ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

НАШ ПЕРВЫЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА У БОЛЬНЫХ С ИМТ < 35 кг/м2

Фишман М.Б. 1;2;3;4, Ма Чие 1;2

Санкт-Петербург

1. Кафедра факультетской хирургии, СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова; 2. «Клиника Куприна»; 3. МСЧ № 122 им. Л.Г.Соколова; 4. Клиника РАМИ.

Ежегодно количество впервые выявленных больных СД увеличивается на 7 млн. человек. Применяемые методы консервативной терапии редко приводит к состоянию эугликемии. Хирургическое лечение сахарного диабета 2 типа (СД 2) и нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) у больных с ожирением постепенно становится рутинным. Стали появляться публикации о лечении СД 2 у больных с нормальной массой тела и ИМТ (индекс массы тела) ниже 35 кг/м2, что требует осознания и дальнейшего изучения.

Цель исследования. Изучение возможностей контроля над уровнем гликемии у больных с ИМТ ниже 35 кг/м2 с помощью различных бариатрических вмешательств.
Материалы и методы. Из 142 больных с СД 2 и НТГ различные лапароскопические бариатрические операции выполнены 12 больны (8,4%) с ИМТ < 35 кг/м2 (28,5 – 34,2 кг/м2). Желудочное шунтирование (ЛЖШ) - у 2(16,6%). Продольная резекция желудка (ЛПРЖ) у 7 (58,3%) больных. Регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ) - у 3(25%). ЛРБЖ выполнялось с применением так называемой «pars flaccida technique». ЛПРЖ - на 3-4 см проксимальнее привратника к углу Гиса. ЛЖШ в модификации Lontron (алиментарная петля - 150, билиопанкреатическая петля - 75 см). Исходный индекс НОМА до ЛЖШ - соответствовал 8,3+1,5, ЛПРЖ - 5,9+0,8, ЛРБЖ - 4,5+0,3. Исходный HbA1C до ЛЖШ - 6,23+1,12, ЛПРЖ - 6,45+1,31, ЛРБЖ - 6,12+0,94. В различные сроки после операции оценивалась показатели: ИМТ, % EBMIL, липидный спектр, глюкоза плазмы крови, инсулин, С-пептид, индекс НОМА, QISCI, HbA1C. Максимально отдалённые сроки прослежены до 1,5 лет.
Результаты. Эффект рестриктивных операций (ЛРБЖ и ЛПРЖ) в контроле над гликемией различен. После ЛРБЖ эффект наступает постепенно, сталибилируется к концу первого года наблюдения. У 1 (33,3%) исследуемых показатели нормализовались и у 2 – (66,7%) улучшились (за счет молодых возрастных групп). Эффект операции ЛПРЖ в контроле над СД 2 наступал уже с первых дней после операции. К концу первого года наблюдения показатели стабилизируются. У 5 (71,4%) наблюдаемых основные показатели нормализовались, а у 2 (28,6%) улучшились. Эффект ЛЖШ в контроле над СД 2, наступал уже с первых дней после нее у 2(100%). Индекс НОМА после операции ЛЖШ стал 2,8+0,7, ЛПРЖ - 3,4+0,4, ЛРБЖ - 3,7+0,2. HbA1C после ЛЖШ соответствовал 5,14+0,85, ЛПРЖ - 5,68+1,13, ЛРБЖ - 5,92+0,44.
Выводы. Наблюдается очевидное улучшение контроля за уровнем гликемии, после бариатрических вмешательств, особенно после комбинированных методов. Бариатрические операции потенциально могут представлять альтернативное лечение больных с СД 2 и НТГ в тщательно подобранной группе, в частности при низком или неэффективном медикаментозном лечении, что требует увеличение опыта и проведение дальнейших исследований.

Добавлен 15.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


КОРРЕКЦИЯ УРОВНЯ ГЛИКЕМИИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ

Фишман М.Б. 1;2;3;4, Седов В.М. 1, Ма Чие 1;2.

Санкт Петербург

1.Кафедра факультетской хирургии, СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова; 2. «Клиника Куприна»; 3. МСЧ № 122 им. Л.Г.Соколова; 4. Клиника РАМИ.

На избыточную массу тела и ожирение ежегодно приходится около 80-90% случаев сахарного диабета 2 типа (СД 2). По оценкам ВОЗ к 2025 году количество больных с СД 2 превысит 380 млн. В последние годы появилась тенденция к лечению СД 2 с помощью различных метаболических вмешательств.

Цель исследования. Изучение эффективности различных бариатрических вмешательств в контроле над уровнем гликемии.
Материалы и методы. 628 больным выполнены различные бариатрические операции. Из них 142 (24,9%) больных были с СД 2. Всем выполнены современные лапароскопические операции. Регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ) выполнено у 81(21%) больных, женщин (ж) 69 (85%) и мужчин (м) 12 (15%). Продольная резекция желудка (ЛПРЖ) - у 28 (24,5%) больных, ж 16 (57%) и м 12 (43%). Желудочное шунтирование (ЛЖШ) - у 22 (35,4%) больных, ж 12 (54%) и 10 (46%) м. Билиопанкреатическое шунтирование (ЛБПШ) - у 11 (100%) больных, ж 8 (73%) и 3 (27%) м. ЛРБЖ выполнялось с применением так называемой «pars flaccida technique». ЛПРЖ - на 3-4 см проксимальнее привратника к углу Гиса, с обязательной интракорпоральной перитонизацией всей линии шва. ЛБПШ выполнялась по методике Hess-Marceau-Baltasar (алиментарная петля(АП) 220-230, общая петля(ОП) 70-80см). ЛЖШ - в модификации Lontron (АП - 150, билиопанкреатическая петля (БПП) - 75 см). В различные сроки (перед операцией, после операции, через 3 месяца, год и в последующие годы - два раза в год) оценивалась эффективность операций по показателям: ИМТ, % EBMIL(% избыточной массы тела), липидный спектр, глюкоза плазмы крови, инсулин, С-пептид, индекс НОМА, QISCI, HbA1C (гликированный гемоглобин). Максимально отдалённые сроки после операций прослежены до 9 лет.
Результаты. Эффект операции ЛРБЖ в контроле над гликемией наступает постепенно, к концу первого года наблюдения и в дальнейшем стабилизировался. У 52 (64%) исследуемых показатели улучшились или нормализовались за счет женщин до 39 лет, с исходным ИМТ ниже 43 кг/м2. При этом, в первые 2 года наблюдения у 29 (36%) отмечены плохие результаты, больные нуждались в повторных операциях и из дальнейшего исследования были исключены. Эффект операции ЛПРЖ в контроле над СД 2 наступал уже с первых дней после операции. К концу первого года наблюдения показатели стабилизируются, но в дальнейшем несколько повышаются (до 5 лет). У 18 (65%) наблюдаемых основные показатели улучшились или нормализовались. При этом, с 3-го года наблюдения у 10 (35%) наблюдаемых, эффект был низким, больные нуждались в повторных операциях и из дальнейшего исследования были исключены. Эффект рестриктивных операций непосредственно зависел от исходной массы тела и коррелировался со степенью ее снижения, длительностью и тяжестью течения СД2. По видимому эффект рестриктивных операций над уровнем гликемии является его основным механизмом действия. Эффект ЛЖШ в контроле над СД 2, наступал уже с первых дней после нее и прослеживался до 5 лет. У 22 (91%) обследуемых показатели, определяющие СД 2 нормализовались. После ЛБПШ эффект в контроле над СД 2 отмечен у 11(100%) обследованных с первых дней послеоперационного периода. Таким образом, комбинированные операции достигают 90-100% эффективности в лечении СД 2, утрачивается весь симптомокомплекс, отличающий МС.
В то время, как контроль над диабетом после рестриктивных вмешательств может быть связан в основном с потерей массы тела, то быстрое и стабильное улучшение в течении СД 2 после шунтирующих операций, пока не имеет достаточного объяснения.
Выводы. 1. Бариатрические вмешательства улучшают контроль за уровнем гликемии.
2. Комбинированным метаболическим операциям характерно значительное улучшение контроля за уровнем гликемии, что предлагает исключительную возможность в лечении СД 2. 3. СД 2 типа в ряде случаев целесообразно рассматривать как показание к выполнению комбинированной операции у больных и с нормальным индексом массы тела.

Добавлен 15.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ

Фишман М.Б. 1;2;3;4, Седов В.М.1, МаЧие 1;2

Санкт-Петербург, Россия

1.Кафедра факультетской хирургии, СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова; 2. «Клиника Куприна»; 3. МСЧ № 122 им. Л.Г.Соколова; 4. Клиника РАМИ.

Избыточная масса тела, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД 2), дислипопротеидемия (ДЛП) являются основными составляющими метаболического синдрома (МС). МС являются ведущими факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, осложнения которых приводят к высокой смертности среди трудоспособного населения. Получены хорошие результаты хирургического лечпения, нуждающиеся в осмыслении и проведении дальнейших исследований.

Цель исследования. Оценить возможности метаболической хирургии в лечении МС.
Материал и методы. Оперировано 628 больных. Из них 196 (31,2%) с МС. Всем выполнены современные лапароскопические операции. Регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ) 79 (20,6%), женщин (ж) 68(21,1%) и 11(18%) мужчин (м); продольная (трубчатая) резекция желудка (ЛПРЖ) 55(35,7%), ж 34(36,5%) и 21(34,4%) м; желудочное шунтирование (ЛЖШ) 51(63,7%), ж 29(63%) и 22(64,7%) м; лапароскопическое (традиционное) билиопанкреатическое шунтирование (ЛБПШ) - 11 (100%). У всех, 196(100%) наблюдалась дислипопротеидемия и АГ. 142 (24,9%) больных имели СД 2 и НТГ: ЛРБЖ выполнена у 81(21%), ж 69 (85%) и 12 (15%) м; ЛПРЖ - у 28 (24,5%), ж 16 (57%) и 12 (43%) м; ЛЖШ - у 22 (35,4%), ж 12 (54%) и 10 (46%) м; ЛБПШ - у 11 (100%), ж 8 (73%) и 3 (27%) м. Максимально отдалённые сроки после операций прослежены до 9 лет.
Эффективность всех применяемых видов лечения оценивалась по воздействию бариатрических вмешательств на основные составляющие МС по критериям: ИМТ, цифры АД, липидный спектр, глюкоза плазмы крови, инсулин, С-пептид, индекс НОМА, HbA1C, грелин, лептин, адипонектин. Полученные результаты подвергались математико-статистическому анализу.
Результаты. После ЛРБЖ у 17(21,5%) основные показатели нормализовались. Эффект операции наступал постепенно, в интервале от нескольких месяцев до 1,5 лет. В отдаленном периоде 28(35,4%) эффективность операции низкая и больные нуждались в повторных операциях, а у 34(43%) статистически значимых изменений не наблюдалось. После ЛПРЖ эффект операции наступает уже в первые дни после операции и несколько снижался в отдаленном периоде (до 5 лет). У 22 (52,7%) больных показатели нормализовались (до 3-х лет), 17(31%) эффективность низкая и они нуждались в повторных операциях (после 3-х лет), у 9(16,4%) статистически значимые результаты не получены. У рестриктивных операций хороший эффект связан в основном с молодыми возрастными группами (до 39 лет, с исходным ИМТ ниже 43 кг/м2 и напрямую коррелировался со снижением массой тела. После ЛЖШ у 46 (90,2%) больных показатели нормализовались, у остальных 5(9,8%) улучшились. После БПШ отмечена 100% эффективностью. У всех комбинированных операций эффект стабилен, наступает уже в первые дни после операции, утрачивается весь симптомокомплекс, отличающий МС. Таким образом, наилучшим эффектом по воздействию на основные составляющие МС обладают комбинированные бариатрические операции в более ранних возрастных группах.
Выводы. Рестриктивные операции являются эффективным способом лечения больных с ИМТ до 43 кг/м2 в молодых возрастных группах без тяжёлых и длительно существующих основных составляющих МС. Комбинированные операции являются наиболее эффективными бариатрическими операциями относительно всех основных составляющих МС.

Добавлен 15.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


Опыт сливинговой гастропластики (наблюдение 7-х лет).

Хитарьян А.Г., Завгородняя Р.Н., Ковалёв С.А., Велиев К.С., Дульеров К.А.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» С.-К.ж.д. ОАО «РЖД»

Авторами проводится оценка отдаленных результатов после сливинговой гастропластики у 26 пациентов (в сроки до 7 лет).

Сливинговая гастропластика стала самой популярной рестриктивной операцией в хирургии морбидного ожирения, значительно опередив регулируемое бандажирование желудка. К явным преимуществам такого вмешательства относятся: малотравматичность, простота лапароскопического варианта операции с использованием степлерной техники, отсутствие необходимости оставления инородного тела в брюшной полости и риска, связанных с этим повторных вмешательств, снижение риска осложнений, возможность п/о полного обследования желудочно-кишечного тракта в отличие от гастроеюношунтирования, сохранение всех секретирующих зон желудка.
Операция была описана Scopinaro'S в 1988 году как этап билиопанкреатического шунтирования.
Первые отдаленные 5 результаты были представлены Regan J.P. и all. В 2003 году, где автор указывал, что после данного вмешательства потеря массы тела в среднем составила 37 кг через 11 месяцев. Часть авторов рекомендуют сливинговую гастропластику, как 1 этап перед гастроеюношунтированием по Ру Coltam D et all 2006 год. Вместе с тем ряд авторов указывают на возможность использования сливинговой гастропластики как самостоятельную процедуру даже при супер-ожирение у пациентов с индексом массы тела 60-80 кг/м2 , при этом потери избыточной массы тела составила 50%.
Мы располагаем 7-х летним опытом наблюдения за 26 пациентами, перенесшими сливинговую гастропластику: 19 женщин и 7 мужчин, возраст колебался от 18 до 51 лет, индекс массы тела от 38 до 50 кг/м2 . При этом сахарным диабетом страдали 9 больных, гиперлипидемией - 21, гипертоническая болезнь наблюдалась у 18 пациентов.
Операцию выполняли из 5 троакарного доступа (11-15 мм): супраумбиликального, правого подреберного, эпигастрального и 2-х левоподреберных. Резекцию большой кривизныначинали с ее мобилизации в 6 см от пилорического жома до пищевода, после чего линейным степлером выполнялась резекция на зонде 12 мм. Заканчивали операцию обшиванием степлерного шва ручным непрерывным обвивным швом. Особое внимание уделяли его тщательности в области кардии и воздушно-водной пробой. Удаленная часть желудка удалялась через расширенный троакарный разрез.
Интраоперационных осложнений, конверсий не было. Время операции составило от 70 до 140 минут.
В послеоперационном периоде серьезных осложнений, потребовавших повторного вмешательства так же не отмечали.
Средний послеоперационный койко-день составил 6 дней. Снижение избыточной массы тела в течение года составила от 30 до 50%. В последующие сроки наблюдения скорость потери избыточной массы тела снижалась.
Выводы: Лапароскопическая сливинговая гастропластика является малотравматичным, безопасным методом бариатрической хирургии, особенно проводимая у больных молодого возраста и с индексом массы тела до 50 кг/м2.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


Безопасная сливинговоя гастропластика у больных морбидным ожирением.

Хитарьян А.Г., Велиев К.С., Завгородняя Р.Н., Леденев А.А., Провоторов М.Е.

Ростов-на-Дону

НУЗ « ДКБ на ст. Ростов – Главный »

Мы располагаем пятилетним опытом наблюдения за 34 пациентами, перенесшими сливинговую гастропластику: 30 женщин и 4 мужчин, возраст колебался от 18 до 51 лет, индекс массы тела от 38 до 50 кг/м2 . При этом сахарным диабетом страдали 14 больных, гиперлипидемией - 30, гипертоническая болезнь наблюдалась у всех пациентов. Операцию выполняли из 5 троакарного доступа (11-15 мм).

Функциональность и малотравматичность сливинговой гастропластики оставляет ее самым популярным рестрективным вмешательством в бариатрической хирургии, простота лапароскопического варианта операции с использованием степлерной техники, отсутствие необходимости оставления инородного тела в брюшной полости, снижение риска осложнений, возможность послеоперационного полного обследования желудочно-кишечного тракта в отличие от гастроеюношунтирования, сохранение всех секретирующих зон желудка, минимизирует риск как для хирурга, так и для больного.
Операция была описана Scopinaro'S в 1988 году как этап билиопанкреатического шунтирования.
Первые отдаленные 5-летние результаты были представлены Regan J.P. и all. В 2003 году, где автор указывал, что после данного вмешательства потеря массы тела в среднем составила 37 кг через 11 месяцев. Часть авторов рекомендуют сливинговую гастропластику, как 1 этап перед гастроеюношунтированием по Ру Coltam D et all 2006 год. Вместе с тем ряд авторов указывают на возможность использования сливинговой гастропластики как самостоятельную процедуру даже при супер-ожирении у пациентов с индексом массы тела 60-80 кг/м2 , при этом потери избыточной массы тела составила 50%.
Одним из слабых мест в технике сливинговой гастропластики остается интра и послеоперационное кровотечение в области степлерной линии резекции, и несостоятельность шва особенно в области угла желудка, что требует от хирурга наложения ручного эндошва.
Материал и методы:
Мы располагаем пятилетним опытом наблюдения за 34 пациентами, перенесшими сливинговую гастропластику: 30 женщин и 4 мужчин, возраст колебался от 18 до 51 лет, индекс массы тела от 38 до 50 кг/м2 . При этом сахарным диабетом страдали 14 больных, гиперлипидемией - 30, гипертоническая болезнь наблюдалась у всех пациентов.
Операцию выполняли из 5 троакарного доступа (11-15 мм): супраумбиликального, правого подреберного, эпигастрального и 2-х левоподреберных. Резекцию большой кривизны начинали с ее мобилизации в 6 см от пилорического жома до пищевода, после чего линейным степлером выполнялась резекция на зонде 12 мм. Для повышения надежности степлерной линии резекции накладывали непрерывный погружной шов новой лигатурной системой V-LOC 90 (Coviden), имеющей специальные легатурные зазубрины, не позволяющие обратного хода нити при прохождении через ткани, это дает возможность не завязывать узел при завершении этого маневра. Особое внимание уделяли тщательности шва в области кардии и выполнению воздушно-водной пробы. Удаленная часть желудка удалялась через расширенный троакарный разрез.
Результаты:
Интраоперационных осложнений, конверсий не было. Время операции составило от 45 до 140 минут.
В послеоперационном периоде серьезных осложнений, потребовавших повторного вмешательства так же не отмечали.
Средний послеоперационный койко-день составил 6 дней. Отдаленных осложнений у 14 находящихся в контакте, в течение 4-х лет больных не было. Снижение избыточной массы тела в течение года составила от 30 до 50%. В последующие сроки наблюдения скорость потери избыточной массы тела снижалась.
Выводы: Лапароскопическая сливинговая гастропластика является малотравматичным, безопасным методом бариатрической хирургии, эффективной для лечения морбидного ожирения.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


БАРИАТРИЧЕСКИЙ ПАЦИЕНТ В ПРАКТИКЕ ОБЩЕГО ХИРУРГА

ЯШКОВ Ю.И., БОРДАН Н.С.

Москва

Центр эндохирургии и литотрипсии

Обсуждаются возможные осложнения бариатрических операций, с которыми могут столкнуться хирурги общей практики

Цель: расширить знания общих хирургов в отношении хирургических методов лечения ожирения и сахарного диабета 2–го типа.
В связи с распространением заболеваемости тяжелыми формами ожирения и сахарным диабетом 2 типа неизбежно развитие бариатрической и метаболической хирургии, позволяющей добиваться эффективного лечения этих заболеваний. Число пациентов, перенесших такие операции, увеличивается повсеместно с каждым годом, что выдвигает задачу осуществления контроля за состоянием таких пациентов вне зависимости от региона их проживания. В ряде случаев возможно развитие поздних осложнений, как метаболических, так и чисто хирургических, в связи с чем необходимо информирование хирургов общей практики о наиболее часто применяемых хирургических методах лечения ожирения и сахарного диабета 2-го типа, а также их возможных побочных эффектов и осложнений.
После бандажирования желудка возникает необходимость в регулировке бандажей, а при полной непроходимости на уровне бандажа – в срочном порядке. К осложнениям бандажирования, которые могут потребовать неотложного оперативного вмешательства, относятся слиппадж-синдром (соскальзывание) бандажа, эрозия манжеты в просвет желудка. Среди других поздних осложнений бандажирования, которые могут потребовать хирургической ревизии, а возможно, и удаления системы, относятся повреждение, смещение, отсоединение порта, соединительной трубки, а также развитие воспаления в зоне их расположения.
При продольной резекции желудка (ПРЖ) вероятность отдаленных осложнений значительно меньше, однако необходимо иметь в виду возможность камнеобразования в желчном пузыре по мере снижения веса, а также рецидива ожирения в отдаленном послеоперационном периоде. Поскольку при лапароскопических операциях ПРЖ пациенты выписываются из клиник на 3-4 день после операции, у недостаточно комплаентных пациентов, нарушающих режим питания, возможно развитие несостоятельности швов желудка, требующей неотложной операции в первые две недели.
При гастрошунтировании (ГШ), помимо этого, имеется опасность развития кровотечений, стеноза гастроэнтероанастомоза, требующего проведения парентерального питания, эндоскопической дилатации анастомоза, а в некоторых случаях и хирургической ревизии. Развитие демпинг-синдрома, язвы соустья (10-15%) или тонкой кишки может потребовать диетокоррекции, а также проведения противоязвенной терапии. При остром расширении выключенной части желудка необходимо экстренное проведение декомпрессии и микрогастростомии.
При билиопанкреатическом шунтировании (БПШ) в случае досрочного отъезда пациентов, хирурги также могут столкнуться с несостоятельностью швов желудка и анастомозов, желудочным кровотечением. Среди осложнений позднего периода возможно развитие синдрома малабсорбции, в т.ч. белковой, что может потребовать проведения инфузионной терапии, а при ее недостаточной эффективности - и восстановления тонкой кишки. Одним из наиболее серьезных осложнений после ГШ и БПШ, встречающееся в 4-5 % случаев, является развитие обструкции тонкой кишки вследствие заворота, спаечного процесса, развития внутренней грыжи. При этом наибольшую опасность и диагностические трудности представляет обструкция на уровне билиопанкреатической петли. В этом случае оперативное вмешательство должно выполняться в экстренном порядке, а в случае резекции кишки необходимо убедиться в сохранении достаточного для всасывания участка кишки.
Заключение: у пациентов, перенесших различные бариатрические операции, может возникать необходимость в выполнении как срочных, так и плановых оперативных вмешательств. Знание специфики бариатрических операций и их возможных специфических осложнений необходимо хирургам общего профиля, поскольку появление пациентов, перенесших операции метаболической направленности, возможно в любом регионе страны.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


БАРИАТРИЧЕСКИЙ ПАЦИЕНТ В ПРАКТИКЕ ОБЩЕГО ХИРУРГА

Яшков Ю.И., Бордан Н.С.

Москва

Центр Энодоскопии и Литотрипсии, г. Москва

Расширение знаний общих хирургов в отношении хирургических методов лечения ожирения и сахарного диабета 2–го типа.

В связи с распространением заболеваемости тяжелыми формами ожирения и сахарным диабета 2 типа неизбежно развитие бариатрической и метаболической хирургии, позволяющей добиваться эффективного лечения этих заболеваний. Число пациентов, перенесших такие операции, увеличивается повсеместно с каждым годом. В связи с этим возникает необходимость контроля за состоянием таких пациентов вне зависимости от региона их проживания. В ряде случаев возможно развитие поздних осложнений, как метаболического плана, так и чисто хирургических, в связи с чем необходимо информирование хирургов общей практики о наиболее часто применяемых хирургических методах лечения ожирения и сахарного диабета 2-го типа.
После перенесенного бандажирования желудка возникает необходимость в регулировке бандажей, а при полной непроходимости на уровне бандажа - по неотложным показаниям. К осложнениям бандажирования, которые могут потребовать неотложного оперативного вмешательства, относятся слиппадж (соскальзывание) бандажа, эрозия манжеты в просвет желудка. Среди других поздних осложнений бандажирования, которые могут потребовать хирургической ревизии, а возможно, и удаления системы, относятся повреждение, смещение, отсоединение порта, соединительной трубки, а также развитие воспаления в зоне их расположения.
При продольной резекции желудка (ПРЖ) вероятность отдаленных осложнений значительно меньше, однако необходимо иметь в виду возможность камнеобразования в желчном пузыре по мере снижения веса, а также рецидива ожирения в отдаленном послеоперационном периоде. Поскольку при лапароскопических операциях ПРЖ пациенты выписываются из клиник на 3-4 день после операции, недостаточно комплаентные пациенты могут нарушать режим питания, в связи с чем у них возможно развитие несостоятельности швов желудка, требующей неотложной операции в первые две недели.
При гастрошунтировании (ГШ), помимо этого, имеется опасность развития кровотечений, стеноза гастроэнтероанастомоза, требующего проведения парентерального питания, эндоскопической дилатации анастомоза., а в некоторых случаях и хирургической ревизии. Развитие демпинг-синдрома, язвы соустья (10-15%) или тонкой кишки может потребовать диетокоррекции, а также проведения противоязвенной терапии. При остром расширении выключенной части желудка необходимо экстренное проведение декомпрессии и микрогастростомии.
При билипанкреатическом шунтировании (БПШ) в случае досрочного отъезда пациентов, хирурги также могут столкнуться с несостоятельностью швов желудка и анастомозов, желудочным кровотечением . Среди осложнений позднего периода возможно развитие синдрома малабсорбции, в т.ч. белковой, что может потребовать проведения инфузионной терапии, а при ее недостаточной эффективности - и восстановления тонкой кишки. Одним из наиболее серьезных осложнений после ГШ и БПШ, встречающееся в 4-5 % случаев, является развитие обструкции тонкой кишки вследствие заворота, спаечного процесса, развития внутренней грыжи. При этом наибольшую опасность и диагностические трудности представляет обструкция на уровне билиопанкреатической петли. В этом случае оперативное вмешательство должно выполняться в экстренном порядке, а в случае резекции кишки необходимо убедиться в сохранении достаточного для всасывания участка кишки.
Заключение: у пациентов, перенесших различные бариатрические операции, может возникать необходимость в выполнении как срочных, так и плановых оперативных вмешательств. Знание специфики бариатрических операций и их возможных специфических осложнений необходимо хирургам общего профиля, поскольку появление пациентов, перенесших операции метаболической направленности, возможно в любом регионе страны.

Добавлен 05.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


СИМУЛЬТАННОЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИИ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Оспанов О.Б., Султанов Е.Е. Намаева К.А., Саматов М.Н., Кусманов Н.К.

