больных отнесены к функциональной группе В, и 62- к группе С. У 121 больных вмешательство выполнялось на высоте кровотечения при неэффективности консервативной терапии. В 65 наблюдениях оперативное лечение выполнено отсроченно, в ближайший период после консервативного этапа гемостаза, в случаях угрозы его возобновления или при указаниях в анамнезе на рецидивы геморрагии из ВРВПЖ.
Результаты. Послеоперационная летальность в группе больных оперированных с продолжающимся кровотечением составила 47,8%. При этом в группе больных относящихся к функциональному классу А - 18,7%, классу В – 34,6% и классу С – 87,6%. В группе больных, которым оперативное лечение произведено в ближайший период после этапа консервативного гемостаза летальность составила 18,3%. Высокая летальность была обусловлена плохим функциональным состоянием печени, тяжелой прогрессирующей печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью, продолжающимся кровотечением, травматичностью хирургических вмешательств. Результаты проведенных операций отчетливо доказывают опасность проведения хирургической коррекции в группе больных с функциональным классом С. Учитывая вышеупомянутое, у больных с функциональным классом С оперативное лечение необходимо проводить при неэффективности консервативных методов гемостаза, включая эндоскопическую склеротерапию. Результаты хирургического лечения больных с функциональными классами А и В явились сравнительно лучше.
Заключение. Операция Пациоры является методом выбора при неэффективности консервативного этапа гемостаза кровотечений из ВРВПЖ. Данное вмешательство является малотравматичным, быстровыполнимым, надежным в плане остановки кровотечения и не усугубляет функциональные нарушения в печени. Расширенные операции используемые в хирургической практике у больных с кровотечениями портальной этиологии, могут быть успешными на фоне стабилизации функционального состояния печени.

Добавлен 16.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Миниинвазивные вмешательства в комплексном лечении больных с механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом

Захараш М.П. (1), Ничитайло М.Е. (2), Захараш Ю.М. (1), Усова Е.В. (2)

г. Киев

1) Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, кафедра хирургии №1 2) Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова АМН Украины

В статье приведены результаты хирургического лечения больных с механической желтухой (МЖ), обусловленной холедохолитиазом (ХЛ). Пересмотренная нами тактика лечения данной категории пациентов в пользу одномоментных или сфинктеросохраняющих эндоскопических вмешательств в сочетании с последующей лапароскопической холецистэктомией (ЛХЭ) позволила значительно снизить показатели послеоперационных осложнений и летальности, а также улучшить функциональные результаты хирургического лечения больных с ХЛ.

В структуре всех причин развития МЖ удельный вес ХЛ составляет, по данным различных авторов, 21,4-46,3%. Ввиду низкой эффективности и небезопасности консервативных методов, литотрипсии (бесконтактной), единственным методом лечения данной категории пациентов является хирургический.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с МЖ, обусловленной ХЛ, посредством широкого применения миниинвазивных технологий при хирургическом лечении данной категории пациентов.
Материалы и методы. Нами проведен анализ результатов лечения 285 больных с МЖ, обусловленной ХЛ, находившихся на лечении на клинических базах кафедры хирургии №1 НМУ и в НИХТ на протяжении 1999-2008 гг. Все пациенты были распределены на две репрезентативные по возрасту, полу и наличию сопутствующей патологии группы: контрольную – 124 (43,5%) больных (1999-2003 гг), исследуемую – 161 (56,5%) пациент (2004-2008 гг). Диагностический алгоритм обследования пациентов исследуемой группы, помимо общепринятых методов (УЗИ, ЭРХПГ и др.), включал применение эндоскопической ультрасонографии (чувствительность и специфичность достигли 100%). По показаниям выполняли спиральную КТ, МРТ или МРХПГ. Билиарную декомпрессию, по показаниям, выполняли в течение первых 48 часов, а при крайне тяжелом состоянии пациентов – в ургентном порядке.
Результаты. В обеих группах преобладала двухэтапная тактика лечения – применена у 89 (71,8%) пациентов контрольной и у 88 (54,7%) исследуемой. Как в контрольной, так и в исследуемой группах отдавали предпочтение ретроградным эндоскопическим вмешательствам (у 78 (87,7%) и 76 (86,3%) больных соответственно). Однако, при лечении больных исследуемой группы хирургическая тактика была нами пересмотрена в пользу выполнения сфинктеросохраняющих эндоскопических вмешательств – дозированной эндоскопической папиллотомии, папиллодилатации, в особенности у пациентов молодого и среднего возраста, во избежание утраты автономности аппарата сфинктера Одди и развития в дальнейшем тяжелого рецидивирующего холангита и панкреатита, а также одномоментных хирургических вмешательств (ЛХЭ с холедохолитотомией или ЛХЭ с антеградными чреспузырными вмешательствами).
С целью гемостаза при выполнении эндоскопической папиллотомии нами разработан и внедрен в клиническую практику способ папиллотомии с использованием эндоскопического электросваривающего зонда, что позволило нам успешно осуществлять гемостаз без угрозы развития некроза и перфорации стенки двенадцатиперстной кишки как в ходе выполнения ЭПСТ, так и в раннем послеоперационном периоде.
Осложнения после выполненных декомпрессивных вмешательств развились у 12 (13,5%) пациентов контрольной группы, в т.ч. у 2 (2,2%) с летальным исходом в результате нарастающей острой печеночной недостаточности, и у 6 (7,1%) – исследуемой.
При двухэтапной хирургической тактике у 86 (69,4%) пациентов контрольной группы и 84 (51,2%) исследуемой радикальные хирургические вмешательства с приоритетным использованием лапароскопических технологий выполнялись спустя 2-5 суток, а при тяжелом общем состоянии больных – спустя 7-9 суток после начала декомпрессии.
Одномоментные хирургические вмешательства выполнены 32 (25,8%) пациентам контрольной группы и 73 (44,5%) исследуемой. Удельный вес лапароскопических вмешательств составил соответственно 40,6% и 82,2%. ЛХЭ с лапароскопической холедохолитотомией и дренированием холедоха выполнена 8 (25%) пациентам контрольной группы и 38 (52,1%) – исследуемой, ЛХЭ с чреспузырной антеградной литоэкстракцией – 5 (15,6%) и 6 (8,2%) соответственно; ЛХЭ с антеградной дилатацией пузырного протока и литоэкстракцией выполнена 11 (12,5%), ЛХЭ с антеградной литотрипсией, литоэкстракцией и дренированием холедоха – 5 (8,2%) больным исследуемой группы.
Послеоперационные осложнения после одномоментных вмешательств развились у 6 (18,6%) пациентов контрольной группы и у 5 (6,8%) – исследуемой. Послеоперационная летальность составила 3,1% в контрольной группе и 1,4% – в исследуемой.
Выводы:
1. Критериями выбора оптимальной хирургической тактики у пациентов с МЖ, обусловленной ХЛ, являются уровень билирубинемии и длительность желтухи, наличие проявлений холангита и печеночной недостаточности, возраст пациентов, наличие у них сопутствующих заболеваний.
2. В хирургическом лечении больных с МЖ, обусловленной ХЛ, приоритетной остается двухэтапная тактика с выполнением на первом этапе транспапиллярных эндоскопических вмешательств, обеспечивающих билиарную декомпрессию за счет выполнения сфинктеросохраняющих вмешательств.
3. Больным с высокой степенью хирургического риска показана двухэтапная тактика с выполнением на первом этапе чрескожной чреспеченочной холецистостомии, на втором – ЛХЭ.
4. Наиболее перспективным направлением хирургической коррекции ХЛ считаем ЛХЭ в сочетании с антеградной чреспузырной литоэкстракцией или холедохолитотомией.
5. Дифференцированный подход к лечению больных с МЖ, обусловленной ХЛ, позволяет значительно снизить показатели послеоперационных осложнений и летальности.

Добавлен 16.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Малый доступ при вмешательствах на желчевыводящих путях в условиях центральной районной больницы.

Баулин В.А.(1), Баулин А.В.(2), Хытин А.Н.(1)

Пенза

1. Пачелмская ЦРБ Пензенской области. 2. Медицинский институт ПГУ, кафедра хирургии.

Авторами проанализированы результаты применения поперечного минидоступа при операциях на билиарной системе в условиях ЦРБ. Отмечено явное преимущество поперечного доступа в сравнении со срединной лапаротомией.

Работа в условиях ЦРБ в настоящее время становится все более и более сложной, что, прежде всего, продиктовано рядом административных решений, порой не всегда обоснованных и заслуживающих отдельного разговора. Тем не менее, при определенных условиях, оказывать хирургическую помощь больным с патологией билиарного тракта в районных больницах можно и нужно.
Перспектива скорейшей реабилитации после малоинвазивных вмешательств привлекает пациентов, склоняя их к выбору видеолапароскопических операций, что не всегда возможно в сельских условиях. Равно как и больной, проживающий в селе, удаленном от областного центра, не всегда может себе позволить обратиться к специалистам, занимающимся видеолапароскопической хирургией. Данное обстоятельство явилось побудительным мотивом к освоению новых подходов к хирургии у больных с патологией билиарного тракта.
Цель работы: оптимизация хирургической помощи больным с желчнокаменной болезнью в условиях хирургического стационара районной больницы.
Материал и методы. Обобщая более чем тридцатилетний опыт хирургической работы в условиях центральной районной больницы мы пришли к заключению о том, что срединная лапаротомия у лиц с повышенным весом при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости часто приводит к образованию послеоперационных грыж. С 1997 года при холецистэктомии, билиодигестивных анастомозах мы применяем поперечный минидоступ, который осуществляется следующим образом. Разрез кожи длиной до 6 см на уровне линии, соединяющей концы 10-х ребер. Наружная и внутренняя косые, поперечная мышцы не пересекаются, а аккуратно раздвигаются по ходу мышечных волокон. Предбрюшинная фасция и брюшина надсекаются и раздвигаются.
Доступ обеспечивает адекватный обзор зоны оперативного вмешательства, а в случае интраоперационных осложнений без особых проблем может быть расширен как медиально, так и латерально. Нами отмечено, что выполняя лапаротомию в данной зоне практически не приходится заниматься гемостазом.
Анализ ближайших и отдаленных результатов в сроки от 6 месяцев до 10 лет. Всего из поперечного доступа выполнено 244 холецистэктомии. На 173 плановые холецистэктомии из поперечного доступа выявлены 3 грыжи (1,7%), причинами которых явились пересечение прямой мышцы живота и нагноение послеоперационной раны. В то же самое время на 24 плановые холецистэктомии из срединного лапаротомного доступа выявлено 15 (63%) послеоперационных грыж различного размера. Данное обстоятельство мы объясняем главным образом, тем, что подобно приему Волковича-Дьяконова при доступе к червеобразному отростку мышцы не пересекаются, а раздвигаются по ходу волокон. После завершения вмешательства последние самостоятельно возвращаются на исходное место, тем самым закрывая образованный дефект.
Завершая операцию внутрикожным швом нами отмечен значительный косметический эффект, поскольку формирующийся рубец у женщин с избыточным весом, составляющих большинство пациентов с желчнокаменной болезнью, «прячется» в верхней складке живота.
В раннем послеоперационном периоде нами практически не применяются наркотические аналгетики. В ряде случаев больные отказываются от аналгетиков, поскольку не испытывают выраженного болевого синдрома, что связано со значительно меньшей нагрузкой на швы, при поперечной лапаротомии.
Выводы:
1. Малый поперечный доступ в правом подреберье позволяет выполнить адекватный обзор зоны вмешательства и достаточен для проведения операции.
2. Переносимость пациентом поперечной лапаротомии намного легче, по сравнению со срединным доступом.
3. Поперечный доступ обеспечивает меньшую вероятность образования послеоперационной грыжи в сравнении со срединной лапаротомией.

Добавлен 15.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Романенков С.Н., Ермолаева Т.В., Сучков В.С., Логинов Е.В.

Нефтеюганск

Нефтеюганская городская больница

Проведен анализ результатов лечения 549 пациентов с МЖ, которым проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Причиной МЖ у 131 (23,9%) пациента был холедохолитиаз, 65 (11,8%) – папиллит, 52 (9,4%) – опухоли ПЖ, 48 (8,7%) – стриктуры терминального отдела холедоха, 253 (46,2%) транзиторные желтухи. Эндо-скопическая папиллосфинктеротомия с механической экстракцией конкрементов выпол-нена в 214 (39,1%) случаях. Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 226 (59,1%) пациентам.

Цель. Оценить результаты диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой (МЖ).
Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 549 пациентов с МЖ, которым была проведена (ЭРХПГ). Средний возраст пациентов 59±7,1 лет. Причиной МЖ у 131 (23,9%) пациента был холедохолитиаз, у 65 (11,8%) – папиллит, у 52 (9,4%) – опухоли головки или терминального отдела холедоха, у 48 (8,7%) – стриктуры терминального отдела холедоха. Транзиторные желтухи на фоне желчнокаменной болезни и печеночной колики были у 253 (46,2%) пациентов. Диагностика МЖ базировалась на данных анамнеза, клиниче-ских проявлений, лабораторных показателях и данных ультразвуковой сонографии органов брюшной полости (УЗИ), ЭРХПГ, чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков под УЗИ-контролем с холангиографией (ЧЧДЖП) и компьютерной томографии (КТ). Для эндостентирования холедоха при ЭРХПГ использовали билиарные стенты произ-водства фирмы «Olimpus» 10-12 Fr. При ЧЧДЖП – устройство для дренирования полостных образований, полиэтиленовые и полиуретановые дренажи типа «pigtail» с фиксирующей нитью диаметром 12 СН, прямые полиэтиленовые дренажи диаметром 9-12СН, полиуретано-вые билиарные эндопротезы диаметром 12 CH производства ООО «МИТ» г Железнодорож-ный.
Результаты и их обсуждение. Диагностический поиск в 100% случаев начинался с УЗИ органов брюшной полости. Лечение начинали с проведения дезинтоксикационной терапии, которая включала экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемоультра-фильтрацию). Следующим этапом было выполнение ЭРХПГ, по данным которой причина механической желтухи установлена в 98% случаев. ЭПСТ, как лечебная манипуляция, выполнена в 214 (39,1%) случаях у пациентов с холедохолитиазом, папиллитом, стриктурой терминального отдела холедоха. Механическая экстракция конкрементов (МЭК) проведена 117 (54,7%) пациентам с холедохолитиазом, причем для 56 (26,1%) пациентов пожилого и старческого возраста - это явилось основным методом лечения, а для остальных ЭРХПГ с МЭК в предоперационном периоде позволило выполнить лапароскопическую холецистэкто-мию.
Оперативное лечение проведено 382 (69,6%) пациентам, из них у 226 (59,1%) пациентов лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) после ЭРХПГ и МЭК в предоперационном периоде. Традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохостомия выполнена нами у 64 пациентов (16,7%) с деструктивными изменениями в стенке желчного пузыря, явлениями перитонита, крупными конкрементами холедоха. Операция заканчивалась дренированием холедоха или наложением билиодегистивных анастомозов.
Из 52 (9,4%) пациентов с МЖ опухолевого генеза ЭПСТ, как лечебная манипуляция выполнена в 42 случаях. У 15 пациентов с опухолью терминального отдела холедоха или головки поджелудочной железы удалось дополнить ЭРХПГ эндостентированием холедоха, как паллиативное лечение или, как метод быстрой декомпрессии желчевыводящих путей при возможности радикального лечения. ЧЧДЖП под УЗИ-контролем выполнено 12 пациентам. Первым этапом дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ выполнено 6 пациентам, ввиду неэффективного функционирования холецистостомы в 4 случаях выполнено дрениро-вание холедоха под контролем УЗИ и в 1 случае - раздельное дренирование правого и левого главных протоков. В 6 случаях 2-м этапом выполнено чрескожное чреспеченочное протези-рование холедоха. Оперировано 15 пациентов, при нарастании МЖ, им наложен билиодиге-стивный анастомоз.
Осложнения после ЭРХПГ с ЭПСТ зафиксированы в 9 (1,1%) случаях: в 4 - кровотечение из папиллотомной раны, в 4 - развился острый панкреатит, потребовавший интенсивного консервативного лечения, в1 – перфорация ДПК (оперативное лечение). После холецистэкто-мии осложнения отмечены в 3 (0,7%) наблюдениях. Летальных исходов 3 (0,5%).
Выводы.
1. Данные ЭРХПГ и ЧЧДЖП в 100% случаев позволили установить причину механической желтухи.
2. Внутрипросветная эндоскопическая коррекция механической желтухи в 33,1% случаев явилась окончательным методом лечения.
3. Оперировано 69,6 % пациентов, при этом у 59,1% выполнена лапароскопическая холеци-стэктомия.

Добавлен 14.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА В ЛЕЧЕНИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ОСЛОЖНЕННЫМ СИНДРОМОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Абдурахманов Б.А. (1), Ганцев Ш.Х. (2), Абдулова А.Р.(1)

1) г.Шымкент, Казахстан, 2) г.Уфа, Россия

1) Южно-Казахстанская Государственная фармакадемия 2) ГОУ ВПО Башкирский Государственный медуниверситет

Эндоскопические методы гемостаза применены у 153 больных циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозных вен пищевода и кардии желудка: у 50 больных при продолжающемся кровотечении, у 103 – отсроченно, для профилактики рецидива кровотечения. Рецидив кровотечения после проведения эндоскопического склерозирования отмечен у 19,8% пациентов и после эндоскопического лигирования - у 17,3%. Летальность составила 8,9% и 6,4% соответственно.

