ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

Аплатизация кист печени и селезенки малоинвазивным способом

Р.Т.Меджидов, М.А.Хамидов, Р.С.Султанова, Т.М.Хамидов

Махачкала

ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная Медицинская академия МЗ РФ

Малоинвазивным способом проведена аплатизация кист печени и селезенки 75 больным. У них имелись 88 кист. Конверсия на широкую лапаротомию проведена в 4 наблюдениях. Интраоперационные осложнения в виде умеренного кровотечения имелись у 4 пациентов. Послеоперационные осложнения местного характера отмечены у 3(4,0%) больных, общего – у 2(2,7%)

Введение. Малоинвазивная хирургия – это один из основных путей прогресса современной хирургии в целом. В литературе последних лет существует множество информации о малоинвазивных вмешательствах при кистозных образованиях печени и селезенки. Одним из методов завершения операции при кистозных образованиях паренхиматозных органов брюшной полости является аплатизация (абдоминизация) их. Это особенно показано при средних и поверхностно расположенных кистах печени и селезенки.
Материалы и методы. Аплатизация кист печени и селезенки в малоинвазивном варианте нами проведена при 88 кистах у 75 пациентов. Паразитарные кисты у 56(7,6%) больных, простые – у 19(25,4%). Печеночная локализация кист имелась у 62(82,6%) пациентов, в селезенке – 13(17,4%) больных. В селезенке имелись одиночные кисты, а в печени у 11(17,7%) пациентов отмечены множественные кисты. Из них у 6(54,5%) эхинококковые кисты, у 5(45,5%) простые. Размеры кистозных образований составляли от 5,6 до 10,7 см в диаметре. Все кисты были с преимущественным ростом в сторону брюшной полости. Локализация печеночных кист была следующая: II-й сегмент – 10(13,3%), III-й сегмент – 15(20,0%), IV- сегмент- 10(13,3%),V-й сегмент - 14(18,6%),VI-й сегмент - 12(16,0%),VII-й сегмент - 8(10,6%),VIII-й сегмент - 6(8,2%). На диафрагмальной поверхности печени отмечены 66(88,0%) кист, на висцеральной – 9(12,0%). Ближе к нижнему полюсу селезенки имелись 8(61,6%) кист, к верхнему- 5(38,4%).
Из 88 кист печени и селезенки лапароскопически удалены 33(37,5%) кисты и операция завершена аплатизацией остаточной полости. Из мини-доступа с применением устройства «Мини-ассистент» фирмы «САН» и лапароскопическим ассистированием удалено 55(62,5%) кист.
Результаты и обсуждение. При лапароскопической аплатизации кист конверсия на широкую лапаротомию проведена в 4(12,1%) наблюдениях. Во всех этих случаях имелось умеренное кровотечение из краев иссеченной фиброзной капсулы. Оно остановлено ушиванием кровоточащих участков фиброзной капсулы. Послеоперационные осложнения отмечены в 5(6,6%) случаях. Из них местные – у 3(4,0%), общие – 2(2,6%). К местным осложнениям относились жидкостные скопления в зоне печени(2) и селезенки(1). Они устранены перкутанными пункциями под УЗ-наведением. Из общих осложнений – это правосторонний экссудативный плеврит – 1 и тромбофлебит вен нижних конечностей – 1. Летальных исходов не было.
Заключение. Аплатизация кист печени и селезенки показана при малых и средних, относительно поверхностно расположенных кистах указанных органов. Её выполнение в малоинвазивном варианте имеет явные преимущества.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Диагностика перитонита у пациентов пожилого и старческого возраста видеолапароскопическим путем.

Р.Р.Курбанисмаилова, А.Р.Курбанова. У.А.Насибова

Махачкала

Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Дагестанская медицинская академия Россздрава» МЗ РФ

Выполнение видеолапароскопии в случаях стертого течения гнойно- воспалительного процесса в брюшной полости, что часто имеет место у больных старческого возраста, позволяет более достоверно уточнить диагноз и выполнить лечебные мероприятия, которые в некоторых случаях могут быть окончательными.

Актуальность проблемы. У пациентов старческого возраста виду возрастных изменений организма, наличия множественной сопутсвующей патологии, наиболее сложна диагностика и лечение перитонита.
Цель исследования. Оценить возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении перитонита у лиц старческого возраста.
Материал и методы. В данное исследование включено 64 наблюдений с перитонитом в возрасте 75 и выше лет. Причинами перитонита явились: тромбоз мезентериальных сосудов – 12 (18.7%); перфоративные гастродуоденальные язвы – 28 (43.7%); острый аппендицит – 5 (7.8%); острый холецистит-8 (12.5%); острый деструктивный панкреатит- 7 (10.9%); перфорация распадающей опухоли толстой кишки- 2 (3.1%); перфорация дивертикула сигмовидной кишки – 2 (3.1%); перфорация тонкой кишки рыбьей костью – 1 (1.5%). Во всех случаях синдром системной воспалительной реакции организма был не выраженный и, в связи с чем были определены показания к видеолапароскопии Она проведена по общепризнанной методике под местной анестезией + нейролептаналгезией.
Результаты и их обсуждения. Видеолапароскопические признаки перитонита выявлены у 61 (95.3%) пациента. В трех (4.6%) наблюдениях видеолапароскопически диагноз не был уточнен. В виду сохраняющейся клиники эндотоксикоза , им была выполнена лапаротомия. В одном случае имел место тромбоз мезэнтериальных сосудов с некрозом тонкой кишки, в одном-деструктивный ретроперитониальный аппендицит и в одном - перфорация дивертикула сигмовидной кишки. В 10(15.6%) наблюдениях под видеолапароскопическим контролем выполнена холецистостомия из мини- доступа и направленное дренирование брюшной полости , а вы 5 (7.8%) случаях панкреатита- направленное дренирование брюшной полости. Лапаротомия, ликвидация источника перитонита, лаваж и дренирование брюшной полости выполнено 54 (84.3%) пациентам. Умерло 3 больных. Послеоперационная летальность составила 4.6%.
Заключение. Выполнение видеолапароскопии в случаях стертого течения гнойно- воспалительного процесса в брюшной полости, что часто имеет место у больных старческого возраста, позволяет более достоверно уточнить диагноз и выполнить лечебные мероприятия, которые в некоторых случаях могут быть окончательными.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Опыт оптимизации хирургического этапа лечения больных с гематологическими заболеваниями.

Тимербулатов М.В.(1), Сендерович Е.И.(1), Зиганшин Т.М.(2), Гарифуллин Б.М.(2), Сакаев Э.М.(2)

Уфа

1) ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава РФ, 2) ГБУЗ МЗ РБ ГКБ №21 г. Уфы

Рассматриваются возможности лапароскопической спленэктомии (ЛСЭ) при лечении гематологических заболеваний. С 2003 года выполнены 78 ЛСЭ. Рассмотрены технические особенности, продемонстрированы результаты операций. В большинстве случаев ЛСЭ является методом выбора при выполнении плановых операций. Следует с осторожностью прибегать к ЛСЭ при спленомегалии и перисплените и по возможности добиваться ремиссии основного заболевания.

Несмотря на значительный прогресс медикаментозного лечения аутоиммунных гематологических заболеваний, сопровождающихся гиперспленизмом, в частых случаях спленэктомия остается важным, а порой и ключевым элементом комплексного лечения данных больных.
Целью исследования являлось оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с гематологическими заболеваниями, которым были выполнены лапароскопические спленэктомии.
Материалы и методы. В клинике факультетской хирургии БГМУ на базе ГКБ №21 г. Уфы с 2003 года выполняются лапароскопические спленэктомии (ЛСЭ) больным, направляемым с гематологических отделений г. Уфы. За это время выполнено 78 лапароскопических спленэктомий по поводу апластической анемии (20), тромбоцитопенической пурпуры (53), милофиброза (2). В 3 случаях лапароскопическая спленэктомия была выполнена по поводу опухолей селезенки. При выполнении оперативного пособия больного укладывали на правый бок, мобилизацию начинали снизу и сзади до сосудистой ножки. Затем мобилизовывали и пересекали короткие желудочные сосуды и сосудистую ножку органа. Значительное снижение длительности операции, объема кровопотери и уровня интраоперационных осложнений было достигнуто после внедрения в клинику электрохирургического блока и ультразвукового скальпеля. В связи с необходимостью удаления всей ткани селезенки с целью адекватного эффекта операции, в 4 случаях были удалены добавочные селезенки на большом сальнике. При опухолях селезенку удаляли через минилапаротомный разрез, в соответствии с размерами препарата, в других случаях орган удаляли фрагментированием в контейнере.
Результаты и их обсуждение. Средняя продолжительность операции составила 54 минуты с колебаниями от 29 до 134 минут; средняя кровопотеря - 250 мл. Интраоперационные осложнения отмечены у 4 больных (5,1%) в виде кровотечений и повреждения хвоста поджелудочной железы при перисплените (1), конверсия произведена 1 больному при спленомегалии. Послеоперационные осложнения отмечены в 4 случаях, в 2 случаях были произведены лапаротомии по поводу диффузных кровотечений, в 1 случае развился панкреонекроз, потребовавший оперативных вмешательств.
Отдаленные результаты продемонстрировали фактическое выздоровление у 41 больного с тромбоцитопенической пурпурой (77,4%), у других больных отмечено улучшение. При апластической анемии лишь у 3 больных отмечено субъективное выздоровление (15%), у 5 больных эффекта не выявлено (20%), у остальных больных отмечено улучшение и лучшая восприимчивость к проводимой терапии.
Выводы. ЛСЭ в большинстве случаев является методом выбора при выполнении операций по поводу системных заболеваний и местного поражения органа. Следует с осторожностью прибегать к ЛСЭ при спленомегалии и перисплените. По возможности необходимо добиваться ремиссии основного заболевания для предупреждения генерализованных кровотечений и развития полиорганной недостаточности.

Добавлен 21.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


КРИВАЯ ОБУЧЕНИЯ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Хатьков И.Е.(1,2), Цвиркун В.В.(3), Израилов Р.Е.(1), Тютюнник П.С.(1)

Москва

1 Кафедра Факультетской хирургии №2, МГМСУ 2 Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии 3 Клиническая больница № 119, ФМБА

Цель:определить кривую обучаемости при выполнении ЛПДР. Результаты:среди 54 пациентов 45 выполнена полностью ЛПДР. Частота конверсий составила 29,4%(n-5),23,50%(n-4) и 0%(n-0)среднее время546минут,532минуты и 426минут.Средняя кровопотеря:663мл,763мл и 476мл, в граппе А, Б и С соответственно. Представленные результаты иллюстрируют кривую обучаемости.

На сегодняшний день, мировой опыт лапароскопических панкреатодуоденальных резекций (ЛПДР) насчитывает около 400 описанных в литературе случаев, однако, большинство хирургов прекращают выполнять ЛПДР после 5 – 15 операций.
Цель: определить кривую обучаемости при выполнении ЛПДР.
Пациенты и методы: данные 54 пациента планируемых на ЛПДР в период с января 2007 по январь 2013 года были проанализированы. 45 пациентам была выполнена полностью ЛПДР. Операции выполнялись одной хирургической бригадой. Для 9 пациентов операция закончилась конверсией доступа или паллиативно. Пациенты были разделены на три группы. Группа А, Б и С (первые 15 пациентов, вторые 15 и заключительные 15 операций соответственно).
Результаты: среди 54 пациентов 45 выполнена полностью ЛПДР. Частота конверсий составила 29,4%(n-5), 23,50%(n-4) и 0% (n-0) в граппе А, Б и С соответственно. Среднее время операции составило 546минут, 532минуты и 426минут, в группе А, Б и С соответственно (наименьшее время-280минут). Средняя кровопотеря составила: 663мл, 763мл и 476мл, в граппе А, Б и С соответственно. Отношение продолжительности операции и интраоперационная кровопотеря между группами иллюстрирует кривую обучаемости.
Выводы: Результаты выполнения полностью ЛПДР становятся значительно лучше после 25 – 30 операций. Наиболее сложными и потенциально опасными, для развития интра- и послеоперационных осложнений, этапами операции мы считаем диссекцию вдоль магистральных сосудов и формирование панкреатоеюноанастомоза. Выполнение полностью ЛПДР постоянной хирургической бригадой, включая медсестру очень важный фактор для скорейшего обучения и безопасности пациента.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндохирургия кишечных стом как метод выбора хирургического лечения

Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., КуляпинА.В., Аитова Л.Р.

Уфа

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башгосмедуниверситета. Городской колопроктологический центр ГКБ №21 г. Уфа.

В данном сообщении обобщен опыт эндоскопических операций в хирургии кишечных стом на всех этапах хирургической реабилитации данной категории больных. Показаны преимущества эндохирургии и перспективы дальнейшего развития.

Актуальность. Широкое внедрение лапароскопических операций во все области хирургии доказало преимущества данного направления перед традиционными операциями. Малая травматичность, сокращение сроков восстановления, отсутствие гнойных осложнений, косметический эффект и другие преимущества особенно показательны в колопроктологии, а возможность внедрения этих операций в хирургии кишечных стом безусловно является перспективной.
Цель: Оценить результаты внедрения лапароскопической техники в хирургию кишечных стом.
Материал и методы. На начальном этапе в период освоения эндоскопической техники нами выполнялись лапароскопически ассистированные колостомии. В данную группу вошли 27 пациентов. В последующем по мере приобретения опыта нами стали выполняться лапароскопически ассистированные колостомии на фоне острой кишечной непроходимости у экстренных больных, диагноз которым устанавливался интраоперационно во время лапароскопии. После купирования явлений ОКН и стабилизации состояния при наличии условий через 10-14 дней больным выполнялась радикальная операция - удаление опухоли с ликвидацией стомы или под ее прикрытием.
Таким образом в 19 случаях была наложена сигмостома, в 8 трансверзостома. В 3 случаях опухоль в сигмовидной кишке ставшая причиной острой толстокишечной непроходимости была удалена во время первой операции с формированием колостомы по Микуличу.
Ликвидация стомы и восстановление кишечной непрерывности как завершающий этап реабилитации стомированного больного является не менее важным и ответственным. Травматичность восстановительной операции и как следствие трудный послеоперационный период практически нивелируются при применении лапароскопической техники вмешательства.
В данную группу вошли 10 пациентов, 3 из которых была выполнена лапароскопическая резекция прямой кишки с ликвидацией стомы, которым ранее (14 суток назад) была выполнена лапароскопически ассистированная сигмостомия на фоне острой кишечной непроходимости.
Оценивая результаты данных операций, следует отметить, что при той же продолжительности оперативного вмешательства в послеоперационном периоде не отмечено ни одного нагноения послеоперационной раны, пациенты активизируются уже на 1-2-е сутки, функция кишечника восстанавливается на 2-3 сутки.
Заключение. Применение эндовидеохирургии в данной области является перспективным направлением позволяющее улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов со стомой.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Опыт первых 100 эндоскопических вмешательств в лечении долихоколон

Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В., Биганяков Р.Я., Аитова Л.Р.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Городской колопроктологический центр ГКБ №21

Опыт работы основан на выполнении первых 100 эндоскопических операций по поводу долихоколон. В 91,5% случаев получены отличные и хорошие результаты, тогда как при лапаротомных вмешательствах данные показатели составили только 83%.

Актуальность. Внедрение лапароскопических вмешательств в лечении толстокишечных колостазов значительно улучшило ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения данного заболевания.
Цель: Определить показания и объем выполнения лапароскопического вмешательства в хирургическом лечении больных с толстокишечным колостазом.
Опыт работы основан на хирургическом лечении 100 больных с толстокишечным колостазом находившихся на стационарном лечении в городском колопроктологическом центре г. Уфы ГКБ №21.
Показания к хирургическому лечению выставляли после проведения тщательного комплексного обследования включающего общеклинические методы исследования, фиброколоноскопию, ирригографию, а также изучение показателей микроциркуляции стенки толстой кишки и электролитный состав крови. При неэффективности проводимого консервативного лечения и наличии у пациента суб- и декомпенсированной формы заболевания выставляли показания к операции.
У всех оперированных больных клиника толстокишечного колостаза сопровождалась выраженными изменениями состояния кишечной стенки и рентгенологической картины, заключающейся в значительном увеличении протяженности и диаметра кишки, потере гаустрации и др. Данные изменения были более выражены в левых отделах толстой кишки.
Стандартным объемом проводимого хирургического вмешательства считаем выполнение левосторонней гемиколэктомии. Предпочтение отдавали лапароскопическому методу с формированием экстракорпорального анастомоза (69 больных).
Выполнение субтотальной колэктомии с формированием илеоректоанастомоза, рекомендуемую некоторыми авторами считаем неоправданной. В то же время объем резекции в пределах патологически удлиненной сигмовидной кишки по нашему мнению является недостаточным и приводит к неудовлетворительным отдаленным результатам. Пациентов перенесших хирургическое вмешательство по лапароскопической методике отличало отсутствие выраженного болевого синдрома и гнойных осложнений, ранняя активизация больного и купирование послеоперационного пареза кишечника.
Отдаленные результаты изучены в 68 случаях в сроки до 5 лет. При выполнении лапароскопической левосторонней гемиколэктомии в 91,5% случаев получены отличные и хорошие результаты, тогда как при лапаротомных вмешательствах данные показатели составили только 83%.
Заключение. Показаниями к хирургическому лечению толстокишечных колостазов являются субкомпенсированные и декомпенсированные формы заболевания. Оптимальным объемом резекции толстой кишки является левосторонняя гемиколэктомия, а методом выбора хирургического вмешательства является лапароскопическая методика.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Случай симультанной лапароскопической субтотальной гистерэктомии и 3D холецистэктомии, выполненных из «мультиминидоступа»

Котлобовский В.И.(1), Жакиев Н.С.(2)

1) г. Астана, Казахстан 2) г. Актау, Казахстан

1) кафедра эндоскопической хирургии Медицинского Университета "Астана" 2) отделение эндоскопической и реконструктивной хирургии ОПЦ

Пациентке, страдавщей симптомной миомой матки и желчнокаменной болезнью, выполнена симультанная лапароскопическая субтотальная гистерэктомия через «Single Port», морцелляция матки через влагалищный доступ и 3 мм 3D холецистэктомия.

В последние годы в развитии эндоскопической хирургии наметилась отчётливая тенденция к ещё большей минимизации операционного доступа. Так, минилапароскопический, или «иглоскопический» доступ, предполагает применение инструментов ультратонкого диаметра (2-3 мм). Трансвагинальный - позволяет выполнять эндохирургические операции у женщин через влагалище. Однопортовый доступ, позволяет выполнять операции через один порт, введенный в брюшную полость через небольшой трансумбиликальный разрез. В рамках мастер-класса, посвященного применению 3D видео формата в лапароскопии, проходившего в августе 2012 года в г. Актау (Республика Казахстан), нами выполнена симультанная операция из мультиминидоступа, одновременно включавшего в себя однопортовый, «иглоскопический» и трансцервикальный доступ с использованием 3D визуализации. Пациентке 47 лет, страдающей симптомной миомой матки 13-14 недель и желчнокаменной болезнью, выполнена симультанная лапароскопическая операция из «мультиминидоступа». Первым этапом произведена однопортовая субтотальная гистерэктомия. Наркоз эндотрахеальный. Произведен разрез кожи пупка сигмовидной формы. В качестве устройства доступа использован «Single Port» модели «X-Cone» компании “Karl Storz”, который введён в брюшную полость открытым доступом. Создан карбоксиперитонеум до 12 мм рт. ст. Матка зафиксирована маточным манипулятором Tintara. С его помощью производилась её тракция и экспозиция в необходимом положении. Этот этап операции выполнялся под контролем 5 мм 30 град. телескопа стандартной для однопортового доступа длины 50 см, который ввели через нижнее отверстие однопортового устройства. Операция проводилась под контролем телевидения высокой четкости Full HD видеосистемы “IMAGE 1 HD” разрешением 1920:1200 и формата монитора 16:10 компании “Karl Storz”. Для отсечения круглых связок матки, маточных труб и собственных связок яичников использовали 10 мм инструмент “Atlas” “LigaSure” компании “Covidien”, который вводили через центральное отверстие в устройстве «X-Cone». Для обработки левых маточных сосудов через правое боковое отверстие устройства «X-Cone» вводили дополнительные искривлённые на конце атравматические щипцы длиной 43 см, которыми матка смещалась в удобное для манипуляций положение. Для обработки правых маточных сосудов производилась смена стороны. Маточные сосуды коагулированы биполярным инструментом RoBi обычной длинны и конфигурации. Отсечение матки от шейки произвели монополярной петлёй “SupraLoop”. Культя шейки матки ушита и перитонизирована с помощью экстракорпорального лигирования (монокрил 0 USP). Экстракцию матки из брюшной полости производили с помощью морциллятора Rotocut G1, диаметром 15 мм, введённого через центральное, наибольшее по диаметру отверстие устройства «X-Cone». При этом 5 мм телескоп извлекали из устройства «X-Cone» и вводили его в брюшную полость через цервикальный канал культи шейки матки. Второй этап симультанной операции производили в формате 3D с помощью минилапароскопических инструментов. Для этого использовали новую систему 3D визуализации компании “Karl Storz”, которая включала в себя специальный «бинокулярный» 10 мм лапароскоп 0 град с жестко фиксированной к нему головкой 3D видеокамеры, системным блоком видеокамеры, специального 3D монитора и специального источника света. Для восприятия эффекта 3D все участники операции одевали специальные очки. Операция была выполнена тремя 3 мм инструментами, введёнными в типичных для холецистэктомии точках. При этом была обеспечена хорошая экспозиция желчного пузыря, соблюден «принцип триангуляции», выполнен приёма «хобот слона», что в сочетании с 3D визуализацией обеспечило высокую степень безопасности и эргономичности. Мобилизацию элементов треугольника Callot и желчного пузыря производили монополярным крючком. При этом пузырная артерия была пересечена после её коагуляции 3 мм биполярным коагулятором, а пузырный проток был отсечён после его перевязки двумя лигатурами (этибонд 3/0) с применением техники экстракорпорального лигирования. Жёлчный пузырь с конкрементом размером 3 х 2 см извлечён из брюшной полости через устройство «X-Cone» без дополнительного расширения раны, поскольку диаметр устройства составляет 2,5 см, . Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана на 3-е сутки после операции. Заживление умбиликальной раны первичным натяжением. Таким образом, данный клинический пример указывает на новые возможности, которые несут в себе различные мини доступы. Их умелое сочетание друг с другом открывает новые горизонты для хирургов, стремящихся к минимизации операционного доступа и снижению тяжести операционной травмы.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Перспективы эндовидеохирургии в лечении осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки

Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В., Аитова Л.Р.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Городской колопроктологический центр ГКБ №21

В клинике выполнены первые 15 эндоскопических операций по поводу осложненного дивертикулеза. Внедрение в клиническую практику лечения осложненного дивертикулеза эндоскопических операций позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

Актуальность. Дивертикулярная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний толстой кишки и встречается у 30% лиц старше 50 лет. Среди заболеваний ставших причиной наложения стомы ДБТК встречается в 6,5-11% и находится на втором месте после рака толстой кишки. Количество гнойных осложнений среди пациентов с ДБТК выше среднестатистических показателей у больных с другими заболеваниями.
Цель. Оценить возможности эндовидеохирургии в лечении осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки.
Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 15 пациентов с осложненной дивертикулярной болезнью толстой кишки, находившихся на лечении в городском колопроктологическом центре г. Уфы ГКБ №21, которым применялась эндовидеохирургия.
Результаты.
9 больных оперировано в экстренном порядке. В большинстве случаев (5 пациентов) выполнено эндоскопическое вскрытие абсцесса с проксимальной колостомией.
Лапароскопические вмешательства были выполнены 6 пациентам, оперированным в плановом порядке: в четырех случаях была выполнена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки с аппаратным анастомозом, в двух левосторонняя гемиколэктомия с лапароскопической ассистенцией.
Летальных исходов не было. В послеоперационном периоде у одного больного развилась пневмония, в одном случае отмечено нагноение минилапаротомной раны.
Заключение. Активное внедрение эндовидеохирургии в лечении осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки дает хорошие результаты, позволяющие сократить количество послеоперационных осложнений.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Случай симультанной лапароскопической субтотальной гистерэктомии и 3D холецистэктомии, выполненных из «мультиминидоступа»

Котлобовский В.И.(1), Жакиев Н.С.(2)

1) г. Астана, Казахстан 2) г. Актау, Казахстан

1) кафедра эндоскопической хирургии Медицинского Университета "Астана" 2) отделение эндоскопической и реконструктивной хирургии ОПЦ

Пациентке, страдавщей симптомной миомой матки и желчнокаменной болезнью, выполнена симультанная лапароскопическая операция, включавшего в себя субтотальную гистерэктомию через «Single Port», морцелляцию матки через влагалищный доступ и 3D холецистэктомию через 3 мм минидоступ.

В последние годы в развитии эндоскопической хирургии наметилась отчётливая тенденция к ещё большей минимизации операционного доступа. Так, минилапароскопический, или «иглоскопический» доступ, предполагает применение инструментов ультратонкого диаметра (2-3 мм). Трансвагинальный - позволяет выполнять эндохирургические операции у женщин через влагалище. Однопортовый доступ, позволяет выполнять операции через один порт, введенный в брюшную полость через небольшой трансумбиликальный разрез. В рамках мастер-класса, посвященного применению 3D видео формата в лапароскопии, проходившего в августе 2012 года в г. Актау (Республика Казахстан), нами выполнена симультанная операция из мультиминидоступа, одновременно включавшего в себя однопортовый, «иглоскопический» и трансцервикальный доступ с использованием 3D визуализации. Пациентке 47 лет, страдающей симптомной миомой матки 13-14 недель и желчнокаменной болезнью, выполнена симультанная лапароскопическая операция из «мультиминидоступа». Первым этапом произведена однопортовая субтотальная гистерэктомия. Наркоз эндотрахеальный. Произведен разрез кожи пупка сигмовидной формы. В качестве устройства доступа использован «Single Port» модели «X-Cone» компании “Karl Storz”, который введён в брюшную полость открытым доступом. Создан карбоксиперитонеум до 12 мм рт. ст. Матка зафиксирована маточным манипулятором Tintara. С его помощью производилась её тракция и экспозиция в необходимом положении. Этот этап операции выполнялся под контролем 5 мм 30 град. телескопа стандартной для однопортового доступа длины 50 см, который ввели через нижнее отверстие однопортового устройства. Операция проводилась под контролем телевидения высокой четкости Full HD видеосистемы “IMAGE 1 HD” разрешением 1920:1200 и формата монитора 16:10 компании “Karl Storz”. Для отсечения круглых связок матки, маточных труб и собственных связок яичников использовали 10 мм инструмент “Atlas” “LigaSure” компании “Covidien”, который вводили через центральное отверстие в устройстве «X-Cone». Для обработки левых маточных сосудов через правое боковое отверстие устройства «X-Cone» вводили дополнительные искривлённые на конце атравматические щипцы длиной 43 см, которыми матка смещалась в удобное для манипуляций положение. Для обработки правых маточных сосудов производилась смена стороны. Маточные сосуды коагулированы биполярным инструментом RoBi обычной длинны и конфигурации. Отсечение матки от шейки произвели монополярной петлёй “SupraLoop”. Культя шейки матки ушита и перитонизирована с помощью экстракорпорального лигирования (монокрил 0 USP). Экстракцию матки из брюшной полости производили с помощью морциллятора Rotocut G1, диаметром 15 мм, введённого через центральное, наибольшее по диаметру отверстие устройства «X-Cone». При этом 5 мм телескоп извлекали из устройства «X-Cone» и вводили его в брюшную полость через цервикальный канал культи шейки матки. Второй этап симультанной операции производили в формате 3D с помощью минилапароскопических инструментов. Для этого использовали новую систему 3D визуализации компании “Karl Storz”, которая включала в себя специальный «бинокулярный» 10 мм лапароскоп 0 град с жестко фиксированной к нему головкой 3D видеокамеры, системным блоком видеокамеры, специального 3D монитора и специального источника света. Для восприятия эффекта 3D все участники операции одевали специальные очки. Операция была выполнена тремя 3 мм инструментами, введёнными в типичных для холецистэктомии точках. При этом была обеспечена хорошая экспозиция желчного пузыря, соблюден «принцип триангуляции», выполнен приёма «хобот слона», что в сочетании с 3D визуализацией обеспечило высокую степень безопасности и эргономичности. Мобилизацию элементов треугольника Callot и желчного пузыря производили монополярным крючком. При этом пузырная артерия была пересечена после её коагуляции 3 мм биполярным коагулятором, а пузырный проток был отсечён после его перевязки двумя лигатурами (этибонд 3/0) с применением техники экстракорпорального лигирования. Жёлчный пузырь с конкрементом размером 3 х 2 см извлечён из брюшной полости через устройство «X-Cone» без дополнительного расширения раны, поскольку диаметр устройства составляет 2,5 см, . Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана на 3-е сутки после операции. Заживление умбиликальной раны первичным натяжением. Таким образом, данный клинический пример указывает на новые возможности, которые несут в себе различные мини доступы. Их умелое сочетание друг с другом открывает новые горизонты для хирургов, стремящихся к минимизации операционного доступа и снижению тяжести операционной травмы.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Возможности эндоскопической хирургии язвенного колита

Тимербулатов М.В., Ибатуллин А.А., Гайнутдинов Ф.М., Куляпин А.В., Аитова Л.Р.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Городской колопроктологический центр ГКБ №21

Опыт эндоскопических операций в хирургии язвенного колита основан на 11 больных. Объем вмешательства составляет субтотальную колэктомию с выведением одноствольной илеостомы. Продолжительность операции составила 185±18 минут. Конверсий и летальных исходов не было. Первый опыт эндоскопических операций в данной области представляется перспективным направлением эндоскопической хирургии.

Актуальность.
В последние году отмечается быстрый рост заболеваемости неспецифическим язвенным колитом. Назначение больших доз гормональных препаратов при тяжелых формах далеко не всегда дает положительный эффект, в связи с чем пациентам применяется хирургическое лечение. Травматичность вмешательства отягощает течение послеоперационного периода.
Цель.
Оценить эффективность эндоскопических вмешательств в хирургии язвенного колита.
Материалы и методы.
В отделении колопроктологии ГКБ №21 выполнено 11 оперативных вмешательств с применением эндоскопической техники. Учитывая тяжесть состояния больных и распространенность процесса операция выполнялась в объеме субтотальной колэктомии с сохранением культи прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки с выведением временной одноствольной илеостомы. Во время операции применялись лигирующие устройства Ligasure и Ultracision.
Результаты.
Продолжительность операции составила 185±18 минут, конверсий не было. В послеоперационном периоде отмечено два осложнения. В одном случае отмечен некроз пряди сальника, что потребовало проведение повторного эндоскопического вмешательства и его удаления. В другом случае развилось нагноение парастомальной раны. Летальных исходов не было. Пациенты, перенесшие эндоскопическое вмешательство, отмечали менее выраженный болевой синдром, быстрее восстанавливались.
Заключение.
Первый опыт эндоскопических вмешательств показал высокую эффективность и перспективность данного направления в хирургии язвенного колита.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Пути профилактики гнойно-воспалительных осложнений при лапароскопической холецистэктомии

Нишанов Ф.Н., Ботиров А.К., Абдуллажонов Б.Р., Нишанов М.Ф., Усмонов У.Д., Зияев Ш.А.

Андижан, Республика Узбекистан

Андижанский государственный медицинский институт

Авторы анализируют результаты хирургического лечения 132 больных с хроническим калькулезным холециститом. Все пациенты подвергнуты лапароскопическим вмешательствам. Установлено, что применение методики однократной превентивной антибиотикотерапии при лапароскопической холецистэктомии характеризуется практически отсутствием болевого синдрома в послеоперационном периоде, нормализацией температуры тела и картины крови на третьи сутки после операции.

Цель. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) путем применения однократной превентивной антибиотикотерапии (ОПА).
Материал и методы. В центре лапароскопической хирургии клиники АндГосМИ с 2009 по 2012 гг. лапароскопическому вмешательству по поводу хронического калькулезного холецистита (ХКХ) подвергнуты 132 пациента. Превалирующее большинство составили больные женского пола – 109 (82,6 %), а мужского – 23 (17,4 %) больных. Среди больных подвергшихся лапароскопическому вмешательству у 73 нами констатировалось ожирение различной степени, что составило 55,3%.
Методика ОПА: после определения индивидуальной чувствительности, для каждого больного в отдельности, антибиотик (1,0 г. Цефтриаксон) вводится однократно внутривенно за 30 минут до операции. Если оперативное вмешательство проводилось более 2 часов, во время операции дополнительно вводится ½ часть этого же антибиотика. Важно, чтобы предоперационная доза вводилась непосредственно перед операцией (за 30 мин.) так, чтобы во время первого операционного разреза в сыворотке и тканях имелся достаточный уровень антибиотика. Если воздействие инфицирующих организмов вероятно (деструктивные формы холецистита, холангит), то цефтриаксон дополнительно вводится с соответствующими интервалами во время операции, чтобы при необходимости был обеспечен достаточный уровень антибиотика. Учитывая высокие концентрации цефтриаксона в ткани желчного пузыря и желчи, после внутривенного введения, превышающие их уровень в сыворотке, (NCCLS 1984, Italy) нами для ОПА при ЛХЭ был выбран именно этот антибиотик. В послеоперационном периоде антибиотики не применялись.
Все больные в зависимости от применявшейся методики антибиотикотерапии разделены на две сравниваемые группы: I группа (контроль) – 57 больных (43,2%), применялась традиционная антибиотикотерапия препаратами пенициллинового ряда с интервалом 6 часов в течении 6-7 дней; II группа (основная) – 75 больных (56,8%), применялась разработанная методика ОПА.
Результаты и их обсуждение. В первые сутки после операции температура тела была повышенной у больных I группы у 82,5%, во II группе – в 54,7%. На третьи сутки в основной группе у всех больных температура тела нормализовалась, тогда как в контрольной у 35,1% больных была повышенной и сохранялась таковой на пятые сутки у 21,1% больных.
Количества лейкоцитов в периферической крови показало следующие результаты: лейкоцитоз наблюдался в первые сутки у 85,3% больных I группы и у 62,5% больных II группы. На третьи сутки послеоперационного периода лейкоцитоз отмечен у 47,1% больных контрольной группы и у 14,6% основной. На пятые сутки уровень лейкоцитов у 8,8% больных I группы был повышен, тогда как во II группе отмечали нормальные показатели лейкоцитов в периферической крови.
Динамическое УЗИ «зоны интереса» т.е. картина ложа желчного пузыря в послеоперационном периоде в обеих группах выявило характерные особенности. В первой группе практически во всех случаях выявляется различное количество в той или иной степени ограниченной жидкости или выраженная инфильтрация тканей. Уже в 1 сутки послеоперационного периода на месте удаленного желчного пузыря отмечается гипоэхогенное по отношению к эхогенности ткани печени образование, неправильной формы, с нечеткими границами, с преобладанием нечетко отграниченных гипоэхогенных полей. На 5 сутки в случаях отграниченных скоплений жидкости их краевые элементы становятся менее четкими, утолщаются, а в их внутренней эхоструктуре начинает проступать не выраженная эхонеоднородность.
Во второй группе при УЗИ ложа желчного пузыря после 1-х суток с момента операции в проекции ее ложа визуализируется относительно эхооднородное образование округлой формы, эхоплотность которого выше эхоплотности прилегающей к ложу паренхимы печени. На 5 сутки образование, находящееся на месте желчного пузыря, более эхонеоднородно: среди четко ограниченных гиперэхогенных зон начинают встречаться диффузно расположенные гипоэхогенные включения.
Послеоперационные осложнения в виде нагноения области «умбиликального» прокола диагностированы у 5 (8,8%) больных, подкожная эмфизема – у 4 (7,0%), бронхо-легочные осложнения наблюдали у 7 (12,3%) пациентов. Во второй группе на 75 больных диагностировано 4 (5,3%) случая подкожной эмфиземы в месте прокола брюшной стенки троакаром. Указанные осложнения чаще возникали у больных, имеющих сопутствующие заболевания в частности ожирение той или иной степени, и были корригированы консервативными мероприятиями.
Заключение. Применение методики ОПА при ЛХЭ характеризуется практически отсутствием болевого синдрома в послеоперационном периоде, нормализацией температуры тела и картины крови на третьи сутки после операции. Указанные обстоятельства доказывают преимущества методики ОПА перед традиционными способами профилактики гнойно-воспалительных осложнений при ЛХЭ, что позволяет рекомендовать ее к широкому использованию.

Добавлен 20.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ЕДИНОГО ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ДИСГЕНЕЗИЕЙ ГОНАД

Акрамов Н.Р., Закиров А.К., Байбиков Р.С.

Казань

КГМУ

Преимуществом использования видеоэндохирургии у детей с нарушением формирования пола является возможность достоверно визуализировать гонады и выполнить хирургические манипуляции на внутренних половых органах. Использование единого видеоэндохирургического доступа позволяет проводить данные операции с минимальными повреждениями и косметическими нарушениями.

В настоящее время в лечебно-диагностическом комплексе у пациентов с непальпируемыми гонадами лапароскопия занимает ведущую позицию (Sheikh A., Mirza B., Ahmad S. et al., 2012). Данные операции имеют малую продолжительность и хорошо переносятся детьми. Определенную часть больных этой группы составляют дети с нарушением формирования пола, у которых лечебно-диагностическая тактика отличается. Дифференцировка гонадного пола одна из первых задач при неясном поле. Не менее важным является своевременное определение структуры гонад, так как патология их развития со временем может привести к малигнизации (Looijenga L.H., Hersmus R., Oosterhuis J.W. et al., 2007).
Неоспоримым преимуществом видеоэндохирургии является возможность достоверно визуализировать внутренние органы с минимальными повреждениями и косметическими нарушениями, что немаловажно для маленьких пациентов и их родителей при выборе метода лечения. На пике прогресса этого направления находится хирургия единого доступа. Уменьшение количества устанавливаемых троакаров позволяет еще больше снизить травматичность операции и повысить косметический эффект.
Целью исследования было оценить преимущества единого эндовидеохирургического доступа в диагностике и лечении детей с патологией гонад.
В условиях Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ с 2010 г по 2012 г нами наблюдались 10 детей с нарушением формирования пола (НФП), которым требовалась диагностика гонад.
Обследование проводилось с использованием ультразвуковой и лапароскопической визуализацией гонад. Лапароскопические операции по методике единого доступа проведены 7 пациентам из 10 с различными формами НФП: 3 – с врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН), 2 – с синдромом нечувствительности к андрогенам, 1 – с синдромом Шершевского-Тернера, 1 – с овотестикулярной вирилицацией 46 XX. В ходе операции использовались инструменты по типу ротикулятор, позволяющие расширить диагностическую процедуру.
В случаях с ВДКН расширения диагностической лапароскопии не потребовалось: были выявлены структурированные яичники без признаков патологических изменений. Односторонняя гонадэктомия выполнена у девочки с овотестикулярной вирилизацией. Изменения в структуре одной из гонад были выявлены интраоперационно и подтвердились по результатам патолого-гистологического исследования: смешанное строение гонады с содержанием мужских и женских половых клеток. Двухсторонняя гонадэктомия проведена в остальных трех случаях в связи с высоким риском злокачественного перерождения половых желез. Малигнизации тканей гистологически не подтверждено. Осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде не было. Пациенты выписывались домой на 5-7-е сутки после операции. Использование хирургом ручных инструментов по типу ротикулятор позволяет обеспечить эргономичность и больший комфорт манипуляций. Применение высокотехнологических инструментов (ультразвуковых ножниц, роботизированных ручных манипуляторов) снижает длительность оперативного вмешательства, уменьшает травматизацию тканей.
Лечебно-диагностическая тактика ведения детей с нарушением формирования пола должна осуществляться в полном объеме, так как эта патология остается одним из главных факторов риска развития гоноцитом. Дальнейшая работа по разработке онкомаркеров, сопоставление данных наблюдений визуализации гонад, их биопсии и гистологии удаленных структур позволит изменить лечебную тактику относительно вопроса онкологической настороженности этой группы больных в сторону консервативного определения клеток половых желез, исключая повсеместную гонадэктомию (Looijenga L.H., Hersmus R., de Leeuw B.H. et al. 2010).
Высокие технические возможности и эстетические результаты делают хирургию единого доступа методикой первоочередного выбора, которая так же актуальна при нарушениях формирования пола. Она объединяет в себе возможность проведения диагностической ревизии гонад и проведения хирургических манипуляций через 2,5 см разрез.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


САНАЦИОННАЯ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИТОНИТЕ

Эрметов А.Т., Исхаков Б.Р., Тухтамирзаев Х.Т., Исхаков Н.Б.

г. Наманган.

Наманганский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи

На основании опыта применения в практике видеолапароскопической техники описаны случаи лечения больных с послеоперационным перитонитом.

Совершенствование лапароскопических технологий способствовало более широкому использованию их с целью диагностики и лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.
Целью исследования является использование видеолапароскопической техники в комплексном лечении больных с послеоперационным перитонитом.
Материалы и методы. За период функционирования Наманганского филиала РНЦЭМП (с 2000 по 2012гг.) мы располагаем опытом лечения 102 больных с послеоперационным перитонитом (ПОП), пролеченных с применением видеолапароскопической техники. Больные были в возрасте от 9 до 82 лет, средний возраст составил 31,5 лет. Мужчин было 53 (51,9%), женщин - 49 (48,1%).
К нозологическим причинам ПОП следует отнести различные деструктивные заболевания и травматические повреждения органов брюшной полости: перфорация гастродуоденальных язв - у 9 (8,8%) больных, аппендицит – 15 (14,7%), травмы живота – 6 (5,9%), панкреонекроз – 6 (5,9%), кишечная непроходимость – 4 (3,9%), цирроз печени – 5 (4,9%), забрюшинная флегмона – 1 (1%), операции на желудке – 3 (2,9%), печени и желчных путях – 33 (32,4%), селезенке – 4 (3,9%), чрескожно–чреспеченочная холангиостомия – 1 (1%), воспалительные заболевания матки и ее придатков – 15 (14,7%).
Местный перитонит был у 25 (24,5%), распространенный – у 77 (75,5%) больных.
По характеру экссудата; фибринозно-гнойный – у 32 (31,4%), гнойный – у 35 (34,3%), желчный – у 20 (19,6%), геморрагический – у 15 (14,7%).
Если первичная операция выполнена верхнесрединным лапаротомным доступом, лапароцентез осуществляли на 1,5 - 2см ниже пупка.
У больных, перенесших гинекологические операции, точку для проведения первого троакара выбирали на 1,5 – 2 см выше пупочного кольца. Для профилактики осложнений пункции брюшной полости в послеоперационном периоде открытая лапароскопия (методика Хассана) через небольшой разрез передней брюшной стенки выполнена 22 пациентам.
Вариантом «открытой лапароскопии» является введение первого троакара в брюшную полость через 10 мм металлический проводник (53).
Для выполнения программируемых видеолапароскопических санаций (ПВЛС) мы у 37 больных ПОП использовали способ, позволяющий проводить исследования в любые сроки и многократно одному и тому же больному. Для этой цели пользовались лапаропорты с внутренним диаметром 10 и 12 мм.
Этапные видеолапароскопические санации (ВЛС) осуществляли через 24-48 часов.
ВЛС проводили однократно 65 (63,7%) больным, двухкратно – 25 (24,5%), троекратно – 10 (9,8%), четырехкратно – 2 (2%).
При проведении сеансов этапной ВЛС визуально оценивали динамику воспалительного процесса в брюшной полости: наличие, количество, характер экссудата; состояние, цвет, диаметр кишечных петель, наличие перистальтики кишечника; количество и характер наложений фибрина; состояние висцеральной и париетальной брюшины. Учитывая, неполноценность ВЛС переход к релапаротомии осуществлено у 10 (9,8%) больных.
Осложнений связанные с ВЛС наблюдались в 6 (5,9%) случаях: подкожная эмфизема – 2, предбрюшинная эмфизема – 2, повреждение большого сальника троакаром – 2, которые не требовали дополнительного хирургического вмешательства. Осложнений со стороны органов брюшной, грудной полостей и брюшной стенки отмечены у 23 пациентов.
Умерли в основном больные (19-18,6%) с III степенью МПИ от прогрессирующей ПОН на почве продолжающегося перитонита, тромбоэмболических осложнений легочных и мезентериальных артерий.
Заключение. Применение программируемой видеолапароскопической санации у большинства больных позволила предотвратить прогрессирование воспалительного процесса, образование новых гнойников брюшной полости и ранней спаечной кишечной непроходимости.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВОЗМОЖНОСТИ САНАЦИОННОЙ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ПАНКРЕАТОГЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

Эрметов А.Т., Исхаков Б.Р., Садыков О.Ж., Исхаков Н.Б., Саидметов Ш.М., Кенжабаев Ш.Т.

г. Наманган.

Наманганский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи

Проанализированы результаты применения видеолапароскопии в диагностике и лечения больных с панкреатогенным перитонитом

Цель. Изучение результатов применение видеолапароскопии в диагностике и лечении больных с панкреатогенным перитонитом.
Материалы и методы. За последние 12 лет нами в комплексном лечении 73 больных с деструктивным панкреатитом (ДП) была включена методика видеолапароскопической санации (ВЛС) брюшной полости + внутриаортальная антибактериальная терапия. У всех больных во время лапароскопии установлен ДП, в том числе у 28 – субтотальное поражение тела и хвостовой части поджелудочной железы (ПЖ) с крупноочаговым геморрагическим некрозом парапанкреальной клетчатки, у 17– жировой некроз преимущественно головки и тела ПЖ с массивной инфильтрацией и имбибицией гепатодуоденальной связки, паранефральной и параколической клетчаток, у 28– мелкоочаговый и смешанный некроз тела и хвостовой части ПЖ с инфильтрацией и имбибицией корня брыжейки поперечно-ободочной кишки и парапанкреальной клетчатки.
В процессе ВЛС у 46 больных (первая группа) выполнялся ряд вмешательств: аспирация экссудата и санация антисептиками, подведение дренажных трубок в количестве от 3 до 5 в отлогие места брюшной полости; новокаиновая блокада корня брыжейки поперечно-ободочной кишки, парапанкреальной клетчатки и круглой связки печени, санация и дренирование сальниковой сумки (СС) (25), лапароскопическая холецистостомия при наличии билиарной гипертензии (6), лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) при деструкции желчного пузыря (3), ЛХЭ с наружным дренированием холедоха через культю пузырного протока (3), переход на лапаротомию и удаление некротизированных участков ПЖ (9).
У 27 больных (вторая группа) у которых во время ВЛС было установлено распространение панкреонекроза, производилась активная аспирация ферментативного выпота, санация и дренирование отлогих мест брюшной полости для проведения перитонеального лаважа и по показаниям холецистостомия или ЛХЭ с декомпрессией билиарных протоков. При этом ни в одном случае не проводились активные вмешательства в зоне патологического процесса (вскрытие, дренирование и тампонирование СС, некроэктомия из ПЖ, забрюшинной клетчатки (ЗБК) и т.д.). Однократная ВЛС выполнена 13 пациентам, двухкратная – 8, трехкратная – 4, четырехкратная –2.
У больных первой группы (46) ВЛС и внутриаортальная катетерная терапия оказалось эффективной, и позволила добиться купирования воспалительного процесса у 28 (60,9%). У 9 (19,6%) – произошло инфицирование зон некроза ПЖ и ЗБК. Этим пациентам выполнялись традиционные «открытые» операции в программируемом режиме. Умерло после операции 9 (19,5%) больных.
У пациентов второй группы (27) нами не было отмечено прогрессирования панкреонекроза и забрюшинной секвестрации.
Следует отметить, что такая тактика оказалось эффективной у всех больных второй группы. Осложнений и летального исхода в этой группе больных не было. По нашему мнению, такие результаты у больных второй группы связаны именно с минимальным объемом вмешательств в зоне некротических очагов ПЖ и ЗБК.
Заключение. Полученные результаты позволяют считать, что даже диагностированный при поступлении деструктивный панкреатит не всегда является показанием к неотложной операции. Применение передовой технологии – видеолапароскопической санации и базисной патогенетической терапии приведет к реальному снижению летальности у этой тяжелой категории больных.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Эрметов А.Т., Исхаков Б.Р., Солиев Б.Э., Исхоков Н.Б., Аълохонов А.А., Кенжабоев Ш.Н., Робиддинов Ш.Б.

г. Наманган.

Наманганский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи

В материале изучены возможности использовании видеолапароскопической техники в комплексе диагностики и лечении послеоперационного спаечного процесса брюшной полости.

В последнее время большое внимание привлекает проблема лапароскопических операций у больных со спаечным процессом в брюшной полости.
Цель – улучшить результаты диагностики и лечения больных с спаечной кишечной непроходимостью.
Материалы и методы. С 2000 по 2012 гг. в Наманганского филиала РНЦЭМП находились на лечении 1146 пациентов с острой кишечной непроходимостью (ОСКН). Пациентов женского пола было 664 (57,9%), мужчин – 482 (42,1%).
Диагностика основывалась на клинических данных, результатах ультразвукового и рентгенологического исследований, лапароскопии. Консервативная терапия оказалась эффективной у 387 (33,8%) больных, оперировано 759 (66,2%). С клинико-рентгенологическими признаками острой спаечной кишечной непроходимости традиционная лапаротомия выполнена у 645 (85%) больных.
Лапароскопический способ применен у 114 (15%) больных. Возраст больных – от 10 до 72 лет. В анамнезе больные перенесли аппендэктомию разрезом по Волковичу – Дъяконову (49), доступом Ленандера (5), нижнесрединную лапаротомию по поводу гинекологической патологии (38). По две и три операций на верхних и нижних этажах брюшной полости перенесли 22 больных.
Наиболее ответственным этапом лапароскопии у этой категории больных являлось введение первого троакара и наложение карбоксиперитонеума. У больных ранее оперированных средне - срединным лапаротомным доступом, с высокой вероятностью спаечного процесса введение первого троакара проводилось методом открытой лапароскопии (методика Хассана), при его использовании повреждений органов брюшной полости не отмечено.
Лапароскопический адгезиолизис успешно был выполнен 82 (72,9%) больным. На диагностическом этапе лапароскопии были выявлены: 1-2 висцеро - висцеральние и висцеро-париетальные шнуровидные тяжи, ущемляющие кишечную петлю у 41 пациентов, ущемление кишечной петли фиксированным сальником - у 19, заворот петли тонкого кишечника фиксированной спайкой у 16, конгломерат, состоящий из спаянных между собой кишечных петель у 6.
Лапароскопической адгезиолизис заключался в рассечении и иссечении спаек биполярным электродом или ножницами. После устранения причин кишечной непроходимости провели ревизию тонкого кишечника, перебирая каждую петлю двумя мягкими зажимами. В большинстве случаев операцию завершили промыванием брюшной полости дистиллированной водой и оставлением контрольной трубки в малом тазу.
Причиной конверсии у 32 (28%) пациентов явился: некроз петли кишечника (9), кровотечение из рассеченных спаек (2), перфорация тонкой кишки при рассечение спаек (1), сомнение в жизнеспособности ущемленной петли (7), подозрение на обтурационную толстокишечную непроходимость кишечника (2) и массивный спаечный конгломерат петли кишок (11) чего лапароскопически расправить не представилось возможным.
Интраоперационное осложнение отмечено у одного пациента и своевременно выполнена конверсионная лапаротомия, ушивание дефекта тонкого кишечника.
Релапароскопия по поводу внутрибрюшных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде была проведена у 5 больных (вялотекущий послеоперационный перитонит - 3, воспалительный инфильтрат – 2). Этим больным выполнена видеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости.
Нагноение троакарной раны было отмечено у 4 больных, эмфизема предбрюшинной клетчатки - 3. Из числа больных подвергнутых конверсионной лапаротомии, резекцией некротизированной части тонкого кишечника умерли 5 (0,66%) больных от тромбоэмболии легочных артерий (3), прогрессирующей полиорганной недостаточности на почве сахарного диабета, цирроза печени и ишемической болезни сердца. Средний койко-день составил 4,2 дней.
Заключение. Широкое применение видеолапароскопии при острой спаечной кишечной непроходимости позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больного в стационаре, обеспечить раннее восстановление физической активности и трудоспособности. Тем самым, является эффективным методом профилактики рецидива спайкообразований в брюшной полости. Наиболее безопасным эндохирургическим доступом в этом случае остается открытая лапароскопия.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Видеолапароскопическая цистперицистэктомия при абдоминальном эхинококкозе

Султанова Р.С., Меджидов Р.Т., Абдурашидов Г.А., Хамидов М.А.

Махачкала

ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Видеолапароскопическая цистперицистэктомия выполнена в 29(90,6%) наблюдениях. В 3(9,4%) случаях имело место конверсия на лапаротомию в связи с интраоперационным кровотечением.Медиана продолжительности операционного вмешательства в основной группе составила 117,4±6,8 мин., в контрольной – 91,6±4,5 мин. Цистперицистэктомия является операцией выбора при эхинококкозе органов брюшной полости, её выполнение с применением высоких технологий оправдано и в видеолапароскопическом варианте

Для профилактики рецидива эхинококковой болезни радикальные хирургические вмешательства, выполняемые с использованием высоких технологий, имеют явные преимущества перед другими методиками, а выполнение такой операции в видеолапароскопическом варианте представляет большой научный и практический интерес.
Цель исследования. Определить возможности ультразвукового деструктора «Sonoca- 300» в выполнении цистперицистэктомии из органов брюшной полости в видеолапароскопическом варианте.
Материалы и методы. Нами с использованием ультразвукового деструктора «Sonoca- 300» и наконечников для эндоскопических операций проведена цистперицистэктомия 32 пациентам с абдоминальным эхинококкозом. Монокистозный эхинококкоз имелся у 27(84,4%) пациентов, множественный – у 5(15,6%)пациентов. В 28(87,5%) наблюдениях кисты локализовались в печени, из них в 21(75,0%) случае в правой доле, в 7(25,0%) – левой. В 2(6,2%) случаях эхинококковая киста находилась на париетальной брюшине правого бокового канала (рецидивный эхинококкоз), в 1(3,1%) – на поверхности большого сальника и в 1(3,1%) – в нижнем полюсе селезенки. Диаметр кист варьировал в пределах от 5,3 до 11,7 см. При печеночной локализации все кисты занимали краевую позицию. 1-я фаза жизнедеятельности имелась в 9(23,0%) случаях, 2-я «А» - в 14(35,8%), 2-я «Б» - в 12(31,0%), 3-я – в 4(10,2%) случаях. У 32 пациентов было 39 кист. Полученные результаты сравнивали с данными контрольной группы, в которую вошли 35 пациентов с тотальной и субтотальной цистперицистэктомией из органов брюшной полости открытым способом с применением ультразвукового деструктора-аспиратора «Sonoca- 300».
Результаты и их обсуждение. В видеолапароскопическом варианте реализовать цистперицистэктомию с применением ультразвукового деструктора- аспиратора удалось в 29(90,6%) наблюдениях. В 3(9,4%) случаях имело место конверсия на лапаротомию в связи с интраоперационным кровотечением. Интраоперационная кровопотеря среди пациентов, которым удалось завершить операцию в лапароскопическом варианте составила 216,0±13,4 мл, в контрольной группе – 220,0±15,6 мл. Медиана продолжительности операционного вмешательства в основной группе составила 117,4±6,8 мин., а в контрольной – 91,6±4,5 мин. Послеоперационные осложнения в основной группе пациентов отмечены в 2(6,2%) наблюдениях. В обеих случаях имело место жидкостные скопления в зоне операции, которые ликвидированы перкутанной пункцией и эвакуацией выпота под УЗ- наведением. В контрольной группе жидкостные скопления в зоне операции имелись у 3(8,5%) пациентов, нагноение послеоперационной раны – в 2(5,6%) наблюдениях. При трехгодичном наблюдении рецидив заболевания в основной и контрольной группах больных не отмечен, что подчеркивает эффективность радикальных оперативных вмешательств, выполняемых с применением ультразвукового деструктора- аспиратора, в плане профилактики рецидива абдоминального эхинококкоза.
Заключение. Цистперицистэктомия является операцией выбора при эхинококкозе органов брюшной полости, её выполнение с применением высоких технологий оправдано и в видеолапароскопическом варианте.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПРИМЕНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Жандаров К.Н., Голышко П.В., Савицкий С.Э., Пыжевский И.В., Мицкевич В.А., Жандарова А.К., Белюк К.С.

Гродно, Беларусь

УЗ «Гродненская областная клиническая больница»

За 3 года в отделениях УЗ «Гродненская областная клиническая больница» с применением лапароскопической техники выполнен у 116 больных практически весь спектр операций при злокачественных и доброкачественных заболеваниях толстой и прямой кишки. В ближайшем послеоперационном периоде имело место 3 осложнения в виде несостоятельности анастомоза. Для профилактики несостоятельности по возможно-сти применяем в дополнение к аппаратному шву дополнительный ручной обвивной шов.

Цель. Продемонстрировать наш материал применения лапароскопических видеоас-систированных технологий при операциях у больных со злокачественными и доброкаче-ственными заболеваниями толстой и прямой кишки.
Материалы, методы и дизайн исследования. За период 2010-2012 гг.. в отделениях УЗ «Гродненская областная клиническая больница» с применением лапароскопической техники выполнено 116 операций у больных со злокачественными и доброкачественными заболеваниями толстой и прямой кишки: резекция ободочной кишки при доброкачественных и злокачественных новообразованиях (33), левосторонняя гемиколэктомия (19), правосторонняя гемиколэктомия (9), передняя резекция прямой кишки (26), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (6), брюшноанальная резекция прямой кишки (7), тотальная колэктомия (4), реконструктивно-восстановительная операция при колостоме (12). Все операции выполняли по стандартным методикам с применением видеоассистированной лапароскопической техники согласно онкологическим принципам. Средняя продолжительность лапароскопических видеоассистированных операций составила от 60+20 минут при резекции сигмовидной кишки до 2,5-4,5 ч при реконструктивно-восстановительных вме-шательствах у больных с клостомами
Результаты. В послеоперационном периоде несостоятельность анастомоза отме-чена после низкой передней (1) и брюшноанальной (2) резекций прямой кишки с наложе-нием аппаратного циркулярного шва. В 2 случаях, хорошим послеоперационным дрени-рованием и консервативными мероприятиями удалось ликвидировать микронесостоятельности, 1 больной оперирован повторно. Поэтому для профилактики несостоятельности в последующем применяли при возможности, дополнительный ряд ручного шва и адекватное дополнительное дренирование брюшной полости и параректальной клетчатки. При патогистологических исследованиях в макропрепаратах находилось достаточное количество л/узлов (8-12), что говорит о адекватно выполненной лимфодиссекции
Выводы. В процессе работы мы пришли к выводу, что практически весь спектр колопроктологических операций в онкологии, возможно при строгих для этого показаниях, выполнять с применением лапароскопических технологий соблюдая при этом полностью онкологические принципы оперативных вмешательств.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Жандаров К.Н., Савицкий С.Э., Батаев С.А., Голышко П.В., Мицкевич В.А., Жандарова А.К., Белюк К.С.

Гродно, Беларусь

УЗ «Гродненская областная клиническая больница»

С использованием разработанных нами лапароскопических методов прооперировано 29 больных с пролапсом тазовых органов. В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах осложнений и рецидивов не было. Предложенные методы вполне могут конкурировать с классическими методами пластики ввиду малой травматичности и отсутствием осложнений.

Цель. Продемонстрировать разработанные в клинике методики видеоассистированных лапароскопических реконструктивных операций у больных с пролапсом тазовых органов.
Материалы и методы исследования. В проктологическом отделении УЗ «Гродненская областная клиническая больница» в течение 2010-2012 годов было прооперированно 29 больных с различными видами пролапса тазовых органов: выпадение прямой кишки II-III-й степени–16, ректоцеле III-й степени -13. При инконтиненции 2-3ст у больных с выпадением прямой кишки операцию дополняли передней и задней сфинктеролеваторопластикой. Все операции выполнены с применением лапароскопических и видеоассистированных методик разработанных в клинике, с использованием аллопротезирования. В материала для ректопексии и пластики ректовагинальной перегородки использовали сосудистые протезы “Vascutec” или «Cortex». По разработанной методике после рассечения брюшины в области ректовезикальной складки у мужчин или ректовагинальной у женщин, проводили мобилизацию прямой кишки, бранши протезов дистально фиксировали к передне-боковым стенкам прямой кишки, а проксимально прикрепляли к надкостнице таза с помощью нескольких отдельными швами из нерассасывающегося материала. При пластике ректовагинальной перегородки использовали более длинные бранши протезов т.к. дистальные их концы вводили в отпрепарированную ректовагинальную перегододку, а остальную их часть фиксировали как при ректопексии.
Результаты. В послеоперационном периоде осложнений не было, швы снимались на 7-9-е сутки, дренаж из малого таза удалялся на 2-е сутки. Больные были осмотрены в среднем через 3 года, после проведенного оперативного лечения, эпизодов рецидива пролапса не отмечено.
Выводы. Использованные нами лапароскопические методики для реконструктивных операций при пролапсе тазовых органов, просты в исполнении, могут использоваться практически в любом стационаре и вполне конкурировать с классическими методами пластики ввиду малой травматичности и отсутствием осложнений.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Применение методов видеоэндохирургического лечения в плановой абдоминальной хирургии в условиях районной больницы.

Атмурзаев М. М., Балаев Х. Х., Гулиев С. М., Жашуев А. М., Кудаев К. М.

Россия, Кабардино-Балкария, Приэльбрусье, Тырныауз.

ГБУЗ "РБ" г. Тырныауз.

Шестилетний опыт использования эндовидеохирургических методов лечения в плановой хирургии в условиях районной больницы.

Повсеместное внедрение эндоскопических технологий в хирургическую практику существенно изменило тактику лечения больных с хирургической патологией в том числе и в условиях районной больницы. В Эльбрусской районной больнице эндовидеохирургические операции выполняются с мая 2006 года ( по КБР с 1998 г. д.м.н. Атмурзаев М. М., Мажгихов Т. М., Халилов Р. В.).
Целью данной работы является изучение эффективности современных лечебно-диагностических технологий.
Материалы и методы: за период с мая 2006 г. по настоящий момент в хирургическом отделении Эльбрусской ЦРБ выполнено 498 плановых операций с применением видеолапароскопической техники.
Наибольшее количество из них пришлось на пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом 391 (78.5%) пациентов. Кроме того в хирургическую практику в Эльбрусской ЦРБ внедрена тактика лечения больных с язвенной болезнью 12 перстной кишки, аксиальной грыжей пищевода, спаечной болезнью брюшной полости.
Так за указанный период в больнице выполнено 51 (10.2%) эндохирургические операции по поводу язвенной болезни 12 перстной кишки. Оперативное вмешательство заключалось в проведении задней стволовой и передней селективной ваготомии по Хиллу-Баркеру по стандартной методике. Показанием для выполнения лапароскопической ваготомии явилось преобладание кислотно-пептического фактора и отсутствие эффекта от консервативной терапии при ЭГДС-контроле. Значение интрагастральной рН в исследуемой группе пациентов составил в среднем 1,7-2,0. При ЭГДС язвенный дефект локализовался в подавляющем большинстве случаев (92%), на передней стенке луковицы 12 перстной кишки. Размеры язв 0,6-2,3 см.. 12 (23.5 %) больным из данной группы с сочетанной патологией (язвенная болезнь + аксиальная грыжа пищевода) была произведена симультантная операция - лапароскопическая ваготомия по Хиллу-Баркеру + фундопликация по Дору, 4 (7.8%) больным с язвенной болезнью 12 перстной с субкомпенсированным стенозом привратника и аксиальной грыжей - комбинированнная - лапароскопическая ваготомия по Хиллу-Баркеру + фундопликация по Дору + пилоропластика по Джадду.
С аксиальной грыжей пищевода оперировано 32 (17,5%) пациентов, им выполнялась фундопликация по Тупее в 28 (87.5%) случаях, в остальных 4 (12.5%) случаях выполнена операция Ниссена - Розетти. Основными показаниями к операции при аксиальных грыхаж были: отсутствие эффекта от консервативной терапии, развитие осложнений, операции в грудной или в брюшной полостях, нарушающие антирефлюксный механизм. Во время операции мы стремились к полному устранению диафрагмальной грыжи, адекватному восстановлению полноценности нижнепищеводного сфинктера, сохранению внутрибрюшного участка пищевода дл. 2см, восстановлению угла Гиса, обеспечению антеградного пассажа пищи. Данный вид операций выполнялся на начальном этапе с участием д.м. н. Слесаренко А.С. (Саратовский Государственный Медицинский Университет) – 12 случаев, а в последующем самостоятельно.
По поводу болевой формы спаечной болезни оперировано 24(4.8%) пациента. Показаниями к операции были: отсутствие эффекта от консервативной терапии, частые госпитализации по поводу частичной спаечной кишечной непроходимости, выраженная болевая симптоматика, существенно снижающая качество жизни пациента. Оперативное вмешательство заключалось в лапароскопии, рассечении спаек, санации и дренировании брюшной полости.
Послеоперационный период во всех группах протекал гладко, осложнений и летальных исходов не отмечено.
Выводы. Таким образом, внедрение современных методов видеоэндохирургического лечения хирургических больных в Эльбрусской ЦРБ, привело к существенному снижению общей продолжительности пребывания больных в стационаре, повышению качества оказываемой медицинской помощи, снижению летальности.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Видеоэндохирургические методы лечения в экстренной хирургии в условиях районной больницы.

Атмурзаев М. М., Балаев Х. Х., Гулиев С. М., Жашуев А. М., Кудаев К. М.

Россия, Кабардино-Балкария, Тырныауз, Приэльбрусье.

ГБУЗ "РБ" г. Тырныауз

Данная статья посвящена использованию видеоэндохирургических метов диагностики и лечения в экстренной хирургии в условиях районной больницы.

Широкое внедрение новейших эндоскопических технологий в хирургическую практику существенно изменило тактику лечения больных с острой хирургической патологией в том числе и в условиях районной больницы. Так с приобретением в мае 2006 года эндовидеохирургической стойки фирмы Медфармсервис с монитором фирмы Панасоник, в Эльбрусской районной больнице внедрена технология эндовидеохирургических операций ( по КБР с 1998 г. д.м.н. Атмурзаев М. М., Мажгихов Т. М., Халилов Р. В.).
Целью данной работы является изучение эффективности современных лечебно-диагностических технологий и оценка качества жизни пациентов в отдаленном периоде.
Материалы и методы: за период с сентября 2006 г. по настоящий момент в хирургическом отделении Эльбрусской ЦРБ выполнено 399 экстренных операций с применением видеолапароскопической техники. Наибольшее количество экстренных оперативных вмешательств пришлось на диагностическую лапароскопию при изолированных и сочетанных травмах живота 216 (54.1%), в том числе при тупых травмах 156 ( 72.2%), при изолированных открытых ранениях живота 60 (27.8%). При тупых травмах живота выявлено 80 (51%) случаев разрывов селезенки, 28 (17.9%)случаев повреждения печени, 2 случая (1.3%) напряженные забрюшинные гематомы, разрывы брыжейки тонкой кишки 6 (3.8%) случаев. Из них 36 (23%) случаев завершились органосохраняющими операциями – 26 (16.6%) при разрывах селезенки и 8 (5.1%)случаев при разрывах печени, 2 (1.3%) случая при надрывах брыжейки тонкой кишки без продолжающегося кровотечения. Во всех остальных случаях диагностическая лапароскопия завершилась переходом на лапаротомию.
При изолированных открытых ранениях живота 60 случаев (методика используется с 2009 года), выявлены повреждения: полых органов 29 (48.3%)случаев, потребовавших перехода на лапаротомию, 8 (13.3%) случаев завершились лапароскопическим ушиванием одиночных повреждений желудка и тонкой кишки; 11(18.3%) случаев изолированных повреждений печени без продолжающегося кровотечения - санацией и дренированием брюшной полости, динамическим наблюдением. В остальных 12 (20%) случаях повреждений органов брюшной полости не выявлено.
56 (14%) пациентов оперированы по поводу различных форм острого аппендицита – послеоперационных осложнений не наблюдалось ни в одном случае. Средняя продолжительность пребывания больных в с стационаре после лапароскопической аппендэктомии составила 1,3 койко-дня.
41 (10.3%) оперированы по поводу перфоративной язвы желудка и 12 перстной кишки. Всем больным выполнялось ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости.. У 14 (34.1%) пациентов операция завершилась переходом на лапаротомию. Остальным 27 (65.9%)выполнено ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости лапароскопически. В том числе в 4 (14.8 %) случаях ушивание произведено с подшиванием пряди сальника по типу операции Поликарпова. Послеоперационный период во всех случаях протекал гладко. 1 (3.7%) больному из этой группы потребовалась повторная санация брюшной полости. Летальных исходов в данной группе больных не наблюдалось.
28 (7%) пациентам выполнено санация и дренирование брюшной полости по поводу острого панкреатита, в том числе дренирование полости сальниковой сумки в 7(25%) случаях. В полсеоперационном периоде все указанные больные получали интенсивную инфузионную, дезинтоксикационную, антибактериальную, антисекреторную терапию с положительным эффектом. В 9 (32.1%)случаях пришлось прибегнуть к лапаротомии, санации, дренированию гнойно – некротических очагов. В этой группе больных отмечены 2 (22.2 %) летальных исхода.
58 (14.5%) оперированы по поводу желчнокаменной болезни, острого флегмонозного холецистита. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Выводы. Таким образом, внедрение современных методов видеоэндохирургического лечения больных в Эльбрусской ЦРБ, применяемых в ургентной хирургии привело к существенному снижению общей продолжительности пребывания больных в стационаре, повышению качества оказываемой медицинской помощи и снижению летальности.

Добавлен 19.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Зиганшин Т.М., Сакаев Э.М., Рахимов Р.Р., Нурыев А.А.

г. Уфа

ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии. Хирургическое отделение ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфа

Работа посвящена вопросам улучшения результатов лечения больных острым панкреатитом путем оценки эффективности применения лапароскопических операций и оптимизации лечебной тактики. В результате анализа пациентов было подтверждено, что активно выжидательная тактика снижает летальность до среднемировых значений. Увеличение количества лапароскопических вмешательств при остром деструктивном панкреатите способствует снижению послеоперационной летальности, по сравнению с широкими лапаротомиями.

Введение
Острый панкреатит представляет собой одну из важных и нерешенных проблем в абдоминальной хирургии. Диагностика и лечение данной патологии остается актуальной, не смотря на широкий спектр диагностических алгоритмов и арсенала лечебных процедур и вмешательств. Неудовлетворённость результатами диагностики и лечения тяжёлых форм острого панкреатита заставляет искать новые пути решения проблемы.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем оценки эффективности применения лапароскопических операций и оптимизации лечебной тактики.
Материалы методы
С 2007г. по 2011г. на базе хирургического отделения ГБУЗ РБ ГКБ № 21 были пролечены 821 медицинская карта больных с острым панкреатитом. Среди обследованных были 547 (66,6%) мужчин и 274 (33,4%) женщин, возраст больных колебался от 21 года до 87 лет. Преобладали лица мужского пола (2:1) и больные молодой и средней возрастных групп. Поздняя госпитализация (более 24 часов) наблюдалась у 74,9 % пациентов.
Острый деструктивный панкреатит наблюдали у 85 больных (10,4%). Мелкоочаговый панкреонекроз с поражением не более 30% объема паренхимы поджелудочной железы выявлен на УЗИ, КТ ОБП у 12 (14%) больных тяжелым острым панкреатитом. Деструктивный процесс не выходил за пределы двух анатомических областей забрюшинного пространства и лишь у 2 (14,2%) больных имел распространенный характер. Крупноочаговый панкреонекроз с поражением от 30% до 50% ткани поджелудочной железы имелся у 23 (27%) больных тяжелым острым панкреатитом. Деструктивный процесс выходил за пределы двух анатомических областей забрюшинного пространства в 14 (60,8%) наблюдений. Субтотальный или тотальный панкреонекрозом с поражением более 50% паренхимы поджелудочной железы выявлен у 50 (59%) больных тяжелым острым панкреатитом. Среди форм панкреонекроза жировой и геморрагический преварировал над смешанным.
Консервативную терапию применяли больным с острым панкреатитом в условиях хирургического отделения. При отсутствии эффекта в течение первых суток пациентов переводили в отделение реанимации. Больных с тяжелыми формами острого панкреатита предусматривал лечение в условиях хирургического реанимационного отделения, которое проводилось от 1 до 82 суток.
В случае появления клиники перитонита, признаков инфицирования ткани поджелудочной железы, прогрессирования полиорганной недостаточности при стерильном панкреонекрозе на фоне комп¬лексного консервативного лечения применяли хирургическое лечение, которое обусловленно у 85 (10,3%) пациентов. Открытый способ использовался в 68,2% случая, лапароскопическим – 31,8%. Лапароскопическое дренирование брюшной полости использовалось у 10 (11,7%) больных из них 3 пациентам в последующем выполнена санационная лапаротомия. Лапароскопичес¬кое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки выполнено 17 (20,0%) больным, из них в 4 случаях в последующем выполнена лапаротомия. Лапаротомию, санацию и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости выполнили 58 (68,3%) пациентам. Проводили этапные санации сальниковой сумки в среднем 3,4, программные санационные релапаротомии – 3,0.
Между плановыми санациями сальниковой сумки ежедневно 2—3 раза фракционно промывали ее полость через дренажи растворами антисептиков, в единичных случаях поливалентным пиобактериофагом. После ликвидации оментопанкреатобурсостомы по дренажам, которые периодически меняли на трубки меньшего диаметра, продолжали промывать сальниковую сумку до прекращения отделяемого и удаляли дренажи после очередной фистулографии, убедившись в отсутствии затеков.
Результаты:
Панкреатогенный шок встречался у 15% больных, летальность при этом достигала 56%. Гнойные осложнения имели место у 35% больных: гнойное некротическое расплавление поджелудочной железы - 84%, гнойно-некротический парапанкреатит - 71%, абсцесс сальниковой сумки - 49%, гнойный разлитой перитонит - 18%, сепсис - 12%. Аррозивные кровотечения наблюдались у 20% больных с панкреонекрозом.
Послеоперационная летальность 27,2%, при лапароскопических операциях 2,4%, при широких лапаротомиях составила 24,8%. Общая летальность составила 3,1 %.
Таким образом активно выжидательная тактика лечения больных с острым панкреатитом позволяет снизить летальность до среднемировых значений. Увеличение количества лапароскопических вмешательств при остром деструктивного панкреатите способствует снижению послеоперационной летальности, по сравнению с широкими лапаротомиями.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Диагностика и лечение ранней послеоперационной кишечной непроходимости применением видеолапароскопии

Махмадов Ф.И. (1), Камилов Г.Т. (2), Холов К.Р. (2), Султонов Б.Д. (2), Икромов Б.А. (2)

Душанбе

1) Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино 2) Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Душанбе

Проведен анализ результатов хирургического лечения 24 больных с РПКН. Первоначально пациенты оперированы по поводу ЖКБ (n=8), нагноившейся ЭК (n=3), деструктивных форм острого аппендицита (n=8), травматических повреждений органов брюшной полости (n=5). При выполнении видеолапароскопий ОСКН устранено у 22 (91,6%) пациентов, в т.ч. рассечение штранг - 17 (77,2%), ликвидация узлообразования - у 2 (9,1%), разделение спаек в виде двустволки - у 3 (13,6%) больных.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с ранней послеоперационной кишечной непроходимостью (РПКН).
Материал и методы исследования. За период 2008-2012гг. на хирургических базах Городской клинической больницы скорой медицинской помощи видеолапароскопическим методом прооперировано 24 больных с ранней острой кишечной непроходимостью. Возраст пациентов составил от 17 до 72 лет. Мужчин было 15 (62,5%), женщин – 9 (37,5%). Диагностика ранней кишечной непроходимости базировалась на данных визуального осмотра, УЗИ и рентгенологического исследования.
Результаты. Данные больные изначально были прооперированны по поводу желчнокаменной болезни (n=8), нагноившейся эхинококковой кисты (n=3), деструктивных форм острого аппендицита (n=8), травматических повреждений органов брюшной полости (n=5).
Всем больным изначально проводился комплекс мероприятий направленных на консервативное устранение развившегося процесса, который оказался неэффективным. Учитывая отсутствие от проводимых консервативных мероприятий, все больные после проведения краткосрочной предоперационной подготовки подавались в операционную для проведения диагностической лапароскопии и возможного адгезиолизиса.
Противопоказаниями к проведению видеолапароскопических вмешательства явились множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки и наличие распространенного перитонита.
Для вхождения в брюшную полость использовался нижний край лапаротомной раны у лапаротомированных больных, вход в брюшную полость при этом осуществлялся путем распускания двух нижних узлов раны и формированием микролапаротомии (типа Хассона). У больных после аппендэктомии для вхождения в брюшную полость использовалась верхняя пупочная точка.
После наложения пневмоперитонеума и оценки состояния внутренних органов, при возможности, проводились лечебные манипуляции. Таким образом, острая ранняя спаечная кишечная непроходимость устранена эндохирургическим методом у 22 (91,6%) пациентов, из них рассечение штранг выполнено 17 (77,2%) больным, узлообразование ликвидировано у 2 (9,1%) пациентов, разделение петель тонкой и толстой кишок, спаянных в виде двустволки у 3 (13,6%) больных.
Релапаротомия была выполнена 2 (8,3%) пациентам. Причинами перехода на конверсию явились резко раздутые петли кишечника, не позволяющие выполнить ревизию органов брюшной полости, массивный конгломерат, состоящий из петель толстой и тонкой кишок, деструктивные изменения стенки кишечника и вялотекущий перитонит.
В послеоперационном периоде все больные получали симптоматическую терапию, направленную на лечение основного заболевания и устранение последствий развившейся ранней кишечной непроходимости.
Осложнений и рецидивов, а также летальных исходов отмечено не было. Во всех случаях отмечено разрешение кишечной непроходимости и полное выздоровление больных.
Заключение. Таким образом, видеолапароскопия позволяет не только установить, но и ликвидировать причину приведшей к развитию ранней кишечной непроходимости.
Выполнение видеолапароскопических операций при развитии ранней спаечной кишечной непроходимости сводит к минимуму вероятность повторного развития ранней кишечной непроходимости, а также сокращаются сроки пребывания больных в стационаре, облегчая послеоперационный период.

Добавлен 18.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА: ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ И РАДИКАЛЬНОСТИ

Карачун А.М., Пелипась Ю.В., Алиев И.И., Вощинин Е.В., Сапронов П.А.

Санкт-Петербург

ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова»

В ходе одноцентрового проспективного исследования получен опыт 34 видеоассистированных вмешательств при распространенном раке желудка. Предметом изучения явились непосредственные результаты лечения и адекватность лимфодиссекции.

Лапароскопическая хирургия продемонстрировала свою эффективность и безопасность при ряде злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. В ходе ограниченного количества проспективных рандомизированных исследований было показано, что видеоассистированные вмешательства при ранних формах рака желудка (РЖ) отличаются меньшей травматичностью и лучшими показателями качества жизни в послеоперационном периоде. Вместе с тем, остаются дискутабельными и малоизученными возможности эндовидеохирургических вмешательств при распространенных формах РЖ и выполнении лимфодиссекции. Целью настоящего исследования явилась оценка безопасности и радикальности видеоассистированных вмешательств при раке желудка в одном из онкологических центров Российской Федерации.
Материалы и методы исследования. В период с декабря 2010 года по декабрь 2012 года в Научно-исследовательском институте онкологии им. Н.Н. Петрова (С-Петербург) видеоассистированным операциям по поводу рака желудка pT1b-4aN0-1M0 подверглись 34 пациента. Конверсия на различных этапах операции произведена у 5 больных. Радикальные лапароскопические вмешательства выполнены 29 пациентам. Видеоассистированная гастрэктомия произведена у 11 больных, видеоассистированная дистальная субтотальная резекция желудка – у 18 больных. D2 лимфодиссекция произведена у 26 больных, D1+ – в одном случае, D1 – в двух случаях. Объем лимфодиссекции определялся требованиями Japanese Gastric Cancer Association (вер. 3 на англ. яз.). Контроль объема лимфодиссекции проводился путем подсчета абсолютного количества удаленных регионарных лимфатических узлов и независимой оценки техники вмешательства по видеозаписи.
Результаты исследования. Причинами конверсии в трех случаях были кровотечения из крупных сосудов, в двух случаях – технические трудности при формировании интракорпоральных анастомозов. Продолжительность оперативного вмешательства составила от 160 до 410 мин. Объем интраоперационной кровопотери – 150±90 мл. Среднее количество удаленных регионарных лимфатических узлов составило 30,5±12,4. Частота послеоперационных осложнений – 10,3% (n=3). Перистальтика кишечника восстановилась к исходу вторых суток у 12 пациентов, на третьи сутки – у 16 пациентов. Длительный парез кишечника отмечен у одного пациента, перенесшего лапаротомию по поводу профузного кровотечения. Летальных исходов в исследуемой группе больных не было.
Таким образом, наш опыт радикальных эндовидеохирургических вмешательств при распространенных формах рака желудка демонстрирует удовлетворительные непосредственные результат. Вместе с тем, высокие требования к техническому и профессиональному обеспечению малоинвазивных вмешательств в настоящее время не позволяют тиражировать их в неспециализированных учреждениях.

Добавлен 15.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндохирургические методы диагностики и лечения перфоративных язв пилородуоденальной зоны

Смецков Д.В1, Криворучко И.А.2, Федак Б,С.1, Вовк В.А.1

Харьков

Областная клиническая больница, Харьков, Украина1, Харьковский национальный медицинский университет2, Украина

апреля 2010 по 2012 гг. диагностировано и пролечено 48 пациентов с перфоративной язвой пилородуоденальной зоны. Возраст пациентов составлял был от 18 до 68 лет, преимущественно мужского пола, от момента перфорации прошло от 2 до 12 часов. Послеоперационный период протекал гладко, осложнений и летальности не было. Пациенты находились в стационаре от 4 до 7 дней.

Как известно основным осложнением язвенной болезни пилородуоденальной зоны является перфорация, которая по данным разных авторов составляет от 5 до 15% неотложной хирургии. В 70-75% случаев перфоративная язва располагается на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишке и не редко наблюдается у мужчин возраста 20-30 лет с отсутствием язвенного анамнеза. При перфоративной язве пилородуоденальной зоны в 80-90% случаев выполняется ее ушивание разными способами. Успехи последних лет связывают, прежде всего, с развитием органосохраняющих малоинвазивных операций.
С апреля 2010 по 2012 гг. диагностировано и пролечено 48 пациентов с перфоративной язвой пилородуоденальной зоны. Возраст пациентов составлял был от 18 до 68 лет, преимущественно мужского пола, от момента перфорации прошло от 2 до 12 часов.
При поступлении в стационар всем пациентам производился стандартный алгоритм диагностических мероприятий, включающий в себя: клиническое исследование крови, обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, консультации специалистов. Всем больным перед оперативным лечением была выполнена ФГДС с целью выявления локализации и характера язвы, подтверждения ее перфорации.
Лапароскопия была лечебно-диагностическим методом в лечении больных с данной патологией. Точки введении троакаров на передней брюшной стенке были аналогичны лапароскопической холецистэктомии как наиболее оптимальные для выполнения данной операции. Всем пациентам выполнено ушивание перфоративной язвы пилородуоденальной зоны (32), в том числе с оментопластикой (16), санация и дренирование брюшной полости. Все язвенные дефекты находились на передней стенке луковицы ДПК. У 14 пациентов при ФГДС выявили дополнительно хроническую язву задней стенки луковицы ДПК без осложнений. В 12 случаях после лапароскопии интраоперационно определялась герметичность швов с инсуфляцией в желудок до 1,5 л воздуха, у 6 больных выполнялась ФГДС. Обязательным было назначение во время операции и в послеоперационном периоде антисекреторных препаратов (ингибитор протонной помпы) на фоне проводимой комплексной терапии.
Послеоперационный период протекал гладко, осложнений и летальности не было. Пациенты находились в стационаре от 4 до 7 дней. Всем им гастроэнтерологом индивидуально назначалась современная антисекреторная и эрадикационная терапия в полном объеме по общепринятым схемам.
Через 2 мес после выписки из стационара все пациенты были осмотрены, им была выполнения контрольная ФГДС с уреазным тестом. Случаев деформации луковицы ДПК и рецидива язвенной болезни пилоробульбарной зоны нами не отмечено.
Таким образом, современные эндовидеохирургические методы в диагностике и лечении перфоративных язв пилоробульбарной зоны являются актуальными и приоритетными.

Добавлен 14.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

Фомин А.В. (1), Подолинский С.Г. (2), Капустин С.В. (2), Овсяник Д.М. (1), Подолинский Ю.С.(2)

Витебск. Республика Беларусь

1) УО "Витебский государственный медицинский университет" 2) УЗ "Витебская городская клиническая больница скорой медицинской помощи"

Анализированы результаты лечения 80 пациентов деструктивным панкреатитом с ограниченными жидкостными скоплениями брюшной полости или забрюшинного пространства. Малоинвазивное дренирование ограниченных жидкостных скоплений оказалось эффективным в 61,2% случаев. При отсутствии положительного эффекта пациентам с инфицированным панкреонекрозом на 5-12 сутки после малоинвазивных вмешательств выполнялось открытое оперативное вмешательство. В этой группе умерло 9 пациентов, летальность 11,2%.

Одна из важных проблем современной ургентной хирургии – оптимизация результатов лечения пациентов с деструктивным панкреатитом при инфицировании процесса.
Цель исследования. Анализ результатов применения малоинвазивных методов у пациентов с осложнёнными формами панкреатита для повышения эффективности их лечения.
Материалы и методы.
Анализированы результаты лечения 80 пациентов деструктивным панкреатитом с объёмными жидкостными скоплениями брюшной полости или забрюшинного пространства. Возраст пациентов от 26 до 72 года. Мужчин было 48, женщин 32.
Результаты.
За период 2007-2010 год на лечении в УЗ «БСМП» г. Витебска по поводу острого панкреатита находилось на лечении 1853 пациента. Деструктивный панкреатит диагностирован у 817 человек, лечение пациентов с деструктивным панкреатитом проводилось в отделении интенсивной терапии до стабилизации общего состояния. Ограниченные жидкостные скопления выявлены у 255 пациентов (31,2%). При этом жидкостные образования при поступлении констатированы у 14 больных (5,6%). В течение первых суток пребывания в стационаре на фоне проводимой интенсивной терапии жидкостные образования выявлены ещё у 28 (10,9%), у остальных 213 пациентов (83,5%) жидкостные скопления выявлены в период от вторых до седьмых суток с момента начала лечения.
Восьмидесяти из 255 пациентов при объёмном ограниченном скоплении жидкости и отсутствии перитонита выполнена тонкоигольная пункция с оставлением дренажа от 9 до 14 f. Одномоментно аспирировалось от 150 до 600 мл тёмного цвета содержимого. Выполнялось от одной до четырёх пункций в динамике. Пункция и дренирование жидкостного скопления оказалось эффективным в 61,2% сучаев (49 пациентов). Пяти больным дополнительно потребовалось выполнение лапароскопии и дренирования. Микробиологическое исследование выявило в содержимом и выпоте из брюшной полости Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, St. aureus. Вскрытие абсцесса из локального разреза выполнено у двух пациентов (2,5%). Течение заболевания у пациентов данных групп благоприятное.
Антибиотикотерапию проводили всем больным. Применяемые антибиотики: метронидазол - в 100% случаев; цефотаксим, ципрофлоксацин - в 95,1%; амписульбин, амикацин, стизон - в 22,7%; целопинем - в 21,2%; левофлоксацин, амицил - в 15%; ванкомицин, амоксициллин, цефепим - в 10,7%; ампициллин, азитромицин, фурадонин, цефазолин, цефтриаксон, линезолид - в 2%.
Несмотря на комплексную антибактериальную терапию, у 31 пациента (38,8%) малоинвазивное дренирование ограниченных жидкостных скоплений оказалось неэффективным. Оперативное лечение пациентов с инфицированным панкреонекрозом выполнялось на 5-12 сутки после малоинвазивных вмешательств при их неэффективности посредством широкой лапаротомии, вскрытия и дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства, некрсеквестрэктомией, лаважом и дренированием брюшной полости. Многократные санации брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства выполняли в 31% случаев. Умерло 9 пациентов, летальность составила 11,2%.

Выводы. Проблема лечения инфицированного панкреонекроза и высокий уровень летальности требует комплексного подхода к решению данной проблемы и выявления признаков инфицирования на ранних стадиях.
Малоинвазивные вмешательства на фоне комплексной терапии в определённой степени позволяют сократить продолжительность пребывания пациентов в стационаре и улучшить результаты лечения.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Малоинвазивное оперативное лечение перфоративных гастродуоденальных язв

Чарышкин А.Л.

Ульяновск

Ульяновский государственный университет, кафедра факультетской хирургии

Минилапаротомии выполнялись по предложенной методике без использования видеолапароскопии. Минилапаротомия с использованием универсального рамочного ранорасширителя имеет ряд преимуществ. По сравнению с верхнесрединной лапаротомией для этого метода, характерны меньшая операционная травма с меньшим болевым синдромом, ранняя активизация больных, отсутствие пареза кишечника, отсутствие раневых осложнений и послеоперационных грыж.

Цель настоящей работы является оценка способа минилапаротомии при перфоративных гастродуоденальных язвах.
Материалы и методы исследования. Для проведения малоинвазивных оперативных вмешательств на органах брюшной полости нами разработан универсальный рамочный ранорасширитель, патент на полезную модель № 35704 «Универсальный рамочный ранорасширитель», и оптимальные варианты минилапаротомий для закрытия перфоративных гастродуоденальных язв и санации брюшной полости (патент № 2257163). В период с 2005г. по 2010г. оперировано по данной методике 36 пациентов. Группу сравнения составили 30 пациентов, у которых применяли традиционную верхнесрединную лапаротомию.
Результаты исследования. Минилапаротомии выполнялись по предложенной методике без использования видеолапароскопии. Такой способ позволял ушить перфорацию, при необходимости с мобилизацией верхней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Санацию брюшной полости, из мини-лапаротомных разрезов по предложенной методике, осуществляли под контролем зрения, с помощью электроотсоса и марлевых тупферов.
Проводили послеоперационную антибиотикопрофилактику (цефалоспорины3-го поколения) и курс противоязвенной, антихеликобактерной терапии. В отдаленные сроки (6—24мес) после операции осуществляли ФГДС с биопсией для диагностики HP-инфекции.
При традиционном ушивании перфоративной язвы у 2 больных возникла несостоятельность швов, при релапаротомии выявлено их прорезывание. Было выполнено повторное ушивание перфорации. Из других осложнений отмечались эвентрация (3 пациента), серома послеоперационной раны (1 случай). Продолжительность пребывания в стационаре в среднем составила 14,5 койко-дня.
В группе больных с ушиванием перфорации из мини-доступа хирургических осложнений, в том числе раневых, не отмечено. Продолжительность пребывания в стационаре больных этой группы составила в среднем 8,2 койко-дня.
При сравнении ближайших результатов операций, было отмечено, что для больных после минилапаротомии, были характерны менее выраженный болевой синдром (в 43 % случаев наркотические анальгетики не требовались, в 61% — вводились однократно, тогда, как больным после традиционной операции наркотики вводили до 5 раз), ранняя активизация (к концу 1-х суток все больные самостоятельно вставали и передвигались в пределах палаты, активизация больных,
после традиционного вмешательства наступала на 2—3-й сутки после операции), менее продолжительный парез кишечника (у 68% больных этой группы парез вообще отсутствовал, у остальных разрешился в 1-е сутки после операции. У больных после верхнесрединной лапаротомии, парез разрешился на 3-4 сутки.
Заключение. Минилапаротомия с использованием
универсального рамочного ранорасширителя имеет ряд преимуществ. По
сравнению с верхнесрединной лапаротомией для этого метода, характерны меньшая операционная травма с меньшим болевым синдромом, ранняя активизация
больных, отсутствие пареза кишечника, отсутствие раневых осложнений и послеоперационных грыж. В сочетании с современной медикаментозной терапией ушивание перфораций, путем малоинвазивного вмешательства, является адекватной методикой лечения перфоративной пилородуоденальной язвы.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПЫТ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТРОМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА.

Бусырев Ю.Б., Самарцев В.А., Зинец С.И.

Пермь

ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера», ГБУЗ «ГКБ № 2 им. Ф.Х. Граля», г.Пермь.

Обобщен опыт 3 случаев эндовидеохирургического лечения GIST желудка. По мнению авторов при опухолях менее 5 см и при незначительной степени малигнизации данный вид вмешательства предпочтительнее.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GastroIntestinal Stromal Tumours – GIST) – это мягкотканные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) веретеноклеточного, эпителиоидно-клеточного или смешанного строения. Термин предложен в 1983 г. М. Mazur и Н. Clark, а с 2000 г. GIST стали нозологически самостоятельными. В большинстве случаев диагностика GIST носит случайных характер при исследованиях, а во многих случаях они не диагностируются при жизни.
Цель работы: ретроспективное изучение 3 случаев лечения в нашем лечебном учреждении в GIST желудке на протяжении последних 5 лет.
Методы исследования. Диагностика в 2 случаях была ретроспективной после удаления опухоли, которая макроскопически расценивалась как лейомиома желудка. В 1 случае GIST была заподозрена интраоперационно, и диагноз верифицирован при срочном гистологическом исследовании. CD117 – основной иммуногистохимический маркер GIST исследовался в 2 случаях после хирургического вмешательства. Злокачественное перерождение опухоли отмечено в 2 случаях. Появление отсроченного гематогенного метастаза в левой доле печени (2-3 сегмент) выявлено в 1 случае через 1,4 года после первичной операции. По данным компьютерной томографии печени перед первичным вмешательством очаговых поражений печени не выявлялось. Этой больной выполнена повторная операция – бисегментарная резекция левой доли печени. У второй больной с малигнизированной опухолью интраоперационно выявлено наличие большой изъязвленной поверхности со стороны слизистой оболочки и внедрением «ниши» в толщу опухолевой ткани. В этом случае заподозрена малигнизация и проведена экспресс-биопсия. Диагноз верифицирован.
Все пациенты были женского пола, имели возраст от 22 до 54 лет. Дооперационный диагноз у всех был предварительно поставлен как лейомиома желудка, выявленная на фиброгастроскопии. Всем проведена рентгеноскопия желудка и компьютерная томография с контрастным усилением желудочной стенки. Исследование стандартных онкомаркеров СА19-9, РЭА, АФП не дали никаких отклонений от нормальных показателей. Всем больным проведено эндовидеохирургическое лечение. Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Точки введения портов и их количество определялось расположением опухоли и конституционными особенностями пациентов. Во всех случаях опухоли располагались в передней стенке органа. В 2 случаях ближе к малой кривизне на границе средней и верхней трети тела желудка. В этих случаях опухоли имели размеры 3- 4 см. В одном (самая большая опухоль в наблюдении – 7 см) случае опухоль располагалась ближе к привратнику по большой кривизне. Удаление опухолей выполнялось с помощью гармоничного скальпеля. В обоих случаях малигнизации отмечено прорастание опухолей в слизистую желудка и вскрытие просвета органа при операции. В обоих случаях иссекалась часть слизисто-подслизистого слоя, спаянного с опухолевой тканью. В целом, выделение опухоли в мышечном слое не представляло никаких технических трудностей. Опухоли выглядели как веретено-клеточные лейомиомы, без капсулы, но с четкой границей от здоровых тканей. После удаления опухоль в контейнере через проекционный небольшой разрез извлекалась из брюшной полости. Рана на желудке зашивалась интракорпоральныим ручным однорядным швом викрилом 3\0. Осложнений, связанных с хирургическим вмешательством не было. Средняя продолжительность операции 45 минут. Больные выписаны из стационара на 5-10 сутки.

Полученные результаты. Длительность наблюдения за больными после оперативных вмешательств составила от 2-х до 5,5 лет. Оперативные вмешательства были во всех случаях первично эндовидеохирургическими (включая 1 случай с изъязвлением и прорастанием слизистой). Двум больным с выявленными признаками озлокачествления в последующем проведены курсы химиотерапии, в том числе препаратом «гливек». За весь период наблюдения летальных исходов не было. У одной больной через 1,4 года выявлено метастатическое поражение левой доли печени. Выполнена стандартная бисегментэктомия из лапаротомного доступа. При тщательной ревизии рецидивов опухоли в желудке и других метастазов у нее не выявлено. Дальнейшее наблюдение в течение 2 лет при ежегодном обследовании не выявило признаков рецидива заболевания. Следует отметить, что все больные относительно рано поступали в стационар с подозрением на лейомиому желудка, все оперированных до начала инвазии и появления метастазов опухоли, всем проведена адекватная химиотерапия.
Заключение. Небольшой опыт эндовидеохирургического лечения GIST желудка не позволяет сделать достоверных выводов. Но нашему мнению при опухолях менее 5 см и при незначительной степени малигнизации данный вид вмешательства предпочтительнее. Дальнейшее наблюдение за этими больными позволило усомниться нам в необходимости повторной операции - радикальной резекции желудка в момент установки точного ретроспективного гистологического диагноза.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


СИМУЛЬТАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

Бусырев Ю.Б., Самарцев В.А., Зинец С.И.

Пермь

ГБУЗ «ГКБ № 2 им. Ф.Х.Граля», «ГКБ № 4», ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А.Вагнера»

В статье представлен анализ симультанных операций у 98 больных с паховыми грыжами и другой абдоминальной патологией. Авторы предлагают рассматривать наличие паховой грыжи, как мотив для тщательного скринингового обследования органов брюшной полости у этих больных

Цель исследования. Определить эффективность лапароскопических пластик пахового канала и возможность их симультанного применения в абдоминальной хирургии.
Материалы. Трансабдоминальная предбрюшинная лапароскопическая герниопластика (TAPP) использована за период 2008-2012 гг. у 289 больных. Гендерная структура: мужчин 233, женщин – 60. У 98 имелись двусторонние паховые грыжи, у 49 односторонние рецидивные (оперированные традиционно). В 95 случаях выполнялись симультанные операции: у 45 – лапароскопическая холецистэктомия, у 28 лапароскопическая фундопликация, у 1 – лапароскопическая мобилизация и выведение в паховый канал яичка при абдоминальном крипторхизме с герниопластикой, у 5 резекция яичника по поводу кисты, у 9 больных лапароскопическое иссечение кист почек, у 2 – адреналэктомия, у 5 лапароскопическая резекция сигмовидной кишки по поводу дивертикулярной болезни (3) или рака (2). У 29 больных имели перенесенные срединные лапаротомии по поводу различных заболеваний. Операции выполнялись у большинства больных из 3-5 портов, при симультанных вмешательствах дополнительно устанавливали 1-2 порта. Использовались сетки «Progrip», «Parietex», «Prolene», «Ultrapro», «Vipro 2».
Результаты. Осложнения в послеоперационном периоде встретились у 6 больных. У 2 больных был выраженный болевой синдром, который на фоне консервативного лечения полностью купирован в течение 1 месяца после операции. У 8 больных образовались серомы в предбрюшинном пространстве в ложе бывшего грыжевого мешка. Во всех случаях пункционно удалось полностью устранить развившиеся осложнение. Достоверной корреляционной связи между видом импланта и частотой осложнения не выявлено.
Осложнений, связанных с симультанными операциями не отмечено. Вся симультанная патология была выявлена на дооперационном этапе обследования, что позволило заранее планировать симультанные вмешательства. Длительность послеоперационного пребывания не намного отличалась от группы больных которым выполнялась только герниопластика. В течение 2012 года оперировано 43 больных с симультанной операцией. Причиной увеличения подобных больных является плановое полноценное превентивное обследование перед операцией всех органов брюшной полости. Нами были обследовано 120 больных в объеме КТ брюшной полости (в качестве обязательного теста) и в дальнейшем дополнительные обследования по необходимости. У 32 больных выявлена различная патология, потребовавшая симультанных вмешательств.
Заключение. Лапароскопическая трансабдоминальная герниопластика является эффективным способом лечения паховых и особенно рецидивных грыж, упрощает выполнение операции, а также позволяет расширять объемы операций для лечения сопутствующих заболеваний. Эндовидеохирургия существенно расширяет возможности одного вмешательства, так как не требует выполнения широкого доступа. С другой стороны паховая грыжа становится хорошим мотивом для полноценного обследования у больного органов брюшной полости перед операцией.

Добавлен 13.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Хирургическое лечение панкреонекроза с использованием миниинвазивных методик

В.В.Боико, И.А.Криворучко, М.С.Повеличенко

Харьков, Украина

Харьковский национальный медицинский университет

Выполнили поиск в базе данных 2 учреждений с 01.2000 по 12. 2012 гг. у 445 больных с панкреонекрозом. Показано, что пересмотр классификации ОП (2007), принятой в Атланте в 1992 году, позволяет принимать решения, касающиеся выбора хирургической тактики у больных ОП. Использование минимально инвазивных вмешательств лечения жидкостных (неифицированных/ инфицированных) панкреатических/перипанкреатических жидкостных скоплений сопровождается меньшей летальностью и числом осложнении.

Трудности диагностики острого панкреатита (ОП), выбора лечебной тактики, высокая летальность определяют актуальность рассматриваемой проблемы. В 15-20% наблюдений выявляют деструктивный ОП, развитие вторичной панкреатической инфекции (ВПИ) приводит к смерти 25-80% больных.
Целью исследования явился анализ результатов лечения больных панкреонекрозом. основываясь на использовании классификации Атланты, пересмотр которой был предложен в 2007 г. рабочей группой.
Материалы и методы. Выполнили поиск в базе данных 2 учреждений с 01.2000 по 12. 2012 гг. у 445 больных с панкреонекрозом. Средний возраст больных 43,214,8 лет, 65% составили мужчины. Диагностика основывалась на данных клинико-лабораторных методов исследования, УЗИ, КТ, МРТ, видиолапароскопии, ЭРХПГ; ВПИ – на основании использования клинико-лабораторных даннях (100%) и прокальцитонинового теста («BRAHMS PCT-Q») (56%), FNA (21%). Больных распределяли в соответствии с классификацией Атланты (1992), пересмотр которой был предложен рабочей группой в 2007 г. Оценивались критерии Ranson’s (27,6%), Imrie’s (шкала Glasgow) (14,2%), шкала АРАСНЕ II (57,1%); шкала MODS Marshall’s (45%). Выделены 3 группы больных: первая - 94 (21,1%) больных, которых оперовали до 14 дня от момента заболевания; вторая – 228 (51,2%) больных, которых оперовали з 15 до 29 дня, третья – 123 (27,7%) больных, которых оперовали на 30 день или позднее.
Результаты и их обсуждение. У 43 (9,7%) больных была средняя степень тяжести, у 387 (86,6%) – тяжелая и у 15 (3,4%) – критическая. Микробиологическая характеристика возбудителей ВПИ, которые были изучены у 136 больных, свидетельствовала, что у 74,5% из них они были представлены в основном микроорганизмами грамнегативного спектра в виде монокультуры. Сроки выполнения операции в первой группе составили в среднем 11,3±2,3 дней (диапазон 6-14); во второй – 20,3±4,3 (диапазон 14-29); в третьей – 34,9±4,8 (диапазон 30-46). Наибольшее число больных (78,9%) были оперированы в сроки от 15 дней и более от момента заболевания.
Санационная видиолапароскопия в первую неделю заболевания выполнена у 85 (19,1%) больных: летальность - 11,8%, осложнения – 27,1%. Видиоасситированная некрозэктомия выполнена у 27 больных: летальность – 3,7%, осложнения – 29,6%. Дренирование жидкостных образований: под. контролем УЗИ – у 70 больных: летальность – 0%, осложнения – 20%; под контролем видиолапароскопии – у 56 больных: летальность – 7,1%%, осложнения – 26,8%.
Закрытый метод лечения по методике Бегера (срединная либо поперечная лапаротомия) использован у 67 больных: летальность составила 22,4%, повторные вмешательства выполнены у 43,3% больных. У 93 больного выполнено формирование оментобурсостомы в сочетании с люмботомией (одно- или двусторонней): летальность составила 17,2%, повторные вмешательства выполнены у 6,5% больных по поводу аррозивных кровотечений и кишечных свищей. Лечение ОП «по программе» с использованием лапаростомии при развитии ACS применено у 24 больных: летальность – 45,8%; осложнения – 62,5%. наружное дренирование нагноившейся псевдокисты открытым способом произведено у 23 больных: летальность составила 17,4%, осложнения возникли у 47,8% .
Выводы. Пересмотр классификации ОП (2007), принятой в Атланте в 1992 году, позволяет принимать решения, касающиеся выбора хирургической тактики у больных ОП. Использование минимально инвазивных вмешательств лечения жидкостных (неифицированных/ инфицированных) панкреатических/перипанкреатических жидкостных скоплений сопровождается меньшей летальностью и числом осложнении. Отсрочка выполнения операций при развитии ВПИ в сроки 15-29 дней и 30 и более дней после момента заболевания приводит к меньшей летальности (r = -0,94, t= - 18,7, р0,001).

Добавлен 11.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Современное понимание хирургии единого лапароскопического доступа и опыт Института Хирургии

Ветюгова Л.В., проф. Старков Ю.Г., д.м.н. Шишин К.В., к.м.н. Недолужко И.Ю., к.м.н. Джантуханова С.В., Выборный М.И.

Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ

Стремительное развитие лапароскопии и эндоскопии, обусловленное как технологическим прогрессом, так и накоплением клинического опыта, способствовало появлению в настоящее время широкого спектра различных хирургических вмешательств. В связи с этим, свое развитие получила хирургия единого доступа, при этом инструменты обычно вводят через один порт через один разрез на передней брюшной стенке, который выполняют транс- или параумбиликально, чтобы послеоперационный рубец был менее заметным.

Лапароскопические операции, выполняемые через один разрез на брюшной стенке, являются частью развития концепции минимально инвазивной хирургии. По мере усовершенствования и модификации хирургического инструментария данная методика в последние несколько лет стала использоваться практически во всем мире. Методика лапароскопической хирургии единого доступа была рекомендована и принята на Международном Междисциплинарном Консорциуме в Клинике Клевлэнд в июне 2009 года, где была дана четкая формулировка данной технике операции: «Хирургия единого лапароскопического доступа подразумевает единственный пупочный или внепупочный разрез, через который в брюшную полость вводятся хирургические инструменты для выполнения оперативного вмешательства».
Несмотря на обилие различных названий и аббревиатур в мировой литературе (LESS, SILS, TUES и др.), ни одно их них не является корректным. На последнем Консорциуме в Клинике Кливлэнд общепринятым термином было решено использовать «laparo-endoscopic single-site surgery» – LESS (лапароэндоскопическая хирургия единого доступа) для описания техники, в который используется единственный доступ при выполнении лапароскопических вмешательств. Данный термин наиболее соответствует всем принципам оперативных вмешательств, выполняемых лапароскопически с использованием единого доступа. В России Резолюцией XIII Съезда РОХ утвержден термин Единый Лапароскопический Доступ (ЕЛД), рекомендованный для использования в научной литературе.
В настоящее время данная методика находится на этапе развития, накопления первоначального опыта и обобщения полученных результатов. В мире проводятся рандомизированные исследования по изучению вопросов относительно преимуществ и недостатков единого доступа, безопасности и целесообразности использования методики, числа осложнений, уровня послеоперационной боли и эстетического результата. В рамках подобных исследований вводятся строгие ограничения по набору пациентов, а также техники проведения оперативных вмешательств, согласно которым любой дополнительный разрез (например, введение троакара вне зависимости от его размера, а также наложение подвешивающих швов) считается переходом к традиционному лапароскопическому доступу.
С 2009 по 2012 г.г. в Институте Хирургии А.В. Вишневского с применением методики ЕД было запланировано 82 лапароскопических вмешательства, выполнено до конца без конверсии 53 операции. Лапароскопические холецистэктомии по методике ЕД были выполнены 42 пациентам. Среди них 34 пациентов были оперированы по поводу хронического калькулезного холецистита, 6 – полипов желчного пузыря, 1 – аденомиоза желчного пузыря, 1 – холестероза желчного пузыря. Пяти больным по поводу непаразитарных кист печени в сочетании с атипичной краевой резекцией печени было выполнено лапароскопическое иссечение кист печени. Одной пациентке с трихобезоаром желудка было выполнено удаление трихобезоара, также было выполнено два вмешательства по поводу грыж пищеводного отверстия и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, одна операция по поводу субкомпенсированного пилоростеноза после язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – одна по поводу ахалазии, а также одна аппендэктомия.
Средний возраст пациентов составил 35,3 + 4 года (от 18 до 71 года), большинство пациентов были женского пола. Оперативные вмешательства выполнялись с использованием различных устройств единого доступа промышленного производства, которые вводились в брюшную полость через разрез длиной до 2 см в пупочной области.
Несмотря на то, что осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не наблюдалось, при выполнении вмешательств по методике ЕД отмечались некоторые ограничения, связанные, прежде всего, с техническими сложностями. Эргономические аспекты являются ключевой проблемой при выполнении подобных операций. Во время вмешательств по методике ЕД расположение инструментов отличается от такового при традиционных лапароскопических вмешательствах, часто инструменты перекрещиваются, сложно реализовать принцип триангуляции. Несмотря на используемый специальный инструментарий и современную оптику, в некоторых случаях требовалось введение дополнительных троакаров, либо применение трансабдоминальных швов. При выполнении вмешательств по методике ЕД в 23 случаях вследствие технических трудностей при тракции желчного пузыря потребовалось введение дополнительного троакара, а в одном случае – 2 троакаров. В 4 наблюдениях для тракции желчного пузыря использовались трансабдоминальные швы. Однако подобные вмешательства согласно современным международным требованиям выпадают из группы ЕД.
Таким образом, с внедрением хирургии единого лапароскопического доступа травма передней брюшной стенки сведена до минимума, а эстетический эффект превосходит таковой при традиционных вмешательствах. Однако подобные результаты достижимы лишь при наличии достаточного опыта и соблюдении всех правил методики ЕД. Клинические, эстетические и функциональные преимущества новой методики требует дальнейшего анализа.

Добавлен 10.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Особенности видеоэндоскипических вмешательств у больных с гормонально-активной патологией надпочечников.

Мещеряков В.Л., Слесаренко С.С., Амиров Э.В., Майоров Р.В, Пригородов М.В., Мещерякова Е.А. Позднышева Е.А., Чепелевич Н.В.

Саратов

Саратовский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии и онкологии

Частота обнаружения опухолей надпочечников резко увеличилось за последние 10 лет. По данным компьютерной томографии (КТ) частота выявления опухолевых образований в надпочечниках составляет 1-2%, по данным аутопсий – 6%(1). Большая часть «инцидентолом» на проявляют гормональной активности, но при тщательном лабораторном поиске у 20 – 70% пациентов при первом обследовании или на протяжении после-дующих лет может быть выявлена эндокринная гиперфункция.

Несмотря на очевидные преимущества лапароскопической адреналэктомии, до сих пор длятся дискуссии о ее возможностях, особенно в приложении к злокачественным и большим (> 6 см) опухолям.
Материалы и методы
В период 2003 по 2012 гг в клинике Факультетской хирургии им. С.Р. Миротворцева было выполнено 86 операций на надпочечниках.Всего их выполнено 72 (25% всех адреналэктомий). В течении 3 лет доля лапароскопических вмешательств на надпочечниках увеличилась с 23% в 2003 г. до 91% в 20012 г. Средний размер удаленных опухолей – 5,4 см (1 – 12,5 см).

Среди гормонально активных опухолей были удалены 16 альдостером, в т.ч. 4 множественных, 12 кортикостером с разной степенью выраженности синдрома Кушинга, в т.ч. 1 мелкоузловая гиперплазия коры надпочечника, 1 адренокортикальный рак, 1 кортикоандростерома с преобладанием верильного синдрома, а также 9 феохромоцитом и 3 феохромобластомы.Омечаются особенности анестезиологического обеспечения при лапароскопическом удалении феохромоцит
Стабильная гемодинамика зависит от хорошей предварительной подготовки: превалирование уровня адреналина в плазме крови – тщательная подготовка альфа1-адреноблокатором не менее 2 – х недель, превалирование уровня норадреналина в плазме крови – тщателная коррекция ОЦК;
Стабильное психоэмоциональное состояние: тщательная премедикация, на-правленная г.о. на седатацию и коррекцию фоновой и сопуствующей патологии с переводом их на функциональный уровень компенсации;
Использование быстро- и легкоуправляемых анестетиков без деперессивного воздействия на миокард: препарат выбора – ингаляционный анестетик – севоран 0,50 - 1 МАК;
Глубокая миорелаксация – препарат выбора – эсмерон 0,6 мг/кг;
Интраоперационная анальгезия раствором фентанила в первой дозе 4-6 мкг/кг в последующем 1/3 от первоначальной дозы;
Тщательный интраоперационный мониторинг по Гарвардскому стандарту и BIS монитору (40-60), с обязательным контролем параметров по возмущению – динамика энергетического обмена (без провала на наиболее травматичном этапе операции), газов крови (paO2 paCO2) во вдыхаемом и выдыхаемом боковом потоке аппарата ИВЛ.
Гормонально неактивные опухоли были представлены следующими морфологическими вариантами: 14 кортикостером, 1 ангиосаркома надпо-чечника, 1 двойная опухоль – неврилеммома и ангиома; 12 кист и 1 миелолипома надпочечников. Отмечено преобладание левосторонних вмешательств (60%).
Результаты и обсуждение
Наш опыт свидетельствует о принципиальной возможности выполне-ния адреналэктомии лапароскопическим способом при неинвазивной злокачественной опухоли - радикальность удаления клетчатки с лимфоузлами вокруг надпочечника едва ли будет меньшей при лапароскопическом доступе, чем при открытой операции при условии луч-шей визуализации всех важных сосудистых структур в зоне вмешательства. Вопрос же целесообразности лапароскопических адреналэктомий при так называемых «больших» опухолях о феохромоцитомах, на наш взгляд, должен решаться индивидуально и с учетом всех факторов риска. Так, мы не не наблюдали значительных гемодинамических отклонений у 9 пациентов с феохромоцитомами. Напротив, почти каждая открытая операция сопровождалась резкими колебаниями артериального давления в связи с большим сдавлением опухоли в ограниченном пространстве раны.
При доброкачественности или четком ограничении опухоли от окру-жающих тканей лапароскопическая адреналэктомия больших новообразований (6 – 12,5 см) абсолютно возможна и даже временами более легка, чем в случае мелких опухолей, например альдостером 1 – 2 см в диаметре. Наш опыт включает 21 случай удаления опухолей 6,0 – 12,5 см в диаметре. Лапароскопический метод позволил нам также выполнить резекцию надпочечника с кистой у 3 пациентов с оставлением не менее половины же-лезы и неповреждением центральной вены благодаря четкой визуализации органа и использованию ультразвуковых ножниц.
Мы доказали так же возможность успешного выполнения симультанной холецистэктомии не только при правосторонней (6 пациентов), но и при левосторонней лапароскопической адреналэктомии (3 пациента) после поворота больного на спину и установки 2 дополнительных портов.
Выводы:
1. Лапароскопическая адреналэктомия имеет преимущества в сравнении с открытыми операциями, заключающиеся в снижении частоты осложнений и сокращении сроков выздоровления принеинвазивных и доброкачественных опухолях.
2. Показаниями к лапароскопической адреналэктомии являются все гормональноактивные опухоли, опухоли размерами больше 4 см и опухоли, демонстрирующие тенденцию к росту. Большой размер опухоли, равно как и подозрение на злокачественность, являются относимтельными противопоказаниями к лапароскопическрой адреналэктомии и требуют индивидуального взвешеннлого подхода к выбору метода операции.
3. Противопоказаниями к лапароскопической адреналэктомии яв-ляются спаечные и рубцовые изменения в зоне вмешательства, признаки инвазии опухоли в окружающие анатомические структуры, наличие метастазов и очень большие размеры опухоли (больше 11 – 12 см).