Астана

Медицинский университет

Авторами выявлено, что лапароскопическая эзофагофундопликация в сочетании с инвагинацией большой кривизны желудка, для создания трубчатой формы желудка ниже фундопликации, в отличие от изолированной лапароскопической фундопликации дает более выраженный бариатрический эффект при сохранении высокой антирефлюксной функции. Все это позволило авторам рекомендовать данный метод при сочетании морбидного ожирения (МО) с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Целью работы стало определение возможности симультанного лечения сочетанной патологии в виде ожирения и гастроэзофагеального рефлюкса.
Материал и методы: за период с 2010 по 2012 год, из прооперированных нами 175 пациентов с ГЭРБ, ИМТ более 30 кг/м2 (ожирение) отмечен у 80 (45,7%) больных. Из данного числа 60 пациентов, соответствующие критериям включениями в выборки (Индекс массы тела (ИМТ) от 35 и до 50 кг/м2 ) были распределены в две группы.
В первой группе у 30 пациентов с ожирением II-III степени, бариатрическая рестриктивная операция заключалась в создании лапароскопической фундокорпорогастропликация по «способу лапароскопического хирургического лечения ожирения», на который выдано решение ФИПС России от 14.11.2012г о выдаче патента на изобретение по заявке №2012104073.
Во второй группе у 30 пациентов с ожирением II-III степени, была выполнена операция, которая ограничивалась только стандартной лапароскопической фундопликацией по Nissen.
Средний возраст в группах составил: в первой 37,4±5,1лет, во второй -44,3±7,2 лет (Р>0,05). В первой группе соотношение женщин и мужчин составило 22:8, а во второй 19:11. ИМТ в первой группе был 42,1±6,3 кг/м2 и 41,6±9,2 кг/м2 во второй группе (Р>0,05)
Результаты: Средняя потеря лишнего веса (EWL) к 1 месяцу после операции составила в первой группе 20.2±4.07% против 3.87±1.25% во второй группе. К 3-му месяцу эти данные были 26.5±4.35% против 6.0±1.6% соответственно по первой и второй группам. Через 6 месяцев EWL в первой группе был 47.37±6.45% и 7.5±1.6% во второй группе. После 12 месяцев данные распределились как 57.83±4.7% и 9.6±1.9%, через 18 месяцев как 64.17±3.3% против 10.7±1.7% соответственно. В максимальный срок наблюдения – 24 месяца, процент потери лишнего веса составил 66.37±3.1% в первой группе и 11.9±1.4% во второй группе. Во всех случаях отмечена высокая статистическая значимость различий (Р< 0.0001).
После расчета данных определен обобщенный индекс DeMeester, отражающий рН в области пищеводно-желудочного перехода, который составил значение 12,0±4,3 для первой группы и 13,1±9,3 для второй группы. Следует отметить, что данные различия были статистически не значимы (Р>0,05).
Заключение: разработанная лапароскопическая фундокорпорогастропликация имеет антирефлюксную функцию аналогичную «стандартной» лапароскопической фундопликации, но значительно превосходит ее по бариатрической эффективности, что позволяет рекомендовать ее для оперативного лечения сочетанной патологии в виде морбидного ожирения и ГЭРБ.

Добавлен 05.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


SILS–бандажирование желудка

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Ермаков Н.А., Майорова Ю.Б., Карев И.А.

Москва

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

в статье проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, произведенного по технологии единого доступа

Введение: Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка является достаточно простым и в то же время эффективным бариатрическим вмешательством. Начиная с 2010 года, с появлением в России технологий единого доступа (SILS), мода на хирургию единого доступа не обошла и бариатрическую хирургию.
Цель работы: провести анализ непосредственных и отдаленных результатов лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, произведенного по технологии единого доступа.
Материалы и методы: В ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России с 2010 по 2012 год было выполнено 12 лапароскопических регулируемых бандажирований желудка по методике «SILS+1» (1 мужчина, 11 женщин). Индекс массы тела (ИМТ) пациентов варьировал от 32 до 39 кг/м2. Мы использовали 4-х канальный порт «Covidien», удлиненный 5-мм 30о лапароскоп, стандартный набор изгибающихся инструментов «Covidien». Многоканальный порт устанавливался в пупке. Дополнительно в эпигастрии устанавливался 5-мм троакар, через который вводился сначала ретрактор для отведения левой доли печени, затем гибкий ретрактор для проведения бандажа, а в конце операции выводился катетер бандажа. В 3-х случаях бандаж укреплялся наложением серозно-мышечных швов на желудок изгибающимся аппаратом EndoStitch нитью Полиорб 2/0. После извлечения умбиликального порта, в подкожной клетчатке создавался туннель, дистальный конец катетера проводился в область разреза в пупке, где соединялся с портом. Порт фиксировался в пупке после ушивания апоневроза.
Результаты: Время операции составило от 35 до 135 минут. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии на 1-2е сутки после операции. При сравнительном анализе течения раннего послеоперационного периода существенных отличий от результатов после стандартного лапароскопического бандажирования желудка выявлено не было. За время наблюдения (до 26 месяцев) пациенты теряли вес, средний %EWL через 6, 12 месяцев составил 34, 76%, что достоверно не отличается от такового при стандартной лапароскопической методике. При оценке косметического эффекта, пациенты отмечали отличный результат по причине отсутствия видимых рубцов на передней брюшной стенке (рубец после введения многоканального порта расположен в пупке). В 1 случае бандаж был удален через 26 месяцев по причине слиппейдж-синдрома.
Выводы: Наши первые результаты доказывают возможность, безопасность и эффективность SILS-бандажирования желудка. Данный метод позволяет добиться наилучшего косметического эффекта при выполнении подобных операций за счет расположения основного троакарного разреза в пупке

Добавлен 03.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


Является ли наложение гастро-гастральных швов необходимым при выполнении лапароскопического регулируемого бандажирования желудка

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Майорова Ю.Б., Карев И.А.

Москва

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Классическая техника установки желудочного бандажа предполагает наложение гастро-гастральных швов вокруг бандажа для его фиксации и предупреждения соскальзывания. Цель нашего исследования – определение влияния технических аспектов операции, а именно, фиксации бандажа гастро-гастральным швом на риск развития слиппейдж-синдрома в отдаленном периоде после бандажирования желудка.

Введение Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка – одна из наиболее безопасных и эффективных бариатрических операций. Классическая техника установки желудочного бандажа предполагает наложение гастро-гастральных швов вокруг бандажа для его фиксации и предупреждения соскальзывания.
Цель исследования – определение влияния технических аспектов операции, а именно, фиксации бандажа гастро-гастральным швом на риск развития слиппейдж-синдрома в отдаленном периоде после бандажирования желудка.
Материалы и методы С 2006 по 2012 год нами выполнено 362 бандажирования желудка. С 2006 по 2010 год операции выполнялись с фиксацией бандажа гастро-гастральным швом – выполнено 270 операций (группа А), с 2011 по 2012 год фиксация бандажа не выполнялась, выполнено 92 операции (группа Б). Группы сравнимы по гендерному, возрастному составу, индексу массы тела. Максимальный срок наблюдения в группе А – 36 месяцев, в группе Б – 20 месяцев.
Результаты
Среднее время лапароскопического этапа операции в группе А - 28±6 (15-90) минут, в группе Б - 14±5 (9-25) минут. В отдаленном послеоперационном периоде в группе А слиппейдж-синдром возник в 16 (4,4%) случаях, оперировано 9 пациентов, при этом бандаж удален у 4 пациентов. В группе Б слиппейдж-синдром возник в 3 (3,2%) случаях, при этом 2 пациентов оперировано, 1 пациенту слиппейдж-синдром ликвидирован эндоскопически без операции. По степени снижения массы тела группы достоверно не отличались.
Заключение Проведенный анализ показывает, что отсутствие фиксации бандажа приводит к достоверному уменьшению времени операции, при этом не влияет на частоту развития слиппейдж-синдрома.

Добавлен 03.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


Профилактика слиппейдж-синдрома после лапароскопического регулируемого бандажирования желудка

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Майорова Ю.Б., Карев И.А.

Москва

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Слиппейдж-синдром или синдром соскальзывания бандажа – специфическое позднее осложнение, которое встречается в 2 – 25% случаев. Целью нашего исследования была оценка роли одномоментной фундопликации при бандажировании желудка в снижении количества слиппейдж-синдромов

Введение Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка – одна из наиболее эффективных бариатрических операций. Слиппейдж-синдром или синдром соскальзывания бандажа – специфическое позднее осложнение, которое встречается в 2 – 25% случаев.
Целью нашего исследования была оценка роли одномоментной фундопликации при бандажировании желудка в снижении количества слиппейдж-синдромов.
Материалы и методы С 2006 по 2012 год нами выполнено 630 бандажирований желудка, в 268 (43%) случаях при выявлении признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы была выполнена симультанная фундопликация (в большинстве случаев - по Toupet 270º – 210 пациентов). Из 268 пациентов: 171 женщина, 97 мужчин. Средний возраст 38±2,6 (22-62) лет, средний индекс массы тела (ИМТ) 39±3,2 (31-51) кг/м2.
Больные были разделены на 2 группы (с фундопликацией и без). 81% и 70% пациентов были доступны проведено обследование через 1 и 2 года после операции соответственно. Максимальный срок наблюдения 42 месяца.
Результаты При сравнении течения раннего послеоперационного периода достоверных различий в группах больных выявлено не было. Среднее время лапароскопического этапа бандажирования желудка 26 (15-90) минут, среднее время лапароскопического этапа симультанной операции 39 (24-110) минут. %EWL (% снижения избыточной массы тела) через 12, 24, 36 месяцев для обеих групп был сравним и составил в среднем 76%, 78%, 67% соответственно.
В отдаленном послеоперационном периоде в 20 случаях (3,3%) диагностирован слиппейдж-синдром – 11 больных (1,8%) были оперированы, в 9 (1,5%) случаев проведено успешное консервативное лечение. При анализе результатов в группах выявлено, что после бандажирования желудка (n=382) слиппейдж-синдром развился в 17 случаях (4,5%) – 10 больных оперировано (у 5-х пациентов бандаж удален), а после бандажирования с симультанной фундопликацией (n=268) слиппейдж-синдром возник только в 2 наблюдениях (0,75%) – больные оперированы – выполнена 1 коррекция положения бандажа, 1 бандаж удален.
Заключение Проведенный анализ доказывает уменьшение количества слиппейдж-синдромов при выполнении фундопликации одномоментно с бандажированием желудка.

Добавлен 03.01.2013

Тема: Бариатрическая хирургия


Изменение качества жизни больных морбидным ожирением (МО) после операции бандажирования желудка (БЖ)

Егиев В.Н., Майорова Ю.Б., Зорин Е.А, Карев И.А, Леонтьева М.С., Мелешко А.В.

г. Москва

ФГБУ «Лечебно-ребилитационный центр» Минздрава России

Результаты бандажирования желудка необходимо оценивать комплексно, в том числе принимая во внимание качество жизни паиентов. Через 1,5 года после операции качетво жизни приближается к уровню здоровых лиц, через 5 лет снижается, но не достигает дооперационного уровня.

Введение Положительный результат операции бандажирования желудка (БЖ) с использованием системы регулируемого бандажа не только в значительном снижении массы тела (МТ) и ее стабилизации в отдаленные сроки послеоперационного периода, но и в уменьшении степени тяжести конкурирующих заболеваний, усугубляющих течение заболевания и в повышении качества жизни больных.
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных морбидным ожирением (МО) на основании оценки изменения индекса качества жизни (ИКЖ)больных.
Материал и методы исследования. БЖ при помощи регулируемого силиконового бандажа было выполнено 630 больным. Возраст больных колебался от 22 до 62 года и в среднем составил 38* 2,6 лет.. До операции индекс массы тела (BMI) составил в среднем 39 3,2 кг/ м2.
Контрольную группу составили 50 человек той же возрастной группы со средним возрастом 30.5* 1,28 лет и нормальной массой тела. Группы больных, обследованных через 5 лет после операции БЖ, мы разделили на две подгруппы: первая (n=210 – пациенты, у которых МТ снизилась и в последующем стабилизировалась на этом уровне и вторая (n=120) – пациенты, у которых после снижения МТ в последующем отмечалось вновь ее увеличение.
Для изучения КЖ у пациентов МО нами была использована анкета, разработанная и опубликованная ранее. Динамику МТ, а также симптомов, характеризующих течение основного и конкурирующих заболеваний, изучали методом анкетирования.
Результаты исследования.
Качество жизни (КЖ) пациентов изучали до операции, а также в сроки 1,5 года и 5 лет после операции. Число обследованных больных после операции составило 380 (60,3%). Индекс качества жизни (ИКЖ) здоровых лиц в контрольной группе составил 125,7±6,8 баллов.
У больных морбидным ожирением до операции (n= 630) ИКЖ достиг лишь 76,8±3,25 балла (p<0,001). Через 1,5 года и 5 лет после операции ИКЖ был равен 108,4±3,76 баллам (n=380) и 101,6±4,8 баллам (n=380) соответственно. Таким образом, ИКЖ через 1,5 года после оперативного вмешательства приближался к показателям здоровых лиц (p<0,05) и достоверно отличался от ИКЖ первичных больных (p<0,001).
Через 5 лет после операции среднее значение ИКЖ у больных достоверно отличалось от такового показателя первичных больных МО (p<0,001). У больных первой подгруппы, сохранивших сниженную МТ стабильной, ИКЖ был практически аналогичен здоровым лицам (115,3±2,83 балла), ИКЖ больных первой подгруппы и неоперированных первичных больных МО существенно отличались между собой (p<0,001). У пациентов второй подгруппы с возросшей массой тела ИКЖ приблизился к таковому у неоперированных больных - 83,13±7,24 баллов. Разница между ИКЖ больных второй подгруппы и первичных больных морбидным ожирением была недостоверной (p≥0,05).
Заключение.
Выявлена линейная зависимость между динамикой МТ и показателями КЖ. Чем ниже масса тела, чем более выражено ее снижение, тем выше ИКЖ.
Через 1,5года после операции ИКЖ у здоровых и оперированных лиц достоверно не отличался. В группе больных, в отдаленные сроки после операции снизивших и стабилизировавших массу тела, ИКЖ оставался высоким и не отличался от показателей, отмеченных у здоровых лиц.
Динамика ИКЖ больных после выполнения ПКО на заключительном этапе лечения МО показала, что имеется зависимость между внешним видом больных, отсутствием кожно-жировой деформации тела и показателями КЖ. Чем лучше внешний вид больного ожирением после снижения и стабилизации МТ, тем выше ИКЖ. Поэтому выполнение пластических операций у таких пациентов необходимо и имеет важное практическое значение для улучшения результатов лечения ожирения.

Добавлен 27.12.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


Непостредственные результаты операции гастрошунтирования лапароскопическим доступом

Егиев В.Н., Майорова Ю.Б., Зорин Е.А., Карев И.А., Мелешко А.В.

г. Москва

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Гастрошунтирование находит все большее применение в лечении морбидного ожирения. В ЛРЦ с 2005 по 2012г выполнено 139 гастрошунтирований, из них 80% лапароскопически. Лапароскопическое ГШ не увеличивает частоту осложнений. при этом сокращается койко-день и реабилитацоннный период.

Введение. Гастрошунтирующие операции весьма эффективны в плане снижения массы тела, уменьшения частоты сопутствующих заболеваний и при этом характеризуются достаточно низким процентом осложнений в ближайшие сроки после операции. Некоторые хирурги считают ее “золотым стандартом” в бариатрической хирургии.
Цель исследования: изучить интраоперационные осложнения и ближайшие послеоперационные результаты после лапароскопического гастрошунитрования.
Материалы и методы. С 2005 по 2012г в Лечебно-реабилитационном центре выполнено 139 гастрошунтирований. Из них 112 (80,5%) больных оперированы лапароскопически (основная группа), а 27 (19,5%) из лапаротомного доступа (контрольная группа). Соотношение мужчин и женщин в основной группе составило 1:4, в контрольной группе – 1:1,7. Больные основной группы были несколько моложе- 37,8±9,8лет против 46,4±9,4года в контрольной группе, однако разница статистически недостоверна (р>0,05).Индекс массы тела (BMI) составил в основной и контрольной группе cоответственно 45,3±6,3 кг/м² и 50,5±8,6 кг/м² (р>0,05). В основной группе пациентов у 77,7% больных отмечены сопутствующие заболевания. Наиболее частые – нарушение углеводного обмена - 34,8%, артериальная гипертензия -33%, остеоартроз -16,1%, ЖКБ – 10,7%. У большинства больных имелось сочетание двух и более нозологий. В контрольной группе только у трех пациентов не было сопутствующих заболеваний, у остальных, как правило, отмечалось сочетание нескольких патологий. Артериальная гипертензия встречалась в 55,5% случаев, нарушение углеводного обмена -55,5%, дыхательная недостаточность – 18,7% (у 83% из них диагностировали синдром Пиквика), ЖКБ – 14,8%.
Переход на открытую операцию в основной группе был осуществлен трижды (2,7%), что было обусловлено выраженным висцеральным ожирением и техническими сложностями при наложении гастроэнтероанастомоза. У 5 пациентов выполнены симультантные операции –холецистэктомия – 4 и флебэктомия -1. В контрольной группе частота симультантных операций составила 40,7% (11 пациентов). У 7 выполнено грыжесечение по поводу послеоперационной грыжи, 2- по поводу пупочной грыжи и по одному – по поводу паховой грыжи и холецистэктомия.
Результаты. Длительность операции в основной группе составила 178,5±32,8 мин, в то время как при открытой операции этот показатель был 122,4±23,9мин, что достоверно меньше. Летальных исходов не было в обоих группах. Частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в основной группе составила 8,9% (10 больных). У 2-х пациентов - внутрибрюшное кровотечение, больные повторно оперированы, у 1 больного – подпеченочный абсцесс, у 1 – перекрут отводящей петли, у 2 – ущемление сальника и тонкой кишки в области стояния троакара, у 1 - анастомозит. У 2 пациентов отмечено кровотечение из гастроэнтероанастомоза, остановленное консервативно. В одном случае диагностирована несостоятельность гастроэнтероанастомоза. Кроме того, через 2-3 нед у 2 пациентов развился стеноз анастомоза, потребовавший пневмодилатации. Следует отметить, что основная часть осложнений развилась в первые годы освоения методики операции.
В контрольной группе пациентов осложнения развились у 3 пациентов (11,1%) – обструктивный бронхит, нагноение послеоперационной раны и язва анастомоза.
Средний койко-день больных основной группы составил 5,6±1,4дня, в контрольной группе – 10,4±2,1 (р<0,05).
Больные основной группы в меньшей степени нуждались в применении сильнодействующих обезболивающих. У них отмечался более короткий реабилитационный период.
Заключение. Анализ приведенных данных свидетельствует, что лапароскопическое гастрошунтирование не увеличивает частоту осложнений ( 8,9% против 11,1%), в тоже время значительно сокращает сроки пребывания в стационаре и сроки реабилитации. Совершенствование техники оперативного вмешательства в дальнейшем позволит сократить и время операции.

Добавлен 27.12.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


Отдаленные результаты операции бандажирования желудка

Егиев В.Н., Майорова Ю.Б., Зорин Е.А., Карев И.А., Мелешко А.В.

г. Москва

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Одной из наиболее часто выполняемых операий при морбидном ожирении является бандажирование желудка. Нами изучены отдаленные результаты этой операции в сроки от 1года и более. Через 1-1,5 года после операции у абсолютного большинства пациентов отмечаются отличные и хорошие результаты. отмечается значительное снижение частоты сопутствующих заболеваний. В сроки более 5 лет постепенно нарастает число больных с неудовлетворитльными результатами и возрастает частота сопутствующей патологии.

Введение. В Европе наибольшей популярностью пользуется операция бандажирования желудка. Анализ результатов банажирования желудка показывает их достаточно высокую эффективность, особенно в первые годы после операции. У большинства пациентов избыточная масса тела снижается более чем на 70%, значительно уменьшаются или полностью купируются проявления таких заболеваний как артериальная гипертензия, остеоартроз, сахарный диабет и др. В тоже время ряд исследователей отмечают, что у части больных в отдаленные сроки после операции возникает рецидив заболевания. Около четверти пациентов нуждаются в повторных оперативных вмешательствах. Основными причинами неудовлетворительных результатов являются соскальзывание бандажа, пролежень стенки желудка в области стояния бандажа, нарушение целостности системы. Большинство работ, посвященных бандажированию желудка оценивают, как правило, результаты операции в сроки до 5 лет, и приводят среднюю статистику снижения массы тела, изменения частоты сопутствующих заболеваний, при этом, не выделяя группы с хорошими и неудовлетворительными результатами.

Цель исследования: изучить отдаленные результаты бандажирования желудка управляемым бандажем.
Материалы и методы. С 2006 по 2012 год нами было выполнено 630 бандажирований желудка. Возраст больных колебался от 22 до 62 года и в среднем составил 38* 2,6 лет.. До операции индекс массы тела (BMI) составил в среднем 39  3,2 кг/ м2.
В отдаленные сроки после операции обследовано 380 пациентов, что составило 60,3%. Оценку эффективности операции проводили на основании следующих критериев: отличный результат – снижение массы тела более чем на 30% от исходной, хороший – на 21-30%, удовлетворительный -15-20%, неудовлетворительный – менее чем на 15%. Помимо динамики массы тела в различные сроки после операции, оценивали и частоту сопутствующих заболеваний.
Результаты. Через 1-1,5года после операции у 311 из обследованных пациентов (81,8%) отмечены отличные и хорошие результаты, только у 32 пациентов (8,4%) отмечены неудовлетворительные результаты. Через 2-4 года эта тенденция сохраняется с некоторым незначительным сокращением отличных результатов. Резкое изменение ситуации происходит по истечении пятилетнего срока, когда частота неудовлетворительных результатов увеличивается почти в 4 раза и достигает 42,2%.
При анализе динамики сопутствующих заболеваний отмечено следующее: в первые 1-4 года частота артериальной гипертензии, сахарного диабета, остеоартроза, дыхательной недостаточности значительно снижается. Если до операции артериальная гипертензия диагностирована у 58%, то через 4 года только 11%, сахарный диабет – 14% и 2,3%, остеоартроз – 71% и 29.6%, дыхательная недостаточность – 56,7% и 15,7%. Частота синдрома Пиквика снижается более чем в 20 раз. К сожалению, в сроки более 5 лет частота вышеуказанных заболеваний вновь нарастает, но не достигает дооперационного уровня.
Заключение. В целом, несмотря на повышение частоты неудовлетворительных результатов в сроки более 5 лет и роста частоты сопутствующих заболеваний бандажирование желудка является одной из наиболее эффективной баритрической операцией. Одним из критериев их эффективности считают снижение BMI на 25% и стабильность этих показателей в течение 5 лет. По нашим данным через 5 лет после операции этот показатель составил 25,6%, что можно признать вполне приемлемым результатом.

Добавлен 27.12.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


Первый опыт хирургического лечения морбидного ожирения и метаболического синдрома.

Курбангалеев А.И., Фасхутдинова Г.Т

Казань

Казанский государственный медицинский университет

Приводятся результаты первого опыта хирургического лечения морбидного ожирения и метаболического синдрома у 38 пациентов. Выполнены баллонирование 4, бандажирование (БЖ) 24, рукавная резекция (РРЖ) 6, гастрошунтирование (ГШ) 4. Все операции выполнены лапароскопически. Все методы эффективны для снижения массы тела. ГШ и РРЖ являются эффективными методами лечения МС и СД2 .

Актуальность: До настоящего времени показания к выбору метода хирургического лечения морбидного ожирения и метаболического синдрома не стандартизированы.
Цель исследования: оценить результаты первого опыта хирургического лечения морбидного ожирения и метаболического синдрома.
Материалы и методы: С 2006 года наблюдается 40 пациентов. Среди них 16 мужчин и 24 женщины. Возраст от 19 до 53 лет, средний возраст составил 33 +/- 6,5 года. Средний ИМТ 44 +/- 3,8 кг/м2. ИМТ 33 – 55 кг/м2 – у 34 (85 %) пациентов. ИМТ свыше 55 кг/м2 - у 6(15 %) пациентов. Метаболический синдром – 28 (70 %). Некомпенсированный сахарный диабет – 12 (30 %).
Выполненных операций 38: баллонирование 4, бандажирование (БЖ) 24, рукавная резекция (РРЖ) 6, гастрошунтирование (ГШ) 4. Все операции выполнены лапароскопически.
Результаты лечения
% потери (ИзМТ) при БЖ составил 56%, при РРЖ 59%, при ГШ 72%. Послеоперационные осложнения в виде расширения малого желудка, слипидж синдрома возникли у 2-х человек после БЖ.. У 1 пациента ГШ развился ТЭЛА с летальным исходом. При РРЖ и ГШ излечение МС и СД произошло у всех 12 пациентов. При БЖ излечение МС наступило у 11 из 16 пациентов.
Таким образом: БЖ и РЖ эффективно влияют на снижение массы тела при исходном ИМТ до 45 кг/м2, потеря избыточной массы в течении 2 лет составляет более 50 %; при ИМТ свыше 50 кг/м2 показаны комбинированные операции; ГШ и РРЖ являются эффективными методами лечения МС и СД2 . БЖ оказывает эффект при МС и СД; безопасность операции требует тщательного подбора больных с адекватной лабораторной диагностикой и консультацией смежных специалистов, специальным анестезиологическим и инструментальным обеспечением.

Добавлен 24.12.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


Возможности хирургического стационара на этапе накопления опыта лечения морбидного ожирения

Новомлинский В.В., Глухов А.А., Самойлов В.С., Вдовин В.В.

Воронеж

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД», Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Представлен опыт хирургического лечения 22 пациентов с морбидным ожирением. На современном этапе внедрения в хирургическом стационаре бариатрической хирургии и накопления опыта лечения морбидного ожирения, существует потребность выполнения широкого спектра как простых, так и сложных бариатрических вмешательств, несмотря на рекомендации использовать только лишь простые бариатрические процедуры и не принимать сверхтучных больных.