Цель исследования. Оценка эффектив¬ности эндоскопических методов в лечении и профилактике кровотечений портального генеза у больных циррозом печени.
Материалы и методы. В настоящем исследовании приведены результаты применения эндоскопической склеротерапии (ЭСТ) и эндоскопического лигирования (ЭЛ) у 153 больных циррозом печени с синдромом кровотечения. Мужчин было 89, женщин 64, в возрасте от 23 до 71 лет. I степень варикозного расширения вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) по А Г. Шерцингеру выявлена у 7,9% больных, II степень – у 68,7% и у 23,4% больных установлена III степень патологии. Кровотечение из ВРВПЖ было первым проявлением заболевания у 35,6% больных, асцит выявлен у 29,9%, активность цирротического процесса – у 13,8% больных. Эндоскопические методы у 50 больных выполнены при продолжающемся кровотечении, и у 103 – отсроченно, в ближайший период после консервативной остановки кровотечения, для профилактики рецидива кровотечения.
Результаты. Из 15 больных, которым ЭСТ производилась на высоте кровотечения, гемостаз достигнут у 11 больных, в 4 случаях она была неэффективна. Однако случаи рецидива кровотечения из ВРВПЖ с развитием явлений печеночной недостаточности привели в 7 наблюдениях к летальному исходу, где у 4 из них имел место выраженный эрозивно-язвенный эзофагит. При этом ЭСТ проводили спустя 12-14 ч с момента начала медикаментозной терапии и баллонной тампонады. Осложнения после ЭСТ отмечены у 24,1% пациентов, в основном в группе больных, которым манипуляция выполнена по экстренным показаниям. В группе больных с плановым ЭСТ осложнения возникли в 4,6% наблюдениях. Рецидив кровотечения отмечен у 19,8% пациентов.
ЭЛ предусматривало за один и более сеансов наложение лигатур на все варикозно расширенные узлы. При этом за сеанс накладывали 3-5 лигатур, с повторением процедуры спустя 3-4 дня. Рецидив кровотечения после эндоскопического лигирования отмечен у 17,3% больных. Исследование больных в динамике показало полную эрадикацию варикозных вен у 47% больных. Плановая эндоскопические вмешательства проводились до дости¬жения состояния полной эрадикации всех возможных источ¬ников геморрагии. Ранний рецидив геморрагии в группе с экстренной ЭСТ у 6 больных и у 2 больных на фоне сформированного изъязвления привело к не¬благоприятному исходу. В группе больных с ЭЛ такие осложнения не отмечены. Летальность составила 8,9% и 6,4% соответственно, причинами которых явились рецидив кровотечения и гепатоцеллюлярная недостаточность.
Заключение. Эндоскопические методы являются высокоэффективным способом профилактики и лечения кровотечений портального генеза у больных осложненной формой ЦП, позволяющая снизить летальность и улучшить «качество жизни» и должна рассматриваться в качестве «терапии первой линии» у данной категории больных.

Добавлен 12.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

Абдурахманов Б.А.

г.Шымкент, Казахстан

Южно-Казахстанская Государственная фармакадемия

Изучены эффективность различных методов гемостаза у 393 больных циррозом печени, осложненным пищеводно-желудочным кровотечением. 155 больным проведена консервативная терапия, 128 – операция Пациоры, 87 – применены эндоскопические вмешательства. Наилучший результат отмечен в группе больных, где применена комбинация метода имплантации порт-системы с ЭСТ, которая позволила улучшить показатели эффективного гемостаза до 93,8%.

Цель исследования. Определить эффективность ре¬зультатов лечения больных циррозом печени (ЦП) осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) с применением полностью имплантируемой инфузионной порт-системы (ИПС).
Материалы и методы. Анализирована эффективность различных методов гемостаза у 393 больных ЦП осложненным кровотечением из ВРВПЖ. Мужчин было 219 (55,7%), женщин – 174 (44,3%). Возраст больных колебался от 17 до 83 лет. Согласно классификации степени ВРВПЖ по А Г. Шерцингеру (1986), I степень эктазии выявлена у 31 (7,9%) больных, II степень – у 270 (68,7%) и у 92 (23,4%) пациентов установлена максимальная – Ш степень патологии. Источник кровотечения в 73,7% случаев располагался в средней и нижней трети пищевода и в 26,3% – в кардиальном отделе желудка.
Результаты. У 155 больных проведена консервативная терапия с применением зонда Блекмора-Сенгстакена, 128 больным выполнено минимальное оперативное вмешательство – операция Пациоры, 87 – проведено эндоскопическое склерозирование (ЭСТ) и лигирование (ЭЛ), которое в 23 наблюдениях сочеталось с имплантацией ИПС Celsite® фирмы B/Braun. Через ИПС проводили аутогемореинфузию, ежедневно, в объеме 1,2-1,5 л., следовательно создавали декомпрессию в портальном русле. Курс лечения состоящий из 7-10 аутогемореинфузий продолжали до полной остановки кровотечения и стабилизации показателей портального давления.
Консервативные методы лечения позволили достичь гемостатический эффект у 145 (93,5%) больных, рецидив кровотечения отмечен в 37 (23,8%) наблюдениях, летальность наступила у 64 (41,3%) больных. При проведении операции Пациоры эффективный гемостаз достигнут всего у 112 (87,5%). Рецидивы кровотечения отмечены у 22 (17,2%) больных. Послеоперацион¬ная летальность составила 52,8%. Из 87 больных перенесших ЭСТ, эффективный гемостаз достигнут у 85,1%, рецидив геморрагии отмечен у 7 (8,04%) больных, летальность составила 9,2%. При имплантация ИПС этом начиная с 2-3 суток отмечено регресс явлений гипертензии в портальном русле, со стабилизацией показателей портальной гемодинамики (5-6 сутки) и улучшение показателей печеночного обмена (после 10-12 процедур) в биохимических анализах. Сочетание метода имплантации порт-системы с ЭСТ позволили улучшить показатели эффективного гемостаза до 93,8%.
Заключение. Таким образом, при комбинация ЭСТ с ИПС благодаря суммированию позитивных лечебных свойств, достигнут наилучший гемостатический эффект, где дозированная, порционная аутогемореинфузия позволяя снизить и стабилизируя портальное давление, укреплялся эффектом склерозирования вен – предотвращающий возникновение геморрагического синдрома.

Добавлен 12.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ПЕРИВЕЗИКАЛЬНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ И МОРФОСТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КАК ПРИЧИНА КОНВЕРСИИ И ЯТРОГЕНИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Касумьян С.А., Сергеев А.В., Покусаев Б.А., Некрасов А.Ю., Безалтынных А.А.

г. Смоленск

СГМА, КБСМП

В работе анализируются причины конверсии при выполнении лапароскопической холецистэктомии и причины ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков.

Актуальность проблемы. Рост заболеваемости и улучшение диагностики желчнокаменной болезни приводит к реальному увеличению из года в год количества холецистэктомий. «Золотым стандартом» лечения калькулезного холецистита является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Однако у 1/3 больных острый холецистит имеет осложненное течение, что в ряде случаев становится препятствием для корректного выполнения ЛХЭ. Анализ технических проблем, возникающих во время операции при осложненном течении острого холецистита, является актуальной проблемой.
Цель исследования. Сокращение количества технических погрешностей при выполнении ЛХЭ.
Материалы, методы и результаты. Нашим коллективом выполнено более 3000 (3081) лапароскопических холецистэктомий, из них 715 (30,2%) при остром холецистите. На этот контингент больных пришлось 24 (0,8%) конверсии. Причины конверсии: плотный перивезикальный инфильтрат – 15 (0,5%), внутренний желчный свищ – 3 (0,1%), повреждение внепеченочных желчных протоков – 6 (0,2%).
У 18 больных с плотным перивезикальным инфильтратом трудности, возникшие при попытке дифференцировать трубчатые структуры в зоне треугольника Кало, явились причиной перехода к лапаротомии (конверсия по разумению). У 9 больных конверсия была осуществлена по необходимости: у 3 больных в процессе выделения желчного пузыря были выявлены внутренние свищи (у 2 больных пузырно-холедохеальный, у одного – пузырно-дуоденальный); у 6 больных имелись ятрогенные повреждения гепатикохоледоха. У 4 из них основной причиной ятрогении был выраженный спаечный процесс в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки, а у одной повреждение гепатикохоледоха было обусловлено анатомическими особенностями желчного пузыря, у которого шейка была не конусовидная, а, наоборот, широкая, тесно примыкающая к общему желчному протоку, пузырный же проток был исключительно коротким. При попытке выделить его диссектором был поврежден гепатикохоледох. У 4 больных повреждение протока было выявлено в процессе операции, в связи с чем конверсия была безотлагательной: у 2 больных рана гепатикохоледоха была ушита, а холедох дренирован по Холстеду-Пиковскому; у третьей больной холедох был дренирован дренажом Кера; у четвертой больной общий печеночный проток анастомозирован с сегментом тощей кишки, мобилизованного по Ру, с декомпрессивным дренажом по Фёлькеру.
Еще у одной больной повреждение холедоха было выявлено на следующий день после операции во время релапароскопии. Небольшая рана холедоха (2 мм) ушита 2 эндошвами, декомпрессия холедоха осуществлена по Холстеду-Пиковскому. Считаем нужным засвидетельствовать еще одно осложнение, проявившиеся через 2 недели после операции. Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена штатно, послеоперационный период протекал гладко, выписана в положенные сроки в хорошем состоянии. Однако спустя неделю после выписки появились внезапные боли в животе. Во время операции выявлен точечный дефект стенки гепатикохоледоха, через который в брюшную полость поступала желчь. Объяснением такой необычной клинической симптоматики может быть факт незамеченного нанесения термического повреждения стенки магистрального протока с поздней реализацией в перфоративные отверстия. Во время операции у больной констатировано полное отсутствие слипчивого процесса в подпеченочном пространстве, что может быть второй причиной такого нестандартного течения осложнения.
У всех больных, перенесших конверсию, абдоминальные хирургические проблемы были адекватно решены. Все больные выздоровели, за исключением одной. Причиной летального исхода была тяжелая пневмония, обусловленная нозокомиальной инфекцией.
У 147 больных во время лапароскопии выполнялось ультразвуковое исследование желчного пузыря и трубчатых структур гепатодуоденальной связки. Ультрахвуковой датчик выполнял роль пальпирующей руки хирурга. В этой группе больных ятрогенных осложнений не было.
Заключение.
Лапароскопическая холецистэктомия является приоритетным методом лечения калькулезного холецистита. Интраоперационное УЗИ имеет большой потенциал в предупреждении ятрогенных повреждений. При ранении внепеченочных желчных путей объем хирургического вмешательства вариабелен, однако предпочтительными являются шов протока и адекватная декомпрессия его.

Добавлен 09.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Безалтынных А.А., Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Сергеев А.В., Прибыткин А.А.

Смоленск

Смоленская государственная медицинская академия

Представлены результаты использования лапароскопической ультразвуковой диагностики при выполнении лапароскопичеких холецистэктомий.

Актуальность проблемы: проблема диагностики заболеваний внепеченочных желчных протоков на сегодняшний день часто представляет определенные трудности. Наличие дооперационных результатов лабораторных и инструментальных методов исследования во многих случаях достаточно для определения лечебной тактики. Однако окончательный выбор объема и тактики хирургического вмешательства определяется во время операции. В этих случаях лапароскопическое ультразвуковое исследование (ЛсУЗИ) является методом выбора, облегчающим интраоперационную диагностику.
Цель исследования: улучшение лапароскопической диагностики заболеваний органов гепатодуоденальной зоны методом интраоперационного ультразвукового исследования.
Материалы и методы: в основу исследования положен анализ ЛсУЗИ у 146 больных, оперированных по поводу ЖКБ и ее осложнений.
Всем больным в предоперационном периоде проводились стандартные клинические и биохимические анализы крови. Пациентам выполнялись эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Интраоперационное ультразвуковое исследование состояло из трех этапов. Осуществлялось обзорное ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы. ЛсУЗТ выполнялась с использованием портативного многоцелевого аппарата "Aloka SSD - 500" (Aloka Co. Ltd., Tokyo, Japan), сопряженного с лапароскопическим ультразвуковым датчиком частотой 7,5Мгц.
Результаты: во время операций при помощи ультразвукового исследования идентифицировались внутрипеченочные желчные протоки, долевые и их слияние. Общий печеночный проток визуализировался у всех 146 больных (100%), общий желчный проток на всем протяжении - у 142 (97,3%), пузырный проток и место его слияния - у 144 (98,6%). Портальная вена определялась в 146 (100%) наблюдениях. У четырех пациентов терминальный отдел общего желчного протока не был визуализирован в связи с наличием газа в двенадцатиперстной кишке.
ЛсУЗИ позволила ориентироваться в случаях неясной анатомии при выраженных воспалительных инфильтратах в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, при различных вариантах хода желчных путей, во всех случаях острого деструктивного холецистита. Это дало возможность избежать травм желчных протоков у больных. В каждом случае, выполняя ЛсУЗИ, проводилось измерение внутреннего диаметра общего желчного протока - расстояния от внутренних стенок холедоха перпендикулярно его оси. Утолщение или расслоение стенок холедоха обнаруживались и при остром, и при хроническом холангите в двух наблюдениях.
Во время ЛсУЗИ выявлены конкременты общего желчного протока в 23 (15,8%) случаях размерами от 2 до 17мм.
Зависимости ширины холедоха от количества конкрементов и их диаметра не отмечено. Вместе с тем некоторая корреляция прослеживается: камни размером 2-7мм выявлены в общем желчном протоке диаметром 6-9мм, камни размером 10-17мм выявлены в общем желчном протоке диаметром 11-20мм.
При использовании ЛсУЗИ истинноположительные результаты зафиксированы в 70,6% наблюдений, истинноотрицательные – в 17,6%, ложноположительные – в 5,9% и ложноотрицательные – в 5,9% наблюдений.
Заключение. Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет оценивать структуру органов и тканей во время лапароскопических операций. Значительно лучше визуализируются элементы гепатодуоденальной связки (общий желчный проток, печеночная артерия, воротная вена), их топографическое расположение и изменения этих структур при патологических состояниях. ЛсУЗИ при патологии желчевыводящей системы является средством предотвращения ятрогенных осложнений.

Добавлен 09.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндоскопическая папиллэктомия при новообразованиях БДС

Балалыкин А.С., Гвоздик В.В., Амеличкин М.А., Катрич А.Н., Муцуров Х.С., Габриель С.А., Балалыкин В.Д., Макушин А.А.

Красногорск

3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского

В 2005-2008гг. нами проведены операции удаления БДС различными эндоскопическими методиками у 23 больных: по поводу карциноида (1), злокачественных (11) и доброкачественных (11) новообразований у пациентов в возрасте 49-75 лет

Аннотация. В работе представлен анализ технических решений и результатов эндохирургических операций (петельная электроэксцизия, лазерная и электрическая деструкция, эндоскопической протезирование) при доброкачественных и злокачественных новообразований БДС у 23 больных.
Актуальность. Многолетний опыт операций на БДС свидетельствует о том, что рассечение БДС с помощью электрического тока (операция ЭПТ) широко применяется в клинической практике, то удаление БДС с помощью различных физических методик мало распространено и известны лишь единичные публикации этих операций.
Цель работы – проанализировать возможность клинического применения операции удаления БДС с помощью эндоскопических методик при доброкачественных и злокачественных заболеваниях.
Материал и методы. В 2005-2008гг. нами проведены операции удаления БДС различными эндоскопическими методиками у 23 больных: по поводу карциноида (1), злокачественных (11) и доброкачественных (11) новообразований у пациентов в возрасте 49-75 лет. Петельная электроэксцизия БДС выполнена 7 больных: у 4 – с тубулярной аденомой, у 1 больного с карциноидом и у 2 – с раком БДС, а у 16 больных эндоскопические операции применялись комплексно, в том числе у всех – ЭПТ, петельная электроэксцизия – у 13 (7 – доброкачественные, 6 – злокачественные новообразования), аргоноплазменная деструкция злокачественных новообразований и электрокоагуляция – у 14, причем на фоне эндопротезирования обоих протоковых систем у 5, желчного у 6 и панкреатического у 3 больных. Таким образом, у всех пациентов применялся комплекс эндохирургических вмешательств, алгоритм которых состоял в следующем: ЭРПХГ, ЭПТ, эндопротезирование, одномоментная и многоэтапная электроэксцизия БДС, электро – и аргоноплазменная деструкция остатков новообразований, особенно, в области устьев протоков. Контрольные исследования старались выполнить через интервалы в 3-6 мес.
Результаты. Как показали наши исследования эндоскопическое удаление БДС возможно у больных раком БДС с высокой степенью операционного риска и отсутствием метастазов; карциноиде БДС; тотальном поражении БДС аденоматозными разрастаниями. Диагностика распространенности процесса базируется на визуальных данных, результатах биопсии, динамической рентгеноскопии и, главное, эндоскопическом УЗИ.
Эндохирургия новообразований БДС основывается на следующих принципах: 1 – диагностики распространенности процесса; 2 – комплексном применении эндоскопических операций; 3 – проведения эндопротезирования желчного и панкреатического протоков для радикальности операций и профилактики осложнений; 4 – многоэтапности операции; 5 – контрольных дуоденоскопиях в ближайшем послеоперационном периоде и проведении, при необходимости, дополнительных оперативных вмешательств.
Наиболее ответственным и опасным этапом операции удаления БДС является операция петельная электрозксцизия. Успех и безопасность операции определяется правильным набрасыванием петли на БДС и рациональным сочетанием режимов режущего и коагулирующего ВЧ токов. В 1 этап операция выполнена у 9 больных с доброкачественными поражениями, а у других пациентов БДС с опухолями удалялся по частям в 2-3 приема с интервалом в 3-5 дней и применением контрольных ЭРПХГ, УЗИ и биопсии. Профузное кровотечение, остановленное эндоскопически отмечено у 1 больного с аденомой размерами до 6 см; панкреатит – у 3 пациентов. Отдаленные результаты прослежены только у 13 больных, умерли 2 из 5 пациентов через 1 и 2 года. У больного в процессе многоэтапного удаления аденомы БДС размером 6х3см в течении 1 года был обнаружен рак в области пораженных устьев протоков.
Резюме. Операция эндоскопическая папиллэктомия может применятся в клинической практике при условии тщательности отбора и соблюдения технических принципов лечения.

Добавлен 07.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Сравнительная оценка непосредственных результатов паллиативных (хирургических, эндоскопических) методов лечения осложненной опухолевой обструкции желчных протоков.

Балалыкин А. С., Свергуненко С. С., Гвоздик В. В., Гвоздик Вл. В., Саввин В. Ю., Амеличкин М. А., Макушин А.А., Муцуров Х. С., Шпак Е. Г., Габриель С. А., Балалыкин В. Д.

Красногорск

3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского

Работа основана на сравнительной оценке непосредственных результатов лечения больных с осложненными опухолевыми обструкциями желчных протоков традиционными хирургическими операциями (66 пациентов) и эндоскопическими вмешательствами (95), среди которых были стентирования пластиковыми (69) и металлическими саморасширяющимися стентами (26) в сочетании с другими видами операций (ЭПТ, НБД).