Добавлен 09.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Оценка эффективности лапароскопического метода при выполнении органосохраняющих операций на надпочечниках.

Пучков К. В. (1,2,3), Пучков Д. К. (2,3)

1,2) Москва, 3) Рязань

1) Центр клинической и экспериментальной хирургии, Москва, Россия 2)Швейцарская университетская клиника, Москва, Россия 3) Рязанская областная клиническая больница, Рязань, Россия

Актуальность. В настоящее время адреналэктомия является стандартом лечения гормонально активных заболеваний надпочечников. В последние годы именно лапароскопические методы лечения стали получать все большую распространенность. Большинство лапароскопических адреналэктомий включают полное удаление надпочечника, и сообщений о лапароскопических органосохраняющих операциях на надпочечниках крайне мало. Именно поэтому мы предлагаем вам наш опыт проведения органосохраняющей операции надпочечника.

Цель: оценить возможности лапароскопического метода выполнения органосохраняющей операции надпочечника.
Материалы и методы.
За период времени с 2000 по 2012 годы на базе клиник Рязанской Областной Клинической Больницы, МЦ «Управления делами мэра и правительства Москвы», Центра клинической и экспериментальной хирургии и Швейцарской университетской клиники выполнено 48 органосохраняющих операций при заболеваниях надпочечников. Структура оперативных вмешательств: в 27 случаях выполнена парциальная адреналэктомия, в 21 случае – лапароскопическое удаление кист надпочечника. Все операции были выполнены одним хирургом. Не было отмечено интра- и послеоперационных осложнений.
Результаты.
В качестве критериев оценки эффективности операций мы брали: общее время операции, количество осложнений, интра- и послеоперационных. Дополнительно были оценены различные виды энергий при рассечении ткани надпочечника и несколько видов гемостаза в области раны надпочечника.
Вывод. Органосохраняющие операции на надпочечнике могут быть безопасно выполнены лапароскопическим доступом, используя адекватные методы рассечения ткани и различные способы гемостаза.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Органосохраняющие операции на селезенке. Оценка эффективности применения лапароскопического метода.

Пучков К. В.(1,2,3), Пучков Д. К. (2)

1) Москва, 2) Москва, 3) Рязань

1) Центр клинической и экспериментальной хирургии, Москва, Россия 2)Швейцарская университетская клиника, Москва, Россия 3) Рязанская областная клиническая больница, Рязань, Россия

Первую в мире лапароскопическую спленэктомию выполнил в 1992 году Carroll. C тех пор, лапароскопическая спленэктомия стала «золотым» стандартом в лечении заболеваний селезенки. Возможность применения лапароскопического метода для выполнения органосохраняющих операций, недостаточно освещена в литературе, кроме того, многочисленные данные, свидетельствуют, что выполнение органосохраняющих операций селезенки и в настоящее время чревато большим количеством интраоперационных осложнений.

Цель: оценить эффективность выполнения органосохраняющих операций на селезенке используя лапароскопический доступ.
Материалы и методы. За период времени с 1997 по 2012 годы на базе клиник Рязанской Областной Клинической Больницы, МЦ «Управления делами мэра и правительства Москвы», Центра клинической и экспериментальной хирургии и Швейцарской университетской клиники выполнено 208 операций на селезенке. Структура оперативных вмешательств: 132 спленэктомии, из них 23 операции с имплантацией ткани селезенки в сальник, в 64 случаях - иссечение кист селезенки, в 12 случаях была выполнена парциальная лапароскопическая резекция селезенки.
Результаты. Для оценки эффективности применения лапароскопического метода в лечении заболеваний селезенки, в качестве критериев оценки эффективности операций мы брали: общее время операции, количество интра- и послеоперационных осложнений, функцию органа или имплантированной ткани, оценка интенсивности боли, используя цифровую рейтинговую шкалу боли (NRS), время послеоперационного нахождения в стационаре. Дополнительно были оценены различные виды энергий при рассечении селезеночной ткани и несколько видов гемостаза в области селезеночной раны.
Вывод. Полученные данные свидетельствуют о возможности выполнения такого рода операций, используя малоинвазивные методы . У каждой вида органосохраняющей операции есть свои показания и противопоказания, поэтому для каждого хирурга жизненно необходимо владеть каждым из них в совершенстве, не возводя на хирургический «олимп» ни одну из них.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


РОЛЬ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ПАНКРЕАТИТА.

А.И. Курбангалеев Г.Т.Фасхутдинова

г. Казань

Кафедра хирургии лечебного факультета КГМУ; Научно-внедренческий центр эндохирургии ЦГКБ № 18,

Приведены результаты применения видеоэндохирургии в диагностике и лечении панкреонекроза у 128 пациентов. Видеолапароскопия является методом выбора для проведения диагностики, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости в реактивную фазу панкреаонекроза и может быть эффективно использована для санации отграниченных жидкостных скоплений в фазу гнойно-септических осложнений.

С 1996 года в хирургическом отделении 18 городской больницы лечение острого панкреатита проводится в соответствии с протоколом, принятом в Атланте (1992). Видеолапароскопия для диагностики и лечения острого панкреатита применена у 128 пациентов. В реактивную фазу лапароскопия проведена у 112 пациентов. Показанием являлись: уточнение диагноза -31 пациент, распространенный ферментативный перитонит -51, нарастающий интоксикационно-воспалительный синдром -11, желчная гипертензия -19. На начальном этапе выявление при лапароскопии признаков панкреонекроза было показанием перехода на лапаротомию – 17 пациентов. У 81 пациентов, оперированных в последние 12 лет, вмешательство заканчивалось лапароскопически. В 62 случаях обьем операции включал обзорную лапароскопию, прямую панкреатоскопию, эвакуацию экссудата и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. У 19 больных с билиарным панкреонекрозом помимо этого этапа одномоментно проводилась лапароскопическая санация желчевыводящих путей: ЛХЭ, холедохоскопия, холедохолитотомия, дренирование холедоха. Из 62 пациентов, оперированных лапароскопически, у 15(24%) развились гнойно–септические осложнения. Для хирургической санации больных в фазе гнойно-септических осложнений применялись открытые операции, видеолапароскопия, навигационные вмешательства или их комбинации. Лапароскопический доступ показан при отграниченных жидкостных образованиях с крупными секвестрами или при неэффективности пункционных методов. Так на поздних сроках было выполнено 16 лапароскопических некросеквестрэктомий и дренирований инфицированных полостей с последующим выздоровлением.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Освоение методики эндовидеохирургических вмешательств на желудке в НУЗ ДКБ ОАО РЖД в 2012 году.

Ремизов А.С., Лодыгин А.В., Желнинов М.Г., Ахметов А.Д., Ефанов Д.А. Алешков А.В., Синявский Э.А., Бескровный Е.Г.

Санкт-Петербург

НУЗ Дорожная Клиническая больница ОАО "РЖД" Директор проф. Ефимов Н.В.

В 2012 году в ДКБ выполнено 22 операции на желудке с использованием эндовидеохирургической техники. Выполнение подобных вмешательств стало возможным с приобретением больницей оборудования и расходного материала, отвечающих современным требованиям хирургии и обучением специалистов в ведущих клиниках страны.

Цель: Улучшение лечения больных с желудочной патологией путем применения видеоэнедохирургических методик.
Материалы и методы: В 2012г. оперировано лапароскопическим способом 22 больных с различной патологией желудка: в том числе 16 по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, 2- по поводу перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки, 4- по поводу рака желудка. Из них 3(14%) мужчин и 19(86%) женщин. Возраст больных колебался от 32 до 72 лет.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы выполнялась операция Ниссена, которая при наличии сопутствующей патологии дополнялась холецистэктомией в 5 случаях, наложением гастро-энтероанастомоза в 1 и расширенной селективной ваготомией в 1 случае. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Больные были выписаны на 3-5 сутки после операции.
По экстренным показаниям дважды были ушиты прободные язвы желудка и 12-перстной кишки. Операции проводились спустя не более 6 часов мосле момента перфорации – осложнений в послеоперационном периоде так же не было.
Особый интерес в подготовке и проведении заслуживают операции при раке желудка. Объем поражения устанавливался на основании фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии, данных ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ). Определяющим в проведении операции являлось гистологическое подтверждение опухоли. На лапароскопические операции отбирались больные преимущественно с начальными стадиями заболевания, небольшими опухолями и отсутствием признаков регионарного и отдаленного метастазирования.
Таким образом, в ДКБ в течение года выполнено 4 лапароскопически ассистированые субтотальные дистальные резекции желудка по общепринятой методике. При раке желудка всем пациентам выполнялась стандартная D-2-лимфодиссекция. Выполнение данных оперативных вмешательств проводилось стандартными наборами для эндовидеохирургических вмешательств, использовались ультразвуковые ножницы HARMONIC(ETHICON ENDOSURGERY), аппарат биполярной коагуляции LIGASURE, En-Seal, набор линейных эндоскопических сшивающих аппаратов (Eshelon, EndoGIA-30, Endouaniversal), устройство для ручного ассистирования LAP-DISK, DEXTRUS (ETHICON ENDOSURGERY). Время оперативных вмешательств составило 6-7 часов, кровопотеря 200-400 мл, продолжительность койко-дня 4-10 дней. Осложнений после 4-х операций мы не наблюдали.
Выводы. Применение эндовидеохирургических методов в лечении заболеваний желудка, в том числе злокачественных, является эффективным, сочетая в себе соблюдение онкологических принципов лечения, адекватную радикальность оперативного вмешательства при минимальной инвазивности.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Однопортовая трансумбиликальная холецистэктомия с использованием Glove-port

Литвин А.А., Немтин А.З., Павловский Д.А.

Гомель, Беларусь

ГОКБ, ГомГМУ

Представлен первый опыт однопортовой трансумбиликальной лапароскопической холецистэктомии с использованием Glove-port оригинальной конструкции.

В настоящее время активно развиваются различные направления миниинвазивной хирургии брюшной полости, способствующие снижению травматичности операции и улучшению косметического эффекта. Определенное распространение получила однодоступная лапароскопическая хирургия (SILS) c использованием многоканальных однопортовых устройств типа SILS-port (Covedien), TriPort (Olympus), X-Сone (Karl Storz), порт фирмы «ППП» (Россия) и др. Вариантом однодоступной хирургии является использование Glove-port, который позволяет применять обычные лапароскопические инструменты, уменьшить некоторые недостатки однодоступной лапароскопической хирургии.
Цель работы. Оценить результаты использования Glove-port оригинальной конструкции при выполнении однодоступной трансумбиликальной лапароскопической холецистэктомии у пациентов с желчнокаменной болезнью.
Материалы и методы. С мая по декабрь 2012 года выполнено 19 однопортовых трансумбиликальных холецистэктомий с применением Glove-port оригинальной конструкции. Для изготовления Glove-port использовались: хирургическая перчатка, два кольца – внутреннее гибкое (вводится в брюшную полость) и наружное жесткое (располагается на поверхности брюшной стенки), стандартные лапароскопические троакары.
Лапароскопический доступ осуществлялся через пупочное кольцо разрезом кожи до 3 см. Внутреннее гибкое кольцо Glove-port вводилось в брюшную полость в сомкнутом состоянии, после чего открытый конец перчатки оборачивался вокруг внешнего жесткого кольца. После создания пневмоперитонеума в порт вводились оптика, необходимые стандартные лапароскопические инструменты.
Критериями отбора на операцию являлись наличие хронического калькулезного холецистита без патологии желчных протоков, индекс массы тела менее 35 кг/м2, отсутствие в анамнезе операций на верхнем этаже брюшной полости, крупные конкременты желчного пузыря по данным УЗИ органов брюшной полости и (или) наличие пупочной грыжи. Средний возраст пациентов составил 43,7 лет (от 19 до 63), из них 18 женщин и 1 мужчина. По данным дооперационного УЗИ: у 10 пациентов были крупные конкременты (более 20 мм в диаметре), у 6 – множественные конкременты, занимающие более половины просвета желчного пузыря, у 3 одиночные небольшие конкременты. Сочетание желчнокаменной болезни с пупочной грыжей зафиксировано у 9 пациентов. Средний индекс массы тела пациентов составил 29,3 (от 20,3 до 34,8) кг/м2. Все пациенты были прооперированы с использованием Glove-port оригинальной конструкции.
Результаты. Операции выполнялись по стандартной методике: трансумбиликально в брюшную полость устанавливали Glove-port. Для тракции желчного пузыря осуществляли установку 5 мм порта ниже правой реберной дуги по передней подмышечной линии. Манипуляции проводились стандартными лапароскопическими инструментами под контролем 10 мм лапароскопа с 30-градусной оптикой. В условиях тракции при адекватной экспозиции и визуализации осуществлялось выделение, клипирование пузырного протока, пузырной артерии. Желчный пузырь извлекался из брюшной полости вместе с перчаточным портом, который также служил контейнером. Во всех случаях брюшная полость дренировалась трубчатым дренажом через дополнительный порт в правом подреберье. Дефект апоневроза ушивали отдельными нерассасывающимися швами, при наличии пупочной грыжи – с выполнением пластики грыжевых ворот, кожу ушивали косметическим швом. У 9 пациентов выполнены симультанные операции – грыжесечение по поводу пупочной грыжи. Переход к традиционной (четырехпортовой) лапароскопии потребовался в двух случаях в связи со сложностями в экспозиции и выделении желчного пузыря, структур треугольника Калло и оценке анатомических особенностей гепатодуоденальной связки. Интраоперационных осложнений не было.
Продолжительность операции в среднем составила – 75 (от 50 до 85) минут, при сочетании с пупочной грыжей – 95 (от 55 до 125) минут.
В первые сутки пациенты активизировались. Ненаркотические аналгетики (кеторолак) применялись в первые двое суток после операции. Пациенты отмечали хороший косметический эффект выполненных операций. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не отмечено.
Заключение. Для выполнения однопортовой трансумбиликальной лапароскопической холецистэктомии может использоваться Glove-port оригинальной конструкции. Использование данного метода более предпочтительно у пациентов с желчнокаменной болезнью в сочетании с пупочной грыжей, наличии крупных и (или) множественных камней желчного пузыря. Выполнение однопортовой трансумбиликальной лапароскопической холецистэктомии требует более точной и аккуратной техники проведения операции.

Добавлен 07.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Стратегия лечения пациентов с холедохо- и холецистолитиазом в случае выявления юкстапапиллярного дуоденального дивертикула

Хворостов Е.Д., Захарченко Ю.Б., Томин М.С.

Харьков

Харьковский национальный университет имени В.Н. Каразина, кафедра хирургических болезней

Одним из важных факторов, препятствующим проведению эндоскопическую холедохолитоэкстракцию, включая контактную литотрипсию, относят наличие дуоденального дивертикула. С целью выявления юкстапапиллярных дуоденальных дивертикулов для дальнейшей оптимизации тактики лечения пациентов с холецистолитиазом, которым планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии, в программу обследования рекомендуется включение дуоденоскопии с визуализацией большого дуоденального сосочка.

В современных клиниках у 84-95% пациентов удаление конкрементов холедоха выполняется посредством эндоскопической холедохолитоэкстракции (ЭХЛЭ). К одному из важных факторов, препятствующему проведению ЭХЛЭ, включая контактную литотрипсию, относят наличие дуоденального дивертикула (ДД).
Частота встречаемости ДД в популяции колеблется от 12 до 25% с незначительным преобладанием среди женщин. Ампулярные и периампулярные ДД принято называть юкстапапиллярными ДД.
На сегодняшний момент определена тактика, согласно которой при наличии соответствующей медицинской аппаратуры, лечение холедохолитиаза у пациентов с сопутствующим холецистолитиазом проводится в два этапа. На первом этапе выполняется ЭХЛЭ, вторым этапом производят лапароскопическую холецистэктомию. При обнаружении холедохолитиаза в ходе лапароскопической холецистэктомии рекомендуется завершение операции холецистэктомией с последующим выполнением ЭХЛЭ в раннем послеоперационном периоде.
Нерешенным вопросом является ситуация, когда после перенесенной лапароскопической холецистэктомии ЭХЛЭ становится невозможной из-за наличия юкстапапиллярного ДД, распространяющегося на интрамуральный отдел холедоха по направлению папиллотомного разреза.

Цель исследования – оптимизация лечебно-диагностической программы у пациентов с холедохо- и холецистолитиазом при наличии юкстапапиллярных ДД, путем ретроспективного анализа результатов лечения данной категории пациентов.

Материалы и методы

Ретроспективному анализу было подвергнуто 252 истории болезни пациентов с холедохо- и холецистолитиазом. Пациенты находились на стационарном лечении в хирургическом отделении дорожной клинической больницы ст. Харьков СТГО «ЮЖД» за период с 2007 по 2012 гг. Мужчин было 86 (34,12%), женщин – 166 (65,87%). Возраст больных составил от 46 до 84 лет.
У 60 (23,8%) пациентов, на различных этапах диагностическо-лечебной программы, были выявлены юкстапапиллярные ДД. Распределение, среди юкстапапиллярных ДД, было следующим: ампулярный ДД был у 4 (6,66%) пациентов, периампулярный ДД распространяющийся на интрамуральный отдел холедоха по направлению папиллотомного разреза – у 8 (13,33%). В 48 (80%) случаях имели место периампулярные ДД не распространяющиеся на интрамуральный отдел холедоха по направлению папиллотомного разреза.
У 19 (7,53%) пациентов холедохолитиаз выявили при субоперационной холангиографии, где в 5 (8,33%) случаях имел место юкстапапиллярный ДД.
Диагностическая программа включала в себя выполнение клинико-лабораторных исследований, ультразвукового исследования, эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ЭРХПГ выполнялась только тем пациентам с холецистолитиазом, у которых имелось подозрение на холедохолитиаз.

Результаты и их обсуждение

Из 60 пациентов с холедохо- и холецистолитиазом, у которых имел место юкстапапиллярный ДД, в 39 (65%) случаях удалось первым этапом выполнить ЭХЛЭ. Вторым этапом была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
12 (20%) пациентам выполнение ЭХЛЭ не представилось возможным из-за наличия у них в 4 (6,66%) случаях ампулярного и в 8 (13,33%) периампулярного ДД, распространявшегося на интрамуральный отдел холедоха по направлению папиллотомного разреза. Из них у 7 (11,66%) пациентов полный диагноз был установлен в предоперационном периоде, поэтому сразу выполнили открытое вмешательство с холедохолитотомией.
У 5 (8,33%) пациентов наличие холедохолитиаза было выявлено при субоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии, которым планировалось выполнение ЭХЛЭ в раннем послеоперационном периоде. Однако, наличие юкстапапиллярного ДД с распространением на интрамуральный отдел холедоха по направлению папилотомного разреза не позволило выполнить планируемое вмешательство и вынудило подвергнуть пациентов открытому вмешательству с холедохолитотомией.
Тактика по удалению конкрементов холедоха, выявленных впервые при субоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии, представлялась наиболее сложной. Затруднения в предоперационной диагностике холедохолитиаза у данной группы пациентов можно связать с бессимптомным холедохолитиазом и недостаточной диагностической эффективностью используемых методов.

Выводы

1. С целью выявления юкстапапиллярных ДД для дальнейшей оптимизации тактики лечения пациентов с холецистолитиазом, которым планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии, в программу обследования рекомендуется включение дуоденоскопии с визуализацией БДС.
2. У больных с интраоперационно выявленным во время лапароскопической холецистэктомии холедохолитиазом, при диагностированном до операции ампулярным или периампулярным ДД с распространением на интрамуральный отдел холедоха по направлению папиллотомного разреза, показана лапароскопическая холедохолитотомия или конверсия на открытую холедохолитотомию.

Добавлен 05.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Первый опыт симультанных лапароскопических операций.

Ремизов А.С., Лодыгин А.В., Желнинов М.Г., Ефанов Д.А., Ахметов А.Д., Бескровный Е.Г.

Санкт-Петербург

НУЗ "Дорожная Клиническая Больница" ОАО "РЖД"

Представлен первый опыт симультанных эндовидеохирургических вмешательств.

Актуальность.
Развитие эндовидеохирургических технологий, совершенствование оперативной техники, более широкое распространение плановых санирующих операций основных хирургических заболеваний брюшной полости (по сравнению с экстренными по поводу осложненного их течения), а также расширения спектра вмешательств, выполняемых лапароскопическим доступом, открывает возможность выполнения симультанных операций на органах брюшной полости, особенно, входящих в одну функциональную зону. Этому способствует и комбинация многих заболеваний, требующая оперативной коррекции (это, как правило, относится к гастроэнтерологическому спектру).
Материалы и методы.
Нами представляется первый опыт выполнения симультанных операций на органах брюшной полости эндовидеохирургическим способом за период 2011 – 2012 г.г. Всего было прооперировано 19 человек. Основной спектр заболеваний представлял собой сочетание: холелитиаза с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) – 5 случаев; холелитиаза с пупочной грыжей – 4 случая; ГПОД и осложненного течения язвенной болезни желудка – 4 случая, паховых грыж с пупочной грыжей – 4 случая, а также острого аппендицита с дивертикулом Меккеля – 2 случая. Все операции выполнялись без конверсий. В случаях сочетания с пупочной грыжей грыжевой мешок и грыжевые ворота использовались в качестве доступа для лапароскопа, с последующей ликвидацией грыжи по общепринятой методике местными тканями. В случаях сочетания ГПОД с язвенной болезнью в трех случаях выполнялась проксимальная селективная ваготомия, в одном – гастроэнтероанастомоз. Когда во время аппендэктомий в двух случаях был выявлен дивертикул Меккеля, последний резецирован с помощью эндоскопического сшивающего аппарата EndoGia.
Результаты и обсуждение.
Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде не выявлено. Сроки стационарного лечения и качество жизни в послеоперационном периоде существенно не отличались от пациентов, прооперированных по поводу монопатологии (например, холелитиаза или ГПОД). Из особенностей стоит отметить удлинение времени операции (особенно на этапе освоения технологии), а также необходимость расстановки рабочих портов, отличной от стандартной, с учетом необходимости выполнения двойных вмешательств.
Выводы.
На современном этапе симультанные операции могут успешно выполняться и должны шире внедряться при необходимости хирургической коррекции нескольких заболеваний передней брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Добавлен 04.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ И НАВИГАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Романенков С.Н., Логинов Е.В., Сучков В.С., Романенкова О.С., Геннадьев П.В.

Нефтеюганск

МБУЗ Нефтеюганская городская больница

Проведен анализ лечения 294 больных с деструктивным панкреатитом в возрасте от 20 до 76 лет. Мужчин было 183 (62,4%), женщин 111 (37,6%). В лечении использованы эндоскопические и навигационные технологии. Показана эффективность использования данных методов лечения.

Цель исследования. Определить значение эндоскопических и навигационных технологий в диагностике и лечении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства у больных с панкреонекрозом (ПН).
Материалы и методы. Проведен анализ лечения 294 больных с ПН в возрасте от 20 до 76 лет. Мужчин было 183 (62,4%), женщин 111 (37,6%). По этиологическому фактору больные распределены на 3 группы: алиментарный 213 (72,4%) наблюдений, билиарный – 64 (21,8%), прочие 17 (5,8%). Методами диагностики ПН явились УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография. По методам лечения больные распределены на 2 группы: 1 группа интенсивная консервативная терапия с использованием эндоскопических и навигационных технологий - 170 (57,8%) пациентов, 2-я группа - группа открытый метод - 124 (42,2%). Умерло 33 (11,4%) больных.
Результаты и их обсуждение. Лечение больных с ПН начинали с проведения интенсивной консервативной терапии, которая включала: инфузионно-дезинтоксикационную терапию в сочетании с экстрокорпоральными методами детоксикации (плазмаферез, гемодиафильтрация), цитостатики, ингибиторы протеаз, блокаторы протонной помпы, антибактериальную терапию (АБ). Эндоскопическая внутрипросветная коррекция в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки проведена 25 (8,5%) пациентам в первые 3-е суток с момента поступления в стационар и включала: папиллосфинктеротомию с вирсунготомией в сочетании со стентированием. В 122 (41,5%) случаях использованы пункции жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства под УЗ-наведением. У 68 (23,1%) пациентов применили эндоскопические внутриполостные методы хирургического лечения: санационная лапароскопия, видеоассистированная холецистостомия, дренирование брюшной полости, оментобурсостомия из минидоступа. Показанием для их выполнения явилось неэффективность проводимой интенсивной терапии в 1-3 сутки с момента ее начала при нарастании клинической картины эндогенной интоксикации и симптомов ферментативного перитонита. Использование интенсивной консервативной терапии в сочетании с эндоскопическими и навигационными технологиями оказалось эффективным в 164 (55,7%) наблюдениях.
Открытым способом (2-я группа) пролечено 124 (42,2%) больных. Показанием к операции у этой группы больных явились: инфицированный ПН, флегмона забрюшинного пространства и другие гнойные осложнения. Оперативные вмешательства выполнялись по общепринятой методике. Традиционные оперативные вмешательства привели к выздоровлению в 97 (32,9%) наблюдениях.
Таким образом, проведение интенсивного консервативного лечения в сочетании с эндоскопическими и навигационными технологиями позволило добиться выздоровления в 55,7% наблюдений; предложенная тактика лечения больных панкреонекрозом позволила снизить летальность до 11,4%.

Добавлен 04.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Зависимость сроков лечения больных с острым холециститом от тактики и способа операции.

Лесик П.С., Пашаев А.А., Сутурин С.П., Кириченко С.С.и др.

Одинцово Московской области

Филиал №2 ФГКУ «ГВКГ имени Н.Н.Бурденко»

Острый холецистит (ОХ) среди острых хирургических заболеваний брюшной полости самое частое заболевание в хирургических стационарах. Активное внедрение лапароскопического способа холецистэктомий за последние 20 лет привело к значительным успехам в лечении этого заболевания, однако сохраняется еще высоким удельный вес послеоперационных осложнений до 15%, летальности до 8%, при снижении среднего койко – дня до 10[1,3].

Цель. С1988года в госпитале стала внедряться активная тактика в оказании помощи больным с ОХ, то есть ранних, в первые сутки, операций. Определение факторов, влияющих на сроки и исходы лечения ОХ, сравнение результатов лечения больных с ОХ до применения лапароскопического способа и с использованием его в госпитале с 1994 года, являлось целью исследования[2].
Материалы. Анализу подвергнуты истории болезни 165 больных, поступивших в отделение неотложной хирургии с ОХ в 2009- 2011годах, и 65 - в 1984 – 1989 годы, до внедрения лапароскопических операций. За последние три года больных с ОХ поступило в 2,5 раза больше, чем за 5 лет до 1990 года. Количество пенсионеров увеличилось по сравнению с 1989годом в 3 раза, а лиц старше 60 лет- в 2 раза. Как и в1989году острый калькуллезный холецистит (ОКХ) наблюдался у 88% больных, бескаменный - у 12%. Прооперировано 81,8% пациентов (в 1989г.- 86,2%), лечилось консервативно – 18,2% (в 1989г.-16,9%); лапароскопическим методом- 94,3%, традиционным – 5,7% больных. У 14(8,5%) больных выполнена РХПГ, из них у 12- папиллосфинктеротомия с удалением конкрементов с помощью петли Дормиа. Послеоперационные осложнения составили 5,7% (5,6% в 1989г), летальность -2,4% (в1989г.-1,5%). В 2009- 2011годах до суток с момента заболевания поступило – 36,4% (в1989г.- 16,3%), а более недели – 21,9% (в1989г.- 23,1%); оперировано до 6 час.- 14,6% ( 3,6% в 1989г.), до суток – 63,4%( 21,5% в1989г), а более недели – 11,9%(3,6%в 1989г.) больных. Kатаральный ОКХ встретился у 19,5% ( в 1989г.- 30,4%) больных, флегмонозный - у 42,3% (в 1989г.- 62,5%), гангренозный - у 28,5% (в 1989г.-10,7%), обострение хронического холецистита - у 16,3%. Такие осложнения как околопузырный инфильтрат и эмпиема встретились у 61 % (в 1989г.- 20%) случаев, местный перитонит - у 13,8%( в 1989г.-15,4%), гнойный холангит - у 17,9%( 10,8% в 1989г.). Осложненные формы составили в 2009- 2011годах – 88,5%, а в 1989году 61,5%. Приведенные данные говорят о недостаточном уровне санации больных с желчекаменной болезнью, а также о запоздалых оперативных вмешательствах и затянувшемся консервативном лечении при поступлении в стационар. Задержка оперативного лечения связана как с тяжестью патологии, так и сохраняющимися трудностями в диагностике ОХ. На 165 больных с ОХ у 23(13,9%)возникли трудности в диагностике: у 9(39,1%) больных, поступивших с ОКХ, в стационаре выявлены у 2-х –острый панкреатит, у 2-х- острый бескаменный холецистит, у 2-х – хронический панкреатит с обострением, у1-го - ущемленная диафрагмальная грыжа, у 2-х –урологическая патология. У других же 8-и (34,7%)больных: 6 , поступивших с острым панкреатитом, 1-с острой кишечной непроходимостью,1- с острым аппендицитом, - выявлен ОКХ, деструктивные формы. У 6-и (26%) больных, поступивших с хроническим калькуллезным холециститом (ХКХ) на операции выявлен гангренозный холецистит. Согласно протоколу всем больным с ОХ при поступлении должны выполняться УЗИ брюшной полости, общеклинические и биохимические анализы, ЭКГ. По нашим данным выполнено: УЗИ органов брюшной полости – 64,8%, ФГДС – 29,1%, рентгеноскопия грудной клетки - 20,6%, КТГ – 3,6% больным. «Золотой стандарт» в диагностике - выполнение УЗИ, не всегда дает 100% результат. Трудности УЗИ-диагностики на госпитальном этапе были у 6(3,6%) больных. Из них: у 5 больных с ХКХ на операции выявлен острый, у 1-го,с бескаменным холециститом по данным УЗИ, на КТГ и на операции выявлен ОКХ. То есть, точность диагностики УЗИ составила 96,4%. Сроки лечения ОХ в среднем составили 12,3дня (при традиционном-16,5 и лапароскопическом способе - 9,9), (21день в 1989г), причем разброс составил от 2 до 25 дней при оперативном и 10,5 дня(13,8дня в1989г.) при консервативном способах лечения, разброс 3 -15дней, соответственно.
Выводы: 1. С увеличением сроков поздней госпитализации и поздних операций при ОХ увеличивается количество осложненных форм, влияющих на исходы лечения.
2. Своевременная санация больных с ХКХ позволит уменьшить число осложненных форм.
3. Активная тактика при ОХ, принятая в 1988 году, когда поступление и выполнение операций происходит в первые сутки с момента заболевания, не выполняется более чем у 30% больных .
Литература:
1. Борисов А.Е., Веселов Ю.Е., Творогов Д.А., Анализ ближайших и отдаленных результатов тактических походов хирургического лечения острого холецистита в условиях многопрофильного стационара// АЛЬМАНАХ института хирургии имени А.В.Вышневского/ Материалы 13-го съезда эндоскопических хирургов России.- М.,2010.- С37-38.
2.ЛесикП.С., Ютанин С.Н. Диагностика, лечение и военно-врачебная экспертиза острых хирургических заболеваний органов брюшной полости// РВСН, ЦИПК, 2003.- С.32-41.
3. Покровский Е.Ж., Станкевич А.М., Иванова Т.В., КоньковО.И., Гусев А.В. Анализ осложнений после лапароскопической холецистэктомии// Материалы 12-го Всероссийского съезда эндоскопических хирургов.- М., 2009.- С.20.

Добавлен 02.01.2013

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Комбинированный доступ при лапароскопических операциях на левых отделах ободочной и прямой кишки.

Хитарьян А.Г., Велиев К.С., Завгородняя Р.Н., Леденев А.А., Провоторов М.Е.

Ростов-на-Дону

НУЗ « Дорожная Клиническая Больница" на ст. Ростов – Главный »

Представлен опыт гибридного доступа в боковой и спинальной позиции больного с мануальной ассистенцией у пациентов с избыточной массой тела при выполнении операций на левой половине ободочной и прямой кишке.

Первую лапароскопическую операцию на толстой кишке выполнил Semm, удалив червеобразный отросток во время гинекологической операции раньше, чем была произведена первая холецистэктомия-1983 г. Широкое распространение эндохирургия в колопроктологии стала получать только в 1990-х гг. после первых колэктомий, произведенных Franklin, Fowler и Jacobs. По мере приобретения опыта лапароскопию стали применять при заболеваниях всех отделов ободочной и прямой кишки, в том числе и при злокачественных опухолях.
При выполнении операций на левой половине ободочной и прямой кишки ключевыми моментами являются мобилизация селезеночного угла, анатомическая препаровка в плоскости фасции Герота и Тольдта, визуализация левого мочеточника и подвздошных сосудов, выделение фасциальных пространств малого таза в пределах фасции Вальдейера с идентификацией гипогастрального нервного сплетения, степлерная техника наложения анастомоза.
При операциях на левой половине ободочной кишки наибольшие технические сложности выполнения оперативного вмешательства возникают у пациентов с ИМТ (индекс массы тела) >30.
В нашей клинике у пациентов с избыточной массой тела используем технику мобилизации при лапароскопических операциях на левой половине ободочной и прямой кишки с положением больного на правом боку. Оперирующий хирург располагается справа от операционного стола. Один троакар устанавливается параумбиликально, второй - на середине расстояния между пупком и лоном, третий троакар устанавливается в левом мезогастрии. Операция начинается с рассечения брюшины левого бокового канала от уровня нижней трети сигмовидной кишки до левого изгиба ободочной кишки. Поперечная ободочная кишка и сальник натягиваются в противоположных направлениях, при помощи ультразвуковых ножниц разделяется желудочно-ободочная связка в бессосудистой зоне, диафрагмально-ободочная и селезеночно-ободочная связка, левый изгиб ободочной кишки свободно смещается книзу и кнутри под силой тяжести. Проксимально по наружной поверхности ободочную кишку выделяют до средней трети большой кривизны желудка. На данном этапе осуществляют диссекцию в плоскости фасции Герота, при этом легко визуализируется мочеточник. Нисходящая ободочная кишка отделяется от фасции Тольдта. Верхней границей диссекции нисходящей ободочной кишки в плоскости фасций Тольдта и Герота является нижняя брыжеечная вена у нижнего края поджелудочной железы, примерно в 3-4 см. от места ее впадения в селезеночную или воротную вену. Важным техническим моментом на данном этапе является попадание в плоскость фасции Тольдта, затем фасции Вальдейера, что является залогом бескровного и абластичного выделения мезоректума. Дистально диссекцию осуществляем до уровня средних прямокишечных артерий. На этом боковой этап завершают, больного переводят в спинальную позицию. С помощью методики Hand assistant под дигитальным контролем выделяется нижняя брыжеечная артерия, левая ободочная артерия, которые являются удобными ориентирами при лимфодиссекции в области брыжеечных сосудов и аорты. В данной позиции осуществляется пересечение нижней брыжеечной артерии. Для завершения операции используем стандартную технику.
На базе нашего отделения по методике комбинированного положения больного на операционном столе прооперировано 28 пациентов с ИМТ выше 30. Из них левосторонняя гемиколэктомия выполнена 6 пациентам, передняя резекция прямой кишки 7 пациентам, 12 пациентам выполнена низкая передняя резекция прямой кишки и 3 пациентам брюшно-анальная резекция прямой кишки. Время операции от 2 часов до 4 часов 10 минут. Конверсий не было.
Преимуществами данной методики являются:
- анатомичность при мобилизации селезеночного угла и нижней брыжеечной вены.
-простая идентификация левого мочеточника.
- использованию в качестве противотракции силы тяжести органов.
-анатомичный доступ к фасциальным пространствам Герота, Тольдта и Вальдейера. Недостатком предложенной методики считаем необходимость ротации больного на операционном столе.
Таким образом описанная методика гибридного доступа в боковой и спинальной позиции больного с мануальной ассистенцией является предпочтительным у пациентов с избыточной массой тела при выполнении операций на левой половине ободочной и прямой кишке.

Добавлен 31.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Влияние организации хирургической помощи больным с острым холециститом на результаты лечения.

Лесик П.С., Пашаев А.А., Сутурин С.П., Кириченко С.С.и др.

Одинцово Московской области

Филиал №2 ФГКУ «ГВКГ имени Н.Н.Бурденко»

Острый холецистит (ОХ) за последние годы вышел на первое место в структуре лечившихся больных и составляет 25 - 30%. Несмотря на повсеместное внедрение лапароскопического метода холецистэктомий, как основного стандарта, сохраняется высоким удельный вес послеоперационных осложнений (1 - 15%) и летальности ( 0,5 - 8%) при снижении среднего койко-дня(до 3,8 -10). С 90-x годов вводится активная тактика помощи этим больным, то есть ранних (в первые сутки) операций.

Цель. Определить факторы, влияющие на исходы лечения ОХ. Сравнить результаты лечения больных с ОХ 20 летней давности с современной системой организации хирургической помощи и использованием лапароскопического способа.
Материалы. В 2009 - 2011 годах ОХ в структуре больных госпиталя составлял 25% - 27,5%, количество больных ОХ увеличилось в три раза. Несмотря на то, что 94,3 % больных было прооперировано лапароскопическим способом, результаты лечения больных, по сравнению с 1989 годом, не улучшились. Летальных исходов за 2009 – 11 годы - три случая (2,4%), два из них переведены из ЦРБ с осложнениями после операции, (в 1984-1989г. на 585 больных с холециститами летальность составляла 0,84%). Проанализированы истории болезни 230 больных: 165- поступивших в отделение неотложной хирургии с ОХ в 2009- 11-х годах и 65 - в 1984 –89 годах, до внедрения лапароскопических операций.
По контингенту больные распределились: военнослужащие - 3% (в 1989г.- 17,2%), пенсионеры - 35,8% (в1989г.-15%), прочие - 58,8%(в1989г.-56,1%). По возрасту: до 40лет поступило – 8,5% больных (в1989г. -21,5%), до 60 лет – 49,8% (в1989г. – 56,9%), старше 60 лет- 50,2% (в1989г.-21,5%%). Мужчины составили – 37,6%, женщины- 62,4%. Возрастные группы изменились в сторону более пожилого контингента. Острый калькуллезный холецистит (ОКХ) встретился в 88% больных, бескаменный - у 12%, что соответствует уровню двадцатилетней давности. Из числа, поступивших с ОХ оперировано 81,8% (в 1989г.- 86,2%), лечилось консервативно – 18,2% (в 1989г.-13,8%). Конверсия на лапаротомию выполнена в 2( 1,62%) больных, релапротомия - в 1(0,8%) случае, интраоперационная холангиография, эндошов холедоха и холедоходуоденоанастомоз- выполнены по одному случаю. Послеоперационные осложнения составили 5,7% (5,6% в 1989г, 2% в 2000г.). Рост числа больных, лечившихся консервативно, связан с высоким риском оперативного вмешательства, даже лапароскопического, а также заменой лапароскопических операций эндоскопическими. Так из 42 больных, леченных «консервативно», у 14(33,3%) выполнена РХПГ с папиллосфинктеротомией у 12 и удалением конкрементов с помощью петли Дормиа.
Многие авторы большое значение в исходах уделяют срокам госпитализации и срокам операции больных с ОХ. До суток с момента заболевания в 2009-11г. поступило – 36,4% (в1989г.- 16,3%), до 2-х суток-50,9%(в 1989г.-31,7%), до недели- 78,1% ( в1989г.- 76,3%), более недели – 21,9% (в1989г.- 23,1%). Внедрение лапароскопического способа выполнения операций, позволило незначительно улучшить «раннюю» госпитализацию, а поздняя осталась без изменений. Патолого-анатомические формы ОХ распределились: катаральный – 19,5% (в 1989г.- 30,4%),флегмонозный – 42,3% (в 1989г.- 62,5%), гангренозный – 28,5% (в 1989г.-10,7%), обострение хронического холецитстита 16,3% больных. Осложненные формы ОХ встретились: околопузырный инфильтрат и эмпиема – в 61 % (в 1989г.- 20%) случаев, местный перитонит – 13,8%( в 1989г.-15,4%), гнойный холангит -17,9%( 10,8% в 1989г.), механическая желтуха в 13% случаев(13,9% в 1989г.), вторичный панкреатит -17,9% ( 20% в 1989г.) случаев. Всего осложненные формы составили в 2009- 11годах – 88,5% (в 1989году 61,5%), а сроки операций больным с момента поступления в стационар: до 6 час.- 14,6% ( 3,6% в 1989г.), до суток – 63,4%( 21,5% в1989г), до 2-х суток – 74%( 41,1% в1989г.), до недели – 88,1%(94,7% в 1989г.), более недели – 11,9%(3,6%в 1989г.), что говорит о запоздалых оперативных вмешательствах при поступлении в стационар и недостаточной санации больных с желчекаменной болезнью. По нашим данным затянувшаяся подготовка больных к холецистэктомии способствует увеличению осложненных форм – и увеличению трудностей в ходе операции. Однако из 14-ти больных с местным перитонитом всего 6 прооперированы в первые 6 часов с момента госпитализации, а из 35 больных с гангренозным холециститом и подпеченочным инфильтратом только 7 больных прооперированы в первые сутки с момента поступления. Хотя тенденция к ранним операциям явно наметилась, сохраняется еще высоким удельный вес поздних операций, что, безусловно, влияет на длительность лечения и исход в целом. Послабляющая тактика при ОХ (оперировать лучше днем и специализированной бригадой) оправдывает себя. Однако, не леченное своевременно и радикально, воспаление желчного пузыря приводит к осложнениям. По нашим данным, при ОХ лучшие исходы наблюдались, когда подготовка больных к операции не превышала 6-8 часов, улучшение исходов не возможно без соблюдения временных характеристик на этапах лечения. Принятые сроки оказания помощи обязывают врача скорой помощи и дежурного хирурга придерживаться их, тем самым уменьшают удельный вес осложненных форм.
Выводы: 1. Несмотря на внедрение лапароскопического метода операций при ОХ, увеличение сроков до госпитализации и операции, ухудшает исходы.
2. Для улучшения показателей при ОХ хирургическая тактика должна быть более активной и приравненной острому аппендициту.

Добавлен 30.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


МИНИ» ЛАПАРОТОМИЯ ИЛИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЁЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Рахматуллаев Р.Р, Норов А.Х, Б.Б.Джононов, Рахматуллаев А.Р.

г,Турсунзаде, Р.Таджикистан

МСЧ ГУП ТАЛКО

Проведено изучение результатов хирургического лечения острого холецистита у 507 больных пожилого и старческого возрасти, применены 2 малоинвазивные методики операций: ЛХЭ и холецистэктомия из «мини» лапаротомного доступа. При этом отмечено преимущество холецистэктомии из «мини» лапаротомного доступа, которая сопровождалась минимальной частотой различных осложнений.

Целью исследования является оптимизация методов оперативного лечения острого калькулезного холецистита (ОХ) у больных пожилого и старческого возраста.
Материал и методы исследования. С 1999 по 2012гг. проведено обследование и хирургическое лечение 507 больных пожилого и старческого возраста, страдаюших острым калькулезным холециститом. Возраст больных от 60 до 96 лет, из них женщин - 332 (71,4%), мужчин - 175 (28,6%).
В зависимости от состояние больных, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний жизненно важных органов, хирургическое лечение произведено с использованием 2-х малоинвазивных методик; Лапароскопическая холецистэктомия выполнена (ЛХЭ) – 242 (47,7%) больным. В основном в эту группу входили лица пожилого возраста. Операцию производили под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких в условиях умеренного карбоксиперитонеума. Экстракцию макропрепарата производили в контейнере через контраппертуру в правом подреберье, через эту же контрапертуру производили дренирование подпеченочной области силиконовой трубкой. У 7 (2,9%) из-за наличия плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря произведена конверсия, т.е. операция завершена традиционной холецистэктомией из косого лапартомного доступа в правом подреберье. Среди больных данной группы -у 18 (7,4%) при интраоперационной ревизии было выявлено расширение холедоха более 10 мм, во всех случаях произведена интраоперационная холангиография. Из них у 12(4,9%) больных обнаружены конкременты в холедохе, им произведена холедохолитотомия из «мини» лапаротомного доступа, операции завершены формированием холедохо-дуоденоанастомоза по Юрашу-Виноградову, остальным 6 (2,4%) больным произведено лапароскопическое дренирование холедоха через культю пузырного протока.
265 (52,3%) больным, операции выполнены из «мини» лапаротомного (МХЭ) доступа. В данную группу входил более тяжелый контингент больных и с отягощенным соматическим статусом, которым по тем или иным причинам проведение ЛХЭ сопровождалась высоким операционным риском, –у 39 (14,7%) больных имелась клиника механической желтухи и расширение холедоха до 20 мм. Из них 38 (14,3%) больным операция завершена формированием холедоходуоденоанастомоза по Юрашу-Виноградову, у1(03%) больному произведена трансдуоденальная папиллосфинктеропластика. Конверсия не произведена.
Во всех случаях операция завершена дренированием подпечоночной области силиконовой трубкой через контраппертуры в правом подреберье.
Результаты исследования. В раннем послеоперационном периоде больные в обеих группах в назначении наркотических анальгетиков не нуждались, активизировались на первые сутки после операции, при этом более комфортно чувствовали себя больные после операции из «мини» лапаротомного доступа. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 6 (2,4%) и у 5 (1,9%) пациентов соответственно, у 8 (3,3%) и - у 2 (0,7%) пациентов соответственно отмечено желчеистечение из дренажных трубок в количестве от 80 до 400 мл сутки. После ЛХЭ - у 6 (2,4%) пациентов желчеистечение самостоятельно прекратилось на 3-и сутки, а у 2 (08%) пациентов с суточным выделением желчи 350-400 мл на 3-и сутки произведена релапароскопия, в обоих случаях причиной желчеистечения явилась культя пузырного протока в результате прорезывания и соскальзывания клипсы. Среди больных после МХЭ желчеистечение до 70-80 мл из дренажной трубки наблюдалось - у 2 (0,7%), которое самостоятельно прекратилось на третьи сутки. Внутреннее кровотечение отмечено - у 4 (1,6%) больных после ЛХЭ, им в экстренном порядке проведена релапароскопия, источником кровотечения оказалась пузырная артерия, в результате соскальзывания клипсы. Дренажные трубки из брюшной полости удаляли на 4-е сутки после контрольной УЗ исследования. Из холедоха дренажные трубки удаляли – на 10-е сутки, после контрольной холангиографии.
Среднее койко-дней пребывания больных I группы в стационаре составил 5,9 ± 1,5, а II группы 5,8±1,2. Умер 1 (04%) больной после операции из «мини» лапаротомного доступа от острого инфаркта миокарда.
Выводы: 1. У лиц пожилого и старческого возраста с отягощенным соматическим статусом холецистэктомия из «мини» лапаротомного доступа является методикой выбора, которая сопровождается минимальной частотой различных осложнений.
2. При необходимости из этого доступа возможно сформировать билио-дигистивный анастомоз.
3. Возможно из-за отсутствия вредного воздействия углекислого газа на организм больной после операции из «мини» лапаротомного доступа чувствуют себя более комфортно.
4. Конверсия при ЛХЭ произведено – у 19 (7,8%) больных, релапароскопия с целью холестаза и гемостаза произведено у 6 (2,4%).

Добавлен 29.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


АПАРОСКОПИЧЕСКИЕ СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ.

Рахматуллаев Р., Норов А.Х., Рахматуллаев А.Р., М.Х.Ходжаев, Мукарамова Д.Н.

Турсунзаде, Р.Таджикистан.

МСЧ ГУП ТАЛКО

У167 больных, страдающих хронической желчнокаменной болезнью при лапароскопической холецистэктомии выполнены различные симультанные операции. В заключении авторы отмечают, что при наличии сочетанной патологии выполнение симультанной операции является обоснованным, целесообразным и экономически эффективным.

Целью исследования является определить обоснованность и целесообразность выполнения симультанных операций при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у больных, страдающих хронической желчнокаменной болезнью (ХЖКБ).
Материал и методы исследования: 2000-2012гг. нами у 167 больных, страдающих ХЖКБ во время ЛХЭ выполнены различные симультанные операции. Возраст больных от 18 до 68 лет, средний возраст составил 38,2 ± 1,5 лет, мужчин 31(18,5%) женщин 136(81,5%). Необходимо отметить, что до операции только -у 31(18,5%) больных было диагностирована сочетанная патология, у остальных 136 сочетанные патологии выявлены во время операции. Так, среди обследованных ХЖКБ –у 28(16,7%) больных сочеталась со спаечной болезнью; -у 26 (15,5%) трубно-перитонеальным бесплодием; -у 24 (14,3%) субсерозной миомой матки; -у 38 (22,7%) кистой яичников; -у 16(9,5%) сактосальпингитом; -у 14 (8,3%) пупочной грыжой; - у 7 (4,1) больных эхинококком печени; - у 7 (4,1%) хроническим аппендицитом; –у 4 (2,3%) больных симптомной миомой матки и –у 3(1,8%) интраоперационно выявлен дивертикул Меккеля.
Нами во всех случаях первым этапом произведено ЛХЭ, вторым этапом симультанная операция. Так, -у 28 больных симультанно выполнено рассечение спаек, при этом наиболее часто отмечены спайки между большым сальником и париетальной брюшиной по ходу после операционного рубца, плоскостные спайки и спайки в виде тяжа преимущественно между печенью и диафрагмой, в полости малого таза и в правой подвздошной области. У 24 пациентов во время операции выявлена субсерозная миома матки, размеры миоматозных узлов составили от 2,0х2,0 см до 5,0х5,4 см, симультанно произведена консервативная миомэктомия. 26 пациентам с трубно перитонеальным бесплодием, симультанно произведено сальпингоовариолизис, каутеризация яичников, по показаниям сальпингостомия, во всех случаях проходимость маточных труб определяли интраоперационной хромосальпингоскопией. Наиболее часто нами отмечена киста яичников, им произведена цистэктомия по показаниям клиновидная резекция яичника. 16 больным с сактосальпингитом произведена сальпингостомия, санация полости малого таза. Необходимо отметить, что при симультанных операциях на органах малого таза, дополнительно торокопорт устанавливали в левой подвздошной области.
Больным с пупочной грыжей разрез кожи производили по нижнему краю пупочного кольца до 3 см, устанавливали торокопорт через грыжевой мешок под визуальным контролем, операцию завершали пластикой грижевых ворот по Мейо.
7 пациентам симультанно выполнена лапароскопическая эхинококкэктомия, из них в 3-х случаях эхинококковая киста располагалась в YII сегменте печени, в 2-х случаях Y сегменте правой доли печени и в 2-х случаях II-III сегментах левой доли печени. При этом производим пункцию эхинококковой кисты в полость вводим спирт с экспозицией 3-4 минуты, с последуюшей аспирацией содержимого, экстракцию хитиновой оболочки производим в контейнере, остаточную полость также обрабатываем 76° спиртом и тампонируем большим сальником. У 7 больных по характерному признаку выявлен хронический аппендицит, произведена лапароскопическая аппендэктомия. 4 больным с симптомной миомой матки симультанно выполнена лапароскопическая надвлагалишная ампутация матки. При этом допольнительно 20 и 10 мм. торокопорты устанавливали в обоих подвздошных областях, операцию выполняли с использованием внутриматочного манипулятора, экстракцию макропрепарата производили с помощью морцелятора.
Конверсия в пользу «мини» лапаротомного доступа нами произведено -у 3 больных с дивиртикулом Меккеля, во всех случаях произведена перевязка шейки дивертикула с последующим погружением в кисетный шов.
Результаты исследования: В ближайшем послеоперационном периоде больные чувствовали себя комфортно, в назначении наркотических анальгетиков не нуждались, активизировались к концу дня операции. У 3(1,8%) отмечено нагноение послеоперационной раны в области дренажной трубки. Средняя продолжительность операции составила 55±10 минут, у больных с симультанно выполненной надвлагалищной ампутацией матки продолжительность операции составило 120 ±5 минут. Средний койка день пребывания больных в стационаре составил 5,8 дней.
В заключении необходимо отметить, что при наличии сочетанной патологии выполнение симультанной операции является обоснованным, целесообразным и экономически эффективным. Симультанные операции не отягошают течение послеоперационного периода, незначительно увеличивается продолжительность операции и на 1-2 дня удлиняется срок пребывания больных в стационаре.

Добавлен 29.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С НЕОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Бондаренко В.А.

Ростов-на-Дону

МБУЗ Больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на/Дону Ростовский государственный медицинский университет.

Проведено хирургическое лечение 62 больных с сочетанием обострения желчнокаменной болезни и неосложненного течения язвенной болезни. Тактически эндоскопическое и традиционное хирургическое лечение по поводу обострения желчнокаменной болезни в обеих группах больных сочеталось с проведением активной антисекреторной терапии в предоперационном и послеоперационном периодах, а при выявлении Helicobacter pylori – с антихеликобактерной терапией.

Актуальность проблемы. В последние годы увеличивается число пациентов, поступающих в отделения неотложной хирургии с обострением желчнокаменной болезни, сочетающейся с язвенной болезнью. Особенно часто такое сочетание заболеваний встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Хирургическая тактика лечения данного контингента пациентов мало разработана.
Цель исследования. Определить тактику хирургического лечения пациентов с обострени- ем желчнокаменной болезни, сочетающейся с неосложненной язвенной болезнью.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 62 больных с желчнокаменной болезнью в стадии обострения, у которых в процессе обследования выявлено наличие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Процесс диагностики включал клиническое и лабораторное обследование, а также ультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны и фиброгастродуоденскопию с биопсией слизистой оболочки желудка для выявления Helicobacter pylori. Пациентов разделили на 2 группы. Первую составили 16 чел. с механической желтухой, вторую – 46 больных без механической желтухи. Лицам с механической желтухой в 13 наблюдениях операции выполняли в 2 этапа: первым была эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией, вторым – эндоскопическая холецистэктомия. В 3 случаях были произведены открытые операции холецистэктомии с холедохолитотомией и наружным дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому. Больным без механической желтухи выполняли эндоскопические холецистэктомии. Для профилактики обострения язвенной болезни и развития язвенного кровотечения пациентам в предоперационном периоде назначали антисекреторные препараты: 7 чел. получали внутривенные инфузии препарата квамател по 60 мг в сутки, 14 пациентов – омепразол по 40 мг внутривенно. В остальных наблюдениях больным назначали препарат омепразол или омез по 20 мг 2 раза в сутки перорально. В первые 3-4 дня после операции также вводили эти же препараты внутривенно, а затем омепразол по 20 мг 2 раза в сутки перорально. Лицам с выявленным Helicodacter pylori дополнительно назначали антихеликобактерную терапию, которую они продолжали проводить в амбулаторных условиях.
Результаты. Послеоперационные осложнения возникли у 2 пациентов первой группы в виде язвенных кровотечений, которые удалось остановить эндоскопическим способом. У больных второй группы осложнений язвенной болезни не было.
Заключение. Таким образом, при сочетании обострения желчнокаменной болезни с неосложненой язвенной болезнью следует выполнять эндоскопическую или традиционную операцию по поводу желчнокаменной болезни с проведением в предоперационном и раннем послеоперационном периоде антисекреторной терапии, направленной на профилактику обострения язвенной болезни и возникновения язвенных кровотечений.

Добавлен 28.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Использование малоинвазивных технологий в хирургическом лечении желчнокаменной болезни

Михин И.В., Доронин М.Б., Михин А.И.

Волгоград

Волгоградский государственный медицинский университет

В статье отражен опыт лечения 145 пациентов, страдающих калькулезным холециститом, путем применения малоинвазивных методик: лапароскопической технологии единого доступа - «SILS», «SILS+», а также минилапароскопической холецистэктомии. Представлен алгоритм выполнения хирургического вмешательства, анализированы осложнения. Обоснована возможность применения этих технологий как при хроническом, так и при остром калькулезном холецистите.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, путем применения малоинвазивных технологий.
Материалы и методы: нами выполнено 114 попыток лапароскопических холецистэктомий по технологии «SILS» и «SILS+»: 61 (53,5%) - по поводу хронического калькулезного холецистита, 23 (20,2%) – по поводу острого катарального калькулезного холецистита, 30 (26,3%) – по поводу острого обтурационного калькулезного флегмонозного холецистита. Успешно завершили 111 (97,4%) холецистэктомий. У 3 (2,6%) пациентов с острым флегмонозным холециститом возникла необходимость в переходе к «традиционной» лапароскопической операции. Причиной установки дополнительных троакаров явилась трудность выполнения манипуляций и оценки топографоанатомических взаимоотношений элементов треугольника Кало из двух портов. В нашем исследовании преобладали женщины - 99 (86,8%), мужчин было 15 (13,2%).
Попытку минилапароскопической холецистэктомии (МЛХЭ) выполнили 31 пациенту: 15 (48,4%) - по поводу хронического калькулезного холецистита, 16 (51,6%) – по поводу острого калькулезного катарального холецистита. Успешно завершили 29 (93,5%) операций, причем 28 из них выполнили из 3, а не из 4 лапаропортов, что исходно предусматривает технология МЛХЭ. В 2 наблюдениях мы были вынуждены заменить один из 3 мм потов на 5 и 10 мм с целью выполнения адекватного гемостаза в ложе желчного пузыря пуговчатым электродом и дополнительного клипирования культи пузырного протока, соответственно. Малый диаметр минилапароскопического инструментария (2-3мм) не позволяет ввести в брюшную полость инструменты для клипирования и пересечения анатомических структур, удалить препарат из брюшной полости, что обусловливает необходимость применения одного стандартного 10-мм троакара. Опыт применения технологии «SILS+» позволил нам выполнять МЛХЭ, используя только 3 доступа (трансумбиликальный, в правой мезогастральной области и в эпигастрии или правом подреберье), таким образом осуществляя тракцию желчного пузыря из одного порта.
Сочетанные операции по лапароскопической технологии «SILS+» выполнили у 14 (12,8%) из 109 больных: у 3 - «SILS+» холецистэктомию и цистэктомию по поводу кисты правой почки, у 1 - «SILS+» холецистэктомию и цистэктомию по поводу лимфоидной кисты печени, у 5 – перед «SILS+» холецистэктомией – лапароскопический адгезиолизис, у 3 - «SILS+» холецистэктомию и аллогерниопластику по поводу послеоперационной вентральной грыжи, у 1 - «SILS+» холецистэктомию и пластику местными тканями по поводу параумбиликальной грыжи, у 1 - «SILS+» холецистэктомию и лапароскопическую тубэктомию слева с резекцией левого яичника по поводу эндометриоидной кисты левого яичника. У 4 пациентов лапароскопическая технология «SILS+» нами была успешно использована как второй этап лечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии, литоэкстракции по поводу острого калькулезного холецистита, холедохолитиаза. Сочетанные с МЛХЭ операции нами выполнены у 4 (12,9%) больных: у 3 - минилапароскопический адгезиолизис, у 1 – аллогерниопластика по поводу послеоперационной вентральной грыжи.
В области пупочного кольца вводили 10-мм троакар для оптики и выполнения ревизии органов брюшной полости, затем применяли систему доступа «Эндокон» или «Икс-кон». Через центральный рабочий канал вводили инструменты размером до 10 мм - лапароскоп, клип-аппликатор. Через боковые рабочие каналы производили введение инструментов диаметром 5 мм. При «SILS+» холецистэктомии дополнительный троакар устанавливали в правом мезогастрии, который в последующем использовали для дренирования подпеченочного пространства.
Результаты и обсуждение: средний послеоперационный койко-день пребывания в стационаре пациентов составил: у больных с хроническим калькулезным холециститом после «SILS» и «SILS+» холецистэктомии - 3,3±1,4 (p < 0,05), после МЛХЭ - 3,5±0,7 (p < 0,05) койко-дня; у больных с острым калькулезным холециститом после «SILS+» холецистэктомии – 4,3±1,7 (p < 0,05), после МЛХЭ – 3,8±1,3 (p < 0,05) койко-дня; у больных с острым обтурационным калькулезным флегмонозным холециститом после «SILS+» холецистэктомии – 4,7±1,8 (p < 0,05) койко-дня.
Средняя продолжительность холецистэктомии при выполнении операции по поводу хронического калькулезного холецистита составила 50,2±24,8 минуты по технологии «SILS» и «SILS+», 59,5±17,8 минуты – при МЛХЭ; при остром калькулезном холецистите - 75,1±30,5 минуты – по технологии «SILS+» и 70,6±26,7 - при МЛХЭ, при остром обтурационном калькулезном флегмонозном холецистите - 85,6±31,5 минуты – по технологии «SILS+». Хороший косметический эффект достигнут у всех пациентов.
Выводы. Технические возможности позволяют использовать новые малоинвазивные технологии как при хроническом, так и при остром калькулезном холецистите, при этом сохраняется возможность выполнения сочетанных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Минилапароскопические, «SILS», и «SILS+» операции обладают достаточной степенью безопасности для пациента.

Добавлен 28.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Хирургическое лечение хронического толстокишечного стаза с применением лапароскопических технологий.

Миминошвили О.И., Миминошвили А.О., Ярощак С.В.

Донецк, Украина

ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака» НАМН Украины

По данным литературы от 2,4 до 27% населения развитых европейских стран страдают хроническим толстокишечным стазом. От суперрадикализма до ортодоксального консерватизма – таков диапазон точек зрения в вопросе лечения хронических толстокишечных стазов. Большинство пациентов с хроническим колостазом подлежат консервативному лечению. Однако при отсутствии эффекта от консервативной терапии и при выраженной эндогенной интоксикации организма, не поддающейся коррекции, показано оперативное лечение.

Цель. Улучшить результаты хирургического лечения больных с хроническим толстокишечным стазом путем внедрения видеоэндоскопических технологий.
Материалы и методы. В работе проанализированы результаты обследования и лечения 388 больных, страдающих хроническим толстокишечным стазом. Из них оперировано 74 (19,1%) больных. Из 269 больных с функциональными формами колостаза оперировано 30 (11,2%). А из 119 больных с органическими формами колостаза оперировано 44 (37%). Из общего числа оперированных больных у 16 (21,6%) была выполнена лапароскопическая колэктомия. Из них у 4-х пациентов с использованием Lap-диска для лапароскопически ассистированных операций.
Операция проводилась под общей анестезией с использованием видеолапароскопической системы «Olympus». В брюшную полость стандартно вводятся от 4 до 6 троакаров диаметром 5 мм и 10 мм, затем вводятся инструменты. При широкой мобилизации толстой кишки с целью адекватного гемостаза использовали ультразвуковой скальпель «Harmonic». Для лигирования сосудов применяли титановые клипсы длиной 5-10 мм. Резецированную толстую кишку удаляли через небольшой разрез в надлобковой области.
Результаты. У всех 16 больных нами была выполнена лапароскопическая колэктомия с наложением илеоректального анастомоза с использованием аппаратного циркулярного шва. Во всех наблюдениях выполняли формирование анастомоза по типу «конец в конец».
Сегментарную резекцию толстой кишки по поводу хронического колостаза мы не выполняли, т.к. считаем данную операцию нецелесообразной и нерадикальной.
Длительность первых операций колебалась около 230 минут, по мере накопления опыта она снизилась до 160 минут. При этом не было необходимости предварительно перевязывать магистральные сосуды ободочной кишки. Мобилизацию брыжейки осуществляли ближе к стенке кишки, не оголяя при этом забрюшинное пространство. В послеоперационном периоде осложнений не было. Перистальтика выслушивалась на 2-3-е сутки после операции. Послеоперационный парез ЖКТ после лапароскопической колэктомии по сравнению с традиционным открытым оперативным вмешательством при хроническом толстокишечном стазе уменьшился на 6,8%. Ранняя активизация больных была достигнута путем малой травматичности операции. Летальных случаев зарегистрировано не было.
Выводы. Таким образом, применение лапароскопических технологий при операциях на толстой кишке по поводу декомпенсированного толстокишечного стаза свидетельствует о преимуществах данного метода перед традиционными открытыми вмешательствами. Данная методика является, безусловно, перспективной в лечении заболеваний толстой кишки и требует дальнейшего накопления опыта и анализа полученных результатов.

Добавлен 27.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ АНТЕГРАДНОЙ БАЛОННОЙ ДИЛЯТАЦИИ ФАТЕРОВА СОСОЧКА ПОД РЕНТГЕН-ТЕЛЕВИЗИОННЫМ КОНТРОЛЕМ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

Праздников Э.Н., Семенов М.В., Миронов К.Э., Муштенко В.В., Ушаков И.Н.

Москва

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет им. А.И.Евдокимова, НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А.Семашко ОАО РЖД

Современное развитие эндохирургических операций, технологий интраоперационных холедохоскопических санаций холедоха с использованием вариантов фрагментации конкрементов и баллонной управляемой дилатации сфинктерного аппарата терминального отдела холедоха позволяет рассмотреть вопрос о возможности одномоментного разрешения холецистохоледохолитаза без инвалидизирующих операций на большом дуоденальном сосочке в ходе выполнения лапароскопической холецистэктоми

Современное развитие эндохирургических операций, технологий интраоперационных холедохоскопических санаций холедоха с использованием вариантов фрагментации конкрементов и баллонной управляемой дилатации сфинктерного аппарата терминального отдела холедоха позволяет рассмотреть вопрос о возможности одномоментного разрешения холецистохоледохолитаза без инвалидизирующих операций на большом дуоденальном сосочке в ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии.
В период с 2008 года было пролечено по предлагаемой методике 56 пациентов. Это пациенты с холедохолитиазом, которым выполнялась, в ходе лапароскопической холецистэктомии, интраоперационная холангиография, фиброволоконная холедохоскопия, при выявлении конкрементов - механическая или лазерная литотрипсия, баллонная дилатация большого дуоденального сосочка. Таким образом осуществлялась санация холедоха одномоментно, т.е. в ходе одного операционного вмешательства.
Техника операции заключается в следующем. На первом этапе выполняется выделение пузырного протока, а также выделение и клиппирование пузырной артерии. Пузырный проток клиппируется дистально, проксимально - надсекается. Подобная техника позволяет за счет тракции инструмента 4 точки визуализировать область треугольника Калло и использовать порт 3 точки для манипуляций непосредственно на пузырном протоке. С помощью специального холангиографического инструмента фирмы Olympus, позволяющего ввести контрастное вещество через культю пузырного протока, выполняется интраоперационная рентгенологическая холангиоскопия, что позволяет интраоперационно уточнить диагноз холедохолитиаза, а также размер и локализацию конкремента. Рентгенологическая интраоперационная холангиоскопия выполнялась на цифровой передвижной системе визуализации FluoroStar с возможностью обработки изображений формата 1К х 1К (752 х 582).
Вторым этапом выполняется фиброволоконная холедохоскопия с помощью уретеропиелоскопа (холедохоскопа) ACMI DUR8 Elite BA (диаметр рабочей части - 2,65 мм [8,7 Fr], рабочий канал - 1,1 мм [3,6 Fr]). При выявлении конкремента, размером менее или равном диаметру пузырного протока, выполняется механическая экстракция конкремента при помощи щипцов-трицепс или корзины Дормиа. Если конкремент оказывался размером больше диаметра пузырного протока выполнялась лазерная литотрипсия на аппарате «Лазурит» (длина волн выходного излучения 1079/539 нм; суммарная выходная энергия импульса, не менее 130 мДж; частота повторения импульсов 1 - 10 Гц). Лазерная литотрипсия производилась после введения через инструментальный канал холедохоскопа световода лазерного комплекса диаметром 300 мк до визуального контакта с конкрементом. Далее осуществляется фрагментация конкремента. Если удавалось фрагментировать конкремент до фрагментов не превышающих 1 мм — санация выполнялась через инструментальный канал холедохоскопа.
Третьим этапом в просвет холедоха вводился балонный дилататор QBL 8х3 , позиционирование которого в большом дуоденальном сосочке мы контролировали, выполняя интраоперационную дуоденоскопию и рентгенологическую холангиографию. Экспозиция баллонной дилатации сфинктера большого дуоденального сосочка составляла 1,5 минуты и выполняется в 2 последовательных сеанса с интервалом в 1,5 минуты с созданием давления в баллоне до 8 атм. Следует отметить, что баллонная дилатация выполнялась обязательно даже в тех случаях, когда просвет холедоха был санирован полностью.
Заключительным этапом, если размеры фрагментов конкрементов превышали 1 мм и не могли быть эвакуированы через инструментальный канал холедохоскопа, санация холедоха осуществлялась гидравлическим путем под контролем введенного в просвет двенадцатиперстной кишки дуоденоскопа. При сомнительных результатах санации выполнялась повторная холедохоскопия или холангиография. Операция завершалась холецистэктомией с клиппированием культи пузырного протока «наглухо».
Результаты. У всех 56 пациентов, которым выполнялась интраоперационная холедохоскопическая санация гепатикохоледоха и баллонная дилатация фатерова сосочка в ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии, каких либо патологических изменений со стороны большого дуоденального сосочка, желчевыводящей системы и поджелудочной железы не наблюдалось. У всех этих пациентов замыкательная функция большого дуоденального сосочка к моменту контрольного обследования была полностью восстановлена, признаков рецидива холедохолитиаза в сроки 3 месяца с момента операции не было.
Заключение. Применение интраоперационной антеградной баллонной дилатации большого дуоденального сосочка в ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии и санации холедоха у больных с холедохолитиазом является безопасным и эффективным методом лечения холецистохоледохолитиаза, позволяющим избежать многоэтапных вмешательств и сократить сроки пребывания пациента в стационаре.

Добавлен 26.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ.

Габибов С.Г., Косаченко А.Г., Горин С.Г., Шодиев Н.А., Керопян О.К., Фролов Н.О., Родников М.В., Драган Д.А.

Москва

ГБУЗ "Городская клиническая больница № 79, ДЗМ", отделение эндоскопической хирургии

Несмотря на многолетний опыт традиционного хирургического лечения свищей прямой кишки, частота осложнений, в частности анальная инконтиненция, в среднем составляет 40%, что связано с частичным или полным рассечением порций внутреннего и наружного сфинктера. После внедрения видеоассистированного лечения свищей прямой кишки в клиническую практику, с большим успехом стала применяться методика VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment).

Результаты о первых опытах использования и техники оперативного вмешательства VAAFT были доложены на XV Съезде эндохирургов России.

Цель: Настоящее сообщение посвящено методу модифицированного видеоассистированного лечения свищей прямой кишки.
Методы и материалы: Данный метод был разработан итальянским колоректальным хирургом Dr. Piercarlo Meinerо. С применением фистулоскопа, введенного через наружное свищевое отверстие, визуализируется свищевой ход. Далее определяется внутреннее свищевое отверстие. Последнее ушивается и одновременно резецируется в пределах здоровых тканей при помощи механического сшивающее - режущего аппарата. Формируется степлерный шов. По завершении операции, дополнительно с помощью металлической ложки Фолькмана, очищается свищевой ход, с целью разрушения рубцового процесса свищевого канала изнутри. Однако при этом добиться полного разрушения и очищения рубцовой ткани, не всегда оказывается возможным, особенно при плотных, старых рубцовых изменениях свищевого канала, что удлиняет процесс заживления. Учитывая эти моменты, метод обработки свищевого хода нами был модифицирован с помощью резектора аппарата TriVex (Smith & Nephew, США), представляющего собой ротационный нож, помещенный на конце 3 мм троакара и оснащенного каналом для аспирации разрушенных тканей. Через наружное свищевое отверстие вводится рукоятка с резектором. Под контролем пальца, введенного в анальный канал, тщательно резектором производится удаление рубцовых тканей свищевого канала на всем протяжении в пределах здоровых тканей, что улучшает закрытие раневого канала и его быстрое заживление.
С сентября 2011г. выполнено 22 операций. Всем больным в предоперационном периоде с целью определения взаимоотношения свищевого хода и порций наружного сфинктера, проводились ультразвуковое исследование с применением ректального датчика и фистулография. У 15 больных имел место - транссфинктерный, у 4 – интрасфинктерный, и у 3- экстрасфинктерный свищ прямой кишки. Средний возраст оперированных больных составил 45 лет. Мужчин - 17, женщин - 5. Использование аппарата «TriVex» с целью разрушения с одновременной аспирацией рубцово – измененных тканей свищевого хода, является важным этапом операции, что способствует скорейшему закрытию раневого канала в послеоперационном периоде. Средний срок госпитализации составил – 3 дня. При традиционном способе хирургического лечения свищей прямой кишки, срок нахождения в стационаре по МЭС составляет 15 дней. При этом, общая стоимость курса лечения у одного больного по ОМС, составляет – 22815 рублей; койко - день составляет – 1521 рублей. При использовании новой методики у 22 больных, было сэкономлено 400000 рублей.
Таким образом, методика является малотравматичной; сфинктеросохраняющей операцией, что является основным преимуществом при всех существующих способах лечения и экономически выгодным для хирургического стационара.

Добавлен 25.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Развитие лапароскопических методик в учреждениях муниципального здравоохранения

Иванюгин В.А., Бабаян Г.Р., Кудрявцев П.В., Ким П.П., Курдо С.А., Матвеев Д.В., Лакунин К.Ю.

г.Реутов

МАУ «Центральная Городская Клиническая Больница г.Реутов»

Оценить возможности эндовидеохирургии в условиях муниципального учреждения здравоохранения.

Развитие эндоскопических технологий в хирургии за последние время коренным образом изменило взгляды и подходы к лечению многих заболеваний. Широкие диагностические возможности лапароскопии, минимальная травматичность, ранняя реабилитация больных и незначительное количество осложнений делают эндохирургический метод ценным не только для плановой, но и для экстренной хирургии. Широкое применение лапароскопии при основных хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости позволяет за короткое время и с высокой степенью достоверности поставить правильный диагноз, наметить тактику лечебных мероприятий, снизить процент необоснованных лапаротомий, ускорить время пребывания в стационаре и восстановление трудоспособности пациента в минимальные сроки.
Цель работы: оценить возможности эндовидеохирургии в условиях муниципального учреждения здравоохранения.
Материалы и методы: С июля 2009 по настоящее время в МАУ «Центральная Городская Клиническая Больница г. Реутов» выполнено 1572 лапароскопических оперативных вмешательств без учета диагностических лапароскопий, из них 737 экстренных.
Наибольшее количество экстренных оперативных вмешательств пришлось на лапароскопическую аппендэктомию - в 320 случаях, из них 223 по поводу острого флегмонозного аппендицита, 68 по поводу острого гангренозного-перфоративного аппендицита, 29 по поводу острого катарального аппендицита. В 42 случаях имел место распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Решение о конверсии принималось индивидуально в каждом случае с учетом технических особенностей, опыта оперирующей бригады.
По поводу острого холецистита выполнено 104 лапароскопичеких холецистэктомий.
Лапароскопический адгезиолизис по поводу спаечной болезни брюшины выполнен 9 пациентам.
По поводу перфоративных пилородуоденальных язв оперировано 31 пациентов. Операцией выбора являлось ушивание перфоративного отверстия.
С острым деструктивным панкреатитом оперировано 14 пациентов. Всем пациентам выполнена лапароскопическая холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости.
В 1 одном случае выполнен лапароскопический гемостаз разрыва селезенки по поводу закрытой травмы живота.
Наибольшее количество плановых лапароскопических операций выполнялись по поводу хронического калькулезного холецистита-533 пациентам.
По поводу варикоцеле оперировано 32 пациента. Всем пациентам выполнена лапароскопическая резекция яичковой вены.
Кроме того в хирургическую практику внедрена и активно используется тактика лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы- выполнено 101 лапароскопических оперативных вмешательств. Им выполнялась лапароскопическая крурорафия, фундопликация по Nissen-Rosetti в 80 случаях (из них в 65 – Shot Floppy Nissen), в 16 - по Toupe, в 2 - по Dor. . В 8 случаях выполнена аллохиатопластика полипропиленовой сеткой, в 1 случае с использованием сетки Parietex Composite.
Кроме того выполнено 11 правосторонних гемиколэктомии по поводу рака толстой кишки,3 лапароскопические резекции сигмовидной кишки, выполнено 3 лапароскопичеких реконструктивно-пластических операции на толстой кишке,1 резекция желудка по поводу язвенного стеноза выходного отверстия желудка.
По поводу паховых грыж оперировано 13 пациентов. Большинство лапароскопических герниопластик выполнено в сочетании с другими проводимыми лапароскопическими операциями. Сдержанность к лапароскопическим грыжесечениям определяется в нашей клинике освоением новых “открытых” бесшовных аллогерниопластик с анестезиологической поддержкой в объеме регионарных анестезий.
В 1 случае выполнена торакоскопическая атипичная резекция 1-го сегмента правого легкого по поводу буллезной болезни.
Заключение: Таким образом, применением видеоэндохирургических методов лечения привело к существенному снижению сроков активизации пациентов, уменьшению послеоперационных грыж и других послеоперационных осложнений; косметический эффект позволяют рекомендовать лапароскопические операции при подавляющем большинстве заболеваний органов брюшной полости.
Как показывает наш опыт, лапароскопические оперативные вмешательства могут быть широко использованы в условиях муниципального здравоохранения. Лапароскопическая методика должна является «золотым стандартом» не только при лечении желчнокаменной болезни, но и активно использоваться при остром аппендиците, перфоративных гастродуоденальных язвах, кишечной непроходимости, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, закрытой абдоминальной травме и многих других заболеваниях.

Добавлен 25.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопический способ остановки кровотечения после эндоскопической полипэктомии

Кочуков В.П., Казьмин И.А., Волков А.С., Ларченко И.А., Бунин И.В.

Москва

ФГБУ "Объединенная больница с поликлиникой" Управления Делами Президента РФ

Описано клиническое наблюдение- лапароскопический способ остановки кровотечения после эндоскопической полипэктомии, когда другие способы остановки были не эффективны. В доступной литературе мы не нашли подобных клинических наблюдений.

Все доброкачественные опухоли толстой кишки можно разделить на аденомы (тубулярная, ворсинчатая, тубулярно-ворсинчатая), аденоматоз (аденоматозный полипоз кишечника).
Гамартомы(полип Пейтца-Егерса и полипоз, ювенильный полип и полипоз.
Гетеротопии, воспалительный полип, гиперпластический (метапластический) полип.
Доброкачественный лимфоидный полип и полипоз.
Глубокий кистозный колит.
Эндометриоз.
Для гиперпластического полипа характерны мелкие размеры (до половины сантиметра). Она немного возвышается над уровнем слизистой и представляет собой разрастание мягкой консистенции и обычного цвета.
Для железистых и железисто-ворсинчатых полипов характерны более крупные размеры(до 2-3см в диаметре). Как правило, такие полипы имеют ножку, иногда даже широкое основание. Цвет таких полипов обычный, как и цвет слизистой толстой кишки, но по своей консистенции они могут быть плотнее. Нередко такие полипы могут изъязвляться или кровоточить.
Для ворсинчатых аденом характерно дольчатое строение. Такая поверхность внешне напоминает ягоду малины. Размеры таких полипов больше, чем у тубулярных аденом.
Классификация полипов.
Самым частым типом всех доброкачественных опухолей толстой кишки являются эпителиальные опухоли. Они встречаются в 92% всех доброкачественных новообразований. Причем, именно железистые опухоли в наибольшей степени подвержены злокачественному перерождению-малигнизации.
По своему гистологическому строению полипы толстой кишки делятся на: гиперпластические(2%),железистые(51,6%),железисто-ворсинчатые(14,7%).
Отмечено, что величина полипа влияет на риск малигнизации -чем она больше, тем выше риск злокачественного перерождения полипа. Кроме того, полипы толстой кишки могут быть одиночные и множественные.
На сегодняшний день только эндоскопическое удаление полипов позволяет полностью излечить пациента.
Наиболее распространенным методами хирургического лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки являются:
-полипэктомия с помощью колоноскопа путем элекрокоагуляции его ножки
-трансанальное иссечение полипа
-колотомия или резекция кишки с опухолью
-трансанальная резекция прямой кишки с формированием аноректального анастомоза
-трансанальное эндомикрохирургическое иссечение полипа.
Основной и самый простой метод лечения-это иссечение его при колоноскопии или ректороманоскопии.
Среди осложнений операции удаления полипа наиболее частым являются кровотечения. Обычно оно может встречаться в период до 10 суток после полипэктомии. В этой ситуации требуется срочное повторное эндоскопическое вмешательство с целью остановки кровотечения путем электрокоагуляции или клипирования ножки полипа. При неэффективности показана лапаротомия.
Приводим клиническое наблюдение лапароскопического способа остановки кровотечения после эндоскопической полипэктомии, когда все другие эндоскопические способы гемостаза не увенчались успехом. В доступной литературе нам литературе подобного способа остановки кровотечения мы не встретили.
Клиническое наблюдение
Больной П.54 лет поступил в плановом порядке с диагнозом полипы ректосигмоидного отдела толстой кишки 19.03.2012г.
20.03.2012г 9.40-10.15. выполнена эндоскопическая полипэктомия дольчатого полипа до 3см в диаметре на длинной ножке до 2см, диаметром 6-7мм. В этой зоне два овальных формы полипа до 4 мм в диаметре на широком основании. Выполнено электроотсечение полипа, на ножку наложена эндоклипса с дополнительным введением 1мл 0,1% раствора адреналина на 5мл физиологического раствора, а также орошением 96% спиртом культи полипа и нанесением 2мл раствора нитрата серебра.
Полип извлечен по частям. Динамическое наблюдение в течение 5мин за культей полипа –кровотечения не выявлено.
20.03.2012г через пять часов признаки активного кровотечения из прямой кишки. Выполнена эндоскопическая попытка остановки кровотечения с использованием методики клипирования, однако кровотечение продолжалось, принято решение об оперативном способе остановки кровотечения.
Больному 20.03.2012 (17.00-19.40) выполнена операция- лапароскопическая методика остановки кровотечения, путем проведения вскрытия просвета прямой кишки и прошиванием сосудистой ножки интракорпоральным швом, просвет кишки ушит двухрядным швом. Послеоперационный период без осложнений, больной выписан в удовлетворительном состоянии на седьмые сутки.
Гистологическое заключение N 3302 от 20.03.2012г. -тубулярно-ворсинчатая аденома слизистой оболочки толстой кишки с умеренной и очаговой тяжелой степенью дисплазии эпителия. В крае резекции дисплазии не выявлено.

Таким образом, данное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность использования лапароскопического способа остановки кровотечения, не прибегая к широкой лапаротомии. В доступной нам литературе мы не встретили подобного способа остановки кровотечения после эндоскопической полипэктомии.

Добавлен 24.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ БАУГИНИЕВОЙ ЗАСЛОНКИ ПРИ ЕЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ПО МАТЕРИАЛАМ ГКБ № 1 г. Читы)

Лобанов С.Л., Алипова Н.Н., Лобанов Ю.С.

Чита

Государственная медицинская академия

Изучены результаты 22 лапароскопических пластик баугиниевой заслонки за 2008-2012г.г. Установлено, что у большинства больных имел место положительный эффект. проблема требует дальнейшего изучения.

Несостоятельность баугиниевой заслонки (НБЗ), как известно, является причиной развития сложного абдоминального синдрома, который ведет к цепи серьезных нарушении функции пищеварительного тракта: развитию вторичного энтерита, дисбактериозу кишечника, пищевой аллергии, возникновению синдрома мальабсорбции, избыточной колонизации тонкой кишки, а также хронической аутоинтоксикации. Данная патология имеет значение в развитии таких заболевании как бронхиальная астма, сахарный диабет, дерматоз, язвенная болезнь желудка, желчнокаменная болезнь, рак толстого кишечника. Консервативная терапия малоэффективна и носит симптоматический характер. Малоинвазивная хирургия НБЗ получила распространение лишь в последнее время, поэтому изучение отдаленных результатов лечения является актуальным.
Цель работы. Изучить отдаленные результаты эндохирургического лечения больных с недостаточностью баугиниевой заслонки.
Материалы и методы. Изучены результаты лечения 22 больных с НБЗ оперированных в ГКБ № 1 г. Читы в 2008-2012 г.г. Все больные выписаны с выздоровлением на 4-5 сутки из стационара. Проводился опрос больных по составленной нами схеме в сроки от 3 месяцев до 54 месяцев. Учитывались исходные данные до операции: боли в животе, их интенсивность, периодичность, диспепсические явления, расстройства функции кишечника, Т тела, аллергические проявления, изменение веса. По этим же разделам проведен опрос в разные сроки после операции.
Пластика при НБЗ проводится с фиксацией серо-серозными швами или в воссоздании подобия заслонки путем формирования клапана между основанием подвздошной кишки и стенкой слепой кишки. Полученные данные обработаны с помощью программы «Статистика 6.0» с использованием критерия Вилкоксона.
Результаты и обсуждение.
Наиболее частым признаком до операции были боли в животе – 22(100%), после операции на боли жаловались – 5 больных ( 22,7%) р≤0,01. Причем в большинстве случаев интенсивность болей уменьшилась.
Нарушение функции кишечника в различной степени наблюдалось у 19 пациентов, после вмешательства у 4 ( 21%).
Диспептические расстройства до операции отмечали 17 больных, после вмешательства только 6 человек ( 35,0%).
Транзиторная гипертермия установлена до операции у 10 пациентов, после положительно на данный вопрос ответил лишь 1 больной.
Вместе с тем не установлено достоверной разницы по такому признаку, как изменение веса. До вмешательства снижение веса отметили 11человек, после - 9.
Аллергические проявления до операции наблюдались у 7 больных, после операции
только у 2 пациентов.
Анализ представленных данных позволяет сделать вывод о том, что эндохирургическая пластика позволяет в большинстве случаев достичь положительного результата в лечении больных с НБЗ. В частности у 77 % пациентов был устранен болевой синдром, значительно уменьшились диспепсические явления, нарушения функции кишечника и т.д.
Таким образом, эндохирургическая пластика НБЗ является малотравматичным и достаточно эффективным методом лечения. Вместе с тем по мере накопления опыта требуется дальнейшее изучение данной проблемы.

Добавлен 23.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лечение заболеваний надпочечника, с использованием эндохирургических технологий.

Луцевич О.Э. (1), Галлямов Э.А.(1,2,3,4), Преснов К.С. (2,4)

Москва. РФ

(1).МГМСУ Кафедра факультетской хирургии №1; (2) Центральная Клиническая Больница Гражданской Авиации; (3) ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы»; »; (4) МЦ Центрального Банка России;

Прошло более 20 лет с момента первого описания в периодической печати Мишелем Гагнером успешных лапароскопических адреналэктомий. За два десятилетия эта минимально инвазивная хирургическая методика стремительно распространилась по всему миру, развиваясь и совершенствуясь. Сейчас благодаря своей безопасности и практичности эндовидеохирургическая адреналэктомия прочно вошла в арсенал хирургии надпочечников.

Прошло более 20 лет с момента первого описания в периодической печати Мишелем Гагнером успешных лапароскопических адреналэктомий. За два десятилетия эта минимально инвазивная хирургическая методика стремительно распространилась по всему миру, развиваясь и совершенствуясь. Сейчас благодаря своей безопасности и практичности эндовидеохирургическая адреналэктомия прочно вошла в арсенал хирургии надпочечников.
Опираясь на опыт традиционной адреналэктомии, описаны несколько доступов для эндохирургического удаления надпочечников. Принципиально отличаются лапароскопический и ретроперитонеоскопический доступы. Ни один из них нельзя считать более предпочтительным. Дискуссия относительно идеального доступа для традиционной адреналэктомий продолжилась и по отношению к эндоскопической. Развитие новых методов контроля гемостаза привело к появлению спора относительно одного из принципов адреналэктомий: «объемное образование надпочечника = адреналэктомия». Эти методы поставили вопрос о необходимости адреналэктомий вообще, так как в некоторых ситуациях может быть выполнена резекция надпочечника - органосохраняющая операция.
Материалы и методы. С ноября 1997 года по март 2012 оперирован 393 пациент с различными объемными образованиями надпочечников. Среди наших пациентов было 133 мужчины в возрасте от 21 до 75 лет (средний возраст мужчин 48,32+15,11) и 260 женщины в возрасте от 14 до 73 лет (средний возраст жен¬щин 41,72+20,47). Соотношение мужчин к женщинам приблизительно 1:3. Распределение по нозологическим формам было следующим: Гормонально неактивные опухоли (ГНОН), в том числе кисты надпочечников 119 пациентов (30,2%); Альдостерома - 93(23,6%); Кортикостерома – 75(19%); Гиперплазия надпочечников при болезни Иценко-Кушинга – 24(6,1%); Узелковая гиперплазия коры надпочечника – 24(6,1%); Феохромоцитома – 28(7,1%); Феохромобластома – 9(2,3%); Андростерома – 9(2,3%); Рак коры надпочечников – 6(1,5%); Метастазы в надпочечник – 4(1,0%); Параганглиома – 2(0,5%).
Из 211 левосторонних адреналэктомий в 148 случаях операция была лапароскопической, в том числе 22 - мануально-ассистированной (гибридной), а в 63 – ретроперитонеоскопической. Из 182 правосторонних вмешательств 121 были лапароскопическими, в том числе 15 гибридных, а в 61 – ретроперитонеоскопическими.
Для оценки различных способов доступа учитывались: Время операции (мин), оцененная потеря крови (мл), пребывание в стационаре после операции (сут), потребность в анальгезии (сроки применения в днях (наркотические/ не наркотические)) и время, необходимое для возвращения к нормальной активности (сут). Наилучшие результаты по всем учитываемым параметрам были при правосторонних лапароскопических операциях и при левосторонних ретроперитонеоскопических. Эти параметры были заметно выше у пациентов с синдромом и болезнью Иценко-Кушинг, что может быть связано с выраженными гормонально-метаболическими и тканевыми нарушениями у них, а так же проводимой заместительной терапией, которая потребовалась у 89 из 96 пациентов.
Осложнения. Среди наших пациентов не было летальных исходов. У двух пациентов отмечался пневмоторакс на стороне операции (ретроперитонеоскопический доступ на этапе освоения методики) и у одной - левосторонний гемоторакс, потребовавший плевральных пункций. Из 393 операции была одна отсроченная лапаротомиия (через сутки после первой операции) из-за кровотечения из поврежденной нижней поверхности печени.
В нашей работе было 3 конверсии. В первом случае, при освоении методики, у нас возникли технические сложности с выделением левого надпочечника при трансперитонеальном доступе. Во втором, при лапароскопическом подходе к правому надпочечнику была повреждена правая почечная вена. У третьего пациента опухоль правого надпочечника оказалась злокачественной с выраженной инфильтрацией окружающих тканей.
В дальнейшей практике при объемных образованиях более 5 см, ИМТ>40, и в случае предполагаемых или возникших технических трудностях, конверсия осуществлялась в мануально-асистированный доступ.
ВЫВОДЫ:
В своей практике мы пришли к следующим выводам:
1). Удобнее выполнять адреналэктомию как лапароскопическим, так и ретроперитонеальным способом, при положении больного в латеропозиции с подложенным под противоположенный бок валиком, опущенным ножным концом операционного стола до 30-350 градусов и поворотом пациента по сагитальной оси спереди или сзади, в зависимости от операционной ситуации.
2). При опухоли надпочечника размерами больше 5 см целесообразнее производить мануально-ассистированное вмешательство.
3). Операциями выбора для нас стали лапароскопические и мануально-ассистированные адреналэктомии.
4). Дренирование области операции обязательно во всех случаях.
5). При проведении лапароскопических адреналэктомий возможна коррекция сопутствующей патологии.
5). Хирург, выполняющий операции на надпочечниках, должен иметь представление об их функции и возможных гемодинамических и гормональных нарушениях во время и после операции.

Добавлен 22.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Технические аспекты органосохраняющих операций при заболеваниях селезенки

Тарасов А.Н.(1), Шестопалов С.С.(1), Устинов Н.А.(2), Ефремов А.П.(2)

Челябинск

1) Челябинская государственная медицинская академия, 2)Челябинская областная клиническая больница №1

Представлены результаты 31 операции, по поводу кист селезенки. Спленэктомия из лапаротомного доступа (ЛтД) у 7, лапароскопическая (ЛсД) у 6, фенестрация кисты из ЛтД у 3 и ЛсД у 8, резекция полюса селезенки ЛтД у 3, ЛсД у 2. Планирование резекции обеспечивали использованием мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Выявление сегментарного типа кровоснабжения позволяет выполнить превентивную деваскуляризацию и надежный гемостаз области резекции.

Хирургия селезенки возникла относительно недавно. Отношение к иссечению кисты выполнению резекции органа сдержанное вследствие потенциального риска возникновения кровотечения. В последние годы сохраняется тенденция к сохранению части селезенки при ее кистах и повреждениях. Предложено большое количество подходов для обеспечения эффективного гемостаза и укрывания области резекции органа, а безопасность использования для этих операций лапароскопического доступа продолжает обсуждаться в литературе. Это предполагает, что необходимость дальнейшего изучения данной задачи.
Цель исследования. Определить возможность обеспечения надежного гемостаза посредством превентивной деваскуляризации зоны резекции и использования LigaSure при открытом и лапароскопическом доступе.
Материал и методы. В клинике ЧОКБ1 с 1992 по 2012 год оперирован 31 больной по поводу кист селезенки различного генеза – посттравматической 10, вследствие тромбоза селезеночной вены 4, эхинококковой 4, не уточненного генеза 13 пациентов. Ультрасонография (УСГ) позволяла уточнить размеры селезенки, кисты и получить сведения о ее содержимом. МСКТ применяли для уточнения особенностей кровоснабжения области предполагаемой резекции, локализации и структуры кисты. Показания к операции определяли при размерах кисты более 5 см, наличии болезненности и длительных лихорадочных состояниях. У молодых женщин, планирующих беременность применяли активную тактику. Выраженные изменения гематологических показателей перед операцией отсутствовали.
Из лапаротомного доступа оперировано 14 пациентов спленэктомия выполнена у 7, фенестрация кисты у 4 и резекция полюса селезенки вместе с кистой у 3 из них. Лапароскопически оперировано 17 человек - спленэктомия предпринята у 6 пациентов с лапаротомной конверсией доступа у 2 из них, фенестрация кисты у 8, резекция полюса селезенки вместе с кистой у – 2. Интраоперационный гемостаз обеспечивали электрокоагуляцией, а в течение последних 7 лет использовали Harmonics-300 и LigaSure. При выполнении резекции полюса гемостаз обеспечивали за счет предварительного лигирования сосудов, питающих область резекции и проведение резекции на 1-2 см отступя от области сохраненного кровоснабжения. Во время первых двух операций из лапаротомного доступа гемостаз дополняли использованием пластин «Тахакомба» и дополнительным прошиванием видимых сосудов. В дальнейшем применяли только дополнительную коагуляцию отдельных участков на поверхности резекции аппаратом LigaSure. Для суждения о достоверности различий использовали непараметрические критерии Колмогорова-Смирнова, и двусторонний критерий Фишера.
Результаты и обсуждение. Общее количество осложнений - 4 после спленэктомии не отличалось при использовании открытого 3 и лапароскопического доступов 1. Осложнения после фенестрации кист и резекции полюса селезенки, выполненных из обоих доступов, отсутствовали. Применение во время лапароскопической спленэктомии и фенестрации кисты аппаратов Harmonics-300 и LigaSure обеспечило надежный гемостаз. Современная лучевая диагностика позволила уверенного определять паразитарный характер кисты и ее локализацию. Это дало возможность выбрать оптимальный объем операции и оценить возможность применения лапароскопического доступа. Гистологическое исследование иссеченных стенок посттравматической кисты показало, что они представлены тонкой фиброзной тканью с эпителиальной выстилкой со стороны полости и содержит небольшое количество сосудов малого диаметра. Это подтверждает возможность безопасного иссечения стенок кисты на границе с паренхимой селезенки. Выполнение резекции полюса без вскрытия просвета кисты дает возможность выполнения органосохраняющей операции при паразитарных кистах. Контрольное обследование через 2 – 6 месяцев после резекции полюса селезенки подтвердило сохраненный иммунный статус пациентов и полное отсутствие патологических проявлений со стороны брюшной полости. При выполнении лучевых методов обследования в области резекции выявлено тканное образование, переходящее в сохраненную паренхиму селезенки, но большей плотности чем сохраненная ткань. У одного из 9 обследованных через 2 года пациентов после фенестрации кисты выявлен ее рецидив до 2 см в диаметре в проекции иссеченной кисты, исходные размеры которой превышали 7 см.
Выводы: Лапароскопические и органосохраняющие операции при кистах селезенки целесообразны, позволяют существенно уменьшить травматичность вмешательства и сохранить функцию органа. Выявление сегментарного типа кровоснабжения позволяет планировать и выполнить превентивную деваскуляризацию и обеспечить надежный гемостаз области резекции и сохранение функции органа. Применение резекции полюса селезенки с оставлением участка ишемизированной ткани обеспечивает надежный гемостаз, не вызывает отдаленных осложнений и расширяет возможность сохранения органа при использовании лапаротомного и лапароскопического доступов.

Добавлен 19.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОДНОПРОКОЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Н.А. Ермаков, В.К. Лядов, Д.Р. Пашаева

Москва

ФГБУ Лечебно-реабилитационный Центр Минздрава России

Метод однопрокольной аппендэктомии при лечении острого аппендицита используется в мире сравнительно недавно. Данный способ позволяет добиться хорошего косметического результата и, возможно, уменьшить число раневых осложнений. Нами выполнено 40 аппендэктомий через единственный трансумбиликальный доступ. Проведен сравнительный анализ результатов традиционной лапароскопии при острых аппендицитах и однопрокольных аппендэктомий.

Введение. Метод однопрокольной аппендэктомии при лечении острого аппендицита используется в мире сравнительно недавно. Данный способ позволяет добиться хорошего косметического результата и, возможно, уменьшить число раневых осложнений. Нами выполнено 40 аппендэктомий через единственный трансумбиликальный доступ. Проведен сравнительный анализ результатов традиционной лапароскопии при острых аппендицитах и однопрокольных аппендэктомий.
Цель. Изучить результаты однопрокольной лапароскопической аппендэктомии при различных формах острого аппендицита.
Пациенты и методы. Проведен проспективный анализ историй болезни 175 пациентов, прооперированных по поводу острого аппендицита с ноября 2009 по декабрь 2012 года.
В исследуемой группе оценивались результаты 40 операций через единый доступ (20 мужчин, 20 женщин, средний возраст 31,45±8,47). Распределение по формам аппендицита: катаральный – 1 (3%), флегмонозный – 37 (93%), гангренозный – 2 (5%). У 7 больных выявлены осложненные формы аппендицита: местный гнойный перитонит – 1, периаппендикулярный инфильтрат – 6, эмпиема червеобразного отростка с местным перитонитом – 1. Перехода на открытую операцию ни в одном случае не отмечалось. В двух случаях потребовалась установка дополнительного троакара. При однопрокольных операциях применяли SILS®-порт (Single Incision Laparoscopic Surgery, компания Сovidien). Порт устанавливался трансумбиликально через разрез длиной около 2 см. Мобилизация отростка выполнялась ультразвуковыми ножницами во всех случаях. Отросток пересекали аппаратом EndoGIA 30 (синяя кассета), извлекали в контейнере вместе с портом либо в 12 мм троакаре. В 3-х случаях устанавливался дренаж.
В контрольную группу вошли данные 175 пациентов (86 мужчин, 89 женщин, средний возраст 3714 лет), которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия через три прокола. Распределение по формам аппендицита: катаральный – 12 (6,9%), флегмонозный – 158 (90,3%), гангренозный – 5 (2,9%). Отмечено 15 случаев осложненных форм: местный перитонит – 8, перфорация отростка – 2, периаппендикулярный абсцесс – 2, периаппендикулярный инфильтрат – 2, разлитой гнойный перитонит – 1. Статистически значимых различий по исходным характеристикам между группами не было.
Результаты. Средняя продолжительность операции в исследуемой группе составила 65,4±19,9 мин, в контрольной группе 64,8±18,6 мин (р>0,05). У больного с разлитым гнойным перитонитом на следующий день после аппендэктомии и санации брюшной полости выполнялась плановая санационная релапароскопия. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность госпитализации в исследуемой группе составила 2,4±1,4 койко-дня (от 1 до 8 дней), в контрольной группе – 3,2±1,8 койко-дня (от 1 до 15 дней).
Выводы. Таким образом, по нашим данным однопрокольный доступ не удлиняет продолжительность лапароскопической аппендэктомии, не сопровождается высоким числом осложнений. Эффективность и безопасность вмешательств при осложненных формах острого аппендицита, а также значимость косметических преимуществ данной методики требует дальнейшей проспективной оценки.

Добавлен 18.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


СИМБИОЗ ХИРУРГОВ И ЭНДОСКОПИСТОВ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ОСЛОЖНЕННОЙ ВТОРИЧНЫМ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

Праздников Э.Н., Тимченко И.В., Хохлов И.А., Семенов М.В., Ипаткин Р.В., Вардаев Л.И., Миронов К.Э., Муштенко В.В., Ушаков И.Н., Семенов С.М.

Москва

ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», МГМСУ

При выполнении лапароскопических операций на желчевыводящих путях достаточно широко используется эндоскопическое ассистирование. Симбиоз хирургов и врачей-эндоскопистов в лечении данной категории пациентов вышел на новый уровень, позволивший не определять очередность вмешательств, а синхронизировать их во время оперативного вмешательства. Наибольший опыт совместных оперативных вмешательств накоплен при желчнокаменной болезни осложненной вторичным холедохолитиазом.

В нашей клинике за последние годы при выполнении лапароскопических операций на желчевыводящих путях достаточно широко используется эндоскопическое ассистирование. Симбиоз хирургов и врачей-эндоскопистов в лечении данной категории пациентов вышел на новый уровень, позволивший не определять очередность вмешательств, а синхронизировать их во время оперативного вмешательства. Наибольший опыт совместных оперативных вмешательств накоплен при желчнокаменной болезни осложненной вторичным холедохолитиазом.
У 56 пациентов с холецистолитиазом, осложненном вторичным холедохолитиазом, выполнены оперативные вмешательства. На первом этапе проводилась лапароскопическая холецистэктомия с клиппированием дистального отдела пузырного протока. Через проксимальный отдел пузырного протока вторым этапом выполнялась интраоперационная холангиография, холедохоскопия с литоэкстракцией корзиной типа Дормиа. В тех случаях, когда диаметр конкремента превышал диметр культи пузырного протока производилась фрагментация конкремента лазерным литотриптером (лазерный комплекс «Лазурит»). Операцию заканчивали баллонной дилатацией фатерова сосочка антеградно под контролем эндоскопа или ретроградно; клиппированием культи пузырного протока «наглухо». В тех случаях, когда диаметр пузырного протока не позволял выполнять манипуляции в просвете гепатикохоледоха, выполнялась лапароскопическая холедохолитотомия, с ушиванием холедохотомического отверстия. Эндоскопическое ассистирование осуществлялось на этапе вмешательств на гепатикохоледохе. Под контролем дуоденоскопа выполнялась визуализация и коррекция установки баллонного дилататора, проводилась визуальная оценка содержимого, поступающего в просвет 12-перстной кишки из внепеченочных желчных протоков.
Применение у больных с холедохолитиазом, в ходе одного операционного вмешательства, лапароскопической холецистэктомии, санации холедоха посредством выполнения интраоперационной фиброволоконной холедохоскопии, литотрипсии и литэкстрации, баллонной дилатации фатерова сосочка позволяет значительно улучшить эффективность результата оперативного лечения, сократить сроки пребывания пациента в стационаре в 2 раза. Дальнейшее совершенствование лечения больных с конкрементами желчного пузыря и общего желчного протока возможно при одновременном участии в операции врачей-эндохирургов и врачей-эндоскопистов.
Вывод. Совершенствование эндоскопической аппаратуры и инструментария, содружественное сотрудничество (симбиоз) хирургов и врачей-эндоскопистов позволяет не только дополнить и облегчить проведение лапароскопических операций, а одномоментно оказать полноценную малоинвазивную высокотехнологическую медицинскую помощь в лечении больных с холецистолитиазом осложненным вторичным холедохолитиазом.

Добавлен 17.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АССИСТЕНЦИЯ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА

Праздников Э.Н., Тимченко И.В., Хохлов И.А., Семенов М.В., Ипаткин Р.В., Вардаев Л.И., Миронов К.Э.

Москва

ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», МГМСУ

В хирургическом лечении опухолей желудка большой интерес представляют органосохраняющие операции, выполняемые лапароскопическим доступом. В нашей клинике за последние годы при выполнении лапароскопических операций на верхних отделах пищеварительного тракта достаточно широко используется эндоскопическое ассистирование.

В хирургическом лечении опухолей желудка большой интерес представляют органосохраняющие операции, выполняемые лапароскопическим доступом. В нашей клинике за последние годы при выполнении лапароскопических операций на верхних отделах пищеварительного тракта достаточно широко используется эндоскопическое ассистирование.
Так 16 пациентам с доброкачественными и неэпителиальными опухолями желудка выполнены лапароскопические органосохраняющие операции. У 10 пациентов опухоли локализовались на передней стенке желудка (нижняя и средняя треть желудка). У 2 пациентов на задней стенке желудка, ближе к большой кривизне, на границе нижней и средней трети желудка. В 2-х случаях опухоль располагалась в пилорическом отделе желудка на передней стенке с переходом на боковую стенку по большой кривизне. У 2 пациентов – опухоли (GIST) располагались в субкардиальном отделе на задней стенке. По гистологическому строению у 3-х пациентов диагностировали гиперпластические полипы, у 2-х пациентов полип Пейтца-Егерса, у 1-го - липома, у 8 – лейомиомы, у 2 больных – GIST (доброкачественное течение - количество митозов меньше 5-ти). Все оперативные вмешательства выполнены совместной бригадой эндохирургов и эндоскопистов. Двум больным с лейомиомой выполнили видеолапароскопическую энуклеацию опухоли без нарушения целостности слизистой желудка. Процесс контролировался эндоскопически со стороны просвета желудка. Дефект стенки желудка ушивали однорядным швом нитью Викрил 3/0. В случаях, при которых опухоль располагалась по задней стенке желудка ближе к большой кривизне, производили мобилизацию желудка по большой кривизне и резекцию стенки желудка с опухолью в пределах здоровых тканей. Для удобства работы при выполнении клиновидной резекции желудка резецируемый фрагмент дополнительно фиксировался со стороны просвета эндоскопической петлей и дистальным концом эндоскопа отводился в нужном направлении для лучшей визуализации стенки желудка и ее сосудов. Гастротомическое отверстие ушивали однорядным швом нитью Викрил 3/0. При локализации опухоли в субкардиальном отделе по задней стенке выполнена лапароскопическая трансгастральная резекция задней стенки желудка с опухолью также с использованием эндоскопии Под контролем лапароскопа проводилась интраоперационная гастроскопия, при которой визуализировалась опухоль на задней стенке желудка. На передней стенке желудка намечались ориентиры для установки троакаров. Далее на передней стенке желудка производились гастротомические отверстия для троакаров, которые фиксировали к передней брюшной стенке (для создания герметичности), после чего в просвет желудка вводились троакары. За счет фиксации передней стенки желудка к передней стенке живота и за счет инсуфляции через троакар, установленный в просвет желудка и гастроскоп создавалось «рабочее пространство». Далее производилось иссечение задней стенки с опухолью в пределах здоровых тканей. Гастротомические отверстия (на задней стенки и в месте установки троакаров) ушивали узловыми швами нитью викрил.
Средний срок госпитализации составлял 3,8±1,2 койко дня. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 67±15 минут. В среднем интраоперационная кровопотеря составила 18±7 мл. Активизировали больных в день оперативного вмешательства. За время наблюдения от 1 года до 2,5 лет у всех больных данных за местный рецидив опухоли нет. При сравнении с традиционным лапаротомным хирургическим лечением неэпителиальных опухолей с локализацией в желудке, по всем перечисленным показателям лапароскопический доступ оказался в 2-3 раза эффективнее.
Выводы. Симбиоз хирургов и врачей-эндоскопистов в нашей клинике позволяет расширить границы в органосохраняющей лапароскопической хирургии желудка путем эффективной эндоскопической ассистенции, с улучшением всех критериев оценки эффективности лечения данной группы пациентов.

Добавлен 17.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопическое лечение нейроэндокриннных опухолей поджелудочной железы.

Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Шкарбан В.П.

Киев, Украина

Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова НАМН Украины

Представлен собственный опыт лапароскопического лечения пациентов с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы. Проведен анализ интраоперационных показателей, частоты послеоперационных осложнений и результатов лечения. Доказана эффективность и безопасность лапароскопических методик в лечении нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы занимают 1-2% всей онкологической патологии поджелудочной железы и отличаются более благоприятным течением и прогнозом чем аденокарциномы. Выполнение органосохраняющих и лапароскопических оперативных вмешательств является перспективным направлением при данной патологии.
Цель: Осветить собственный опыт лапароскопического лечения нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы и доказать его эффективность.
Материалы и методы: Лапароскопические вмешательства были выполнены 14 пациентам с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы. Большую группу составили пациенты с гормонально-активными опухолями, 9 пациентов с инсулиномами и 1 больной с ВИПомой поджелудочной железы, у 5 пациентов опухоли были нефункционирующие. Для диагностики на дооперационном этапе использовали ультрасонографию, спиральную компьютерную томографию, эндоскопическую ультрасонографию. Лабораторные исследования включали определение инсулина, С-пептида, хромогранина А.
У 7 больных опухоли были локализованы в теле поджелудочной железы, у 6 в хвосте и у 1 пациента в перешейке. Средний размер инсулином составил 1,7±0,2 см, нефункционирующих опухолей 3,1±0,34 см.
Результаты: Лапароскопическую энуклеацию опухоли выполнили у 8 пациентов, дистальную резекцию поджелудочной железы со спленэктомией у 3 больных, у 3 пациентов – дистальная резекция железы с сохранением селезенки. Среднее операционное время составило при лапароскопической энуклеации опухоли 96±9,1 минут, при лапароскопической дистальной резекции поджелудочной железы 186±20,1. Объем интраоперационной кровопотери при энуклеациях был минимальным, при дистальной резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки 165±18,7 мл, со спленэктомией 250±12,6 мл. Гемотрансфузии не проводили. Конверсии в данном исследовании отсутствовали. Послеоперационные осложнения наблюдали у 1 (7,1%) пациента после лапароскопической резекции поджелудочной железы, в виде наружной панкреатической фистулы (Grade B), которая не требовала дополнительных хирургических манипуляций и самостоятельно закрылась на 14 сутки после операции. У 1 (7,1%) пациентки лапароскопическая энуклеация инсулиномы хвоста поджелудочной железы была неэффективна, в послеоперационном периоде наблюдали гипогликемический синдром, вследствие нахождения второй инсулинпродуцирующей опухоли в головке железы. Больная была повторно оперирована через 3 недели, операция выполнена открытым способом. Летальных исходов мы не наблюдали. Среднее послеоперационное время пребывания больных в стационаре составило 5,4±0,7 дней. Больные были обследованы через 3 и 6 месяцев после операции, жалобы относительно основного заболевания отсутствовали, признаки рецидива заболевания не выявлены.
Выводы: Лапароскопические операции у больных с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы являются безопасными операциями выбора при установленной локализации опухоли. Точная дооперационная топическая диагностика является основным фактором эффективности лечения и снижения уровня конверсий и послеоперационных осложнений у пациентов при данной патологии.

Добавлен 17.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Единый лапароскопический доступ при симультанных вмешательствах в хирургии и гинекологии.

Шевела А.И.(1), Анищенко В.В.(2), Гмыза С.В.(1), Саргсян О.А.(1)

Новосибирск

1) Центр Новых Медицинских Технологий СО РАН 2) Новосибирский Государственный Медицинский Университет

Стремительное развитие и внедрение в клиническую практику единого лапароскопического доступа позволяет нам изучить новые области его применения. В статье рассмотрена возможность использования единого лапароскопического доступа при выполнении симультанных вмешательств: хирургических (холецистэктомия) и на органах малого таза (ампутация матки, миомэктомия, аднексэктомия).

Актуальность.
Современная хирургия продолжает развиваться в направлении снижения последствий хирургической травмы для пациента. В последние три года неподдельный интерес хирургического сообщества вызывает новая малоинвазивная технология — однопортовый доступ. Стремительно расширяется диапазон применения этой технологии во всех хирургических специальностях.
Нами изучается опыт использования однопортового доступа для выполнения симультанных вмешательств, в ходе которых возникает необходимость извлекать из брюшной полости удалённые органы и ткани. Наибольший интерес вызывает одномоментное выполнение холецистэктомии и вмешательства на женских половых органах. Извлечение из брюшной полости тела матки, увеличенного за счёт миомы или придатков матки с объёмными образованиями сопряжено с необходимостью расширения троакарной раны. При использовании для вмешательства единого лапароскопического доступа, он может быть использован для фрагментации и извлечения из брюшной полости удаляемых структур.
Мы изучаем конституциональные и индивидуальные анатомические особенности пациентов, расположение послеоперационных рубцов и грыжевых дефектов на передней брюшной стенке, их пространственные взаимоотношения со структурами области хирургического вмешательства, показания к использованию дополнительных троакаров и инструментов.
Цель.
Изучить возможности применения и эффективность однопортового доступа при одномоментно выполняемых хирургических операциях (холецистэктомия) и вмешательствах на женских половых органах (ампутация матки, аднексэктомия, энуклеация кист яичников).
Материалы и методы.
Нами проанализированы опубликованные результаты симультанных вмешательств, выполненных однопортовым доступом и собственный опыт применения этой технологии при симультанных вмешательствах.
Результаты.
Мы сформулировали показания и рекомендации к применению однопортового доступа при планировании симультанных вмешательств. При выборе доступа могут быть использованы послеоперационные рубцы и грыжевые ворота передней брюшной стенки, одновременное удаление объёмных образований передней брюшной стенки (липома, фиброма, невус и т. п.). При этом основным требованием является близость расположения порта к пупочной области, как наиболее универсальной точке для достижения практически любой точки брюшной полости. Использование однопортового доступа позволяет избежать установки дополнительных троакаров в проекции очередной области вмешательства либо значительно сократить их количество. Для безопасности выполняемой операции, улучшения визуализации, создания условий для тракции мы считаем обязательным использование трансвагинального маточного манипулятора.
Выводы.
Представлен наш взгляд на показания к однопортовому доступу и способу выполнения симультанных операций, рассмотрены возможные преимущества и недостатки этого способа. Единый доступ оптимально подходит для фрагментации и извлечения из брюшной полости увеличенной матки и придатков матки с объёмными образованиями. Однопортовый доступ может быть рекомендован к использованию при выполнении симультанных вмешательств (хирургических и на органах малого таза).