В 2007 г. по инициативе IFSO разработано руководство по безопасности, качеству и достижению совершенства в бариатрической хирургии. В данной работе представлена попытка определения соответствия лечебного учреждения на этапе накопления опыта лечения морбидного ожирения основным критериям первичного бариатрического учреждения (PBI). За основу был взят перечень предписаний, утверждающий нормы безопасности и определяющий критерии соответствия PBI: соответствие уровня образования и опыта хирургов, адекватная квалификация остального персонала, наличие вспомогательных специализированных услуг и консультантов - узких специалистов, имеющих опыт работы с бариатрическими пациентами, наличие обученных анестезиологов-реаниматологов, наличие необходимого оборудования, рентгенологического оборудования, лаборатории и банка крови, возможность протоколирования процесса оказания помощи и развившихся осложнений при лечении бариатрических пациентов, ведение базы данных, возможность пожизненного наблюдения пациентов.
В период с 2011 г. в Дорожной клинической больнице на ст. Воронеж-1 было произведено 22 хирургических вмешательства по поводу морбидного ожирения. В 13 случаях выполнены различные бариатрические операции, 9 пациентам произведена установка внутрижелудочного баллона (ВЖБ). Среди операций в 4 случаях выполнено лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛБЖ), четырем пациентам произведена продольная резекция желудка (ПРЖ): в 3 случаях лапароскопически, у одной пациентки – открытым путем. Четырем пациентам выполнено билиопанкреатическое шунтирование по Hess-Marceau (БПШ), одной пациентке – желудочное шунтирование. Внутрижелудочные баллоны были установлены как самостоятельный метод лечения в 7 случаях, 2 пациентам с суперожирением баллон устанавливался с целью предоперационной подготовки перед последующим хирургическим вмешательством – БПШ. Средняя масса тела перед установкой баллона – 113,0 кг (от 73 до 172 кг), средний индекс массы тела (ИМТ) – 39,4 кг/кв.м (от 28,7 до 53 кг/кв.м). Средняя дооперационная масса тела при ЛБЖ составила 116,8 кг (от 90 до 136,5 кг), средний ИМТ – 39,3 кг/кв.м (от 34 до 47,1 кг/кв.м). ПРЖ проводилась пациентам со средней массой тела 135 кг (от 111 до 157 кг), при среднем ИМТ – 47,65 кг/кв.м (от 40,7 до 49,55 кг/кв.м). Масса тела одной из пациенток, которой было произведено БПШ, составляла 122,5 кг, ИМТ – 53 кг/кв.м, у второго больного – 121 кг и 48,5 кг/кв.м, соответственно. Третья пациентка при росте 170 см имела массу тела 170 кг, ее ИМТ составлял 58,8 кг/кв.м, четвертая – 108,5 кг, 156 см, ИМТ – 44,8 кг/кв.м. Открытое желудочное шунтирование произведено пациентке с ИМТ 41,1 кг/кв.м. и спленэктомией в анамнезе. Симультанные вмешательства были предприняты в 3-х случаях: пациентке с морбидным ожирением, сахарным диабетом 2 типа, послеоперационной грыжей передней брюшной стенки произведена лапаротомия, ПРЖ, аллопластика передней брюшной стенки. Другой пациентке с морбидным ожирением и желчнокаменной болезнью произведено ЛБЖ с лапароскопической холецистэктомией. Еще одной пациентке выполнена пластика пупочного кольца при ПРЖ. Мы наблюдали ранние осложнения в двух случаях: одно внутрибрюшное кровотечение после лапароскопической ПРЖ, потребовавшее проведения релапароскопии, остановки кровотечения, санации и редренирования брюшной полости; в другом случае имело место развитие синдрома позиционного сдавления и рабдомиолиза при проведении БПШ пациентке с ИМТ 58,8 кг/кв.м.
Таким образом, широкое внедрение бариатрической хирургии является актуальной проблемой. Обозначена острая необходимость подготовки и вовлечения в процесс лечения постоянно растущего числа больных ожирением новых клинических центров, созданных на базах лечебных учреждений, соответствующих критериям РВI. На этапе накопления опыта хирургического лечения морбидного ожирения существует максимальная угроза дискредитации развивающегося направления, а так же авторитета лечебного учреждения и хирурга. В этот период обязательным условием является четкое следование руководству по безопасности, качеству и совершенству в бариатрической хирургии и рекомендациям для РВI. В современных условиях информированность большинства обращающихся пациентов о существующих бариатрических методиках высокая, чаще всего их выбор склоняется в пользу сложных операций, что не соответствует рекомендациям не принимать сверхтучных пациентов и ограничиться выполнением только лишь простых бариатрических процедур. Исходя из данных потребностей, на этапе внедрения и освоения хирургии ожирения в лечебном учреждении, имеется необходимость проведения как простых, так и сложных бариатрических операций.

Добавлен 04.12.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


Качество жизни пациентов перенесших бариатрические операции.

О.В. Галимов, В.О. Ханов, Д.М. Зиганшин, Э.З.Гатауллина.

Уфа

кафедра хирургических болезней и новых технологий ГБОУ ВПО "БГМУ" Минздравсоцразвития России

Представлен анализ качества жизни пациентов перенесших бариатрические операции на основании опросника SF-36.

Рост распространенности морбидного ожирения (МО) и наличие сопутствующей ему патологии, являются важными факторами, влияющими как на продолжительность, так и качество жизни на общепопуляционном уровне. За период с 2003 г. в клинике Башкирского государственного медицинского университета, 67 пациентам ИМТ которых превышал 35 кг/м2 было выполнено 89 малоинвазивных вмешательства с целью коррекции МО.
В наблюдаемой группе больных женщин было – 39 (58,2%), мужчин – 28 (41,8%). У абсолютного большинства больных отмечены сопутствующие ожирению заболевания. Наиболее часто среди них встречались сердечно-сосудистая патология в 82,1% случаев, нарушения функции внешнего дыхания 41,4%, сахарный диабет 15,8%.
В комплексе анализа хирургического лечения больных с морбидным ожирением проведен мониторинг изменений показателей качества жизни (КЖ) пациентов до операции и через 1 год после вмешательства. Инструментом для оценки КЖ являлся опросник «Исследование медицинских результатов - Короткая форма – 36» (SF-36).
Подсчитанные средние показатели и стандартные отклонения параметров КЖ у всех 67 пациентов до начала лечения и у 58 пациентов непосредственно через год после операции, показали изменение в положительную сторону физического функционирования, ролевого (физического) функционирования, общего здоровья. В то же время изменения показателей психического здоровья не были статистически достоверными. Существенное значение в достижении стабилизации психоэмоциональной сферы пациентов, следует придавать серьезной психологической помощи с применением психотерапевтических методик в послеоперационном периоде.
Таким образом, необходимо подчеркнуть, что хирургический метод лечения больных с морбидным ожирением позволяет вернуть человека к полноценной жизни, снизить инвалидность, а также повысить ролевое физическое функционирование.

Добавлен 11.11.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В БАРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Фишман М.Б. (1;2;3), Седов В.М.(1), Соловьева М.О.(1), Мужиков С.П.(1), Куприн П.Е.(3)

Санкт-Петербург

Кафедра и клиника факультетской хирургии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ (1). Центр хирургических методов лечения ожирения и метаболических нарушений ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова» ФМБА России (2), «клиника Куприна» (3).

Наиболее эффективным способом лечения основных составляющих МС являются бариатрические вмешательства. Однако, принципы выбора того или иного метода лечения больных до настоящего момента четко не определены. Зачастую выбор того или иного метода бариатрического лечения осуществляется одной, реже двумя «освоенными» методами лечения, без должного учета индивидуальных потребностей лечения, что определяет необходимость проведения дальнейших исследований.

Цель исследования. Определить эффективность бариатрических вмешательств и систематизация показаний к применению того или иного метода бариатрического вмешательства.
Материал и методы. Изучены результаты лечения 518 пациентов, подвергшихся различным бариатрическим вмешательствам. В 459 случаях выполнены различные бариатрические операции, в 59 случаях имплантировался баллон (ВЖБ). После бариатрических вмешательств, в сроки от одного до 2 лет, выполнены 42 корригирующие пластические операции. Среди лапароскопических операций в 320 случаях выполнено регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ), в 75 – продольная (трубчатая) резекция желудка (ЛПРЖ), в 11 – билиопанкреатическое шунтирование (ЛБПШ) и у 53 пациентов желудочное шунтирование (ЛЖШ). Максимально отдалённые сроки после операций прослежены до 9 лет. Эффективность всех применяемых видов лечения оценивалась по воздействию бариатрических вмешательств на основные составляющие МС. Оценка проводилась и по критерию качества жизни (КЖ). Кроме рутинных лабораторных и инструментальных исследований, определялись следующие показатели: сахар крови, инсулин, HbA1c, С-пептид, индекс НОМА, липидный спектр, кортизол, лептин, адипонектин, определялся глюкозотолерантный тест (кроме больных СД 2 типа). Эффективность лечения оценивалась в сравнении с исходными данными. Полученные результаты подвергались математической обработке. В зависимости от полученных результатов обследования определялись критерии выбора того или иного бариатрического вмешательства.
Результаты. Применение ВЖБ целесообразно в качестве снижения риска последующих бариатрических операций. ЛРБЖ и ЛПРЖ являются альтернативными методами и их целесообразно применять у больных ожирением с ИМТ до 43-45 кг/м2, а также возможно у больных без тяжёлых и длительно существующих сопутствующих ожирению заболеваний в молодых возрастных группах. В других случаях целесообразно изначально выбрать комбинированную бариатрическую операцию, поскольку они обладают наилучшим эффектом по воздействию на основные составляющие МС. СД 2 типа целесообразно рассматривать как показание к выполнению комбинированной бариатрической операции с ИМТ 30 кг/м2 и выше, возможно и при нормальном ИМТ.
Выводы. Выбор того или иного метода должен базироваться на результатах предоперационного обследования.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С 3D ВИЗУАЛИЗАЦИЕЙ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Фишман М.Б., Седов В.М., Соловьева М.О., Мужиков С.П.

Санкт-Петербург

Кафедра и клиника факультетской хирургии (зав. – проф. В.М.Седов) ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ.

Современные эндовидеохирургические технологии в хирургической практике стали применяется с 80-х годов прошлого столетия и постоянно совершенствуется. Современные требования к визуализации операционного поля постоянно возрастают. Система VIKING предлагает новый подход в современной лапароскопической хирургии - визуализации операционного поля в 3D HD формате.

Цель исследования. Определить возможности системы VIKING с 3D визуализацией при выполнении различных лапароскопических операций.
Материал и методы. Апробация системы VIKING с 3D визуализацией, проводилась в клинике в феврале-марте 2011. Выполнено 18 различных лапароскопических вмешательств: 8 современных бариатрических операций (ЛРБЖ, ЛПРЖ, ЛЖШ), 7 общехирургических (при ЖКБ, аппендиците, ГЭРБ), 3 онкологических (при заболеваниях кишечника, желудка). На завершающем этапе апробации был проведен мастер-класс с прямой трансляцией операции ЛПРЖ из операционной в аудиторию в 3D формате. Применялись специальные шлемы с встроенными мониторами - средство визуализации VIKING для хирурга и ассистентов, позволяющие получить стереоскопическое зрение. Результаты. Во всех случаях конверсий не было. Адаптация хирурга к технологии происходит за несколько первых минут операции. Благодаря визуализации в 3D повышается точность диссекции и наложения интракорпоральных швов, упрощается процесс локализации критических структур. Сохраняется естественность 3D поля зрения. Характерна высокая разрешающая способность операционного поля, широкая область обзора, изображение передает расстояние, объём и глубину. Сохраняется свобода обзора пространства за пределами мониторов. Нет необходимости в перемещении стойки при переходе операции в другую область операционного поля.
Выводы. Системы VIKING обеспечивает естественное 3D зрение, улучшает зрительно-моторную координацию хирурга, позволяет прецизионно выполнять диссекцию, захват, наложение швов, обеспечивает точную ориентацию в пространстве, хорошее восприятие глубины. Эффективность технологии максимально проявляется при выполнении технически сложных операций.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ БАРИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Седов В.М.(1),Фишман М.Б.(1; 2; 3), Куприн П.Е.(3), Соловьева М.О.(1), Мужиков С.П.(1)

Санкт-Петербург

Кафедра и клиника факультетской хирургии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ(1). Центр хирургических методов лечения ожирения и метаболических нарушений в ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова» ФМБА России (2), «клиника Куприна» (3).

Основные составляющие метаболического синдрома (МС) и их осложнения составляют основную причину смертности и инвалидизации современного человека, что являются наиболее злободневной проблемой современной медицины. Комплексный подход в лечении данной категории пациентов применяется недостаточно часто, что нередко приводит к нивелированию полученных результатов. Данная тенденция требует проведение дальнейших исследований и выработку единого подхода в лечении таких пациентов.

Цель исследования. Оценить эффективность комплексного лечения пациентов бариатрического профиля.
Материал и методы. Мы основываемся на опыте лечения 518 пациентов, подвергшихся современным бариатрическим вмешательствам. В 459 случаях выполнены различные бариатрические операции, в 59 случаях имплантировался баллон (ВЖБ). После бариатрических вмешательств, в сроки от одного до 2 лет, выполнены 42 корригирующие пластические операции. Максимально отдалённые сроки после операций прослежены до 9 лет. В последние годы мы применяем комплексный подход в лечении таких больных. Одним пациентом занимается бригада специалистов, состоящая из бариатрического хирурга, эндокринолога, терапевта, диетолога, психолога, пластического хирурга и др. Осуществляется как дооперационное, так и длительное послеоперационное ведение этих пациентов. Для оценки критерия качества жизни (КЖ) и психометрических стандартов пациентами заполняется опросник, в том числе и SF-36 (Ware J.E.&Sherbourne C.D.). Кроме рутинных лабораторных и инструментальных исследований, определяются следующие покатели: сахар крови, инсулин, HbA1c (гликированный гемоглобин), С-пептид, индекс НОМА, липидный спектр, кортизол, лептин, адипонектин, определяется глюкозотолерантный тест (кроме больных СД 2 типа). В зависимости от полученных результатов обследования подбирается один из видов бариатрических вмешательств. Эффективность лечения оценивается в сравнении с исходными данными. Полученные результаты подвергаются математической обработке.
Результаты. Все бариатрические вмешательства эффективны в той или иной степени относительно основных составляющих МС. Среди рестриктивных операций (ЛРБЖ, ЛПРЖ) лучшие результаты получены в молодых возрастных группах. Наилучшими результатами по воздействию на основные составляющие МС обладают комбинированные операции (ЛЖШ, ЛБПШ). Однако, после снижения массы тела, пациенты сталкиваются с другими проблемами – необходимостью в постоянной коррекцией состояний связанных с сопутствующими заболеваниями, снижением массы тела, необходимостью в правильном подборе питания, нередко проблемы эстетического характера, что может привести к дополнительной психологической травме и оказывает непосредственное влияние на КЖ. Установлено, что морбидное ожирение определяет очень низкие характеристики КЖ до проведения лечения, значительно опережая по своим значениям аналогичный показатель в других рандомизированных группах (р<0,0012). В результате проведенного комплексного лечения, где выполнялись бариатрические вмешательства, корригирующие пластические операции, послеоперационное ведение бригадой специалистов характеристики КЖ оценены как высокие у 98% оперированных.
Выводы. Лучшие результаты характерны группам пациентов, которым проводилось дооперационное и длительное послеоперационное ведение бригадой специалистов, т.е. осуществлялось комплексное лечение.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


БАРИАТРИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА B ЛЕЧЕНИИ ОСНОВНЫХ СОСТАВЛЯЮЩИХ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Седов В.М.(1), Фишман М.Б. (1;2;3), Кащенко В.А.(2).,Соловьева М.О.(1), Мужиков С.П.(1), Куприн П.Е.(3)

Санкт-Петербург

Кафедра и клиника факультетской хирургии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ(1). Центр хирургических методов лечения ожирения и метаболических нарушений ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова» ФМБА России (2), «клиника Куприна» (3).

Одним из основных факторов развития метаболического синдрома (МС) является избыточная масса тела. Среди основных составляющих МС на избыточную массу тела и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев СД 2, 35% - ИБС и 55% - АГ. В противоположность консервативным методам лечения, хирургические бариатрические вмешательства часто приводят к ремиссии основных заболеваний, сопутствующих ожирению, однако применяемые методы нуждаются в совершенствовании, осмыслении.

Цель исследования. Оценить эффективность различных бариатрических вмешательств в лечении основных составляющих МС.
Материал и методы. Оценены результаты лечения 518 пациентов, подвергшихся различным бариатрическим вмешательствам. В 459 случаях выполнены различные бариатрические операции, в 59 случаях имплантировался баллон (ВЖБ). После бариатрических вмешательств, в сроки от одного до 2 лет, выполнены 42 корригирующие пластические операции. Среди лапароскопических операций в 320 случаях выполнено регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ), в 75 – продольная (трубчатая) резекция желудка (ЛПРЖ), в 11 – билиопанкреатическое шунтирование (ЛБПШ) и у 53 пациентов желудочное шунтирование (ЛЖШ). В группе пациентов, которым выполнялась операция ЛРБЖ диагноз МС установлен у 68 (21,2%), при ЛПРЖ - у 18 (23%), при ЛЖШ – у 34 (64,1%), при БПШ (ЛБПШ) - у всех. Максимально отдалённые сроки после операций прослежены до 9 лет. Эффективность всех применяемых видов лечения оценивалась по воздействию бариатрических вмешательств на основные составляющие МС, лабораторные данные.
Результаты. Все бариатрические вмешательства эффективны в той или иной степени относительно основных составляющих МС. Среди рестриктивных операций (ЛРБЖ, ЛПРЖ) наибольшая эффективность операций отмечается в молодых возрастных группах. Так эффективность рестриктивных операций на основные показатели, характеризующие СД 2, нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), АГ находились в одном статистическом диапазоне. В течение первого года после операции у 53% нивелировались признаки НТГ и СД 2 в основном за счет молодых возрастных групп, 31% - клиническое течение улучшилось, а у 16% - нет изменений. Признаки АГ через год у 34% нивелировались также за счет молодых возрастных групп, у 36% терапия корректирована на более «лёгкую», а у 32% изменений не отмечено. Наилучшими результатами по воздействию на основные составляющие МС обладают комбинированные операции (ЛЖШ, ЛБПШ). После ЛЖШ уже через 3 месяца снижается уровень глюкозы крови до нормы (83,3%). Через 6 месяцев после ЛЖШ - утрачивается симптомокомплекс, отличающий МС. Отмечается 100% эффективность после БПШ на основные составляющие МС. Мы предполагаем, что эффект комбинированных бариатрических операций на течение СД 2 типа и НТГ связан с устранением дипептидил пептидаза (DPP4), что продлевает жизнь эндогенному глюкозо-подобному пептиду (GLP), тем самым сохраняется собственная b клетка.
Выводы. Бариатрическая хирургия является наиболее эффективным методом лечения основных составляющих МС.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


Ранние результаты продольной резекции желудка (sleeve gastrectomy) в лечении морбидного ожирения.

Хациев Б.Б., Байчоров Э.Х., Кузьминов А.Н.

Ставрополь

Ставропольская государственная медицинская академия

В статье анализируются ранние результаты (до 9 месяцев) 15 продольных резекций желудка в лечении морбидного ожирения и сопутствующих заболеваний. По предварительным результатам погружение линии резекции в дополнительный шов не является необходимым и лишь увеличивает продолжительность операции. Авторы ставят вопрос о возможности оперативного лечения морбидного ожирения в подростковом возрасте и возможном расширении возрастных рамок при определении показаний к операции.

Материалы и методы:
За период декабрь 2010 — декабрь 2011 г. на базе клиники хирургии и эндохирургии СтГМА выполнено 15 продольных резекций желудка (sleeve gastrectomy). Все пациенты были женщинами в возрасте от 15 до 62 лет. Средний возраст — 40,1±12,4 лет. Индекс массы тела (ИМТ) варьировался от 36,1 до 61,3, средний ИМТ - 47,6±7,8. 14 (93,3%) операций были выполнены лапароскопически, 1 (6,7%) операция была выполнена лапаротомным доступом. В двух случаях симультанно выполнялась лапароскопическая холецистэктомия по поводу желчекаменной болезни. 2 (13,3%) пациентки страдали сахарным диабетом 2 типа, 5 (33,3%) пациенток — гипертонической болезнью II ст. Кроме этого среди коморбидных заболеваний отмечались синдром апноэ во сне, бесплодие, недержание мочи, хронический обструктивный бронхит, артриты. 3 (20%) операции выполнены под эндотрахеальным наркозом, 12 (80%) - под сочетанием эндотрахеального наркоза с перидуральной анестезией. Для резекции желудка использовался 60 мм трехрядные сшивающие аппараты. Резекция проводилась на калибровочном зонде диаметром 34 Fr. В 7 (46,7%) случаях линия резекции погружалась в непрерывный шов рассасывающейся монофиламентной нитью, в 8 (53,3%) случаях линия скрепок не укреплялась дополнительно. Объем резецированной части желудка определялся тугим заполнением ее водой.
Результаты:
Средняя продолжительность операции составила 165±71 минут, медиана — 150 минут., медиана числа использованных кассет — 5. Средний объем резецированной части желудка 1057±82 мл, медиана — 1100 мл. В послеоперационном периоде осложнения не возникли ни в одном случае. Результаты снижения массы тела отслежены в 3-месячном периоде у 11 пациенток, в 6-месячном — у 8, в 9-месячном — у 4. Через три месяца после операции средняя абсолютная потеря массы тела (-МТ) составила 27,4±8,3 кг, медиана — 25 кг, среднее снижение избыточного веса (%СИВ) была 37,4±8,6%, медиана — 37,6%, через полгода средняя -МТ — 34±6 кг, медиана — 34 кг, среднее %СИВ — 47,1±8%, медиана — 47,7%, через 9 месяцев -МТ — 37±10,4 кг, медиана — 34 кг, среднее %СИВ — 51,1±7%, медиана — 51,6%.
У обеих пациенток с сахарным диабетом уровень гликемии нормализовался, пациентки не принимают в настоящее время никаких препаратов (до операции одна из пациенток принимала в сутки 2 таблетки глюкованса и 64 ЕД инсулина). Все пациентки отмечали облегчение течения коморбидных заболеваний, либо полное исчезновение их симптомов.
Выводы:
Продольная резекция желудка является эффективным и безопасным методом лечения морбидного ожирения и связанного с ним сахарного диабета 2 типа и других заболеваний. По предварительным результатам погружение линии скрепок в дополнительный шов не является необходимым и лишь увеличивает продолжительность операции. Кроме того, следует более тщательно изучить возможности оперативного лечения морбидного ожирения в подростковом возрасте и, возможно, расширить возрастные рамки при определении показаний к операции.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


РОЛЬ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

Избасаров Р.Ж.

Республика Казахстан, г.Алматы

Кафедра хирургии последипломного образования КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова, г. Алматы

В статье представлено первый опыт выполнения бариатрических операции в республике Казахстан, г.Алматы

Актуальность. Развитие эндовидеохирургической технологии в хирургии привело к расширению хирургических вмешательств при различной патологии. Сейчас уже не возникает сомнений по поводу рациональности использования данной технологии при метаболическом синдроме. По различным данным, ожирением страдают до 8% населения земного шара. В Средней Азии, в среднем 12 - 20% имеют избыточную массу тела.
Цель работы – оценка возможностей применения малоинвазивной технологии при лечении метаболического синдрома.
Материал и методы. Дифференцированный подход к лечению больных с ожирением, сопровождающейся такими осложнениями как: артериальная гипертония, ишемический инсульт, сахарный диабет, синдром апноэ и гипопноэ во сне, привело к применению малоинвазивной технологии у 18 больных с ожирением (ИМТ > 30 кг/м²). При этом в 12 (66,4%) случаях с целью снижения веса устанавливали внутрижелудочные баллоны фирмы «Allergan» США, в 2 (11,2%) случаях была произведена лапароскопическая продольная резекция желудка, в 4 (22,4%) случаях выполнено регулируемое бандажирование желудка (SAGB). А также в 2-х случаях, когда ИМТ превышал более 45 кг\м² и отмечались со стороны лабораторных показателей значительные метаболические нарушения, нами было установлено внутрижелудочный баллон из-за высокого анестезиологического риска операции. В дальнейшем, после удаления внутрижелудочного баллона через 6 месяцев, пациентам была выполнена вторым этапом операция бандажирования желудка. Результаты всех вмешательств оценивалась по сравнительным анализам уровня артериального давления, сахара крови, а также индекса массы тела. Потеря избыточной массы тела до 25% отмечено у больных с продольной резекцией желудка. Сроки нахождения пациентов в клинике составило в среднем 2 дня.
Ни в одном из случаев конверсии не было.
Выводы. Таким образом, окончательно судить о тех или иных эффектах данных вмешательств можно будет только при получении значимого клинического результата. Очевидно одно, что наш опыт показывает применение внутрижелудочного баллона, наиболее эффективно снижает риск осложнений запланированных малоинвазивных оперативных вмешательств.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПРОДОЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ И РЕГУЛИРУЕМОЕ БАНДАЖИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА В СРАВНИТЕЛЬНОМ АСПЕКТЕ

Яшков Ю.И., Луцевич О.Э., Бордан Н.С., Бнеян В.А.

Москва

Центр эндохирургии и литотрипсии

В статье представлены первые результаты работы по сравнительной оценке двух видов рестриктивных операций - регулируемого бандажирования и продольной резекции желудка

Введение. Регулируемое бандажирование желудка (РБЖ) продолжает оставаться наиболее распространенной бариатрической операцией в странах Европы и за последнее десятилетие стала достаточно популярной в США. Продольная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy) с каждым годом находит все более широкое повсеместное применение и в настоящее время многими рассматривается как более предпочтительная альтернатива РБЖ. В связи с этим мы поставили задачу провести сравнительную оценку результатов обеих операций как с точки зрения снижения массы тела (МТ), так и в плане развития возможных осложнений и особенностей течения раннего и отдаленного послеоперационного периодов.
Материал и методы. В ЦЭЛТ с 2003 по 2011 гг. были выполнены 82 лапароскопических операций РБЖ и 94 лапароскопических операций ПРЖ. Пациенты сопоставимы по возрасту (в среднем 37,3 лет при РБЖ и 37,8 лет при ПРЖ), исходному ИМТ (соответственно 39,3 и 40,7 кг/м2), хотя МТ у больных, перенесших РБЖ, была несколько выше (117,6 против 110,6 кг, p=0,01).
РБЖ всем больным проводилось с использованием доступа через pars flaccida c применением различных регулируемых систем. ПРЖ выполнялась в стандартном варианте с мобилизацией и пересечением желудка от антрального отдела до уровня угла Гиса и формированием узкой желудочной трубки на зонде 32 F.
Результаты. Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде составила при РБЖ -1,2 % (1 наблюдение полной непроходимости бандажа, потребовавшей его замену на систему с большим диаметром); при ПРЖ – 6,4% (у 6 пациентов). У 4 больных наблюдали несостоятельность швов желудка, что в 3 случаях потребовало лапароскопической ревизии (ушивания желудка-1, дренирования зоны несостоятельности – 2). В одном наблюдении при несостоятельности шва проведено успешное консервативное лечение. Еще 2 лапароскопические ревизии потребовались в связи с кровотечением из троакарного прокола (1 пациент) и с целью дренирования перигастрального абсцесса (1 пациент).
Процент потери избыточной МТ к одному году после РБЖ был 44,1 +25,4%, к двум годам – 56,5 + 24,8 %, в то время как после ПРЖ это показатель составил соответственно 69,5 + 23,1% и 64,1 + 26,4% к 1 и 2 годам.
Частота осложнений, выявленных в отдаленные сроки после РБЖ у 17 больных, составила 20,7 %, причем большинство из них связано с технологией операции, подразумевающей наличие искусственного имплантата (протечка бандажа-3, раскрытие бандажа-3, эрозия бандажа в просвет желудка -4, проблемы с соединительной трубкой и портом – 3, слиппадж- 4).
К настоящему времени 23,2 % пациентов, перенесших РБЖ, потребовалось выполнение 19 повторных операций, в т.ч. 4 удаления бандажа, 4 замены бандажа, 7 конверсий в другие виды операций с удалением регулируемых систем (4 конверсии в ПРЖ , 2- в БПШ, 1- в гастрошунтирование). 3 пациентам потребовалось выполнение несложных операций, связанных с ревизией порта либо соединительной трубки.
В группе ПРЖ двум пациенткам (2,1%) потребовалось выполнение билиопанкреатического шунтирования в качестве второго этапа оперативного лечения в связи с недостаточным эффектом первичной операции.
Среди других недостатков РБЖ отмечено: необходимость частого обращения в клинику для регулировки бандажей, в т.ч. нередко по экстренным показаниям; необходимость лучевых нагрузок в связи с процедурами регулировки бандажей; затруднение послеоперационного контроля пациентов, проживающих в отдаленных регионах.
После обеих операций наблюдали случаи рефлюкс-эзофагита, требовавшие назначение противоязвенной терапии.
Выводы: хотя ПРЖ – технически более сложная операция, по сравнению с РБЖ и сопровождается несколько большим риском развития ранних послеоперационных осложнений, в указанные сроки наблюдения ПРЖ обозначила целый ряд преимуществ, по сравнению с РБЖ: лучшее снижение МТ, меньшую частоту поздних послеоперационных осложнений и необходимость выполнения повторных операций. К преимуществам ПРЖ относятся также отсутствие необходимости в использовании имплантатов и в связи с этим отсутствие целой группы “техногенных” осложнений, характерных для РБЖ. К преимуществам ПРЖ следует также отнести отсутствие необходимости в частых рентгенологических исследованиях, а также меньшее значение “географического” фактора, т.е. места проживания пациента. ПРЖ можно рассматривать как более эффективную альтернативу РБЖ, но для суждения о долгосрочной эффективности этой операции необходимо увеличение сроков отдаленного наблюдения.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ОЖИРЕНИИ

Анищенко В.В., Семенов С.А., Хальзов А.В.