Актуальность. Традиционный хирургический метод лечения опухолей панкреатобилиарной зоны, осложненной желтухой и холангитом, остается методом выбора в лечебных учреждениях РФ, причем, большинство из операций, даже плановых, являются паллиативными. Широкое использование в ряде учреждений эндоскопической чреспапиллярной хирургии, а именно, стентирования, явилось новым конкурентным направлением в решении этой проблемы.
Материал и результаты. Работа основана на сравнительной оценке непосредственных результатов лечения больных с осложненными опухолевыми обструкциями желчных протоков традиционными хирургическими операциями (66 пациентов) и эндоскопическими вмешательствами (95), среди которых были стентирования пластиковыми (69) и металлическими саморасширяющимися стентами (26) в сочетании с другими видами операций (ЭПТ, НБД).
Проведение паллиативных операций сопровождалось развитием осложнений у 12 (18%) из 66 больных, потребовавших у 13 (19,7%) из них лапаротомии. Причем, после выполнения обходных анастомозов осложнения имели место у 7 (16,7 %), а летальность составила 13,3%. Средний койко-день пребывания больных в послеоперационном периоде составил 35,4 и колебался в пределах 12-113 дней.
Эндоскопические вмешательства оказывались успешными у 95 (94%) из 101 больного, причем у 16 (16,9%), они были выполнены в 2-3 этапа. В ближайшем послеоперационном периоде у 8 (8,5%) пациентов развились осложнения: миграция стента – 1, кровотечение из разреза папиллы – 5, холангит – 2, которые были устранены эндоскопически. Койко-день в послеоперационном периоде колебался в пределах 3-18, причем у 10% пациентов вмешательства выполнялись амбулаторно. Летальных исходов, обусловленных проведением операций, не было.
У пациентов с осложнениями предлагается 2-х эпатное лечение: ликвидации последних его целесообразно начинать в постановки пластиковых стентов и НБД. После ликвидации осложнений и основания определяется тактика лечения: хирургические операции или стентирование, причем установка пластиковых стентов предполагает их замену с интервалом в 3-5 месяцев. У первой пациентки пластиковый стент не менялся 3 года.
Стентирование желчных протоков при опухолевых обструкциях как самостоятельный метод лечения целесообразно выполнять металлическими саморасширяющимися стентами с синтетическими покрытием, предотвращающим прорастание опухоли и рецидив непроходимости протоков. Несмотря на дороговизну, стенты с покрытием более эффективны. После ликвидации осложнений эндоскопическим методом и тщательном обследовании больные могут быть подвергнуты радикальным хирургическим операциям.
Резюме. Стентирование опухолевых обструкций желчных протоков пластиковыми стентами и металлическими стентами эффективный способ восстановления, их проходимости и ликвидации осложнений, альтернативный традиционным хирургическим паллиативный операциям. Метод может быть самостоятельным в лечении больных и способом предоперционной подготовки к радикальным операциям.

Добавлен 07.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Синдром Мириззи в свете современной эндоскопической хирургии

Балалыкин А.С., Хабурзания А.К., Гвоздик Вл.В., Балалыкин В.Д., Муцуров Х.С., Гвоздик В.В., Макушин А.А.

Красногорск

3 ЦВКГ им. Вишневского

Работа основана на опыте диагностики и лечения 9 больных с синдромом Мириззи, частота которого составила 1,65 % на 424 ЭРХГ в 2005-2008 гг. Из 7 больных у 3 произведен комплекс чрезпапиллярных операций (ЧПО), включающий ЭПТ, литотрипсию, эндопротезирование и назобилиарное дренирование; у 5 – ЧПО и операция ЛХЭ; у 1 – традиционная холецистэктомия (больной умер от аррозивного кровотечения в послеоперационном периоде).

Цель работы – изучить возможности современных эндохирургических технологий при лечении синдрома Мириззи.
Актуальность. Синдром Мириззи (СМ) считается редким (0,4-3,6%) и трудно диагностируемым осложнением желчнокаменной болезни, а в свете современной лапароскопической хирургии - абсолютным противопоказанием к операции ЛХЭ и одной из причин конверсии. Дискутабельным является собственно определение понятия синдром Мириззи, к которому мы относим только наличие пузырно-протокового свища, определяющего трудности диагностики и лечения.
Материал и результаты. Работа основана на опыте диагностики и лечения 9 больных с синдромом Мириззи, частота которого составила 1,65 % на 424 ЭРХГ в 2005-2008 гг.
Из 7 больных у 3 произведен комплекс чрезпапиллярных операций (ЧПО), включающий ЭПТ, литотрипсию, эндопротезирование и назобилиарное дренирование; у 5 – ЧПО и операция ЛХЭ; у 1 – традиционная холецистэктомия (больной умер от аррозивного кровотечения в послеоперационном периоде).
Синдром Мириззи – редко диагностируемое осложнение желчнокаменной болезни, не имеющее специфических клинико-лабораторных симптомов и проходящее под флагом осложненного холелитиаза. Методом диагностики является ЭРХГ и магнитно-резонансная холангиография. Причинами плохой диагностики при ЭРХГ являются редкость осложнения, недостаточная настороженность врачей-эндоскопистов и отсутствие контрастирования желчного пузыря и пузырного протока. К СМ мы относим только билио-билиарный свищ. Сдавление различных отделов гепатикохоледоха мы не считаем СМ, так как симптомы «сдавления», «оттеснения» протоков и др. могут присутствовать при других заболеваниях (острый холецистит, опухоли). Пузырно-общепеченочный свищ в 1-2 см от бифуркации печеночных протоков имел место у 6 больных, а у 1 свищ располагался между пузырным и общим печеночным протоком при низком их слиянии.
Тактика лечения. ЧПО являются и первым этапом лечения СМ (предоперационная подготовка) благодаря купированию гнойного холангита и механической желтухи, и методом лечения больных с высокой степенью операционного риска, отказывшихся от последующей операции лапароскопической холецистэктомии. Операция ЛХЭ (5 больных) является методом выбора на втором этапе лечения СМ: при наличии эндопротеза операция завершается глухим швом гепатикохоледоха, а при его отсутствии дренированием гепатикохоледоха по Холстеду. Традиционная холецистэктомия показана при недостаточном владении хирургической эндоскопической техникой и как конверсия «по благоразумию» при выраженном рубцово-спаечном процессе (1 больной).
Резюме. СМ является объектом современной эндоскопической хирургии, включающей лапароскопический и чреспапиллярный доступы.

Добавлен 07.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


«Молниеносный» панкреатит как осложнение эндоскопической чреспапиллярной хирургии.

Балалыкин А.С., Саввин В.Ю., Гвоздик В.В., Макушин А.А., Амеличкин М.А., Рыжкова М.М.

Красногорск

3 ЦВКГ им А.А. Вишневского

. В 1978-2009 гг. нами выполнено более 2000 ЧПВ (ЭРПХГ, ЭПТ, литотрипсия, стентирование и др.). Анализу подвергнуто 620 проведенных в 2000-2009гг. на не рассеченном БДС узким кругом опытных специалистов, что исключало фактор неквалифицированных врачебных действий. Из 620 вмешательств ЭРПХГ 533 закончились ЭПТ.

Актуальность. К проблеме осложнений чреспапиллярных (ЭРХПГ, ЭПТ и др.) вмешательств (ЧПВ) на протяжении более 30-летней истории их применения в России существуют противоположенные мнения: одно – об эффективности и безопасности ЧПВ и необходимости их широкого клинического применения, другое – об их чрезвычайной опасности и необходимости применения в специализированных, хорошо оснащенных учреждениях, имеющих высоко квалифицированные кадры. Более того, лечащие врачи в беседе с пациентами даже не информируют их и родственников о возможности развития серьезных, трудно контролируемых, и даже смертельных исходов, частота которых колеблется, соответственно, в пределах 5-10% и 0,3-5%.
Цель работы - оценить факторы риска, частоту и алгоритм лечения острого панкреатита после проведения чреспапиллярных вмешательств (ЧПВ).
Материалы и методы. В 1978-2009 гг. нами выполнено более 2000 ЧПВ (ЭРПХГ, ЭПТ, литотрипсия, стентирование и др.). Анализу подвергнуто 620 проведенных в 2000-2009гг. на не рассеченном БДС узким кругом опытных специалистов, что исключало фактор неквалифицированных врачебных действий. Из 620 вмешательств ЭРПХГ 533 закончились ЭПТ.
Результаты. Осложнений после проведения ЭРПХГ не отмечено. Из 533 больных после выполнения ЭРПХГ и ЭПТ у 88 (16,6%) отмечена амелаземия без клинических проявлений, у 23 (4,4%) – острый панкреатит, в т.ч. у 6 (1,1%) – панкреонекроз, лечение которого, после безуспешного консервативного лечения, завершено традиционными хирургическими или лапароскопическими вмешательствами. Летальных исходов не было.
Клиническая картина панкреонекроза начиналась у больных тут же на операционном столе для ЭРПХГ и проявлялась выраженными болями и даже шоком, в связи с чем больные из эндоскопической операционной переводились в реанимационное отделение и подвергались на 2-7 сутки хирургическим операциям в связи с развивающейся клиникой деструктивным и панкреатогенным перитонитом. Из этой группы пациентов никто не умер, хотя больные длительно (до 2-х месяцев) провели в хирургическом стационаре.
Вне анализируемой группы в 80-90 гг. нами отмечены 2 случая молниеносного панкреатита у лиц 40-50 летнего возраста с неосложненным холангиолитиазом: клиника панкреатита появилась в момент вмешательства и в связи с катастрофическим нарастающим панкреатогенным перитонитом и эндогенной интоксикацией через 4-6 часов больные были оперированы, а через 12-18 часов с момента ЭПТ наступили летальные исходы. На секции не обнаружено особых изменений БДС и повреждения панкреатических протоков при тотальном некрозе железы.
Из 23 пациентов у 13-х мы могли в качестве риска развития панкреатита отметить только «трудные» и длительные канюляции, а у 10-ти полный объем операции и санация холедоха были выполнены без проблем в течении 10-30 мин. Меры профилактики после ЭРХПГ панкреонекроза конкретизировать трудно, к ним следует отнести безукоризненное соблюдение принципов подготовки и проведения ЧПО.
После ЭРХПГ панкреонекроз начинается на операционном столе во время проведения ЧПВ, течет молниеносно и в течении 1-х суток приводит к панкреатическому перитониту и тяжелому состоянию больных. Из прогностических признаков удается отметить «трудные» и длительные канюляции БДС и манипуляции инструментами, в том числе ультратонких атравматичных проводников.
Выводы. 1. Контрастирование панкреатических протоков, даже, паренхимограмма не ведет к панкреатиту. 2. Возникновение панкреатита после ЭПТ нельзя увязать с одним конкретным фактором, в том числе, поврежденном устье панкреатического протока, оно полиэтиологично, существенен фактор нагревания ткани при использовании монополярного тока и спазма сфинкретной области БДС. 3. При осложненном течении холангиолитиаза частота панкреатита после ЧПВ меньше в 4 раза. 4. Частота осложнений при типичных и нетипичных способах ЭПТ сопоставимы.

Добавлен 07.12.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Оптимизация хирургического лечения больных при осложненных формах желчнокаменной болезни

Клименко В.Н.(1), Кравченко С.М.(2), Гулевский С.Н.(2), Захарчук А.В.(1), Софилканыч М.М.(2)

Запорожье, Украина

1)Запорожский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии 2) хирургическое отделение многопрофильной больницы ООО “ВитаЦентр”

При различных формах калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой на фоне холедохолитиаза и стенозирующего папиллита - операцией выбора является одномоментная ЛХЭ, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), литоэкстракция. Такая тактика особенно предпочтительна в случаях острого холецистита, у больных пожилого возраста и при высоком операционном риске. Отсутствие разрыва между операциями снижает риск развития осложнений ЭПСТ и улучшает условия выполнения ЛХЭ.

С внедрением в клиническую практику новых хирургических технологий все больше число хирургов предпочитает активную диагностическую и лечебную тактику при осложненных формах желчнокаменной болезни (ЖКБ) с дифференцированным использованием современных малоинвазивных хирургических вмешательств и этапных операций.
Цель работы: определить эффективность одномоментных операций при различных формах калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой на фоне холедохолитиаза и стенозирующего папиллита - операцией выбора является одномоментная ЛХЭ, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), литоэкстракция.
Материалы и методы. В плановом и ургентном порядке по данной методике оперировано 26 больных. В ургентном порядке были оперированы 9 пациентов, в плановом- 17. Критериями исключения были: больные, имеющие абсолютные противопоказания к наложению карбоксиперитонеума, крупный холедохолитиаз (камни холедоха свыше 2 см), холангит, протяженный тубулярный стеноз холедоха и перипапиллярные дивертикулы при неблагоприятных анатомических взаимоотношениях дивертикула и БДС.
Синдром механической желтухи, в среднем до поступления в стационар длительность составил 5 суток. У 9 пациентов отмечены островоспалительные признаки со стороны желчного пузыря. Лабораторно отмечалось повышение общего билирубина за счет прямой фракции, и среднем составило 81,3±2,5/61±3,2 мкмоль/л. При УЗИ в 60% случаев визуализировалась эхопозитивная тень от конкрементов в дистальной части холедоха.
По данным ЭРПХГ у 19 пациентов причиной механической желтухи явился одиночный или множественный холедохолитиаз, у 7 – стенозирующий папиллит. На данном этапе принималось решение о технической возможности интраоперационного выполнения ЭПСТ и литоэкстракции.
После выполнения ЛХЭ пациента поворачивали на левый бок и производили ЭПСТ, ревизию холедоха и в случае необходимости – литоэкстракцию. Дренирование холедоха не применяли. Длительность одномоментной операции составила 90±12 мин, интраоперационных осложнений не было.
Результаты. После операции в случае острого холецистита проводилась антибактериальная терапия, дезинтоксикационной, противопанкреатической и дезагрегантной терапией. В 3 случаях развилась транзиторная амилазмемия, в 2 – острый панкреатит, который благодаря проводимому лечению имел абортивный характер.
В течение суток после операции у всех пациентов происходило снижение билирубина в 1,5 – 2 раза и к 4-5 суткам происходила его нормализация. Активизация пациентов проводилась на следующие сутки. Средний койко-день составил 6±2 дня. Послеоперационных осложнений не отмечено.
Выводы. Применение одномоментной ЛХЭ и ЭПСТ является наиболее оптимальной тактикой при лечении ЖКБ, осложненной механической желтухой на фоне холедохолитиаза и стенозирующего папиллита по принципу - “один наркоз – две операции ”, что особенно предпочтительно у больных пожилого возраста и при высоком операционном риске. Отсутствие разрыва между операциями снижает риск развития осложнений ЭПСТ и улучшает условия выполнения ЛХЭ. Быстрый положительный клинический эффект приводит к снижению среднего койко-дня, к уменьшению затрат на лечение, ранней трудовой и социальной реабилитации больного

Добавлен 26.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Возможности применения комбинированных малоинвазивных вмешательств при лечении больных с холедохолитиазом.

Ткаченко А.И., Герасимов Д.В., Грубник В.В.

Одесса

Одесский государственный медицинский университет, Одесская областная клиническая больница, Украина

В практике хирургической клиники Одесской областной клинической больницы накоплен определённый опыт комбинированного применения чрезкожночрезпеченочных и эндоскопических оперативных вмешательств при лечении больных холедохолитиазом.

Больные с желчекаменной болезнью осложненной холедохолитиазом госпитализируются чаще всего в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Тяжесть состояния усугубляется прогрессирующей интоксикацией, септическими проявлениями, печеночно-почечной недостаточностью, желтухой, сопутствующими заболеваниями и возрастом пациентов.
Перед хирургом стоит задача добиться адекватной декомпрессии желчного дерева и как можно раньше. Поскольку зачастую эти больные являются функционально неоперабельными, большие надежды возлагаются на малоинвазивные методы лечения.
При решении указанной задачи хирург-эндоскопист сталкивается с рядом трудностей. Кровотечение из рассеченного фатерова соска ввиду гипокоагуляционного синдрома, всегда сопровождающего печеночную недостаточность, вынуждает отсрочивать дальнейшие манипуляции. При конкрементах больших размеров и множественном холедохолитиазе, иногда трудно одномоментно освободить желчный проток от препятствия току желчи. Стентирование и назобилиарное дренирование являются методами краткосрочного решения данной проблемы.
В указанной ситуации перспективным является применение комбинации малоинвазивных методов оперативного лечения.
В практике Одесской областной клинической больницы, в последнее время, применяються комбинированные чрезкожночрезпеченочные и эндоскопические оперативные вмешательства при лечении больных холедохолитиазом.
Сочетанные чрезкожно-чрезпеченочные и эндоскопические оперативные вмешательства выполнены у 29 больных с холедохолитиазом. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением конкрементов была затруднена ввиду больших размеров камней, их множественности, трудностей эндоскопического доступа или его невозможности (при расположении фатерова соска в дивертикуле 12 перстной кишки, после резекции желудка по Бильрот -2). Оперативное лечение не проводилось, ввиду высокого его риска (преклонный возраст больного и тяжёлая сопутствующая патология).
Пациентам выполняли чрезкожную холангиостомию под контролем УЗИ и устанавливали дренажи 7-10 Fr. Это обеспечивало адекватное дренирование желчных путей, позволяло проводить их активную санацию.
Через несколько дней, при стабилизации состояния пациентов, проводилась чрездренажная холангиография, при которой уточнялось количество камней и их размер. Под рентгенконтролем производилось расширение свищевого канала, замена дренажа на дренаж большего диаметра (16-18 Fr), выполнялась эндоскопическая папиллотомия.
При невозможности эндоскопического доступа производилась дилятация большого дуоденального сосочка баллоном 15 мм, введенным по проводнику.
Выполненный чрезкожно холангиостомический канал, расположенный на одной оси с холедохом, обеспечивает свободный доступ ко всем его отделам. Через широкий холангиостомический канал возможно введение мощных инструментов для литотрипсии (корзинки Дормиа), а сама манипуляция и захват конкрементов не вызывают трудности даже при плотном обхватывании конкремента стенками холедоха и плотном заполнении конкрементами просвета.
Литотрипсию при чрезкожном доступе можно проводить в амбулаторном режиме, в несколько приемов. Фрагменты конкрементов подходящего диаметра низводили в кишку с помощью баллона Фогарти, введенного через катетер достаточной жесткости или извлекали эндоскопически. Между сеансами литотрипсии в холедох устанавливался наружно-внутренний стент. Наружный конец стента закрывался пробкой, несколько раз в день производилось промывание холедоха от детрита и фрагментов. Интервал между сессиями литотрипсии составлял от двух дней до двух недель.
Для полного устранения конкрементов потребовалось от двух до четырех сессий литотрипсии с последующим извлечением фрагментов и вымыванием детрита через наружно- внутренний стент. При констатации полного устранения конкрементов призводили удаление стента.
При применении комбинированых чрезкожных и эндоскопических методик в нашей клинике серьезных осложнений не отмечалось. Это позволяет сделать нам вывод, что сочетанный чрезкожно-эндоскопический доступ создает новые возможности для оказания помощи больным с холедохолитиазом.