Добавлен 16.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ИЗ ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Гуревич А.Р., Юрченко С.А., Быков Н.М., Малеваный О.И., Пахомов А.В.

г.Могилев Беларусь

УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи»

Представлен первый опыт выполнения операций из единого лапароскопического доступа (ЕЛД) по SILS-технологии.

Цель исследования: Оценить возможность и первые результаты применения SILS-технологии единого лапароскопического доступа в абдоминальной хирургии.
Материалы и методы: С января 2012 года выполнено 12 операций. По поводу хронического калькулезного холецистита было выполнено 8 вмешательств, по поводу острого холецистита – 2 и по поводу острого аппандицита – 2. Все пациенты женщины в возрасте от 23 до 72 лет. Хирург располагался между ног пациента; ассистировал 1 хирург и операционная сестра. Во всех случаях использовали 10-мм стандартный лапароскоп с боковой оптикой и специальные изогнутые инструменты (зажимы, диссектор, крючок) для SILS-вмешательств. Доступ в брюшную полость осуществляли через 15 мм дугообразный разрез по нижнему контуру пупочного кольца, затем вводили порт, фиксировали его, накладывали карбоксиперитонеум с последующим введением оптики и инструментов. Выделение структур производилось крючком, ножницами и диссектором. Клипирование пузырного протока и пузырной артерии производили при помощи 10 мм клипатора в классическом варианте. Удаление органа производили через сам порт. Трансумбиликальный доступ послойно ушивали узловыми швами. Продолжительность операции холецистэктомии составила в среднем 105 минут, аппендэктомия 50 минут, интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено. Всеми больными отмечен благоприятный косметический результат.
Первый опыт выполнения лапароскопических операций из единого доступа показал, что эти вмешательства технически сложнее, чем традиционные лапароскопические. Преимуществами SILS-технологии является хороший косметический результат. Однако, только большой клинический материал и его глубокий анализ позволит определить место данной методики в абдоминальной хирургии.

Добавлен 15.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В ЭНДОХИРУРГИИ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Краснолуцкий Н.А., Михайлин С.П., Панкратова Л.А., Новиков А.В., Стебенев А.Н.

Липецк

МУЗ ГБ "Свободный сокол"

Авторы ставили целью изучить гемодинамические реакции у пациентов с сердечно-легочной патологией во время лапароскопических оперативных вмешательств. Проведен анализ 2000 анестезий при лапароскопических операциях. Из них 85% по поводу хирургической патологии и 15% в гинекологии. Возраст пациентов 19 - 85 лет. Операции выполнялись как в плановом, так и в экстренном порядке. Средний операционно-анестезиологический риск по МНОАР равняется III.

Несмотря на известные преимущества лапароскопических операций над открытыми, иногда наблюдаются значимые изменения со стороны жизненно важных систем организма. Они связаны со следующими проблемами: пневмоперитонеум, положение больного на операционном столе, неблагоприятный эффект СО2.
В этих условиях главной задачей является поддержание стабильной гемодинамики и газообмена, обеспечение адекватной анестезии, аналгезии и мышечной релаксации.
Цель исследования. Изучить гемодинамические реакции у пациентов с сердечно-легочной патологией во время лапароскопических оперативных вмешательств.
Материалы и методы: Проведен анализ 2000 анестезий при лапароскопических операциях. Из них 85% по поводу хирургической патологии и 15% в гинекологии. Возраст пациентов 19 - 85 лет. Операции выполнялись как в плановом, так и в экстренном порядке. Средний операционно-анестезиологический риск по МНОАР равняется III.
В предоперационном обследовании особое внимание уделяется диагностике и коррекции сердечно-сосудистых и лёгочных заболеваний. Количество пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией, нуждающихся в лапароскопических операциях, постоянно растет и в 2012 году достигло 60,3%.
Всем пациентам проводим профилактику тромботических осложнений. Используем физикальные методы и фармакологические средства в стандартных дозировках.
В плановом порядке назначается премедикация операции и за 30-40 мин до транспортировки в операционную. В экстренных случаях премедикация вводится непосредственно на операционном столе.
Для вводного наркоза отдаем предпочтение барбитуратам ультракороткого действия. Диприван в обычных дозах (1,5–2 мг/кг) используем при выраженной тахикардии и артериальной гипертензии. Ларингоскопия и интубация трахеи и последующую миорелаксацию проводим антидеполяризующими препаратами (тракриум 0,5-0,6 мг/кг или эсмерон 0,6-1,2 мг/кг).
В качестве основного анестетика используем нейролептаналгезию или комбинацию НЛА и кетамина. ИВЛ проводим в режиме умеренной гипервентиляции воздушно-кислородной или закисно-кислородной смесью, FiО2 40-50%.
Интраоперационный объем инфузии составляет в среднем 10-12 мл/кг. Средняя длительность анестезии составила в гинекологии 25±5 мин, в хирургии 50±10 мин.
Давление карбоксиперитониума у больных с сердечно-легочной патологией подбирается индивидуально и поддерживается на уровне 8-10 мм рт. ст. с периодами естественного пневмотического массажа диафрагмы за счет активной аспирации газа при работе отсоса, стравливании газа при смене инструментария.
Оценивались: частота сердечных сокращений, систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление, сатурация, электрокардиография.
Результаты: Гемодинамические изменения наиболее выражены на этапах инсуфляции газа, основного этапа операции и при изменении положения тела.
Большинство пациентов хорошо переносят напряжённый пневмоперитонеум в пределах 12–14 мм рт.ст. Однако, повышение внутрибрюшного давления небезразлично для функции сер¬дечно-сосудистой и дыхательной систем.
В наших наблюдениях наложение карбоксипневмоперитонеума, кардиодепрессивное действие наркотических средств, а также длительное нахождение больных с сердечно-легочной патологией в положении Фовлера с поворотом операционного стола влево сопровождались следующими реакциями:
• повышением АД на 15-20% у 48,6% больных
• снижением АД на 10-20% у 24,2% больных
• снижением SpO2 до 90 - у 25,5%
• тахикардией – у 22,8%
• нарушение сердечного ритма – у 12,4%
Развитие гемодинамических реакций требует немедленной медикаментозной и вентиляционной коррекции:
1. Коррекция гипер- либо гипотензии.
2. Увеличение минутного объема вентиляции
3. Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2=0,6-0,8).
4. Прекращение подачи N2O
5. Введение антиаритмических средств, препаратом выбора считаем в/в верапамил (0,05-0,07 мг/кг).
6. Уменьшение внутрибрюшного давления и поддержание его на уровне, не превышающем 8-9 мм рт.ст. Резкая ликвидация пневмоперитонеума может привести к падению внутрибрюшного давления, сосудистой дилятации с депонированием крови в системе чревных сосудов и усугублению гипотонии.
Своевременное проведение вышеуказанных мероприятий способствует интраоперационной нормализации гемодинамики и благоприятному течению раннего послеоперационного периода.
ВЫВОДЫ: Эндохирургические операции у пациентов с сопутствующей сердечно-легочной патологией могут сопровождаться серьезными гемодинамическими и респираторными нарушениями и требуют тщательной предоперационной подготовки, интраоперационной коррекции и послеоперационной терапии. Оценка исходного состояния системы кровообращения и дыхания этих пациентов позволяет прогнозировать течение анестезии и ближайшего послеоперационного периода.

Добавлен 14.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ФЕРМЕНТАТИВНОМ ПЕРИТОНИТЕ

С.Л.Лобанов, Л.С.Лобанов, Ю.С.Ханина, Н.И.Троицкая

Чита

ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия»

Изучены результаты 110 лапароскопий у больных с деструктивным панкреатитом. Исследовали перитонеальную жидкость взятую при лапароскопии. Изучали цитокиновый профиль(ИЛ-1b, ИЛ-6, ФНОa), содержание антител к эндотелину IgG, а также уровень цистеина и гомоцистеина, содержание амилазы. Наиболее информативным является содержание амилазы.

Диагностические возможности лапароскопии при остром панкреатите достаточно ограничены в силу анатомического расположения поджелудочной железы. Диагноз как правило устанавливается по косвенным признакам данной патологии, таким как, наличие экссудата в брюшной полости, очагов стеатонекроза, отека забрюшинной клетчатки. Вместе с тем при лапароскопии появляется возможность взятия и исследования жидкости из брюшной полости при наличии ферментативного перитонита
Нами проведено изучение результатов лапароскопий у 110 больных с острым деструктивным панкреатитом. Экссудат в брюшной полости обнаружен у 98 пациентов(89%).
После установки дренажа исследовали взятую жидкость на содержание амилазы, проводили изучение цитокинового профиля (ИЛ-1b, ИЛ-6, ФНОa),
содержание антител к эндотелину IgG, а также уровень цистеина и гомоцистеина. В качестве контроля изучена асцитическая жидкость у больных с циррозом печени ( n-10). В результате проведенных исследований установлено, что при остром деструктивном панкреатите происходит достоверное увеличение ИЛ 1b-296,4 ±22,6 (контроль – 37,8±13,3 пкг/мл); ИЛ-6 – 121,4±13,6(18,3±3,1); ФНОa – 74,9±7,3(11,0±3,8). Не выявлено достоверных отличий в содержании цистеина, гомоцистеина и антител к эндотелину IgG.
Исследование амилазы (по Вольгемуту) проводилось в перитонеальной жидкости(1786±85ед), и периферической крови (961 ±67) у больных острым деструктивным панкреатитом, а также в асцитической жидкости(контроль)- 67±16. Забор жидкости из брюшной полости проводился при первичной лапароскопии, а также на 3 и 5 сутки после первого исследования. Установлено, что на 3 и 5 сутки происходит снижение данных показателей (1204 ±77) и (335±71). В периферической крови на 3 и 5 сутки, соответственно – 411 ± 54 и 156±31. В перитонеальной жидкости уровень амилазы в 2-3 раза выше, чем в периферической крови. При этом высокий уровень данного фермента сохраняется более длительное время.
Таким образом, одним из важных элементов диагностики деструктивных форм панкреатита, мы считаем метод исследования содержания амилазы в экссудате из брюшной полости, который отличает высокая информативность, экспрессность и доступность для клиницистов.

Добавлен 14.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопическое формирование энтеростом

Бронштейн П.Г., Шляхова М.А. ,Москвина Ж.Ю., Садыкова Н.У., Арестов И.М.

Тула

ГУЗ ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина

В статье обсуждаются преимущества лапароскопического наложения энтеростом.

Стандартные открытые методики для формирования питательной илеостомы могут быть выполнены из минимальных разрезов. Однако, как правило, пациенты, которым показаны данные процедуры, уже подвергались хирургическим вмешательствам и имеют метастазы по брюшине и кишечнику. Эти обстоятельства затрудняют проведение минимального разреза для формирования стомы. Кроме того, открытые операции часто осложняются послеоперационным парезом кишечника, осложнениями со стороны раны с последующей длительной госпитализацией.
Материалы и методы: В период с 2008 по 2012 год в 1 хирургическом отделении ГУЗ ТГКБСМП им Д.Я. Ваныкина г. Тулы произведено11 лапароскопических вмешательств по наложению питательных энтеростом у больных с онкопатологией.
У всех этих пациентов ранее были выполнены открытые вмешательства по поводу рака органов брюшной полости различной локализации. Мужчин было -7, женщин - 4 .
У 5 больных введение первого троакара осуществляли в точке свободной от сращений выбранной при УЗ сканировании, в 6 случаях использовали открытую методику. Давление газа в брюшной полости не поднимали выше 8 мм рт ст, проводили ревизию. Оценивали распространенность процесса, при необходимости проводили взятие биопсий. Далее выбирали минимально измененную петлю тонкой кишки в 20-40 см от связки Трейтца. Через дополнительный разрез выводили на переднюю брюшную стенку в левом подреберье, накладывали межкишечный анастомоз с помощью аппарата типа НЖКА, петлю кишки фиксировали в отверстии, в отводящую петлю вставляли полихлорвиниловую трубку для кормления и фиксировали ее кисетными швами, в брюшной полости оставляли один контрольный дренаж.
Результаты: среднее время операции составило 43,5±7,3 мин, кормление через стому начинали после восстановления кишечной перистальтики, в среднем через 1,2±0,9 сут, проводили обучение больных и их родственников уходу за стомой, выписку осуществляли на 5,4±3,2 сут.
В послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения: гематома послеоперационной раны-1, выпадение трубки на 2 сутки – 1.
Выводы: При необходимости наложения питательных энтеростом у больных с канцероматозом брюшной полости лапароскопия имеет несколько преимуществ. При лапароскопическом формировании стомы можно провести адекватную ревизию брюшной полости, возможно проведение диагностических биопсий, четкая ориентировка в брюшной полости и визуальный контроль во время операции позволяют исключить натяжение, перекрут проксимального и дистального участка кишечника после формирования стомы. Как и при большинстве лапароскопических операций, манипуляции с кишечником минимальны, что способствует быстрому восстановлению функции, позволяя пациенту в скором времени начать самостоятельное питание и значительно сократить послеоперационный койко-день.

Добавлен 13.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭЛЕКТРОЛИГИРУЮЩЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППНДЭКТОМИИ

Прибыткин А.А. (1,2), Касумьян С.А. (1), Некрасов А.Ю(1,2)., Сергеев А.В. (2), Безалтынных А.А (1,2).

Смоленск

Смоленская Государственная Медицинская Академия (1), кафедра госпитальной хирургии. Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Смоленска (2)

Представлен опыт диагностики и лечения 2217 больных, поступивших в клинику с диагнозом острый аппендицит. Всем исследуемым пациентам выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Лапароскопическая аппендэктомия может быть произведена при любой форме воспаления аппендикса. Показаны преимущества использования аппарата Liga Sure при удалении червеобразного отростка.

Актуальность.
На современном этапе развития лапароскопической хирургии при аппендэктомии используется 3 способа обработки культи червеобразного отростка: лигатурный, погружной, аппаратный. Для снижения количества осложнений при обработке брыжейки и культи аппендикса необходимо совершенствовать существующие и разрабатывать новые методики. Большие перспективы при обработке брыжейки и культи червеобразного отростка открывает использование аппарата Liga Sure.
Материалы и методы.
За 2000-2012 гг. клиника располагает опытом 2217 лапароскопических аппендэктомий. Использовались следующие способы аппендэктомии: клипирование основания червеобразного отростка – 2038 (92%) больных, лигатурным способом – 132 (5,9%) больных, аппаратом GIA-30 – 47 (2,1%). ЛА с использованием аппарата GIA-30 проводилась на этапах освоения методики данной операции, а в настоящее время применяется при выраженных изменениях в области основания аппендикса с явлениями тифлита.
С 2007 года при выполнении ЛА нами используется аппарат Liga Sure. В рамках данного исследования ЛА выполнена 351 больным. Использовались: ЛА с применением монокоагуляции и клипированием основания червеобразного отростка – 187 (53,2%) больных, ЛА с применением аппарата Liga Sure – 164 (46,8%) больных.
В первом случае брыжейка червеобразного отростка пересекалась с применением монополярной коагуляции. Основание червеобразного отростка клипировалось и пересекалось. Культя аппендикса обрабатывалась раствором антисептика. Во втором случае брыжейка аппендикса подвергалась обработке аппаратом Liga Sure, основание аппендикса так же пересекалось этим аппаратом. Дополнительно на основание червеобразного отростка накладывалась клипса с целью лучшей герметизации. В первом случае использовалась стандартная постановка троакаров: два 10 мм в параумбиликальной и правой подвздошной областях, 5 мм – в левой подвздошной области. Во втором случае 5 мм троакар вводился в правой подвздошной области, а 10 мм – в левой подвздошной и параумбиликальной областях. Удалённый червеобразный отросток асептично извлекался из брюшной полости помещением его в троакар или пластиковый контейнер. После ЛА проводились клинические, лабораторные, бактериологические и морфологические исследования. В ходе исследования проведен эксперимент по измерению прочности «пломбы», сформированной аппаратом Liga Sure на культе аппендикса.
Результаты.
Измерение «критического» давления на разрыв проводилось с целью определения прочности пломбы, сформированной аппаратом Liga Sure на культе аппендикса. Исследование проведено на 143 препаратах червеобразных отростков. При давлении 300,2±10 мм рт.ст. пломба сохраняла свой герметизм во всех случаях неза¬висимо от степени воспаления аппендикса. В некоторых случаях происходил разрыв стенки червеобразного отростка, а не пломбы, что связано с гангре¬нозной формой воспаления аппендикса.
Время выполнения ЛА в группе с использованием клипирования составило 29,3±2,4 мин, в группе с аппаратом Liga Sure – 16,8±2,9 мин.
При гистологическом исследовании выявлены следующие изменения: катаральный аппендицит – у 35 (9,9%), флегмонозный – у 269 (76,7%), гангренозный – у 47 (13,4%). При бактериологическом исследовании мазков с культи червеобразного отростка выявлено: в группе с применением монокоагуляции в 107 случаях (57,2%) высеяна E. Coli (105 КОЭ/мл). В основной группе констатировано отсутствие роста микробной флоры во всех случаях. При морфологическом исследовании брыжейки аппендиксов установлено: в группе сравнения зона некроза составила 2,2±0,31 мм. Зона гомогенизации брыжейки в основной группе составила 1,1±0,19 мм.
У 12 больных группы, где применялось клипирование, имелись интра - и послеоперационные осложнения: кровотечение из аппендикулярной артерии у 7 (3,7%) пациентов, которое остановлено интраоперационно дополнительным коагулированием, инфильтрат правой подвздошной области у 4 пациентов (2,1%), ранняя спаечная кишечная непроходимость у 1 (0,5%) пациента. При использовании аппарата Liga Sure в 3 случаях констатировано нагноение троакарной раны (1,8%).
В ходе работы установлены относительные противопоказания к применению аппарата Liga Sure для лапароскопической аппендэктомии: перфорация в области основания червеобразного отростка; выраженный тифлит; гангренозный аппендицит, когда диаметр червеобразного отростка более 10 мм.; флегмона брыжейки червеобразного отростка.
Выводы.
Использование аппарата Liga Sure приводит: к сокращению сроков стационарного лечения на 13,4 %, уменьшению зоны термического повреждения тканей в 1,8 раза, полной девитализации микробной флоры в культе аппендикса, снижению времени операции на 38,7%, уменьшению количества послеоперационных осложнений до 1,8%.

Добавлен 13.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Рецидивы ахалазии кардии.

Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Хазиев Р.А., Насруллаев М.М., Иванов А.И., Латыпов А.Г., Гайнутдинова Л.Ф.

г. Казань

РКОД МЗ РТ

Проведена оптимизация лечения послеоперационных рецидивов дисфагии у больных ахалазией кардии к условиям и задачам хирургии.

Цель работы: определить оптимальную тактику лечения больных с послеоперационными рецидивами ахалазии кардии.

Материалы и методы:
В период с 1998 года по 2011 год на базе отделения хирургии пищевода (онкологическое отделение №2) Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан выполнено хирургических вмешательств по поводу ахалазии кардии с использованием миниинвазивного доступа 141(1-3ст). Мужчин было – 66 , женщин – 75. Возраст больных составил от 18 до 78 лет (в среднем 48 лет). Всем больным лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру дополнена передней модифицированной фундопликацией по Дору с элементами Лорта-Жакоба с использованием трансилюминационного зонда, для контроля целостности слизистой стенки.

Результаты:
В послеоперационном периоде рецидивы дисфагии возникли у 16 (11,3%) больных.
Все послеоперационные рецидивы АК мы подразделили, согласно классификации А.Л.Гребенев- В.Х.Василенко (1995) на 3 типа.
Рецидив 1 типа (неадекватная миотомия НПС) проявляет себя в раннем послеоперационном периоде. Этот тип рецидива диагностирован у 5 (3,5%) пациентов. Для устранения дисфагии 2 пациентам выполнили релапароскопию, ремиотомию с отличным эффектом. Трем пациентам, вследствие их отказа от повторной операции, выполнили эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина А (Диспорт 250 единиц) с хорошим эффектом.
Рецидив 2 типа (рубцово-спаечный процесс в области НПС). Дисфагия, как правило, появляется на отдаленных сроках (3-12 месяцев) после операции. Данный тип рецидива был верифицирован у 5 (3,5%) пациентов. В связи, с чем кардиодилатацию провели 4 больным с хорошим отдаленным эффектом. Одной пациентке, вследствие развития небужируемого стеноза нижней трети пищевода более 6 см, выполнили его экстирпацию с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка и наложением эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее.
Рецидив 3 типа (атония пищевода) связан с прогрессирующим нарушением перистальтики пищевода вследствие аганглиоза его грудной части, хотя давление в НПС при этом не выходит за пределы нормы. Дисфагия проявляется на сроках 5–10 и более лет. Данный тип рецидива был диагностирован у 6 (4,3%) больных. Тактика лечения данного вида рецидива была следующей:
- тораколапаротомия, экстирпация пищевода с пластикой стеблем желудка и наложением ЭГА на шее выполнена 2 пациентам;
- видеоторакоскопическая экстирпация пищевода; лапаротомия, пластика пищевода стеблем желудка и наложением ЭГА на шее 2 больным;
- видеоторакоскопическая экстирпация пищевода, видеолапароскопическая пластика пищевода стеблем желудка и наложением ЭГА на шее 2 пациентам;
В данной группе летальных исходов, конверсий и послеоперационных осложнений не было. Качество жизни, на сроках наблюдения четыре года, больные расценивают как хорошее.

Выводы:
1. В целом на различных сроках наблюдения послеоперационный рецидив дисфагии диагностирован у 11,3% больных.
4. Тактика лечения послеоперационных рецидивов дисфагии является сложной задачей и определяется индивидуально, согласно типу рецидива ахалазии кардии.

Добавлен 13.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндохирургического лечении ахалазии кардии.

Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Хазиев Р.А., Иванов А.И., Насруллаев М.М., Латыпов А.Г., Гайнутдинова Л.Ф.

г.Казань

РКОД МЗ РТ

Проведен ретроспективный анализ лапароскопических эзофагокардиомиотомий по Геллеру за период с 1998 года по 2011 год. Всем больным лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру дополнена передней модифицированной фундопликацией по Дору с элементами Лорта-Жакоба с использованием трансиллюминационного зонда, для контроля целостности слизистой стенки.

Цель работы: ретроспективный анализ лапароскопических эзофагокардиомиотомий по Геллеру.
Наиболее оптимальным вариантом признанным многими в мире является эзофагокардиомиотомия по Геллеру предложенная и примененная им в 1913г. Внедрение в 1991 году лапароскопической кардиомиотомии, улучшение инструментов и оптики привело к широкому распространению миниинвазивного доступа в хирургии кардиоэзофагеальной области. Однако, несмотря на малую травматичность доступа, хороший косметический эффект, раннюю реабилитацию больного, имеются специфические осложнения в ходе лапароскопической эзофагокардиомиотомии в виде интраоперационной перфорации слизистой пищевода, которая встречается по данным литературы, в 8-25% случаев. Как в раннем послеоперационном периоде, так и на отдаленных сроках после эндохирургического вмешательства рецидивы дисфагии развиваются у 5-14% больных по данным различных авторов.

Материалы и методы:
В период с 1998 года по 2011 год на базе отделения хирургии пищевода (онкологическое отделение №2) Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан 141 больному ахалазией кардии выполнили лапароскопическую эзофагокардиомиотомию по Геллеру, дополненнную передней модифицированной гемифундопликацией по Дору с элементами эзофагофундорафии Лорта-Жакоба. Для контроля целостности слизистой оболочки пищевода в процессе кардиомиотомии использовали трансилюминационный зонд, который вводили в пищевод перед началом операции. Мужчин было – 66 , женщин – 75. Возраст больных составил от 18 до 78 лет (в среднем 48 лет).

Результаты:
Положительные результаты малоинвазивного лечения достигнуты у 82,3% больных. Среди осложнений превалировали перфорации слизистой оболочки пищевода у 18% (25) пациентов, которые диагностированы и устранены интраоперационно при помощи трансиллюминационного зонда. Послеоперационный рецидив дисфагии диагностирован у 11,3% больных. Лечение данной категории пациентов потребовало строго индивидуализи-рованной тактики. Летальности и конверсии к лапаротомии во время хирургических вмешательств не было.

Выводы:
1. Эзофагокардиомиотомия по Геллеру, дополненная передней модифицированной фундопликацией по Дору, по нашему мнению, является операцией выбора в лечении АК 1-3степени.
2. Использование трансилюминационного зонда для контроля целостности слизистой оболочки пищевода является элементом своевременного выявления интраоперационой перфорации пищевода.
3. В целом на различных сроках наблюдения послеоперационный рецидив дисфагии диагностирован у 11,3% больных.

Добавлен 13.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Степанюк А. А.(1), Завада Н.В.(2), Степанюк А.Ф(1), Сидоренко И.Г.(1)

Республика Беларусь. 1) г. Могилев, 2) г. Минск.

1) УЗ « Могилевская городская больница СМП», 2) ГУО "БелМАПО", кафедра неотложной хирургии.

Представлен опыт применения ультразвукового и рентгенологического исследования в выборе метода хирургического лечения 42 пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью, находившихся на лечение в УЗ « Могилевская городская больница СМП» с января 2011 по сентябрь 2012 года.

Цель исследования: показать возможности рентгенологического и ультразвукового исследования в выборе метода хирургического лечения пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью.
Материалы и методы: За период с января 2011 по сентябрь 2012 года в УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи» было оперировано 42 пациента по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Из них женщин - 24 (57,2%), мужчин – 18 (42,8%). Возраст пациетов от 23 до 80 лет.
Мы разделили пациентов на 2 группы. В первой группе у 22 (52.3%) пациентов при выборе метода хирургического лечения мы использовали обзорную рентгенографию органов брюшной полости с пассажем бария по кишечнику. Во второй группе у 20 (47,7%) пациентов применялся ультразвуковое исследование. Для лучшей визуализации проводилось контрастирование кишечника.
При обзорной рентгенографии брюшной полости с пассажем бария сульфата определялась проходимость кишечника. При данном исследовании проводились попытки установить причину, вызвавшею непроходимость кишечника.
При ультразвуковом исследовании использовался ультразвуковой аппарат с датчиком частотой 3.5 МГ, а также для наилучшей визуализации производилось контрастирование кишечника. При помощи данного исследования определялась не только проходимость кишечника, но также имелась возможность определить наличие сращений между петлями кишечника и большого сальника, а также наличие спаечного процесса между петлями тонкой кишки и передней брюшной стенкой.
На основании данных исследования производился выбор метода хирургического лечения пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимости.
Результаты: При использовании рентгенологического исследования в первой группе нарушение проходимости по кишечнику выявлено у 100% пациентов. Однако нам не удалось до операции установить причину непроходимости. Не возможно было оценить распространенность спаечного процесса в брюшной полости. По этому, 20 (91%) пациентов оперировано открытым методом и 2 (9%) пациентам потребовался переход на лапаротомию. Причиной перехода явился выраженный спаечный процесс в брюшной полости, не диагностированный до операции.
В группе пациентов, которым проводилась ультразвуковое исследование с контрастированием кишечника - у 3 (15%) пациентов выявлен конгламерат, состоящий из петель тонкой кишки и большого сальника (оперированы открытым методом), у 2 (10%) пациентов – штранг, передавливающий кишку (оперированы лапароскопически), у 6 (30%) – спаечный процесс с послеоперационным рубцом (из них 2 пациентов оперированы лапароскопически). Данные УЗИ были подтверждены во время операции. 6 (30%) пациентов оперированы лапароскопически и 14 (70%) пациентам выполнена лапаротомия с рассечением спаек. Перехода на открытую лапаротомию у данной группы не было.
Заключение: Применение рентгенологического метода позволило у 100% пациентов из первой группы выявить нарушение проходимости кишечника. Однако установить причину непроходимости не представлялось возможным. Использование ультразвукового метода во второй группе пациентов позволило выявить кишечную непроходимость у 100% пациентов, а также у 55% пациентов выявить причину непроходимости и определить распространенность спаечного процесса в брюшной полости. Это способствовало выбору оптимального метода хирургического лечения пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью, избежать перехода лапароскопического адгезиолизиса на открытый.

Добавлен 12.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


АРГОНПЕРИТОНЕУМ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Лохвицкий С.В. (1,2), Тургунов Е.М. (1), Хамитова И.М. (1), Цешковский М.В. (2), Хакимова М.М. (1,2)

г. Караганда, Казахстан

1) КГМУ, 2) ТОО "Клиника проф. С.В.Лохвицкого"

Представлены обоснование и опыт 1080 видеолапароскопических операций в условиях аргонперитонеума.

Особенность видеолапароскопической хирургии – это малая степень механической травматизации брюшной стенки, тогда как основным фактором травматичности операции здесь является повышение внутрибрюшного давления и химическое воздействие инсуфлируемого газа. В эндовидеохирургии общепринято применение углекислого газа – СО2, то есть карбоксиперитонеум. Его преимущества - подавление горения и высокая растворимость в плазме, что якобы снижает риск венозной газовой эмболии. Однако это одновременно является недостатком, так как приводит к гиперкапнии и некоторому снижению рН крови. Негативной особенностью является также боли в надплечьях, возникающие в результате раздражения диафрагмальной брюшины угольной кислотой, образуемой при растворении СО2 в плазме. Аргон, как и другие инертные газы (гелий, ксенон) может быть использован для создания пневмоперитонеума, но о такой возможности чаще упоминают в литературе, не делясь собственным опытом. Аргон получают как побочный продукт при разделении воздуха на кислород и азот, он – самый дешевый и доступный из благородных газов. В медицине его используют для аргоновых скальпелей, где электрическая дуга проходит в аргоновой струе, что предотвращает обугливание рассеченных тканей.
Цель работы: обосновать применение аргонперитонеума в лапароскопической хирургии.
Материалы и методы. В нашей клинике с 2001 г произведено более 2000 лапароскопических операций в условиях карбоксиперитонеума (холецистэктомия, аппендэктомия, ампутация матки и др., а 1080 подобных операций были выполнены в условиях аргонперитоненума. Осложнений, связанных с применением аргона для создания пневмоперитонеума, не было. Боли в области надплечий после операции имели место у 58% пациентов при использовании СО2, тогда как при аргонперитонеуме – у 4,2%.
Была проведена сравнительная оценка травматичности (отрицательного воздействия) карбокси- и аргонперитонеума с определением уровня миоглобина методом электрофореза сыворотки крови в полиамидном геле, а также оценка напряжения сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы с помощью кардиоинтервалографии. Последнюю выполняли путем компьютерного анализа кардиоинтервалограммы на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде по Р.М.Баевскому, причем у 52 пациентов использовали СО2, у 40 – аргон.
Результаты. При аргонперитонеуме уровень миоглобинемии, свидетельствующий о травматичности операционного доступа, увеличился в 2,5 раза, то-есть достоверно меньше, чем при карбоксиперитонеуме, при котором он увеличился в 4,14 раза по сравнеиию с исходным. При кардиоинтервалографии определено, что в отличие от СО2 аргон в меньшей степени Из этого следует, что в отличие от карбоксиперитонеума аргонперитонеум в меньшей степени воздействует на адаптационные возможности вегетативной системы, снижая отрицательное влияние пневмоперитонеума. Заметно реже наблюдаются боли в надплечьях - (4,2%), характерные для карбоксиперитонеума (58%).
Заключение. Использование аргона для создания пневмоперитонеума имеет определенные перспективы, особенно у пациентов с низкими функциональными резервами сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Добавлен 12.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Опыт лапароскопических адреналэктомий при доброкачественных опухолях надпочечников.

Фуртат А.С., Коновалов В.А., Хвостиков М.С.

Хабаровск

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России. г. Хабаровск

Опухоли надпочечников относятся к одному из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии. Проанализированы 29 случаев ЛА, выполненных по поводу очаговых, доброкачественных поражений. Всем больным до поступления проведено комплексное обследование, включающее УЗИ и КТ. Выполнялась трансперитонеальная латеральная ЛА (17 правосторонних и 12 левосторонних). Конверсий у данной категории больных не было. Осложнений послеоперационного периода не отмечено.

Опухоли надпочечников относятся к одному из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии. Эти заболевания объединяют группу различных вариантов опухолей, в число которых входят и гормонально активные опухоли надпочечников. Общепринято классифицировать опухоли надпочечников на доброкачественные и злокачественные. Это имеет важное практическое значение относительно прогноза заболевания, так как хирургическое удаление доброкачественной опухоли ведет к полному выздоровлению, тогда как прогноз при злокачественных новообразованиях сомнителен. При этом морфологические признаки злокачественности опухолей надпочечников дискутируются до настоящего времени
До недавнего времени считалось, что опухоли надпочечников являются редкой патологией и составляют не более 0,6% всех злокачественных опухолей. В настоящее время благодаря широкому внедрению в повседневную клиническую практику не инвазивных, но информативных методов диагностики УЗИ, КТ, МРТ, резко возросло число обнаруживаемых новообразований в забрюшинном пространстве. Хирургические вмешательства при опухолях надпочечников относятся к категории сложных. Это обусловлено глубиной расположения органа, сложными анатомическими взаимоотношениями с окружающими органами, опасностью повреждения крупных сосудов и близлежащих органов. Поэтому выбор оптимального операционного доступа к надпочечникам должен удовлетворять следующим требованиям: быть малотравматичным, создавать наибольший простор в ране, обеспечивая хорошую видимость, давать возможность для широкой ревизии органов брюшной полости и путей метастазирования
За период с 2003 по 2012 год в хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск 1 ОАО «РЖД» лапароскопическая адреналэктомия выполнена у 29 больных с опухолями надпочечников различного происхождения. Анализ результатов выявил, что гормонально активные опухоли превалируют у женщин – 12 больных (41%), у мужчин 8 больных (27%), а «немые» опухоли - инцидентоломы, выявленные при скрининговых исследованиях по поводу других заболеваний, больше превалировали у мужчин (53%). Клиническая картина гормоноактивных опухолей надпочечников обусловлена гиперпродукцией тех или иных стероидных гормонов, в зависимости от структуры опухоли.
До поступления проводился комплекс обследования основанный на жалобах, данных физикального, инструментального и гормонального исследований. После стандартных общеклинических исследований всем больным применяли УЗ-диагностику, СКТ. Это обусловлено высокой достоверностью полученных результатов, а также быстротой и доступностью его выполнения. Данные исследования позволяют выявить опухоли надпочечников при минимальном диаметре от 0.5 до 2,0см, а так же определить топографию надпочечников, сосудистую анатомию, форму, величину, структуру.
Предоперационная подготовка проводилась по стандартной методике. Всем больным проводилась антибактериальная и тромбопрофилактика.
Выбор хирургического доступа зависит от размеров опухоли, ее гормональной активности, локализации. В нашей клинике всем больным выполнялась трансперитонеальная латеральная лапароскопическая адреналэктомия (17 правосторонних и 12 левосторонних) из 4 портов - два 10 мм и два 5 мм. Извлечение удаленного органа производилось в пластиковом контейнере через 4 см доступ в правом или левом подреберье. Всегда устанавливался контрольный дренаж к ложу удаленного надпочечника.
В раннем послеоперационном периоде все больные находились под наблюдением и при необходимости проводилась рациональная терапия стероидными гормонами, коррекция электролитного обмена, щелочных резервов крови. Наряду с профилактикой и лечением надпочечниковой недостаточности необходимо учитывать тяжелое соматическое состояние больных. Расстройства минерального обмена, проявляющееся чаще всего гипокалиемией, компенсировалось введением препаратов калия в сочетании с антагонистами альдостерона (спиронолактон). Проводился постоянный контроль за уровнем гликемии, достаточным введением жидкости, щелочных растворов, средств, улучшающих метаболизм и сократительную способность миокарда. После УЗ- контроля на 2 сутки удалялся контрольный дренаж.
Жизнеугрожающих осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.
Больные выписывались на 3-4 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и эндокринолога поликлиники.
ВЫВОДЫ:
1.Лапароскопическая адреналэктомия по результативности не уступает открытой.
2.Сокращаются в 3 раза сроки пребывания больных «на койке».
3.Более быстрая реабилитация.
4.Хороший косметический эффект

Добавлен 12.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Неотложные миниинвазивные вмешательства при патологии толстой кишки неопухолевой этиологии

Бомбизо В.А., Бердинских А.Ю., Кундиус С.А., Толстокоров И.Г.

Барнаул

КГБУЗ «Городская больница №1, г. Барнаул»

Проведение сравнительного анализа структуры хирургических вмешательств при патологии толстой кишки неопухолевой этиологии в условиях отделений неотложной хирургии.

Патология толстой кишки неопухолевой этиологии в структуре хирургических заболеваний встречается нечасто, составляя менее 3% причин срочных хирургических вмешательств.
В структуре неопухолевых заболеваний толстой кишки, требующих срочного хирургического вмешательства преобладает дивертикулярная болезнь толстого кишечника, осложненная преимущественно нетравматическими перфорациями стенки кишки, дивертикулитами. На следующем месте по частоте распространения находится перекрут жировых привесков толстой кишки, и как следствие, с формированием сначала асептического воспаления, затем развитием некроза и инфильтрацией окружающих тканей.
Цель исследования. Анализ развития подходов к хирургическому лечению данной патологии показывает, что до широкого внедрения видеолапароскопии основным доступом являлась лапаротомия, выбирались радикальные методики при перфорациях стенки кишки и осложненной дивертикулярной болезни (колостомия, резекция толстой кишки, гемиколэктомия). Применение этих операций сопровождалось высоким числом осложнений и послеоперационной летальностью. Длительность пребывания в стационаре составляла от 11 до 39 дней, в среднем 19 дней.
Развитие современных миниинвазивных методик в хирургии позволило снизить частоту применения лапаротомий, уменьшило количество осложнений и минимизировало процент послеоперационной летальности.
Материалы и методы. В 2007-2011 гг. в хирургических отделениях КГБУЗ «Городская больница №1» находились на лечении 190 пациентов с патологией толстой кишки, не связанной с онкологическим процессом. Женщин было 104, мужчин - 86. Возраст больных был 21 до 76 лет. У большинства больных диагностирована дивертикулярная болезнь толстого кишечника (113 пациентов) с различными осложнениями. Перфорация дивертикула отмечена в 81 случае, дивертикулит отмечен в 32 случаях. Перфоративное отверстие локализовалось в сигмовидной кишке (80,4%), в нисходящей (9,3%), в поперечной ободочной кишке (7,2%) и в восходящей ободочной кишке (3,1%). Из внутрибрюшинных осложнений преобладал местный отграниченный перитонит, он встречался у 103 пациентов (91,1%) (параколярный инфильтрат в 74 случаях, межпетельный абсцесс или абсцесс брыжейки толстой кишки – у 29 пациентов). У 10 пациентов (8,9%) отмечено наличие распространенного перитонита в разных фазах течения интраабдоминального воспаления. Больные поступали в хирургическое отделение по неотложным показаниям в сроки от 4 часов до 10 суток после начала заболевания. Клинические проявления заболевания определялись давностью и распространенностью воспалительного процесса. Необходимо отметить, что на основании клинических данных представилось возможным определиться с тактикой ведения пациента в пользу лапаротомии только в 7 случаях из 113 (6,1%). С целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости всем пациентам проводилась диагностическая видеолапароскопия, при этом у 10 пациентов обнаружен распространенный фибринозно-гнойный перитонит с максимальной выраженностью изменений в области перфорации кишки. При четкой визуализации перфоративного отверстия проводилось выведение на брюшную стенку места перфорации в виде двуствольной колостомы (видеоассистированные операции) – 19 пациентов (18,8%). У 75 пациентов (74,2%) при наличии микроперфорации с выраженной инфильтрацией стенки кишки и прилегающих тканей оперативное вмешательство заканчивалось санацией и дренированием брюшной полости. В 7 случаях выполнена лапаротомия с резекцией ободочной кишки.
На втором месте наблюдались перекруты жировых привесков ободочной кишки – 75 пациентов. Некроз жирового привеска наблюдался в 72 случаях (96%), явления местного неотграниченного перитонита (инфильтрат стенки кишки и брыжейки) наблюдались у 3 пациентов (4%). Во всех случаях в данной группе пациентов выполнялись санационные видеолапароскопии с удалением некротизированных привесков и обязательным дренированием брюшной полости.
Реже встречались перфорации ободочной кишки инородными телами. В 2 (1,05%) случаях отмечена перфорация сигмовидной кишки рыбной костью с развитием местного неотграниченного перитонита. Этим пациентам выполнена санационная видеолапароскопия, выведение поврежденного участка кишки на переднюю брюшную стенку.
Интенсивная терапия периоперационного периода проводилась по общепринятым методикам. Проведение санационных релапаротомий и видеолапароскопий понадобилось 6 пациентам (3,1%) с перитонитами.
Длительность лечения составила от 6 до 19 дней. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии, летальных исходов не отмечено.
Выводы. Таким образом, выбор метода операции в пользу миниинвазивных эндоскопических методик, в сочетании с рациональной антимикробной терапией позволяет улучшить результаты лечения пациентов с патологией толстой кишки неопухолевой этиологии, выражающихся в сокращении количества послеоперационных осложнений, уменьшении длительности восстановительного послеоперационного периода, отсутствии летальных исходов в данной группе.

Добавлен 09.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДЕЗИНВАГИНАЦИЯ ПРИ РЕЦИДИВАХ КИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИИ У ДЕТЕЙ

Соколов Ю.Ю. (1), Коровин С.А. (1), Аллахвердиев И.С.(2), Трубицын А.С. (2), Вилесов А.В. (2), Дзядчик А.В. (3)

г. Москва

1)Кафедра детской хирургии РМАПО, 2) ДГКБ св. Владимира, 3) Тушинская детская городская больница

В работе представлен опыт применения лапароскопических вмешательстьв у 18 детей в возрасте от 1 года до 7 лет с рецидивами кишечной инвагинации. Показана эффективность лапароскопии для выявления и устранения органических причин развития повторных случаев илеоцекальной инвагинации таких, как аномалии фиксации слепой кишки, мезоаденит, кистозные удвоения подвздошной кишки.

Цель работы: определить эффективность лапароскопической дезинвагинации у детей с рецидивирующими инвагинациями кишечника.
Материалы и методы: в период с 2009 по 2012 гг. в двух лечебных учреждениях были оперированы 18 детей с рецидивирующими кишечными инвагинациями. Возраст больных был от 1 года до 7 лет. Эпизоды повторной инвагинации были отмечены в сроки от 1 суток до 6 месяцев после консервативного расправления кишечной инвагинации. Во всех 18 случаях с целью исключения органической причины кишечной инвагинации в экстренном или срочном порядке была выполнена лапароскопия.
Результаты. Лапароскопия оказалась эффективна в 17 наблюдениях. При этом были выявлены следующие органические причины рецидивов илеоцекальной инвагинации: эмбриональные сращения в илеоцекальной области (спайка Джексона и мембрана Лейна) – у 12 больных, острый мезоаденит – у 3 детей, кистозное удвоение терминального отдела подвздошной кишки – у 2 пациентов. Лапароскопическая дезинвагинация и разделение эмбриональных спаек выполнены 12 больным, лимфоузлы илеоцекальной области иссечены у 3 детей, кистозное удвоение подвздошной кишки удалено у 2 больных. В 1 наблюдении рецидива тонко-тонкокишечной инвагинации при лапароскопии не удалось установить истинную причину заболевания, что потребовало выполнения лапаротомии, энтеротомии и удаления полипа тощей кишки. На 7 сутки послеоперационного периода после иссечения крупного лимфоузла илеоцекальной области у 1 ребенка возникла перфорация купола слепой кишки, что могло быть связано с применением монополярной коагуляции. Была выполнения лапаротомия и ушивание области перфорации. Во всех остальных наблюдениях послеоперационный период протекал без осложнений. В дальнейшем у оперированных больных рецидивов инвагинаций кишечника не отмечено.
Выводы. При рецидивах илеоцекальной инвагинации у детей в ходе лапароскопии могут быть выявлены и устранены такие органические причины заболевания, как аномалии фиксации слепой кишки, мезоаденит, кистозные удвоения подвздошной кишки. В случаях тонко-тонкокишечной инвагинации при лапароскопии могут возникать трудности при установлении характера внутрипросветных патологических образований, что может потребовать выполнения лапаротомии.

Добавлен 07.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Сравнительная оценка эндоскопических доступов к надпочечникам

Краснов Л.М., Непомнящая С.Л., Семенов В.А., Федоров Е.А.

Санкт-Петербург

СПКК ФГБУ НМХЦ имюНюИ.Пирогова

Изучены результаты оперативного лечения 512 пациентов. Изучены изменения гемодинамики, течение интра- и послеоперационного периода. Выявлены преимущества заднего забрюшинного и лапароскопического доступов.

Хирургическое лечение заболеваний надпочечников всегда вызывало у хирургов особый интерес. Достаточно долго операции на надпочечниках являлись большой редкостью, однако в связи с бурным развитием методов лучевой диагностики количество выявляемых опухолей выросло, что повлекло за собой увеличение оперативной активности в отношении этой патологии. Операции на надпочечниках могут быть выполнены из поясничного, чрезбрюшинного, торако-люмбального доступов. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Внедрение эндовидеохирургии позволило существенно улучшить результаты лечения больных, сократить период реабилитации и улучшить качество жизни по сравнению с традиционными вмешательствами.
Нами изучены результаты обследования и оперативного лечения 512 пациентов c 1995 по 2012 г. Среди них были пациенты с эндогенным гиперкортицизмом (82), первичным гиперальдостеронизмом (58), феохромоцитомой (74) и со случайно выявленными образованиями надпочечников (298). Среди них было 411 женщин и 101 мужчин в возрасте от 16 до 75 лет. Среди 298 больных с инциденталомами надпочечников у 21 морфологически был диагностирован рак коркового слоя.
Варианты оперативных вмешательств, выполненных нами за это время, распределились следующим образом: лапароскопическая адреналэктомия - 257 пациентов, в том числе у 6 - двухстороннее лапароскопическое вмешательство, боковая люмбоскопическая адреналэктомия - 56 случаев, задняя люмбоскопическая адреналэктомия - 40 больных, 7 резекций надпочечников задним люмбоскопическим способом, одномоментная двухсторонняя адреналэктомия задним люмбоскопическим способом - 1 пациент, задняя люмбоскопическая адреналэктомия через 2-х сантиметровый разрез (Single access retroperitoneoscopic adrenalectomy SARA , по M. Walz) - 1, торакофренотомия - 79 больных, люмботомия - 63 пациента, срединная лапаротомия - 2 случая. При этом более технически сложными и длительными малоинвазивными операциями, по нашему мнению, была боковая люмбоскопическая адреналэктомия и методика SARA по M.Walz, поскольку операция выполняется только одним 5 мм инструментом.
Средняя продолжительность операции была ниже при люмбоскопическом доступе при левосторонней адреналэктомии, тогда как при правосторонней адреналэктомии лапароскопический доступ требовал меньшего времени.
Течение послеоперационного периода и длительность пребывания пациента в стационаре при всех малоинвазивных операциях определялось характером основного заболевания, сопутствующей патологией и в меньшей степени выбранным доступом.
Преимущества заднего забрюшинного доступа: - наименьшие колебания гемодинамических показателей в ходе оперативного вмешательства; - выполнение двустороннего вмешательства без изменения укладки пациента; - наименьшая потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде;
Преимущества лапароскопического доступа: - возможность конверсии доступа; - возможность ревизии соседних органов; - возможность выполнения симультанных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Добавлен 07.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРИ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Ташкинов Н.В., Бояринцев Н.И., Паненков А.Н.

г. Хабаровск

Дальневосточный государственный медицинский университет

Исследование основано на анализе результатов лечения 134 больных с острым аппендицитом при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка за период с января 1998 по декабрь 2012 года. Выполнен анализ хирургической тактики, предусматривающей расширение показаний к применению диагностической и лечебной лапароскопии при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка.

Материалы и методы. Исследование основано на анализе результатов лечения 134 больных с острым аппендицитом при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, которые составили 3,6% из 3730 пациентов, перенесших аппендэктомию за период с января 1998 по декабрь 2012 года. Все пациенты были разделены на две группы.
В контрольную группу вошли 70 больных, оперированных с января 1996 по декабрь 2003 года. В этот период времени при оперативном лечении острого аппендицита с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка применялась, в основном, аппендэктомия через лапаротомный доступ, в большинстве случаев без предшествующей лапароскопии.
В основную группу вошли 64 больных, оперированных с января 2004 по декабрь 2012 года. В этой группе больных выбор оперативного доступа (лапаротомный, лапароскопический или видеоассистированный) осуществлялся в зависимости от варианта ретроперитонеального расположения червеобразного отростка и характера осложнений острого аппендицита, выявленных при лапароскопии, а при послеоперационном перитоните широко применялась лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости.
Достоверность полученных относительных величин оценивалась с применением дисперсионного анализа.
Результаты. В соответствии с принятым в клинике в последние годы диагностическим алгоритмом, при сомнении в диагнозе острого аппендицита были расширены показания к диагностической лапароскопии, которая была проведена в 46,2% случаев (в контрольной группе – в 15,7%).
Всего диагностическая лапароскопия была проведена у 32 больных и позволила точно установить диагноз и определить характер ретроперитонеальной локализации червеобразного отростка у 27 (84,4%). У остальных 102 больных диагноз и локализация червеобразного отростка были выявлены при «открытых» операциях. Таким образом, полное ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка было выявлено в 29 случаях, неполное – в 105.
Из 70 больных контрольной группы аппендэктомия через косой переменный разрез была выполнена в 43 (61,4%) случаях, через срединную лапаротомию – в 25 (35,7%) и ЛАЭ была проведена в 2 (2,8%) наблюдениях.
Из 64 больных основной группы аппендэктомия через косой переменный разрез была выполнена в 42 (65,6%) случаях, через срединную лапаротомию – в 7 (10,9%), ЛАЭ – в 10 (15,6%) наблюдениях и видеоассистированная аппендэктомия – в 5 (7,8%) случаях.
В контрольной группе наблюдались следующие осложнения. У 10 (14,3%) больных в послеоперационном периоде отмечалось нагноение послеоперационной раны, у 4 (5,7%) больных наблюдались различные внутрибрюшные осложнения. Так, в 1 случае произошла эвентрация органов брюшной полости через срединный лапаротомный доступ, в 1 случае сформировалась забрюшинная флегмона в результате недостаточного дренирования забрюшинного пространства, у 1 больного был выявлен некупируемый местный перитонит и у 1 пациента сформировался абсцесс брюшной полости. Всем этим больным была выполнена релапаротомия. В одном случае у больной 72 лет после нижнесрединной лапаротомии по поводу острого гангренозно–перфоративного аппендицита ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка, осложненным нижнеэтажным перитонитом, на вторые сутки после операции наступил летальный исход вследствие обширного острого инфаркта миокарда и развития острой сердечно–сосудистой недостаточности (летальность – 1,4%).
В основной группе наблюдались следующие осложнения. У 5 (7,8%) больных в послеоперационном периоде отмечалось нагноение послеоперационной раны после «открытых» вмешательств и у 4 (6,3%) больных был диагностирован некупируемый местный перитонит, что потребовало проведение санационной лапароскопии с хорошим эффектом.
Выводы
1. Информативность лапароскопии в установлении диагноза острого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка составляет 84%.
2. Расширение показаний к применению диагностической и лечебной лапароскопии при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка позволило снизить травматичность операции за счет статистически значимого уменьшения частоты проведения срединной лапаротомии с 35,7% до 10,9% случаев (t=3,57, p<0,05), что в свою очередь, позволило сократить сроки госпитализации и улучшить косметический эффект.
3. Расширение показаний к лечебной лапароскопии при остром аппендиците у больных с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка позволило статистически значимо снизить частоту раневых послеоперационных осложнений с 14,3% в контрольной группе до 7,8% – в основной (t=2,6, p=0,049).
4. Санационная лапароскопия является эффективным компонентом в лечении местного послеоперационного перитонита у больных, перенесших аппендэктомию при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка.
5. Расширение показаний к диагностической и лечебной лапароскопии на всех этапах лечения позволило снизить послеоперационную летальность при ретроперитонеальном расположении воспаленного червеобразного отростка с 1,4% до 0%.

Добавлен 06.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У ДЕТЕЙ С ОСЛОЖНЕННЫМ ДИВЕРТИКУЛОМ МЕККЕЛЯ

Соколов Ю.Ю. (1), Коровин С.А. (1), Дзядчик А.В. (2), Трубицын С.А. (3), Вилесов А.В. (3), Аллахвердиев И.Н. (3), Зыкин А.П. (1)

г. Москва

1) Кафедра детской хирургии РМАПО, 2)Тушинская детская городская больница, 3) ДГКБ св. Владимира

В работе представлен 8-летний опыт применения различных вариантов лапароскопических вмешательств у 51 ребенка с дивертикулом Меккеля. Показаны преимущества миниинвазивных методов оперативного лечения больных с осложненным дивертикулом Меккеля, а также определены ограничения для применения лапароскопических технологий.

Цель работы: определить эффективность применения лапароскопических вмешательств у детей с осложненным дивертикулом Меккеля (ДМ).
Материалы и методы: в период с 2005 по 2012 гг. в двух лечебных учреждениях были оперированы 68 детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет с ДМ по поводу: кишечного кровотечения (n=28), инвагинации (n=18), дивертикулита (n=13), странгуляционной кишечной непроходимости (n=9). В соответствии с вариантами оперативного лечения все больные были разделены на две группы. В I-ой группе (17 детей) были выполнены традиционные лапаротомные вмешательства и дивертикулэктомия. Во II-ой группе (51 больной) были применены миниинвазивные оперативные вмешательства: лапароскопическая резекция ДМ аппаратом ENDO GIA 30 (n=33), лапароскопически-ассистированная резекция ДМ и/или сегмента подвздошной кишки (n=14), лапароскопическое устранение странгуляционной кишечной непроходимости с резекцией ДМ (n=4).
Результаты: во II-ой группе 49 (96,1%) оперативных вмешательств завершены в эндохирургическом варианте без конверсий. В 2 случаях (3,9%) странгуляуционной кишечной непроходимости и кишечной инвагинации из-за технических трудностей устранения препятствия, а также невозможностью в поздних сроках заболевания выполнения дезинвагинации потребовался переход на лапаротомию. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. По сравнению с I-ой группой у детей, оперированных лапароскопически, отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода: раннее восстановление перистальтики, купирование болевого синдрома, нормализация температурной реакции, ускорение сроков начала энтерального питания.
Выводы: лапароскопические вмешательства у детей с осложненным ДМ эффективны, практически, во всех случаях. Ограничением к применению миниинвазивных методов может являться странгуляционная кишечная непроходимость вследствие затрудненной визуализации области сдавления кишки, а также запущенные случаи кишечной инвагинации, когда выполнение лапароскопической дезинвагинации не представляется возможным.

Добавлен 04.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ ПРИ ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

Ничитайло М.Е., Черный В.В., Гулько.О.Н., Литвиненко А.Н.

г.Киев

Национальный Институт хирургии и трансплантологии им. А.А.Шалимова НАМН Украины

В статье предоставлены результаты лечения патологии надпочечников путём выполнения лапароскопической адреналэктомии.

Лапароскопическая адреналэктомия (ЛАЭ), преодолевая изначальный скептицизм, прогрессивно завоёвывает репутацию надёжного и эффективного способа лечения различных поражений надпочечных желез и всё больше завоёвывает сторонников среди хирургов, занимающихся данной проблеммой.
В итоге, на сегодняшний день лапароскопическая адреналэктомия рассматривается как «золотой стандарт» лечения пациентов с доброкачественными гормонально активными и негормонпродуцирующими заболеваниями надпочечников.
Материалы и методы.В период 2002-2012 гг. в отделе лапароскопической хирургии и холелитиаза Национального Института хирургии и трансплантологии им.А.А.Шалимова было выполнено 94 лапароскопических адреналэктомии при различных заболеваниях надпочечников. В исследованной группе было 35(37,2%) мужчин и 59(62,8%) женщин в возрасте 49,3(20-69) лет со следующей патологией надпочечников: аденома – 28 (29,8%), фиброма – 5(5,3%) , феохромоцитома – 14(14,9%), альдостерома – 19(20,2%), адренокортикальный рак – 3(3,2%), кортикостерома – 21(22,3%), киста надпочечника -4(4,3%). Правосторонняя локализация была у 39(42,9%)больных, левосторонняя –у 55(57,1%) больных.
Больным в обязательном порядке проводили биохимическое исследование крови и определение уровня гормонов крови (кортизол, альдостерон, адренокортикотропный гормон, ренин активный, альдостерон-рениновое сотнешение), определение хромогранина А при подозрении на феохромоцитому.
Больные с гормонально активными опухолями проходили предоперационный курс лечения. При синдроме адреногиперкортицизма проводилась метаболическая терапия сердечной недостаточности, лечение артериальной гипертензии. С целью ускорения перестройки обмена веществ назначали антагонисты альдостерона (верошпирон). Больным с синдромом минералкортизизма проводили коррекцию гипокалиемии, гипернатриемии и недыхательного алкалоза (верошпирон, аспаркам, панангин) и купирование артериальной гипертензии блокаторами АПФ (каптоприл, эналоприл). У больных с феохромоцитомой купировали артериальную гипертензию альфа-адреномиметиками и коррекцию нарушений сердечного ритма с помощью бета блокаторов. Степень подготовки больных к операции оценивали с помощью критериев M.Roizen (отсутствие подъёма артериального давления выше 160/90 мм рт ст, в течение 48 часов; на ЭКГ не более одной экстрасистолы в течение 5 минут; возможность ортостатической гипотензии но не ниже 80/45 мм рт ст в положении стоя.
Все больные были оперированы лапароскопически с трансперитонеального латерального доступа.
Результаты. Средняя продолжительность операции при право- и левосторонней лапароскопической адреналэктомии составила соответственно 73,6+12,1 и 121,6+11,9 минут. Конверсии не было. Средний размер опухолевого поражения составил 3,8 (2-7)см. Средняя интраоперационная кровопотеря (СИК) в ходе операции составила 49,3+9,2 мл при лево- и правосторонней локализации опухоли. Гемотрансфузии не производились.
Всем больным была выполнена унилатеральная адреналэктомия, в связи с чем не наблюдалось развития надпочечниковой недостаточности, а следовательно заместительная глюкокортикоидная терапия не применялась.
Наблюдали один случай (1,06%) – гемоперитонеума, возникшего вследствие травматического повреждения селезёнки при левосторонней ЛА. Через 16 часов после операции выполнена лапароскопическая ревизия и санация брюшной полости. Выявлено кровотечение из линейного разрыва капсулы селезенки, которое было остановлено с помощью апликации пластины «тахокомба».
Неспецифических осложнений в послеоперационном периоде не было.
Среднее время пребывания в стационаре составило 4,1+1,3 дня.
Выводы. Подводя итоги вышеизложенному, лапароскопическая адреналэктомия, при соблюдении строгих показаний и противопоказаний, является методом выбора для оперативного лечения доброкачественных поражений надпочечных

Добавлен 03.12.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЕ ТРИХОБЕЗОАРОВ У ДЕТЕЙ.

Ю.Ю. Соколов (1), Д.В. Ионов (2), Д.В. Донской (1), Г.Т. Туманян (1), В.П. Соловова (2), С.А. Коровин (3).

г. Москва

Кафедра детской хирургии ГОУ ДПО РМАПО (1) Детская городская клиническая больница св. Владимира (2) Тушинская городская клиническая детская больница (3)

В статье представлен опыт лечения 10 детей находившихся на лечении в Детской городской клинической больнице святого Владимира и Тушинской детской больнице, в период с 2000 по 2012 гг. В 4 наблюдениях, выполняли эндоскопическое извлечение безоара. У 3-х детей удаление инородного тела произведено лапароскопически. В 3 случаях, инородные тела удаляли мини- лапаротомным доступом.

По данным литературы трихобезоары (ТБ) желудка относятся к редким инородным телам желудочно-кишечного тракта и встречаются в основном у пациентов с психоневрологическими отклонениями - трихотилломания и трихофагия.
Целью данного сообщения явилось определение возможности эндоскопических методов лечения трихобезоаров у детей.
В период с 2000 по 2012 гг. в Детской городской клинической больнице святого Владимира и Тушинской детской больнице г. Москвы на лечении находилось 10 девочек с трихобезоарами желудка и двенадцатиперстной кишки в возрасте от 7 до 14 лет.
В 4 случаях при малых и средних размерах трихобезоаров и его рыхлой консистенции выполняли эндоскопическое извлечение безоара методом фрагментации. Для разволокнения и удаления безоара использовали биопсийные щипцы и коагуляционные петли. В некоторых случаях для увеличения площади захвата инородного тела использовали длинную леску, что позволяло удалять более крупные фрагменты. При удалении больших фрагментов инородного тела и возникновении трудностей при прохождении ТБ через кардиальный отдел желудка применяли жесткий эндоскоп фирмы «STORZ».
У 3-х детей с трихобезоарами средних размеров и плотной консистенции выполняли удаление инородного тела лапароскопически. Лапароскопию начинали с открытого введения под пупком 10-мм троакара и оптики. После наложения карбоксиперитонеума дополнительные 5-мм троакары вводили справа и слева от пупка, 3-мм троакар устанавливали в эпигастральной области. Желудок дополнительно прошивали двумя фиксирующими швами, проведенными через брюшную стенку. Переднюю стенку тела желудка с помощью электрокаутерного крючка поперечно рассекали на длину до 2,5 см. В брюшную полость через 10-мм троакар вводили эндопакет. Через гастротомическую рану из просвета желудка удаляли трихобезоар и погружали его в эндопакет. Рану желудка зашивали интракорпоральным однорядным непрерывным швом нитью викрил 4-0. Эндопакет выводили на переднюю брюшную стенку через расширенное до 3 см околопупочное троакарное отверстие. После фрагментации инородное тело вместе с эндопакетом удаляли из брюшной полости.
В 3 случаях, при больших и гигантских размерах безоаров, занимающих более 2/3 полости желудка, инородные тела удаляли лапаротомным доступом. В одном наблюдении после лапароскопического удаления гигантского трихобезоара (синдром Рапунцель), в раннем послеоперационном периоде, развился перитонит, потребовавший проведения повторной операции.
Анализ полученных результатов показал, что при ТБ рыхлой консистенции, поддающихся фрагментации, целесообразно внутрипросветное эндоскопическое удаление. ТБ плотной консистенции, не распространяющиеся в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта, могут быть удалены в ходе лапароскопии. При гигантских ТБ и синдроме Рапунцель показана лапаротомия, которая может быть выполнена в миниинвазивном варианте.

Добавлен 30.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЛЕЧЕНИЕ МЕЗОТЕЛИАЛЬНЫХ КИСТ ДИАФРАГМЫ У ДЕТЕЙ.

Донской Д.В., (1), Туманян Г.Т., (1), Соколов Ю.Ю., (1,3), Вилесов А.В., (2)

г. Москва

Кафедра детской хирургии РМАПО (1), Детская городская клиническая больница Святого Владимира (2),Тушинская детская городская больница (3),

В работе представлен 23 летний опыт хирургического лечения мезотелиальных кист диафрагмы. В основу исследования легли наблюдения за 49 пациентами, в возрасте от 1 месяца до 16 лет. 21 ребенок оперирован.

В медицинской литературе встречаются единичные сообщения о кистах диафрагмы, которые относятся к редким заболеваниям и встречаются в любом возрасте. В основу исследования легли наблюдения за 49 пациентами с кистами диафрагмы, в возрасте от 1 месяца до 16 лет, находившихся на диспансерном наблюдении и лечении в ДГКБ Св. Владимира и Тушинской детской городской больнице за период с 1988 по 2012гг., из них 21 ребенок оперирован. Поводом для хирургического лечения служили кисты, размером более 30мм, с тенденцией к росту. Всего оперировано: лапаротомным доступом -8 пациентов, лапароскопическим -12 и торакоскопическим -1. С 1998 года операции выполняли только лапароскопическим доступом. Для удаления кист применяли стандартный набор инструментов и оборудования с униполярной коагуляцией. Точки введения и количество дополнительных троакаров, зависели от локализации образования. Конверсий не производилось. При цитологическом исследовании содержимого кист обнаружены единичные нейтрофилы и макрофаги. При гистологическом исследовании удаленного препарата, во всех наблюдениях, внутренняя стенка кисты была представлена однослойным кубическим и цилиндрическим эпителием. Таким образом, лапароскопический доступ позволяет выполнять энуклеацию кисты, не прибегая к более травматичным оперативным вмешательствам.

Добавлен 30.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЕ НИЗВЕДЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ С АНОРЕКТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ

Мокрушина О.Г.(1,2), Смирнов А.Н. (1,2), Щапов Н.Ф. (1,2), Левитская М.В. (2), Залихин Д.В. (2), Шумихин В.С. (1,2)

Москва

1) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова. 2) ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова

В структуре аноректальных пороков (АРП) у детей, находившихся на лечении в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова 28% составляют высокие формы, что коррелирует с данными мировой литературы. До 2007 года детям с высокой формой АРП выполнялись сакральная и промежностная проктопластика. С 2007 года основным методом лечения таких пациентов стала задне-сагиттальная аноректопластика. С 2010 года в хирургическую практику нашей клиники вошло видеоассистированное низведение толстой кишки.

Материалы и методы. В отделении хирургии новорожденных ДГКБ №13 с 2010 года по 2012 год на лечении находился 11 детей с высокой формой атрезии ануса (8 мальчиков, 2 девочки). Все дети поступали из родильных домов на 1 сутки жизни. После клинического осмотра, детям выполняли УЗИ брюшной полости, промежности, почек, ретроградную микционную цистоуретрографию, при налиции кожной фистулы, выполняли ирригографию. После обследования, верификации формы порока, проведения предоперационной подготовки первым этапом выполнялось наложение раздельной колостомы. После стабилизации состояния, достижения возрастного объема кормления дети выписывались на медицинскую паузу. Повторная госпитализация для выполнения основного этапа лечения была в возрасте 2-3 месяцев. Детям дополнительно выполняли УЗИ почек, головного мозга, спинного мозга, дистальную колостографию, рентгенографию костей таза. Данный комплекс диагностических мероприятий позволял точно верифицировать форму порока, выявить сопутствующие аномалии. Этим детям было выполнено видеоассистированное низведение толстой кишки. Лапароскопически выполнялась мобилизация толстой кишки, мобилизация, прошивание и отсечение ректро-уретрального свища. Далее со стороны промежности иссекалась кожная мембрана, и тупым методом формировался анальный канал, через который низводился конец толстой кишки, выполнялась аноректопластика. На 10 послеоперационные сутки проводилось калибровочное бужирование ануса расширителями Гегара. Третий этап оперативной коррекции проводился по достижении возрастного размера бужа и заключался в закрытии колостомы.
Результаты. У детей были выявлены следующие пороки: у 5 детей ректо-уретральный свищ открывался в простатическую часть уретры, у 2 детей в бульбарную часть, у 1 ребенка была агенезия ануса и прямой кишки без свищевого сообщения, у 1 ребенка протяженный ректальный стеноз, у 2 детей был выявлен редкий порок развития – «ректальный мешок» со свищом у 1 ребенка на промежность, у 1 в шейку мочевого пузыря. При дополнительном обследовании у всех детей были выявлены признаки миелодисплазии каудеальных отделов спинного мозга разной степени выраженности, гипоплазия мышц тазового дна, у 6 детей выявлена урологическая патология. При УЗИ промежности в 1 сутки жизни диастаз между атрезированной кишкой и кожей промежности составил более 1 см, что относится к высоким формам атрезии ануса. Конверсий при видеоассистированных операциях не было. Продолжительность операций в среднем составила 2-3 часа, что сопоставимо с открытыми операциями. Интраоперационных осложнений не было, однако в 1 случае было большое натяжение отключенной кишки, что потребовало перемещения отводящей стомы. У 2 детей симультантно была выполнена видеоассистированная герниопластика, у 1 ребенка с абдоминальной формой крипторхизма быллапароскопически был выполнен I этап операции Фоулера-Стефенсона. В послеоперационном периоде дети в течение 1-2 суток находились в отделении реанимации. Пассаж по кишечнику восстанавливался на 1 сутки, энтеральную нагрузку возобновляли на 1-3 сутки. В раннем послеоперационном периоде осложнения отмечались у 2 детей на этапах освоения методики. У 1 ребенка отмечалось несостоятельность культи свища, что потребовало более длительной катетеризации мочевого пузыря, проведения физиотерапевтического лечения. У 1 ребенка отмечалось несостоятельность анакожных швов с ретракцией низведенной кишки, на 10 послеопреационные сутки ребенку была выполнена реконструкция ануса. У одного ребенка при проведении ретроградной микционной цистоуретрографии был выявлен ранее не определявшийся пузырно-мочеточниковый рефлюкс III степени, ребенку проводилась консервативная терапия. При калибровочном бужировании исходный буж был размером 8,5-9. В большинстве случаев госпитализация составила 19-23 дня. У ребенка с тяжелой почечной патологией госпитализация составила 61 день, ребенку с синдромом Дауна общая госпитализация составила 6 месяцев, однако в отделении после видеоассистированного низведения ребенок пробыл 5 дней, далее был переведен в педиатрическое отделение нашей больницы. В отдаленном периоде осложнений не отмечалось.
Заключение. Видеоассистированное низведение толстой кишки обеспечивает хорошую визуализацию, доступ к ректо-уретральному свищу, снизить травматичность операции, время госпитализации, и делает данный метод операцией выбора для низведения толстой кишки.

Добавлен 28.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндохирургические операции при высокой кишечной непроходимости у новорожденных.

Разумовский А.Ю. (1,2), Мокрушина О.Г. (1,2), Шумихин В.С. (1,2), Дерунова В.И. (1,2), Левитская М.В. (2), Щапов Н.Ф. (1,2), Гурская А.С. (1,2).

Москва

1) ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Минздрава России, 2) ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова

В статье представлен возможности проведения эндохирургических операций при высокой кишечной непроходимости у новорожденных. Причинами дуоденальной непроходимости явились врожденный порок развития самой двенадцатиперстной кишки и непроходимость, возникшая в результате синдрома мальротации.

В 2012 году оперировано 6 новорожденных с высокой кишечной непроходимостью. Вес детей составил от 1700 до 3100 грамм. Среди 6 детей 2 ребенка с сопутствующим синдромом Дауна. У 4-х новорожденных причиной непроходимости был порок развития двенадцатиперстной кишки. Всем детям диагноз был поставлен антенатально. У 2-х детей причиной высокой кишечной непроходимости явился синдром Ледда. У этих детей диагноз антенатально установлен не был, в связи с тем, что синдром мальротации невозможно диагностировать при антенатальной ультразвуковой диагностике. Всем детям была выполнена лапароскопическая коррекция порока с использованием 30° 4-х мм оптики и инструментов фирмы Karl Storz диаметром 3 мм. При работе использовалось телевидение высокой четкости. Первый троакар для оптики вводили методом открытой лапароскопии чрезумбиликально. Карбоксиперитонеум накладывали под давлением 8-10 мм Hg. 2 рабочих троакара устанавливали в левой и правой половине брюшной полости. При необходимости дополнительно устанавливали 4-й 3 мм троакар.
Результаты: первую группу детей составили 4 ребенка с дуоденальной непроходимостью. Эндохирургическая операция состояла из нескольких этапов и зависела от выявленной причиной кишечной непроходимости. Первым этапом производили осмотр брюшной полости. Визуализировали проксимальный и дистальный отделы двенадцатиперстной кишки, определяли уровень обструкции и выявляли его причину. Причиной непроходимости у 2 детей явилась кольцевидная поджелудочная железа, у 1 ребенка – мембрана дуоденум и у 1 – истинная атрезия двенадцатиперстной кишки. Основным методом коррекции данного порока является наложение ромбовидного дуоденального соустья между проксимальным и дистальным отделом двенадцатиперстной кишки. Данный вид соустья является наиболее функционально выгодным и обеспечивает восстановление раннего пассажа содержимого по верхнему отделу желудочно-кишечного тракта, предупреждает развитие дуоденостаза в послеоперационном периоде. Принципы наложения данного анастомоза состоят в рассечение проксимального сегмента по ходу циркулярных мышечных волокон кишки, дистального – по ходу продольных мышечных волокон. Затем накладывался дуодено-дуоденоанастомоз по технологии Кимура. Интраоперационно не встретилось осложнений ни в одном случае. Пассаж по желудочно-кишечному тракту восстановился на 5 п\о сутки. Энтеральная нагрузка ребенку начата с 6-х п/о суток. В п/о периоде нами не отмечено каких-либо отдаленных осложнений. Все дети выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 10-12 п/о сутки.
Вторую группу составили 2 детей, у которых причиной высокой кишечной непроходимости был синдром Ледда. В состав данного синдрома входит нарушение ротации и фиксации толстой кишки, заворот вокруг общей брыжейки на 720° и сдавление двенадцатиперстной кишки эмбриональными тяжами. Дети поступили в клинику из дома по экстренным показаниям. Диагноз установлен на основании рентгенологических методов обследования и УЗИ. Длительность предоперационной подготовки составила 24-36 часов. Обоим детям выполнено эндохирургическая коррекция порока. Для операции использована описанная выше техника проведения оперативного вмешательства. Первым этапом проводилось расправление заворота, затем – рассечение эмбриональных тяжей. Критерием устранения заворота и разделением тяжей явилось свободное прохождение воздуха из двенадцатиперстной кишки в тощую под контролем оптики по окончании операции. У обоих детей пассаж по ЖКТ восстановился на 2-3 п/о сутки. Энтеральная нагрузка начата с 4-х п/о суток. Дети выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Заключение: использование лапароскопической версии оперативных вмешательств при высокой кишечной непроходимости обеспечивает адекватную коррекцию у новорожденных, не сопровождается развитием интраоперационных осложнений при использовании правильной техники оперативного вмешательства.

Добавлен 28.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндохирургические возможности коррекции пороков развития желудка у новорожденных

Мокрушина О.Г.(1,2), Разумовский А.Ю.(1,2), Левитская М.В.(2), Шумихин В.С.(1,2), Дерунова В.И.(1,2)

Москва

1) Кафедра детской хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова, 2)ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова

Представлен опыт проведения и возможности эндохирургической коррекции аномалий развития желудка у новорожденных. Показаны преимущества данного вида оперативных вмешательств перед открытыми операциями. Доказаны преимущества лапароскопической коррекции данного вида порока перед открытыми операциями.

Цели: провести сравнительный анализ лечения пациентов с пилоростенозом при выполнении открытых и эндохирургических оперативных вмешательствах у новорожденных и недоношенных детей в Филатовской больнице г.Москвы.
Материалы и методы: представлены сравнительные результаты эндохирургической и открытой коррекции пилоростеноза. Первую группу составили 107 новорожденных, оперированных открытым способом за период с 2006 по 2008гг. Вторую группу составили 114 новорожденных, оперированных эндохирургическим способом за период с 2009 по 2011гг. Средний возраст при поступлении у детей 1-ой группы составил 29 ± 5 дней (от 17 до 35), во второй группе 28 ± 7 дней (от 17 до 41). Средний показатель дефицита веса у детей первой группы составил 520 ± 21 граммов (от 380 до 690), во второй - 480 ± 64 грамма (от 410 до 680). Показатели дефицита оснований в капиллярной крови у детей первой группы, в среднем, составили + 3,4 ± 1,7 (от + 12 до - 1,3), во второй группе - + 2,9 ± 1,5 (от + 17 до - 2,0). Приведенные показатели в обеих группах показывают, что дети поступали примерно в одном возрасте, с одинаковым дефицитом массы тела и изменениями КЩС крови, что делает сравнение данных групп достоверным. Детям первой группы оперативное вмешательство выполнялось с использованием циркумбиликального доступа, и выполнением классической операции по Фреде-Рамштедту. Детям второй группы выполнена лапароскопическая экстрамукозная пилоропластика в модификации клиники. В качестве критериев сравнения выбраны: длительность сохраняющихся в послеоперационном периоде срыгиваний и рвоты, длительность перехода на полное энтеральное питание, длительность пребывания ребенка в стационаре.
Результаты исследований: У детей первой группы длительность сохраняющихся срыгиваний и рвоты в послеоперационном периоде составила 1,8 ± 0,5 дней (от 0 до 7), во второй - продолжительность срыгиваний в послеоперационном периоде составила 0,5 ± 0,3 (от 0 до 2). Длительность перехода на полноценное энтеральное питание определялась сохраняющимися явлениями гастростаза и составила в первой группе, в среднем, 6,8 ± 1,4 дней (от 5 до 9), во второй группе - 4,2 ± 0,8 дней (от 4 до 6 дней). Пребывание ребенка в стационаре в первой группе зависило от возможности получать полную энтеральную возрастную нагрузку и сроков заживления послеоперационной раны, и составило, в среднем, 7,5 ± 1,6 дней (от 6 до 14), во второй группе только от сроков перехода на полное энтеральное питание. Длительность пребывания в стационаре детей второй группы составило, в среднем, 5,1 ± 1,1 дней (от 4 до 8 дней). Нами проанализированы случаи послеоперационных осложнений в обеих группах. Наиболее значимыми являются: рецидив заболевания, расхождение краев послеоперационной раны, внутрибрюшное кровотечение, перфорация слизистой пилорического отдела желудка. В первой группе послеоперационные осложнения зарегистрированы у 11 новорожденных, во второй группе - у 3 пациентов. При этом, в первой группе, наиболее часто встречалось расхождение краев операционной раны - 8 детей. Всем детям потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства, что привело к увеличению длительности пребывания в стационаре на 4 - 6 дней. Во второй группе подобных осложнений не выявлено, поскольку эндохирургические операции исключают разрез передней брюшной стенки. Перфорация слизистой привратника в первой группе возникла у одного ребенка интраоперационно и была устранена при первичной операции, во второй группе - подобное осложнение встретилось у 2 детей. У 1 ребенка осложнение выявлено при проведении оперативной коррекции и было устранено в ходе первичного оперативного вмешательства, у второго ребенка перфорация выявлена на третьи послеоперационные сутки, что потребовало проведения повторного оперативного вмешательства. Внутрибрюшное кровотечение встретилось у 1 пациента первой группы. Во второй группе данное осложнение не выявлено. В обоих случаях потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства. Рецидив пилоростеноза в обеих группах выявлено в равных долях и составил по одному пациенту в каждой группе сравнения. В каждом случае потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства. У пациента второй группы повторно выполнена эндохирургическая операция без технических сложностей через 23 дня после выписки из стационара.
Заключение: Проведение эндохирургической коррекции врожденного гипертрофического пилоростеноза у новорожденных является наиболее эффективным видом оперативного вмешательства. Данный вид хирургической коррекции приводит к более благоприятному течению послеоперационного периода, значительно снижает количество послеоперационных осложнений за счет уменьшения числа пациентов с расхождением краев операционной раны. Другие интраоперационные осложнения не превышают таковых при открытых оперативных вмешательствах и в нашем исследовании встретились только на этапах освоения методики.

Добавлен 28.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Использование видеоэндоскопических технологий у больных с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка

Оскретков В.И., Гурьянов А.А., Ганков В.А., Климов А.Г., Федоров В.В.

Барнаул

Клиника общей хирургии ГБОУ ВПО АГМУ министерства здравоохранения РФ

Представлен опыт выполнения видеоэндоскопических операций при изолированном и сочетанном послеожоговом рубцовом стенозе пищевода и желудка, направленных на обеспечение энтерального питания, эвакуацию желудочного содержимого, реконструктивно-восстановительных вмешательств.

В клинике общей хирургии видеоэндохирургические вмешательства произведены 118 пациентам с послеожоговом рубцовом стенозом пищевода и желудка. Для обеспечения энтерального питания 30 больным с изолированным послеожоговым рубцовым стенозом пищевода, при невозможности его реканализации, была сформирована видеоассистированная гастростома по Кадеру. Перед формированием стомы проводилась интраоперационная визуальная ревизия брюшной полости для исключения сочетанного послеожогового рубцового стеноза желудка, двенадцатиперстной или начальной части тощей кишки, поскольку при выраженном сужении пищевода рентгено-эндоскопическими методами это установить не удается. Формирование гастростомы осуществляли на передней стенке желудка, сохраняя его кровоснабжение по большой и малой кривизнам, с учетом возможного выполнения эзофагогастропластики.
Видеоассистированную еюностомию по Майдлю выполняли пациентам с выраженными рубцово-воспалительными изменениями в желудке, не позволяющими сформировать гастростому (1 чел.) или при необходимости выключения пищевода из пассажа пищи у больных с пищеводно-медиастинальным или пищеводно-респираторным свищом в нижней 1/3 пищевода (1 чел.).
Объем дренирующей желудок операции у пациентов с изолированным послеожоговым рубцовым стенозом желудка или сочетанным послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка определялся в зависимости от локализации и протяженности суженного участка желудка, выраженности воспалительных изменений стенки желудка в предстенотической части, общего состояния больного. В результате видеоассистированная гастродуоденостомия выполнена у 11 чел., гастроэнтеростомия у 17 чел., резекция желудка у 9 больных. Видеоассистированную гастродуоденостомию производили у ослабленных пациентов с рубцовым сужением в пилороантральномотделе желудка протяженностью не более 5,0 см. при отсутствии или наличии умеренно выраженных воспалительных изменений предстенотической части желудка.
Видеоассистированная гастроэнтеростомия на длинной приводящей петле с соустьем по Брауну была произведена больным с выраженными нарушениями питательного статуса, наличием протяженной послеожоговой рубцовой стриктуры антрального отдела или тела желудка при выраженных воспалительных изменениях стенки желудка в предстенотической части. У пациентов с дисфагией III – IV ст. одновременно формировали гастростому (6 чел.) с желудочно-кишечным соустьем на задней стенке желудка.
Дистальную резекцию рубцовоизмененной части желудка выполняли у пациентов с сохраненным питательным статусом при рубцовой стриктуре пилороантрального отдела и отсутствии выраженных воспалительных изменений стенки желудка в предстенотической части.
Реконструктивно-восстановительные операции на пищеводе выполнены 52 больным. На этапах освоения видеоэндоскопических технологий 3 пациентам произведена видеоассистированная экстирпация пищевода из абдоминоцервикального доступа. В последующем разработана техника видеоторакоскопической экстирпации пищевода из правостороннего доступа. На начальных этапах освоения методики у 8 пациентов с выраженными периэзофагеальными сращениями при выполнении видеоторакоскопической экстирпации пищевода возникла необходимость перехода на торакотомию. В последние годы нами выполняется видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой (10 чел.). Сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода после видеоэндоскопических и «открытых» операций у больных с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка указывает на достоверно меньшее число послеоперационных осложнений и сокращение сроков госпитализации в группе больных, перенесших видеоэндоскопические хирургические вмешательства.

Добавлен 27.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопически ассистированная операция при гидатидном эхинококкозе печени

Кучин Ю.В.,Пахнов Д.В.

Астрахань

ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России

Статья посвящена актуальной проблеме, известной хирургам с древних времен, хирургическому лечению гидатидного эхинококкоза печени. Основное внимание в работе уделено лапароскопически ассистированной эхинококэктомии с предоперационным и послеоперационным приёмом химиопрепарата (альбендазол). Подробно описаны этапы хирургического вмешательства используемого малоинвазивного метода, результаты. Авторы предлагают использовать данный алгоритм в лечении больных эхинококкозом печени.

Проблема гидатидного эхинококкоза печени на современном этапе развития хирургии не теряет своей актуальности, а наоборот приобретает все больший интерес среди врачей хирургов.
Всё большее распространение данная патология имеет среди ранее не эндемичных районов. Не мало важен и тот факт, что огромное количество больных после эхинококэктомии ( по данным отечественных и зарубежных авторов) составляет до 54%, повторно оказываются на операционном столе. Современная диагностика и способы лечения эхинококкоза печени являются сложной и полностью не решенной проблемой, а так же неудовлетворительные результаты и уровень летальности не имеют тенденции к снижению. Всё это заставляет совершенствовать ранее имеющиеся и разрабатывать новые методы хирургического лечения гидатидного эхинококкоза печени. На территории Астраханской области и республики Калмыкия проблема эхинококкоза печени приобретает всё большее значение в виду увеличивающегося количества регистрируемых случаев заболеваемости данной патологией. Материалом исследования являются данные о 67 пациентах, оперированных по поводу эхинококкоза печени в клиниках города Астрахани и республики Калмыкия в период с 2005г по 2012г, из которых десять пациентов с неосложненными гидатидными кистами печени размером больше 6,0см и локализацией в VI,VII, VIII сегментах, оперированы лапароскопически ассистированным методом, с предоперационным и послеоперационным приёмом курса химиопрепарата (альбендазол). Для определения точной локализации эхинококковых кист использовали ультразвуковую диагностику, трёхмерную компьютерную томографию. Жизненную активность паразита определяли серологической диагностикой на выявление антител к эхинококку с помощью иммуноферментного анализа. На этапе лапароскопической операции производилось определение точной локализации кисты, определение места будущего разреза на брюшной стенки, мобилизация правой доли печени путём пересечения правой треугольной и серповидной связок. Затем из минидоступа выполнялась лапаротомия в правом подреберье до 5-7см с резекцией фрагмента 11 ребра, фиксация стенки кисты к краям раны с последующей пункцией кисты и эвакуацией содержимого, введение равнозначного объёма 80% стерильного раствора глицерина с экспозицией 10 минут. Далее выполнялось рассечение стенки кисты, эвакуация содержимого, удаление хитиновой оболочки, капитонаж остаточной полости, дренирование полихлорвиниловой трубкой. Послеоперационный период у больных, оперированных лапароскопически ассистированным методом по сравнению с больными, оперированными традиционным способом с использованием широкого лапаротомного доступа, протекал гораздо легче, активизация больных происходила в более ранние сроки. После операции в отдалённом периоде через 6 месяцев проводилось исследование титра антител к эхинококку, по отрицательным результатам которого рецидива заболевания мы не отметили. Наш небольшой опыт лапароскопически ассистированной эхинококэктомии показал хорошие ближайшие и отдалённые результаты.

Добавлен 26.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопически ассистированная операция при гидатидном эхинококкозе печени

Пахнов Д.В., Кучин Ю.В.

Астрахань

ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России

Статья посвящена актуальной проблеме, известной хирургам с древних времен, хирургическому лечению гидатидного эхинококкоза печени. Основное внимание в работе уделено лапароскопически ассистированной эхинококэктомии с предоперационным и послеоперационным приёмом химиопрепарата (альбендазол). Подробно этапы хирургического вмешательства используемого малоинвазивного метода, результаты. Авторы предлагают использовать данный алгоритм в лечении больных эхинококкозом печени.

Проблема гидатидного эхинококкоза печени на современном этапе развития хирургии не теряет своей актуальности, а наоборот приобретает все больший интерес среди врачей хирургов.
Всё большее распространение данная патология имеет среди ранее не эндемичных районов. Не мало важен и тот факт, что огромное количество больных после эхинококэктомии ( по данным отечественных и зарубежных авторов) составляет до 54%, повторно оказываются на операционном столе. Современная диагностика и способы лечения эхинококкоза печени являются сложной и полностью не решённой проблемой, а так же неудовлетворительные результаты и уровень летальности не имеют тенденции к снижению. Всё это заставляет совершенствовать ранее имеющиеся и разрабатывать новые методы хирургического лечения гидатидного эхинококкоза печени. На территории Астраханской области и республики Калмыкия проблема эхинококкоза печени приобретает всё большее значение в виду увеличивающегося количества регистрируемых случаев заболеваемости данной патологией. Материалом исследования являются данные о 67 пациентах, оперированных по поводу эхинококкоза печени в клиниках города Астрахани и республики Калмыкия в период с 2005г по 2012г, из которых десять пациентов с неосложненными гидатидными кистами печени размером больше 6,0см и локализацией в VI,VII, VIII сегментах, оперированы лапароскопически ассистированным методом, с предоперационным и послеоперационным приёмом курса химиопрепарата (альбендазол). Для определения точной локализации эхинококковых кист использовали ультразвуковую диагностику, трёхмерную компьютерную томографию. Жизненную активность паразита определяли серологической диагностикой на выявление антител к эхинококку с помощью иммуноферментного анализа. На этапе лапароскопической операции производилось определение точной локализации кисты, определение места будущего разреза на брюшной стенки, мобилизация правой доли печени путём пересечения правой треугольной и серповидной связок. Затем из минидоступа выполнялась лапаротомия в правом подреберье до 5-7см с резекцией фрагмента 11 ребра, фиксация стенки кисты к краям раны с последующей пункцией кисты и эвакуацией содержимого, введение равнозначного объёма 80% стерильного раствора глицерина с экспозицией 10 минут. Далее выполнялось рассечение стенки кисты, эвакуация содержимого, удаление хитиновой оболочки, капитонаж остаточной полости, дренирование полихлорвиниловой трубкой. Послеоперационный период у больных, оперированных лапароскопически ассистированным методом по сравнению с больными, оперированными традиционным способом с использованием широкого лапаротомного доступа, протекал гораздо легче, активизация больных происходила в более ранние сроки. После операции в отдалённом периоде через 6 месяцев проводилось исследование титра антител к эхинококку, по отрицательным результатам которого рецидива заболевания мы не отметили. Наш небольшой опыт лапароскопически ассистированной эхинококэктомии показал хорошие ближайшие и отдалённые результаты.

Добавлен 26.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ.

Дженалаев Д.Б., Аипов Р.Р., Мамлин О.А., Билал Р.А., Мусин Е.А.

Республика Казахстан, г. Астана

Национальный Научный центр материнства и детства

В аннотации представлен использования лапароскопии в хирургической коррекции болезни Гиршпрунга у детей

Болезнь Гиршпрунга - второе (после пилоростеноза) по частоте распространения заболевание детей, приводящее к нарушению проходимости желудочно-кишечного тракта у детей, требующее хирургической коррекции. Основной способ лечения болезни Гиршпрунга – хирургический, заключающийся в удалении зоны аганглиоза и изменённого участка толстой кишки в зоне супрастенотического расширения.
Одной из характерных особенностей современного этапа развития хирургии является широкое внедрение различных миниинвазивных эндоскопических методик в практику детской хирургии.
В этом сообщении мы хотели бы представить наш опыт в лечении болезни Гиршпрунга у детей с использованием эндовидеохирургии.
Мы располагаем 9 наблюдениями лапароскопически-ассистированных операций при болезни Гиршпрунга у детей. Возраст пациентов составлял от 3 месяцев до 14 лет, при проведенном исследовании (ирригография) у всех пациентов была выявлена ректосигмоидная форма болезни Гиршпрунга.
После проведенного обследования и предоперационной подготовки нами всем четырем пациентам было выполнено лапароскопическое низведение толстого кишечника по методике К. Georgeson. Оперативное вмешательство проводилось под эндотрахеальным наркозом и включало следующие этапы:
I этап — лапароскопический. После введения трех троакаров осматривали левую половину толстой кишки, выявляли суженный участок, идентифицировали переходную зону, оценивали предполагаемый объем резекции толстой кишки, визуализировали левый мочеточник, семявыносящий проток. С помощью биполярной и монополярной коагуляции мобилизовывали суженную кишку, переходную зону и измененный участок вышележащей кишки. Далее вскрывали переходную складку брюшины и мобилизовывали циркулярно прямую кишку вглубь малого таза. Проводили пробную тракцию мобилизованной толстой кишки в сторону анального отверстия с оценкой достаточности мобилизации и степени натяжения брыжейки.
II этап – промежностный. Анальное отверстие расширяли, вокруг ануса накладывали швы-держалки. Начиная от уровня 0,5 см от зубчатой линии, проводили диссекцию и мобилизацию слизистой анального канала и прямой кишки циркулярно на протяжении 5—6 см. После этого кишку пересекали и низводили через демукозированный канал на промежность. Этот этап проводили под контролем лапароскопии, во время которой визуализировалось правильное положение брыжейки низводимой кишки, отсутствие выраженного ее натяжения. Низведенную без натяжения на промежность кишку отсекали с наложением колоанального анастомоза отдельными рассасывающимися швами.
III этап — со стороны брюшной полости производили лапароскопическую ревизию и санацию малого таза, восстановление переходной складки брюшины, ликвидировали «окно» в брыжейке толстой кишки. Раны передней брюшной стенки послойно ушивали внутрикожными швами.
Интраоперационных осложнений в наших наблюдениях не отмечалось, кровопотеря во время вмешательства во всех случаях не превышала 20-30 мл и не требовала возмещения.
Во всех случаях кишечное отделяемое из ануса появилось в течение первых 12-18 ч, с этого времени начинали энтеральную нагрузку.
В послеоперационном периоде пациенты находились под амбулаторным наблюдением, им проводили курс профилактического бужирования анастомоза расширителями возрастного диаметра, при этом признаков стенозирования не отмечали ни у одного пациента.
У одного из пациентов на 7-е сутки отмечались подъем температуры, затруднение дефекации, а при ректальном исследовании и ультра¬звуковом сканировании позади прямой кишки выявлена полость с жидкостью размером 3×4 см. Произведена пункция этого образования через заднюю стенку прямой кишки, получено около 30 мл слизистого отделяемого с хлопьями фибрина, в полости был оставлен катетер, выполнено промывание полости под контролем УЗИ, после чего было отмечено полное закрытие полости и рассасывание инфильтрата в позадипрямокишечном пространстве. Больной был выписан на 15 сутки после операции, осмотрен через 6 месяцев, состояние удовлетворительное, жалоб нет, живот не вздут, стул ежедневный, каломазания не отмечается.
Остальные пациенты выписаны на 8-9-е сутки после проведенной операции. Контрольный осмотр через 3 месяца - состояние удовлетворительное, жалоб нет, живот не вздут, стул ежедневный, каломазания не отмечается.
Заключение – лапароскопическая операция по К.Georgeson сочетает в себе радикальность и минимальную травматичность при хирургическом лечении аганглиоза толстой кишки у детей; соблюдение принципов дооперационного обследования и подготовки больных, а также этапов и особенностей предложенной хирургической техники позволяет минимизировать риск интра- и ранних послеоперационных осложнений, добиться существенного, улучшения результатов — уменьшить травматичность самого вмешательства, снизить тяжесть протекания послеоперационного периода, обеспечить быстрое восстановление полной физической активности, значительно сократить сроки госпитализации, добиться отличного косметического эффекта.

Добавлен 22.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКАЯ И «ОТКРЫТАЯ» НЕФРЭКТОМИЯ У ДЕТЕЙ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ

Айнакулов А.Ж., Дженалаев Д.Б., Майлыбаев Б.М., Мамлин О.А., Жарасов Д.А., Тажибай Б.А.

Республика Казахстан, г. Астана

Национальный Научный Центр материнства и детства

Представлены результаты традиционной и лапароскопической нефрэктомии у детей

В настоящее время в связи с развитием новых технологий одним из наиболее перспективных направлений в развитии детской урологии является эндовидеохирургическая урология.
Целью данной работы явилась сравнительная оценка выполнения нефрэктомии эндовидеохирургическим и традиционным способами.
В основу нашей работы положен анализ наблюдений за 47 пациентом с различной патологией почек, находившимися на лечении в отделении урологии АО «Национальный Научный центр материнства и детства» за период с января 2008 по ноябрь 2012 г., которым после проведения комплексного обследования были выставлены показания к нефрэктомии.
В зависимости от метода оперативного лечения пациенты были распределены на две группы: - основную группу составили пациенты, которым выполнялась эндовидеохирургическая нефрэктомия (n = 26); - вторую группу составили пациенты, которым выполнялась «открытая» нефрэктомия (n = 21).
Лапароскопическая нефрэктомия была выполнена нами у 18-и пациентов с терминальной стадией гидронефроза и у 8 – с мультикистозом почки.
Эндовидеохирургическая операция состояла из следующих этапов: - наложение пневмоперитонеума; - установка троакаров; - вскрытие переходной складки брюшины, мобилизация печеночного или селезеночного угла толстой кишки; - диссекция нижнего и верхнего полюсов почки, идентификация мочеточника; - диссекция и пересечение сосудистой ножки почки; - диссекция и пересечение мочеточника; - удаление органа; - санация брюшной полости, десуфляция.
В 2-х случаях нами была использована методика ретроперитонеальной лапароскопической нефрэктомии.
В контрольной группе выполнялось нефрэктомия из минилюмботомного доступа.
Для решения поставленных в данной работе задач мы использовали следующие методы исследования: - изменение динамики «стрессовых гормонов» (кортизол, пролактин) в ответ на операционную травму на различных этапах оперативного вмешательства; сроки купирования болевого синдрома и сроки восстановления двигательной активности пациентов.
Результаты исследования динамики стрессовых гормонов свидетельствовали о том, что: - среднее содержание гормонов в предоперационном периоде у пациентов в обеих группах находилось в пределах нормальных показателей без статистически значимых различий между группами; - анализируя изменения уровня стрессовых гормонов на интраоперационном этапе, мы отметили достоверно значимое повышение их уровня в обеих группах, при этом более высокая степень эндокринного ответа была отмечена нами в группе пациентов, которым проводилась эндовидеохирургическая операция - по всей вероятности, эти изменения были обусловлены прежде всего напряженным карбоксиперитонеумом; - в послеоперационном периоде достоверно более быстрое возвращение к нормальным показателям отмечено в группе пациентов, которым проводилась эндовидеохирургическая операция.
Анализируя динамику двигательной активности пациентов в послеоперационном периоде, можно отметить, что после эндовидеохирургической нефрэктомии у 10% больных болевой синдром купируется к концу первых суток с момента операции, у 30% больных – к 36 часам послеоперационного периода, у 80% больных – к концу 2-суток от момента операции, а к концу 3-х суток болевой сидром купировался у 100% пациентов, перенесших данный вид операции.
Несколько иная картина наблюдалась у пациентов, перенесших традиционную нефрэктомию. После «открытой» операции болевой синдром сохранялся в течение 36 часов у всех пациентов, к концу 2-х суток он купировался только у 30% пациентов, через 72 часа после операции – у 70%, а полное отсутствие болевого синдрома в контрольной группе мы отмечали лишь к концу 4-х суток.
Такая же динамика отмечалась и при анализе двигательной активности больных в сравниваемых группах в послеоперационном периоде.
Таким образом, приведенные выше данные показали, что нефрэктомия с использованием эндовидеохирургических технологий является менее инвазивным, менее травматичным оперативным вмешательством, которому свойственно более благоприятное течение послеоперационного периода. Это вкупе с эффективностью подобной традиционной операции диктует необходимость широкого внедрения эндовидеохирургической нефрэктомии (при наличии строгих показаний) в клиническую практику.

Добавлен 22.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВЫСОКИХ ФОРМ ПАХОВОЙ РЕТЕНЦИИ У ДЕТЕЙ.

Нартбаев Е.К., Дженалаев Д.Б., Майлыбаев Б.М.

Республика Казахстан, г.Астана

АО "Национальный научный центр материнства и детства"

Представлен анализ результатов лечения пациентов с высокими формами паховой ретенции, оперированных традиционным и эндовидеохирургическим способами

Крипторхизм – одна из наиболее распространенных патологий детского возраста у мальчиков, которая сопровождается нарушением сперматогенной и гормональной функцией яичек и требующая ранней хирургической коррекции.
Целью данной работы явилась сравнительная оценка результатов лечения детей с высокими паховыми формами ретенции яичка, оперированных «открытым» и эндовидеохирургическим способами.
С августа 2007 года в урологическом отделении Национального Научного центра материнства и детства находилось на лечении 42 пациента с высокими паховыми формами паховой ретенции. Возраст пациентов колебался от одного года до 14 лет. В лечении 26 пациентов использовались методы эндовидеохирургии (основная группа). Эндовидеохирургическая операция состояла из следующих этапов: диагностическая лапароскопия с целью уточнения уровня ретенции, визуальной оценки яичка, его сосудов и фиксирующего аппарата, пересечение Гунтерова тяжа, мобилизацию сосудистого пучка и d.defferens, формирование канала из брюшной полости в мошонку, низведение и фиксация яичка в мошонке. У 16 пациентов выполнялось «открытое» низведение и фиксация яичка по Петривальскому-Шумакеру (контрольная группа).
Для проведения сравнительной оценки постагрессивной реакции организма на лапароскопическую и традиционные виды операций при крипторхизме нами было изучено: состояние симпатико-адреналовой системы организма (по показателям суточной экскреции адреналина и норадреналина) и ряда биохимических параметров крови (общий белок сыворотки крови, креатинин, глюкоза, билирубин, АсАт, АлАТ), отражающих функциональное состояние надпочечников и печени, сбалансированность углеводного и белкового обмена (исследования проводились за сутки до операции, на первые, третьи, пятые сутки послеоперационного периода). Для оценки состояния яичка нами проводилась УЗИ и допплерография гонад в дооперационном периоде, при выписке, на 3-й и 6-й месяц послеоперационного периода. Осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не отмечалось.
Анализ сравнительной оценки постагрессивной реакции организма на лапароскопическую и традиционные виды операций показал, что лапароскопические операции являются менее инвазивным, менее травматичным, менее продолжительным оперативным вмешательством, которому свойственно более благоприятное течение послеоперационного периода. При ультразвуковом и допплерографическом исследовании в послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика, выражающаяся в росте гонад и нормализации параметров кровотока, более выраженная у пациентов, которым выполнялись эндовидеохирургические операции.
Таким образом, проведенное исследование показывает несомненные преимущества эндовидеохирургических методов лечения крипторхизма у детей и диктует необходимость их широкого внедрения в клиническую практику.

Добавлен 22.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Малоинвазивные технологии в лечении детей с инородными магнитными телами желудочно-кишечного тракта

Разумовский А.Ю., Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Залихин Д.В., Маннанов А.Г. Халафов Р.В.

Москва

РНИМУ им. Н.И. Пирогова кафедра детской хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова

В настоящее время мы обладаем опытом лечения 24 детей с инородными магнитными телами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Преобладали мальчики – 14 детей. Возрастной состав: до 3 лет – 12 детей, от 3 до 7 лет – 6 детей, после 7 лет – 6 детей. У 8 детей магнит был в единственном числе, у 16 диагностированы множественные инородные тела. 12 детям выполнены оперативные вмешательства, из них с лапароскопической ассистенцией – 4, полноценных лапароскопических операций – 7.

В настоящее время мы обладаем опытом лечения 24 детей с инородными магнитными телами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Преобладали мальчики – 14 детей. Возрастной состав: до 3 лет – 12 детей, от 3 до 7 лет – 6 детей, после 7 лет – 6 детей. У 8 детей магнит был в единственном числе, у 16 диагностированы множественные инородные тела. 12 детям выполнены оперативные вмешательства. Все операции осуществлялись с рентгенологическим контролем. Клиническая картина у 7 детей, имеющих одно инородное тело, отсутствовала, у одного ребенка была клиника острого живота (на операции выявлена перфорации стенки кишки и магнит цилиндрической формы). При наличии нескольких магнитов клиническая картина была стертой и носила неспецифичный характер (периодические боли в животе, субфебрильная температура, рвота, жидкий стул, слабоположительные перитонеальные симптомы), иногда также отсутствовала.
У 7 детей, имеющих одно инородное тело, магнит получен без операции (в стуле в 4 случаях, 3 детям инородное тело извлечено при ФГДС). В наблюдениях множественных магнитных тел ЖКТ 5 детям не производились оперативные вмешательства (у 2 детей инородные тела были получены в стуле, удалены при помощи ФГДС у 5 детей). По поводу множественных инородных магнитных тел ЖКТ выполнено 11 операций: 2 детей оперированы в экстренном порядке, 6 детей при диагностировании множественных инородных тел желудка и неудачной попытке извлечения при ФЭГДС, в 3 случаях - при отсутствии пассажа инородных тел по ЖКТ. Нами выполнены: 1 лапаротомия по старому рубцу (в периоде новорожденности оперирован по поводу язвено-некротического энтероколита), операций с лапароскопической ассистенцией – 3, полноценных лапароскопических операций – 7. При операциях выявлены осложнения: перфорации и пролежни стенки кишки, перитонит, заворот кишечника, некроз части кишки, инвагинация кишки.
В ходе операций наблюдались соединения как одноименных, так и различных отделов ЖКТ между собой. Выявлено, что спустя 24 часа отмечается нарушение трофики стенки кишки в месте прилежания магнитных тел.
По накоплению опыта ведения детей с инородными магнитными телами ЖКТ, мы выработали алгоритм лечебной тактики. Все дети, поступившие с инородными магнитными телами или телом, должны находится под тщательным наблюдением в стационаре, динамическом рентгенологическим контролем за пассажем магнитов по ЖКТ и при отсутствии пассажа и неудачных попытках извлечении при ФГДС возможно проведение полноценных лапароскопических операции, ведущих к благоприятному послеоперационному периоду, хорошему косметическому результату и сокращению срока госпитализации.

Добавлен 21.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Видеолапароскопия в диагностике и лечении деструктивного панкреатита

Тарасов С.Л., Зайцев Д.В., Карташов К.И.,Майбуров В.В., Халимов А.Э.,Бабаев Д.А.

Ижевск

БУЗ ГКБ №6 МЗ Удмуртии

Проанализированы результаты лечения 67 больных острым деструктивным панкреатитом на протяжении последних пяти лет, когда в клинике начали использовать лапароскопические методы лечения данной категории больных. Применение видеолапароскопических технологий в диагностике и лечения больных с деструктивным панкреатитом, позволило значительно снизить количество неоправданных лапаротомий, летальность и среднюю длительность лечения пациентов в среднем в два раза.

Заболеваемость и смертность от деструктивного панкреатита (ДП) в последние годы остается на высоком уровне. Одним из факторов, определяющих это обстоятельство, служит поздняя или ошибочная диагностика, недооценка тяжести состояния, неадекватный выбор лечебных мероприятий.
Цель работы – определение роли видеолапароскопии в диагностике и лечении ДП.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 67 больных с ДП (23%) из 292 больных, находившихся на лечении с острым панкреатитом. Возраст больных от 18 до 72 лет, преобладали мужчины – 38 (66,6%). Желчнокаменная болезнь как причина ДП имела место у 21 (31,3%), автономный панкреатит у 46 пациентов. Верификацию диагноза ДП подтверждали данными ультразвукового исследования (УЗИ), интегральной оценкой тяжести состояния пациента (SAPS) и визуальной картиной при лапароскопии. В процессе лечения проводили динамическое УЗИ и компьютерную томографию (КТ). У 54 больных выявлен ДП, характеризующийся инфильтрацией печеночнодвенадцатиперстной, круглой и желудочно-ободочной связок, брыжейки поперечной ободочной кишки.
Результаты исследования. Выполнены следующие вмешательства: ревизия органов брюшной полости, санация, дренирование – 4 (5,9%) пациентам; санация, дренирование брюшной полости, сальниковой сумки – 17 (25,3%); санация, декомпрессионная холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости – 46 (68,6%). У 11 (16,4%) пациентов выполнены повторные санационные релапароскопии, в среднем от 2 до 3. Нарастание полиорганной недостаточности и не эффективность лечения вынудили у 4 (5,9%) пациентов, перейти на открытые способы лечения и дренирования брюшной полости, в этой группе умер один пациент. Общая летальность составила 1,4%, послеоперационная – 5,5%. Выводы.Таким образом, видеолапароскопия в комплексном лечении больных ДП является обязательным методом, диагностики и этапного лечения. Видеолапароскопия позволяет верифицировать характер патологического процесса, выполнить рациональную лечебную программу, значительно снизить количество осложнений, сроки пребывания больных в стационаре и летальность.

Добавлен 20.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Спленэктомия через единый лапароскопический доступ – первый опыт.

Фаев А.А., Кузнецов В.В., Замятина О.С., Овдин Е.Е.

Новокузнецк

МБЛПУ ГКБ № 29

В сообщении представлен первый опыт авторов по использованию единого лапароскопического доступа для выполнения спленэктомии при аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре.

Цель – оценить возможность применения технологии единого лапароскопического доступа для выполнения спленэктомии.
Методы. Пациентка К. 59 лет, госпитализирована с диагнозом аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры. Анамнез заболевания с 2004 года, неоднократно проводились курсы кортикостероидной терапии с временным положительным эффектом. В течение месяца до госпитализации отмечался кожный геморрагический синдром, гемофтальм слева, тромбоцитопения до 9,0х109/л. Сопутствующая патология - гипертоническая болезнь, компенсация. Проведена пульс – терапия метипредом, к моменту операции тромбоциты 128х10 9/л. По данным ультразвукового исследования селезенка не увеличена, площадью 34 см 2. На фоне кортикостероидной терапии 23.10.2012 выполнена операция – однопортовая спленэктомия по технологии SILS(+).
Ход операции. Комбинированный ЭТН. Трансумбиликальный доступ до 3 см в положении на правом боку с приподнятым головным концом. Установлено устройство X-Сone (Кarl Störz), видеолапароскопия с применением 5 мм 30° удлиненной оптики. При панорамном обзоре селезенка не увеличена, добавочных селезенок не выявлено. Кровоснабжение селезенки по рассыпному типу. В левом подреберье по передне-подмышечной линии установлен дополнительный 5-мм инструментальный порт. Тракция дна желудка медиально осуществлялась изогнутым атравматическим зажимом через умбиликальный порт. С помощью 5-мм LigaSure (Force Triad, Covidien) через дополнительный 5-мм порт проведена поэтапная коагуляция и пересечение связок селезенки, ветвей селезеночной артерии и вены по краю ворот вдоль капсулы селезенки. Селезенка извлечена в полиэтиленовом контейнере через умбиликальный доступ после предварительной морцелляции. Левое поддиафрагмальное пространство дренировано трубкой через место установки дополнительного 5-мм порта. Длительность операции составила 60 минут, интраоперационной кровопотери не было. Послеоперационный болевой синдром в первые сутки составил 2 балла по 10-бальной шкале, со вторых суток отсутствовал. Дренаж удален на 6 сутки послеоперационного периода. Уровень тромбоцитов колебался от 40 до 180х10 9/л. Пациентка выписана под наблюдение гематолога на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, уровень тромбоцитов 160х10 9/л, отмена гормональной терапии.
Выводы. Однопортовая лапароскопическая спленэктомия является безопасной и выполнимой операцией. Постановка дополнительного троакара оправдана с целью диссекции, дренирования и повышает безопасность данного вмешательства.

Добавлен 06.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Отдаленные результаты интраоперационной профилактики спайкообразования у пациентов оперированных по поводу спаечной острой кишечной непроходимости.

Мударисов Р.Р., Ступин В.А., Алиев С.Р., Гафина А.А., Джаббарова А. Дж.

Москва

Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им.Н.И. Пирогова Кафедра госпитальной хирургии №1; ГКБ№15 им. О.М.Филатова

Спаечная болезнь брюшной полости осложняется развитием спаечной ОКН в 50-75% случаев. Смертность при СОКН достигает по данным различных авторов от 13% до 55% случаев. Рецидивы спаечной болезни брюшной полости после операции по поводу СОКН составляют 32-71%. Несмотря на многочисленные экспериментальные работы и клинические исследования, на сегодняшний день эффективные средства профилактики послеоперационного СПБП не разработаны.

Цель исследования. Улучшить отдаленные результаты лечения больных оперированных по поводу СОКН за счет интраоперационной профилактики спайкообразования.
Материалы и методы. Проведено рандомизированное сравнительное исследование 144 пациентов, оперированных по поводу СОКН в ГКБ№15 им. О.М.Филатова г.Москвы в период с января 2000 г. по июнь 2012г. Все пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии, а так же тяжести состояния на момент поступления. Давность заболевания до поступления в стационар была различной от 6 часов до 5 суток. 85% пациентов до поступления в стационар ранее отмечали приступы схваткообразных болей, которые купировались на фоне консервативного лечения. 20% пациентов были ранее уже оперированы по поводу СОКН. Распределение больных по количеству и характеру перенесенных операций в анамнезе было следующим: 83 больных были оперированы по поводу острого аппендицита, 57 больных по поводу перитонита различной этиологии, 29 больных по поводу острой гинекологической патологии, по поводу травмы органов брюшной полости 12 пациентов. По 1 перенесенной операции в анамнезе было у 75 больных, 2 операции у 37 пациентов, 3 и более оперативных вмешательства перенесли 32 пациентов. Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкалам MODS ( от 0 до 10 баллов, среднее значение 4,6) SAPS (от 0 до 9 баллов, среднее значение 3,8).
Все пациенты после кратковременной подготовки были экстренно оперированы, им были выполнена лапаротомия, рассечение спаек и штрангов, ДБП. В 35% случаев проводилась НИИ.
Пациенты были разделены на 2 группы. Первую (основную) группу составили 64 пациентов в возрасте от 20 до 66 лет (средний возраст 51,6 года), из которых 43 женщин (67,18%) и 21 мужчин (32,82%), которым кроме стандартной послеоперационной консервативной терапии в раннем послеоперационном периоде на 4-5 сутки после операции был произведен видеолапароскопический адгезиолизис с введением в брюшную полость противоспаечного геля. Лапароскоп и инструменты-манипуляторы вводили по дренажным каналам. После ревизии брюшной полости производили разделение ранних послеоперационных сращений тупым путем, санацию брюшной полости, а затем в брюшную полость вводили противоспаечный гель «Мезогель». Вторую (контрольную) группу составили 80 пациентов в возрасте от 19 до 63 лет (средний возраст 50,3 года), из них 57 женщины (71,25%) и 23 мужчин (28,75%), которым после операции проводилась стандартная консервативная послеоперационная терапия. Консервативную профилактику спайкообразования пациентам обеих групп проводили по средствам ранней активизации больного, медикаментозной стимуляции кишечника (прозерин, церукал) физиотерапевтического лечения.
В отдаленном послеоперационном периоде (от 6 месяцев после оперативного вмешательства) к пациентам 1-й и 2-й группы был применен разработанный в нашей клинике алгоритм обследования больных для выявления признаков спаечной болезни брюшной полости, включающий в себя: рентгенологическое исследование – пассаж контраста по ЖКТ, УЗИ брюшной полости, а так же периферическую компьютерную электрогастроэнтерографию (ПКЭГЭГ), опросник SF 36. При проведении контрастной рентгенографии выявлено, что у пациентов 2-й группы задержка поступления контраста в толстую кишку более 6 часов наблюдалась у 25 больных(31,25%). Задержка контраста в тонкой кишке более 6 часов отмечалась у 12 пациентов (15,0%). Депонирование контраста в петлях тонкой кишки наблюдалось в 21,25% случаев(17 больных). У пациентов 1-й группы рентгенологические признаки СББП были выявлены у 6 пациентов(9,37%).При УЗИ брюшной полости в 2-й группе пациентов фиксация петли тонкой кишки к п/о рубцу выявлена у 36 пациентов(45,0%), утолщение стенки тонкой кишки в области ее фиксации – у 7 пациентов (8,75%), нарушение перистальтики тонкой кишки наблюдалось в 6,25% случаев(5 пациентов). У пациентов 1-й группы вышеуказанные признаки выявлены у 19(29,68%), 3(4,68%) и 1(1,56%) пациентов соответственно. При ПКЭГЭГ доклинические признаки нарушения моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки выявлены у 45,0% (у 36 больных) 2-й группы. В 1-й группе признаки СББП были выявлены 16 больных (25,0%).При сравнении данных опросника SF 36 качество жизни пациентов основной группы превышает таковое по сравнению с пациентами контрольной в среднем на 40,6.
Выводы. Анализ отдаленных результатов обследования пациентов, оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости, на предмет СББП в отдаленные сроки п/о периода показал, что применение видеолапароскопического адгезиолизиса с введением в брюшную полость противоспаечного геля в раннем послеоперационном периоде значительно улучшает качество жизни пациентов и снижает риск рецидива СББП, и такого ее осложнения, как СОКН.