Новосибирск

НУЗ ДКБ на ст.Новосибирск-Гл. ОАО "РЖД"

Авторами высказывается мнение о выборе метода операции и преимуществе лапароскопической технологии на основе 6-ти летнего опыта клиники

Анализируя свой 6-ти летний опыт бариатрической хирургии можно высказать об этом развивающимся разделе медицины в России:
- очень мало хирургов имеющих квалификацию и уважение в этой области, буквально 45-50 специалистов;
- клиник имеющих лицензии в два раза меньше;
- клиник предлагающих любой вид терапевтической и хирургической помощи (как лапаротомия так и лапароскопия), а также любой способ коррекции - единицы;
- наиболее простые методики (бандажирование, постановка баллона) продаются в 3-5 раз дороже себестоимости, а сложные реально в 1,5 раза в высокоспециализированных клиниках, но самое интересное что во многих местах ниже себестоимости, т.е. либо экономия на безопасности, либо на технологии;
- самые плохо ориентированные в хирургии ожирения это врачи! – пациенты сами находят способ попасть на операцию, хотя их должен направлять кардиолог - с гипертонией; травматолог - с суставами; эндокринолог- с диабетом 2 типа, но к сожалению этого нет!
НАШ ОПЫТ: выполнено 68 операций билиопанкреатического шунтирования, из них «открытых» 51, остальные лапароскопически; 38 бандажирований желудка, все лапароскопически; гастрошунтирование 34, из ни 26 лапароскопически; вертикальная резекция желудка 37, один случай «лапаротомия», остальные лапароскопически, две как первый этап, далее повторная операция после похудания (это пациенты со сверхожирением), поставлено более 300 внутрижелудочных баллонов (некоторое разочарование по эффективности)
НАШЕ МНЕНИЕ: 75-80% операций можно выполнить лапароскопически. Постановка внутрижелудочных баллонов себя не оправдала, мы пользуемся этой технологией только для подготовки к операции. Постановка желудочного бандажа: конечно методика проста, время операции 40-50минут, не удаляется ничего, осложнений на операции практически нет, всегда можно убрать, эффективность хорошая, но при этом, все иностранные коллеги (занялись раньше и статистики больше) публикуют, что через 8-10 лет у 8-10% (интересное совпадение?) развиваются осложнения наносящие вред организму и необходимость повторных достаточно сложных вмешательств, поэтому рука не поднимается ставить эту конструкцию людям до 45-50 лет (потом через 10-12 лет естественно меньше активность и меньше пищевая агрессия, и значительно меньше риск осложнений). Подобную конструкцию мы также преимущественно применяем у подростков 14-18 лет страдающих ожирением, это мы объясняем несформированным образом жизни и питания, и возможностью удаления через 5-6-7 лет.
Вертикальная резекция – выполнение этого вмешательства в лапароскопическом варианте является малотравматичным, возможно выполнение из моно-доступа (6 пациентов) и N.O.T.E.S. технологии (трансвагинально – 3случая). Четверо наших пациенток после вертикальной резекции родили здоровых детей с оценкой 9 баллов! Лишь одной пациентке после слив-резекции через 2 года выполнена операция лапароскопического гастрошунтирования (вновь набор веса). Данная операция не нарушает процесса пищеварения и порционности поступления пищи, поэтому считаем одну из наиболее оптимальных и лапароскопически безопастных.
При лечении сахарного диабета второго типа предпочитаем лапароскопическую операцию Скопинаро, ограничением является ИМТ больше 50, при сверхожирении выполняем операцию Хесс-Марсо.
Заключение: минимизация операционного риска для пациентов с алиментарным ожирением обусловлена в первую очередь применением лапароскопической технологии, поэтому, необходимо выбирать метод операции в лапароскопическом варианте либо разбивать на два этапа, лапаротомия должна применяться только при невозможности длительного пневмоперитонеума.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СЛИВ-РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ МОРБИДНОМ ОЖИРЕНИИ

Оспанов О.Б., Муканов С.М., Султанов Е.Е.

Астана

Медицинский университет

Авторами приводится опыт выполнения лапароскопической слив-резекции желудка при морбидном ожирении. Результаты использования данной технологии указывают на ее достаточно высокую эффективность.

Цель: оценить первый опыт применения лапароскопической слив-резекции желудка при морбидном ожирении.
Методы:
Лапароскопическую слив-резекцию выполняли с удалением большой кривизны желудка. Кроме стандартно выполненных операций у восьми пациенток, в одном случае данная операция выполнена симультанно с холецистэктомией и удалением устройства «LapBand» после бандажирования желудка. У данной пациентки отсутствовала потеря веса в течении 5 лет после операции и возникла желчно-каменная болезнь, требовавшая оперативного лечения. Для резекции мы применяли эндоскопический линейный сшивающий аппарат ETS-45 (Ethicon Endo-Surgery Inc.). На одну операцию использовали 2 зеленые и 5-8 синих сменных кассет. Средний возраст составил 36,5 лет (от 29 до 55 лет). Средний ИМТ составил 43 кг/м2 (от 35 кг/м2 до 51 кг/м2). Для калибровки просвета желудка мы использовали зонд с внешним диаметром равным 32 Fr. После операции обследование проводили через 1 неделю и 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяцев.
Результаты:
Все операции были выполнены лапароскопически без конверсий. Средняя продолжительность операции составила 86 минут (74-120 минут). Все пациенты вернулась к нормальной деятельности за десять дней (5-14 дней) после операции. Процент потери избыточной массы тела (% EWL) был: 19 процентов за первый месяц, 27 процентов на третий месяц, 48 процентов через шесть месяцев, 56 процентов через 12 месяцев, 65 процентов через 18 месяцев, и 73 процентов к 24 месяцам.
Тяжелых осложнений операции, таких как несостоятельность швов на желудке мы не наблюдали.
Выводы: наши предварительные исследования показывают, что лапароскопическая слив-резекция желудка является безопасной и эффективной бариатрической операцией.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ БАНДАЖИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

Стебунов С.С., Литвинов С.В., Покляк-Вольский И.И., Музычук Л.П.

Минск

ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента Республики Беларусь

Мы имеем опыт лечения и реабилитации пациентов с морбидным ожирением в течение 3 лет. За это время было произведено 50 лапароскопических бандажирований желудка. Средние цифры снижения избыточной массы тела в течение первых 6 месяцев наблюдения после бандажирования желудка свидетельствуют о высокой эффективности данного метода лечения морбидного ожирения: через 1 месяц – 5.4, через 3 месяца – 24.5, через 6 месяцев – 36.7%. %EWL через 1,3,6 месяцев - 14,9%, 36%, 58,2% соответственно.

Ожирение является одним из самых распространенных заболеваний в мире. Исследования, проводимые в различных странах указывают на постоянный и значительный рост ожирения как среди мужчин, так и среди женщин, особенно в экономически развитых странах.
В настоящее время для реабилитации больных с морбидным ожирением популярностью пользуются малоинвазивные хирургические методики, такие как лапароскопическое бандажирование желудка.
Мы имеем опыт лечения и реабилитации пациентов с морбидным ожирением в течение 3 лет. За это время было произведено 50 лапароскопических бандажирований желудка.
Среднее время лапароскопического бандажирования желудка 60 (47-90) минут. Конверсий доступа не было. Из послеоперационных осложнений мы наблюдали перфорацию желудка в 2 случаях (4%) и перфорацию тонкой кишки в одном случае. Ближайший послеоперационный период у большинства больных протекал гладко, без особенностей. Больные к концу первых суток после операции активизировались, начинали самостоятельно ходить и принимать жидкую пищу. Большинство пациентов были выписаны на вторые сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Средний койко-день после операции 2.3 дня. При контрольном осмотре на 10-12 сутки после операции пациенты отмечали хорошее самочувствие, были активны, находились на «жидкой» диете, не испытывая при этом чувства голода. Потеря массы тела в среднем от 6 до 9 кг в месяц.
Средние цифры снижения избыточной массы тела в течение первых 6 месяцев наблюдения после бандажирования желудка свидетельствуют о высокой эффективности данного метода лечения морбидного ожирения: через 1 месяц – 5.4, через 3 месяца – 24.5, через 6 месяцев – 36.7%. %EWL через 1,3,6 месяцев - 14,9%, 36%, 58,2% соответственно.
Наш первый опыт реабилитации больных морбидным ожирением показывает и подтверждает, что простота и низкая травматичность рестриктивных методик позволяет пациентам в кратчайшие сроки переходить к активному образу жизни в привычной для них обстановке, а также достигать хорошего результата. Указанные методики значительно не нарушают самочувствия пациентов и обеспечивают выраженный косметический эффект.

Добавлен 06.01.2012

Тема: Бариатрическая хирургия


Первый опыт выполнения продольной резекции желудка при морбидном ожирении.

Кудрявцева О.В. (1), Фатыхов К.Х. (2)

1) Тула, 2) Казань

1) МУЗ "ГКБ №5" , 2) МУЗ "ГБ №11"

Представлен первый опыт лапароскопической продольной резекции желудка при морбидном ожирении у пациентки с индексом массы тела 57 кг/м2

Представлен первый опыт выполнения продольной лапароскопической резекции желудка для лечения ожирения у пациентки с индексом массы тела (ИМТ) 57.
Интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было. Через четыре месяца после операции отмечен значительный положительный эффект от выполненной операции.
Приводим описание клинического случая.
Пациентка Х, 41 года, № истории болезни 2481, поступила в отделение эндоскопической хирургии МУЗ «ГКБ №5 г. Тулы» 09.08.11 с жалобами на избыточную массу тела с постоянной прибавкой, постоянное чувство голода, периодическое повышение артериального давления, боли в коленных суставах, одышку при незначительной физической нагрузке, отсутствие менструации а течение года. Госпитализирована с целью оперативного лечения.
Анамнез жизни: Сахарный диабет II типа средней степени тяжести без инсулинопотребноси. Артериальная гипертония 2 ст., 2 ст., риск 3. Нарушение менструального цикла репродуктивного периода.
Краткий объективный статус: Состояние удовлетворительное сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировой слой равномерно увеличен по всему телу. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Краткое описание операции: Под эндотрахеальным наркозом через иглу Вереша наложен карбоксперитонеум с давлением 14 мм. рт. ст. Троакары установлены в типичных точках. При ревизии брюшной полости – выраженное внутреннее ожирение, признаки жирового гепатоза, другой патологии не выявлено. Согласно стандартам произведена мобилизация большой кривизны желудка до левой ножки диафрагмы с использованием биполярного коагулятора «Энсил». Продольная резекция желудка выполнена на зонде размером 28 FR с помощью сшивающее-режущего аппарата «Эшелон – 60». Перитонизация механического шва не производилась. Брюшная полость дренирована.
Результат операции: Время операции составило 150 мин., интраоперационная кровопотеря -50 мл. Желудочный зонд и дренаж удалены на 3-и сутки. Осложнений в послеоперационном периоде не было.
За 4 месяца пациентка похудела на 25 кг., что составляет 27% от избыточной массы тела. Субъективно пациентка отмечает снижение аппетита, быстрое насыщение. Отмечает уменьшение утомляемости, нормализацию показателей артериального давления, показателей глюкозы крови (медикаментозная коррекция не требуется). Менструальный цикл нормализовался.
Вывод: первый опыт применения лапароскопической продольной резекции желудка указывает на перспективность и безопасность применения данной операции при морбидном ожирении.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


Первый опыт SILS–бандажирования желудка

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Светашов В.С., Карев И.А., Негардинов А.З.

Москва

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России

В данной работе представлены результаты бандажирования желудка по методике единого доступа, отражены технические аспекты операции

Операции по технологии единого доступа в нашем центре стали выполняться с 2009 года. С декабря 2009 по декабрь 2011 года в ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России выполнено более 300 операций с применением различных видов трансумбиликальных портов. Спектр операций включает: холецистэктомии, резекции тонкой, толстой, прямой кишки, резекции желудка, атипичные резекции печени, герниопластики, аппендэктомии, адреналэктомии, бандажирования желудка.
Цель работы: провести анализ результатов SILS-бандажирования желудка.
Материалы и методы: В ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России с декабря 2009 по декабрь 2011 года было выполнено 10 лапароскопических регулируемых бандажирований желудка по методике «SILS+1» (1 мужчина, 9 женщин). Индекс массы тела (ИМТ) пациентов варьировал от 32 до 40 кг/м2. Мы использовали многоканальный SILS порт «Covidien», удлиненный 5-мм 30о лапароскоп, стандартный набор изгибающихся инструментов «Covidien». Многоканальный порт устанавливался в пупке. Дополнительно в эпигастрии устанавливался 5-мм троакар, через который вводился сначала ретрактор для отведения левой доли печени, затем гибкий ретрактор для проведения бандажа, а в конце операции выводился катетер бандажа. В 1-м случае постребовалась установка дополнительного 5 мм троакара в левом подреберье ("SILS+2") в связи с особенностями телосложения пациента - расстояние от пупка до межреберного угла более 25 см. В 3-х случаях бандаж укреплялся наложением серозно-мышечных швов на желудок изгибающимся аппаратом EndoStitch нитью Полиорб 2/0. В 7-ми случаях бандаж не фиксировался. После извлечения умбиликального порта, в подкожной клетчатке создавался туннель, дистальный конец катетера проводился в область разреза в пупке, где соединялся с портом. Порт фиксировался в пупке после ушивания апоневроза.
Результаты: Среднее время операции 77±26,09 минут (55 – 135 мин.)
Интраоперационных осложнений не было. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии на 1-2е сутки после операции. Из них 8 пациентов выписаны на 1-е сутки после операции, 2 пациента выписаны на 2-е сутки после операции. Среднее время пребывания в стационаре 1,2±0,4 суток. При сравнении болевого синдрома через 12 часов после операции по визуально-аналоговой шкале (VAS) выявлен достоверно меньший болевой синдром у пациентов после SILS операции - 2,9±0,53 балла, по сравнению с пациентами после стандартного лапароскопического бандажирования желудка - 3,7±0,9 баллов (р<0.05). За время наблюдения (от 1 до 24 месяцев) средний %EWL (% снижения избыточной массы) через 1, 6, 12, 24 месяцев составил 15, 35, 43, 59%, что достоверно не отличается от такового при стандартной 4-х троакарной лапароскопической методике.
Из осложнений в позднем послеоперационном периоде в одном случае выявлен слипейдж-синдром через 1 год после операции, бандаж был удален.
При оценке косметического эффекта пациентом и врачом во всех случаях был признан отличный косметический результат по причине отсутствия видимых рубцов на передней брюшной стенке (рубец расположен в пупке).
Выводы: Наши ближайшие результаты доказывают возможность и эффективность SILS-бандажирования желудка. Данный метод не уступает по степени снижения веса стандартной лапароскопической методике и позволяет добиться меньшего болевого синдрома и лучшего косметического эффекта за счет расположения основного троакарного разреза в пупке.

Добавлен 28.12.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


Место лапароскопической сливинговой гастропластики в хирургическом лечении алиментарно-конституционального ожирения

Хитарьян А.Г. (1, 2), Мизиев И.А. (2), Ковалев С.А. (1), Завгородняя Р.Н. (1), Дульеров К.А. (1).

1) Ростов-на-Дону 2) Нальчик

1) Первое хирургическое отделение НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» С.-К. ж.д. 2). Кафедра факультетской и эндоскопической хирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

На основании 8 – летнего опыта хирургического лечения алиментарно-конституционального ожирения авторы сделан вывод о том, что лапароскопическая сливинговая гастропластика является малотравматичным, безопасным методом бариатрической хирургии, проведение которой можно рекомендовать у больных молодого возраста с индексом массы тела до 50 кг/м2.

Актуальность. Во всем мире в настоящее время насчитывается около 250 млн. больных, страдающих ожирением, что составляет около 7% всего взрослого населения планеты. В России на сегодняшний день количество больных, страдающих ожирением составляет около 10 млн. Эксперты ВОЗ предполагают двукратное увеличение количества лиц с ожирением к 2025 г. по сравнению с 2000 г., составляя 45-50% населения США, 40% - в Австралии, Англии, поэтому естественен повышенный интерес клиницистов различных специальностей к этой социально значимой патологии. Опасность морбидного ожирения (ожирение 3 степени по классификации федерации бариатрических хирургов) для жизни пациентов определяется присоединяющимися заболеваниями, в первую очередь артериальной гипертензией (в 2,9 раз чаще, чем у лиц без ожирения), сахарным диабетом (в 2,9 раз чаще, чем без ожирения), дыхательной недостаточностью в виде пиквикского синдрома, развитием атеросклероза, жировой дистрофии печени, гиперхолестеринемией у молодых (в 2,1 раза чаще, чем у лиц без ожирения) дегенеративными изменениями суставов. Указанные заболевания приводят к раннему снижению трудоспособности, а нередко и к полной инвалидизации больных, на 7-10 лет сокращают продолжительность жизни, в 12 раз увеличивают показатели смертности больных в возрасте 25-34 лет.
В настоящее время определены следующие показания к оперативному лечению ожирения: 1) Индекс массы тела (ИМТ) более 40; 2) Возраст: от 18 до 60 лет; 3) Стабильное/устойчивое ожирение в течение более пяти лет; 4) Неудовлетворительные результаты после пищевой или лекарственной диеты в течение одного года 5) Отсутствие эндокринной патологии; 6) понимание и удовлетворительный настрой пациента; 7) Отсутствие алкогольной или наркотической зависимости; 8) Допустимый риск оперативного вмешательства.
В большинстве случаев ожирение требует длительного комплексного лечения, причем консервативная терапия помогает больным лишь в начальных стадиях заболевания. При 3-4 степени ожирения консервативное лечение либо неэффективно, либо достигнутый эффект бывает кратковременным.
Именно это обстоятельство заставляет клиницистов искать новые, более эффективные методы лечения морбидного ожирения, включая хирургические, однако даже хирург, чтобы достичь приемлемого результата снижения избыточной массы тела должен действовать в содружестве с эндокринологом, гастроэнтерологом и диетологом.
В настоящее время выполняется с использованием лапароскопической техники и является одной из самых популярных бариатрических операций на Западе. Сливинговая гастропластика стала самой популярной рестриктивной операцией в хирургии морбидного ожирения, значительно опередив регулируемое бандажирование желудка. К явным преимуществам такого вмешательства относятся: малотравматичность, простота лапароскопического варианта операции с использованием степлерной техники, отсутствие необходимости оставления инородного тела в брюшной полости и риска, связанных с этим повторных вмешательств, снижение риска осложнений, возможность п/о полного обследования желудочно-кишечного тракта в отличие от гастроеюношунтирования, сохранение всех секретирующих зон желудка.
В клинике накоплен опыт хирургического лечения 114 больных с алиментарно-конституциональным ожирением 3-4 степени. Из них 29 пациентам была выполнена сливинговая гастропластика: 23 женщин и 6 мужчин, возраст колебался от 18 до 51 лет, средний возраст 37.3, индекс массы тела от 38 до 50 кг/м2. При этом сахарным диабетом страдали 19 больных, гиперлипидемией - 27, гипертоническая болезнь наблюдалась у 26 пациентов.
Операцию выполняли из 5 троакарного доступа (11-15 мм): супраумбиликального, правого подреберного, эпигастрального и 2-х левоподреберных. Резекцию большой кривизны желудка начинали с её мобилизации в 6 см от пилорического жома до пищевода, после чего линейным степлером выполнялась резекция под контролем фиброгастроскопа. Заканчивали операцию обшиванием степлерного шва ручным непрерывным обвивным швом. Особое внимание уделяли его тщательности в области кардии, проводили воздушно-водную пробу. Удаленная часть желудка удалялась через расширенный троакарный разрез.
Интраоперационных осложнений, конверсий не было. Время операции составило от 70 до 140 минут.
В послеоперационном периоде серьезных осложнений, потребовавших повторного вмешательства так же не отмечали. Средний послеоперационный койко-день составил 6 дней. Отдаленных осложнений у 21 находящихся в контакте, в течение 4-х лет больных не было. Снижение избыточной массы тела в течение года составила от 30 до 50%. В последующие сроки наблюдения скорость потери избыточной массы тела снижалась и стабилизировались.
Выводы: Лапароскопическая сливинговая гастропластика является малотравматичным, безопасным методом бариатрической хирургии, особенно проводимая у больных молодого возраста и с индексом массы тела до 50 кг/м2.

Добавлен 04.12.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


Первый опыт выполнения SILS–бандажирования желудка.

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Светашов В.С., Карев И.А.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России

В статье представлен наш опыт выполнения SILS-бандажирования желудка, освещены некоторые технические аспекты операции.

Введение: Уже много лет лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка считается одним из самых безопасных и эффективных методов лечения ожирения.
В последние 2 года в лапароскопической хирургии произошел еще один технический прорыв – активно развивается новое направление лапароскопическопической хирургии - «хирургия единого доступа» или SILS. Наибольшее количество сообщений относится к выполнению SILS-холецистэктомий, однако, с накоплением опыта, спектр операций, выполняемых через единый доступ, расширяется.
Естественно, что применение SILS не могло обойти стороной хирургию ожирения, где кроме лечебного аспекта, естественно, учитывается и аспект косметический.
В отечественной литературе нами не встречено ни одной публикации о выполнении регулируемого бандажирования желудка по методике SILS.

Цель работы: оценить возможность, безопасность, целесообразность выполнения SILS–бандажирования желудка.

Материалы и методы: В ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России с апреля по март 2011 года было выполнено 8 лапароскопических регулируемых бандажирований желудка по методике «SILS+1» (1 мужчина, 6 женщин). Индекс массы тела (ИМТ) пациентов варьировал от 32 до 39 кг/м2. Мы использовали 4-х канальный порт «Covidien», удлиненный 5-мм 30о лапароскоп, стандартный набор изгибающихся инструментов «Covidien». Многоканальный порт устанавливался непосредственно в пупке. Дополнительно в эпигастрии устанавливался 5-мм троакар, через который вводился сначала ретрактор для отведения левой доли печени, затем гибкий ретрактор для проведения бандажа, а в конце операции выводился катетер бандажа. В 1-м случае постребовалась установка дополнительного 5 мм троакара в левом подреберье ("SILS+2") в связи с особенностями телосложения пациентки - расстояние от пупка до межреберного угла более 25 см. В 3-х случаях бандаж укреплялся наложением серозно-мышечных швов на желудок изгибающимся аппаратом EndoStitch нитью Полиорб 2/0. После извлечения умбиликального порта, в подкожной клетчатке создавался туннель, дистальный конец катетера проводился в область разреза в пупке, где соединялся с портом. Порт фиксировался в пупке после ушивания апоневроза.

Результаты: Время операции составило от 55 до 135 минут. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии на 1-2е сутки после операции. При сравнительном анализе течения раннего послеоперационного периода существенных отличий от результатов после стандартного лапароскопического бандажирования желудка выявлено не было. За время наблюдения (от 1 до 10 месяцев) пациенты теряли вес, средний %EWL (% снижения избыточной массы) через 1, 3, 6 месяцев составил 15, 35, 57%, что достоверно не отличается от такового при стандартной лапароскопической методике. При оценке косметического эффекта, пациенты отмечали отличный результат по причине отсутствия видимых рубцов на передней брюшной стенке (рубец после введения многоканального порта расположен в пупке).

Выводы: Наши первые результаты доказывают возможность, безопасность и эффективность SILS-бандажирования желудка. Данный метод позволяет добиться наилучшего косметического эффекта при выполнении подобных операций за счет расположения основного троакарного разреза в пупке.

Добавлен 30.03.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


Тактические приемы в выборе вариантов хирургического лечения морбидного ожирения

Юдин В.А., Мельников А.А.

г. Рязань

ГУЗ РОКБ, Ряз ГМУ

Анализ результатов применения бариатрических операций у больных морбидным ожирением. Выбор методов лечения, в зависимости от метаболического статуса и сопутствующих заболеваний

Цель - поиск альтернативных методов хирургического лечения больных морбидным ожирением.
Материал - анализ результатов операций у 46 больных, которым проведены шунтирующие (18), рестриктивные (13) и сочетанные (15) операции. Индекс массы тела превышал 45 кг/м.кв.
Результаты - В группе больных оперированных по методике интестинального шунтирования было отмечено, что спустя 4-6 лет отмечается стабилизация снижения веса и некоторая тенденция к увеличению. Частота актов дефикации стабилизировалась на оптимальных значениях и адекватно соответствовала комфорту жизни. В группе больных с проведенными рестриктивными операциями, сроки наблюдения не превышали 3 лет, что затрудняет объективность оценки результатов снижения веса. В то же время, тенденция уменьшения массы тела, у этих больных была более интенсивная. В каждом конкретном случае, выбор операции зависил от ряда факторов: наличие сопутствующих операций в прошлом, тяжесть течения метаболического синдрома, степень респираторных нарушений, состояние желудочно-кишечного тракта и тип ожирения. В неокторых случаях выбор метода операции менялся, в зависимости от операционных находок. Наличие спаечного процесса припятствовала выполнению бандажирования желудка, что заставило перейти на выполнение еюноилиакального шунтирования. Ближайший результат оказался удовлетворительным. Выполнение трубчатой резекции желудка при ИМТ больше 50, вызвало существенные технические затруднения, что потребовало изменить объем выполнямой резекции, однако это не повлияло существенно на динамику снижения веса.
Выводы - у больных морбидным ожирением трудно определить показания кстандартным методам операции. котрыйх на сегодняшний день просто не существует.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


Бариатрическая и метаболическая хирургия в России: проблемы и перспективы

Яшков Ю.И.(1), Евдошенко В.В.(1), Цветков Б.Ю.(2), Седлецкий Ю.И.(3)

1) Москва 2) Самара 3) Санкт-Петербург

Межрегиональная общественная организация “Общество бариатрических хирургов”

В статье освящены основные тенденции развития хирургии лишнего веса в Росиии, Обобщен мировой опыт борьбы с пандемией ожирения, даны рекомендации относительно возможных путей улучшения качества оказания хирургической помощи пациентам страдающим ожирением.