Добавлен 16.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ИСТИННЫЕ КИСТЫ И КИСТОЗНЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕДУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ВАРИАНТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Меджидов Р.Т., Гаджакаева А.И., Гасанов А.Г

г. Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Проблема опухолевых образований органов брюшной полости, в частности кистозных остается на сегодняшний день весьма актуальной.

Цель исследования – определить некоторые аспекты хирургической тактики при кистозных опухолях и истинных кистах поджелудочной железы.
Материал и методы. Основу исследования составил анализ 27 клинических наблюдений хирургического лечения кистозных опухолей и истинных кист поджелудочной железы. Среди указанных пациентов мужчин было 16, женщин – 11. Диагностика проводилась с использованием алгоритма исследований, регламентированных стандартами для опухолевого поражения поджелудочной железы (УЗИ, КТ, МРТ, ЭрХПГ, спленопортография, целиакография). Ангиографические исследования выполнялись для определения степени вовлечения магистральных сосудов гепатопанкреатодуоденальной зоны в патологический процесс. Кистозные опухоли отмечены у 18 (66,6%) наблюдениях, а истинные кисты - в 9 (33,6%). Локализация их была следующая: головка поджелудочной железы – 13 (48,1%), тело – 9 (33,8%) и хвост – 5 (18,1%). Морфологическая характеристика кистозных опухолей поджелудочной железы выглядела следующим образом: серозная цистаденома – 4 (22,2%), муцинозная цистаденома – 10 (55,5%), муцинозная цистаденокарцинома – 3 (16,8%), ацинарноклеточная цистаденокарцинома – 1 (5,5%).
Радикальные операции были выполнены 24 (88,4%) больным, из них панкреатодуоденальная резекция – 12, дистальная резекция – 12. В последних наблюдениях селезенка сохранена в 8 случаях. В остальных 3 случаях было выполнено внутреннее дренирование кистозных образований поджелудочной железы.
Результаты. Во всех случаях панкреатодуоденальной резекции течение послеоперационного периода было гладкое. Умерло двое больных: один с ацинарноклеточной цистаденокарциномой спустя 1 год 4 месяца после операции и второй с муцинозной цистаденокарциномой через 2,2 года. В случаях дистальной резекции умер 1 пациент через 1,5 года после операции. В одном случае внутреннего дренирования истинной кисты головки поджелудочной железы имело место малигнизация кисты. Больная 22 года поступила в клинику повторно в IV клинической стадии опухолевого процесса. В двух остальных случаях внутреннего дренирования кист отмечен рост кистозного образования и им выполнена дистальная резекция поджелудочной железы с удалением селезенки.
Заключение. Хирургическая тактика при кистозных опухолях и истинных кистах поджелудочной железы должна быть активная и радикальная. Внутреннее либо наружное дренирование истинной кисты следует считать не радикальным оперативным вмешательством.

Добавлен 15.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


БИЛИАРНЫЙ ТРАКТ И «БЫСТРАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ», ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ

ГаджакаеваА.И., Меджидов Р.Т.

г. Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Cиндром «быстрой декомпрессии» билиарного тракта развивается после наружного и внутреннего дренирования билиарного тракта по поводу механической желтухи тяжелой степени почти у 30% больных.

Цель исследования – улучшить результаты хирургического лечения больных с механической желтухой.
Материал и методы. В нашей практике на 468 больных оперированных по поводу механической желтухи за последние 5 лет синдром «быстрой декомпрессии» билиарного тракта развился у 135 (24,6%) пациентов. Проведен сравнительный анализ 2 групп больных (контрольная-200 и основная - 268) с механической желтухой тяжелой степени. Среди них механическая желтуха доброкачественного генеза была у 88 (18,8%) пациентов, опухолевого генеза – у 380 (81,2%) больного. У всех пациентов имелась тяжелая форма желтухи. В контрольной группе больных средний уровень общего билирубина составил 352,7 ± 22,4 ммоль/л, другие биохимические показатели были в пределах: мочевина – 14,2 ± 2,4 ммоль/л, креатинин – 145,6 ± 8,7 мкмоль/л, АСТ – 0,64 ± 0,1 МЕ/л, АЛТ – 0,85 ± 0,15 МЕ/л. В основной группе больных показатели, отвечающие за печеночную функцию находились в пределах: общий билирубин – 358,8 ± 21,3 ммоль/л, мочевина – 14,7 ± 2,1 ммоль/л, креатинин – 149,5 ± 7,3 мкмоль/л, АСТ – 0,68 ± 0,13 МЕ/л, АЛТ – 0,89 ± 0,14 МЕ/л.
В основной группе больных для профилактики синдрома «быстрой декомпрессии» билиарного тракта применялись «дозированные» способы наружного и внутреннего дренирования желчных путей и реамберин в дозе 400,0 мл в сутки.
Результаты. В основной группе состояние больных, по сравнению с контрольной группой, улучшалось значительно быстрее, явления печеночной недостаточности купировались на 5-6 сутки, тогда как в контрольной группе явления печеночной недостаточности к этим срокам сохранялись. В основной группе нормализация биохимических показателей происходила к 11-12 суткам после декомпрессии билиарного тракта (общий билирубин – 28,4 ± 1,8 ммоль/л, мочевина – 7,8 ± 0,5 ммоль/л, креатинин – 104,6 ± 6,3 мкмоль/л, АСТ – 0,44 ± 0,09 МЕ/л, АЛТ – 0,36 ± 0,3 МЕ/л), тогда как в контрольной группе эти показатели приходили к норме лишь к 15-16 суткам (общий билирубин – 33,2 ± 2,3 ммоль/л, мочевина – 9,2 ± 0,6 ммоль/л, креатинин – 101,4 ±4,2 мкмоль/л, АСТ – 0,49 ± 0,2 МЕ/л, АЛТ – 0,50 ± 0,3 МЕ/л). В основной группе больных в послеоперационном периоде синдром «быстрой декомпрессии» билиарного тракта не наблюдался, 3 пациента умерли от нарастающей печеночной недостаточности.
Заключение. Синдром «быстрой декомпрессии» билиарного тракта нередкое патологическое состояние и в случаях ускоренной декомпрессии билиарного тракта следует проводить профилактические мероприятия в виде включения в лечебный комплекс курс инфузионной терапии реамберином.

Добавлен 15.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЦЕЛЕСООБРАЗНО ЛИ ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?

ГаджакаеваА.И., Меджидов Р.Т.

г. Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

При опухолевых поражениях органов брюшной полости первостепенное значение принадлежит правильной и своевременной диагностике, от которой всецело зависит тактика и последующие лечебные мероприятия.

Цель исследования. Несмотря на обилие диагностических методов проблемы точной и быстро осуществимой диагностики онкологических заболеваний не потеряли своей актуальности и на сегодняшний день. Метод лазерной флуоресцентной спектроскопии многие онкологи и хирурги считают методом ранней диагностики опухолевого процесса, хотя он не получил интралапароскопическое и интраоперационное применение.
Материал и методы. С целью уточнения диагноза и определения распространенности злокачественного опухолевого процесса поджелудочной железы во время лапароскопического исследования и интраоперационно во время лапаротомии нами использована лазерная аутофлуоресцентная спектроскопия у 53 пациентов с патологией поджелудочной железы. Аутофлуоресцентный анализ ткани поджелудочной железы во время лапароскопии проводили путем передачи излучения лазерного источника по волоконно-оптическому зонду к исследуемому объекту как при непосредственном контакте с ним зонда, так и на расстоянии 4-5 мм. Наиболее частым доступом к головке поджелудочной железы является зона дуоденальной связки у нижнего края луковицы двенадцатиперстной кишки, а к телу – через малый сальник.
Результаты. В 34 (64,1%) случаях коэффициент диагностической контрастности (ДК) составил в среднем 2,8±0,04 (95% ДИ=1,3:4,4). При этом отмечалось смещение максимума аутофлуоресценции над патологически измененным участком на 7-8 нм в сторону больших длин волн. В 19 (35,9%) наблюдениях ДК в среднем равнялся 1,14±0,01 (95% ДИ=0,2:2,4). Проведенные, параллельно, морфологические исследования биопсированных и удаленных тканей поджелудочной железы, показали, что в 33 (62,2%) наблюдениях имеет место злокачественный опухолевый процесс, а в 20 (37,8%) изменения в поджелудочной железе были обусловлены воспалительным процессом.
Заключение. Таким образом, применение лазерной спектроскопии в диагностике рака поджелудочной железы считаем целесообразным и необходимым. Чувствительность метода для интраоперационного уточнения диагноза «рак поджелудочной железы» составляет 98%.

Добавлен 15.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПЕРИАМПУЛЯРНЫХ ОПУХОЛЯХ.

Меджидов Р.Т.,Гаджакаева А.И., Гасанов А.Г.

Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

В последние годы наблюдается рост числа больных с опухолями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.

Цель исследования. В последние годы наблюдается рост числа больных с опухолями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны за счет улучшения не только диагностики, но и истинным увеличением заболеваемости. В связи с этим отмечается увеличение количества радикальных операций при этой патологии. Основная причина неблагоприятного исхода радикальной операции – это несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза.
Материалы и методы. С целью защиты панкреатоеюнального анастомоза при выполнении ПДР в клинике используются несколько способов: наэопанкреатическое дренирование; дренирование панкреатического протока оставшейся культи через просвет желчного пузыря и культю общего желчного протока в виде микрохолецистостомии; кисетный шов на культю поджелудочной железы отступив от края пересечения железы на 1,5 см.
Результаты. В клинике ПДР по поводу периампулярных опухолей выполнена 43 пациентам. Из них рак головки поджелудочной железы имелся у 27 больных, терминального отдела холедоха – 7 и фатерова соска – 9. Выше приведенные способы защиты панкреатоеюнального анастомоза использованы у 29 пациентов. Из них в 3 случаях наружное отведение панкреатического сока было осуществлено в варианте дренирования оставшегося панкреатического протока через просвет желчного пузыря и культю общего желчного протока в виде микрохолецистостомии. В контрольной группе больных (14 чел.) несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза отмечена у 3 (21,4%) пациентов, умер 1 (7.1%) больной. В двух других случаях развился панкреатический свищ, который закрылся после консервативной терапии. В основной группе больных (29 чел.) несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза не имела место. Умер один больной от некроза левой доли печени (3,8%). Осложнение было поздно диагностировано, причина некроза левой доли печени осталась невыясненной. Общая послеоперационная летальность после ПДР составила 4,7%.
Заключение. Таким образом, в улучшение результатов радикально хирургического лечения больных с периампулярными опухолями существенное значение имеют различные методы защиты панкреатоеюнального анастомоза, из них назопанкреатическое дренирование, дренирование оставшегося панкреатического протока через билиарный тракт и способ укрепления культи железы кисетным швом являются наиболее эффективными.

Добавлен 15.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


К ВОПРОСУ О ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

Ангелич Г.А., Цыбырнэ К.А., Писаренко С.С., Морару В.А.

Молдова, Кишинев

Государственный университет медицины и фармации им. Николая Тестемицану, Кафедра хирургии № 2

Проанализированы результаты использования новой технологии гемостаза ложа желчного пузыря путем его инфильтрирования фибринным клеем при лапароскопической холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни у 25 больных с циррозом печени. Внедрение данной технологии позволило реализовать ее неоспоримые преимущества у больных с циррозом печени при условии тщательной оценки состояния печени.

Цирроз печени является одной из основной причин серьезных осложнений, связанных с операцией, и смерти больных с печеночной недостаточностью. Преимущества лапароскопической холецистэктомии обусловливают ее применение у больных с циррозом печени при условии тщательной оценки состояния печени.
Цель. Изучить возможность использования гемостаза ложа желчного пузыря путем его инфильтрации фибринным клеем при лапароскопической холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни у больных с циррозом печени.
Материал и методы. В исследование были включены 25 больных с циррозом печени, подвергнутых лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в период 2004-2008 гг. (6 мужчин и 19 женщин, средний возраст 52±2,5 года; класс Child A – 16 больных, класс Child B – 8 больных, класс Child C– 1 больной). В 24(96%) случаях цирроз печени был диагностирован до оперативного вмешательства и только в 1(4%) случае установлен во время операции.
Результаты. С учетом клинического течения заболевания у 14(56%) больных ЛХЭ была выполнена по срочным показаниям в связи с острым калькулезным холециститом, у 11(44%) больных - в плановом порядке в связи с хроническим калькулезным холециститом. С учетом макроскопических изменений печени, выявленных во время операции, макронодулярный цирроз был установлен у 14(56%) больных, микронодулярный цирроз у 11 (44%). Хирургическая техника во всех случаях соответствовала ЛХЭ, выполняемой в отсутствии патологии печени.
Гемостаз осуществляли путем тщательной субсерозной инфильтрации ложа желчного пузыря фибринным клеем, являющимся физиологическим средством, оказывающим гемостатический эффект посредством имитации биологического процесса свертывания крови. Использование метода также позволило значительно улучшить экспозицию в области шейки желчного пузыря и, таким образом, снизить риск повреждения трубчатых структур. С целью послеоперационного контроля гемостаза и желчестаза во всех случаях прибегали к установке подпеченочного дренажа.
В 5(20%) случаях выполнение ЛХЭ у больных с циррозом печени было затруднено из-за существенно измененной региональной хирургической анатомии. Длительность операции была в среднем 90 мин. Профузных и неконтролируемых кровотечений из ложа желчного пузыря, служащих показанием для конверсии оперативного доступа, отмечено не было. Тяжелые послеоперационные осложнения и летальный исход не зарегистрированы. Длительность пребывания в стационаре была большей у больных с субкомпенсированной и декомпенсированной функцией печени и составляла в среднем 7 дней.
Выводы. Доказана эффективность применения гемостаза ложа желчного пузыря путем его инфильтрации фибринным клеем при лапароскопической холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни у больных с циррозом печени. Полученные результаты позволяют расширить перечень биологических гемостатических средств, применяемых при ЛХЭ. Разработанная методика остановки кровотечения является простой в применении, не требует наличия специализированного оборудования и позволяет значительно сократить осложнения, связанные с операцией, летальные исходы и длительность пребывания в стационаре. Реализация неоспоримых преимуществ предлагаемой методики у больных с циррозом печени возможна при условии тщательной оценки состояния печени.

Добавлен 15.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Анализ результатов миниинвазивных методов лечения эхинококкоза печени

Ахмедов Р.М., Шарипов У.Б., Хамдамов Б.З.

Бухара

Бухарский государственный медицинский институт

Анализированы результаты миниинвазивных методов лечения под контролем УЗИ у 78 больных с эхинококкозом печени . Применялись два метода: пункционный (PAIR-метод) и пункционно-дренирующий (PEVAC - метод). Методы имеют существенные преимущества перед традиционной лапаротомией малой травматичностью, возможностью выполнения процедуры под местной анестезией, сокращением сроков пребывания пациента в стационаре, экономичностью и низким процентом послеоперационных осложнений.

Цель исследования: изучить возможности миниинвазивных методов лечения эхинококкоза печени в сравнительном аспекте.
Материал и методы: Проведен анализ результатов пункционных методов лечения под контролем УЗИ у 78 больных с эхинококкозом печени (ЭП). Из всего числа пациентов рецидивная форма эхинококка печени установлена у 30 (38,4%) человек. 36 (46,1%) больных страдали клинически значимыми сопутствующими патологиями. При отборе больных на данные вмешательства мы учитывали локализацию, ее размеры и эхографический тип ЭК по H. Gharbi.
Нами применялись два метода чрескожного лечения ЭК (эхинококковой кисты) печени: пункционный (PAIR-метод) у 32 больных и пункционно-дренирующий (PEVAC - метод) у 46 больных.
Результаты и их обсуждение: Анализ проведенных исследований при применении пункционного RAIR - метода лечения под контролем УЗИ показал что, при ЭК I-II типов по H.Gharbi, размерами до 6 см можно обойтись только пункцией.
Из осложнений в данной группе больных в 2 случаях отмечено нагноение полости кисты с увеличением в ближайшие сутки размеров полости до исходных, что потребовало дренирования кисты. В 2х случаях в отдаленным периоде после пункционного вмешательства отмечены по 1 случаю рецидив заболевания и диссеминация процесса.
Второй метод – чрескожная пункция с дренированием ЭК (PEVAC – метод) явилась, как бы продолжением чисто пункционного метода и выполнена у 46 пациентов.
Показанием к выполнению PEVAC метода явились: ЭК диаметром более 6 см, рецидивные кисты, т.к. толщина фиброзной капсулы при рецидивных ЭК была более выраженной и спадания полости при пункции в большинстве случаев не происходило. Отделяемое из дренажа ежедневно исследовалось цитологически. После микроскопического подтверждения гибели ЭК производили расширение пункционного канала до 6,7 мм и производили дефрагментацию и удаление отслоившейся хитиновой оболочки паразита. У 30 больных достигнута полная эвакуация хитиновой оболочки во время выполнения манипуляции. Сроки полной эвакуации хитиновой оболочки в среднем составили 13,2±3,5, а в остальных случаях – 24,6±4,4 дней.
Из осложнений в данной группе в одном случае отмечено внутрибрюшное кровотечение, что потребовало экстренной лапаротомии. В 2 случаях отмечено поступление желчи, расцененное как желчные свищи, что в привело к длительному дренаженосительству. После манипуляции с первых же дней, а в 10 случаях и до чрескожного лечения в сроки до 7 дней начиналась химиотерапия альбендазолом (10-12 мг/кг/сутки) для профилактики рецидива заболевания.
Таким образом, использование чрескожной пункционно-аспирационной эхинококкэктомии, под контролем ультрасонографии, имеет существенные преимущества перед традиционной лапаротомией, обусловленные малой травматичностью, возможностью выполнения процедуры под местной анестезией, сокращением сроков пребывания пациента в стационаре, экономичностью и низким процентом послеоперационных осложнений. Этот метод позволил уменьшить риск хирургической агрессии у лиц старшей возрастной группы с сопутствующими заболеваниями.

Добавлен 14.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндоскопические методы купирования механической желтухи опухолевого генеза.

Кубачев К.Г., Хромов В.В.