Добавлен 04.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопическая резекция 2/3 желудка при язвенном кровотечении с трансоральным удалением препарата.

Войновский А.Е., Шабалин А.Ю., Азаров Г.В., Петров В.Н.

Балашиха

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России

Представлена оригинальная методика удаления резецированной 2/3 желудка через рот при его лапароскопической резекции. В результате удален перепарат 30x20 см при том, что наибольший разрез на передней брюшной стенки составил 12 мм.

Цель. Демонстрация случая трансорального удаления резецированной 2/3 желудка через культю в ретроградном направлении при лапароскопической резекции по поводу рецидивного кровотечении из хронической язвы тела желудка. Материалы и методы. Больная Ж., 70 лет, поступила в госпиталь с клиникой кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне приема значительного количества нестероидных противовоспалительных препаратов. При экстренной ФЭГДС в области угла желудка выявлена глубокая язва, размерами до 25х15мм с продолжающимся кровотечением в виде пульсирующей дорожки алой крови. Выполнен химический эндогемостаз капрофером c хорошим эффектом. Однако, не смотря на проводимую гемостатическую, противосекреторную и эрадикационную терапию через 3 суток возник рецидив кровотечения. Повторные попытки эндоскопического гемостаза были неэффективны. Учитывая рецидивный характер кровотечения, неэффективность эндоскопического гемостаза выполнена экстренная лапароскопическая резекция 2/3 желудка через 4 троакара – 12, 10, 5 и 5мм. Резецированная часть желудка подвязана к желудочному зонду, выведенному через сформированное отверстие в передней стенке культи, погружена в полость культи желудка и удалена через пищевод на зонде. Интракорпорально наложен гастроэнтеро- и энтеро-энтероанастомозы с использованием линейного степлера. Время операции составило 160 минут. Результаты. Послеоперационный период без осложнений. Парез кишечника разрешился на вторые сутки, на третьи сутки был самостоятельный стул. На четырнадцатые сутки после операции больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Через год при обследовании самочувствие пациента удовлетворительное. При рентгеноскопии желудка культя желудка небольшого объема, эвакуация из культи не затруднена, гастро-энтероанастомоз и энтеро-энтероанастомоз свободно проходимы. При эзофагогастроскопии – культя желудка среднего размера, в просвете культи слизистое содержимое ярко окрашенное желчью. Слизистая желудка гиперемирована, не отечная. Анастомоз широкий, слизистая его эластичная. Кишечная шпора сформирована, широкая. Слизистая приводящей и отводящей петель без особенностей. Выводы. Лапароскопический доступ с трансоральным удалением резецированной части желудка с наибольшим разрезом на передней брюшной стенки 12 мм., что позволили уменьшить болевой синдром, количество анальгетиков, быстрому разрешению послеоперационного пареза кишечника, активизации и реабилитации пациента.

Добавлен 02.11.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПРИМЕНЕНИЕ ПРАВОСТОРОННИХ ГЕМИКОЛЭКТОМИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Ачкасов С.И., Сушков О.И., Запольский А.Г.

Москва

ФГБУ «ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ»

В статье отражены непосредственные результаты сравнительного проспективного нерандомизированного исследования правосторонних гемиколэктомий, выполненных различными лапароскопическими методами

Актуальность
В настоящее время операция правосторонняя гемиколэктомия может быть выполнена с использованием разных лапароскопических технологий. Наиболее распространены три метода: лапароскопически-ассистированные вмешательства (ЛА), операции с ручной ассистенцией (РА), а также вмешательства из единого лапароскопического доступа (ЕЛД). Целью исследования явилась сравнительная оценка данных видов лапароскопических операций, выполненных по поводу новообразований правой половины ободочной кишки.
Материалы и методы
В сравнительное проспективное нерандомизированное исследование включены три группы пациентов, перенесших правосторонние гемиколэктомии, либо резекции илеоцекального отдела кишечника по поводу новообразований правой половины ободочной кишки различными лапароскопическими способами. Пациенты первой группы были оперированы лапароскопически-ассистированным способом (n=26), второй – с использованием ручной ассистенции (n=45), третьей оперированных из ЕЛД (n=17). Один пациент 3-ей группы исключен из исследования в результате конверсии, а подвергнуто анализу 16 больных. Достоверных различий по полу, возрасту, ИМТ в сравниваемых группах выявлено не было (р0,05). Дренирование брюшной полости и ушивание дефекта брыжейки у пациентов 3-ей группы не выполнялось. В остальном объём операций не отличался.
Результаты
Длительность лапароскопически-ассистированных вмешательств в среднем составила 154,437,9 мин, операций с ручной ассистенцией 142,0&61617;33,0 мин, а из ЕЛД 157,520,4 мин. Статистически значимых различий в общей длительности операции, а также длительности лапароскопического этапа в группах не выявлено (p0,05). Послеоперационный койко-день в группе ЕЛД оказался достоверно ниже, чем в группе ЛА и РА и составил 6,11,2 дн по сравнению с 9,22,4 дн и 9,93,1 дн в 1-й и 2-й группах соответственно (p0,01). Интраоперационных осложнений не было. У 1 (3,8%) пациента из группы ЛА наблюдался длительный парез желудочно-кишечного тракта, купированный консервативными мероприятиями. Несостоятельности межкишечных анастомозов, а также летальности в анализируемых группах не отмечено. Одной пациентке выполнена многоэтапная конверсия из ЕЛД через установку дополнительного троакара, а затем порта ручной ассистенции в открытую операцию, учитывая местное распространение опухоли и значительные технические трудности выполнения вмешательства каким-либо из лапароскопических методов. Такми образом, частота конверсий в третьей группе составила 5,9% (1 из 17). При операциях из ЕЛД длина разреза оказалась достоверно меньше, чем при ручной ассистенции (4,21,1 см и 6,91,4 см, p0,05), и при ассистированных вмешательствах (4,21,1 см и 6,70,7 см p0,05). Достоверной разницы между длиной разреза в первой и второй группах не выявлено (р0,05). Интенсивность послеоперационных болей в области раны, сроки восстановления перистальтики и восстановления способности к самообслуживанию в группах достоверно не отличались (p0,05). Кровопотеря оказалась клинически незначимой во всех группах. Потребности в назначении наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде не было лишь у пациентов 3-ей группы.
Заключение:
Предварительный анализ результатов лечения пациентов сравниваемых групп, каких-либо различий по длительности операции, субъективной оценке послеоперационной боли, срокам восстановления к самообслуживанию, частоте послеоперационных осложнений не продемонстрировал. Статистически значимыми отличиями был меньший послеоперационный койко-день и меньшая длина разреза у пациентов в группе ЕЛД. Кроме того, пациенты 3-ей группы не нуждались в назначении наркотических анальгетиков. Преимуществом операций из ЕЛД, помимо косметического эффекта, является достоверное снижение послеоперационного койко-дня. Для оценки целесообразности ушивания дефекта брыжейки и дренирования брюшной полости необходимо проведение отдельного исследования. В настоящее время в ГНЦ Колопроктологии инициировано проспективное рандомизированное исследование для объективизации результатов сравнения правосторонних гемиколэктомий, выполненных различными лапароскопическими методами.

Добавлен 30.10.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ ПО ТЕХНОЛОГИИ ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Ельцин С.С. (1), Пузанов С.Ю. (2)

Санкт-Петербург

1) Международная клиника МEDEM 2) Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы

Проведен сравнительный анализ результатов выполнения лапароскопической холецистэктомии по технологии единого лапароскопического доступа (50 операций) и по стандартной методике (75 операций); определены типичные виды осложнений, выделены преимущества и недостатки.

Совершенствование эндовидеохирургических методик, в частности внедрение в широкую практику методик операций по технологии единого лапароскопического доступа, закономерно привело к необходимости системного изучения результатов данных оперативных вмешательств.
Цель: Исследование результатов хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом при выполнении холецистэктомий по технологии единого лапароскопического доступа (ЕЛД).
Материалы исследования: Нами была проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечения 125 больных с хроническим калькулезным холециститом: 50 случаев (40,0% - I группа) лапароскопическая холецистэктомия по технологии ЕЛД; 75 (60,0% - II группа) случаев стандартная лапароскопическая холецистэктомия. Отбор пациентов для всех групп сравнения осуществлялся по следующим критериям, создающим «идеальные» технические условия для выполнения операций, в особенности по технологии ЕЛД: индекс массы тела пациента < 30; длительность анамнеза основного заболевания не более 1 года; основное заболевание вне обострения; отсутствие в анамнезе операций на органах брюшной полости и на брюшной стенке; сопутствующие заболевания не отягощают состояние пациента.
Результаты: Анализ продолжительности операций выявил, что средняя продолжительность выполнения операций во II группе сравнения была в 1,07 раза ниже, чем в I группе. Данный результат продемонстрировал, что выполнение холецистэктомий по технологии ЕЛД характеризуется более сложной оперативной техникой, связанной с особенностями инструментального оснащения оперативного пособия. Данный факт был также подтвержден более высокой частотой развития интраоперационных осложнений – в 4,0 раза. В I группе сравнения в 5 случаях, при «сложной» анатомии и наличии спаечного процесса в области шейки желчного пузыря нами для эффективного и безопасного выполнения операции вводился дополнительный 5 мм троакар и дополнительный рабочий инструмент. Данное увеличение точек доступа при выполнении холецистэктомии посредством ЕЛД расценивалось как конверсия в стандартный лапароскопический доступ. Конверсий лапароскопического доступа во II группе сравнения не было. Анализ полученных результатов по осложнениям в послеоперационном периоде свидетельствовал о том, что вид послеоперационных осложнений и частота их развития не зависят от технологии и методики выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Для объективизации показателей интенсивности послеоперационного болевого синдрома нами дополнительно был исследован уровень содержания адреналина, как основного маркера хирургического стресса и травмы, в плазме крови оперированных пациентов. Через 6 часов после операции средний уровень адреналина в I группе сравнения (85,8±15,62 пг/мл) был в среднем в 1,04 раза ниже чем во II группе (89,3±14,33 пг/мл).
Выводы: Полученные результаты свидетельствуют о полном соответствии технологии ЕЛД требованиям, предъявляемым к эндовидеохирургическим вмешательстве, при закономерном снижении травматичности самого лапароскопического оперативного доступа.

Добавлен 22.10.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Опыт эндовидеохирургических операций у пациентов с злокачественными новообразованиями толстой кишки

Жуков Б.Н., Чернов А.А., Цветков Б.Ю., Каторкин С.Е., Андреев П.С., Шамин А.В.

г. Самара

ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздрава РФ; кафедра и клиника госпитальной хирургии

В работе описан опыт эндовидеохирургических операций при злокачественных новообразованиях толстой кишки. Выполнено 12 лапароскопически ассистированных операций в объеме тотальной мезоректумэктомии с экстирпацией прямой кишки. Получены хорошие клинические результаты. Отмечено улучшение качества жизни пациентов.

В настоящее время в индустриально развитых странах рак прямой кишки занимает по частоте одно из ведущих мест среди всех злокачественных новообразований. Широкое внедрение лапароскопических операций в различные области хирургии доказало преимущества данного направления перед традиционными оперативными вмешательствами.
В отделении колопроктологии клиники и кафедры госпитальной хирургии СамГМУ выполняются различные виды оперативных вмешательств у пациентов с злокачественными новообразованиями толстой кишки. С 2011 года нами начато выполнение эндовидеохирургических оперативных вмешательств у пациентов с колоректальным раком.
Цель: улучшение результатов лечения пациентов с злокачетвенными новообразованиями толстой кишки.
Материалы и методы:
Опыт работы основан на хирургическом лечении 12 пациентов с злокачественными новообразованиями прямой кишки, находившихся на стационарном лечении в колопроктологическом отделении клиники госпитальной хирургии СамГМУ.
Показания к хирургическому лечению выставляли после проведения тщательного комплексного обследования, включающего общеклинические методы исследования, ректороманоскопию, тотальную фиброколоноскопию с биопсией, ирригографию, компьютерную томографию и УЗИ органов малого таза.
Для оценки качества жизни пациента в послеоперационном периоде использовался опросник SF-36.
Пациентам выполнялась лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия с экстирпацией прямой кишки и формированием сигмостомы. Лапароскопически производилась высокая перевязка (1 см от устья) нижней брыжеечной артерии с помощью коагулятора-диссектора EnSeal. Сигмовидная кишка пересекалась интракорпорально прямым сшивающе-режущим аппаратом Echelon 60. Выполнялась мобилизация прямой кишки до мышц тазового дна с использованием ультразвукового скальпеля Harmonic в пределах мезоректальной фасции.
Экстирпация прямой кишки осуществлялась промежностным доступом, при необходимости с резекцией задней стенки влагалища единым блоком. Интраоперационная кровопотеря составляла не более 200 мл.
Летальных исходов не было.
Результаты:
Пациенты активизированы на первые сутки после оперативного вмешательства. Восстановление перистальтики у 85,26% больных происходило на 2-е сутки, самостоятельный стул появлялся к 4-5 суткам. Среднее время назначения анальгетиков составляло 4 дня. Выписка проводилась на 10-11 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
После выполнения оперативных вмешательств с использованием лапароскопических технологий у данной группы пациентов, мы отметили следующие преимущества перед операциями выполненными традиционным лапаротомным доступом:
1. Более четкая визуализация анатомических структур в полости малого таза;
2. Уменьшение объема интраоперационной кровопотери;
3. Менее выраженный послеоперационный болевой синдром;
4. Раннее восстановление перистальтики и функции кишечника;
5. Сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и медицинской реабилитации.
6. Более выраженное улучшение качества жизни и психоэмоционального состояния.
Заключение:
Применение эндовидеохирургических операций в лечении пациентов с новообразованиями толстой кишки является перспективным направлением, позволяющим улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, сократить число послеоперационных осложнений. Малая травматичность эндовидеохирургических операций, ранняя активизация пациентов, сокращение сроков восстановительного и реабилитационного периодов, отсутствие гнойных осложнений, косметический эффект и другие преимущества особенно показательны в колопроктологии

Добавлен 07.10.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Первый опыт применения единого лапароскопического доступа (ЕЛД) при холецистэктомии

Суртаев К.Е., Хенкин С.Б.

Бийск, Алтайский край

КГБ УЗ Городская больница № 2

В настоящее время активно развиваются различные направления миниинвазивной хирургии брюшной полости, способствующие снижению травматичности операции и улучшению косметического эффекта. Серьезную альтернативу NOTES – технологии многие хирурги рассматривают использование ЕЛД через пупок (TUES).

Цель исследования: Оценить возможности выполнения холецистэктомии с использованием жёсткого многоразового порта X-Cone фирмы Karl Storz и гибкого латексного одноразового порта фирмы Covidien (SILS™ Port).
Материалы и методы. Анализу подвергнуто результаты оперативного лечения 20 больных хроническим рецидивирующим холециститом, которым трансумбиликально была выполнена лапароскопическая холецистэктомия с применением SILS-технологии.
Среди наблюдавшихся больных было 18 женщин и 2 мужчин в возрасте от 25 до 64 лет. Средний возраст пациентов составил 45 лет.
Особое внимание уделялось подбору пациентов. Противопоказаниями к трансумбиликальной однопортовой лапароскопической холецистэктомии считали наличие или подозрение на холедохолитиаз, приступы острого холецистита не менее чем 2 месяца до операции, операции на верхнем этаже брюшной полости, ожирение II и более степени.
У 10 больных применяли порт X-Cone фирмы Karl Storz, у 10 порт фирмы Covidien (SILS™ Port). Использовались как стандартные лапароскопические инструменты, так и специальные инструменты фирмы Karl Storz для данных операций (изогнутые зажимы, диссекторы, ножницы, 5 мм 300 оптика, длиной 45 мм).
Хирург располагался между ног пациента. Ассистировал 1 хирург, который располагался слева от пациента.
Выполняли продольный доступ через пупок протяженностью 20 мм, не выходя за контуры пупочного кольца. Лапароскоп располагали по центральной оси. Инструменты вводили параллельно оптике. Пациенту придавали положения Фаулера с наклоном на левый бок.
Желчный пузырь освобождали от плоскостных спаек (6 больных), захватывали его изогнутым (при операциях через жесткий портом) или обычным прямым зажимом (гибкий порт). Дополнительную фиксацию дна желчного пузыря к передней брюшной стенке при помощи каких-либо устройств или швов не применяли.
Выделение структур в области шейки желчного пузыря производили диссектором. Пузырный проток и пузырную артерию клипировали при помощи 10 мм однозарядного клипатора в классическом варианте: две клипсы на культю пузырного протока и две на пузырную артерию. Желчный пузырь при помощи крючка выделяли из ложа. Выполнялась коагуляция ложа, тщательный гемостаз. Область операции промывалась и осушивалась.
На 5 операциях пришлось устанавливать по одному дополнительному 5 мм (3 чел) или 10 мм (2 чел) троакару в эпигастрии, в связи с трудностями, возникшими в ходе операции: большие потери газа через силиконовые клапаны порта, как следствие недостаточное давление в брюшной полости (1 чел), сложности в экспозиции и выделении желчного пузыря, структур треугольника Калло и оценке анатомических особенностей гепатодуоденальной связки (3 чел), рассыпной тип кровоснабжения желчного пузыря, интраоперационное кровотечение(1 чел).
Страховочный дренаж устанавливали у 3 больных, у 17 чел операцию заканчивали без дренирования ложа желчного пузыря. Удаленный орган извлекали через трансумбиликальный доступ вместе с портом. Операционная рана послойно ушивалась узловыми швами. На кожу накладывался косметический шов викрилом.
Продолжительность операции при использовании порта X-Cone колебалась от 45 до 120 минут (в среднем 91 мин.).
Продолжительность операции при использовании порта Covidien колебалась от 30 до 90 минут (в среднем 63 мин.).
Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах не отмечалось.
У всех пациентов достигнут хороший косметический эффект.
Ненаркотические анальгетики (кеторол) применяли в первые 24 часа после операции. В последующие сутки боль купировали введением анальгина с димедролом 2 раза в сутки. В первые двое суток после операции интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале у пациентов, оперированных из ЕЛД была существенно ниже, чем у оперированных традиционным лапароскопическим доступом. В последующие дни интенсивность болевого синдрома у обеих групп больных была одинаковой.
Таким образом, использование единого лапароскопического доступа при холецистэктомии позволяет снизить интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и достигнуть отличного косметического эффекта.

Добавлен 23.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Первый опыт применения единого лапароскопического доступа (ЕЛД) при холецистэктомии

Суртаев К.Е., Хенкин С.Б.

г.Бийск, Алтайский край

КГБ УЗ Городская больница № 2

Оценка болевого синдрома у больных оперированных единым лапороскопическим доступом в сравнении с традиционной лапараскопической холецистэктомией

В настоящее время активно развиваются различные направления миниинвазивной хирургии брюшной полости, способствующие снижению травматичности операции и улучшению косметического эффекта. Серьезную альтернативу NOTES – технологии многие хирурги рассматривают использование ЕЛД через пупок (TUES).
Цель исследования: Оценить возможности выполнения холецистэктомии с использованием жёсткого многоразового порта X-Cone фирмы Karl Storz и гибкого латексного одноразового порта фирмы Covidien (SILS™ Port).
Материалы и методы. Анализу подвергнуто результаты оперативного лечения 20 больных хроническим рецидивирующим холециститом, которым трансумбиликально была выполнена лапароскопическая холецистэктомия с применением SILS-технологии.
Среди наблюдавшихся больных было 18 женщин и 2 мужчин в возрасте от 25 до 64 лет. Средний возраст пациентов составил 45 лет.
Особое внимание уделялось подбору пациентов. Противопоказаниями к трансумбиликальной однопортовой лапароскопической холецистэктомии считали наличие или подозрение на холедохолитиаз, приступы острого холецистита не менее чем 2 месяца до операции, операции на верхнем этаже брюшной полости, ожирение II и более степени.
У 10 больных применяли порт X-Cone фирмы Karl Storz, у 10 порт фирмы Covidien (SILS™ Port). Использовались как стандартные лапароскопические инструменты, так и специальные инструменты фирмы Karl Storz для данных операций (изогнутые зажимы, диссекторы, ножницы, 5 мм 30* оптика, длиной 45 мм).
Хирург располагался между ног пациента. Ассистировал 1 хирург, который располагался слева от пациента.
Выполняли продольный доступ через пупок протяженностью 20 мм, не выходя за контуры пупочного кольца. Лапароскоп располагали по центральной оси. Инструменты вводили параллельно оптике. Пациенту придавали положения Фаулера с наклоном на левый бок.
Желчный пузырь освобождали от плоскостных спаек (6 больных), захватывали его изогнутым (при операциях через жесткий портом) или обычным прямым зажимом (гибкий порт). Дополнительную фиксацию дна желчного пузыря к передней брюшной стенке при помощи каких-либо устройств или швов не применяли.
Выделение структур в области шейки желчного пузыря производили диссектором. Пузырный проток и пузырную артерию клипировали при помощи 10 мм однозарядного клипатора в классическом варианте: две клипсы на культю пузырного протока и две на пузырную артерию. Желчный пузырь при помощи крючка выделяли из ложа. Выполнялась коагуляция ложа, тщательный гемостаз. Область операции промывалась и осушивалась.
На 5 операциях пришлось устанавливать по одному дополнительному 5 мм (3 чел) или 10 мм (2 чел) троакару в эпигастрии, в связи с трудностями, возникшими в ходе операции: большие потери газа через силиконовые клапаны порта, как следствие недостаточное давление в брюшной полости (1 чел), сложности в экспозиции и выделении желчного пузыря, структур треугольника Калло и оценке анатомических особенностей гепатодуоденальной связки (3 чел), рассыпной тип кровоснабжения желчного пузыря, интраоперационное кровотечение(1 чел).
Страховочный дренаж устанавливали у 3 больных, у 17 чел операцию заканчивали без дренирования ложа желчного пузыря. Удаленный орган извлекали через трансумбиликальный доступ вместе с портом. Операционная рана послойно ушивалась узловыми швами. На кожу накладывался косметический шов викрилом.
Продолжительность операции при использовании порта X-Cone колебалась от 45 до 120 минут (в среднем 91 мин.).
Продолжительность операции при использовании порта Covidien колебалась от 30 до 90 минут (в среднем 63 мин.).
Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах не отмечалось.
У всех пациентов достигнут хороший косметический эффект.
Ненаркотические анальгетики (кеторол) применяли в первые 24 часа после операции. В последующие сутки боль купировали введением анальгина с димедролом 2 раза в сутки. В первые двое суток после операции интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале у пациентов, оперированных из ЕЛД была существенно ниже, чем у оперированных традиционным лапароскопическим доступом. В последующие дни интенсивность болевого синдрома у обеих групп больных была одинаковой.
Таким образом, использование единого лапароскопического доступа при холецистэктомии позволяет снизить интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и достигнуть отличного косметического эффекта.

Добавлен 23.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОДСЛИЗИСТЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЖЕЛУДКА.

Дыленок А.А., Груздев Н.Б., Ахапкин Н.В., Кашин С.В., Гончаров В.И., Гвоздев А.А., Рассадина Е.А.

Ярославль

ГБУЗ ЯО "Клиническая онкологическая больница"

Подслизистые опухоли составляют до 3-4 % опухолевой патологии желудка. Наиболее опасными среди этой группы являются гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), распространенность которых составляет в России порядка 2000-2500 случаев в год. Ведущим фактором в выборе тактики ведения пациента с подслизиситым новообразованием является гистологическая характеристика опухоли. Мы считаем, что возможности лапароскопической хирургии, позволяют решить вопросы диагностики и лечения этой патологии.

Цели исследования: выработать лечебно-диагностическую тактику при подслизистых новообразованиях желудка, определить показания и противопоказания к клиновидной резекции желудка при подслизистых новообразованиях, определить удельный вес гастроинтестинальных стромальных опухолей среди подслизистых новообразований.
Материалы и методы. С 2007 по 2010 годы в ЯОКОБ были направлены из других ЛПУ или обратились самостоятельно 20 пациентов с диагнозом «подслизистое новообразование желудка». Средний возраст составил 61,8+/-2.5 года. В пяти (25%) случаях заболевание манифестировало острым кровотечением из изъязвления слизистой над опухолью (во всех случаях кровотечение остановлено консервативно). При обращении пациенты предъявляли жалобы на боли в эпигастрии (65%), утрата аппетита (40%), потеря веса - 10%. Всем пациентам было произведено обследование в объеме: повторные ФГДС с ЭУС, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости. Показания к операции в каждом случае определялись индивидуально: подслизистые опухоли желудка с ростом и изменением структуры опухоли по ЭУС-признакам – 14; кровотечение из опухоли – 5; опухоль стенки желудка неясного гистогенеза с экзоорганным ростом – 1 случай. Локализация новообразований была различной: 1 случай субкардия по передней стенке, 5 - субкардия по задней стенке, 4 – в теле желудка по передней стенке и 3 случая по задней стенке, в антральном отделе только в 1 наблюдении опухоль локализовалась на задней стенке, остальные 6 – на передней. Средний размер опухоли составил 4,14+/-0,4 см. В 1 случае при локализации опухоли в антральном отделе и её крайне близком расположении к пилорусу было решено выполнить резекцию антрального отдела желудка. Остальным 19 пациентам выполнены клиновидные резекции желудка. Во всех случаях использовался лапароскопический доступ.
Результаты. Все пациенты выздоровели. Среднее время операции составило 143+/-11,3 мин. В 3(15%) случаях производилась конверсия в лапаротомную операцию из-за неудобной локализации опухоли (задняя стенка субкардии). В дальнейшем мы использовали аппараты ECHELON FLEX 60 в таких ситуациях, а так же при единственной резекции антрального отдела желудка (всего 7 операций). В остальных случаях дефекты стенки желудка после иссечения опухоли закрывались интракорпоральным однорядным швом.
В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: кровотечение внутрибрюшное из сосудов пересеченного малого сальника – 1 (лапаротомия, остановка кровотечения); стрессовая язва желудка – 3 (консервативная терапия), у пациента после единственной антральной резекции желудка – атония культи желудка (купирована консервативно). Гистологически получены следующие результаты: в 9 – GIST (45%); полиморфноклеточная саркома – 1, невринома – 2, лейомиома – 5, шваннома – 1, олеогранулема – 1, липома - 1. Койко-день составил 19+/-1 дня. По результатам иммуногистохимического исследования в 2 случаях у пациентов с наличием GIST определены показания к адьювантной терапии препаратом «Гливек». При контрольном обследовании пациентов каждые 3 месяца после операции признаков рецидива заболевания не выявлено. Обследование включало в себя УЗИ брюшной полости, RöКТ брюшной полости, ФГДС.
Выводы. Среди обратившихся к нам пациентов в 45% под маской подслизистых опухолей скрывались GIST. В случае подтверждения диагноза GIST имеется возможность своевременного проведения адьювантной таргетной терапии. Клиновидная резекция желудка при подслизистых новообразованиях может широко использоваться как лечебно-диагностическая операция, сочетающая радикализм и органосохранность. Наиболее трудными для выполнения данных операций являются случаи с локализацией опухоли в проксимальных отделах задней стенки желудка и при расположении опухоли близко к пилорусу, в таких ситуациях необходимо использовать эндоскопические сшивающие аппараты.

Добавлен 17.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ИЗ ДВУХ ДОСТУПОВ

Коссович М.А. (1), Бирюков А.Ю. (2), Нечаенко А.М. (1).

1) Москва, 2) Химки, Московская область.

1) ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, 2) МУЗ «Химкинская ЦГБ».

Авторы описывают способ выполнения лапароскопической аппендэктомии из двух доступов и представляют первый положительный опыт выполнения подобных вмешательств.

Минимизация доступа при выполнении лапароскопических операций – закономерное и обоснованное явление современной хирургии, направленное на улучшение косметических результатов и уменьшение операционной травмы. Лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) в настоящее время является операцией выбора не только при хроническом, но и при остром воспалении червеобразного отростка, в том числе осложненном перитонитом.
Цель. Улучшение результатов лечения больных с аппендицитом путём разработки и внедрения нового способа ЛА.
Материалы и методы. Нами предложен способ ЛА из двух доступов, новизна которого заключается в оригинальной установке троакаров для введения инструментов.
При выполнении ЛА из двух доступов через умбиликальный доступ вводятся два троакара, предназначенных для лапароскопа со скошенной оптикой и тракционного зажима, а через надлобковый доступ вводится троакар, служащий для проведения рабочих инструментов. Извлечение червеобразного отростка осуществляется через надлобковый доступ. При необходимости дренирования брюшной полости трубка выводится также через надлобковый доступ, при этом целесообразно применение активного многоканального дренажа. Косметический эффект данного способа довольно высок, так как умбиликальный доступ замаскирован естественными контурами пупочного кольца, а надлобковый – расположен ниже линии роста лобковых волос и имеет небольшие размеры.
Попытка выполнения ЛХЭ из двух доступов была предпринята у 19 пациентов. Среди них женщин было 14, мужчин – 5. Пациентов с острым деструктивным аппендицитом было 12, с хроническим (резидуальным и рецидивирующим) – 7. Течение острого воспаления червеобразного отростка у 5 из 12 больных осложнилось развитием перитонита: у 3 – местного и у 2 – распространенного. При хроническом аппендиците у 5 из 7 пациентов в правой подвздошной ямке и правом боковом канале был выявлен спаечный процесс различной интенсивности. Возраст больных колебался от 15 до 52 лет, индекс массы тела – от 16 до 42 кг/м2.
Предлагаемый способ ЛА прост в техническом исполнении, не требует дополнительного эндоскопического оборудования и инструментария, кроме стандартного набора инструментов, легко воспроизводим, применим у людей с различным типом телосложения, имеет достаточно хороший косметический эффект вследствие выгодного расположения разрезов на брюшной стенке.
Результаты. Нами успешно выполнено 18 ЛА с применением предложенного способа, в 1 случае произошла конверсия в связи с развившимся кровотечением из дополнительной ветви артерии червеобразного отростка. Время вмешательства составило от 32 до 105 минут. Все пациенты отмечали отсутствие болевого синдрома и отличный косметический результат операции. Через 18 часов после вмешательства больные самостоятельно ходили и принимали пищу. При отсутствии перитонита пациенты выписывались через 2–3 суток, при местном перитоните – через 5–7 суток, при распространенном – через 10–12 суток.
Выводы. Предварительное сравнение результатов ЛА из двух доступов с традиционной ЛА показывает отсутствие различий по безопасности и большую удовлетворенность пациентов косметическим результатом операции. Предлагаемый способ не требует применения специальных инструментов и оборудования, может быть легко повторим, а потому экономически целесообразен и перспективен. Необходимо дальнейшее накопление опыта для совершенствования технических навыков и научного анализа.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндохирургические способы лечения удвоений желудочно-кишечного тракта у детей

А.Ф.Дронов, А.Ю.Разумовский, В.В.Холостова

Москва

ДКБ№13 им.Н.Ф.Филатова

Удвоения желудочно-кишечного тракта являются редким врожденным пороком развития и встречаются преимущественно в детском возрасте. Удвоения или дупликатуры могут встречаться в любом отделе пищеварительной трубки, что определяет вариабельность клинических проявлений и многообразие лечебных подходов к лечению данной патологии. наш опыт эндохирургического лечения дупликатур у детей включает более 43 наблюдений.

Удвоения желудочно-кишечного тракта являются редким врожденным пороком развития и встречаются преимущественно в детском возрасте. Удвоения или дупликатуры могут встречаться в любом отделе пищеварительной трубки, что определяет вариабельность клинических проявлений и многообразие лечебных подходов к лечению данной патологии.
Цель: разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в лечении дупликатур желудочно-кишечного тракта у детей. Продемонстрировать опыт лечения данной редкой патологии с использованием эндохирургических методов лечения.
Материалы и методы: наш опыт эндохирургического лечения дупликатур у детей включает более 43 наблюдений. Большинство из них связаны с удвоением тонкой кишки (23 ребенка), желудка (18 детей) и редко - толстой ткишки (2). у большинства детей дупликатуры диагностированы при ультразвуковом исследовании, выполненном в связи с минимально выраженными клиническими проявлениями - нерезко выраженными болями в животе, либо при профилактическом диспансерном обследовании (22 детей). У пациентов с удвоениями желудка (8 пациентов) отмечалтись жалобы на тошноту, периодические приступы рвоты, тяжесть в желудке, явления гастрита, боли в животе. У остальных 14 детей жалобы характеризовали развитие осложнений и клиническую манифестацию синдрома "острого живота", были связаны с инвагинацией кишечника (10 детей), желудочно-кишечным кровотечением (3 пациентов) и перфораций дупликатурной кисты (1). У одного ребенка сферическое изолированное удвоение тонкой кишки сочеталось с лимфангиомой тонкой кишки в области дупликатуры, у другого ребенка - тубулярное удвоение подвздошной кишки сопровождалось удвоением дивертикула Меккеля и массивным кишечным крвотечением. В диагностике данной патологии использовались традиционные методы исследования - УЗИ, КТ и МРТ, ФГДС. При этом ультразвуковое исследование позволяло достоверно установить диагноз дупликатурной кисты при ее локализации в области илео-цекального угла, в связи с чем в последующем мы отказались от проведения более дорогостоящих методов исследования в данной группе пациентов. При подозрении на удвоение желудка в план обследования обязательно включали ФГДС, для выяснения изолированности удвоения. У 7 детей диагноз установлен при выполнении диагностической лапароскопии.
Результаты. всем детям выполнено эндоскопическое удаление удвоений, методами резекции, фенестрации и полного вылущивания. выбор метода удвления образования определялся предже всего его характером, сообщением с просветом ЖКТ. У 17 детей с дупликатурами илео-цекальной области потребовалось проведение резекции илео-цекального угла с наложением межкишечного анастомоза. При выполнении анастомоза применялась лапароскопически-ассистированная техника и полностью лапароскопическая методика. У 14 детей анастомоз наложен одномоментно, у 3-х - после разгрузочной кишечной стомы в связи с выраженными проявлениями кишечной непроходимости, перитонита. Конверсия выполнена только у одного пациента с субтотальным удвоением тонкой кишки.
Выводы. Лапароскопические методики подзволяют не только достоверно диагностировать все возможные варианты удвоений ЖКТ, но и в подавляющем большинстве случаев выполнить их радикальное удаление. Способы хирургической коррекции при данной патологии весьма разнообразны и требуют дифференцированного подхода, что определяется самим характером данного порока развития ЖКТ.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндовидеохирургические вмешательства при деструктивных формах острого панкреатита

Ильченко Ф.Н., Аблаев Э.Э., Бугаенко О.А.

Симферополь

Крымский государственный медицинский университет

Проанализированы результаты хирургического лечения 121 пациента с острым деструктивным панкреатитом, которые находились на лечении с 2006 по 2010гг.

Введение. Острый панкреатит (ОП) - полиэтиологическое заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза ее ткани липолитическими и активными протеолитическими ферментами, которое проявляется, как отеком органа, так и панкреонекрозом. ОП является одной из самых тяжелых патологий пищеварительной системы и по частоте возникновения занимает второе место среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту [2,4,5].
Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 121 пациента с острым деструктивным панкреатитом, которые находились на лечении с 2006 по 2010гг.
Основную группу составили 80 пациентов с острым деструктивным панкреатитом в хирургическом лечении которых использовались различные малоинвазивные пункционно-дренирующие и эндовидеохирургические вмешательства.
В состав контрольной группы вошли 41 пациент с острым деструктивным панкреатитом. При хирургическом лечении больных этой группы выполнялись различные виды открытых оперативных вмешательств.
Показанием к оперативным вмешательствами у больных острым деструктивным панкреатитом в основной и контрольной группах являлось наличие как минимум двух из перечисленных ниже критериев:
1- нарастание перитонеальной симптоматики,
2- увеличение количества жидкости в:свободной брюшной полости,
3- формирование локального очага деструкции в брюшной полости или в забрюшинном пространстве,
4- прогрессирование интоксикационного синдрома, подтверждаемого при оценке по шкале SAPS.
Санация и дренирование патологических очагов в основной группе выполнялось при помощи малоинвазивных методов; в контрольной - традиционными способами.
На начальном этапе лечения больных основной группы в зависимости от варианта течения острого деструктивного панкреатита выполнялись два вида вмешательств: лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости или чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства под УЗ-контролем по поводу ограниченных жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства
У больных обеих групп с острым деструктивным панкреатитом помимо динамики общего состояния были изучены послеоперационные хирургические осложнения, их характер и частота встречаемости. Наличие тех или иных осложнений во многом определяло тяжесть состояния больных после операций, влияло на длительность послеоперационного периода, исхода заболевания. Летальность больных с деструктивным панкреатитом составила 17,1% (7 пациентов) в контрольной и 3,8% (3 больных) в основной» группе.
Выводы. Таким образом, сравнительный анализ результатов лечениям острого деструктивного панкреатита позволяет сделать вывод о более благоприятном течение послеоперационного периода у больных основной группы. Полученные результаты наглядно демонстрируют преимущества хирургического лечения с использованием малоинвазивных технологий по всем рассмотренным критериям. Вместе с тем, при неэффективности малоинвазивных методов следует применять открытые вмешательства, которые являются операциями резерва.

Добавлен 16.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н.

Санкт-Петербург

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, кафедра факультетской хирургии им. С.П. Федорова

Проведен анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств более 877 больных с хирургическими заболеваниями надпочечников, среди которых 272 прооперированы эдовидеохирургически со сроками наблюдения 5-15 лет.

Хирургия надпочечников является важнейшим разделом оказания высокотехнологичной помощи эндокринологическим больным. Это обусловлено характером заболевания, тяжелыми нарушениями гомеостаза, топографо-анатомическими расположения надпочечников, особенностями опухолевого роста и т.д.. Совершенствование методов лабораторно-инструментальной диагностики, внедрение эндовидеохирургических методов лечения, применение новых программ реабилитации и химиотерапии позволяют уточнить концепцию оказания помощи больным с хирургическими заболеваниями надпочечников в условиях специализированного стационара.
Проведен анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств более 877 больных с хирургическими заболеваниями надпочечников, среди которых 272 прооперированы эдовидеохирургически со сроками наблюдения 5-15 лет. Результаты анализа свидетельствуют о том, что новые методы лабораторно-инструментального обследования обеспечивают эффективную диагностику патологических изменений надпочечников и адекватную предоперационную подготовку больных. Эндовидеохирургические технологии наряду с открытыми операциями позволяют выполнить адекватный объем оперативного вмешательства, обеспечивают малую травматичность выделения опухоли надпочечника и его сосудов, а при злокачественных опухолях без признаков прорастания в соседние органы дают возможность осуществить забрюшинную лимфодиссекцию. Результаты малоинвазивных операций на надпочечниках свидетельствуют о снижении осложнений в 2,5 раза по сравнению с открытыми, обеспечивая при этом раннюю реабилитацию больных и высокое их качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Исследования показали, что рациональным вариантом при локализации опухоли в правом надпочечнике является лапароскопическая, в левом – ретроперитонеоскопическая адреналэктомия, которая показана при доброкачественных опухолях диаметром не более 8 см. Хромаффиномы менее 5 см в диаметре, которые не привели к развитию выраженных гемодинамических нарушений, также подлежат эндовидеохирургической адреналэктомии. Это вмешательство допустимо при злокачественных адренокортикальных опухолях диаметром не более 5 см без признаков прорастания в соседние органы, но с обязательной забрюшинной лимфодиссекцией. Выявление генерализованного опухолевого процесса (адренокортикальный рак T3-4N0-2M0-1, феохромобластома) диктует необходимость проведения открытых оперативных вмешательств (торакофренотомии, торакофренолапаротомии) с удалением забрюшинной клетчатки верхнего паранефрия с регионарными лимфатическими узлами и проведением полихимиотерапии. Подобный уровень высокотехнологичной помощи может быть обеспечен при использовании единых лечебно-диагностических подходов только в условиях специализированного стационара, оснащенного современным оборудованием и специалистами, владеющими современными методиками обследования и лечения эндокринологических больных.
Таким образом, современный этап развития хирургии надпочечников позволяет сформулировать концепцию обследования и лечения больных с новообразованиями надпочечников с позиций доказательной медицины, что подтверждается хорошими отдаленными результатами лечения больных и высоким их качеством жизни как при использовании эндовидеохирургических, так и открытых хирургических технологий.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Проблемы совершенствования эндовидеохирургической помощи в условиях общехирургического стационара «малого» города.

Никонов П.В., Никонова Е.А.

г. Новотроицк, Оренбургская область.

Муниципальная больница №1

Статья посвящается опыту применения эндовидеохирургии в условиях муниципального общехирургического отделения "малого" города

Работа в условиях хирургического стационара «малого» города в настоящее время становится все более и более сложной, что, прежде всего, продиктовано рядом административных и финансовых решений, направленных на «оптимизацию» работы хирургического стационара. Высокая урбанизация, развитие индустрии позволили активно внедрить в работу общехирургического городского стационара передовые медицинские технологии, в том числе и лапароскопические методы. Эндовидеохирургия постепенно заняла лидирующее место в диагностике и лечении различных заболеваний и травмах органов брюшной полости, прежде всего калькулезного холецистита, острого аппендицита, прободных язвах желудка и ДПК.
В хирургическом отделении муниципальной больницы промышленного города с населением 108 тыс. проводилась активная плановая хирургическая работа по лечению хронического калькулезного холецистита малоинвазивными хирургическими методами (ЛХЭ, ХМД). За период с 1996 — 2010гг проведено 1670 плановых ЛХЭ, что в результате привело к уменьшению госпитализации пациентов с острым приступом холецистита и числа оперативных вмешательств при остром холецистите на 24%, числа пациентов с осложненными формами (холедохолитиазом, механической желтухой, холангитом) на 25%. Число традиционных холецистэктомий уменьшилось до 3,3%.
Применение ЛХЭ, ХМД при остром холецистите (630 операций) сократило сроки пребывания больных в круглосуточном стационаре на 7,2±0,8 койко/дней, снизило частоту гнойно-воспалительных осложнений с 6,8% до 0,82%, уменьшило летальность с 3,7% до 1,8%. Число традиционных холецистэктомий уменьшилось до 15%.
Неуклонно увеличивается число аппендэктомий проведенных лапароскопическим доступом. Трудно переоценить значение эндовидеолапароскопического метода при тупой травме живота. Применение лапароскопических и других малоинвазивных технологий при различных нозологических формах хирургических заболеваний достигало уровня 30 — 96%.
Кризисные явления, перестройка в здравоохранении с изменением приоритетов, перекосы в финансировании и тарифной политике все более затрудняют поддержание в рабочем состоянии и обновление изношенного лапароскопического оборудования, обучение врачей и медицинского персонала. Сокращение коечного фонда для проведения плановой хирургической работы, неадекватная заработная плата хирургов и операционных сестер стационара привели к оттоку квалифицированных кадров. В результате значительно возросла нагрузка на оставшихся врачей хирургического отделения, вынужденных оказывать ургентную разноплановую хирургическую помощь, совмещая работу в дневное и ночное время, использование операционных сестер в качестве ассистента. Чаще, поводом для отказа от проведения лапароскопической операции, стали являться ограниченные возможности технического и организационного плана. В итоге за последние 2 года появились тенденции к увеличению числа больных с острым калькулезным холециститом, его деструктивных и осложненных форм, увеличению доли традиционных операций.
Современный этап развития медицины диктует необходимость совершенствования методов диагностики и широкого применения малоинвазивных технологий в хирургических стационарах вне зависимости от их мощности. Степень их развития является ведущим фактором определяющим уровень оказания хирургической помощи населению, в том числе и «малых» городов. Устранение причин ограничивающих применение эндовидеохирургической помощи несомненно приведет к улучшению результатов лечения хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Возможности лапароскопических операций при лечении забрюшинно расположенных новообразованиях.

Тимербулатов М.В., Гимаев Э.Ф., Баев Д.А., Сендерович Е.И.

Уфа

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии БГМУ, ГКБ № 21

В работе рассматриваются возможности видеоэндоскопических технологий в хирургии забрюшиннорасположеннных новообразований. Прооперированы больные с заболеваниями надпочечников, почек, поджелудочной железы, внеорганных опухолей. Показаны преимущества вышеназванных способов хирургического лечения перед традиционными методами.

В настоящее время миниинвазивные оперативные вмешательства на забрюшинно расположенных органах активно развиваются и в ведущих клиниках нашей страны достаточно хорошо отработаны.
Прооперировано 76 больных с различной патологией забрюшинно расположенных органов. Выполнено 12 нефрэктомий, 39 адреналэктомии (24 справа и 14 слева), иссечение кист почек у 16 больных, внеорганные забрюшинные опухоли – у 5, кисты поджелудочной железы – у 4. Большинство операций (48) выполнено трансбрюшинным способом. Во всех случаях при выполнении операций на забрюшинных органах мы использовали боковой доступ, который обеспечивает лучшую экспозицию оперируемых органов, хотя и требует определенного привыкания в плане расположения органов и введения 1 троакара.
Правосторонняя адреналэктомия выполнялась из трансбрюшинного доступа. При трансабдоминальном доступе правый надпочечник практически всегда видим через брюшину и его можно легко отличить от забрюшинной клетчатки. Кроме того, как правило, идентификация нижней полой вены и впадающей в нее центральной вены правого надпочечника не затруднена. Центральную вену при ее магистральном типе клипировали, что особенно важно сделать первым этапом при феохромоцитомах для предотвращения интраоперационной гипертензии. Основной технической проблемой операции после клипирования центральной вены является ретракция надпочечника при его диссекции, которую желательно выполнять при помощи аппарата лигашу или ультразвукового диссектора.
При левосторонней адреналэктомии наиболее оптимальным считаем забрюшинный доступ. Лапароскопические операции были предприняты у больного с ранее перенесенной забрюшинной операцией на почке и при значительных размерах опухоли. Основным сложностью при лапароскопических операциях является выполнение диссекции в сложных анатомической зоне между хвостом поджелудочной железы, селезенкой почкой и желудком. В настоящее время левосторонняя забрюшинная адреналэктомия по длительности практически не отличается от трансбрюшинной. В период освоения методики основные проблемы были связаны с идентификацией надпочечника в забрюшинной клетчатке, основными ориентирами являются поясничная часть диафрагмы, верхний полюс почки, медиальнее которого, как правило, находится левый надпочечник. Ввиду отсутствия необходимости в ретракции паренхиматозных органов, в некоторых случаях операции выполнялись из 3 троакаров. Диссекцию опухоли из окружающих тканей также предпочтительно выполнять при помощи современных высокоэффективных аппаратов рассечения и коагуляции.
Таким образом, с учетом топографоанатомических особенностей расположения надпочечников лапароскопический доступ показан при правосторонней локализации опухоли, а ретроперитонеоскопический - при левосторонней. Кроме того, определяющими критериями для выбора доступа являются размеры опухоли, ранее перенесенные операции в той или иной анатомической области, а также необходимость выполнения сочетанных операций.
Ввиду больших размеров почки, а также ее анатомического расположения лапароскопические нефрэктомии легко выполнимы трансбрюшинно. Хотя по данным литературы мануально-ассистированные операции выполнимы и в забрюшинном пространстве, нами они применялись при лапароскопической нефрэктомии, что сокращает время операции, расширяет возможности выполнения сочетанных операций, когда все равно возникает необходимость в минилапаротомии для удаления препарата.
При больших размерах кист, локализующихся в верхнем полюсе почки или в ее центральном сегменте, в воротах применяли трансбрюшинный доступ, при локализации в нижнем полюсе – чаще применяли забрюшинный доступ. Выполняли пункцию содержимого, иссечение свободной части кисты и спиртовую обработку или коагуляцию остаточной полости.
Таким образом, в большинстве случаев при выполнении оперативных вмешательств на забрюшинно расположенных органах оптимальным является трансбрюшинный доступ, который имеет ряд неоспоримых преимуществ перед ретроперитонеальным. Забрюшинный доступ является методом выбора при выполнении ряда операций, менее травматичен и по мере накопления хирургического опыта должен применяться более широко.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Установка видеотроакара через грыжевой мешок как метод безопасного доступа в брюшную полость

Галеев Ш.И., Абдуллаев Я.П., Рубцов М.А.

Санкт-Петербург

СПбГУЗ Клиническая больница Святителя Луки

Введение: в последние годы повсеместно наблюдается увеличение сочетанных заболеваний, требующих хирургической коррекции. Однако симультанные операции выполняются лишь у 6% этих больных.

Цель исследования: изучить целесообразность установки первого троакара через грыжевой мешок у пациентов, имеющих сочетание заболеваний брюшной полости, требующих хирургического вмешательства и наружные грыжи живота.
Материал и методы исследования. За период с 2006 по 2012 г.г. в отделении хирургии клинической больницы Святителя Луки прооперировано 42 больных, имеющих сочетание калькулезного холецистита и пупочной и/или послеоперационной вентральной грыжи. Во всех упомянутых случаях, доступ в брюшную полость осуществлялся при вскрытии грыжевого мешка. После в брюшную полость в области грыжевого дефекта ревизовали на предмет сращений. При большом грыжевом мешке его иссекали. Устанавливали первый троакар (11 мм), фиксируя его в грыжевом мешке кисетными швами, создавали карбоксиперитонеум. Остальные троакары вводили в брюшную полость строго под контролем лапароскопа с учетом спаечного процесса, планируемых манипуляций. При наличии у пациента многокамерной грыжи, выбирали участок грыжевого мешка не имеющий фиксированных к его стенке органов. Вторым, устанавливали троакар в правом подреберье, освобождали, как правило, вовлекаемую в спаечный процесс круглую связку печени, открывая пространство для установки последующих троакаров. Герниопластика выполнялась с учетом анатомических характеристик грыжи, общего соматического статуса пациента, особенностей первого вмешательства по поводу холелитиаза.
Результаты. Осложнений, напрямую связанных с доступом в брюшную полость и разделением спаечного процесса не наблюдали. Таким образом, установка видеотроакара через грыжевой мешок представляется безопасным методом доступа в брюшную полость.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Опыт видеоскопических адреналэктомий с новообразованиями больших размеров

Тимербулатов М.В., Гимаев Э.Ф., Баев Д.А.,

Уфа

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирский государственный медицинский университет

Актуальным вопросом на сегодняшний день остается возможность эндовидеохирургических технологий при выполнении адреналэктомий с образованиями больших размеров

Актуальным вопросом на сегодняшний день остается возможность эндовидеохирургических технологий при выполнении адреналэктомий с образованиями больших размеров. В первых исследованиях, большинство из авторов, считали размеры удаляемой опухоли более 5- 8 см, а также подозрение на малигнизацию абсолютным противопоказанием к лапароскопической операции. Впоследствии, те же авторы стали думать иначе.
Анализируются результаты 72 видеоскопических адреналэктомий произведенных в период с 2009 по 2011 год, в 14 случаях с новообразованиями больших размеров .
Цели исследования: Улучшить результаты эндовидеохирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников больших размеров.

Адреналэктомия выполнялась, при новообразовании в левом надпочечнике ретроперитонеоскопическим доступом, а при правостороннем поражении- трансбрюшинным. Размеры образований варьировали от 3,1 до 12,5см. В 3 случаях показанием к операции явилось наличие адренокортикального рака. В 19 случаях адреналэктомия была выполнена при феохромоцитоме. Из них в 3-х случаях образование носило злокачественный характер. В основном выявленные феохромоцитомы имели размеры свыше 2 см. В 50 случаях эндоскопическая адреналэктомия была выполнена в связи с наличием в надпочечниках органоспецифических доброкачественных опухолей, из них 25 альдостером, 18 аденом и 7 гиперплазии. В 14 из всех случаев эндоскопических адреналэктомий были выполнены у пациентов с новообразованиями больших размеров от 8,0 до 12,5 см.
Средняя кровопотеря во время операции составила 120±28 мл (от 90 до 300 мл). Средняя длительность операций – 88±17 минут (от 52 до 195 минут). Интраоперационные осложнения - повреждение печени лепестковым ретрактором (2), кровотечение из опухоли надпочечника (трансбрюшинный доступ) (1), интраоперационная гипертензия (феохромоцитома) (6), повреждение брюшины (забрюшинный доступ) (4). Конверсий не было.

Выводы: По нашему опыту, абсолютных противопоказаний к адреналэктомии при новообразованиях надпочечников больших размеров, нет, что создает преимущество для эндовидеохирургического лечения пациентов в подобных случаях.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВЫБОР МЕЖДУ ЛАПАРОТОМНЫМ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПАМИ ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Буриков М.А., Шульгин О.В., Кинякин А.И.

Ротов-на-Дону

ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России КБ№1

В статье проводится сравнительный анализ лапароскопических и традиционных подходов к резекциям толстой кишки

В настоящее время большинство хирургов, выполняющих лапароскопические операции, пришли к выводу, что малоинвазивные технологии имеют ряд преимуществ перед открытой хирургией. Это, прежде всего, уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также более раннее восстановление функции кишечника и других функций организма, уменьшение сроков послеоперационного пребывания пациентов в стационаре и длительности социальной и трудовой реабилитации.
Показания к лапароскопической резекции толстой кишки не отличаются от таковых при открытых операциях, а ими являются рак, ранние формы рака, доброкачественные опухоли больших размеров и на широком основании, полипоз, дивертикулы, язвенный колит, болезнь Крона и другие болезни и их осложнения, при которых резекция является методом лечения.
Материалы и методы: За период с 2006 г. по 2011г. в отделении хирургии ФГУ «ЮОМЦ ФМБА России» КБ№1, г. Ростова-на-Дону находились на лечении 89 пациента с новообразованиями колоректоальной зоны, без выраженного нарушения пассажа по толстой кишке. Мужчин было 53(59.5%), женщин- 36(40.5%), в возрасте от 49 до 78 лет. Средний возраст пациентов составил 61,2 года. Все пациенты нуждались в хирургическом лечении и были оперированы в отделении с использованием различных доступов. В первой группе пациентов выполнены 35 операций с использованием лапаротомного доступа, из них: лапаротомия, резекция сигмовидной кишки- 22(62.8%), лапаротомия, передняя резекция прямой кишки- 5(14.2%), левосторонняя гемиколэктомия-3(8.8%), правосторонняя гемиколэктомия- 5(14.2). Во вторую группу вошли пациенты, оперированные из лапароскопического доступа 54 человека: лапароскопическая резекция сигмовидной кишки была выполнена 32 больным (59.2 %), лапароскопическая резекция прямой кишки 7 пациентам (12.9%), лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия- 10(18.5%), лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия-6(9.4%) По полу, возрасту, тяжести основного заболевания больные обеих групп были сопоставимы. Все вмешательства заканчивались восстановлением непрерывности толстой кишки. Продолжительность открытых операций составила от 132 до 176 мин.(в среднем 149 мин.), продожительность лапароскопических операций - от 129 до 204 мин.(в среднем 162 мин.). При лапароскопических резекциях в случае злокачественных новообразований особое внимание уделялось лимфодиссекции и сохранению традиционного объема деструктивного этапа. Летальные исходы в 1 группе 0, во второй группе-1 пациент ( 1.8%). Несостоятельность анастомозов в 1й группе-2(5.7%), во второй-1(1.8%). Активизация пациентов после лапаротомии происходила на 3-4 сутки, в раннем послеоперационном периоде с целью купирования болевого синдрома всем пациентам применялись наркотические анальгетики, в среднем в течении 2-х суток. Парез кишечника в этой группе разрешался на 4-5 сутки. Послеоперационный койко-день пациентов данной группы составил в среднем 14 суток. Активизация больных после лапароскопических резекций происходила на 1-2 сутки после операции. Наркотические анальгетики применялись у 8 (14.8%) пациентов, однократно. Парез кишечника разрешался на 2-3 сутки. Пребывание в стационаре пациентов после лапароскопических резекций составило в среднем 8,6 суток. При гистологическом исследовании препаратов количество лимфоузлов в обеих группах было сопоставимо ( подсчет в случаях злокачественных новообразований). Таким образом, при аналогичных объемах резекции, использование лапароскопического доступа в лечении новообразоаний толстой кишки при сопоставимой продолжительности вмешательства и по количеству осложнений, по сравнению с традиционным лапаротомным доступом, имеет ряд преимуществ: -более ранняя активизация пациентов,
-снижение сроков разрешения послеоперационного пареза кишечника,
-значительно менее выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде
-сокращение послеоперационного койко-дня у пациентов с данной патологией.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МОДИФИЦИРОВАННОГО БОКОВОГО ДОСТУПА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ.

Буриков М.А., Шульгин О.В., Сказкин И.В.

Ростов-на-Дону

ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России КБ№1

В статье рассматриваются преимущества применяемого модифицированного бокового лапароскопического доступа при адреналэктомиях.

С тех пор как лапароскопическая адреналэктомия (ЛА) была впервые описана в 1992 году, она приобрела популярность и область ее применения значительно расширилась. В настоящее время эта операция считается «стандартом лечения» при большинстве поражений надпочечников, требующих хирургического лечения.[1]

Показания для лапароскопической адреналэктомии (по Барреси и Принцу).
-Синдром Кушинга, обусловленный наличием доброкачественной кортизол-продуцирующей аденомы.
-Болезнь Кушинга при неэффективности любых других методов терапии.
-Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника (синдром Конна).
-Доброкачественная феохромоцитома надпочечника.
-Нефункциональные аденомы надпочечников или другие опухоли, при которых показана адреналэктомия (размер более 4 см или постоянный рост).
-Доброкачественные патологические образования, проявляющиеся определенными симптомами.

Все эндохирургические доступы при адреналэктомии принципиально делятся на лапароскопический и ретроперитонеальный. Наибольшее распространение получила лапароскопическая адреналэктомия, впервые описанная M. Gagner и соавт. [2] и E. Higashihara и соавт. [3]. Ретроперитонеальный доступ технически сложнее и сохраняет в себе недостатки аналогичного открытого доступа, т.е. ограниченные возможности при удалении опухолей диаметром более 4-5 см [4, 5, 6]. Он подразумевает создание искусственной полости в забрюшинном пространстве, в котором производятся все манипуляции с надпочечником. Преимущество такого доступа- наиболее короткий путь к надпочечнику- теряет свою актуальность в связи с использованием эндохирургического инструментария, а так же при этом доступе расстановка портов наиболее неудобна: порты выстраиваются практически на одной линии и угол между инструментами слишком острый, что затрудняет хирургические манипуляции.

Лапароскопические доступы делятся на боковой и прямой абдоминальный. Наибольшее распространение получил боковой доступ. (рис.1).
При этом доступе все троакары вводятся в подреберье от средне-ключичной линии до задней подмышечной. В нашей клинике данный доступ был несколько модифицирован (рис.2). Первый порт (для лапароскопа) мы вводим на уровне пупка на середине расстояния между пупком и передней верхней подвздошной остью. Таким образом, достигается наибольшая обзорность операционного поля Троакары с инструментами устанавливаются в подреберье, благодаря чему выносятся с одной линии с лапароскопом, а обширность операционного поля позволяют расставить порты с инструментами под максимально удобным тупым углом.
Данные условия позволяют уверенно манипулировать с сосудами надпочечника, сводя при этом к минимуму интраоперационное травмирование надпочечника (что может привести к неконтролируемой гипертензии), сократить время операции, обеспечивая наиболее гладкое течение послеоперационного периода и уменьшая время реабилитации пациента.

За период с 2009 по 2011 год на базе КБ№1 прооперировано 23 пациентов с опухолями надпочечников лапароскопически, модифицированным лапароскопическим трансабдоминальным латеральным доступом.
По характеру опухоли больные распределялись следующим образом: аденомы смешанного строения – 8, феохромоцитома – 6, альдостерома-3, бессимптомные опухоли-6. Возраст больных составил от 38 до 45 лет, в среднем 42 года. Мужчин оперировано 6, женщин – 17. Размеры опухолей от 2,5 до 6,0 см в диаметре, в среднем 3,5 см. Длительность операции составила от 80 до 160 мин. Справа опухоль располагалась у 15 пациентов, слева – у 8. Во всех наблюдениях конверсия не потребовалась. Интраоперационных осложнений мы не наблюдали. Летальных исходов не было, также не отмечено осложнений в послеоперационном периоде. Средняя продолжительность послеоперационного периода составила 6,4 дней. Активизация больных, энтеральное питание начинали на следующий день после операции. Применение наркотических анальгетиков не требовалось.
Таким образом наиболее удобным доступом для лапароскопической адреналэктомии нам представляется модифицированный боковой доступ при котором используется 4 троакарных доступа ( два 5-мм и два 10-мм), 1-й- на середине расстояния между пупком и передней верхней подвздошной остью ( лапароскоп) и 3 порта под реберной дугой: от срединной до передней подмышечной линии. Положение пациента на боку с переразгибанием в поясничном отделе. Преимущества доступа:

- наиболее тупой угол между рабочими инструментами, что обеспечивает максимальные надежность и удобство манипуляций.

- Большое операционное пространство, позволяющее камере при использовании «косой» оптики визуализировать надпочечник и прилегающие структуры с различных сторон.

- Хорошая визуализиция нижней полой вены и аорты и возможность прецизионного выделения надпочечниковых вен.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Стентирование пищевода биодеградируемыми коллагеновыми стентами

Климашевич А.В., Никольский В.И., Богонина О.В., Антонов В.В.

Пенза

Медицинский институт Пензенского государственного университета

Аннотация: профилактика и лечение постожоговых рубцовых стриктур пищевода - одно из сложных направлений хирургии. Основным методом профилактики и раннего лечения постожоговых рубцовых стриктур является своевременная дилатация пищевода на 30 – 40 сутки с момента получения ожога биодеградируемыми коллагеновыми стентами. Установленные коллагеновые стенты позволили добиться хороших результатов лечения. За период наблюдения 6 - 8 месяцев у 5 больных (100%) рестенозирования не наблюдали.

Цель исследования: выбрать оптимальный метод профилактики и раннего лечения постожоговых рубцовых стриктур пищевода.
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ историй болезни 433 пациентов, пролеченных в отделении токсикологии с химическими ожогами пищевода с 2005 по 2008 года. Выявлены статистически неблагоприятные факторы, приводящие к формированию ранней и поздней стриктур пищевода: характер агрессивного фактора, количество принятой жидкости, сроки оказания первой и специализированной помощи, характер изменений по данным фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии, наличие синдрома системной воспалительной реакции и другие.
По результатам анализа выявленных факторов создана нейросетевая модель прогнозирования исхода ожоговой болезни пищевода.
По данным Ф.З Сапегиной (2005), И.А. Баландиной (2006), начинать инвазивное лечение постожоговых рубцовых стриктур пищевода необходимо на 30 – 40 сутки с момента получения травмы. Вмешательство в ранние сроки (в первые 2 недели) увеличивает вероятность возникновения осложнений в виде кровотечения и перфорации пищевода, нарушает процессы заживления в поврежденной стенке органа, приводит к формированию грубой рубцовой деформации. В то же время инвазивные манипуляции в поздние сроки (40 – 60 сутки) применяются при прочно сформированной рубцовой стриктуре, что часто приводит к непрерывным рецидивам ее образования.
На основании прогноза разработанной нейронной сети 5 пациентам выполнено стентирование пищевода биодеградируемыми коллагеновыми стентами на 30 – 40 сутки с момента получения ожога: с целью раннего лечения и профилактики формирования постожоговой рубцовой стриктуры. С целью лечения рассасывающиеся коллагеновые стенты были установлены 3 пациентам, имеющим клинические признаки дисфагии и явление стеноза пищевода по данным фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии. С целью профилактики стентирование пищевода выполнено 2 пациентам, имеющим клинико-диагностические критерии риска формирования рубцовой стриктуры в отдаленном периоде (без клиники дисфагии).
Введение стента в пищевод после предварительно выполненной максимальной дилатации пищевода и проведенной противоотечной терапии. Под эндоскопическим контролем за место стриктуры устанавливали металлический проводник, по которому в проецируемое место стриктуры на доставляющем устройстве заводили коллагеновый стент. Проксимальный конец стента устанавливали на 2,0 – 3,0 см выше края стриктуры. Удерживая поршень в неподвижном состоянии, освобождали стент из системы. Последний оставался в месте стриктуры, проводник извлекали. Для закрепления позиции стента на время окончательного расправления и контроля за его миграцией до начала врастания в слизистую пищевода (первые 2 недели) проводили временную визуальную фиксацию стента за нить к ушной раковине пациента.
Полученные результаты: процедуру стентирования пищевода все пациенты переносили удовлетворительно. Технических осложнений манипуляции не отмечалось. У всех больных с дисфагией на следующие сутки, у многих уже после стентирования, появилась возможность приема пищи. Спустя 3 – 5 суток явления дисфагии полностью исчезли. Из ранних осложнений имели место: боль и дискомфорт в грудной клетке, обусловленные давлением расширяющегося протеза на пищевод, обильное слюнотечение, тошнота и рвота (скорее всего рефлекторного характера). В течение последующих 2 – 3 суток все эти явления на фоне проводимой консервативной терапии регрессировали.
Установленные рассасывающиеся коллагеновые стенты как с лечебной, так с профилактической целью, позволили избежать стенозирования пищевода и добиться хороших результатов лечения. За период наблюдения 6 - 8 месяцев у 5 больных (100%) рестенозирования не наблюдали. Эффект каркасного действия стентов продолжался на протяжении 45 – 60 суток, более длительный период времени дилатации в сравнении с традиционными методами. Полная их биодеградация наступала в среднем в течение 3 – 4 месяцев. Способность их к врастанию в слизистую пищевода исключает возможность миграции в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта, нет необходимости их извлечения.
Выводы: считаем целесообразным осуществлять прогнозирование исхода ожоговой болезни пищевода, выявлять пациентов с высоким риском формирования постожоговой рубцовой стриктуры. Необходимо выполнять профилактическое и раннее лечебное стентирование пищевода на 30 – 40 сутки с момента получения ожога, применяя для этих целей биодеградируемые коллагеновые стенты. Стентирование пищевода биодеградируемыми коллагеновыми стентами позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


СИМУЛЬТАННЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА

Янгибаев З.Р., Батиров Д.Ю., Кадиров З.Х., Тиллаев М.Т.

Ургенч

Ургенчский филиал Ташкентской медицинской академии

Введение: Наличие сопутствующих терапевтических заболеваний, таких как анемии тяжелой степени, ожирение III-IV степени, гипертоническая болезнь (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), а также ранее перенесенные операции на органах брюшной полости открытыми способами (из-за спаечного процесса) затрудняют проведение даже обычных операций.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных хроническим калькулёзным холециститом и сочетанными патологиями органов брюшной полости с высокой степенью операционного риска (с сопутствующими терапевтическими заболеваниями) путем усовершенствования симультанных лапароскопических операций.
Материал и методы исследования:
Среди наблюдаемых нами пациентов (88) заболевания сердечно-сосудистой системы имели место у 18 (20,45%), из них ГБ - у 12, ИБС - у 6. У 10 (1 больной в анамнезе перенес ИМ, 2 - инсульт головного мозга) произведена ЛХЭ с рассечением спаек, у 2 - с ГП, у 4 - с ЛЦЭ и у 2 - с лапароскопической миомэктомией (ЛМЭ).
Учитывая, что у этих больных из-за резорбции СО2 возможно развитие ацидоза, мы усовершенствовали методы СЛО. Давление СО2 в брюшной полости поддерживали на уровне 7-9 мм рт.ст., а подачу газа осуществляли от 0,15 л/с. Если через 15 минут изменений со стороны гемодинамических показателей не наблюдалось, операцию продолжали, поддерживая на исходном уровне скорость подачи газа в брюшную полость. Головную часть больного приподнимали под углом 45-500.
Больные с ГБ в предоперационном периоде получали адекватную гипотензивную терапию. При выполнении СЛО у них учитывали гипотензивное действие вводного наркоза и пневмоперитонеума. Во избежание резкого снижения АД во время операции интраабдоминальное давление газа поддерживали на уровне 10-12 мм рт.ст., которое было оптимальным.
Как известно, у больных с ожирением III-IV степени (у 15 больных второй группы), толщина брюшной стенки часто затрудняет проведения манипуляций. Используя, компрессионные П – образные швы у этих больных, мы достигли максимального утончения передней брюшной стенки и этим облегчения и упрощения симультанных этапов операций.
Таким образом, усовершенствованные нами варианты СЛО с успехом выполнены у больных, имеющих считавшимися ранее противопоказаниями к проведению симультанных операций заболевания сердечно-сосудистой системы, хроническую анемию средней и тяжелой степени, ожирение III-IV степени.
Возникшие у наблюдаемых нами больных осложнения были разделены на 3 группы по классификации Т.Б. Дубошиной (1980). Так, подкожная эмфизема, развившаяся у 2 (2,27%) больных первой и у 2 (2,27%) – второй группы, в течение недели самостоятельно разрешилась без осложнений. «Френикус - синдром», обусловленный воздействием пневмоперитонеума на диафрагмальный нерв, отмечался у такого же числа больных.
Из неспецифических осложнений у 21 (23,86%) больных первой и у 26 (29,54%) второй группы имели место тошнота и рвота. У 11 (12,5%) пациентов первой группы наблюдали парез кишечника, который прошел самостоятельно на 2 сутки после операции, а у 5 (5,68%) после стимуляции кишечника (прозерин п/к) и очистительной клизмы. Во второй группе это осложнение отмечалось у 15 (17,04%) больных, у 7 (7,95%) из которых пришлось прибегнуть к стимуляции кишечника и очистительной клизме. У остальных же оно прошло самостоятельно в течение 2 суток. Среди больных первой группы было по одному случаю нагноения и выделения серомы из эпигастральной раны.
Во всех случаях болевые ощущения после СЛО не были сильными и легко купировались в первые сутки, а через 24 часа общее состояние больных оценивалось как удовлетворительное.
Эпигастральная рана нагноилась у 1 (1,13%) пациента, выделение серомы имело место у 2 (2,27), обострение хронического бронхита - у 1.
Болевой синдром после операции у больных этой группы сохранялся более продолжительнее время, что было связано с наличием сопутствующих патологий и психологическим настроем пациентов.
В течение 24 часов после операции полностью активизировались все 88 пациентов, через 36 часов состояние всех больных был удовлетворительным.
Общая продолжительность пребывания больных в стационаре в среднем составила 5,85±0,22 дня; до операции 1,97±0,16, после операции 3,88±0,14 суток.
Общая экономическая эффективность от сокращения сроков временной нетрудоспособности и снижения стоимости лечения равна 14 352 124,08 сума, а на каждом случае мы сэкономили 8 529,31 сума.
ВЫВОДЫ
1. Легкость, простота, быстрота и малоинвазивность усовершенство- ванных нами симультанных лапароскопических операций позволяет выполнять их даже у больных с высокой степенью хирургического риска, обусловленного сопутствующими терапевтическими заболеваниями.
2. Использование усовершенствованных нами симультанных лапа- роскопических операций позволяет уменьшить время пребывания больных в стационаре, снизить расходы на лечение и оплату листков временной нетрудоспособности, что имеет важное медико-социальное значение.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Оценка эффективности лапароскопических операций при сочетанных хирургических заболеваниях

Галеев Ш.И., Абдуллаев Я.П., Рубцов М.А.

Санкт-Петербург

СПбГУЗ Клиническая больница Святителя Луки

Введение: в последние годы повсеместно наблюдается увеличение сочетанных заболеваний, требующих хирургической коррекции. Однако симультанные операции выполняются лишь у 6% этих больных.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Материал и методы исследования. За период с 2007 по 2011 г.г. в отделении хирургии клинической больницы Святителя Луки прооперировано 76 больных с сочетанными заболеваниями, требующими хирургического лечения. Возраст пациентов колебался от 17 до 78 лет. Было оперировано 8 больных, страдающих хроническим калькулёзным холециститом в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. В 68 случаях хронический калькулезный холецистит сочетался с грыжами брюшной стенки.
Во всех случаях симультанные лапароскопические операции производили после тщательного клинического обследования больных, под эндотрахеальным наркозом. После установки первого троакара (11мм) в области пупка, остальные троакары вводили в брюшную полость строго под контролем лапароскопа с учетом планируемых манипуляций. При наличии у пациента вправимой пупочной грыжи троакар устанавливали открытым способом через грыжевой мешок. Герниопластика выполнялась с учетом анатомических характеристик грыжи, общего соматического статуса пациента, особенностей первого вмешательства по поводу холелитиаза.
Результаты. Летальных исходов, клинически значимых осложнений не было. Средний послеоперационный койко-день составил 5,12 суток. Нагноение раны в области пупка наблюдали в 3 случаях.
Таким образом, малотравматичный доступ при эндовидеохирургических вмешательствах позволяет безопасно для пациента расширить спектр выполняемых одномоментно операций.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Сравнительный анализ традиционной и лапароскопической адреналэктомии.

Матюшко Д. Н., Тургунов Е. М., Абатов Н. Т., Садвакасов К. Е.

г. Караганда, Казахстан

Карагандинский государственный медицинский университет

В данной работе представлен сравнительный анализ результатов оперативного лечения опухолей надпочечников у двух групп больных, оперированных традиционным и лапароскопическим методами. В результате исследования сделан вывод о преимуществах лапароскопической эпинефрэктомии перед традиционными «открытыми» методами операции.

Актуальность. До настоящего времени сообщения об успешной лапароскопической адреналэктомии на людях были ограничены небольшим количеством операций, не позволяющем делать окончательные выводы об эффективности данного метода. Множество неоспоримых преимуществ лапаросклпической адреналэктомии, но и, в то же время, наличие общеизвестных, «типичных» недостатков данного метода определяет актуальность научных исследований в области сравнительного анализа традиционной и лапароскопической адреналэктомии.

Цель исследования. Научное обоснование целесообразности применения видеолапароскопической адреналэктомии.

Материал и методы исследования. Материалом исследования явились результаты лечения 30 больных, оперированных по поводу опухолей надпочечников в Областной клинической больнице и Областном онкологическом диспансере г. Караганды с 1998 по 2011 годы. Основной группой явились 15 больных, оперированных лапароскопическим методом. Группу сравнения составили 15 больных, оперированных традиционными доступами (люмботомия, верхняя срединная лапаротомия). Группы по возрастному и половому составу, локализации справа/слева и морфологической форме опухоли сопоставимы. Топическая диагностика опухолей осуществлялась с использованием лабораторных данных, компьютерной рентгентомографии и ультразвуковой эхолокации.

Результаты исследования. Сравнительный анализ показал с высокой степенью достоверности (p<0,01) приемущества лапарсокпической адреналэктомии перед традиционными операциями: уменьшение объёма кровопотери при ЛА в 4,8 раза по сравнению с объёмом кровопотери у больных после традиционных вмешательств (в контрольной группе средняя кровопотеря — 245,3±101,2 мл, в основной - 50,6±4,9 мл). С достоверностью (p<0,05) проведённый анализ показал: уменьшение числа послеоперационных осложнений (гидропневмоторакс, послеоперационные грыжи и свищи, нестабильная гемодинамика) вплоть до их отсутствия (с 39,9% до 0%); сокращение в 3,6 раза продолжительности пребывания больных в стационаре после операции (в контрольной группе средняя продолжительность - 19,8±6,9 суток, в основной группе - 5,53±1,03 суток); сокращение сроков временной нетрудоспособности больных в 1,7 раза (в основной группе временная нетрудоспособность в среднем - 14,11±3,07 дня, в контрольной группе - 23,85±2,13 дня; значительное уменьшение степени интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде в среднем в 2,0 раза и, как следствие, уменьшение потребности в анальгетиках. Выявлено снижение частоты интраоперационных осложнений (кровотечение, вскрытие плевральной полости, нестабильная гемодинамика, ошибочная мобилизация хвоста поджелудочной железы) на 26,6% при применении лапароскопической техники удаления надпочечника. Малый косметический дефект на передней брюшной стенке также является несомненным преимуществом лапароскопической адреналэктомии. Все лапароскопические вмешательства были закончены успешно, ни в одном случае не потребовалась конверсия. В двух случаях во время проведения лапароскопической адреналэктомии были произведены симультанные операции: в первом случае – холецистэктомия, во втором – нефропексия слева. Преимуществом в данном случае явилось то, что сочетанный этап не требовал дополнительного доступа.

Выводы. Таким образом, использование лапароскопического метода адреналэктомии снижает частоту развития интра- и послеоперационных осложнений, уменьшает кровопотерю во время операции, даёт возможность проводить симультанные операции без дополнительного доступа, позволяет добиться малого косметического дефекта кожи, уменьшает выраженность болевого синдрома после операции, способствует сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре, ускоряют их реабилитацию.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ТРАНСУМБИЛИКАЛЬНЫЙ ДОСТУП.

Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Фёдоров Е.Д., Шулаев А.В.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов)

представлены методики и непосредственные результаты применения однопортовых трансумбиликальных операций (холецистэктомия – 17, аппендэктомия – 2). Показано, что применение многофункциональных инструментов через единый порт позволяет безопасно и эффективно выполнять стандартные лапароскопические операции, однако для этого требуются более строгие показания и благоприятные анатомические условия, по сравнению с традиционными лапароскопическими операциями.

Цель исследования: Оценить первые результаты применения видеолапароскопических операций через единый трансумбиликальный доступ в абдоминальной хирургии.
Материалы и методы: С июля 2009 по август 2011 г.г. в клинике было выполнено 19 плановых однопортовых трансумбиликальных лапароскопических операций с применением LESS (Olympus), SILS (Covidien) и технологий фирмы Karl Storz. При помощи TriPort (Olympus) по поводу хронического калькулезного холецистита было выполнено 10 вмешательств, по поводу множественных полипов желчного пузыря - 1 и по поводу хронического аппендицита, после разрешения аппендикулярного инфильтрата – 2. С использованием Single Port фирмы Covidien были выполнены 4 операции по поводу хронического калькулезного холецистита. Две холецистэктомии были выполнены с применением единого порта X-Сone (Karl Storz) по поводу хронического калькулезного холецистита. Пациенты в возрасте от 17 до 75 лет (средний 45,9+6,2 лет); женщин - 17, мужчин - 2. Все вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом на видеокомплексе Visera Pro (Olympus) или видеосистеме Karl Storz. В 6 случаях применяли TriPort с использованием 5 или 10-мм стандартных лапароскопов с боковой оптикой, а в 7 случаях - видеолапароскоп высокой четкости EndoEyE с изгибаемой дистальной частью и в 2-х случаях удлиненный 5 мм лапароскоп. При первых 4-х операциях использовали стандартные лапароскопические инструменты, на остальных 15 операциях были апробированы изогнутые инструменты (зажим, диссектор, крючок). Доступ в брюшную полость осуществляли в двух вариантах. В первом варианте (3 операции) – сначала осуществляли наложение пневмоперитонеума до 10-12 мм.рт.ст. в параумбиликальной области по игле Вереша, а затем через 15 мм дугообразный разрез по верхнему контуру пупочного кольца осуществляли введение TriPort с помощью безопасного проводника. Во втором варианте (16 операций) - сначала выполняли продольный доступ через пупок протяженностью 15-20 мм, не выходя за контуры пупочного кольца, а затем вводили единый порт, фиксировали его, накладывали карбоксиперитонеум с последующим введением оптики и инструментов.
Результаты: у всех больных при выполнении доступа и установлении единого порта осложнений не выявлено. При ревизии был подтверждён основной диагноз и исключены другие заболевания. Фиксацию дна желчного пузыря при помощи лигатуры к передней брюшной стенке применяли в двух случаях. На 9 операциях пришлось устанавливать дополнительные троакары в правом подреберье или эпигастрии, в связи с трудностями, возникшими в процессе работы из-за сложностей в экспозиции желчного пузыря, выделении структур треугольника Калло и оценке анатомических особенностей гепатодуоденальной связки. Операцию без применения дополнительных троакаров удалось выполнить у 10 пациентов. В восьми случаях острым путем предварительно были рассечены плоскостные спайки, а затем определены анатомические ориентиры и выделен желчный пузырь. Клипирование пузырного протока и пузырной артерии производили при помощи 10 мм клипатора в классическом варианте: две клипсы на культю пузырного протока и одна на пузырную артерию. Вскрытие пузыря произошло в одном случае; 8 операций были выполнены без применения аспирационно-промывной системы. Следует отметить, что выполнение вмешательств с использованием видеолапароскопа EndoEyE и изогнутых инструментов для LESS и SILS вмешательств улучшает качество, сокращает время операций. Удаленный орган извлекали через трансумбиликальный доступ в контейнере при SILS, а при LESS контейнером являлся сам порт, без контакта с окружающими тканями. Трансумбиликальный доступ послойно ушивался герметично узловыми швами. Продолжительность операций колебалась от 50 до 120 минут (в среднем – 75+10 мин.). Пациенты хорошо перенесли этот вид операции, особо отмечая отсутствие множественных рубцов на передней брюшной стенке и быструю активизацию. Интраоперационных осложнений не было. В раннем послеоперационном периоде у одной пациентки отмечено нагноение трансумбиликального доступа с консервативным благополучным излечением. При контрольном осмотре через 2-3 месяца осложнений со стороны органов брюшной полости и пупочного кольца не выявлено.
Заключение: применение однопортовых трансумбиликальных операций позволяет специалистам безопасно и эффективно выполнять стандартные лапароскопические операции через единственный трансумбиликальный доступ с ощутимыми косметическими и реабилитационными преимуществами. Видеолапароскопическая холецистэктомия через единый доступ, на наш взгляд, не является оптимальной моделью операции для освоения методики в силу разнообразия анатомических вариантов и патологических изменений этой области. Считаем, более предпочтительными для безопасного внедрения методики, являются вмешательства на других органах (червеобразный отросток, придатки матки). Новое направление представляется многообещающим; однако оно требует более строго определения показаний и противопоказаний, ещё более аккуратного и скрупулезного выполнения вмешательств.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ В ХИРУРГИИ, УРОЛОГИИ И ГИНЕКОЛОГИИ. МИНИИНВАЗИВНЫЕ СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ.

ПУЧКОВ К.В., АНДРЕЕВА Ю.Е., ДОБЫЧИНА А.В.

Москва

Центр клинической и экспериментальной хирургии, г. Москва, Россия Швейцарская университетская клиника, г.Москва, Россия

В работе представлен опыт 965 симультанных операций в хирургии, урологии и гинекологии. 28 из них выполнены с применением однопортовой хирургии. Симультанные операции дают возможность уменьшить объём операционной и анестезиологической травмы, избавить пациента от необходимости повторной госпитализации. Выполнение симультанных операций с использованием одного порта позволяет одновременно выполнять операции на различных этажах брюшной полости.

В нашей клинике выполняется большой объём симультанных лапароскопических операций: органоуносящие и органосохраняющие лапароскопические операции на матке в сочетании с холецистэктомией, комбинированной флебэктомией, гемитиреоидэктомией и геморроидэктомией; лапароскопические герниопластики паховых грыж в сочетании с открытой герниопластикой пупочной грыжи; холецистэктомии в сочетании со спленэктомией; холецистэктомии в сочетании с гистрорезектоскопией и операциями на придатках матки; гинекологические операции в сочетании с аппендэктомией; адреналэктомии (в т.ч. парциальные) в сочетании с холецистэктомией, удалением забрюшинных кист; удаление кист почек в сочетании с холецистэктомией и т.д.
Однопортовая хирургия представляет собой одно из направлений развития эндоскопической хирургии, обеспечивающее ещё большее снижение инвазивности. Нами проанализирован опыт выполнения симультанных операций с использованием единого доступа за 2010-2012 гг. Всего выполнено 28 операции. Из них: 19 надвлагалищных ампутаций матки в сочетании с холецистэктомией, 2 пангистерэктомии в сочетании с холецистэктомией; 1 холецистэктомия в сочетании с резекцией сигмовидной кишки; 3 холецистэктомии в сочетании с аднексэктомией; 1 холецистэктомия в сочетании с герниопластикой; 2 холецистэктомии в сочетании с ликвидацией диастаза прямых мышц живота). Вмешательства выполненялись с использованием SILS-порта (компания Covidien), S-порта (компания Карл Шторц), LESS-порта( компания «Олимпус»), без использования дополнительных троакаров. Доступ осуществляли разрезом кожи по верхнему контуру пупка в виде буквы «омега», что обеспечивает достаточную визуализацию раны, а также, великолепный косметический эффект-разрез остаётся «скрытым» в пупке. При сочетании с ликвидацией диастаза прямых мышц живота разрез был вертикальным с обходом пупка слева. Мы по-прежнему придерживаемся принципиальной позиции, что преимущества доступа не должны превалировать над безопасностью и правильным выполнением всех основных этапов операции, а ограничениями доступа являются затруднение визуализации, связанное с «малым» углом атаки . При этом показания к однопортовой сочетанной хирургии остаются следующие: в гинекологии - размеры матки до 12 недель (соответствующий спектр патологии: аденомиоз, рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия, симптомная миома); в хирургии ЖКБ - отсутствие воспалительно-инфильтративных изменений в гепатобилиодуоденальной зоне, отсутствие холедохолитиаза, отсутствие необходимости дренирования зоны оперативного вмешательства; в хирургии толстой кишки-доброкачественные опухоли и процессы воспалительного генеза. Важным преимуществом однопортовых симультанных операций является возможность использования достаточной по размеру раны порта для извлечения удаляемых органов и выведения органа на переднюю брюшную стенку для выполнения одного из этапов операции (например, резекции кишки). Так же размеры раны позволяют полноценно выполнить этап герниопластики и фиксации сетчатого импланта при диастазе прямых мышц. При выполнении симультанных операций, на первом этапе мы выполняли ХЦЭ, извлекая желчный пузырь вместе с портом и повторной установкой устройства в брюшной стенке. Затем проводили оперативное вмешательство на матке или кишке. При ЭМ препарат извлекали через кольпотомное отверстие, при НАМ путем механической морцеляции через умбиликальный доступ. При выполнении резекции сигмовидной кишки, дистально кишку отсекали линейным эндоскопическим аппаратом, кишку выводили на переднюю брюшную стенку через умбиликальный доступ, отсекали препарат и вводили головку циркулярного аппарата, затем в брюшной полости сопоставляли с основной частью, которую вводили трансанально. Ни в одном случае нам не потребовалось введение дополнительного троакара. Средняя длительность симультанных операций – 80-90 мин. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах не отмечалось.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Перкутанные ультразвуковые вмешательства при остром холецистите: за и против.

Сажин А.В., Мосин С.В., Чарторийский Е.Р., Фрейдович Д.А., Лайпанов Б.К., Льготина А.В.

Москва

Кафедра общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ

Представлен опыт выполнения 101 перкутанного пункционного вмешательства под ультразвуковым наведением по поводу острого холецистита, а так же результаты 18 интервальных холецистэктомий после пункционных вмешательств.

Цель: улучшение результатов лечения больных с острым холециститом (OX) и высокой коморбидностью.
Материалы и методы. Произведён анализ результатов лечения 101 пациента с использованием ультразвуковых перкутанных вмешательств с 2009 по 2011гг. Мужчины составили 45,5%, женщины 54,5%. Средний возраст 78,8 лет [62; 95]. Показания: невозможность выполнения радикальной операции из за высокого операционно-анестезиологического риска у пожилых пациентов, с тяжелой сопутствующей патологией при неэффективности консервативного лечения. В 70 (69,3%) случаев выполнена микрохолецистостомия, в 31 (30,7%) – пункция желчного пузыря. У18 (17,8%) больных через 3-6 месяцев (сред 4,2 мес) в плановом порядке была выполнена ЛХЭ.
Результаты. Купирование ОХ отмечено у 89 (88,1%) больных. У 14 (13,9%) пациентов выполнены 17 повторных пункций, у 8 (7,9%) из них они были неэффективны. Повторные дренирования не проводились при положительной динамике. Срочное радикальное вмешательство потребовалось у 12 (11,9%) пациентов, при отсутствии положительного эффекта или возникновении осложнений перкутанного вмешательства. У 6 (5,9%) пациентов отмечены следующие осложнения: сквозная перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита – у 4-х пациентов, кровотечение из паренхимы печени в брюшную полость – у 2 пациентов. Все осложнения происходили в условиях плохой ультразвуковой визуализации, на этапе освоения методики. Всем больным выполнена экстренная открытая холецистэктомия, летальных исходов не было.
В ходе интервальной ЛХЭ отмечены следующие особенности. В 6 (33,3%) случаях желчный пузырь был напряжен, стенка его инфильтрирована (картина соответствовала острому холециститу). В 4 (22,2%) отмечен «сморщенный» желчный пузырь. Плотный трудноразделимый инфильтрат в области шейки желчного пузыря – у 7 (38,9%) пациентов. Желчный пузырь окутан большим сальником, в сращениях с окружающими тканями во всех 100% случаев. У 4 (22,2%) больных выполнена конверсия, так как не представлялось возможным выделить элементы шейки желчного пузыря). Среднее время операции составило 156 минут (лапароскопические и конверсии).
Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 5 (27,7%) больных. У 4 (22,2%) пациентов после лапароскопических вмешательств отмечено образование и нагноение гематом в области ложа желчного пузыря, в связи с чем производилась пункция гематомы под УЗ наведением. У 1 (5,5%) было нагноение послеоперационной раны после открытой операции. Летальность составила 5.5% (1 пациент) и была связана с развитием подпечёночного абсцесса и сепсиса, после выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Выводы. Ультразвуковые пункционные вмешательства при ОХ являются эффективной альтернативой операции у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Интервальная ЛХЭ сопровождается увеличением продолжительности времени оперативного вмешательства, ростом числа осложнений и летальности.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

ПУЧКОВ К.В., АНДРЕЕВА Ю.Е., ДОБЫЧИНА А.В.

Москва

Центр клинической и экспериментальной хирургии, г. Москва, Россия Швейцарская университетская клиника, г. Москва, Россия

В тезисах представлен опыт хирургического лечения 95 пациенток с ретроцервикальным эндометриозом.

По данным литературы ретроцервикальный эндометриоз встречается в 33,8 % случаев. Клинически данная патология может проявляться: тазовыми болями, болезненным половым актом, расстройствами стула (диарея, дисшизия), кровянистыми выделениями из прямой кишки, гидронефрозом (при блоке мочеточников), бесплодием. Специфичность изменений тканей, вовлечённых в эндометриоидный процесс, способность эндометриоидной ткани к инфильтративному росту, а также заинтересованность нескольких органов и систем обусловливают определённые технические трудности при выполнении лапароскопических вмешательств при данном заболевании, которые можно преодолеть соблюдением определённых тактических подходов и технических приёмов оперирования. Стадирование ретроцервикального эндометриоза основано на степени поражения и вовлечённости определённых тазовых структур. Каждая стадия требует определённой хирургической тактики. В плане предоперационного обследования кроме рутинного гинекологического осмотра (с обязательным осмотром заднего свода в зеркалах), нашим пациенткам выполняются: кольпоскопия, УЗИ малого таза и почек, МРТ органов малого таза, колоноскопия. По данным клинической классификации ретроцервикального эндометриоза (Адамян Л.В., Кулаков В.И.,1998): стадия I характеризуется локализацией эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки; при стадии II отмечается прорастание эндометриоза в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист; при стадии III отмечается распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки, в то время как при стадии IV в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка прямой кишки с образованием спаечного процесса в области придатков матки, облитерирующего маточно-прямокишечное пространство. При стадии I выполняется иссечение очагов эндометриоза; объём хирургического лечения при стадии II предполагает иссечение очагов и резекцию участка стенки влагалища; при стадии III выполняется резекция крестцово-маточных связок, «шейвинг»(«сбривание») очага эндометриоза с кишки; при стадии IV требуется циркулярная резекция кишки или, в некоторых случаях, возможна краевая резекция кишки. Предоперационная подготовка предполагает тщательное очищение кишечника, т.к. всегда есть вероятность вскрытия просвета кишки (бесшлаковая диета в течение 3-х дней; подготовка препаратами фортранс или флит ). Необходимо обращать внимание на следующие технические аспекты операции: диссекция тканей должна выполняться при постоянном натяжении тканей (маточный ретрактор, зажим Бебкок); необходимо визуализировать и отвести мочеточники в латеральные стороны от инфильтрата. Этап уретеролизиса помогает исключить травму мочеточника при выполнении всех последующих этапов операции. Начинать поиск и выделение мочеточника следует максимально дальше от инфильтрата ( лучше на уровне его пересечения с общей или наружной подвздошной артерией. Выделяя прямую кишку из инфильтрата необходимо визуализироваить и отвести латерально нижние гипогастральные нервы, для профилактики атонии мочевого пузыря в п-о периоде. При сложности отделения очага от стенки влагалища следует «зайти» за поражённый участок (дистальнее); тогда становится понятна граница диссекции. В случае прорастания стенки влагалища иссекается пораженный участок, рана в заднем своде ушивается. При вовлечении в процесс всех слоев кишки выполняется краевая резекция, а при развитии стеноза необходимо выполнить циркулярную резекцию с наложением анастомоза конец в конец. В остальных случаях надо пытаться удалить очаг эндометриоза, как бы «сбривая» его с кишки. В случае, если иссекается участок стенки влагалища, возможно выполнение резекции кишки с вагинальной ассистенцией: резецируемый участок кишки после предварительной мобилизации выводится в рану влагалища, выполняется резекция кишки, головка циркулярного сшивающего аппарата вводится в проксимальный отдел и кишка погружается в брюшную полость. Наш опыт составляет 95 операций (2007-2012гг.): при стадии I – 35 (иссечение очагов); при стадии II –26 (иссечение очага – 20, резекция стенки влагалища – 6); при стадии III -25 (резекция крестцовоматочных связок – 14, плюс «шейвинг» очага с кишки – 11); при стадии IV - 9 (циркулярная резекция кишки –7, из них 1-с вагинальной ассистенцией; краевая резекция –2). Интраоперационных осложнений и конверсии не было. Послеоперационные осложнения- 3 (все при циркулярной резекции кишки): в двух случаях-функциональная атония мочевого пузыря ( 8 и 4 дня; пациентки принимали препарат кардура 2мг), в одном случае-кровотечение из области анастомоза (консервативное лечение). Все пациентки отмечают исчезновение явлений дисшизии, положительную динамику по диспареунии и тазовым болям.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Нужен ли SILS™ Port для выполнения SILS холецистэктомии?

Шейко С.Б., Басос С.Ф., Демехова М.Ю., Маркин С.М.

Санкт-Петербург

СПб Клиническая больница РАН

Аннотация Развитие одноинцизионных и однопортовых операций требует, прежде всего, дефиниции понятий. При их выполнении необходима выработка технических приемов, обеспечивающих простоту и безопасность хирургического вмешательства. Для выполнения одноинцизионных операций (SILS) не всегда нужны специальные устройства доступа, они могут выполняться стандартным неартикуляционным прямолинейным инструментом, позволяя обеспечить выполнение всех задач, стоящих перед однопортовыми операциями.

Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) дословно означает одноинцизионные лапароскопические операции, что подразумевает выполнение одного кожного разреза, с возможностью установки одного или нескольких портов и инструментов через данный доступ. При их выполнении используются методики как с применением специальных устройств доступа в брюшную полость, так и без них. Фирма Covidien выпускает устройство SILS™ Port предназначенное для выполнения однопортовых операций (т.е. выполняемых через один «большой» троакар). Таким образом, происходит подмена понятий SPA (Single Port Access – однопортовая операция), выполняемая с использованием SILS™ Port или подобных ему устройств на SILS, при котором не обязательно использование порта единого доступа.
Цель исследования: Изучить возможности выполнения одноинцизионных лапароскопических холецистэктомий с помощью стандартного лапароскопического инструмента.
Материалы и методы: В СПб больнице РАН за 2009-2011гг. выполнено 97 SILS холецистэктомий.
Возраст больных колебался от 23 до 87 лет, в среднем - 56,5±2,9. Женщин было 75, мужчин 22. У 61% больных имелись сопутствующие заболевания. Наиболее частыми из них были пупочная и вентральная грыжи - 38,1%; ИБС, Гипертоническая болезнь - 37,1%; Ожирение 2-3 ст. - 8,3%; Сахарный диабет2 типа - 6,9%. Сочетание сопутствующих заболеваний отмечено у 33,0%
37 больным выполнялись симультанные операции – устранение пупочной грыжи – 35, при этом в одном случае была выполнена левосторонняя мастэктомия. Устранение послеоперационной вентральной грыжи осуществлялось 2 пациентам.
Во всех случаях в качестве системы видеоконтроля мы использовали 10 мм лапароскоп с 300 скошенной оптикой. В 10 случаях в качестве зажима, осуществляющего тракцию желчного пузыря использовали L-образный удлиненный граспер для однопортовых операций фирмы K.Storz. В остальных – инструменты для стандартной лапароскопической холецистэктомии. Под пупком выполнялся окаймляющий разрез. Через пупочное кольцо устанавливался 10 мм троакар для лапароскопа. Правее его и выше через прямую мышцу живота – 5 мм зажим без троакара, в верхнем левом углу раны – 10 мм троакар для основных манипуляционных инструментов (диссектор, клиппатор и т.д.)
Результаты и обсуждение: Среди ведущих принципов выполнения эндовидеохирургических операций является принцип триангуляции. Использование этого принципа при одноинцизионных без портовых операций нарушено. Инструменты располагаются в брюшной полости под острым углом, в то же время эластические свойства передней брюшной полости позволяют нивелировать этот недостаток и смещать инструменты в пределах необходимых для выполнения операции.
Операция начинается с ревизии брюшной полости, при необходимости выполняется разделение спаек в брюшной полости и вокруг желчного пузыря. Затем зажимом, осуществляющий противотягу, стараемся захватить карман Гартмана. Если в силу анатомических особенностей это сделать сложно, то карман постепенно «вытягивается» из перипузырной клетчатки.
Для успешного выполнения операции важно начинать мобилизацию желчного пузыря с его правой нижней поверхности, попеременно работая в области пузырного протока – постепенно «раскачивая» желчный пузырь. Мобилизация и пересечение пузырного протока и артерии является ключом всей операции.
Операцию, как правило, заканчиваем без наружного дренирования.
Наиболее удобно выделение желчного пузыря из его ложа с помощью диссектора, позволяющего осуществлять сразу по ходу операции гемостаз и желчестаз.
Интраоперационных осложнений не было. В 2-х случаях после выполнения ревизионной лапароскопии сразу было решено выполнить стандартную лапароскопическую операцию, причиной отказа послужили: рубцово-измененный «сморщенный» желчный пузырь, синдром Мириззи 1 типа.
В 1 случае была конверсия в стандартную лапароскопическую операцию у крупного пациента (не хватило длины инструментов).
В 5-ти случаях был оставлен подпеченочный дренаж: в 3-х при флегмонозном холецистите, в 2-х – после разделения массивного спаечного процесса в подпеченочной области.
В 1 случае в ближайшем послеоперационном периоде сформировалась лизированная гематома подпеченочного пространства, устраненная пункционным способом.
Нагноение послеоперационной раны отмечено у 2 пациентов, в последующем у одного из них возник рецидив пупочной грыжи.
Преимуществами одноинцизионной холецистэктомии считаем возможность извлечения желчного пузыря целиком, вне зависимости от размеров конкрементов, возможность использования стандартных лапароскопических инструментов, без дополнительного оборудования, возможность одновременного устранения пупочной (вентральной) грыжи, профилактику формирования послеоперационных грыж, хороший косметический эффект. К недостаткам относим практически параллельное расположение инструментов.
Таким образом, выполнение SILS холецистэктомии стандартным инструментом без использования специальных устройств доступа в брюшную полость, таких как SILS™ Port не только возможно, но и эффективно.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПРИ ДИСФАГИЯХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Самарцев В.А.(1), Ложкина Н.В.(2)

Пермь

1)ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России Кафедра общей хирургии лечебного факультета, 2) ГАУЗ ГКБ №4

Установлена 21 гастростома, из них 15 лапароскопически дополненных и 6 эндоскопических гастростом. Выполнено сравнение методов у различных групп больных. Определены абсолютные и относительные показания и противопоказания при их установке.

В настоящее время около 8, 7% стационарных пациентов, с нарушением естественного пассажа пищи по пищеводу, нуждаются в энтеральном питании. Выбор энтерального питания во многом зависит от доступа к пищеварительному тракту. Лапаротомная гастростомия является достаточно травматичным хирургическим вмешательством с повышенным риском интраоперационных и послеоперационных осложнений дости гающих 4-6%. В настоящее время нами используются миниинвазивные способы восстановления энтерального питания: с помощью назогастрального зонда; через гастростому установленную эндоскопическим и лапароскопическим способом.
Цель исследования: дать сравнительный анализ при использовании лапароскопических и эндоскопических гастростом, определить абсолютные и относительные показания и противопоказания при их установке.
Материал и методы. Установлена 21 гастростома, из них 15 лапароскопически дополненных- I группа и 6 эндоскопических гастростом - II группа. Показанием к наложению лапароскопически дополненной гастростомы у пациентов I группы были: неопластический стеноз ротоглотки в стадии декоменсации - 7 пациентов, неопластический стеноз шейного и грудного отделов пищевода в стадии декомпенсации -6 пациентов, опухоль головного мозга с дисфагией- 2 пациента. Показаниями к выполнению эндоскопической гастростомы у пациентов II группы были- заболевания центральной нервной системы (гипоксическая энцефалопатия, опухоли и метастазы) с дисфагией- 3 пациента, неопластический стеноз шейного отдела пищевода в стадии субкомпенсации -3 человека.
Эндоскопическая гастростома выполнялась в условиях операционной под местной анестезией с внутривенной седацией пациента. При установке эндоскопической гастростомы после проведения эндоскопа в желудок выбирали место для пункции передней брюшной стенки вне белой линии живота и в бессосудистой зоне передней стенки тела желудка. После проведения местной инфильтрационной анестезии в выбранном месте выполнялся прокол брюшной стенки и одновременно желудка с помощью пункционной канюли диаметром 3мм. В просвет желудка через канюлю проводилась петля-проводник, которая под контролем эндоскопа выводилась через рот с помощью эндоскопического инструмента. Петля-проводник фиксировалась с интегрированной петлей наконечника гастростомы. С помощью петли-проводника гастростомическая трубка выводилась через стенку желудка и переднюю брюшную стенку наружу. Фиксирующим устройством гастростомы со стороны желудка являлся гибкий прижимной диск, со стороны передней брюшной стенки внешний силиконовый диск. Противопоказанием к наложению эндоскопической гастростомы является неопластический стеноз глотки или пищевода в стадии декомпенсации, когда невозможно провести гастроскоп в желудок, в этих случаях выполнялась лапароскопическая гастростома. Относительными противопоказаниями для установки гастростом у пациентов обеих групп являются: выраженный асцит, портальная гипертензия, гепатомегалия. Для пациентов I группы - состояние после ранее перенесенных операцией в верхнем этаже брюшной полости. Послеоперационных осложнений и несостоятельности гастростом в обеих группах неотмечено.
Таким образом: лапароскопическая и эндоскопическая гастростома являются миниинвазивными методами коррекции адекватного энтерального питания. Лапароскопическая гастростома для больных с тяжелыми соматическими заболеваниями является более травматичной, чем эндоскопическая гастростома. Эндоскопическая гастростома является методом выбора для осуществления энтерального питания у пациентов с нарушением питания неврологического характера, а также органическим стенозом пищевода в стадии субкомпенсации.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ САМОЗАТЯГИВАЮЩЕГОСЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО УЗЛА

Черных А.В (1)., Шабалин Р.В. (2), Горлунов А.В. (3), Шабалин В.Р (4), Горлунова Е.К. (5).

Воронеж

1) ВГМА им. Н.Н Бурденко, 2) МБУЗ ГО г.Воронеж ГКБСМП №10,3) МБУЗ ГО г.Воронеж ГКБСМП №10,4) МБУЗ ГО г.Воронеж ГКБСМП №10, 5) НУЗ ДКБ на станции Воронеж-1.

В предлагаемом нами варианте формирования экстракорпорального узла происходит таким образом, что в затянутом состоянии ведущая нить изгибается под углом от 90° и более ведомой нитью, что препятствует какому-либо смещению последней. Данная методика в значительной степени снижает риск ослабления затянутого экстракорпорального узла при проведении лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости.

Принцип формирования экстракорпорального узла заключается в формировании ведомым концом лигатуры вокруг ведущего, затрудняющего скольжение сформированного узла по ведущему концу лигатуры, тем самым препятствуя ослаблению узла.
Наиболее применяемые в эндоскопической хирургии экстракорпоральные узлы такие как узел Рёдера, узел Мелзе, не могут считаться с технической точки зрения идеальными. При их наложении сохраняется вероятность ослабления узла, что может привести к несостоятельности накладываемого шва. Ослабление узла возможно в связи с тем, что в затянутом состоянии ведущая нить остается прямой и прочность узла зависит лишь от плотности обвития вокруг неё ведомой.
Целью поисков являлся способ формирования узла, обладающего повышенной надёжностью, исключающий возможность его ослабления.
Предлагается формирование экстракорпорального узла таким образом, что в затянутом состоянии ведущая нить изгибается под углом от 90° и более ведомой нитью, что препятствует какому-либо смещению последней. При этом: чем сильнее затягивается экстракорпоральный узел, тем больше становится угол, препятствуя ослаблению узла.
Узел формируется следующим образом:
Необходима лигатура длиной 70-90 см из хирургического шовного материала, например полисорб 4 метрик. Один ее конец через троакар опускают в брюшную полость, проводят вокруг лигируемой ткани и вновь извлекают наружу. В исходном положении в руках хирурга оказываются две нити. Одна в процессе завязывания узла неподвижна; другую (ведомую) вращают вокруг неподвижной, формируя узел.
Первоначально ведомую нить обводят вокруг ведущей нити на 3 оборота по часовой стрелке, далее возвращают назад, проводя ее через сформированное кольцо будущего узла. Обходят вокруг ведущей нити снизу - вверх и проводят вновь под ведомой, затягивают. Далее возвращают назад, проводя её через сформированное кольцо будущего узла, обходят вокруг ведущей нити сверху вниз и проводят вновь под ведомой и затягивают. Далее возвращают назад, проводя её через сформированное кольцо будущего узла, обходят вокруг ведущей нити снизу вверх и проводят вновь под ведомой, затягивают. Сформированный узел смещают с помощью специальной палочки в брюшную полость.
Такая техника выполнения экстракорпорального узла позволяет изгибать ведущую нить в затянутом состоянии под углом от 90 градусов и более обвитой вокруг нее ведомой нитью, тем самым препятствуя какому-либо смещению последней относительно себя. В результате, чем сильнее затягивается узел, тем больше меняется угол, препятствующий ослаблению узла.
Узел применялся при проведении 450 лапароскопических аппспдэктомий, 5-ти случаях лапароскопической резекции большого сальника, 2-х холецистотомий, 3-х сальпингэктомий и зарекомендовал себя как простой и надежный. Ни одного случая ослабления узла не было зафиксировано.
В Федеральной службе по интеллектуальной собственности и патентным знакам Российской Федерации 27 февраля 2009 года получен патент на «СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ САМОЗАТЯГИВАЮЩЕГОСЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО УЗЛА» RU 2347537.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО ЛИМФАДЕНИТА

Ярема И.В., Фомин В.С., Суворов Э.В., Гольдман А.И., Налетов В.В.

Москва

ГБОУ ВПО МГМСУ Росздрава, кафедра Госпитальной хирургии л/ф, ГКБ №14 им.Короленко В.Г. Филиал №2 (до 1.09.2011 ГКБ №33 им. проф. Остоумова А.А.), г.Москва, РФ

В работе изложена проблема диагностики и лечения острого мезентериального лимфаденита, нередко являющегося причиной необоснованных лапаротомий. Представлен анализ необходимости тщательной видеолапароскопической ревизии органов брюшной полости, эндоскопические критерии острого мезентериального лимфаденита, необходимость интраоперационной биопсии, патоморфологическая картина воспаления в лимфоузлах, а также приведен протокол послеоперационного ведения больных.

Цель исследования: улучшение диагностики и лечения больных с ОМЛ.
Материалы и методы: За период с декабря 2010 по декабрь 2011 года в ГКБ№33 (с сентября 2011 ГКБ 14 Филиал №2) выполнено 595 диагностических лапароскопий, из них с подозрением на ОХПБП (исключена травма органов брюшной полости) – 401. Основная масса - больные до 35 лет. Женщины-74%. Все больные, подвергшиеся диагностической лапароскопии (ДЛ), разделены на две соизмеримые группы согласно методике осмотра брюшной полости. С 12.2010 по 06.2011г. осмотр проводился с применением «тубусной» оптики (группа 2, n=206), а с введением эндоскопической ургентной стойки в стационаре с 07.2011 по 31.12.2011 осмотр проводился под контролем монитора по стандартной методике в VI сегментах брюшной полости с обязательной ревизией брыжейки и корня брыжейки тонкой кишки (группа 1, n=195) и биопсией в ходе ДЛ при необходимости. Группы были соизмеримы.
Результаты. Чаще всего причиной «angina abdominalis» являлся острый аппендицит (56,3%), реже - гинекологическая патология – 14,7%, острый панкреатит – 12,7%, перитонит – 3,2%, инфильтраты брюшной полости – 2,2%, другие заболевания - 3,7%. Распределение внутри групп исследования также не отличалось от общей статистики, (p≥0,05). Примерно у 15-18% пациентов с наличием ОХПБП отмечено увеличение лимфоузлов брыжейки тонкой кишки, сочетающееся с гиперемией брюшины, локализованных вблизи с первичным источником. Цвет лимфоузлов от красного до багрового, поражения всех узлов брыжейки практически не отмечалось, последние были единичны. У 9,7% пациентов группы 2 ОХПБП полости не выявлено. В 1 группе пациентов ОХПБП было 5, что составило 2,5% от всех больных группы 1.
В остальных 14 наблюдениях 1 группы, что составило 7,1% от лапароскопий основной группы и 3,5% от общего числа лапароскопии, выявлены признаки ОМЛ: отек брыжейки тонкой кишки, в которой обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы, в большинстве случаев плотной консистенции, подвижные, располагающиеся группами («пакетами») приблизительно одинакового размера до 3-7мм; цвет от бледно-розового (в случае ОМЛ) до красного (см. описание реакции лимфоузлов при ОХПБП). В 1 случае при ОМЛ гистологически выявлена картина низкодифференцированного аденогенного рака (при колоноскопии BL сигмовидной кишки). У 13 пациентов диагностирован ОМЛ, подтвержденный гистологическим исследованием. Морфологически определялась выраженная соединительнотканная капсула с трабекулами, а также корковое и мозговое вещества. В корковом веществе: небольшого размера лимфатические узелки с реактивным центром. Мозговое вещество: мозговые тяжи и синусы. В мозговом веществе лимфатического узла мозговые тяжи имеют достаточно изолированное расположение, окружены мозговыми синусами, однако отдельные участки мозгового вещества характеризовались диффузным распространением лимфоцитов и макрофагов с нарушением общей архитектоники, что указывало на реакцию иммунокомпетентных клеток (выработка антител) на имеющийся инфекционный процесс.
Ретроспективно отмечены клинико-инструментальные критерии диагностики ОМЛ: давность заболевания около 3 суток (85%); предшествующие ОРВИ (93%); нелокализованная боль, преимущественно в мезогастрии (71%); синдром Brennemann (36%), симптомы Sternberg, McFadden и Klein (у суммарно 10 пациентов – 71%); в лабораторных анализа отмечено наличие лейкоцитоза в пределах 17-20 тысяч. (64%), у остальных значений лейкоцитов крови соответствовали нормативным показателям лаборатории ГКБ.
В послеоперационном периоде (ПОП) у больных с ОМЛ, когда последний был единственной причиной хирургического вмешательства, придерживались следующего протокола: режим общий, голод в течение 2-3 суток, инфузионная терапия продолжительностью не менее 2-х суток, курс антибактериальной терапии - цефалоспорины с добавлением аминогликозидов по показаниям на 3 сутки) длительностью до 7 суток, противовирусные средства (зовиракс, ацикловир) курсами по схеме до 2 месяцев амбулаторно (т.к. нами не исследовалась ИФА, выбор противовирусного препарата определялся данными анамнеза), иммуномодуляторы (интраоперационно в корень брыжейки тонкой кишки и/или круглую связку печени вводилось 300мкг Т-Активина).
У пациентов группы 2 в ПОП антибиотикотерапия не проводилась, в 7 случаях отмечен подъем температурной кривой, усиление болей, что потребовало антибиотикотерапии с полным купированием болей и пирогенной реакции к концу суток. Косвенно можно думать о ОМЛ, не диагностированном в ходе «тубусной» ДЛ.
Заключение. ДЛ является объективным и малоинвазивным методом диагностики ОМЛ, позволяя предотвратить необоснованную лапаротомию. В протоколе ДЛ необходим детальный осмотр брыжейки тонкой кишки, при необходимости региональное введение иммуномодуляторов. В послеоперационном периоде необходимо проводить лечение с применением антибиотиков, противовирусных препаратов. Более тщательное соблюдение протокола диагностики ОМЛ позволит улучшить результаты лечения и снизить процент неоправданных лапаротомии у пациентов с ОМЛ.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Комплекс мероприятий, направленных на уменьшение количества гнойно-септических осложнений при остром аппендиците.

Горлунов А.В., Шабалин Р.В.

Воронеж

МБУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №10

В статье представлены основные направления по снижению осложнений после проведения лапароскопической аппендэктомии, основанные на изучении результатов 1212 оперативных вмешательств.