В отличие от большинства других развитых стран мира, в РФ до настоящего времени статус бариатрической и метаболической хирургии не определен. Хотя по международному классификатору болезней МКБ-10 ожирение [E.66.0] и его крайняя степень [E.66.2] выделены как самостоятельные нозологические единицы, до настоящего времени пациенты, многие из которых являются тяжелыми инвалидами, не имеют возможности пользоваться страховыми льготами. По этой же причине пока еще немногочисленные в стране специалисты в области бариатрической хирургии не имеют достаточной юридической и страховой защиты. Бариатрическая хирургия как раздел не отражена в учебных программах вузов и циклах усовершенствования по хирургии, что создает определенные трудности в профессиональной подготовке хирургов, желающих осваивать данную область. Хирургия ожирения не может сводиться к освоению набора технических навыков – это прежде всего, необходимость понимания целей лечения, знание особенностей контингента пациентов, отбор пациентов с учетом степени риска проведения операции и анестезии, Все пациенты, перенесшие бариатрические операции, нуждаются в регулярном пожизненном наблюдении как специалиста-хирурга, так и смежных специалистов, входящих в мультидисциплинарную группу.
Координация работы в области бариатрической и метаболической хирургии осуществляет IFSO (Международная федерация хирургии ожирения и метаболических нарушений), коллективным членом которой с 2000 года является и Россия, представленная Обществом бариатрических хирургов. К настоящему времени выработаны и опубликованы основные стандарты и рекомендации IFSO по применению хирургических методик для лечения тяжелых форм ожирения и целого ряда метаболических нарушений. Cформулированы требования к медицинским учреждениям, оказывающих хирургическую помощь бариатрическим пациентам. Вне зависимости от статуса учреждения, наличие специального диагностического и операционного оборудования, адаптированного к работе с тучными пациентами, а также лабораторий, отделений интенсивной терапии, специально подготовленных анестезиологов, наличие необходимых консультантов и осуществление пожизненного контроля за оперированными пациентами с ведением детализированной базы данных об оперированных пациентах является обязательным.
Определенные требования IFSO предъявляет и к центрам подготовки специалистов в области бариатрической и метаболической хирургии. Предложены программы обучения как опытных общих хирургов основам бариатрической хирургии, так и опытных бариатрических хирургов основам мини-инвазивной хирургии. В настоящее время ведется широкомасштабная работа по аккредитации учебных тренировочных центров в соответствии с предъявляемыми IFSO требованиями.
Хирургические методы лечения ожирения постоянно усовершенствуются, при этом развитие электрохирургических методов, а также стереотаксической хирургии головного мозга может открыть новые перспективы в хирургии ожирения. Признавая будущее за нехирургическими методами лечения, необходимо отметить, что на современном этапе развития медицины хирургические методы являются наиболее эффективными при тяжелых формах ожирения.
Cуществующие стандарты отражают накопленный позитивный международный опыт и могли бы составить основу для регламентации и стандартизации бариатрической хирургии в Российской Федерации, что является крайне актуальной задачей.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


Модифицированная Антирефлюксная Гастропластика

Феденко В.В., Евдошенко В.В., Люосев С.В., Явися А.М., Мазикина Л. Н., Елагин И.Б.

Москва

НУЗ ЦКБ №6 ОАО РЖД, Клинический центр хирургии веса и метаболических нарушений директор: Явися А.М.

Нами предложена новая бариатрическая операция, которую мы назвали Антирефлюксная Рукавная Гастропластика, или Модифицированная Антирефлюксная Гастропластика (МАГ). Эта операция сочетает в себе принципы двух известных бариатрических вмешательств: операции Magenstrasse-and-Mill, Рукавной гастрэктомии, и операции Ниссена. В статье проводится сравнение результатов лечения пациентов с применением стандартной Рукавной Гастрэктомии и новой операции

Содержание статьи:
Рукавная гастрэктомия (РГ) и Magenstrasse-and-Mill являются современными эффективными бариатрическими операциями и широко применяются во всем мире для лечения ожирения. Большинство авторов научных статей сообщают о вполне удовлетворительных результатах снижения веса после применения этих операций. Начав в 2006 году выполнение лапароскопической (РГ), мы обнаружили, что приблизительно треть всех пациентов подвергшихся такому лечению в послеоперационном периоде жалуются на изжогу, что потребовало назначения омепразола. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами показало, что симптомы гастроэзофагеального рефлюкса с течением времени не проходят, а скорее усиливаются. Данные литературы также свидетельствуют о наличии такой проблемы у пациентов после (РГ). Кроме того, некоторые авторы сообщают о появлении у 5% пациентов, которым была выполнена (РГ) симптомов В12 – дефицитной анемии. Авторы связывают эти проявления с удалением дна и тела желудка, поскольку в этих отделах продуцируется фактор Кастла необходимый для всасывания витамина В12 и, в конечном итоге для синтеза гемоглобина.
Во избежание подобных осложнений, мы предположили, что решение возможно при комбинации очень длинной и узкой вертикальной гастропластики (Magenstrasse-and-Mill) и хорошо известной фундопликации по Ниссену.
В ходе операции малая кривизна желудка была превращена в длинную (15-20см) узкую (использовался желудочный зонд диаметром 32Fr) трубку, от антрального отдела до угла Гиса. Далее абдоминальная часть пищевода была мобилизована, как при типичной антирефлюксной операции, и в качестве первого ее этапа была выполнена крурорафия с наложением двух отдельных нерассасывающихся швов. Затем, ранее отделенное дно желудка, было проведено под пищеводом и фиксировано по передней стенке нерассасывающимися швами – сформирована типичная 360 градусная антирефлюксная манжета.
Материалы и методы:
Все операции были выполнены лапароскопически. Для пересечения и сшивания желудочной стенки использовались сшивающие аппараты. Для точного калибрования желудочной трубки во всех операциях использовался желудочный зонд диаметром 32Fr
Результаты:
В период с ноября 2006г по декабрь 2007г. мы выполнили 20 лапароскопических операций МАГ.
За период с октября 2006г. по декабрь 2010г, нами выполнено 119 лапароскопических операций (РГ). В исследование вошли только те пациенты, у которых с момента операции прошло не менее одного года и состояние которых удалось проследить на протяжении всего послеоперационного периода. Кроме того, среди пациентов были выбраны только те, чей ИМТ не превышал на момент выполнения операции ИМТ пациентов, которым выполнялась операция МАГ. Таковых оказалось 40 человек.
В соответствие с видом операции использованной для лечения от ожирения пациенты Сравнение послеоперационного состояния пациентов, которым выполнялись РГ и МАГ, проводилось по следующим параметрам: общее снижение веса, снижение избыточного веса, отсутствие или наличие изжоги, проявление дефицита витамина B12. Через год после операции Рукавной Гастрэктомии среди пациентов вошедших в исследуемую группу, у двоих была диагностирована В12 дефицитная анемия, что потребовало назначения препаратов витамина В12 в сублингвальной форме.
В группе пациентов, которым была выполнена операция МАГ, через год после операции явлений В12 дефицитной анемии не отмечено.
Выводы:
Операция МАГ может использоваться в качестве самостоятельного высокоэффективного метода лечения от избыточного веса.
МАГ позволяет почти в четыре раза, по сравнению с РГ, снизить риск возникновения гастроэзофагеального рефлюкса в раннем послеоперационном периоде и в отдаленной перспективе.
Отсутствие резекции желудка в ходе операции МАГ позволяет исключить возникновение В12 дефицитной анемии, характерной для РГ.
Все сделанные нами выводы основываются на собственном опыте и ввиду небольшого числа выполненных операций статистическая достоверность их недостаточна.

Добавлен 09.01.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


Субсерозное бандажирование желука

Феденко В.В., Евдошенко В.В., Люосев С.В., Явися, А.М., Елагин И.Б. Мазикина Л.Н.

Москва

НУЗ ЦКБ №6 ОАО РЖД, Клинический центр хирургии веса и метаболических нарушений директор: Явися А.М.

Мы разработали и в 2010 году внедрили в клиническую практику новый способ проведения и установки желудочного бандажа. Способ является модификацией, но выгодно отличается от нее отсутствием необходимости наложения фиксирующих швов, и, самое главное, мы надеемся, поможет избежать смещения кольца. Мы назвали наш способ: «Субсерозное бандажирование».

Содержание статьи:
Применяя бандажирование желудка для лечения пациентов страдающих морбидным ожирением с 1999г, и изучая научно-практическую литературу по этому вопросу, мы обратили внимание на тот факт, что после всеобщего перехода , бариатрических хирургов с техники перигастральной диссекции на pars flaccida technique, количество смещений не только уменьшилось вдвое, но и изменился их характер. Смещения по задней стенке желудка практически исчезли, уступив место передним смещениям. Почему? Что изменилось радикально при смене технологии. Принципиально изменилось только одно: при перигастральной диссекции при вхождении в сальниковую сумку по задней стенке приходилось накладывать дополнительные фиксирующие швы, поскольку бандаж накладывался поверх желудочной стенки; при pars flaccida technique вскрывается висцеральная брюшина и по задней стенке бандаж проводится субсерозно. При таком способе проведения бандаж оказывается в канале выше сальниковой сумки и не требует дополнительной фиксации.
Таким образом, если провести желудочный бандаж субсерозно не только по задней, но и по передней стенке, это создаст условия, при которых смещение кольца станет маловероятным.
Мы разработали и в 2010 году внедрили в клиническую практику новый способ проведения и установки желудочного бандажа. Способ является модификацией, но выгодно отличается от нее отсутствием необходимости наложения фиксирующих швов, и, самое главное, мы надеемся, поможет избежать смещения кольца.
Мы назвали наш способ: «Субсерозное бандажирование».
Материалы и методы:
Начиная с 2000 года и до момента написания статьи, нами выполнено 950 операций лапароскопического бандажирования желудка, все операции выполнялись по методике pars flaccida technique. Несмотря на соблюдение правил установки кольца, (проведение через узкий канал позади пищевода над сальниковой сумкой, и фиксации швами по передней стенке желудка), мы отмечали смещение желудочного кольца в различные сроки, как правило, после массивной потери веса.
В марте 2010 года, мы начали применять субсерозную технику установки желудочного бандажа у всех пациентов. На момент написания статьи выполнено 198 таких операций.
Для выполнения операции субсерозного бандажирования желудка. Вначале операции техника почти полностью соответствовала pars flaccida technique: брюшина вскрывалась на протяжении 1см по границе правой ножки диафрагмы и пищевода, тотчас ниже последнего. Далее, в зависимости от модели используемого устройства, иглодержателем захватывалась проводниковая нить или соединительная трубка бандажа. Иглодержатель, удерживая нить или трубку, вводился в подготовленное отверстие и проводился позади пищевода. Брюшина в области угла Гиса прокалывалась тем же иглодержателем вплоть до его выхода с противоположной стороны.
После извлечения иглодержателя в сформированном позадижелудочном канале оставался проведенный бандаж или соединительная трубка.
Для формирования впередипищеводного канала иглодержателем формировалось отверстие в заднем листке висцеральной брюшины формирующей pars condensa lig. hepato-gastricum, тотчас над пищеводом, на границе с правой ножкой диафрагмы.
Иглодержатель осторожно продвигался под брюшиной передней стенки пищевода вплоть до отверстия, через которое была выведена проводниковая часть желудочного бандажа. Проводниковая нить или соединительная трубка захватывается иглодержателем, проведенным под брюшиной передней стенки пищевода, и втягивается в канал.
В результате описанных манипуляций желудочный бандаж оказывается целиком локализован под брюшиной желудка и пищевода, как со стороны задней, так и по передней стенке. Последующие этапы операции аналогичны таковым при стандартном бандажировании желудка, с той лишь разницей, что после установи желудочного бандажа под висцеральную брюшину, его дополнительная фиксация швами не проводилась.

Результаты:
В результате применения новой субсерозной техники установки желудочного бандажа, нам удалось существенно сократить операционное время, с 40 минут при стандартной до 25 минут при субсерозной методике. Кроме того, удалось свести к минимуму число интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений. Существенно снизился послеоперационный болевой синдром, нарушение проходимости желудка в раннем послеоперационном периоде не встречалось. Средний срок пребывания пациентов в стационаре сократился благодаря отсутствию осложнений и лучшему самочувствию оперированных пациентов.
Выводы:
Субсерозное бандажирование желудка, является эффективным способом установки желудочного бандажа и обладает рядом преимуществ перед другими известными методиками.
Субсерозное позволяет уменьшить риск как ранних, так и отсроченных осложнений операции бандажирования желудка.
Все выводы и предположения, высказанные в этой статье, являются предварительными и требуют проверки в течение более длительных сроков наблюдения.

Добавлен 09.01.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


Первый опыт выполнения SILS–бандажирования желудка

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Светашов В.С., Карев И.А.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургии и онкологии ФПК МР РУДН

Представлен первый опыт выполнения бандажирования желудка с использованием технологии единого доступа

Введение: Уже много лет лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка считается одним из самых безопасных и эффективных методов лечения ожирения.
В последние 2 года в лапароскопической хирургии произошел еще один технический прорыв – активно развивается новое направление лапароскопическопической хирургии - «хирургия единого доступа» или SILS. Наибольшее количество сообщений относится к выполнению SILS-холецистэктомий, однако, с накоплением опыта, спектр операций, выполняемых через единый доступ, расширяется.
Естественно, что применение SILS не могло обойти стороной хирургию ожирения, где кроме лечебного аспекта, естественно, учитывается и аспект косметический.
В отечественной литературе нами не встречено ни одной публикации о выполнении регулируемого бандажирования желудка по методике SILS.

Цель работы: оценить возможность, безопасность, целесообразность выполнения SILS–бандажирования желудка.

Материалы и методы: В ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России с апреля по декабрь 2010 года было выполнено 5 лапароскопических регулируемых бандажирований желудка по методике «SILS+1» (1 мужчина, 4 женщины). Индекс массы тела (ИМТ) пациентов варьировал от 32 до 39 кг/м2. Мы использовали 4-х канальный порт «Covidien», удлиненный 5-мм 30о лапароскоп, стандартный набор изгибающихся инструментов «Covidien». Многоканальный порт устанавливался непосредственно в пупке. Дополнительно в эпигастрии устанавливался 5-мм троакар, через который вводился сначала ретрактор для отведения левой доли печени, затем гибкий ретрактор для проведения бандажа, а в конце операции выводился катетер бандажа. В 3-х случаях бандаж укреплялся наложением серозно-мышечных швов на желудок изгибающимся аппаратом EndoStitch нитью суржидак 2/0. После извлечения умбиликального порта, в подкожной клетчатке создавался туннель, дистальный конец катетера проводился в область разреза в пупке, где соединялся с портом. Порт фиксировался в пупке после ушивания апоневроза.

Результаты: Время операции составило от 55 до 135 минут. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии на 1-2е сутки после операции. При сравнительном анализе течения раннего послеоперационного периода существенных отличий от результатов после стандартного лапароскопического бандажирования желудка выявлено не было. За время наблюдения (от 2 до 8 месяцев) пациенты теряли вес, средний %EWL через 1, 3, 6 составил 15, 35, 57%, что достоверно не отличается от такового при стандартной лапароскопической методике. При оценке косметического эффекта, пациенты отмечали отличный результат по причине отсутствия видимых рубцов на передней брюшной стенке (рубец после введения многоканального порта расположен в пупке).

Выводы: Наши первые результаты доказывают возможность, безопасность и эффективность SILS-бандажирования желудка. Данный метод позволяет добиться наилучшего косметического эффекта при выполнении подобных операций за счет расположения основного троакарного разреза в пупке.

Добавлен 04.01.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


ПЕРВЫЙ КАЗАХСТАНСКИЙ ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛИВ-РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ МОРБИДНОМ ОЖИРЕНИИ

Оспанов О.Б.

Астана

Национальный научный медицинский центр МЗ РК

Представлен первый опыт слив-резекции желудка при морбидном ожирении у пациентки с индексом массы тела 45 кг/м2. Интра- и послеоперационных осложнений автором не отмечено. Пациентка выписана из стационара на 4 день после операции. Через пять месяцев после операции отмечен значительный эффект от выполненной бариатрической операции.

С целью представления нашего первого казахстанского опыта применения лапароскопической слив-резекции желудка при морбидном ожирении приводим описание клинического случая.
Клинический случай:
Пациента Х, 44 лет, № истории болезни 5473 , поступила в хирургическое отделение АО «ННМЦ» 26.07.2010г с жалобами на избыточную массу тела, с быстрыми прибавками, постоянное чувство голода, периодическое повышение артериального давления, боли в коленных суставах, одышку при незначительной физической нагрузке.
Анамнез заболевания: В последние 10 лет отмечает неуклонное увеличение массы тела до 120 кг при росте 163см. Индекс массы тела (ИМТ) по Кетле 45 кг/м2. По классификации ожирения (ВОЗ, 1997) это соответствует ожирению 3 степени (ИМТ более 40). Несмотря на соблюдение различных диет, пациенте удалось похудеть всего на 3-4 кг за 1 год. Отмечает появление болей в коленных суставах при нагрузке, частое повышение артериального давления, одышку при незначительной физической нагрузке. Консультирована эндокринологом – выставлен диагноз алиментарное ожирение 3 степени.
С вышеперечисленными жалобами и клиникой, характерной для морбидного ожирения обратилась для оперативного лечения в АО ННМЦ г. Астаны.
Анамнез жизни: Кесарево сечение в 1995 году.
Краткий объективный статус: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировой слой значительно увеличен, образует жировые складки по всему телу . Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Ниже пупка до лона послеоперационный рубец после выполненного кесаревого сечения.
Краткое описание операции:
Под эндотрахеальным нарокозом, после стандартной обработки операционного поля через иглу Вереша наложен карбоксиперитонеум с давлением 12 мм рт ст. После чего выбрано 5 типичных точек введения троакаров: супраумбиликальный порт, эпигастральный порт, в правом подреберье и через два троакара в левом подреберье. При ревизии брюшной полости отмечен спаечный процесс вдоль нижнесрединной лапаротомии после кесаревого сечения, выраженное внутреннее ожирение, признаки жирового гепатоза, другой патологии не выявлено.
Отступя 6 см от пилорического жома (от вены Мейо) произведена мобилизация большой кривизны желудка до левой ножки диафрагмы. После чего внутрь желудка введен зонд размером 28 FR , который использован для калибровки остающейся части желудка. Затем выполнено продольное пересечение желудка, так же начиная снизу отступя 6 см от пилорического жома и до левой ножки диафрагмы с помощью сшивающего аппарата ЭНДОПАС-35 с синими кассетами. После прошивания 10 синими кассетами желудок со стороны большой кривизны отсечен, а по малой кривизне сформирована трубка из стенок желудка на установленном зонде.
Резецированная часть желудка удалена из брюшной полости через 25 мм троакар. Вся линия механического скобочного шва дополнительно перитонизирована ручным непрерывным обвивным швом с использованием атравматичной нити Vicril 2|0. Контроль наложенных швов с помощью введенной в желудочный зонд метиленовой синьки – прокрашивания в брюшную полость нет. К верхней и нижней части линии резекции подведены два силиконовых дренажа.
Макропрепарат: резецированная часть желудка размером 35см х 8 см со скобами от сшивающего аппарата.
Результаты операции
Время операции составило 138 минут, интраоперационная кровопотеря равнялась 70 мл, желудочный зонд и дренаж из брюшной полости удалены на 3-й день, послеоперационное пребывание составило 4 койко-дня. Послеоперационных осложнений не было.
За 6 месяца похудела на 22 кг. Субъективно отмечает значительное снижение чувства голода между приемом пищи и быстрое насыщение. Это мы связываем со снижением выработки гормона голода – грелина при удалении значительной части желудка и замедленным прохождением пищи через сформированный «трубопровод» из стенок желудка. В целом пациентка отмечает уменьшение утомляемости, сонливости и «прилив сил».
Вывод: первый опыт выполнения лапароскопической слив- резекции желудка указывает на перспективность и безопасность ее применения при морбидном ожирении с индексом массы тела от 40 до 50 кг/м2.

Добавлен 03.01.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


Первый опыт эндовидеохирургического бандажирования желудка в республике Казахстан при метаболическом синдроме

Дарменов О.К., Оразбеков Н.И., Избасаров Р.Ж., Дарменов Е.О.

Республика Казахстан, г.Алматы,

Кафедра хирургии последипломного образования КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова Медицинская клиника «Достар Мед»

В материале представлен первый опыт лечения метаболического синдрома в республике Казахстан с использованием эндовидеохирургической техники

В настоящее время в медицинской литературе ожирению уделяется все больше внимания. От гениального изобретения природы – жира, носившего, в прошлом защитную функцию, теперь, действительно, страдают миллионы людей. В настоящее время ожирение – постоянно растущая проблема здоровья в Европе, США, России, а также Средней Азии, где страдают более 40% населения. Причем число людей, страдающих ожирением, растет ежегодно. Ожирению зачастую сопутствуют и такие заболевания, как ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, синдром апноэ и гипопноэ во сне, внутричерепная гипертензия и другие.
Инициатором первой клинической программы посвященной хирургическому лечению морбидного ожирения, путем уменьшения площади всасывания в желудочно-кишечном тракте, стал J.Payne (1963). В 1993 г. M.Fried, используя эндовидеохирургическую технологию, выполнил первую лапароскопическую бариатрическую операцию, установив бандаж на желудок, конструкция которого совершенствуется и по настоящее время.
Суть операции заключалась в сужении просвета желудка специальным устройством (SAGB) Swedish Band (США), изготовленного из биологического инертного материала силикона. Это достигался путем создания, с помощью регулируемой системы, «малого желудочка», объемом до 20 мл. Причем, эта часть желудка сообщается с остальной узким переходом.
В качестве клинического примера приводим следующее наше наблюдение.
Больная А., 38 лет, 15.05.2010г поступила в хирургическое отделение клиники с диагнозом: Алиментарное ожирение 3-ей степени. Страдает патологическим ожирением в течение 7 лет, в анамнезе неоднократно получала консервативную терапию по поводу метаболического синдрома, однако заметного эффекта от лечения не отмечала. Сопутствующая патология – гипертоническая болезнь. При обследовании: рост больной 170 см, вес 98 кг, индекс массы тела (ИМТ) = 35 кг/м². Окружность талии - 112см. Артериальное давление - 140/90 мм рт.ст. Уровень холестерина – 3,5 ммоль/л.
Больная подготовлена к оперативному лечению.
Монтаж эндовидеосистемы осуществляли следующим образом. Монитор располагался справа у изголовья пациента. Оперирующий хирург располагался справа. Комплектовался следующий набор инструментов: стандартная эндовидеохирургическая стойка с монитором, регулируемый желудочный бандаж (SAGB), Gold Finger - диссектор, инструмент для проведения лигатуры и бандажа, калибровочный зонд, игла Вереша, 10 мм-ый троакар с переходником для 5 мм-ых инструментов (3 шт), 5 мм-ый троакар (2 шт), 16 мм-ый троакар с переходником для введения бандажа, атравматический зажим типа Babcock, диссектор, отсос, эндокрючок, граспер крупнозубый, шовный материал, ретракторы печени, эндоножницы. После установки иглы Вереша и инсуффляции СО² до 15 мм рт.ст. устанавливали троакары в следующих точках: 1-ый – на 12 см ниже мечевидного отростка, 2-ой – в эпигастральной области слева. Остальные два троакара располагали по полуокружности.
Этапы операции: а) формирование позадижелудочного тоннеля; б) подготовка желудочного бандажа к установке; в) введение желудочного бандажа в сформированный позадижелудочный тоннель и его расположение; г) установка регуляционного порта.
После наложения пневмоперитонеума вводили инструменты. В 1-ом троакаре находился видеолапароскоп с 45° оптикой. Формирование канала начинали со стороны малой кривизны. Рассекали брюшину (lig.Gastrophrenicus) в области угла Гиса. Зажимом Babcock производили тракцию желудка вниз, и с помощью инструмента Gold Finger «тупо» мобилизовали с каудальной стороны дно желудка в направлении средней линии. Формировали канал со стороны малой кривизны желудка, при этом натянутую часть «pars flaccida» рассекали в бессосудистой зоне. В сформированное «окно» у правой диафрагмальной ножки позади кардии проводили Gold Finger (справа налево по отношению к больному) в направлении рассеченной брюшины со стороны угла Гиса и выводили его наружу. Через 16 мм-ый троакар вводили бандаж в брюшную полость. Петлю бандажа набрасывали на инструмент Gold Finger и последовательно проводили позади желудка. Затем бандаж застегивался.
Операцию завершили дренированием брюшной полости. Продолжительность операции составила 75 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажная трубка удалена на следующий день. Восстановилась моторика желудочно-кишечного тракта. Проявлений дисфагии не отмечалось. Субъективно, больная чувствует себя комфортно, отмечала появление чувства насыщения после приема 40 -50 мл пищи. На 3-е сутки пациентка выписана домой.
Через месяц после проведенной операции отмечено снижение массы тела на 11 кг.
Наш первый опыт выполнения бандажирования желудка показал, что данное вмешательство является довольно эффективным методом лечения больных с ожирением, которым диета и консервативное лечение не позволяют достичь желаемого эффекта. Метод позволяет добиться хорошего косметического эффекта, раннего восстановления моторики кишечника, уменьшить время пребывания больного в стационаре.

Добавлен 01.01.2011

Тема: Бариатрическая хирургия


ОПЫТ СЛИВИНГОВОЙ ГАСТРОПЛАСТИКИ (НАБЛЮДЕНИЕ 4-Х ЛЕТ)

Хитарьян А.Г., Завгородняя Р.Н., Велиев К.С., Дульеров К.А.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» С.-К.ж.д. ОАО «РЖД»

Обобщен опыт проведения лапароскопической сливинговой гастропластики у 18 пациентов с ожирением при колебании индекса массы тела от 38 до 50 кг/м2 . Интраоперационных осложнений, конверсий, ранних послеоперационных осложнений после вмешательства не было. Время операции составило от 70 до 140 минут. Средний послеоперационный койко-день составил 6 дней. Отдаленных осложнений в течение 3-х лет не было. Снижение избыточной массы тела в течение года составило от 30 до 50%.