Санкт-Петербург

Александровская больница

В статье показаны результаты применения эндоскопических методов лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Опухолевый генез формирования билиарной гипертензии встречается у 40–67% пациентов с механической желтухой. Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению. На сегодняшний день единственным методом потенциально радикального лечения злокачественных опухолей БПДЗ остается хирургия, при этом операбельность, по разным данным, не превышает 15–18%. Хирургические вмешательства у больных с механической желтухой (МЖ) сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15–30%, по некоторым авторам 40–60%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается купировать до операции.
Материалы и методы. За 2008 год по первый квартал 2009 года на в Александровскую больницу поступил 151 больной с механической желтухой, опухолевого генеза.
Из них женщин было – 77 (51%), мужчин 74 (49%) средний возраст 70 ± 0,6 (от 28 лет до 88 лет).
Выявлена следующая патология: рак головки поджелудочной железы 72,2%, рак тела поджелудочной железы 3,3%, рак ампулы фатерова соска 6,6%, рак внепеченочных желчных протоков14,6%, рак поджелудочной железы 2,6%, неуточненный 0,7%, опухоль Клацкина 2,6%.
После окончательного исследования выявлено, что только у 17,3 % пациентов была возможна радикальная операция. И у более 60 % пациентов выполнены операции по дренированию желчных протоков, а у более 20% пациентов выполнение дренирующих операций не выполнялась по причине тяжести состояния.
У 53% от всех пациентов поступивших с механической желтухой выполнялась РХПГ и ПСТ, у 10,6 % пациентов выполнялись операции по эндоскопическому дренированию.
Результаты.
Всем пациентам, которым выполнялось стентирование холедоха, была выполнена ЭПСТ для разобщения главного панкреатического протока и холедоха с целью профилактики панкреатита. Всем пациентам удачно установлены стенты или билиарные дренажи.
Успешная установка стентов и дренажей оценивалась по активности поступления желчи по стенту после установки и удаления доставочного устройства и проводника, а так же по снижению билирубина через 1 сутки и 5 суток после операции. Билирубин в среднем снижался в 2-3 раза по сравнению с исходным. Все пациенты перенесли операцию хорошо.
У группы пациентов с дренирующими хирургическими операциями билирубин снизился с 526-124 ммоль/л до 121-22,7 ммоль/л. У группы пациентов с дренирующими эндоскопическими операциями билирубин снижался с 638-111 ммоль/л до 121-18,9 ммоль/л.
У одного пациента билирубин не снизился по неизвестным причинам, пациенту выполнена дренирующая хирургическая операция.
У 5 пациентов которым выполнена РХПГ и ПСТ, но не выполнялось стентирование или назобилиарное дренирование по различным причинам билирубин повышался или оставался на том же уровне после операции.
Из приведенных результатов выявлено, что при сравнении показателей общего билирубина у пациентов с дренированием желчных протоков из мини доступа, лапороскопическим способом и с помощью эндоскопических операций общий билирубин снижался после операции в 2-3 раза.
Все эндоскопические операции и исследования выполнялись с использованием рентгеновской установки Siemens Sireskop CX (Германия). Эндоскопических операций выполнялись дуоденоскопами фирмы «Olympus» (Япония) JF-1T40 и TJF-30. Канюляцию БСДК выполняли при помощи папилотомов (сфинктеротомов) d 2,2>1,8 мм для канала d 2,8 мм, двухпросветного, с каналом для проводника с длиной режущей струны 20-30 мм с конусовидным кончиком, а так же с использованием проводника устойчивого к перекручиванию из материала Nitinol фирмы «Endo-Flex» (Германия). Контрастирование желчных протоков выполнялось водорастворимым контрастом Гипак (Натрия амидотризоат) 20-50 мл 35% раствора и Омнипак (Йогексол) 20-50 мл (240 мг/мл). Для стентирования холедоха применяли рентгеноконтрастные стенты 7-10 Fr 8-13 см из материала полиэтилен и тефлон, а так же назобилиарный дренаж фирмы «Endo-Flex» (Германия). В некоторых случаях использовалось доставочное устройство для стентов фирмы «Endo-Flex» (Германия).
Выводы:
При выявлении стриктуры внепеченочным желчных протоков опухолевого генеза всегда необходимо выполнять назобилиарное дренирование или стентирование независимо от дальнейшего плана. Эндоскопические операции по купированию механической желтухи опухолевого генеза необходимо применять для уменьшения инвазивности операций по дренированию желчных протоков как окончательного вмешательства у тяжелых неоперабельных больных, а так же как этап перед радикальной операцией.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОЛОСТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖ-НЕННОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

С.А.Афендулов, В.С.Введенский, Ю.П.Латышев

Тамбов - Липецк

Хирургическое отделение

Лапароскопически ассистируемая колостомия является эффективным способом восстановления пассажа по толстой кишке, что у ряда больных по¬зволяет применить комбинированный метод лечения рака прямой кишки; по¬зволяет не только уменьшить послеоперационную травму, сократить сроки лечения, но и провести ревизию брюшной полости и опухолевого процесса, что является важным фактором в определении дальнейшей тактики лечения этих больных.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОЛОСТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖ-НЕННОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
С.А.Афендулов, В.С.Введенский, Ю.П.Латышев.
Тамбов – Липецк

Лапа¬роскопически ассистируемые проекционных колостомий при ле-чении рака толстой кишки выполнено у 85 пациентов в возрасте от 35 до 76 лет. Средний возраст пациентов составил 65,6 лет. Мужчин было 50 (58,8%), женщин – 35 (41,2%). По локализации опухоли располагались: пря¬мой кишка и анальном канале – у 45 (52,9 %) больных; сигмовидной кишке – 21 (24,7%), нисходящем отделе и левом изгибе ободочной кишки – 8 (9,4 %), правом от-деле толстой кишки – 11 (13%). Гистологически опухоль была представлена преимущественно аденокарциномой, различной степени диф¬ференцировки – 94,1%. У всех больных были признаки частичной обтураци¬онной кишечной непроходимости.
После создания карбоксиперито¬неума в брюшную полость вводились оптика и манипулятор. Во время опе¬ративного вмешательства проводилась ревизия брюшной полости, опухоле¬вого процесса с целью определения мета-статического поражения париеталь¬ной и висцеральной брюшины, паренхи-матозных органов, локальной распро¬страненности новообразования. Полу-ченные данные влияли на определение дальнейшей тактики лечения пациен-та. При установлении запущенности процесса или возможности радикально-го удаления опухоли, но явлениях ки¬шечной непроходимости выбиралась свободная петля кишки, при необходи¬мости, её мобилизацию выполняли рассечением париетальной брюшины эн¬доскопическими ножницами. Сво-бодную кишечную петлю, захваченную за¬жимом "Babcock", выводили на пе-реднюю брюшную стенку, фиксировали на 2-х уровнях, вскрывали колосто-му. После восстановления пассажа каловых масс, нормализации состояния больного, всем пациентам, с локализацией опухоли в средне- или нижнеам-пулярном отделе прямой кишки, анальном канале проведена дистанционная гамма-терапия в различных режимах. После проведения предоперационного облучения 12 (14,1%) пациентам вместо предполагаемой брюшно-промежностной экстирпации выполнены сфинкте¬росохраняющие операции: 7 (8,2%) – предельно низкая передняя аппаратная резекция прямой кишки (ЕЕА – 31) и формирование превентивной коло¬стомы, 5 (5,8%) – брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением левых отделов ободочной кишки в анальный канал с избытком. 8 (9,4%) па¬циентам выполнена брюш-но-промежностная экстирпация прямой кишки с колостомией.
Послеоперационный период протекал у пациентов более спокойно, не было необходимости в назначении наркотических анальгетиков. Сроки пре¬бывания в стационаре сократились на 4-5 суток, осложнений со стороны брюшной полости, требующих повторных хирургических вмешательств не было. Гнойно-септические осложнения со стороны троакарных и параколо¬стомических ран отмечены у 3-х (3,5%) пациентов, что было ликвидировано разведением краев раны с последующими перевязками. У 1 (1,1%) пациента возникло желудочно-кишечное кровотечение из острой язвы, гемостаз был достигнут эндоскопически. У 2 (2,2%) больных зафиксирована послеопера¬ционная гипостатическая пневмония.
Лапароскопически ассистируемая колостомия является эффективным способом восстановления пассажа по толстой кишке, что у ряда больных по¬зволяет применить комбинированный метод лечения рака прямой кишки; по¬зволяет не только уменьшить послеоперационную травму, сократить сроки лечения, но и провести ревизию брюшной полости и опухолевого процесса, что является важным фактором в определении дальнейшей тактики лечения этих больных.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндоскопия в диагностике и лечении ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков после видеолапароскопической холецистэктомии.

Макаров В.И., Перерва О.В., Таранков А.С., Гончарук Р.А., Ракович Е.В.

Владивосток

Кафедра хирургических болезней №2 с курсом эндоскопии Владивостокского государственного медицинского университета.

В работе проведен анализ и показана эффективность эндоскопических методов диагностики и лечения, в раннем послеоперационном периоде, у 52 пациентов с ятрогенными повреждениями желчных протоков, произошедшими во время лапароскопической холецистэктомии.

Цель исследования: оценить возможности эндоскопических методов в диагностике и лечении повреждении желчных протоков при видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ).
Материалы и методы: под нашим наблюдением за период с 2003 по 2009 гг. находились на лечении 52 больных с клиникой ятрогенных повреждений желчных протоков в возрасте от 25 до 67 лет. Мужчин было 11, женщин – 41. Все пациенты с ятрогенными повреждениями желчных протоков переведены из различных лечебных учреждений г. Владивостока и Приморского края в течении 1-5 суток после ВЛХЭ. При поступлении в клинику у 10 больных имела место картина механической желтухи с билирубинемией различной степени, а у 42 – желчеистечение по контрольному дренажу свыше 150 мл. 44 пациента оперированы в плановом порядке по поводу желчекаменной болезни, хронического холецистита, 8 – с диагнозом острый холецистит. Всем поступившим выполнена ЭРХПГ, одному предварительно МРТ-холангиография. Из 10 больных с механической желтухой у 5 – выявлена окклюзия клипсами общего желчного протока (ОЖП) с полным пересечением протока, у одного – с пересечением ОЖП на 2/3 окружности. Им выполнены срочные открытые реконструктивные вмешательства. У 5 больных при ЭРХПГ диагностировано пристеночное краевое клипирование просвета гепатохоледоха. При тугом заполнении контрастом по линии клипс отмечено сужение просвета ОЖП с частичным продвижением контраста выше окклюзии по протоку. Им успешно выполнена реканализация просвета протока по проводнику бужами различного диаметра с последующим назобиллиарным дренированием у 2 больных и эндопротезированием пластиковым стентом диаметром 11,5 fr у 3. Из 42 пациентов с желчеистечением после ЛХЭ в раннем послеоперационном периоде при ЭРХПГ установлены следующие причины: несостоятельность культи пузырного протока (22 больных), желчеистечение из дополнительных протоков в ложе желчного пузыря (7), небольшие дефекты в стенке гепатохоледоха на различных уровнях в результате механической или ожоговой травмы (13). У 27 пациентов из них кроме экстравазатов контраста на различных уровнях диагностированы стриктуры Фатерова соска. Всем пациентам с так называемыми «малыми» ятрогенными повреждениями успешно оказано эндоскопическое пособие. Эндопротезирование пластиковым стентом большого диаметра с захватом с точки желчеистечения предпринято у 18 больных, 13 из которых были с ятрогенными повреждениями стенки ОЖП. 7 пациентам эндопротезирование применено в связи с продолжающимся желчеистечением из культи пузырного протока и неэффективностью предшествующей ЭПСТ. Желчеистечение у всех прекратилось. Время пребывания стента определялось причиной желчеистечения. При несостоятельности культи стент удалялся на 21 сутки, при ятрогенных повреждениях стенки холедоха время экспозиции стента составило 1 год. После удаления стентов стриктура ОЖП развилась у 1 больного, что потребовало выполнение биллиодигестивного соустья с отключенной петлей по Ру.
Таким образом, в диагностике и лечении ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков после ВЛХЭ ведущее место занимают эндоскопические методы. Они, при «малых» повреждениях, могут эффективно ликвидировать возникшие осложнения.

Добавлен 12.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндовидеохирургическое лечение острого деструктивного холецистита у больных пожилого возраста

Уханов А.П., Фрумкин Б.Б., Чахмахчев С.Р., Игнатьев А.И., Яшина А.С., Большаков С.В., Уверткин Р.Ю.

Великий Новгород

Кафедра последипломного образования Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Представлены результаты использования лапароскопической холецистэктомии у больных деструктивным холециститом старше 60 лет. Проведен сравнительный анализ результатов с традиционными вмешательствами, который показал, что наблюдается статистически достоверное сокращение продолжительности операции, уменьшение числа послеоперационных осложнений и летальности, значительное сокращение периода пребывания больных в стационаре при применении эндовидеохирургического метода лечения.

Острый холецистит среди лиц старших возрастных групп остается основной проблемой гериатрической хирургии, что обусловлено высокой частотой данного осложнения желчнокаменной болезни среди людей старше 60 лет.
Под нашим наблюдением находилось 352 больных с острым деструктивным холециститом, которым выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Больных старше 60 лет было 234, что составило 66,5 %, из них старше 70 лет было 85 (36,3 %), старше 80 лет –32 (13,7 %) больных. При поступлении у 116 (49,6%) пациентов состояние было расценено как удовлетворительное, у 70 (29,9 %) - средней тяжести и у 48 (20,5 %) - тяжелое. При оценке тяжести состояния принимали во внимание объективные данные, показатели гемодинамики, наличие клиники общей интоксикации, перитонита, данные лабораторных исследований.
Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии считали наличие признаков разлитого перитонита с явлениями паралитической кишечной непроходимости, подозрение на холедохолитиаз и наличие механической желтухи.
Холецистэктомию лапароскопическим доступом удалось выполнить у 216 больных, при этом у 56 больных использовали нетипичные способы, в частности у 12 пациентов холецистэктомию от дна и 44 больных субтотальную лапароскопическую холецистэктомию. Показаниями к нестандартным методам лапароскопической холецистэктомии явились выраженные рубцовые изменения стенок желчного пузыря, грубые фиброзные сращения между печенью и желчным пузырем, значительный воспалительно-адгезивный процесс в области треугольника Кало у больных с длительным анамнезом частых обострений заболевания.
У 18 пациентов (7,7 %) лапароскопическая операция завершилась лапаротомией. Причиной конверсии у всех больных были технические сложности, обусловленные выраженным воспалительным и рубцово-спаечным процессом.
Послеоперационные осложнения встретились у 10 больных (4,3 %), в том числе у 1 пациента отмечено подтекание желчи по дренажу, которое самостоятельно прекратилось на 4 сутки, у 4 больных выявлен абсцесс подпеченочного пространства, потребовавший релапароскопии и дренирования, у 2 больных правосторонняя нижнедолевая пневмония, у 3 больных нагноения троакарной раны в эпигастральной области, через которое выполнялось удаление желчного пузыря. Наблюдался 1 летальный исход (0,4%) вследствие тромбоэмболии легочной артерии, развившейся на 4 сутки послеоперационного периода. При аутопсии послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости не отмечено.
Было проведено изучение результатов лапароскопической холецистэктомии в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами на желчном пузыре у 395 больных острым деструктивным холециститом пожилого возраста. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения желчного пузыря. Сравнивались следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений, и летальных исходов, средний период пребывания больных в стационаре. Проведенные исследования показали, что наблюдалось статистически достоверное сокращение продолжительности операции при применении эндовидеохирургического метода лечения по сравнению с традиционным (63,4±2,6 мин и 78,6±3,1 мин соответственно Р<0,05) уменьшение числа послеоперационных осложнений (6,5 ± 0,3 % и 9,1 ± 0,4 % соответственно Р<0,05) и значительное снижение показателя послеоперационной летальности (0, 4 ± 0,03 % и 1,5 ± 0,05 % соответственно Р<0,05). Пребывание больных в стационаре после лапароскопических операций было более чем 2 раза короче чем у больных перенесших традиционные вмешательства (6,6 и 13,4 дней соответсnвенно)
Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия при остром деструктивном холецистите у больных старших возрастных групп является выполнимым и относительно безопасным эндовидеохирургическим вмешательством. Высокая эффективность лапароскопической холецистэктомии обусловлена прежде всего малой травматичностью и хорошей переносимостью операции, что позволяет считать ее методом выбора у больных пожилого и старческого возраста. Лапароскопические операции при остром холецистите у больных старших возрастных групп, как альтернатива лапаротомии, заслуживают широкого внедрения их в практику неотложной хирургии. Тем не менее, эта операция, особенно при деструктивных формах острого холецистита, осложненных паравезикальным инфильтратом или абсцессом, является порой чрезвычайно сложной и может быть связана со значительным количеством осложнений. В арсенале хирурга должно быть несколько технических модификаций, применяемых индивидуализированно в зависимости от конкретной ситуации у каждого больного.

Добавлен 11.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СУБТОТАЛЬНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Уханов А.П., Чахмахчев С.Р., Фрумкин Б.Б., Игнатьев А.И., Яшина А.С. Большаков С.В., Уверткин Р.Ю.

Великий Новгород

Кафедра последипломного образования Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого

У 352 больным острым деструктивным холециститом выполнена лапароскопическая холецистэктомия, из них у 236 (67,0 %) больных был флегмонозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, у 116 пациентов (33,0 %) гангренозный холецистит. В данной группе у 268 больных выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия и у 84 пациентов лапароскопическая субтотальная холецистэктомия. Проведен сравнительный анализ данных методов лапароскопической холецистэктомии.