Одним из способов улучшения качества диагностики и лечения больных, поступающих в стационар с диагнозом “острый аппендицит”, может быть широкое внедрение в практику возможностей современной видеолапароскопии.
Мы проанализировали 1212 видеолапароскопических вмешательств, выполненных больным, поступавшим в наш стационар с клиникой острого аппендицита.
Диагноз острого аппендицита был подтвержден в 78,71% случаев.
У 21,29 % обследованных нами больных основной патологический очаг локализовался вне червеобразного отростка и не требовал выполнения аппендэктомии!
Попытка выполнить лапароскопическую аппендэктомию была предпринята нами в 935 случаях. В 831 (89%) из них она удалась, в 104 (11%) случаях выполнены лапаротомные, лапароскопически дополненные и ассистированные операции.

78,5 % видеолапароскопических аппедэктомий нами было выполнено при деструктивных формах острого аппендицита.

В 708 (74,2%) случаях острый аппендицит сопровождался перитонитом
(местный перитонит - у 540 пациентов, диффузный - у 129 пациентов,
разлитой - у 39 пациентов)
Серозный перитонит отмечен в 383 (54%) случаев, гнойный - в 325 (46%). В 42 случаях при выделении аппендикса из рыхлого инфильтрата был обнаружен периаппендикулярный абсцесс.
Экссудат из брюшной полости, гной периаппендикулярных абсцессов подвергались обязательному бактериологическому исследованию с определением чувствительности выделенных микробов к антибактериальным препаратам.
При определении чувствительности к антибиотикам и антисептикам микрофлоры, выделенной из экссудата при остром аппендиците, установлена хорошая чувствительность к гентамицину, цефоперазону, цефтазидиму, цефотаксиму, ципрофлоксацину, метрогилу, хлоргексидину 0,05%, пливасепту 0,02%, йоду и перекиси водорода 3%. Хуже чувствительность,выделенных микробов к цефазолину, пенициллину, ампициллину.
Особо хочется отметить часто встречающуюся резистентность микробов к растворам фурациллина 0,02%, диоксидина 1% и перманганата калия 0,2%. Применение этих растворов не эффективно.
Анализ данных микробиологического исследования позволил нам рационально подойти к выбору антибактериальных препаратов. Антибиотики, назначаемые после операции обязательно должны быть активны в отношении грамотрицательной флоры. Оптимальной и действенной на наш взгляд является комбинация метрогила и цефалоспоринов.
Мы не проводили исследования экссудата на анаэробную микрофлору. Однако высокая вероятность ее участия в развитии инфекционного процесса при остром аппендиците продиктовала нам необходимость включить в комплекс послеоперационных мероприятий сеансы гипербарической оксигенации.

У большинства пациентов перенесших лапароскопическую и лапароскопически дополненную аппендэктомии послеоперационный период протекал гладко.
Средняя длительность пребывания больного в стационаре при катаральном аппендиците составила 6,7 койко-дня, при флегмонозном - 6,9 койко-дня, при гангренозном – 9,2 койко-дня. Это на 22% меньше, чем после лапаротомных аппендэктомий.
У 12 больных отмечалось нагноение троакарной раны. Это осложнение было присуще этапу освоения лапароскопической аппендэктомии. Мы ни разу не наблюдали таких осложнений, как кровотечение из сосудов брыжейки отростка, несостоятельность культи отростка. Это говорит о надежности применяемых нами лапароскопических методов мобилизации отростка и обработки его культи.
У 3 пациентов, перенесших видеолапароскопическую аппендэктомию по поводу деструктивных форм аппендицита, в раннем послеоперационном периоде сформировались абсцессы брюшной полости. Этим больным на 3-5 сутки после ВЛАЭ были выполнены санационные релапароскопии. Больные выписаны из стационара на 10 сутки в удовлетворительном состоянии.
Таким образом внутрибрюшные осложнения, потребовавшие проведения повторных операций после ВЛАЭ наблюдались нами лишь в 0,36 % случаев.
Опыт работы позволил нам определить ключевые направления по снижению гнойносептических осложнений при остром аппендиците:
1. Широкое применение видеолапароскопии в диагностике и дифдиагностике острого аппендицита. Максимальное уменьшение количества «напрасных аппендэктомий».
2. Внедрение в повседневную практику малоинвазивных методик аппендэктомий.
3. Павильность выбора того или иного способа аппендэктомии в каждом конкретном случае.
4. Прецизионность техники мобилизации аппендикса и обработки его культи.
5. Тщательная санация брюшной полости при явлениях перитонита.
6. Рациональная антибиотикотерапия.
7. Применение ГБО в послеоперационном периоде.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Декомпенсированная ахалазия кардии 4 стадии – выбор метода операции.

Анищенко В.В., Штофин С.Г., Платонов П.А., Коткина М.Н.

Новосибирск

НУЗ ДКБ на ст. Новосибирск-Гл. ОАО "РЖД" Новосибирский государственный медицинский университет

Сравнительный анализ выполнения авторской лапароскопической методики при ахалазии IVстадии и традиционной заместительной пластики пищевода желудочным стеблем при данной патологии.

Актуальность: По мнению Ю.В. Чикинева, Е.А. Дробязгина (2009, 2011), при ахалазии IV стадии заболевания необходимо выполнение экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой или участком толстой кишки при невозможности использования в качестве пластического материала желудка. Такого же мнения так же придерживается ряд авторов (Эльдарханов В.-А.Ю., 1994; Черноусов А.Ф., 1996, 2008; Vita M.L, Piraino A. et. al., 2006, Glatz S.M., Richardson J.D., 2007 и др.). При этом, авторы публикуют о необходимости дополнительного лечения в послеоперационном периоде – в этом нуждается 43% пациентов в отдаленном периоде! Наиболее часто формируется стриктура шейного анастомоза, также практически пожизненно надо наблюдаться по поводу состояния трансплантата – воспаление, эрозии, язвы, атрофия и метаплазия слизистой. Также необходимо помнить что при любой пластике удаляется один орган и калечится другой!
Цель работы: сравнить способ малотравматичного эндохирургического интрапросветного вмешательства для лечения больных с ахалазией кардии IV стадии с пластическим замещением пищевода.
Материал и методы: за период 2000-2011г. по разработанной в клинике методике выполнено 61 хирургическое вмешательство при ахалазии IV стадии, для сравнения взят материал региональной клиники где за тот же период 47 пациентов оперировано с пластикой пищевода желудочной трубкой.
Результаты: Из 61 пациента перенесших авторскую эзофагофундокардиопластику в отдаленном периоде 4 получают терапию PPI препаратами, из них двое «по требованию», в остальных случаях признаков рефлюкса нет, при этом, жалобы дисфагию отсутствуют, рентгенологически у 18% диаметр пищевода остался 6-7см, при этом без нарушения эвакуации, в остальных случаях сокращение до 3-4см с восстановлением перистальтики, из всей группы 12 пациентам ранее была предложена экстирпация пищевода с одномоментной пластикой. В расширении кардиопластики баллоном (2см) нуждалось 18 пациентов, из них двукратно 2. Из всей группы 38 – женского пола, их них в послеоперационном периоде нормальное вынашивание беременности с родами здоровых детей – 4 (других не наблюдалось). Клиника имеет опыт эзофагопластики по различным заболеваниям пищевода, при этом клиника является с 2003 года негосударственным учреждением, экономические расчеты показывают: средняя себестоимость пластики пищевода с применением современных материалов и технологий 180-250 т.р., пребывание 14-21 к\день, осложнений 18-25% в ближайшем послеоперационном периоде, в предлагаемой лапароскопической методике себестоимость 55-60 т.р., пребывание 4-5дней. При применении авторской методики риск медиастинита, несостоятельности анастомозов, некроза трансплантата отсутствует, за весь период применения данной операции осложнений не было. При оценке гастроинтестинального индекса качества жизни после применения лапароскопической эзофагофундокардиопластики на 18% выше по сравнению с пластикой пищевода в отдаленном периоде, при этом после выписки лишь один пациент госпитализирован повторно по поводу этого заболевания.
Выводы: выполнение эзофагофундокардиопластики при ахалазии кардии сохраняет и восстанавливает функцию пищевода; данное вмешательство имеет полное преимущество перед пластикой пищевода любым способом при ахалазии кардии; данное вмешательство нивелирует риски для пациента; учитывая отсутствие повреждения вагусной иннервации предложенная технология не нарушает физиологии пищеварения, требует меньшего реабилитационного периода и меньших финансовых затрат. Предложенная технология проста и легко повторима в любой клинике, может быть предложена как рутинная в эндохирургии, более того полностью подменяет операцию Геллера и аналоги

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Видеолапароскопическая холецистэктомия при деструктивной форме острого калькулезного холецистита у пациентки с аномальным истинно левосторонним расположением желчного пузыря.

Горлунов А.В., Сажнев Д.И., Кравченко С.В., Шабалин Р.В.

Воронеж

МБУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП 10

В статье представлен опыт лапароскопической холецистэктомии у больной с деструктивной формой воспаления желчного пузыря при его истинно левостороннем расположении.

Левостороннее расположение желчного пузыря – крайне редко встречаемая аномалия, которой мало уделено внимания в литературе. Однако данная аномалия способна вызывать технические сложности во время оперативного лечения. Особенно это становится актуально при деструктивных формах воспаления желчного пузыря и всё большем внедрении лапароскопических вмешательств.
Различают два варианта левостороннего расположения желчного пузыря: истинное и правостороннее расположение круглой связки печени.
- в первом случае желчный пузырь располагается в левой доле печени, медиальнее круглой связки печени. Это является следствием нарушения эмбрионального развития, когда правый эмбриональный зачаток лизируется и желчный пузырь развивается из левого печёночного протока.
- во втором случае: эмбрионально правильно заложенный желчный пузырь прирастает к левой доле печени.
Истинное левостороннее расположение желчного пузыря впервые описано F. Hochstetter в 1886 году. При нём пузырный проток может впадать : 1) слева в общий желчный, или напрямую в левый печёночный проток; 2) пузырный проток впадает в холедох справа.
Правостороннее расположение круглой связки печени является результатом пренатальной облитерации правой умбиликальной вены. При этом сам желчный пузырь располагается под четвертым сегментом печени.
Случай.
Пациентка 57 лет поступила по скорой помощи в хирургическое отделение ГКБСМП №10 г. Воронежа, с жалобами на боли в эпигастрии, в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь во рту, повышение температуры тела 37,80С. При осмотре в правом подреберье определялся болезненный инфильтрат, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, при УЗИ-исследовании: желчный пузырь увеличен до 11,9×4,9 см, толщина стенки 0,5 см, стенка слоистая, в полости множественные гиперэхогенные образования 0,4-0,8 см. Изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз – 12,4×109/л. Поставлен диагноз: ЖКБ: Острый калькулёзный холецистит. Определены показания к срочной лапароскопической холецистэктомии.
После наложения пневмоперитонеума, введена оптика. При осмотре в подпечёночном пространстве определяется небольшое количество серозного выпота и инфильтрат, состоящий из печени, желчного пузыря, петель тонкого кишечника. Только после разделения инфильтрата было обнаружено, что имеется истинное левостороннее расположение желчного пузыря (желчный пузырь располагается в левой доле печени, медиальнее круглой связки печени, пузырный проток впадает в холедох слева).
Данное расположение желчного пузыря и его воспалительные изменения создали определённые технические трудности при выделении пузырного протока и пузырной артерии, что потребовало введения дополнительного троакара диаметром 5 мм. Также возникли сложности при выделении желчного пузыря из ложа, связанные с затруднением его визуализации. Однако это не помешало успешно закончить оперативное вмешательство, которое завершилось дренированием подпечёночного пространства. Длительность операции составила 1ч 15 мин. Послеоперационный период протекал гладко и не отличался от такового у пациентов с нормальным строением внепечёночных желчевыводящих путей. Дренажи удалёны на второй день после операции. Больная выписана из стационара на шестые сутки в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение и выводы.
- хирург, выполняя то или иное оперативное вмешательство всегда должен быть готов встретиться с различными вариантами анатомии;
-хотя в нашем случае выполнение такого инструментального обследования как УЗИ не дало повода задуматься о возможной аномалии развития, что можно объяснить выраженными воспалительно-инфильтративными процессами в области желчного пузыря, нельзя пренебрегать их данными; и при малейших сомнениях расширять спектр дополнительных обследований. В частности, если касаться данной патологии возможно проведение МРТ с холангиографией, ЭРПХГ. При наличии показаний эти дополнительные методы обследования способны дать более полное представление о строение желчевыводящих путей в каждом конкретном случае, что значительно облегчит проведение самого оперативного вмешательства.
-следует отметить, что развитие современной техники, достаточный опыт хирурга делают возможным проведение малоинвазивных видеолапароскопических вмешательств при такой аномалии развития как истинное левостороннее расположение желчного пузыря, в том числе и при деструктивных формах острого холецистита.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Анализ результатов оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Никитенко А.И., Родин А.Г., Базаев А.В., Желаннов А.И., Никитенко Е.Г., Андрианова Н.Д., Никитенко С.И.

Нижний Новгород

Областной эндохирургический клинический центр. Клиника общей хирургии им. Кожевникова А.И., ГБУЗ НО НОКБ им. Семашко Н.А.

Представлен опыт лапароскопических антирефлюксных операций у 955 больных.. Обосновывается равные результаты оперативных вмешательств при полной и частичной фундопликации и операции Куната-Хилла. В 53% случаев были необходимы симультанные вмешательства, которые не утяжелили послеоперационный период. Показана необходимость аллопластики сетчатыми протезами при больших хиатальных грыжах

Нами представлен анализ отдаленных результатов оперативного лечения более 955 пациентов с ГПОД, выполненного в нашей клинике. Обосновывается метод Кунат-Хилла, направленный на восстановление физиологического натяжения пищевода, увеличения абдоминальной части пищевода, восстановления угла Гиса
Цель исследования изучить отдаленные результаты оперативного лечения у больных с ГПОД, осложненных ГЭРБ, после различных антирефлюксных операций.
Материалы и методы: Нами прооперировано 955 больных по поводу ГПОД. Размеры грыжевого дефекта колебался от 3 до 10см. Женщин было 73%, мужчин 27%. ГПОД Iст – 486 (51%) ГПОД IIст -317 (33%) ГПОД IIIст-152 (16%). Больные имели рефлюкс эзофагиты 1-4ст по (Savary-Miller). Рефлюкс эзофагит 1ст в 33 % случаев, 2ст-38% , 3ст-26%, 4ст – 3%, больные получали до операции антисекреторную и противовоспалительную терапию. У 10 больных (1,04%) рефлюкс эзофагит осложнился пептическими стриктурами нижней/3 пищевода, потребовавших от 1 до 2х курсов предоперационного бужирования, с последующей антирефлюксной операцией.
Показаниями к операции являлись: - неэффективность консервативной терапии в течении 12 недель; - осложнения рефлюкс-эзофагита; – язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баррета; - наличие внепищеводных проявлений ГЭБР - сопутствующая хирургическая патология Корреляции между степенью эзофагита, величиной грыжи и выраженностью клинических проявлений не отмечалось.
Из методик, целью которых является воссоздание нормальной анатомии естественного угла Гиса, мы выбрали методику Куната-Хилла.,которая направлена на создание прочной фиксации кардии и пищевода к предаортальной фасции и ножкам диафрагмы,что обеспечивает у большинства пациентов надежный антирефлюксный механизм.
При антирефлюксных операциях использованы следующие методики: а) фундопликация по Тупе - 245операции (25,6%) б)фундопликация по Ниссену – 79 операций (8,4%) в) эзофагокрурорафия по Кунат-Хилл – 631 (66%)
При размере грыжевых ворот более 6см а., так же при истончении ножек диафрагмы, в случае рецидивов заболевания, применялась пластика полипропиленовым эксплантом, который фиксировался к диафрагме вокруг пищевода, а затем выполнялась фиксация пищевода или фундопликация.
С целью снижения частоты послеоперационных дисфагий при всех видах операций, подразумевающих выполнение фундопликационных манжеток, а так же крурорафии, все манипуляции выполнялись на толстом желудочном зонде 60Fr.
В случае сочетании ГПОД с другой хирургической патологией выполнялись симультанные вмешательства в 507 случаев( 53%)
При освоении методики мобилизация дна желудка и абдоминального отдела пищевода, выполнялась клипированием и биполярнй коагуляцией, в настоящее время аппаратом Liga-Sure, наложение швов на ткани производится аппаратом ENDOSTICH или ручным эндохирургическим швом. Использование аппарата Liga-Sure на всех этапах оперативного вмешательства позволило значительно сократить время операции до 40% и вероятность послеоперационный осложнений, связанных с недостатками гемостаза.
Результаты и обсуждение: Мы исследовали отдаленные результаты операций и качество жизни по шкале GERDQ и SF36 у 215 пациентов после различных видов оперативных вмешательств. Клинические проявления рефлюкс-эзофагита в ближайшие сутки после операции исчезли у 98% пациентов. В дальнейшем больные исследованы через 1,2 и 3года после операции.
Выявлено 5 рецидивов заболевания, связанных с несостоятельностью швов на ножках диафрагмы. Во всех случаях больные были повторно оперированы с применением сетчатых протезов.
Осложнения диагностированы у 7 (0,7%) больных. У 3х после антирефлюксной операции по Ниссену, возникла послеоперационная дисфагия, которая была купирована баллонной дилатацией, у 1й больной после операции по Ниссену-Розетти возник стойкий парез желудка, видимо связанный с травматизацией n.vagus, который купирован консервативно. В 2х случаях возникло повреждение медиастинальной плевры с пневматораксом. Конверсия выполнена у 1го пациента с повреждением медиастинальной плевры и возникновением пневмотораксом.
Отдаленные результаты в течение первого года лучше у пациентов, которым выполнялись операции по способу Тупе и Куната-Хилла. У больных, оперированных способом Куната-Хилла, качество жизни более высокое, чем у больных оперированных методиками связанными с необходимостью формирования антирефлюксной манжетки (способ Тупе и Ниссена), так же ни у одного больного перенесшего эзофагокруррорафию, не возникло преходящей дисфагии, на которую жаловалось до 35% больных перенесших различные фундопликации.
Выводы: лапароскопические антирефлюксные операции при ГПОД, направленные на восстановление угла Гиса и физиологического натяжения пищевода - оптимальный способ уменьшения количества осложнений и улучшения результатов лечения. Применение аппарата Liga-Sure для мобилизации и гемостаза позволяет повысить качество и безопасность операции, значительно сократив время выполнения вмешательства.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Оценка результатов Ph и манометрии пищевода после оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Родин А.Г., Базаев А.В.,Никитенко А.И., Желаннов А.И., Никитенко Е.Г., Андрианова Н.Д., Никитенко С.И.

Нижний Новгород

Областной эндохирургический клинический центр. Клиника общей хирургии им. Кожевникова А.И., ГБУЗ НОКБ им. Семашко Н.А.

Показано, что рефлюкс -эзофагит после различных антирефлюксных операций ликвидируется в 97% случаев, независимо от методики выполнения антирефлюксной операции

Актуальность В настоящее время наряду с консервативной терапией, хирургическая коррекция ГПОД является одним из основных способов оказания лечебной помощи. Поэтому вопрос рационального подхода к выбору способа антирефлюксной операции является актуальным.
Целью исследования было изучение результатов Ph и манометрии пищевода после различных антирефлюксных операций и сравнение их с оценкой качества жизни больных.
Материалы и методы: Обследованы 89 пациентов оперированных по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обследованы 2 группы пациентов в возрасте 26-57 лет, оперированных способами Тупе и Кунат-Хилл. Пациенты до операции имели рефлюкс-эзофагит 2-3ст. (по Лос-Анджелесской классификации), у всех имелась ГПОД II-IIIстепени. В первой группе было обследовано 32 пациента, во второй - 67 больных. Всем выполнялись суточная Ph и манометрия пищевода до операции и через год после вмешательства. До операции у 10% больных регистрировалась нормоацидность, у 29% гипоацидность, у 61% гиперацидное состояние. После операции в обеих группах больных регистрировалась в 67% нормо- и 30% гипоацидность, в 3% гиперацидность.
Результаты и обсуждение: До операции по результатам исследования у всех больных присутствовало снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в среднем 6,3+-1,2 мм.рт.ст. После операции в первой группе пациентов, которым выполнялась операция по методу Тупе тонус НПС по данным манометрии составил в среднем 13,2 мм.рт.ст. Во второй группе больных, оперированных по способу Кунат-Хилл, тонус НПС равнялся 12,9мм.рт.ст . Длина абдоминальной части пищевода и длина НПС у первой группы больных была равной в среднем 2,7см и 4,5см соответственно. Во второй группе больных оперированных по Кунат-Хиллу длина абдоминальной части пищевода составила 2,5см, а длина НПС - 4,3см.
Обеим группам больных была проведена оценка качества жизни по шкале SF-36 и GERDQ, которая выявила, что качество жизни пациентов в обеих группах через 1-2года после операции достоверно не отличается, в то время как в раннем послеоперационном периоде, 9% пациентов оперированных по способу Тупе отмечали кратковременную дисфагию в течение первых 7-8 суток, боли за грудиной при прохождении пищи. Пациенты второй группы в раннем послеоперационном периоде подобных жалоб не предъявляли.
Анализируя полученные данные, можно предположить, что оперативные вмешательства, основанные на создании фундопликационных манжеток не имеют преимуществ перед операциями, направленными на восстановление физиологического натяжения пищевода с восстановлением угла Гиса и удлинения абдоминальной части пищевода. Это подтверждается выполненными нами инструментальными методами исследования.
Выводы: Больные, оперированные по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни нуждаются в послеоперационном периоде в проведении инструментальных методов обследования для объективной оценки результатов лечения. При выборе метода оперативного вмешательства у данной группы больных следует отдавать предпочтение как более простому и не менее эффективному способу Кунат-Хиллу.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОД КОМБИНИРОВАННЫМ КОНТРОЛЕМ ПРИ ВИРСУНГО- И САНТАРИНИЕВОЛИТИАЗЕ, СТРИКТУРАХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПРОТОКОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Королев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г., Турянчик М.М., Фадеева Ю.В.

Санкт-Петербург

Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА, зав. каф. – проф. М.П.Королев, СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», глав. врач – проф. О.В.Емельянов

нет

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОД КОМБИНИРОВАННЫМ КОНТРОЛЕМ ПРИ ВИРСУНГО- И САНТАРИНИЕВОЛИТИАЗЕ, СТРИКТУРАХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПРОТОКОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Королев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г., Турянчик М.М., Фадеева Ю.В.

(Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА, зав. каф. – проф. М.П.Королев, СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница»,
глав. врач – проф. О.В.Емельянов).

Оперативное лечение заболеваний протоков поджелудочной железы является одной из наиболее сложных проблем хирургии. Труднодоступность поджелудочной железы, агрессивная среда панкреатического сока являются причинами частых неудач после операций на Вирсунгове протоке. Кроме того, данные операции достаточно травматичные, а длительность послеоперационного периода при лечении вирсунголитиаза, стриктур протоков поджелудочной железы, постнекротических парапанкреатических кист является причиной нетрудоспособности в течение долгого периода времени относительно молодого контингента больных. Высокотехнологические малоинвазивные операции на протоках поджелудочной железы под комбинированным (эндоскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим) контролем считаются не менее сложными с технической точки зрения вмешательствами, а, зачастую, и более сложными. Однако, для больных данные операции малотравматичны, для стационара экономически выгодны в связи с меньшей длительностью послеоперационного периода, реабилитационный период после комбинированных малоинвазивных операций существо короче в сравнении с традиционными хирургическими вмешательствами.
За период с 2006 по 2012гг в 5 хирургическом отделении Мариинской больницы, на базе кафедры Общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА, выполнены более 44 малоинвазивных операций по поводу доброкачественных заболеваний и повреждений панкреатических протоков. Мужчин в группе было 27, женщин – 17. Средний возраст больных – 36,8 лет. Основным методом обследования было ультразвуковое исследование, которое в большинстве случаев позволяет определить не только уровень поражения протока, но и определить причину патологического состояния. В 12 случаях выполнены МРТ и мультиспиральное КТ исследования. В результате обследования больные разделены на следующие группы: 25 больных с вирсунголитиазом, 9 больных со стриктурами протока,10 больных с нарушением проходимости или повреждением того или иного отдела панкреатического протока в результате поснекротических изменений ткани поджелудочной железы. Литоэкстракция из протоков выполняли 3 способами – антеградно с применением проводников, бужей и баллонов различной конструкции; ретроградно с помощью эндоскопической техники; комбинированным способом, с использованием чрескожного и транспапилярного доступов. При стриктурах панкреатических протоков выполняли баллонную дилатацию, анте- или ретроградное стентирование, а также наружно-внутреннее дренирование. Восстановление поврежденного участка панкреатического протока выполняли на каркасном дренаже или стенте, проведенном или антеградно, или ретроградно. В 7 случаях выполнены дополнительные малоинвазивные операции с связи с присоединившимися осложнениями, а именно: в 4 случаях по поводу механической желтухи, в 3 случаях по поводу кист поджелудочной железы. Летальность составила 2,4% - 1 больной умер от панкреонекроза на фоне цирроза печени и полиорганной недостаточности.
Выводы: 1) малоинвазивные методы литоэкстракции из протоков поджелудочной железы в современных условиях являются приоритетными в лечении панкреатиколитиаза; 2) благодаря каркасному наружно-внутреннему дренированию и стентированию протоков поджелудочной железы удается восстановить проходимость и целостность протока без применения травматичных открытых хирургических вмешательств.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Анализ отдаленных результатов интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшной полости при перитоните.

Мударисов Р.Р., Ступин В.А., Алиев С.Р., Гафина А.А., Джаббарова А. Дж.

Москва

Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им.Н.И. Пирогова Кафедра госпитальной хирургии №1

Интраоперационная профилактика спайкообразования, посредствам применения противоспаечных барьерных препаратов, а так же метода миниинвазивных лапароскопических программированных санаций брюшной полости.

Актуальность. Общепринятой методикой лечения перитонита является оперативное вмешательство с использованием лапаротомного доступа, что неизбежно ведет к травматизации брюшины с последующим образованием внутрибрюшных сращений. После одной лапаротомии СББП развивается в 10,4% случаев, а после нескольких достигает 93% (HookerGD, 1999;Бебуришвили А.Г., 2000). Развитие СББП после перенесенного перитонита по данным различных авторов составляет от 84,5% до 97,3%. (Шурыгин С.Н., 2000; Ерюхин И.А., 2003; Савельев В.С., 2006). По данным Международного спаечного общества 1% ранее оперированных больных ежегодно устанавливается диагноз СББП, у 50-75% этой категории больных развивается кишечная непроходимость, смертность составляет от 13% до 55%.Такие высокие цифры заболеваемости привлекли наше внимание к данной проблеме и к таким возможным способам ее решения, как интраоперационная профилактика спайкообразования, посредствам применения противоспаечных барьерных препаратов, а так же метода миниинвазивных лапароскопических программированных санаций брюшной полости.
Цель исследования. Улучшить отдаленные результаты лечения больных перитонитом за счет интраоперационной профилактики спайкообразования.
Материалы и методы. Проведено рандомизированное сравнительное исследование74 пациентов, перенесших распространенный перитонит, находившихся на лечении в ГКБ№15 им. О.М.Филатова г.Москвыв период с января2005г. по июль 2011г. Все пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести состояния, наличию сопутствующей патологии, тяжести течения и распространенности перитонита.Причинами перитонита явились в 35 случаях острый деструктивный аппендицит(47,3 % от общего количества пациентов), в 29 случаях – острая перфоративная язва желудка (39,2%), в 10 случаях развитие перитонита обусловлено острой гинекологической патологией (13,5 %).Лечение пациентов обеих групп включало в себя предоперационную подготовку, оперативное вмешательство лапаротомным доступом, санацию и дренирование брюшной полости.Первую (контрольную) группу составил 41 больной в возрасте от 20 до 66 лет (средний возраст 51,6 года), из них 27 женщин(65,9%) и 14 мужчин(34,1%). В случаях разлитого перитонита пациентам в послеоперационном периоде проводился перитонеальный лаваж (16 больных,39% от общего количества больных данной группы). При диффузном перитоните брюшная полость дренировалась 2 дренажами(25 пациентов(61%).Вторую (основную) группу составили 33 пациента в возрасте от 19 до 63 лет (средний возраст 50,3 года), из них 24 женщины(72,7%) и 9 мужчин(27,3%).Перитонеальный лаваж проводился в 12 случаях(36,4%), больных с диффузным перитонитом было 21 человек(63,6%). Больным 2-й группы производились лапароскопическое санации брюшной полости по программе на 3-5 сутки после операции, которыеоканчивались введением в брюшную полость противоспаечного барьерного препарата «Мезогель». Применение данной методики позволило: 1)снизить воздействие травматического агента на брюшину, 2)отграничить поврежденные серозные поверхности, а так же снизить воспалительную реакцию и уменьшить вероятность выпадения фибрина.
В период от 6 месяцев до 5 лет к пациентам 1-й и 2-й группы был примененалгоритм обследования, направленный на выявление признаков СББП.Включал в себя:опросник SF 36,из инструментальных методов исследования: рентгенологическое исследование – пассаж контраста по ЖКТ, УЗИ брюшной полости, а так же периферическую компьютернуюэлектрогастроэнтерографию (ПКЭГЭГ).При проведении контрастной рентгенографии выявлено, что у пациентов 1-й группы задержка поступления контраста в толстую кишку более 6 часов наблюдалась у 25больных(60,9%). Задержка контраста в тонкой кишке более 6 часов отмечалась у 12 пациентов (29,3%). Депонирование контраста в петлях тонкой кишки наблюдалось в 17% случаев(7 больных). У пациентов 2-й группы рентгенологические признаки СББП были выявлены у 6 пациентов(18%).При УЗИ брюшной полости в 1-й группе пациентов фиксация петли тонкой кишки к п/о рубцу выявлена у 36 пациентов(87,8%), утолщение стенки тонкой кишки в области ее фиксации – у 7 пациентов(17,1%), нарушение перистальтики тонкой кишки наблюдалось в 12,2% случаев(5 пациентов). У пациентов 2-й группы вышеуказанные признаки выявлены у 19(57,5%), 3(9,0%) и 1(3%) пациентов соответственно. При ПКЭГЭГ доклинические признаки нарушения моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки выявлены у 87,8%(у 36 больных)1-й группы. Во2-й группе признаки СББП были выявлены 16 больных 9(48,5%).При сравнении данных опросника SF 36 качество жизни пациентов основной группы превышает таковое по сравнению с пациентами контрольной в среднем на 44,6.
Выводы.Анализ отдаленных результатов обследования пациентов,перенесших перитонит, на предмет СББП в отдаленные сроки п/о периода показал, что применение миниинвазивных технологий и противоспаечных барьерных препаратов может значительно улучшить качество жизни пациентов и снизить вероятность возникновения СББП, и такого ее осложнения, как спаечная ОКН.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ.

Никитенко А.И.,АЖеланнов А.М.,Никитенко С.И., Николаева М.В.,Назарова Т.В. Андрианова Н.Д.

Нижний Новгород

Нижегородский областной клинический эндохирургический центр Клиника общей хирургии им.А.И.Кожевникова ГБУЗ НО НОКБ им.Н.А.Семашко. Нижний Новгород.

Представлен опыт 224 эндовидеохирургических адреналэктомий.. У 27 - из прямого ретроперитонеоскопического доступа, у 197 - из бокового абдоминального доступа ( ЛА). Показаны преимущества бокового абдоминального доступа с использоуванием Liga-Sur e. Доказана эффективность ЛА при феохромоцитомах и опухолях более 6 см , возможность успешного выполнения симультанных операций на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и на щитовидной железе.

Начиная с 1992 г. появилось множество публикаций, посвященных проблеме лапароскопической адреналэктомии (ЛА). В последние годы появились немногочисленные сообщения о возможности выполнения ЛА и при начальных стадиях рака надпочечников без инвазии капсулы, обсуждаются вопросы целесообразности применения ЛА при феохромоцитомах, злокачественных опухолях надпочечников, опухолях надпочечников больших размеров. Сообщения о выполнении симультанных эндовидеохирургических операциях при ЛА немногочисленны и содержат небольшое количество наблюдений.
Цель работы. Изучить непосредственные результаты ЛА при трансабдоминальном и ретроперитонеальном доступе. Оценить возможности выполнения сочетанных малоинвазивных эндовидеохирургических вмешательств на надпочениках и других органах.
Материалы и методы. Нами эндовидеохирургические адреналэктомии осуществлены 224 пациентам. Среди них женщин было- 172 мужчин- 52.Возраст пациентов от 16 до 80 лет. Средний возраст составил 48,18± 12,5 лет. 95 пациентов оперированы по поводу негормональноактивных опухолей, 129-по поводу гормональноактивных: у 73 больных были феохромоцитомы, у 25 альдостеромы, у 31- глюкостеромы. Четверо из них имели двухстороннее поражение надпочечников. С 2007 года оперировано 15 больных с опухолями надпочечников 7-10 см. У 126 пациентов опухоль надпочечника выявлена справа, у 98 слева. У 27 пациентов выполнялась ретроперитоеальная адреналэктомия слева, 197 больным выполнена ЛА.
У 129 пациентов применялся инструмент Liga-Sure. У 53 больных (26,5%) выполнены симультанные операции на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и щитовидной железе. У четырех пациентов выполнены одномоментно двухсторонние вмешательства на надпочечниках.
Результаты и обсуждение. Из 224 операций на надпочечниках в 5(2,2%) случаях мы были вынуждены перейти на открытое вмешательство. Причинами конверсии были в двух случаях поломка инсуфлятора, в одном - некотролируемое кровотечение из артерий надпочечника, в одном- явные признаки прорастания опухоли в окружающие ткани. Еще у одного больного с феохромоцитомой после пережатия центральной вены и мобилизации надпочечника развилась острая сердечнососудистая недостаточность. Конверсия не привела к развитию послеоперационных осложнений в этой группе больных. В группе больных с феохромоцитомами у одной больной развилась острая сердечная недостаточность на фоне резкого снижения артериального давления, приведшая к летальному исходу.
Продолжительность операции при использование моно и биполярных инструментов и клипс составила при транспариетальной правосторонней, левосторонней, реттроперитонеальной адреналэктомиии соответственно 110,95+23,4 мин, 107,33+ 19,6 мин и 98,41± 12,Змин. Кровопотеря при этих доступах составила при правосторонней ЛА 71,36±8,3мл, левосторонней ЛА 66,25±7,6 мл, ретроперитонеальной- 64,7 ± 6,3 мл.
При применении Liga-Sure время операции составило при правосторонней Л А 56,87 ± 6,3 мин, при левосторонней ЛА 77,7±6,1 мин. Кровопотеря уменьшается и составляет при правосторонней ЛА 12,94± 4,2 мл, при левосторонней ЛА- 3,33± 0,4мл. Среди специфических осложнений при выполнении правосторонней адреналэктомии в одном случае произошло повреждение нижней полой вены. Дефект был ушит при лапароскопии. В группе больных из 92 человек с применением традиционной лапароскопической техники гемостаза послеоперационные кровотечения возникли в двух случаях (2,04%). В группе больных из 105 человек, которым выполнены ЛА с применением Liga-Sure геморрагических осложнений не было.
В послеоперационном периоде у 2 больных, оперированных по поводу глюкостеромы развился абсцесс ложа надпочечника, излеченный после дренирования под контролем УЗИ. У одной больной после левосторонней трансабдоинальной адреналэктомии на 6 сутки развился инфаркт селезенки. Осложнение излечено путем лапароскопической спленэктомии.
В группе больных, которым наряду с адреналэктомией выполнены сочетанные операции, нагноений и осложнений не было.
Выводы.
1 .Результаты эндовидеохирургических адреналэктомии при опухолях менее 6см показывают их перспективность и преимущества перед открытыми операциями
2.Усовершенствование техники гемостаза и препаровки тканей во время ЛА с помощью инструмента Liga-Sure повышает безопасность операции, снижает кровопотерю, уменьшает время вмешательства.
3.Выполнение симультанных операций при ЛА не утяжеляет состояние больных в послеоперационном периоде .
4.При накоплении опыта выполнения эндовидеохирургических операций на надпочечниках возможно выполнение радикальных адреналэктомий при размерах опухолей до 10 см,в том числе начальных стадий рака надпочечниковых желез.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Видеоэноскопическое лечение лейомиомы желудка в сочетании с феохромоцитомой надпочечника

Мещеряков В.Л., Трегубова Г.В., Греков В.В., Попрыга Д.В.

Саратов

Саратовский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии и онкологии

Цель представления клинического наблюдения: На примере собственного наблюдения продемонстрировать редкий случай сочетания новообразования надпочечника и желудка, возможности лапароскопической диагностики и лечения феохромоцитомы в сочетании с лейомиомой желудка.

Цель представления клинического наблюдения: На примере собственного наблюдения продемонстрировать редкий случай сочетания новообразования надпочечника и желудка, возможности лапароскопической диагностики и лечения феохромоцитомы в сочетании с лейомиомой желудка.
Лейомиома (опухоль, состоящая из гладкомышечных веретенообразных клеток) представляет собой редкую форму доброкачественных неэпителиальных новообразований желудка. Принято считать, что лейомиома желудка (как, впрочем, и все неэпителиальные опухоли) встречается сравнительно редко (приблизительно в 2% случаев всех опухолей этого органа). Феохромоцитома — заболевание, обусловленное доброкачественной или злокачественной опухолью хромаффинной ткани надпочечников или вненадпочечниковой локализации. В доступной литературе нам не удалось встретить клинические наблюдения сочетания данных заболеваний.
Материалы и методы: Пациентка В., 64 лет поступила в клинику факультетской хирургии им. С.Р. Миротворцева 23.05. 2011 года, с жалобами на периодические повышения артериального давления. В апреле 2011 года при УЗИ выявлена киста брюшной полости. При фиброгастродуоденоскопии и ирригоскопии выявлены явления атрофического гастрита. При компьютерной томографии: В поддиафрагмальном пространстве смещая селезенку каудально и кзади, компремируя верхние отделы селезенки, определяется овоидной формы патологическое образование размерами 10×7,3×7,5 см. Контур ровный, достаточно четкий. Структура неоднородная с преобладанием кистозного компонента с показателями жидкостной плотности и неравномерной толщины пристеночного солидного компонента. Внутренний контур солидного компонента неровный бугристый. В артериальную фазу определяется поверхностная артериальная сеть с тонкими сосудами, питающимися вероятнее от селезеночной артерии. Сосудистая ножка селезенки оттеснена каудально, остается структурна, контур сосудистых структур четкий. Патологическое образование деформирует полость и стенку желудка, смещая желудок вправо. Четкость межорганной границы сохранена. Поджелудочная железа не увеличена, 28×28×23 мм. Контур четкий, ровный. Хвост поджелудочной железы интимно прилежит к патологическому образованию поддиафрагмального пространства, граница с ним нечеткая. В правом надпочечнике определяется овоидной формы патологическое образование размерами 31×28×31 мм с неоднородной структурой в нативную фазу и неравномерным, активным контрастированием при усилении. 26.05.2011. Выполнена мониторная лапароскопия: По большой кривизне желудка определяется опухоль с гладкой поверхностью, выходящая по задней стенки за пределы серозы. Интраоперационная цитология – лейомиома. Резецирован сегмент большой кривизны желудка с опухолью, отступя на 2,0 см от края опухоли. Образовавшийся дефект ушит непрерывным швом нитью Тисорб 3-0. Вскрыта париетальная брюшина по краю горизонтальной ветви 12перстной кишки и латеральнее и параллельно нижней полой вены. Выделен правый надпочечник, в котором определяется опухоль округлой формы. Произведено удаление надпочечника.
Резецирован сегмент большой кривизны желудка. На препарате определяется опухоль диаметром около 12,0 см, выходящая за пределы серозной оболочки. На разрезе ткань белесоватого цвета Гистологическое заключение: Правый надпочечник – феохромоцитома альвеолярный вариант. Опухоль желудка – пролиферирующая лейомиома желудка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная была активизирована на следующий день после операции. Выписана на 7е сутки.
Заключение: Эндоскопические методы могут с успехом применяться в диагностике и лечении новообразований желудка и надпочечников.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Никитенко А.И., Желаннов А.М., Никитенко С.И..

Нижний Новгород

ГБУЗ НО НОКБ им.Н.А.Семашко

Описаны шесть случаев успешного удаления инородных тел их брюшной полости и грудной клетки с помощью эндовидеохирургической техники.

Актуальность. Проблема лечения больных с инородными телами (ИТ) брюшной полости и грудной клетки до сих пор сохраняет свою актуальность. Инородные тела попадают в брюшную полость и грудную клетку при проникающих ранениях, инструментальных и эндоскопических лечебных и диагностических вмешательствах, пункциях и дренировании, операциях, катетеризации подключичной вены, остеосинтезе ребер, ключиц, грудины, закрытом повреждении груди с формированием свободных фрагментов. Эндоскопическое удаление инородных тел из брюшной полости и грудной клетки представлено в литературе в виде отдельных наблюдений (Вишневский А.А., и др. 1997г., Порханов и соавт. 2001г., Черепанин А.И. 2007г., Карпицкий А.С., и соавт. 2011г.). Анализ имеющихся литературных источников показал большую практическую значимость поиска рациональных методов диагностики и эффективных, по возможности, малоинвазивных методов хирургического лечения больных с инородными телами брюшной полости и грудной клетки.
Таким образом, является актуальным поиск наиболее приемлемой методики обследования и лечения пациентов с целью раннего выявления и удаления инородного тела.
Цель. Продемонстрировать редкие наблюдения ИТ брюшной полости и грудной клетки, а также возможности эндовидеохирургии при их удалении.
Материал и методы исследования. За период с 2007 по 2012 гг. в клинике общей хирургии им. А.И.Кожевникова Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко проведены шесть эндовидеохирургических (ЭВХ) операций при ИТ брюшной полости и крудной клетки: видеоторакоскопия (ВТС) удаление строительного дюбеля переднего средостения -1, видеоассистированная миниторакотомия и удаление иглы из правого купола диафрагмы -1, лапароскопия, удаления желудочного бандажа (LAP BAND) и катетера с мембраной из брюшной стенки, вскрытие абсцесса брюшной стенки –1, лапароскопия, удаление ВМС –1, лапароскопия, удаление рыбной кости –2, при этом у одной пациентки симультанно выполнена аппендэктомия по поводу вторичного флегмонозного аппендицита.
Полученные результаты и их обсуждение. Пятерым пациентам ЭВХ операции выполнены по экстренным показаниям, после стандартных обследований. Дюбель в средостении выявлен при рентгенографии грудной клетки. Рыбные кости и ВМС были выявлены во время диагностической лапароскопии случайно у больных с подозрением на острый аппендицит. При этом у одной пациентки кость десерозировала червеобразный отросток, что привело к его флегмоне. Желудочный бандаж (LAP BAND) был установлен пациентке около двух лет назад в одной из клиник Израиля с целью коррекции лишнего веса. В результате его эксплуатации произошла разгерметизация бандажа и инфицирование мембраны, расположенной в подкожной клетчатке на брюшной стенке. Сроки пребывания больных в стационаре после операции составили 7-15 дней. Осложнений не было. Все больные выздоровели.
Выводы. Анализируя тактику хирургического лечения больных с ИТ брюшной полости грудной клетки необходимо отметить, что при наличии показаний предпочтение следует отдавать малоинвазивным вмешательствам – лапароскопии, видеоторакоскопическому удалению, миниторакотомии, с видеоторакоскопическим пособием. ЭВХ вмешательства позволяют избежать излишних диагностических лапаротомий и торакотомий, уменьшить число гнойных и воспалительных осложнений.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТИВОСПАЕЧНЫХ БАРЬЕРОВ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

Беженарь В.Ф., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А.

Санкт-Петербург

НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН

Операции, выполняемые в гинекологии с применением лапароскопического доступа, сопровождаются образованием внутрибрюшных спаек в 67% случаев. С расширением показаний к повторной "Second look" лапароскопии появилась возможность объективно оценивать результаты хирургического лечения женщин в гинекологии.

Материалы и методы
С целью разработки путей оптимизации использования противоспаечных барьеров (ПБ) для уменьшения тяжести спаечной болезни (СБ) у гинекологических больных в отделении оперативной гинекологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН обследовано 330 женщин, оперированных с использованием лапароскопического доступа. В протокол проведения операции было включено обязательное использование противоспаечного средства. Противоспаечная мембрана Interceed® использована у 169 (51,2%) больных: после выполнения консервативной миомэктомии – в 148 случаях, после удаления ретро-цервикального эндометриоза – в 21 случае. Гель Intercoat® был применен у 59 (17,9%) пациенток после консервативной миомэктомии и в 37 (11,2%) случаях после удаления эндометриоидных кист яичников и операций в связи с наружным генитальным эндометриозом III-IV стадии. В 65 (19,7%) случаях — с целью профилактики повторного спайкообразования после адгезиолизиса (СБ III–IVстадии) применялась противоспаечная жидкость Adept®.
Эффективность противоспаечных барьеров была оценена у 35 (10,6%) больных при повторной «Second-look» лапароскопии, выполнявшейся по различным показаниям в сроки от 2 суток до 2 лет после первой операции. При этом тяжесть спаечной болезни оценивалась в баллах в соответствии с классификацией AFS-R.
Результаты
Повторное формирование спаек отмечено во всех случаях «Second-look» лапароскопии, однако степень тяжести СБ была ниже у 27 больных, пяти из которых вводился Adept®, восьми — Intercoat®, четырнадцати — Interceed®. При оценке результатов восстановления фертильности отмечено, что из 47 пациенток с бесплодием маточная беременность насупила в 32 случаях (78,7 %). Сроки наступления беременности варьировали от 6 месяцев до 1,5 лет с момента проведения операции. У большинства женщин наступление беременности отмечено в первый год после операции.
Выводы
Таким образом, применение ПБ не приводит к уменьшению частоты СБ у гинекологических больных, однако в 50 % случаев способствует уменьшению степени тяжести СБ. Применение ПБ приводит к улучшению показателей фертильности. В каждом отдельном случае необходим индивидуальный подбор противоспаечного барьера для достижения комплаенса и ожидаемого клинического эффекта и во избежание осложнений.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Почему не работает приказ МЗ РФ № 233 по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических больных?

Сахарюк А.П., Шимко В.В., Емец А.Н.

г. Благовещенск

ГБОУ ВПО "Амурская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России

Проведен анализ выполнения профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в хирургическом стационаре. Предложены организационные и административные мероприятия для снижения летальности от ТЭЛА у больных хирургического профиля.

Актуальность. Несмотря на активную популяризацию необходимых мер профилактики венозного тромбоза, количество эмбологенных осложнений и развитие постэмболической легочной гипертензии не имеет тенденции к снижению.

Материалы и методы. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 июня 2003 г. № 233 утвержден отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах». (ОСТ 91500.11.0007-2003). В течение последних пяти лет министерством здравоохранения России четырежды издавались методические рекомендации: Савельев В.С. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. – Москва, - 2000. – 20 с; Шевченко Ю.Л., Савельев В.С. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре. – Москва. – 2004. – 24 с; Савельев В.С., Бокарев И.Н. Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочных артерий (венозные тромбоэмболические осложнения). – Москва, - 2006. – 20 с; Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 27.11.2009. – Москва. В них отражены принципы профилактических мероприятий, выделены степени риска развития тромбоэмболических осложнений, разработаны схемы специфической профилактики и их лабораторного контроля.
Нами проведена очная и заочная целевая экспертиза качества медицинской помощи больным хирургического профиля в плане профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

Результаты. В результате выполнение компрессионного регламента выявлено всего у 14% оперированных больных. Из них в 12% применялись эластические бинты, в 2% госпитальный медицинский трикотаж. Прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей не применяется в клиниках и больницах Амурской области. Миниинвазивность, атравматичность вмешательств, ранее вставание после оперативного лечения отмечено в 43% случаев. Анализ выполнения специфической медикаментозной профилактики выявил использование гепаринов при средней и высокой степени риска венозных тромбоэмболических осложнений в 22%, при этом в 10% отсутствовала преемственность выполнения назначений при переводе больных из реанимации в отделения хирургического профиля, что опасно развитием рекошетных тромбозов. Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии имел место в 35% наблюдений. У 95% пациентов со средней и высокой степенью риска венозных тромбоэмболических осложнений не выполнялась в послеоперационном периоде скрининговая ультразвуковая диагностика венозного тромбоза в бассейне нижней полой вены.

Обсуждение результатов. Неудовлетворительное состояние профилактики венозных тромбоэмболических осложнений послужило принятию административного решения по лечебно-профилактическому учреждению. Издан приказ по ЛПУ об обязательном исполнении приказа МЗ РФ № 233 с персональной ответственностью врача-хирурга и контролем заведующего отделения. В стандарты лечения ЛПУ включена профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.

Выводы. Лечебные учреждения уделяют недостаточное внимание профилактике венозных тромбоэмболических осложнений хирургическим больным.
Распоряжение министерства здравоохранения субъекта Федерации должно определить ответственность главных врачей ЛПУ по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений
Приказ главного врача по ЛПУ позволит персонализировать ответственность исполнителя при проведении медицинской услуги (профилактике венозных тромбоэмболических осложнений).
Лечебные учреждения не выполняющие профилактику венозных тромбоэмболических осложнений должны контролироваться органами Росздравнадзора и страховыми медицинскими организациями, вплоть до отзыва лицензии на медицинскую деятельность

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


лапароскопия при механической желтухе неясного происхождения

С.Л.Лобанов, Л.С.Лобанов

Чита

государственная медицинская академия

Приведены результаты анализа 115 лапароскопий выполненных при механической желтухе. Органические изменения в гепато-дуоденальной зоне в 53 случаях (46,1%)

Цель исследования: анализ результатов диагностических лапароскопий проведенных у пациентов с механической желтухой. Оценка дифференциально-диагностических возможностей лапароскопии при данной патологии.
Материал и методы. Нами проведен анализ 4.270 лапароскопий проведенных на базе городской клинической больницы №1 в период с 2000 по 2009 г.г. по поводу различной ургентной патологии.
У 115 больных( 2,7%) исследование проводилось по поводу механической желтухи. Основными показаниями были: дифференциальная диагностика с экстренной патологией органов брюшной полости, уточнение характера изменений в печени и гепато-дуоденальной зоне, а также в ряде случаев взятие биопсии. Проведению лапароскопии обычно предшествовало общеклиническое обследование, в т.ч. УЗИ, КТ, содержание билирубина, трансаминаз и др.
По данным предварительного ( до лапароскопии) обследования расширение холедоха обнаружено у 67(58,3%) пациентов, признаки холедохолитиаза у 28(24,3%); - острого холецистита у 21(18,3%); -острого деструктивного панкреатита у 19(16,5%). Органические поражения печени цирротического характера -13(11,3%); - опухолевого – 17(14,8%).
Результаты. При анализе результатов лапароскопий у 56(48,7%) больных визуальных патологических изменений за исключением желтушного прокрашивания тканей в брюшной полости не найдено. Изменения печени обнаружены у 53( 46,1%) пациентов. Признаки гепатоза – 20 (17,4%), - цирротические изменения у 19 ( 16,5%), опухолевые у 14(12,2%). Наряду с этим у 22( 19,1%) пациентов выявлены признаки внепеченочной компрессии в гепатодуоденальной зоне. Наиболее частая локализация – головка поджелудочной железы -16 ( 13,9%). При этом рак головки поджелудочной железы установлен в 12 случаях (10,4%) , у 4 (3,5%) больных причиной механической желтухи явился деструктивный панкреатит. В трех случаях выявлены признаки рака желчного пузыря, подтвержденного в последующем гистологически. Биопсия взята у 44( 38,3%) пациентов, что позволило в большинстве случаев верифицировать правильный диагноз. В результате сочетания лучевой, лапароскопической и интраоперационной диагностики рак внепеченочных желчных протоков выявлен у 3 больных( 2,6%).
Выводы. Диагностическая лапароскопия является важным элементом в комплексной диагностике патологии, являющейся причиной механической желтухи. Данный метод позволяет дополнить известные методы морфологическим исследованием. Вместе с тем для диагностики вне- и внутри- печеночных холангиогенных опухолей требуется использование всех известных методов. Чаще всего данная патология диагносцируется после операции в результате морфологического исследования.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопическая колононефропексия

Кислов В.А., Оловянный В.Е., Панфилов С.В., Суровцев Д.Л., Попова А.С.

Архангельск

ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А.Семашко ФМБА России

Представлен опыт использования лапароскопических технологий в коррекции правостороннего колононефроптоза.

Цель. Повысить эффективность и уменьшить травматичность хирургического лечения пациентов с висцероптозом применением лапароскопической колононефропексии.
Материал и метод. С 2005 года проведено 129 лапароскопических колононефропексий справа у пациентов с висцероптозом в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст – 28 лет). Соотношение мужчин и женщин 9/120соответственно. До операции пациенты проходили обследование для установления заболевания, в которое входит: внутривенная урография, пероральная ирригография, УЗИ органов брюшной полости и почек, ФГДС. В некоторых случаях дополнительно выполнялись сцинтиграфия почек, колоноскопия, КТ брюшной полости. Показанием к операции являлось наличие колононефроптоза справа с его клиническими проявлениями. Хирургическое вмешательство заключалось в установке 4 рабочих эндопортов, рассечении патологических спаек и брюшины вдоль правого бокового канала, полной мобилизации правой почки, ее фиксации узловыми швами к мышцам забрюшинного пространства. Следующим этапом проводилось формирование почечно-печеночно-ободочной связки с фиксацией печеночного изгиба ободочной кишки и далее фиксация восходящего отдела ободочной кишки узловыми швами к краям рассеченной брюшины бокового канала. Брюшная полость дренировалась трубкой.
Результаты. Продолжительность операции в среднем составила 95 минут ( от 55 минут до 195 минут). Интраоперационных осложнений и конверсий не было. Кровопотеря в ходе операции минимальная. Введения наркотических анальгетиков не требовалось. Пациенты соблюдали 5 дней строгого постельного режима. Дренаж удалялся на 1-2 сутки. Средний койко-день составил 8 дней.
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о возможности проведения с минимальной травматичностью лапароскопической колононефропексии справа в хирургической коррекции висцероптоза. Идет обработка отдаленных результатов.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Опыт эндовидеохирургического лечения GIST опухолей желудка.

Бусырев ЮБ, Зинец СИ

Пермь

ГБУЗ «ГКБ № 2 им. докт. Ф.Х. Граля»

В работе ретроспективно оценено 3 случая лечения GIST желудка на протяжении последних 5 лет. Диагноз был выявлен на фиброгастроскопии, рентгеноскопии желудка и КТ с контрастным усилением желудочной стенки. Всем больным проведено эндовидеохирургическое лечение. Дальнейшее ежегодное обследовании не выявило признаков рецидива заболевания. Наблюдение за этими больными позволило усомниться в необходимости радикальной резекции желудка на момент установки точного диагноза.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GastroIntestinal Stromal Tumours – GIST) – это мягкотканные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) веретеноклеточного, эпителиоидно-клеточного или смешанного строения. Термин предложен в 1983 г. М. Mazur и Н. Clark, а с 2000 г. GIST стали нозологически самостоятельными. В большинстве случаев диагностика GIST носит случайных характер при исследованиях, а во многих случаях они не диагностируются при жизни.
Цель работы: ретроспективное изучение 3 случаев лечения в нашем лечебном учреждении в GIST желудке на протяжении последних 5 лет.
Методы исследования. Диагностика в 2 случаях была ретроспективной после удаления опухоли, которая макроскопически расценивалась как лейомиома желудка. В 1 случае GIST была заподозрена интраоперационно, и диагноз верифицирован при срочном гистологическом исследовании. CD117 – основной иммуногистохимический маркер GIST исследовался в 2 случаях после хирургического вмешательства. Злокачественное перерождение опухоли отмечено в 2 случаях. Появление отсроченного гематогенного метастаза в левой доле печени (2-3 сегмент) выявлено в 1 случае через 1,4 года после первичной операции. По данным компьютерной томографии печени перед первичным вмешательством очаговых поражений печени не выявлялось. Этой больной выполнена повторная операция – бисегментарная резекция левой доли печени. У второй больной с малигнизированной опухолью интраоперационно выявлено наличие большой изъязвленной поверхности со стороны слизистой оболочки и внедрением «ниши» в толщу опухолевой ткани. В этом случае заподозрена малигнизация и проведена экспресс-биопсия. Диагноз верифицирован.
Все пациенты были женского пола, имели возраст от 22 до 54 лет. Дооперационный диагноз у всех был предварительно поставлен как лейомиома желудка, выявленная на фиброгастроскопии. Всем проведена рентгеноскопия желудка и компьютерная томография с контрастным усилением желудочной стенки. Исследование стандартных онкомаркеров СА19-9, РЭА, АФП не дали никаких отклонений от нормальных показателей. Всем больным проведено эндовидеохирургическое лечение. Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Точки введения портов и их количество определялось расположением опухоли и конституционными особенностями пациентов. Во всех случаях опухоли располагались в передней стенке органа. В 2 случаях ближе к малой кривизне на границе средней и верхней трети тела желудка. В этих случаях опухоли имели размеры 3- 4 см. В одном (самая большая опухоль в наблюдении – 7 см) случае опухоль располагалась ближе к привратнику по большой кривизне. Удаление опухолей выполнялось с помощью гармоничного скальпеля. В обоих случаях малигнизации отмечено прорастание опухолей в слизистую желудка и вскрытие просвета органа при операции. В обоих случаях иссекалась часть слизисто-подслизистого слоя, спаянного с опухолевой тканью. В целом, выделение опухоли в мышечном слое не представляло никаких технических трудностей. Опухоли выглядели как веретено-клеточные лейомиомы, без капсулы, но с четкой границей от здоровых тканей. После удаления опухоль в контейнере через проекционный небольшой разрез извлекалась из брюшной полости. Рана на желудке зашивалась интракорпоральныим ручным однорядным швом викрилом 3\0. Осложнений, связанных с хирургическим вмешательством не было. Средняя продолжительность операции 45 минут. Больные выписаны из стационара на 5-10 сутки.

Полученные результаты. Длительность наблюдения за больными после оперативных вмешательств составила от 2-х до 5,5 лет. Оперативные вмешательства были во всех случаях первично эндовидеохирургическими (включая 1 случай с изъязвлением и прорастанием слизистой). Двум больным с выявленными признаками озлокачествления в последующем проведены курсы химиотерапии, в том числе препаратом «гливек». За весь период наблюдения летальных исходов не было. У одной больной через 1,4 года выявлено метастатическое поражение левой доли печени. Выполнена стандартная бисегментэктомия из лапаротомного доступа. При тщательной ревизии рецидивов опухоли в желудке и других метастазов у нее не выявлено. Дальнейшее наблюдение в течение 2 лет при ежегодном обследовании не выявило признаков рецидива заболевания. Следует отметить, что все больные относительно рано поступали в стационар с подозрением на лейомиому желудка, все оперированных до начала инвазии и появления метастазов опухоли, всем проведена адекватная химиотерапия.
Заключение. Небольшой опыт эндовидеохирургического лечения GIST желудка не позволяет сделать достоверных выводов. Но нашему мнению при опухолях менее 5 см и при незначительной степени малигнизации данный вид вмешательства предпочтительнее. Дальнейшее наблюдение за этими больными позволило усомниться нам в необходимости повторной операции - радикальной резекции желудка в момент установки точного ретроспективного гистологического диагноза.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ИЗ МИНИДОСТУПА ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЁЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ.

Кармацких А.Ю., Нишневич Е.В, Прудков М.И.

Екатеринбург

Кафедра хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии, МБУ ГКБ № 14, г. Екатеринбург.

Проведён анализ результатов применения открытых эндохирургических вмешательств на желчном пузыре и протоках при остром холецистите за 19 лет. Холецистэктомия из минидоступа при остром холецистите выполнима у подавляющего большинства больных в режиме круглосуточного оказания неотложной хирургической помощи. Условия травматичности данных вмешательств соответствуют стандартам малоинвазивной хирургии и служат существенным дополнением к лапароскопическим операциям.

Цель исследования. Оценить возможности применения холецистэктомии из минидоступа в лечении больных острым калькулёзным холециститом в режиме круглосуточного оказания неотложной хирургической помощи большим контингентам населения.
Введение. Диагностика, лечение и реабилитация больных осложненными формами ЖКБ были и остаются одной из актуальнейших проблем неотложной хирургии. На сегодняшний день доля острого холецистита составляет 20-25% в структуре ургентных хирургических заболеваний. Стремительное внедрение малоинвазивных технологий в хирургическую практику на рубеже XX и XXI веков позволило по-новому взглянуть на вопросы выбора способов оперативного пособия при остром холецистите. В настоящее время открытые операции из малого доступа с применением инструментов и приёмов из эндохирургии можно считать устоявшейся технологией. Сегодня она применяется в сотнях хирургических стационаров по всей стране и занимает прочное место в структуре малоинвазивных вмешательств, наряду с лапароскопическими операциями.
Материалы и методы. Проведён анализ результатов хирургического лечения больных острым калькулёзным холециститом, которым выполнена холецистэктомия в неотложном порядке из минилапаротомного доступа по М. И. Прудкову за период с 1993 по 2011 г.г. Были прооперированы 5126 пациентов в возрасте от 15 до 93 лет. Мужчин среди них было 1010(19,7%), женщин – 4116(80,3%).
Диагностику острого холецистита проводили на основании клинико-лабораторных данных и результатов ультразвукового исследования. При поступлении больного диагноз включал в себя форму воспаления в желчном пузыре. Для уточнения последней выделяли следующие критерии на основании данных дооперационного обследования больных: признаки блокады желчного пузыря, симптомы раздражения брюшины в правом подреберье, лейкоцитоз. Показаниями к неотложной операции считали наличие обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита. Операцию осуществляли с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент». Основу его составляют кольцевой ранорасширитель, набор сменных зеркал разной длины с изменяющимся положением рабочих лопаток, система волоконного освещения и специальные хирургические инструменты.
Показания к выполнению интраоперационной холангиографии (ИОХГ) ставили у всех пациентов, по результатам которой, определяли необходимость вмешательств на желчных протоках.
Результаты. В течение наблюдаемого периода доля холецистэктомий из минидоступа в общей структуре хирургических вмешательств при остром холецистите увеличилась с 28% (1993г.) до 97% и выше (с 1997г.), благодаря освоению методики.
По результатам оперативных вмешательств катаральный холецистит выявлен у 1092(21,3%) пациентов, флегмонозный - у 3363(65,6%), гангренозный – у 671(13,1%). В 1425(27,8%) случаях острый холецистит сопровождался местным перитонитом или (и) инфильтратом.
ИОХГ оказалась выполнимой у 5059(98,7%) больных. В 67(1,3%) случаях данное исследование не удалось выполнить по техническим причинам.
На внепечёночных желчных протоках произведено 1363(26,6%) вмешательства. Наружное дренирование гепатикохоледоха через культю пузырного протока по Пиковскому-Холстеду выполнено у 451(8,8%) пациента, холедохотомия, дренирование холедоха Т-образным дренажом Кера – у 912(17,8%).
У 97(1,9%) пациентов при выполнении холецистэктомии из минидоступа потребовался переход к широкой лапаротомии. Причинами конверсии явились выраженные инфильтративно-воспалительные изменения тканей в зоне оперирования, либо интраоперационные осложнения.
Различные виды интраоперационных и послеоперационных осложнений встретились у 246 (4,8%) больных. Послеоперационная летальность составила 0,8% (41 пациент).
Выводы. Современные открытые эндохирургические операции из минидоступа на желчном пузыре и протоках выполнимы у подавляющего большинства больных острым холециститом, в том числе при катаральной, флегмонозной и гапгренозной его формах, при наличии воспалительного инфильтрата и местного неотграниченного перитонита, холедохолитиаза, холангита, механической желтухи. Применение данной технологии осуществимо в режиме круглосуточного оказания неотложной хирургической помощи большим контингентам населения. Условия травматичности этих вмешательств, течение ближайшего послеоперационного периода, частота осложнений и способы их устранения укладываются в стандарты современных методик минимально инвазивной хирургии и служат существенным дополнением к лапароскопическим операциям.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ИЗ МИНИДОСТУПА ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЁЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ.

Кармацких А.Ю., Нишневич Е.В, Прудков М.И.

Екатеринбург

Кафедра хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии, МБУ ГКБ № 14, г. Екатеринбург.

Проведён анализ результатов применения открытых эндохирургических вмешательств на желчном пузыре и протоках при остром холецистите за 19 лет. Холецистэктомия из минидоступа при остром холецистите выполнима у подавляющего большинства больных в режиме круглосуточного оказания неотложной хирургической помощи. Условия травматичности данных вмешательств соответствуют стандартам малоинвазивной хирургии и служат существенным дополнением к лаапросокпическим операциям.

Цель исследования. Оценить возможности применения холецистэктомии из минидоступа в лечении больных острым калькулёзным холециститом в режиме круглосуточного оказания неотложной хирургической помощи большим контингентам населения.
Введение. Диагностика, лечение и реабилитация больных осложненными формами ЖКБ были и остаются одной из актуальнейших проблем неотложной хирургии. На сегодняшний день доля острого холецистита составляет 20-25% в структуре ургентных хирургических заболеваний. Стремительное внедрение малоинвазивных технологий в хирургическую практику на рубеже XX и XXI веков позволило по-новому взглянуть на вопросы выбора способов оперативного пособия при остром холецистите. В настоящее время открытые операции из малого доступа с применением инструментов и приёмов из эндохирургии можно считать устоявшейся технологией. Сегодня она применяется в сотнях хирургических стационаров по всей стране и занимает прочное место в структуре малоинвазивных вмешательств, наряду с лапароскопическими операциями.
Материалы и методы. Проведён анализ результатов хирургического лечения больных острым калькулёзным холециститом, которым выполнена холецистэктомия в неотложном порядке из минилапаротомного доступа по М. И. Прудкову за период с 1993 по 2011 г.г. Были прооперированы 5126 пациентов в возрасте от 15 до 93 лет. Мужчин среди них было 1010(19,7%), женщин – 4116(80,3%).
Диагностику острого холецистита проводили на основании клинико-лабораторных данных и результатов ультразвукового исследования. При поступлении больного диагноз включал в себя форму воспаления в желчном пузыре. Для уточнения последней выделяли следующие критерии на основании данных дооперационного обследования больных: признаки блокады желчного пузыря, симптомы раздражения брюшины в правом подреберье, лейкоцитоз. Показаниями к неотложной операции считали наличие обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита. Операцию осуществляли с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент». Основу его составляют кольцевой ранорасширитель, набор сменных зеркал разной длины с изменяющимся положением рабочих лопаток, система волоконного освещения и специальные хирургические инструменты.
Показания к выполнению интраоперационной холангиографии (ИОХГ) ставили у всех пациентов, по результатам которой, определяли необходимость вмешательств на желчных протоках.
Результаты. В течение наблюдаемого периода доля холецистэктомий из минидоступа в общей структуре хирургических вмешательств при остром холецистите увеличилась с 28% (1993г.) до 97% и выше (с 1997г.), благодаря освоению методики.
По результатам оперативных вмешательств катаральный холецистит выявлен у 1092(21,3%) пациентов, флегмонозный - у 3363(65,6%), гангренозный – у 671(13,1%). В 1425(27,8%) случаях острый холецистит сопровождался местным перитонитом или (и) инфильтратом.
ИОХГ оказалась выполнимой у 5059(98,7%) больных. В 67(1,3%) случаях данное исследование не удалось выполнить по техническим причинам.
На внепечёночных желчных протоках произведено 1363(26,6%) вмешательства. Наружное дренирование гепатикохоледоха через культю пузырного протока по Пиковскому-Холстеду выполнено у 451(8,8%) пациента, холедохотомия, дренирование холедоха Т-образным дренажом Кера – у 912(17,8%).
У 97(1,9%) пациентов при выполнении холецистэктомии из минидоступа потребовался переход к широкой лапаротомии. Причинами конверсии явились выраженные инфильтративно-воспалительные изменения тканей в зоне оперирования, либо интраоперационные осложнения.
Различные виды интраоперационных и послеоперационных осложнений встретились у 246 (4,8%) больных. Послеоперационная летальность составила 0,8% (41 пациент).
Выводы. Современные открытые эндохирургические операции из минидоступа на желчном пузыре и протоках выполнимы у подавляющего большинства больных острым холециститом, в том числе при катаральной, флегмонозной и гапгренозной его формах, при наличии воспалительного инфильтрата и местного неотграниченного перитонита, холедохолитиаза, холангита, механической желтухи. Применение данной технологии осуществимо в режиме круглосуточного оказания неотложной хирургической помощи большим контингентам населения. Условия травматичности этих вмешательств, течение ближайшего послеоперационного периода, частота осложнений и способы их устранения укладываются в стандарты современных методик минимально инвазивной хирургии и служат существенным дополнением к лапароскопическим операциям.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Послеоперационный болевой синдром при трансвагинальных гибридных и одноинцизионных холецистэктомиях в сравнении со стандартной лапароскопической операцией

Басос С.Ф., Шейко С.Б., Демехова М.Ю., Кяхиева К.П., Маркин С.М.

Санкт-Петербург

СПб Клиническая больница РАН

В первые сутки после трансвагинальной гибридной холецистэктомии у 2/3 больных имеется плечелопаточный синдром, при одноинцизионной и лапароскопической - у 40%. Боли в области послеоперационных ран при трансвагинальной холецистэктомии в первые сутки отсутствуют у 47%. При других видах лапароскопических операций только к 6 суткам у половины больных исчезает боль в области разрезов. Не выявлено достоверных различий в выраженности болей и темпах их снижения при различных видах холецистэктомий.

Среди достоинств трансвагинальных и одноинцизионных холецистэктомий считаются минимизация операционной травмы, ранняя реабилитация и косметичность. В большинстве работ, посвященных данным видам операций, отмечается снижение болевого синдрома в сравнении со стандартной лапароскопической.
Цель работы: изучить особенности послеоперационного болевого синдрома при трансвагинальной лапароскопически ассистированной и одноинцизионной трансумбиликальной холецистэктомии.
Материалы и методы: В СПб больнице РАН с мая 2009 по декабрь 2011г.г. выполнено 139 «малотравматичных» холецистэктомий, из них 97 одноинцизионных и 42 трансвагинальных лапароскопически ассистированных операций.
В 95 случаях одноинцизионные операции выполнялись трансумбиликально, в двух – через послеоперационную вентральную грыжу.
При трансвагинальных операциях в 10 случаях использовалась гибкая оптика, в остальных – стандартные 5 и 10 мм лапароскопы. Общей особенностью гибридных операций была установка оптической системы трансвагинально, и 5мм троакара для рабочих инструментов трансумбиликально. Инструменты, обеспечивающие тракцию желчного пузыря, вводились либо в правом подреберье (2,7 мм зажим в 21 случае, в 6 из них с дополнительным использованием нити), либо трансвагинально (21). Извлечение пузыря во всех случаях выполнялось через влагалище.
В течение первых семи суток послеоперационного периода с целью оценки локализации и степени выраженности болевого синдрома проводилось анкетирование оперированных больных. Выраженность болевого синдрома оценивалась по стандартным визуально-аналоговым шкалам. С целью максимальной объективизации данных в настоящей работе обобщены результаты исследования только у женщин из которых: 50 – перенесли одноинцизионные вмешательства, 32- трансвагинальную холецистэктомию и 23 –стандартную лапароскопическую. Все исследованные пациентки оперировались в течение одного и того же периода времени, одной и той же хирургической бригадой.
Результаты и обсуждение. Послеоперационный болевой синдром был разделен на три степени выраженности: сильный, умеренный, слабый. Отдельно оценивалась преимущественная локализация боли: в области правого подреберья, послеоперационных ран, иррадиация в правое плечо и правую лопатку. Изучался характер болей: постоянные, при перемене положения тела.
В первые сутки после операции во всех группах боли отсутствовали у 3-4% больных. Частота слабых и умеренно выраженных болей также была примерно на одном уровне – 63% и 34% при трансвагинальных, 56% и 32% при одноинцизионных, 57% и 39% при лапароскопических операциях соответственно. Сильный болевой синдром отмечен у 8% пациентов после одноинцизионных операций.
На вторые сутки – ни в одной из групп не было сильного болевого синдрома. Слабые боли, и их отсутствие преобладали у больных перенесших трансвагинальную холецистэктомию – 78%, после одноинцизионных умеренные боли отмечались у 27%, при стандартных лапароскопических – 30%. В последующем отмечалось равномерное снижение болей во всех группах пациенток.
Распределение преимущественной локализации болей и их характер у пациентов, перенесших различные варианты холецистэктомий, определялся видом операции. Так при трансвагинальной холецистэктомии, в первые сутки после операции, боли в области умбиликальной раны отсутствовали у 47%, у 100% - в эпигастрии, промежности и влагалище. При одноинцизионных операциях отсутствие болей в области разреза отметили 17% респондентов, при стандартной – 22%.
В первые сутки послеоперационного периода, после трансвагинальной холецистэктомии, у 84% пациенток были боли в правом подреберье. Плечелопаточный синдром имелся у 68%.
После одноинцизионной холецистэктомии боли в правом подреберье были у 78%, а плечелопаточный синдром встречался с частотой 40%.
При лапароскопической холецистэктомии боли в правой подреберной области определялись у 96%, плечелопаточный синдром - у 35%.
В дальнейшем количество указаний на боль в данных областях, а также на иррадиацию боли в правое плечо, равномерное уменьшалось с недостоверными различиями.
Таким образом, выраженных различий в интенсивности болей, темпах их снижения в течение 7 суток при гибридных трансвагинальных, одноинцизионных и стандартных лапароскопических холецистэктомиях не выявлено. При трансвагинальных лапароскопически ассистированных холецистэктомиях почти у половины больных отсутствуют боли в области послеоперационной умбиликальной раны, при этом ведущими болевыми синдромами являются плечелопаточный и боли в правом подреберье.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Технические аспекты холецистэктомии по методике единого лапароскопического доступа

Тутолмин В.Р., Понамарев Н.И., Зорькин А.А., Майстренко Д.Н., Ключко В.С.

Сургут

МБУЗ "КГБ №1"

Методика однопортовых холецистэктомий используется в клинике с марта 2010 года. Всего выполнено 37 операций. Оптимальным в повседневной работе является комплект инструментов и порта российского производства многоразового использования. Соблюдение ряда выработанных на практике правил позволяет проводить однодоступные операции даже в сложных условиях. Методика показала хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Введение.
Развитие лапароскопической хирургии на современном этапе видится в совершенствовании «лапароскопического единого доступа». Преимущества этих операций – малая травма брюшной стенки, меньшая выраженность болевого синдрома, быстрая активизация и социальная адаптация пациентов, косметический эффект. В практической работе в условиях стационара с муниципальным финансированием наиболее оптимальным явилось использование порта и комплекта инструментов фирмы «ППП» (г. Казань). По мере накопления опыта выработаны основные принципы, облегчающие проведение однопортовых операций.
Материалы и методы.
Методика используется с марта 2010 года. За это время выполнено 37 ЛЕД-холецистэктомий.
Критерием отбора является желание пациента получить больший косметический эффект в сравнении с лапароскопической холецистэктомией. Противопоказанием являются выраженное ожирение, послеоперационные рубцы в эпи- и мезогастрии, подозрение на холедохолитиаз, тяжелая сопутствующая патология.
В клинике использовались различные технические подходы в однодоступной хирургии: разработанный нами способ, заключающийся в трансумбиликальном введении 3 портов через отдельные проколы апоневроза, использовании одноразовых комплектов зарубежного производства, лапаропорт и инструменты фирмы «ППП» (г. Казань).
Оптимальным по себестоимости, длительности операций и «удобству» для хирурга показали себя комплект инструментов и порта российского производства многоразового использования.
Технические особенности метода.
Расположение пациента и операционной бригады соответствует «французской» методике. Доступ выполняется путем продольного рассечения пупка длиной 2-3 см. Во всех случаях выявлена различная степень незаращения пупочного кольца, что облегчает доступ в брюшную полость трансумбиликально. Апоневроз также рассекается продольно, по размеру лапаропорта, после чего накладывается пневмоперитонеум. Проводится визуальный осмотр и эндопальпация, тракция желчного пузыря, оценка дальнейшего объема операции: продолжение только трансумбиликально (ЛЕД-холецистэктомия) или с дополнительным 5 мм портом в эпигастральной области (ЛЕД+). При наличии воспалительного инфильтрата, особенностей анатомии в области треугольника Калло выбор делается в пользу ЛЕД+.
Техника собственно холецистэктомии имеет некоторые отличия от стандартной лапароскопической. Идеальным является использование удлиненной косой оптики, размер (5 или 10 мм) не имеет большого значения. Для обеспечения противотракции возможна фиксация дна желчного пузыря (прошиванием). На этапе диссекции наилучших результатов помогает чередование S-образного изогнутого и стандартного Г-образного диссекторов. В ряде случаев после фиксации пузыря облегчение визуализации и доступа к препарируемым элементам достигается периодическим поворотом общего лапаропорта на 90-1800. Обязательным является предварительное раздельное выделение и протока и пузырной артерии с последующим их клипированием. Для удобства манипуляций клипатор захватывается и удерживается в положении рукояткой вверх. Соосное расположение эндоклипатора и видеокамеры вынуждает этап сжимания клипсы проводить без прямой визуализации заднего сегмента, поэтому правильность расположения каждой клипсы требует тщательной визуализации. Выделение желчного пузыря из ложа, аргоноплазменная коагуляция ложа, как правило, осуществляется более тщательно, что позволяет обойтись без установки дренажа. Желчный пузырь извлекается через трансумбиликальный доступ. Итоговая «травма» апоневроза составляет 2-2,5 см. Апоневроз ушивается непрерывной монофиламентной нитью, возможно создание дупликатуры.
Соблюдение указанных правил позволило проводить однодоступные операции даже в достаточно непростых условиях – флегмонозное воспаление с формированием эмпиемы желчного пузыря, ущемленный камень пузырного протока, сморщенный желчный пузырь. Послеоперационных осложнений во всех случаях не было.
Контрольные осмотры пациентов проводятся через 4-6 месяцев. Послеоперационный рубец располагается в глубине пупочного кольца, при поверхностном осмотре незаметен. Послеоперационных грыж не выявлено.
Выводы:
1) применение единого лапароскопического доступа в лечении различных форм калькулезного холецистита показывает хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
2) По нашему наблюдению соблюдение выработанных на практике правил однодоступной хирургии позволяет выполнять даже «сложные» холецистэктомии.
3) В практической работе оптимальным явилось использование порта и комплекта инструментов отечественного производителя.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Анализ осложнений и их коррекция при лапароскопических операциях.

Тарасов С.Л., Зайцев Д.В., Карташов К.И., Майбуров В.В., Халимов А.Э.

г. Ижевск

БУЗ ГКБ №6.

Проведен анализ и представлены осложнения всех видов лапароскопических операций выполненных в отделении за двенадцатилетний период работы. Указаны основные причины возникновения осложнений их исходы и коррекция. Особое внимание уделено осложнениям, возникшим при доступе и во время самой лапароскопической холецистэктомии. Предложены основные методы профилактики осложнений в эндоскопической хирургии.

Цель исследования. Выявить основные причины и пути профилакти осложнений при лапароскопических операциях.
Осложнения в лапароскопической хирургии встречаются одинаково часто, как и при традиционных оперативных вмешательствах, но последствия их гораздо более значимы. Так как вследствии возникновения осложнений и их коррекции нивелируются все преимущества малоинвазивной хирургии. Увеличивается продолжительность операции и их количество, значительно удлиняются сроки лечения, период временной нетрудоспособности, нередки случаи инвалидизации пациентов. Все это дискредитирует методы лапароскопической хирургии в глазах медицинской общественности и пациентов. В век высоких технологий анализ и изучение осложнений, их профилактика и лечение лежит в основе профессионального и качественного лечения пациентов.
Материалы и методы. В хирургическом отделении нашей клиники за 2000-2011 годы всего выполнено 1057 лапароскопических операций. Общее количество осложнений выявлено у 17 пациентов, что составило 1,6 %. Из общего количества видеоэндоскопических операций преобладали лапароскопические холецистэктомии (ЛХЭ) 797 (75,4%). Другие операции представлены по убыванию: диагностические лапароскопии (ДЛ) 220 (20,8%), лапароскопические аппендэктомии (ЛА) 24 (2,27%), лапароскопические герниопластики (ЛГ) 16 (1,5%). Наибольшее количество осложнений было при ЛХЭ-10 (1,25%), при ДЛ 4 осложнения и при ЛА 3. Летальных исходов не было.
Результаты исследования и обсуждение. Основными причинами осложнений при ЛХЭ явились трудности идентификации элементов печеночнодвенадцатиперстной связки и пузырного протока у больных с запущенными формами ЖКБ. Травмы общего печеночного протока выявлены у 6 пациентов. В четырех случаях осложнения ликвидированы во время первой операции, у двух пациентов в раннем послеоперационном периоде. У 4 пациентов при ЛХЭ осложнения проявились не контролируемым кровотечением (у 3 из пузырной артерии и у одного из аномально расположенной правой печеночной артерии). Всем больным выполнены лапаротомии с тем или иным восстановлением внепеченочных желчных протоков и радикальным гемостазом. У 4 пациентов при ДЛ осложнения представлены троакарными повреждениями внутренних органов (тонкая кишка, ободочная кишка, печень, брыжейка тонкой кишки). Три осложнения корригированы во время конверсии и одно осложнение на повторной операции. После ЛА у 2 пациентов развился инфильтрат в правой подвздошной области и у одного абсцесс. Оперативное вмешательство выполнено в одном случае (лапароскопическая санация и дренирование абсцесса). Средняя длительность госпитализации у пациентов с осложнениями после всех лапароскопических операции увеличилась на 7,9±1 дня. Средняя продолжительность операций с осложнениями составила 180±25 минут. Летальных исходов от осложнений не было.
Выводы. Таким образом, троакарные осложнения выявлены у пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям, которым проводились диагностические лапароскопии. У пациентов при ЛХЭ основная доля осложнений так же приходится на операции, выполненные по экстренным показаниям. При анализе причин осложнений выявлено, что более 85% из них приходится на операции выполняемыми хирургами, имеющими недостаточный опыт в видеоэндоскопической хирургии. На сегодняшний день в лапароскопической хирургии не существует полностью безопасных технологий, поэтому всесторонний анализ нежелательных последствий и их исходов, постоянный тренинг,самообразование способствует профилактики тяжелых осложнений.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Идеальный доступ для холецистэктомии: NOTES, SILS или всё-таки лапароскопия?

Шевела А.И.(1), Анищенко В.В.(2), Гмыза С.В.(1)

Новосибирск

1) Институт Химической Биологии и Фундаментальной Медицины СО РАН, Центр Новых Медицинских Технологий 2) Новосибирский Государственный Медицинский Университет

В статье предпринята попытка сформулировать показания и противопоказания к выбору оптимального доступа (традиционный лапароскопический, трансвагинальный или однопортовый) при плановой холецистэктомии. Обсуждаются возможности комбинации этих методик.

Актуальность. Сегодня лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» для планового хирургического лечения желчнокаменной болезни. Наибольший интерес для практических хирургов вызывают две новые альтернативные технологии: эндоскопическая транслюминальная хирургия естественных отверстий организма (NOTES) и эндоскопическая хирургия единого доступа (SILS).
NOTES - метод, позволяющий получить непосредственный доступ в брюшную полость через естественные отверстия организма (наиболее часто - трансвагинальный), не нарушающий целостность передней брюшной стенки и объединяющий навыки эндоскопии, малоинвазивной гастроэнтерологии и общей хирургии.
SILS или хирургия единого доступа — это современная малоинвазивная технология, с помощью которой хирургическое вмешательство осуществляется через один троакарный доступ (чаще всего в пупочном кольце).
Цель. Систематизация накопленного собственного опыта и опыта коллег других медицинских учреждений.
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты холецистэктомии у 36 пациентов SILS-доступом, 23 пациентов трансвагинальным доступом и 85 человек стандартным лапароскопическим доступом.
Результаты и обсуждение. Сформулированы и представлены показания к трансвагинальному и единому хирургическому доступу для холецистэктомии.
При выборе доступа для удаления желчного пузыря необходимо тщательно оценивать и взвешивать исходные данные пациента. Наличие в анамнезе доказанного перенесённого острого холецистита (особенно сопровождавшегося желтухой) вынуждает нас отдать предпочтение уже ставшему классическим лапароскопическому доступу. Послеоперационные рубцы передней брюшной стенки и грыжевые ворота в передней брюшной стенке могут быть использованы для установки порта для вмешательства через единый доступ. Удаление объёмных образований передней брюшной стенки (липома, фиброма, невус и т. п.) оставляет послеоперационную рану передней брюшной стенки, которая может быть использована для установки единого порта. Наличие одного или нескольких заболеваний кроме желчнокаменной болезни, требующих хирургического вмешательства в брюшной полости (то есть симультанная операция), будет дополнительным аргументом в пользу использования единого доступа для выполнения вмешательства.
Показаний к транслюминальному доступу меньше, чем к единому доступу. Тем не менее, следует обратить внимание, что хотя трансвагинальный доступ возможен только у лиц женского пола, но всем известно, что подавляющее большинство пациентов с желчнокаменной болезнью это женщины. Не следует сбрасывать со счетов и такой нюанс: распространённые патологические изменения передней брюшной стенки, не позволяющие установить троакары в стандартных для лапароскопической холецистэктомии точках, являясь противопоказанием к стандартной лапароскопии и единому доступу, одновременно служат показанием к транслюминальному доступу.
Конечно же, представленные в работе показания и противопоказания нуждаются в оценке экспертами и хирургическим сообществом и в последующей коррекции. Но уже сегодня они могут служить ориентиром для хирургов, которые только начинают осваивать эти новые технологии.
Выводы. Для оптимизации хода операции, расширения технических возможностей и безопасности пациентов эти три технологии следует не противопоставлять друг другу, а наоборот, комбинировать между собой и сочетать преимущества всех трёх технологий с целью достижения оптимального результата лечения.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ОДНОПОРТОВЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ

Калиниченко А.А, Клипач С.Г., Бублейник А.А.

Омск

БУЗОО «ГКБСМП № 2»

В статье представлен опыт внедрения в работу городской больницы и выполнения первых лапароскопических холецистэктомий однопортовым доступом. Представлены особенности оперативного вмешательства и трудности, с которыми столкнулись хирурги при выполнении операций.

Одно из главных направлений в развитии современной хирургии – повышение безопасности и снижение травматичности оперативных вмешательств. При возрастающем количестве выполняемых различных малоинвазивных операций, увеличении числа оперируемых хирургов и стационаров, особого внимания требуют вопросы отбора больных и соблюдения технических условий и методик. Лапароскопическая холецистэктомия давно по праву считается «золотым стандартом» лечения желчекаменной болезни. Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия только находится на этапе внедрения в широкую хирургическую практику и вопросы безопасности требуют пристального внимания. Они включают в себя отбор пациентов, состав хирургической бригады, оснащенность клиники дополнительным инструментарием и оборудованием.
Нами было выполнено 12 однопортовых трансумбиликальных лапароскопических холецистэктомий по поводу желчекаменной болезни с июня по ноябрь 2011 года. Больные поступали как в плановом порядке, так и по неотложной помощи. Все пациенты были женщинами в возрасте от 24 до 72 лет, средний возраст 44 года. Четыре из них имели в анамнезе операции на брюшной полости, у четырех также имелась свободная пупочная грыжа. Из двенадцати пациенток 8 были оперированы в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита, четверо доставлены по неотложной помощи с клиникой острого холецистита.
Операции проводились при помощи стандартного эндовидеохирургического комплекса с использованием набора для однопортовых операций российского производства. Лапароскоп применяли как фронтальный, так и боковой. Вид доступа зависел от анатомофизиологических особенностей строения передней брюшной стенки и ранее перенесенных операций (в двух случаях у пациенток доступ был выполнен через рубец после нижнесрединной лапаротомии). Наиболее удобен внутри или надпупочный. Вход в брюшную полость открытый, типа Хассен, без использования иглы Вереша. В одном случае пациентка страдала выраженным ожирением и нам не хватило длины троакара единого доступа, что создавало дополнительные трудности, но операция была выполнена.
Первая операция продолжалась 1 час 50 минут и потребовала введения одного дополнительного троакара в четвертой точке в правом подреберье для дополнительной тракции желчного пузыря. Затем этот доступ был использован для дренирования подпеченочного пространства. Вторая операция выполнена уже полностью из единого доступа и значительно быстрее, продолжалась 55 минут. Остальные операции выполнены из единого доступа, среднее время - 56 минут. Безусловно, это время в два раза выше, чем стандартная ЛХЭ, но мы только находимся на этапе освоения технологии, ну и я не считаю операционное время основным критерием успешности оперативного вмешательства. Еще в одном случае был выявлен воспалительный экссудат по правому фланку, что потребовало установки силиконового дренажа после холецистэктомии в подреберном доступе для дренирования брюшной полости.
В ходе оперативных вмешательств возникали ожидаемые технические трудности, связанные с манипуляцией инструментов в одной плоскости с лапароскопом, ограничением возможности тракции желчного пузыря. Дополнительно подшивания дна желчного пузыря или других манипуляций не проводилось. Наибольшие трудности вызывают манипуляции ручками инструментов в одной точке с головкой видеокамеры. Решение этой проблемы вижу в использовании удлиненного лапароскопа или лапароскопа с изгибаемой дистальной частью.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, в 2 случаях дренирования брюшной полости дренажи удалены на следующий день. После операции вводился кеторол в течение двух суток и профилактика ТЭО по стандарту, назначений других медикаментов не производилось. Все пациенты выписаны на третьи - пятые сутки после операции. Во всех случаях имели прекрасный косметический эффект, через 2 - 3 месяца послеоперационный рубец не виден при осмотре живота пациентки.
В одном случае, не вошедшем в данное сообщение, у молодого человека с бессимптомным камненосительством и наличием крупных конкрементов, был обнаружен массивный спаечный процесс в подпеченочном пространстве с вовлечением желчного пузыря, большого сальника и толстой кишки. Учитывая технические трудности, операция была переведена в традиционную лапароскопическую из четырех точек с использованием троакара единого доступа для установки лапароскопа. Пациент выписан на 4 сутки.
Считаем, что внедрение однопортовых оперативных вмешательств возможно в отделении неотложной хирургии с соблюдением основных принципов безопасности хирургического лечения при наличии специального инструментария и хирургов, уверенно владеющих методиками традиционных лапароскопических операций.

Добавлен 13.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Первый опыт однопортовой видеолапароскопической холецистэктомии по методике SILS+.

Гришина Т.А., Лунев А.Г.

Екатеринбург

Уральская государственная медицинская академия, Кафедра хирургических болезней ФПК и ПП, (зав. кафедрой д.м.н., профессор Прудков М.И.), Европейский медицинский центр УГМК-ЗДОРОВЬЕ.

С целью оптимизации времени проведения операции, снижения риска осложнений на этапе освоения техники единого хирургического доступа мы применяли однопортовую видеолапароскопическую холецистэктомию в модификации SILS +.

Цель: Оценить преимущества однопортовых видеолапароскопических холецистэктомий, проведенных по методике SILS+.
Материалы и методы: В период с 15 января 2011 по 25 декабря 2011 нами выполнены 48 однопортовых видеолапароскопических холецистэктомий по методике SILS+. При этом мы использовали 3-Port (Olympus), инструменты с двойной кривизной (Olympus), изгибаемый 5 мм лапароскоп Endoeye (Olympus). Критериями отбора на операцию являлись наличие хронического калькулезного холецистита без патологии протоков либо полипоза желчного пузыря по данным УЗИ брюшной полости, индекс массы тела менее 35 кг\м2, отсутствие в анамнезе операций на органах брюшной полости. Операции выполнялись по стандартной методике: трансумбиликально в брюшную полость устанавливали порт для единого лапароскопического доступа 3-Port (Olympus). Для тракции желчного пузыря осуществляли установку 5мм или 3 мм порта ниже правой реберной дуги по передней подмышечной линии. Манипуляции осуществлялись инструментами с двойной кривизной под контролем изгибаемого 5 мм лапароскопа Endoeye (Olympus). В условиях тракции при адекватной экспозиции и визуализации без технических трудностей осуществлялось клипирование пузырного протока и пузырной артерии. Желчный пузырь извлекался из брюшной полости в контейнере или без него вместе с портом. Во всех случаях брюшная полость дренировалась через дополнительный порт. Дефект апоневроза ушивали отдельными нерассасывающимися швами, кожу – косметическим швом рассасывающейся нитью. У 15 пациентов выполнены симультаннные операции – грыжесечение по поводу пупочной грыжи. Переход к традиционной лапароскопии не потребовался ни в одном случае, осложнений не было. Продолжительность первой операции 80 мин, далее приблизилась к времени проведения дискретной лапароскопической холецистэктомии. Дренаж удалялся из брюшной полости через 6 часов после операции. Обезболивание проводилось введением НПВС (перфалган либо кетонал) 3 раза в день. Через 12 и 24 часа боли носили незначительный характер. Косметический эффект операции пациенты во всех случаях расценивали как очень хороший или хороший.

Выводы: первый опыт применения технологии свидетельствует о перспективности доступа в достижении отличных функциональных и косметических результатов. Использование методики SILS+ позволяет сократить время проведения операции на этапе освоения методики.

Добавлен 12.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Освоение методики единого доступа в абдоминальной хирургии.

Ремизов А.С., Лодыгин А.В., Желнинов М.Г., Ахметов А.Д., Ефанов Д.А.

Санкт-Птербург

НУЗ ДКБ ОАО «РЖД» Директор Ефимов Н.В.

Представлен первый опыт применения единого лапароскопического доступа (52 операции) в абдоминальной хирургии. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Освоение методики единого лапароскопического доступа возможно только при адекватном отборе больных и неосложненном течении заболеваний.

Актуальность. Единый лапароскопический доступ на сегодняшний день является одним из основных новых направлений в малоинвазивной хирургии брюшной полости. Освоение методики единого доступа становится необходимым для каждого эндовидеохирурга.
В ДКБ Октябрьской ЖД ОАО «РЖД» эта методика осваивается в течение года после приобретения необходимого оборудования («Covidien»). За этот период выполнено 32 холецистэктомии, 8 аппедэктомий и 12 устранений паховых грыж, причем, в 5 случаях с двух сторон – итого 52 операции (это примерно четверть лапароскопических операций по данным нозологиям, выполненных в хирургическом отделении в течение года). Мужчин было прооперировано 24, женщин 28. Средний возраст – 43 года.
Для перехода от традиционной лапароскопии к однопортовой использовалась методика 2-х и 3-х прокольных операций, что оптимизировало начало выполнения операций ЕЛД.
Так как, в течение года метод только осваивался, мы применили достаточно жесткий отбор больных. Единый доступ использовался у относительно молодых пациентов с минимальной сопутствующей патологией и индексом массы тела до 20-24. При первых операциях исключались проведенные ранее вмешательства, в том числе лапароскопические, на брюшной полости. Отбор для ЛХЭ включал достоверно неосложненные формы желчнокаменной болезни, для лапароскопической аппендэктомии – флегмонозные аппендициты без перитонита, для устранения грыж – вправимые паховые грыжи небольших размеров.
Средняя продолжительность холецистэктомий – 82 мин., аппедэктомий – 68 мин., устранений паховых грыж – 56мин. Во время лапароскопических холецистэктомий дважды применялся дополнительный троакар в эпигастрии (методика ЕЛД +1). 4 раза была оставлена дренажная трубка в подпеченочном пространстве (дважды через дополнительный прокол в правом подреберье и дважды через пупочную рану). Дренажи удалены через сутки после операции. После всех 52 операций осложнений в послеоперационном периоде не было. Больные выписаны на 2-3 сутки после операции. По мнению лечащих врачей выраженность болевого синдрома заметно не отличалась от подобных обычных лапароскопических операций. Косметический эффект по длине послеоперационной раны также был сопоставим с традиционными лапароскопическими вмешательствами. Единственным преимуществом операций ЕЛД является более косметически выгодное расположение послеоперационного рубца в области пупка, который в последующем становится для неспециалистов незаметным.
Заключение.
Освоение операций на брюшной полости через единый лапароскопический доступ возможно при адекватном отборе больных. Данная методика имеет преимущества в косметическом результате.

Добавлен 12.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эффективность лечебно-диагностической лапароскопии в комплексном лечение стерильного панкреонекроза осложненного ферментативным асцит-перитонитом

Савельев В.В., Гоголев Н.М., Винокуров М.М.

Якутск

ФГАОУ ВПО "Северо-восточный федеральный университет им.М.К. Аммосова" Медицинский институт

В данной работе проведен анализ лечения 257 больных в стерильной фазе панкреонекроза, находившихся на лечение в хирургических отделениях за период с 2008 по 2012 гг. Из 257 больных у 89 (34,6%) больных диагностирован ферментативный асцит-перитонит. В лечение 56 (62,9%) пациентов применялась лечебно-диагностическая лапароскопия.

Цель: Изучение эффективности лечебно-диагностической лапароскопии при стерильной фазе панкреонекроза с различными клинико-патоморфологическими формами.
Материалы и методы: Представленная работа основана на анализе результатов консервативного и хирургического лечения 257 больных в стерильной фазе панкреонекроза с различными клинико-патоморфологическими формами осложнений заболевания находившихся на лечение в хирургических отделениях Республиканской больницы №2 - Центра экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия) за период с 2008 по 2012 гг. Из 257 больных у 89 (34,6%) больных диагностирован ферментативный асцит-перитонит. В лечение 56 (62,9%) пациентов применялась лечебно-диагностическая лапароскопия. Лапароскопия выполнялась с использованием эндоскопической системы Karl Storz Endovision ® DCI® c системой авторотации (ARS) – цифровая одиночная камера, цветовые системы PAL, NTSC с встроенным цифровым модулем обработки изображений. Набором лапароскопов DCI® HOPKINS®II (крупноформатная оптика – 10 мм), троакаров, щипцов, ножниц, диссекторов, экстракторов Karl Storz ClickґLine®.. Основными показаниями для проведения лапароскопии при стерильном панкреонекрозе, осложнением которого явилось развитие ферментативного перитонита, были: наличие свободной жидкости более чем в трех отделах брюшной полости без тенденции к уменьшению в течение 24-48 часов, присутствие явлений ферментативной токсемии, нарастание полиорганной недостаточности на фоне проводимой многокомпонентной консервативной терапии. Развитие панкреонекроза осложненного ферментативным асцит-перитонитом подтверждалось клинико-лабораторными и инструментальными показателями, свидетельствующими о неэффективности проводимой многокомпонентной консервативной терапии в течение 3-5 суток от момента госпитализации с нарастанием уровня эндотоксемии и как следствие, появлением нарушений функции органов и систем. Данный факт также находил свое отображение в нарастании исходной суммы баллов по факторам прогнозируемого риска по интегральным шкалам ТФС и APACHE II. Пациенты оперированы в объеме лапароскопической санации, дренировании брюшной полости и сальниковой сумки. Несмотря на проведенный комплекс консервативных и оперативных мероприятий у 5 (8,9%) больных отмечено прогрессирование патологического процесса и инфицирование зон деструкции ткани железы и экссудата брюшной полости, что потребовало выполнения лапаротомии и использования «закрытых» и «полуоткрытых» методов дренирования брюшной полости и сальниковой сумки, при этом умерло 2 (3,6%) больных. Таким образом, комплексное лечение больных стерильным панкреонекрозом осложненным развитием ферментативного асцит-перитонита, при имеющихся строгих показаниях, должно включать применение лечебно-диагностической лапароскопии, как более информативного, менее опасного и травматичного, а также, более эффективного метода хирургического вмешательства по сравнению с традиционной лапаротомией. Лечебно-диагностической лапароскопии, при имеющихся показаниях, должно отдаваться предпочтение перед консервативными методами лечения.

Добавлен 12.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Сравнительная экспертная оценка трудоспособности больных после лапароскопического и лапаротомного ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы

Афендулов С.А. (2), Журавлев Г.Ю.(1,2), Кадиров К.М. (1)

Липецк

1) МУЗ ЦГКБ города Липецка, 2) МУЗ поликлиника №7 г.Липецк

Сохранение трудоспособности, а также предотвращение инвалидизации являются важнейшими критериями эффективности современного хирургического пособия при осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, требующих оперативного лечения. В статье дается клинико-экспертная оценка трудоспособности после лапароскопического ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы на основе анализа историй болезни и амбулаторных карт 240 больных различных профессиональных групп за 10 летний период.

Введение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является распространенным во всем мире заболеванием и встречается у 5-15% населения. Страдают данным заболеванием в основном лица трудоспособного возраста. У 40% больных с язвенной болезнью отмечаются осложнения, нередко требующие хирургического лечения. В частности перфорация – одно из наиболее грозных, опасных для жизни осложнений язвенной болезни возникает у 6-11% больных, часть больных после операции приобретают группу инвалидности. Активная диспансеризация данной группы больных является одним из факторов, позволяющих улучшить исходы лечения и сохранить трудоспособность.
Материал и методы. Проведён анализ историй болезни и изучен отдалённый результат 240 больных после ушивания прободной язвы ДПК. Выделены 2 группы больных – 1 группа ушивание перфорации проводилось из лапаротомного доступа – 120 пациентов и 2 группа лапароскопическое ушивание – 120 больных. Выборка историй болезни проводилась за 11 лет – 2000-2010 гг. из различных стационаров города и области.
Результаты и обсуждение. Из 120 больных после лапароскопического ушивания перфоративной язвы ДПК на медико-социальную экспертизу не направлен ни один больной. Все пациенты после послеоперационной реабилитации приступили к своей прежней работе или трудоустроены через КЭК. Временная нетрудоспособность в данной группе больных составила 32 дня, включая этап санаторно-курортного лечения. Изучение отдаленных результатов оперативного лечения в этой группе больных показало, что более 90% больных сохранили прежнее место работы.
Из 120 больных, которым ушивание перфорации проводилось из лапаротомного доступа, сроки временной нетрудоспособности увеличивались до 60 дней, после окончания временной нетрудоспособности 62 (51,7%) прооперированных больных вышли на прежнюю работу, еще 45 (37,5%) получали 3 группу инвалидности и направлены на лёгкий труд, 13 (10,8%) больных являлись нетрудоспособными и через 4 месяца лечения по больничному листу получали 2 группу инвалидности.
Существенное значение имеет правильно проведенная оценка степени тяжести течения язвенной болезни после ушивания перфоративной язвы. Она позволяет индивидуально планировать профилактическое лечение и объем диспансеризации.
Легкая степень нарушения пищеварения характеризуется редкими (один раз в 2-3 года) обострениями, которые возникают, как правило, вследствие значительных нарушений режима питания и нервно-психического и физического перенапряжения. Болевой и диспепсический синдром выражен не резко. В период клинической ремиссии пациенты не предъявляют жалоб и сохраняют абсолютную трудоспособность. Таких больных было в 1 группе 63 (52,5%), во 2 группе – 94 (78,3%).
При средней степени нарушения пищеварения обострения язвенной болезни возникают 2-3 раза в год и продолжаются до 4-6 недель. Обострения сопровождаются выраженным болевым синдромом. У пациентов отмечается рвота, нарушение секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка. В период ремиссии клинические проявления полностью исчезают. При этой форме язвенной болезни вопрос о трудоспособности определяется с учетом клинического течения и социальных факторов. В 1 группе наблюдали 38 (31,7%) таких пациентов, во 2 группе – 21 (17,5%).
При тяжелой форме течения язвенной болезни обострение развивается 4-6 раз в год и чаще, продолжается 6-8 недель, при этом сопровождается выраженным болевым и диспепсическим синдромом. В некоторых случаях заболевание приобретает непрерывно рецидивирующий характер. Наблюдаются различные осложнения. Больные тяжелой формой язвенной болезни, как правило, непригодны к профессиональному труду. В 1 группе наблюдали 19 (15,8%) пациентов, во 2 группе – 5 (4,2%). Большинство больных с тяжёлой формой течения язвенной болезни не нуждаются в повторной, радикальной операции.
Выводы. Применение малоинвазивных технологий в лечении прободной пилородуоденальной язвы и полноценной санаторно-курортной реабилитации с последующей диспансеризацией позволяет предотвратить инвалидизацию и в большинстве наблюдений сохранить трудоспособность.
После перенесенной операции и выписки из стационара больные подлежат обязательной дальнейшей диспансеризации, совместному наблюдению хирурга и гастроэнтеролога. Срок временной нетрудоспособности определяется индивидуально. Обязательное выполнение профилактических мероприятий, комплексное лечение в послеоперационном периоде, активная диспансеризация и своевременная противорецидивная терапия в отдаленном периоде улучшают результаты лечения.

Добавлен 11.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Первый опыт однопортовых трансумбиликальных вмешательств

Стегний К.В. (1), Крекотень А.А. (2), Макаров В.И. (1), Шумейко В.М. (1), Вишневская А.Н. (3)

Владивосток

1) Владивостокский государственный медицинский университет, 2) Отделенческая клиническая больница на станции Владивосток ОАО «РЖД», 3) Приморская краевая клиническая больница № 1

В работе представлен опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии и кистэктомии по методике единого лапароскопического доступа. Особенность вмешательств заключается в установке всех инструментов через один порт – трансумбиликарно. Делается вывод о возможности выполнения лапароскопических операций через один умбиликальный разрез. Отмечаются преимущества единого лапароскопического доступа, рассматриваются технические трудности и особенности выполнения операций.

Введение. Преимущества лапароскопических вмешательств давно известны. Вместе с тем стремление к дальнейшему уменьшению хирургической травмы и повышению косметичности операций заставляет искать новые пути развития эндохирургии. Одним из вариантов нового направления малоинвазивной хирургии органов брюшной полости является единый лапароскопический доступ.
Цель: определить возможность выполнения плановых лапароскопических вмешательств по методике единого лапароскопического доступа.
Материалы и методы. С января 2011г. нами было выполнено 18 лапароскопических операций с помощью набора S-portal K. Storz. холецистэктомии – 14, кисты яичников – 4.
Методика операций: трансумбиликально выполнялась мини-лапарототомия 2 см. Через разрез вводили бранши порта S-portal в брюшную полость. Карбоксиперитонеум 12 мм. вод. ст. Вводили 5-миллиметровый 30-градусный лапароскоп длиной 45 см через крайний левый клапан. Пациентов переводили в положение Фоулера или Тренделенбурга, в зависимости от вида операции. При выполнении холецистэктомии принципиальным моментом считали установку дополнительного 2-5-миллиметрового троакара по средней подмышечной линии справа. Через данный троакар дополнительно вводился обычный прямой лапароскопический зажим, которым осуществлялась тракция за дно желчного пузыря, а в конце операции через данный порт устанавливался дренаж в подпеченочное пространство. Описанный прием позволял исключить введение четвертого инструмента в единый трансумбиликарный порт и создавал дополнительную степень свободы в ходе операции. Учитывая, что оставление дренажа в подпеченочном пространстве мы считаем обязательным, данный дополнительный порт легко позволяет это сделать. В крайний левый клапан единого порта вводили изогнутый зажим, которым осуществляли тракцию желчного пузыря за шейку, а в центральный клапан вводили прямой рабочий инструмент (биполярный или монополярный электрод, отсос, второй зажим, диссектор). Использование такого расположения и набора инструментов позволяло увести лапароскоп и оптическую ось в сторону от основных инструментов, достичь хорошей визуализации, позволить хирургу, стоящему слева, не перекрещивать руки с ассистентом и работать привычным прямым инструментом. Препараты удаляли с помощью специального контейнера через порт, после снятия с него крышки. Бранши порта размыкали и удаляли под визуальным контролем. Проводили послойное ушивание раны узловыми швами, на кожу накладывали скрепки.
Результаты: продолжительность холецистэктомии составила 45±26 мин, кистэктомии – 30±12 мин. Интра – и послеоперационных осложнений не отмечено, случаев конверсии доступа не наблюдалось, раны зажили первичным натяжением. Пациенты активизировались в первые сутки после операции. Болевой синдром был минимален, и адекватное обезболивание во всех случаях достигалось введением нестероидных противовоспалительных средств 1-2 дня после операции. Косметический эффект у всех пациентов был отличный. Продолжительность госпитализации не отличалась от таковой при выполнении стандартных лапароскопических вмешательств.
Вывод: лапароскопическая холецистэктомия и кистэктомия могут быть успешно выполнены через один трансумбиликальный разрез, минимизация доступа при выполнении лапароскопической операций являются закономерной и обоснованной тенденцией современной малоинвазивной хирургии.
Обсуждение особенностей операций по методике единого трансумбиликального доступа: 1) Устройство S-portal позволяет ввести в брюшную полость 3-4 троакара и одновременно осуществлять инсуфляцию газа, 2) существуют технические трудности при проведении однопортовых операций, связанные с тем, что инструменты и оптика проходят параллельно в очень узком пространстве, что затрудняет манипуляции этими устройствами как в брюшной полости из-за малого «угла атаки», так и в зоне управления, что диктует необходимость использования особых инструментов (изогнутых, ротикуляторных), 3) при выполнении холецистэктомии обоснованным считаем установку дополнительного 2-5-миллиметрового троакара по средней подмышечной линии справа для тракции за дно желчного пузыря, что, во-первых, повышает безопасность вмешательства, а во-вторых, позволяет исключить введение четвертого инструмента в единый трансумбиликарный порт и, тем самым, создает дополнительную степень свободы в ходе операции, 4) важным считаем применение удлиненного 5-мм лапароскопа в сочетании с мощным осветителем, что позволяет избежать конфликта рук хирурга и ассистента при достаточной видимости операционного поля, 5) положительными моментами однопортовых операций следует считать возможность использования стандартных лапароскопических инструментов, безопасность расширения размеров доступа, извлечение препарата без травматизации краев операционной раны, надежную пластику области операционного доступа под прямым визуальным контролем, снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома, косметичность.

Добавлен 11.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Варианты миниинвазивного лапароскопического доступа в хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости

Четвериков С. Г., Олейник А. А.

г. Одесса

Центр реконструктивной и восстановительной медицины Одесского национального медицинского университета

С использованием минилапароскопических и транслюминальных технологий прооперировано 37 больных. Использовались лапароскопы диаметром 2,6 и 4,2 мм, 3 мм стандартные инструменты и оригинальные, собственной конструкции троакары-манипуляторы. Все оперативные вмешательства прошли без интраоперационных осложнений, длительность операции 30 - 180 мин. При наблюдении за пациентами в течение первого года после операции отделенных осложнений не наблюдалось, отмечен хороший косметический эффект.

Вступление. Использование традиционных лапароскопических оперативных вмешательств с помощью стандартных 10 и 5 мм инструментов у определенного количества больных сопровождается развитием таких осложнений, как послеоперационные вентральные грыжи, гнойно-септические осложнения, формирования существенных косметических дефектов, на коже живота. Использование лапароскопов и инструментов малого диаметра – 2 - 5 мм позволило выполнять операции на новом качественном уровне и с меньшей травматичностью, чем при стандартных лапароскопических операциях. Однако количество работ, посвященных минилапароскопии, очень мало. В течение последних 3 лет в клиническую практику начали внедряться Notes-технологии, которые заключаются в использование для оперативного доступа естественных отверстий в теле человека. В настоящее время не разработаны принципиальные возможности обоснованного применения минилапароскопии и эндоскопических транслюминальных оперативных вмешательств в хирургии органов брюшной полости; не определены показания и противопоказания к их использованию, отсутствует детальная оценка оперативной техники.
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости путем разработки и внедрения минилапароскопических и комбинированных транслюминальных оперативных вмешательств.
Объект и методы исследования: минилапароскопические и комбинированные эндоскопические вмешательства; общеклинические, биохимические, морфологические, инструментальные, эндоскопические, рентгенологически методы исследования.
Результаты и их обсуждения. В течение последнего года с использованием минилапароскопических и транслюминальных технологий нами прооперировано 37 больных с патологией органов брюшной полости. Это были, преимущественно (32 пациентки), женщины молодого возраста, без сложной сопутствующей патологии и ожирения. У этих пациенток мы применяли возможность использования влагалищного доступа для манипуляций на органах брюшной полости под видеоэндоскопическим контролем и для извлечения удаленного органа из брюшной полости. У 26 больных выполнена минилапароскопическая холецистэктомия, у 4 – аппендэктомия, у 1 - удаление непаразитарной кисты печенки и у 1 - симультанная операция – холецистэктомия и двусторонняя аднексэктомия. У 3 мужчин использована диагностическая минилапароскопия и у 2 - удаление непаразитарных кист печени.
Нами использовались лапароскопы диаметром 2,6 и 4,2 мм, для введения которых использовали стандартные 3 и 5 мм троакары, а также длинные (длиной 600 мм) 5 мм, эндоскопы с торцевой и 70º оптикой для использования лапароскопии через задний свод влагалища. Использовались 3 мм стандартные инструменты и оригинальные, собственной конструкции троакары-манипуляторы для тракции внутренних органов диаметром 2,6 и 3 мм.
Все оперативные вмешательства прошли без интраоперационных осложнений. У 5 пациентов из-за анатомических сложностей при удалении желчного пузыря мы были вынуждены перейти к использованию традиционных 5 мм троакаров и инструментов. Вместо клеппирования пузырного протока и артерии использовали экстракорпоральное наложение лигатуры, которое позволяло проводить эту манипуляцию через один троакар. Кольпотомический доступ после удаления органа не ушивали, проводили лишь тампонирования влагалища. Время, использованное для проведения вмешательств, варьировалось от 30 до 180 минут. Больные находились в стационаре после операции от 1 до 4 суток. При наблюдении за пациентами в течение первого года после операции отделенных осложнений не наблюдалось, отмечен хороший косметический эффект.
Выводы. Использование минилапароскопических и комбинированных транслюминальных оперативных вмешательств является перпективним направлением развития современных хирургических технологий, которые нуждаются в последующем совершенствовании и внедрении в практическую деятельность специализированных хирургических центров.

Добавлен 11.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Миниинвазивное лечение сочетанной патологии органов малого таза при ожирении.

О.В. Галимов, В.О. Ханов, Л.Н. Аминова, Д.М. Зиганшин, Дмитриева Э.Ю.