Цель. Оценить отдаленную эффективность сливинговой гастропластики у пациентов при ожирении.
Материалы и методы. Мы располагаем 4-х летним опытом наблюдения за 18 пациентами, перенесшими сливинговую гастропластику. Группу больных составили 16 женщин и 2 мужчин, возраст которых колебался от 18 до 51 лет, индекс массы тела от 38 до 50 кг/м2 . При этом сахарным диабетом страдали 8 больных, гиперлипидемией - 16, гипертоническая болезнь наблюдалась у 15 пациентов. Операцию выполняли из 5 троакарного доступа (11-15 мм): супраумбиликального, правого подреберного, эпигастрального и двух левоподреберных. Резекцию большой кривизны начинали с ее мобилизации на расстоянии 6 см от пилорического жома до пищевода, после чего линейным степлером выполнялась резекция на зонде 12 мм. Заканчивали операцию обшиванием степлерного шва ручным непрерывным обвивным швом. Особое внимание уделяли его тщательности в области кардии с помощью воздушно-водной пробы. Удаленная часть желудка удалялась через расширенный троакарный разрез.
Результаты. Сливинговая гастропластика стала самой популярной рестриктивной операцией в хирургии морбидного ожирения, значительно опередив по частоте регулируемое бандажирование желудка. К явным преимуществам такого вмешательства относятся малотравматичность, простота лапароскопического варианта операции с использованием степлерной техники, отсутствие необходимости оставления инородного тела в брюшной полости и риска, связанных с этим повторных вмешательств, низкая встречаемость осложнений, возможность послеоперационного полного обследования желудочно-кишечного тракта в отличие от гастроеюношунтирования, сохранение всех секретирующих зон желудка.
Операция была описана Scopinaro'S в 1988 году как этап билиопанкреатического шунтирования. Первые отдаленные 5-летние результаты были представлены Regan J.P. и all. в 2003 году, где автор указывал, что после данного вмешательства потеря массы тела в среднем составила 37 кг через 11 месяцев. Часть авторов рекомендуют сливинговую гастропластику как первый этап перед гастроеюношунтированием по Ру Coltam D et all. (2006). Вместе с тем, ряд авторов указывают на возможность использования сливинговой гастропластики как самостоятельной процедуры даже при суперожирении у пациентов с индексом массы тела 60-80 кг/м2 , при этом потери избыточной массы тела составили 50%.
Наш опыт позволяет обобщить, что интраоперационных осложнений, конверсий после сливинговой гастропластики не было. Время операции составило от 70 до 140 минут. В послеоперационном периоде серьезных осложнений, потребовавших повторного вмешательства также не отмечали. Средний послеоперационный койко-день составил 6 дней. Отдаленных осложнений у 10 больных, находящихся в контакте, в течение 3-х лет не было. Снижение избыточной массы тела в течение года составило от 30 до 50%. В последующие сроки наблюдения скорость потери избыточной массы тела снижалась.
Вывод. Лапароскопическая сливинговая гастропластика является малотравматичным, безопасным методом бариатрической хирургии, особенно проводимая у больных молодого возраста с индексом массы тела до 50 кг/м2.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Бариатрическая хирургия


Первый российский опыт лапароскопической продольной резекции желудка для лечения ожирения

Яшков Ю.И., Луцевич О.Э., Прохоров Ю.А., Гордеев С.А., Бордан Н.С.

Москва

ЗАО “Центр эндохирургии и литотрипсии” (руков. – акад. РАЕН А.С.Бронштейн)

Представлен первый российский опыт лапароскопической продольной резекции для лечения ожирения.

Введение. Продольная резекция желудка (ПРЖ) – операция, известная с 1997 года- за последние годы приобретает популярность как в Европе, так и в Америке благодаря возможности сравнительно быстрого освоения подготовленными эндохирургами, хорошим непосредственным результатам в плане снижения веса. Благодаря включению дополнительных механизмов действия, операция имеет потенциальные преимущества перед уже известными рестриктивными операциями на желудке и при этом лишена недостатков малабсорбтивных операций. Вместе с тем, к настоящему времени не изучены результаты ПРЖ в сроки свыше 5 лет, а также нет консенсуса в отношении оптимальной техники операции и определению показаний к ней. Данных о ближайших результатах ПРЖ, базирующихся на значительной серии наблюдений, в РФ к настоящему времени не опубликовано.
Материал и методы. Представлены непосредственные результаты 68 операций ПРЖ, из которых 52 выполнены лапароскопически (конверсии-0). Средний возраст пациентов, оперированных лапароскопически – 36,3 + 10,7 лет, средняя масса тела (МТ)- 108,5 + 17,2 кг, средний индекс МТ- 38,6 + 5,1, причем у 2/3 пациентов ИМТ был менее 40 кг/м2. Ранее одна пациентка перенесла бандажирование желудка. Все пациенты предупреждались о возможности второго этапа оперативного лечения в случае недостаточного эффекта ПРЖ, либо восстановления МТ в отдаленные сроки. У 23 % больных лапароскопическая ПРЖ выполнялась одномоментно с другими операциями (холецистэктомией – 10, крурорафией, удалением баллона- 1)
Результаты. Единственным наблюдавшимся осложнением была несостоятельность шва желудка у 4 пациентов (7,7%), потребовавшая проведения лапароскопической ревизии и дренирования у трех и успешно леченная консервативно – у одного пациента. Одной из этих пациенток потребовалось длительное лечение с многократными сеансами эндоскопической облитерации фистулы. В некоторых случаях для профилактики стенозов по ходу желудочной трубки применялось пролонгированное парентеральное питание с назогастральной декомпрессией. Летальных исходов не было.
Потеря избыточной МТ ко второму году, когда в-основном МТ стабилизировалась, составила 67% . У четверых пациентов (7,7%) к настоящему времени установлены показания к выполнению второго этапа оперативного лечения (билиопанкреатического шунтирования) в связи с недостаточным результатом ПРЖ и восстановлением утерянной МТ.
Заключение. Лапароскопическая ПРЖ - достаточно эффективная и сравнительно безопасная бариатрическая операция при ее выполнении опытным эндохирургом и при определенной системе отбора кандидатов на эту операцию. Операция может сопровождаться серьезным осложнением в виде несостоятельности швов желудка, требующем профилактических мер, своевременной диагностики и максимально раннего проведения лапароскопической ревизии. Выполнение операции предъявляет значительные требования к техническому обеспечению, в первую очередь использования высококачественных степплеров. Требуется увеличение сроков отдаленного наблюдения для окончательного суждения о долгосрочной эффективности операции. Кандидаты на ПРЖ должны предупреждаться о возможности второго этапа оперативного лечения в случае недостаточного эффекта этой операции.

Добавлен 26.12.2010

Тема: Бариатрическая хирургия


Метаболический синдром - возможности его лечения с помощью лапароскопических бариатрических операций

Фишман М.Б.(1; 2), Седов В.М.(1), Кащенко В.А.(2), Соловьева М.О.(1), Мужиков С.П.(1)

Санкт-Петербург

1. Кафедра и клиника факультетской хирургии (зав. – проф. В.М.Седов) ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ. 2. Центр хирургических методов лечения ожирения и метаболических нарушений ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова» ФМБА России.

Основные составляющие метаболического синдрома (МС) и их осложнения составляют основную причину смертности и инвалидизации современного человека, что являются наиболее злободневной проблемой современной медицины. В представленном материале изложены результаты лечения 439 пациентов, подвергшихся различным бариатрическим вмешательствам.

Цель исследования. Оценить эффективность лечения основных составляющих МС помощью различных бариатрических операций.
Материал и методы. Оценены результаты лечения 439 пациентов после различных бариатрических вмешательств. В 307 случаях выполнено лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ). У 45 – лапароскопическая продольная (трубчатая) резекция желудка (ЛПРЖ). У 11 - билиопанкреатическое шунтирование (ЛБПШ). У 28 - лапароскопическое желудочное шунтирование (ЛЖШ). У 48 - имплантировался внутрижелудочный баллон. В группе пациентов, которым выполнялась ЛРБЖ диагноз МС установлен у 68 (22,4%) оперированных, при ЛПРЖ - у 12 (26,6%), при ЛЖШ - 16 (57,1%), при ЛБПШ - у 11 (100%). Максимально отдалённые сроки после операций прослежены до 9 лет.
Результаты. 41,4% населения северо-запада России (СЗ РФ) страдают ожирением различной степени. Выявленный высокий уровень зависимости основных составляющих МС, пусковым механизмом которых является степень ожирения, определяет 10,5% населения СЗ РФ как потенциально нуждающихся в хирургической коррекции этой патологии. Все бариатрические вмешательства эффективны в той или иной степени относительно основных составляющих МС. Среди рестриктивных операций (ЛРБЖ, ЛПРЖ) наибольшая эффективность операций отмечается в молодых возрастных группах. Наилучшими результатами по воздействию на основные составляющие МС обладают комбинированные операции (ЛЖШ, ЛБПШ).
Выводы. 1. Пусковым механизмом в формировании основных составляющих МС является степень ожирения. 2. ЛРБЖ является наиболее эффективным способом лечения больных с ИМТ до 43-45 кг/м2 в молодых возрастных группах. В других случаях, операцию целесообразно изначально заменить на комбинированную бариатрическую операцию.3. ЛПРЖ является альтернативой ЛРБЖ, а так же может широко применяться в качестве 1-го этапа операции ЛБПШ. 4. Комбинированные операции (ЛБПШ и ЛЖШ) являются наиболее эффективными бариатрическими операциями относительно всех основных составляющих МС. 5. СД 2 типа целесообразно рассматривать как показание к выполнению бариатрической операции с ИМТ выше 30 кг/м2, в некоторых случаях и у пациентов с более низким ИМТ. 6. Применение ВЖБ наиболее эффективно в качестве снижения риска последующих бариатрических операций.

Добавлен 04.11.2010

Тема: Бариатрическая хирургия


Лечение основных составляющих метаболического синдрома с применением лапароскопических технологий

Фишман М.Б., Седов В.М.

Санкт-Петербург

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ.

Основными составляющими метаболического синдрома (МС) являются ожирение, сахарный диабет 2 типа (СД 2), артериальная гипертензия (АГ), дислипопротеинемия. По данным ВОЗ от ожирения уже страдают 150 млн. взрослых и около одной трети детей. По нашим данным, на северо-западе РФ от ожирения страдают 41,4% населения (мужчин - 14,1%, женщин – 27,3%). В борьбе с эпидемией ожирения, в мире широко применяются различные лапароскопические бариатрические операции (ЛБО).

Материал и методы. Современные ЛБО применяются в клинике с 2004 года. Оценены результаты 391 бариатрического вмешательства: 345 - лапароскопических операций и 46 - установок внутрижелудочного баллона (ВЖБ). Среди лапароскопических операций, в 298 случаях выполнено регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ), в 36 - продольная (трубчатая) резекция желудка (ЛПРЖ) (31 - как основное лечение и в качестве первого этапа операции ЛБПШ - у 5), в 7 - билиопанкреатическое шунтирование (ЛБПШ) и у 4 – желудочное шунтирование (ЛЖШ).
Среди пациентов, перенесших ЛРБЖ средний возраст 37 (от 16 до 60 лет). Женщин было 241 (80,8%), мужчин - 57 (19,2%). Средний дооперационный ИМТ составил 43 кг/м2 (35 - 54). Диагноз МС установлен у 19% (в группе 20 – 29 лет), у 37% (в группе 50 – 59). Увеличение уровня глюкозы в крови и СД - 2 типа отмечены у 194 (65,1%) пациентов. Отдалённые сроки после операции прослежены до 8 лет. Среди пациентов, перенесших ЛПРЖ – возраст, в среднем составил 36 лет (26-45), 32 женщины и 4 мужчин, ИМТ в среднем 47 кг/м2 (44-71), диагноз МС установлен у 6 (16,6%). Среди пациентов, перенесших ЛБПШ – средний возраст 39 (34-54 года), женщин 6, мужчин – 1, средний ИМТ составил 53 кг/м2 (46 - 90), диагноз МС установлен всем оперированным. Среди пациентов, перенесших ЛЖШ – все женщины, средний возраст 39,6 (37 – 43 лет), средний ИМТ составил 48 кг/м2 (46 - 51), диагноз МС установлен в 2 (66,6%) случаях. Среди пациентов, перенесших установку ВЖБ – средний возраст 33,2 года (18 - 57 лет), ИМТ в среднем 37 кг/м2 (28 - 63), диагноз МС установлен в 3 (6,5%) случаях.
Особенностью операции ЛРБЖ является максимально высокая установка бандажа с применением «pars flaccida» техники. Особенностью ЛПРЖ – формированием узкой «трубки» из желудка вдоль его малой кривизны на ширину калибровочного зонда 34 French (по большой кривизне на 3-4 см от пилорического отдела - до угла Гиса с интракорпоральной перитонизацией линии резекции). Операции ЛБПШ выполнялась по методике Hess-Marseau-Baltasar (ЛПРЖ, формированием алиментарной, билиопанкреатической, общей петли (70 - 80 см) и наложением двух интракорпоральных «ручных» анастомозов) и ЛЖШ – с формированием «маленького желудочка» в объёме не более 30 мл и длиной алиментарной петли 150 см. Установка (удаление) ВЖБ выполнялась по стандартной методике с в/в обезболиванием. В целом, показания к операциям соответствовали рекомендациям IFSO.
Эффективность всех вмешательств оценивалась по воздействию операции на основные составляющие МС (ИМТ, цифры АД, уровень глюкозы в крови, липидный спектр). Полученные результаты оценены с помощью математико-статистического, с использованием методов дескриптивной статистики, параметрического и непараметрического анализа.
Результаты. Длительность операции ЛРБЖ составляет в среднем 50 мин (35-70 мин), операции ЛПРЖ – 110 (65 – 130) минут. Максимальная эффективность рестриктивных операций на желудке наблюдалась у пациентов с исходным ИМТ ниже 45 кг/м2. В первые два года наблюдения у 68,6% больных уровень сахара крови нормализовался, у 48% пациентов цифры АД нормализовались, ИМТ находился в пределах от 28 до 41 кг/м2, с сохранением тенденции в последующие годы наблюдения. Длительность операция ЛБПШ в среднем составила 268 минут, а ЛЖШ 190 минут. Осложнений не отмечено. Комбинированные операции показали самую высокую эффективность относительно всех составляющих МС. Максимальная эффективность присуща операции ЛБПШ. После установки ВЖБ основная потеря массы наблюдается в первые 2-3 месяца, а к 5-6 месяцу прекращается. Свыше 1,5 лет после удаления баллона 41% пациентов восстанавливают исходную массу тела, 32% - прибавляют 15 - 50% от исходной, у 16% данных нет, и только 11% удерживают (или восстановили до 15% потерянной массы) потерянную массу тела.
Заключение. 1. Операция ЛРБЖ является наиболее эффективным способом лечения больных с ИМТ до 43-45 кг/м2 в молодых возрастных группах без тяжёлых и длительно существующих основных составляющих МС. 2. ЛПРЖ по своей эффективности не уступает ЛРБЖ и является альтернативой всем рестриктивным операциям на желудке. 3. ЛБПШ и ЛЖШ являются самыми эффективными бариатрическими операциями. Лапароскопическим операциям присущи все преимущества малоинвазивной технологии, что особенно актуально в лечении данной категории больных. 4. Применение ВЖБ существенно расширяет возможности помощи больным ожирением и эффективно в качестве предоперационной подготовки у лиц с высоким операционным риском.

Добавлен 27.12.2009

Тема: Бариатрическая хирургия


Первый опыт лапароскопических оперций Scopinaro (билиопанкреатического шунтирования) при сахарном диабете II типа.

Анищенко В.В., Семенов С.А.

Новосибирск

Негосударственное учреждение Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Гл. ОАО «РЖД»

В сообщении анализируется опыт первых 10 операций билиопанкреатического шунтирования при лечении сахарного диабета второго типа у лиц с избыточной массой тела.

Цель исследования- анализ возможности лапароскопического вмешательства для купирования метаболического синдрома.
Материал и методы: 10 пациентов (мужчин – 3, женщин – 7) были подвергнуты лапароскопическому билиопанкреатическому шунтированию (оперция Scopinaro), субтотальная резекция желудка, гастроэнтероанастомоз выполнялись лапароскопически с использованием эндоскопических каттеров и однорядного шва, после удаления резецированной части желудка при расширении параумбиликального доступа да 4 см, в него выводились петли кишечника для наложение энтеро-энтероанастомоза между шунтирующей и алиментарной петлями. На операцию брались пациенты от IMB 35, до 42 (медиана 38,6), возраст от 28лет до 54, медиана 41,2 года. Из группы двое пациентов получали инсулин (один – 68 ЕД\сут., второй пациент – 40 ЕД\сут), остальные пациенты получали таблетированные сахароснижающие препараты. Учитывая невысокий IМB шунтирующая петля выкраивалась длиной 2 метра, общая петля во всех случаях 50см. Желудочная культя формировалась в объеме 30-350 мл. Все пациенты оперированы в стадии компенсации по сахарному диабету. Средняя длительность операции составила 196 минут.
Сопутствующая гипертоническая болезнь с постоянным употреблением препаратов имелась у всех пациентов, гиперхолистеринемия верифицирована у 7. Медиана потери избыточной массы тела в первые 3 месяца составиза 34%, через 6 месяцев 47%, год наблюдения имеют три пациента, медиана – 67% избыточной массы тела.
Результаты: В ближайшем послеоперационном периоде (5 суток) четверо пациентов нуждались в коррекции гипергликемии инсулином, в отдаленном периоде два пациента получали сеофор однократно в сутки, после 6 месяцев сахароснижающие преператы отменены, остальные пациенты находятся в условиях нормогликемии с первых суток после операции. У всей группы достигнута нормохолестеринемия, но два пациента вынуждены постоянно принимать гипотензивные средства, но находятся на монотерапии.
Заключение: 80% больных сахарным диабетом имеют избыточную массу тела. Выполнение шунтирующих операций на сегодняшний день признано одним их радикальных методов лечения метаболического синдрома, в большинстве случаев при алиментарном ожирении выполняется шунтирование «классическим» лапаротомным способом ввиду необходимости тщательного измерения длины петель кишечника для реконструкции. При индексе массы тела до 42-45 лапароскопическое вмешательство технически выполнимо хирургом имеющим опыт липароскопических резекций и интракорпорального шва, при этом оправдано уменьшение длины шунтирующей петли для профилактики избыточного синдрома мальабсорбции. Показания к применению данных операций для купирования метаболического синдрома должны быть расширены.

Добавлен 15.12.2009

Тема: Бариатрическая хирургия


Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка и фундопликация по Toupet. Техника симультанного вмешательства.

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А.

Москва

Лечебно-реабилитационный центр Росздрава

В связи с тем, что при ожирении у 40% больных наблюдается ГЭРБ и ГПОД предложена техника сочетанной операции установки бандажа и фундопликации по Тупе

С 2006 по 2009 год нами выполнено 412 бандажирование желудка (264 женщины, 127 мужчин), в 165 случаях по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы была выполнена симультанная фундопликация по Toupet 270۫, 10 больным при грыже пищеводного отверстия диафрагмы гигантских размеров операция дополнена аллопластикой пищеводного отверстия диафрагмы. Мы используем 4-х-троакарную методику. Все этапы операции проходят с установленным калибрововчным зондом 34 Fr. Мобилизация проводится Harmonic Scalpel (ETHICON, USA). Мы выделяем следующие этапы операции: 1 этап – мобилизация пищеводно- желудочного перехода (мобилизация малой кривизны, правой ножки диафрагмы, правой боковой поверхности пищевода, позадипищеводного пространства, угла Гиса, большой кривизны, левой ножки диафрагмы, удаление позадипищеводного жирового комочка), 2 этап – крурорафия (передняя, задняя), применяем аппарат EndoStitch (TYCO, USA), нить Surgidac 2/0, 3 этап – фиксация задней стенки желудка к ножкам диафрагмы, 4 этап – установка бандажа, 5 этап – фундопликация (выполнение правой и левой половины фундопликационной манжеты), также производится аппаратом EndoStitch (TYCO, USA), нитью Surgidac 2/0.
Результаты Среднее время лапароскопического этапа симультанной операции 47 (30 - 110) минут. Конверсий доступа не было. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде: 3 (1,7%) серомы, 1 (0,6%) гематома в области порта бандажа (пунктированы). В позднем послеоперационном периоде выявлено: 2 (1,1%) переворота порта бандажа (коррекция под местной анестезией), слипэйдж-синдромов – 1 (0,6%), больная оперирована (в группе бандажирования желудка – 7). У всех больных после операции отсутствовали признаки ГПОД на рентгеноскопии, купировались типичные жалобы.
Заключение Наши данные доказывают возможность и безопасность симультанного лечения ожирения и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, меньшее количество специфических осложнений (слипэйдж), а также большую эффективность в улучшении качества жизни после применения симультанных операций.

Добавлен 13.12.2009

Тема: Бариатрическая хирургия


Симультанное лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка и фундопликация по Toupet. Непосредственные и отдаленные результаты.

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А.

Москва,

Лечебно-реабилитационный центр Росздрава

Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка – одна из наиболее простых и безопасных бариатрических операций. Но по данным литературы до 40 % пациентов с ожирением страдают грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В связи с этим нами разработана и внедрена методика одномоментного лапароскопического бандажирования желудка и ликвидации грыжи пищеводного отверстия диафрагмы .

С 2006 по 2009 год нами выполнено 412 бандажирование желудка, в 181 случаях по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы была выполнена симультанная фундопликация. Из них: по Toupet 270۫ – 165, по Ниссен – 4, по Дор - 12. Больные были разделены на 2 группы (с фундопликацией и без) и проанализированы непосредственные и отдаленные результаты операций. Максимальный срок наблюдения 27 месяцев.
Результаты Среднее время лапароскопического бандажирования желудка 33 (15-90) минут. Конверсий доступа не было. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде: 3 серомы, 1 гематома в области порта бандажа – пунктированы. В позднем послеоперационном периоде выявлено: переворотов портов – 2, всем больным выполнена коррекция положения порта под местной анестезией; проваливание бандажа 1 случай; слипэйдж-синдромов – 7, из них 3 купированы консервативно, оперировано 4 больных. Дефектов бандажа: 1 расстегивание бандажа, 2 отсоединений порта от катетера (больные оперированы). %EWL через 1,3,6,12 мес, 14,9%, 36%, 58,2%, 81,2% соответственно. Результаты SF-36 через 6 месяцев – 62 балла, через 12 месяцев – 34 балла. В отдаленном послеоперационном периоде у больных после бандажирования желудка отмечены частые изжоги, отрыжки, химический бронхит, как следствие регургитации желудочного содержимого в ночное время, либо при горизонтальном положении тела.
Среднее время симультанной операции 47 (30-110) минут. Конверсий доступа не было. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде: 3 серомы, 1 гематома в области порта бандажа – пунктированы. В позднем послеоперационном периде: 2 переворота порта – коррекция под местной анестезией; проваливаний бандажа не было; слипэйдж-синдромов – 1 (больная оперирована). Дефекты бандажа: 2 грыжи бандажа, 2 отсоединения катетера от порта бандажа, 1 отрыв катетера от бандажной манжеты. %EWL через 1,3,6,12 мес, 18,9%, 38%, 58,8%, 77,6% соответственно. Результаты SF-36 через 6 месяцев – 55 баллов, через 12 месяцев – 25 баллов. У всех больных после операции отсутствовали признаки ГПОД на рентгеноскопии, купировались типичные жалобы. Также не отмечены изжоги, отрыжки, явления химического бронхита (что сказалось на результате SF-36).
Заключение Наши данные доказывают возможность, эффективность и безопасность симультанного лечения ожирения и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, лучшие показатели качества жизни после выполнения симультанной JGTHFWBB. Достоверно доказано снижение риска развития соскальзывания

Добавлен 13.12.2009

Тема: Бариатрическая хирургия


Применение внутрижелудочных баллонов с целью предоперационной подготовки больных со сверхожирением

Яшков Ю.И., Синеокая М.С., Данюшин В.М.

Москва

ЗАО "Центр эндохирургии и литотрипсии"

Представлен опыт лечения 37 больных со сверхожирением, которым ввиду высокого хирургического и анестезиологического риска в качестве подготовительного этапа проводилось лечение внутрижелудочными баллонами. У 78 % пациентов лечение было эффективным, что позволило провести последующее хирургическое лечение без летальных исходов с приемлемой частотой осложнений.

Введение. При морбидном ожирении (ИМТ>40 кг/м2) и особенно при сверхожирении (СО) (ИМТ>50 кг/м2) применение ВЖБ как самостоятельного метода лечения не оправдано ввиду недостаточного эффекта и высокой частоты рецидивов ожирения. Вместе с тем, первоэтапное форсированное снижение МТ при помощи ВЖБ перед выполнением бариатрической операции у больных со СО могло бы способствовать снижению хирургического и анестезиологического риска.
Материал и методы. Из 117 пациентов, леченных с применением ВЖБ, у 37 пациентов, страдавших СО с индексом МТ от 51,8 до 80,9 кг/м2 (средний ИМТ – 63,5+7,9 кг/м2), цель лечения баллоном была изначально сформулирована как подготовительный этап к последующей операции. Средняя МТ у них составила 193,2+27,7 (от 162 до 262) кг, преобладали мужчины. Целесообразность первоэтапной установки ВЖБ у них определялась исходно высоким избытком МТ, высоким риском развития синдрома длительного раздавливания в ходе операции, выраженностью дыхательной недостаточности и риском тромбоэмболических осложнений при пиквикском синдроме, высоким анестезиологическим риском. Рекомендуемый срок лечения баллоном был сокращен до 3-4 месяцев. В группе сравнения – 77 пациентов без СО, где ВЖБ применялись в качестве самостоятельного метода лечения.
Результаты. Абсолютное снижение МТ по завершении лечения составило 19,8+12,9 кг, что выше, чем у остальных 77 пациентов, леченных с применением ВЖБ (10,7+7,0 p<0,001). Максимальный % потери избыточной МТ в этой группе был существенно ниже и составил 17,7+9,4% против 31,5+16,2 % в остальной когорте (p< 0,0001). При СО не было случаев досрочного удаления ВЖБ (при 12,8 % в группе сравнения). После предварительного снижения МТ с помощью ВЖБ и улучшения общего состояния были успешно прооперированы 18 пациентов (билиопанкреатическое шунтирование - 16, продольная резекция желудка - 1, регулируемое бандажирование желудка – 1). При продольной резекции желудка и билиопанкреатическом шунтировании баллоны обычно удалялись интраоперационно вместе с резецируемой частью желудка. Последующие операции привели к значительной потере МТ.
Выводы. В группе больных сверхожирением, имеющих высокий хирургический и анестезиологический риск, обосновано применение внутрижелудочного баллона в качестве первого этапа оперативного лечения. У 78,4 % больных со сверхожирением применение ВЖБ было эффективным при подготовке к последующей бариатрической операции. Прекращение лечения на этапе удаления ВЖБ при СО не обосновано ввиду высокой вероятности рецидива ожирения и сопутствующих ему заболеваний, определяющих неблагоприятный прогноз. Применение ВЖБ в группе высокого риска оптимизирует процесс отбора кандидатов на хирургическое лечение среди лиц, страдающих СО.

Добавлен 25.11.2009

Тема: Бариатрическая хирургия


ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ

Стебунов С.С., Ларионов А.И.

Минск

ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента Республики Беларусь

В работе представлены результаты хирургического лечения желчно-каменной болезни у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, определены показания и предложена техника лапароскопического вмешательства, а также обоснован выбор методики оперативного лечения у данной категории больных. Работа основана на опыте хирургического лечения 37 больных желчно-каменной болезнью с ожирением 3-4 степени.