Под наблюдением находилось 352 больных острым деструктивным холециститом у которых выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). У 236 (67,0 %) больных был флегмонозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, у 116 пациентов (33,0 %) гангренозный холецистит. У 74 больных (21,0 %) течение острого холецистита было осложнено формированием паравезикального инфильтрата или абсцесса. В данной группе у 268 больных выполнена стандартная ЛХЭ и 84 пациентов с лапароскопическая субтотальная холецистэктомия (ЛСХЭ).
При выполнении ЛСХЭ у 38 больных в связи с выраженным инфильтративно-воспалительным и рубцово-спаечным процессом в области треугольника Calot и гепатодуоденальной связки выделение и лигирование пузырного протока не производилось. Выполняли вскрытие желчного пузыря в области кармана Гартмана, удаляли вклиненные конкременты или замазкообразную желчь и тканевой детрит, производили иссечение желчного пузыря и извлекали его через расширенный субксифоидальный доступ. В случае выпадения конкрементов их удаляли либо поодиночке, либо поместив в резиновый или пластиковый контейнер. В последующем проводили тщательный лаваж подпеченочного пространства и к области шейки желчного пузыря подводили полихлорвиниловый дренаж, который оставляли на 4-5 суток после операции. У 46 больных удалось выделить и клипировать пузырный проток, но при диссекции желчного пузыря в связи с выраженным фиброзным процессом в области ложа и опасностью кровотечения произведено иссечение части желчного пузыря с оставлением задней стенки. В последующем производилась демукозация оставленной стенки желчного пузыря электрокоагуляцией шаровидным электродом.
Переход на традиционный доступ среди 352 больных осуществлен у 10 пациентов (2,8 %), причем у 268 больных острым холециститом, которым предпринята стандартная ЛХЭ конверсия осуществлена у 6 (2,2 %), а среди 84 больных, которым выполнена ЛСХЭ переход на чревосечение был у 4 (4,8%). Средняя продолжительность ЛСХЭ была 72,4±13.4 минут, стандартной ЛХЭ 58,4±12,6 минут. Средняя степень кровопотери при ЛСХЭ была 87,5±14,2 мл, при стандартной ЛХЭ 48,4±11,3 мл. Среди больных перенесших ЛСХЭ послеоперационные осложнения отмечены у 7 больных (8,3 %), в том числе подпеченочный абсцесс у 2 (2,4 %), желчеистечение у 3 (3,6 %), нагноение троакарной раны в эпигастральной области у 2 (2,4 %). Среди больных, которым выполнена стандартная ЛХЭ послеоперационные осложнения отмечены у 13 больных (4,9 %), в том числе подпеченочные абсцессы у 4 (1,5 %), желчеистечение у 3 (1,1 %), нагноения троакарных ран у 6 (2,2 %). Средний койко-день после операции у больных с ЛСХЭ был 7,4 ±2.5 дней, после стандартной 5,8±1.8 дней. Повреждений желчных протоков не было ни в одной группе. Отмечен один летальный исход среди больных перенесших стандартную ЛХЭ. Причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии на 4 сутки после операции. При аутопсии послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости не выявлено.
Таким образом, субтотальная лапароскопическая холецистэктомия у больных острым деструктивным холециститом, технически более сложна и продолжительна по времени, сопровождается большей интраоперационной кровопотерей, отличается более высоким показателем перехода на чревосечение и более длительным пребыванием больного на койке чем стандартная лапароскопическая холецистэктомия. Однако, такая операция выполнима и относительно безопасна у больных тяжелыми формами деструктивного холецистита, способствует уменьшению порога перехода на лапаротомный доступ и является средством профилактики повреждений внепеченочных желчных протоков.

Добавлен 11.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ЧРЕСПАПИЛЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ.

Габриэль С.А., Дынько В.Ю., Гольфанд В.В., Цитович Ф.В.

Краснодар

МУЗ ГБ №2 «КМЛДО»

Данная работа посвящена анализу эффективности эндоскопических чреспапиллярных вмешательств в условиях муниципального многопрофильного лечебно-диагностического учреждения.

Цель исследования: показать эффективность проводимых эндоскопических чреспапиллярных вмешательств в условиях многопрофильного лечебного учреждения.
Материал исследования: Нами проведен анализ эффективности эндоскопических чреспапиллярных вмешательств в условиях муниципального многопрофильного лечебно-диагностического учреждения (МУЗ ГБ №2 «КМЛДО») за 2008 год. Общее количество пациентов составило 185 человек: 60 мужчин (32,4 %), 125 женщин (67,6%). Средний возраст пациентов составил – 62 ± 0,2 года.
Результаты исследования: Характер и структура патологии, по поводу которой проводились чреспапиллярные вмешательства следующие: холедохолитиаз в сочетании с холецистолитиазом – 30,3%; холедохолитиаз после холецистэктомии – 15,1%; хронический осложненный панкреатит (в основном кисты различной локализации) – 11,9%; РХПГ, выполненное с диагностической целью при выявленном на ТА УЗИ расширение холедоха без установленного генеза – 11,4%; С-r БДС – 3,2%; аденома БДС – 5,9%; острый панкреатит, панкреонекроз – 4,3%; С-r поджелудочной железы – 5,4%; С-r холедоха – 2,7%; С-r желчного пузыря – 2,2%; киста холедоха – 1,6%; ятрогенное повреждение холедоха – 1,6%; подозрение на холедохолитиаз при ТА УЗИ (неподтвердившееся при РХПГ) – 3,8%; С-r БДС сочетанный холедохолитиазом – 0,54%. В арсенале транспапиллярной хирургии мы использовали весь спектр эндоскопических вмешательств: эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), механическая литотрипсия (ЭМЛТ), литоэкстракция (ЭМЛЭ), назобилиарное дренирование (НБД), транспапиллярное (билиарное и панкреатическое) стентирование, биопсия и браш-биопсия из БДС и протоковых структур. Общее количество выполненных эндоскопических ретроградных манипуляций составило 528. Из них: РХПГ – 238 (45,1%); ЭПТ – 171 (32,4%); ЭМЛЭ – 91 (17,2%); ЭМЛТ – 8 (1,5%); НБД – 2 (0,38%); билиарное стентирование – 9 (1,7%); стентирование вирсунгова протока – 1 (0,19%); биопсия БДС на гистологическое исследование – 7 (1,3%); браш-биопсия на цитологическое исследование – 1 (0,19%). Парапапиллярные дивертикулы выявлены у 25 пациентов (13,5 %), причем все дивертикулы отмечены у пациентов старше 50 лет. У 16 пациентов имелось парапапиллярное расположение БДС, у 9 пациентов – интрадивертикулярное расположение БДС. Однако, только у 1 пациента (0,54 %) интрадивертикулярное расположение БДС вызвало сложности при выполнении чреспапиллярных вмешательств и увеличило количество этапов при его лечении. Тем не менее, в данной группе больных эндоскопическое лечение было эффективным и закончилось выздоровлением больных.
Нами была проанализирована этапность эндоскопических вмешательств (количество выполненных эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у конкретного больного) в данной группе больных. В 1 этап эндоскопическое вмешательство выполнено у 137 больных (74,1%). В 2 этапа у 32 больных (17,3%). В 3 и более этапов – у 16 больных (8,6%). Многоэтапность эндоскопического вмешательства (3 и более) в основном была связана с наличием крупных или фиксированных конкрементов в холедохе, потребовавших неоднократных этапов механической литотрипсии и (или) литоэкстракции. Таких пациентов было 11 (68,8%). В 2-х случаях эндоскопические вмешательства осложнились кровотечением, потребовавшим проведение эндоскопического гемостаза и, следовательно, увеличением этапов эндоскопического лечения. В 1 случае наличие крупной аденомы обусловило технические сложности при выполнении ЭПТ и, как результат, увеличения этапности вмешательства.
Нами проанализировано количество осложнений при выполнении эндоскопических вмешательств: острый панкреатит – 5 (2,7%); кровотечение из папиллотомной раны – 2 (1,1%); ретродуоденальная перфорация – 1 (0,54%). Амилаземия (до трех норм), без клинических проявлений и не потребовавшая лечения в условиях реанимации, была зафиксирована у 45 (24,3%) пациентов.
Таким образом, была проанализирована эффективность транспапиллярных ретроградных вмешательств. Эффективными данные вмешательства оказались у 173 пациентов (93,5%); неэффективны – у 12 (6,5%). Причины неудачных вмешательств: больные с хроническим осложненным панкреатитом, вирсунголитиазом (попытка вирсунголитоэкстракции) – 3, больные с холедохолитиазом (попытка ЭМЛЭ) – 3, больные с ятрогенным повреждением холедоха, п/о стриктурой холедоха (попытка стентирования) – 2, больные с опухолью холедоха (попытка билиарного стентирования) – 2, больной с опухолью головки поджелудочной железы (попытка билиарного стентирования) – 1, больной с холедохолитиазом, после дистальной резекции желудка по Б-2 (попытка ЭМЛЭ) – 1. Осложнения были отмечены у 8 пациентов (4,3%), летальность составила 0,54% (1 больной).
Выводы: Эндоскопические чреспапиллярные вмешательства являются важным и необходимым звеном в лечении и диагностике пациентов с заболеваниями панкреато-билиарно-дуоденальной зоны с высокой степенью эффективности и низким показателем осложнений и летальности.

Добавлен 11.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндовидеохирургия в лечении эхинококкоза печени и легких у детей

Дженалаев Д.Б., Оспанов М.М., Дженалаева С.М., Мустафинов Д.А.

Астана, Казахстан

Национальный Научный центр материнства и детства

В работе представлены результаты эндовидеохирургического лечения пациентов с эхинококкозо печени и легких.

Несмотря на длительную историю изучения эхинококкоза, эта проблема остается актуальной и по сей день. Многочисленность публикаций на тему эхинококкоза говорит о продолжающемся интересе ученых к различным аспектам этого заболевания. По-прежнему клиницистов волнуют проблемы ранней диагностики заболевания, выбора рациональной хирургической тактики, предупреждения и лечения осложнений.
Общепризнанным недостатком традиционных хирургических методов лечения эхинококкоза является их травматичность, в связи с чем оправданными являются поиски малоинвазивных и в тоже время достаточно эффективных методов лечения этой патологии, к числу которых относится и эндовидеохирургия.
Целью нашей работы явилось изучение результатов лечения эхинококкоза печени и легких с использованием методов эндовидеохирургии.
С августа 2007 года в отделении общей детской хирургии находилось на лечении 20 пациентов с эхинококкозом различной локализации, в основном печени и легких. В лечении 8 пациентов (7 – с эхинококкозом печени и 1 – с эхинококкозом легкого) нами были использованы методы эндовидеохирургии.
Всем пациентам в предоперационном периоде проводилось комплексное обследование – ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, серологические реакции на эхинококкоз (ИФА), ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, при затруднении в постановке диагноза или определения локализации кист – компьютерная томография.
У пятерых пациентов с эхинококкозом печени при проведении обследования были выявлены одиночные кисты (в VI и VII сегментах), у двух – множественный эхинококкоз печени (по две кисты: в первом случае в VI и IV сегментах, во втором – в VI и VII-VIII сегментах печени).
В одном из случаев множественного эхинококкоза печени после выполнения диагностического этапа операции нами был выполнен переход на традиционную операцию в связи с тем, что одна из кист располагалась на задне-диафрагмальной поверхности печени и при этом отмечался грубый спаечный процесс между стенкой кисты и диафрагмой.
У остальных 6 пациентов нами была выполнена лапароскопическая эхинококкэктомия печени. В ходе операции нами использовались 4 троакара: 10 мм оптический и 3 манипуляционных (10 мм и два 5 мм) троакара. Места введения троакаров зависели от локализации кист и уточнялись во время диагностического этапа оперативного вмешательства. Операция состояла из следующих этапов: пункция кисты, аспирация эхинококковой жидкости, обеззараживание растворами бетадина и 33% спирта, вскрытие кист, удаление хитиновой оболочки и дочерних кист методом вакуум-экстракции, абдоминизация остаточной полости путем иссечения части фиброзной капсулы, дренирование остаточной полости. В двух случаях нами дополнительно проводилась оментопексия остаточной полости прядью большого сальника. В послеоперационном периоде всем пациентам с целью профилактики рецидива заболевания назначался препарат зентел (альбендазол) двумя-тремя курсами по 28 дней в дозировке 10 мг/кг в сутки.
В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не отмечалось, температурная реакция оставалась на нормальных цифрах, дренажи из остаточных полостей удалялись в среднем на 4-5 сутки, при выписке на контрольном ультразвуковом исследовании отмечались резидуальные остаточные полости до 2-2,5 см в диаметре.
У одного пациента нами была выполнена торакоскопическая эхинококкэктомия легкого. Эхинококковая киста располагалась в верхней доле левого легкого, размером 5 х 6 см. При проведении операции нами была использована раздельная интубация правого легкого. Операция состояла из пункции кисты, обеззараживания и вскрытия кисты, удаления хитиновой оболочки путем вакуум-экстракции. Для определения наличия бронхиальных свищей интубационная трубка подтягивалась, а в остаточную полость вводилась жидкость. Операция была завершена ликвидацией остаточной полости путем капитонажа и дренированием плевральной полости.
Послеоперационный период протекал гладко, температура оставалась на нормальных цифрах, дренаж из плевральной полости был удален на 2-е сутки после контрольной рентгенографии грудной клетки. На 6-е сутки ребенок был выписан под наблюдение хирурга по месту жительства.
Сравнительный анализ с «открытыми» операциями при эхинококкозе показал, что эндовидеохирургические вмешательства, обладая такой же радикальностью, позволяют значительно снизить травматичность оперативного вмешательства, расход медикаментов, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, имеют хороший косметический эффект. Это показывает, что в лечении эхинококкоза печени и легких эндовидеохирургическая технология может и должна стать альтернативой традиционным операциям.

Добавлен 09.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ БИЛИРУБИНЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ХОЛЕЦИСТИТОМ

Баулина Е.А., Николашин В.А., Баулин А.А., Николашин О.А., Баулин В.А., Ивачёва Н.А., Щёкин О.Н., Ильясов Р.Р., Шамин В.П.

г.Пенза

Хирургическая клиника ГИУВ

Сообщение посвящено причинной связи билирубинемии при остром и хроническом холецистите и выработке хирургической тактики лечения. Предлагается хирургическая малоинвазивная тактика, когда вначале первым этапом выполняется лапароскопическая холецистэктомия, а затем папиллосфинктеротоми. При большом диаметре камней вторым этапом выполняется классическая холедохотомия. У подавляющего большинства больных открытая операция не потребовалась.

Повышение билирубина отмечается у 6-11% поступивших в стационар с желчно-каменной болезнью, осложненной острым и хроническим холециститом. Хирургическая тактика зависит от причины повышения билирубина. Наиболее проблемными становятся больные с холедохолитиазом. Ультразвуковое исследование не всегда указывает на причину, поэтому при остром деструктивном холецистите порой нет времени для выяснения и уточнение причины, операцию, исправление проводят параллельно. При стихшем процессе, хроническом холецистите – вначале последовательно выполняют дуоденоскопию, РХПГ, ЭПСТ, что зависит от оснащенности ЛПУ и подготовки врачей.
Получив отрицательный опыт первичного выполнения РХПГ и ЭПСТ, когда эндоскописты имели больший процент неудач и больший процент осложнений, мы изменили тактику. В то же время, проводя первичную холецистэктомию с дренированием холедоха, эндоскописты получали значительное подспорье в поиске папиллы и отверстия в нём за счет введения жидкости в дренаж, увеличив число успешных катетеризаций до 90%. Нами отмечено также, что в связи с активной санацией при ЖКБ стали очень редко наблюдать холедохи диаметром более 1см, ультрозвуковая картина не всегда достоверна для верификации холедохолитиаза, у почти большинства больных не было обнаружено препятствия в холедохе.
Изменение тактики заключалось в первичном выполнении лапароскопической холецистэктомии с дренированием холедоха через пузырный проток дренажём диаметром 2мм при наличии билирубинемии. Мы решали 2 важнейших вопроса - уносили очаг воспаления и снимали гипертензию в желчевыводящей системе. Тщательно осматривали взаимоотношение анатомических образований в области гепатодуоденальной связки. У 246(70,1%) интраоперационно обнаружены признаки возможного сдавления общего печеночного или общего желчного протока: инфильтрация тканей связки, близкое расположение кармана Гартмана к общему печеночному протоку, вклиненный камень в короткий пузырный проток.
Мы оперировали эндоскопическим способом 3476 больных острым и 2966 хроническим холециститом с билирубинемией от 29,54 до 169,34 миллимоль/л у 267 и 84 соответственно. По УЗИ у 22,6% подозревался холедохолитиаз. Таким образом у 342 - произведены эндоскопические холецистэктомии с дренированием холедоха, у 9 - произошла конверсия из-за невозможности выполнить операцию эндоскопически. Через 3-5 дней выполняли чрездренажную холангиографию. При выполнении контрольной рентгеновской чрездренажной холангиоскопии, -графии у 282(80,3%) камней и каких либо препятствий желчеоттока не обнаружено, уровень билирубина приходил в норму через несколько дней и не повышался при пережатии дренажа. Если холедох был свободен – дренаж из него извлекали через 1-2 суток после исследования, затем удаляли страхующие дренажи. У 55(15,7%) обнаружены камень или камни диаметром до 1см или его сужение в терминальном отделе и холедох около 1см. Больных переправляли к эндоскопистам, которые выполняли ЭПСТ.
Только у 14(4,0%) пациентов обнаружены холедохи диаметром свыше 1,5см и камни свыше 1см. Из 55 больных у 43(78,2%) успешно выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, камни визуально отошли у 34(61,8%) оперированных, у остальных – в течение нескольких дней. У 18 (32,7%) отмечены явления панкреатита, которые купированы в сроки от 3 до 12 дней. У двоих больных явления воспаления протекали довольно тяжело. Летальных исходов не было. Одному больному при одиночном камне диаметром около 2см вторым этапом произведена лапароскопическая холедохолитотомия. Больные, оперированные классическим способом и которым произведено растворение камней химическим способом эфиром, подробно не рассматривается.
По нашему мнению такая этапная тактика приемлема при холецистите с билирубинемией, поскольку избавляет большинство больных от опасных манипуляций на холедохе, особенно, если он имеет диаметр около 1см. По нашим наблюдениям до 80% больных с острым холециститом билирубинемия носит интоксикационный характер (особенно если она не более 50 миллимоль/л) или, как и у больных с хроническим холециститом, имеет место как следствие сдавления холедоха или общего печеночного протока воспалительным процессом.

Добавлен 03.11.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Эндовидеохирургия в лечении больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии

Гуревич А.Р., Гуревич Н.А.

Могилёв, Беларусь

УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи»

Представлен собственный опыт использования лапароскопического метода в формировании органных анастамозов и асциткорригирующих операций в лечении больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензией (СПГ) у 52 больных. Отдаленные результаты изучены у 43 оперированных больных. Хорошие результаты получены у 48,1% больных, удовле¬творительные у 42,5%, неудовлетворительные у 9,4%, при отсутствии периоперационной летальности.