Уфа

ГОУ ВПО « БГМУ Росздрава», НУЗ «ОКБ на ст. Уфа ОАО РЖД»

рассматриваются вопросы выполнения миниинвазивных вмешательств на органах малого таза на фоне ожирения

Несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема минимальноинвазивной хирургической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением, до настоящего времени лишь у 2-8 % таких пациентов производятся симультанные лапароскопические операции (СЛО).
Учитывая актуальность темы, мы решили изучить опыт хирургического лечения 169 женщин с сочетанной патологией ОМТ на фоне избыточной массой тела и морбидного ожирения (ИМТ более 29 кг\м2), накопленный клиникой за последние 3 года. Возраст женщин колебался от 17 до 66 лет, а средний возраст составил 40 ±0,7 года. На предшествующее неоднократное консервативное амбулаторное или стационарное лечение указывало 79 (46,7%) пациентов. Предоперационный период в стационаре у этих пациентов не отличался от остальных по продолжительности и составил в среднем 2 ± 1 койко-день. Эта цифра объясняется тем, что основная работа с пациентами, имеющими различные формы ожирения и которым показано оперативное лечение, проводилась в амбулаторно-поликлинических условиях.
Клиническая картина основного заболевания наиболее часто у таких пациентов характеризовалась нетипичным, «своеобразным» течением с частыми периодами обострений и быстро развивающимися осложнениями.
Чаще всего в данной группе встречалось сочетание гинекологической патологии в 126 (74,5%) случаях. Сочетание хирургических заболеваний женских половых органов и брюшинных спаек в малом тазу встречалось в 59 (34,9%) случаях, резекция большого сальника 4 (2,4%); патология ОМТ с вентральными грыжами отмечено в 14 (8,3%) наблюдениях. Причем у 2 (1,2%) пациентов имелись двухсторонние паховые грыжи. У 12 (7,1%) пациентов данной группы отмечено сочетание патологии толстой кишки с другой патологией ОМТ. У 9 (5,3%) был вставлен диагноз хронический аппендицит. Кроме того, у 9 (5,3%) пациентов данной подгруппы имелось более двух сочетанных заболеваний. Повторно оперировано после лапаротомных операций 18 (10,6%) пациенток, как с гинекологической, так и хирургической патологией.
На наш взгляд именно универсальность лапароскопических технологий является неоспоримым преимуществом при положительном решении о выполнении симультанных операций у пациенток на фоне ожирения.
При выполнении лапароскопических операций у тучных больных в основном сталкивались с трудностями связанными с избыточным отложением жировой клетчатки. Во-первых, это подкожно-жировой слой, когда создавались определенные трудности в лапароцентезе и установке первого троакара, а так же ограничение свободного движения инструментами и лапароскопом, особенно при выполнении симультанных операций. Поэтому троакары в таких случаях старались ставить максимально перпендикулярно к передней брюшной стенке. Во-вторых, большее количество жировой ткани в сальниковых пространствах, связочном аппарате как усложняет выделение и идентификацию анатомических структур, так и ограничивает свободное рабочее пространство, что приводило к необходимости повышать давление газа в брюшной полости.
Во время выполнения гистерэктомии при перитонизации культи шейки матки с целью профилактики кровотечения в послеоперационном периоде нами разработан и внедрен в клиническую практику способ лапароскопического ушивания раны влагалища (Патент РФ № 2328231 от 10.06.08 г.). Данный способ применен при лечении 115 больных, у всех больных признаков внутрибрюшного кровотечения отмечено не было. Высокий риск возможного повреждения пресакральных сосудов и мочеточников при выполнении сакровагинопексии побудил нас к разработке способа лапароскопической сакровагинопексии (ПатентРФ № 2332945 10.09.08 г), при котором производится укладывание сетчатого протеза и фиксация его к культе влагалища и к мысу крестца через созданный в пресакральном пространстве туннель. Данный способ применен при лечении 8 больных, у всех больных не отмечено наличие внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений и реакции на сетчатый протез.
У 148 (87,6%) пациенток в ближайшем послеоперационном периоде исчезли все основные проявления заболевания, и они выписались с выздоровлением на 3-5 сутки после операции. При выполнении СЛО средняя продолжительность операции у тучных больных была выше на 15±5,2 мин. Так же в группе больных, перенесших симультанные операции, количество послеоперационных осложнений на 1% превышало таковой показатель после изолированных операций. Изучение отдаленных результатов показало, что после симультанных оперативных вмешательств, не происходит увеличения периода временной нетрудоспособности и ухудшения качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с пациентками, перенесшими изолированные операции. Более того, целый ряд показателей, характеризующих отдаленный послеоперационный период, свидетельствует о более благоприятном его течении.

Добавлен 11.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Влияние стандартов оказания медицинской помощи на результаты лечения больных с острой хирургической патологией.

Сажин В.П.(1), Климов Д.Е.(2), Сажин И.В.(2), Нуждихин А.В.(2).

1)Рязань,2) Новомосковск

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО РГМУ им.акад. И.П. Павлова (1), г.Новомосковская городская клиническая больница (2).

Изучены результаты лечения 800 больных с острыми хирургическими заболеваниями живота при применении стандартизированных протоколов и без их них. Установлено сокращение сроков лечения, уменьшение количества осложнений при применении стандартов лечения.

Цель исследования. Изучить результаты применения стандартов при лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями.
Материал и методы. Проведён сравнительный анализ лечения больных с острым холециститом, острым аппендицитом, прободной язвой 12-ти перстной кишки, деструктивным панкреатитом в группах больных с применением стандартов лечения и без них. В качестве стандартов использовали протоколы ведения больных с острыми хирургическими заболеваниями разработанные нами на основании собственного опыта и современных тенденций развития хирургии. Всего проанализировано 800 историй болезни. В группы контроля включили случаи со схемой лечения не соответствующей разработанным протоколам.
Оценку результатов проводили по общим критериям: количество осложнений, продолжительность стационарного лечения и летальность.
При лечении острого аппендицита по протоколу всем больным при подозрении на заболевание или с установленным диагнозом выполняли лапароскопию. При подтверждении диагноза выполняли лапароскопическую аппендэктомию.
При остром холецистите, не осложнённом желчной гипертензией, все больные были оперированы не позднее 12 часов от момента поступления и не зависимо от сроков заболевания. Во всех случаях при отсутствии абсолютных противопоказаний оперативное лечение начиналось лапароскопическим доступом. При наличии желчной гипертензии применяли 2-х этапное лечение с предварительным выполнением РПХГ и при наличии холедохолитиаза ЭПСТ на первом этапе и ЛХЭ на втором.
При прободной язве 12-ти перстной кишки основной целью протокола ведения больных было выполнение лапароскопического ушивания язвы и проведение стандартной эрадикационной противоязвенной терапии.
При деструктивном панкреатите применяли активную хирургическую тактику, заключающуюся в постоянном мониторинге протекающего патологического процесса направленного на своевременное выявление и удаление жидкостных образований брюшной полости под сонографическим контролем и при лапароскопии.
Результаты исследования.
При остром аппендиците в основной группе было 2% послеоперационных осложнений, а в контрольной 4%. В основной и контрольной группах, средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 5,2 и 7,5 дней соответственно. В контрольной группе всем больным выполнялась традиционная аппендэктомия лигатурно-инвагинационным способом. При этом в 32% случаев изменения в червеобразных отростках трактовались при морфологическом исследовании как катаральный или «простой» аппендицит. Летальных исходов не было.
При остром холецистите в основной группе было 4% послеоперационных осложнений, а в контрольной 9%. В основной группе у 92% больных выполнена ЛХЭ, в 8% случаев произведена конверсия из-за выраженных инфильтративно-воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря. В контрольной группе ЛХЭ была выполнена 68% больных, частота конверсии составила 12%. 20% больных была выполнена традиционная холецистэктомия без предварительной попытки выполнения ЛХЭ. Средняя продолжительность лечения больных в стационаре в основной и контрольной группах составила 8,2 и 10,3 дней соответственно. Летальных исходов не было.
При прободной язве 12-ти перстной кишки количество послеоперационных осложнений, в основной и контрольной группах, составило 4% и 5% соответственно. Продолжительность стационарного лечения составила 8,5 и 12.1 дней в основной и контрольной группах соответственно. Летальных исходов не было.
При деструктивном панкреатите послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах не наблюдалось. Все изменения в состоянии больных после выполненных операций трактовались не как осложнения, а как результат продолжающегося воспалительного процесса. Средняя длительность пребывания в стационаре больных основной и контрольной групп составила 24,5 и 26,3 дней соответственно. Летальность составила 15,3% и 16,9 % в основной и контрольной группах соответственно.
Вывод. Стандартный подход к лечению больных с острыми хирургическими заболеваниями позволяет уменьшить количество осложнений, сократить среднюю длительность лечения больных в стационаре и летальность.

Добавлен 10.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапаротомный рубец – риск для лапароскопического адгезиолизиса?

Степанюк А. А.(1), Завада Н.В.(2), Гуревич А.Р.(1), Степанюк А.Ф(1).

1) Республика Беларусь, г. Могилев 2) Республика Беларусь, г. Минск

1)Могилевская городская больница скорой медицинской помощи. 2)г. Минск, кафедра неотложной хирургии БелМАПО.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 179 пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью за период с 2006 по 2011 годы. Открытым методом спайки рассечены у 149 (83,2%) пациентов, лапароскопический адгезиолизис проведен у 30 (16,8%). Переход на лапаротомию выполнен у 12 больных. С 2011 года использовался ультразвуковой метод определения спаечного процесса в области послеоперационного рубца для безопасного введения в брюшную полость иглы Вереша.

Цель исследования - расширить возможности применения лапароскопического метода хирургического лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости за счет использования ультразвукового метода исследования для определения безопасного места введения в брюшную полость иглы Вереша и первого троакара.
Материалы и методы: С 2006 по 2011годы в Могилевской городской больнице скорой медицинской помощи оперировано 179 пациентов по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Из них женщин - 107 (59,8%), мужчин – 72 (40,2%). Открытым методом операции выполнены у 149 (83,2%) пациентов, лапароскопический адгезиолизис проведен у 30 (16.8%). Переход на лапаротомию в связи с невозможностью лапароскопического рассечения спаек выполнен у 12 больных.
Для оценки распространенности спаечного процесса в брюшной полости мы использовали классификацию О.И. Блинникова (1990). С I степенью оперировано 148 (82,7%) пациентов, со II -15 (8,4%), с III – 6 (3,3%) и с IV степенью – 10 (5,6%) больных. Как видно из приведенных данных наибольшее количество пациентов оперировано с невыраженным, локальным спаечным процессом. Лишь у 5,6% пациентов спайки в брюшной полости имели диффузный характер, что являлось, с нашей точки зрения, противопоказанием для лапароскопического адгезиолизиса.
У 162 (90,5%) пациентов в анамнезе имелись ранее перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и только у 17 (9,5%) больных операции выполнялись впервые. При наличии послеоперационного рубца на передней брюшной стенке у большинства пациентов оперирующий хирург отдавал предпочтение открытому методу адгезиолизиса. Причиной этого являлась невозможность определить до операции выраженность спаечного процесса в брюшной полости и риск повреждения припаянной к месту вхождения в брюшную полость петли кишки. В связи с этим для расширения возможности применения лапароскопического метода хирургического лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости с целью определения характера спаечного процесса в области послеоперационного рубца и выбора безопасного места введения иглы Вереша мы использовали ультразвуковой метод. В 2011 году нами оперировано 24 пациента по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Ультразвуковое исследование, выполненное перед операцией, позволило у 37,5% пациентов определить безопасную зону для наложения карбоперитонеума и введения первого троакара при выполнении операции лапароскопическим методом.
Во время оперативного вмешательства наличие припаянной петли тонкой кишки к послеоперационному рубцу подтвердилось у 4 (16,7%) больных и у 4 (16,7%) пациентов интраоперационная степень распространения спаек между петлями тонкой кишки совпала с ультразвуковой.
Выводы: Использование ультразвукового метода исследования позволяет облегчить поиск места для безопасного введения иглы Вереша и первого троакара у пациентов ранее оперированных на органах брюшной полости. Это способствует расширению возможности использования лапароскопических методов хирургического лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости, снижению при данной патологии количества переходов на открытый метод адгезиолизиса и риска развития послеоперационных осложнений.

Добавлен 09.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


РОЛЬ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Шавырин В.В., Лагеза А.Б.

ростов-на-дону

РостГМУ, МБУЗ Больница скорой медицинской помощи г.Ростова-н/Д..

В статье отражен опыт использования видеолапароскопии в дифференциальной диагностие острого аппендицитаю

Цель работы: показать значение лапароскопии в диагностике и лечении острого аппендицита.
Материалы и методы: за период с 1994 по 2011гг в хирургическом отделении МЛПУ ГБСМП-2 9656 больным, поступающим с клиникой острого аппендицита выполнена диагностическая видеолапароскопия, произведена ревизия червеобразного отростка, органов малого таза, толстого и тонкого кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы. При ревизии органов брюшной полости выявлена следующая патология:
Острый аппендицит - 6489 (78,6%)
Острый холецистит - 9 (0,1%)
Острый панкреатит - 27 (0,3%)
Острый мезаденит - 96 (1%)
Перфорация кишечника рыбьей костью - 9 (0,1%)
Острый аднексит, пельвиоперитонит - 396 (4,1%)
Внематочная беременность, киста яичника - 531 (5,5%)
Овуляторный синдром - 367 (3,8%)
Перекрут сальниковых отростков толстой кишки – 135 (1,4%)
Перфорация опухоли толстой кишки - 9 (0,1%)
Паталогии не выявлено - 598 (6,2%)
Полученные результаты: При подтвержденном диагнозе острого аппендицита (79%) выполняли лапароскопическую аппендэктомию. Частота конверсии (переход на открытую операцию) составила 1,4%. При иной локализации паталогического очага (у 21% больных) в большинстве случаев выполняли видеолапароскопические вмешательства (лапароскопические холецистэктомии, сальпингэктомии, резекции и коагуляции яичников, резекции жировых подвесков ободочной кишки, санации, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.
В 5,7% случаев наблюдений имели место сопутствующие заболевания органов брюшной полости, которые также требовали хирургической коррекции. У 17 человек выявлено сочетание острого аппендицита с деструктивным холециститом, у 46 – с гнойным сальпингитом, у 5 – с перекрутом яичника, у - 19 с разрывом кисты яичника.
Выводы: Применение диагностической видеолапароскопии позволяет избежать необоснованных аппендэктомий и лапаротомий, снизить время динамического наблюдения, выявить атипичное расположение червеобразного отростка, своевременно диагностировать наличие имеющуюся у больного хирургическую патологию и сопутствующие заболевания, уменьшить время пребывания больного в стационаре, и, таким образом, снизить затраты на лечение больного.

Добавлен 09.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕКРУТОМ САЛЬНИКОВЫХ ПОДВЕСКОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Лагеза А.Б., Бабасинова Н.И.

ростов-на-дону

МБУЗ Больница скорой медицинской помощи г. Ростова-н/Д. Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-н/Дону.

В статье приведены результаты лечения 57 пациентов с перекрутом жировых подвесков толстой кишки.

Цель работы. Показать возможности эндовидеохирургии в диагностике и лечении перекрута сальниковых отростков ободочной кишки.
Материалы и методы. Мы располагаем опытом лечения 57 пациентов с перекрутом жирового подвеска толстой кишки. До операции диагноз перекрута жирового подвеска толстой кишки заподозрен у 5 больных с болями в левой подвздошной области. У 14 пациентов в связи болями в правой подвздошной области до операции заподозрен диагноз острого аппендицита, у 12 - перфорация опухоли толстой кишки, у 6 - опухоль гениталий в связи с чем выполнена видеолапароскопия и верифицирован перекрут жирового подвеска. Как правило, у больных отмечалась субфебрильная температура, нарушения стула, пальпировался инфильтрат. Чаще всего перекрут жирового подвеска локализовался либо в области восходящей кишки (42 наблюдения - 73,6 %), либо в нисходящем отделе ободочной кишки (15 наблюдений 26,3 %). Подвесок удален видеолапароскопически у 55 пациентов (97,0 %). Производим обработку перекрута в режиме биполярной коагуляции и отсечение ножницами. В связи с развитием вторичных воспалительных изменений червеобразного отростка у 23 (40,3 %) больных выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Брюшную полость санировали и дренировали справа, либо слева в зависимости от расположения подвеска. Лапаротомию выполнили 2 больным (3,5 %) с выраженным инфильтратом и сроком заболевания более 3 суток.

Полученные результаты. Осложнений в послеоперационном периоде у больных, оперированных видеолапароскопически не наблюдали. Больные активизированы в первые сутки послеоперационного периода. Средний срок пребывания в стационаре составил 3,75 койко-дня.

Выводы. Видеолапароскопия позволяет своевременно установить диагноз перекрута жирового подвеска толстой кишки, в большинстве случаев выполнить операцию без лапаротомии.

Добавлен 09.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНТРАОПЕРАЦИОННЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА.

Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л., Шавырин В.В., Погребняк И.В.

ростов-на-дону

МБУЗ Больница скорой медицинской помощи г.Ростова-н/Д. Ростовский государственный медицинский университет.

В статье приведены результаты лечения 15 пациентов с интраоперационным повреждением общего желчного протока. Определена хирургическая тактика при данном осложнении лапароскопической холецистэктомии.

В хирургическом отделении МБУЗ Городская БСМП г.Ростова-н/Д выполнено более 8000 лапароскопических холецистэктомий по поводу острого холецистита. Повреждения желчных протоков в виде полного пересечения наблюдали у 15 (0,25 %) пациентов. Из них у 12 больных пересечение общего желчного протока диагностировали во время операции, у 3 - в раннем послеоперационном периоде в связи с желчеистечением по дренажам.
Основными предпосылками к пересечению общего желчного протока или холедоха были аномальное расположение пузырного протока и артерии, наличие плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря, наличие пузырно-холедохеального свища.
Во время операции подозрение на пересечение общего желчного протока возникали при поступлении желчи из пересеченного протока, верифицировали травму дренированием обеих концов пересеченного протока и выполнением интраоперационной холангиографии. В послеоперационном периоде при выделении желчи по дренажам повреждение общего желчного протока или холедоха установлено при выполнении ретроградной холангиографии.
У 3 больных при установленном во время лапароскопической холецистэктомии пересечении общего желчного протока или холедоха сразу выполнили лапаротомию, билиодигестивный анастамоз с сегментом тонкой кишки, выключенным по Ру. Течение послеоперационного периода у одного из этих больных осложнилось профузным кровотечением из ложа желчного пузыря с развитием ДВС синдрома, что привело к летальному исходу. У одной больной через 1,5 года после выполнения операции развилась стриктура в области анастамоза, что было обусловлено ранним удалением транспеченочных дренажей в поликлинике, выполнена повторная операция.
Остальным 9 пациентам после установления пересечения холедоха выполнено наружное дренирование как проксимального, так и дистального конца протока. У 5 больных наружное дренирование холедоха выполнено видеолапароскопически, 4 выполнена лапаротомия. Реконструктивная операция (билиодигестивный анастамоз с сегментом тонкой кишки, выключенным по Ру с транспеченочным дренированием желчных протоков) этим больным выполнена через 3 месяца. За это время стенка протока становится толще из-за неминуемого, хотя и клинически и не проявляющегося нарушения желчеистечения и присоединения инфекции (Гальперин Э.И., 2003).
При выявлении пересечения желчного протока в послеоперационном периоде, проявляющегося желчеистечением выполняем реконструктивную операцию на 5-7 сутки послеоперационного периода. Признаки перитонита с истечением желчи в брюшную полость являются показанием к срочной операции с наружным дренированием желчных протоков.
Транспеченочные дренажи сохраняем в течение 2 лет, меняя трубки 1 раз в 2-3 месяца. Случаев стриктуры анастамоза при сохранении транспеченочных дренажей в течении 2 лет не наблюдали.

Выводы.
1. При выявленном повреждении общего желчного протока у больных оперированных по поводу острого холецистита, осложненного желтухой, инфильтратом и т.д., следует выполнять наружное дренирование желчных протоков.
2. Реконструктивную операцию выполнять следует не ранее, чем через 3-4 месяца.
3. В качестве реконструктивной операции предпочтителен гепатикоеюноанастамоз с сегментом тонкой кишки, выключенным по Ру с длительным транспеченочным дренированием желчных ходов на сменном каждые 2-3 месяца транспеченочном дренаже.

Добавлен 09.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


КОМПРЕССИОННЫЙ СПОСОБ ГЕМОСТАЗА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

Черкасов М.Ф., Бондаренко В.А., Турбин М.В., Дегтярев О.Л, Черкасов Д.М.

ростов-на-дону

Ростовский государственный медицинский университет МБУЗ Городская БСМП г. Ростов - на - Дону

В работе приводится описание метода баллонно – компрессионного гемостаза при повреждении печени. Разработанное устройство для гемостаза содержит раздувной баллон и двухпросветную трубку для дренирования брюшной полости и наполнения баллона воздухом. Описан опыт применения баллонно – компрессионного метода гемостаза у 51 пациента (35 больным операция выполнена лапароскопически и у 16 - устройство установлено при выполнении лапаротомии).

Цель работы: Улучшить результаты лечения больных с повреждением паренхиматозных органов.
Материалы и методы: Нами разработано устройство для гемостаза при повреждениях печени (Патент на полезную модель № 30072 от 20 июня 2003г). Оно представляет собой полую гибкую двухпросветную трубку с расположенным на ее конце раздувным баллоном. Поверхность баллона имеет шероховатую поверхность для плотной фиксации к ране или к гемостатической губке и предупреждения «соскальзывания». В трубке имеются отверстия для дренирования брюшной полости. Гемостаз осуществляется путем раздувания баллона и создания вектора давления на поврежденную поверхность.
Устройство работает следующим образом. После выявления во время видеолапароскопии раны печени, в отлогом месте (в правом или левом подреберье) устанавливается дополнительный 12 - мм троакар, через него в брюшную полость вводится устройство для гемостаза и подводится к ране печени или селезенки (при необходимости предварительно на рану укладывается гемостатическая губка). Баллон заполняется воздухом под давлением 40 - 60 мм рт. ст., таким образом, чтобы создать компрессию на рану и фиксировать гемостатическую губку. По второму просвету трубки производится дренирование брюшной полости и контроль гемостаза. Трубка выводится на переднюю брюшную стенку через разрез (контрапертуру) и фиксируется к коже узловыми швами. Компрессия на рану продолжается в течение 12 – 24ч. (время и параметры давления определены в ходе эксперимента). Затем, путем раздувания баллона производится тампонада раны. Давление в баллоне измеряется с помощью манометра. Параметры и длительность компрессии определены в ходе эксперимента.
Полученные результаты: Данный способ гемостаза с успехом применен у 41 пациента с закрытой травмой печени и у 10 с колото-резаными ранами печени. Повреждение правой доли печени наблюдали у 46 (90,2%), левой - у 6 (9,8%) больных. Поражение диафрагмальной поверхности наблюдали у 48 (94,1%) больных, нижней – у 3(5,9%). У 35 больных операция выполнена лапароскопически и у 16 пациентов устройство для гемостаза установлено при выполнении лапаротомии. Рецидива кровотечения, желчеистечения в послеоперационном периоде не наблюдали. Больные активизированы на 2 сутки послеоперационного периода. Устройство для гемостаза удалялось из брюшной полости на 3 - 4 сутки послеоперационного периода. 2 (3,9%) больных умерло в сроки от 2 до 7 суток послеоперационного периода от тяжелых сочетанных повреждений головного мозга. 49 (96,1) пациентов выписаны в удовлетворительном состоянии. Средний срок пребывания больного в стационаре составил 8 койко – дней.
Выводы:
1. Применение описанного устройства для гемостаза позволяет добиться надежного бесшовного гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости.
2. Давление на раны возможно контролировать как при установке устройства, так и в послеоперационном периоде с помощью манометра.
3. Наличие двухпросветной трубки в устройстве для гемостаза позволяет производить дренирование брюшной полости и контролировать надежность гемостаза.
4. Установка устройства для гемостаза возможна как при традиционных «открытых» операциях, так и с использованием видеолапароскопической техники.

Добавлен 09.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Миниинвазивные вмешательства при нефункционирующем желчном пузыре

Байчоров Э.Х. (1), Греясов В.И. (1), Кузьминов А.Н. (1), Чугуевский В.М. (2), Иванов С.А. (2)

1) Ставрополь 2) Ессентуки

1) Кафедра хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольской государственной медицинской академии 2) Ессентукская центральная городская больница

В статье анализируется 15-летний опыт 20187 холецистэктомий по поводу острого и хронического холецистита. Авторы выделяют 4 формы отключенного желчного пузыря, визуализируемых при ультразвуковом исследовании и приходят к выводу, что различные формы воспаления желчного пузыря, объединенные понятием «нефункционирующий желчный пузырь» должны быть отнесены к группе больных с высоким операционным риском ятрогенного повреждения желчных путей.

Общепринято выделение двух основных форм холецистита: острого и хронического. При этом существует ряд патофизиологических состояний желчного пузыря, сопровождающихся нарушением его связи с протоковой системой, объединенных понятием нефункционирующий или «отключенный» желчный пузырь. В свою очередь, различные формы нефункционирующего желчного пузыря могут быть отнесены как к острому, так и хроническому воспалительному процессу, в большей степени отражая тяжесть функциональных нарушений в желчном пузыре. В то же время, когда речь идет о нефункционирующем желчном пузыре с гипертензией и без нее, это зачастую существенным образом влияет на выбор метода хирургического лечения, сроки и технику оперативного пособия.
Цель работы: определить ультрасонографические признаки нефункционирующего желчного пузыря и оптимизировать выбор метода хирургического лечения при нефункционирующем желчном пузыре.
Материалы и методы: за период с 1995 по 2010 гг. в отделении хирургической гастроэнтерологии Ессентукской центральной городской больницы, являющейся клинической базой кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольской государственной медицинской академии, всего выполнено 20187 холецистэктомий по поводу острого и хронического холецистита, из них 17166 (85,0%) малоинвазивными методиками, в том числе лапароскопическим способом – 14917 (73,9%) и минилапаротомным доступом – 2249 (11,1%) операции. Нефункционирующий желчный пузырь выявлен в 10133 (50,2%) случаях. Основным методом диагностики и определения функции желчного пузыря являлось ультразвуковое исследование (УЗИ), выполненное всем пациентам. На основании эхографической картины выделяем следующие группы нефункционирующего желчного пузыря:
1. Некупированное острое воспаление желчного пузыря при сохраняющейся обструкции пузырного протока приводит к формированию эмпиемы желчного пузыря с ультрасонографическими признаками деструкции стенки пузыря. В наших наблюдениях эта форма нефункционирующего желчного пузыря встретилась в 4898 случаях, что составило 24,3% от общего числа больных.
2. Купирование воспаления желчного пузыря при сохраняющейся обструкции пузырного протока приводит к формированию одного из видов нефункционирующего желчного пузыря – водянке. При этом желчь в пузыре становится бесцветной и водянистой. При ультразвуковом исследовании виден увеличенный напряженный желчный пузырь, как правило, с ущемленным камнем в пузырном протоке. Данный вариант отмечен в 9,2% наблюдений.
3. Желчный пузырь полностью заполнен камнями. При ультразвуковом исследовании виден как «симптом короны» - гиперэхогенный верх с нисходящей густой акустической тенью. Стенка пузыря может плохо дифференцироваться. Такой вариант нефункционирующего желчного пузыря диагностирован у 9,4% оперированных.
4. Склероз желчного пузыря. Одним из последствий воспаления является развитие склеротического процесса. В результате этого желчный пузырь превращается в плотный мешок с утолщенными стенками, потерявший способность к сокращению. Полость чаще всего заполнена слизисто-гнойным содержимым. Другой вариант склероза желчного пузыря – сморщенный желчный пузырь. В этом случае развитие рубцов и спаек приводит к тому, что пузырь деформируется до такой степени, что превращается в небольшой комок рубцовой ткани. Склероатрофический нефункционирующий желчный пузырь диагностирован у 7,3% оперированных.
Наш опыт свидетельствует, что наибольшие сложности при лапароскопической холецистэктомии у больных с нефункционирующим желчным пузырем встречаются в группе с деструктивными формами острого холецистита, подвергшихся длительному консервативному лечению без декомпрессии (эмпиема желчного пузыря), и у пациентов со склероатрофическим желчным пузырем. Ятрогенные повреждения наружных желчных протоков произошли у 9 (0,04% из 20187 оперированных) больных именно в этих двух группах, что составило 0,14% на 6362 операции. При возникновении показаний к конверсии мы отдаем предпочтение продолжению вмешательства из минилапаротомного доступа.
Заключение: нам представляется, что различные формы воспаления желчного пузыря, объединенные понятием «нефункционирующий желчный пузырь» должны быть отнесены к группе больных с высоким операционным риском ятрогенного повреждения желчных путей.

Добавлен 08.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Параумбиликальный единый доступ при лапароскопической холецистэктомии

Хрячков В.В.(1), Левченко Н.В.(1,2), Шавалиев Р.Р.(1,2)

1) Ханты-Мансийск , 2) Нягань

1) ХМГМА, 2) Няганская окружная больница

В работе описан способ лапароскопической холецистэктомии через один доступ (патент РФ на изобретение №2324451 от 19.06.2006г). Приведены результаты выполненных авторами 147 операций данным способом за период с 2005г. Описаны некоторые технические приёмы, облегчающие проведение данных операций.

Введение. Одной из важнейших задач хирургов всегда было уменьшение страданий больного. Это объясняет их закономерное стремление минимизировать травму, которую получает пациент во время хирургической операции. При проведении некоторых оперативных вмешательств доступ приносит больному больше страданий, чем основной этап.
Цель. Улучшить результаты хирургического лечения больных жёлчнокаменной болезнью путём разработки и внедрения в практику способа лапароскопической холецистэктомии через один доступ.
Материалы и методы исследования. До 2000г данная операция выполнялась нами посредством установки троакаров в четырёх стандартных точках. Накопленный опыт позволил нам в 2000г начать выполнять данную операцию с использованием трёх доступов, не применяя один из зажимов, предназначенных для тракции жёлчного пузыря. При этом оказалось вполне достаточным использование одного зажима. Троакары устанавливали над пупком, субкифоидально и в правом подреберье. С 2003г троакар для тракции жёлчного пузыря дополнительно устанавливали в параумбиликальный доступ. Данный способ позволил выполнять операцию через два доступа - параумбиликальный и субкифоидальный.
В апреле 2005г впервые нам удалось успешно выполнить операцию из одного параумбиликального доступа. Это стало возможным благодаря дополнительной установке субкифоидального троакара также в параумбиликальный разрез. Мы выполняем дугообразный кожный разрез сразу над пупком. Выпуклая сторона разреза обращена кверху. После обнажения апоневроза в рану устанавливаются три троакара. Два из них по белой линии живота и один справа. Расположение трёх троакаров в небольшой кожной ране порождало ряд технических неудобств. В связи с этим зажим для тракции жёлчного пузыря мы стали вводить без троакара. При этом не отмечалось газотока и сохранялась подвижность манипулятора. В последующем аналогично вводили лапароскоп. Таким образом, в ране размещаются один троакар, лапароскоп и зажим для тракции жёлчного пузыря.
По заявке №2006121887 установлен приоритет изобретения 19.06.2006г и нами получен патент РФ на изобретение №2324451 «Способ лапароскопической холецистэктомии».
С 2005г описанным способом нами выполнено 147 лапароскопических холецистэктомии из одного доступа. В исследуемой группе 121 женщина и 26 мужчин. В плановом порядке оперировано 112 пациентов, с острыми формами холецистита 35 больных. Среди острых форм холецистита катаральный встретился у 19, флегмонозный у 12 и гангренозный у 2 больных.
Возраст больных от 9 до 70 лет. Распределение оперированных больных по возрасту:
- до 20 лет - 4;
- 20 – 29 лет - 12;
- 30 – 39 лет - 32;
- 40 - 49 лет - 46;
- 50 – 59 лет - 36;
- свыше 60 лет – 17.
Среди оперированных было 66 больных с ожирением 2 степени и выше. У всех больных операция заканчивалась без установки дренажа в брюшную полость.
Результаты и обсуждение. На этапах внедрения способа, при отборе больных для выполнения операции данным способом, учитывали возраст и массу тела. С приобретением опыта и технических навыков показания расширяли. С 2008г, используя описанный способ, операции выполнялись также больным с острыми формами холецистита и высокой степенью ожирения.
Длительность оперативных вмешательств составила от 30 до 100мин. Продолжительность операций распределилась следующим образом:
- до 30 мин - 3;
- 30 – 45 мин - 46;
- 46 – 60 мин – 58;
- 61 – 75 мин – 14;
- 76 – 90 мин – 18;
- свыше 90 мин – 8.
Из приведённых данных следует, что подавляющее количество 104 операции выполнено в интервале от 30 до 60 минут.
Обращает на себя внимание тот факт, что в послеоперационном периоде почти все больные активизировались (начинали вставать и ходить, обслуживать себя) в первые сутки после операции. В подавляющем большинстве больные отказывались от обезболивания до окончания первых суток с момента операции.
У 8 больных на вторые сутки после операции отмечалось скопление небольшого количества серозно – геморрагической жидкости в подкожной клетчатке, в области раны, без признаков нагноения. Жидкость была эвакуирована на первой перевязке и раны зажили первичным натяжением.
Все больные выписаны с выздоровлением.
Время наблюдения за больными составляет более шести лет. Каких-либо осложнений, связанных с проведением операции через один доступ, мы не выявили.
Выводы. Выполнение лапароскопической холецистэктомии через один доступ приводит к уменьшению интенсивности и продолжительности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Сокращаются сроки активизации и реабилитации больных. Очевиден косметический эффект. Считаем способ лапароскопической холецистэктомии через один доступ перспективным.

Добавлен 08.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


SILS-ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Стебунов С.С.

г.Минск

ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента РБ

Представлены результаты применения SILS-технологии при сочетании у больных калькулезного холецистита с грыжами передней брюшной стенки.

Стремление к уменьшению хирургической травмы и повышению косметического эффекта операций привело к появлению целого ряда устройств и методик через один прокол или естественные отверстия тела. Однако эти методики, на наш взгляд, пока еще не приводят к существенным преимуществам по сравнению с традиционной лапароскопией, требуют большего времени и слаженной работы операционной бригады.
Однако есть контингент больных, у которых SILS-технология имеет несомненные преимущества и должна являться методом выбора.
По данным центра за последние 10 лет до 2010 года оперировано 182 пациента с сочетанием калькулезного холецистита и небольших грыж передней брюшной стенки (пупочные, паумбиликальные, грыжи белой линии живота). Что составило примерно 8% от всего количества выполненных холецистэктомий. Всем им выполнялась лапароскопическая холецистэктомия с одномоментной традиционной герниопластикой.
С 2010 года при таком сочетании нами начали выполняться SILS-холецистэктомии. У 12 пациентов SILS-порт вводился через грыжевые ворота с последующей герниопластикой одним из методов в конце операции. Применение такой тактики позволило сократить время операции у каждого больного в среднем на 10-15 минут. Каких-либо осложнений, связанных с применением SILS-технологии, мы не наблюдали. Сроки госпитализации и нетрудоспособности в исследуемых группах больных достоверно не изменились.
Считаем SILS-технологию перспективной методикой, преимущества которой особенно проявляются при выполнении симультанной холецистэктомии и других операций наряду с герниопластикой.у больных с вентральными грыжами.

Добавлен 06.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


МИНИЛАПАРОСКОПИЯ – ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ

Стебунов С.С.(1), Покляк-Вольский И.И.(1), Волошенюк А.Н.(2)

Минск

ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента Республики Беларусь (1), ГУО «БелМАПО» (2)

Целью работы явилось внедрение минилапароскопической технологии в плановой и экстренной хирургии. Работа основана на данных применения минилапароскопии и миниторакоскопии у 1226 больных с помощью инструментов фирмы Gimmi.

Внедрение видеолапароскопии позволило довести диагностическую точность исследования до 95 – 100%. Дальнейшим логическим шагом в развитии лапароскопической хирургии стала минилапароскопия или микролапароскопия – исследование с применением лапароскопов и инструментов малого диаметра - 2-3 мм. Развитие минилапароскопия получила в конце 90-х годов, когда начали производится наборы соответствующих инструментов (1997- MiniSite (Auto Suture),США; 1999- «Аксиома». С-Петербург; 2005- Gimmi. (Германия)) .
Работа основана на данных применения минилапароскопии и миниторакоскопии у 1226 больных с помощью инструментов фирмы Gimmi. В плановой хирургии миниэндоскопическая методика применена нами при проведении торакоскопической симпатэктомии, пункционной биопсии для диагностики заболеваний печени, селезенки, гинекологических заболеваний. В экстренной хирургии методика применяется для диагностики острой патологии органов брюшной и плевральных полостей, в том числе при сочетанной травме.
Применение миниэндоскопической методики показало как недостатки, так и преимущества последней. Из недостатков можно указать на меньшую глубину резкости, что требует более близкого подведения оптики к осматриваемому объекту; малый диаметр оптического окна способствует его легкому загрязнению или «задуванию» подаваемым в брюшную полость газом; малый диаметр зажимов, уменьшенная поверхность их рабочей поверхности требует повышенной осторожности при захватывании и тракции органов. Продолжительность исследования составила в среднем 12,3 + 5,4 мин. При этом чувствительность метода - 99,2 %, специфичность – 80 %, точность исследования – 96,1 %. Результаты диагностической микролапароскопии не отличаются от стандартной лапароскопии и торакоскопии, при этом травматичность исследования значительно меньше. Несомненным преимуществом является также отсутствие необходимости во всех случаях общей анестезии и релаксации.

Добавлен 06.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Развитие и внедрение лапароскопических методик в клиническую практику муниципальных учреждений

Иванюгин В.А., Бабаян Г.Р., Кудрявцев П.В., Ким П.П., Курдо С.А., Лакунин К.Ю.

г.Реутов

МАУ «Центральная Городская Клиническая Больница г.Реутов»

Оценить возможности эндовидеохирургии в условиях муниципального учреждения здравоохранения.

Развитие эндоскопических технологий в хирургии за последние время коренным образом изменило взгляды и подходы к лечению многих заболеваний. Широкие диагностические возможности лапароскопии, минимальная травматичность, ранняя реабилитация больных и незначительное количество осложнений делают эндохирургический метод ценным не только для плановой, но и для экстренной хирургии. Широкое применение лапароскопии при основных хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости позволяет за короткое время и с высокой степенью достоверности поставить правильный диагноз, наметить тактику лечебных мероприятий, снизить процент необоснованных лапаротомий, ускорить время пребывания в стационаре и восстановление трудоспособности пациента в минимальные сроки.
Цель работы: оценить возможности эндовидеохирургии в условиях муниципального учреждения здравоохранения.
Материалы и методы: С июля 2009 по настоящее время в МАУ «Центральная Городская Клиническая Больница г. Реутов» выполнено 1172 лапароскопических оперативных вмешательств без учета диагностических лапароскопий, из них 537 экстренных.
Наибольшее количество экстренных оперативных вмешательств пришлось на лапароскопическую аппендэктомию -- в 200 случаях, из них 123 по поводу острого флегмонозного аппендицита, 49 по поводу острого гангренозного-перфоративного аппендицита, 28 по поводу острого катарального аппендицита. В 9 случаях имел место распространенный фибринозно-гнойный перитонит, в 3-х распространенный серозно-фибринозный перитонит, в 1-ом случае распрастронненый каловый перитонит. Решение о конверсии (10,7%) принималось индивидуально в каждом случае с учетом технических особенностей, опыта оперирующей бригады.
По поводу острого холецистита выполнено 70 лапароскопичеких холецистэктомий.
Лапароскопический адгезиолизис по поводу спаечной болезни брюшины выполнен 7 пациентам.
По поводу перфоративных пилородуоденальных язв оперировано 27 пациентов. Операцией выбора являлось ушивание перфоративного отверстия.
С острым деструктивным панкреатитом оперировано 10 пациентов. Всем пациентам выполнена лапароскопическая холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости.
В 1 одном случае выполнен лапароскопический гемостаз разрыва селезенки по поводу закрытой травмы живота.
Наибольшее количество плановых лапароскопических операций выполнялись по поводу хронического калькулезного холецистита-387пациентам.
По поводу варикоцеле оперировано 26 пациентов. Всем пациентам выполнена лапароскопическая резекция яичковой вены.
Кроме того в хирургическую практику внедрена и активно используется тактика лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы- выполнено 64 лапароскопических оперативных вмешательств. Им выполнялась лапароскопическая крурорафия, фундопликация по Nissen-Rosetti в 46 случаях, Toupet в 16 случаях, Dor в 2 случае. В 2 случаях выполнена аллохиатопластика полипропиленовой сеткой, в 1 случае с использованием сетки Parietex Composite.
Кроме того выполнено 2 правосторонних гемиколэктомии по поводу рака толстой кишки,3 лапароскопические резекции сигмовидной кишки,
По поводу паховых грыж оперировано 8 пациентов. Большинство лапароскопических герниопластик выполнено в сочетании с другими проводимыми лапароскопическими операциями. Сдержанность к лапароскопическим грыжесечениям определяется в нашей клинике освоением новых “открытых” бесшовных аллогерниопластик с анестезиологической поддержкой в объеме регионарных анестезий.
В 1 случае выполнена торакоскопическая атипичная резекция 1-го сегмента правого легкого по поводу буллезной болезни.
Заключение: Таким образом, применением видеоэндохирургических методов лечения привело к существенному снижению сроков активизации пациентов, уменьшению послеоперационных грыж и других послеоперационных осложнений; косметический эффект позволяют рекомендовать лапароскопические операции при подавляющем большинстве заболеваний органов брюшной полости.
Как показывает наш опыт, лапароскопические оперативные вмешательства могут быть широко использованы в условиях муниципального здравоохранения. Лапароскопическая методика должна является «золотым стандартом» не только при лечении желчнокаменной болезни, но и активно использоваться при остром аппендиците, перфоративных гастродуоденальных язвах, кишечной непроходимости, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, закрытой абдоминальной травме и многих других заболеваниях.

Добавлен 06.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Малоинвазивные технологии при проникающих ранениях живота.

Сажин В.П.(1), Горячев В.В.(2), Сажин И.В.(2), Климов Д.Е.(2).

г Рязань (1), г.Новомосковск (2).

Кафедра хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова (1), Новомосковская городская клиническая больница (2).

Аннотация. У 68 больных с проникающими ранениями живота для диагностики и лечения применили лапароскопический метод оперирования. В 100% случаев диагноз был подтвержден лапароскопии. В 92% случаев определен орган или место его повреждения. В 48% случаев оперативное лечение было выполнено лапароскопически. В 7 % случаев для устранения абдоминальных повреждений применили устройство «рука помощи».

Цель исследования: определение возможности дифференцированного применения различных вариантов малоинвазивных технологий при лечении больных с проникающими ранениями живота.
Материал и методы. Мужчины составили 86%, женщины 14%. Средний возраст составил 37,2±1,4 лет. Большинство больных( 90%) доставлены в первые 2 часа от момента травмы. Размеры ран колебались от 1 до 6 сантиметров.
Снижение гемоглобина крови ниже 100 г/л отмечено у 14% больных поступивших позже 1 часа после травмы. При повреждении внутренних органов отмечен лейкоцитоз у 68% больных. При УЗИ свободная жидкость в брюшной полости выявлена в 53% случаев, у 12% больных при рентгенологическом исследовании обнаружены косвенные признаки травмы печени или полого органа. В большинстве случаев объем гемоперитонеума не превышал 500мл, что мы считали основным критерием, позволяющим продолжить операцию в лапароскопическом варианте. У 40% пострадавших объем гемоперитонеума не превышал 250 мл. После эвакуации крови из брюшной полости у 40% больных повреждений внутренних органов не выявлено. Вмешательство ограничилось аспирацией крови, ревизией брюшной полости и установкой контрольного дренажа.
У 12% больных выполнена конверсия, причиной которой стали: гемоперитонеум более 500 мл, продолжающееся кровотечение, отсутствие возможности установить источник кровотечения, перитонит и отсутствие технической возможности лапароскопического устранения его причины. У 48% больных операция была завершена лапароскопически. Были выполнены: коагуляция ран паренхиматозных органов; интракорпоральный шов брюшины, кишки, желудка, селезенки; тампонада ран печени гемостатической губкой, дренирование брюшной полости. В 7 % случаев для устранения абдоминальных повреждений оказалось эффективным применение устройства «рука помощи». Это позволило использовать для проведения полноценной ревизии всех отделов брюшной полости первичную рану после ее ПХО и сделало возможным устранение повреждений органов брюшной полости соизмеримое с открытой операцией.
Результаты и обсуждение. Использование различных вариантов малоинвазивных технологий у пациентов с проникающими ранениями живота позволяет быстро определить наличие или отсутствие повреждений органов брюшной полости, избежать задержки с проведением операции и предотвратить неоправданную лапаротомию. Применение устройства «рука помощи» позволяет использовать преимущества открытой операции и сокращение времени ревизии брюшной полости.
В послеоперационном периоде после лапароскопических операций осложнений не установлено.

Добавлен 02.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Первый опыт ушивания перфоративной язвы через единый лапароскопический доступ.

Фаев А.А., Баранов А.И., Алипбеков С.Б., Кузнецов В.В., Мугатасимов И.Г.

г. Новокузнецк

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, МБЛПУ" Городская клиническая больница №29" г. Новокузнецк.

Представлен первый опыт применения единого лапароскопического доступа у больных с перфоративной язвой ДПК

Малоинвазивные доступы при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) включают лапароскопический доступ и видеоассистированные вмешательства из мини-доступа. Минимизация травматичности хирургического доступа в лапароскопической хирургии связана с развитием концепции единого лапароскопического доступа (ЕЛД) в брюшную полость.
На кафедре хирургии, урологии, эндоскопии и оперативной хирургии Новокузнецкого ГИУВа на базе ГКБ № 29 г. Новокузнецка 21 мая 2010 года впервые выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной язвы ДПК по методу ЕЛД с использованием стандартного лапароскопического инструментария и оборудования.
Пациент Ч., 23 года, доставлен бригадой скорой медицинской помощи через 3 часа от момента начала заболевания с жалобой на боль в животе. Заболел внезапно, на фоне полного благополучия. Язвенного анамнеза нет. При осмотре в хирургическом отделении состояние больного средней тяжести. Телосложение астеническое, ИМТ 23 кг/м². Температура тела 36ºC. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Пульс 84 удара в минуту, ритм правильный. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот втянут, в акте дыхания не участвует, при пальпации напряжен и резко болезнен во всех отделах, положительны симптомы раздражения брюшины. При обзорной рентгенографии брюшной полости свободного газа не выявлено. Клиническая картина соответствовала язвенной болезни ДПК, осложненной перфорацией. Для уточнения диагноза пациенту предложена видеолапароскопия. Для проведения оперативного вмешательства использована стандартная эндохирургическая стойка и традиционные (прямые) эндоскопические инструменты. Под ЭТН выполнен умбиликальный доступ 2,5 см, вдоль кожной складки по верхнему краю пупка. После прямой пункции троакаром наложен карбоксиперитонеум 12 мм рт. ст., в брюшную полость введен 10мм 30 º видеолапароскоп. При обзорной видеолапароскопии на передней стенке луковицы ДПК имеется перфоративное отверстие 0,2 см в диаметре, с мягкими краями, желудок не увеличен, в малом тазу до 50 мл мутной жидкости, петли тонкой кишки не расширены, перистальтика сохранена, селезенка не увеличена, печень гладкая, наложений фибрина на брюшине нет. Через пупочный доступ установлен 5 мм троакар путем раздельной пункции апоневроза для введения иглодержателя и отсоса. Диссектор 5 мм введен через отдельный прокол апоневроза без троакара. Перфоративное отверстие зашито двумя узловыми швами нитью "викрил" 2/0 в один ряд, при компрессии желудка и пробе с инсуффляцией воздуха в желудок - швы герметичны. Лаваж и осушение брюшной полости. Рана единого доступа послойно ушита, наложена асептическая повязка. В связи с отсутствием явлений перитонита дренирование брюшной полости не проводилось. Длительность вмешательства составила 43 минуты. Болевой синдром по 5 бальной визуальной шкале в первые сутки составил в среднем 2,0 балла. Начало ходьбы отмечено через 40 часов, на энтеральное питание пациент переведен на 3 сутки после вмешательства. Раневых осложнений не было. Пациент покинул стационар на 5 сутки послеоперационного периода.
Пациент В., 25 лет, давность перфорации 2 часа. Язвенного анамнеза нет. Выполнено ушивание язвы через ЕЛД по вышеуказанной методике. Длительность операции 32 минуты. Начало ходьбы через 9 часов. Послеоперационный болевой синдром в среднем 1,0 балл в первые сутки. Осложнений нет. Продолжительность госпитализации 7 суток.
Пациент Х., 29 лет, давность перфорации 14 часов. Язвенного анамнеза нет. При видеолапароскопии перфоративное отверстие на передне-верхней стенке луковицы ДПК диаметром до 0,3 - 0,4 см с плотными краями. Выполнено ушивание перфорации через ЕЛД по вышеуказанной методике. Длительность операции 50 минут. Начало ходьбы через 12 часов. Послеоперационный болевой синдром в среднем 1,0 балл в первые сутки. Послеоперационный период осложнился инфильтратом в правом подпеченочном пространстве. Проведено консервативное лечение. Продолжительность госпитализации 17 суток, выздоровление.
Во всех наблюдениях, по данным видеолапароскопии признаков перитонита не выявлено, перфоративное отверстие визуализировалось ниже края печени, установка дополнительного порта для отведения печени или постановки дренажа не требовалась. Постановка троакаров через раздельные пункции апоневроза обеспечивала возможность интракорпорального завязывания узлов прямыми инструментами. Ирригация и осушение брюшной полости проводилась через умбиликальный доступ. Пункционные отверстия в апоневрозе умбиликальной раны ушивались отдельными швами.
ВЫВОДЫ
Использование мультитроакарного умбиликального доступа при перфорации язвы ДПК возможно и целесообразно. При этом необходимо накопление опыта операций через единый лапароскопический доступ с целью оценки преимуществ и показаний к данной методике у больных с перфорацией язвы ДПК.

Добавлен 01.01.2012

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Еремеев А.Г., Попов С.Г., Беляков С.Б., Голубев А.А., Волков С.В.

Тверь

ГУЗ "Областная клиническая больница" г. Твери

В сообщении приводятся результаты оперативного лечения 170 пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Проводится анализ спектра интра- и послеоперационных осложнений. Наиболее тяжелые послеоперационные осложнения развиваются после применения сетчатого эндопротеза «Экофлон». Что требует осторожного подхода к его использованию при лапароскопической коррекции грыжи.

Актуальность проблемы. Лапароскопическая диафрагмокрурорафия и фундопликация является операцией выбора при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Лапароскопический доступ позволяет отлично визуализировать абдоминальный отдел пищевода, что затруднительно при лапаротомном доступе, одновременно соблюдая принципы малоинвазивности вмешательства, что обусловливает хорошие ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты. Несмотря на то, что риск развития осложнений после данного вмешательства невелик, часть этих осложнений представляют собой серьезную угрозу здоровью и жизни пациента. Целью данного сообщения стало информирование о некоторых неблагоприятных последствиях применения лапароскопических технологий на основании нашего опыта лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Материалы и методы. С 2000 по 2011 г. в хирургическом отделении ГУЗ «ОКБ» оперировано 170 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (111 женщин, 59 мужчин). Среди клинических проявлений превалировали симптомы гастроэзофагеального рефлюкса – 164 пациента (96,5%), выраженный болевой синдром имел место у 109 больных (64,1%). Дисфагия проявилась у 8 (4,7%) пациентов, симптомы компрессии органов грудной клетки – у 4 (2,3%). У 4 (2,3%) пациентов выполнялось лапаротомное вмешательство, у 166 (97,7%) – лапароскопическая коррекция. У 7 (4,1%) пациентов был использован синтетический имплантат из политетрафторэтилена «Экофлон», устанавливаемый циркулярно вокруг абдоминального отдела пищевода с фиксацией 1-2 узловыми швами к диафрагме. Показанием к пластике имплантатом являлась выявленная в ходе операции существенная атрофия ножек диафрагмы со значительным расширением пищеводного отверстия и рецидив грыжи после ранее выполненной лапароскопической коррекции.
Результаты. У 6 (3,6%) пациентов были отмечены интраоперационные осложнения: кровотечения – 3, повреждения плевры – 2, перфорация дна желудка на этапе формирования фундопликационной манжеты – 1. Только в 1 (0,6%) случае профузного кровотечения потребовалась конверсия, остальные осложнения были устранены лапароскопически: остановкой кровотечения коагуляцией и прошиванием сосудов, ушиванием дефектов плевры и желудка, соответственно.
В раннем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 5 (3,0%) больных: перфорация желудка – 1, пневмония – 2, дисфагия – 2. Перфорация желудка потребовала повторной операции, остальные осложнения были полностью купированы консервативными методами. Летальных исходов не было. У 5 (3,0%) пациентов в отдаленном послеоперационном периоде отмечен рецидив грыжи. Из этой группы 3 (1,8%) больным выполнена повторная лапароскопическая коррекция с имплантацией сетчатого протеза «Экофлон», у 1 (0,6%) – лапаротомное вмешательство (рецидив после лапаротомной операции). У одной пациентки, ранее перенесшей коррекцию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с использованием имплантата «Экофлон», произошел рецидив грыжи со смещением имплантата, что вызвало развитие пролежня пищевода с миграцией части сетчатого материала в его просвет. Тем не менее, герметичность пищевода была сохранена, пациентка жаловалась на болевой синдром и невыраженную дисфагию. Для устранения этого осложнения была выполнена лапаротомия, удаление сетчатого имплантата с ушиванием дефектов пищевода. Была произведена дополнительная фундопликация с укрытием ушитых дефектов сформированной «манжетой».
Заключение. Лапароскопическая коррекция грыж пищеводного отверстия диафрагмы сопровождается небольшим числом интра- и послеоперационных осложнений. Интраоперационные осложнения в большинстве своем могут быть купированы, не нарушая малоинвазивного характера вмешательства. Опасность развития пролежней пищевода диктует необходимость отказа от циркулярной установки протезирующего сетчатого имплантата при крупных дефектах пищеводного отверстия и необходимость совершенствования протезирующей методики.

Добавлен 31.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Сравнительный анализ ближайших результатов после лапароскопической холецистэктомии

Голубев А.А., Еремеев А.Г., Волков C.В., Воронов С.Н.

Тверь

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Миндзравсоцразвития России Кафедра госпитальной хирургии с курсом урологии Российско-Германский учебно-методический научный центр лапароскопической хирургии ГУЗ Областная клиническая больница

Проведен сравнительный анализ ближайших результатов ЛХЭ, полученных выпускниками Российско-Германского учебно-методического научного центра лапароскопической хирургии с собственными данными сотрудников Центра для оценки результатов внедрения методики эндовидеохирургии.

С декабря 2007 года на базе Российско-Германский учебно-методического научного центра лапароскопической хирургии (УМНЦЛХ) прошли обучение 21 хирург из 11 городов Кыргызстана. Сотрудники Центра, после завершения обучения курсантов, поддерживают связь с выпускниками, выезжают в больницы для проведения монтажа полученного лапароскопического оборудования, выполнения первых лапароскопических операций. Все больницы Кыргызстана получили лапароскопическое оборудование фирмы «ЭФА Медика» г. Санкт-Петербург. Фирма «ЭФА Медика» обеспечила возможность командировки сотрудников Центра для проведения первых операций.
Цель исследования: сравнить ближайшие результаты малоинвазивных способов лечения желчнокаменной болезни, полученные выпускниками с собственными результатами сотрудников Центра.
Материалы: результаты 2987 ЛХЭ, выполненные в Кыргызстане, которые сопоставлены с результатами 3978 ЛХЭ, выполненные на базе хирургического отделения ГУЗ ОКБ. Сравнительный анализ полученных результатов представлен в таблице 1.
Таблица 1
Сравнительный анализ ближайших результатов ЛХЭ
№ Критерий Тверь Кыргызстан
Абс % Абс %
1 Общее число пациентов 3978 100 2987 100
2 Мужчины 350 8,8 505 16,9
3 Женщины 3628 91,2 2482 83,1
4 Средний возраст 53 46,6
5 Острый холецистит 195 4,9 892 29,9
6 Хронический холецистит 3783 95,1 2065 69,1
7 Полип желчного пузыря 32 1,1
8 Холестероз желчного пузыря 1 0,03
9 Др. формы холецистита 1 0,03
10 Средняя продолжительность операции 63 59,4
11 Количество конверсий 28 0,7 121 4,1
12 Причина конверсии: кровотечение из пузырной артерии 7
13 Причина конверсии: инфильтрат 24 99
14 Причина конверсии: спайки 1 11
15 Причина конверсии: ожирение 1
16 Причина конверсии: повреждение холедоха 2 1
17 Причина конверсии: технические сложности 1 2
18 Вариант течения п/о периода класс 1 2041 51,3 2090 70,0
19 Вариант течения п/о периода класс 2 839 21,1 786 26,3
20 Вариант течения п/о периода класс 3 1072 26,9 83 2,8
21 Вариант течения п/о периода класс 4 22 0,6 28 0,9
22 Вариант течения п/о периода класс 5 4 0,1 1 0,03

Для оценки варианта течения послеоперационного периода использована классификация Jannet (1994).
Выводы:
1. В результате проведенного сравнительного анализа было отмечено минимальное количество осложнений после ЛХЭ, получаемое выпускниками Центра, на этапе освоения методики эндовидеохирургии.
2. Одним из обязательных условий получения хороших результатов внедрения методики эндовидеохирургии является тесное сотрудничество с фирмой производителем лапароскопического оборудования.

Добавлен 30.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ И ОПАСНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ «SILS+» В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Михин И.В., Бебуришвили А.Г., Доронин М.Б.

Волгоград

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ.

Аннотация: в статье отражен опыт лечения 73 пациентов, страдающих калькулезным холециститом, путем применения лапароскопической технологии «SILS+». Представлен алгоритм выполнения хирургического вмешательства, анализированы осложнения. Обоснована возможность использования лапароскопической технологии «SILS+» как при хроническом, так и при остром деструктивном калькулезном холецистите.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, путем применения лапароскопической технологии «SILS+».
Материалы и методы: нами выполнено 76 попыток лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) по технологии «SILS+», из которых успешно завершили 73 операции: 34 (46,5%) - по поводу хронического калькулезного холецистита, 18 (24,7%) – по поводу острого катарального калькулезного холецистита, 21 (28,8%) – по поводу острого обтурационного калькулезного флегмонозного холецистита. В нашем исследовании преобладали женщины - 63 (82,9%). В 12 случаях были выполнены сочетанные с ЛХЭ операции: в 4 - аллогерниопластика по поводу сопутствующей послеоперационной вентральной грыжи; в 1 - пластика местными тканями по поводу параумбиликальной грыжи; в 3 - лапароскопическая цистэктомия по поводу кисты правой почки; в 4 - лапароскопический адгезиолизис. У 2 пациентов произвели интраоперационную холангиографию, в связи с подозрением на холедохолитиаз. В 2 случаях лапароскопическая технология «SILS+» была успешно использована как второй этап лечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии, литоэкстракции по поводу острого калькулезного холецистита, холедохолитиаза.
Пневмоперитонеум накладывали иглой Вереша через пупочное кольцо. В этой же области вводили 10-мм троакар для оптики и выполнения ревизии органов брюшной полости, затем применяли систему единого доступа X-CONE. Через центральный рабочий канал вводили инструменты размером до 10 мм - лапароскоп, клип-аппликатор. Через боковые рабочие каналы производили введение инструментов диаметром 5 мм.
Еще 3 попытки холецистэктомии по технологии «SILS+» завершили в 2 случаях переходом к «классической» лапароскопической холецистэктомии и в 1 случае потребовалась установка второго 10-мм порта. Причиной проведения дополнительных манипуляций явилась трудность оценки топографоанатомических взаимоотношений элементов треугольника Кало двумя манипуляторами.
Результаты и обсуждение: средняя продолжительность «SILS+» холецистэктомии при выполнении операции по поводу хронического калькулезного холецистита составила 65,2±25,3 минуты и 91,5±32,8 минуты при остром калькулезном холецистите. Послеоперационный койко-день пребывания в стационаре пациентов, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита, составил 3,89±1,75; по поводу острого катарального калькулезного холецистита – 4,81±1,74; по поводу острого обтурационного калькулезного флегмонозного холецистита, осложненного эмпиемой желчного пузыря – 4,90±1,86 койко-дня. Хороший косметический эффект достигнут у всех пациентов.
В 2 (2,6%) наблюдениях интра- и послеоперационные осложнения привели к летальному исходу. В первом наблюдении ранний послеоперационный период осложнился двусторонней вирусной пневмонией, которая была диагностирована на 5 сутки. Несмотря на проводимую интенсивную терапию на 9 сутки наступила смерть от прогрессирующей острой дыхательной недостаточности. При патологоанатомическом вскрытии подтвержден диагноз двусторонней вирусной (грипп H1N1) пневмонии. Во втором наблюдении имела место техническая ошибка, связанная с введением X-CONE без предварительного наложения пневмоперитонеума и ревизии органов брюшной полости. Из-за наличия висцеро-париетальных сращений в околопупочной области между париетальным листком брюшины и поперечной ободочной кишкой последняя была ущемлена ножкой X-CONE, что не было распознано интраоперационно. Перфорация толстой кишки была диагностирована на следующий день, выполнена верхнесрединная лапаротомия, резекция поперечной ободочной кишки, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал крайне тяжело. На фоне полиорганной недостаточности через сутки зафиксирован летальный исход.
Выводы. Несмотря на то, что технология «SILS+» находится в стадии накопления первоначального опыта, формирования концептуальных позиций клинического использования, её можно использовать как при хроническом, так и при остром деструктивном холецистите. При выполнении «SILS+» холецистэктомии необходимо соблюдать определенную последовательность манипуляций: пневмоперитонеум создавать классическим способом, через пупок устанавливать 10-мм троакар и проводить ревизию органов брюшной полости, только после этого исполдзовать X-CONE.

Добавлен 30.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП У ДЕТЕЙ

Акрамов Н.Р. (1), Яфясов Р.Я. (2), Поспелов М.С. (2)

Казань

Казанский государственный медицинский университет (1), Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ (2)

В статье представлены результаты применения трансумбиликальных видеолапароскопических операций у детей за 2009-2011 годы в детской республиканской клинической больнице МЗ РТ.

Снижение травматичности видеолапароскопических операций может быть осуществлено за счет уменьшения количества устанавливаемых троакаров через переднюю брюшную стенку.
В ДРКБ МЗ РТ с декабря 2009 г по ноябрь 2011 г выполнено 90 трансумбиликальных видеолапароскопических вмешательств у детей в возрасте от 1 до 15 лет. Из них по методике единого лапароскопического доступа оперировано 46 пациентов и по технологии TUES (Trans Umbilical Endoscopic Surgery) – 44.
Хирургические операции по методике единого лапароскопического доступа были выполнены при: различных формах аппендицита – 13 (из них 2 при местных перитонитах аппендикулярной этиологии), абдоминальной форме крипторхизма – 10 (8 – орхэктомий, 2 – орхопексии), кистах яичников и маточных труб – 6, паховых грыжах – 3, калькулезном холецистите – 2, нарушениях формирования пола – 2 (биопсия овотестиса), спаечной кишечной непроходимости – 2, дивертикулите Меккеля – 1 и с диагностической целью – 7.
Оперативные вмешательства по технологии TUES были выполнены при: различных формах аппендицита – 26, кистах яичников и маточных труб – 6, паховых грыжах – 5, спаечной кишечной непроходимости – 4, кисте селезенки – 1, мембране Джэксона – 1 и с диагностической целью – 1.
Для выполнения операций мы использовали разработаный нами совместно с фирмой «МФС» (Россия) трехканальный порт, адаптированный для применения у детей (патентное свидетельство №98882), а так же SILS Port (Covidien, USA). Длительность операций составляла 20-120 минут. Осложнений во время операций и раннем послеоперационном периоде не было. Все дети выписаны домой с выздоровлением на 3-7 сутки после операции.
Трансумбиликальные видеолапароскопические вмешательства у детей, на наш взгляд, имеют широкие перспективы, так как методики единого лапароскопического доступа и TUES имеют отличный косметический эффект и могут быть применены в детском возрасте с применением стандартных лапароскопических инструментов. Небольшие размеры разработанного порта по сравнению отечественными и зарубежными аналогами позволяют снизить операционную травму. При накоплении навыков применения технологий единого лапароскопического доступа и TUES, количество и спектр выполняемых лапароскопических операций у детей возрастет.
Работа выполнена в рамках Гранта Президента РФ МД-680.2011.7.

Добавлен 30.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Выбор способа эндохирургической адреналэктомии – наш опыт.

Луцевич О.Э. (1), Галлямов Э.А.(1,2,3,4), Галлямова С.В.(3), Преснов К.С. (2,4), Макушин А.А. (3)

Москва

1.МГМСУ Кафедра факультетской хирургии №1; 2 Центральная Клиническая Больница Гражданской Авиации; 3 ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы»; 4 МЦ Центрального Банка России.

В 2012 году исполняется 20 лет с момента первого описания в периодической печати Мишелем Гагнером успешных лапароскопических адреналэктомий. За два десятилетия эта минимально инвазивная хирургическая методика стремительно распространилась по всему миру, развиваясь и совершенствуясь. В настоящее время благодаря своей безопасности и практичности эндовидеохирургическая адреналэктомия прочно вошла в арсенал хирургии надпочечников.

В 2012 году исполняется 20 лет с момента первого описания в периодической печати Мишелем Гагнером успешных лапароскопических адреналэктомий. За два десятилетия эта минимально инвазивная хирургическая методика стремительно распространилась по всему миру, развиваясь и совершенствуясь. В настоящее время благодаря своей безопасности и практичности эндовидеохирургическая адреналэктомия прочно вошла в арсенал хирургии надпочечников.
Также как и для традиционной адреналэктомии, описаны несколько доступов для эндохирургического удаления надпочечников. Принципиально отличаются лапароскопический и ретроперитонеоскопический доступы. Ни один из них нельзя считать более предпочтительным. Долго существовавшая дискуссия относительно идеального доступа для традиционной адреналэктомий продолжилась и по отношению к эндоскопической. Развитие новых методов контроля гемостаза привело к появлению спора относительно одного из принципов адреналэктомий: «объемное образование надпочечника = адреналэктомия». Эти методы поставили вопрос о необходимости адреналэктомий вообще, так как в некоторых ситуациях может быть выполнена резекция надпочечника - органосохраняющая операция.
Материалы и методы. С ноября 1997 года по декабрь 2011 оперирован 381 пациент с различными объемными образованиями надпочечников. Среди наших пациентов было 127 мужчины в возрасте от 21 до 75 лет (средний возраст мужчин 48,32+15,11) и 254 женщины в возрасте от 14 до 73 лет (средний возраст жен­щин 41,72+20,47). Соотношение мужчин к женщинам приблизительно 1:3. Распределение по нозологическим формам было следующим: Гормонально неактивные опухоли (ГНОН) в том числе кисты надпочечников 114 пациентов (29,9%); Альдостерома - 90(23,6%); Кортикостерома – 72(18,9%); Гиперплазия надпочечников при болезни Иценко-Кушинга – 24(6,3%); Узелковая гиперплазия коры надпочечника – 24(6,3%); Феохромоцитома – 27(7,0%); Феохромобластома – 9(2,4%); Андростерома – 9(2,4%); Рак коры надпочечников – 6(1,6%); Метастазы в надпочечник – 4(1,0%); Параганглиома – 2(0,5%).
Из 205 левосторонних адреналэктомий в 144 случаях операция была лапароскопической, в том числе 21 - мануально-ассистированной (гибридной), а в 61 – ретроперитонеоскопической. Из 176 правосторонних вмешательств 118 были лапароскопическими, в том числе 14 гибридных, а в 58 – ретроперитонеоскопическими.
Для оценки различных способов доступа учитывались: Время операции (мин), оцененная потеря крови (мл), пребывание в стационаре после операции (сут), потребность в анальгезии (сроки применения в днях (наркотические/ не наркотические)) и время, необходимое для возвращения к нормальной активности (сут). Наилучшие результаты по всем учитываемым параметрам были при правосторонних лапароскопических операциях и при левосторонних ретроперитонеоскопических. Эти параметры были заметно выше у пациентов с синдромом и болезнью Иценко-Кушинг, что может быть связано с выраженными гормонально-метаболическими и тканевыми нарушениями у них, а так же проводимой заместительной терапией, которая потребовалась у 84 из 96 пациентов.
Осложнения. Среди наших пациентов не было летальных исходов. У двух пациентов отмечался пневмоторакс на стороне операции (ретроперитонеоскопический доступ на этапе освоения методики) и у одной - левосторонний гемоторакс, потребовавший плевральных пункций. Из 381 операции была одна отсроченная лапаротомиия (через сутки после первой операции) из-за кровотечения из поврежденной нижней поверхности печени.
В нашей работе было 3 конверсии. В первом случае, при освоении методики, у нас возникли технические сложности с выделением левого надпочечника при трансперитонеальном доступе. Во втором при лапароскопическом подходе к правому надпочечнику была повреждена правая почечная вена. У третьего пациента опухоль правого надпочечника оказалась злокачественной с выраженной инфильтрацией окружающих тканей.
В дальнейшей практике при объемных образованиях более 5 см, ИМТ>40, и в случае предполагаемых или возникших технических трудностях, конверсия осуществлялась в мануально-асистированный доступ.
ВЫВОДЫ:
1). Мы в своей практике пришли к выводу, что удобнее выполнение адреналэктомии как лапароскопическим, так и ретроперитонеальным способом, при положении больного в латеропозиции с подложенным под противоположенный бок валиком, опущенным ножным концом операционного стола до 30-350 и поворотом пациента по сагитальной оси кпереди или кзади в зависимости от операционной ситуации.
2). При опухоли надпочечника размерами больше 5 см целесообразнее производить мануально-ассистированное вмешательство.
3). Операциями выбора для нас стали лапароскопические и мануально-ассистированные адреналэктомии.
4). Дренирование области операции обязательно во всех случаях.
5). При проведении лапароскопических адреналэктомий возможна коррекция сопутствующей патологии.
5). Хирург, выполняющий операции на надпочечниках, должен иметь представление об их функции и возможных гемодинамических и гормональных нарушениях во время и после операции.

Добавлен 30.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ИЗУЧЕНИЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ МИНИИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

Деговцов Е.Н., Полуэктов В.Л., Возлюбленный С.И., Пропп А.Р., Никулина С.А.

Омск

Омская государственная медицинская академия Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии Омская областная клиническая больница

В статье отображены отдаленные результаты хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом

Актуальность. Наиболее актуальной проблемой в диагностике и лечении из всех осложнений ЖКБ является сочетание острого холецистита и холедохолитиаза. Острый холецистит возникает у 24 – 26 % больных хроническим калькулезным холециститом, а холедохолитиаз наблюдается у 18 – 25 % пациентов с калькулезным холециститом
В отдалённом послеоперационном периоде у 12,3 – 24,0 % пациентов с холецистохоледохолитиазом после выполнения двухэтапного хирургического лечения нарушение замыкательной функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки приводит к дуоденобилиарному рефлюксу, бактериальной контаминации и хроническому воспалению желчных путей, что негативно сказывается на отдаленных результатах оперативного лечения.
Цель исследования: изучить отдаленные результаты при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом.
Материалы и методы. В настоящее время для оценки отдаленных результатов лечения применяется изучение субъективного восприятия пациентов при помощи анкетирования. Наибольшее распространение приобрела анкета Short Form – 36 of Health Status Survey (SF-36), которая относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни. Анкета SF-36 была разработана для определения норм для здорового населения и для групп пациентов с различными хроническими заболеваниями.
Для изучения отдаленных результатов лечения у больных холецисто-холедохолитиазом, которые подвергались хирургическому лечению, было проведено исследование методами анкетирования (анкета SF-36) и обследования, включающего клинические (жалобы, осмотр), лабораторные (анализ крови и мочи, уровень билирубина, АлАТ, АсАт, ЩФ) и инструментальные (УЗИ, ФГДС) методы исследования.
В группу К (контроля) вошли 10 практически здоровых лиц в возрасте 52,9 ± 5,6 лет, у которых в результате проведенных исследований не было выявлено структурной патологии со стороны желчевыводящей системы. Среди них мужчин было 3 (30 %), женщин – 7 (70 %). Группы обследованных лиц по возрасту и полу были сопоставимы.
Было разослано 65 приглашений пациентам, которые оперированы двухэтапным хирургическим способом (группа В), для обследования в условиях стационара. Явились 28 пациентов, что составило 43,1 % охвата исследуемых. Было установлено, что умерло 5 пациентов, от причин не связанных с хирургическим лечением (5,5 % из 90 оперированных пациентов), у 4 пациентов выявлены признаки рубцового рестеноза БСДК (4,4 % из 90 оперированных пациентов), рецидивный холедохолитиаз у 4 пациентов (4,4 % из 90 оперированных пациентов), у 2 пациентов выявлена клиника холангита (2,2 % от оперированных). Всем этим 10 пациентам, из 90 оперированных двухэтапным хирургическим способом, понадобилось стационарное лечение с повторными хирургическими вмешательствами, что составило 11,1 %.
Группу сравнения (В) составили 28 пациентов. Средний возраст - 49,6 ± 13,9 лет, мужчин – 8 (28,6 %), женщин – 20 (71,4 %). Послеоперационный период составил 5,0 ± 2 года.
В группе пациентов (А), оперированных одноэтапным миниинвазивным хирургическим способом, было разослано 75 приглашений для обследования в условиях стационара, откликнулся 31 пациент, что составило 41,3 % охвата исследуемых. Средний возраст – 55,3 ± 15,4 лет, мужчин – 10 (32,3 %), женщин – 21 (67,7 %). Оценивались отдаленные результаты лечения в послеоперационном периоде в сроки от 2 до 5 лет (в среднем 3,0 ± 1,5 года).
Метод анкетирования был применен всем пациентам. Обследованию подвергались пациенты группы А (31 пациент оперированный одноэтапным миниинвазивным хирургическим способом): клиническому и лабораторному – 22 пациента (70,9 %), инструментальному – 16 пациентов (51,6 %); группы В (28 пациентов, оперированных двухэтапным хирургическим способом): клиническому и лабораторному – 25 пациентов (89,3 %), инструментальному – 20 пациентов (71,4 %).
Результаты. В зависимости от результатов анкетирования и обследования, пациенты были разделены на следующие группы: хорошие результаты (группа А – 27 пациентов, что составило 87,1 %; группа В – 19 пациентов, что составило 67,8 %), удовлетворительные результаты (группа А – 4 пациента, что составило 12,9 %; группа В – 6 пациентов, что составило 21,5 %), неудовлетворительные результаты (группа А – неудовлетворительных результатов не наблюдали; группа В – 3 пациента, что составило 10,7 %).
Заключение. Изучая качество жизни пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу холецистохоледохолитиаза, необходимо придерживаться следующего принципа: качество жизни пациента является показателем, без учета которого адекватно оценить эффективность хирургических вмешательств на современном этапе не представляется возможным, и проводимая оценка качества жизни является конечным этапом хирургического лечения и должна быть применена к каждому пациенту.

Добавлен 30.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОДНОЭТАПНОГО МИНИИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

Полуэктов В.Л., Деговцов Е.Н., Пропп А.Р., Никулина С.А.

Омск

Омская государственная медицинская академия Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии Омская областная клиническая больница

В статье описан способ одноэтапного устранения холецистохоледохолитиаза с помощью миниинвазивных методов хирургического лечения

Актуальность. Прогрессирующий рост заболеваемости желчнокаменной болезни, возрастание количества больных холецистохоледохолитиазом, применение открытого или двухэтапного лапароскопического, или минилапаротомного оперативного лечения, заставляют искать новые пути в лечении пациентов с данной патологией.
Технические сложности требуют совершенствования проведения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом, что и явилось основанием для проведения данного исследования.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов одноэтапного миниинвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом путем применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Материалы и методы. С целью совершенствования минимально инвазивной диагностики и лечения больных холецистохоледохолитиазом создан троакар и разработан способ троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции.
Для проведения троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции используется троакар, который представляет собой полую металлическую трубку с заданной формой изгиба, гибкий стилет и систему подачи оптической среды в холедох для проведения холедохоскопии.
Троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция применена у 92 больных при одномоментном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.
Среди оперированных 74 женщины и 18 мужчин. Средний возраст оперированных больных составил 65±18,4 года. Все больные поступили в стационар по неотложным показаниям. Средний срок госпитализации составил 37,7±5,5 часа.
Показанием к применению троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минимально инвазивном оперативном лечении больных с желчнокаменной болезнью является холедохолитиаз, с расширением холедоха более 8мм. Противопоказанием - диаметр холедоха менее 8мм, в связи со сложностью введения троакара в холедох для проведения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции.
Характер оперативных вмешательств заключался в следующем: лапароскопическая холецистэктомия, троакарная холедохоскопия и литоэкстракция -28 пациентов (30,4%); операция дополнялась интраоперационной холангиографией - 9 (9,8%) пациентам; минилапаротомная холецистэктомия, троакарная холедохоскопия и литоэкстракция - 44 (47,8%); операция дополнялась интраоперационной холангиографией, - 11 (11,9%) пациентам.
В послеоперационном периоде больным проводится комплексная противовоспалительная, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.
Удаление дренажа осуществляется на 11 - 18 сутки послеоперационного периода после выполнения контрольной фистулохолангиографии.
Результаты. Применение одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом с сохранением большого сосочка двенадцатиперстной кишки, при использовании троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции, характеризовалось простотой выполнения данного этапа оперативного вмешательства, которое осуществлялось в короткие сроки, не удлиняя проведение операции. При этом троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция не сопровождалась травмой холедоха в зоне проведенной холедохотомии, удаление конкрементов из желчевыводящих путей характеризовалось отсутствием технических трудностей.
Общепризнанным показателем эффективности разработанного способа является количество и характер послеоперационных осложнений, сроки пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре, уровень летальности.
В послеоперационном периоде после минилапаротомного хирургического лечения отмечено 2 осложнения. Из них кровотечение из ложа желчного пузыря, которое было остановлено прошиванием ложа через релапаротомию, пневмония в другом случае.
В одном случае после лапароскопической троакарной холедохоскопии и литоэкстракции имело место осложнение в виде желчеистечения и образования инфильтрата, которые на фоне проводимой консервативной терапии купировались.
После минимально инвазивного хирургического лечения с использованием троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции среднее пребывание больных в отделении реанимации составило 1,17±0,09 суток, а в отделении хирургии – 18,78 ±0,23 суток.
В послеоперационном периоде после минилапаротомной операции умер 1 пациент от некомпенсированной сердечной патологии, послеоперационная летальность составила 1,08%.
Заключение. Применение указанного способа позволяет одноэтапно выполнить минимально инвазивную холецистэктомию и санацию холедоха, сохранить анатомическую целостность и физиологическую функцию холедоха, провести полноценную визуальную ревизию холедоха до и после санации.

Добавлен 30.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Опыт применения эндохирургического способа лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений с видеоэндоскопической ассистенцией

Черкасов М.Ф., Лагеза А.Б., Дегтярев О.Л., Бондаренко В.А., Турбин М.В.

г. Ростов-на-Дону

Ростовский Государственный Медицинский Университет, Кафедра хирургических болезней №4 ФПК и ППС

С целью устранения недостатков традиционных (гастродуоденотомических) методов остановки кровотечений из язв передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, авторами в 2007году разработан и с 2009года используется способ эндохирургического лигирования кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки с видеоэндоскопической ассистенцией

Эндоскопические методы являются приоритетными и основными способами остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений, позволяющими добиться окончательного гемостаза в 80-97% случаев по данным разных авторов. Способствует данному факту комбинированное применение нескольких вариантов эндоскопического лечения, наличие современного оборудования и обученного персонала в передовых хирургических клиниках. Доля оперированных больных в течение последних 10-15 лет уменьшилась, однако остается довольно высокой – до 15-20%. При этом оперативное лечение сопровождается высокой летальностью – до 15% и большим количеством послеоперационных осложнений – от 30 до 45%, среди которых необходимо выделить: несостоятельность гастродуоденотомической раны, кровотечения из зоны данной раны, стенозирование пилородуоденального канала в раннем и позднем послеоперационном периоде, развитие гнойно-воспалительных интраперитонеальных осложнений, осложнений со стороны лапаротомной раны (нагноение, эвентерация, формирование послеоперационных грыж).
Проведен проспективный анализ результатов лечения 438 больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями, находившихся на лечении в хирургическом отделении МБУЗ БСМП г. Ростова-на-Дону. Из средств эндоскопической остановки кровотечения использовались введение в область язвенного дефекта спирт-адреналиновой смеси, а также монополярная и аргоноплазменная коагуляции. Окончательный гемостаз эндоскопически достигнут у 365 больных (83,3%). Оперировано 73 больных. Показанием к экстренной операции явилось профузное кровотечение или его рецидив, при безуспешности эндоскопического гемостаза (Forrest I A,B). К срочным операциям (в течение 12-24 часов) – высокий риск рецидива кровотечения при нестабильном гемостазе.
Являясь сторонниками минимизации объема экстренного и срочного оперативного лечения по поводу ОГДК, мы разработали и с 2009г. используем способ эндохирургического лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, находящихся на передней стенке (патент на изобретение №2301639 от 27.06.2007г.). После наложения карбоксиперитонеума проводится лапароскопия и выполняется интраоперационная видеоэзофагогастродуоденоскопия, которая уточняет локализацию язвенного дефекта. Хирургом сопоставляются данные обеих видеостоек (эндохирургической и эндоскопической) и накладываются один-три сквозных интракорпоральных шва со стороны серозного слоя без вскрытия просвета органа. Гемостатические швы герметизируются фиксацией коллагеновой пластины или прядью большого сальника. Контроль гемостаза, выраженность деформации ушитого участка осуществляется хирургом на экране видеоэндоскопической стойки.
По данному методу оперировано 28 больных. Длительность операции составила 20-30 мин. Конверсий не было. В данной группе больных не отмечалось смертельных исходов и осложнений, наблюдалось более раннее рубцевание язвенного дефекта.
Таким образом, данная методика является малоинвазивным и надежным способом остановки кровотечения из язв передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждения развития ряда грозных осложнений, характерных для традиционных методик, позволяет снизить травматичность оперативного лечения; сократить срок пребывания больных в стационаре и способствовать ранней реабилитации больных.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Наш опыт видеоэндохирургических операций при ахалазии пищевода

Черкасов М.Ф., Старцев Ю.М., Смирнов Д.А.

Ростов-на-Дону

ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет"

На материале 106 операций у больных ахалазией пищевода, оперированных видеоэндохирургически и с примением открытых методик, оценивали показатели общего анализа крови, потребность больных в анальгетиках, сроки госпитализации. На основании проведенных исследований показаны преимущества видеоэндохирургических операций над открытыми и доказано, что лапароскопические операции при ахалазии пищевода переносятся легче, чем торакоскопические.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных ахалазией пищевода путём внедрения в хирургическую практику видеоэндохирургических вмешательств.
В хирургических отделениях клиники Ростовского государственного медицинского университета, выполнено 106 операций у больных ахалазией пищевода, из них 78 с использованием видеоэндохирургической методики и 28 открытых операций (до освоения видеоэндохирургических операций). Основным методом эндохирургического лечения была экстрамукозная эзофагокардиомиотомия (модифицированная операция Геллера). У 71 пациента операции выполнялись из лапароскопического доступа, у 7 – из левостороннего торакоскопического. У 76 пациентов операция завершалась передней фундопликацией по Дору, у 2-х больных в качестве пластического материала был использован большой сальник.
Оценивали показатели общего анализа крови, потребность больных в анальгетиках, сроки госпитализации.
У больных, которым операции проводились трансторакально, отмечалась увеличение общего количества лейкоцитов в среднем до 13,12±2,46 х 109/л, палочкоядерных нейтрофилов – до 13,50 ±2,87%, СОЭ - до 36,67±7,98 мм/час, снижение уровня лимфоцитов – до 15,67±5,07%, (р< 0,05). Нормализация основных показателей общего анализа крови у больных, оперированных через торакотомный доступ, происходила к 7 суткам послеоперационного периода. У больных, которым операции выполнялись из лапаротомного доступа, в первые сутки после операции наблюдалось повышение уровня лейкоцитов в среднем до 11,26±2,06 х 109/л, палочкоядерных нейтрофилов – до 12,85±1,89%. СОЭ – до 27,77±4,98 мм/час, уменьшение лимфоцитов – до 16,88±2,67%. Нормализация осуществлялась в течение 5 суток после вмешательства, (р<0,05).
У больных, которым оперативные вмешательства производились виеоторакоскопически, в первые сутки после операции содержание лейкоцитов в среднем составило 8,10±1,76 х 109/л, палочкоядерных нейтрофилов - 7,60±1,61%, лимфоцитов – 21,40±2,56%, СОЭ – 22,30±3,87 мм/час, (р<0,05). Данные показатели, за исключением СОЭ, лишь незначительно отличались от нормальных величин, и уже к третьим суткам послеоперационного периода возвращались к исходному уровню. У пациентов, которым выполнялись лапароскопичесские операции, основные показатели общего анализа крови находились в пределах физиологической нормы (лейкоциты – 7,16±1,35 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 6,08 ±1,33%, лимфоциты – 23,24 ±2,27%), отмечалось умеренное увеличение СОЭ до 18.11±3,37мм/час, (р<0,05).
В среднем больные после торакотомии получали наркотические препараты в течение 2,83±0,33 суток, после лапаротомии – в течение 2,27±0,25 суток, (р<0,05). Количество инъекций наркотических анальгетиков у больных, оперированных трансторакально, составило в среднем 6,17±1,24, трансабдоминально – 5,35±0,82, (р<0,05). Наркотические анальгетики после видеоэндохирургических операций вводились только отдельным больным и в среднем применялись после торакоскопических операций в течение 0,50±0,09 суток, было произведено в среднем 0,90±0,12 введений, а после лапароскопических вмешательств они вводились в среднем 0,29±0,03 дня, ни одному из оперированных лапароскопически не потребовалось более одной инъекции наркотических препаратов, а у 27 (71,1%) больных введения наркотических анальгетиков не потребовалось, (р<0,05).
Наркотические анальгетики в среднем применялись после торакотомных операций в течение 5,83±1,03 суток (15,17±2,27 инъекций), после лапаротомных – в течение 5,08±0,76 суток (11,31± 1,49 инъекций) в среднем после видеоторакоскопических вмешательств использование наркотических анальгетиков потребовалось в течение 3,40±0,36 суток (6,40±0,47 инъекций), а после видеолапароскопических - в течение 2,42±0,88 суток (4,03±1,19инъекций), (р<0,05).
В среднем после открытых операций по поводу ахалазии пищевода больные провели стационаре 13,81±2,16 дней, послеоперационный койко-день у больных, оперированных видеоэндохирургически, составил 5,9±0,86 (р<0,05).
Таким образом, видеоэндохирургические операции по поводу ахалазии пищевода являются менее травматичными, чем открытые вмешательства и приводят к более быстрой нормализации показателей общего анализа крови, уменьшению использования в послеоперационном периоде анальгетиков , способствуют уменьшению сроков пребывания пациентов в стационаре, при чем лапароскопические операции при ахалазии пищевода переносятся легче, чем торакоскопические.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Кучер Д.В., Степовой И.А., Рындин В.Г.

Белая Калитва,

МБУЗ «ЦРБ» Белокалитвинского района

Проанализированы результаты обследования и лечения 427 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в условиях крупной межрайонной центральной районной больницы.

Цель. Оценить результаты использования сочетанных методов эндоскопического гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ГДК).
Материалы и методы. Проведён анализ обследования и лечения 427 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), находившихся на лечении в нашем отделении с 2007— 2011гг. Распределение пациентов по полу – 106 женщин, мужчин - 321. Возраст больных варьировал от 17 – 88 лет, 65% пациентов были старше 50 лет. Всем поступившим больным выполнялась срочная диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при которой оценивали локализацию источника кровотечения, размеры язвы. Стабильность гемостаза оценивали по классификации J.A.N.Forrest . При первичной ФГДС активное кровотечение (Forrest Iа и Ib) было выявлено у 107 пациентов, у 183 – нестабильный гемостаз (Forrest IIа и IIb), в 64 случаях – Forrest IIс, в 11 -- Forrest III. Источников кровотечения у 286 (65,3%) пациентов была язва ДПК, у 141 (34,7%) – язва желудка.
Для остановки продолжающегося первичного и рецидивирующего кровотечения, а также для профилактики его рецидива у 290 больных нами были использованы методы эндоскопического гемостаза: аргоно-плазменная коагуляция – у 27 (9,8%), инфильтрационным методом (обкалывание язвы раствором адреналина) – у 211 (72,8%), методом диатермкоагуляции – у 52 (17,4%). Все пациенты после эндоскопической остановки кровотечения получали современную антисекреторную, гемостатическую и гаместительную терапию, чаще всего в условиях реанимационного отделения. С целью контроля за состояние гемостаза считаем целесообразно шире использовать динамическую эндоскопию, особенно у пациентов с нестабильным и неуверенным гемостазом, тяжёлой кровопотерей, наличием тяжёлой сопутствующей патологии. У 216 пациентов после первичной ЭГДС нами были выполнены повторные исследования, при которых в 42 случаях был подтверждён рецидив ЖКК и проведён повторный эндогемостаз у 38 больных. При неэффективности эндогемостаза при повторной ЭГДС или сохраняющемся высоком риске рецидива – пациенты были отсрочено оперированы. В арсенале средств оперативного пособия помимо резекций желудка в нашем отделении по показаниям используются современные технологии оперативного лечения – сегментарная и мостовидная дуоденопластика. За анализируемый период в отделении умерло 16 пациентов, из них – 6 оперированных. У всех умерших имела место большая кровопотеря или тяжёлая сопутствующая патология.
Результаты. Использование современных технологии в лечении пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями является более эффективным методом ведения больных, позволяющим снизить число операций, выполняемых на высоте кровотечения, что существенно отражается на показателях общей летальности у данной группы больных.

Добавлен 28.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопические технологии в лечении послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.

Митичкин А.Е. , Осокин Г.Ю., Желябин Д.Г.

Москва

НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко » на ст. Люблино ОАО «РЖД»

В статье представлен анализ 5-ти летнего опыта применение видеолапароскопии в лечении послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.

Проблема ранней диагностики и выбора адекватной лечебной тактики при формировании послеоперационной спаечной кишечной непроходимости сохраняет свою актуальность несмотря на достоверное снижение числа лапаротомий и роста доли лапароскопических операций при патологии органов брюшной полости ( Емельянов С.И. и соавт, Сажин В.П.и соват ) и составляет по разным данным 8 – 12% от всех видов непроходимостей.
Цель: улучшение результатов лечения больных с послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью.
Материалы и методы: В течение 5 лет в ДКБ у 14 пациентов течение раннего послеоперационного периода осложнилось развитием спаечной тонкокишечной непроходимости. У 6 больных явления непроходимости разрешились в результате активного консервативного лечения, восемь пациентов оперированы повторно с целью устранения непроходимости. Из 8 оперированных больных непроходимость развилась: в 3 случая после открытых гинекологических операций; 3 пациента после радикальных онкологических операций; 1 случай после лапароскопического адгезиолизиса по поводу спаечной болезни брюшной полости; 2 больных после грыжесечений вентральных грыж передней брюшной стенки. Четверо больных оперированы традиционным способом, у 4 пациентов реоперации выполнены с использованием видеолапароскопических технологий. Пациенты оперированы на 3-и, 5-ые и 7 –ые стуки течения послеоперационного периода. В 1 случае лапароскопическая операция закончилась конверсией. Диагноз послеоперационной спаечной кишечной непроходимости устанавливался на основании клинической картины заболевания, данных УЗИ и Рг-графии брюшной полости с оценкой пассажа бария по кишечнику. Причем, в диагностике данного послеоперационного осложнения сонографию считаем обязательным методом исследования, позволяющим в комплексе выбрать оптимальную тактику ведения больного. При лапароскопической ликвидации непроходимости чаще использовали три троакара (2 х 10 мм, 1 х 3 мм.). Первый порт с видеокамерой водили открыто через послеоперационную рану, сняв 1 – 2 шва с кожи. После видеоревизии, уточнения характера и уровня непроходимости производился адгезиолизис и тракция тонкой кишки по направлению от «спавшейся петли к раздутому участку». Достоверным считаем полное расправление петли тонкой кишки с визуальной оценкой перистальтики и проходимости содержимого в дистальные участки кишечника. Показанием к интубации тонкой кишки считаем крайне вялую кишечную перистальтику и дилатацию приводящего отдела более 6 см. С этой целью используем эндоскопическое заведение зонда за связку Трейца, что потребовалось в одном случае из четырех оперированных лапароскопически. В 1 – ом случае у пациента перенесшего радикальную трансабдоминальную нефрэктомию на 6 сутки течение послеоперационного периода лапароскопичесий адгезиолизис закончился конверсией в виду протяженного вовлечения брыжейки кишки в массивный рубцово - инфильтративный процесс в зоне удаленной почки, выраженной дилатации и высокой ранимости приводящего отдела тонкой кишки. Во всех остальных случаях отмечено гладкое течение послеоперационного периода, ранняя активизация пациентов, отсутствие гнойно- воспалительных осложнений со стороны, короткие сроки реабилитации и восстановления трудоспособности пациентов.
Выводы: лапароскопия может быть использована для лечения послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, особенно в случаях первично выполненных операций и в максимально ранние сроки течения послеоперационного периода; малая инвазивность методики и современные возможности видеотехнологий делают их предпочтительными в случае «сомнительного» диагноза послеоперационной непроходимости и высокого риска развития гнойно-воспалительных изменений со стороны раны; к ограничениям применения метода можно отнести случаи «запущенной» (более 5 суток ) кишечной непроходимости, а также необходимость в наличии дополнительного оборудования и опыта для выполнения интубации начальных отделов тонкой кишки под эндоскопическим контролем.

Добавлен 28.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Результаты однопрокольных холецистэктомий: опыт 197 операций

Лядов К.В, Егиев В.Н, Ермаков Н.А., Лядов В.К., Маркин А.Ю., Негардинов А.З., Светашов В.С.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный Центр Минздравсоцразвития РФ»

проанализированы результаты первых 197 лапароскопических холецистэктомий, выполненных в клинике хирургии ЛРЦ с ноября 2009 г. по декабрь 2011 г. Летальности не было. Осложнения отмечены у 5 пациентов: желчеистечение (1), эвентрация (1), нагноение раны (2), послеоперационная грыжа (1). Средняя продолжительность операции была мин. Средний послеоперационный койко-день 1,6 сут.

Цель исследования: оценить ближайшие результаты однопрокольных холецистэктомий.
Материалы и методы: за период с ноября 2009 года по декабрь 2011 года в ЛРЦ выполнено 197 холецистэктомий с помощью различных устройств для единого лапароскопического доступа. Мужчин было 47 (23,9%), женщин 150 (76,1%). Средний возраст 45,7±13,0 года (18-74). Показанием к операции служило наличие хронического калькулезного холецистита либо полипоза желчного пузыря. Противопоказание: наличие у больного ожирения II-III ст. (индекс массы тела выше 35 кг/м2).
Все операции выполнялись трансумбиликальным доступом. Использовали SILS – порт (Сovidien) – 95%, X-Cone (Storz) – 4,5%, TriPort (Olympus) – 0,5%.
В большинстве случаев (65%) дно или тело желчного пузыря фиксировалось к брюшной стенке с помощью сквозного трансабдоминального шва, в остальных случаях (35%) фиксация пузыря не проводилась.
Манипуляции на шейке желчного пузыря и в области треугольника Кало проводились с помощью мягкого зажима с механизмом ротикуляции, что позволяло обеспечить правильный «угол атаки» эндоскопических инструментов. Коагуляцию осуществляли с помощью крючка или ультразвуковых ножниц. Желчный пузырь удалялся в контейнере вместе с портом. В случаях, когда прошивание стенки пузыря не проводилось, желчный пузырь удаляли без контейнера. Апоневроз прямых мышц ушивали непрерывным швом нитью PDS 1. Кожа ушивалась внутрикожным швом нитью «монокрил 3-0».
Результаты: средняя продолжительность операции при фиксации желчного пузыря трансабдоминальным швом составила 71,7±29,4 мин (20-160), при отсутствии фиксации 61,1±24,0 мин (20-135). В то же время, установка дополнительного троакара потребовалась у 13 из 53 пациентов (24,5%), которым фиксация пузыря не проводилась. При фиксации стенки пузыря установка дополнительного троакара потребовалась в 18 случаях - (12,5%). Причины установки дополнительных троакаров: выявленный интраоперационно острый или обтурационный холецистит – 15, спаечный процесс – 8, неадекватная экспозиция треугольника Кало – 6, соскальзывание клипсы с пузырного протока и его пересечение – по 1 случаю.
Периоперационной летальности не было. Осложнения отмечены у 5 пациентов. В 1 случае развилось желчеистечение в связи с прорезыванием клипсой пузырного протока, осложнение купировано при релапароскопии. У 1 пациента на 6-е сутки после операции развилось ущемление сальника в прорезавшемся шве апоневроза, дефект апоневроза был ушит. В 2 случаях выявлено нагноение подкожной клетчатки в области пупка. В 1 случае через месяц после холецистэктомии выявлена послеоперационная грыжа, по поводу которой выполнена аллопластика брюшной стенки по методу sub-lay. У 11 больных успешно выполнены симультанные вмешательства: аллопластика пупочного кольца – 8, комбинированная флебэктомия – 2, резекция сигмовидной кишки – 1. Средний послеоперационный койко-день составил 1,55±1,0
Заключение: однопрокольная лапароскопическая холецистэктомия технически выполнима и безопасна у пациентов всех возрастных групп при наличии хронического калькулезного холецистита, холестероза желчного пузыря. Спаечный процесс в брюшной полости, наличие острого или обтурационного холецистита являются относительными противопоказаниями к подобным операциям.

Добавлен 28.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Технические особенности выполнения лапароскопической герниопластики пахово-мошоночных грыж.

Гуслев А.Б.(1), Рутенбург Г.М.(2), Ельцин С.С., Лучкин А.Н., Бондаренко Р.В.

Санкт-Петербург

городской Центр эндовидеохирургии Елизаветинской больницы. 1)Кафедра факультетской хирургии медицинского факультета СПбГУ. 2)Кафедра факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Представлены особености выполнения лапароскопической герниопластики при пахово-мошоночных грыжах.

Пахово-мошоночные грыжи относятся к т.н. «сложным» видам паховых грыж, что ведёт к изменению, усовершенствованию стандартной технологии лапароскопической герниопластики. Располагая опытом выполнения протезирующей предбрюшинной герниопластики с 1992 года, мы поэтапно изменяли взгляд на технику вмешательства при этом виде грыж, в частности на обработку грыжевого мешка.
Изначально стремились к выделению грыжевого мешка, что влекло за собой увеличение времени вмешательства, при этом получали большую раневую поверхность и, как следствие, усиление болей в раннем послеоперационном периоде, возрастал риск образования гематом и сером полости выделенного мешка. При рубцовых изменениях брюшины мешка полное его выделение затруднено, увеличивается риск повреждения элементов семенного канатика. Часто приходилось выполнять дренирование предбрюшинного пространства в области оперативного вмешательства.
В связи с указанными недостатками полной мобилизации грыжевого мешка в случаях небольшого диаметра внутреннего пахового кольца, узких воротах грыжи техника вмешательства была изменена. После стандартного раскроя брюшины, в области шейки тупым путем мобилизовывались сосуды канатика с латеральной стороны, с медиальной – семявыносящий проток, тем самым циркулярно мобилизуем весь грыжевой мешок. Далее выполнялась высокая резекция мешка.
При грыжевых воротах диаметром более 3 см следует говорить о несостоятельности задней стенки пахового канала. В этих случаях выполняли коррекцию внутреннего пахового кольца до размеров семенного канатика ручным или механическим швом.
Таким образом, к настоящему времени мы пришли к выводу о необходимости выполнения первым этапом вмешательства циркулярной резекции мешка в области шейки, что считаем стандартом при пахово-мошоночных грыжах. Раскрой брюшины начинаем по латеральной полуокружности шейки мешка - безопасной области. Наибольшую осторожность необходимо соблюдать в области элементов семенного канатика и нижних эпигастральных сосудов (нижне-медиальная полуокружность). Далее выполняется стандартное оперативное вмешательство: протезирование, фиксацию, перитонизацию полипропиленовой сетки. При использовании данной техники у 108 пациентов за последние 9 лет мы не наблюдали каких либо осложнений и считаем возможным рекомендовать её к применению.

Добавлен 28.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ ПОСЛЕ ЭДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОТОМИИ

Халидов О. Х.(1), Карцев А. Г.(2), Гудкова Н. А.(2)

Москва

ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ, Городская клиническая больница №81

В работе проведен анализ отдаленных результатов лечения 101 пациента после эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) в сроки от 1 года до 6 лет Получены следующие результаты: 96,0% пациентов удовлетворены результатом лечения; 38,6% из них – считают результат лечения хорошим и чувствуют себя абсолютно здоровыми. Плохие результаты выявлены в 4,0% случаев и связаны с рецидивным холедохолитиазом и папиллостенозом.

Цель работы: изучить отдаленные результаты лечения пациентов с холедохолитиазом после эндоскопической папиллотомии.
Материалы и методы. Наиболее часто холедохолитиаз выявлялся в возрастной группе от 51 до 80 лет – 68 (67,3%%). Соотношение мужчин/женщин составило – 1/4,9. 68 (67,3%) пациентов поступило с хроническим калькулезным холециститом; 14 (13,9%) – с острым калькулезным холециститом; 19 (18,8%) – в различные периоды после холецистэктомии. Отдаленные результаты лечения прослежены у 101 пациента в сроки от 1 года до 6 лет после выполнения ЭПТ. За основу брали: анкетирование, лабораторные показатели крови и мочи, инструментальные методы диагностики (УЗИ органов брюшной полости с прицельным осмотром органов гепатопанкреатобилиарной зоны, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), дуоденоскопия и ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ). Полученные данные мы распределили на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (плохие) результаты.
В группу больных с хорошими результатами вошли те пациенты, у которых в указанный период времени отсутствовали госпитализации (по поводу ЖКБ и патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны и желудочно-кишечного тракта), рецидивы желтухи, признаки заболевания органов брюшной полости, и при объективном исследовании отмечалась нормализация показателей крови, желчеоттока. Удовлетворительным считали результат в случае сохраняющихся диспепсических явлений, умеренного болевого синдрома, необходимость соблюдения диеты, умеренное ограничение физической нагрузки. К неудовлетворительным результатам мы отнесли случаи смерти пациента, связанной с ЖКБ и ее осложнениями, повторных оперативных или эндоскопических вмешательств по поводу холедохолитиаза, стриктуры холедоха, стеноз БДС, а также опухолевых поражений панкреатобилиарной зоны.
Результаты.
97 (96,0%) пациентов в отдаленный период после ЭПТ считали результат лечения удовлетворительным. 39 (38,6%) из них считали себя абсолютно здоровыми. Причинами болевого синдрома и диспепсических расстройств в отдаленный период после ЭПТ были: гастродуоденит с дуодено-гастральным рефлюксом – 22 (21,8%); хронический персистирующий панкреатит – 21 (20,8%); гепатит – 8 (7,9%); язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 8 (7,9%); хронический колит – 10 (9,9%).
Наиболее частыми находками на холангиограммах были: умеренная дилатация общего желчного протока (7,04±1,1 мм), аэробилия (расценивалась как результат адекватно выполненной ЭПТ). В двух случаях (2,0%) был выявлен микрохоледохолитиаз (с наличием «крошкообразных» конкрементов, «замазки», «сладжа»); в одном (1,0%) случае была диагностирована стриктура терминального отдела общего желчного протока, не препятствующая пассажу желчи.
Неудовлетворительный результат имел место у 3 (3,0%) пациентов: у двоих из них был выявлен рецидивный холедохолитиаз (в сроки от 3 до 6 лет после первично выполненной ЭПТ); у последнего имело место сочетание папиллостеноза с рецидивным холедохолитиазом. Всем пациентам были выполнены повторные видеоэндоскопические транспапиллярные вмешательства с положительным эффектом.
Заключение.
Эндоскопическая папиллотомия является методом выбора в лечении больных с холедохолитиазом. В сроки от 1 года до 6 лет после проведения ЭПТ 96,0% пациентов удовлетворены результатом лечения; 38,6% из них – считают результат лечения хорошим и чувствуют себя абсолютно здоровыми. Плохие результаты выявлены в 4,0% случаев и связаны с рецидивным холедохолитиазом и папиллостенозом.
Таким образом, ЭПТ - является малотравматичным методом разрешения обструкции желчевыводящих путей калькулезной этиологии, позволяющей восстановить нарушение проходимости желчных протоков и улучшить отдаленные последствия оперативного вмешательства.

Добавлен 27.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Использование видеохирургичсеких вмешастельств при раке желудка и ГИСО.

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Гвоздик В.В., Макушин А.А., Галлямова С.В.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ

C 2000 по 2011 г.г. оперировано 62 больных с различными формами онкологических заболеваний желудка.Целью работы явилось улучшение лечения больных при раке желудка и гастроинтестинальных стромальных опухолях путем применения видеоэнедохирургических методик.

Цель: улучшение лечения больных при раке желудка и гастроинтестинальных стромальных опухолях путем применения видеоэнедохирургических методик.
Материал и метод. C 2000 по 2011 г.г. оперировано 62 больных с различными формами онкологических заболеваний желудка. Из них 39(62,9%) мужчин и 23(37,1%) женщин. Возраст больных колебался от 32 до 75 лет. Объем поражения устанавливался на основании, рентгенологического исследования, эндоскопического исследования, данных ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ). Оценка поражения желудка так же оценивалась по данным биопсии. Стадия процесса в дооперационном и послеоперационном периоде оценивалась согласно классификации Международного противоракового союза.
Результаты. На базах кафедры выполнено 62 видеохирургических вмешательства: лапароскопическим доступом оперировано 40(64,5%) пациентов, из низ 20(32,2%) – по поводу рака желудка, 20(32,2%)– по поводу ГИСО желудка; лапароскопически- ассистированым доступом оперировано - 3(4,8%) пациента по поводу рака желудка; мануально-ассистированным доступом оперировано -19(30,6%) пациентов по поводу рака желудка. В 18(29,03%) случаях выполнена гастрэктомия, из которых в 2(3,2%) случаях выполнялась лапароскопически-ассистированная гастрэктомия, в 8(12,9%) случаях выполнялась лапароскопическая гастрэктомия, в 8(12,9%) случаях гибридная гастрэктомия. В 20(32,2%) случаях выполнялась субтотальная резекция желудка: в 13(20,9%) случаях лапароскопическая субтотальная резекция желудка, в 7(11,3%) случаях гибридная субтотальная резекция желудка. В 19(30,6%) случаях выполнялась лапароскопическая секторальная резекция желудка. В 5(8%) случаях выполнялась лапароскопическая проксимальная резекция желудка. При раке желудка всем пациентам выполнялась стандартная D-2-лимфодиссекция. Выполнение данных оперативных вмешательств проводилось с использованием стандартных наборов для эндовидеохирургических вмешательств, использовались ультразвуковые ножницы HARMONIC(ETHICON ENDOSURGERY), аппарат биполярной коагуляции LIGASURE, En-Seal, набор линейных эндоскопических сшивающих аппаратов (Eshelon, ATB-45, Flex, EndoGIA-30, Endouaniversal), устройство для ручного ассистирования LAP-DISK, DEXTRUS (ETHICON ENDOSURGERY). Удаленный орган помешался и эвакуировался из брюшной полости в герметичном контейнере, соблюдая принципы абластики. Время оперативных вмешательств составило 100-400 мин, кровопотеря составила 250-900 мл, продолжительность койко-дня 4-15 дней. Осложнения после операции возникли в 3(4,8%) случаев в виде анастомозита. В 1(1,6%) случае, пациенту с развившимся анастомозитом установлен самораскрывающийся, непокрытый нитиноловый стент (удален через 2 месяца).
Выводы. Применение эндовидеохирургических методов в лечении злокачественных образований желудка является эффективным, сочетая в себе соблюдение онкологических принципов лечения злокачественных заболеваний, адекватную радикальность оперативного вмешательства при малой/минимальной инвазивности. Малый процент осложнений 2(3%)позволяет сопоставить видеохирургические методы лечения с традиционными, однако, в связи с небольшим количеством наблюдений, систематизировать отдаленные онкологические результаты считаем преждевременным.

Добавлен 26.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Применение лапароскопического мануально-ассистированного метода в лечении тяжелого инфицированного панкреонекроза

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Филимонов М.И., Орлов Б.Б., Латышев А.В. , Преснов К.С., Гвоздик В.В., Макушин А.А, Галлямова С.В.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ Кафедра факультетской хирургии РНИМУ

C 2005 по 2011 г.г. оперировано 38 пациентов с тяжелыми формами панкреонекроза.Целью работы является улучшение результатов лечения больных с тяжелыми инфицированными формами панреонекроза путем применения лапароскопического мануально-ассистированного (гибридного) способа.

Цель: улучшение результатов лечения больных с тяжелыми инфицированными формами панреонекроза путем применения лапароскопического мануально-ассистированного (гибридного) способа.
Материал и метод. C 2005 по 2011 г.г. оперировано 38 пациентов с тяжелыми формами панкреонекроза. Из которых выявлены тотальные формы у 16 пациетов и тотально-субтотальные у 22 пациентов. Возраст больных колебался от 23 до 68 лет. Объем поражения определялся на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ), контрастно-усиленной компьютерной томографии (КТ). Масштаб некротической деструкции поджелудочной железы и окружающих тканей осуществлялась по шкале E.Balthazar (1985), тяжесть состояния больных оценивалась по шкале APACHE II. Факт инфицирования устанавливался при бактериологическом исследовании интраоперационного материала.
Использовали лапароскопический мануально-ассистированный метод лечения тяжелого инфицированного панкреонекроза, осложненного забрюшинной флегмоной. При выполнении операции в случае тотального поражения поджелудочной железы использовали устройство для ручного ассистирования LAP-DISK, DEXTRUS (ETHICON ENDOSURGERY) стандартный набор для выполнения лапароскопических вмешательств, ултразвуковые ножницы HARMONIC (ETHICON ENDOSURGERY), аппарат LIGASURE ATLAS (CAVIDIEN). Лапоротомный разрез для установки LAP-DISK, DEXTRUS выполняли длиной 6,5-7,5 см. по средней линии в эпигастральной области. Затем вводили недоминантную руку и осуществляли ассистенцию для установки дополнительных троакаров, изолируя внутренние органы от повреждения.
После обеспечения доступа в сальниковую сумку тыльной стороной введенной руки проводилась ретракция желудка, выполняли абдоминизацию поджелудочной железы, мобилизировали печеночный и селезеночный углы ободочной кишки, проводилась некрсеквестрэктомия. Для извлечения резецированных или удаленных рукой секвесторов из брюшной полости использовали ЛАП-диск. Далее проводилась ревизия зоны операции и санация брюшной полости. Парапанкреатическую область дренировали сквозными мобильными дренажами, которые располагали позади мобилизованной поджелудочной железы. Дренажи Пенроза выводили наружу через люмботомные разрезы справа и слева . Дополнительно дренировали подпеченочное пространство, латеральные каналы, малый таз. Формировали оментобурсостому, которую дренировали силиконовыми трубками и дренажами Пенроза.
Показаниями к повторным санациям брюшной полости являлись нарастания признаков полиорганной недостаточности, стойкая внутрибрюшная гипертензия, нарастание зоны некроза по данным КТ и УЗИ. Невозможность обеспечения адекватной санации за одну операцию и прогрессирующее распространение некротического процесса служили показаниями для выполнения повторных хирургических вмешательств, выполнявшихся в программируемом режиме. Программные санации выполнялись всем выжившим больным. Результаты: из 38 пациентов умерло 5 больных(13,1%). В раннем (на 2-е сутки) послеоперационном периоде из-за нарастающей полиорганной недостаточности на фоне декомпенсированного алкогольного цирроза печени умерло 3 (7,8%) больных. 2(5,2%) пациентов умерли в поздних сроках (15-20 сутки) от аррозивных кровотечений Пациентам выполнялись от 5 до 15 санаций с интервалом 3-5 дней. Четверо больных находились на продленной ИВЛ до 1-го месяца.
Выводы. Лечение тяжелого панкреонекроза путем применения лапароскопического мануально-ассистированного метода является эффективным за счет: уменьшения операционной травмы, обеспечения доступа ко всем очагам некроза, возможности остановки кровотечения различной локализации, минимальной вероятности формирования кишечных свищей и эвентраций бережного отношения к тканям за счет сохранения тактильной чувствительности. Эти принципы современной хирургии снижают количество осложнений, уровень летальности и уменьшают сроки лечения.

Добавлен 26.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


МИНИМИЗАЦИЯ ДОСТУПА В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ: ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДИКИ ЕДИНОГО ДОСТУПА

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Недолужко И.Ю., Джантуханова С.В., Выборный М.И., Ветюгова Л.В.

г. Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ

В статье представлен опыт лечения 64 пациентов, которым были выполнены лапароскопические операции по методике ЕД в Институте Хирургии им. А.В. Вишневского. При хирургическом лечении с использованием методики ЕД необходимо соблюдать рациональный подход – в ряде случаев необходимо использование дополнительных троакаров, применение различных инструментов, от прямых до минилапароскопических, с учетом анатомических особенностей и характера заболевания.