Желчно-каменная болезнь до настоящего времени остается одним из самых распространенных хирургических заболеваний, а их лечение входит в число наиболее актуальных задач современной медицины. Примерно у 20% больных имеется сочетание желчно-каменной болезни и ожирения (5% - патологического). Внедрение лапароскопической технологии позволило устранить один из основных и существенных недостатков традиционной полостной хирургии – несоотвествие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе.
Цель настоящего исследования – улучшить результаты хирургического лечения желчно-каменной болезни у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, определить показания и разработать технику лапароскопического вмешательства, а также обосновать выбор методики оперативного лечения у данной категории больных.
Материалы и методы. Работа основана на опыте хирургического лечения 37 больных желчно-каменной болезнью с ожирением 3-4 степени. Большинство оперированных было женщин - 29, мужчин – 8. Возраст больных варьировал от 27 до 76 лет. Больные трудоспособного возраста составили 78 % всех оперированных, что подчеркивает социальную значимость рассматриваемой проблемы.
Из всего числа больных у 18 был диагностирован хронический калькулезный холецистит, у 5 – острый катаральный холецистит, 10 – флегмонозный, 4 – гангренозный. Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 44.1. Максимальный вес оперированной больной – 153 кг.
Результаты. Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования.
Длительность операции: хронический холецистит – 28 + 6 мин; острый катаральный и флегмонозный – 41 + 13 мин; гангренозный – 52 + 18 мин. Это примерно в два раза меньше, чем традиционная холецистэктомия у больных с избыточной массой тела. Средняя длительность стационарного лечения – 5.2 + 1.1 дня.
Особенно следует отметить, что состояние больных после лапароскопической холецистэктомии не требовало применения наркотических анальгетиков, а в большинстве случае хронического холецистита – и антибиотиков.
Выводы. Таким образом, при использовании лапароскопической технологии у больных с ожирением отмечаются уменьшением времени операции, снижение частоты послеоперационных осложнений, травматичности операции, сокращение сроков пребывания в стационаре. Это свидетельствует о лучших ближайших и отдаленных результатах хирургического лечения желчно-каменной болезни при применении лапароскопического метода. Лапароскопическая холецистэктомия не вызывает тяжелых осложнений и переносятся больными лучше, чем традиционные, поэтому показания к ним следует расширить.
Лапароскопическая холецистэктомия при желчно-каменной болезни является операцией выбора у лиц с ожирением, так как несмотря на некоторые технические трудности позволяет в ранние сроки активизировать больных, избежать возможных специфических осложнений и улучшить результаты хирургического лечения больных.

Добавлен 11.10.2009

Тема: Бариатрическая хирургия


Результаты различных оперативных вмешательств при хирургическом лечении ожирения

Хитарьян А.Г., Полтавцева Е.Г., Мезжуева Е.В.

Ростов-на-Дону

Негосударственное учреждение здравоохранения "Дорожная клиническая больница на ст.Ростов-Главный открытого акционерного общества "Российские железные дороги"

Прооперировано 66 больных с алиментарно-конституциональным ожирением 3-4 степени. Изучены результаты лечения больных после различных бариатрических операций (рестриктивных - лапароскопическая нерегулируемая горизонтальная гастропластика, сливинговая гастропластика и комбинированных - гастроеюношунтирование). Проанализировав осложнения и динамику потери массы тела и снижения ИМТ, авторы пришли к выводу о предпочтительном проведение сливинговой гастропластики у больных с ИМТ более 45, 0 кг\м2

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.Ростов-Главный ОАО «РЖД»
По данным литературы, в экономически развитых странах, включая Россию, 30% населения имеет избыточную массу тела. C избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития артериальной гипертонии, инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД), атеросклероза и ишемической болезни сердца.
Авторы располагают пытом хирургического лечения 66 больных с алиментарно-конституциональным ожирением 3-4 степени.
Задачей исследования явилось изучение результатов лечения больных с морбидным ожирением после различных бариатрических операций (рестриктивных - лапароскопическая нерегулируемая горизонтальная гастропластика, сливинговая гастропластика и комбинированных - гастроеюношунтирование) для выбора оптимального вида оперативного вмешательства.
Было проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 66 пациентов: возраст от 17 до 57 лет. Женщин 63 (95%), мужчин 3(5%), степень ожирения III и IV, вес от 98 до 180 кг, средняя масса тела составила 139 кг, средний рост 165,6 см от 163 см до 184 см, ИМТ от 39,4 до 56,6, средняя величина 48,0, период наблюдения 4 года
Рестриктивные операции выполнены 25 пациентам – лапароскопическая нерегулируемая горизонтальная гастропластика. (1 видеоассистированная операция), средний ИМТ в данной группе составил 43,0 кг/м2 масса тела в среднем 127кг. Сливинговая гастропластика выполнен 12 больным, срок наблюдения составил 1 год, средний вес составил 135+5,3, Индекс массы тела 43,4+3,5.Гастроеюношунтирование (комбинированная операция) выполнено у 29 больных – средний ИМТ 49 кг/м2, масса тела в среднем 151,3 кг В группе больных после выполнения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики средняя потеря избыточной массы тела составила 41,1%, средний ИМТ к концу 3 года после операции 39,7 (средний дооперационный ИМТ=43,0). По мере снижения избыточной МТ наблюдался регресс и исчезновение сопутствующих ожирению заболеваний.
Средняя потеря избыточной массы тела у больных после гастроеюношунтирования составила 53,3%, средний ИМТ к концу 3 года после операции 35.3 (средний дооперационный ИМТ=49,0).
Потеря массы тела у больных после сливинговой гастропластики составили 49,6 % от исходной за год, снижение ИМТ к концу первого года после операции 35,31
При выполнении комбинированных вмешательств в раннем послеоперационном периоде в группе больных с гастроеюношунтированием наблюдались 8 случаев нагноения послеоперационной раны, в позднем послеоперационном периоде: в 1 (2%) случае наблюдался панкреонекроз, в 3 (6,4%) случаях рецидив ожирения.
При рестриктивных операциях наблюдались дисфагия у 5 (22%) пациентов, расширение полости малого желудочка у 8 пациентов (32%), миграция бандажа в просвет желудка у 1 пациента (4%), рецидив ожирения был у 4(8,5%) пациентов. У большинства пациентов (80%), перенесших лапароскопическую нерегулируемую горизонтальную гастропластику, после стабилизации массы тела отмечалось незначительное увеличение избыточной массы тела (до 10% от исходной ИМТ), что связано с расширением полости малого желудочка.
После сливинговой гастропластики осложнений не наблюдалось. Анализируя потерю избыточной массы тела, частоту и характер осложнений после выполненных операций авторы пришли к выводу, что результаты после сливинговой гастропластики сравнимы с результамим после гастрошунтирования, в то же время отсутствие осложнений в раннем послеоперационном периоде и за год после операции, делает сливинговую гастропластику более предпочтительной у пациентов со сверхожирением (ИМТ более 45,0) так как наблюдается более выраженная динамика потери избыточной массы тела в сочетании с меньшим процентом значимых послеоперационных осложнений.

Добавлен 14.12.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


Персональный опыт операций лапароскопического бандажирования желудка и гастрошунтирования

Затолокин П.А., Вайсбейн И.З.

Калининград

Калининградская Областная Клиническая больница

Представлен опыт выполнения 20 лапароскопических бариатрических операций: 10 операций бандажирования желудка и 10 - гастрошунтирования. Оперативные вмешательства сравниваются по времени исполнения, наличию осложнений в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде, делается заключение о более высокой эффективности гастрошунтирования в плане снижения массы тела

Мы хотим сообщить о первых результатах хирургического лечения пациентов с морбидным ожирением, которым были выполнены операции лапароскопического бандажирования желудка (ЛБЖ) и лапароскопического гастрошунтирования (ЛГШ).
Материалы и методы: В период с ноября 2006 по декабрь 2007 года было прооперировано 20 больных с морбидным ожирением (5 мужчин и 15 женщин). 10 пациентам (9 женщин и 1 мужчина) была выполнена операция ЛБЖ, другим 10 больным (6 женщин и 4 мужчин) была выполнена операция ЛГШ. Срок наблюдения за пациентами составил от 6 до 18 месяцев.
Результаты: среднее время операции при ЛБЖ составило 120 минут, для ЛГШ - 240 минут. Операции выполняются 1 хирургом и 1 ассистентом. Использовали ретрактор Natanson фирмы "Cook" для поднятия левой доли печени. При операциях ЛГШ всегда применяли ультразвуковые 5 мм ножницы "ETHICON J&J". Пересечение желудка. тонкой кишки и формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза выполняли с помощью линейного аппарата фирмы " ETHICON J&J" с длиной кассеты 45 мм. Не было случаев конверсии в обеих группах. Не отмечено осложнений потребовавших повторных вмешательств у всех больных в первые 3 месяца после операций. Средний срок пребывания в стационаре в группе ЛБЖ составил 2.8 к/д (от 2-х до 5 дней) и 4,2 дня в группе ЛГШ (от 3 до 6 дней). Средний ИМТ до операции в группе ЛБЖ составил 42 кг/м2 (от 36 до 45), в группе ЛГШ - 45 кг/м2 (от 41 до 51). Среднее значение потери массы тела в группе ЛБЖ составило 27% в сроки наблюдения от 8 до 18 месяцев, в группе ЛГШ - 38 % в сроки от 5 до 15 месяцев.
Выводы: операция лапароскопического гастрошунтирования представляется более эффективной в плане потери массы тела, чем бандажирование желудка

Добавлен 30.04.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


Опыт имплантации баллона (BIB) в желудок для лечения ожирения

А.С. Лаврик, А.Ю.Усенко, А.Н. Бурый, Н.В.Манойло

Киев

Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова, Киев, Украина

Приведен опыт имплантации интрагастральных баллонов 51 пациенту. Имплатнация интрагастральных баллонов позволяет добиться снижения веса в среднем на 23 кг. Метод может использоваться в клинике как самостоятельная бариатрическая процедура или как этап предоперационной подготовки у пациентов со сверхожирением.

Выбор метода лечения у больных морбидным ожирением продолжает оставаться актуальной проблемой современной медицины и хирургии в частности. Имплантация внутрижелудочных баллонов является миниинвазивным методом снижения массы тела, получившим широкое распространение в ведущих бариатрических клиниках мира.
С 2003 года в нашей клинике 51 пациенту с диагнозом патологическое ожирение был имплантирован внутрижелудочный баллон (Bioenterics Intragastric Baloon (BIB) фирмы INAMED HELTH (USA)). Исследование включало 13 мужчин и 38 женщин. Средний возраст составил 38 (35-45) лет, средний вес - 169 (95-220) кг, средний индекс массы тела (ИМТ) – 52 (35-70) кг/м². Показанием для имплантации баллона в 5 случаях были: предоперационная подготовка у больных со сверхожирением (ИМТ = 60-70 кг/м²), как самостоятельный метод лечения у 46 пациентов. Всем пациентам под местной анестезией (орошение зева 10 % раствором лидокаина), имплантировали BIB на срок 6-7 месяцев. Баллоны заполняли 0,9 % раствором NaCl в количестве 550±70 мл, подкрашенным метиленовым синим. Расположение BIB в желудке контролировали эндоскопически.
BIB извлекался из желудка через 6-10 месяцев с помощью эндоскопа с использованием стандартного набора инструментов. У 4 пациентов, из-за непереносимости, баллоны были извлечены в течении 10 дней. У одного больного через 3мес после имплантации была выявлена язва тела желудка,в последствии вылеченная консервативно. Средняя потеря веса после имплантации BIB составила 23 (14 –38) кг, ИМТ в среднем снизился на 5,3 (0,8 –10,6) кг/м2.
Из положительных аспектов использования метода имплантации BIB стоит отметить его безопасность, отсутствие тяжелых метаболических расстройств у больных и малоинвазивность процедуры. Отрицательными сторонами, по нашему мнению, являются: недостаточное снижение массы тела и вероятность непереносимости у некоторых пациентов. Метод может использоваться в клинике как самостоятельная бариатрическая процедура у больных с ИМТ < 37 кг/м2 или как этап предоперационной подготовки у пациентов со сверхожирением. Следует подчеркнуть необходимость соблюдения пациентом комплаентности, без чего метод не приносит ожидаемого результата.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


ВЛИЯНИЕ ШУНТИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА НА НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ

Лаврик А.С., Тывончук А.С.

Киев

Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А.Шалимова АМН Украины, Киев

Среди хирургических методов лечения морбидного ожирения шунтирование желудка является одной из наиболее эффективных операций. Несмотря на то, что в США и странах Европы шунтирование желудка стало стандартным бариатрическим вмешательством, в странах СНГ такие операции только начинают внедряться. Представлены собственные результаты применения шунтирования желудка у 45 больных морбидным ожирением.

Шунтирование желудка (ШЖ) - наиболее распространенная бариатрическая операция в мире и признанна Американским обществом бариатрической хирургии золотым стандартом хирургического лечения морбидного ожирения (МО) [10].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2001 года по 2007 год 45 больным морбидным ожирением выполнена операция шунтирования желудка: 31 больному - ШЖ по Fobi-Capella, 8 больным - ШЖ по Capella, 3 пациентам - ШЖ по Fobi и 3 - дистальное ШЖ по Torres-Oca. Из них: 28 женщин и 17 мужчин. Средний возраст составил 36,5+7,6 лет (18-53), средняя масса тела - 141,6+24,5 кг (105-247), средний индекс массы тела (ИМТ) – 48,1+6,9 кг/м2 (39-78).
Сопутствующая патология: у 10 пациентов (22,2%) диагностировались нарушения углеводного обмена: у 6 больных (13,3 %) диагностирован СД II типа и у 4 пациентов (8,9 %) - нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). У 14 больных (31,1 %) – гипертоническая болезнь, синдром Пиквика – у 7 (15,6%). Метаболический синдром установлен у 9 (20,0 %) больных, которые затем перенесли ШЖ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сроки наблюдения составили от 9 мес. до 5 лет. Послеоперационной летальности не было. Из ранних послеоперационных осложнений наблюдали: послеоперационный флебит – у 4 (8,8 %) больных, постиньекционный абсцесс - у 1 (2,2 %), серома подкожной жировой клетчатки – у 4 (8,8 %), анастомозит - 1 (2,2 %), больных. Отдаленные осложнения: у 2 (4,4 %) больных отмечена Нр-отрицательная пептическая язва гастро-энтероанастомоза, у 2 (4,4 %) - перемежающая гипокальцеемия, диспепсия – у 3 (6,6 %), аллопеция – у 5 (11,1 %), демпинг-синдром I ст. – у 3 (6,6 %), анорексия – 1(2,2%), анемія у 2 (4,4 %). ЖКБ возникло у 2 (4,4 %), послеоперационная грыжа - 4 (8,8 %), прибавка массы тела более 10 кг – 2 (4,4 %) больных.
ШЖ приводит к стойкому и достаточному снижению массы тела. Через 1 год после ШЖ процент потери избытка массы тела (%ППМТ) составил
61+3,2 %, через 2 года – 63+4,2 %, через 4 года – 60,7+9,4 %, через 5 лет – 61,2+6,1 %. Через 1,5 - 2 года после операции наблюдалась стабилизация массы тела. У больных с дислипидемией наблюдалась достаточно быстрая нормализация уровня холестерина и атерогенных липидов уже через 3 мес. после операции. Кроме этого, операция ШЖ не приводит к выраженным нарушением белкового и электролитного обмена как в ранние так и в отдаленные строки после операции. Через 1 год после ШЖ количество больных с сахарным диабетом II типа уменьшилось больше чем в три раза. У этих пациентов показатели глюкозотолерантного теста изменились и стали соответствовать нарушенным, сниженным или нормальным значениям ГТТ. Количество лиц с нормальным показателями ГТТ, которым не требовалось назначение сахароснижающих препаратов и отсутствовала клиника диабета увеличилось вдвое. Начиная, уже с 3 месяца после операции отмечено статистически значимое снижение уровня инсулина (р < 0,05) по сравнению с уровнем до операции.
Оперативное лечение МО путем применения ШЖ приводит к нормализации углеводного обмена, вследствие нормализации уровня инсулина и С-пептида. Благодаря этому, почти у 73% больных МО и СД II типа большей частью переходят в разряд пациентов со сниженой, нормальной или нарушеной толерантностью к глюкозе. У 2 больных, которые остались в группе СД, течение СД стало гораздо более благоприятным.

ВЫВОДЫ
Шунтирование желудка – высоко эффективная и достаточно безопасная бариатрическая операция, которая не вызывает значимых, не контролированных обменных нарушений, приводит к стойкой и достаточной потере массы тела и адекватно корригирует дислипидемию и течение сахарного диабета II типа. Шунтирование желудка эффективно у больных с морбидным суперожирением и синдромом «сладкоежки».

Добавлен 14.04.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


Метаболические аспекты хирургического лечения морбидного ожирения.

Аутлев К.М., Янин Е.Л., Кручинин Е.В., Иванов В.В.

Тюмень

ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, отделение хирургии

На опыте лечения более ста пациентов нами введено новое понятие метаболических сдвигов при операции билиопанкреатического шунтирования - "метаболический провал".

Опыт клиники по хирургическому лечению морбидного ожирения составляет более ста пациентов с 2003 года. Начало деятельности связано с установкой внутрижелудочных баллонов и с последующим развитием оперативного лечения ожирения.
В качестве оперативного лечения мы применяем операции билиопанкреатического шунтирования и лапароскопическое бандажирование желудка, что позволяет выбрать больному и нам по медицинским показаниям наиболее подходящее оперативное пособие. Билиопанкреатическое шунтирование выполнено 24 пациентам. Лапароскопическое бандажирование желудка 7 больным. Внутрижелудочные баллоны установлены 62 пациентам, из них восьми пациентам в качестве предоперационной подготовки перед операцией билиопанкреатического шунтирования.
Операция лапароскипического бандажирования желудка применяется нами у пациентов с ИМТ до 50, средний ИМТ составил 46. Средний ИМТ для операции билиопанкреатического шунтирования составил 62. Восьми пациентам с ИМТ 55-72 в качестве предоперационной подготовки устанавливали внутрижелудочный баллон - у больных отмечено снижение массы тела на 3-12 кг за 6 месяцев с умеренной компенсацией ассоциированных с ожирением заболеваний. Стоит отметить так же, что применение интрагастрального баллона на предоперационном этапе подготавливает больного к операции и в психологическом плане.
Выбор операции билиопанкреатического шунтирования обусловлен тем, что данная методика включает как рестриктивный, так и мальабсорбтивный компоненты, что необходимо учитывать при лечении больных со сверхожирением.
Включение мальабсорбтивного компонента приводит к метаболическим сдвигам в течение первого года, что описано многими авторами. Нами отмечены изменения в первый месяц после операции билиопанкреатического шунтирования, что мы назвали понятием «метаболический провал». Такого понятия в литературе мы не встретили.
У пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдается субфибрилитет на фоне отсутствия послеоперационных осложнений, что обусловлено резким изменением обмена веществ в сторону катаболизма с увеличением уровня АСТ, АЛТ на 15-27 % и постоянным субфибрилитетом до 37,4±2. Данные проявления проходят через 1 месяц после операции. Таких явлений мы не наблюдали при использовании других способов лечения морбидного ожирения (бандажирование желудка, установка внутрижелудочных баллонов), а также при выполнении объемных оперативных вмешательств, не связанных с лечением ожирения у больных с его морбидными формами.
Проявления метаболического провала не требуют медикаментозной коррекции, больные по данным изменениям не чувствую дискомфорта. Явления самостоятельно купируются в течение 21-28 дней после операции.
В послеоперационном периоде мы не наблюдали осложнений у оперированных больных.
Отсутствие осложнений мы объясняем комплексным подходом при обследовании больных на предоперационном этапе, индивидуальным объемом мальабсорбтивного этапа, тщательной техникой оперирования, современной анестезией и ранней активизацией пациентов.

Изучение клинико-метаболических изменений при операциях по снижению веса считаем первостепенным, поскольку в задачи таких операций входит нормализация метаболических процессов, на фоне патологии которых и возникает заболевание морбидного ожирения.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


К вопросу о здоровье населения и необходимости бариатрических вмешательств

Фишман М.Б., Седов В.М.

Санкт-Петербург

Кафедра и клиника факультетской хирургии (зав. – проф. В.М.Седов) ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ.

Ожирение является значительной медико-социальной и экономической проблемой современного общества. Статистические данные по распространённости ожирения в странах Западной и Восточной Европы, Северной Америки хорошо изучены. Однако в отечественной литературе отсутствуют данные, характеризующие распространенность ожирения среди населения Северо-Запада РФ. Крайне недостаточно представлена доказательная база связи различных типов ожирения с основными составляющими МС.

Материалы и методы. Среди двух областей СЗ РФ, в соответствии с рекомендациями ВОЗ (IOTF WHO, 1997), проведена оценка распространённости ожирения по показателю ИМТ. С использованием стандартного протокола на активное обнаружение АГ и ее факторов риска, изучена распространенность АГ, избыточной массы тела, ожирения и уровень психического здоровья населения (5993 человека). Обследовано 6949 больных с СД 1 и 2 типа и 1082 случая ишемического мозгового инсульта.
В соответствии с методикой расчета относительного риска (Ор) (ВОЗ, 1984) нами проведены расчеты по критериям АГ (ESC, 2003) и классификацией ожирения по показателю ИМТ в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997) среди больных СД 1 и 2 типа. В качестве контрольной группы взяты полученные нами данные по распространенности АГ и ИМТ среди населения по итогам выборочного исследования.
Полученные результаты. Распространенность ожирения на СЗ РФ встречается среди мужчин в 14,1%, среди женщин – 27,3%. На долю ожирения 2 степени приходится 1,8 % мужчин и 5,8% женщин, 3 степени – 0,7% и 2,2% соответственно. Среди женщин отмечен резкий подъем показателя после 49 лет. Для женщин больше характерен абдоминальный тип ожирения. Среди поведенческих и психогенных факторов риска выявлено, что для 50% мужчин и 60% женщин характерен высокий и умеренный уровень тревожности, что является способствующим фактором в формировании ожирения.
При оценке распространенности ожирения у больных СД 2 типа выявлено, что ожирение 2 ст. характерно для 9,4% мужчин и 12,7% женщин, ожирение 3 ст. - для 2,6% и 6,3% соответственно, что в разы превышает подобные характеристики в целом среди популяции. При этом пик распределения, приходится на 30-39 лет и раньше. Умеренная АГ характерна для 30% мужчин и женщин, а тяжелая – для 14% и 20% соответственно.
Таким образом, для больных СД 2 типа характерно сочетание ожирения 2-3 степени, с умеренной и тяжелой АГ независимо от пола и возраста. Рассматривая исходы ишемического инсульта, как осложнения АГ, выявлено, что в основном все фатальные осложнения наблюдались при наличии таких факторов риска как острый инфаркт миокарда (ОИМ), мерцательная аритмия (МА) и СД. При сочетании СД и МА их доля в 6 раз превышает частоту ОИМ.
При характеристике относительного риска (Ор) распространенности АГ и показателя ИМТ у больных СД 1 и 2 типа установлено, что величина Ор среди больных СД с АГ 1 степени имеет равнозначные величины независимо от пола при СД 1 типа. При СД 2 типа величина Ор вырастает в 2 раза и имеет наиболее высокие значения у женщин с СД 2 типа. Начиная с умеренной формы АГ, отмечается наличие гендерных различий. Так, при СД 1 типа величина Ор у женщин в 1,8 раза выше, чем у мужчин. При СД 2 типа – уже в 3 раза выше и достигает максимума у женщин при СД 2 типа (Ор=2,53). Подобная тенденция сохраняется и при тяжелой форме АГ. При данной форме АГ величина Ор достигает значений 2,9. Наиболее высокие показатели Ор выявлены при изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ) с достижением максимальных величин у женщин с СД 2 типа (Ор=3,9). Индекс частоты Ор зависит от типа СД.
Так, более высокие показатели Ор встречаются при 1 типе СД у женщин независимо от степени АГ. При 2 типе СД только при ИСАГ частота Ор в 2 раза превышает частоту Ор у мужчин.
Таким образом, приведенные данные указывают на высокий уровень Ор при 2, 3 степени АГ и ИСАГ характерного для женской субпопуляции среди больных СД 2 типа.
Рассматривая значения Ор при различных градациях показателя ИМТ выявлено, что Ор при ожирении 1 степени среди больных СД 1 типа более выражен у женщин (Ор=0,8), что в 2 раза превышает показатель среди мужчин (Ор=0,46). При ожирении 2 и 3 степени отмечается значительный рост показателя Ор независимо от пола у больных СД 2 типа. Причем величина различий достигает 5-8 раз. При оценке значений Ор с учетом пола выявлено, что среди мужчин риски значительно выше, чем среди женщин особенно при ожирении 1 и 2 степени.
Таким образом, приведенные данные указывают на наличие выраженного относительного риска ожирения 2 и 3 степени у больных СД 2 типа независимо от пола. Также отмечена высокая степень относительного риска среди женщин при ИСАГ.
Отмеченные закономерности определяют необходимость в бариатрических операциях с целью воздействия на ожирения 2-3 степени, максимально в более ранних возрастных группах, когда ещё не сформированы основные составляющие МС.
Заключение. СЗ регион РФ, вместе с темпами экономического развития, приобретает «болезни развитого общества». Полученные результаты свидетельствуют о необходимости коррекции ожирения с помощью бариатрических вмешательств у больных ожирением 2-3 степени в максимально ранних возрастных группах, что позволит предотвратить или эффективно воздействовать на основные составляющие МС и тем самым улучшить здоровье населения.

Добавлен 29.03.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


Значимость и место операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка в бариатрической хирургии

Фишман М.Б., Седов В.М.

Санкт-Петербург

Кафедра и клиника факультетской хирургии (зав. – проф. В.М.Седов) ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ.

ВОЗ охарактеризовало ожирение эпидемией 21 века. Среди хирургических методов лечения ожирения, наиболее популярным в Западной Европе является лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ.). Выбор данной операции для лечения МО и МС не всегда оправдан, что требует дальнейшего изучения.