В настоящее время цирроз печени (ЦП) занимает четвертое место среди причин смертности у больных старше 40 лет. Осложненные формы впервые установленного диагноза цирроза печени составляют более 60 % случаев. Развитие портальной гипертензии (ПТГ) является неблагоприятным прогностическим признаком для этой группы больных. Чрезвычайная сложность проблемы лечения ПГТ и неудовлетворенность хирургов результатами операций обуславливает постоянный поиск более эффективных методов лечения этого страдания. Несмотря на длительную историю хирургии ЦП и наличие множества модификаций как органных, так и шунтирующих опе¬раций до настоящего времени нет единого мнения относительно их применения, особенно при субкомпенсированном течении заболевания, часто имеющем показание к хирургиче¬ской коррекции. Именно поэтому в этой области хирургии представляется обоснованным максимальное использование возможностей современных эндохирургических технологий, основными принципами которых является миниагрессивность.
С 1998 по 2008 гг. нами оперированы 52 больных с использованием лапароскопической методики. Из них, мужчин - 31 , женщин - 21 . Средний возраст составил 47,4 +11,8 года. Пищеводно-желудочное кровотечение в анамнезе было у 32(62,1%) пациентов. Каждый пятый из пациентов перенес 2 и более эпизода кровотечения. Отечно-асцитический синдром диагностирован у 23(44%) больных. Диагностику печеночной энцефалопатии осуществляли на основании клинико-анамнестических данных и лабораторных признаков поражения печени. Показаниями к хирургическому лечению являлись: варикозное расширение пищевода и желудка 2-3 степени, с рецидивами или угрозой кровотечения; резистентный асцит при ПГ. = Пациентам с клиническими признаками энцефалопатии оперативное лечение не выполнялось. При обследовании у 14 больных определили маркеры вируса гепатита В, у 9 больных – антитела к вирусу гепатита С, а у 4 – признаки гепатита В и С.
Степень печеночной недостаточности оценивали по классификации Сhild-Pugh (1973). К классу А отнесены 17(32,8%) больных, В – 33(63,4%), С – 2(3,8%) пациентов. Степень ВРВ пищевода устанавливали ЭГДС в соответствии с классификацией K.J.Paguet (1982). При эзофагогастродуоденоскопии расширение вен I степени определено у 8 больных, II степени - у 16, III степени - у 25, IV степени - у 3 больных.
Все больные были подвергнуты лапароскопическому оперативному вмешательству. Основными внутрибрюшными вмешательствами у данной группы больных были операции по созданию ор¬ганных анастомозов. В подавляющем большинстве случаев (51) вмешательства, направлен¬ные на создание органных анастомозов, сочетались с операциями, стимулирующими регенерацию пораженного органа. С этой целью данной группе больных выполнена электрокоагуляция печени. С целью улучшения печеночного кровообращения и устранения портолимфатической гипертензии 42 пациентам осуществлена электрокоагуляция печени с оментогепатофренопексией, при этом, большой сальник фиксировали к диафрагме и круглой связке печени клипсами или эндошвом. 10 пациентам осуществлена электрокоагуляция печени с оментогепатопексией (ОГП), причем трем из них — в сочетании с холецистэктомией (ХЭ) по поводу сопутствующего хронического калькулезного холецистита. В связи с резистентным асцитом, умеренной спленомегалией 23 больным произведена асциткорригирующая операция Кальба —Оппеля — Шалимова (КОШ).
Время операций колебалось от 40 до 120 мин. Интраоперационных осложнений, потребовавших изменения доступа на лапаротомию, не было. Кровопотеря составила в среднем 50±10 мл и ни в одном наблюдении не превысила 200 мл. Гемотрансфузий не потребовалось. Ни в одном наблюдении не отмечалось признаков газовой эмболии. Активизацию пациентов проводили в первые сутки после операции, дренажи удаляли через 2—5 сутки. Осложнения развились у 6 больных (11,5%): нижнедолевая пневмония у 2 (3,8%); прогрессирующий асцит, потребовавший активного медикаментозного лечения 4 ( 7,6%). Периоперационной летальности (90 дней) не было. Средний срок госпитализации после операции 7-10 дней.
Отдаленные результаты изучены у 43 больных. Хорошие результаты получены у 21 (48,1%) пациента, удовле¬творительные у 18 (42,5%), неудовлетворительные у 4 (9,4%).
Таким образом, наш опыт показывает, что лапароскопические вмешательства, благодаря снижению травматичности, но при сохранении объема и радикальности операций, позволяют снизить риск и расширяют возможности хирургического лечения тяжелых, считающихся инкурабельными больных.

Добавлен 29.10.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Верификация причины окклюзии внепеченочных желчных протоков с использованием технологии чрескожной внепеченочной внутрипросветной биопсии холедоха

Борисов А.Е., Карев А.В., Веселов Ю.Е., Заркуа Н.Э., Творогов Д.В.

Санкт-Петербург

Кафедра хирургии им. Н.Д.Монастырского СПбМАПО

С целью оптимизации верификации причины окклюзии внепеченочных желчных протоков разработана технология внутрипросветной биопсии геатикохоледоха чрескожным чреспеченочным доступом. Применена атерэктомическая камера, используемая при вмешательствах на сосудах сердца. Первый опыт, включающий 46 пациентов, показал высокую эффективность и воспроизводимость способа.

Цель исследования: оптимизация верификации окклюзии внепеченочных желчных протоков на основе использования рентгеноэндобилиарных вмешательств.
Материалы и методы. В работу включены 46 больных со стриктурами внепеченочных желчных протоков, из них 26 с наличием наружного желчного свища. С диагностической целью всем пациентам выполнялась чрескожная чреспеченочная холангиография, фистулохолангиография. Для верификации причин окклюзии холедоха и определения хирургической тактики применили разработанную нами методику чрескожной внутрипросветной биопсии холедоха с помощью атерэктомической камеры. Средний возраст больных 48,4 ± 1,4 лет.
Процедура выполняется в условиях существующего или предварительно формируемого наружного билиарного дренажа. В дренаж устанавливается стандартный проводник, тип «J» 0,035 дюйма. По проводнику вводится интродьюссер 9,0F дистальнее места обструкции. Параллельно основному проводнику вводится коронарный проводник 0,014 дюйма, по которому атерэктомическая камера доставляется к области забора материала. Поворотом катететра атерэктомическая камера устанавливается окном в сторону объекта (области максимального видимого поражения на рентгеновских снимках). В баллонный катетер осуществляется индефляция рентгеноконтрастного препарата, разбавленного физиологическим раствором в соотношении 1:1 под давлением 6-8 атмосфер. Это приводит к прижиму окна камеры к пораженной стенке желчного протока. Забор материала осуществляется продольным движением фрезы вперед одновременно с вращением последней в любом направлении. После получения материала, рентгеноконтрастный препарат из баллонного катетера аспирируется, что позволяет повернуть окно камеры к другому участку стенки желчного протока. Забор следующего фрагмента материала проводится идентично. После получения 5-6 проб атерэктомическая камера и коронарный проводник удаляются. Процедура завершается заменой интродьюссера на дренажный катетер, устанавливаемый по основному проводнику.
Результаты. Способ показал хорошую воспроизводимость. В 6 случаях из 46 выявлена опухолевая природа стеноза (гистологически низкодифференцированная аденокарцинома), что потребовало проведения радикального вмешательства. В 19 случаев выявлен выраженный гипертрофический фибропролиферативный процесс, в остальных случаях - сформированная рубцовая ткань. Этим больным проведено успешное стентирование.
Заключение: разработанный способ чрескожной внутрипросветной биопсии холедоха с помощью атерэктомической камеры эффективен для ранней верификации природы стеноза внепеченочных желчных протоков и может быть использован в рутинной клинической практике.

Добавлен 28.10.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Постпапиллотомические кровотечения (мультицентровое исследование)

Юрченко В.В. (1), Базарин П.В. (2), Данилина Е.П. (3), Картель М.С. (4)

1) Абакан 2) Красноярск 3) Красноярск 4) Красноярск

1) Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова 2) МУЗ «Городская клиническая больница №6 им. Н.С. Карповича» 3) Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого 4) МУЗ «Городская клиническая больница №7»

Авторы проводят мультицентровое исследование с целью выявления факторов риска развития кровотечений после эндоскопической папиллосфинктертомии и определяют эффективность предложенных мероприятий по их профилактике.

Актуальность. В настоящее время одной из серьезных проблем послеоперационного периода при проведении малинвазивных вмешательств на терминальном отделе общего желчного протока являются постпапиллотомические кровотечения. Специфика эндоскопических технологий (ограничение видимости операционного поля, сложность эвакуации поступившей в просвет двенадцатиперстной кишки крови) ограничивает возможности по проведению адекватного гемостаза, что весьма существенно при проведении полных рассечений большого дуоденального сосочка, в связи с чем более чем актуальны методы профилактики кровотечений, определение факторов их риска и прогноза рецидива.
Цель работы – определить факторы риска развития постпапиллотомических кровотечений и предложить способы их профилактики.
Материалы и методы. С целью снижения данных осложнений авторами в условиях ГКБ №6 им. Н.С. Карповича, ГКБ №7 г. Красноярска предложен следующий комплекс мероприятий у больных с факторами риска развития постпапиллотомических кровотечений, включая традиционную гемостатическую терапию:
1. Введение 1мл 0,05% раствора норадреналина в основание большого дуоденального сосочка (БДС) в процессе проведения эндоскопической папиллосфинктертомии (ЭПСТ).
2. Динамическое эндоскопическое наблюдение через 4-5 часов после проведения ЭПСТ, так как на это время приходится пик повторных кровотечений.
3. При злокачественном поражении фатерового сосочка ЭПСТ в режиме коагуляции на субмаксимальном уровне.
Результаты. За последние 15 лет в условиях вышеприведённых клиниках проведено ЭПСТ 2400 пациентам, из которых профилактика постпапиллотомических кровотечений при наличии факторов риска их развития проводилась в 1700 наблюдениях, при этом в данной группе клинически выраженное кровотечение имело место у 59 (3,5%) больных, причем у 28 (1,6%) больных кровотечение сопровождалось выраженной анемией с падением уровня гемоглобина в крови до 80г/мл и выраженной клиникой в виде рвоты «кофейной гущей» или свежей кровью и слабостью. У 31-х больных (1,9%) кровотечение проявлялось в виде «мелены» и падения гемоглобина не более, чем на 10-15 г/мл. В 2 (0,12%) случаях кровотечение закончилось летально. В группе сравнения (700 пациентов, у которых профилактика кровотечений не проводилась) клинически выраженное кровотечение имело место у 48 (6,9%) больных, причем у 19 (2,7%) больных кровотечение сопровождалось выраженной анемией с падением уровня гемоглобина в крови до 80г/мл и выраженной клиникой в виде рвоты «кофейной гущей» или свежей кровью и слабостью. У 29-и больных (4,1%) кровотечение проявлялось в виде «мелены» и падения гемоглобина не более, чем на 10-15 г/мл. В 5 (0,7%) случаях кровотечение закончилось летально, причем в 2 случаях имело место злокачественное поражение БДС в сочетании с высокой желтухой, а в 2-выраженная коагулопатия потребления на фоне желтухи и высоких аминотрансфераз сыворотки.
При анализе всех 700 наблюдений из группы сравнения определены следующие факторы риска:
1) гипербилирубинемия выше 140 мкмоль/л.;
2) механическая желтуха в сочетании с повышением уровня печеночных ферментов в 3 и более раз;
3) злокачественная инфильтрация фатерова сосочка.
Выводы.
1. Гипербилирубинемия выше 140 мкмоль/л, механическая желтуха в сочетании с повышением уровня печеночных ферментов, злокачественная инфильтрация фатерова сосочка являются факторами риска развития постпапиллотомических кровотечений.
2. Приведённый выше комплекс мероприятий позволяет существенно снизить уровень данных осложнений.

Добавлен 25.10.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Профилактика травмы поджелудочной железы при эндоскопическом рассечении устья главного панкреатического протока.

Юрченко В.В. (1), Картель М.С. (2)

1) Абакан 2) Красноярск

1) Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова. 2) МУЗ «Городская клиническая больница №7»

Авторы проводят сравнительную оценку безопасности различных способов рассечения устья главного панкреатического протока при эндоскопическом доступе у пациентов, страдающих хроническим панкреатитом на фоне расширения вирсунгова протока. Также приводятся данные по клинической эффективности эндоскопического лечения данной патологии.

Актуальность. Рассечение устья главного панкреатического протока в настоящее время является одним из основных методов малоинвазивного лечения при хронических панкреатитах, протекающих на фоне вирсунгоэктазии. Как правило, эндоскопичекая вирсунготомия дополняется стентированием магистральной протоковой системы поджелудочной железы.
Основной проблемой послеоперационного периода при данных вмешательствах является воспалительная реакция поджелудочной железы.
Цель работы - повысить безопасность эндоскопического рассечения устья вирсунгова протока.
Материалы и методы. В основе работы лежит предположение о контакте паренхимы поджелудочной железы и тетивы дугообразного папиллотома как пусковом механизме постинвазивной воспалительной реакции.
С целью ликвидации данного нежелательного контакта авторами предложен и внедрён в клиническую практику метод рассечения устья главного панкреатического протока по установленному в его просвет эндопротезу. Эндопротез представляет собой тефлоновую или силиконовую трубку до 1-2мм. в диаметре с незначительными антирефлексионными зазубринами, длина эндопротеза составляет 8см. Установка стента осуществляется на глубину 5 см. непосредственно перед проведением вирсунгтомии без предварительного проведения проводника. Контроль положения эндопротеза осуществляется рентгенологически. Вирсунготомия проводится торцевым папиллотомом с ориентацией по стенту. Таким образом, стент играет роль буфера между электродом папиллотома и тканью поджелудочной железы, защищая последнюю.
Результаты. За период с 2001 по 2009гг. авторами выполнено 32 эндоскопические вирсунготомии по поводу хронического панкреатита на фоне делятации главного панкреатического протока. Из них в 15 наблюдениях (46,9%) рассечение устья главного панкреатического протока дополнялось терапевтическим эндопротезированием. С защитной целью протезирование устья и начального отдела вирсунгова протока проводилось в 20 наблюдениях (62,5%). В 12 наблюдениях (38,5%) рассечение его устья проводилось дугообразным папиллотомом типа Демлинга, из них в 5 наблюдениях (41,7%) отмечалось трёх- и более кратное повышение сыворотночной амилазы без выраженного болевого синдрома в верхних отделах живота, в 3-х наблюдениях (25,0%) отмечался острый панкреатит в отёчной форме, в одном наблюдении (8,3%) жировой панкреонекроз, потребовавший лапаротомии. В группе пациентов с рассечением устья главного панкреатического протока по установленному стенту из осложнений отмечено 3 наблюдения (15,0%) трёх- и более кратного повышения сыворотночной амилазы без болевого синдрома. Стабильное улучшение самочувствия отмечено у 11 пациентов из 15-и (73,3%), которым эндоскопическая вирсунготомия дополнялась эндопротезированием главного панкреатического протока. Из 17 пациентов, кому рассечение устья главного панкреатического протока проводилось без стентирования, положительная клиническая динамика отмечена в 10 наблюдениях (58,8%).
Выводы.
1. Рассечение устья главного панкреатического протока, проведённое торцевым папиллотомом по установленному в его просвете эндопротезу, обладает более высокой безопасностью по сравнению с традиционной канюляционной методикой.
2. Эндоскопическая вирсунготомия при хронических панкреатитах на фоне вирсунгоэктазии обладает терапевтическим эффектом, сравнимым с эффектом от стентирования главного панкреатического протока.

Добавлен 25.10.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫСОКИХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ (1995-2008г.г.)

Воронов А.В., Потапов А.О., Павлов А.Э.

Хабаровск

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.И.Сергеева

Повторные операции на желчных путях представляют большие трудности. Процент послеоперационной летальности достигает 36% у больных, оперированных по поводу высоких рубцовых стриктур протоков. У больных с высокими рубцовыми стриктурами необходимо выполнять раннюю повторную операцию после уточнения диагноза и предоперационной подготовке. При повреждениях печеночных протоков необходимо выполнить гепатикоеюноанастомоз если позволяют условия.

Повторные операции на желчных путях представляют большие трудности. Процент послеоперационной летальности достигает 36% у больных, оперированных по поводу высоких рубцовых стриктур протоков (Гальперин Э.И. и др. 1985г., Way L.W. 1980г.)
Иссечение рубцовых тканей в воротах печени сопряжено не только с техническими трудностями, но и с опасностью кровотечения, травмой печени, а так же с удлинением времени операции – фактора, небезразличного для больного. Мы различаем высокие рубцовые стриктуры трех типов в зависимости от длины оставшейся неповрежденной части общего печеночного протока. Тип 0 – неповрежденная часть общего печеночного протока практически отсутствует. Это бифуркационная стриктура, а также стриктуры правого и левого печеночных протоков. Тип 1 – длина неповрежденной части общего печеночного протока не менее 1 см и тип 2 – длина более 2 см.
Наш клинический опыт включает 25 больных с высокими стриктурами печеночных протоков и повреждениями, которые были выявлены после операций на желчных путях. Из 25 больных 21 женщина, 4 мужчин. Возраст больных от 20 до 70 лет. Высокие повреждения печеночных протоков наблюдались в 4 случаях, стриктуры – в 21 случаев (тип 0 – 4, тип 1 – 14, тип 2 – 3). Гепатикоеюноанастомоз на сменном транспеченочном дренаже (СТД) выполнен в 22 случаях, причем в одном случае двойное дренирование, т.е. правого и левого печеночных протоков при стриктуре тип 0. В трех случаях при стриктурах тип 2 и широкой культе протока выполнен гепатикоеюноанастомоз однорядным непрерывным швом. Осложнения наблюдались в трех случаях: сдача гепатикоеюноанастомоза с развитием желчного перитонита, отхождение СТД через 3 месяца после операции, стеноз гепатикоеюноанастомоза через 8 лет после операции. При всех случаях выполнены повторные операции. В ближайшем послеоперационном периоде умерла одна больная при нарастающих явлениях печеночной недостаточности.
У больных с высокими рубцовыми стриктурами необходимо выполнять раннюю повторную операцию после уточнения диагноза и предоперационной подготовке. При повреждениях печеночных протоков необходимо выполнить гепатикоеюноанастомоз если позволяют условия.

Добавлен 27.01.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Анализ результатов лечения ятрогенных повреждений внепеченочных желчевыводящих путей.

Еремеев А.Г., Голубев А.А., Волков С.В., Лебедев С.В., Холодин С.П.

Тверь

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава

Ятрогенные повреждение внепеченочных желчевыводящих путей являются одним из наиболее тяжелых осложнений билиарной хирургии.

Цель исследования: анализ частоты развития ятрогенных повреждение внепеченочных желчевыводящих путей (ЯПВЖП) в Тверском регионе и разработка мероприятий по профилактике и улучшению результатов лечения данной патологии.
Материалы и методы: произведен ретроспективный анализ частоты ЯПВЖП в Тверской регионе за период 1994 - ноябрь 2008 гг.
Полученные результаты: за указанный период в ГУЗ "ОКБ" выполнено 5928 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) - 94,2% от общего количества холецистэктомий. ЯПВЖП имели место у 7 пациентов (0,12%), из них 4 произошли в течение 1,5 лет в ходе выполнения первых 200 ЛХЭ - не этапе освоения методики. В хирургических стационарах г.Твери выполнено 1282 ЛХЭ, в ЦРБ Тверского региона - 4416. При этом частота ЯПВЖП составила в вышеуказанных учреждениях соответственно 5 (0,39%) и 22 (0,5%).
Подавляющее большинство ЯПВЖП концентрировались в хирургическом отделении ГУЗ "ОКБ". Нами проанализирован опыт лечения 29 пациентов с ЯПВЖП. В связи с длительным желчеистечением, отсутствием перитонита консервативное лечение отказалось эффективным в 3 случаях, остальные 26 пациентов оперированы. Причинами ЯПВЖП явились: термический ожог ВЖП - 1, пересечение ОЖП - 1, иссечение ВЖП - 24. В 8 случаях ЯПВЖП было диагностировано интраоперационно. У остальных пациентов диагностику ятрогении удалось провести в период от 2 дней до 3 недель после операции. При определении локализации ятрогении использована классификация Bismuth. При этом Bismuth - 1 отмечен у 2 пациентов, Bismuth III - в 3, Bismuth II - в 21 случае. При выполнении операции на фоне перитонита и исходно не расширенных желчевыводящих путей в 4 случаях выполнено временное дренирование и шунтирование ВЖП (первый этап) с последующим формированием терминального гепатикоеюноанастомоза (ТЛГЕА) (второй этап). Супрадуоденальный ХДА - 1;гепатикодуоденоанастомоз - 1; ТЛГЕА на Ру-петле - 22. Прецизионный ТЛГЕА сформирован у 8 пациентов, сменный транспеченочный дренаж использован у 10 пациентов, дренаж Фелкера - у 4. Стриктура билиодигистивного анастомоза отмечена в 2 случаях после использавния дренажа Фелкера. Это потребовало повторных реконструктивных вмешательств с пластикой анастомоза. летальных исходов не наблюдалось.
Выводы:
1.Ятрогенные повреждение внепеченочных желчевыводящих при выполнении холецистэктомии остаются актуальной проблемой во всех хирургических стационарах. Однако чаще эти осложнения более вероятны на этапе освоение методики и в хирургических отделениях, где выполняются небольшое количество холецистэктомий.Частота развития ЯПВЖП зависит от коллективного и индивидуального хирургического опыта.
2. При лечении пациентов с ЯПВЖП необходимо использование единого тактико-диагностического и лечебного алгоритма при ведении данного контингента больных и их концентрации в специализированных хирургических отделенпях.
3. Крайне необходимо для хирургов, особенно хирургических отделений с небольшим объемом выполняемых лапароскопических вмешательств, является регулярное (1 раз в 5 лет) практическое повышение квалификации по специальности "Эндоскопическая хирургия" на базе учебно-методических центов эндоскопической хирургии.

Добавлен 15.01.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия у больных острым деструктивным холециститом

Уханов А.П, Чахмахчев С.Р., Большаков С.В., Уверткин Р.Ю., Фрумкин Б.Б.

Великий Новгород

Первая городская клиническая больница

В статье представлен опыт использования лапароскопической субтотальной холецистэктомии у 84 больных острым деструктивным холециститом и проведен сравнительный анализ с результатами стандартной лапароскопической холецистэктомии у 268 больных, оперированных по поводу острого деструктивного холецистита

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в настоящее время стала "золотым стандартом" в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря. Быстрое восстановление больных после ЛХЭ было обусловлено малыми размерами операционных ран, ранним возобновлением нормального питания, уменьшением количества осложнений и ранней активизацией больных. По мере разработки нового эндохирургического оборудования, и инструментария и особенно накопления опыта хирургов, показания к ЛХЭ стали постепенно расширяться. Сейчас ЛХЭ технически выполнима у большинства с острым холециститом и его осложнениями. Но по сравнению с плановыми вмешательствами показатель перехода на открытый доступ у больных острым и особенно деструктивным холециститом гораздо выше, продолжительность операции дольше и значителен риск кровотечения и повреждения желчных протоков. Трудности могут быть обусловлены выраженным спаечным процессом желчного пузыря с окружающими органами, фиброзным процессом между ложем желчного пузыря и тканью печени и трудностями идентификации и диссекции структур в области треугольника Calot. В таких ситуациях применение лапароскопической субтотальной холецистэктомии (ЛСХЭ) является вполне оправданной опцией, позволяющей снизить порог перехода на открытый метод оперирования и уменьшить вероятность повреждения внепеченочных желчных путей.
Под нашим наблюдением находилось 352 больных острым деструктивным холециститом у которых выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У 236 (67,0 %) больных был флегмонозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, у 116 пациентов (33,0 %) гангренозный холецистит. У 74 больных (21,0 %) течение острого холецистита было осложнено формированием паравезикального инфильтрата или абсцесса. В данной группе у 268 больных выполнена стандартная ЛХЭ и 84 пациентов лапароскопическая субтотальная холецистэктомия.
При выполнении ЛСХЭ у 38 больных в связи с выраженным инфильтративно-воспалительным и рубцово-спаечным процессом в области треугольника Calot и гепатодуоденальной связки выделение и лигирование пузырного протока не производилось. Выполняли вскрытие желчного пузыря в области кармана Гартмана, удаляли вклиненные конкременты или замазкообразную желчь и тканевой детрит, производили иссечение желчного пузыря и извлекали его через расширенный субксифоидальный доступ. В случае выпадения конкрементов их удаляли либо поодиночке, либо поместив в резиновый или пластиковый контейнер. В последующем проводили тщательный лаваж подпеченочного пространства и к области шейки желчного пузыря подводили полихлорвиниловый дренаж, который оставляли на 4-5 суток после операции. У 46 больных удалось выделить и клипировать пузырный проток, но при диссекции желчного пузыря в связи с выраженным фиброзным процессом в области ложа и опасностью кровотечения произведено иссечение части желчного пузыря с оставлением задней стенки. В последующем производилась демукозация оставленной стенки желчного пузыря электрокоагуляцией шаровидным электродом. Переход на традиционный доступ среди 352 больных осуществлен у 10 пациентов (2,8 %), причем у 268 больных острым холециститом, которым предпринята стандартная ЛХЭ конверсия осуществлена у 6 (2,2 %), а среди 84 больных, которым выполнена ЛСХЭ переход на чревосечение был у 4 (4,8%). Средняя продолжительность ЛСХЭ была 72,4±13.4 минут, стандартной ЛХЭ 58,4±12,6 минут. Средняя степень кровопотери при ЛСХЭ была 87,5±14,2 мл, при стандартной ЛХЭ 48,4±11,3 мл. Среди больных перенесших ЛСХЭ послеоперационные осложнения отмечены у 7 больных (8,3 %), в том числе подпеченочный абсцесс у 2
(2,4 %), желчеистечение у 3 (3,6 %), нагноение троакарной раны в эпигастральной области у 2 (2,4 %). Среди больных, которым выполнена стандартная ЛХЭ послеоперационные осложнения отмечены у 13 больных
(4,9 %), в том числе подпеченочные абсцессы у 4 (1,5 %), желчеистечение у 3 (1,1 %), нагноения троакарных ран у 6 (2,2 %). Средний койко-день после операции у больных с ЛСХЭ был 7,4 ±2.5 дней, после стандартной 5,8±1.8 дней. Повреждений желчных протоков не было ни в одной группе. Отмечен один летальный исход среди больных перенесших стандартную ЛХЭ. Причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии на 4 сутки после операции. При аутопсии послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости не выявлено.
Таким образом, субтотальная лапароскопическая холецистэктомия у больных острым деструктивным холециститом, технически более сложна и продолжительна по времени, сопровождается большей интраоперационной кровопотерей, отличается более высоким показателем перехода на чревосечение и более длительным пребыванием больного на койке чем стандартная лапароскопическая холецистэктомия. Однако, такая операция выполнима и относительно безопасна у больных тяжелыми формами деструктивного холецистита, способствует уменьшению порога перехода на лапаротомный доступ и является средством профилактики повреждений внепеченочных желчных протоков.

Добавлен 14.01.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Безалтынных А.А., Касумьян С.А., Некрасов А.Ю., Сергеев А.В.

Смоленск

Смоленская государственная медицинская академия

Представлены результаты интраоперационной диагностики холедохолитиаза с использованием лапароскопической ультразвуковой томографии и интраоперационной холангиографии.

Актуальность проблемы: проблема диагностики заболеваний внепеченочных желчных протоков, несмотря на наличие современных методик, часто представляет определенные трудности. Использование дооперационной ультразвуковой диагностики во многих случаях достаточно для определения лечебной тактики. Однако иногда окончательный выбор объема и тактики хирургического вмешательства приходится решать, используя интраоперационную диагностику. В этих случаях лапароскопическая ультразвуковая томография (ЛсУЗТ) является методом выбора.
Цель исследования: улучшение лапароскопической диагностики неопухолевых заболеваний внепеченочных желчных протоков путем комплексного использования ультразвуковой томографии и интраоперационной холангиографии (ИХГ).
Материалы и методы: в основу исследования положен анализ ЛсУЗТ у 128 больных, оперированных по поводу ЖКБ и ее осложнений.
Всем больным в предоперационном периоде проводились стандартные клинические и биохимические анализы крови. Пациентам выполнялись эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Интраоперационное ультразвуковое исследование состояло из трех этапов. Осуществлялось обзорное ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы. ЛсУЗТ выполнялась с использованием портативного многоцелевого аппарата "Aloka SSD - 500" (Aloka Co. Ltd., Tokyo, Japan), сопряженного с лапароскопическим ультразвуковым датчиком частотой 7,5Мгц.
Интраоперационная лапароскопическая холангиография выполнялась стандартно через культю пузырного протока.
Результаты: во время операций при помощи ультразвуковой томографии идентифицировались внутрипеченочные желчные протоки, долевые и их слияние. Общий печеночный проток визуализировался у всех 128 больных (100%), общий желчный проток на всем протяжении - у 126 (98,4%), пузырный проток и место его слияния - у 126 (98,4%). Портальная вена определялась в 128 (100%) наблюдениях. У двух пациентов терминальный отдел общего желчного протока не был визуализирован в связи с наличием газа в двенадцатиперстной кишке.
Наиболее полную картину расположения анатомических структур удавалось получить при комбинировании ЛсУЗТ и ИХГ, однако ЛсУЗТ была более точной и информативной за счет полипозиционности сканирования, дающего объемное представление о ходе желчных протоков и возможности многократного использования без дополнительного облучения больного.
При рентгенохолангиографии, выполненной у 17 пациентов, у которых при ЛсУЗТ были выявлены конкременты в общем желчном протоке, обнаружить конкременты удалось только в 7 исследованиях, в 10 случаях камни диаметром 2 - 3мм не диагностированы.
При использовании ЛсУЗТ истинноположительные результаты зафиксированы в 70,6% наблюдений, истинноотрицательные – в 17,6%, ложноположительные – в 5,9% и ложноотрицательные – в 5,9% наблюдений. При использовании ИХГ – 40,2%, 11,3%, 20,3%, 28,2% соответственно.
Выводы: оценивая результаты, полученные с помощью ЛсУЗТ при патологии желчевыводящей системы, можно констатировать, что с накоплением клинического опыта в использовании ЛсУЗТ уменьшаются показания к ИХГ, уменьшается лучевая нагрузка на больного и операционную бригаду, сокращается время оперативного вмешательства, предотвращаются ятрогенные осложнения. Отдавая предпочтение методу ЛсУЗТ, не следует его противопоставлять ИХГ, поскольку они взаимно дополняют друг друга в диагностически сложных случаях, способствуя улучшению интраоперационной диагностики.

Добавлен 10.01.2009

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Лапароскопическая гемигепатэктомия при опухолевом поражении печени у детей (первый опыт).

Волобуев А.В., Комаров И.Г., Алиев М.Д., Поляков В.Г., Матинян Н.В., Рябов А.Б., Керимов П.А., Антонов Н.Н.

Москва

НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

В НИИ детской онкологии и гематологии им. Н.Н. Блохина РАМН выполнено: 2 лапароскопические правосторонние гемигепатэктомии, 3 лапароскопические сегментэктомии.

Введение.
В последние годы во всем мире смертность детей от злокачественных новообразований вышла на второе место, уступая лишь смертности от несчастных случаев. Одноко применение лапароскопической техники при опухолях печени у детей в большинстве случаев ограничивается биопсиями; единичные авторы описывают выполнение лапароскопического иссечения кист и коагуляционной обработки гемангиом. Выполнение сначала отдельных этапов гемигепатэктомии лапароскопически, а затем и операций на печени в полном объеме у взрослых позволили применить накопленный опыт в детской онкологии.
Материалы и методы.
С июля по ноябрь 2008 года в НИИ детской онкологии и гематологии им. Н.Н. Блохина РАМН с использованием энергетической платформы «Force Triad» выполнено: 2 лапароскопические правосторонние гемигепатэктомии, 2 лапароскопические сегментэктомии II, III, лапароскопическая сегметэктомия IV-V.
В качестве примера приводим клинический случай: больной Д. 2,5 года. В феврале 2008 на основании проведенного обследования в НИИ детской онкологии и гематологии (УЗИ, КТ-ангиография, АФП, чрескожная пункция) установлен клинический диагноз: гепатобластома правой доли опухоль размерами 11х10х9см, АФП – 248000 МЕ/мл. С 03.03.2008 по 12.05.2008 проведена полихимиотерапия по схеме лечения гепатобластом высокой степени риска: карбоплатин – 100 мг/м2 с 1 по 5 дни, доксорубицин – 30 мг/м2 1 и 2 дни, цисплатин – 40 мг/м2 15 и 16 дни. При контрольном исследовании отмечено снижение АФП до 109 МЕ/мл. По данным УЗИ и РКТ отмечено сокращение размеров опухоли до 7,0х4,5х5,0см, опухоль локализуется в проекции S 7–8 правой доли печени,
2.07.2008 операция: лапароскопическая правосторонняя гемигепатэктомия.
Обезболивание – сбалансированная многокомпонентная эндотрахеальная анестезия с эпидуральной анальгезией. Положение больного на операционном столе лежа на спине с разведенными в сторону ногами без валика.
Установлены 5 портов: 10 мм - параумбиликально, 12мм - в эпигастральной области справа, 5мм - в правом подреберье, левом подреберье, эпигастральной области слева. При ревизии: в правой доле печени, занимая 7 и 8 сегменты, определяется опухоль размером до 5см в диаметре. Выполнена холицистэктомия. Рассечены серповидная и треугольная связки. Используя эндоскопический инструмент LigaSure комплекса «Force Triad», выполнена коагуляция коротких печеночных вен. Намечена линия резекции, на печеночную ножку провизорно наложена сосудистая лигатура. С использованием эндоскопического лигирующего и пересекающего инструмента LigaSure выполнено поэтапное рассечение паренхимы печени. Правая портальная вена выделена и пересечена в печеночной паренхиме, отдельно выделена и прошита и пересечена аппаратом ENDO GIA 30 правая печеночная вена. Резецированная правая доля погружена в контейнер EndoCatch и эвакуирована через разрез длиной 6см в правой подвздошной области. Поверхность печени укрыта гемостатической сеткой "Surgicel"
Длительность оперативного вмешательства составила 240 минут, кровопотеря 400мл. После восстановления адекватного дыхания больной экстубирован на операционном столе.
Послеоперационное обезболивание обеспечено постоянной эпидуральной инфузией 1% лидокаина. На вторые сутки после операции в удовлетворительном состоянии больной был переведен в отделение.
Гистологическое заключение: гепатобластома с признаками лечебного патоморфоза III степени. По краю резекции элементов опухоли нет, в лимфоузлах - без опухолевого роста.
С 15.07.2008 по 3.09.2008 проведено 2 курса полихимиотерапии в адьювантном режиме по вышеуказанной схеме.
При контрольном обследовании в ноябре 2008г. данных за прогрессирование не получено.
С накоплением опыта время операции и кровопотеря снизились до 150минут и 150мл соответственно при гемигепатэктомии, а при резекции печени вмешательство длилось 120минут и кровопотеря составила 80мл.
Выводы
В детской онкологии необходимо дальнейшее детальное изучение возможностей видеохирургической техники при поражениях различных органов, в том числе и печени.
Выполнение диагностических видеохирургических операций должно являться стандартом во всех детских хирургических клиниках, а пациентов для эндохирургического выполнения больших по объему вмешательств целесообразно концентрировать в крупных научных центрах, где имеется большой опыт подобных оперативных вмешательств открытым способом.

Добавлен 08.12.2008

Тема: Гепатобилиарная хирургия


Использование электросваривающих технологий в комплексном лечении больных с бластоматозной патологией большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Захараш М.П. (1), Скумс А.В. (2), Захараш Ю.М. (1), Усова Е.В. (1)

Киев

1) Национальный медуниверситет им.А.А. Богомольца, Каф.хирургии №1. ЦКГ Службы безопасности Украины 2) Национальный институт хирургии и трансплантологии им.А.А. Шалимова

Проведен анализ результатов лечения 112 больных с опухолевой патологией БС ДПК. Для подтверждения диагноза использовались, наряду с традиционными (ФГДС, УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия), методы хромодуоденоскопии с прицельной биопсией и фотодинамической диагностики. При выполнении различных вмешательств при опухолевой патологии БС ДПК метод электросварки применен у 18 (16,1%) пациентов. Как результат применения данного метода отмечен низкий процент осложнений (11,6%) и рецидива заболевания (10,7%).

Введение. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения, высокая частота рецидивов опухолевого процесса и неэффективность химио- и лучевой терапии у больных с бластоматозной патологией большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК) обусловливают поиск новых методов ранней диагностики и новых технологий в хирургическом лечении этой категории пациентов.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с бластоматозной патологией БС ДПК путем использования методов ранней диагностики рака БС ДПК – хромодуоденоскопии (ХДС) и фотодинамической диагностики (ФДД), а также электросваривающих технологий при хирургическом лечении данной категории больных.

Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 112 больных с бластоматозной патологией БС ДПК, находившихся на лечении на клинических базах кафедры и Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова в период 1998 – 2007 гг. Мужчин было 63 (56,3%), женщин – 49 (43,7%). Средний возраст больных составил 52,1 ± 3,4 года. При постановке диагноза использовались клинические, лабораторные, иммунологические, ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические методы исследования. Среди специфических методов для подтверждения диагноза использовался метод хромодуоденоскопии с прицельной биопсией (чувствительность 86,8%, специфичность 91%) и фотодинамической диагностики с использованием непорфиринового ф