На протяжении последних десятилетий минимизация доступа является одной из тенденций хирургии и направлена на совершенствование эстетического результата операций и повышения качества оказания медицинской помощи. В основе стратегии минимизации оперативного доступа лежат последние достижения оперативной эндоскопии и лапароскопической хирургии, позволяющие реализовать все этапы операции через один небольшой доступ протяженностью 1-3 см в пупочной области с использованием устройства для единого доступа (ЕД) или без него. Лапароскопические операции по методике ЕД являются аналогом традиционных лапароскопических вмешательств.
В настоящее время данная методика находится на этапе развития, накопления первоначального опыта и обобщения полученных результатов. Закономерными являются вопросы относительно преимуществ и недостатков единого доступа, безопасности и целесообразности использования методики, изучения числа осложнений, уровня послеоперационной боли и эстетического результата. Общий мировой опыт вмешательств по методике единого доступа не позволяет в настоящее время судить о преимуществах данной методики над традиционными лапароскопическими вмешательствами.
Начиная с 2009 в Институте Хирургии А.В. Вишневского накоплен опыт лечения 64 пациентов, которым были выполнены лапароскопические операции по методике ЕД. Средний возраст пациентов составил 36,3 + 4 года (от 23 до 71 лет), большинство пациентов были женского пола.
Лапароскопические холецистэктомии по методике ЕД были выполнены 54 пациентам. Среди них 51 пациент был оперирован по поводу хронического калькулезного холецистита, 1 – полипов желчного пузыря, 1 – аденомиоза желчного пузыря, 1 – холестероза желчного пузыря. Пяти больным по поводу непаразитарных кист печени в сочетании с атипичной краевой резекцией печени было выполнено лапароскопическое иссечение кист печени. Одной пациентке с трихобезоаром желудка было выполнено удаление трихобезоара, также было выполнено два вмешательства по поводу грыж пищеводного отверстия и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, одна операция по поводу субкомпенсированного пилоростеноза после язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также одна аппендэктомия.
Оперативные вмешательства выполнялись с использованием различных устройств единого доступа промышленного производства, которые вводились в брюшную полость через разрез длиной до 2 см в пупочной области.
Несмотря на то, что осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не наблюдалось, при выполнении вмешательств по методике ЕД отмечались некоторые ограничения, связанные, прежде всего, с техническими сложностями. Эргономические аспекты являются ключевой проблемой при выполнении подобных операций. Во время вмешательств по методике ЕД расположение инструментов отличается от такового при традиционных лапароскопических вмешательствах, часто инструменты перекрещиваются, сложно реализовать принцип триангуляции. В наших наблюдениях во избежание конфликта инструментов, или «шпажного боя», а также для приближения условий к традиционным для лапароскопической хирургии, мы использовали изгибаемые и изогнутые инструменты, а также 30 градусный лапароскоп, который позволял визуализировать объекты операционного поля с разных сторон. Несмотря на используемый инструментарий и современную оптику, в некоторых случаях требовалось введение дополнительных троакаров, либо применение трансабдоминальных швов. При выполнении вмешательств по методике ЕД в 19 случаях вследствие технических трудностей при тракции желчного пузыря потребовалось введение дополнительного троакара, а в одном случае – 2 троакаров. В 4 наблюдениях для тракции желчного пузыря использовались трансабдоминальные швы.
При хирургическом лечении с использованием методики ЕД необходимо соблюдать рациональный подход – для достижения комфортного и безопасного уровня оперативного вмешательства в ряде случаев необходимо использование дополнительных троакаров, применение различных инструментов, от прямых до минилапароскопических, с учетом анатомических особенностей и характера заболевания. Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение преимуществ и недостатков методики ЕД, включая эстетический результат, уровень послеоперационной боли и сроки реабилитации.

Добавлен 26.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПРОПУЛЬСИВНАЯ СПОСОБНОСТЬ ПИЩЕВОДА И СОСТОЯНИЕ ЗАМЫКАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ КАРДИИ ПОСЛЕ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЭЗОФАГОКАРДИОМИОТОМИИ ПО ГЕЛЛЕР С ФУНДОПЛИКАЦИЕЙ ПО ДОР ПРИ АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА (АП)

Оскретков В.И.(1), Гурьянов А.А.(1), Ганков В.А.(1), Климов А.Г.(1), Балацкий Д.В.(1), Федоров В.В.(2)

Барнаул

1) ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ 2) МУЗ Городская больница № 12

Наиболее распространенным оперативным вмешательством при АП является эзофагокардиомиотомия по Геллер с эзофагофундопликацией по Дор. Однако рассечение мышц кардиальной части пищевода и желудочно-пищеводного перехода приводит к постоянному зиянию кардии, создавая условия для возникновения гастроэзофагеального рефлюкса. Помимо этого АП характеризуется угнетением моторной функции пищевода, которое более выражено в поздних стадиях заболевания.

Цель работы. Изучить моторную функцию пищевода и состояние замыкательной функции кардии после видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллер с фундопликацией по Дор.
Материалы и методы. Основу работы составили результаты обследования и лечения 50 больных АП, которым была выполнена видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллер с гемиэзофагофундопликацией по Дор. Согласно классификации Б.В. Петровского, подавляющее число больных было с IV стадией АП – 22 чел., с III стадией – 19 больных, меньше всего было пациентов со II стадией АП – 9 чел. Больные обследованы в сроки от 6 месяцев до 18 лет после оперативного лечения.
У большинства пациентов (92,1+1,6%), получены хорошие результаты. Доля удовлетворительных результатов составила 7,9+0,6%.
По данным фиброэзофагогастроскопии у всех пациентов, независимо от стадии заболевания, выявлено сокращение диаметра пищевода. Гиперемии и эрозий его слизистой оболочки не выявлено. Проходимость кардии для фиброскопа свободная во всех наблюдениях при II и III стадии заболевания, с затруднением у 2 больных (12,5+0,9%) с IV стадией.
Эта тенденция отмечена и по данным рентгенологического исследования. Так до операции рентгенологически диаметр кардии в момент прохождения контраста составлял 3,5+0,2 мм при II стадии заболевания, 3,3+0,2 мм у пациентов с III стадией АП, 3,1+0,2 мм, при IV стадии. После оперативного лечения проходимость кардии достоверно лучше - 9,0+0,2 мм при АП II и III стадии и 8,5+0,2 мм с IV стадией (p<0,05). Раскрытие кардии на глоток происходило без задержки. Эвакуации бариевой взвеси из пищевода в желудок при II стадии наступало через 5,0+0 сек, при III стадии – 7,9+1,6 секунд, у больных с IV стадией заболевания через 22,5+4,8 секунд. Диаметр супрастенотического расширения пищевода достоверно сокращался после видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллер с фундопликацией по Дор при II стадии АП составил 20,0+0,4 мм (до операции 30,0+1,2 мм), при III стадии заболевания 29,4+0,7 мм (до операции 42,0+1,0 мм), при IV стадии 42,0+1,3 мм (до операции 72,0+2,7мм), p<0,05. Результаты манометрии пищевода характеризовались тенденцией к повышению амплитуды сокращений пищевода во всех отделах. Так же отмечено снижение отношения тонуса кардии к тонусу желудка.
По результатам суточной внутрипищеводной рН-метрии у обследованных больных патологические гастроэзофагеальные рефлюксы не зарегистрированы.
Заключение. У больных АП после видеолапароскопической эзофагокардиомиотомия по Геллер с эзофагофундопликацией по Дор происходит сокращение диаметра и улучшение пропульсивной способности пищевода, отсутствие признаков недостаточности замыкательной функции кардии.

Добавлен 26.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Трехмерная визуализация в эндохирургии: воздействие на зрительный анализатор

Панченков Д.Н. (1,4), Иванов Ю.В.(1,3), Шабловский О.Р (1,3)., Колединцев М.Н.(2), Соловьев Н.А.(3), Кузьмичев К.А.(4), Бородовицина О.А.(2), Бехтева М.Е.(4)

Москва

1) Кафедра хирургии ФПДО МГМСУ 2) Кафедра глазных болезней МГМСУ 3) Клиническая больница № 83 ФМБА России 4) Лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ

Работа посвящена изучению степени утомляемости зрительного анализатора при выполнении лапароскопических операций различными доступами в условиях двух- и трехмерной навигации. Отмечены более существенные изменения остроты зрения и полей зрения при выполнении манипуляций в двухмерном формате визуализации по сравнению с аналогичной нагрузкой в условиях 3D визуализации.

Отсутствие трехмерности изображения на видеомониторе во время эндохирургических операций является специфической особенностью данного хирургического доступа, создающей определенные трудности при интраоперационной навигации. Появившиеся в последние годы системы трехмерной визуализации изображения помогают отчасти решить эту проблему. Актуальность темы определяется еще и тем фактом, что в последние годы все более широкое применение находят хирургические вмешательства по методике единого лапароскопического доступа. Такие операции также имеют некоторые особенности, такие как малый объем операционного пространства, конфликт инструментов, вызванный единой осью операционного действия и ряд других. Возможность трехмерной визуализации изображения при выполнении операций этим доступом представляется благоприятным фактором, позволяющим повысить комфортность операции для хирурга. Однако специальных исследований, направленных на изучение данного вопроса, практически не проводилось. Цель исследования: изучить степень утомляемости зрительного анализатора при выполнении лапароскопических операций различными доступами в условиях двух- и трехмерной навигации. Материалы и методы. Исследование выполнялось на 20 добровольцах – студентах медицинского ВУЗа. Из 20 испытуемых у 14 была эмметропия (острота зрения - 1,0), у 5 - миопия слабой степени (с остротой зрения без коррекции - 0,4-0,9), у одного - миопия средней степени (острота зрения без коррекции - 0,3). На первом этапе всем испытуемым до и после зрительной нагрузки выполняли исследование остроты зрения и периметрию. Зрительная нагрузка состояла в выполнении одинакового для всех испытуемых упражнения на стандартном эндохирургическом тренажере в условиях двухмерного изображения в течение 20 минут. На втором этапе, который проводился на следующий день после первого в том же помещении при том же освещении всем испытуемым предлагалось повторить упражнение на том же тренажере, но в условиях трехмерной визуализации при помощи хирургической стереосистемы Viking. Результаты. На первом этапе (при выполнении упражнения в двухмерном формате изображения) существенных отличий до и после зрительной нагрузки по данным периметрии и исследования остроты зрения не отмечено. На втором этапе острота зрения после зрительной нагрузки не изменилась ни у одного пациента. Однако необходимо отметить, что 6 из 20 обследуемых (среди них 4 миопа) при проверке остроты зрения видели оптотипы менее четко, что можно расценить как тенденцию к снижению остроты зрения, которая может проявиться при увеличении длительности нагрузки. Данные периметрии на втором этапе показали следующее: у 5 испытуемых после исследования изменения полей зрения были в пределах 5˚ в разных меридианах (из них 2 человека с миопией слабой степени). При этом у миопов латеральные границы полей зрения были снижены в большей степени (на 1-5˚) по сравнению с эмметропами. У остальных 15 испытуемых были изменения полей зрения в горизонтальном меридиане (уменьшение на 5-10˚ с латеральной стороны). Изменения во всех случаях не были статистически достоверными. У 4 испытуемых изменения полей зрения были двусторонними. В остальных 16 случаях – монолатеральными. Выводы. 1. При выполнении манипуляций с помощью эндоскопических приборов в 3D очках на протяжении 20 минут у испытуемых отмечается тенденция к сужению полей зрения (разница статистически не достоверна). У некоторых пациентов отмечалось субъективное ощущение ухудшения остроты зрения. 2. Обнаруженные изменения были более выраженными у обследуемых с миопией в сравнении с эмметропами (разница статистически не достоверна). 3. Представляется интересным исследование с увеличением длительности зрительной нагрузки (40 минут) и оценкой выраженности изменений зрительных функций и времени их возвращения к исходным значениям.

Добавлен 23.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Идеальный доступ для холецистэктомии: NOTES, SILS или всё-таки лапароскопия?

Шевела А.И.(1), Анищенко В.В.(2), Гмыза С.В.(1)

Новосибирск

1) Институт Химической Биологии и Фундаментальной Медицины СО РАН, Центр Новых Медицинских Технологий 2) Новосибирский Государственный Медицинский Университет

В статье предпринята попытка сформулировать показания и противопоказания к выбору доступа (традиционный лапароскопический, трансвагинальный или однопортовый) при плановой холецистэктомии. Обсуждаются возможности комбинации этих методик.

Актуальность. Сегодня лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» для планового хирургического лечения желчнокаменной болезни. Наибольший интерес для практических хирургов вызывают две новые альтернативные технологии: эндоскопическая транслюминальная хирургия естественных отверстий организма (NOTES) и эндоскопическая хирургия единого доступа (SILS).
NOTES - метод, позволяющий получить непосредственный доступ в брюшную полость через естественные отверстия организма (наиболее часто - трансвагинальный), не нарушающий целостность передней брюшной стенки и объединяющий навыки эндоскопии, малоинвазивной гастроэнтерологии и общей хирургии.
SILS или хирургия единого доступа — это современная малоинвазивная технология, с помощью которой хирургическое вмешательство осуществляется через один троакарный доступ (чаще всего в пупочном кольце).
Цель. Систематизация накопленного собственного опыта и опыта коллег других медицинских учреждений.
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты холецистэктомии у 36 пациентов SILS-доступом, 23 пациентов трансвагинальным доступом и 85 человек стандартным лапароскопическим доступом.
Результаты и обсуждение. Сформулированы и представлены показания к трансвагинальному и единому хирургическому доступу для холецистэктомии.
При выборе доступа для удаления желчного пузыря необходимо тщательно оценивать и взвешивать исходные данные пациента. Наличие в анамнезе доказанного перенесённого острого холецистита (особенно сопровождавшегося желтухой) вынуждает нас отдать предпочтение уже ставшему классическим лапароскопическому доступу. Послеоперационные рубцы передней брюшной стенки и грыжевые ворота в передней брюшной стенке могут быть использованы для установки порта для вмешательства через единый доступ. Удаление объёмных образований передней брюшной стенки (липома, фиброма, невус и т. п.) оставляет послеоперационную рану передней брюшной стенки, которая может быть использована для установки единого порта. Наличие одного или нескольких заболеваний кроме желчнокаменной болезни, требующих хирургического вмешательства в брюшной полости (то есть симультанная операция), будет дополнительным аргументом в пользу использования единого доступа для выполнения вмешательства.
Показаний к транслюминальному доступу меньше, чем к единому доступу. Тем не менее, следует обратить внимание, что хотя трансвагинальный доступ возможен только у лиц женского пола, но всем известно, что подавляющее большинство пациентов с желчнокаменной болезнью это женщины. Не следует сбрасывать со счетов и такой нюанс: распространённые патологические изменения передней брюшной стенки, не позволяющие установить троакары в стандартных для лапароскопической холецистэктомии точках, являясь противопоказанием к стандартной лапароскопии и единому доступу, одновременно служат показанием к транслюминальному доступу.
Конечно же, представленные в работе показания и противопоказания нуждаются в оценке экспертами и хирургическим сообществом и в последующей коррекции. Но уже сегодня они могут служить ориентиром для хирургов, которые только начинают осваивать эти новые технологии.
Выводы. Для оптимизации хода операции, расширения технических возможностей и безопасности пациентов эти три технологии следует не противопоставлять друг другу, а наоборот, комбинировать между собой и сочетать преимущества всех трёх технологий с целью достижения оптимального результата лечения.d ста

Добавлен 23.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Непосредственные результаты однопрокольных лапароскопических аппендэктомий

Сажин А.В., Мосин С.В.. Ефимов Б.А., Юлдошев А.Р., Коджоглян А.А., Лайпанов Б.К., Дзусов М.А., Медоев В.В.

Москва

ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ.

Представлен сравнительный анализ непосредственных результатов типичных лапароскопических и однопрокольных трансумбиликальных аппендэктомий при остром аппендиците, а так же результаты изучения особенностей микробного спектра при трансумбиликальном доступе.

Цель: изучение возможностей применения метода однопрокольной лапароскопической аппендэктомии у пациентов с острым аппендицитом.
Материалы и методы. В исследование вошли 78 пациентов с острым аппендицитом, оперированные с 2009 по 2011 год. Критериями исключения являлись: ИМТ≤35, клиника типичного неосложнённого острого аппендицита. Пациенты были разделены на две группы. В основную группу вошли 33 пациента (18 женщин, 15 мужчин, средний возраст 32±13,6 лет), которым была выполнена однопрокольная аппендэктомия с помощью различных систем для единого лапароскопического доступа (одноразовая или многоразовая). В контрольную группу вошли 45 пациентов (25 мужчин, 20 женщин, средний возраст 35±17,2 лет), им выполнялась традиционная лапароскопическая аппендэктомия. Распределение по формам аппендицита: флегмонозный – 94,8%, гангренозный – 5,2%. Для обработки операционного поля применялась стандартная 2-х кратная обработка 1% Йодонатом. При трансумбиликальной аппендэктомии порт устанавливался под контролем зрения в области пупка. При этом мы применяли вертикальный разрез через центр или полулунный разрез над ним. Для исследования адекватности обработки пупка был изучен микробный пейзаж кожи в пупке до обработки, а так же после обработки в центре пупка и по периферии пупочного кольца, в зоне полулунного разреза (на 1-1,5 см латеральнее от центра пупка) у 28 пациентов. Количественную оценку бактериальной обсеменённости проводили по балльной шкале. Мобилизация отростка выполнялась при помощи монополярной коагуляции с применением диссектора. При однопрокольной аппендэктомии применялся один изогнутый (зажим или крючок) и один прямой инструмент. Аппендэктомия выполнялась лигатурным способом. Отросток извлекали в контейнере в конце операции, после окончательной санации брюшной полости.
Результаты исследования. Вертикальный разрез в пупке был выполнен у 11 пациентов, при этом у 4 (36,4%) из них в послеоперационном периоде отмечалась серома раны, что привело к удлинению послеоперационного периода до 8-10 дней.
Было выявлено, что после обработки операционного поля, в центре пупка сохраняется большая обсеменённость, чем в области полулунного разреза (13 больных (46,4%, 24 балла), против соответственно 6 (21,4%, 10 баллов) больных, р≤0,05). До обработки рост микроорганизмов в пупке наблюдался у 25 больных (89,3%, 122 балла), р≤0,01). В пупочной ране, после удаления отростка в контейнере, у 15 (53,5%) больных высевались характерные кишечные штаммы E. Coli и анаэробы (Bacteroides sp.). При этом серомы наблюдались только после выполнения прямого разреза через пупок, и подобных раневых осложнений при выполнении полулунного разреза не наблюдалось. В последующем мы отказались от выполнения прямого разреза и выполняли только полулунный разрез.
Длительность выполнения однопрокольных операций была больше, чем лапароскопической аппендэктомии, в основном за счёт абдоминального этапа, что привело к удлинению общего времени операции. Из технических особенностей однопрокольной операции мы можем отметить более лёгкое извлечение препарата вместе с инфильтрированной брыжеечкой в контейнере через трансумбиликальный прокол, а так же более благоприятный косметический эффект. Средняя продолжительность операции в контрольной группе составила 42±13,6 мин, в исследуемой – 54±12,7 мин (р≤0,1). Послеоперационные осложнения в основной группе: серома раны – 4 (р≤0,01), эвентрация – 1 (р≤0,05). В контрольной группе у 2 (4,4%, р≤0,1) пациентов развился послеоперационный инфильтрат в брюшной полости (консервативное лечение). В одном случае был переход с однопрокольной на лапароскопически-ассистированную аппендэктомию при выявлении гангренозного аппендицита с деструкцией основания отростка на фоне диффузного перитонита, что было связано с техническими трудностями мобилизации отростка и санации брюшной полости из одного доступа. Средняя продолжительность госпитализации в основной группе 4,6±1,2 койко-дня (от 2 до 8), в контрольной группе – 5,1±1.7 койко-дня (от 2 до 10; р≤0,1). Болевой синдром в послеоперационном периоде оценивался по Визуальной Аналоговой Шкале и был менее выражен в основной группе (р≤0,1).
Выводы.
Однопрокольная аппендэктомия является безопасным вмешательством при остром аппендиците и требует дальнейшего изучения. Использование прямого разреза через центр пупка характеризуется увеличением количества раневых осложнений, что связано с повышенной бактериальной обсеменённостью раны и, возможно, с особенностями кровоснабжения её краёв. Применение этого метода может быть ограничено при гангренозном аппендиците.

Добавлен 22.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Зависимость послеоперационных осложнений от способа обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии

Шмушкович Т.Б., Захарова Е.Г., Зотин М.С., Леснов Д.Б., Лаухина Е.В.

Москва

ГБУЗ ГКБ №70

Проведен анализ осложнений, возникших после лапароскопической аппендэктомии

В последнее десятилетие применение эндовидеохирургических технологий при острых заболеваниях органов брюшной полости позволило улучшить диагностику острого аппендицита и избежать «ненужных» аппендэктомий. На развитие послеоперационных осложнений после лапароскопических аппендэктомий влияет способ обработки культи червеобразного отростка.
Цель исследования: Выявить зависимость развития послеоперационных осложнений от способа обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии.
Материалы и методы: В исследование включены результаты лечения 389 пациентов с острым флегмонозным аппендицитом, оперированным лапароскопическим способом за период 2007 по 2010 год в ГКБ № 70 г. Москвы, что составило 29.9 % от общего числа аппендэктомий, выполненных за данное время. Специального подбора для лапароскопического вмешательства не проводили. Длительность заболевания и возраст пациентов не влияли на выбор способа оперативного пособия. Диагностическая лапароскопия, как первый этап, позволила оценить интраабдоминальную ситуацию, распространенность перитонита, а затем перейти в лечебный режим из адекватного доступа. Лапароскопия всем пациентам выполнялась под эндотрахеальным компбинированным наркозом с применением миорелаксантов. Карбоксиперитонеум создавали при помощи иглы Veress, либо открытым способом по Hasson, с установкой 10 мм троакара в параумбиликальной области, для операционного лапароскопа. В дальнейшем под визуальным контролем устанавливались рабочие порты в зависимости от вариантов расположения купола слепой кишки червеобразного отростка. Пересечение брыжеечки червеобразного отростка выполнялось при помощи моно- или биполярной коагуляции.
Для обработки культи червеобразного отростка использовались следующие методы:
1. «Погружной» - с погружением лигированной культи червеобразного отростка в кисетный и Z-образный швы, наложенные интра- или экстракорпоральным способом (при выведении купола слепой кишки через расширенную троакарную рану) – 78 (20.1%) человек;
2. «Лигатурный» - с ипользованием эндопетель (петли Roeder из нити Викрил 1-0) -128 (32.0%) человек;
3. Клипирование культи отростка титановыми клипсами – 182 (46.9%) человека.
Результаты: При анализе результатов лапароскопической аппендэктомии нами были выявлены следующие послеоперационные осложнения: После клипирования культи червеобразного отростка в 7 (3.84%) случаях наблюдения из 182 пациентов в послеоперационном периоде выявлен инфильтрат брюшной полости, подтвержденный УЗИ. На фоне консервативной терапии во всех случаях наблюдений достигнут регресс инфильтрата (клинически и по данным УЗИ).
При «лигатурном» методе из 128 больных инфильтрат брюшной полости в послеоперационном периоде выявлен в 2 случаях (1.56 %), в одном случае (0.78%) развилась несостоятельность культи червеобразного отростка с формированием абсцесса брюшной полости.
При «погружном» методе инфильтратов брюшной полости выявлено не было, в одном случае (1.28%) в раннем послеоперационном периоде возникло внутрибрюшной кровотечение из a.appendicularis. При ретроспективном анализе выявлено, что обработка брыжеечки производилась при помощи монополярной коагуляции.
Длительность оперативного вмешательства при «погружном» методе составила 112+/- 8 мин, при «лигатурном» в среднем составила 46+/- 14 мин, при клипировании 52 +/- 8 мин.
Средний койко-день после лапароскопической аппендектомии составил 7+/- 3 дня при неосложненном послеоперационном периоде и до 28 койко-дней при возникновении осложнений.
Заключение: на основании результатов лечения пациентов перенесших лапароскопическую аппендэктомию, выявлено что при клипировании увеличивается риск возникновения воспалительных явлений в зоне операции. С целью профилактики послеоперационных осложнений, целесообразно формирование на остающейся части отростка двух лигатур, так как этот метод является наиболее простым и удобным для оперирующего хирурга и сокращает время операции по сравнению с «погружным» методом. Показанием к «погружному» методу является наличие воспалительных изменений в основании червеобразного отростка, с переходом на купол слепой кишки.

Добавлен 21.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопическая операция при экстравазальной компрессии чревного ствола

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Недолужко И.Ю.

Москва

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ, г. Москва Директор – Академик РАМН, проф. Кубышкин В.А.

Представлен опыт выполнения лапароскопической декомпрессии чревного ствола при синдроме хронической абдоминальной ишемии

Экстравазальная компрессия чревного ствола с синдромом хронической абдоминальной ишемии - труднодиагностируемое заболевание, требующее травматичной торакофренолюмботомии, которую в ряде случаев возможно заменить малоинвазивной лапароскопической методикой. Лапароскопическая декомпрессия чревного ствола впервые была выполнена в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2005г.
В отделение сосудистой хирургии поступила женщина 72 лет с жалобами на практически постоянные боли в животе, преимущественно в области пупка, которые усиливались после приема пищи. Анамнез заболевания в течение последних 8-9 лет, пациентка лечилась консервативно по поводу гастрита, язвенной болезни, хронического панкреатита – без эффекта. При обследовании по данным дуплексного сканирования брюшной аорты и её висцеральных ветвей выявлена экстравазальная компрессия чревного ствола до 2,1мм с регистрацией на этом уровне в состоянии покоя турбулентного кровотока с ЛСК 281см/с. При проведении функциональных проб с задержкой дыхания, на глубоком вдохе характер кровотока становился ламинарным и ЛСК снижалась до 180 см/с; на выдохе ЛСК возрастала до 365 см/c и нарастали признаки турбулентности. Стеноз чревного ствола так же был подтвержден по данным КТ-ангиографии и ангиографии брюшной аорты и её ветвей.
При лапароскопической ревизии установлено, что в брюшной полости после ранее выполненных вмешательств (холецистэктомия, фундопликация) имеется выраженный спаечный процесс. Произведено выделение передней стенки аорты и чревного ствола, нервные волокна чревного сплетения рассечены. В области устья чревного ствола имеются плотные поперечные фиброзные волокна, распространяющиеся между ганглиями чревного сплетения в виде мостика и передавливающие чревный ствол. Выполнено пересечение фиброзного «мостика». При контрольном лапароскопическом УЗИ установлено, что просвет чревного ствола в области компрессии значительно расширился. При тщательной ревизии дополнительных перетяжек в этой области не выявлено.
Уже на первые сутки послеоперационного периода пациентка отметила отсутствие характерной боли в животе, наблюдающейся ранее. На второй день послеоперационного периода при приеме пищи болевой синдром так же не определялся. При контрольном дуплексном сканировании, отступя от устья чревного ствола около 11 мм, определяется сужение просвета чревного ствола до 3,6мм (2,1мм до операции). При проведении функциональных проб с задержкой дыхания, на глубоком вдохе характер кровотока становится ламинарным и ЛСК снижается до 167см/с; на выдохе ЛСК возрастает до 245см/c. Таким образом у пациентки отмечена положительная динамика как по клиническим данным, так и по результатам инструментальных методов обследования. Благодаря выполнению малоинвазивного лапароскопического вмешательства вместо травматичной торакофренолюмботомии, пациентка уже на второй день послеоперационного периода была полностью активизирована и готова к выписке из стационара.

Добавлен 19.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопическая деваскуляризация желудка в лечении больных с пищеводно-желудочным кровотечениями на фоне цирроза печени.

Славин Л.Е. (2), Галяутдинов Ф.Ш. (1), Галимзянов А.Ф. (1), Зимагулов Р.Т. (1), Замалеев А.З. (1), Подшивалов А.Г. (1), Сангаджиев С.Б. (1), Байтимиров А.М. (1), Якупов А.Ф. (1), Яхин Р.Р. (1)

Казань

1) Межрегиональный клинико-диагностический центр, 2) Казанская государственная медицинская академия

Проведен анализ результатов хирургического лечения больных с портальной гипертензией, осложненной пищеводно-желудочными кровотечениями, методом лапароскопической деваскуляризации желудка. Не было отмечено ни одного случая конверсии – перехода на лапаротомию. Отмечалась положительная динамика в виде уменьшения диаметра и даже полного спадания варикозно расширенных вен желудка, исчезновения гастропатии и васкулопатий. Рецидивов кровотечения из вен желудка, летальных исходов не наблюдалось.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка являются одной из основных причин смерти больных с синдромом портальной гипертензии. Летальность составляет от 22 до 100%.
В качестве основного патогенетического хирургического метода лечения рассматривается создание дистального сплено-ренального анастомоза. Однако значительная часть больных не может быть оперирована по причине тяжелого соматического состояния и выраженного нарушения печеночной функции. Кавернозная трансформация, рассыпной тип строения и другие аномалии строения сосудов системы воротной вены также делают шунтирующие операции невыполнимыми. Развитие малоинвазивных эндохирургических технологий позволило производить сложные, но эффективные лапароскопические операции больным с синдромом портальной гипертензии, развившимся на фоне печеночной недостаточности, а также больным, которым невозможно выполнить шунтирующие операции из-за особенностей анатомического строения селезеночной вены.
Целью данной работы было проанализировать результаты нашего первого опыта хирургического лечения больных с портальной гипертензией, осложненной пищеводно-желудочными кровотечениями, методом лапароскопической деваскуляризации желудка.
Материалы и методы. С ноября 2010 г. в отделении хирургии ГАУЗ «Межрегионального клинико-диагностического центра» (г. Казань) выполнено 4 операции больным с внутрипеченочной формой синдрома портальной гипертензии на фоне цирроза печени (класс В по Child-Pugh). Возраст пациентов составлял от 47 до 62 лет. Больных с циррозом, обусловленным перенесенными ранее вирусными гепатитами, было 2, у 1 больного – алиментарная этиология и у 1 пациентки – первичный билиарный цирроз. У всех пациентов в анамнезе были эпизоды пищеводно-желудочных кровотечений, эндоскопическая картина представляла собой до 3 стволов варикозно расширенных вен до 0,7 см в области кардии и малой кривизны желудка с признаками высокого давления в портальной системе и угрозой кровотечения (III степени по А.Г. Шерцингеру). Варикоз вен желудка сочетался с расширением вен пищевода II-III степени у 3 больных и I степени у 1. Цирроз печени сопровождался спленомегалией, асцитом, гидротораксом у 1 пациентки, тромбоцитопенией, гипокоагуляцией, анемией легкой и средней стпепени тяжести, гипоальбуминемией.
Техника доступов и расположения троакаров деваскуляризации желудка соответствует лапароскопической фундопликации. Суть операции заключалась в мобилизации малой кривизны желудка, пищевода и желудочно-ободочной связки с пересечением расширенных вен желудка при помощи ультразвуковых ножниц Harmonic. При значительном размере вен проводили дополнительное клипирование сосудов. Левую желудочную артерию вместе с веной перевязывали. При наличие в области малого сальника конгломерата из расширенных вен малой кривизны желудка наложение лигатуры на левую желудочную артерию несет высокий риск развития кровотечения. В подобных случаях сосуды прошивали сшивающим аппаратом Echelonflex 60 с пересечением. Операцию заканчивали дренированием на 1 сутки брюшной полости. У 2 пациентов выполнены симультанные операции: у одного в сочетании с лапароскопической холецистэктомией, у другого – с пластикой по Трабукко послеоперационной вентральной грыжи. Не было отмечено ни одного случая конверсии – перехода на лапаротомию. Среди ранних послеоперационных осложнений отмечалось внутрибрюшное кровотечение из цирротического узла печени у одной пациентки, которое потребовало экстренную релапароскопию и гемостаз. В до- и послеоперационном периоде все пациенты получали гепатотропную терапию с коррекцией основных показателей крови по общепринятой схеме. Хирургическое лечение сочетали с эндоскопическим лигированием или склерозированием вен пищевода.
Результаты. Отмечалась положительная динамика эндоскопической картины желудка в виде уменьшения диаметра варикозно расширенных вен до I-II степени и даже полного спадания у 1 пациента, исчезновения гастропатии и васкулопатий. У одной пациентки развилось кровотечение из вен пищевода через 2 месяца после операции, которое было остановлено эндоскопическим лигированием. Рецидивов кровотечения из вен желудка, летальных исходов за прошедший период времени не наблюдалось.
Выводы. Лапароскопическая деваскуляризация желудка представляет собой малоинвазивный и высокоэффективный способ в комплексном лечении и профилактике пищеводно-желудочных кровотечений. Профилактический эффект операции обусловлен значительным снижением объемной скорости кровотока к кардии за счет пересечения левых желудочных и параэзофагеальных сосудов, желудочно-сальниковых вен. Показанием к лапароскопической деваскуляризации желудка может быть высокий риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка на фоне выраженной печеночной недостаточности, анатомических особенностей сосудов системы воротной вены, делающих невозможным выполнение портокавального анастомоза.

Добавлен 14.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Роль малоинвазивных методов в диагностике и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости.

Степанюк А. А.(1), Завада Н.В.(2), Гуревич А.Р.(1), Степанюк А.Ф(1).

Республика Беларусь. 1)г. Могилев. 2)г. Минск.

1) УЗ « Могилевская городская больница СМП" 2) Кафедра неотложной хирургии БелМАПО.

Мы проанализировали опыт диагностики и лечения 155 пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью. Открытым методом оперировано 128 (82.6%) , лапароскопическим 27(17.4%). Осложнений после использования малоинвазивных методов лечения не отмечалось. У 49 (31.6%) пациентов диагноз острой спаечной кишечной непроходимости установлен с использованием ультразвукового метода исследования.

Цель исследования - улучшить результаты диагностики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости за счет совершенствования применения малоинвазивных технологий.
Материалы и методы: за период 2006-2010 г. на базе УЗ « Могилевская городская больница СМП» было оперировано 155 пациентов по поводу острой спаечной кишечной непроходимостью. Из них мужчин 62(40%) и женщин 93(60%). Возраст пациентов составлял от 18 до 92 лет. Развитию заболевания предшествовали оперативные вмешательства: аппендэктомия-24(15.5%), операции на желудке и ДПК- 17(10.9%), холецистэктомии -13(8.4%), операции по поводу травмы живота -14(9%), непроходимости несвязанные со спаечной этиологией -14(9%), на органах малого таза – 30(19.4%), ранее перенесенные операции по поводу острой спаечной кишечной непроходимости - 20( 12.9%), операции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты -2(1.3%), на поджелудочной железе-2(1.3%) . Ранее не оперированные -19(12.3%).
Показанием к оперативному лечению являлись: жалобы пациента, анамнез, клинические данные, лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Для диагностики острой спаечной тонкокишечной непроходимости нами использовался ультразвуковой метод. Диагноз данного заболевания был подтвержден у 49(31.6%) пациентов. Основное внимание уделялось следующим признакам: анатомическая область, занятая расширенными петлями кишечника, диаметр кишки, толщина кишечной стенки, перепад диаметра кишечной стенки, подвижность ее относительно париетальной брюшины, наличие жидкости в межпетлевых пространствах брюшной полости. При этом определяющим для решения вопроса о выборе метода оперативного лечения являлось наличие висцеропариетальных сращений. Для введения иглы Вереша мы использовали УЗИ метод для поиска свободных окон в брюшной полости. Однако, данный метод малоинформативен в случае наличие таких УЗИ признаков, как: отсутствие подвижности между петлями кишечника и париетальной брюшиной, раздутые петли кишечника, занимающие всю брюшную полость. В таких случаях предпочтение отдавалось открытому методу адгезиолизису.
Нами предпринимаются попытки для более безопасного введения иглы Вереша и первого троакара, использую современные малоинвазивные методы. Открытый адгезиолизис проводился у 128 (82.6%) пациентов. Лапароскопическим методом оперировано 27 (17.4%), из них с переход на открытую лапаротомию -13(8.4%)пациентам. Релапаротомии в раннем послеоперационном периоде – 5(3.3%). Осложнения со стороны послеоперационной раны не было. Средний срок пребывания пациента после открытого адгезиолизиса составил 11.8 дней, после лапароскопической 6.2 дня.
Выводы: Использование малоинвазивных методов диагностики, таких как УЗИ позволяет снизить рентген нагрузку на пациента, поиск места для безопасного введения иглы Вереша и первого троакара у ранее оперированных больных. Это способствует расширению границ для использования малотравматичных методов лечения, снижение количества переходов на открытый адгезиолизис и риска развития послеоперационных осложнений.

Добавлен 12.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Опыт применения органосохраняющих операций при желчнокаменной болезни

Шевченко Б.Ф. , Бабий А.М.

г.Днепропетровск, Украина

ГУ"ИГНАМН"Украины

Представлен опыт применения органосохраняющих операций – холецистолитотомии (ХЛТ) у 50 пациентов с неосложненным одиночным холецистолитиазом. Применяли способы комбинированной (n=16) и лапароскопической ХЛТ (n=34). В раннем послеоперационном периоде в 2 случаях (4,0%) отмечали желчеистечение. После ХЛТ применяли разработанную реабилитационную программу. Отдаленные результаты изучили у 38 (76,0%) пациентов. Резидуальный холецистолитиаз отмечен в 2 (4,0%), а сладж, взвесь – в 4 (8,0%) случаях.

Вступление. Попытки выполнения органосохраняющих операций при холецистолитиазе (ХЛ), в частности применение холецистолитотомии, на витках развития науки выполнялись часто, однако, поддавались критике и не приживались в связи с рецидивом камнеобразования (до 40%), обусловленного сохраняющимися после операции основных механизмов патогенеза ХЛ. Учитывая активную хирургическую тактику, расширение представлений о патогенезе ХЛ в последнее время все большего значения набирает научно-дифференцированный подход к выбору метода лечения ХЛ – удаление желчного пузыря (ЖП) или удаление конкрементов с сохранением ЖП. Однако, по сей день остаются нерешены вопросы показаний к органосохраняющей операции, технике ее выполнения и проведения противорецидивного лечения.
Цель работы: усовершенствовать технику органосохраняющих операций при хирургическом лечении одиночного холецистолитиаза (ОХЛ) и разработать реабилитационную программу после холецистолитотомии (ХЛТ).
Материалы и методы. Обследованы 244 больных с ОХЛ. У 103 диагностирован неосложненный ОХЛ, среди которых – 95 женщин и 8 мужчин. В ходе проведенного рандомизированного исследования ХЛТ выполнена у 50 пациентов. Возраст 21-70 (34,8±11,5) лет. Средняя длительность заболевания – 3,1±1,2 года. В порциях «В», «С» и интраоперационной желчи определяли холато-холестериновый (ХХК) и фосфолипидно-холестериновый (ФХК) коэффициенты по методу И.И. Шелекетиной (1990 г.). Моторно-эвакуаторную функцию (МЭФ) ЖП оценивали по методике З.А. Лемешко (1995) и Р.А. Иванченковой (2005). После ХЛТ для восстановления МЭФ ЖП выполняли электромиостимуляцию (ЭМС) ЖП аппаратом «GYM FORM 4» в течение 20 мин 2-3 раза в день 7 дней каждого мес в сочетании с приемом препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), (10 мг/кг), 3-6 мес.
Результаты. Показатели МЭФ ЖП: нормотония установлена – у 56,6%, гипотония – у 43,4%. Показатели ХХК и ФХК свидетельствовали о литогенной желчи у всех больных. На этапе освоения органосохраняющих операций при ОХЛ применяли способ комбинированной ХЛТ (n=16) (сочетание лапароскопии и мини-доступа в правом подреберье длиной до 3-4 см). По мере освоения операции перешли на способ лапароскопической ХЛТ (ЛХЛТ) через дно ЖП (n=27) и через печеночную поверхность ЖП (n=7). Операцию начинали с пункции полости ЖП через дно или переходную складку с ЖП на печень. Использовали пункционно-дренирующую иглу G-18. Полость отмывали раствором фурацилина до чистых вод. На заполненном фурацилином ЖП проводили разрез его стенки в безсосудистой зоне на длину, которая равнялась диаметру конкремента по данным УЗИ. Ревизию полости ЖП проводили с помощью эндоскопа фирмы “Olympus” или лапароскопа, а литэкстракцию – зажимом Бебкока или корзинкой Дормиа. Разрез ЖП ушивали интракорпорально наложением прецизионного однорядного, беспрерывного, серозно-мышечного шва (Vicryl или Monocryl 3/0, 4/0). Конкремент помещали в ендоконтейнер и удаляли через эпигастральный порт. Обязательным было дренирование над- и подпеченочного пространств. После ХЛТ, с 3 суток, проводили ЭМС ЖП и прием УДХК. После курсовой ЭМС ЖП максимально МЭФ увеличилась с (31,0±2,05)% до (59,34±4,11)%, (Р<0,001). Симптоматически при появлении болевого синдрома назначали селективные спазмолитики (препараты мебеверина), при обстипационном – пребиотики (препараты лактулозы). В раннем послеоперационном периоде, на этапе освоения интракорпорального шва, в 2 случаях (4,0%) отмечали желчеистечение, которое прекратилось самопроизвольно на 2 сутки. Отдаленные результаты изучили у 38 (76,0%) пациентов в сроки до 3,5 лет. Резидуальный холецистолитиаз отмечен в 2 (4,0%), а сладж и/или взвесь – в 4 (8,0%) случаях. После ХЛТ по данным УЗИ МЭФ в среднем увеличилась до (43,82±2,12)%. Нормотония ЖП возросла до 75,7%, а гипотония оставалась у 24,3% (Р<0,05). Применение УДХК повысило ХХК и ФХК в порции «В» в 2,5-2,6 раз, а в «С» – в 1,5-1,7 раз соответственно (Р<0,01). При появлении сладжа и/или взвеси в ЖП проводили дуоденальное зондирование с сорбитом, ЭМС ЖП, прием спазмолитиков и УДХК по разработанной методике.
Выводы. Выполнение органосохраняющей операции - ХЛТ при неосложненном ОХЛ сохраняет физиологию пищеварения. Наиболее оптимальным является способ ЛХЛТ через дно ЖП
Применение разработанной реабилитационной программы после ХЛТ препятствует рецидиву холецистолитиаза.

Добавлен 12.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВОЗМОЖНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПОСЛЕ ОТКРЫТЫХ КЛАССИЧЕСКИХ

Баулин А.А., Николашин О.А., Баулина Е.А., Петрунин А.А., Баулин В.А., Ильясов Р.Р., Баулина Н.В., Терентьев А.Н.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, кафедра акушерства и гинекологии медицинского института ПГУ, Кузнецкая ЦРБ, МСЧ-59

Сообщение посвящено анализу клинических наблюдений возможности выполнения лапароскопического вмешательства после предшествующего или предшествующих неоднократных вмешательств.

Вопрос о возможности выполнения лапароскопической операции больным, у которых ранее были вмешательства в животе, решается неоднозначно. Однако все хирурги понимают, что предыдущее вмешательство всегда оставляет «след»в виде спаечного процесса разной степени выраженности. Поэтому, например, в некоторых штатах Америки применяется открытое первое вхождение как обязательная процедура, даже если не было предшествующих операций. В нашей стране это не регламентировано.
Ежегодно 25 - 45 пациентов из 2,5-2,7 тысяч поступающих в больницы, у которых в анамнезе были операции в животе: у 2/3 - аппендэктомия, у 26-29% – операции на органах малого таза, чаще всего через поперечный разрез, у 5-6% - разрез захватывал мезогастрий(эпимезо- или мезогипогастралный).
Лишь у единичных больных после операций по поводу разлитых перитонитов разного происхождения осуществляли первое вхождение открытым способом через малый разрез. У подавляющего большинства больных первое вхождение иглой Вереша или сразу 11мм троакаром было в околопупочной области, при сомнениях использовали левую или правую подвздошные области, у 24 – в правом подреберье с последующим осмотром и выбором последующих проколов. У больной после гастрэктомии первое вхождение иглой Вереша и троакаром было в боковой области.
Из более 500 больных мы получили повреждение внутренних органов у одного. Иногда троакар попадал под припаявшийся сальник, у 24 больных вхождение 11мм троакаром в правом подреберье осуществляли без предварительной инсуфляции газа, также осложнений не отмечено. При вхождении троакаром не стремимся прижимать стенку к забрюшинному пространству, а стараемся как бы приподнимать ее, и, интенсивно вращая инструмент, пройти ткани передней брюшной стенки. Важно отметить, что мы не применяли острые стилеты.
Особо обращаем внимание после вхождения первого порта на осмотр прилежащих тканей, припаявшихся к передней брюшной стенке образований. Поскольку чаще это происходит при холецистэктомии, то после вхождения в свободной зоне вторым 10мм портом в эпигастрии, мы вводим в него лапароскоп и осматриваем место вхождения первого порта. Это делается с целью исключения повреждения полого органа. Игнорирование подобного приёма может привести к незамеченным и к более серьёзным повреждениям, что и случилось у менее опытного хирурга. У больной была операция на гениталиях через срединный мезогипогастральный доступ. При операции по поводу острого окклюзионного холецистита при наличии 5см камня, вхождения были типичные - первый чуть выше пупка и справа от рубца. При осмотре создалось впечатление, что троакар прошёл вблизи припаявшихся органов, что было подтверждено осмотром через эпигастральный доступ. Далее произведена холецистэктомия без затруднений, извлечение пузыря с камнем осуществляли через околопупочный разрез. В момент расширения разреза и попытки извлечения пузыря замечено сквозное повреждение тонкой кишки, произведено расширение доступа в этой зоне, резекция тонкой кишки с анастомозом бок-в-бок.
У других больных особых затруднений для внутрибрюшного этапа операции мы не обнаружили, кроме больной после гастрэктомии, которой под контролем лапароскопа, введенного в боковой области, сформировали под печенью щелевидное пространство, в него введены эндоскоп и 2 троакара для инструментов, холецистэктомия была успешно выполнена. Отмечено, что после люмботомических доступов(урологические операции), которые не сопровождаются вскрытием брюшины, тем не менее, на стороне операции всегда обнаруживался той или иной степени выраженности спаечный процесс.

Добавлен 11.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


«СИНДРОМ ВЫГОРАНИЯ» МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Алакина Н.Г., Баулин А.А., Стешкина И.В.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

Сообщение в сокращённом варианте передаёт атмосферу в медицинских коллективах и психо-эмоциональное состояние работников, которое соответствует фактически затянувшемуся шоку.

По критерию трудности и вредности медицина, а хирургия особенно, относится к профессиям высшего типа по признаку необходимости постоянно внеурочно работать над предметом и над собой. Профессиональная деятельность медицинских работников, участвующих в лечении и реабилитации больных предполагает эмоциональную насыщенность и высокий уровень факторов, вызывающих стресс. Фактическая работа в состоянии хронического стресса ведёт к истощению эмоционально-энергетических и личностных ресурсов, притуплению необходимости работать над собой. Это приводит к профессиональному «выгоранию» медицинских работников.
Цель и задачи исследования. выяснить психо-эмоциональное состояние, проанализировать уровень профессионального выгорания сотрудников и выделить наиболее подверженную возрастную группу.
Методы и объём исследования. Исследование проводилось среди работников медицинского учреждения ЗАТО с помощью анкеты, разработанной психологом. Все опрошенные разделены на 4 возрастные группы: 1 группа – 20-29 лет; 2 группа – 30-39 лет; 3 группа – 40-49 лет; 4 группа – 50 лет и старше.
Результаты исследования.
1. Возраст респондентов от 20 до 65 лет, в том числе хирургических специальностей, из 400 опрошено анонимно 317 человек, 83 человека негативно отнеслись к анкетированию, самая большая группа – медицинские сёстры - 56,7%.
2. Профессиональному выгоранию способствуют такие факторы как: - низкий уровень заработной платы, который не зависит от возраста, стажа работы и занимаемой должности.
3. Удовлетворено профессией 62-68%, снижен уровень в 20-29 лет.
4. Организационные недостатки напрягают 82,3%, наиболее значимы для 2 группы. В 100% эта неудовлетворённость в группе сотрудников со стажем работы 25-35 лет.
5. Удовлетворённость выбранной профессией остаётся на протяжении всей трудовой деятельности высокой (65-68%), лишь в возрасте 3-40 лет, она падает до 51%, при этом возникает желание сменить место работы, а не саму профессию у 74,7% сотрудников.
6. «Как всё надоело, никого бы не слышать и не видеть» - так хотят более 60%.
7. Молодые врачи впадают в психо-эмоциональный шок в результате первой встречи с действительностью на работе.
8. Быстро накапливается усталость от работы с людьми. В возрасте 20-29 лет 60% сотрудников работает с напряжением, а в возрасте 30-50 лет эта цифра увеличивается до 70%. При накоплении негативных эмоций и усталости, особенно проявляющихся в кризис среднего возраста 30-40 лет, работа с людьми приносит ещё меньше удовлетворения.
9. Эмоциональное негативное состояние плохо сказывается на результатах работы медиков, в возрасте 20-39 лет такое негативное влияние более чем у 60% сотрудников.
10. Неудовлетворённость материальным положением, нервное перенапряжение на работе отражаются на семейных взаимоотношениях. От 40 до 52% сотрудников ограничивают эмоциональное общение дома, учащаются семейные конфликты, при этом вновь преобладает вторая возрастная группа.
11. От 40% до 50% причиной плохих взаимоотношений считают общее плохое настроение.
12. Все эмоциональные и физические перегрузки влияют на здоровье медработников. 80% испытывают недомогание или нездоровье. В возрасте 30-39 лет 41% сотрудников принимают медицинские препараты для коррекции эмоционального напряжения.
13. От 41% до 60% (20-29 лет) медиков имеют проблемы со сном, принимают снотворное.
14. Наиболее подвержен негативным факторам возраст 30-39 лет.
15. До 50% сотрудников периодически «берут» больничный лист, чтобы отдохнуть от негативных эмоциональных всплесков на работе.
16. Разводятся чаще врачи.
17. Среднедушевой доход у 74,3% выше прожиточного минимума.
18. Не удовлетворено заработной платой 96,5% респондентов.
19. 49-61% заработанных средств тратиться на еду.
20. У 42,1% нет средств на укрепление своего и здоровья членов семьи.
21. В учебных заведениях не учат медиков как справляться с социальными, правовыми, профессиональными, психологическими проблемами в коллективе.
Заключение и выводы. Проведённое исследование показало, что профессиональное выгорание медработников составило в 1 группе – 51%, во 2 группе – 60,5%, в 3 группе – 56%, в 4 группе – 56,4%. Наиболее подвержена профессиональному выгоранию возрастная группа 30-39 лет. Профилактикой данного состояния могут быть групповые формы работы с медиками по эффективному методу общения с пациентами и внутри коллектива, по решению конфликтных ситуаций, обучение снятия эмоционального напряжения и т.п., а главное – повысить материальное благосостояние и начинать разъяснительную работу может быть даже до учёбы в ВУЗе.

Добавлен 07.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


СИМУЛЬТАННЫЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ И ХИРУРГИИ

Баулина Н.В., Усанов В.Д., Баулин А.А., Баулина Е.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, Медицинский институт ПГУ

Сообщение посвящено успешному выполнению симультанных операций у гинекологических больных, имеющих в том числе хирургическую патологию, где предпочтение отдаётся эндоскопическим способам.

С нашей точки зрения, как и в хирургии, так и в гинекологии, рационально признать понятие симультанного вмешательства тогда, когда операции как один эпизод проводятся одновременно или последовательно на разных органах по поводу разных заболеваний будь то гинекологических или в сочетании, которые не объединены одним патологическим процессом и которые сами по себе требуют отдельного вмешательства независимо в какой анатомической области находятся.
Мы располагаем опытом более 2,5 тысяч симультанных операций, при которых у 466 применён лапароскопический доступ, из которых 182 женщинам с гинекологической патологией в возрасте от 21 до 78 лет симультанно выполнены 394 операции \от 2 до 10, при частоте 1,35%\. Средний дооперационный койко-день снизился с 6,5 дней до 1,8 дня, поскольку врачи воспринимают подобное симультанное вмешательство уже как ординарное. Показания, обоснованность, целесообразность к подобному вмешательству вытекают из общей сути. Сочетания операций: холецистэктомия, экстирпация и ампутация матки, удаление придатков, от простой до комбинированной вентропластики и грыжесечения, венэктомия, резекция желудка, струмэктомия, резекция кишок и др. Доступы по количеству использовали в зависимости от вмешательств (1-4), а классический или эндоскопический – в зависимости от возможности применения способа. Поэтому выбирая доступ, мы исходим из возможности выполнить любую операцию или этап любым малотравматичным способом, будь то лапароскопический или минидоступ. При необходимости в операции участвовали 2 операционные сестры.
Чаще работала одна бригада гинекологов с привлечением хирурга, иногда хирурги включали в свою бригаду гинеколога. Важно правильно выбрать последовательность. Если операция на жизненно важных эндокринных органах \щитовидная железа при тиреотоксикозе, надпочечник\, то первый этап делаем на этом органе. 2 – исходим из анатомических соображений: органы в одной или разных анатомических зонах, мешают ли удаляемые органы в ходе операции. 3 – вначале производится «чистая» операция. 4 – первой выполняем более опасную в плане развития интраоперационных осложнений. Главная тактическая установка по ходу - возникновение тяжелых операционных осложнений должно приводить к отказу от выполнения второй операции.
Нет до сих пор единого мнения об оценке тяжести операции. С нашей точки зрения, основными критериями, отражающими этот показатель, могут быть: 1 – кровопотеря, возможная или свершившаяся; 2 – длительность операции и наркоза и связанные с этим расстройства всех органов и систем, в том числе – токсическое воздействие; 3 – обширность раневой поверхности; 4 – вероятность развития осложнений. Мы не обнаружили существенных отличий системы гомеостаза, иммунного статуса, течения обезболивания сравнительно с группами больных, если операция выполнялась по поводу только одного превалирующего заболевания.
Максимальная продолжительность операции 3 часа 45 минут. Гемодинамические показатели в процессе операций не претерпевали каких-либо специфических отличительных изменений.
Послеоперационные осложнения составили 11,2%, в основном со стороны раны – серомы. Летальность – 0,2%.
Среднее пребывание на койке не превышало средних показателей по превалирующей патологии. Экономический подсчет расходов на симультанную операцию показал снижение затрат в 1,4-1,8 раза по сравнению с тем, если бы операции выполнялись последовательно.
Проведен выборочный опрос слушателей обучавшихся на курсах повышения квалификации Оказалось, что 86,6% курсантов знают о симультанных операциях, 43,7% - выполняли единично такие операции, только 6,2% при плановых вмешательствах, и никто из гинекологов не планировал заранее подобное вмешательство. На вопрос, что сдерживает проведение симультанных вмешательств, респонденты сослались: на не информированность(13,4%), просто не задумываются об этом - 66,4%, не имеют достаточных условий – 74,3%, учреждения оторваны от смежных отделений – 58,8%, боязнь ответственности и осложнений – 34,6% , считают, что это не их задача – 46,7%, сочетания разных факторов – 57,3%.
Большая польза состоит в избавлении пациентки сразу от нескольких болезней за один этап. Это и психологически большинство женщин воспринимают как большую удачу. Многолетняя работа по данной проблеме показала, что нужно активно заниматься выявлением сочетанной патологии, а по поводу той, что требует симультанного вмешательства, проводить хирургическую коррекцию. В целом же можно подвести итог, что при высокой квалификации операторов и высококвалифицированном анестезиолого-реанимационном обеспечении классические и комбинированные симультанные операции в гинекологии должны занять свое привычное место в практике отделений, поскольку при соблюдении вышеперечисленных условий не представляют критической опасности для больных.

Добавлен 06.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМЕ

Краснов Л.М., Непомнящая С.Л., Семенов В.А., Федоров Е.А.

Санкт-Петербург

СПКК ФГБУ "НМХЦ им.Пирогова"

В нашем центре выполнено 45 эндовидеохирургических операций по поводу феохромоцитомы. Основное количество вмешательств выполнялось с помощью лапароскопического доступа. Выбор люмбоскопического доступа был связан с наличием у больных спаечного процесса после перенесенных ранее неоднократных операций на органах брюшной полости. При наличии показаний адреналэктомия выполнялась симультанно с холецистэктомией, герниопластикой, иссечением кисты почки. Конверсия доступа потребовалась в 3 случаях.

В последние десятилетия в хирургии значительно возрос интерес к лечению больных с заболеваниями надпочечников. Увеличение абсолютного числа таких больных связано со значительным техническим совершенствованием методов обследования (КТ, МРТ, УЗИ). А также с включением в программу обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы гормональных и инструментальных исследований, позволяющих выявить субклинические формы гормональных нарушений.
С целью обеспечения наибольшей безопасности и эффективности хирургического лечения за годы развития хирургии забрюшинного пространства было предложено большое количество операционных доступов к надпочечникам. В начале 90-х годов ХХ века появились публикации о эндовидеохирургическом методе выполнения адреналэктомии. Так как послеоперационные боли у пациентов после традиционных адреналэктомий в большей степени определяются величиной и локализацией разреза, эндовидеохирургическая адреналэктомия является оптимальной. К преимуществам лапароскопической адреналэктомии следует отнести малую травматичность, небольшое число интра- и послеоперационных осложнений, незначительный болевой синдром, сокращение срока пребывания пациента в стационаре, быстрое восстановление трудоспособности и хороший косметический результат. Однако выявление у больного феохромоцитомы долгое время считалось противопоказанием к эндовидеохирургическому вмешательству из-за сложности коррекции гемодинамических нарушений.
В нашем центре выполнено 45 эндовидеохирургических операций по поводу феохромоцитомы, причем у 3 больных имелись двусторонние опухоли, и в 1 случае - наличие надпочечниковой и вненадпочечниковой феохромоцитом при синдроме МЭН.
Все пациенты с гормонально-активными опухолями первоначально госпитализировались для дообследования и выявления имеющихся нарушений со стороны органов сердечно-сосудистой системы, водно-электролитных расстройств, нарушений гемостаза и др. Всем больным с феохромоцитомой в программе предоперационной подготовки обязательно назначали альфа-адреноблокаторы на срок не менее 2 недель.
Основное количество вмешательств выполнялось с помощью лапароскопического доступа. Выбор люмбоскопического (внебрюшинного) доступа был связан с наличием у больных спаечного процесса после перенесенных ранее неоднократных операций на органах брюшной полости. При наличии показаний адреналэктомия выполнялась симультанно с холецистэктомией, герниопластикой, иссечением кисты почки. Конверсия доступа потребовалась в 3 случаях. Переход к традиционному доступу был выполнен у больных с феохромоцитомами диаметром более 8 см, когда не удавалось визуализировать центральную вену до мобилизации опухоли, а гемодинамические изменения, вызванные выбросом катехоламинов, не позволяли удлинять время операции.
Традиционные вмешательства выполнены у 9 больных при феохромоцитомах более 6 см в диаметре (в 8 случаях выполнены первичные операции и в 1 - операция по поводу рецидива феохромоцитомы после ранее выполненной двусторонней адреналэктомии). Выбор его был обусловлен наличием феохромоцитом большого размера, признаков злокачественного роста, прорастания соседних органов и нижней полой вены по данным компьютерной томографии.
Таким образом, современный уровень развития эндовидеохирургии позволяет выполнить запланированное оперативное вмешательство по поводу заболеваний надпочечников в полном объеме. Однако необходимо обоснованно подходить к выбору операционного доступа, и к предоперационной подготовке больных с имеющимися гормональными нарушениями.

Добавлен 06.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Первый опыт лапароскопических операций при стенозе чревного ствола

Столяров М.С., Царегородцев А.Е., Деркачев С.Н., Сорокин А.А

Санкт-Петербург

СПКК ФГБУ "НМХЦ им. Пирогова"

Стеноз чревного ствола, даже при доказанном анатомическом изменении с помощью КТ-ангиографии и дуплексного исследования, до сих пор не нашел однозначной клинической трактовки. Отсутствует общепринятая тактика хирургического лечения. При наличии клинического симптомокомлекса и доказанной экстравазарной компрессии нами выполнено 2 лапароскопические декомпрессии чревного ствола. После чего осуществлен контроль с помощью прямой ангиографии с дополнительной балонной дилятацией.

Стеноз чревного ствола как возможная причина хронических болей в животе и нарушений работы пишеварительных органов известен клиницистам. Последние десятилетия. Несмотря на широкое внедрение в медицину высокотехнологических методов обсследования и лечения, не принесли каких-либо сдвигов в лечении данной патологии. Современные методы инструментальной диагностики (дупплексное сканирование, КТ-ангиография, ангиография) доказывают, что данный анатомический феномен существует. Не вызывает сомнений, что наиболее часто имеется экстравазальное сдавление сосуда за счет компрессии в месте прикрепления к позвоночнику левой ножки диафрагмы. Однако патогномоничных проявлений болезни нет. Диагноз выставляется путем исключения другой, более частой патологии. И в том случае, когда причин страданий пациента, кроме наличия доказанных анатомических изменений не находится становиться вопрос о хирургическом лечении. За последние годы появились сообщения о выполнении данных операций с использованием лапароскопических технологий, в которых описано малое количество подобных наблюдений.
С началом работы отделения сердечно-сосудистой хирургии, внедрением методов рентгенангиохирургической диагностики и лечения такие пациенты стали появляться и в нашем медико-хирургическом центре.
Как известно, эти пациенты обходят не одно лечебное учреждение на пути поиска причин хронических болей в животе, снижения веса и нарушений пищеварения. Путем такого "отсеивания" и многочисленных обследований исключаются значимые причины страданий.
Двоим пациентам у которых имелся бесспорный анатомический субстрат и симптомокомплекс в 2011 г. выставлены показания к хирургическому лечению. По результатам дуплексного исследования степень стеноза чревного ствола у наших больных превышала 70%, что также подтверждалось КТ-ангиографией или инвазивной ангиографией.
В первом случае пациентка 43 лет долгое время страдала хроническими болями в мезогастрии, отмечала немотивированное похудание. При детальном обследовании исключены признаки онкопатологии, другой значимой патологии брюшной полости за исключением наличия конкрементов в желчном пузыре. При этом клиническая картина никак не обьяснялась желчно-каменной болезнью. Операция в данном случае производилась симультанно с холецистэктомией.
Во втором случае пациентка 28 лет имела схожие клинические проявления, бесспорные данные КТ и дуплексного исследования. После проховедения ей полноценного обследования и лечения в гастроэнтерологическом стационаре. Сохранение у нее имеющихся клинических симптомов явилось показанием к оперативному лечению.
Достаточное техническое обеспечение и хороший опыт применения лапароскопии, в т.ч. и при онкологической патологии с парааортальнои паракавальной лимфодиссекцией, дали возможность применить лапароскопическую технологию устранения экстравазальной компрессии чревного ствола.
После рассечения малого сальника и париетальной брюшины задней стенки сальниковой сумки выделялись ножки диафрагмы, чревный ствол с его ветвями. В обоих случаях устье чревного ствола, прижатое компрессирующими волокнами левой ножки диафрагмы, распологалось за верхним краем поджелудочной железы. Поэтому для надежной декомпрессии рассекалась дистальная порция левой ножки, выделялась аорта и вдоль ее стенки рассекался край ножки, более похожий на фиброзноизмененную связку.
У первой пацинтки ход чревного ствола оказался сверху вниз и сзади вперед. После рассечения копрессирующих волокон зрительно произошло расправление артерии. Во втором случае ствол был коротким, быстро делился на основные ветви, имел практически горизонтальное направление сзади вперед. Зрительно об анатомическом эффекте операции было высказаться сложно , хотя декомпрессия была достигнута.
Далее выполнялась крурораффия для исключения предпосылок к формированию грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Операция заканчивалась дренированием малого сальника.
Осложнений не отмечено. В первом случае отмечена дисфагия, как возможное следствие излишне плотной задней крурораффии.
При контрольной рентгенангиографии в первом случае чревный ствол представлялся по прежнему сжатым извне, однако при проведении проводника для баллоной дилятации легко расправлялся. Во втором слечае ангиографическая картина значимо не отличалась от дооперационной. Первая пациентка отметила клинический эффект в виде отсутствия привычных болей, во втором выраженного эффекта в раннем послеоперационном периоде не было.
Выводы:
1. В настоящее время при доказанных случаях экстравазарной копрессии чревного ствола оперативное лечение при достаточном техничеком обеспечении и подготовки хирургов может быть выполнено малоинвазивно с надежным анатомическим резельтатом.
2. Необходимо дальнейшее накопление клинического материала для выработки четких показаний, ясных стандартов лечения и обьективных критериев оценки результатов оперативного лечения.

Добавлен 06.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Первый опыт применения лапароскопических технологий при плановой спленэктомии у больных с тяжелой тромбоцитопенией

Дмитриченко В.В., Куренков А.В., Царегородцев А.Е.

Санкт-Петербург

СПКК ФГБУ "НМХЦ им.Пирогова"

Пациенты страдающие идиопатической тромбоцитопенией тяжелой степени при неэффективности консервативного лечения, либо при его беcперспективности требуют плановой спленэктомии. В условиях неэффективного тромбоцитарного гемостаза снижение травматичности операции приобретает существенную роль. После определения гематологом показаний к спленэктомии в 2009-2011годах. выполнено 11 лапароскопических спленэктомий. Анализ первого опыта выявляет явные преимущества лапароскопических технологий.

Больные, страдающие тромбоцитопенией, при квалифицированном лечении у гематолога в большинстве случаев избегают необходимости удаления селезенки, как основного места разрушения этих клеток крови. Тем не менее, в тяжелых случаях идиопатической тромбоцитопении спленэктомия становиться единственным способом избавить пациента от неизбежных фатальных кровотечений. В случае позднего решения вопроса о проведении спленэктомии (отказ больного от операции, позднее формирование показаний к оперативному лечению) у пациентов появляются нарушения углеводного обмена, ожирение, артериальная гипертензия, синдром Кушинга, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, выхзванные длительным применением кортикостериодов в высоких дозах. Низбежная инвалидизация и высокий риск оперативного лечения в данных случаях ставит цель поиска наиболее безопасных хирургических технологий, при которых снижается травматичность, обеспечивается максимальная устойчивость гемостаза, максимально снижается безвозвратная кровопотеря, происходит максимально быстрая реабилитация и снижается инвалидизация пациентов.
Высокий риск операций, большой расход препаратов крови и неудовлетворенность высоким процентом осложнений заставили нас искать новые технологические подходы к решению данных задач.
В течении 2009-2011 годов в СПКК НМХЦ им. Н.И.Пирогова выполнено 11 лапароскопических спленэктомий с последующим удалением препарата из минилапаротомического доступа. Эндовидеохирургическая технология, как и другие инновационные технологии, дает возможность хирургу снизить операционную травму, быстрее вернуть пациента к активной деятельности, снижая риск инвалидизации.
Показания к хирургическому лечению при идиопатической тромбоцитопении определялись гематологом.
В большинстве случаев дооперационный уровень тромбоцитов на фоне короткого курса терапии глюкокортикоидами достигал 50-70х10х12 в л. У одного больного, несмотря на интенсивную подготовку, уровень тромбоцитов с 5х10х12 в л удалось поднять лишь до 15х10х12 в л. Операция проводилась с одновременным переливанием тромбоцитарного концентрата. На 2-е сутки на фоне диффузной кровоточивости сформирвоался гемоперитонеум, при релапароскопии было удалено 1200 мл и реинфузировано 800 мл крови. На 10 сутки после спленэктомии пациент выписан с уровнем тромбоцитов 50х10х12 в л. Это было единственное осложнение послеоперационного течения.
В трех случаях симультанно производилась лапароскопическая холецистэктомия.
Необходимая качественная визуализация обеспечивалась эндовидеохирургическими комплексами с жидкокристалическимии экранами. Диссекция, коагуляция, и пересечение сосудистых образований производилась исключительно с использованием биполярных электрохирургических комплексов «Ligasure” 10 мм диаметра.
Техническим отличием от традиционной спленэктомии являлась обработка сосудистой ножки в воротах органа, где артерия и вена уже делятся и риск профузного кровотечения становиться невелик. Кроме того, это снижает риск повреждения хвоста поджелудочной железы.
Морцелляция органа не проводилась в связи с риском оставить участки, которые могут имплантироваться в тканях. Выполнялась минилапаротомия в левом подреберьи, позволяющая провести руку и удалить орган целиком. Независимо от величины селезенки длина разреза составляла около 10 см.
Операция традиционно завершалась дренированием левого поддиафрагмального пространства дренажем 15 мм в диаметре, который удалялся на 2-4 сутки.
Основной технической проблемой являлся увеличенный размер селезенки у большинства пациентов, что в 2-х случаях привело к разрыву капсулы в области ворот после их обработки при сохранении остаточного кровотока по верхней короткой артерии. В первом случае кровопотеря (1000мл) компенсировалась переливанием препаратов крови. В дальнейшем при кровопотере более 500 мл производилась реинфузия крови с помощью аппарата «Cellsaver”.
Динамическое наблюдение в отделении реанимации проводилось в течении суток (в 10 наблюдениях). После удаления дренажа на 5 сутки пациенты переводились на амбулаторное лечение.
Конверсий доступа, гнойных осложнений, послеоперационных панкреатитов, летальных исходов не было.
Таким образом применение лапароскопических технологий для спленэктомии приводит к существенным положительным результатам:
снижается травматичность операции, кровопотеря.
уменьшается количество послеоперационных осложнений и риск образования послеоперационных грыж.
достигается существенный экономический эффект за счет снижения койко-дня, снижения лекарственного обеспечения и обеспечения препаратами крови.
достигается быстрая реабилитация.
Данные преимущества дают возможность гематологу раньше предлагать пациенту оперативное лечение, которое в большинстве случаев в корне меняет течение болезни и позволяет многим пациентам избежать инвалидизации.

Добавлен 06.12.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА: МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Панченков Д.Н., Кудрявцев П.В.(1,2), Иванюгин В.А., Курдо С.А., Лакунин К.Ю.,Иванов Ю.В.(1,3)

Москва

1.Кафедра хирургии ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» 2.МУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутова» 3.Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница №83 Федерального медико-биологического агентства»

Статья посвящена изучению опыта использования метода эндовидеохирургии в лечении пациентов с острым аппендицитом.

В работе обобщён опыт 356 лапароскопических вмешательств у пациентов с острым аппендицитом в период с июня 2007 по октябрь 2011 гг. Цель работы: Обобщить опыт использования метода эндовидеохирургии в лечении пациентов с острым аппендицитом.
Материалы и методы: по поводу различных форм острого аппендицита аппендэктомия была выполнена 356 больным. Из них лапароскопическая аппендэктомия была выполнена 313 больным (87.9%). При выполнении открытой (традиционной) аппендэктомии (12.1%) на первом этапе производилась диагностическая лапароскопия, решение о конверсии принималось с учетом формы аппендицита, распространенности и формы перитонита, анатомических особенностей и опыта оперирующей бригады.
В группе пациентов с лапароскопической аппендэктомией было 143 мужчины (46.1%), 170 женщин (53.9%). Средний возраст больных составил 37,3±17 лет.
Вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Трём пациенткам с беременностью 16-17 нед. уровень карбоксиперитонеума давления был снижен до 8-10 мм рт. ст. Лапароскопическая аппендэктомия выполнялась из трех лапаропортов.
Интраоперационно выявлен: острый катаральный аппендицит – в 24 случаях (7.7%); острый флегмонозный аппендицит – в 230 случаях (73.6%); острый гангренозный аппендицит – в 58 случаях (18.5%). Распространенный фибринозно-гнойный перитонит выявлен в 15 случаях (4.7%); распространенный серозно-фибринозный перитонит в 6 случаях (1.8%); распространенный каловый перитонит в 2 случаях (0.6%); периаппендикулярный абсцесс в 4 случаях (1.17%); местный серозно-фибринозный перитонит в 6 случаях (1.8%); рыхлый периаппендикулярный инфильтрат в 11 случаях (3.6%). Основанием для отказа от выполнения лапароскопической аппендэктомии послужили: плотный периаппендикулярный инфильтрат, недостаточный уровень технической подготовки оперирующего хирурга. Обработка брыжейки червеобразного отростка производилась с применением монополярной электрокоагуляции, за исключением случаев выполнения лапароскопической аппендэктомии у беременных.
Обработка культи аппендикса производилась различными методами: клипирование культи аппендикса в 222 случаях (71%); наложение лигатуры в 81 случае (25.9%); наложение лигатуры с укрытием культи аппендикса в Z образный шов в 4 случаях (1.19%); наложение клипсы с укрытием культи аппендикса в Z образный шов в 6 случаях (1.8%). Результаты: Летальных исходов в группе исследования не отмечено. Среди осложнений послеоперационного периода выявлено: инфильтрат в области слепой кишки в 9 случаях (2.8%), что потребовало повторной операции; 1 случай внутрикишечного кровотечения из культи червеобразного отростка в просвет ободочной кишки на 19 сут. после операции; 2 случая внутрибрюшного кровотечения из области троакарных ран в 1-е сутки после операции (релапароскопия, санация брюшной полости); 2 случая нагноения раны в области стояния лапаропорта; 1 случай формирования абсцесса в области культи червеобразного отростка, связанного с техническими погрешностями в действиях хирурга при выполнении вмешательства (выполнена лапаротомия разрезом Волковича-Дьяконова, санация, дренирование полости абсцесса).
Среднее время оперативного вмешательства при проведении лапароскопической аппендэктомии составило 47±16 мин. Среднее время оперативного вмешательства при проведении открытой аппендэктомии составило 91±22 мин.
У всех пациентов, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, отмечен более высокий уровень качества жизни в ближайший послеоперационном периоде. В группе пациентов, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, отмечен более низкий уровень болевого синдрома, не потребовавший применения наркотических анальгетиков. Физическая активизация пациентов после лапароскопической аппендэктомии происходила раньше, в первые сутки после операции. Пероральное питание пациентов в группе после лапароскопической аппендэктомии, в среднем, начато на сутки раньше, чем в группе после традиционной аппендэктомии. В настоящее время в клинике проводится детальное сравнительное исследование качества жизни пациентов после операций при помощи специальных опросников. Послеоперационный койко-день в группе после лапароскопической аппендэктомии, в среднем, составил 5.3+2.1, что было на 3.2 койко-дня меньше, чем в группе пациентов после традиционной аппендэктомии. При предварительно проведённом анализе экономической эффективности хирургических вмешательств, нами было отмечено снижение стоимости лечения в группе пациентов после лапароскопической аппендэктомии, в среднем, на 13%.
Заключение: Основываясь на результатах применения метода эндовидеохирургии в лечении пациентов с острым аппендицитом, считаем, что настало время рассматривать применение лапароскопической аппендэктомии как стандартный подход к хирургическому лечению данной патологии. В ближайшей перспективе планируется проведение более детального исследования с целью достоверной оценки социально-экономической эффективности данного метода.

Добавлен 27.11.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


LAPAROSCOPY POSSIBILITIES IN DIAGNOSTICS OF PUNCHING OF GASTRODUODENAL ULCERS

Ilkhomov Oybek Erkinovich

Tashkent

The Tashkent Medical Academy

We carry the analysis of investigation and treatment of 36 patients with perforated gastroduodenal ulcers at which the disease clinic had atypical character. At the given category of patients the painful syndrome wasn't so expressed, defense muscles of a forward belly wall it was not marked, symptoms of irritation of a peritoneum had doubtful character, the ulcer anamnesis it was not marked, hepatic dullness has been kept.

In structure of the urgent help in abdominal surgeries, punching of gastroduodenal ulcers take the third place after an acute appendicitis and a cholecystitis. In most cases at a classical clinical current of disease diagnostics of the given complication of stomach ulcer doesn't represent special difficulties. However at an atypical clinical current of disease diagnostics presents certain difficulties.
We carry the analysis of investigation and treatment of 36 patients with perforated gastroduodenal ulcers at which the disease clinic had atypical character. At the given category of patients the painful syndrome wasn't so expressed, defense muscles of a forward belly wall it was not marked, symptoms of irritation of a peritoneum had doubtful character, the ulcer anamnesis it was not marked, hepatic dullness has been kept. On a survey roentgenoscopy of bodies of an abdominal cavity of free gas it was not marked, at ultrasonic research of a free liquid in an abdominal cavity it was not visualized.
Considering an ambiguity of a clinical current of the disease, sick were on dynamic supervision, and only after development of accurate clinical symptoms of a peritonitis made emergency operations. As a rule, in such cases in an abdominal cavity found out a picture of a purulent peritonitis that didn't allow to carry out primary radical operations. All patient was it is made suture placation perforation ulcers. Similar tactics has been applied at 22 patients. With introduction laparoscopic technologies we had been reconsidered the approach to the given contingent of patients. At not clear clinical current of disease within the first 2 hours from the moment of receipt of patients in clinic the diagnostic laparoscopy was carried out at small informativeness other methods of research.
Such tactics has been applied at 13 patients with perforation gastroduodenal ulcers. Early diagnostics of punching of an ulcer has allowed to execute in 11 cases radical operation – a stomach resection in its various updatings. In the others 3 supervision because of prevalence of pathological process performance of radical operation wasn't represented possible.
Thus, application of a diagnostic laparoscopy at not clear clinical picture of punching of gastroduodenal ulcers has allowed to achieve early diagnostics of complication of stomach ulcer, to reduce terms of presurgical inspection, to raise relative density of radical operative interventions that promoted decrease in frequency of postoperative complications and to relieve patients of undesirable repeated planned operation.

Добавлен 21.11.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


БОЛЬШАЯ ЛИ ПЕРСПЕКТИВА У ОДНОПОРТОВЫХ ОПЕРАЦИЙ?

Баулин А.А., Николашин О.А., Баулина Е.А., Николашин В.А., Баулин В.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ

Сообщение посвящено критическому подходу в оценке однопортового доступа, который признаётся применимым в отдельных центрах, малой группе больных. Его развитие предполагается будет зависеть от совершенствования применяемого инструментария, оснащения больниц, обучения хирургов, профилактики грыж пупочной области.

Последнее время активно внедряется однопортовая методика выполнения эндохирургических операций. При несомненных плюсах и привлекательности, даже при отсутствии опыта подобных операций, просматриваются недостатки, преодолеть которые или не удастся, или метод необходимо чем-то дополнять. Пропагандисты метода не должны обижаться, тезисы не связаны с пустой критикой, а с критическим взглядом на проблему. И после 12 сентября 1985 года, когда Эрих Мюхе впервые выполнил лапароскопическую(не видеоэндоскопическую) холецистэктомию и после, когда он докладывал уже о сотне операций, фактически до 1987 года – года первой видеолапароскопической холецистэктомии – это была однопортовая техника, поскольку основной порт диаметром около 3см устанавливался через пупок. Необходимые инструменты были приспособленные, но на том этапе как противовес классическому 15-25см доступу это был большой прорыв. Критика только шла в адрес Мюхе, что он отошёл от классических канонов работы хирурга в животе. Взорвавшая хирургию методика видеоэндохирургии привела к появлению огромного арсенала тонких инструментов, что дало возможность вводить, менять их в процессе операции через малые проколы брюшной стенки. На брюшной стенке после них остаются едва заметные белесоватые пятна. Их даже шрамами как-то бессмысленно называть. То есть, косметический эффект поражающий. Да, есть люди, которым и такие пятна кажутся уродующими их тело. Но это минимальнейший процент среди всех оперированных. Влияет ли это как-то на трудоспособность и качество жизни подавляющего числа людей? Опрос наших пациентов показал, что предлагая им наряду с освоенной технологией альтернативу – никто не изъявил желание куда-то ехать. Возможно, при доступности, кто-то и согласится. Отсюда следует, что с точки зрения косметического эффекта в широкой практике метод ограниченно необходим. Теперь представим себе состояние хирурга, который намечает сделать такую операцию – он же не знает с чем столкнётся в животе, справится ли он с анатомической ситуацией, достаточны ли будут инструменты по своей функциональности? С одной стороны – за счёт широкой санации ЖКБ мы всё реже сталкиваемся с очень трудными интраоперационными ситуациями, будет ли операция как-то расширена, потребуются ли дополнительные инструменты, порты и т.д. Стоит ли в широкой практике «городить городьбу» на пустом месте? Удобно ли хирургу выстраивать план операции и тут же фактически, а у экстренных больных это может быть довольно часто, предполагать пути отступления, когда при освоенной технике он может справиться без проблем, не выполняя дополнительный большой разрез у пупка, который как скажем ниже, совсем не безразличен. К тому же, на сегодняшний день экономическая ситуация и психологическое состояние хирургов таково, что не во всех ЛПУ есть возможность поддерживать постоянно в работе эндоскопические стойки оснащённые уже освоенным инструментарием – с одной стороны, с другой - многие хирурги по разным причинам не хотят осваивать данную технику. Отсюда большой разброс по регионам от 20 до 60% выполнения операций с помощью эндоскопической техники, опыт распылён, и пока ещё имеют место осложнения по ходу и после операции. Теперь о той зоне, которая фактически необоснованно травмируется так, что это создаёт совсем не малые проблемы. Как известно, пупочные грыжи находятся на втором месте по частоте после паховых. Частота рецидивов после классических пластик достигает 17%, а частота простых инцизионных или рецидивных – 30%. Что происходит при доступе и установке эндопорта через пупок? Рассечение тканей, которые и так ущербны у человека в этой анатомической области с рождения. После операции мы их сшиваем. Отсюда вероятность получить послеоперационную грыжу как минимум у каждого шестого. Нужно ли объяснять пациенту возможный вариант отдалённого результата и сколько это стоит? А разъяснять мы обязаны – положено по закону. Выберет ли пациент этот способ? Мы будем создавать новый поток больных с послеоперационными пупочными грыжами или должны усложнять операцию заранее протезирующей пластикой. Из этого следует, что мы уменьшаем безопасность пациента, ставя его в невыгодное положение во время операции и отдалённо. Подводя итог, можно сказать, данная технология должна иметь место в ограниченных центрах, куда мы будем направлять единичных больных для производства операций через один порт. В то же время, рассматривая развитие эндохирургической, малоинвазивной техники, робототехники за последние 25 лет можно предположить создание таких надёжных, миниатюрных инструментов и аппаратов, что или не потребуется порт такого диаметра, или вообще никакой разрез.

Добавлен 14.11.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


СТАТИСТИЧЕСКИЙ ИНФОРМАЦИОННЫЙ ВАКУУМ О РАЗВИТИИ ЭНДОХИРУРГИИ

Баулин А.А., Николашин О.А., Баулина Е.А., Стародубцев В.А., Баулин В.А., Ильясов Р.Р., Баулина Н.В., Лотникова Н.С.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГИУВ, кафедра акушерства и гинекологии медицинского института ПГУ

Статья посвящена проблеме «информационного голода» о состоянии эндохирургии в разных регионах и разных специальностях. Главная причина видится в неполной статистической регистрации.

Эндохирургия продолжает внедряться и расширяет свои границы в разных специальностях: гинекологии, хирургии, торакальной хирургии, артрологии, урологии, ЛОР-патологии, внутричерепной и спинальной хирургии и др. Расширяет свои возможности внутрипросветная эндоскопическая хирургия. О достижениях, применении в разных регионах мы можем судить по публикациям материалов съездов эндохирургов, российских хирургов, научных форумов гинекологов, отдельным статьям в журналах.
С удовлетворением можно отметить широкое внедрение метода в некоторых регионах, где удалось добиться до 60% выполнения операций с применением эндотехники. Однако в подавляющем большинстве развитие метода тормозится не только экономической составляющей, но и косностью специалистов не желающих осваивать и внедрять метод хотя бы на уровне диагностики. По данным опроса слушателей курсов повышения квалификации в ряде больниц лапароскопы, как приобретены, так и лежат в заводской упаковке.
Несомненным тормозом является отсутствие информации о состоянии дел в регионах, поскольку нет единого статистического отчёта с включением перечисления операций выполненных с применением эндоскопической техники. Материалы, публикуемые в медицинских журналах, как результаты научных исследований, чаще совпадают с истинными данными работы отдельных клиник, а не данными работы хирургической службы региона. В целом информацию по показателям хирургической работы, кроме отдельных разделов, трудно собрать, поэтому и невозможно сравнить, анализировать, использовать как ориентир в работе отделений, служб, регионов, использовать на занятиях со студентами и слушателями. В этом огромном труде не видны все нюансы этого важнейшего раздела, ни планового, ни экстренного.
Не стимулирует эту работу руководство регионов по непонятной причине. Отсутствует полноценное финансирование. Многое зависит от всё усложняющегося лицензирования. Например, в нашем регионе с трудностями, проблемами, но довольно широко данный раздел представлен в двух больницах города, еще в 2-3 с большими проблемами и непостоянно и лишь в одной межрайонной. Причём, в ведущей - весь процесс держится на средствах пациентов, которые они вносят как за частично оплачиваемую услугу. Лицензированием свёрнут эндохирургический раздел в урологии.
По данными годовых отчётов, в частности - «Хирургическая работа стационара» представляется перечень операций по системам и локализации без детализации. По ним совершенно нельзя проследить современные тенденции, например, сколько холецистэктомий сделано эндоскопическим способом, сколько протезирующих пластик при грыжесечениях, сколько эндоопераций сделаны врачами других специальностей и др. В этом виновата госстатистика, главные специалисты министерства, которые запрашивают лишь часть показателей. Указание в подстрочечном разделе о количестве операций с применением эндоскопической техники лишь частично объективизирует картину. А кто эти операции выполнял: хирурги, гинекологи, эндоскописты, эндохирурги, травматологи, ЛОР-врачи? Получив эти данные из таблиц годовых отчетов больниц, мы не найдём ответа.
Форма 30 таблицы 3 – «Экстренная хирургическая помощь» отражает только общие цифры своевременности поступления больных и результаты консервативного и оперативного лечения, совершенно не расшифровывая связь с применением эндохирургических, малоинвазивных, эндоскопических внутрипросветных методов, что очень важно, например, при панкреатите, холецистите, при кровотечениях: каким методом выполнялись операции, сколько среди них патогенетически обоснованных или это просто диагностические процедуры, какой метод остановки кровотечения в просвет органов, вошли ли эти больные в группу оперированных или с консервативным лечением.
Встречаясь на наших съездах, обмениваясь опытом, изучая материалы, мы в целом знаем о достижениях российской и мировой эндохирургии, но не владеем конкретными данными из регионов в целом. У нас должен быть интерес к этому.

Добавлен 13.11.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Видеолапароскопия при шунтирующих операциях у больных с гидроцефалией.

Тлибекова М.А., Абдуламитов Х.К., Левченко О.В.

Москва

НИИ СП им. Н. В. Склифосовского

Ликворошунтирующие операции с применением видеолапароскопии выполнено у 80 больных с гидроцефалией. Из них у 78 пациентов произведено вентрикулоперитонеальное шунтирование, а у 2 – люмбоперитонеальное шунтирование. Интраоперационные осложнения возникли у 2 пациентов (2,5%). Осложненное течение в послеоперационном периоде отмечено у 8 пациентов (10,0%). Релапараскопия, по поводу нарушения функции шунтирующей системы, выполнена у 5 больных (6,3%).

Наиболее эффективным методом, в комплексном лечении гидроцефалии, является декомпрессия желудочков головного мозга путем шунтирования. В настоящее время наиболее часто применяется вентрикулоперитонеальное шунтирование (ВПШ). Однако, когда вентрикулярные шунты нежелательны или невозможны (недавно перенесенный воспалительный процесс), выполняется люмбоперитенеальное шунтирование (ЛПШ), но его применяют намного реже.
Первоначально установка перитонеального шунта в брюшную полость проводилась минилапаратомным доступом, при этом дистальный его конец находился между петлями кишки, вследствие чего вероятность окутывания его сальником и развитие дисфункции значительно возрастала.
С развитием миниинвазивных технологий, появилась возможность выполнять перитонельный этап с помощью видеолапароскопии.
Цель исследования. Оценка результатов видеолапароскопического этапа вентрикулоперитонеального шунтирования у больных с гидроцефалией.
Материал и методы. С 2002 по 2010 год в нейрохирургических отделениях нашего института выполнено 80 ликворошунтирующих операций с применением видеолапароскопии. Из них 78 больным выполнено ВПШ, а 2 пациентам - ЛПШ. В исследуемую группу вошли 40 женщин и 40 мужчин. Возраст пациентов колебался от 18 до 72 лет, в среднем составлял 50,7±13,1 год.
Методика установки перитонеального конца шунта: в параумбликальной области вводили 10 мм 30º лапароскоп. В правом подреберье и в эпигастральной области устанавливали 6 мм троакары, для введения эндозажима и проведения шунта в брюшную полость. Данный метод позволял прицельно устанавливать шунт в правое поддиафрагмальное пространство.
Результаты. Интраоперационные осложнения возникли у 2 пациентов (2,5%). Из них у 1 больного (1,3%) с выраженным спаечным процессом в брюшной полости произошло ранение серозы тонкой кишки, не потребовавших лечебных мероприятий. В дальнейшем для предупреждения возникновения подобных осложнений всем больным в предоперационном периоде выполнялось УЗИ с целью установления наличия спаек между внутренними органами и передней брюшной стенкой, а также для определения акустического окна. У второго пациента (1,3%) отмечено ранение печени I степени по Moore, при котором кровотечение было остановлено коагуляцией. Данные осложнения не повлияли на течение послеоперационного периода и функционирование шунтирующей системы.
Осложненное течение в послеоперационном периоде отмечено у 8 пациентов (10,0%). Из них нарушения функции шунтирующей системы в послеоперационном периоде выявлены у 5 больных (6,3%): у 1 больного (1,3%) наблюдалась дисфункция краниального отдела шунта (гипердренирование); у 1 пациента (1,3%) - нарушение проходимости люмбоперитонеального шунта; и в 3 случаях (3,8%) причиной нарушений явился спаечный процесс в брюшной полости, развитие которого, вероятно, было инициировано высоким уровнем белка в ликворе. Всем больным с дисфункцией шунта было выполнено повторное шунтирование с применением релапароскопии.
Гнойно-воспалительные изменения, потребовавшие удаления шунтирующей системы, были отмечены у остальных 3 больных (3,8%): у 1 больного (1,3%), инфицирование раны наблюдалось в области помпы, у 1 (1,3%) – в надключичной области, и у 1 пациента (1,3%) – по ходу туннеля в подкожно-жировой клетчатке; то есть ни у одного пациента из исследуемой группы гнойно-воспалительные осложнения не были связаны с проведением абдоминального этапа ВПШ.
Таким образом, применение видеолапароскопии при шунтирующих операциях у больных с гидроцефалией позволяет установить шунт в брюшной полости под визуальным контролем с минимальной травмой и убедиться в его функционировании. Релапараскопия дает возможность выявить и устранить причину дисфункции шунтирующей системы, а также при необходимости выполнить повторное шунтирование.

Добавлен 10.11.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


НОВЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТРЕТИЧНЫМ ПЕРИТОНИТОМ

ГАЛИМЗЯНОВ Ф.В., ПРУДКОВ М.И., БОГОМЯГКОВА Т.М., ЛАЗАРЕВА М.А.

Екатеринбург

ГУЗ «СОКБ №1», УГМА

Предложен новый способ хирургического лечения больных третичным перитонитом, который позволил сократить средние сроки пребывания пациентов в стационаре и в РАО. Отмечено снижение летальности до 21.1%.

Цель: улучшить результаты лечения у больных третичным перитонитом при тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке. Материал и методы: хирургическое лечение при третичном перитоните осуществлялась в зависимости от течения патологического процесса индивидуально для каждого пациента с учетом наличия тяжелого абдоминального сепсиса и септического (инфекционно-токсического) шока. В качестве основных критериев при анализе результатов лечения больных третичным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом при санациях брюшной полости «по требованию» (традиционная хирургическая тактика) и «по программе» выбрали прямые клинические характеристики, к которым относили: длительность лечения в условиях РАО, длительность нахождения пациентов в стационаре и летальность. Оперативное вмешательство заключалось в срединной лапаротомии, обеспечивающей возможность полноценной ревизии и санации всей брюшной полости. Патологическое содержимое удалялось, брюшная полость осушивалась. Многократно промывалась с использованием антисептиков. После первичной санации брюшной полости на левой и правой переднебоковой брюшной стенке определялось положение передней и средней подмышечных линий и между ними, на середине расстояния между свободным концом 12-го ребра и гребнем подвздошной кости, выполнялись по одному поперечному мини-разрезу длиной 3…4 см через все слои брюшной стенки. В качестве дренажа использовались одна или несколько хирургических перчаток. Через эти разрезы дренировались правое и левое поддиафрагмальные, подпеченочное межпетлевые пространства, боковые каналы, полость малого таза, и область, прилегающая к срединной ране. Последующие санации проводились через срединную лапаротомную рану с интервалом 24-48 часов, с промыванием всей брюшной полости и заменой салфеток, пленки (сетки) и дренажей. При очищении брюшной полости и краев срединной раны, снижении внутрибрюшного давления (обычно после двух-трех плановых санаций) срединная лапаротомная рана послойно ушивалась. Дальнейшие санации проводились через мини-лапаротомные разрезы. Результаты и обсуждение: положительная динамика в тяжести состояния отмечалась с 4 … 6 суток. Средний койко-день среди выживших составил 29.2±0.9 дней, среди умерших 13.2±9.5 дней. Из них в РАО – 10.2±6.9 дней (у выздоровевших 10.0±1.4, умерших – 10.9±5.8 дней). Умерли 16 (21.1%) из 76 человек. Результаты патологоанатомического исследования показали, что у 5 (31.2%) из 16 человек были выявлены явления некупированного перитонита. Длительность нахождения больных в РАО уменьшилась в 1.4 раза (Р < 0.1). Длительность лечения пациентов в стационаре уменьшилась на 3,1 дня (Р<0.05). Итак, у больных третичным перитонитом для улучшения эффективности пассивного дренирования в перерывах между санациями целесообразно открытое ведение лапаротомной раны, контрапертурное дренирование боковых каналов дополнительными поперечными мини-разрезами и использование широких плоских перчаточных дренажей. Активные программные санации брюшной полости через каждые 24 часа и предложенная схема дренирования брюшной полости способствуют улучшению результатов лечения третичного перитонита с явлениями тяжелого абдоминального сепсиса.

Добавлен 09.11.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

ГАЛИМЗЯНОВ Ф.В., ПРУДКОВ М.И., ШАПОВАЛОВА О.П.

Екатеринбург

ГУЗ «СОКБ №1», УГМА

В работе представлена хирургическая тактика ведения больных тяжелым панкреатитом при инфекционно-воспалительных осложнениях. Рассмотрены вопросы диффекренциальной диагностики. Показано преимущество малоинвазивных методов лечения.

Цель: улучшение дифференциальной диагностики клинических вариантов инфицированного панкреонекроза и методов их лечения.
Материал и методы: в специализированном отделении областной клинической больницы №1 Екатеринбурга пролечены 811 пациентов с инфицированным панкреонекрозом. 119 (14,7%) больных панкреатогенным инфильтратом с признаками инфицирования. 154 (19,0%) пациента с панкреатогенным абсцессом. 538 (66,3%) больных - панкреатогенной флегмоной. Всем больным осуществлялась комплексная клинико-лабораторная диагностика и диагностика инструментальными методами (УЗИ, ФГДС, КТ). Пациентов с панкреатогенным инфильтратом лечили консервативно и оперативно. В группе больных панкреатогенным абсцессом производилась однократная навигационная пункции, пункционное дренирование под контролем УЗИ и дренирование из мини-доступов. Больным панкреатогенной флегмоной производились минимально инвазивные хирургические вмешательства и традиционные.
Результаты и обсуждение: разработаны критерии, позволяющие дифференцировать основные клинические формы инфицированного панкреонекроза и хирургическую тактику. При панкреатогенных инфильтратах из 23 оперированных – умерли 12 (летальность 52,2%), у 10 (43,5%) имели место ятрогенные осложнения (кровотечения, повреждения органов ЖКТ). Из 96 леченных консервативно 88 выздоровели (летальность 8,3%).
Все больные панкреатогенным абсцессом выздоровели. При панкреатогенных флегмонах из 353 умерли 41 человек (летальность 11,6%), При традиционных широких разрезах из 185 умерли 53 пациента (летальность 28,7%).
Выводы: дифференциальная диагностика инфицированных форм панкреонекроза должна быть комплексной с учетом клиники, лабораторных данных и результатов УЗИ, ФГДС, КТ; лечение больных инфицированным панкреатогенным инфильтратом должно быть преимущественно консервативным; лечение больных панкреатогенным абсцессом – хирургическое; лечение пациентов с панкреатогенной флегмоной - хирургическое, предпочтительнее наружное дренирование через мини-разрезы с формированием единого пространства и последующие программные санации гнойной полости, захватывающей все пространство пораженной забрюшинной клетчатки.

Добавлен 09.11.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПЫТ АДРЕНАЛЭКТОМИИ ПОСРЕДСТВОМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМЕ

Курганов И.А., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л., Садовников С.В.

Москва

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, кафедра эндоскопической хирургии ФПДО

Анализируются результаты 16 лапароскопических адреналэктомий по поводу феохромоцитомы. Выявлены особенности оперативной техники оперативного вмешательства, уровень его безопасности и эффективности.

Изучение особенностей оперативного лечения феохромоцитомы вызывает особый интерес в связи с тем, что новообразования надпочечников данной нозологической формы проявляются наиболее значимыми нарушениями системной гемодинамики среди всех неоплазий адреналовых желез. В частности, колебания артериального давления, вплоть до развития неуправляемого криза артериальной гипертензии, могут развиваться у больных с такими новообразованиями как в предоперационном периоде, так и непосредственно во время хирургического вмешательства, существенно осложняя процесс выполнения операции. Данная проблема обозначает себя достаточно остро при выполнении как эндовидеохирургических, так и открытых вмешательств. При этом, за счет очевидных преимуществ малоинвазивных доступов, лапароскопическая адреналэктомия в настоящее время является операцией выбора в хирургическом лечении пациентов с доброкачественными новообразованиями надпочечников любой нозологии.
Цели исследования: Изучить уровень безопасности и эффективности лапароскопической адреналэктомии при феохромоцитоме надпочечниковой локализации; усовершенствовать технические приемы выполнения данной операции.
Материалы и методы: Всего в нашей клинике было выполнено 16 лапароскопических адреналэктомий по поводу феохромоцитомы. Поражение правого надпочечника было выявлено у 9 пациентов (52,9%), левого - у 7 больных (47,1%). 12 операций (70,6%) были выполнены посредством бокового трансабдоминального лапароскопического доступа и 4 операции (29,4%) – из прямого трансабдоминального лапароскопического доступа. До вмешательства у 11 пациентов(68,8%) наблюдалась типичная картина кризовой артериальной гипертензии (систолическое АД во время криза 190-220 мм рт. ст.). У 5 больных (31,2%) клиническая картина была представлена атипичной постоянной формой гипертензии (систолическое АД на уровне 140-180 мм рт. ст.). Диагноз перед операцией у всех пациентов был подтвержден лабораторными (экскреция метанефрина и норметанефрина в суточной моче) и топическими (КТ, МРТ) методами диагностики.
Результаты: Средняя продолжительность операции в целом при боковом доступе составила 84,3±8,17 минут, при прямом - 97,2±11,21 минут. Размер удаленных новообразований составил от 29 до 71 мм. В нашем опыте было зафиксировано 2 случая осложнений (12,5%). В 1 случае при левостороннем вмешательстве интраоперационно было зафиксировано развитие нарастающей подкапсульной гематомы селезенки, потребовавшей конверсии доступа и спленэктомии. У 1 пациента в послеоперационном периоде после правосторонней адреналэктомии в области расширенного для экстракции удаленного препарата троакарного доступа была выявлена нарастающая гематома предбрюшинной клетчатки, которая потребовала повторного вмешательства для хирургической коррекции. Резкие подъемы артериального давления наблюдались во время операции у 13 больных (81,3%). Данные гемодинамические нарушения были купированы во всех случаях после пересечения центральной вены надпочечника, произвести которое до начала диссекции образования удалось во время 14 операций (87,5%). В 2 случаях (12,5%) анатомические особенности потребовали для выделения центральной вены выполнить вначале диссекцию железы. С целью предотвращения дополнительного выброса гормонов, накопленных в опухоли, в кровяное русло, диссекция осуществлялась нами в слою жировой клетчатки, окружающей образование. В большом числе случаев мы отметили выраженное расширение надпочечниковых артерий, в особенности в области бассейна нижней надпочечниковой артерии, которое потребовало прицельного выделения и клипирования данных сосудов, несмотря на применение для диссекции ультразвукового скальпеля и аппарата LigaSure. Эффективность проведенных операций во всех случаях была подтверждена в послеоперационном периоде положительной динамикой лабораторных сдвигов и клинической картины (нормальный уровень экскреции метаболитов катехоламинов, нормализация АД, исчезновение гипертонических кризов). Предоперационный диагноз феохромоцитомы у 100% больных после вмешательства был верифицирован посредством гистологического исследования макропрепарата.
Выводы: Лапароскопическая адреналэктомия при феохромоцитоме является эффективным и достаточно безопасным оперативным вмешательством. Однако феохромоцитому следует признать наиболее сложным новообразованием надпочечника с точки зрения удаления его лапароскопическим доступом.

Добавлен 27.10.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ

Емельянов С.И., Курганов И.А., Богданов Д.Ю., Садовников С.В.

Москва

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, кафедра эндоскопической хирургии ФПДО

Анализируются результаты лапароскопической адреналэктомии у 17 пациентов с новообразованиями надпочечников, превышающими в своем максимальном измерении 5,0 см. Выделены особенности оперативной техники при проведении данных оперативных вмешательств. Произведен сравнительный анализ результатов в исследуемой группе и в контрольной группе, которую составили пациенты, перенесшие лапароскопическую адреналэктомию при размере новообразования менее 5,0 см (51 случай).

В настоящее время, важным фактором, влияющим на выполнимость лапароскопической адреналэктомии, считается размер новообразования надпочечника. В течение многих лет была принята позиция, что неоплазии адреналовых желез, превышающие в своем максимальном измерении 5-6 см, являются противопоказанием для проведения вмешательства с применением эндохирургического доступа, несмотря на его неоспоримые преимущества. Данная тактика оперативного лечения такого контингента больных обосновывалась тем, что новообразования надпочечников больших размеров сопровождаются значительными изменениями анатомии в области хирургического интереса, что, в свою очередь, приводит к трудностям в процессе идентификации анатомических структур, повышая риск развития интраоперационных осложнений и частоту конверсий доступа.
Цели исследования: Определить возможности и изучить технические особенности выполнения лапароскопической адреналэктомии у пациентов с новообразованиями надпочечников больших размеров (более 5 см в максимальном измерении).
Материалы и методы: Наш опыт лапароскопической адреналэктомии при новообразованиях надпочечников больших размеров составляет 17 оперативных вмешательств. Все операции были выполнены посредством бокового трансабдоминального доступа. Правосторонние новообразования были причиной вмешательства у 12 пациентов (70,6%), а левосторонние вмешательства были проведены у 5 больных (29,4%). Нозологическими формами поражения надпочечников были: аденома (8 случаев), феохромоцитома (6), киста (2), альдостерома (1). Полученные в исследуемой группе результаты были сравнены с результатами вмешательств в контрольной группе, в которую вошел 51 пациент, у которых лапароскопическая адреналэктомия была произведена по поводу доброкачественных новообразований надпочечников малых и средних размеров (до 5 см) через боковой трансабдоминальный доступ. В группе сравнения правосторонняя локализация опухоли была выявлена у 34 пациентов (66,7%), а левосторонняя – в 17 случаях (33,3%).
Результаты: Размер удаленного новообразования в исследуемой группе в среднем составил 64±13 мм (от 52 до 87 мм при правосторонней адреналэктомии и от 51 до 69 мм – при левосторонней). Средний диаметр новообразования, удаленного в контрольной группе составил 36±12 мм (от 15 до 50 мм). Продолжительность операции в целом при новообразованиях, превышающих в размерах 5 см, составила 101,2±15,29 минут, а при неоплазиях менее 5 см в диаметре - 70,8±11,25 минут. Причем основное увеличение временных затрат наблюдалось на этапах идентификации центральной вены (на 72,9%), диссекции надпочечника в блоке с опухолью (на 121,7%) и экстракции удаленного препарата из брюшной полости (на 42,6%). Частота осложнений в основной группе составила 11,8%. Осложнения были представлены случаем интраоперационного ранения селезенки, которой был связан с трудностями при диссекции опухоли и устранен лапароскопически, а также развитием после операции у 1 пациента в области троакарного доступа нарастающей гематомы предбрюшинной клетчатки, что потребовало хирургической коррекции. Конверсии доступа в исследуемой группе не потребовалось ни в одном из наблюдений. В контрольной группе осложнения были зафиксированы в 9,8% случаев и были представлены 1 случаем ранения печени, 1 случаем ранения селезенки (устранены лапароскопически); у 2 пациентов в послеоперационном периоде развилась картина реактивного панкреатита. В 1 случае во время вмешательства было зафиксировано развитие нарастающей подкапсульной гематомы селезенки, потребовавшей конверсии доступа и выполнения спленэктомии. Следует отметить, что для успешного проведения лапароскопических операций при крупных новообразованиях мы применяли ряд технических приемов, в частности: взятие центральной вены надпочечника перед клипированием на держалку в виде лигатуры; повторный вход в забрюшинное пространство после пересечения центральной вены путем рассечения брюшины в области проекции нижнего полюса надпочечника (для предотвращения фрагментации новообразования и удаления его единым блоком с окружающей клетчаткой). Также, для исключения ранения паренхиматозных органов и крупных сосудов брюшной полости, во время вмешательства требовалось тщательное сопоставление интраоперационной картины с данными предоперационной топической диагностики.
Выводы: Лапароскопическая адреналэктомия при новообразованиях надпочечников размером от 5 до 8 см является выполнимым, эффективным и достаточно безопасным оперативным вмешательством. Однако для успешного осуществления операции требуется высокий уровень мастерства и опыт операционной бригады, соответствующий уровень аппаратного обеспечения и высокое качество предоперационной топической диагностики.

Добавлен 27.10.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


АДЕКВАТНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОПЕРАТИВНЫХ ТЕХНЧЕСКИХ ПРИЕМОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ ПОСРЕДСТВОМ «ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА»

Ельцин С.С. (1), Рутенбург Г.М. (2)

Санкт-Петербург

1) Елизаветинская больница г. Санкт-Петербурга 2) ГБОУ ВПО СПбГМУ Минздравсоцразвития России, кафедра факультетской хирургии.

На основании опыта выполнения лапароскопических холецистэктомий посредством «единого лапароскопического доступа» анализируются технические аспекты оперативных вмешательств.

Широкое распространение технологии «единого лапароскопического доступа» (ЕЛД) выявило целый ряд проблем, связанных с необходимостью адаптации привычной оперативной техники лапароскопической холецистэктомии.
Цель: Изучение адекватности и эффективности оперативных технических приемов при выполнении лапароскопической холецистэктомии посредством ЕЛД.
Материал исследования: Нами рассмотрен опыт выполнения 12 лапароскопических холецистэктомий посредством ЕЛД с помощью различных устройств доступа и инструментальных наборов, проанализированы технические аспекты выполнения операций.
Результаты: Основной проблемой при выполнении операций по технологии ЕЛД явилась вариабельность оперативной техники - разнообразие оперативных технических приемов для выполнения операций, которые находятся в прямой зависимости от фирменного инструментального набора и не всегда являются оптимальными. Так применение для выполнения подобных операций прямых инструментов заставляет хирурга осуществлять перекрестные манипуляции, что требует приобретения особого практического навыка. Более того, при применении подобного инструментального набора невозможно сохранить оптимальный рабочий угол действия инструментов и угол схождения инструментов между собой, которые будут существо меньше 45°, что ставить под сомнение эффективность и безопасность подобных манипуляций.
Другой вариант инструментального оснащения операций посредством ЕЛД - применение прямых инструментов с изгибающейся рабочей частью, позволяет сохранить оптимальные значения рабочего угла действия инструментов и угла схождения инструментов в пределах от 45° до 90°, но не решает вышеописанную проблему адаптации оперативной техники при наличии перекрестного манипулирования.
Применение изогнутых рабочих инструментов не только решает все вышеописанные проблемы, но и создает новые – необходимость применения особых приемов тракции органов изогнутыми инструментами и особой координации движений от оперирующего хирурга и ассистентов. Необходимость использования особых приемов тракции для создания экспозиции операционного поля при выполнении эндовидеохирургических операций посредством ЕЛД зачастую решается путем трансабдоминальной тракции нитью, проведенной через брюшную стенку с прошиванием органа-мишени, а в ряде случаев, при «сложной» анатомии или наличии инфильтративно-спаечного процесса – путем введения дополнительного 5 мм троакара. В нашей практике - в 2-х случаях (16,7%), что существенно снизило косметичность данных операций.
Положительным аспектом холецистэктомий посредством ЕЛД является сохранение стандартных, привычных для хирургов, этапов выполнения оперативных вмешательств. В нашем опыте были полностью сохранена этапность хода оперативного вмешательства, от этапа создания экспозиции операционного поля и обработки шейки желчного пузыря с раздельным выделением, клиппированием и пересечением пузырной артерии и протока до отделения желчного пузыря от ложа и экстракции из брюшной полости.
Выводы: Оперативная техника лапароскопической холецистэктомии посредством ЕЛД является эффективной и безопасной для пациента при наличие практического навыка выполнения лапароскопических операций и отличается вариабельностью технических приемов в зависимости от инструментального оснащения.

Добавлен 26.10.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВАРИАНТЫ СНИЖЕНИЯ ТРАВМАТИЧНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Ельцин С.С.(1), Рутенбург Г.М. (2)

Санкт-Петербург

1) Елизаветинская больница г. Санкт-Петербурга 2) ГБОУ ВПО СПбГМУ Минздравсоцразвития России, кафедра факультетской хирургии.

На основании опыта выполнения 134 лапароскопических холецистэктомий через два оперативных доступа трехтроакарным способом анализируются возможности и результаты снижения травматичности доступа.

Закономерное стремление хирургов снизить травматичность оперативного доступа нашло свое отражение в эндовидеохирургии, а затем и в технологии «единого лапароскопического доступа» (ЕЛД). Однако применение ЕЛД требует дополнительных, а зачастую значительных экономических затрат на аппаратное инструментальное обеспечение.
Цель. Снижение травматичности оперативного доступа путем уменьшения количества точек доступа и диаметра инструментального обеспечения.
Материалы. Нами было прооперировано 134 пациентки, в возрасте от 18 до 50 лет, с хроническим калькулезным холециститом. Выполнялась лапароскопическая холецистэктомия. При 50 операциях (1 группа – 37,31%) 10 мм троакар для оптической системы и 5 мм троакар для рабочего инструмента вводились в области пупка; 10 мм троакар для рабочих инструментов и клипсаппликатора вводился через прокол в левом подреберье. В 36 случаях (2 группа – 26,87%) – точки доступа были оставлены прежними, но вместо 10 мм троакара в левом подреберье вводился 5 мм троакар, что потребовало перестановки местами оптической системы и 10 мм клипсаппликатора на этапе клипирования пузырной артерии и протока, а также использования 5 мм оптической системы, что привело к усложнению оперативной техники данного этапа операции. В 30 случаях (3 группа – 22,38%) был использован 5 мм клипсаппликатор, что позволило не переставлять оптическую систему на этапе обработки пузырной артерии и потока и заменить 10 мм троакар в области пупка на 5 мм с сохранением привычной методики оперативной техники. При 18 операциях (4 группа – 13,44%) 5 мм троакар для оптической системы в области пупка был заменен на 2,8 мм троакар для соответствующей оптической системы.
Результаты. В 1 группе среднее время операции составило 22 минуты, средний койко-день – 2 дня, в 1 случае было зарегистрировано осложнение в послеоперационном периоде – нагноение умбиликальной раны. Во 2 группе соответственно: 26 минут, 2 дня и 0 осложнений. В 3 группе – 20 минут, 2 дня и 1 осложнение (гематома в области пупка). В 4 группе – 20 минут, 2 дня и 0 осложнений. Субъективная оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома не выявила достоверных различий, а оценка косметичности операции была выше в 4 группе.
Выводы. Применение оптических систем и инструментария малого диаметра при выполнении лапароскопической холецистэктомии позволяет сохранить привычную оперативную технику без ухудшения условий манипулирования и может являться вариантом снижения травматичности оперативного доступа.

Добавлен 26.10.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


НОВАЯ МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЛЕВОСТОРОННЕЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Грубник В.В., Бурлак А.С., Ильяшенко В.В., Малиновский А.В.

Украина, Одесса

Кафедра хирургии № 1 Одесского национального медицинского университета

Проанализирован выбор оптимального метода лапароскопической адреналэктомии, в т.ч. разработан новый доступ к левому надпочечнику через сальниковую сумку

Актуальность. В настоящее время окончательно не решен вопрос оптимального доступа при эндоскопической адреналэктомии.

Целью работы был выбор оптимального метода лапароскопического удаления опухолей надпочечников, в т.ч. разработка нового доступа при лапароскопической левосторонней адреналэктомии.

Материалы и методы: Были проанализированы разные доступы при выполнении 147 адреналэктомий с 1995 года по 2011 год. В т.ч. были сравнены два традиционные доступа к левому надпочечнику (трансперитонеальный и ретроперитонеальный) с новым разработанным нами лапароскопическим доступом через сальниковую сумку. Он был использован при выполнении последних 16 левосторонних адреналэктомий. Новая методика заключается в визуализации левого надпочечника путем частичной мобилизации желудка по большой кривизне путем рассечения желудочно-селезеночной связки, тракции мобилизованной части желудка вниз и медиально, рассечении заднего листка брюшины над хвостом поджелудочной железы с последующим удалением надпочечника.

Результаты: При использовании нового доступа достоверно снижаются интраоперационная кровопотеря (82 мл (70 - 112)), продолжительность операции (55 мин (30 – 90)), и длительность пребывания в стационаре (4 дня (3 - 7)), а также нет необходимости в рутинном дренировании (в 35 % случаев).

Вывод: Разработанный трансперитонеальный доступ к левому надпочечнику мы считаем менее травматичным и безопасным.

Добавлен 25.10.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Есть ли место однопортовой хирургии в колопроктологии: анализ первого опыта.

Царьков П.В., Башанкаев Б.Н., Кравченко А.Ю., Тулина И.А.

Москва

Отделение колопроктологии и хирургии тазового дна РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН, Москва, Россия

В работе представлен проанализирован первый опыт применения однопортовой хирургии в колоректальной практике. Выделены основные проблемные моменты становления первоначального опыта и возможные пути их решения.

Введение.
Повышенный интерес к однопортовой хирургии не обошел стороной и колоректальную хирургию. Опубликованы небольшие серии наблюдений лечения как доброкачественных, так и злокачественных образований толстой кишки. В работе проанализирован первоначальный опыт использования хирургии одного доступа в лечение различных заболеваний толстой и прямой кишок.
Цель.
Определить показания к применению метода и его безопасность в колоректальной хирургии.
Материалы и методы.
Проведен ретроспективный анализ проспективно собираемой базы данных отделения. Выделены больные оперированные лапароскопическим хирургом экспертного уровня с применением однопортового доступа. Собраны демографические показатели больных, данные о заболевании, периоперационные, интраоперационные и патоморфологические данные.
Результаты.
Оперировано 9 больных. Из них 4 женщины. Средний возраст составил 45 (+14,4)лет. ИМТ - 25,1 (+3,14) кг/м2. Двое больных были оперированы по поводу колоректального рака. Использованы все возможные зарегистрированные на территории Российской Федерации устройства для однопортового доступа.
Истинно однопортовая хирургия с экстракцией препарата через один доступ успешно проведена у 1 больной с эндометриомой дистальной трети сигмовидной кишки. У 1 больной с неспецифическим язвенным колитом с ранее сформированными илео-и сигмостомами через места стомирования выполнена реконструктивно-восстановительная однопортово-ассистированная хирургия. У одной больной проведена однопортовая резекция слепой кишки.
Конверсия на традиционную лапароскопию проведена у 2 больных. Проактивная конверсия на открытый метод оперирования произошла у 4 больных. Причинами конверсии послужили технические сложности в моментах онкологического выделения опухоли (2 случая), сложности с артикуляций и манипуляцией инструментария в условиях узкого таза (3 случая), технические проблемы портов (1 случай).

Заключение.
Развитие однопортовой хирургии в колоректальной практике будет напрямую зависеть от развития технического инструментария. Кривая обучения более длинная нежели, чем в традиционной лапароскопической колоректальной хирургии. Место однопортовой хирургии в лечения колоректального рака еще не определено.

Добавлен 20.04.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Однопортовая лапароскопическая резекция селезенки с кистой

Сербул М.М. Матвейчук В.К.

Киев

ГНУ "Научно-практический центр профилактической и клинической медицины" Государственного Управления делами ( Украина, Киев)

Однопортовая резекция селезëнки - технические трудности и способы их решения.

Аннотация: Однопортовая резекция селезëнки - технические трудности и способы их решения.
Цель исследования: проанализировать технические возможности использования однопортовой хирургии; провести органосохраняющие операции и добится косметического результата.
Материалы и методы:
Нами была проведена однопортовая резекция селезëнки с посттравматической кистой у пациента мужского пола 24 лет. Анастезия- эндотрахеальный комбинированый наркоз. Операция выполнялась доступом через пупок, через который в брюшную полость устанавливали порт для единого лапароскопического доступа («ППП», Казань). Манипуляции осуществлялись инструментами S-portal по Leroy под контролем 10-мм лапароскопа с косой оптикой 30 º. Произведена пункция кисты - получено до 80 мл серозной жидкости. Резекция выполнялась с использованием ультразвукового инструмента Harmonic Age фирмы Eticon Endo Surgery. Гемостаз обеспечивали с использованием биполярного коагулятора и гемостатической губки Surgicel фирмы Eticon. Брюшную полость не дренировали. Верхний полюс селезенки с кистой 7 см был резецирован и извлечен из брюшной полости без дополнителного разреза через единый порт. На 2 день после операции было выполнено контрольное УЗИ. Свободной жидкости в проекции селезенки не обнаружено. Больной выписан на третий день.
Результаты: Время операции-41 минута. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось, аналгетики не пременялись.
Выводы: Приведений клинический пример позволяет надеятся на безопасное и надежное проведения резекционных методов оперирования паренхиматозних органов через единый доступ.

Добавлен 16.04.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Традиционная лапароскопическая хирургия в лечении неспецифического язвенного колита

Башанкаев Б.Н., Деринов А.А., Кравченко А.Ю., Тулина И.А., Царьков П.В

Москва

Отделение колопроктологии и хирургии тазового дна РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН

Хирургия неспецифического язвенного колита перестала быть хирургией осложнений. Современные достижения лапароскопической хирургии позволяют обеспечить повышение качества жизни больных, перенесших тотальную реконструктивную колпроктэктомию.

Введение.
Применение “золотого стандарта” - колпроктэктомии с созданием тонкокишечного резервуара в хирургическом лечении неспецифического язвенного колита (НЯК) позволило значительно улучшить качество жизни больных. Использование лапароскопических методик в хирургическом лечении воспалительных заболеваний кишечника позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, уменьшить длину ран, сократить время пребывания в стационаре и улучшить косметические результаты операции.

Цели: оценить эффективность лапароскопических методик в хирургическом лечении НЯК.

Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ проспективно собираемой базы данных отделения колопроктологии и хирургии тазового дна РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН. Критерием включения служили наличие диагноза неспецифического язвенного колита, лапароскопический метод оперативного вмешательства. Были проанализированы демографические показатели пациентов, длительность оперативного вмешательства, общая кровопотеря, количество троакаров, длина раны, наличие послеоперационного пареза, послеоперационные осложнения, длительность пребывания в стационаре.

Результаты: В период с апрель 2009 по апрель 2011 года в отделение выполнено 4 лапароскопических тотальных колпроктэтомий с созданием тонкокишечного J-резервуара, резервуарно-анального анастомоза при НЯК у женщин со средним возрастом 44,7 + 23,7 лет. Среднее время заболевания и лечения составил более 4 лет. Показаниями к операции во всех случаях явились активный колит, риск развития токсического мегаколон, стероидрезистентность течения заболевания на фоне активного лечения НЯК гастроэнторологами. Хирургическое лечение осуществлено в срочном порядке в 3 случаях после подготовки к операции, которая длилась в течение 2,6 + 1,15 дней, в одном случае в плановом порядке. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 480,7 + 120,1 минут, с прогрессивным укорочением с первой операции по четвертую на 260 минут. Использовались 5 - 6 рабочих портов и 1 порт для камеры. Длина раны для экстракции кишки составила 7 + 1 см. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 100 + 20 мл. Конверсий к открытому типу операции не было. У больных со срочными показаниями на фоне гипоальбуминемии имелись скопления жидкости в брюшной полости, ликвидировавшихся или значительно уменьшившихся на фоне консервативной терапии и не потребовавших дополнительных вмешательств. Случаев послеоперационного пареза не выявлено. Илеостома начала функционировать на 2 день. Средняя длительность послеоперационного периода составила 26,3 + 5,6 дня; больная, оперированная в плановом порядке, была выписана на 11 день после операции. Протективная временная илеостома была закрыта у двоих больных в среднем через 3 месяца, отмечено 4-6 контролируемых дефекации в день.

Выводы: Лапароскопическая реконструктивная тотальная колпроктэктомия является безопасным и эффективным вариантом хирургического лечения НЯК, который позволяет обеспечить радикальность лечения, сохранение анальной дефекации с малоинвазивным подходом. Отмечается относительно короткая кривая обучения, которая снижается с накоплением количества и опыта проведения операций.

Добавлен 16.04.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Однопортовая холецистэктомия-технические трудности и способы их решения

Сербул М.М., Матвейчук В.К.

Киев

ГНУ "Научно-практический центр профилактической и клинической медицины" Государственного Управления делами ( Украина, Киев)

Однопортовая холецистектомия - технические трудности и способы их решения

Аннотация: Однопортовая холецистэктомия-технические трудности и способы их решения.
Цель исследования: проанализировать технические возможности использования однопортовой хирургии. Добится косметического эффекта после операции.
Материалы и методы: Наш опыт выполнения однопортовой холецистэктомии составляет в настоящее время 35 операций. Доступ выполнялся в 17 случаях из Ω-образного разреза длиной 2,5-3,0 см над пупком. В 18 случаях был вертикальный доступ через пупок. Первая операция длилась 120 мин. Среднее время операций-39,7 мин. Время пребывания в стационаре - 1 день. В половине случаев использовался порт XCone Carl Storz с инструментами S-portal по Leroy. У 15 пациентов выполнены симультантные операции: пластика пупочной грыжи, электродренинг яичников, двухстороняя аднексэктомия, миомэктомия, венектомия.
Особенности холецистэктомии заключались в том, что желчная артерия не клипировалась, а коагулировалась с помощью Harmonic Age. На проксимальную часть желчного протока накладывалась одна клипса. Пересечение протока и артерии выполнялось с помощью Harmonic Age. Случаев желчеистечения из пузыря не было. Брюшную полость не дренировали.
Апоневроз ушивали непрерывным швом с использованием нити Prolen 2,0
В послеоперационном периоде осложнений не было.
Выводы: первый опыт применения технологии свидетельствует о перспективности доступа в достижении отличных функциональных и косметических результатов. Технология нуждается в уточнении выбора оптимального порта и подборе функциональных и эргономичных инструментов.

Добавлен 16.04.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЕДИНОГО ДОСТУПА В ХИРУРГИИ И ГИНЕКОЛОГИИ

К.В. Пучков, Ю.Е. Андреева

Москва

Центр клинической и экспериментальной хирургии, Швейцарская университетская клиника

Однопортовая хирургия представляет собой одно из направлений развития эндоскопической хирургии, обеспечивающее ещё большее снижение инвазивности. Нами проанализирован опыт выполнения операций с использованием единого доступа за 2010-2011 гг.

Всего выполнено 89 операций. Из них: 26 надвлагалищных ампутаций матки, 21 экстирпация матки, 41 холецистэктомия, 1 резекция сигмовидной кишки, 1 колпроктэктомия; 12 симультанных операций (11 надвлагалищных ампутаций матки в сочетании с холецистэктомией, 1холецистэктомия в сочетании с резекцией сигмовидной кишки). Большинство вмешательств выполнены с использованием SILS-порта (компания Covidien) и несколько операций с S-портом (компания Карл Шторц), без использования дополнительных троакаров. Доступ осуществляли разрезом кожи по верхнему контуру пупка в виде буквы «омега», что обеспечивает достаточную визуализации раны, а также, великолепный косметический эффект-разрез остаётся «скрытым» в пупке. Апоневроз рассекается в поперечном направлении, ушивается затем отдельными узловыми швами, что позволяет выполнить «надёжную» пластику раны. Вектор сил натяжения раны при таком разрезе апоневроза обеспечивает минимизацию болевого синдрома. Введение порта под контролем зрения значительно снижает риск развития осложнений, связанных с введением первого троакара. Размеры раны позволяют легко извлечь удаляемый препарат без травматизации раны. Наша принципиальная позиция заключается в том, что преимущества доступа не должны превалировать над соблюдением всех технических аспектов выполнения вмешательства, ее безопасности и определяет следующий спектр показаний к операции: в гинекологии - размеры матки до 12 недель (соответствующий спектр патологии: аденомиоз, рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия, симптомная миома); в хирургии ЖКБ - отсутствие воспалительно-инфильтративных изменений в гепатобилиодуоденальной зоне, отсутствие холедохолитиаза, отсутстивие необходимости дренирования зоны оперативного вмешательства; в хирургии толстой кишки-доброкачественные опухоли и процессы воспалительного генеза. Ограничениями доступа являются затруднение визуализации, связанное с «малым» углом атаки, что частично преодалевается использованием инструментов-ротикуляторов, устройства ENDOSTICH (Ковидиен) и конфликт оптики и инструментов, решаемый использованием длинной скошенной 5 мм оптики или специальным лапароскопом ENDOHAMELION с изменяющимся углом (Карл Шторц). Выполняя оперативные вмешательства через один порт, мы придерживаемся главного положения, что ни смотря на доступ, хирург всегда должен оперировать двумя руками. Это является основой безопасной хирургии. Поэтому мы никогда не используем левую руку хирурга для тракции органов. Для решения этой задачи применяем ряд приемов, позволяющих выполнять эту функцию путем прошивания органов нитью и фиксацию их к передней брюшной стенке (желчный пузырь, кишка) или использовать специальный маточный манипулятор. В однопортовой хирургии очень важно надежно и быстро лигировать сосуды. С этой целью мы используем систему Force Triad (Ковидиен), позволяющую 5 мм инструментом лигировать маточные артерии, артерии сосудов кишки и т.д.
При выполнении симультанных операций, на первом этапе мы выполняли ХЦЭ, извлекая желчный пузырь вместе с портом и повторной установкой устройства в брюшной стенке. Затем проводили оперативное вмешательство на матке или кишке. При ЭМ препарат извлекали через кольпотомное отверстие, при НАМ путем механической морцеляции через умбиликальный доступ. При выполнении резекции сигмовидной кишки, дистально кишку отсекали линейным эндоскопическим аппаратом, кишку выводили на переднюю брюшную стенку через умбиликальный доступ, отсекали препарат и вводили головку циркулярного аппарата, затем в брюшной полости сопоставляли с основной частью, которую вводили трансанально. При выполнении колпроктэктомии порт устанавливался в правой мезогастральной области, с дальнейшим выведением превентивной илеостомы в отверстие порта.
Ни в одном случае нам не потребовалось введение дополнительного троакара. Средняя длительность ХЦЭ составила 25-30 мин, НАМ – 30-35 мин, ЭМ – 50-60 мин, симультанных операций – 80-90 мин. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах не отмечалось. Из особенностей стоит отметить значительное снижение болевого синдрома, а отсутствие проколов в области косых и поперечных мышц живота позволяет не испытывать боли при движении в первые сутки. Мы считаем, что хирургия одного порта является очень перспективным направлением, ей должны заниматься опытные лапароскопические хирурги и оснащение операционной должно быть адекватным, используемым технологиям.

Добавлен 10.04.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Использование технологии единого лапароскопического доступа (SILS) в хирургии толстой кишки

Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Ачкасов С.И., Сушков О.И., Шахматов Д.Г.

Москва

ФГУ "ГНЦ колопроктологии" Минздравсоцразвития России

Описан первый опыт выполнения вмешательств на толстой кишке по методике единого лапароскопического доступа. Было оперировано 27 пациентов. Выполнены резекции левых отделов ободочной кишки, правосторонняя гемиколэктомия, реконструктивные вмешательства после операции Гартмана. Предварительный анализ результатов показал возможность успешного выполнения лапароскопических операций на толстой кишке из единого доступа. Для уточнения показаний и противопоказаний необходимо дальнейшее накопление опыта.

Введение.
Внедрение технологии лапароскопических операций через единый доступ (SILS) в клиническую практику началось в 1997 году с выполнения холецистэктомии. Только через 10 лет было разработано специальное устройство, которое было применено при лапароскопических операциях через единый доступ.
В 2008 году появилась первая публикация, посвященная использованию данной технологии в колоректальной хирургии при выполнении правосторонней гемиколэктомии по поводу рака.
В настоящее время не определены показания и противопоказания к применению единого доступа в лапароскопической хирургии и, в частности, в колопроктологии.
Материалы и методы.
По новой методике оперировано 27 пациентов. Выполнено 15 различных видов резекций толстой кишки по поводу опухолевых заболеваний, в 12 наблюдениях – реконструктивно-восстановительные вмешательства после операции Гартмана. Шести больным произведена резекция сигмовидной кишки, в четырех наблюдениях выполнена правосторонняя, а у двух больных –левосторонняя гемиколэктомия. У трех пациентов осуществлена резекция илеоцекального отдела кишечника.
Возраст оперированных больных колебался от 48 до 73 лет и составил в среднем 59,8±10,8 лет. Средний индекс массы тела оперированных пациентов был 26,4+4,1 кг/м².
Техника операции.
В ходе операций нами были использованы трехпортовое устройство единого лапароскопического доступа SILSTM (Covidien, США), TRIPORT фирмы ETHICON и QUADPORT фирмы OLIMPUS.
При выполнении резекции кишки в начале операции производился трансумбиликальный разрез длиной 3-4 см. В брюшную полость вводился порт и формировался пневмоперитонеум. После ревизии мобилизовывался сегмент кишки, выделялись и пересекались магистральные сосуды аппаратом Ligasure. Далее пересекалась брыжейка кишки по направлению к границам резекции. Формирование межкишечного анастомоза осуществлялось экстракорпорально.
При выполнении восстановительной операции вмешательство начиналось с выделения одноствольной колостомы из передней брюшной стенки. В проксимальную культю кишки вводилась головка сшивающего аппарата и кишка погружалась в брюшную полость. После чего на края апоневроза накладывался герметизирующий кисетный шов, устанавливался порт и выполнялось выделение культи толстой кишки с последующим формированием колоректального анастомоза.
Результаты.
Общая продолжительность операций с применением SILS-технологии варьировала от 140 до 220 минут, составив в среднем 163,3±33,9 мин. Интраоперационная кровопотеря, сопряженная с выполнением лапароскопической мобилизации кишки, во всех наблюдениях была минимальной.
Послеоперационный период протекал гладко у всех больных, осложнений не было. Практически в конце первых суток после операции пациенты активизировались и со второго дня переводились на энтеральное питание. Ни одному пациенту в послеоперационном периоде не потребовалось назначение наркотических анальгетиков. Гладкое течение послеоперационного периода, отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны передней брюшной стенки, раннее восстановление функции кишечника позволило выписывать больных на 5-7 день (средний койко-день - 5,8±1,8).
Заключение.
Технология единого лапароскопического доступа (SILS) - это очередной перспективный этап развития миниинвазивной хирургии, характеризующийся всеми преимуществами, связанными с малой травматичностью вмешательств.
На наш взгляд, освоение SILS–технологии, оправдано там, где уже имеется опыт выполнения лапароскопических операций на толстой кишке.
Разработка новых инструментов, портов единого лапароскопического доступа, технических приемов выполнения таких операций будет способствовать внедрению и освоению данной методики.

Добавлен 06.04.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ X-CONE В ХИРУРГИИ ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Анищенко В.В., Шевела А.И., Коткина М.Н., Хальзов А.В.

Новосибирск

Новосибирский государственный медицинский университет Центр новых медицинских технологий

Выполнен анализ применения методики единого лапароскопического доступа за период 2010- 1011 (август-март)

Совместный опыт использования инструментов Карл Шторц для выполнения различных хирургических вмешательств (N=89): Холецистэктомия — 43; иссечение кист печени — 2; герниопластика при вентральных грыжах — 4; нефропексия — 3; резекция почки — 1; иссечение кисты почки — 3; адреналэктомия — 5; установка желудочного бандажа — 2; фундопликация по Nissen — 2; резекция ¾ желудка по Гофмейстеру-Финстереру — 2; паховая герниопластика — 2; субтотальная гистерэктомия — 11; энуклеция кист яичников — 4; овариоэктомия — 1: аднексэктомия — 1; сальпингоэктомия — 3.
Одним из больших достоинств является возможность выполнения симультанных операций в разных флангах либо этажах брюшной полости: холецистэктомия + гистерэктомия — 3; холецистэктомия + грыжесечение — 4; холецистэктомия + резекция кисты почки — 2; холецистэктомия + энуклеация кисты яичника — 1; холецистэктомия + аднексэктоимия — 1; холецистэктомия + нефропексия — 1; холецистэктомия + бандажирование желудка — 2; адреналэктомия + паховая герниопластика – 1.
Все оперированные пациенты были с индексом массы тела до 31, в трех случаях ИМТ составил 44,47 и 50 (холецистэктомия). При выполнении операции с высоким ИМТ сложно выполнить краниальную тракцию печени и пузыря, также страдает обзорность и верификация артерии и пузырного протока. При проведении анализа выполненных вмешательств мы можем утверждать равноценность метода через один порт и стандартной лапароскопии: продолжительность операций 35-112 минут; двигательная активность без ограничений непосредственно после пробуждения пациента; минимальный болевой синдром; продолжительность пребывания в стационаре 1-3 суток. В некоторых случаях потребовалось введение дополнительного 3-мм или 5-мм троакара (SILS+). Достоинством является то, что доступ может быть использован для коррекции патологии в проекции доступа (грыжи передней брюшной стенки), также это идеальный доступ для симультанных операций (универсальность пупочного расположения троакара), особенно в удаленных друг от друга отделах брюшной полости. Доступ удобен для извлечения органов и тканей из брюшной полости и доставки имплантов больших размеров в брюшную полость.
• Недостатки - необходимость большого потока газа в брюшную полость; недостаточная функциональность инструментария; недостаточное разнообразие инструмента; хирург должен владеть лапароскопическими вмешательствами, с большим опытом, сразу обучать нельзя; повреждение пупочного кольца – склонность к грыжеобразованию (опыта и большой статистики на данный момент нет).
Вероятно, дальнейшая оценка данной технологии быдет проводится по следующим позициям:
• Оценка возможности и целесообразности применения SILS в повседневной хирургической практике.
• Выяснение спектра возможного клинического применения этой технологий.
• Сравнительная оценка безопасности SILS технологии.
• Разработка показаний и противопоказаний к SILS.
• Детальное описание техники и алгоритма выполнения операций способом SILS.
• Разработка алгоритмов послеоперационного ведения пациентов SILS.
• Подготовка и обучение специалистов, которые будут выполнять операции по SILS технологии.

Добавлен 05.04.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Холецистэктомия: NOTES или SILS?

В.В. Анищенко, А.И. Шевела, С.В. Гмыза, Коткина М.Н.

Новосибирск

Новосибирский государственный медицинский университет

Рассматриваюся сравнительные показания к применению различных технологий единого доступа для выполнения холецистэктомии

Лапароскопическая холецистэктомия является золотым стандартом для удаления желчного пузыря и одновременно наиболее распространенной лапароскопической операцией в мире. Стремление хирургов минимизировать негативные последствия своих вмешательств для пациентов привело к развитию новых малоинвазивных хирургических технологий, характеризующихся уменьшением размеров и количества разрезов передней брюшной стенки.
Наибольший интерес практических хирургов вызывают две новые технологии: эндоскопическая транслюминальная хирургия естественных отверстий организма (NOTES) и эндоскопическая хирургия единого доступа (SILS).
NOTES - метод, позволяющий получить непосредственный доступ в брюшную полость через естественные отверстия организма (трансгастральный, трансректальный, трансвагинальный или трансвезикальный), не нарушающий целостность передней брюшной стенки и объединяющий навыки эндоскопии, малоинвазивной гастроэнтерологии и общей хирургии.
SILS или хирургия единого доступа — это современная малоинвазивная технология, с помощью которой хирургическое вмешательство осуществляется через один троакарный доступ (чаще всего в пупочном кольце).
В процессе освоения нами этих двух технологий возникла необходимость в систематизации накопленного собственного опыта и опыта коллег других медицинских учреждений. Несмотря на то, что эти новые направления хирургии все еще исследуются и продолжают развиваться, уже сейчас можно попытаться сформулировать показания и противопоказания к каждому из этих способов выполнения холецистэктомии. Ниже представлен наш взгляд на эту проблему.

Показания к трансвагинальной холецистэктомии:
1) ИМТ менее 35
2) настойчивая претензия пациентки к косметическому эффекту (профессиональная необходимость)
3) неосложненные формы желчнокаменной болезни
4) роды в анамнезе
5) выбор этого способа пациенткой
Противопоказания к трансвагинальной холецистэктомии:
1) virgo (пациенты женского пола)
2) сопутствующие неизлеченные заболевания половых органов (воспалительные, опухолевые и прочие)
3) перенесенные ранее реконструктивные и пластические операции на тазовом дне и половых органах
4) эндометриоз
5) перенесенный приступ острого холецистита в течение последних 3 месяцев
6) острый холецистит и другие осложнения желчнокаменной болезни
7) спаечный процесс в брюшной полости и/или полости малого таза
8) общие противопоказания к интраоперационному повышению внутрибрюшного давления
9) отсутствие у хирурга навыков владения гибким эндоскопическим оборудованием

При выборе доступа для выполнения операции необходимо тщательно оценивать и взвешивать исходные данные пациента. Наличие в анамнезе доказанного перенесенного острого холецистита (особенно сопровождавшегося желтухой) вынуждает нас отдать предпочтение уже ставшему классическим лапароскопическому доступу. Послеоперационные рубцы передней брюшной стенки и грыжевые ворота в передней брюшной стенке могут быть использованы для установки порта для вмешательства через единый доступ.

Показания к лапароскопической холецистэктомии через единый доступ:
1) ИМТ менее 30
2) неосложненные формы желчнокаменной болезни
3) симультанные вмешательства на разных этажах брюшной полости
Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии через единый доступ:
1) общие противопоказания к интраоперационному повышению внутрибрюшного давления
2) острый холецистит
3) механическая желтуха или её косвенные признаки (дилатация внепеченочных желчных путей, холедохолитиаз и т. д.)
Конечно же, представленные показания и противопоказания нуждаются в оценке экспертами и хирургическим сообществом и в последующей коррекции. Но уже сегодня они могут служить ориентиром для хирургов, которые только начинают осваивать эти новые технологии.
Для оптимизации хода операции, расширения технических возможностей и безопасности пациентов не следует забывать о возможности и полезности комбинации и сочетания этих двух методик.
Комбинированные методики холецистэктомии:
1) NOTES + дополнительный 2-3 мм инструмент в правом подреберье
2) SILS + трансвагинальное введение оптики
3) SILS + трансвагинальное введение дополнительных рабочих инструментов (оптимально при операциях на толстой кишке)
4) NOTES + трансумбиликальное введение дополнительного инструмента
5) трансвагинальный + трансгастральный доступ (можно использовать два гибких операционных эндоскопа) — доступ через задний свод влагалища можно использовать для закрытия гастротомического отверстия

Как мы видим, противопоказаний к транслюминальному доступу несколько больше, чем к единому доступу. Тем не менее, следует обратить внимание, что хотя трансвагинальный доступ возможен только у лиц женского пола, но всем известно, что подавляющее большинство пациентов с желчно-каменной болезнью это женщины. Таким образом, эти две технологии не следует противопоставлять друг другу, а наоборот, необходимо комбинировать и сочетать преимущества обеих технологий с целью достижения оптимального результата лечения.

Добавлен 05.04.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Единый доступ в эндоскопической хирургии

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Недолужко И.Ю., Джантуханова С.В., Выборный М.И., Домарев Л.В., Солодинина Е.Н.

Москва

Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России

В статье представлен настоящий опыт и перспективы развития эндоскопической хирургии по методе единого лапароскопического доступа

Тенденция минимизации хирургического доступа прослеживается на протяжении всей истории хирургии. Последние пять лет такое направление стало отчетливо определяться даже в малоинвазивной хирургии. В основе стратегии минимизации оперативного доступа лежат последние новейшие достижения лапароскопической хирургии, позволяющие реализовать все этапы операции через один небольшой доступ протяженностью 1-3 см по методике единого доступа.
Лапароскопические операции через единый доступ являются аналогами традиционных лапароскопических операций, однако для введения инструментов и лапароскопа используется один единый доступ, как правило, формирующийся в области пупочного кольца. При этом допускается как отдельное параллельное введение нескольких троакаров, так и использование специализированных устройств для создания единого мультитроакарного доступа.
Основными ожидаемыми результатами внедрения новой минимальноинвазивной технологии являлись достижение максимального эстетического эффекта вмешательства наряду со снижением его травматичности за счет уменьшения числа проколов.
Общий мировой совокупный опыт подобных вмешательств еще не является большим. Вплоть до настоящего времени развиваемые технологии не являются рекомендуемыми для широкого применения, так как находятся на стадии совершенствования. Прогресс новой медицинской технологии находится в тесной взаимосвязи с технологическими достижениями, направленными на разработку специализированного оборудования. Взаимодействие хирургов и медицинских производителей направлено на достижение операционных условий, максимально приближенных к традиционной лапароскопии, поиск технологических решений, преодолевающих объективные трудности визуализации, тракции органов, что в конечном итоге направлено на повышение безопасности новых технологий. Несмотря на сложность технологии, спектр операций по методике единого доступа стремительно растет, что отражает тенденции развития хирургии и интерес к минимизации операционной травмы и повышению эстетических результатов операции. Минимизация доступа является закономерным шагом, отражающим новый виток развития хирургии. Это разумный целесообразный шаг, направленный на улучшение качества оказания медицинской помощи и эстетических результатов операции.
Безусловно, в настоящее время с определенной степенью достоверности можно оценить лишь ближайшие результаты лапароскопической холецистэктомии по методике единого доступа, как наиболее распространенной операции. В группе больных, отобранных к оперативному вмешательству с учетом ограничений по индексу массы тела и осложненному течения заболевания, операции по методике единого лапароскопического доступа сопровождаются превосходным эстетическим результатом. Уровень осложнений сопоставим с таковым при традиционных лапароскопических вмешательствах. Неожиданно для самих хирургов эта технология действительно дает хорошие ближайшие результаты с точки зрения травматичности, как на уровне субъективных ощущений, так и по результатам немногочисленных, но объективных научных исследований.
Малоинвазивная хирургия единого доступа открывает новые перспективы развития, как для хирургов, так и для разработчиков новых инструментов для хирургии такого уровня. Хирургия единого доступа представляет собой новую многообещающую технологию, которая уже получает распространение не только в лапароскопической, но и торакоскопической хирургии и, безусловно, займет определенную нишу в общей структуре малоинвазивной хирургии.

Добавлен 29.03.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Первый опыт однопортовых лапароскопических операций в Украине.

Иоффе А.Ю., Стеценко А.П., Тарасюк Т.В., Яроцкий Н.Е., Гижко И.В.

Киев, Украина

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, кафедра хирургии №1.

Изучены возможности применения трансумбиликального единого доступа при лапароскопических вмешательствах на органах брюшной полости у 21 больного с желчекаменной болезнью, сочетанной пупочной и паховой грыжах, кистами яичников и вторичном бесплодии. В послеоперационном периоде нами не отмечено ни одного осложнения. Среднее пребывание в стационаре составило 1 сутки. С освоением данной методики возможно расширение показаний для использования однопортового трансумбиликального доступа.

За последнее десятилетие наблюдается тенденция развития хирургии в сторону миниинвазивных вмешательств. Главным критерием успешности хирургического лечения является качество жизни больного в послеоперационном периоде, которое включает в себя отсутствие осложнений, количество дней, проведённых в стационаре, косметический эффект со стороны послеоперационных ран, минимальное применение фармакологических препаратов после операции. Несмотря на то, что лапароскопические хирургические вмешательства по своей сути уже являются миниинвазивными, продолжался поиск новых доступов в брюшную полость. Этим требованиям отвечала хирургия NOTES.
Материалы и методы. С мая 2010 года в хирургической клинике кафедры хирургии № 1 была выполнена 21 операция через единый трансумбиликальный доступ. Из них – 17 холецистэктомий (в 3-х случаях – в сочетании с пупочной грыжей), 1 – интраабдоминальная герниопластика паховой грыжи по методике IPOM с последующей пластикой пупочной грыжи, 1 – диагностическая лапароскопия при бесплодии с сальпингоовариолизисом и хромотубографией, 2 – удаления кист яичников. Женщин - 18, мужчин - 3, средний возраст - 38,8±7,8 лет, средняя масса тела – 73,4 ± 11,6 кг. Ход холецистэктомии был следующим: в области пупка выполнялся разрез до 1,5 см длиной. В сформированное отверстие вводились две половины системы X – Cone (Karl Storz), которые после введения соединялись между собой. Установка порта заканчивалась фиксацией резинового колпачка. Мы использовали следующие инструменты : 5-мм изогнутый манипулятор, 30 ° видеооптику 5.5 мм в диаметре и 50 см длиной, ультразвуковые ножницы Harmonic (Ethicon). Обязательным являлась фиксация дна желчного пузыря к передней брюшной стенке для достаточной визуализации элементов треугольника Калло и тракции самого пузыря. Для этого мы прошивали дно желчного пузыря лигатурой ETHICON PROLENE 2.0 ST 70 (мм) с прямой иглой с выведением и затягиванием концов нитки на передней брюшной стенке. В отличии от традиционной лапароскопической холецистэктомии пузырная артерия пересекалась ультразвуковыми ножницами. Пузырный проток пересекался после его лигирования клиппатором Ligamax (5 mm). Желчный пузырь удалялся из брюшной полости через порт. В одном случае для улучшения тракции желчного пузыря нами был введен дополнительный 2-мм порт в правом подреберье. Интраабдоминальная герниопластика была нами выполнена по поводу правосторонней паховой грыжи в сочетании с пупочной. После введения инструментов через порт выполнена мобилизация и инвагинация грыжевого мешка вместе с содержимым из пахового канала в брюшную полость с последующим его отсечением. Пластика произведена по методике IPOM сеткой Proceed (Ethicon). Первое место фиксации сетки – бугорок лобковой кости, который определялся методом инструментальной пальпации. Фиксация производилась с 9-ого до 17-ого часа по условному циферблату. После извлечения порта выполнена пластика пупочного кольца. Гинекологические оперативные вмешательства (сальпингоовариолизис и удаление кист яичников) выполнялись по общепринятой методике. Отличием являлось использование ультразвуковых ножниц.
Результаты. Среднее время выполнения холецистэктомии составило 101,3 мин, герниопластика продолжалась – 95 мин, среднее время для гинекологических операций – 36,2 мин. Пребывание в стационаре для всех больных составило 1 сутки. Наркотические анальгетики в послеоперационном периоде не применялись. Методика однопортовых вмешательств не предусматривала постановки дренажа в брюшную полость. Антибиотикопрофилактика проводилась введением разовой дозы антибиотика интраоперационно. Мы не наблюдали послеоперационных осложнений как со стороны брюшной полости, так и со стороны послеоперационной раны.
Выводы. Использование единого трансумбиликального доступа имеет ряд преимуществ перед традиционными лапароскопическими вмешательствами: наличие одного рубца в области пупка обеспечивает достаточный косметический эффект; надежное ушивание апоневроза препятствует образованию послеоперационной грыжи; обеспечение возможности выполнения симультанной операции из одного доступа; достаточно высокий уровень снижения интенсивности послеоперационного болевого синдрома; сокращение времени нахождения пациента после операции в стационаре до одних суток.

Добавлен 29.03.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОДНОПОРТОВАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ (SILS) КОЛПРОКТЭКТОМИЯ С ИЛЕОАНАЛЬНЫМ РЕЗЕРВУАРНЫМ АНАСТОМОЗОМ

Пучков К.В. (1), Хубезов Д.А. (2), Огорельцев А.Ю. (2), Луканин Р.В. (2), Андреева Ю.Е. (1)

1) Москва 2) Рязань

1) Центр клинической и экспериментальной хирургии 2) ГОУ ВПО «РязГМУ им. И.П. Павлова»

В статье описан первый опыт проведения колпроктэктомии с илеоанальным J-образным резервуарным анастомозом и превентивной илеостомией лапароскопическим способом через один порт (SILS) в России. Использование SILS технологии позволяет произвести технически сложную операцию минимально инвазивным способом. Подобная техника может быть использована на сегодняшний день только при доброкачественных заболеваниях толстой кишки.

Однопортовая лапароскопическая (SILS) колпроктэктомия показана при нераковых заболеваниях ободочной кишки: осложненный тотальный дивертикулез ободочной кишки, болезнь Крона в форме панколита, язвенный колит, диффузный семейный аденоматоз и др.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения, сокращение времени реабилитации пациентов с доброкачественными заболеваниями кишечника путем применения малоинвазивных технологий.
Материалы и методы. Пациенту, страдающему гормон-резистентной формой язвенного колита с тотальным поражением толстой кишки, проведена тотальная колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом и превентивной илеостомией лапароскопическим способом через один порт (технология SILS).
Поскольку изначально планировалось формирование резервуарного J-образного илеоанального анастомоза с превентивной илеостомией, то SILS-порт ввели в правой мезогастральной области. В правом мезогастрии вертикальным разрезом 3см вскрыта брюшная полость, установлен SILS-порт, через который введена 5мм оптика, 2 манипулятора, и наложен СО2-перитонеум. На первом этапе выполнены лирообразные разрезы париетальной тазовой брюшины, мобилизована сигмовидная и прямая кишки с пересечением сигмовидных и верхней прямокишечной артерий аппаратом Liga Sure. Выделение прямой кишки в дистальном направлении выполнено до уровня леваторов с помощью ультразвукового скальпеля. Прямая кишка прошита и пересечена аппаратом ENDO-GIA-60. Ультразвуковым скальпелем рассечена париетальная брюшина снизу вверх вдоль левого латерального канала. Мобилизован левый фланг, пересечена желудочно-ободочная связка. Далее сверху вниз рассечена брюшина по правому латеральному каналу. Таким образом, вся ободочная кишка была мобилизована. Затем с помощью аппарата LigaSure пересечена брыжейка ободочной кишки, начиная с сигмовидной кишки, далее нисходящей, поперечной, восходящей ободочной и слепой кишки.
Порт удален, в рану выведена прямая кишка, затем ободочная и терминальный отдел подвздошной кишки, которая прошита аппаратом ТА-60 и отсечена. Препарат удален. В терминальном отделе подвздошной кишки сформирован J-образный резервуар путем трехкратного прошивания аппаратом ENDO-GIA-60. В резервуар введена головка циркулярного степлера СЕЕА-31, на стилете затянут кисет. Подвздошная кишка погружена в брюшную полость, в рану введен SILS-порт, оптика, манипуляторы. В анальный канал введена базовая часть аппарата СЕЕА-31. Интракорпорально головка адаптирована с аппаратом, произведено прошивание – наложен илеоанальный анастомоз. Порт удален из брюшной стенки. В рану выведена петля подвздошной кишки в 30см от анастомоза, подшита к коже – сформирована превентивная петлевая илеостома. Длительность операции составила 3 часа 10 мин.
Результаты. Послеоперационный период протекал без особенностей, в первые дни отмечался фебрилитет. Обезболивание проводилось 2 суток ненаркотическими анальгетиками. На второй день пациент активно перемещался по палате, илеостома функционировала. Дренаж был удален на 6-е сутки. Пациент выписан на амбулаторное долечивание на 8-е сутки.
Обсуждение. Наш первый опыт подтвердил целесообразность использования технологии (SILS) для резекций ободочной кишки при доброкачественных заболеваниях, в том числе и для выполнения колпроктэктомии. Вместе с тем, однопортовый доступ в настоящее время, на наш взгляд, не позволяет безопасно выполнять лимфодиссекцию и сохранение вегетативной иннервации. Вводить порт при колпроктэктомии с резервуарным илеоанальным анастомозом следует в месте предполагаемой стомы, в противном случае нивелируются преимущества однопортовой лапароскопии в сравнении с традиционной мультипортовой.
Заключение. Использование SILS технологии позволяет произвести технически сложную операцию, колпроктэктомию с илеоанальным J-образным резервуарным анастомозом, минимально инвазивным способом. Данная методика позволяет обеспечить комфортный послеоперационный период у пациентов, ускорить сроки реабилитации и обладает большим косметическим эффектом.

Добавлен 26.03.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Единый доступ при лапароскопическом лечении острого аппендицита

Пашаева Д.Р., Лядов В.К., Ермаков Н.А.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ

Единый доступ в лапароскопической хирургии позволяет добиться хорошего косметического результата и, возможно, уменьшить число раневых осложнений. С ноября 2009 года нами выполнено 25 аппендэктомий через единственный трансумбиликальный прокол. Проведен сравнительный анализ результатов традиционной лапароскопии и однопрокольных аппендэктомий.

Введение. Единый доступ в лапароскопической хирургии позволяет добиться хорошего косметического результата и, возможно, уменьшить число раневых осложнений. С ноября 2009 года нами выполнено 25 аппендэктомий через единственный трансумбиликальный прокол. Проведен сравнительный анализ результатов традиционной лапароскопии и однопрокольных аппендэктомий.
Цель. Изучить результаты однопрокольной лапароскопической аппендэктомии при различных формах острого аппендицита.
Пациенты и методы. Проведен проспективный анализ историй болезни 78 пациентов, прооперированных по поводу острого аппендицита с ноября 2009 по март 2011 года.
В исследуемой группе оценивались результаты 25 операций через единый доступ (12 мужчин, 11 женщин, средний возраст 30±9). Распределение по формам аппендицита: катаральный – 1, флегмонозный – 24, гангренозный – 1. У 3 больных выявлены осложненные формы аппендицита: местный гнойный перитонит – 2, периаппендикулярный инфильтрат – 1. Перехода на открытую операцию либо установка дополнительных троакаров не потребовалось ни в одном случае. При однопрокольных операциях применяли SILS®-порт (Сovidien). Порт устанавливался трансумбиликально через разрез длиной 2 см. Мобилизация отростка выполнялась коагуляцией либо ультразвуковыми ножницами. Отросток пересекали аппаратом EndoGIA 30, извлекали в контейнере вместе с портом либо в 12 мм троакаре. В 3 случаях устанавливался дренаж.
В контрольную группу вошли данные 53 пациентов (27 мужчин, 26 женщин, средний возраст 36±15 лет), которым была выполнена стандартная лапароскопическая аппендэктомия. Распределение по формам аппендицита: катаральный – 3, флегмонозный – 41, гангренозный – 3. Отмечено 9 случаев осложненных форм: местный перитонит – 5, перфорация отростка – 1, периаппендикулярный абсцесс – 1, периаппендикулярный инфильтрат – 1, разлитой перитонит – 1.
Результаты. Средняя продолжительность операции в исследуемой группе составила 69±19 мин, в контрольной группе 63±37 мин (р>0,05). У больного с разлитым гнойным перитонитом на следующий день после аппендэктомии и санации брюшной полости выполнялась плановая санационная релапароскопия. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность госпитализации в исследуемой группе составила 3±1 койко-дня (от 2 до 7 дней), в контрольной группе – 3±2 койко-дня (от 2 до 16 дней).
Выводы. Однопрокольная лапароскопическая аппендэктомия является эффективным и безопасным вмешательством при остром аппендиците, в том числе при некоторых осложненных формах острого аппендицита. Значимость косметических преимуществ данной методики требует дальнейшей проспективной оценки.

Добавлен 18.03.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ЕДИНОГО УМБИЛИКАЛЬНОГО ДОСТУПА НА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМ ЭТАПЕ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОГО УШИВАНИЯ ПРОБОДНЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.

1)БАРАНОВ А.И. 2)МУГАТАСИМОВ И. Г.

1)г. Новокузнецк. 2)г. Прокопьевск.

1) ГОУ ДПО НГИУВ, 2) МУЗ « Городская больница №1»,

Представлена методика видеоассистированного ушивания прободных дуоденальных язв из минидоступа с использованием на лапароскопическом этапе единого умбиликального доступа. Методика не имеет специфических осложнений.

Актуальность проблемы. Использование малоинвазивных методик (лапароскопической, минидоступа) для ушивания перфоративных язв позволяет значительно снизить травматичность вмешательства, ускорить сроки реабилитации пациентов. При строгом отборе больных для ушивания язвы малоинвазивными методами с последующим проведением медикаментозной терапии достигается отличный косметический результат и хорошее качество жизни у большинства больных при низкой частоте рецидива язвообразования (5,9 %) (Ю.М. Панцырев, 2008 г.). В доступной отечественной и зарубежной литературе имеются единичные сообщения об ушивании перфорации двенадцатиперстной кишки с использованием ЕЛД (J. Lee, 2010г., А.А.Фаев, 2010г.). Использование пупка на лапароскопическом этапе видеоассистированного ушивания перфорации в качестве моно-доступа в литературе нами не найдено.
Цель исследования - оценить возможность использования единого умбиликального доступа на лапароскопическом этапе видеоассистированного ушивания прободных дуоденальных язв.
Материал и методы исследования. С 01. 2009 по 12. 2010 г. в МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка и МУЗ «Горбольница №1» г. Прокопьевска выполнено 54 малоинвазивные операции по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. В 19 (35%) случаях (КГ1) выполнено лапароскопическое ушивание перфорации. В 15 (28%) случаях (КГ2) видеоассистированное ушивание из минидоступа с мультипортовым этапом лапароскопической санации. В 20 (37%) случаях (ОГ) выполнено видеоассистированное ушивание с использованием на лапароскопическом этапе единого умбиликального доступа путем смежного введения трех троакаров через умбиликальную рану до 2.5см без коммерческого устройства доступа (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 10.02.2011г). Пациенты от 18 лет до 81 года, средний возраст 36,4 лет. Мужчин 44 (81,5%), женщин 10 (18,5%). Группы сопоставимы по возрасту, стадии и распространенности перитонита. Критерии исключения: распространенный перитонит с признаками паралитической кишечной непроходимости, наличие других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение), перфорация язвы желудка, ранее перенесенное срединное чревосечение, тяжелая сопутствующая патология с признаками декомпенсации (ASA3-4).
Результаты. Длительность операции в ОГ была меньше- 67,4мин, в сравнении с КГ1 (81,6мин), и КГ2 (76,0мин). Диаметр перфоративного отверстия в КГ1 составил в среднем 0,4см, в КГ2- 0,8см, в ОГ- 0,7см. В группе лапароскопического ушивания выполнена конверсия на стандартное видеоассистированное ушивание из минидоступа у 2 (10,5%) пациентов по причине выраженности периульцерогенного инфильтрата и прорезывания швов. В ОГ конверсия в одном случае (5%). Причина конверсии- язва передней стенки с переходом на заднюю с диаметром перфорации 2 см. Выполнена лапаротомия, резекция 2\3 желудка по Бильрот 2. В группе видеоасистированного ушивания (КГ2) наблюдалось два (13,3%) осложнения: поверхностное нагноение раны в области минидоступа и миграция дренажа в брюшную полость, по поводу чего выполнена релапароскопия, извлечение дренажа. Болевой синдром в первые 24 часа по пятибалльной визуально-аналоговой шкале Wong-Baker составил в ОГ- 1,75 балла, в КГ1- 1,78 балла, в КГ2- 2,04 балла. Летальности не отмечено. Продолжительность госпитализации в ОГ составила 6,8 дня, в КГ1 6,6 дня, в КГ2- 8,6 дня. В сроки до 10 месяцев осмотрено 11 (55%) пациентов, отмечен хороший косметический результат. При осбледованиии пациентов с применением УЗИ послеопеарционного рубца в области умбиликального доступа признаков формирования послеоперационной грыжи не отмечено.
Выводы.
1. Методика видеоассистированного ушивания перфоративных дуоденальных язв из минидоступа с использованием на лапароскопическом этапе единого умбиликального доступа не увеличивает количество осложнений, демонстрирует преимущества в послеоперационном периоде, улучшает качество лечения.
2. В данной методике сочетается надежность ушивания перфорации через минидоступ с адекватной санацией брюшной полости через единый умбиликальный доступ.
3. При трудностях, возникающих при санации брюшной полости по причине конфликта инструментов, показана конверсия на традиционную методику видеоассистированного ушивания перфорации из минидоступа.

Добавлен 10.03.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЕДИНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

МУГАТАСИМОВ И. Г.

г. Прокопьевск.

МУЗ « Городская больница №1»,

Представлен первый опыт лечения 10 больных с острым аппендицитом с использованием технологи единого лапароскопичсекого доступа без коммерческого устройтсва доступа с использованием ригидных лапароскопичсеких инструментов.

Актуальность. Лапароскопическая хирургия одного доступа представляет собой новую многообещающую технологию выполнения минимально - травматичного вмешательства посредством одного прокола в области пупка - естественного рубца. Представлен первый опыт лечения пациентов с острым аппендицитом с применением технологии единого лапароскопического умбиликального доступа.
Материал и методы. С февраля 2010года в хирургическом отделении №2 МУЗ «ГБ№1» г. Прокопьевска при остром аппендиците применяется лапароскопическая аппендэктомия через умбиликальный монодоступ. Оперировано 10 пациентов в возрасте от19 до 48лет, восемь женщин и двое мужчин. Индекс массы тела пациентов составил в среднем 24,6кг\м. Лапароскопическую аппендэктомию через монодоступ применяли при неосложненном остром аппендиците (без перфорации и распространенного перитонита). Наличие вышеперечисленных признаков, а так же аппендикулярного абсцесса или плотного аппендикуларного инфильтрата считали показанием к конверсии на лапароскопическую аппендэктомию из стандартных точек, либо конвенциональной аппендэктомии. Операция производилась через один трансумбиликальный доступ длиной до 1.5-2-х см с установкой в него трех троакаров. Устройство доступа не применяли. Использовали ригидные лапароскопические инструменты. Трансумбиликальный доступ производили путем разреза по внутреннему контуру пупочного кольца на расстоянии 1см от его центра. После наложения пневмоперитонеума иглой Вереша через разрез вводили 10-мм троакар для лапароскопа. После обзорной видеолапароскопии, оценки распространенности воспалительного процесса, отсутствии противопоказаний для данной методики дополнительно через этот же разрез вводились два 5-мм троакара, старались пунктировать апоневроз в разных местах с целью меньшей утечки газа из брюшной полости. Выполнялась интракорпоральная аппендэктомия с биполярной коагуляцией брыжейки отростка. Культя во всех случаях обрабатывалась лигатурным методом с помощью петли Редера полипропилен 2-0. тросток извлекался в контейнере через пупочный доступ. Дренирования брюшной полости после аппендэктомии не производили. После извлечения портов рану ушивали послойно с обязательным наложением швов на апоневроз. В послеоперационном периоде оценивался болевой синдром по пятибалльной визуально-аналоговой шкале.
Результаты и обсуждение. Время операции составило от 20 до 80минут, в среднем 48,6 минут. Флегмонозный аппендицит выявлен в восьми случаях, гангренозный аппендицит в одном случае. Гангренозно-перфоративный аппендицит с местным неотграниченным перитонитом послужил поводом к конверсии на стандартную лапароскопическую аппендэктомию из трех портов по причине конфликта инструментов и трудности мобилизации отростка в одном случае. Осложнений после операций не было. Послеоперационный период сопровождался минимальным болевым синдромом и был сопоставим с таковым после диагностической лапароскопии. Ненаркотические анальгетики (анальгин, кеторол) применялись в первые 48 часов. Болевой синдром в первые 24 часа по пятибалльной визуально-аналоговой шкале составил в среднем 3,2 балла. Осложнений со стороны операционной раны не отмечено. У всех пациентов достигнут хороший косметический эффект. Сроки нахождения в стационаре составили в среднем 6 дней.

Выводы. Лапароскопическая аппендэктомия через единый лапароскопический доступ выполнима у больных с неосложненным острый аппендицитом. Данная технология может улучшить качество лечения пациентов, особенно косметический результат вмешательства. Для применения ЕЛД необходим опыт лапароскопической хирургии и обучение.

Добавлен 09.03.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Возможности однопрокольной лапароскопии при лечении острого аппендицита

Егиев В. Н., Ермаков Н. А., Лядов В. К., Пашаева Д. Р.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ

Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците получает в последние годы все более широкое признание. За период с ноября 2009 года нами выполнено 23 аппендэктомии через единственный трансумбиликальный прокол. Проведен сравнительный анализ результатов лапароскопической аппендэктомии, выполняемой через три прокола, и однопрокольной методики.

Аннотация
Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците получает в последние годы все более широкое признание. За период с ноября 2009 года нами выполнено 23 аппендэктомии через единственный трансумбиликальный прокол. Проведен сравнительный анализ результатов лапароскопической аппендэктомии, выполняемой через три прокола, и однопрокольной методики.
Введение
Лапароскопическая аппендэктомия позволяет уменьшить число раневых и гнойных осложнений, а также добиться хорошего косметического результата. В то же время, возможности хирургии единого доступа в отношении данного распространенного в экстренной хирургии вмешательства изучены недостаточно. Нами представлен сравнительный анализ результатов традиционной лапароскопии и однопрокольных аппендэктомий в «высокопоточном» центре эндоскопической хирургии.
Цель
Изучить безопасность и эффективность однопрокольной лапароскопической аппендэктомии при различных формах острого аппендицита.
Пациенты и методы
Проведен проспективный анализ историй болезни 73 пациентов, которые были прооперированы по поводу острого аппендицита за период с 16 ноября 2009 года по 26 января 2011 года. Выделены две группы пациентов: контрольная и исследуемая. В контрольную группу вошли данные 50 пациентов (25 мужчин, 25 женщин, средний возраст 35±15 лет), которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия доступом через три прокола.
В исследуемой группе оценивались результаты 23 операций через единый доступ (12 мужчин, 11 женщин, средний возраст 31±9). Распределение по формам аппендицита в исследуемой группе: катаральный – 1, флегмонозный – 21, гангренозный – 1. У 4 больных выявлены осложненные формы острого аппендицита: местный гнойный перитонит – 2, эмпиема червеобразного отростка – 1, периаппендикулярный инфильтрат – 1. Переходов на открытую операцию либо установки дополнительных троакаров не было. При однопрокольных операциях применяли SILS®-порт (Single Incision Laparoscopic Surgery, компания Covidien). Порт устанавливался трансумбиликально под контролем зрения через разрез длиной 2 см. Мобилизация отростка выполнялась коагуляцией либо с помощью ультразвуковых ножниц. Отросток во всех случаях пересекали аппаратом EndoGIA 30 (синяя кассета). Отросток извлекали в контейнере вместе с портом либо в 12 мм троакаре. В 3 случаях устанавливался дренаж.
Распределение по формам аппендицита в контрольной группе: катаральный – 3 (6%), флегмонозный – 38 (75%), гангренозный – 3 (6%). Отмечено 9 случаев осложненных форм: местный перитонит – 5 (10%), перфорация отростка – 1 (2%), периаппендикулярный абсцесс – 1 (2%), периаппендикулярный инфильтрат – 1 (2%), разлитой перитонит – 1 (2%).
Результаты
Средняя продолжительность операции в исследуемой группе составила 69±19 мин, в контрольной группе 63±37 мин. У больного с разлитым гнойным перитонитом на следующий день после аппендэктомии и санации брюшной полости выполнялась плановая санационная релапароскопия. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность госпитализации в исследуемой группе составила 3±1 койко-дня (от 2 до 7 дней), а в контрольной группе – 3±2 койко-дня (от 2 до 16 дней).
Выводы
Однопрокольная лапароскопическая аппендэктомия является эффективным и безопасным вмешательством при остром аппендиците. При наличии опыта выполнения подобных вмешательств возможно применение данной технологии при некоторых осложненных формах острого аппендицита. Длительность операции и продолжительность госпитализации не отличаются при однопрокольном доступе и доступе через три прокола. В то же время, косметический эффект однопрокольной операции выше в связи с использованием для доступа естественного углубления в пупке.

Добавлен 26.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Новые технологии в лечении и профилактике спаечной болезни брюшной полости.

Мударисов Р.Р. Алиев С.Р. Ступин В.А.

Москва

ГОУ ВПО РГМУ, кафедра госпитальной хирургии № 1. ГКБ № 15 им. О.М.Филатова

В данной статье описаны результаты лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости у 448 пациентов с применением лапароскопической хирургии и противоспаечного барьерного препарата.

Спаечная болезнь (СБ) брюшной полости, на сегодняшний день общепризнанно является отдельной нозологической формой. Заболевание характеризуется наличием внутрибрюшных сращений, образовавшихся в результате перенесенной ранее полостной операции или травмы, воспаления органов брюшной полости и малого таза. Значительно реже СБ появляется на фоне врожденных спаек брюшной полости. Спайки брюшной полости более чем в 90% случаев встречаются после хирургического вмешательства на органах брюшной полости и в 55-100% случаев у женщин после операций на органах малого таза. Распространенность спаечной болезни среди трудоспособного населения по данным отечественных исследователей колеблется от 1,5% - до 10%. Заболеваемость при этом составляет 5,1 – 5,7 на 1000 населения. Риск повторения оперативного вмешательства у больных, перенесших операцию по поводу СОКН намного выше, чем после лапаротомий по поводу ОКН другой этиологии. Летальность при осложнениях СБ (СОКН и странгуляция) уже в течение многих лет остается, по данным отечественных исследователей, на уровне 16-21%, а по некоторым зарубежным данным достигает 26,5% и не имеет тенденции к снижению(Симонян К. С., 1966; Кригер А.Г., 2005; Gutt C.N., 2004).
Цель: целью настоящего исследования является поиск путей улучшения результатов диагностики, лечения и профилактики больных со спаечной болезнью брюшной полости и ее осложнений.
Материалы и методы: В исследование вошли пациенты, оперированные и пролеченные консервативным путем по поводу спаечной болезни брюшной полости и ее осложнений.
Контрольную группу составили 420 пациентов, поступивших в клинику за период c ноября 1995 года по декабрь 2009 года с клиникой СОКН. В данной группе СОКН у 258 больных купирована консервативным путем, а 162 больных срочно оперированы (традиционная лапаротомия). У больных после ликвидации явлений СОКН консервативными мероприятиями, проводилась традиционная лекарственная терапия, направленная на улучшение питания стенки кишки, вовлеченной в СПБП и нормализации физиологического и функционального состояния тонкой кишки.
Основную группу составили 448 пациента, поступившие в клинику с СОКН и болевой формой СБ на фоне спаечного процесса, за период c ноября 2002 года по декабрь 2009 года. В данной группе для лечения и профилактики СБ, применялся разработанный в клинике лечебно - профилактический комплекс. Выполнялся адгезиолизис (лапаротомия или Видеолапароскопический адгезиолизис (ВЛА)), в качестве профилактического барьерного средства использовался противоспаечный гель «Мезогель». В ряде случаев у 61 (42,06%) пациентов оперированных открытым путем по поводу СОКН проводилась программированная санационная видеолапароскопия. Как и в контрольной группе, в основной были выделены две подгруппы: 1) – больные, которым выполнена плановая ВЛА (n=303). Это больные А - разрешившаяся СОКН (n=229); больные В – болевая форма СБ (n=74). 2) – больные с СОКН (n=145), в том числе и со странгуляцией (n=21), оперированные в срочном или экстренном порядке.
Результаты лечения: В контрольной группе выявлено, что у 52 (20,1%) больных первой подгруппы и 16 (10%) больных второй подгруппы отмечался рецидив проявлений СОКН. При этом 42 (16,3%) из них в дальнейшем в сроки от 3 месяцев до 5 лет были оперированы по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Только у 48 опрошенных (17,0%) не отмечали никаких жалоб.
В основной группе результаты лечения расценены как хорошие – у 379 (84,6%) больных.
Удовлетворительные результаты были у 66 (14,7%) больных так как, несмотря на отсутствие рецидивов спаечной болезни по данным обследования, при повторном осмотре у пациентов периодически возникали болевые ощущения после приема пищи. У 37 пациентов из этих больных операция была проведена открытым путем, интраоперационно был выраженный спаечный процесс в брюшной полости с наличием органных висцеро-висцеральных спаек и образованием конгломерата. Рассечение спаек в данных случаях было неполным, так как могло сопровождаться риском повреждения стенки кишки.
Неудовлетворительные в 3 случаях (0,7%), больные были повторно оперированы по поводу СОКН, при этом во время оперативного вмешательства причиной непроходимости был единичный штранг. Ранее больные были оперированы по поводу СОКН лапаротомным доступом.
Таким образом, разработанный алгоритм обследования, лечения и профилактики, спаечной болезни брюшной полости, новые технологии такие как: Лапароскопическая хирургия и применение барьерных противоспаечных препаратов позволило значительно улучшить качество лечения данных пациентов.

Добавлен 24.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ИНФИЛЬТРАТИВНОМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

Попов А.А., Рамазанов М.Р., Мачанските О.В. , Мананникова Т.Н. , Федоров А.А., Краснопольская И.В., Слободянюк Б.А. , Перфильев А.Б.

Москва

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии МЦ «Москворечье»

Статистические данные распространенности эндометриоидной болезни за последние 10–15 лет значительно изменились. Отмечается достоверное увеличение количества больных с эндометриозом. Данный факт связывают с применением современных методов диагностики заболевания, в частности более частого применения лапароскопии при диагностике бесплодия, тазовых болей и выявления при этом более ранних стадий эндометриоза. Та же тенденция прослеживается с тяжелыми, инфильтративными формами эндометриоза.

Цель работы: определить оптимальные подходы к лечению инфильтративных форм эндометриоза, осложненного поражением смежных органов у пациенток планирующих беременность.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 124 больных с инфильтративными формами эндометриоза, которым были выполнены оперативные вмешательства в отделение эндоскопической хирургии МОНИИАГ и Медицинском центре «Москворечье» за 2004-2010 гг.. Объемы оперативного вмешательства при поражении смежных выглядит следующим образом: сегментарная резекция толстого кишечника 8 (6.4%), циркулярная резекция толстого кишечника 8 (6.4%), уретеролизис 24 (19.4%), резекция мочевого пузыря 1 (0.8%), уретероцистоанастомоз 2 (1.6%).

Результаты. Все проведенные циркулярные резекции сигмовидной кишки выполнены лапароскопическим доступом, без интра- и постоперационных осложнений и стойким положительным эффектом при сроках наблюдения от 1 до 5 лет. Уретеролизис выполняется практически во всех случаях инфильтративных форм эндометриоза при вовлечении в инфильтрат ректовагинальной, параректальной областей и боковых параметральных клетчаточных пространств. Резекция мочевого пузыря выполнена лапароскопическим доступом только в одном случае при тотальном поражении его стенки и прорастанием инфильтрата до слизистой оболочки, с специфическим симптомом -макрогематурией при менструации. Лапароскопический доступ также был применен при выполнении двух операций по поводу инфильтративного эндометриоза с выполнением уретероцистостомии. Срок наблюдения составили 3 месяца и 1 год. Лапароскопический доступ выявил целый ряд традиционных преимуществ, по сравнению с лапаротомным доступом. Но, несмотря на это, выбор доступа при данной патологии индивидуален.

Выводы. Сегодня нет «золотого стандарта» в лечении инфильтративных форм генитального эндометриоза. Предполагаем наиболее оптимальным является следующая схема обследования и хирургического лечения тяжелых форм генитального эндометриоза: адекватная дооперационная диагностика (МРТ, ФКС, цистоскопия), адекватная интраоперационная диагностика, адекватное оперативное вмешательство.

Добавлен 19.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндовидеохирургия в лечении нефроптоза.

Стрижелецкий В.В., Селиванов А.Н.

Санкт-Петербург

Городская Клиническая Больница №31, Санкт-Петербург, главный врач Рывкин А.Ю.

Несмотря на то, что ученые разных стран изучают проблему нефроптоза вот уже почти несколько сотен лет, актуальность данного вопроса сохранена до сих пор. Ведь по статистике нефроптоз встречается в активном возрасте от 20 до 45 лет, что имеет большое социальное значение.

За долгие годы изучения способов лечения заболевания, кроме консервативной терапии, предложено около 300 способов оперативного лечения. В последние годы наиболее широкое распространение получила лапароскопическая либо люмбоскопическая нефропексия с использованием аллопластических материалов, в частности проленовой сетки.
На базе нашей больницы в период с сентября 2009 г.по июль 2010 г. были выполнены 26 эндовидеохирургических нефропексий (14 из них выполнены с использованием минилапароскопической техники). Объем дооперационного обследования включал сбор анамнеза, результаты физикального обследования, данные УЗ и Rg исследований, а также предварительного анкетирования по установлению индекса качества жизни. Этапы хирургического вмешательства включали: ревизию, мобилизацию нижнего полюса почки с использованием современных ультразвуковых диссекторов, выделение передней поверхности поясничной мышцы. На этих этапах для профилактики повреждений двенадцатиперстной кишки и мочеточника необходима наличие современных эндовидеосистем, коре обеспечивают хорошую визуализацию. Во всех случаях использовали полипропиленовую сетку отечественного и зарубежного производства, широкий край которой фиксировали к поясничной мышце, затем охватывали нижний полюс почки и фиксировали к передней ее поверхности. Обязательно прослеживали ход верхней трети мочеточника на случай его соприкосновения с сеткой. В послеоперационном периоде развития осложнений выявлено не было. Пациенты были выписаны на амбулаторное лечение на 2-4 сутки после операции с последующим снятием швов. Отмечаем более легкое течение послеоперационного периода у группы больных с применением минилапароскопической техники. При проведении обследования в послеоперационном периоде у большинства пациентов не было выявлено клинических, инструментальных и лабораторных признаков нефроптоза, а так же отмечено субъективное улучшение качества жизни. Кроме того, был отмечен короткий срок нетрудоспособности пациентов, что подтвердило высокую эффективность, простоту и дешевизну используемой нами оперативной методики лечения нефроптоза, которую, кроме того, возможно использовать при выполнении симультанных и сочетанных операций на органах брюшной полости и мочевыделительной системы.

Добавлен 18.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ И НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.

Старков Ю.Г, Солодинина Е.Н., Курушкина Н.А., Слепенкова К.В.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития России Москва

Эндоскопическая резекция слизистой и диссекция в подслизистом слое являются эффективными малоинвазивными методами лечения эпителиальных, включая и ранние раки, и неэпителиальных новообразований поверхностных слоев желудочно-кишечного тракта.

Введение. Эндоскопические методы имеют ведущую роль в диагностике опухолевых заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Совершенствование технологий получения и передачи изображения, интеграция эндоскопии с другими технологиями визуализации, разработка новых приемов изучения патологических образований в обычном и узкоспектральном свете, флюоресцентная диагностика а также прижизненная микроскопия привели к повышению выявляемости опухолей на ранних стадиях. В то же время в хирургии имеется отчетливые тенденции использования органосохраняющих операций и снижения инвазивности вмешательств, что привело к развитию и внедрению в клиническую практику эндоскопических операций, таких как резекция слизистой и диссекция в подслизистом слое. Показаниями для внутрипросветных операций являются заболевания поверхностных слоев желудочно-кишечного тракта, не сопровождающиеся риском лимфогенных метастазов. К таким патологическим состояниям относятся дисплазия слизистой высокой степени, высоко- и умеренно дифференцированные эпителиальные опухоли, не распространяющиеся более, чем на 1/3 подслизистого слоя, а также неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта, локализующиеся в мышечной пластинке слизистой или в подслизистом слое и не имеющие признаков злокачественности.
Метод эндоскопического удаления образования определяется его размером и локализацией. Эпителиальные новообразования менее 2 см могут быть удалены методом эндоскопической резекции слизистой, основным принципом которого является «приподнимание» пораженного участка путем введения в подслизистый слой жидкости, и, затем, его удаление с помощью диатермической петли. Таким же образом возможно удаление неэпителиальных новообразований, локализующихся в мышечной пластинке слизистой. При размере патологического участка слизистой более 2 см показана диссекция в подслизистом слое, которая позволяет удалять большие по площади участки слизистой единым боком. Суть метода состоит в поэтапном выделении пораженного участка слизистой от подлежащих слоев стенки полого органа с помощью специальных инструментов и аппаратов.
Материалы и методы. В институте хирургии им А.В.Вишневского за 5 лет выполнено 39 эндоскопических удалений различных новооразований методом резекции слизистой – 28 наблюдений и методом диссекции в подслизистом слое – 11 пациентов. Показаниями для резекции слизистой служили полипы с дисплазией – 14 наблюдений, очаговая метаплазия и дисплазия слизистой (в том числе и пищевод Баррета) -8, а также неэпителиальные новообразования (липома, фиброма, лейомиома и карциноид) – 6 наблюдений. Удаление новообразований проводили с помощью одноканального и двухканального эндоскопов.
Диссекции в подслизистом слое выполнены 11 пациентам. Это были пациенты с ранним раком желудка – 2 наблюдения, дисплазией высокой степени – 7, гастриномой и аденомой бруннеровых желез. Вмешательства проводили с помощью специальных эндоскопических «ножей». В 3 наблюдениях мы использовали специально разработанный двухканальный эндоскоп с двумя управляемыми каналами, позволяющими производить движения инструментами в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.
Результаты. Эндоскопическое удаление новообразования выполнено 27 пациентам из 28. Интраоперационные осложнения отмечены в 2 наблюдениях при эндоскопической резекции слизистой (кровотечение и перфорация – излечены эндоскопически) и в одном наблюдении при диссекции в подслизистом слое (перфорация – лапаротомия, клиновидная резекция желудка). В послеоперационном периоде кровотечение в 2 наблюдениях (резекция слизистой и диссекция в подслизистом слое – излечены эндоскопически). Летальных исходов не было. Разработка принципов послеоперационного ведения пациентов и использованием гастропротекторов и блокаторов протонной помпы, а также проведения программированного эндоскопического контроля на следующие сутки, в последние 2 года позволила избежать послеоперационных кровотечений.
Заключение. Эндоскопическая резекция слизистой и диссекция в подслизистом слое являются эффективными малоинвазивными методами лечения эпителиальных, включая и ранние раки, и неэпителиальных новообразований поверхностных слоев желудочно-кишечного тракта. Единственным методом, определяющим показания и противопоказания для эндоскопических вмешательств является эндосонография, которая должна проводиться во всех случаях. Окончательная тактика лечения строится на основании данных морфологического исследования, по результатам которого эндоскопическая резекция является или самостоятельным методом лечения или окончательным этапом диагностики.

Добавлен 17.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Стентирование саморасширяющимися металлическими стентами – новое направление эндоскопической хирургии при непроходимости органов пищеварительной системы.

Балалыкин А.С., Саввин В.Ю., Амеличкин М.А., Климов Н.П., Шпак Е.Г., Колышкин В.Ф., Гусева А.В., Рыжкова М.М., Муцуров Х.С., Балалыкин Д.А.

Красногорск.

3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского.

В работе представлен анализ результатов применения саморасширяющихся металлических стентов при непроходимости органов пищеварительного тракта и показана эффективность этого нового направления в эндоскопической хирургии, неудачи и их профилактика.

Актуальность. Непроходимость трубчатых структур органов пищеварительной системы доброкачественной и злокачественной этиологии требует хирургической коррекции. Альтернативными методами лечения были бужирование и пластиковое стентирование с известными недостатками и неудачами этих методик. Новые перспективы в лечении заболеваний открылись с разработкой металлических саморасширяющихся нитиноловых стентов.
Цель. Оценить технические возможности методики установки металлических нитиноловых стентов и их эффективность при различных видах и локализациях обструкции пищеварительного тракта.
Материал и методы. В 2005-10 гг. накоплен опыт более 200 операций, а анализу подвергнут материал 89 попыток установки нитиноловых стентов у больных с доброкачественными (19%) и злокачественными (81%) обструкциями пищевода, кардии и пищеводно-кишечными анастомозами - 34, дуоденум - 4, тонкой кишки - 5, толстой кишки - 3, желчных протоков - 43. Устанавливались стенты фирм Wilson Cook и MiTech с покрытием и без в зависимости от характера обструкции и степени её протяженности. «Стент в стент» установлен у 3 больных: у 1 - из-за плохого расправления стента, у 2 - из-за неправильной установки первого стента. Из билиарных 1 стент установлен антеградно через свищ, остальные ретроградно. Техника установки нитиноловых стентов контролируется визуально и рентгенологически.
Результаты. Операция завершилась успешно у 83(93%) пациентов, причем интраоперационную коррекцию неправильной позиции относительно опухоли пришлось выполнить у 2–х больных, а у 1 - из-за невозможности расширения обструкции одним стентом. Из 43 пациентов с билиарной обструкцией неудачи реканализации и введения инструментов отмечены у 6 (14 %).
Ошибки установки стента, неправильная позиция его относительно границ обструкции, несмотря на хорошие возможности контроля, обуславливаются смещением стента вперед при его выведении из инструмента.
Восстановление проходимости органа происходит постепенно и легко обнаруживается по изменению формы «талии» стента. Оно может сопровождаться выраженными болями. Максимальный эффект достигается в течение 48 часов.
Из-за неудач, кроме описанных выше следует отметить миграцию 6 (6,7 %) стентов с покрытием, окклюзию 3 (3,4%) непокрытых стентов; острый холецистит, вызванный блокированием пузырного протока непокрытым нитиноловым стентом - у 1(1,2 %) пациента.
Резюме. Стентирование металлическими саморасширяющимися нитиноловыми стентами – перспективное направление современной эндохирургии. Оно позволяет устранить непроходимость органов пищеварительной системы и может быть методом выбора и окончательным методом лечения при невозможности проведения радикальных хирургических вмешательств.

Добавлен 14.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопическая хирургия кист почек с использованием ультразвукового скальпеля

Хамидов М.А., Магомедов М.А., Газимагомедов Г.П., Османов А.О.

г.Махачкала

Дагестанская государственная медицинская академия

Представлены результаты лапароскопического лечения 48 пациентов с простыми кистами почек с использованием ультразвукового скальпеля.

Простые кисты являются наиболее частым видом кистозного поражения почек и составляют около 3% урологических заболеваний. Возникая в одной или в обеих почках, они часто оказываются случайными находками при ультразвуковом исследовании. В 70% случаев простые кисты бессимптомны и не требуют лечения, но иногда могут сопровождаться болями в боку или в животе, нарушением уродинамики, гипертензией , воспалением и даже почечной недостаточностью.
Применяемые до настоящего времени методы лечения имеют существенные недостатки. В случае открытого хирургического это в первую очередь травматичность доступа, которая обуславливает достаточно длительный срок реабилитации. При чрескожном пункционном лечении отмечается довольно высокий процент рецидивов, а также возникают осложнения. Важным недостатком пункционного метода является невозможность исключить малигнизацию кисты. Развитие эндовидеохирургии и внедрение в клиническую практику ультразвукового скальпеля заставляет по-новому взглянуть на проблему лечения пациентов с простыми кистами почек, поскольку это позволяет выполнить радикальный оперативный прием при минимальной инвазивности.
Лапароскопическим методом оперированы 48 пациентов с симптоматическими простыми кистами почек, из них с использованием ультразвукового скальпеля – 20 больных, пункция под контролем УЗИ и склеротерапия – выполнена у 4 пациентов. Женщин было 32, мужчин – 20. Возраст колебался от 14 до 72 лет. Во всех случаях имелись одиночные кисты, которые у 27 больных располагались в правой почке, а у 25 – в левой. Из 52 случаев в 4 кисты располагались парапельвикально. Размер кист колебался от 6 до 18 см. Диагноз подтвержден УЗИ и КТ.
Средняя длительность лапароскопической операции – 40 мин. Переходов на традиционный доступ не было. Больные активизировались со вторых суток после операции, дренажи удалялись на 2-3 сутки. Ни в одном из гистологических исследований не обнаружено злокачественное перерождение.
Простая киста почки встречается преимущественно у лиц среднего и старшего возраста. УЗИ позволяет в подавляющем большинстве выставить правильный диагноз и определить показания к оперативному лечению.
Своевременное выполненное оперативное вмешательство позволяет значительно улучшить функциональное состояние почки и предотвратить развитие возможных осложнений.
Наш опыт применения лапароскопических операций в лечении кист почек позволяет считать основными преимуществами данной методики малую травматичность, контролируемость и эффективность. При операциях на кистах почки легко выполняется максимальная резекция стенки кисты, остающиеся края на всем протяжении коагулируются с целью предотвращения кровотечения, при использовании ультразвукового скальпеля достоверно уменьшаются объем кровопотери и длительность операции. Наш опыт подтвердил не только безопасность данной операции, но и положительные клинические результаты в позднем послеоперационном периоде. У всех пациентов, прошедших контрольное обследование, отмечены отсутствие рецидива кисты, улучшение функционального состояния почек и стабилизация артериального давления. Эти объективные данные сочетались с исчезновением субъективных симптомов, отмечавшихся до операции.
Таким образом, лапароскопическое иссечение простых кист почек с использованием ультразвукового скальпеля является эффективным, безопасным и перспективным методом лечения кистозных образований почек.

Добавлен 13.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопические резекции при кистозных и опухолевых заболеваниях поджелудочной железы

Козлов И. А., Кригер А. Г., Кочатков А. В., Королев С. В., Пашовкин И. Т.

Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

Представлен опыт 17 лапароскопических резекций поджелудочной железы, преимущественно органосберегающей направленности, выполненных в различном объеме. Получены обнадеживающие ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств.

ЦЕЛЬ: Определить показания к лапароскопическим резекциям при кистозных и опухолевых образованиях поджелудочной железы (ПЖ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: Лапароскопические резекции ПЖ выполнены 17 больным (женщин – 15, мужчин – 2) с кистозными и опухолевыми образованиями железы. Возраст – от 27 до 62 лет.
При комплексном обследовании до операции (компьютерной и магнитно-резонансной томографии, УЗИ) патологические изменения ПЖ расценены как кистозная опухоль у 14 больных. Солитарные образования локализовались в дистальных отделах железы в 14 случаях, в головке – в 1 случае. Первично-множественное поражение головки и тела (2) выявлено при внутрипротоковой папиллярной муцинозной и нейроэндокринной опухоли ПЖ.
Лапароскопическая дистальная резекция ПЖ без спленэктомии выполнена у 11 пациентов. Селезеночные сосуды сохранены у 8 больных, частично иссечены у 2 пациентов. У 1 больного стенка псевдокисты ПЖ иссечена с ветвями селезеночных сосудов, выполнена резекция ишемизированной части селезенки. Лапароскопическая дистальная резекция ПЖ со спленэктомией выполнена у 3 пациентов. Мобилизацию железы и резекцию селезенки производили ультразвуковым скальпелем Harmonic, железу пересекали аппаратом Endo GIA.
Лапароскопически ассистированная срединная резекция ПЖ произведена 2 больным. ПЖ пересекалась слева от опухоли ультразвуковым скальпелем, справа – Endo GIA. Пересечение тонкой кишки и межкишечное соустье производилось аппаратом Endo GIA. Из минилапаротомного доступа на петле тонкой кишки по Ру формировался панкреатоеюноанастомоз.
Лапароскопически ассистированная проксимальная резекция ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки выполнена в изолированном варианте (1) или в сочетании со срединной резекцией (1). Ультразвуковым скальпелем над верхнебрыжеечной веной пересекалась ПЖ и производилась диссекция ткани головки железы. Формировали межкишечный анастомоз (Endo GIA). Из минилапаротомного доступа при изолированной операции накладывали один терминотерминальный панкреатоеюноанастомоз, а при сочетании со срединной резекцией – двойной терминотерминальный и терминолатеральный панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле кишки.
Лапароскопически ассистированная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция произведена у 1 больной. Мобилизация панкреатодуоденального комплекса выполнена лапароскопически. Реконструктивные анастомозы сформированы из минилапаратомного доступа.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Средняя продолжительность операции составила 320 мин. (155-615 мин.), а средняя кровопотеря – 560 мл (50-1500 мл).
После лапароскопической дистальной резекции оперирована повторно по поводу гемоперитонеума одна пациентка. У 6 (42%) больных отмечен панкреатический свищ. Летальных исходов не было.
При гистологическом исследовании изменения ПЖ соответствовали постнекротической кисте (2), истинной кисте (1), муцинозной (4) и серозной (5) цистаденоме, нейрофиброме (1), внутрипротоковой папиллярной муцинозной (1), солидной псевдопапиллярной (1), нейроэндокринной (1) опухолям и цистаденокарциноме (1). Размеры образований – 1,2-8,5 см.
При обследовании больных в сроки 3-43 мес. после операции рецидива заболевания и экзокринной недостаточности железы не выявлено. Нарушения углеводного обмена, не требующие медикаментозной коррекции, констатированы у 6 больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Лапароскопическая резекция ПЖ при доброкачественных опухолях и постнекротических кистах может считаться обоснованной при условии проведения срочного патоморфологического исследования.
Техника лапароскопической диссекции различных отделов железы позволяет выполнить органосберегающую операцию: дистальную резекцию с сохранением селезенки и ее сосудов, удаление головки с сохранением двенадцатиперстной кишки, и отказаться от удаления дистальных отделов в пользу более экономной срединной резекции.

Добавлен 11.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопические резекции при кистозных и опухолевых заболеваниях поджелудочной железы

Козлов И. А., Кригер А. Г., Кочатков А. В., Королев С. В., Пашовкин И. Т.

Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ

Представлен опыт 17 лапароскопических резекций поджелудочной железы, преимущественно органосберегающей направленности, выполненных в различном объеме. Получены обнадеживающие ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств.

ЦЕЛЬ: Определить показания к лапароскопическим резекциям при кистозных и опухолевых образованиях поджелудочной железы (ПЖ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: Лапароскопические резекции ПЖ выполнены 17 больным (женщин – 15, мужчин – 2) с кистозными и опухолевыми образованиями железы. Возраст – от 27 до 62 лет.
При комплексном обследовании до операции (компьютерной и магнитно-резонансной томографии, УЗИ) патологические изменения ПЖ расценены как кистозная опухоль у 14 больных. Солитарные образования локализовались в дистальных отделах железы в 14 случаях, в головке – в 1 случае. Первично-множественное поражение головки и тела (2) выявлено при внутрипротоковой папиллярной муцинозной и нейроэндокринной опухоли ПЖ.
Лапароскопическая дистальная резекция ПЖ без спленэктомии выполнена у 11 пациентов. Селезеночные сосуды сохранены у 8 больных, частично иссечены у 2 пациентов. У 1 больного стенка псевдокисты ПЖ иссечена с ветвями селезеночных сосудов, выполнена резекция ишемизированной части селезенки. Лапароскопическая дистальная резекция ПЖ со спленэктомией выполнена у 3 пациентов. Мобилизацию железы и резекцию селезенки производили ультразвуковым скальпелем Harmonic, железу пересекали аппаратом Endo GIA.
Лапароскопически ассистированная срединная резекция ПЖ произведена 2 больным. ПЖ пересекалась слева от опухоли ультразвуковым скальпелем, справа – Endo GIA. Пересечение тонкой кишки и межкишечное соустье производилось аппаратом Endo GIA. Из минилапаротомного доступа на петле тонкой кишки по Ру формировался панкреатоеюноанастомоз.
Лапароскопически ассистированная проксимальная резекция ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки выполнена в изолированном варианте (1) или в сочетании со срединной резекцией (1). Ультразвуковым скальпелем над верхнебрыжеечной веной пересекалась ПЖ и производилась диссекция ткани головки железы. Формировали межкишечный анастомоз (Endo GIA). Из минилапаротомного доступа при изолированной операции накладывали один терминотерминальный панкреатоеюноанастомоз, а при сочетании со срединной резекцией – двойной терминотерминальный и терминолатеральный панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле кишки.
Лапароскопически ассистированная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция произведена у 1 больной. Мобилизация панкреатодуоденального комплекса выполнена лапароскопически. Реконструктивные анастомозы сформированы из минилапаратомного доступа.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Средняя продолжительность операции составила 320 мин. (155-615 мин.), а средняя кровопотеря – 560 мл (50-1500 мл).
После лапароскопической дистальной резекции оперирована повторно по поводу гемоперитонеума одна пациентка. У 6 (42%) больных отмечен панкреатический свищ. Летальных исходов не было.
При гистологическом исследовании изменения ПЖ соответствовали постнекротической кисте (2), истинной кисте (1), муцинозной (4) и серозной (5) цистаденоме, нейрофиброме (1), внутрипротоковой папиллярной муцинозной (1), солидной псевдопапиллярной (1), нейроэндокринной (1) опухолям и цистаденокарциноме (1). Размеры образований – 1,2-8,5 см.
При обследовании больных в сроки 3-43 мес. после операции рецидива заболевания и экзокринной недостаточности железы не выявлено. Нарушения углеводного обмена, не требующие медикаментозной коррекции, констатированы у 6 больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Лапароскопическая резекция ПЖ при доброкачественных опухолях и постнекротических кистах может считаться обоснованной при условии проведения срочного патоморфологического исследования.
Техника лапароскопической диссекции различных отделов железы позволяет выполнить органосберегающую операцию: дистальную резекцию с сохранением селезенки и ее сосудов, удаление головки с сохранением двенадцатиперстной кишки, и отказаться от удаления дистальных отделов в пользу более экономной срединной резекции.

Добавлен 11.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЭНДОКРИНОПАТИЯХ И ПАТОЛОГИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ У ДЕТЕЙ.

Поддубный И.В. (1), Толстов К.Н. (2), Оганесян Р.С. (1), Хамукова О.С. (3)

Москва

1) МГМСУ, 2) ДКБ № 38, 3) Измайловская ДГКБ

Анализируется опыт выполнения лапароскопических операций (27) на надпочечниках у 25 детей в возрасте от 5 месяцев до 18 лет. Показанием к операции явились – синдром Кушинга различного генеза, феохромоцитомы, инсиденталомы (кисты, альдостерома, миелолипомы, ганглионевромы), гормонально-активные опухоли с высоким риском малигнизации. Проведенные операции - адреналэктомия справа, слева, двусторонняя; резекция надпочечника – не сопровождались случаями конверсии и послеоперационными осложнениями.

Цель. Мы представляем наш 7 летний опыт миниинвазивных вмешательств на надпочечниках у детей.
Материалы и методы. В период с 2003 по 2010 год было выполнено 27 лапароскопических операций у 25 детей в возрасте от 5 месяцев до 18 лет.
Одномоментная двусторонняя лапароскопическая адреналэктомия (ЛА) осуществлена у 2 детей с синдромом Кушинга: ребёнок с Карни-комплексом (первично-пигментарной узелковой адренокортикальной болезнью), и ребёнок с циклической формой синдрома Кушинга.
Еще у одного ребенка с Карни-комплексом лапароскопическая адреналэктомия была проведена в два этапа – вначале справа, через год – слева.
Правосторонняя адреналэктомия была выполнена у 10 больных со следующей патологией: феохромоцитома (2), липома (2), ганглионеврома правого надпочечника (2), микронодулярная гиперплазия (3), киста правого надпочечника (1).
Лапароскопические вмешательства слева были проведены 12 детям: адреналэктомия слева выполнена у 10 больных - с альдостеромой (1), ганглионевромой (2), микронодулярной гиперплазией (3), аденомой левого надпочечника (1), адренокортикальной опухолью левого надпочечника с высоким риском малигнизации (2), кистой левого надпочечника (1). Еще у 2 детей осуществлена резекция кист левого надпочечника с сохранением большей части надпочечниковой ткани.
Наибольший размер удаляемой опухоли составил 12 см в диаметре. Показания к выполнению ЛА вырабатываются при совместной работе хирургов и эндокринологов.
Для доступа к надпочечникам во всех случаях использовался передне-боковой трансабдоминальный доступ. Для выполнения правосторонней адреналэктомии использовалось 4 троакара малого диаметра. Адреналэктомия слева выполнялась из 3 троакаров. Для двусторонней адреналэктомии использовалось 5 троакаров. Выделение надпочечников, пересечение второстепенных сосудистых образований выполнялось при помощи монополярной коагуляции и аппарата Ligasure. Для пересечения крупных и коротких сосудистых стволов использовалось клипирование.
Результаты. Время оперативного вмешательства колебалось в промежутке от 30 до 190 минут. Средняя кровопотеря составила около 30 мл. Конверсий и летальных исходов не было. При выполнении двухсторонней ЛА, гормональная поддержка начиналась интраоперационно. Детям после односторонней ЛА корректирующая терапия не требовалась. В настоящее время сроки пребывания пациентов в стационаре после операции сократились до 3-х суток.
Выводы. Лапароскопическая адреналэктомия малоинвазивный, доступный способ удаления органа сложной анатомической локализации, сопровождающийся малой травматичностью, низкой кровопотерей и отличными косметическими результатами. Малоинвазивные вмешательства на надпочечниках у детей применимы вне зависимости от возраста пациента и размера опухоли. При наличии показаний к удалению двух надпочечников - это возможно и предпочтительнее делать одномоментно. Совместная работа специалиста-эндокринолога и хирурга абсолютно необходима на всех этапах лечения - в ходе дооперационной диагностики и отбора пациентов, при подготовке к операции, интраоперационно, а также в послеоперационном периоде.

Добавлен 09.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Технология единого доступа в абдоминальной хирургии

Лядов К.В., Егиев В.Н., Ермаков Н.А., Маркин А.Ю., Зорин Е.А., Лядов В.К., Егупов С.А.

Москва

ФГУ Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития

Представлен опыт 108 операций с технологией единого доступа в различных областях абдоминальной хирургии.

Нами технология единого доступа используется с 2009 года. За этот период накоплен опыт 108 операций. Из них холецистэктомий-63, аппендэктомий-21, герниопластик-3 (2паховые и 1 послеоперационная), резекций ободочной и прямой кишки-7, адреналэктомий-3, бандажирований желудка-5, нефрэктомий-5, резекций печени-1. Для выполнения операций использовались наборы фирм Ковидиен, Шторц, Олимпус, Этикон. Накопленный опыт холецистэктомий позволил сделать вывод, что надежнее выполнение операции с чрезкожной фиксацией пузыря. При этом в случае острого холецистита целесообразно выполнять дополнительный вкол. При остром аппендиците выполнение операции через единый доступ возможно и целесообразно. Большие преимущества в косметическом плане имеет выполнение нефрэктомии, резекции кишки. Что касается резекции печени, удаления надпочечников-для суждения о преимуществе единого доступа необходимо накопление материала
Выводы
Накопленный нами опыт позволяет говорить о возможности выполнения многих операций в абдоминальной хирургии по технологии единого доступа. Правилом для нас является достаточно широкое применение дополнительного вкола для упрощения методики.

Добавлен 04.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА

Лелянов А.Д., Будрин В.А., Кирсов П.П., Челомбитько М.А.

Смоленск

Смоленская государственная медицинская академия

Проведен анализ методов эндоскопического гемостаза и показана высокая эффективность используемого алгоритма внутрипросветной эндоскопии в лечении больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями в условиях стационара

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА
ПРИ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
Лелянов А.Д., Будрин В.А., Кирсов П.П., Челомбитько М.А..
Государственная медицинская академия, г. Смоленск.

Введение. Лечение острых гастродуоденальных кровотечений (ОГДК) остается одной из проблем в ургентной хирургии. Число больных с острыми кровоточащими эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ увеличивается и сопровождается высокой летальностью (до 30-40%), что обусловлено тяжелым состоянием пациентов. Перспективным направлением в снижении летальности является разработка методов повышения эффективности эндоскопи-ческого гемостаза (ЭГ) в комплексном лечении геморрагий.
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности методов ЭГ в лечении больных с ОГДК в условиях стационара.
Материалы и методы. Проведен анализ непосредственных результатов терапии 568 больных, лечившихся в клинике госпитальной хирургии в последние 5 лет по поводу ОГДК различного этиогенеза. Причинами кровотечения являлись: язвенная болезнь (ЯБ) – 49,2% (12-ой кишки – 30,4%, язва желудка – 17,6%, язва гастроэнтероанастомоза – 1,2%), острые гастродуоденальные язвы и эрозивный эзофагогастродуоденит – 32,8%, синдром Меллори-Вейса – 15,7%, сосудистые ангиодисплазии – 2,3%. В анализируемую группу не вошли паци-енты с профузными кровотечениями. Активное кровотечение по классификации Forrest (1974 г.) было у 42,8% больных, у 57,2% наблюдали состоявшееся кровотечение. Отмечено увеличение количества больных с эрозиями и острыми гастродуоденальными язвами (ОЯ). Диаметр ОЯ, как правило, составлял 2–4 мм, дно покрыто фибрином, некротическими мас-сами или сгустком крови. В отличие от хронической язвы вокруг ОЯ не было воспалительно-го периульцерозного вала.
Непосредственно после завершения экстренной ЭФГДС, выполнения ЭГ больных с высоким риском развития рецидива кровотечения переводили в реанимационное отделение. Выполняли лабораторные исследования, проводили инфузионную гемостатическую и про-тивоязвенную терапию используя современные антисекреторные препараты . Через 6–12 ча-сов проводили контрольную ЭФГДС и при устойчивом гемостазе (F III) продолжали консер-вативное лечение. При картине неустойчивого гемостаза (F II а и F II в) решали вопрос об операции с учетом операционного риска.
Результаты обсуждения. Наиболее часто при ЭГ использовали субмукозное введе-ние адреналина в сочетании с электрокоагуляцией. С 2009 года стали применять аппликацию коллагеновым препаратом «Тромбокол». Препарат обладает высокой местной гемостатиче-ской активностью, хорошо адгезируется и на поверхности язвы образует покрытие, которое защищает язву от кислотно-пептического фактора. В большинстве наблюдений (506 пациен-тов – 87,75%) удалось добиться первичного ЭГ, что позволяло стабилизировать состояние пациентов и подготовить их к операции.У 62 больных (12,25%) был достигнут только вре-менный гемостаз, когда риск рецидива кровотечения оставался высоким. К группам высоко-го эндоскопического риска рецидива кровотечения относили: пациентов с активным крово-течением из язвы на момент первичной эндоскопии и сомнении в успешном эндоскопиче-ском гемостазе (F I а, F II в), а также пациентов с состоявшимся кровотечением при наличии сгустка крови в язве, или тромбированного сосуда в язве (F II а, F II в). Эти пациенты опери-рованы в экстренном и срочном порядке. Дополнительное использование «Тромбокола» по-зволило получить стойкий эндоскопический гемостаз у всех 12 пациентов. В группе больных с ЭГ летальность составила 7,9%, а в группе оперированных – 19,6%.
Выводы. Таким образом, внутрипросветная эндоскопия является методом выбора в диагностике и лечении ОГДК, повышает эффективность гемостазирующей терапии и спо-собствует снижению летальности.

Добавлен 02.01.2011

Тема: Абдоминальная эндохирургия


МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12 ПЕРСТНОЙ КИШКИ.

Радиевский И.Л., Гусинец А.С., Денищик В.М.

Беларусь, г Брест

Брестская областная больница

Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки продолжает оставаться актуальной проблемой современной гастроэнтерологии. В последнее десятилетие с появлением высокоэффективных антисекреторных препаратов изменились подходы в хирургическом лечении язвенной болезни 12 перстной кишки. В статье описывается опыт применения лапароскопических органосохраняющих операций в хирургии язвенной болезни 12перстной кишки.

Цель. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения осложнений язвенной болезни.
Материалы и методы. В период с 2009 по 2010 год в хирургическом отделении Брестской областной больницы было оперировано 19 больных с язвой 12 перстной кишки, которым была выполнена селективная проксимальная ваготомия без или в сочетании с дренирующей желудок операцией. Давность заболевания язвенной болезни у большинства больных более 10 лет, в анамнезе частые рецидивы заболевания. У 8 больных в анамнезе желудочно-кишечные кровотечения. В стационар больные поступали с осложнением язвенной болезни – стенозом. В отделении больным выполнялись общеклинические обследования, ФГДС, рентгеноскопия желудка. Предоперационная подготовка включала курс противоязвенной терапии, в послеоперационном периоде больные получали дуоденокинетики и антисекреторные препараты. Все больные были разделены на 2 группы: основную и контрольную.
Основную группу составили 7 больных в возрасте от 26 до 52 лет, из них 4 мужчин и 3 женщины. Всем больным основной группы выполнялась лапароскопическая расширенная СПВ с фундопликацией по Toupet. 3 больных с пилородуоденальным стенозом СПВ сочеталась с дренирующей желудок операцией – лапароскопической пилоропластикой по Гейнеке – Микуличу. У 4 больных выполнялась симультантная лапароскопическая холецистэктомия в связи наличием у них желчекаменной болезни.
Контрольную группу составили 12 больных в возрасте от 31 до 64 лет, из них 8 мужчин и 4 женщины. Все больные были оперированы с помощью традиционной хирургической методики. Всем выполнялась селективная проксимальная ваготомия. 10 больных с пилородуоденальным стенозом СПВ сочеталась дренирующей желудок операцией. 3 больным произведена пилоропластика по Гейнке – Микуличу, 6 – пилоропластика по Финнею, 1 – дуоденопластика.
Результаты и обсуждение. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в основной группе составила 120+_20 минут и 80+_15 минут в контрольной группе. Средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных основной группы было 6 дней, в контрольной группе этот показатель составил 11 дней. В основной группе 1 случай конверсии в связи с повреждением желудка. В основной группе после оперативного вмешательства в связи с незначительным болевым синдромом наркотические анальгетики не назначались. В послеоперационном периоде у 3 больных основной группы отмечалась дисфагия, которая в течении нескольких недель исчезла. В контрольной группе у 5 больных дисфагия отмечалась в течении нескольких месяцев.
Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. В отдаленном периоде больные жалоб не предъявляли, диеты не придерживались. На контрольном ФГДС выполненном в течении года после операции рецидивов язвы не наблюдалось. У 2 больных в первые 5-6 месяцев наблюдалась замедленная эвакуация из желудка, которая в последующем восстановилась.
Выводы. Внедрение лапароскопических вмешательств позволяет получить хорошие клинические результаты у больных с данной патологией, снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить длительность пребывания больного в стационаре и сроки реабилитации в послеоперационном периоде, достичь хорошего косметического эффекта в зоне операции.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Оптимизация выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух доступов.

Кудрявцева О. В. (1), Бронштейн П. Г. (2), Данилина О.А. (1)

Тула

1) МУЗ "ГКБ №5", 2) ГКБСМП им Д. Я. Ваныкина

В статье приводится опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух доступов с использованием разработанной иглы - манипулятора.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), являясь «золотым стандартом», детально разработана, широко распространена и имеет минимальное количество осложнений. Совершенствование данного оперативного пособия идет по пути минимизации доступа с целью снижения операционной травмы и улучшения косметических результатов вмешательства. Предложены лапароскопические транслюминальные вмешательства, операции с применением SILS – порта, микрохолецистэктомии. Однако данные технологии достаточно дороги и доступны небольшому числу хирургических отделений.
Цель: Оптимизация выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух доступов с применением разработанной и внедренной иглы-манипулятора.
Материалы и методы: Нами предложен способ выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух доступов с применением иглы – манипулятора. Данный инструмент представляет собой иглу диаметром 1,5 мм, с изгибом имеющим радиус 2,5 см и гарпунообразным острием. Троакары устанавливаются в пупочной и эпигастральной областях. Иглы – манипуляторы служат для захвата и тракции желчного пузыря в области дна и кармана Гартмана. Предлагаемый способ выполнения лапароскопической холецистэктомии не усложняет операцию, однако дает хороший косметический эффект за счет уменьшения числа разрезов на брюшной стенке.
В ноябре - декабре 2010 г. нами выполнено 6 лапароскопических холецистэктомий по данной методике. Все пациенты женщины в возрасте от 26 до 40 лет. В пяти случаях с хроническим калькулезным холециститом, в одном случае отмечалось обострение процесса. В правом подпеченочном пространстве имелся спаечный процесс различной выраженности. ИМТ от 24 до 35. Случаев конверсии не было. Средняя продолжительность вмешательства составила 65 минут.
Результаты: Нами успешно выполнено 6 лапароскопических холецистэктомий с применением иглы-манипулятора. Все пациенты отмечали незначительность болевого синдрома и высокий косметический результат вмешательства. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось. Продолжительность госпитализации составила в среднем 1,5 дня.
Выводы: Использование предложенной иглы - манипулятора позволяет минимизировать доступ при лапароскопической холецистэктомии без ущерба для качества и продолжительности операции, улучшая косметический результат вмешательства. Необходимо дальнейшее накопление опыта для совершенствования технических навыков и научного анализа.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Эндоскопическая хирургия в условиях ЗАТО

Мясников А.В., Мясников В.П.

Заречный

ФГУЗ МСЧ №59 ФМБА России

В материале представлен опыт лечения заболеваний органов брюшной и грудной полостей с использованием эндовидеохирургической техники в условиях ЗАТО.

За последние 20 лет малоинвазивные технологии в хирургии заняли одно из ведущих мест в диагностике и лечении заболеваний органов брюшной и грудной полостей. В настоящее время происходит активное внедрение эндовидеохирургической техники в регионах, в том числе и районных больницах.
ФГУЗ МСЧ №59 ФМБА России имеет в своем составе 45 хирургических коек, плановая и круглосуточная экстренная помощь оказывается населению города Заречного численностью 63000 человек. С ноября 1994 года по ноябрь 2010 года нами выполнено 1180 эндоскопических операций. Использовались эндовидеохирургические комплексы производства фирмы «Olympus» и «Азимут». Чаще всего выполнялись лапароскопическая холецистэктомия – 893 операции(75,7%) и диагностическая лапароскопия – 202(17,1%). В 685 случаях(76,7%) показанием к холецистэктомии являлся хронический калькулезный холецистит, в 208 случаях(23,3%)-острый деструктивный холецистит. Всего произведено 25 конверсий (2,7%). Большинство из них(20) при выявлении плотного инфильтрата в шейке желчного пузыря, в 4 случаях при повреждении внепеченочных желчных протоков, в 1 случае при выявлении рака желчного пузыря. Большинство конверсий приходится на первые годы освоения эндохирургической техники. На это время пришелся 1 летальных исход у пациентки с повреждением гепатикохоледоха, осложнившегося абсцессом ворот печени и аррозивным кровотечением из печеночной артерии.
Опыт остальных операций невелик: лапароскопическая аппендэктомия-29(2,6%), биопсия печени-27(2,3%), диагностическая и санационная торакоскопия-17(1,4%), лапароскопический вариант операции Иваниссевича-4(0,3%), фенестрация кист печени-4(0,3%), эндоскопическая диссекция перфорантных вен-4(0,3%).
Выводы.
1.Лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора при неосложненной желчнокаменной болезни. Выполнение холецистэктомиии из лапаротомного доступа считаем показанной при необходимости реконструктивных операций на желчевыводящих путях.
2. Считаем необходимым дальнейшее развитие эндохирургических технологий на базе отделения.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЕДИНОГО ЛАПАРО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Фёдоров Е.Д., Шалаев А.В.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов), г. Москва, Россия.

Единый лапаро-эндоскопический доступ - LESS (Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery) – является одним из вариантов нового направления малоинвазивной хирургии брюшной полости. Представлена методика и непосредственные результаты однопортовых трансумбиликальных операций (холецистэктомия – 9, аппендэктомия – 1), выполненных с помощью LESS-технологий Олимпас. Показано, что применение многофункциональных инструментов позволяет безопасно и эффективно выполнять стандартные лапароскопические операции.

Развитие нового направления стало возможным, благодаря положительному 20-летнему опыту лапароскопической хирургии, наличию современного оборудования и стремлению к выполнению операций с минимальной травмой и максимальным косметическим результатом.
Цель исследования: Оценить возможности и первые результаты применения LESS-технологий единого лапароскопического трансумбиликального доступа в абдоминальной хирургии.
Материалы и методы: С июля 2009 по декабрь 2010 г.г. в клинике было выполнено 10 плановых однопортовых трансумбиликальных лапароскопических операций с применением LESS-технологий. По поводу хронического калькулезного холецистита было выполнено 8 вмешательств, по поводу множественных полипов желчного пузыря - 1 и по поводу хронического аппендицита, после разрешения аппендикулярного инфильтрата - 1. Все пациентки – женщины в возрасте от 17 до 75 лет; средний возраст 42,9+8,2 лет. У 5 пациенток были ранее выполнены традиционные операции на нижнем этаже брюшной полости. LESS-вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом на видеокомплексе Visera Pro (Olympus). Хирург располагался слева от пациентки или между её ног; ассистировали 1 хирург и операционная сестра. В 6 случаях применяли TriPort с использованием 5 или 10-мм стандартных лапароскопов с боковой оптикой, а в 4 случаях - видеолапароскоп высокой четкости EndoEyE с изгибаемой дистальной частью. При трех первых операциях использовали стандартные лапароскопические инструменты с монокоагуляцией, в остальных семи были апробированы специальные изогнутые инструменты (зажим, диссектор, крючок) для LESS-вмешательств. Доступ в брюшную полость осуществляли в двух вариантах. В первом варианте (3 операции) – сначала осуществляли наложение пневмоперитонеума до 10-12 мм.рт.ст. в параумбиликальной области по игле Вереша, а затем через 15 мм дугообразный разрез по верхнему контуру пупочного кольца осуществляли введение порта с помощью безопасного проводника. Во втором варианте (7 операций) – сначала выполняли продольный доступ через пупок протяженностью 20 мм, не выходя за контуры пупочного кольца, а затем вводили порт, фиксировали его, накладывали карбоксиперитонеум с последующим введением оптики и инструментов. Вмешательство начинали с ревизии органов брюшной полости.
Результаты: у всех больных при ревизии был подтверждён основной диагноз и исключены другие заболевания. Фиксацию дна желчного пузыря к передней брюшной стенке при помощи каких-либо устройств или швов не применяли. На первых 4 операциях пришлось устанавливать дополнительные троакары в правом подреберье или эпигастрии, в связи с трудностями, возникшими в процессе работы из-за повреждения силиконовых клапанов порта при первой операции (1) и сложностей в экспозиции и выделении желчного пузыря, структур треугольника Калло и оценке анатомических особенностей гепатодуоденальной связки (3). В данных случаях следовали принципу «операция во благо пациента, а не в угоду методу». «Чистую» LESS операцию удалось выполнить при аппендэктомии и при последних пяти холецистэктомиях. В шести случаях острым путем предварительно были рассечены плоскостные спайки, а затем определены анатомические ориентиры. Выделение структур производилось крючком, ножницами и диссектором. Клипирование пузырного протока и пузырной артерии производили при помощи 10 мм однозарядного клипатора в классическом варианте: две клипсы на культю пузырного протока и одна на пузырную артерию. Вскрытие пузыря произошло в одном случае; 6 операций были выполнены без применения аспирационно-промывной системы. Следует отметить, что выполнение вмешательств с использованием видеолапароскопа EndoEyE и изогнутых инструментов для LESS-вмешательств улучшает качество, сокращает время операций. Дренирование брюшной полости не проводили. Удаленный орган извлекали через трансумбиликальный доступ в контейнере (которым являлся сам порт), без контакта с окружающими тканями. Трансумбиликальный доступ послойно ушивался герметично узловыми швами. Продолжительность операций колебалась от 50 до 110 минут (в среднем – 70+15 мин.). Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено. Пациентки во всех отношениях хорошо перенесли этот вид операции, особо отмечая отсутствие множественных рубцов на передней брюшной стенке.
Заключение: применение LESS–технологий в виде многофункциональных изогнутых инструментов и TriPort позволяет специалистам безопасно и эффективно выполнять стандартные лапароскопические операции через единственный, трансумбиликальный доступ с ощутимыми косметическими и реабилитационными преимуществами перед ранее выполняемыми операциями. Новое направление представляется многообещающим; оно требует тщательного определения показаний и противопоказаний, более аккуратного и безопасного выполнения вмешательств в соответствии с «законами» традиционной и лапароскопической хирургии. Накопление опыта и совершенствование технологии расширит возможности выполнения новых вмешательств через единый доступ.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопические операции из единого доступа с использованием стандартных инструментов

Александров К.Р., Буря Р.А., Илларионов И.Ю., Филаткина Н.В.

Москва

ГКБ № 24

Представлен первый опыт выполнения операций из единого лапароскопического доступа (ЕЛД) – по т.н. SILS –технологии,- с использованием стандартных инструментов.

В последние два года появилось новое направление лапароскопической хирургии- выполнение операций из одного доступа. Для этого были созданы специальные устройства и изогнутые инструменты, однако их применение приводит к новым весьма ощутимым материальным затратам. Целью нашей работы было определить возможности выполнения операций из ЕЛД с применением стандартного лапароскопического инструментария. Материал исследования: в 2010 г. с февраля по ноябрь выполнено 12 операций по методике ЕЛД, из них 10 холецистэктомий по поводу хронического калькулезного холецистита, 1 правосторонняя гемиколэктомия по поводу ворсинчатой опухоли восходящей кишки и 1 резекция илеоцекального отдела по поводу болезни Крона. Возраст больных - от 22 до 64 лет (средний – 44,5). Женщин- 11, мужчин -1. Использовали центральный 10 мм троакар и два 5 мм троакара, которые располагали в области пупка. Для фиксации стенки органа применяли обычные атравматичные грасперы. При холецистэктомии дно пузыря дополнительно фиксировали с помощью лигатуры. Мобилизацию толстой кишки осуществляли УЗ – ножницами, сосуды коагулировали с помощью LigaSure. Для выделения желчного пузыря использовали традиционный электрохирургический крючок. Доступ в области пупка использовали для извлечения препарата, формирования анастомоза. При необходимости разрез расширяли.
Результаты: Среднее время SILS -холецистэктомии – 75 минут, резекции кишки – 135 минут. Осложнений не было.
Заключение. Первый опыт выполнения лапароскопических операций из единого доступа показал, что эти вмешательства технически сложнее, чем традиционные мультипортовые. Операции из ЕЛД могут выполняться и без применения специальных дорогостоящих инструментов. Преимуществами SILS -технологии является хороший косметический результат, потенциально возможное уменьшение частоты т.н. троакарных осложнений. Необходим тщательный отбор пациентов для этих операций.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Лапароскопическая ассистенция при проведении вентрикуло-перитонеального шунтирования с применением 2 мм троакара набора Mini Site

Рябыкин М.Г., Лащик М.Г., Зеленков А.В., Калюжный В.Г., Хяркенен П.О., Терехов Д.А.

Москва

Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России

Вентрикуло-перитонеальное шунтирование - одна из наиболее часто применяемых хирургических методик лечения гидроцефалии. Обязательным этапом этой операции является визуализация перитонеального катетера после его погружения в брюшную полость. Использование щадящей методики лапароскопической ассистенции – важный аспект вентрикуло-перитонеального шунтирования.

Цель исследование. Повышение эффективности хирургического лечения гидроцефалии.

Материалы и методы. Вентрикуло-перитонеальное шунтирование с лапороскопической ассистенцией с применением 2 мм троакара набора Mini Site произведено 10 пациентам с клинической картиной гидроцефалии различной этиологии: посттравматической – 3 пациента, идиопатической нормотензивной гидроцефалии – 3, при церебральных опухолях – 3, при последствия перенесённого субарахноидального кровоизлияния – 1 пациент. 8 пациентам установлены шунтирующие системы с программируемым клапаном Strata Medtronic с возможностью изменения его давления после операции с помощью наружного программатора без дополнительных хирургических вмешательств.

Первый этап операции проводился по стандартной методике: разрез кожи и подлежащих мягких тканей в проекции точки Денди либо Кохера (проекция заднего либо переднего рога бокового желудочка), наложение фрезевого отверстия, разрез твёрдой мозговой оболочки, энцефалопункция, установка церебрального катетера в желудочек, установка помпы шунтирующей системы. Далее через подкожный туннель перитонеальный катетер выводился в эпигастральной области. Второй этап операции – введение перитонеального катетера в брюшную полость. С этой целью трансумбиликально производилось введение 2 мм троакара набора Mini Site фирмы Auto Suture, с помощью которого осуществлялось наложение карбоперитонеума с последующим введением через него 2 мм эндоскопа. После первичной ревизии органов брюшной полости, под видеоконтролем, с помощью внешних инструментов из уже имеющегося миниразреза в области мечевидного отростка выполнялось введение катетера с последующим контролем функционирования шунтирующей системы. При необходимости (в случае выраженного спаечного процесса, у тучных пациентов) для облегчения проведения катетера использовались эндозажимы 2 мм, для чего в левом мезогастрии устанавливался аналогичный дополнительный 2 мм троакар. После проверки проходимости катетера пневмоперитонеум и инструменты удалялись, кожные раны ушивались. У всех больных в раннем послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика в неврологическом статусе в виде регресса общемозговых, когнитивных и атаксических нарушений.

Выводы. Применение щадящей лапароскопической методики с использование 2 мм троакара в ходе вентрикуло-перитонеального шунтирования позволяют уменьшить степень хирургической травмы передней брюшной стенки, что существенно облегчает течение послеоперационного периода, сокращает сроки реабилитации, что особенно важно для пациентов, профессиональная деятельность которых связана с физическим трудом. Данная методика лапароскопической ассистенции позволяет достичь хороший косметический эффект.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Осложнения при видеоэндоскопических адреналэктомиях: опыт 287 операций.

Бритвин Т.А., Белошицкий М.Е., Прошин Е.В., Богатырев О.П.

Москва

ГУ МОНИКИ им М.Ф. Владимирского

Представлен анализ результатов 287 видеоэндоскопических адреналэктомий при опухолях надпочечников.

Видеоэндоскопические оперативные вмешательства на надпочечниках, несмотря на ряд неоспоримых преимуществ (незначительная выраженность болевого синдрома, меньшая травматичность, хороший косметический эффект) по сравнению с «открытой» адреналэктомией, сопровождаются рядом специфических осложнений.
Цель исследования: проанализировать результаты видеоэндоскопической адреналэктомии при опухолях надпочечников.
Материал и методы. С 2002 по декабрь 2010 года в клинике эндокринной хирургии нашего института выполнено 287 видеоэндоскопических адреналэктомий при опухолях надпочечников: 89 по поводу первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна), 15 – кортикостеромы, 21 – феохромоцитомы, 6 – адренокортикального рака, 4 – метастатических опухолей надпочечников, 152 – различных доброкачественных гормонально-неактивных новообразований (адренокортикальные аденомы, миелолипомы, кисты надпочечников, ганглионевромы). Адреналэктомия справа выполнялась из лапароскопического доступа, слева – как из лапароскопического, так и бокового ретроперитонеоскопического доступов.
Результаты. Интраоперационные осложнения имели специфический характер в зависимости от стороны опухолевого поражения и выбранного доступа. При лапароскопической адреналэктомии справа наиболее грозным осложнением (3 наблюдения), потребовавшим конверсии доступа, явилось кровотечение из нижней полой вены, причиной которого послужило «соскальзывание» клипсы с культи центральной вены надпочечника и случайная коагуляция ее стенки нерабочей неизолированной частью препаровочного крючка. Другой причиной конверсии (3 наблюдения) был выраженный спаечный процесс в подпеченочной области в связи с ранее перенесенным острым холециститом и произведенной холецистэктомией. При лапароскопической адреналэктомии слева отмечалось повреждение капсулы селезенки (2 наблюдения), что потребовало конверсии. При ретроперитонеоскопическом доступе в 15 наблюдениях отмечено частичное разрушение опухоли и невозможность ее обнаружения, потребовавшее конверсии доступа в 3 наблюдениях.
У 5 больных в различные сроки послеоперационного периода были выявлены следующие осложнения: пневмоторакс – 3, ущемление петли тонкой кишки в области пупочного кольца с развитием острой тонкокишечной непроходимости -1, повреждение холедоха (при выполнении симультанной адреналэктомии и холецистэктомии) -1.
Выводы. Видеоэндоскопическая адреналэктомия является операцией выбора при доброкачественных новообразованиях надпочечников диаметром до 7 см, независимо от их гормональной активности.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Абдоминальная эндохирургия


Использование метода эндовидеохирургии в лечении осложненных форм острого панкреатита

Дегтярев О.Л., Давыденко А.В., Лагеза А.Б., Турбин М.В., Скнар В.В.

Ростов-на-Дону

Ростовский Государственный медицинский университет. Кафедра хирургических болезней №4, МЛПУ ГБСМП №2

Проанализирован опыт лечения 194 пациентов с асептическими формами панкреатита. Проведен анализ внедрения лечебно-диагностических лапароскопий. Отработаны методики по оперативному лечению различных форм панкреонекроза с применением малоинвазивных методов

Видеолапароскопия – метод индивидуального выбора для диагностики и лечения различных форм панкреонекроза.
В настоящее время определяется стремление к более консервативному подходу и применению малоинвазивных вмешательств на поджелудочной железе (ПЖ) при различных формах панкреонекрозах.
Видеолапароскопия с целью диагностики панкреонекроза и его форм распространенности с учетом перитониальных осложнений используется в ОГСХ ГБСМП № 2 с 2005 года и применена на 194 пациентах.
На начальных этапах использование видеолапароскопии как метода диагностики обнаружения признаков панкреонекроза являлось показанием к традиционной лапаротомии, бурсотомии, абдоминизации ПЖ, холецистэктомии с дренированием общего желчного протока (ОЖП) с последующим дренирование подпеченочного пространства и парапанкреотической клетчатки. Завершалась операция наложением бурсостомы – 57 больных. У 37 пациентов за последние пять лет применялась эндовидеохирургическое лечение при условиях асептических форм панкреонекроза.
Основным этапом видеолапароскопических операций являлась прямая визуализация ретрогастрального пространства через связку гастроколика и сальниковую сумку. Под контролем видеолапароскопии выявлялось: степень поражения ПЖ, распространенность процесса по парапанкреатической клетчатке, наличие секвестров и парапанкреатических затеков. Также определялся характер повреждения ПЖ (асептический или инфицированный панкреонекроз) по наличию гнойно-некротических отложений в сальниковой сумке и парапанкреатическом пространстве.
В дальнейшем проводилось эндовидеохирургическое оперативное лечение, включающее: образование окна сальниковой сумки, через которое в последующем выполнялась абдоминизация ПЖ, при необходимости секвестрэктомия.
У 13 больных с билиарным панкреонекрозом в обязательном порядке выполнялась лапароскопическое холецистэктомия с последующем дренированием ОЖП и интрооперационная холангиография. В случае обнаружения холедохолитиаза,