Материал и методы. Исследованы результаты лечения 273 больных, после ЛРБЖ в 8-летний период наблюдения после операции. Средний возраст 38 + 7,5 лет (от 16 до 60 лет). Женщин было 218 (80%), мужчин - 56 (20%). Средний дооперационный ИМТ составил 43 + 3,8 кг/м2 (от 35 до 54 кг/м2). Из сопутствующей патологии у 178 (65%) пациентов имелась АГ, из них 94 (53%) принимали гипотензивные средства. СД - 2 типа отмечен у 194 (71%) пациентов. Различные отклонения липидного спектра наблюдались у 212 (77,6%) больных. Эффективность вмешательства оценивалась по воздействию операции на ИМТ, основные компоненты МС (АГ, СД, липидный спектр), различные показатели ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, Ка, АЛТ, АСТ, уровень глюкозы в крови, цифры АД.
Особенностями выполнения операции ЛРБЖ явилось: 1. У 14 (5%) пациентов, препаровку тканей начинали у стенки желудка, с выполнением ограничительной фиксация бандажа; 2. В 259 (95%) случаях использовалась «pars flaccida technique» без укрепления бандажа швами; 3. У 28 (10%) больных использовались системы с манжеткой высокого давления, а у 245 (90%) –с низким давлением.
Результаты. После второго года наблюдения отмечается незначительное снижение показателя ОХ, что более характерно для младших возрастных групп. При оценке уровня ТГ установлено, что с 2-х летнего периода наблюдения происходит снижение показателя. Однако уровень ТГ в старшей возрастной группе у женщин и в возрастной группе 40 – 59 лет у мужчин был выше, чем в младших возрастных группах.
При оценке показателей ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП выявлено, что начиная со 2-го года наблюдения, имеется незначительное снижение уровня ЛПНП у обоих полов, с некоторым более значимым снижением показателя в младшей возрастной группе. Наиболее значительные изменения выявлены при оценке ЛПВП. в младших возрастных группах. Ка незначительно снизился во всех возрастных группах за исключением младших возрастных групп, у которых отмечены более значимые изменения.
В первые два года наблюдения характерно резкое снижение уровня глюкозы до нормальных величин, особенно в младших возрастных группах. Относительно стабильное снижение показателя отмечено в старших возрастных группах. Так у 141 (72,6%) больных уровень сахара крови нормализовался, у 46 (23,7%) - клиническое течение заболевания улучшилось, у 7 (3,6%) - изменений не наблюдалось.
В результате операции ЛРБЖ удалось добиться нормализации АД в младших возрастных группах и снижение его в старших возрастных группах. Так у 90 (50,5%) пациентов цифры АД нормализовались, у 28 (15,7%) остались прежними, а у остальных 60 (33,7%) гипотензивная терапия была корректирована на более «лёгкую».
Снижение ИМТ также имеет свои особенности. В первые 2 года наблюдения снижение ИМТ находилось в пределах от 26 до 38 кг/м2 у женщин и от 27 до 36 кг/м2 - у мужчин, с сохранением тенденции в последующие годы наблюдения. Наименее значимые результаты достигнуты в старших возрастных группах у женщин. У мужчин наиболее значимые показатели отмечены в возрастной группе 20 – 49 лет. У каждого четвёртого, удалось добиться снижения избыточной массы тела более чем на 70%, в основном у женщин в возрасте до 39 лет, при этом их исходный ИМТ был ниже 45 кг/м2. Однако у лиц с ИМТ более 45 кг/м2 не удалось добиться стабильного снижения МТ на 50% и более. В основном это были мужчины. Общее количество осложнений отмечено у 34 (12,4%) пациентов где «Slippage» был зафиксирован у 17 (6,2%) случаев. В результате у 7 (2,5%) пациентов бандаж был удалён. Всего в повторных операциях нуждались 22 (8%) пациентов.
Выводы:
1. ЛРБЖ является эффективным способом лечения больных ожирением и основными составляющими МС, при максимальном эффекте операции у больных с ИМТ до 43-45 кг/м2 в молодых возрастных группах.
2. ЛРБЖ у больных с ИМТ более 45 кг/м2 , «сладкоежек», с тяжёлыми и длительно существующими сопутствующими заболеваниями, значимыми изменениями в липидном спектре целесообразно заменить изначально на комбинированную бариатрическую операцию, в частности LGB либо LDS.

Добавлен 29.03.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


Современные бариатрические лапароскопические операции в лечении метаболических нарушений

Седов В.М., Фишман М.Б.

Санкт-Петербург

Кафедра и клиника факультетской хирургии (зав. – проф. В.М.Седов) ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ.

Согласно прогнозам ВОЗ, к 2010 году от ожирения будут страдать 150 млн. взрослых и до одной трети детей. В последние годы в мире стала широко применяться лапароскопическая продольная (трубчатая) резекция желудка (ЛПРЖ) (LSG) и операция LBPD DS или LDS. Первый полученный нами опыт позволяет судить о том, что операции обладают множеством положительных сторон и занимают значимое место в бариатрической практике.

Материал и методы. С ноября 2007 года выполнено 11 операций. У 9 больных выполнена лапароскопическая продольная (трубчатая) резекция желудка (LSG) и у 2 - лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование с выключением 12 перстной кишки по методике Hess-Marseau-Baltasar (LDS). Как основное лечение морбидного ожирения операция LSG выполнена у 6 больных и в качестве первого этапа операции LDS у 3 больных. Возраст пациентов в среднем составил 34 года (26-42), 8 женщин и 3 мужчин. ИМТ находился в пределах 44-56 кг/м2. Особенностей операции LSG является мобилизация большой кривизны и задней стенки желудка до угла Гиса, левой диафрагмальной ножки и выполнении продольной резекции желудка с формированием «трубки» вдоль малой кривизны (4 см проксимальнее пилорического отдела желудка по большой кривизне до угла Гиса). При этом желудок приобретает форму узкой трубки с сохранённой кардиальной частью, малой кривизной и выходным отделом. В результате значительно уменьшается аппетит, количество потребляемой пищи (до 80-100 мл) и возникает быстрое насыщение по мере наполнения уменьшенного желудка. Использовался линейный сшивающий аппарат с предварительной установкой назогастрального зонда 34 French для формирования диаметра просвета желудка вдоль малой кривизны. Во всех случаях линия аппаратного шва погружалась интракорпорально серо-серозными швами на всём протяжении.
Операция LSG показана пациентам с морбидным ожирением с ИМТ до 50 кг/м2 без значимых метаболических нарушений. Операция LSG в ряде случаев может быть альтернативой всем рестриктивным операциям, применяемым в бариатрической практике. Пациентам с ИМТ 50 - 60 кг/м2 и более, с выраженной сопутствующей патологией - как первый этап операции лапароскопического билиопанкреатического шунтирования (LDS).
Двум пациентам, которым выполнена операция LDS был установлен диагноз метаболический синдром, включающий артериальную гипертензию, сахарный диабет 2 типа и дислипопротеидемию. Суть операции LDS заключалась к выполнении LSG, формированию алиментарной, билиопанкреатической, общей петли (70 см) и наложением двух интракорпоральных «ручных» анастомозов.
Результаты. Длительность операции LSG составила 115 (70 – 130) минут. Операция LDS в одном случае длилась 210, в другом – 265 минут. Осложнений не отмечено. Все пациенты уже через несколько часов после операции вставали. После операции LSG с соответствующими рекомендациями покидали стационар на 3-4 сутки, а после операции LDS – на 6 - 8 сутки. В течение первых двух месяцев после операции пациенты теряли 22-28 кг, с хорошей положительной динамикой относительно сопутствующей патологии.
Заключение. Лапароскопическая продольная резекция желудка является относительно простой (после освоения методики) операцией и занимает своё место среди других бариатрических вмешательств. В ряде случаев данная операция может быть альтернативой наиболее часто применяемой в бариатрической практике - лапароскопическому регулируемому бандажированию желудка.
Операция LDS является сложным, высокотехнологичным оперативным вмешательством и требует при её выполнении очень хороших эндовидеохирургических навыков у всей хирургической бригады, а также хорошей технической оснащённости. Обеим операциям присущи все преимущества малоинвазивной технологии, что особенно актуально в лечении данной категории больных. Об эффективности и значимости операций можно будет судить после получения отдалённых результатов.

Добавлен 29.03.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в сочетании с фундопликаией по Toupet в лечении больных с ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А.

Москва

Российский университет Дружбы народов

по данным статистики у более 30% больных, страдающих ожирением, выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Для лечения ожирения наиболее часто в России выполняется лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка. Нами разработана и внедрена методика выполнения симультанных вмешательств – лапароскопического регулируемого бандажирования желудка и фундопликации.

Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в сочетании с фундопликаией по Toupet в лечении больных с ожирением и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А.
Кафедра хирургии и онкологии ФПК МР РУДН
Введение: по данным статистики у более 30% больных, страдающих ожирением, выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Для лечения ожирения наиболее часто в России выполняется лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка. В связи с этим очень актуальна проблема выполнения симультанных вмешательств – лапароскопического регулруемого бандажирования желудка и фундопликации.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с ожирением в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Материалы и методы: С декабря 2006 года по декабрь 2007 года по поводу ожирения было выполнено 253 лапароскопических регулирируемых бандажирования желудка. В 111 (30 мужчин и 81 женщина) случаях симультанно выполнена фундопликация. Возраст всех оперированных больных составлял от 18 до 62 лет, средний возраст 30 лет. Индекс массы тела оперированных пациентов 32 - 45 кг/м2, средний индекс массы тела - 38 кг/м2. Основными жалобами пациентов были жалобы на избыточный вес, невозможность снизить вес консервативно, отдышку при ходьбе, боли в суставах, изжогу, преимущественно в горизонтальном положении, а также сразу после приема пищи, отрыжку. У некоторых пациентов имелись жалобы на боли за грудиной после приема пищи (при отсутствии изменений на ЭКГ). При ФЭГДС у всех пациентов имелась картина рефлюкс-эзофагита I¬¬ – II степени.
Все операции выполнены под эндотрахеальным наркозом, лапароскопически, с использованием УЗ-ножниц (Harmonic Scalpel, Ethicon, USA). Конверсий доступа не было. При выполнении бандажирования желудка использовались различные виды бандажей (Lap Band (INAMED, USA), AMI (AMI, Austria), SAGB (ETHICON, USA)). В 99 случаях в сочетании с бандажированием желудка выполнена фундопликация по Toupet, в 7 случаях – фундопликация по Дор, в 5 случае выполнена фундопликация по Ниссен.
Результаты: Средняя продолжительность операции – 47 мин (без учета открытого этапа – установки порта). Летальных исходов не было. В раннем послеоперационном периоде у 5 пациентов развились серомы в зоне установленного порта – эвакуированы пункционно. Контрольное обследование проведено всем пациентам через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции. Поздних осложнений не выявлено. У всех пациентов через 1 месяц после операции отмечено снижение веса в среднем на 7 кг. Средняя потеря веса через 3 месяца составила 11 кг, через 6 месяцев - 16 кг, через 12 месяцев после операции - 30кг. За 12 месяцев %EWL составил 43 %. У всех пациентов как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде отмечено отсутствие дисфагии.
Заключение: Разработанная нами методика одномоментного лапароскопического регулируемого бандажирования желудка и фундопликации является безопасной, высоко эффективной и может широко применяться для лечения больных с сочетанием ожирения и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Добавлен 25.03.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


Применение интрагастрального баллона и его влияние на метаболические нарушения при лечении морбидного ожирения.

Кутергин А.В., Борщев С.В.

Тюмень

ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» г. Тюмень.

В последние годы эндоскопический метод лечения ожирения с применением внутрижелудочных баллонов (Система BIB, ALLERGAN /INAMED/, США) стал широко применяться и в России

В последние годы эндоскопический метод лечения ожирения с применением внутрижелудочных баллонов (Система BIB, ALLERGAN /INAMED/, США) стал широко применяться и в России. В нашей клинике этот метод используется с 2003 года. Суть метода заключается в установке в желудок силиконового баллона объемом 400-700мл заполненного жидкостью, на рекомендуемый срок 6 месяцев, что должно способствовать уменьшению количества принимаемой пищи, формированию так называемого «нового пищевого поведения» и закреплению этой доминанты на долгий срок и после удаления баллона.
Материал и методы исследования:
С октября 2003 по март 2008г была выполнена установка ВIВ баллона 59 пациентам страдающим морбидным ожирением (27 мужчинам 45,7% и 32 женщинам 54,3%) в возрасте от 27 до 63 лет (в среднем 42±9,02 лет). Все пациенты страдали ожирением разной степени выраженности: ожирение II cт. (ИМТ 30-34 кг/м2) имелось у 12,5%; ожирение III ст. (ИМТ 35-39 кг/м2) имелось у 37,5%; морбидное ожирение (ИМТ>40 кг/м2) имелось у 50% (ИМТ в среднем 41,5±10,0
кг/м2), средняя масса тела (121,5±40,1). Этим пациентам с целью снижения массы тела были установлены внутрижелудочные баллоны.
Все пациенты ранее применяли различные не хирургические методы коррекции массы тела без особого эффекта. После предварительного обследования: антропометриии, конультация эндокринолога, кардиолога, показателей углеводного, липидного обмена и тромбоцитарной функции (агрегации тромбоцитов) производилась установка внутрижелудочного баллона. Установка и удаление баллона производилась под внутривенным наркозом. Баллон заполнялся 550-650мм физиологического раствора. Обязательно проводился осмотр пищевода, желудка, ДПК. В случае обнаружения воспалительных изменений процедура откладывалась на время лечения.
Всем пациентам настоятельно рекомендовалось удаление баллона через 6 месяцев. Осложнений во время установки и удаления баллонов не было. Наблюдение за пациентами после установки баллона проводилось ежемесячно. Всем пациентам на срок нахождения баллона в желудке назначался омез в дозе 20 мг/сутки. В своем большинстве пациенты хорошо переносили наличие искусственного безоара в желудке, лишь в первые дни отмечали чувство тошноты, умеренно выраженную изжогу, данные симптомы купировались в течении первых 4-5 дней. Некоторым пациентам в течении первых двух суток, для улучшения самочувствия проводилась инфузионная терапия.

Полученные результаты:
В настоящее время, баллон удален в 48 наблюдений. Средний срок нахождения баллона в желудке составил в среднем 228±46 дней. Такая длительность нахождения баллона была связана с неявкой пациентов в назначенные сроки. Полученные результаты приведены в таб.№1.
Таблица №1 Результаты изменений антропометрических данных и биохимических показателей крови при лечения ожирения посредством применения интрагастрального баллона.
Параметры(М±m) Больные МС (n= 48) р
До лечения После лечения
МТ(масса тела ,кг) 121,5±40,1 105,9±40,3 р<0,005
ИМТ(индекс массы тела вес кг/рост м2 ) 41,5±10,0 36,9±9,8 р<0,005
ОТ(окружность талии, см) 124,4±26,5 111±26,2 Р=0,001
ОБ(окружность бедер, см) 120,8±15,5 95±19,3 Р=0,002
Сахаркрови(ммоль/л) 5,8 ±1,15 5,5± 0,7 0,046
АЛТ (U/L) 47,6±22,5 28,1±16,0 0,047
АСТ (U/L) 30,2±20,5 22,46±6,4 0,042
ОХС( ммоль/л)общий холестерин 5,52±1,09 4,66± 0,911 0,002

Примечание: различия достоверны при двухстороннем уровне значимости р<0,05.
Таким образом по данным биохимии крови достоверно снижаются показатели сахара крови, активности трансаминаз, уровень общего холестерина.
Снижение массы тела при применении интрагастрального баллона за 6 месяцев в среднем составила 15,6 кг
ИМТ снизился в среднем на 4,6 (вес кг/рост м2)
ОТ (окружность талии) уменьшилась в среднем 13,5 см
ОБ (окружность бедер) уменьшилась в среднем 25,8 см


Выводы:
1.Таким образом, наши результаты позволяют говорить о эффективности метода
2.Применение ВIB системы для коррекции избыточной массы тела и метаболических нарушений является безопасным и хорошо переносимым методом.
3. Метод является обратимым, после удаления баллона изменения на слизистой оболочке пищевода, желудка, ДПК минимальные.
4.Учитывая безопасность и эффективность метода возможно его повторное применение.

Добавлен 19.03.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИЖЕЛУДОЧНЫХ БАЛЛОНОВ КАК ПЕРВЫЙ ЭТАП В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

КАРМАДОНОВ А.В, ХАРИТОНОВ А.А, ЗАХВАТОВ С.В, КАРМАДОНОВА О.В.

Кемерово

МУЗ Городская больница №11

Анализу подвергнуты результаты лечения 12 пациентов, получивших оперативное пособие в период с 2006 по 2008 года. С целью снижения массы тела на подготовительном этапе пациентам устанавливался внутрижелудочные баллоны «Inamed»(США) и «Медсил»(Россия), который удалялся через 3,7±1,4 мес., во время последующей операции. Всем пациентам проводились операции гастрошунтирования, являющиеся «золотым стандартом» в хирургии ожирения.

Хирургия ожирения - активно развивающееся направление медицины. Ведь быть «стройным»- значит быть не только красивым и успешным, но и, в первую очередь, быть здоровым. Поэтому оперативное лечение постоянно и непрерывно совершенствуется. Но существует проблема подготовки пациентов с морбидным ожирением к оперативному лечению, компенсации их физиологических возможностей. Такие пациенты страдают полифункциональными нарушениями внутренних органов, которые несут в себе потенциальную опасность для хирургического лечения. Тем самым вопрос предоперационной подготовки с целью снижения анестезиологического и операционного риска в таких условиях стоит очень остро.
Цель исследования: определить эффективность применения внутрижелудочных баллонов, как первый этап хирургического лечения лиц со сверхожирением.
Материалы и методы исследования: Анализу подвергнуты результаты лечения 12 пациентов, получивших оперативное пособие в период с 2006 по 2008 года. С целью снижения массы тела на подготовительном этапе пациентам устанавливался внутрижелудочные баллоны «Inamed»(США) и «Медсил»(Россия), который удалялся через 3,7±1,4 мес., во время последующей операции. Всем пациентам проводились операции гастрошунтирования, являющиеся «золотым стандартом» в хирургии ожирения. Женщин было 8 , мужчин -4 .
Результаты и их обсуждение: До установки баллона средний ИМТ составил 51,4±5,6; средний вес-155,8± 18,6кг при среднем росте 168,1±12,3см. Физиологические показатели имели патологически высокие значения: среднее артериальное давление ((2*ДАД+САД)/3) составляло 116,6±2,4 мм.рт.ст; средняя ЧСС в покое 91±4 уд/мин; средняя ЧД-24±2 в мин. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)- 2865±425мл. Аналогичные показатели у тех же пациентов за 7 дней до операции: ИМТ - 46,0 ± 5,6; средний вес - 131,1 ± 12,3кг; EWL% 18,6±6,4 среднее АД - 104,6±2,6 мм.рт.ст; среднее ЧСС-82±3 уд/мин; ЧД-18±3 в мин; ЖЕЛ- 3625±224мл.
Приближение антропометрических и физиологических показателей к норме привело к уменьшению степени анестезиологического риска перед плановым оперативным лечением с I I I В до I I I А степени – пациенты с полностью компенсированной патологией, перед операциями (по ASA). Операционный и ранний послеоперационнй периоды протекали без осложнений. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем на 6±2 сутки.
Выводы: Предоперационное применение внутрижелудочного баллона у больных с тяжелыми формами ожирения позволяет малоинвазивно и эффективно снизить риск плановой операции.

Добавлен 12.03.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


Некоторые клинические аспекты лечения пациентов с хирургической патологией на фоне морбидного ожирения и метаболических нарушений

Галимов О.В., Ханов В.О., Ибрагимов Т.Р., Бирюкова Е.Н., Сабирова Г.Е.

Уфа

ГОУ ВПО "БГМУ Росздрава", каф. хирургических болезней и новых технологий, НУЗ "ОБ на ст. Уфа"

Работа посвящена хирургическому лечению хирургической абдоминальной патологии на фоне ожирения

За последние годы в мире значительно вырос интерес врачей различных специальностей к проблеме ожирения. Хирургическое лечение больных с избыточной массой тела и ожирением, особенно на фоне метаболических нарушений, требует особого подхода, как в предоперационной подготовке, так и интра- и послеоперационном ведении, что связано с наличием неизменно выявляемой у них сопутствующей патологии жизненноважных органов и систем организма. Пациенты с признаками крайних степеней ожирения, поступившие в клинику для проведения оперативного лечения, проходили более углубленный комплекс предоперационного обследования и подготовки в амбулаторно-поликлинических условиях. Нами проведено исследование 118 больных с различной хирургической абдоминальной патологией на предмет выявления взаимосвязи с ожирением. У этих больных индекс массы тела был более 26 кг/м2. Наиболее часто встречающимися при ожирении хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и брюшной стенки явились желчнокаменная болезнь хронический и острый холецистит, вентральные грыжи, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, причиной которой являлись грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Из включенных в исследование пациентов III-IV степень ожирения была у 74 человек, и у 13 отмечались патологические формы ожирения (ИМТ>45). Так, у 65 пациентов была желчнокаменная болезнь, у 4 из них острый холецистит. В 58 случаях вмешательство выполнялось лапароскопически, 7 больным выполнены традиционные холецистэктомии. 26 пациентам выполнены грыжесечения по поводу вентральных грыж, к которым были отнесены грыжи белой линии живота и пупочные грыжи. При этом 15 больным вместе с герниопластикой выполнено иссечение жирового «фартука» с абдоминопластикой. В 4 случаях после выполнения герниолапаротомии произведена вертикальная гастропластика по Mason. По поводу ГЭРБ, при наличии признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в 27 случаях проводилось наложение фундопликационной манжеты, в основном по методу Ниссена. Из них 24 пациентам вмешательство выполнено лапароскопически и 3 пациентам фундопликация выполнена традиционно ввиду наличия выраженной подкожно-жировой клетчатки и невозможности установки троакаров.
У пациентов с морбидным ожирением отмечено изменение практически всех показателей коагулограммы: укорачивается активированное время рекальцификации, увеличился протромбиновый индекс, уровень фибриногена, укоротилось временя свертывания, значительно повысилась тромбогенная активность в сочетании с депрессией антикоагулянтной системы крови. Одновременно происходит повышение агрегации тромбоцитов.По этим данным можно говорить о появившихся признаках запуска механизма тромбообразования, о начинающимся ДВС- синдроме с признаками внутрисосудистой активности. Поэтому всем пациентам проводилось профилактическое введение низкомолекулярного гепарина – фраксипарина (Glaxo SmithKlien) в до и послеоперационном периоде по схеме разработанной фирмой производителем.
Местные раневые осложнения в раннем послеоперационном периоде у пациентов с крайними формами ожирения встречались чаще, что объясняется, скорее всего, выраженностью подкожно-жировой клетчатки, глубиной раны, и худшими условиями кровоснабжения. При выполнении лапароскопических вмешательств раневые осложнения были минимальными и составили 1,02%. Нагноение раны наблюдалось у 1 пациентки оперированной по поводу острого холецистита. Осложнения в виде сером и инфильтратов наиболее часто встречались при проведении пластики вентральных грыж, особенно у пациентов с применением полипропиленовых протезов. Эти осложнения были разрешены в стационаре, у всех больных достигнуто заживление первичным натяжением. В 1,6% случае мы получили тромбоэмболию легочной артерии у пациентки, поступившей в экстренном порядке, и оперированной по поводу острого холецистита, который закончился летально.
Таким образом, наличие избыточной массы тела отрицательно сказывается на результатах хирургического лечения патологии органов брюшной полости, наиболее часто сочетающихся с ожирением. Тщательная предоперационная подготовка, проведение профилактики угрожающих жизни осложнений в интра- и послеоперационном периоде, применение по показаниям сочетанных вмешательств, направленных на снижение массы тела дает возможность снизить количество осложнений, рецидивов и удовлетворяет эстетические потребности пациентов, повышает эффективность отдаленных результатов. Немаловажным фактором, предотвращающим развитие гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны, является применение эндовидеотехнологий. Одним из вариантов улучшения результатов оперативного лечения хирургической патологии у больных с ожирением является более широкое использование лапароскопических способов вмешательства. До недавнего времени ожирение было одним из противопоказаний к выполнению данного вида вмешательств, но полученные результаты исследования позволяют рекомендовать его для широкого внедрения в клиническую практику.

Добавлен 04.03.2008

Тема: Бариатрическая хирургия


Усовершенствованный способ лапароскопического регулируемого бандажирования желудка

Мейлах Б.Л., Прудков А.И., Прудков М.И.

Екатеринбург

Кафедра хирургических болезней ФПК и ПП УГМА, Центр косметологии и пластической хирургии

Разработан комбинированный способ лапароскопического регулируемого бандажирования желудка для лечения больных морбидным ожирением. Его применение позволило у 55 пациентов позволило снизить частоту поздних послеоперационных осложнений и облегчило послеоперационное ведение наблюдаемых.

АКТУАЛЬНОСТЬ. В настоящее время распространенность ожирения приобрела глобальный характер. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ) наряду с желудочным и билиопанкреатическим шунтированием является одной из наиболее распространенных в мире бариатрических операций. Его преимуществами, наряду с высокой эффективностью, являются низкая частота периоперационных осложнений и послеоперационной летальности, недостатком технологии является высокая частота поздних осложнений, центральное место в структуре которых занимает дилатация малого желудочка с пролапсом стенки желудка через бандаж («слиппадж–синдром»).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Снизить частоту поздних осложнений лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Мы имеем опыт лечения 172 больных морбидным ожирением без сопутствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Первые 63 операции мы выполнили с использованием перигастрального способа ЛРБЖ. В 11% случаев в связи с недостаточной экспозицией левой ножки диафрагмы приходилось вводить дополнительные троакары. Среди пациентов, оперированных этим способом зарегистрировано 12 случаев развития слиппадж–синдрома (19%), а обструктивные осложнения (дилатация пищевода, малого желудочка (МЖ), непроходимость желудка на уровне межжелудочного соустья) – в 17,5%.
В дальнейшем применяли способ установки через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки. Также как и при перигастральном способе, в 9,7% стандартный хирургический доступ не обеспечивал надлежащую экспозицию зоны операции. Кроме этого, в 8,5% случаев не удалось выделить правую ножку диафрагмы и пришлось вернуться к перигастральной технике оперирования. Почти в 40% случаев в связи с большим массивом тканей, заключенных в бандаж, была затруднена регулировка диаметра межжелудочного соустья, сохранялись случаи развития слиппадж-синдрома (3,7%), частота обструктивных осложнений составила 25,9%, и появились новые проблемы, связанные с вовлечением в кольцо сосудов и нервов.
Для решения описанных выше проблем мы разработали комбинированный способ ЛРБЖ (патент на изобретение № 2309698). Для обеспечения надлежащей экспозиции левой ножки диафрагмы мы изменили хирургический доступ и устанавливали троакар для введения оптической системы на 5 см левее срединной линии. В целях сохранения естественной фиксации мобилизация дна желудка не выполняется. Малый желудочек формируется на 1 см ниже пищеводно-желудочного перехода, объемом 10 мл. Бандаж устанавливается супрабурсально строго под углом 45° к оси желудка без использования калибровочного зонда с исключением из просвета бандажа сосудов и нервов и дополнительно фиксируется к левой ножке диафрагмы.
По этой методике нами выполнено 55 операций. Вмешательство удалось выполнить во всех случаях. Интраоперационных осложнений и конверсий доступа не отмечено.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Все способы ЛРБЖ приводили к сопоставимому снижению абсолютной массы тела (МТ), индекса МТ и избытка МТ. В результате применения нового способа оперирования удалось избежать развитие слиппадж-синдрома, а частота обструктивных осложнений составила 9,1%. Осложнения, которых нам не удалось избежать, были связаны с неоптимальной регулировкой системы и легко устранялись ее десуфляцией.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Комбинированый способ ЛРБЖ применим у больных морбидным ожирением и приводит к снижению частоты осложнений, связанных с бандажом с 39,7% при перигастральной технике и 31,5% при использовании способа установки бандажа через бессосудистую часть малого сальника до 9,1%.

Добавлен 26.02.2008

Тема: Бариатрическая хирургия



Вернуться на страницу мероприятия


-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна