ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

Добавить
Основные страницы
ДоктоRU
НеДоктоRU
ДилеRU
САЙТЫ-ПАРТНЕРЫ

Преимущество SILS-трансанального доступа при радикальной мобилизации прямой кишки

Анищенко В.В., Басс А.А., Архипова А.А.

Новосибирск

Новосибирский гогударственный медицинский университет, кафедра хирургии ФПК и ППВ

В сообщении приводится опыт применения SILS-порта в хирургии низкого рака прямой кишки и преимущества трансанальной мобилизации мезоректума.

Метод трансанальной эндомикрохирургии демонстрирует сопоставимые результаты безрецидивного лечения с традиционной передней резекцией прямой кишки. В последние 1,5 года мы заменили хирургический ректоскоп на мягкий SILS-port: это обеспечивает хороший обзор и доступность операционного поля при расправленной слизистой, мягкий порт практически не ограничивает движения, не вызывая конфликта инструментов. На сегодняшний день в клинике выполнено 16 трансанальных операций по поводу крупных ворсинчатых опухолей, рака прямой кишки, опухолей мезоректума и диффузного семейного полипоза.
Следующим этапом мы перешли на выполнение мобилизации прямой кишки и мезоректума при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу низкого рака.
Целью сообщения является освещение технических аспектов метода и трудностей с терминологией, с которыми мы столкнулись.
Материал и методы: Для операции использовался SILS-port (COVIDEN, трипорт) большого размера. Инструментальная поддержка – широкоформатный 5-ти мм лапароскоп и инструменты для монопорта, видеостойка (KARL STORZ), УЗ-скальпель (ETICON), биполярный эндоскопический инструмент с хирургической станцией ERBE-300.
Результаты:
1. Мы убедились в том, что подача газа должна через воздушный канал ориентированный на 12 часах по условному циферблату. Смещение его вниз неминуемо приводит к забросу промывной жидкости и залипанию просвета канала слизистой кишки.
2. При индексе массы тела более 30 положение на спине не позволяет хорошо расправлять просвет прямой кишки из-за веса брюшной стенки, поэтому наиболее оптимально при избыточной массе или ожирении оперировать в положении на левом боку.
3. Надо комплектовать операционный стол таймером для регулярного промывания просвета кишки и мезоректума антисептиком (р-р Бетадина) раз в 4-6мин, как для санации так и для охлаждения тканей при коагуляции, т.к. в процессе работы регулярность к сожалению находится в погрешности.
4. Ушивание просвета кишки наиболее оптимально производить нераспускающейся нитью 2,0 на колющей игле 16мм, длиной 12-14см.
5. Наиболее эффективным инструментом при мобилизации мезоректума является биполярный BiSect (ERBE) или УЗ-скальпель.
Клинический пример: Больной Г. 62 лет поступил в клинику по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки T4NxM1, большой (10см) солитарный метастаз в S6 печени. Первым этапом выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, наложение сигмостомы. Далее, проведен сеанс ТГТ в суммарной дозе 44 Гр. Через 8 дней оперирован, произведена трансанальная экстирпация прямой кишки с удалением семенных пузырьков и плоскостной резекцией предстательной железы с применением SILS-port. Переход к лапароскопии, резекция до колостомы со стандартной лимфодиссекцмей. Больной прошел гладко, без осложнений и выписан на 9 сутки.
Преимущества: При трансанальном доступе значительно проще вы-полнить радикальную мобилизацию до уровня мыса или переходной складки с последующим переходом на лапароскопический этап, а не наоборот, так как наибольшие затруднения хирург испытывает при лапароскопической мобилизации опухоли и мезоректума до уровня достижимости «ручного» промежностного этапа, что зачастую нивелирует достоинства малоинвазивного метода. При SILS-трансанальной мобилизации великолепная визуализация, практически бескровный доступ, нет дилатации и соответственно пареза сфинктера при возможном одномоментном восстановлении.

Добавлен 14.01.2013

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически-ассистированная холецистэктомия – новое «слово» в лечении ЖКБ.

Пучков К. В.(1,2), Пучков Д. К.(2)

Москва

1) Центр клинической и экспериментальной хирургии, Москва, Россия 2)Швейцарская университетская клиника, Москва, Россия

Первая лапароскопическая холецистэктомия сделана Mouret в 1987г. Несмотря на очевидный успех данной методики, хирурги всего мира старались еще более минимизировать последствия операции для пациента, придерживаясь принципа – безопасность оперативного вмешательства. В настоящее время соединение технологий минилапароскопической хирургии и хирургии через естественные отверстия (N.O.T.E.S.), привело к появлению нового направления – транслюминальной минилапароскопически-ассистированной хирургии.

Цель - изучить результаты первых 45 транслюминальных (N.O.T.E.S.) минилапароскопически-ассистированных холецистэктомий.
Материалы и методы.
Проведено исследование, включающее 45 пациенток, которым была выполнена транслюминальная (N.O.T.E.S.) минилапароскопически-ассистированная холецистэктомия. Все операции были выполнены в 2010 - 2012 годах на базе Швейцарской Университетской клиники. Средний возраст пациенток был 34,2 года, индекс массы тела (ИМТ) от 24,4 кг/м2 до 35,2 кг/м2. Все пациентки имели в анамнезе одни и более родов.
Критериями включения были: наличие хронического калькулезного холецистита и/или полипоза желчного пузыря, требующего оперативного лечения; возраст от 18 лет, обязательны роды в анамнезе. Критериями исключения были: анестезиологический риск 3 и 4, наличие желтухи в анамнезе или УЗ -картина холедохолитиаза, явления острого панкреатита или перенесенный панкреонекроз, индекс массы тела более 40 кг/м2, воспалительные заболевания половых органов.
В качестве критериев оценки эффективности операций мы брали: общее время операции, количество осложнений, интра- и послеоперационных, оценка интенсивности боли, используя цифровую рейтинговую шкалу боли (NRS), косметический эффект.
Результаты. Полученные результаты свидетельствуют, что современные малоинвазивные методы лечения ЖКБ, применяемые по строгим показаниям, имеют значительные преимущества в сравнении с традиционной ЛХЦЭ.

Добавлен 08.01.2013

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Эффективность упреждающей анальгезии при лапароскопических операциях

Басос С.Ф., Шейко С.Б., Демехова М.Ю., Маркин С.М.

Санкт-Петербург

Клиническая больница РАН

Представлен опыт упреждающей анальгезии при различных способах лапароскопических холецистэктомий: стандартной, трансвагинальной одноинцизионной. Упреждающая анальгезия при SILS и NOTES холецистэктомиях уменьшает интенсивность болевого синдрома и частоту плечелопаточного синдрома.

Появление и развитие эндовидеохирургических операций было предопределено стремлением хирургов к уменьшению операционной травмы, ранней реабилитации, максимальному косметическому эффекту.
В течение последних пяти лет активно развиваются малотравмирующие методики, т.н., «операции без шрамов» (Scarless surgery): через единый доступ (SILS, SPA и т.д.) и естественные отверстия (NOTES). Существует методика, сочетающая в себе элементы единого лапароскопического доступа и NOTES – трансумбиликальная одноинцизионная лапароскопическая операция (SILS). Болевой синдром (БС) и его особенности при NOTES и SILS холецистэктомии изучены недостаточно. Часто без доказательно утверждается, что болевой синдром при этих операциях меньше, чем при стандартной лапароскопической холецистэктомии
Цель работы: изучить особенности послеоперационного болевого синдрома при трансвагинальной лапароскопически ассистированной (NOTES) и SILS холецистэктомии, исследовать возможность упреждающей анальгезии.
Материалы и методы: В СПб больнице РАН с мая 2009 по декабрь 2012 г.г. выполнено 177 «малотравматичных» операций, из них 122 SILS и 55 NOTES холецистэктомий. Болевой синдром оценивался по стандартным визуально-аналоговым и цифровой рейтинговой шкалам через 2, 6, 12, 24, 36 часов и 2-7 суток после операции. Для максимальной объективизации данных обобщены результаты исследования только у женщин, из которых: 57 – перенесли SILS, 44- NOTES и 23 – стандартную лапароскопическую холецистэктомию. Все исследованные пациентки оперировались в течение одного и того же периода времени, одной и той же хирургической бригадой. Упреждающая обезболивание заключалось в интраоперационной инстилляции 0,5% раствора лидокаина или маркаина на диафрагму справа в начале операции и инфильтрационной анестезии в области разреза.
Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде выделяли три степени выраженности болевого синдрома: сильный, умеренный, слабый и его характер: постоянные, при перемене положения тела. Отдельно оценивалась преимущественная локализация боли, ее иррадиация. Сравнивалась степень снижения БС при упреждающей анальгезии.
В первые семь суток после операции во всех группах средняя величина боли по стандартной визуально-аналоговой и цифровой рейтинговой шкале статистически не различалась и равномерно снижалась от 4 баллов (по 10 бальной шкале) в первые сутки, до 0,7 на седьмые. Сильный болевой синдром в первые сутки отмечен у 6% пациентов после одноинцизионных операций.
Локализация болей и их характер определялся способом холецистэктомии. При стандартной лапароскопической холецистэктомии отсутствие болей в области разрезов отметили – 22% пациентов, в то время как при SILS холецистэктомии - 17%, а при трансвагинальной лапароскопически ассистированной холецистэктомии, в первые сутки после операции, боли в области умбиликальной раны отсутствовали у 47%. В 100% случаев после NOTES холецистэктомии не было болей во влагалище и в промежности.
В первые сутки послеоперационного периода, после NOTES холецистэктомии у 90% пациенток были боли в правом подреберье, плечелопаточный синдром имелся у 66%. После SILS холецистэктомии частота болей составляла 76% и 33%; после стандартной лапароскопической холецистэктомии 96% и 35% - соответственно. В дальнейшем частота болей в данных областях равномерно уменьшалась. Интенсивность болевого синдрома уменьшалось с недостоверными различиями.
Упреждающая анальгезия инстилляцией местного анестетика на диафрагму снижала интенсивность БС в первые 6 часов в 1,5-2 раза. В течение первых 12 часов частота иррадиации болей в правую подлопаточную область уменьшалась с 50% до 14% , в правое надплечье - с 40 % до 13% (P<0,05).
Таким образом, выраженных различий в интенсивности болей, темпах их снижения в течение первых 7 суток при гибридных трансвагинальных (NOTES), одноинцизионных (SILS) и стандартных лапароскопических холецистэктомиях не выявлено. Имеются значимые различия в локализации болей. Упреждающая анальгезия при одноинцизионных и трансвагинальных лапароскопически ассистированных (NOTES) холецистэктомиях способна уменьшить интенсивность болевого синдрома и частоту его проявлений в виде плечелопаточного синдрома.

Добавлен 01.12.2012

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Трансанальное эндоскопическое стентирование внутреннего десцендо-цистопанкреатического свища

Войновский А.Е., Азаров Г.В., Осипов Н.Г., Шабалин А.Ю., Индейкин А.В.

Балашиха

Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России

В работе представлен первый опыт трансанального эндоскопического стентирования десцендо-цистопанкреатического свища при нагноившейся постнекротической кисте поджелудочной железы в результате которого наступила полная ликвидация кисты

Цель: совершенствование методов хирургического лечения кист поджелудочной железы. Материал и методы: больная С, 56 лет., поступила в госпиталь с жалобами на периодические ноющие боли в животе, общую слабость, эпизодические приступы озноб, сопровождающегося проливными потами. При пальпации в левом подреберье пальпируется объемное округлое жидкостное образование 10х8х7 см. При фиброколоноскопии в дистальной части нисходящего отдела ободочной кишки на расстоянии 40 см от ануса по передней стенке определяется очаг инфильтрации слизистой диаметром до 1 см с гиперемированным эрозированным венчиком – отверстие внутреннего свища с гнойным вязким отделяемым. Проекция очага совпадает с образованием, пальпируемым в левом подреберье, при пальпации которого усиливается поступление гноя в просвет кишки. Произведена канюляция свища и введение контрастного вещества. При компьютерной томографии в области хвоста поджелудочной железы выявлена киста со сформированными стенками 6х5х4 см, в полости которой определяется контрастное вещество, введенное при колоноскопии. В ходе обследования установлен диагноз: нагноившаяся постнекротическая киста хвоста поджелудочной железы с образованием внутреннего десцендо-цистопанкреатического свища. В плановом порядке выполнена фиброколоноскопия с канюляцией свищевого хода в нисходящем отделе ободочной кишки, по проводнику через свищевой ход в полость кисты установлен стент – OLYMPUS –PBD-203-0707,7 fr - single use biliary stentV-dabl-pig-tail. Из свищевого хода по стенту и помимо него отмечено активное поступление гноя в просвет нисходящего отдела толстой кишки. Результаты: В послеоперационном периоде отмечено улучшение состояния, купирование болей в левом подреберье, регрессия размеров ранее пальпируемого объемного образования в левом подреберье. При компьютерной томографии через 10 суток после стентирования ранее выявляемого жидкостного образование не определяется. Выводы: трансанальное эндоскопическое внутреннее дренирование постнекротической нагноившейся кисты хвоста поджелудочной железы в просвет нисходящей ободочной кишки позволило достигнуть полной ликвидация кисты.

Добавлен 02.11.2012

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Оптимизация параметров хирургического доступа при трансвагинальной холецистэктомии

Мейлах Б.Л., Салемянов А.З., Федорова К.Е.

Екатеринбург

Городская клиническая больница № 40

Представлен сравнительный анализ параметров хирургического доступа трансвагинальной и лапароскопической холецистэктомии изученных в эксперименте, способы оптимизации параметров при трансвагинальной холецистэктомии и рассматривается опыт применения трансвагинальной холецистэктомии в ГКБ №40 г. Екатеринбурга

Цель
Улучшить результаты лечения больных ЖКБ.

Материалы и методы
Мы решили применить трансвагинальную холецистэктомию в лечении больных ЖКБ. На этапе освоения методики были опасения, что основные параметры хирургического доступа трансвагинальной холецистэктомии будут значительно отличаться от традиционной методики оперирования (ЛХЭ), что существенно затруднит работу хирурга. Для оценки возможности и безопасности выполнения этой операции мы экспериментально изучили параметры хирургического доступа при стандартной лапароскопической и трансвагинальной холецистэктомиях. Экспериментальная часть работы выполнялась в условиях секционной на 20 нефиксированных трупах женщин, умерших от причин, не связанных с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Использовались следующие критерии объективной оценки доступа: угол операционного действия - образованный манипуляторами и конкретной точкой объекта оперирования; угол наклонения оси операционного действия который определяет угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции; ось наблюдения - линия передачи изображения.
Клиническая часть работы проводилась на базе ГКБ №40 г. Екатеринбурга. С июня 2009 года в ГКБ №40 г. Екатеринбурга прооперировано 97 женщин. Основную группу составили 47 пациенток которым была выполнена трансвагинальная холецистэктомия. Контрольную группу составили 50 пациенток, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Обе группы были сопоставимы по антропометрическим данным, давности заболевания и сопутствующей патологии. В послеоперационном периоде оценивались: динамика клинических и лабораторных показателей, потребность в анальгетиках, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), темпы купирования воспалительного синдрома, длительность пребывания в стационаре, косметический эффект.

Результаты .
Хирургические манипуляции в эксперименте при трансвагинальном доступе с использованием торцевого лапароскопа и обычных лапароскопических инструментов выполняются с большими техническими трудностями. Так, например, при стандартном лапароскопическом доступе значение угла операционного действия составило 87,4± 3,7 градуса (р<0.05) (в лапароскопической хирургии оптимальное значение этого показателя равняется 90 градусам), тогда как при трансвагинальном доступе при использовании торцевой оптики и обычных лапароскопических инструментов 55,6±7,1 градусов (р<0.05). Применение изгибаемых инструментов при трансвагинальном доступе позволило изменить значение угла до 86,3±4,3 градусов (р<0.05).
Cредняя длительность трансвагинальной холецистэктомии составляла 42,4±9,7 мин. Конверсий, интра- и послеоперационных осложнений не было. Все пациентки основной группы были выписаны на следующие сутки после операции и в дальнейшем наблюдались амбулаторно, пациентки контрольной группы, в связи с более выраженным болевым синдромом, выписывались на 2 сутки после лапароскопической холецистэктомии с осмотром через 5-7 дней. В основной группе течение послеоперационного периода было достоверно легче: быстрее нормализовалась температура тела, были менее выражены болевой синдром и потребность в анальгетиках, раньше наступила стабилизация лабораторных показателей.

Выводы
1. Параметры хирургического доступа при трансвагинальной холецистэктомии с использованием лапароскопа с направлением оси зрения 30 градусов и изгибаемых инструментов сопоставимы с параметрами хирургического доступа при стандартной лапароскопической холецистэктомии
2. Данная технология применима и безопасна в лечении больных хроническим калькулезным холециститом;
3. Преимуществом метода является отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенке;

Добавлен 15.01.2012

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Современные технологии в лечении острого аппендицита у женщин

Фёдорова К.Е. Мейлах Б.Л. Салемянов А.З.

Екатеринбург

МАУ ГКБ № 40

Представлена сравнительная оценка параметров эндоскопического доступа при разных вариантах аппендэктомии. А также результаты лечения пациенток с острым аппендицитом при традиционном лапароскопическом и транслюминальном доступах.

Цель – изучение эффективности, безопасности и клинических результатов применения транслюминального доступа в сравнении с традиционной лапароскопической аппендэктомией в лечении острого аппендицита.

Материалы и методы. Работа состояла из двух частей: экспериментальной и клинической.
Экспериментальная часть работы проведена в условиях секционной.
Были изучены следующие параметры хирургического доступа при стандартной и транслюминальной аппендэктомии: угол операционного действия (УОД);
плоскость операционного действия (ПОД) и угол наклона оси операционного действия (УНОД); ось наблюдения (ОН).
Клиническая часть работы проведена на базе хирургического отделения № 1
МАУ ГКБ № 40. С июня 2009 по декабрь 2011 года 36 пациенткам выполнена трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия (основная группа). В контрольную группу вошли 40 пациенток, которым была выполнена стандартная лапароскопическая аппендэктомия. Группы были сопоставимы по основным антропометрическим показателям.
Особенности хирургического доступа при транслюминальной аппендэктоми: 5-мм троакар вводили трансумбиликально, 5-мм и 10-мм троакары вводили трансвагинально через задний свод влагалища под контролем зрения. Аппендэктомию выполняли лигатурным методом. Червеобразный отросток извлекали через влагалищный порт.
В послеоперационном периоде оценивались: динамика клинических и лабораторных показателей, потребность в анальгетиках, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), визуально-рейтинговой шкале (ВРШ), по данным Мак-Гилловского болевого опроскника, темпы купирования воспалительного синдрома, длительность пребывания в стационаре, косметический эффект.

Результаты. При выполнении СЛА значение УОД составило 106±2°, при ТЛА - 89±2°. УНООД при СЛА составил 88±3°, при ТЛА - 85±2°. Данные значения приближены к оптимальному показателю УНООД (90°) и УОД (90°). Транслюминальная аппендэктомия выполнима при использовании лапароскопа с направлением оси зрения 30 градусов (позволяет избежать конфликта инструмента и оптической системы).
Средняя продолжительность операции составила 47,5±9,68 минут (в контрольной группе 63±15,9 минут). Конверсий и интраоперационных осложнений не было.
Дренирование брюшной полости производилось через 5-мм порт в заднем своде влагалища у всех пациенток основной группы, в контрольной группе в 28% случаев (7 пациенткам) дренаж был установлен через 5-мм порт в правом подреберье, в 72% случаев (18 пациенткам) через отдельный прокол в правой подвздошной области, таким образом, у большинства пациентов было не 3, а 4 дефекта передней брюшной стенки.
В послеоперационном периоде быстрее нормализовалась температура у пациенток после лапароскопической трансвагинальной аппендэктомии.
У пациенток основной группы болевой синдром по ВАШ был менее выраженный на 2 и 3 сутки после операции, в связи с чем потребность в анальгетиках в основной группе также была значительно ниже, чем в контрольной группе.
В послеоперационном периоде в основной группе в одном случае диагностирован инфильтрат правой подвздошной области, который разрешился на фоне проведенной антибактериальной терапии. В контрольной группе диагностировано 2 осложнения. В первом случае также был выявлен инфильтрат правой подвздошной области (регрессировал при проведении консервативной терапии). Во втором случае на 4-е сутки после лапароскопической аппендэктомии выполнена диагностическая лапароскопия, санация, дренирование брюшной полости по поводу продолженного местного неотграниченного серозно-фибринозного перитонита. Послеоперационный период – без осложнений, выписана на 5-е сутки после повторной операции. Таким образом, средний койко-день в основной группе составил 4±0,8, а в контрольной группе – 4,3±1,4.

Выводы
1) параметры хирургического доступа при ТЛА с использованием боковой оптики сопоставимы с параметрами хирургического доступа при ЛА;
2) технология ТЛА применима и безопасна;
3) к преимуществам ТЛА можно отнести: меньшую продолжительность оперативного вмешательства; отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенки после операции; менее выраженный болевой абдоминальный синдром в послеоперационном периоде, в связи с чем низкая потребность в парентеральном обезболивании пациенток;
ранняя нормализация показателей воспалительного синдрома (температуры и лейкоцитоза) в ближайшем послеоперационном периоде.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Малотравматичная хирургия: NOTES и SILS - тупиковая ветвь эволюции эндовидеохирургии или один из путей ее дальнейшего развития? О показаниях и противопоказаниях к выполнению этих операций.

Басос С.Ф., Шейко С.Б., Демехова М.Ю., Маркин С.М., Кяхиева К.П.

Санкт-Петербург

СПб Клиническая больница РАН

Отношение к эндовидеохирургии через естественные отверстия или один разрез неоднозначно. Основные вопросы: для чего нужны эти операции; насколько они удобны и безопасны; соответствует ли полученный эффект трудозатратам на их выполнение? Представлены результаты 139 малотравматичных операций, уточнены показания и противопоказания к их выполнению.

В современных хирургических реалиях нет однозначного отношения к новым видам операционного доступа – через естественные отверстия (NOTES) или один разрез (SILS).
Часть хирургов полагают, что эти операции активно лоббируются фирмами, производящими медицинское оборудование. Другая часть считает, что поскольку в абдоминальной лапароскопической хирургии отработаны большинство вмешательств, то данные способы представляют собой «операцию ради операции». Существует точка зрения, которая ближе авторам, что это развитие лапароскопической хирургии в направлении еще меньшей травматичности и большей надежности, в частности операционного доступа.
Негативное отношение объясняется консервативностью мышления; слепым следованием догмам (выдаваемым за принципы); отсутствием оборудования или незнания о нем и его возможностях; устойчивостью стереотипов – «не трогайте святое!», плохим знанием смежных специальностей.
Цель работы: уточнить показания и противопоказания к выполнению трансвагинальной лапароскопически ассистированной и одноинцизионной холецистэктомии.
Материалы и методы: В СПб больнице РАН с мая 2009 г. выполнено 139 «малотравматичных» холецистэктомий, из них: 97 одноинцизионных и 42 трансвагинальных лапароскопически ассистированных.
В 95 случаях одноинцизионные операции выполнялись трансумбиликально, в двух – через послеоперационную вентральную грыжу. Средний возраст составил 56,5 лет (23 – 87). У 61% больных имелись сопутствующие заболевания. 37 больным выполнялись симультанные операции – устранение пупочной (35) и вентральной (2) грыжи.
При трансвагинальных холецистэктомиях средний возраст составил 37,2 лет (22-59). Сопутствующие заболевания были у 57,1%, из них заболевания женских половых органов составили 28,6%. У 7 больных в анамнезе были операции на нижнем этаже брюшной полости и малого таза: аппендэктомия, кесарево сечение. Симультанные операции выполнялись у 9 пациенток (цистаденомэктомия, стерилизация, геморроидэктомия, резекция щитовидной железы).
Особенностью выполнения этих операций был практически полный отказ от установки дренажей.
Результаты и обсуждение.
Интраоперационных осложнений не было.
В 1 случае была конверсия в стандартную лапароскопическую операцию. В 5 случаях при SILS холецистэктомии оставлен подпеченочный дренаж: в 3 при флегмонозном холецистите, в 2 – после разделения массивного спаечного процесса в подпеченочной области.
В 1 случае после SILS холецистэктомии выявлена гематома подпеченочного пространства, устраненная пункционно.
Нагноение послеоперационной раны было у 2 пациентов (после SILS холецистэктомии). В 1 случае в последующем развился рецидив пупочной грыжи.
При исследовании качества сексуальной жизни пациенток (опросник SFQ28), перенесших трансвагинальную холецистэктомию не выявлено значимых различий до и после операции. В ряде случаев пациентки возобновили половую жизнь через неделю после операции.
При фотокольпоскопии через 3 месяца после трансвагинальных операций в заднем своде влагалища следов разрезов в слизистой не определялось.
Достоинствами одноинцизионных (SILS) и трансвагинальных гибридных (NOTES) холецистэктомий считаем: возможность использования стандартных лапароскопических инструментов; безопасность расширения размеров доступа, необходимого для извлечения желчного пузыря целиком, без дополнительной травматизации послеоперационной раны или создания условий ее инфицирования; пластику раны операционного доступа, предотвращающего развитие троакарной грыжи; косметичность. К недостатками относим: малый «угол атаки» при SILS операциях. При трансвагинальных - сложности позиционирования гибкого эндоскопа в брюшной полости, оптические аберрации.
Показанием к выполнению трансвагинальных операций считаем неосложненный хронический калькулезный холецистит с отсутствием спаечного процесса в малом тазу и воспалительных заболеваний половых органов при необходимости достижения максимального косметического эффекта.
Показания к SILS холецистэктомии определяли как неосложненный хронический или катаральный калькулезный холецистит в сочетании с пупочной (послеоперационной вентральной) грыжей или расширением пупочного кольца; больших или множественных камней желчного пузыря, затрудняющих экстракциию желчного пузыря.
Спаечный процесс в брюшной полости, вследствие ранее перенесенных операций, не является абсолютным противопоказанием к выполнению одноинцизионных хирургических вмешательств
К противопоказаниям NOTES и SILS холецистэктомии относим холедохолитиаз, рубцово-измененный («сморщенный») желчный пузырь, синдром Мириззи, перипузырный инфильтрат, деструктивный холецистит.
Таким образом: трансвагинальные и одноинцизионные операции определяют дальнейшее развитие эндовидеохирургии в плане уменьшения травматичности и безопасности операционного доступа. Эффективность данных операций зависит от строго соблюдения показаний и противопоказаний к их выполнению.

Добавлен 15.01.2012

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Сравнительная оценка SILS систем в общей хирургии

Тарасов Д.А., Поляков Д.Г.

Волгоград

НУЗ ОКБ на ст. Волгоград 1 ОАО"РЖД"

В статье изложен опыт применения технологии SILS для выполнения оперативных вмешательств в хирургии желчного пузыря с использованием жёстких портов фирмы Karl Storz, трансумбиликального доступа по Darpi, однопортовых систем фирым «ППП» г. Казань. На основании результатов однопортовых вмешательств сделан вывод о преимуществах применения технологии монопорта порта для выполнения традиционных вмешательств в общей хирургии как аналог классической лапароскопии.

Цель и задачи. Изучение возможностей, особенностей и спектра применения технологии монодоступа в абдоминальной хирургии с использованием многоразовых жестких однопортовых систем фирмы Karl Storz, системой по Darpi, а также однопортовых систем «ППП» г. Казань.
Материалы и методы:
С ноября 2010 в отделенческой клинической больнице на ст. Волгоград 1 выполнены лапароскопические операции с использованием монодоступа трансумбиликальным способом у 89 больных с калькулезным холециститом, у 20 больных с острым аппендицитом и у 10 больных с неясной картиной в брюшной полости с целью диагностики. Для выполнения однопортового доступа использовались жесткие SILS системы производства Karl Storz (Endocone и X-Cone), инструмент для трансумбиликального доступа по Darpi .
Из этого числа пациентов у 32 больных было обострение хронического холецистита у 24 - флегмонозный и у 12 -гангренозный холецистит. Из них системой Endocone – 33 (25%), системой X-Cone 5 (15%). Операция чисто чрезпупочным доступом выполнена у 12 больных (10%). Введение одного дополнительного троакара потребовалось у 14 больных (20%), двух троакаров у 22 больных (15%). Переход на стандартную лапароскопическую холецистэктомию осуществлен у 12 больных (10%).
Использование SILS порта (Single Incision Laparoscopic Surgery позволяет осуществить лапароскопические вмешательства при холецистолитиазе через единый транспупочный доступ.
Применение специальной, особо длинной оптики предотвращает риск пересечения инструментов и обеспечивает прекрасный обзор операционного поля.
Система ENDOCONE® по CUSCHIERI
Несмотря на потенциальные преимущества технологии SILS связаны со значительными эргономическими ограничениями, так как сложность лапароскопической операции SILS значительно выше, и от оператора требуется высокое мастерство. Первые операции требовали довольно большого времени для освоения техники. Порт состоит из голубой полимерной втулки, в которой имеются 3 канала для установки двух 5-ти миллиметровых и одного 12-ти миллиметрового троакара.
Прямой доступ по DAPRI через один разрез
Одним из принципов лапароскопии является триангуляция инструментов. Обычно оптика располагается по центральной оси. Инструменты по DAPRI изогнуты таким образом, чтобы обеспечить прямой доступ для холецистоэктомии, при этом нет необходимости в использовании троакаров, за исключением одного, для оптики. Инструменты вводятся параллельно оптическому троакару прямо через абдоминальную стенку (прямой доступ). Нами проводилась фиксация инструментов мягким резиновым кольцом с целью обеспечить дополнительную опору для манипуляционных зажимов.
Доступ при помощи квадр порта фирмы «ППП» г. Казань – в наших наблюдениях (25 операций) отмечается улучшение эффекта триангуляции за счет увеличения внутреннего диаметра квадропотра, а также несомненно в возможности вращения инструментов по оси на 180грд.
Результаты и обсуждения: Время операции в случае использования однопортовых систем составило от 50 до 110 минут, в случае использования системы «ППП» нами отмечена большая эргономичность за счет чего и несколько сокращалось время операции (примерно на 25 мин). При использовании доступа по Darpi среднее время операции удлинялось за счет выраженного конфликта инструментов, и отсутствия жесткого опорного кольца, что так же приводило и к нарушению принципа триангуляции. В 10 случаях использования жестких систем Karl Storz при гангренозно-перфоративном холецистите с местным перитонитом послужил поводом к конверсии на стандартную лапароскопическую холецистэктомию из трех портов по причине размера пузыря и ограничения принципа триангуляции инструментов и трудности разделения инфильтрата в области шейки. Осложнений после операций в случае использования SILS систем не было. Ненаркотические анальгетики (кеторол) применялись в первые 48 часов. Болевой синдром был примерно одинаков в случае использования всех систем, и купировался введением НПВС. Осложнений со стороны операционной раны в случае использования портов фирмы «ППП» было меньше на 10% ввиду эластичности квадропорта.
У всех пациентов достигнут хороший косметический эффект. Хотя в случае использования системы доступа Darpi отмечалось наличие небольшой гематомы параумбиликальной области, что снижало косметический эффект операции.
Выводы:
1. Использование многоразовых систем имеет явные преимущества как в сравнении с системой единого трансумбиликального доступа по Darpi, так и в сравнении с классической лапароскопией, в виде сокращения сроков пребывания, уменьшения болевого синдрома, хорошего косметического эффекта и отсутствия послеоперационного рубца.
2. В сравнении 3 SILS систем нами отмечена несколько большая эргономичность системы «ППП» г. Казань.
3. Данные системы, возможно использовать как при холецистэктомии при катаральном холецистите, так и в случае операций при осложненных формах желчного пузыря, так и при осложненных аппендэктомиях и в случае диагностических лапароскопий.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Методика и техника выполнения трансвагинальных гибридных лапароскопически ассистированных холецистэктомий.

Басос С.Ф., Шейко С.Б., Маркин С.М., Демехова М.Ю.

Санкт-Петербург

СПб Клиническая больница РАН

Трансвагинальные лапароскопически ассистированные операции выступают как альтернатива «чистым» N.O.T.E.S., выполняемым только с помощью гибкой эндовидеосистемы. Технические приемы при гибридных операциях делают их более простыми и безопасными. Изучены варианты трансвагинальных гибридных холецистэктомий у 42 пациенток с использованием, различных типов видеосистем. Наиболее оптимальным следует считать выполнение операции с применением стандартного лапароскопа с 300 оптикой или типа «хамелеон».

Технология NOTES в различных ее вариациях «широко шагает по планете». Гибридные операции, формально не относящиеся к «чистым» NOTES, но являющиеся таковыми по сути, позволяют обеспечить все задачи, стоящие перед транслюминальными операциями: уменьшение травматичности операции; сокращение частоты инфекционных осложнений раны и послеоперационных грыж (осложнений «доступа»); значительное уменьшение послеоперационного болевого синдрома; раннюю реабилитацию; косметический эффект.
Цель исследования: Изучить особенности хирургической техники выполнения гибридных трансвагинальных лапароскопически ассистированных холецистэктомий.
Материалы и методы. В СПб Клинической больнице РАН выполнено 42 трансвагинальных лапароскопически ассистированных холецистэктомии.
Возраст пациенток колебался от 22 до 59 лет, в среднем - 56,5±2,9. У 57,1% имелись сопутствующие заболевания. Наиболее частыми из них были Заболевания женской половой сферы и мочевыводящей системы - 28,6% и 7,1% соответственно.
9 больным выполнялись симультанные операции – цистаденомэктомия, стерилизация, геморроидэктомия, резекция щитовидной железы.
7 больных ранее перенесли операции на нижнем этаже брюшной полости и в малом тазу: аппендэктомию, кесарево сечение.
При трансвагинальных холецистэктомиях интра- и послеоперационных осложнений не было.
В качестве основной системы видеосопровождения в 10 случаях мы использовали гибкий видеоскоп (GASTRO PACK фирмы K.STORZ). Лапароскопы применялись в 32 случаях, из них: в 12- удлиненный 5 мм, 19 – стандартный 10мм лапароскоп с 300 оптикой, в 1 - лапароскоп, с изменяющимся углом обзора (ENDOCAMELEON фирмы K. STORZ).
Результаты и обсуждение. При гибридных лапароскопически ассистированных трансвагинальных холецистэктомиях соблюдается основной принцип лапароскопии – триангуляция, что значительно облегчает их выполнение. Для соблюдения этого принципа рабочие инструменты и должны вводиться так, что бы угол между ними приближался к прямому.
Во всех случаях операцию начинали с установки 5 мм троакара чуть ниже пупка, пряча разрез в нижней складке. Затем проводили ревизию брюшной полости и малого таза. При этом оценивали степень патологических изменений желчного пузыря, воспалительный или спаечный процесс, могущий воспрепятствовать трансвагинальной установке видеосистемы, осуществляли контроль задней кольпотомии и введения троакара для лапароскопа или эндоскопа. В последующем первый троакар использовался в качестве основного порта для рабочих инструментов (диссектора, клиппатора, крючка-диссектора).
Тракцию желчного пузыря выполняли несколькими способами: нитью проведенной в правом подреберье (марионеточный способ); 2,3-2,7 мм зажимами, установленными в правом подреберье; 5мм длинным зажимом, введенным через влагалище.
Наиболее удобными, с точки зрения операционной техники, а, следовательно, безопасными, были тракции желчного пузыря зажимом, установленном в правом подреберье или через влагалище, из них второй способ был наиболее косметичным.
Преимуществом трансвагинальной холецистэктомии считаем:
Широкий угол расположения инструментов и видеосистемы.
Возможность безопасного расширения размеров черезвлагалищного доступа, обеспечивающего извлечение желчного пузыря целиком, вместе с конкрементами любого размера.
«Надежность» герметизации брюшной полости при ушивании кольпотомических ран.
Отсутствие условий для формирования послеоперационных грыж.
Достоинством использования фиброскопа в качестве видеосистемы является возможность полипозиционного осмотра операционного поля. К недостатками следует относить сложность его позиционирования, оптические аберрации (хроматические, геометрические).
При использованиях лапароскопов с 300 скошенной оптикой или лапароскопа типа «хамелеон», выполнение трансвагинальной холецистэктомии операция сопоставимо с лапароскопической холецистэктомией, выполняемой из трех точек.
К недостаткам следует отнести трудности выведения изображения терминального отдела холедоха.
Таким образом: гибридная трансвагинальная лапароскопически ассистированная холецистэктомия является безопасным, щадящим видом эндовидеохирургических операций. При выполнении гибридных трансвагинальных холецистэктомий предпочтение следует отдавать методике, при которой используется лапароскоп с 300 скошенной оптикой или изменяющимся углом наклона линзы, а тракция желчного пузыря осуществляется зажимом для минилапароскопии, установленном в правом подреберье или длинным зажимом, установленным через влагалище. Использование такой техники обеспечивает условия выполнения операции сравнимые со стандартной лапароскопической холецистэктомией.

Добавлен 14.01.2012

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Опыт использования SILS-port для трансанальной хирургии – N.O.T.E.S.?

Анищенко В.В., Басс А.А., Коткина М.Н.

Новосибирск

НУЗ Дорожная клиническая больница

В статье приведен первый опыт применения SILS-port для трансанального удаления доброкачественных опухолей прямой кишки.

В настоящее время широко применяется полная или парциальная поэтапная электроэксцизия доброкачественных опухолей прямой кишки эндоскопической петлей, также трансанальное удаление опухолей с использованием различных расширителей или хирургических ректоскопов. Накопленный в клинике большой опыт хирургии «единого доступа» (более 150 операций) с технологией N.O.T.E.S. позволили отработать трансанальные операции с использованием SILS-port.
Цель: изучить возможность и технические особенности трансанального удаления больших доброкачественных опухолей с использованием SILS-port.
Методология:
Для операции использовался SILS-port (COVIDEN), большого размера, трипорт. Инструментальная поддержка – широкоформатный 5-ти мм лапароскоп и инструменты для монопорта, видеостойка (KARL STORZ), УЗ-скальпель (ETHICON), биполярный эндоскопический инструмент с хирургической станцией ERBE-300.
Операции проводились под общим обезболиванием, выполнено 3 резекции слизистой по поводу доброкачественных поражений, одна трансанально-трансректальное удаление большой дермоидной опухоли мезоректума.
Приводим два клинических случая:
- больная 34 лет, ворсинчатая опухоль прямой кишки, начинающаяся на 4 см от зубчатой линии по левой стенке, протяженностью 12 см, и занимающая 1/3 окружности. Гистологически ворсинчатая аденома с дисплазией от легкой до умеренной. По данным МРТ и эндосонографии толщина от 1 до 6 мм без признаков инвазии и ростом в пределах слизистой.
Техника операции: Положение больного на левом боку. После минимальной девульсии ануса установлен SILS-port, оптическая система 5 мм. Наложен пневморектум. Под слизистую, под опухоль введен индигокармин. Далее, отступя по 5 мм от края, одним блоком, поэтапно произведена диссекция опухоли до мышечного слоя под визуальным контролем с использованием гармонического скальпеля. Обработка р-ром бетадина.
Длительность операции 50 минут. Операция выполнена бескровно и без нарушения целостности стенки кишки. Осложнений нет. Пациент выписан 4 сутки. Через 2 недели произведен контрольный осмотр, на 1/3 от операционной раны активная эпителизация. Состояние удовлетворительное.
- больная 28 лет. По данным ректального осмотра и МРТ установлена дермоидная киста. Опухоль размером 6/8 см, расположена по задней стенке в мезоректум, на 5 см от зубчатой линии, без инвазии в стенку прямой кишки.
Техника операции: Положение больного на спине. После минимальной девульсии ануса установлен SILS-port, оптическая система 5 мм. Наложен пневморектум. Над опухолью на 5 часах по задней полуокружности рассечена стенка прямой кишки. Поэтапно, одним блоком при помощи диссектора и гармонического скальпеля произведено радикальное удаление опухоли. Дефект стенки кишки ликвидирован обвивным непрерывным швом PDS II 3,0.
Длительность операции 1час 10 минут. Операция выполнена бескровно. Осложнений нет. Пациент выписан 7 сутки. Через 1 неделю произведен контрольный осмотр, трансректальное УЗИ. Швы состоятельны, остаточных полостей нет. Состояние удовлетворительное.
Выводы: использование SILS-port выявили ряд преимуществ перед эндоскопической или трансанальной резекцией с применением хирургического ректоскопа: во первых, хороший обзор и доступность операционного поля при расправленной слизистой, мягкий порт практически не ограничивает движения и не вызывает конфликт инструментов. Во-вторых, хорошая визуализация позволила выполнить диссекцию совершенно бескровно, с прецизионной точностью и в пределах здоровых тканей. В третьих, представленная техника операции позволила сохранить анатомическую и функциональную целостность прямой кишки. А также, обеспечила короткий реабилитационный период.

Добавлен 29.12.2011

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Хирургия естественных отверстий – новая ступень развития лапароскопической хирургии

Аболмасов А.В.

Орел

Орловская областная больница, Плещеевская ЦРБ

В статье описан опыт лапароскопически ассистированных NOTES технологий при операциях на желчном пузыре и аппендиксе.

Сегодня на смену лапароскопической хирургии пришли NOTES технологии (Natural Orifice Endoscopic Surgery – от англ. Хирургия естественных отверстий). Техника NOTES операций характеризуется введением гибкого эндоскопа, при помощи которого выполняются основные этапы, через естественные отверстия с одно или двухпортовой 2-3 мм. трансабдоминальной троакарной поддержкой. Впервые возможность выполнения оперативных вмешательств через рот, влагалище, прямую кишку, мочевой пузырь была исследована в эксперименте на животных в 2004г (4,5). И вот уже в 2005 года Rao и Reddy (6) докладывают о трансгастральной аппендэктомии.
Несмотря на успехи гибкой эндоскопии (разработка 2-х канальных эндоскопов), данные операции достаточно трудоемки, длительны по времени выполнения, требуют четкой координированной работы всей операционной бригады и зачастую характеризуются длительным периодом обучения.
Лапароскопически ассистированные или гибридные NOTES операции (7) - рациональная альтернатива классическим NOTES вмешательствам. Основное техническое отличие заключается в использовании традиционной лапароскопической техники при выполнении основных этапов операций, однако извлечение удаленного органа и частичная интраоперационная ассистенция осуществляется через естественные отверстия (рот, влагалище, прямая кишка). Данная техника позволяет значительно сократить время операции, избежать затрат на дорогостоящий инструментарий, имеет короткий период обучения и отличный косметический результат.
Например, при лапароскопически ассистированной трансвагинальной холецистэктомии на коже передней брюшной стенки остаются три 5мм. прокола, а при использовании 5мм. оптики и двух 3мм. рабочих портов один 5 мм. и два 3 мм. прокола, не требующих даже ушивания. Рядом исследований показано, что использование уже 5 мм. троакаров не выявляет достоверно отличных результатов от чистых NOTES вмешательств в оценке послеоперационных болевых ощущений.
Ниже мы приводим технику лапароскопически ассистированных гибридных NOTES операций, которые применяются нами в оперативном лечении больных на базе Плещеевской ЦРБ и Областной больниц, Орловской области. Впервые данные вмешательства внедрены в нашу практику в 2010 году.
Для выполнения холецистэктомии мы применяем 5 мм. оптический умбиликальный порт, 1 – 5 мм. троакар вводим по средней линии на 10 см. выше пупка, 1 – 5 мм. располагаем по средне – ключичной линии справа чуть выше пупка, иногда при необходимости добавляем 1 – 5 мм. порт по переднее подмышечной линии справа на уровне пупка. Через задний свод влагалища вводим 10.мм. троакар с инструментом для тракции желчного пузыря. Пузырная артерия пересекается после ее биполярой коагуляции, пузырный проток лигируется нитью фторэст 1.0, узлом, описанным С.В. Байдо (видео по ссылке: http://www.youtube.com/watch?v=v0JVqg0FAEg&feature=related). Выполняется диссекция классическим способом, препарат извлекается через задний свод влагалища, который при необходимости расширяется до нужных размеров. При этом рана влагалища до 20 мм. не ушивается. Длительность операции укладывается в 60 минутный временной интервал. На 14 выполненных нами операций мы не столкнулись с интраоперационными и послеоперационными осложнениями. Более того, отмечено неоспоримое преимущество данного метода по такому показателю, как инфицирование послеоперационной раны – места удаления препарата, что часто наблюдается у тучных пациенток оперированных по поводу острого холецистита классическим лапароскопическим способом. (видео на сайте www.valley.ru/~crb)
Лапароскопически ассистированна гибридная аппендэктомия.
Используются три 5 мм. троакара. При этом оптический троакар размещается в пупочном кольце, один инструментальный - по средней линии на 10см ниже пупка, второй инструментальный справа по средне-ключичной линии на уровне или чуть выше пупка. Брыжейка отростка обрабатывается моно или биполярным диссектором, на основание и на уходящую часть отростка накладываются лигатуры с использованием вышеописанного метода формирования интракорпорального узла. Препарат извлекается через задний свод влагалища. Как правило, нет необходимости ушивать кольпотомическую рану.
Основным преимуществом описанных методов является отсутствие ран апоневроза передней брюшной стенки, требующих их ушивания, что относится к ранам менее 10 мм. и, как следствие, отсутствие болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, связанного с операционными ранами. Как известно, слизистая заднего свода влагалища анатомически лишена соматической иннервации, а следовательно ее рассечение не вызывает выраженной болевой реакции.
Выводы: лапароскопически ассистированные трансвагинальные вмешательства на желчном пузыре и аппендиксе служат рациональной альтернативой чистым NOTES операциям; гибридные вмешательства характеризуются сопоставимыми с NOTES косметическими результатами и не отличаются по выраженности послеоперационного болевого синдрома.

Добавлен 26.12.2011

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Трансвагинальная резекция сигмовидной кишки: первый шаг на пути к NOTES

Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Ачкасов С.И., Сушков О.И., Шахматов Д.Г.

Москва

ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздравсоцразвития России

Сообщение посвящено описанию клинического случая успешного выполнения трансвагинальной резекции сигмовидной кишки из единого лапароскопического доступа. Все основные этапы операции были проведены через единственный разрез во влагалище длиной 3 см. Послеоперационный период характеризовался гладким течением. Предлагаемая технология резекции толстой кишки является перспективным направлением развития современной колоректальной хирургии.

Введение.
В последние годы лапароскопический способ резекции толстой кишки стал широко применяться в колоректальной хирургии. Наиболее современными направлениями развития эндоскопической хирургии являются технологии операций через единый лапароскопический доступ (ЕЛД) и хирургии через естественные отверстия организма (в англоязычной литературе – NOTES, natural orifice transluminal endoscopic surgery).
В литературе описан способ выполнения лапароскопической резекции толстой кишки, когда удаление операционного препарата и формирование анастомоза производится трансвагинальным доступом (Park J.S., 2010). В 2008 году Lacy A.M. сообщил о выполнении минилапароскопически-ассистируемой резекции сигмовидной кишки по поводу рака T3N1M0. В ходе этой операции мобилизация кишки осуществлялась со стороны брюшной полости, а пересечение сосудов, кишечника и экстракция препарата производилась через влагалище. Sotelo R. с соавт. в 2010 году выполнили первую успешную транслюминальную трансвагинальную радикальную нефрэктомию через мультипорт с лапароскопической трансумбиликальной ассистенцией по поводу рака почки. Во всех случаях, описанных в научной литературе, необходимость в трансумбиликальной ассистенции сохранялась.
В ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» МЗ РФ была выполнена трансвагинальная резекция сигмовидной кишки из единого лапароскопического доступа без установки дополнительных трансабдоминальных троакаров.
Материалы и методы.
Трансвагинальная резекция сигмовидной кишки была выполнена 7 апреля 2011 года пациентке 54 лет по поводу рака средней трети сигмовидной кишки.
По данным предоперационного обследования у больной выявлена опухоль средней трети сигмовидной кишки 2,5 см в диаметре, при биопсии которой обнаружены комплексы аденокарциномы. Других патологических изменений в толстой кишке выявлено не было. У пациентки не отмечалось клинически выраженных сопутствующих заболеваний, индекс массы тела составил 23,5 кг/м2.
Операция была выполнена в положении больной на операционном столе с разведенными и согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.
Через небольшой разрез в заднем своде влагалища был введен 5-мм троакар, наложен карбоксиперитонеум. После ревизии брюшной полости принято решение о возможности продолжения операции запланированным способом. Разрез в своде влагалища расширен до 3 см и вместо троакара установлено трехпортовое устройство единого лапароскопического доступа- SILS (Covidien, США).
В брюшную полость через порт введены 5-мм инструменты, посредством инструментальной пальпации в средней трети сигмовидной кишки обнаружена опухоль диаметром около 3 см, ограниченная пределами кишечной стенки. Гармоническим скальпелем рассечена брюшина левого латерального канала, визуализирован левый мочеточник. Определена дистальная граница резекции на уровне верхне-ампулярного отдела прямой кишки. Брыжейка кишки пересечена на этом уровне аппаратом Ligasure (Covidien, США). Латеральным доступом выделены нижние брыжеечные сосуды, которые клипированы и пересечены у основания. Затем на уровне дистальной границы резекции кишка пересечена аппаратом «Echelon» (Ethicon Endo-Surgery, США). Порт единого лапароскопического доступа извлечен. Через разрез во влагалище сигмовидная кишка с опухолью выведена из брюшной полости и на уровне проксимальной трети пересечена между зажимами. Удаленный сегмент кишки направлен на патоморфологическое исследование. В проксимальный отрезок сигмовидной кишки введена головка сшивающего аппарата и фиксирована кисетным швом. Кишка погружена в брюшную полость. Повторно установлен порт единого лапароскопического доступа и наложен карбоксиперитонеум. Сформирован интракорпоральный сигмо-ректальный анастомоз аппаратом CDH-29A (Ethicon Endo-Surgery, США). Посредством водно-воздушной пробы подтверждена герметичность наложенного соустья. Кольпотомическое отверстие ушито.
Результаты.
Продолжительность оперативного вмешательства составила 270 минут. Кровопотеря была минимальной.
В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Ввиду минимально выраженных болевых ощущений назначение наркотических анальгетиков не потребовалось. Инфузионная терапия проводилась в течение первых суток, на 2 день после операции начато энтеральное питание. Первый стул отмечен на 3 день после операции. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии на 5-й день после резекции кишки.
При гистологическом исследовании удаленного препарата опухоль была представлена умеренно-дифференцированной аденокарциномой с инвазией в подслизистый слой кишечной стенки. В регионарных лимфатических узлах метастазов не выявлено.
Выводы.
Технология трансвагинальной резекции кишки из единого лапароскопического доступа является очередным перспективным этапом развития миниинвазивной хирургии. Для определения места трансвагинальных вмешательств в колоректальной хирургии необходимо дальнейшее накопление опыта.

Добавлен 23.12.2011

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Опыт однопортовой холецистэктомии (SILS)

Славин Л.Е., Яхин Р.Р., Подшивалов А.Г., Зимагулов Р.Т., Сангаджиев С.Б., Байтимиров А.М., Якупов А.Ф., Замалеев А.З.

Казань

ГАУЗ Межрегиональный клинико-диагностический центр. Хирургическое отделение

Введение. Современное развитие эндохирургии характеризуется разработкой и внедрением малоинвазивных методик. Наиболее распространенным из них является однопортовая лапароскопическая хирургия (SILS). SILS - Single Incision Laparoscopic Surgery – технология, позволяющая производить оперативное вмешательство через один троакарный доступ. При SILS допускается как отдельное параллельное введение нескольких троакаров через один доступ, так и использование устройств, для создания единого мультидоступа.

Наиболее распространенные процедуры, выполняемые на сегодняшний день:
- лапароскопическая холецистэктомия;
- лапароскопическая аппендэктомия;
- лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Розетти;
- лапароскопическое желудочное бандажирование.
Основные приемущества:
- снижение послеоперационной боли;
- раннее возвращение к своей повседневной деятельности;
- косметический эффект.
Основные недостатки:
- рост числа раневых осложнений;
- развитие послеоперационных грыж;
- удлинение продолжительности операции;
- повышение потенциального риска интраоперационных осложнений.
Идеальный подбор пациентов - наиболее важная часть, при выполнении SILS операций, особенно на этапе освоения методики.
Критерии отбора пациентов на SILS холецистэктомию:
- ИМТ<30;
- отсутствие операций на брюшной полости;
- хронический холецистит;
- отсутствие холедохолитиаза;
- отсутствие сопутствующих заболеваний.
Цель. Проанализировать полученный опыт при выполнении однопортовой холецистэктомии. Выяснить преимущества и недостатки данной методики.
Материалы и методы. С февраля 2010 года по ноябрь 2011 года в хирургическом отделении ГАУЗ МКДЦ было выполнено 18 операций по методике однопортовой лапароскопической холецистэктомии (SILS). Из них 14 больных оперированы с использованием оригинального порта фирмы ППП (Казань), 2 больных с использованием порта фирмы TICO и 2 больных оперированы по методике введения 3 троакаров через пупочное кольцо. Средний возраст пациентов 32,46 лет (от 19 до 44) – женщины.
Доступ осуществлялся через пупочное кольцо 3 см разрезом кожи, что обеспечивает достаточную визуализацию раны, а также высокий косметический эффект, так как рубец остается в пупке. Порт вводится под контролем зрения, что уменьшает риск возможных осложнений. Отрицательной стороной однопортовой холецистэктомии является малый угол обзора и нахождения инструментов в одной плоскости, которое преодолевается применением специальных изогнутых инструментов и применением длинной скошенной 5 мм оптики. Также для облегчения оперативного пособия и достижения наиболее правильной тракции используется методика прошивания дна желчного пузыря к передней брюшной стенки (у 4 пациентов). Орган извлекали вместе с портом, что не вызывало затруднений, поскольку отверстие в апоневрозе при использовании устройств для введения инструментов составляет около 3 см.
Результаты. Средний возраст пациентов составлял 32,46 лет (от 19 до 44) – во всех случаях были прооперированы женщины. Средний индекс массы тела был 22,4 (от 18,3 до 24,6) кг/м2. Среднее время операции – 70 минут. Послеоперационный период протекал гладко у всех больных. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. На 1 сутки больные активизировались. На 2-3 сутки – практически полная физическая и социальная адаптация и возврат к обычному ритму жизни, что позволяло переводить больных на амбулаторный режим. На 3 день после операции боли в области вмешательства полностью проходили. Все пациенты отмечали превосходный косметический эффект, достигаемый отсутствием дополнительных кожных разрезов.
Конверсия на традиционную лапароскопию проведена у 1 пациентки. Перехода на открытый метод оперирования не было. Причинами конверсии послужили: острое воспаление желчного пузыря и выраженный перифокальный спаечный процесс.
С целью сравнения однопортовой холецистэктомии со стандартной методикой лапароскопической операции при удалении желчного пузыря нами проанализировано 18 историй болезни больных, которым была выполнена классическая лапароскопическая холецистэктомия. Данные группы были сопоставлены по полу, возрасту, ИМТ. Сравнительной оценке подвергались такие показатели как: средняя продолжительность операции, п/о осложнения, длительность болевого синдрома, косметический эффект. Средняя продолжительность операции при ЛХЭ - 40 минут (от 20-60), длительность болевого синдрома составляла от 36 - 72 часов (выраженность болевого синдрома от 3 – 10 по 10 бальной шкале), косметический эффект оценивался как удовлетворительный или хороший.
Средняя продолжительность операции при однопортовой лапароскопической холецистэктомии - 70 минут (от 40-95), длительность болевого синдрома составляла от 12 - 24 часов (выраженность болевого синдрома от 3 – 10 по 10 бальной шкале), косметический эффект оценивался как хороший или очень хороший.
Послеоперационные осложнения при выполнении данных операций не возникали.
Заключение. Сравнительная оценка показала, что оперативное вмешательство по методике единого доступа более продолжительно. Применение однопортовой холецистэктомии характеризовалось снижением уровня интенсивности болей и превосходным косметическим эффектом.

Добавлен 09.12.2011

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Анализ эффективности методов лечения больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Варданян Т. С., Колмаков П. Н., Кострубин А. Л.

Сургут

Сургутская окружная клиническая больница

Представлен трехлетний опыт лечения 187 больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проанализированы причины и частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, дана оценка эффективности эндоскопических методов гемо-стаза.

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются одной из основных проблем ургентной хирургии. Приоритетное значение в лечении больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет эндоскопический гемостаз. Наиболее актуальными вопросами являются определение показаний к оперативному лечению и профилак-тика рецидивов кровотечения.

Цель: определить структуру кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эффективность эндоскопических методов гемостаза.

Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 187 больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), пролеченных на базе Сургутской окружной клинической больницы г. Сургута за 2008-10 гг. Всем больным выполнялась экстренная эзофагогастродуоденоскопия, позволившая визуализировать источник кровотечения и провести эндоскопический гемостаз. Применены следующие методы эндоскопического гемостаза: аргоноплазменная коагуляция, инфильтрационный метод гемостаза, орошение гемостатическими растворами и их сочетанное применение.

Результаты. Выявленные источники кровотечения: язва луковицы ДПК у 66 (35,3%) больных, язва желудка у - 33 (17,7%), эрозии верхних отделов ЖКТ у - 30 (16 %), варикозно расширенные вены пищевода у - 27 (14,4%), синдром Мэллори-Вейса у - 15 (8%), рак желудка у - 12 (6,4%), язвы гастроэнтероанастомоза у - 4 (2,2%).
Пациентам с язвенными кровотечениями проведены: аргоноплазменная коагуляция (АПК) + инфильтрационный метод гемостаза (81,8%), только АПК (9,1%), инфильтрационный метод ге-мостаза (5,1%), АПК+орошение гемостатическими растворами (4%), При эрозивных кровотече-ниях: инфильтрационный метод гемостаза +АПК (34,6%), АПК (22,8%), инфильтрационный метод (25,4%), АПК+орошение гемостатическими растворами (17,2%). При опухолевых кровотечениях АПК применена в 52,4%, инфильтрационный метод в 47,6%. При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода выполнены: постановка зонда Блэкмора (51,9%), инфильтрационный гемостаз+постановка зонда Блэкмора (25,9%), лигирование (22,2%). При синдроме Мэллори-Вейса проведен инфильтрационный гемостаз в 44,6 %, а сочетание инфильтрационно-го гемостаза + АПК в 55,4%.
Эндоскопические методы гемостаза в общей группе больных с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта позволили остановить кровотечение в 89,8%. Оперировано 19 (10,2%) пациентов. Оперативное лечение проведено в связи с неэффективностью эндоскопического гемостаза у 13 (7,0%) больных, при профузном кровотечении из язв желудка и ДПК – у 6 (3,2%). Эндоскопический гемостаз не был достигнут при локализации язвенного дефекта в об-ласти крупных кровеносных сосудов у 6 (3,2%), пенетрации язвы в поджелудочную железу у 4 (2,2%), раке желудка с распадом у 3 (1,6%). Объем оперативного вмешательства при язвенных кровотечениях заключался в резекции желудка по Бильрот-1 у 6 пациентов (3,2%), по Бильрот-2 у 4 (2,2%), иссечении язвенного дефекта и ваготомии у 4 (2,2 %), прошивании кровоточащих сосудов у 2 (1,0%). При раках желудка во всех трех случаях (1,6%) были выполнены паллиативные резекции желудка.
Таким образом, наиболее часто встречаются кровотечения язвенного происхождения, составляя 53%, с эффективностью эндоскопического гемостаза в этой группе 84,8%. Прогностическим признаком неэффективного гемостаза является локализация язвенного дефекта в области прохождения крупных кровеносных сосудов, пенетрирующая в поджелудочную железу язва ДПК и распадающаяся опухоль желудка.

Добавлен 15.01.2011

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЕДИНОГО ЛАПАРО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Фёдоров Е.Д., Шалаев А.В.

Москва

НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ им. Н.И.Пирогова (зав. - проф. С.Г.Шаповальянц). ГКБ № 31 (гл. врач - член-корр. РАМН, проф. Г.Н. Голухов), г. Москва, Россия.

Единый лапаро-эндоскопический доступ - LESS (Laparo-Endoscopic Single-Site Surgery) – является одним из вариантов нового направления малоинвазивной хирургии брюшной полости. Представлена методика и непосредственные результаты однопортовых трансумбиликальных операций (холецистэктомия – 9, аппендэктомия – 1), выполненных с помощью LESS-технологий Олимпас. Показано, что применение многофункциональных инструментов позволяет безопасно и эффективно выполнять стандартные лапароскопические операции.

Развитие нового направления стало возможным, благодаря положительному 20-летнему опыту лапароскопической хирургии, наличию современного оборудования и стремлению к выполнению операций с минимальной травмой и максимальным косметическим результатом.
Цель исследования: Оценить возможности и первые результаты применения LESS-технологий единого лапароскопического трансумбиликального доступа в абдоминальной хирургии.
Материалы и методы: С июля 2009 по декабрь 2010 г.г. в клинике было выполнено 10 плановых однопортовых трансумбиликальных лапароскопических операций с применением LESS-технологий. По поводу хронического калькулезного холецистита было выполнено 8 вмешательств, по поводу множественных полипов желчного пузыря - 1 и по поводу хронического аппендицита, после разрешения аппендикулярного инфильтрата - 1. Все пациентки – женщины в возрасте от 17 до 75 лет; средний возраст 42,9+8,2 лет. У 5 пациенток были ранее выполнены традиционные операции на нижнем этаже брюшной полости. LESS-вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом на видеокомплексе Visera Pro (Olympus). Хирург располагался слева от пациентки или между её ног; ассистировали 1 хирург и операционная сестра. В 6 случаях применяли TriPort с использованием 5 или 10-мм стандартных лапароскопов с боковой оптикой, а в 4 случаях - видеолапароскоп высокой четкости EndoEyE с изгибаемой дистальной частью. При трех первых операциях использовали стандартные лапароскопические инструменты с монокоагуляцией, в остальных семи были апробированы специальные изогнутые инструменты (зажим, диссектор, крючок) для LESS-вмешательств. Доступ в брюшную полость осуществляли в двух вариантах. В первом варианте (3 операции) – сначала осуществляли наложение пневмоперитонеума до 10-12 мм.рт.ст. в параумбиликальной области по игле Вереша, а затем через 15 мм дугообразный разрез по верхнему контуру пупочного кольца осуществляли введение порта с помощью безопасного проводника. Во втором варианте (7 операций) – сначала выполняли продольный доступ через пупок протяженностью 20 мм, не выходя за контуры пупочного кольца, а затем вводили порт, фиксировали его, накладывали карбоксиперитонеум с последующим введением оптики и инструментов. Вмешательство начинали с ревизии органов брюшной полости.
Результаты: у всех больных при ревизии был подтверждён основной диагноз и исключены другие заболевания. Фиксацию дна желчного пузыря к передней брюшной стенке при помощи каких-либо устройств или швов не применяли. На первых 4 операциях пришлось устанавливать дополнительные троакары в правом подреберье или эпигастрии, в связи с трудностями, возникшими в процессе работы из-за повреждения силиконовых клапанов порта при первой операции (1) и сложностей в экспозиции и выделении желчного пузыря, структур треугольника Калло и оценке анатомических особенностей гепатодуоденальной связки (3). В данных случаях следовали принципу «операция во благо пациента, а не в угоду методу». «Чистую» LESS операцию удалось выполнить при аппендэктомии и при последних пяти холецистэктомиях. В шести случаях острым путем предварительно были рассечены плоскостные спайки, а затем определены анатомические ориентиры. Выделение структур производилось крючком, ножницами и диссектором. Клипирование пузырного протока и пузырной артерии производили при помощи 10 мм однозарядного клипатора в классическом варианте: две клипсы на культю пузырного протока и одна на пузырную артерию. Вскрытие пузыря произошло в одном случае; 6 операций были выполнены без применения аспирационно-промывной системы. Следует отметить, что выполнение вмешательств с использованием видеолапароскопа EndoEyE и изогнутых инструментов для LESS-вмешательств улучшает качество, сокращает время операций. Дренирование брюшной полости не проводили. Удаленный орган извлекали через трансумбиликальный доступ в контейнере (которым являлся сам порт), без контакта с окружающими тканями. Трансумбиликальный доступ послойно ушивался герметично узловыми швами. Продолжительность операций колебалась от 50 до 110 минут (в среднем – 70+15 мин.). Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено. Пациентки во всех отношениях хорошо перенесли этот вид операции, особо отмечая отсутствие множественных рубцов на передней брюшной стенке.
Заключение: применение LESS–технологий в виде многофункциональных изогнутых инструментов и TriPort позволяет специалистам безопасно и эффективно выполнять стандартные лапароскопические операции через единственный, трансумбиликальный доступ с ощутимыми косметическими и реабилитационными преимуществами перед ранее выполняемыми операциями. Новое направление представляется многообещающим; оно требует тщательного определения показаний и противопоказаний, более аккуратного и безопасного выполнения вмешательств в соответствии с «законами» традиционной и лапароскопической хирургии. Накопление опыта и совершенствование технологии расширит возможности выполнения новых вмешательств через единый доступ.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ХИРУРГИЯ ОДНОГО ПОРТА: ПОКАЗАНИЯ, ПРЕИМУЩЕСТВА, ОГРАНИЧЕНИЯ

Пучков К.В., Андреева Ю.Е, Мельников А.Л.

г.Москва

Центр клинической и экспериментальной хирургии

Однопортовая хирургия представляет собой одно из направлений развития эндоскопической хирургии, обеспечивающее ещё большее снижение инвазивности. Нами проанализирован опыт выполнения операций с использованием единого доступа за 2010 год.

. Всего выполнено 62 операции. Из них: 22 надвлагалищных ампутаций матки, 4 экстирпации матки, 27 холецистэктомий, 9 симультанных операций (8 надвлагалищных ампутаций матки в сочетании с холецистэктомией, 1 надвлагалищная ампутация матки в сочетании с резекцией сигмовидной кишки). Большинство вмешательств выполнены с использованием SILS-порта (компания Covidien) и несколько операций с S-портом (компания Карл Шторц), без использования дополнительных троакаров. Доступ осуществляли разрезом кожи по верхнему контуру пупка в виде буквы «омега», что обеспечивает достаточную визуализации раны, а также, великолепный косметический эффект-разрез остаётся «скрытым» в пупке. Апоневроз рассекается в поперечном направлении, ушивается затем отдельными узловыми швами, что позволяет выполнить «надёжную» пластику раны. Вектор сил натяжения раны при таком разрезе апоневроза обеспечивает минимизацию болевого синдрома. Введение порта под контролем зрения значительно снижает риск развития осложнений, связанных с введением первого троакара. Размеры раны позволяют легко извлечь удаляемый препарат без травматизации раны.
Наша принципиальная позиция заключается в том, что преимущества доступа не должны превалировать над соблюдением всех технических аспектов выполнения вмешательства, ее безопасности и определяет следующий спектр показаний к операции: в гинекологии - размеры матки до 12 недель (соответствующий спектр патологии: аденомиоз, рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия, симптомная миома); в хирургии ЖКБ - отсутствие воспалительно-инфильтративных изменений в гепатобилиодуоденальной зоне, отсутствие холедохолитиаза, отсутстивие необходимости дренирования зоны оперативного вмешательства. Ограничениями доступа являются затруднение визуализации, связанное с «малым» углом атаки, что частично преодалевается использованием инструментов-ротикуляторов, устройства ENDOSTICH (Ковидиен) и конфликт оптики и инструментов, решаемый использованием длинной скошенной 5 мм оптики или специальным лапароскопом ENDOHAMELION с изменяющимся углом (Карл Шторц).
Выполняя оперативные вмешательства через один порт, мы придерживаемся главного положения, что в независимости от доступа хирург всегда должен оперировать двумя руками. Это является основой безопасной хирургии. Поэтому мы никогда не используем левую руку хирурга для тракции органов. Для решения этой задачи применяем ряд приемов, позволяющих выполнять эту функцию путем прошивания органов нитью и фиксацию их к передней брюшной стенке (желчный пузырь, кишка) или использовать специальный маточный манипулятор. В однопортовой хирургии очень важно надежно и быстро лигировать сосуды. С этой целью мы используем систему Force Triad (Ковидиен), позволяющую 5 мм инструментом лигировать маточные артерии, артерии сосудов кишки и т.д.
При выполнении симультанных операций, на первом этапе мы выполняли ХЦЭ, извлекая желчный пузырь вместе с портом и повторной установкой устройства в брюшной стенке. Затем проводили оперативное вмешательство на матке или кишке. При ЭМ препарат извлекали через кольпотомное отверстие, при НАМ путем механической морцеляции через умбиликальный доступ. При выполнении резекции сигмовидной кишки, дистально кишку отсекали линейным эндоскопическим аппаратом, кишку выводили на переднюю брюшную стенку через умбиликальный доступ, отсекали препарат и вводили головку циркулярного аппарата, затем в брюшной полости сопоставляли с основной частью, которую вводили трансанально.
Ни в одном случае нам не потребовалось введение дополнительного троакара и оставления дренажа в брюшной полости. Средняя длительность ХЦЭ составила 30-35 мин, НАМ – 40-45 мин, ЭМ – 50-60 мин, симультанных операций – 80-90 мин. Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах не отмечалось. Из особенностей стоит отметить значительное снижение болевого синдрома, а отсутствие проколов в области косых и поперечных мышц живота позволяет не испытывать боли при движении в первые сутки. Мы считаем, что хирургия одного порта является очень перспективным направлением, ей должны заниматься опытные лапароскопические хирурги и оснащение операционной должно быть адекватным используемым технологиям.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО МАЛОИНВАЗИВНОГО ДОСТУПА В ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ПУЧКОВ К.В., АНДРЕЕВА Ю.Е., МЕЛЬНИКОВ А.Л.

г.Москва

Центр клинической и экспериментальной хирургии

В последнее время, к ставшей уже классической лапароскопической холецистэктомии, добавились новые малоинвазивные доступы – трансвагинальный и трансумбиликальный.

За 2-3 года использования этих методик стали очевидны их преимущества – снижение болевого синдрома, более высокое качество жизни, лучший косметический эффект. Резонно встает вопрос. В какой ситуации необходимо использовать тот или иной доступ в хирургическом лечении ЖКБ? Учитывая собственный опыт использования всех вышеперечисленных доступов, мы придерживаемся следующего алгоритма в выборе хирургического лечения ЖКБ.Лапароскопический доступ позволяет выполнить практический весь объем манипуляций в лечении осложненной желчнокаменной болезни, поэтому может быть использован в лечении острого холецистита и холедохолитиаза, а также в тех случаях, когда необходимо выполнить ХЦЭ быстро, при сниженном внутрибрюшном давлении, в связи с сопутствующими заболеваниями.
Трансвагинальный доступ с лапароскопической ассистенцией позволяет надежно выполнить ХЦЭ, в неосложненных случаях, с минимальным болевым синдромом и максимальным косметическим эффектом. Но от него лучше отказаться в следующих ситуациях: нерожавшие пациентки (не возможно полностью исключить возникновение спаечного процесса в заднем своде), женщинам, имеющим воспалительные заболевания органов малого таза и перенесших операции на половых органах.
Однопортовый доступ имеет ряд преимуществ перед трансвагинальным - более легкое и надежное оперирование, возможность использовать в острых случаях, дает возможность проводить симультанные операции.
Двухпрокольная холецистэктомия является промежуточным вариантом между обычной лапароскопией и однопрокольной методикой, при сохраняющемся хорошем угле атаки позволяет улучшить косметический эффект и уменьшить болевой синдром. Эта методика показана при полипах и мелких конкрементах желчного пузыря.
Исходя из этого алгоритма (врачебных показаний и мануальных навыков хирурга) мы предлагаем пациентам, тот или иной метод оперативного лечения ЖКБ, который они принимают или отвергают.
Нами выполнен анализ работы за период 2007-2010 гг.. Всего выполнено 213 операций: стандартная лапароскопическая холецистэктомия - 91 операция, «2-х-прокольная» холецистэктомия - 26, однопортовая холецистэктомия - 27, трансвагинальная холецистэктомия с использованием жесткого лапароскопа - 47, трансвагинальная ХЦЭ с использованием гибкой оптики – 14, однопортовые симультанные холецистэктомии - 8.
Осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечалось.
Использование данного алгоритма позволяет с одной стороны максимально выполнить требования пациентов – улучшение качества жизни и косметический эффект, а с другой выполнить ХЦЭ малоинвазивным доступом максимально надежно, без риска развития осложнений.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЕСКИМ КАЛКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Мейлах Б.Л., Салемянов А.З., Федорова К.Е.

Екатеринбург

Городская клиническая больница № 40

Представлена сравненительная оценка результатов стандартной лапароскопической и трансвагинальной лапароскопической холецистэктомии у больных хроническим калькулезным холециститом.

Цель исследования
Оценить преимущества применения трансвагинальной лапароскопической холецистэктомии перед стандартной лапароскопической холецистэктомией.

Материалы и методы. На базе ГКБ №40 г. Екатеринбурга с июня 2009 по декабрь 2010 года 47 пациенткам выполнена лапароскопическая трансвагинальная холецистэктомия ( основная группа). Контрольную группу составили 50 пациенток, которым была выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия. Обе группы были сопоставимы по антропометрическим данным, срокам заболевания, степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря и сопутствующей патологии.
Использовали следующую технику лапароскопической трансвагинальной аппендэктомии. 5-мм троакар вводили трансумбиликально, 5-мм и 10-мм троакары вводили трансвагинально. Пузырный проток и артерию обрабатывали биполярным диссектором, клипирование осуществляли через 10 мм трансвагинальный порт. Препарат желчного пузыря извлекали через кульдотомное отверстие под визуальным контролем из трансумбиликального порта. Дренаж подпеченочного пространства выводили наружу через кульдоцентезное отверстие.
В послеоперационном периоде оценивались: динамика клинических и лабораторных показателей, потребность в анальгетиках, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), темпы купирования воспалительного синдрома, длительность пребывания в стационаре, косметический эффект.


Результаты. Средняя продолжительность операции составила 50,3±8,8 минут (в контрольной группе 33±7,9 минут). Конверсий, интра- и послеоперационных осложнений не было. Все пациентки основной группы были выписаны на следующие сутки после операции и в дальнейшем наблюдались амбулаторно. В контрольной группе послеоперационный койко-день составил 1,7±0,4.
В основной группе течение послеоперационного периода было достоверно легче: быстрее нормализовалась температура тела, были менее выражены болевой синдром и потребность в анальгетиках, раньше наступила стабилизация лабораторных показателей.

Выводы
1 данная технология применима и безопасна в лечении больных хроническим калькулезным холециститом;
2 преимуществом метода является отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенке;
3 на основании изучения болевого синдрома, потребности в анальгетиках, сроков нормализации клинических и лабораторных показателей можно говорить о снижении травматичности вмешательства при использовании трансвагинального доступа.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Первый опыт применения N.O.T.E.S.- ассистированной аппендэктомии

Мейлах Б.Л., Федорова К.Е., Салемянов А.З.

Екатеринбург

Городская клиническая больница № 40

Представлена сравненительная оценка результатов стандартной лапароскопической и трансвагинальных лапароскопических аппендэктомий у больных острым аппендицитом.

Цель - изучение сравнительных результатов лапароскопической и трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии для определения диапазона применения N.O.T.E.S.- ассистированных вмешательств в хирургии острого аппендицита.
Материалы и методы. На базе ГКБ № 40 с июня 2009 по декабрь 2010 года 26 пациенткам выполнена трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия (основная группа). В контрольную группу вошли 25 пациенток, которым была выполнена стандартная лапароскопическая аппендэктомия. Группы были сопоставимы по основным антропометрическим показателям.
Использовалась следующая техника лапароскопических трансвагинальных аппендэктомий. 5-мм троакар вводили трансумбиликально, 5-мм и 10-мм троакары вводили трансвагинально. Аппендэктомию выполняли лигатурным методом. Червеобразный отросток извлекали через влагалищный порт.
В послеоперационном периоде оценивались: динамика клинических и лабораторных показателей, потребность в анальгетиках, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), темпы купирования воспалительного синдрома, длительность пребывания в стационаре, косметический эффект.

Результаты. Средняя продолжительность операции составила 47,5±9,68 минут (в контрольной группе 63±15,9 минут). Конверсий и интраоперационных осложнений не было.
Дренирование брюшной полости производилось через 5-мм порт в заднем своде влагалища у всех пациенток основной группы, в контрольной группе в 28% случаев (7 пациенткам) дренаж был установлен через 5-мм порт в правом подреберье, в 72% случаев (18 пациенткам) через отдельный прокол в правой подвздошной области, таким образом, у большинства пациентов было не 3, а 4 дефекта передней брюшной стенки.
В послеоперационном периоде быстрее нормализовалась температура у пациенток после лапароскопической трансвагинальной аппендэктомии.
У пациенток основной группы болевой синдром по ВАШ был менее выраженный на 2 и 3 сутки после операции, в связи чем потребность в анальгетиках в основной группе также была значительно ниже, чем в контрольной группе.
В послеоперационном периоде в основной группе в одном случае диагностирован инфильтрат правой подвздошной области, который разрешился на фоне проведенной антибактериальной терапии. В контрольной группе диагностировано 2 осложнения. В первом случае также был выявлен инфильтрат правой подвздошной области (регрессировал при проведении консервативной терапии). Во втором случае на 4-е сутки после лапароскопической аппендэктомии выполнена диагностическая лапароскопия, санация, дренирование брюшной полости по поводу продолженного местного неотграниченного серозно-фибринозного перитонита. Послеоперационный период – без осложнений, выписана на 5-е сутки после повторной операции. Таким образом, средний койко-день в основной группе составил 4±0,8, а в контрольной группе – 4,3±1,4.

Выводы
К преимуществам N.O.T.E.S.-лапароскопически-ассистированной аппендэктомии можно отнести:
1 меньшую продолжительность оперативного вмешательства;
2 отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенке;
3 менее выраженный болевой синдром, низкую потребность в анальгетиках;
4 доступ для аппендэктомии не повлиял на темпы купирования воспалительного синдрома в послеоперационном периоде.

Добавлен 31.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Опыт применения жестких однопортовых систем Karl Storz в хирургии желчного пузыря

Плохов В.Н., Поляков Д.Г., Тарасов Д.А.

Волгоград

Отделенческая клиническая больница на ст. Волгоград 1 ОАО «РЖД»

В статье изложен опыт применения технологии SILS для выполнения оперативных вмешательств в хирургии желчного пузыря с использованием жёстких портов фирмы Karl Storz, и трансумбиликального доступа по Darpi. На основании результатов однопортовых вмешательств сделан вывод о преимуществах применения технологии жесткого монопорта порта для выполнения холецистэктомий как аналог классической лапароскопии.

Цель и задачи. Изучение возможностей, особенностей и спектра применения технологии монодоступа в абдоминальной хирургии с использованием многоразовых жестких однопортовых систем фирмы Karl Storz в сравнении с системой по Dari.
Материалы и методы:
С ноября 2010 в отделенческой клинической больнице на ст. Волгоград 1 выполнены лапароскопические операции с использованием монодоступа трансумбиликальным способом у 20 больных с калькулезным холециститом. Для выполнения однопортового доступа использовались жесткие SILS системы производства Karl Storz (Endocone и X-Cone).
Из этого числа пациентов у 12 больных было обострение хронического холецистита у 5 - флегмонозный и у 2 -гангренозный холецистит. Из них системой Endocone – 13 (65%), системой X-Cone 5 (25%). Операция чисто чрезпупочным доступом выполнена у 2 больных (10%). Введение одного дополнительного троакара потребовалось у 4 больных (20%), двух троакаров у 3 больных (15%). Переход на стандартную лапароскопическую холецистэктомию осуществлен у 2 больных (10%).
Использование SILS порта (Single Incision Laparoscopic Surgery) фирмы Karl Storz позволяет осуществить лапароскопические вмешательства при холецистолитиазе через единый транспупочный доступ.
Система доступа X-CONE – многоразовый металлический порт для трансумбиликальной лапароскопии. Центральный рабочий канал позволяет вводить инструменты размером до 12,5 мм (клип-аппликатор, степлер). Специальный изгиб инструментов обеспечивает необходимую триангуляцию, обзор, а также манипуляции. Применение специальной, особо длинной оптики предотвращает риск пересечения инструментов и обеспечивает прекрасный обзор операционного поля.
Система ENDOCONE® по CUSCHIERI
Несмотря на потенциальные преимущества технологии SILS связаны со значительными эргономическими ограничениями, так как сложность лапароскопической операции SILS значительно выше, и от оператора требуется высокое мастерство. Первые операции требовали довольно большого времени для освоения техники. Порт состоит из голубой полимерной втулки, в которой имеются 3 канала для установки двух 5-ти миллиметровых и одного 12-ти миллиметрового троакара.
Прямой доступ по DAPRI через один разрез
Одним из принципов лапароскопии является триангуляция инструментов. Обычно оптика располагается по центральной оси. Инструменты по DAPRI изогнуты таким образом, чтобы обеспечить прямой доступ для холецистоэктомии, при этом нет необходимости в использовании троакаров, за исключением одного, для оптики. Инструменты вводятся параллельно оптическому троакару прямо через абдоминальную стенку (прямой доступ). Нами проводилась фиксация инструментов мягким резиновым кольцом с целью обеспечить дополнительную опору для манипуляционных зажимов.
Результаты и обсуждения: Время операции в случае использования жесткого порта составило от 110 до 140 минут, в случае использования системы Endocone нами отмечена большая эргономичность за счет чего и несколько сокращалось время операции (примерно на 25 мин). При использовании доступа по Darpi среднее время операции удлинялось за счет выраженного конфликта инструментов, и отсутствия жесткого опорного кольца, что так же приводило и к нарушению принципа триангуляции. В двух случаях использования жестких систем Karl Storz при гангренозно-перфоративном холецистите с местным перитонитом послужил поводом к конверсии на стандартную лапароскопическую холецистэктомию из трех портов по причине размера пузыря и ограничения принципа триангуляции инструментов и трудности разделения инфильтрата в области шейки. Осложнений после операций в случае использования жестких портов Karl Storz не было. Ненаркотические анальгетики (кеторол) применялись в первые 48 часов. Болевой синдром был примерно одинаков в случае использования всех систем, и купировался введением НПВС. Осложнений со стороны операционной раны в случае использования жестких портов Karl Storz не отмечено. У всех пациентов достигнут хороший косметический эффект. Хотя в случае использования системы доступа Darpi отмечалось наличие небольшой гематомы параумбиликальной области, что снижало косметический эффект операции.
Выводы:
1. Использование жестких многоразовых систем имеет явные преимущества как в сравнении с системой единого трансумбиликального доступа по Darpi, так и в сравнении с классической лапароскопией, в виде сокращения сроков пребывания, уменьшения болевого синдрома, хорошего косметического эффекта и отсутствия послеоперационного рубца.
2. В сравнении двух портовых систем нами отмечена несколько большая эргономичность системы ENDOCONE.
3. Данные системы, возможно использовать как при холецистэктомии при катаральном холецистите, так и в случае операций при осложненных формах желчного пузыря

Добавлен 30.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Минимизация болей после трансвагинальной холецистэктомии реальность или миф? Результаты сравнения болевого синдрома при трансвагинальных и стандартных лапароскопических холецистэктомиях.

Журавлева Т.В., Басос С.Ф., Шейко С.Б., Демехова М.Ю.

Санкт-Петербург

Клиническая больница РАН

Проведен сравнительный анализ выраженности и характера болевого синдрома после трансвагинальной гибридной и стандартной лапароскопической холецистэктомии. Установлено отсутствие достоверных различий в интенсивности, локализации, а также темпах её снижения в течение первых семи суток. В то же время у 100% пациентов после трансвагинальной холецистэктомии боли в гипогастрии и промежности отсутствовали.

Развитие новых видов эндовидеохирургических операций, в виде NOTES и SILS, прежде всего, было направлено на снижение операционной травмы, раннюю реабилитацию и косметичность.
Большинство работ, посвященных NOTES, указывает на малую инвазивность вмешательств, в них указывается, что болевой синдром при NOTES меньше, чем при стандартных лапароскопических операциях.
Цель работы: сравнить послеоперационный болевой синдром после гибридных трансвагинальных и стандартных лапароскопических холецистэктомий.
Материалы и методы: С мая 2009 года в СПб больнице РАН выполнено 16 гибридных трансвагинальных холецистэктомий. Общей особенностью операций была установка оптической системы трансвагинально, а 5мм. троакара для рабочих инструментов трансумбиликально. Дополнительные инструменты, обеспечивающие тракцию желчного пузыря, вводились либо в правом подреберье – 2,3 мм зажим, либо трансвагинально. Извлечение пузыря во всех случаях выполнялось через влагалище. С первых до седьмых суток послеоперационного периода проводилось анкетирование оперированных больных с целью оценки локализации и степени выраженности болевого синдрома. Оценка выраженности болевого синдрома проводилась по стандартным шкалам: визуальной, количественной и субъективной пятибалльной шкале. В группу сравнения вошли 17 пациенток, которым была выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия в течение того же периода времени.
Результаты и обсуждение: В результате сравнительного анализа показателей трех шкал оценки боли, послеоперационный болевой синдром был разделен на три степени выраженности: сильный, умеренный, слабый. Отдельно оценивалась преимущественная локализация боли: в области правого подреберья, послеоперационных швов, иррадиация в правое плечо и правую лопатку. Изучался характер болей: постоянные, при перемене положения тела.
В первые сутки после операции болевой синдром в группах не различался. Сильный болевой синдром отмечали 11,1% пациентов основной группы и 11,8% - контрольной группы, умеренный – 44,4% и 41,2%, слабый – 44,4% и 41,2% соответственно. У 5,9% пациентов после ЛХЭ болевой синдром отсутствовал.
На вторые сутки – ни в одной из групп не было сильного болевого синдрома, Слабый болевой синдром и его отсутствие преобладали в основной группе. Начиная с третьих суток и до седьмых, отмечалось равномерное снижение болевого синдрома в обеих группах пациентов с попеременным незначительным его преобладанием в одной из групп. При этом корреляции выраженности болевого синдрома и вида оперативного вмешательства не выявлено.
Сходными оказались, распределение преимущественной локализации болей и их характер у пациентов, перенесших различные варианты холецистэктомий. Так, в первые сутки после операции, боль в правом подреберье отмечают 88,8% пациентов основной группы и 93,4% пациентов контрольной группы, а в области послеоперационных швов 88,9% и 80% соответственно. В дальнейшем количество указаний на боль в данных областях, а также на иррадиацию боли в правую лопатку и правое плечо, равномерное уменьшалось с недостоверным преобладанием в одной из групп. Необходимо отметить, что у пациентов после трансвагинальной холецистэктомии боли в гипогастрии и области промежности отсутствовали в 100% случаев.
Таким образом, на первых этапах исследования различий в интенсивности, локализации послеоперационной боли, а также темпах её снижения в течение 7 суток при гибридных трансвагинальных и стандартных лапароскопических холецистэктомиях не выявлено.

Добавлен 29.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


NOTES, SILS и лапароскопическая холецистэктомия. Что и когда? (к вопросу о показаниях и противопоказаниях выполнения операций)

Шейко С.Б., Басос С.Ф. Демехова М.Ю., Журавлева Т.В.

Санкт-Петербург

Клиническая больница РАН

Вариации эндовидеоскопических операций требуют выработки показаний. Показанием к трансвагинальным холецистэктомиям определяли как неосложненный холецистит, при отсутствии спаечного процесса в малом тазу. SILS холецистэктомию выполняли при сочетании хронического холецистита с пупочной грыжей, при больших и множественных камнях желчного пузыря. Противопоказаниями к NOTES и SILS холецистэктомии считали холедохолитиаз, «сморщенный» желчный пузырь, перипузырные инфильтраты.

Эндовидеохирургические операции при желчнокаменной болезни в современной хирургии являются «золотым» стандартом. Вместе с тем, стремление к дальнейшему уменьшению травматичности операции заставляет искать новые пути развития эндовидеохирургии. Особое внимание в последнее время уделяется вопросам использования транслюминальных (NOTES) и одноинцизионных (SILS) операций.
Естественно, что при внедрении новых видов и способов операций возникает вопрос определения показаний к их выполнению.
Цель исследования: сформулировать критерии выбора варианта эндовидеохирургического лечения больных желчнокаменной болезнью.
Материалы и методы: Мы располагаем успешным опытом лечения различных заболеваний органов брюшной полости с использованием NOTES и SILS операций у 61 пациента. В Санкт-Петербургской клинической больнице РАН за 2009-2010 гг. выполнено 16 трансвагинальных лапароскопически ассистированных (NOTES), и 42 одноинцизионных (SILS) холецистэктомий.
Возраст пациентов колебался от 22 до 74 лет. 72,4% больных имели сопутствующие заболевания. В 55,2% случаев у больных была пупочная грыжа.
Из 50 больных, которым в тот же временной период была выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия, была образована группа сравнения. Возраст больных данной группы колебался от18 до 79 лет.
Результаты и обсуждение: NOTES холецистэктомии выполнялись как с использованием гибкого эндоскопа, так и жестких лапароскопов. Во всех случаях применялись стандартные инструменты для лапароскопических операций.
Показанием к выполнению трансвагинальных операций считали неосложненный хронический калькулезный холецистит, при отсутствии спаечного процесса в малом тазу и воспалительных заболеваний органов женской половой сферы.
Показания к SILS холецистэктомии определяли как неосложненный хронический калькулезный холецистит в сочетании с пупочной грыжей или расширением пупочного кольца. Сюда же относили наличие больших или множественных камней желчного пузыря, могущих создать затруднения при извлечении желчного пузыря из брюшной полости во время стандартной лапароскопической холецистэктомии.
У двух пациентов с острым холециститом (катаральным и флегмонозным) не осложненным выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями в гепатобилиодуоденальной зоне также была выполнена SILS холецистэктомия.
К противопоказаниям NOTES и SILS холецистэктомии относили холедохолитиаз, рубцовоизмененный («сморщенный») желчный пузырь, перипузырные инфильтраты. Поскольку NOTES SILS холецистэктомии заканчивали в большинстве случае без дренирования брюшной полости, то пациентов, которым заранее предполагалось дренирование брюшной полости или желчных протоков, оперировали стандартным лапароскопическим способом.
При NOTES холецистэктомии интра- и послеоперационных осложнений не было.
В послеоперационном периоде у 1 пациентки после SILS холецистэктомии возникло нагноение послеоперационной раны.
При выполнении лапароскопической холецистэктомии предпочтение отдавали пациентам с выраженной сопутствующей патологией, требующей выполнения операции с пониженным внутрибрюшным давлением; при остром холецистите или перипузырных изменениях, могущих потребовать в последующем дренирования брюшной полости или желчных протоков. Больных с холедохолитиазом оперировали только стандартным лапароскопическим способом.
При выполнении лапароскопической холецистэктомии в одном случае было повреждение общего печеночного протока тип В (Амстердамская классификация 1996). В двух случаях инфильтративно-воспалительные изменения в области эпигастральной раны.
Таким образом: каждый из способов эндовидеохирургической холецистэктомии имеет как свои показания, так и противопоказания, которые определяются достоинствами и недостатками вида оперативного вмешательства.
Достоинствами NOTES и SILS холецистэктомий следует считать: возможность использования стандартных лапароскопических инструментов; безопасность расширения размеров доступа; извлечение желчного пузыря без травматизации послеоперационной раны; «надежную» пластику раны операционного доступа; значимое снижение послеоперационного болевого синдрома, косметичность. Недостатками являются: малый «угол атаки» при одноинцизионных операциях. При трансвагинальных - сложности позиционирования гибкого эндоскопа в брюшной полости.
Стандартная лапароскопическая холецистэктомия позволяет обеспечить практически весь спектр вмешательств на желчных путях, в то же время обладает большей травматичностью и наименьшей косметичностью.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


NOTES, SILS и лапароскопическая холецистэктомия. Что и когда? (к вопросу о показаниях и противопоказаниях выполнения операций)

Шейко С.Б., Басос С.Ф. Демехова М.Ю., Журавлева Т.В.

Санкт-Петербург

Клиническая больница РАН

Вариации эндовидеоскопических операций требуют выработки показаний. Показанием к трансвагинальным холецистэктомиям определяли как неосложненный холецистит, при отсутствии спаечного процесса в малом тазу. SILS холецистэктомию выполняли при сочетании хронического холецистита с пупочной грыжей, при больших и множественных камнях желчного пузыря. Противопоказаниями к NOTES и SILS холецистэктомии считали холедохолитиаз, «сморщенный» желчный пузырь, перипузырные инфильтраты.

Эндовидеохирургические операции при желчнокаменной болезни в современной хирургии являются «золотым» стандартом. Вместе с тем, стремление к дальнейшему уменьшению травматичности операции заставляет искать новые пути развития эндовидеохирургии. Особое внимание в последнее время уделяется вопросам использования транслюминальных (NOTES) и одноинцизионных (SILS) операций.
Естественно, что при внедрении новых видов и способов операций возникает вопрос определения показаний к их выполнению.
Цель исследования: сформулировать критерии выбора варианта эндовидеохирургического лечения больных желчнокаменной болезнью.
Материалы и методы: Мы располагаем успешным опытом лечения различных заболеваний органов брюшной полости с использованием NOTES и SILS операций у 61 пациента. В Санкт-Петербургской клинической больнице РАН за 2009-2010 гг. выполнено 16 трансвагинальных лапароскопически ассистированных (NOTES), и 42 одноинцизионных (SILS) холецистэктомий.
Возраст пациентов колебался от 22 до 74 лет. 72,4% больных имели сопутствующие заболевания. В 55,2% случаев у больных была пупочная грыжа.
Из 50 больных, которым в тот же временной период была выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия, была образована группа сравнения. Возраст больных данной группы колебался от18 до 79 лет.
Результаты и обсуждение: NOTES холецистэктомии выполнялись как с использованием гибкого эндоскопа, так и жестких лапароскопов. Во всех случаях применялись стандартные инструменты для лапароскопических операций.
Показанием к выполнению трансвагинальных операций считали неосложненный хронический калькулезный холецистит, при отсутствии спаечного процесса в малом тазу и воспалительных заболеваний органов женской половой сферы.
Показания к SILS холецистэктомии определяли как неосложненный хронический калькулезный холецистит в сочетании с пупочной грыжей или расширением пупочного кольца. Сюда же относили наличие больших или множественных камней желчного пузыря, могущих создать затруднения при извлечении желчного пузыря из брюшной полости во время стандартной лапароскопической холецистэктомии.
У двух пациентов с острым холециститом (катаральным и флегмонозным) не осложненным выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями в гепатобилиодуоденальной зоне также была выполнена SILS холецистэктомия.
К противопоказаниям NOTES и SILS холецистэктомии относили холедохолитиаз, рубцовоизмененный («сморщенный») желчный пузырь, перипузырные инфильтраты. Поскольку NOTES SILS холецистэктомии заканчивали в большинстве случае без дренирования брюшной полости, то пациентов, которым заранее предполагалось дренирование брюшной полости или желчных протоков, оперировали стандартным лапароскопическим способом.
При NOTES холецистэктомии интра- и послеоперационных осложнений не было.
В послеоперационном периоде у 1 пациентки после SILS холецистэктомии возникло нагноение послеоперационной раны.
При выполнении лапароскопической холецистэктомии предпочтение отдавали пациентам с выраженной сопутствующей патологией, требующей выполнения операции с пониженным внутрибрюшным давлением; при остром холецистите или перипузырных изменениях, могущих потребовать в последующем дренирования брюшной полости или желчных протоков. Больных с холедохолитиазом оперировали только стандартным лапароскопическим способом.
При выполнении лапароскопической холецистэктомии в одном случае было повреждение общего печеночного протока тип В (Амстердамская классификация 1996). В двух случаях инфильтративно-воспалительные изменения в области эпигастральной раны.
Таким образом: каждый из способов эндовидеохирургической холецистэктомии имеет как свои показания, так и противопоказания, которые определяются достоинствами и недостатками вида оперативного вмешательства.
Достоинствами NOTES и SILS холецистэктомий следует считать: возможность использования стандартных лапароскопических инструментов; безопасность расширения размеров доступа; извлечение желчного пузыря без травматизации послеоперационной раны; «надежную» пластику раны операционного доступа; значимое снижение послеоперационного болевого синдрома, косметичность. Недостатками являются: малый «угол атаки» при одноинцизионных операциях. При трансвагинальных - сложности позиционирования гибкого эндоскопа в брюшной полости.
Стандартная лапароскопическая холецистэктомия позволяет обеспечить практически весь спектр вмешательств на желчных путях, в то же время обладает большей травматичностью и наименьшей косметичностью.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Ультразвуковые критерии отбора пациентов для трансвагинальной холецистэктомии.

Басос С.Ф., Шейко С.Б., Журавлева Т.В.

Санкт-Петербург

Клиническая больница РАН

С целью обеспечения безопасности и расширения показаний к NOTES холецистэктомии был выработан алгоритм обследования больных с созданием УЗ критериев спаечного процесса в малом тазу. Совместное использование УЗИ живота и трансвагинального УЗИ с определением подвижности петель тонкой кишки в малом тазу позволило характеризовать наличие спаечного процесса, и увеличить число пациенток с показаниями к NOTES, в том числе и после перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза.

Возможность выполнения трансвагинальных холецистэктомий (NOTES) заключается в беспрепятственном введении рабочих инструментов и оптической системы через влагалище в брюшную полость.
Для этого необходима качественная селекция больных на основании алгоритмов обследования, позволяющих использовать NOTES технологии, в том числе у пациенток, перенесших хирургические вмешательства на органах нижнего этажа брюшной полости и малого таза.
Цель работы: Уточнить диагностический алгоритм обследования больных перед NOTES холецистэктомией, позволяющий характеризовать спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу после перенесенных операций.
Материалы и методы: С мая 2009 года в хирургическом отделении СПб больницы РАН выполнено 16 гибридных трансвагинальных холецистэктомий пациенткам в возрасте от 23 до 59 лет.
Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялось УЗИ органов брюшной полости и трансвагинальное УЗИ (ТВ УЗИ) органов малого таза по оригинальной методике. Проводился ряд антропологических измерений для выбора технической разновидности операции и подбора оптимального комплекта инструментов.
Результаты и обсуждение: Большинство авторов противопоказаниями к трансвагинальным операциям считают присутствие в анамнезе операций на органах нижнего этажа брюшной полости, воспалительных процессов органов малого таза и эндометриоза, которые предполагают спаечный процесс, технически ограничивающий выполнение NOTES. Однако, по нашим данным активное дооперационное обследование, включающее ТВ УЗИ, позволяет увеличить число пациенток с показаниями к NOTES. Так, целесообразно считать основным противопоказанием к трансвагинальным операциям не предполагаемое, а фактическое наличие спаечного процесса в малом тазу, установленное во время обследования.
УЗ признаками спаечного процесса в малом тазу считают:
-визуализацию спаек;
-ограничение подвижности органов;
-отклонение матки от средней линии;
-стойкое нетипичное взаиморасположение органов;
-гидросальпинкс;
-деформация и усиление контуров яичников.
Для безопасного трансвагинального проведения инструментов необходима оценка подвижности петель тонкой кишки в малом тазу, возможность их перемещения из позадиматочного пространства. Данная задача легла в основу выработки нового критерия спаечного процесса в малом тазу. Для этого УЗИ органов малого таза проводили по расширенной методике, включающей:
- стандартный осмотр с оценкой количества петель тонкой кишки в малом тазу;
- исследование в положении Тренделенбурга, с повторной регистрацией общепринятых критериев спаечного процесса, и сравнительной оценкой количества петель тонкой кишки в малом тазу.
Оценка количества петель тонкой кишки производилась строго на одном уровне в обоих положениях по намеченным ориентирам во фронтальной и сагитальной плоскостях. Т.о. были достигнуты следующие цели:
- полипозиционность;
- увеличение вероятности регистрации стандартных признаков спаечного процесса в малом тазу;
- введение дополнительного критерия наличия спаечного процесса – подвижности петель тонкой кишки, увеличивающего достоверность метода;
- непосредственная оценка безопасности операционного доступа.
Важно отметить, что при положении матки в retroflexio retroversio, в позадиматочном пространстве петли тонкого кишечника практически всегда отсутствуют и располагаются в области дна матки и пузырно-маточном пространстве. В таких случаях безопасность задней кольпотомии определяется только наличием признаков спаечного процесса в малом тазу, а выполнения теста на подвижность петель тонкой кишки не требуется.
У 4 пациенток, подвергшихся трансвагинальной холецистэктомии в анамнезе были операции на органах брюшной полости: в 3 случаях - аппендэктомия, в 1 – кесарево сечение. Во время УЗИ в 1 случае выявлено умеренное ограничение подвижности высоко расположенного правого яичника, в остальных признаков спаечного процесса в малом тазу выявлено не было. При интраоперационной ревизии данные дооперационного УЗИ подтвердились.
Выводы:
- Основным противопоказанием к трансвагинальным операциям следует считать не предполагаемый, а фактический спаечный процесс в малом тазу, установленный при обследовании.
- Подвижность петель тонкой кишки при ТВ УЗИ – важный признак спаечного процесса в малом тазу и критерий безопасности задней кольпотомии.
- Не всякий спаечный процесс нижнего этажа брюшной полости мешает проведению трансвагинальных операций, важно его отсутствие в областях установки и по оси проведения инструментов.
- Подвижность тонкой кишки в малом тазу косвенно характеризует подвижность кишечника во всей брюшной полости, отражая значимость спаечного процесса для выбора вида вмешательства.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Некоторые технические аспекты выполнения трансвагинальных лапароскопически ассистированных холецистэктомий

Басос С.Ф., Шейко С.Б., ЖуравлеваТ.В., Демехова М.Ю.

Санкт-Петербург

Клиническая больница РАН

Развитие NOTES при операциях на желчных путях требует выработки технических приемов, обеспечивающих простоту и безопасность хирургического вмешательства. Изучены варианты трансвагинальных лапароскопически ассистированных холецистэктомий у 16 пациенток с использованием как систем гибкой эндоскопии, так и лапароскопов. Наиболее оптимальным признано выполнение операции с использованием лапароскопа типа «хамелеон» и дополнительного 2,3 мм зажима введенного в правом подреберье.

Стремление хирургов к уменьшению операционной травмы при выполнении эндовидеохирургических вмешательств привело к разработке NOTES.
Гибридные операции, формально не относящиеся к «чистым» NOTES, но являющиеся таковыми по сути, позволяют обеспечить все задачи, стоящие перед транслюминальными операциями.
К этим задачам относятся:
- минимизация операционной травмы;
- максимальное уменьшение болевого синдрома и ранняя реабилитация; косметичность;
- возможность извлечения удаленного органа из брюшной полости целиком, без увеличения операционного разреза передней брюшной стенки;
- предупреждение развития ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.
Цель исследования: Сравнить (оценить) возможности выполнения трансвагинальных лапроскопически ассистированных холецистэктомий с помощью гибких видеосистем и лапароскопов.
Материалы и методы: В Санкт-Петербургской клинической больнице РАН за 2009-2010 гг. выполнено 16 трансвагинальных лапароскопически ассистированных холецистэктомий пациенткам в возрасте от 23 до 59 лет. больных имели сопутствующие заболевания. 4 пациентки ранее перенесли операции на нижнем этаже брюшной полости и в малом тазу. 3 больным выполнялись симультанные операции - удаление кисты яичника; адгезиолизис; резекция доли щитовидной железы.
Интра- и послеоперационных осложнений не было.
В качестве основной системы видеоконтроля операции в 11 случаях мы использовали гибкий видеоскоп (GASTRO PACK фирмы K.STORZ). Лапароскопы применялись в 5 случаях, в том числе: в 1 случае лапароскоп, с изменяющимся углом обзора (ENDOCAMELEON фирмы K. STORZ), в остальных 4 – стандартные с 300 оптикой.
Результаты и обсуждение: Одним из ведущих принципов выполнения эндовидеохирургических операций является принцип триангуляции. Использование данного принципа при трансвагинальных лапароскопически ассистированных холецистэктомиях значительно облегчает их выполнение.
Во всех случаях операцию начинали с установки через пупок 5 мм троакара и ревизии брюшной полости и малого таза 5 мм лапароскопом, оценивая при этом характер патологических изменений желчного пузыря, наличие воспалительного или спаечного процесса, могущего воспрепятствовать трансвагинальной установке основной видеосистемы, осуществляли контроль задней кольпотомии и введения эндоскопа. В последующем данный троакар использовался в качестве основного порта для введения рабочих инструментов (диссектора, клипапликатора, крючка диссектора)
Тракцию желчного пузыря у 2 больных обеспечивали нитью проведенной в правом подреберье, в 12 случаях 2,3 мм зажимом, установленным в правом подреберье, в 2 – зажимом 5 мм, введенным через влагалище.
Преимуществом трансвагинальной холецистэктомии считаем:
Широкий угол расположения инструментов и видеосистемы при гибридной методике;
Возможность безопасного расширения размеров черезвлагалищного доступа, обеспечивающего извлечение желчного пузыря целиком, вместе с крупными конкрементами;
«Надежное» ушивание кольпотомического отверстия.
Несомненным достоинством применения гибкого эндоскопа в качестве видеосистемы является возможность полипозиционного осмотра. К недостаткам следует отнести сложность позиционирования в брюшной полости, возникновение искажений изображения в виде геометрических и хроматических аберраций.
При использованиях стандартных лапароскопов, выполнение трансвагинальной холецистэктомии незначительно отличается от стандартной лапароскопической холецистэктомии выполняемой из трех точек. К недостаткам следует отнести трудности выведения изображения терминального отдела холедоха.
Использование лапароскопа с изменяющимся углом наклона линзы, типа «хамелеон», обеспечивает прекрасную визуализацию, полностью сравнимую со стандартной лапароскопической холецистэктомией.
Выводы:
Гибридная трансвагинальная лапароскопически ассистированная холецистэктомия является безопасным, щадящим видом эндовидеохирургических операций.
Использование лапароскопа обеспечивает условия выполнения операции сравнимые со стандартной лапароскопической холецистэктомией.
Предпочтение при выполнении транвагинальных холецистэктомий следует отдавать лапароскопам с изменяющимся углом наклона линзы.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Применение эндоскопических клипс ОВЕСКО: клинические случаи

Марк Шурр (Marc Schurr), Томас Кратт (Thomas Kratt)

Тюбинген, Германия

Отделение интервенционной эндоскопии клиники Общей, абдоминальной и трансплантационной хирургии, Университет Тюбингена

Описание клинических случаев применение клипс ОВЕСКО по эндоскопическому гемостазу и ушиванию крупных дефектов стенок органов ЖКТ. Данная технология является щадящей и позволяет выполнять ряд вмешательств, не прибегая к более травматичному доступу.

Актуальность.
В настоящее время все большее значение приобретают методики, позволяющие выполнять хирургические вмешательства с минимальной инвазивностью. Согласно информации производителя клипсы ОВЕСКО позволяют закрывать дефекты ткани до 20 мм эндоскопически. Нами исследовались варианты клинического применения данной технологии.

Описание клинических случаев.
Случай 1. Эндоскопическое лечение осложнения после абдоминального вмешательства. По поводу дивертикула сигмовидной кишки была выполнена резекция. В послеоперационном периоде наблюдалось кровотечение из линии анастомоза. Остановка кровотечения была проведена эндоскопически при помощи клипсы.

Случай 2. После эндоскопической резекции полипа наблюдалось диффузное кровотечение из его ложа. Гемостаз осуществлен эндоскопически наложением клипсы.

Случай 3. В ходе эндоскопической подслизистой резекции по поводу рака желудка начальной стадии было совершена перфорация стенки. Ушивание отверстия стенки желудка было выполнено эндоскопически при помощи клипсы ОВЕСКО.

Случай 4. После тотальной мезоректальной эксцизии и выполненной радиотерапии в послеоперационном периоде возникло осложнение в виде фистулы анастомоза. Персистирующее подтекание анастомоза было устранено наложением клипсы.

Случай 5. В послеоперационном периоде после панкреато-дуоденальной резекции сформировалась большая желудочная фистула желудка, открывающаяся на кожную поверхность. Ушивание фистулы со стороны желудка было осуществлено эндоскопически с помощью клипсы.

Заключение.
Применение технологии наложения клипсы ОВЕСКО позволяет выполнять целый ряд вмешательств эндоскопически, успешно устраняя кровотечения, ушивая крупные дефекты стенки органов желудочно-кишечного тракта. Данная технология является щадящей и позволяет выполнять ряд вмешательств, не прибегая к более травматичному доступу.

Добавлен 28.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА- ПЕРВЫЙ ОПЫТ.

И.Г.МУГАТАСИМОВ.

ПРОКОПЬЕВСК

МУЗ"ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА №1"

Представлен первый опыт применения единого лапароскопического доступа в лечении острого аппендицита у 10 пациентов с использованием ригидных лапароскопических инструментов. Среднее время операции 48,6 минут. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Аппендэктомия через единый умбиликальный лапароскопический доступ возможна у пациентов с неосложненным аппендицитом.

Актуальность. Тенденция минимизации хирургического доступа прослеживается на протяжении всей истории хирургии. Последние 5 лет такое направление стало отчетливо определяться и в малоинвазивной хирургии. В основе стратегии минимазации оперативного доступа лежат последние новейшие достижения оперативной эндоскопии и лапароскопической хирургии, позволяющие реализовать все этапы хирургии через один небольшой разрез 1-3см по методике эндоскопического транслюминального вмешательства (NOTES) или лапароскопического вмешательства с использованием единого лапароскопического доступа (TUES, ЕЛД). Лапароскопическая хирургия одного доступа представляет собой новую многообещающую технологию выполнения минимально - травматичного вмешательства посредством одного прокола в области пупка - естественного рубца. В данном сообщении представлен опыт выполнения первых трех лапароскопических аппендэктомий при остром аппендиците с применением техники единого лапароскопического доступа.
Материал и методы. С февраля 2010года в хирургическом отделении №2 МУЗ «ГБ№1» г. Прокопьевска при остром аппендиците применяется лапароскопическая аппендэктомия через монодоступ. Оперировано 10 пациентов в возрасте от19 до 48лет, восемь женщин и двое мужчин. Индекс массы тела пациентов составил в среднем 24,6кг\м. Лапароскопическую аппендэктомию через монодоступ применяли при неосложненном остром аппендиците (без перфорации и распространенного перитонита). Наличие вышеперечисленных признаков, а так же аппендикулярного абсцесса или плотного аппендикуларного инфильтрата считали показанием к конверсии на лапароскопическую аппендэктомию из стандартных точек, либо конвенциональной аппендэктомии. Операция производилась через один трансумбиликальный доступ длиной до 1.5-2-х см с установкой в него трех троакаров. Использовали ригидные лапароскопические инструменты. Трансумбиликальный доступ производили путем разреза по внутреннему контуру пупочного кольца на расстоянии 1см от его центра. После наложения пневмоперитонеума иглой Вереша через разрез вводили 10-мм троакар для лапароскопа. После обзорной видеолапароскопии, оценки распространенности воспалительного процесса, отсутствии противопоказаний для данной методики дополнительно через этот же разрез вводились два 5-мм троакара, старались пунктировать апоневроз в разных местах с целью меньшей утечки газа из брюшной полости. Выполнялась интракорпоральная аппендэктомия с биполярной коагуляцией брыжейки отростка. Культя во всех случаях обрабатывалась лигатурным методом с помощью петли Редера полипропилен 2-0. тросток извлекался в контейнере через пупочный доступ. Дренирования брюшной полости после аппендэктомии не производили. После извлечения портов рану ушивали послойно с обязательным наложением швов на апоневроз. В послеоперационном периоде оценивался болевой синдром по пятибалльной визуально-аналоговой шкале.
Результаты и обсуждение. Время операции составило от 20 до 80минут, в среднем 48,6 минут. Флегмонозный аппендицит выявлен в восьми случаях, гангренозный аппендицит в одном случае. Гангренозно-перфоративный аппендицит с местным неотграниченным перитонитом послужил поводом к конверсии на стандартную лапароскопическую аппендэктомию из трех портов по причине конфликта инструментов и трудности мобилизации отростка в одном случае. Осложнений после операций не было. Послеоперационный период сопровождался минимальным болевым синдромом и был сопоставим с таковым после диагностической лапароскопии. Ненаркотические анальгетики (анальгин, кеторол) применялись в первые 48 часов. Болевой синдром в первые 24 часа по пятибалльной визуально-аналоговой шкале составил в среднем 3,2 балла. Осложнений со стороны операционной раны не отмечено. У всех пациентов достигнут хороший косметический эффект. Сроки нахождения в стационаре составили в среднем 6 дней.

Выводы. Лапароскопическая аппендэктомия через единый лапароскопический доступ выполнима у больных с неосложненным острый аппендицитом. Данная технология может улучшить качество лечения пациентов, особенно косметический результат вмешательства.

Добавлен 15.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП В ЛЕЧЕНИИ

МУГАТАСИМОВ И.Г.

ПРОКОПЬЕВСК

МУЗ" ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1"

Представлен первый опыт применения единого лапароскопического доступа в лечении острого аппендицита у 10 пациентов с использованием ригидных лапароскопических инструментов. Среднее время операции 48,6 минут. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Аппендэктомия через единый умбиликальный лапароскопический доступ возможна у пациентов с неосложненным аппендицитом.

Актуальность. Тенденция минимизации хирургического доступа прослеживается на протяжении всей истории хирургии. Последние 5 лет такое направление стало отчетливо определяться и в малоинвазивной хирургии. В основе стратегии минимазации оперативного доступа лежат последние новейшие достижения оперативной эндоскопии и лапароскопической хирургии, позволяющие реализовать все этапы хирургии через один небольшой разрез 1-3см по методике эндоскопического транслюминального вмешательства (NOTES) или лапароскопического вмешательства с использованием единого лапароскопического доступа (TUES, ЕЛД). Лапароскопическая хирургия одного доступа представляет собой новую многообещающую технологию выполнения минимально - травматичного вмешательства посредством одного прокола в области пупка - естественного рубца. В данном сообщении представлен опыт выполнения первых трех лапароскопических аппендэктомий при остром аппендиците с применением техники единого лапароскопического доступа.
Материал и методы. С февраля 2010года в хирургическом отделении №2 МУЗ «ГБ№1» г. Прокопьевска при остром аппендиците применяется лапароскопическая аппендэктомия через монодоступ. Оперировано 10 пациентов в возрасте от19 до 48лет, восемь женщин и двое мужчин. Индекс массы тела пациентов составил в среднем 24,6кг\м. Лапароскопическую аппендэктомию через монодоступ применяли при неосложненном остром аппендиците (без перфорации и распространенного перитонита). Наличие вышеперечисленных признаков, а так же аппендикулярного абсцесса или плотного аппендикуларного инфильтрата считали показанием к конверсии на лапароскопическую аппендэктомию из стандартных точек, либо конвенциональной аппендэктомии. Операция производилась через один трансумбиликальный доступ длиной до 1.5-2-х см с установкой в него трех троакаров. Использовали ригидные лапароскопические инструменты. Трансумбиликальный доступ производили путем разреза по внутреннему контуру пупочного кольца на расстоянии 1см от его центра. После наложения пневмоперитонеума иглой Вереша через разрез вводили 10-мм троакар для лапароскопа. После обзорной видеолапароскопии, оценки распространенности воспалительного процесса, отсутствии противопоказаний для данной методики дополнительно через этот же разрез вводились два 5-мм троакара, старались пунктировать апоневроз в разных местах с целью меньшей утечки газа из брюшной полости. Выполнялась интракорпоральная аппендэктомия с биполярной коагуляцией брыжейки отростка. Культя во всех случаях обрабатывалась лигатурным методом с помощью петли Редера полипропилен 2-0. Отросток извлекался в контейнере через пупочный доступ. Дренирования брюшной полости после аппендэктомии не производили. После извлечения портов рану ушивали послойно с обязательным наложением швов на апоневроз. В послеоперационном периоде оценивался болевой синдром по пятибалльной визуально-аналоговой шкале.
Результаты и обсуждение. Время операции составило от 20 до 80минут, в среднем 48,6 минут. Флегмонозный аппендицит выявлен в восьми случаях, гангренозный аппендицит в одном случае. Гангренозно-перфоративный аппендицит с местным неотграниченным перитонитом послужил поводом к конверсии на стандартную лапароскопическую аппендэктомию из трех портов по причине конфликта инструментов и трудности мобилизации отростка в одном случае. Осложнений после операций не было. Послеоперационный период сопровождался минимальным болевым синдромом и был сопоставим с таковым после диагностической лапароскопии. Ненаркотические анальгетики (анальгин, кеторол) применялись в первые 48 часов. Болевой синдром в первые 24 часа по пятибалльной визуально-аналоговой шкале составил в среднем 3,2 балла. Осложнений со стороны операционной раны не отмечено. У всех пациентов достигнут хороший косметический эффект. Сроки нахождения в стационаре составили в среднем 6 дней.

Выводы. Лапароскопическая аппендэктомия через единый лапароскопический доступ выполнима у больных с неосложненным острый аппендицитом. Данная технология может улучшить качество лечения пациентов, особенно косметический результат вмешательства.

Добавлен 15.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ОДНОПОРТОВАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТРАНСУМБИЛИКАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УСТРОЙСТВА ФИРМЫ KARL STORZ ДЛЯ SINGLE-PORT ХИРУРГИИ

Крайнович К. (1), Оспанов О.Б. (2), Котлобовский В.И. (3), Дильдабеков Ж.Б.(2)

1) Вюрцбург, 2) Астана, 3) г. Актобе

1)Университет г. Вюрцбург, 2) Национальный научный медицинский центр МЗ РК, 3) Западно-Казахстанская медицинская академия имени М.Оспанова

Представлен первый опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии с использованием SILS-порта типа X-CONE. Авторами описаны технические особенности выполнения холецистэктомии с применением вышеуказанного устройства, отмечены положительные и отрицательные стороны применения однопортовой технологии.

Цель работы: оценить возможность использования устройства фирмы Karl Storz для Single-port хирургии на примере выполнения однопортовой холецистэктомии и сравнить полученные результаты со стандартной многопортовой лапароскопической холецистэктомией.
Пациенты и методы:
Впервые в Казахстане на базе Национального научного медицинского центра в апреле 2010 г. проведена лапароскопическая трансумбиликальная холецистэктомия через SILS-порт (Опер. бригада: Крайнович К., Оспанов О.Б., Котлобовский В.И.). Операция произведена двум пациентам мужского пола возрастом 58 и 60 лет. В одном случае операция проводилась в условиях острого калькулезного холецистита.
Примененный SILS-порт представляет собой систему доступа типа X-CONE. Это многоразовый порт состоящий из двух металлических половинок, при соединении которых устройство приобретает форму наподобие буквы Х. Данное устройство рассчитано для трансумбиликальной лапароскопической хирургии. Порт обеспечивает высокую подвижность, стабильную работу и комфортную технику введения инструментов. Центральный рабочий канал позволяет вводить инструменты размером до 12,5 мм. Специальный изгиб инструментов обеспечивает необходимую триангуляцию, хороший обзор и манипуляции инструментами как внутри тела, так и вне его. Применение специального, особо длинного 30-ти градусного лапароскопа диаметром 5 мм, длиной 50 см снижает вероятность пересечения инструментов и обеспечивает хороший обзор операционного поля. В одном случае возникла необходимость в установке дополнительного 5 мм троакара для тракции желчного пузыря при остром холецистите.
Краткое описание методики SILS-холецистэктомии и результаты:
Положение пациентов на спине с разведенными ногами. Оперирующий хирург располагался между ног пациента. Доступ в виде открытой лапароскопии (минилапаротомия длиной 3,0 см) осуществляли через пупок, после установки двух половинок устройства и одевания резиновой крышки-чехла с отверстиями для манипуляторов подключали инсуфляцию углекислого газа до 12 мм рт ст. Затем проводили ревизию брюшной полости с помощью удлиненного 5-мм лапароскопа. Желчный пузырь фиксировали за дно с помощью специального мягкого изогнутого зажима 5 мм. На другой стороне с помощью 5 мм ножниц или эндодиссектора выделяли элементы шейки желчного пузыря и клипировали пузырный проток и пузырную артерию с помощью многозарядного клип-апликатора, а затем их пересекали. Желчный пузырь выделялся субсерозно из ложа и удалялся из брюшной полости в контейнере после санации подпеченочного пространства. Дренирования брюшной полости не проводилось. Продолжительность операции составила в среднем 120 минут. Послеоперационный период протекал легко и гладко, аналогично как после стандартной лапароскопической холецистэктомии. Пациенты были осмотрены через 6 месяцев: жалоб не предъявляли.
Обсуждение особенностей sils-операций:
Положительные стороны новой технологии: высокий косметический эффект за счет использования естественного анатомического образования, снижение вероятности образования троакарной грыжи и упрощение доступа за счет уменьшения количества портов.
Недостатки методики заключаются в следующем.
Выделение элементов шейки желчного пузыря усложняется по сравнению с аналогичной лапароскопической многопортовой операцией в виду близкого к параллельному расположению осей рабочих инструментов. Значительно снижается возможность осуществления боковых тракций желчного пузыря. Отмечено усложнение визуализации зоны операции по причине перегиба через фиксирующий инструмент дна желчного пузыря, который "сваливается" на область оперативного воздействия. В ходе операции мы нередко наблюдали «конфликты» между инструментами. Все эти факторы удлиняют время операции. Кроме того, выявлена объективная необходимость отдельного тренинга нестандартным движениям при использовании изогнутых инструментов.
Выводы:
1.Примененный нами SILS-порт типа X-CONE позволяет выполнить лапароскопическую холецистэктомию из единого доступа;
2.После трансумбиликального применения SILS-порта типа X-CONE отмечен более высокий косметический эффект по сравнению с аналогичной многопортовой лапароскопической холецистэктомией;
3. Слабые стороны использования однопортовой лапароскопической холецистэктомии указывают на необходимость ее преимущественного использования при неосложненных формах калькулезного холецистита, а конструктивные недостатки вышеуказанного устройства и инструментов указывают на необходимость их дальнейшего технического совершенствования.

Добавлен 12.12.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Вопросы внедрения лапароскопической холецистэктомии «единого доступа» в клиническую практику.

Галимов О.В., Ханов В.О., Титов А.Р., Ишмухаметов П.А., Файзуллин Т.Р., Шкундин А.В.

Уфа

Башкирский госмедуниверситет,Кафедра хирургических болезней и новых технологий

Представлен собственный опыт 32 холецистэктомий по методике "единого доступа".Предложены новые технические приемы операции,оценены результаты.

Благодаря развитию и внедрению современных миниинвазивных технологий лапароскопическая холецистэктомия стала «стандартной» операцией в хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Однако, стремления хирургов снизить травматичность операции, сократить сроки нетрудоспособности, повысить качество жизни больных после операций и достигнуть косметического эффекта вмешательства, устраивающего хирурга и пациента, побуждает к поиску новых технических решений, направленных на уменьшение размеров и количества разрезов брюшной стенки. Наиболее интенсивно в последние два года развивается хирургическая технология единого лапароскопического доступа. Сегодня множеством ведущих фирм изготовителей лапароскопического оборудования предложены системы-порты для выполнения таких операций, и тем более интересным становятся сообщения о нюансах выполняемых операций, технических приемах со сложными изогнутыми инструментами, оценка преимуществ и недостатков используемых систем.
Выполненная в 2008 году первая в нашем регионе лапароскопическая холецистэктомия из «единого доступа», позволила в рамках клиники хирургических болезней и новых технологий проанализировать опыт выполнения таких операций и собственными «руками» оценить трудности и перспективы внедрения этой технологии в рамках современных тенденций в хирургии.За прошедший период в клинике хирургических болезней и новых технологий Башгосмедуниверситета, включающей в себя несколько стационаров города выполнено 32 лапароскопических холецистэктомий из «единого доступа» с использованием различных систем («Covidien», «Karl Storz», «ППП»). Среди пациентов насчитывалось 26 (81,3%) женщины и 6 (18,7%) мужчин в возрасте от 24 до 73 лет. По-прежнему, как и на этапах освоения техники, необходимым считали тщательный отбор больных для обеспечения безопасности вмешательства. Среднее время вмешательства составило 79 ± 6,9 мин. Известно, что при проведении лапароскопической холецистэктомии выполняют тракцию дна желчного пузыря в краниальном направлении с целью доступа к шейке желчного пузыря и его фиксирования в требуемом положении. При проведении операций значительное время занимал этап чрескожного прошивания пузыря в нужном положении и его фиксация, так как адекватная тракция является существенным фактором профилактики ятрогенных повреждений трубчатых структур гепатодуоденальной связки. С целью облегчения данной процедуры нами предложен способ захвата и удержания желчного пузыря с помощью устройства, содержащего металлическую струну(Патент РФ). Осложнений связанных с применением данного способа не наблюдалось, при этом отмечено сокращение времени операции и надежная фиксация желчного пузыря с обеспечением доступа к элементам треугольника Collot.
С целью предупреждения образования троакарных грыж у 20 пациентов с факторами риска проведена протезирующая пластика раны в области доступа с использованием синтетического импланта (Патент РФ).
В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На 3-и сутки выполнялось УЗИ брюшной полости и контрольный забор анализов. Пациентки активизировались в первые сутки после операции, болевой синдром был минимален и не требовал назначения наркотических анальгетиков. Все пациенты выписаны до 5-х суток после операции в удовлетворительном состоянии. Швы снимались амбулаторно на 7-10-е сутки. При последующих повторных осмотрах до 3 месяцев после выписки пациентки жалоб не предъявляли, чувствовали себя хорошо.
Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия из «единого доступа» как отдельный вид операции, имеет свои собственные нюансы отличные от миниинвазивных вмешательств и требует дальнейшей отработки этапов и элементов вмешательства оптимизирующих данную методику.

Добавлен 21.11.2010

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Первый опыт кульдолапароскопических операций на органах малого таза (NOTES)

Байдо С.В., Громова А.Л., Джабраилов В.Р.

Великий Новгород

Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ, ММУ Первая городская клиническая больница

В работе приведены данные первых кульдоскопических (NOTES) операций на органах малого таза

После мировой премьеры трасвагинальной NOTES холецистэктомии весной 2007 года под руководством J.Marescaux, наша клинико-исследовательская группа посчитала возможным и оправданным перейти от экспериментальных исследований к клинической апробации методов транслюминальной эндовидеохирургии с июня 2007 года.
На сегодняшний день мы располагаем опытом выполнения 19 кульдолапароскопических вмешательств на органах малого таза в гинекологической практике.
Материалы и методы: Использовали видеогастроскоп фирмы АКСИ (Санкт-Петербург) ГДБ-ГВ-40 9,5 мм с одним инструментальным каналом диаметром 2,8 мм. Хирургические манипуляции осуществляли различными гибкими инструментами для эндоскопов: зажимами, захватами, ножницами, монополярными коагуляторами. В случае необходимости примеменяли рутинные лапароскопические инструменты: троакары для лапароскопии (3-х и 5-ти мм), 3 мм диссектор, 3 мм граспер, 3 мм аспиратор-ирригатор, 5 мм диссектор, 5 мм граспер, 5 мм аспиратор-ирригатор, 2,5 и 4 мм оптику со скошенным 30 градусным концом, 5 мм боковую оптику (90 градусов).
Table position - модифицированная литотомическая. Оператор видеогастроскопа или 5 мм боковой оптики располагался между ног, ассистент - справа, хирург — слева от пациентки. Мониторы располагали на стороне патологии один у ноги, второй на уровне таза пациентки.
Сначала устанавливали 3-х или 5 мм троакар в чрезпупочной точке, карбоксиперитонеум 12 mmHg, затем вводили тубус 2,5 или 4 мм лапароскопа. Выполнялась обзорная лапароскопия и пациентка переводилась в положение Тренделенбурга.
Шейку матки обнажали в зеркалах, накладывали однозубые пулевые щипцы, пунктировали задний свод влагалища 10 мм троакаром. Через этот порт в бр. полость вводился 9,5 видеогастроскоп или 5 мм боковая оптика и дальнейшие манипуляции выполняли под контролем на втором мониторе. В ряде наблюдений устанавливали дополнительный 3-5 мм порт в заднем своде влагалища.
Пупочный порт использовали для введения рабочих инструментов, которыми осуществляли часть оперативного приема, дополняя возможности инструментов, вводимых через канал видеогастроскопа и/или дополнительный порт в заднем своде влагалища. Удаляемый препарат вместе с видеогастроскопом извлекался через 10 мм вагинальный троакар под видеоконтролем из пупочного порта. В ряде случаев для извлечения препарата приходилось расширять кольпотомию до 1,5-2 см. Рана брюшной стенки стягивалась пластырем SteriStrip, кульдоцентезные отверстия ушивались викрилом.
Выполнены следующие операции: диагностическая лапароскопия с хромгидротубацией — 5; коагуляция очагов эндометриоза — 5; тубэктомия по поводу сактосальпинкса — 2; резекция яичника по поводу кисты — 7.
Антибиотикопрофилактика осуществлялась в/в введением 1000 мг цефтриаксона. П/оп обезболивание: однократно в первые часы после операции 2,0 трамадола в/м.
Интра- и послеоперационных осложнений не зарегистрировано. Все пациентки были выписаны на следующие сутки после операции и подвергнуты контрольному осмотру через 7 и 14 дней.
Общая длительность операции по регистрации в наркозной карте составляла от 40 до 95 минут, средняя длительность 62±11,4 мин. Длительность операции по результатам видеорегистрации составляла от 25 до 80 минут, средняя длительность 49±9,1 мин.
Таким образом, наш первый опыт клинического применения NOTES технологий при выполнении операций на органах малого таза подтверждает техническую возможность использования кульдолапароскопического доступа в гинекологической практике. Оценка клинических и иных аспектов применения данной методики требует накопления клинических наблюдений и проведения дальнейших изысканий.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Первый опыт трансгастрально-ассистированной ЛХЭ у мужчин

Байдо С.В., Сергеев А.Л., Карпеченко М.В.

Великий Новгород

Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ, ММУ Первая городская клиническая больница

В статье приводится первый опыт трансгастрально-ассистированной ЛХЭ

Внедрение NOTES технологий в последние годы в передовой мировой практике, открыло не только новые горизонты развития хирургии, но и породило новые проблемы и поставило новые задачи перед исследователями.
Одной из проблем, на наш взгляд, является инверсия изображения операционного поля при некоторых типах доступа. Не секрет, что наилучшие результаты при манипулировании во время выполнения операционного приема в эндовидеохирургии достигается при расположении хирурга (как и оператора видеокамеры), самой видеокамеры, операционного поля и монитора на одной линии и именно в такой последовательности. Применительно к различным NOTES доступам, этому принципу не противоречит, скажем, кульдоскопическая холецистэктомия. Однако использование именно этого доступа к желчному пузырю имеет очевидные гендерные ограничения. Для пациентов мужского пола единственным «благоразумным» NOTES доступом к желчному пузырю является трансгастральный. Однако в силу вышеуказанных причин этот доступ имеет весьма выраженные эргономические ограничения. Видеогастроскоп после выхождения через стенку желудка в брюшную полость необходимо развернуть практически на 180 градусов и пытаться осуществлять визуализацию и манипуляции в зеркальном отображении. Кроме того, существующие сегодня NOTES-способы закрытия гастротомического отверстия пока еще нельзя, к сожалению, отнести ни к достоверно надежным, ни к широко доступным.
Все вышеизложенное и неоднократные неудовлетворительные экспериментальные попытки трансгастрального доступа к желчному пузырю, побудили нашу исследовательскую группу искать гибридные способы доступа к желчному пузырю у мужчин.
Мы располагаем опытом 2-х трансгастрально ассистированных холецистэктомий у пациентов мужского пола.
Мы использовали трехпортовый доступ 5 мм троакарами. Трансумбиликальный доступ использовали в качестве оптического, применяли скошенную 30-градусную 5 мм оптику фирмы Karl Storz. Рабочие порты устанавливали симметрично слева и справа в подреберьях по среднеключичным линиям. Порт в правом подреберье использовали для введения граспера и создания экспозиции желчного пузыря. Из порта в левом подреберье осуществляли основные манипуляции по удалению последнего: диссекцию, электроэксцизию, перевязку пузырного протока, коагуляцию пузырной артерии.
По завершении холецистэктомии, производили рассечение передней стенки тела желудка в поперечном направлении, с помощью монополярной коагуляции или ультразвуковых ножниц, длина разреза – 1,5-2 см. Через гастротомическое отверстие в брюшную полость проводился рабочий конец фиброгастроскопа. Шейка желчного пузыря захватывалась с помощью полипэктомической петли, введенной через рабочий канал гастроскопа. Желчный пузырь эвакуировался через желудок и пищевод при извлечении гастроскопа. Гастротомическое отверстие ушивалось непрерывным однорядным швом Викрилом 2/0 (USP).
Антибиотикопрофилактика: 1000 мг цефтриаксона в/в интраоперационно.
П/оп обезболивание: однократно в первые часы после операции 2,0 трамадола в/м.
Интра- и послеоперационных осложнений не зарегистрировано. Все пациенты были выписаны на следующие сутки после операции и подвергнуты контрольному осмотру через 7 дней и 3 недели.
Общая длительность операции по регистрации в наркозной карте составляла от 60 до 90 минут, средняя длительность 75 мин. Длительность операции по результатам видеорегистрации составляла от 45 до 60 минут, средняя длительность 53 мин.
Таким образом, наш первый опыт клинического применения трансгастральных NOTES-технологий в качестве ассистирующего этапа при лапароскопической холецистэктомии свидетельствует о технической возможности и относительной безопасности использования этого приема. Пациенты имеют выигрыш в виде уменьшения травмы передней брюшной стенки, связанной с портом эвакуации препарата.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Первый опыт кульдолапароскопических холецистэктомий (NOTES)

Байдо С.В., Сергеев А.Л., Карпеченко М.В., Нежельский В.В.

Великий Новгород

Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ, ММУ Первая городская клиническая больница

В статье приводится первый опыт кульдоскопических холецистэктомий (NOTES)

Внедрение NOTES технологий передовыми научными коллективами в клиническую практику за рубежом, стимулировало многие научно-практические коллективы к адаптации этого опыта на отечественной платформе. Это послужило отправной точкой и для нашей исследовательской группы и в июне 2007 года позволило перейти от экспериментально-лабораторных исследований к области практического применения.
На сегодня, мы располагаем опытом 24-х кульдолапароскопических холецистэктомий в различных вариантах ассистированного через брюшную стенку доступа.
Материалы и методы: использовали видеогастроскоп фирмы АКСИ (Санкт-Петербург) ГДБ-ГВ-40 9,5 мм с одним инструментальным каналом диаметром 2,8 мм. Гибкие 2,2 мм инструменты для эндоскопов: зажимы, захваты, ножницы, монополярные коагуляторы. Рутинные лапароскопические инструменты: 3-5-ти мм троакары, 3-5 мм диссекторы, 3-5 мм грасперы, 5 мм аспиратор-ирригатор, 5 мм крючок-коагулятор, 5 мм аппарат Ligasure, 4 мм оптику со скошенным 30 градусным концом.
Table position: модифицированная литотомическая. Оператор видеогастроскопа - между ног, ассистент - справа у бедра пациентки. Хирург - слева на уровне пупка пациентки. Мониторы располагали справа от пациентки, на уровне плеча.
Первым этапом устанавливали 5 мм троакар в подмечевидной области, через него создавали карбоксиперитонеум 12 mmHg, затем вводили 4 мм лапароскоп. Пациентку переводили в положение Тренделенбурга.
Шейку матки обнажали в зеркалах, накладывали однозубые пулевые щипцы, пунктировали задний свод влагалища 10 мм троакаром под визуальным контролем на мониторе с помощью субксифоидальной оптики. Дополнительно устанавливали в заднем своде 5 мм троакар. Трансвагинально через 10 мм порт вводили видеогастроскоп, а через 5 мм - граспер и дальнейшие манипуляции выполняли под контролем на втором мониторе, получая изображение с видеогастроскопа. Операционный стол переводили в положение Фовлера и складывали посередине по типу «перочинного ножа», как бы усаживая пациентку, с целью уменьшения расстояния от заднего свода влагалища до подпеченочного пространства и уменьшения выступания промонториума.
Основные оперативные приемы осуществлялись из субксифоидального порта. Пузырная артерия обрабатывалась аппаратом Ligasure 5 mm. Пузырный проток перевязывался дважды с интракорпоральной техникой формирования оригинального узла. Препарат желчного пузыря извлекался в пластиковом контейнере через кульдотомное отверстие под визуальным контролем из субксифоидального порта. В ряде случаев требовалось расширение кульдотомии до 1,5-2 см. Троакарная рана брюшной стенки стягивались пластырем. Кульдоцентезное отверстие ушивалось викрилом.
Выполнить холецистэктомию, используя один вспомогательный 5 мм субксифоидальный порт удалось лишь у 7-и пациенток. В остальных наблюдениях, ввиду наличия «технических трудностей» с адекватной экспозицией желчного пузыря и/или элементов гепатодуоденальной связки и удлинения времени вмешательства свыше 1 часа, устанавливали дополнительный 3-5 мм порт в правом подреберье по передне-подмышечной линии «по благоразумию».
Антибиотикопрофилактика: 1000 мг цефтриаксона в/в интраоперационно.
П/оп обезболивание: однократно в первые часы после операции 2,0 трамадола в/м.
Интра- и послеоперационных осложнений не зарегистрировано. Все пациентки были выписаны на следующие сутки после операции и подвергнуты контрольному осмотру через 6-8 дней.
Общая длительность операции по регистрации в наркозной карте составляла от 70 до 170 минут, средняя длительность 85±12,5 мин. Длительность операции по результатам видеорегистрации составляла от 35 до 130 минут, средняя длительность 67±11,2 мин.
Таким образом, наш первый опыт клинического применения NOTES технологий при кульдоскопической холецистэктомии свидетельствует о технической возможности и относительной безопасности использования этого доступа. Для оценки клинических и иных аспектов применения данной методики необходимо накопление клинических наблюдений и проведение дальнейших изысканий.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Первый опыт кульдолапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците (NOTES)

Байдо С.В., Сергеев А.Л., Нежельский В.В., Карпеченко М.В., Джабраилов В.Р.

Великий Новгород

Кафедра общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ, ММУ Первая городская клиническая больница

В статье приводятся данные о первых трансвагинальных (NOTES) операциях при остром аппендиците

Наша клинико-исследовательская группа включилась в изучение проблем хирургического доступа к органам брюшной полости через естественные отверстия организма (NOTES) с ноября 2006 года. Однако до мая 2007 года эти изыскания носили лабораторно-экспериментальный характер. Сдерживающими факторами клинического применения экспериментальных наработок являлись юридические и этические моменты использования «неузаконеных» методик на реальных пациентах. В мае 2007 года «рубикон» был преодолен группой французских исследователей под руководством Ж.Мореско и в июне 2007 года, мы сочли возможным осуществить переход к клиническому применению методики.
В настоящее время мы располагаем опытом 19 кульдолапароскопических аппендэктомий при остром аппендиците.
Материалы и методы: Использовали видеогастроскоп фирмы АКСИ (Санкт-Петербург) ГДБ-ГВ-40 9,5 мм с одним инструментальным каналом диаметром 2,8 мм. Хирургические манипуляции осуществляли различными гибкими инструментами для эндоскопов: зажимами, захватами, ножницами, монополярными коагуляторами. В случае необходимости примеменяли рутинные лапароскопические инструменты: троакары для лапароскопии (3-х и 5-ти мм), 3 мм диссектор, 3 мм граспер, 3 мм аспиратор-ирригатор, 5 мм диссектор, 5 мм граспер, 5 мм аспиратор-ирригатор, 2,5 мм оптику со скошенным 30 градусным концом.
Table position - модифицированная литотомическая. Оператор видеогастроскопа располагался между ног, ассистент - справа у бедра пациентки. Хирург - слева на уровне таза пациентки. Мониторы располагали справа от пациенток.
Сначала устанавливали 3 мм троакар в чрезпупочной точке, карбоксиперитонеум 12 mmHg, затем вводили тубус 2,5 мм минилапароскопа. После выполнения обзорной лапароскопии и подтверждения диагноза, пациенток переводили в положение Тренделенбурга. Разлитой перитонит, гангренозный аппендицит и выраженные парааппендикулярные воспалительные изменения считали противопоказанием к NOTES-аппендэктомии, у таких пациенток операцию заканчивали рутинной лапароскопической аппендэктомией.
У пациенток, соответсвовавших критериям отбора, шейку матки обнажали в зеркалах, накладывали однозубые пулевые щипцы, пунктировали задний свод влагалища 10 мм троакаром. Через этот порт в бр. полость вводился 9,5 видеогастроскоп и дальнейшие манипуляции выполняли под контролем на втором мониторе. В ряде наблюдений устанавливали дополнительный 3-5 мм порт в заднем своде влагалища.
Пупочный порт использовали для введения рабочих инструментов, которыми осуществляли часть оперативного приема, дополняя возможности инструментов, вводимых через канал видеогастроскопа и дополнительный порт в заднем своде влагалища. Все операции проводились с лигированием ч/о с интракорпоральной техникой формирования узла. Нить проводилась у основания отростка после создания окна в брыжеечке отростка с помощью 3 мм лапароскопического диссектора. Затем брыжеечка отростка обрабатывалась монополярной коагуляцией. Дистальнее лигатуры на отросток накладывался двухзубый захват, проведенный через инструментальный канал видеогастроскопа. По отсечении ч/о 3 мм лапароскопическими ножницами, препарат вместе с видеогастроскопом извлекался через 10 мм вагинальный троакар под видеоконтролем из пупочного порта. Рана брюшной стенки стягивалась пластырем SteriStrip, кульдоцентезные отверстия не ушивались.
Выполнить аппендэктомию, используя один вспомогательный 3 мм пупочный лапаропорт удалось лишь у одной пациентки с катаральной формой острого аппендицита. У остальных пациенток, ввиду наличия выраженных воспалительных изменений червеобразного отростка и/или окружающих тканей, требовалась замена 3 мм пупочного лапаропорта на пятимиллиметровый и/или введение дополнительного рабочего 3-х или 5-ти мм лапаропорта в заднем своде влагалища.
Антибиотикопрофилактика: 1000 мг цефтриаксона и 500 мг метронидазола в/в.
П/оп обезболивание: однократно в первые часы после операции 2,0 трамадола в/м.
Интра- и послеоперационных осложнений не зарегистрировано. Все пациентки были выписаны на следующие сутки после операции и подвергнуты контрольному осмотру через 7-10 дней.
Общая длительность операции по регистрации в наркозной карте составляла от 80 до 150 минут, средняя длительность 113±8,5 мин. Длительность операции по результатам видеорегистрации составляла от 47 до 130 минут, средняя длительность 90±7,4 мин.
Таким образом, наш первый опыт клинического применения NOTES технологий при лечении острого аппендицита свидетельствует о технической возможности использования кульдолапароскопического доступа к червеобразному отростку при остром аппендиците. Для оценки клинических и иных аспектов применения данной методики необходимо накопление клинических наблюдений и проведение дальнейших изысканий.

Добавлен 31.12.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Первый опыт трансумбиликальной операции иссечения непаразитарных кист печени по методике лапароскопического единого доступа (ЕЛД)

Старков Ю.Г. Шишин К.В. Солодинина Е.Н. Домарев Л.В. Недолужко И.Ю. Выборный М.И. Джантуханова С.В.

Москва

ФГУ «Институт Хирургии им. А.В. Вишневского» Росмедтехнологий

Представлен первый опыт выполнения операции иссечения кисты печени по методике единого лапароскопического доступа (ЕЛД)

АКТУАЛЬНОСТЬ. Среди малоинвазивных методов оперативного лечения заболеваний органов брюшной полости наиболее интенсивно в последние два года развивается хирургическая технология единого лапароскопического доступа (ЕЛД). Все чаще встречаются сообщения о трансумбиликальной и трансвагинальной холецистэктомии, аппендэктомии, однако, сообщений о выполнении трансумбиликальных или транслюминальных вмешательств на печени не было.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В Институте Хирургии за 2009 год выполнено две операции иссечения непаразитарных кист печени по методике трансумбиликального единого доступа. Первое оперативное вмешательство выполнялось с использованием двухканального операционного эндоскопа фирмы Olympus. Вторая операция была выполнена аппаратом R-Scope, особенностью данного аппарата является наличие двух управляемых инструментальных каналов.
В обоих наблюдениях кисты имели подкапсульное расположение. В первом наблюдении киста диаметром 6,5см локализовалась в 4 сегменте; во втором размерами 5,5 см - в 5-6 сегменте печени. Операция проводилась в положении больного на спине. Разрез кожи в области пупка 10-15мм, после наложения пневмоперитонеума вводили троакар и видеолапароскоп. После тщательной ревизии определяли возможность выполнения операции по технологии ЕЛД. В дальнейшем в правом подреберье вводили 2мм троакар для поддержания пневмоперитонеума. После извлечения троакара параумбиликальной области в брюшную полость вводили двухканальный операционный гибкий видеогастроскоп. В первом случае для дополнительной тракции стенки кисты использовали так же 2мм зажим. Применение аппарата R-Scope, благодаря двум его управляемым каналам, позволяло избежать использования дополнительных лапароскопических портов инструментов.
Первым этапом с помощью инъектора выполняли пункцию и аспирацию содержимого кисты. Далее, через тот же инъектор, с целью деэпителизации кисты, полость её обрабатывали раствором 96% спирта с экспозицией 10 минут.
Далее стенку кисты иссекали при помощи коагуляции IT-knife, Ноок-knife и щипцов для горячей биопсии. При иссечении наружной стенки кисты, места, подозрительные на проходящие сосуды дополнительно клипирповали эндоклипсами. Полость кисты дополнительно обрабатывали при помощи аргоноплазменной коагуляции. После контроля гемостаза полость кисты дренировалась дренажем Pig-tail 7Fr, рана послойно ушивалась.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В обоих случаях послеоперационный период протекал гладко. Проводилась стандартная для лапароскопических операций на печени послеоперационная терапия, антибиотикопрофилактика. Дренаж удаляли на 3 день после операции и полного прекращения отделяемого. Пациенты были выписаны после снятия швов с раны, на 6 день послеоперационного периода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Первый опыт иссечения непаразитарных кист печени по методике ЕЛД с использованием гибких эндоскопов показал, что данные операции имеют необходимую радикальность, эффективность и превосходный эстетический результат, а так же являются новым и перспективным направлением малоинвазивной хирургии. Несомненно, данная методика, как и используемый при этом инструментарий, требуют дальнейшего развития и совершенствования.

Добавлен 29.12.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Первый опыт трансумбиликальной операции иссечения непаразитарных кист печени по методике лапароскопического единого доступа (ЕЛД)

Старков Ю.Г. Шишин К.В. Солодинина Е.Н. Домарев Л.В. Недолужко И.Ю. Выборный М.И. Джантуханова С.В.

Москва

ФГУ «Институт Хирургии им. А.В. Вишневского» Росмедтехнологий

Представлен первый опыт выполнения операции иссечения кисты печени по методике единого лапароскопического доступа (ЕЛД)

АКТУАЛЬНОСТЬ. Среди малоинвазивных методов оперативного лечения заболеваний органов брюшной полости наиболее интенсивно в последние два года развивается хирургическая технология единого лапароскопического доступа (ЕЛД). Все чаще встречаются сообщения о трансумбиликальной и трансвагинальной холецистэктомии, аппендэктомии, однако, сообщений о выполнении трансумбиликальных или транслюминальных вмешательств на печени не было.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В Институте Хирургии за 2009 год выполнено две операции иссечения непаразитарных кист печени по методике трансумбиликального единого доступа. Первое оперативное вмешательство выполнялось с использованием двухканального операционного эндоскопа фирмы Olympus. Вторая операция была выполнена аппаратом R-Scope, особенностью данного аппарата является наличие двух управляемых инструментальных каналов.
В обоих наблюдениях кисты имели подкапсульное расположение. В первом наблюдении киста диаметром 6,5см локализовалась в 4 сегменте; во втором размерами 5,5 см - в 5-6 сегменте печени. Операция проводилась в положении больного на спине. Разрез кожи в области пупка 10-15мм, после наложения пневмоперитонеума вводили троакар и видеолапароскоп. После тщательной ревизии определяли возможность выполнения операции по технологии ЕЛД. В дальнейшем в правом подреберье вводили 2мм троакар для поддержания пневмоперитонеума. После извлечения троакара параумбиликальной области в брюшную полость вводили двухканальный операционный гибкий видеогастроскоп. В первом случае для дополнительной тракции стенки кисты использовали так же 2мм зажим. Применение аппарата R-Scope, благодаря двум его управляемым каналам, позволяло избежать использования дополнительных лапароскопических портов инструментов.
Первым этапом с помощью инъектора выполняли пункцию и аспирацию содержимого кисты. Далее, через тот же инъектор, с целью деэпителизации кисты, полость её обрабатывали раствором 96% спирта с экспозицией 10 минут.
Далее стенку кисты иссекали при помощи коагуляции IT-knife, Ноок-knife и щипцов для горячей биопсии. При иссечении наружной стенки кисты, места, подозрительные на проходящие сосуды дополнительно клипирповали эндоклипсами. Полость кисты дополнительно обрабатывали при помощи аргоноплазменной коагуляции. После контроля гемостаза полость кисты дренировалась дренажем Pig-tail 7Fr, рана послойно ушивалась.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В обоих случаях послеоперационный период протекал гладко. Проводилась стандартная для лапароскопических операций на печени послеоперационная терапия, антибиотикопрофилактика. Дренаж удаляли на 3 день после операции и полного прекращения отделяемого. Пациенты были выписаны после снятия швов с раны, на 6 день послеоперационного периода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Первый опыт иссечения непаразитарных кист печени по методике ЕЛД с использованием гибких эндоскопов показал, что данные операции имеют необходимую радикальность, эффективность и превосходный эстетический результат, а так же являются новым и перспективным направлением малоинвазивной хирургии. Несомненно, данная методика, как и используемый при этом инструментарий, требуют дальнейшего развития и совершенствования.

Добавлен 29.12.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ И ТРАНСУМБИЛИКАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ ПОМОЩИ ГИБКИХ ЭНДОСКОПОВ РАЗЛИЧНОГО ТИПА

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Недолужко И.Ю., Джантуханова С.В., Выборный М.И.

Москва

ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий

С мая 2007 по декабрь 2009 гг. у 18 больных холецистэктомия выполнена с использованием гибких эндоскопов через трансвагинальный (4) и трансумбиликальный доступы. Целью исследования являлось выявление недостатков и преимуществ различных аппаратов. Из всех примененных гибких аппаратов для проведения транслюминальных вмешательств, R-scope оказался самым эффективным.

ВВЕДЕНИЕ. На сегодняшний день в ведущих медицинских центрах малоинвазив-ная эндохирургия уже достигла такого высокого уровня развития, что хирурги могут по-зволить себе выполнение некоторых хирургических эндоскопических вмешательств методами транслюминальной и трансумбиликальной хирургии, ориентируясь на эстетические потребности своих пациентов. Несмотря на постепенное внедрение в клиническую практику транслюминальных вмешательств (N.O.T.E.S.) в настоящее время не создан специализированный гибкий эндоскоп для выполнения таких вмешательств. Операции выполняются стандартными эндоскопами.
ЦЕЛЬ. Использовать для оперативных вмешательств различные типы гибких эндо-скопов с целью выявления их недостатков и преимуществ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. С мая 2007 по декабрь 2009 гг. у 18 больных холеци-стэктомия выполнена с использованием гибких эндоскопов через трансвагинальный (4) и трансумбиликальный доступы.
При трансвагинальных вмешательствах пневмоперитонеум накладывался в правом подреберье (2 наблюдения) или пупочной области при помощи иглы Вереса. В после-дующем в брюшную полость вводился 2 мм оптическая трубка и под контролем зрения в положении Тренделенбурга выполнялась кольпотомия в заднем своде влагалища с после-дующим проведением гибкого эндоскопа. При трансумбиликальных операциях первым этапом проводилась стандартная лапароскопическая ревизия брюшной полости с после-дующей заменой ригидной оптики на гибкий аппарат. Дополнительный 2 или 5 мм прокол кожи в правом подреберье использовался для поддержания уровня внутрибрюшного давления и вспомогательной ассистенции. Основной этап операции выполнялся гибкими инструментами, проводимыми через каналы эндоскопов.
Для выполнения оперативного вмешательства использовались гибкие аппараты различных типов: одноканальные эндоскопы Olympus GIF 160 (2), одноканальные высо-кой четкости Olympus GIF 180H (2), двухканальный терапевтический эндоскоп Olympus GIF 2T160 (6), ультразвуковые эндоскопы конвексного типа прямого обзора с каналом, оснащенным управляемым подъемником Pentax EG-3830UT (1) и Fujinon EG-530UТ (5), Olympus R-scope (prototype) (2).
Одноканальные диагностические эндоскопы были наименее удобными, имели проблемы стабилизации аппарата в брюшной полости из-за большой гибкости. Тонкий биопсийный канал не позволял обеспечить хорошую аспирацию содержимого.
Двухканальные терапевтические эндоскопы были более устойчивыми. Использование двух инструментов позволяло проводить ограниченные манипуляции в области шейки, однако не обеспечивали основного движения – триангуляции.
Эхоэндоскопы позволяли выполнять интраоперационную эндосонографию желч-ных протоков. Управление инструментом при помощи подъемника обеспечивало боль-шую возможность манипуляций.
Использование R-scope, имеющего два канала с возможностью управления инст-рументами в двух перпендикулярных плоскостях, сопровождалось наилучшим результа-том. Эффективная работа двумя инструментами позволяла обеспечивать триангуляцию и натяжение тканей. Это позволяло обеспечивать лучшую визуализацию и возможность прецизионной работы, сокращая время вмешательства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Из всех примененных гибких аппаратов для проведения транслю-минальных вмешательств, R-scope оказался самым эффективным.

Добавлен 28.12.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Минимизация доступа в минимально-инвазивной хирургии - тенденция или необходимость

Старков Ю.Г., Федоров А.В., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Домарев Л.В., Недолужко И.Ю., Джантуханова С.В., Выборный М.И.

Москва

ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий

Минимизация доступа является закономерным шагом, отражающим новый виток развития малоинвазивной хирургии. Это разумный целесообразный шаг, направленный на улучшение качества оказания медицинской помощи и эстетических результатов операции

Тенденция минимизации хирургического доступа прослеживается на протяжении всей истории хирургии. Последние пять лет такое направление стало отчетливо определяться и в малоинвазивной хирургии. В основе стратегии минимизации оперативного доступа лежат последние новейшие достижения оперативной эндоскопии и лапароскопической хирургии, позволяющие реализовать все этапы операции через один небольшой доступ протяженностью 1-3 см по методикам эндоскопического транслюминального вмешательства (N.O.T.E.S.) или лапароскопического вмешательства с использованием устройства для единого доступа.
Отличительной особенностью эндоскопических транслюминальных вмешательств является использование в качестве оперативного доступа естественных отверстий организма с последующим выполнением висцеротомии для осуществления подхода к органам брюшной полости. В настоящее время для проведения вмешательства используется гибкие операционные видеоэндоскопы, манипуляции выполняются инструментами, проводимыми через каналы эндоскопов или параллельно аппарату. В настоящее время большинство операций носит характер гибридных, сочетающих в себе элементы N.O.T.E.S. и лапароскопической техники. Подобная оперативная техника может также использоваться при осуществлении доступа к органам брюшной полости через небольшой разрез в пупочной области (T.U.E.S.).
Лапароскопические операции через единый доступ являются аналогами традиционных лапароскопических операций, однако для введения инструментов и лапароскопа используется один единый доступ, как правило, формирующийся в области пупочного кольца. При этом допускается как отдельное параллельное введение нескольких троакаров, так и использование специализированных устройств для создания единого мультидоступа.
Первые шаги внедрения новых методов минимально-инвазивных вмешательств породили ряд закономерных вопросов, касающихся, прежде всего целесообразности, безопасности, возможного спектра применения, эффективности и пр.
В настоящее время данная хирургическая технология находится в стадии развития, формирования концептуальных позиций, накопления первоначального опыта, определения спектра возможного клинического использования. Специализированные операционные эндоскопы для N.O.T.E.S., эндоскопические гибкие инструменты, а также лапароскопические инструменты, модифицированные для лапароскопических операций через единый доступ, находятся на стадии разработки и начального внедрения.
Общий мировой совокупный опыт минимально-инвазивных вмешательств еще не является большим и не позволяет сформировать представление о спектре возможностей таких вмешательств. Вплоть до настоящего времени развиваемые технологии не являются рекомендуемыми для широкого применения, так как находятся на стадии разработки.
Тем не менее, анализируя мировой опыт развития новых направлений, тенденции развития хирургии и интерес к минимизации операционной травмы и повышению эстетических результатов операции, минимизацию доступа в хирургии не следует расценивать ни как тенденцию, ни как необходимость. Минимизация доступа является закономерным шагом, отражающим новый виток развития малоинвазивной хирургии. Это разумный целесообразный шаг, направленный на улучшение качества оказания медицинской помощи и эстетических результатов операции.
На сегодняшний день в ведущих медицинских центрах малоинвазивная эндохирургия уже достигла такого высокого уровня развития, что хирурги могут позволить себе выполнение некоторых хирургических эндоскопических вмешательств методами транслюминальной и трансумбиликальной хирургии, ориентируясь на эстетические потребности своих пациентов. Малоинвазивная хирургия единого доступа открывает новые перспективы развития, как для хирургов, так и для разработчиков новых инструментов для хирургии такого уровня. Лапароскопическая хирургия единого доступа представляет собой новую многообещающую технологию выполнения минимально травматичного вмешательства посредством одного прокола в области пупка – естественного рубца подаренного нам природой.

Добавлен 23.12.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


МИНИМИЗАЦИЯ ДОСТУПА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ – ДЕТЕРМИНИРОВАННАЯ ТЕНДЕНЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Коссович М.А.

Саратов

Саратовский государственный медицинский университет, Кафедра факультетской хирургии и онкологии

В работе проведено обоснование тенденции к минимизации доступа в современной лапароскопической хирургии, предложен новый способ выполнения лапароскопической холецистэктомии из двух доступов и представлен первый положительный опыт выполнения подобных вмешательств.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в настоящее время признана «золотым стандартом» в лечении патологии внепеченочных желчных путей во всем мире. Эта операция детально разработана, широко распространена и имеет минимальное количество осложнений. При этом количество выполняемых ЛХЭ с каждым годом увеличивается, поскольку возрастает число пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью.
Дальнейшее совершенствование данного оперативного пособия вполне обоснованно должно идти по пути минимизации хирургического доступа, что способствует снижению операционной травмы и улучшает косметические результаты вмешательства. Именно эти моменты послужили поводом для развития нового направления в лапароскопической хирургии, при котором сокращается число проколов передней брюшной стенки, а эндоскоп и необходимые инструменты вводятся через естественные отверстия организма. Таким образом появились лапароскопические транслюминальные вмешательства с доступом через естественные отверстия (технология NOTES) и лапароскопические операции через один доступ (методика SILS).
В России подобные вмешательства с соблюдением всех необходимых требований и применением специального оборудования и инструментария выполняются лишь в нескольких лечебных учреждениях. При этом, не смотря на то, что опыт выполнения операций по технологии NOTES и методике SILS в настоящее время определяется небольшим числом наблюдений, все они демонстрируют довольно хороший функциональный и косметический результаты лечения. К сожалению, необходимо признать, что транслюминальные вмешательства и операции через единый доступ хотя и имеют определенные преимущества перед традиционным способом выполнения ЛХЭ, однако достаточно дороги и технически сложны, вследствие чего в настоящее время экономически нецелесообразны и технически недоступны, а потому вряд ли будут иметь широкое распространение в нашей стране в ближайшее время.
Цель. Улучшение результатов лечения пациентов с желчнокаменной болезнью путём разработки и внедрения нового способа ЛХЭ.
Материалы и методы. Нами предложен способ ЛХЭ из двух доступов. Новизна способа заключается в оригинальной установке троакаров для введения инструментов и некотором изменении методики выделения желчного пузыря.
Предлагаемый способ ЛХЭ прост в техническом исполнении, не требует дополнительного эндоскопического оборудования и инструментария, кроме стандартного набора инструментов, легко воспроизводим, применим у людей с различным типом телосложения, имеет достаточно хороший косметический эффект вследствие выгодного расположения разрезов на брюшной стенке, снижает частоту образования послеоперационных вентральных грыж в местах разрезов брюшной стенки, исключает вероятность повреждения круглой связки печени.
Попытка выполнения ЛХЭ из двух доступов была предпринята у 23 пациентов. Среди них женщин было 20, мужчин – 3. Пациентов с желчнокаменной болезнью было 21 человек, с полипозом желчного пузыря – 2. При этом хроническое воспаление желчного пузыря зафиксировано у 18 человек, острое – у 5. У 19 пациентов в подпеченочном пространстве был выявлен спаечный процесс различной интенсивности. Возраст больных колебался от 24 до 69 лет, индекс массы тела – от 20 до 42. Во всех случаях операция закончилась успешным выполнением ЛХЭ из двух доступов, случаев конверсии не наблюдалось. Время вмешательства составило от 48 до 157 минут.
Результаты. Нами успешно выполнено 23 ЛХЭ с применением предложенного способа. Все пациенты отмечали отсутствие болевого синдрома и отличный косметический результат вмешательств вследствие выгодного расположения разрезов на брюшной стенке. Через 18 часов после операции больные самостоятельно ходили и принимали пищу. Через 72 часа после операции приобретали статус амбулаторных больных.
Выводы. Минимизация доступа при выполнении ЛХЭ является закономерной и обоснованной тенденцией современной хирургии. Первый опыт выполнения ЛХЭ из двух доступов свидетельствует, о том, что предложенный нами способ имеет определенные преимущества перед традиционной методикой выполнения ЛХЭ, легко воспроизводим, не требует применения специальных инструментов и оборудования. Необходимо дальнейшее накопление опыта для совершенствования технических навыков и научного анализа.

Добавлен 15.12.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ЧЕРЕЗ COVIDIEN SILS-ПОРТ-ПЕРВЫЙ ОПЫТ.

Щекочихин С.А.(1), Вишневский В.А.(2), Яшин И.А.(1), Трощук Ю.Н.(1).

1) Одинцово Московской обл, 2) Москва

1) 25 ЦВКГ РВСН, 2) Представительство корпорации «Ковидиен-АГ» (Швейцария).

В работе представлен первый опыт выполнения лапароскопической холецистэктомии с применением covidien SILS порта. Особенность вмешательства заключается в установке всех инструментов через один порт в области пупка. Рассмотрены технические трудности и особенности выполнения операции.

Стремление к развитию технологии оперирования и достижению наибольшего косметического эффекта при выполнении лапароскопических операций приводят к разработке новых вариантов хирургического доступа и усовершенствованию необходимого для этого хирургического инструментария.
С 2008 г. разрабатываются и в 2009 г. внедряются в практику практически одновременно компаниями Covidien и Olympus инструменты для введения лапароскопических инструментов, т.н. SILS-порты. SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) – это аббревиатура английских слов «хирургия через один прокол».
Представляем наш первый опыт лапароскопической холецистэктомии с применением SILS-порта компании COVIDIEN. Сотрудниками 25 ЦВКГ 26 марта 2009 года при активной поддержке компании Covidien впервые выполнена SILS холецистэктомия с использованием специализированного инструментария и оборудования для проведения данного вмешательства, больной Д., 42 лет, история болезни №. 4430.(опер С.А.Щекочихин).
Использована эндохирургическая стойка KARL STORZ, Сovidien SILS-порт с тремя 5-мм троакарами, 30 "градусный" лапароскоп диаметром 5 мм, электрохирургический генератор Force Triade, набор инструментов: эндодиссектор-ротикулятор (с изгибаемыми до 80 градусов выдвижными браншами), эндоножницы, инструмент LigaSure Advance 5 мм для электрохирургической диссекции и лигирования тканей, одноразовый 18 зарядный 5 мм клипаппликатор со средне-большими клипсами, а также инструменты отечественных и зарубежных производителей для обычной лапароскопической холецистэктомии.
SILS-порт представляет собой «шпулькоподобное» устройство, из мягкой «резины», высотой 55 мм и толщиной в центральной наиболее узкой части 35 мм. Имеет три отверстия для введения троакаров, и отдельный порт с краном для инсуффляции газа в брюшную полость. Троакары SILS-порта отличаются малыми размерами клапанного блока для удобства работы с ними на ограниченном пространстве, но все имеют клапаны, препятствующие потере пневмоперитонеума. Мягкий материал SILS-порта позволял сжимать его при введении в брюшную полость и изменять в нем углы расположения манипуляторов.
Операционная бригада: 2 хирурга и операционная сестра. Положение пациентки на спине с разведенными ногами. Разрез выполнен над пупком длиной 3,0 см., установлен SILS-порт. Для фиксации желчного пузыря и «распрямления» элементов шейки пузыря в правом подреберье, через брюшную стенку лапароскопически прошита стенка желчного пузыря монофиламентной нитью Monosof 3/0, на 1,см от дна, и игла с нитью вновь выведена наружу через брюшную стенку. Нитью осуществлялась тракция желчного пузыря к брюшной стенке латеро-краниально. Визуализирована гепатодуоденальная связка, общий желчный проток чётко прослеживается. Поэтапно выделены пузырный проток и пузырная артерия с применением эндодиссектора-ротикулятора, L-образного электрода и инструмента LigaSure Advance™. Выделение элементов шейки желчного пузыря заняло большую часть операции ввиду нестандартного характера движения инструментов, а также достаточно больших размеров 3 и 4-го сегментов печени закрывавших визуализацию этой зоны. Пузырный проток и артерия клипированы и пересечены с оставлением 2-х клипс на проксимальной культе. Желчный пузырь выделялся из ложа и извлечён вместе с SILS-портом. Продолжительность операции составила 160 минут. Послеоперационный период без особенностей. Пациентка осмотрена через 5 месяцев: жалоб не предъявляет, косметический эффект хороший.
Обсуждение особенностей sils-операций:
Гибкое умбиликальное устройство (SILS-port), позволяет ввести в брюшную полость три троакара и одновременно осуществлять инсуффляцию газа.
Вероятно пациенты не должны иметь избыточный вес и толщину передней брюшной стенки более 40-45 мм.
Использование 5-мм телескопа при описанной выше операции несколько ограничило зону визуализации и освещенность операционного поля по сравнению с применением 10 мм лапароскопа.
Основными ротикуляторными инструментами должны быть эндодиссектор-ротикулятор и эндограспер-ротикулятор (Auto Suture). Применение ротикуляторных эндоножниц имеет меньшее значение.
Существенно важнее при SILS-операциях использование полуавтоматического многозарядного 5-мм клипаппликатора со средне-большими клипсами и жестко стоящими браншами
- Прошивание нитью стенки желчного пузыря вероятнее всего должно осуществляться ближе к карману Гартмана, что позволит лучше визуализировать шейку желчного пузыря и обезопасить манипуляции электроинструментом в этой области. Извлечение желчного пузыря не вызвало каких либо затруднений, и видимо всегда будет облегчено при подобном типе операции из-за большего по размеру разреза передней брюшной стенки.

Добавлен 13.12.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Однопрокольная лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, нефрэктомия с помощью SILS-порта

Лядов К.В., Егиев В.Н., Соколов А.Л., Ермаков Н.А., Лядов В.К.

Москва

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ

Представлен первый опыт успешного применения SILS-порта для однопрокольной холецистэктомии, аппендэктомии, левосторонней нефрэктомии.

Введение
Стремление к уменьшению хирургической травмы и повышению косметического результата операций привело к появлению устройств, предназначенных для лапароскопии через один прокол или естественные отверстия тела. В нашей работе представлен первый опыт однопрокольных лапароскопических операций с помощью SILS (single incision laparoscopic surgery)-порта.
Цель
Оценить возможность использования SILS-порта для выполнения плановых и экстренных операций через один прокол.
Пациенты и методы:
SILS-порт представляет из себя эластичное губчатое перфорированное устройство с тремя каналами для троакаров и встроенной трубкой для инсуффляции. Возможна установка трех 5-мм или двух 5-мм и одного 12-мм троакаров.
В ноябре-декабре 2009 г. нами выполнено 11 лапароскопических операций с помощью SILS-порта. Прооперировано 4 мужчины и 7 женщин в возрасте от 31 года до 70 лет (в среднем 50±11). Отбирались пациенты с невысоким анестезиологическим риском (класс I-III по шкале ASA). Показания: хронический калькулезный холецистит - 7, острый холецистит - 1, острый флегмонозный аппендицит - 2, рак левой почки сT1aNxM0. В двух случаях операции были завершены традиционным лапароскопическим методом в связи с водянкой и инфильтратом в области шейки желчного пузыря (1), наличием вклиненного в пузырный проток конкремента при остром холецистите (1). В двух случаях возникла необходимость в установке дополнительного троакара: 12-мм порта для сшивающего аппарата при нефрэктомии и 5-мм порта для тракции желчного пузыря при холецистэктомии.
Методика SILS-холецистэктомии: пара- или трансумбиликально выполняется мини-лапаротомия. Устанавливается SILS-порт с тремя 5-мм троакарами. Ревизия брюшной полости с помощью удлиненного 5-мм лапароскопа. Желчный пузырь фиксируется за дно к передней брюшной стенке полипропиленовой нитью номером 1 с двумя прямыми иглами. С помощью мягкого зажима с ротикулятором и ультразвуковых ножниц выделяется пузырный проток, клипируется 5-мм клипатором и пересекается. Пузырная артерия коагулируется. Желчный пузырь выделяется из ложа. Один из 5-мм троакаров меняется на 12-мм троакар, через него в брюшную полость вводится контейнер. Пузырь погружается в контейнер. После санации подпеченочного пространства пузырь в контейнере удаляется вместе с SILS-портом. Дренирование не проводится.
Методика SILS-аппендэктомии: после установки SILS-порта с 3-мя 5-мм троакарами или 2-мя 5-мм и одним 12-мм троакаром выполняется ревизия брюшной полости. Отросток фиксируется ротикуляционным зажимом. Брыжеечка пересекается ультразвуковыми ножницами. Отросток пересекается у основания аппаратом EndoGIA 30 мм (синяя кассета). После погружения отростка в контейнер и санации брюшной полости контейнер извлекается вместе с портом. Дренирование не выполняется.
Методика SILS-ассистированной нефрэктомии: пациент в положении на правом боку. Через пупок устанавливается SILS-порт с двумя 5-мм и одним 12-мм троакаром. В левой подвздошной области устанавливается дополнительный 12-мм троакар для проведения сшивающего аппарата. Методика мобилизации левой почки традиционна для лапароскопической нефрэктомии. Почечная вена пересекается аппаратом EndoGIA 30 мм (белая кассета). Почка с паранефральной клетчаткой помещается в контейнер и после частичной фрагментации удаляется через пупочный разрез.
Результаты
Продолжительность SILS-холецистэктомии составила 84±22 минуты, нефрэктомии – 180 минут, аппендэктомии – 50 и 55 минут. Периоперационные осложнения: у пациента с водянкой желчного пузыря развился инфильтрат мягких тканей в области установки порта, что не потребовало каких-либо специальных мероприятий. У больного с местным перитонитом на фоне флегмонозного аппендицита (гнойный выпот в малом тазу) на протяжении 3 суток сохранялась гипертермия, по данным УЗИ брюшной полости сформировался инфильтрат в проекции купола слепой кишки. На фоне антибактериальной терапии эти явления были купированы, больной выписан в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после операции. Продолжительность госпитализации после SILS-холецистэктомии составила в среднем 1,5 дня. Адекватное обезболивание после операции во всех случаях достигалось введением противовоспалительных средств.
Выводы
Считаем SILS-технологию перспективной методикой, которая на этапе освоения требует строгого отбора пациентов для накопления опыта и определения показаний. Так, при отсутствии напряженного желчного пузыря и выраженных перипузырных изменений холецистэктомия с помощью SILS-порта технически выполнима и не приводит к значительному увеличению продолжительности операции. Показанием для SILS-аппендэктомии являются, по нашему мнению, неосложненные формы острого аппендицита. Выполнение SILS-ассистированной нефрэктомии возможно при небольших размерах образования. Важным считаем применение удлиненного 5-мм лапароскопа в сочетании с мощным осветителем, что позволяет избежать конфликта рук хирурга и ассистента при достаточной видимости операционного поля.

Добавлен 12.12.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия

О.В. Галимов, В.О. Ханов, В.Г. Алянгин

г. Уфа

кафедра хирургических болезней и новых технологий Башгосмедуниверситета

Работа посвящена первому опыту выполнения однопортовой холецистэктомии в Г. Уфа

Лапароскопическая холецистэктомия является общепризнанным «золотым стандартом» в хирургическом лечении желчнокаменной болезни и стала наиболее часто выполняемой лапароскопической операцией в наших клиниках. Благодаря развитию и внедрению современных технологий эволюция лапароскопических вмешательств стремится к минимизации инвазивности этих операций за счет уменьшения количества используемых троакаров или смены доступа. Активно прогрессирует хирургия через естественные отверстия (NOTES), частью которой являются трансумбиликальные операции. Сейчас от установки троакаров через один разрез переходят к использованию широко внедряющихся в клиническую практику технических устройств, позволяющих проводить операции через один рабочий порт.
В настоящее время данная хирургическая технология находится в стадии развития, формирования концептуальных позиций, накопления первоначального опыта, определения спектра возможного клинического использования. По мере появления информации о новых выполненных операциях сообщается о расширении сфер использования однопортового доступа.
Учитывая наличие потенциальных преимуществ однопортовых операций (уменьшение болевого синдрома после операции, косметический эффект, снижение риска инфицирования и образования инцизионных грыж, ранняя реабилитация пациентов), в клинике хирургических болезней и новых технологий Башгосмедуниверситета выполнено 5 трансумбиликальных лапароскопических холецистэктомий. Все пациентки были женщины в возрасте от 37 до 61 года. На этапе освоения техники этих операций самым главным, по нашему мнению, считали обеспечение безопасности процедуры с тщательной подготовкой операционной, оборудования и инструментария, операционной бригады.
Для доступа в брюшную полость во время операции использовали один трансумбиликальный разрез передней брюшной стенки до 2,5 см, через который устанавливали 3 рабочих троакара. Избыток кожной складки в области пупка позволял обеспечить достаточное рабочее пространство для манипулирования инструментами. Все инструменты имели стандартный размер диаметром 5 мм, при мобилизации желчного пузыря и элементов его шейки использовали инструменты с изгибающимся рабочим концом. Для тракции желчного пузыря применялись лигатуры, проведенные через переднюю брюшную стенку с помощью игольных проколов. Желчный пузырь извлекали через пупок с последним троакаром без дренирования брюшной полости, что требовало особой тщательности в выделении и клипировании пузырного протока и артерии.
Среднее время вмешательства составило 89 ± 7,1 мин. В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На 3-и сутки выполнялось УЗИ брюшной полости и контрольный забор анализов. Пациентки активизировались в первые сутки после операции, болевой синдром был минимален и не требовал назначения наркотических анальгетиков. Все женщины выписаны до 5-х суток после операции в удовлетворительном состоянии. Швы снимались амбулаторно на 10-е сутки. При последующих повторных осмотрах до 3 месяцев после выписки пациентки жалоб не предъявляли, чувствовали себя хорошо.
Таким образом, однопортовая лапароскопическая холецистэктомия позволяет добиться хорошего косметического эффекта и в то же время снизить инвазивность оперативного вмешательства. Однако, учитывая небольшое количество выполненных операций, должны быть обязательно учтены возможные риски, связанные с внедрением данной методики.

Добавлен 07.12.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Наш опыт NOTES-холецистэктомии комбинированным трансвагинальным и трансумбиликальным доступом при остром и хроническом калькулезном холецистите

Грубник В.В., Грубник Ю.В., Малиновский А.В.

Одесса, Украина

Кафедра хирургии № 1 Одесского государственного медицинского университета

В работе представлен опыт кафедры хирургии № 1 Одесского государственного медицинского университета по выполнению комбинированной трансвагинальной и трансумбиликальной холецистэктомии. Данная операция в сентябре 2007 года была выполнена сотрудниками клиники впервые в Украине и продолжает свое совершенствование.

Вступление. В настоящее время обсуждается несколько вариантов NOTES-холецистэктомии: чрезпупочный (в т.ч. SPA, single port access), трансгастральный, трансвагинальный и комбинированные доступы. Наиболее перспективными вариантами признаются SPA, трансвагинальная холецистэктомия per se и комбинированный трансвагинальный и трансумбиликальный доступы. В то время как для выполнения SPA и трансвагинальной холецистэктомии необходим дорогостящее оборудование и специальный инструментарий (троакары для SPA, лапароскоп со скошенной под углом не менее 45º оптикой, изгибаемые инструменты, 2-х и 3-х-канальные видеоэндоскопы и прочее), комбинированная трансвагинальная и трансумбиликальная холецистэктомия позволяет использовать более традиционное оборудование и тем самым сохранить удобство и надежность манипуляций, сохзраняя косметические принципы NOTES.

Целью исследования была отработка техники выполнения холецистэктомии путем сочетанного трансумбиликального и трансвагинального доступа.

Материалы и методы. 15 пациенткам с хроническим и 5 пациенткам с острым калькулезным холециститом была выполнена холецистэктомия путем сочетанного трансгастрального и трансвагинального доступа. Техника операции. После наложения пневмоперитонеума в области пупочного кольца вводился 5 мм троакар, который сначала использовался для 5 мм лапароскопа. После обработки влагалища, с помощью троакара выполнялась кольпостомия, через которую в брюшную полость вводился двухканальный 10 мм видеоэндоскоп, под контролем которого выполнялись все последующие манипуляции. Тракция стенок желчного пузыря осуществлялась с помощью 2,8 мм зажимов, которые вводились через инструментальные каналы эндоскопа. Основные рабочие инструменты (электрохирургический крючок, клип-аппликатор и др.) вводились через 5 мм троакар. Желчный пузырь удалялся через рану заднего свода влагалища вместе с эндоскопом.

Результаты. Средняя длительность операции составила 105 минут (65 - 135). Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Все пациентки были полностью удовлетворены результатами операции. У одной больной в течение первых трех месяцев после операции отмечалась диспареуния.

Вывод. NOTES-холецистэктомия путем сочетанного трансумбиликального и трансвагинального доступа осуществима, в т.ч. при остром холецистите, и требует разработки для внедрения в практику и дальнейшего изучения NOTES. Сравнение различных доступов является перспективным направлением дальнейших исследований.

Добавлен 17.11.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


N.O.T.E.S.-технологии в хирургии желудка и кишечника.

Анищенко В.В.(2), Шевела А.И.(1), Гмыза С.В.(1)

Новосибирск.

1) Центр Новых Медицинских Технологий Института Химической Биологии и Фундаментальной Медицины Сибирского Отделения Российской Академии Наук. 2) НУЗ «Дорожная Клиническая Больница» на станции Новосибирск-главный ОАО РЖД. Новосибирский Государственный Медицинский Университет.

Приведено описание впервые выполненных в России случая трансвагинальной вертикальной резекции желудка и трансвагинальной резекции нисходящего отдела ободочной кишки с использованием N.O.T.E.S.-технологии. Получены положительные результаты.

Актуальность. С каждым годом малоинвазивные методики всё больше внедряются во все области хирургии. В связи с бурным развитием N.O.T.E.S.-технологий возникает вопрос: возможно ли безопасно и эффективно применить транслюмнальные технологии в хирургии желудка и ободочной кишки. Мы не обнаружили в доступной нам отечественной и зарубежной литературе сведений об использовании N.O.T.E.S.-технологий при вмешательствах на желудке и ободочной кишке у человека. Имея опыт транслюминальных вмешательств на желчном пузыре, придатках матки, почках, мы посчитали возможным выполнить подобные вмешательства на желудочно-кишечном тракте.
Цель. Уменьшение операционной травмы передней брюшной стенки, достижение максимального косметического эффекта. Были выполнены трансвагинальная вертикальная резекция желудка у пациентки с морбидным ожирением и трансвагинальная резекция нисходящего отдела ободочной кишки у пациентки с долихосигмой. Возраст пациенток составил 21 и 30 лет. Обе операции носили комбинированный характер, то есть траслюминальное вмешательство выполнялось с лапароскопической поддержкой. Методика вмешательств была аналогичной той, которая используется при лапароскопических вмешательствах. Активизация пациенток в первые 6 часов после операции. Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде достигалось ненаркотическими анальгетиками. Эффект рестриктивной операции соответствует результатам после аналогичных лапароскопических вмешательствам. У пациентки после операции по поводу долихосигмы регулярный оформленный стул с 3 суток после операции. У обеих пациенток послеоперационные доступы не визуализируются.
Результаты. Таким образом, представленные результаты позволяют считать возможным эффективное использование N.O.T.E.S.-технологий при хирургических вмешательствах на желудке и ободочной кишке для уменьшения операционной травмы и послеоперационного болевого синдрома и достижения максимального косметического эффекта.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Трансвагинальный доступ в абдоминальной хирургии.

Шевела А.И.(1), Анищенко В.В.(2), Гмыза С.В.(1)

Новосибирск.

1) Центр Новых Медицинских Технологий Института Химической Биологии и Фундаментальной Медицины Сибирского Отделения Российской Академии Наук. 2) НУЗ «Дорожная Клиническая Больница» на станции Новосибирск-главный ОАО РЖД. Новосибирский Государственный Медицинский Университет.

Изложена техника выполнения и результаты применения трансвагинального доступа и N.O.T.E.S.-технологий при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости и малого таза у 17 пациентов.

Актуальность. Впервые трансвагинальный доступ был использован в 1901 году Д.О. Оттом. За последнее десятилетие в связи с техническим прогрессом в области эндоскопического оборудования возобновился интерес к вмешательствам через естественные отверстия организма. В 2007 году выполнено первое успешное трансвагинальное вмешательство (холецистэктомия) у человека. Высокая стоимость и сложность оборудования , необходимость специальной подготовки оперирующих хирургов являются причинами, замедляющими темпы развития данного направления хирургии и его внедрение в повседневную практику. Техническое несовершенство предлагаемого оборудования заставляет искать новые пути и способы решения этих проблем.
Цель. Оценка эффективности, безопасности трансвагинального доступа и N.O.T.E.S.-технологий в клинической практике. Основными задачами являлись разработка техники транслюминальных вмешательств на различных органах (желчный пузырь, почка, желудок, придатки матки, селезёнка, печень, ободочная кишка), обеспечение безопасности манипуляций, выяснение возможностей существующего N.O.T.E.S.-оборудования, варианты комбинации эндоскопических, лапароскопических и N.O.T.E.S.-технологий.
Материалы и методы. С июня 2008 года нами выполнено 17 вмешательств по N.O.T.E.S. - технологии на различных органах брюшной полости и полости малого таза. Все операции выполнены у пациентов женского пола. В большинстве случаев с целью обеспечения безопасности манипуляций трансвагинальный троакар проводился под визуальным контролем эндоскопа, который вводили стандартно трансумбиликально. По мере набора опыта начали выполнять NOTES без лапароскопической поддержки. Заднюю кольпотомию проводили ультразвуковым скальпелем «Ultracision Harmonic Scalpel» (Ethicon Endo-surgery). Основной этап проводился эндоскопом 13806PKS с двумя операционными каналами (Karl Storz). Оперировано 17 пациенток. Были выполнены следующие вмешательства: холецистэктомия — 5, удаление кист печени и почек — 5, операции на придатках матки — 5, резекция селезёнки — 1, резекция желудка — 1, резекция ободочной кишки — 1. Методики выполнения вмешательств были аналогичны подобным вмешательствам при лапароскопическом доступе.
Результаты.
Двигательная активность без ограничений пациенток начиналась тотчас после пробуждения. Обезболивание проводилось в профилактических целях НПВС.
Все пациентки выписались через 12-72 часов после операции. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде нами отмечено не было. Таким образом, наш опыт транслюминальных вмешательств показывает возможность выполнения разнообразных манипуляций на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и полости малого таза с помощью новых технологий и перспективность развития транслюминальной хирургии.

Добавлен 13.11.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ПРЕРВЫЙ ОПЫТ ОДНОПРОКОЛЬНОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

Сажин А.В., Мосин С.В., Мирзоян А.Т., Юлдошев А.Р.

Москва

РГМУ, кафедра общей хирургии педиатрического факультета

В работе представлен первый опыт применения однопрокольной аппендэктомии у 2 больных с использванием SILS Port.

Лапароскопические методы позволили хирургам выполнять сложные абдоминальные операции с минимальной травмой. Пропагандируемые в последнее время технологии доступа через естественные отверстия расширяют потенциал дальнейшего уменьшения травмы хирургического доступа, сохраняя основные принципы традиционной хирургии. Не является исключением методика SILS (single incision laparoscopic surgery), предусматривающая лапароскопический доступ с введением оптики и всех инструментов через один порт. Предпочтительным местом разреза для установки данного порта является кожа пупка.
Целью работы является улучшение результатов лечения больных с острым аппендицитом, путём внедрения методики однопрокольной аппендэктомии.
Материалы и методы. В данной работе представлен первый опыт SILS-аппендэктомии. Оперировано 2 пациента мужского (BMI 30,5) и женского (BMI 24,7) пола, 37 и 43 лет, соответственно. У обоих пациентов дооперационный диагноз не вызывал сомнений, а при обзорной лапароскопии подтверждены признаки флегмонозного аппендицита
Выполнена послойная лапаротомия через пупок, длинной 2,5 см. Под визуальным контролем в переднюю брюшную стенку установлен SILS Port, введено три 5-мм канюли. Использована 5-мм оптика, стандартные эндоскопические зажим и ножницы. Брыжейку отростка пересекали монополярной коагуляцией. На основание отростка были наложены две эндопетли Редера. Рану ушивали послойно. Использовали внутрикожный шов.
Результаты. В обоих случаях не потребовалось установки дополнительных портов. Среднее время операций составило 74,0±3,7 мин (93,0-55,0 мин). У одного пациента было ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка и потребовалось рассечение париетальной брюшины, что удлиняло ход операции. Осложнений не отмечено. Пациенты активизированы в день операции. В первые сутки больные отмечали боли в послеоперационной ране, купирую-щиеся ненаркотическими анальгетиками. На 2-е сутки больные приобретали статус амбулаторного пациента. Послеоперационный койко-день составил 7,0 суток.
В ходе операций выявлены следующие особенности: методика однопрокольной аппендэктомии требует совершенной координации между хирургом и ассистентом, что требует наличия опыта лапароскопической аппендэктомии у всей операционной бригады. Ввиду неизбежного контакта червеобразного отростка при его извлечении с троакарной раной, обязательным является использование контейнера, который необходимо погружать в брюшную полость до установки порта.
Выводы. Наш первый опыт свидетельствует, о том, что методика однопроколь-ного доступа применима в ургентной хирургии. SILS-аппендэктомия является безопасной, легковоспроизводимой операций. Важно отметить, что этот новый подход требует накопления опыта для усовершенствования технических навыков и дальнейшего научного анализа.

Добавлен 09.11.2009

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ВНУТРИПРОСВЕТНОЙ ФУНДОПЛИКАЦИИ ESOPHYX.

Фёдоров А.В¹., Сажин А.В.², Старков Ю.Г¹., Солодонина Е.Н.¹, Сажин В.П.³, Климов Д.Е.³ Савельев В.М.³, Извеков А.А.4, Кряжев Д.Ю. 4

1,2,4) Москва, 3) Новомосковск

1) НИИ хирургии им А.В. Вишневского, 2) Кафедра общей хирургии педиатрического факультета РГМУ, 3) МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», 4) ГКБ №4 ДЗ г.Москвы

В работе предсавлены результаты 4 транслюминальных операций по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Известно, что решающую роль в возникновении гастро-эзофагеального рефлюкса играет дисфункция пищеводно-желудочного клапана. Большинство разработанных хирургических методик направлено на воссоздание замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода. Важным аспектом эндоскопической хирургии через естественные отверстия (N.O.T.E.S.) являются трансгастральные вмешательства, в частности коррекция пищеводно-желудочного перехода. В мировой литературе (по состоянию на июнь 2008 г ) сообщено о 450 таких операциях.
В 2008 т было выполнено 4 внутрипросветные фундопликации с использованием системы EsophyX™. Все пациенты были женского пола, в возрасте от 38 до 53 лет. Больные отмечали симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни длительное время (свыше 3 лет), у всех пациенток рентгенологически подтверждалось наличие диафрагмальной грыжи не более 4 см в диаметре. Показанием к операции служило отсутствие эффекта от медикаментозной терапии блокаторами протоновой помпы в течение года.
Процедура выполнялась под тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ в положении больного на левом боку. Система EsophyX™ вводилась в желудок на видеогастроскопе. По большой кривизне, сразу ниже Z-линии формировалась складка слизистой пищеводно-желудочного перехода, которая прошивалась Н-образными скобками. Данная процедура выполнялась поэтапно по всей большой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка, таким образом, создавалась складка от 180 до 270 градусов, длинною до 4 см. Клипсы накладывались в два ряда, производилось от 14 до 18 прошиваний.
Интраоперационных осложнений не отмечено. Кровопотеря не превышала 20 30 мл. Среднее время операций составило 112 мин. Больные активизировались в день операции, на 1-е сутки приступали к кормлению жидкой пищей. У одной пациентки в послеоперационном периоде развилась левосторонняя нижнедолевая пневмония. Послеоперационный койко-день составил 9,3, однако, у 3 больных необходимость стационарного пребывания диктовалась исключительно научными интересами.
Сроки наблюдения составляют 7 месяцев. Симптомов рефлюкса не отмечает ни одна пациентка, от медикаметнозной терапии отказались. На ЭГДС сохраняется созданная складка желудочно-пищеводного перехода, симптомы рефлюкс-эзофагита отсутствуют.
Таким образом, методика является адекватным способом устранения гастроэзофагеального рефлюкса, занимая промежуточное положение между медикаментозной терапией и лапароскопической операцией.

Добавлен 31.12.2008

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Однопортовая видеоэндоскопическая трансумбиликальная холецистэктомия, первый опыт.

Кислов В.А., Оловянный В.Е., Лихно С.Г.

Архангельск

ФГУ СМЦ им. Н.А.Семашко

Активно развивается NOTES хирургия. Одной из ее составляющих частей являются трансумбиликальные операции. Мы хотим представить первый опыт проведения видеоэндоскопической холецистэктомии трансумбиликальным доступом через один рабочий порт.

Лапароскопическая холецистэктомия стала общепризнанным стандартом в хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Холецистэктомия прошла эволюцию от лапаротомии через мини-доступ к лапароскопии. На сегодняшний день лапароскопическая холецистэктомия традиционно проводится через 3 или 4 троакарных раны. Но идет дальнейшая минимизация данной процедуры за счет уменьшения количества используемых троакаров или смены доступа.Активно прогрессирует хирургия через естественные отверстия (NOTES) ,частью которой является трансумбиликальные операции. Сейчас разрабатываются и внедряются в практику технические устройства, позволяющие проводить операции через один рабочий порт.
Мы хотим представить случай проведения лапароскопической холецистэктомии через один троакарный трансумбиликальный доступ с применением R-Port (Advanced Surgical Concepts). Это устройство позволяет одновременно вводить один 10 мм и два 5 мм инструмента и проводить подачу газа в рабочую полость.
Пациентка Г., 36 лет, поступила в клинику в плановом порядке с установленным ранее диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Диагноз подтвержден на УЗИ: в полости желчного пузыря конкремент 1,2 см в диаметре. Беспокоили приступы желчной колики. Из особенностей анамнеза: у пациентки были предыдущие операции аппендэктомии доступом по Волковичу-Дьяконову и кесарева сечения нижне-срединной лапаротомией. Подготовка к операции не отличалась от подготовки к обычной холецистэктомии. Положение пациентки на операционном столе на спине. Операционная бригада состоит из двух человек: оперирующего хирурга и ассистента. Доступ в брюшную полость получили открыто трансумбиликальным разрезом длиной 2,0 см, с более широким рассечением апоневроза. Далее в брюшную полость ввели систему R-Port. Данная система позволяет создать полную герметичность на время операции. При проведении холецистэктомии мы использовали обычные лапароскопические инструменты. Ход оперативного вмешательства не отличался от традиционной LS-холецистэктомии. После тяги желчного пузыря в краниальном направлении выделены пузырная артерия и проток, они пересечены после наложения клипс. Пузырь отделен от ложа с использованием диатермокоагуляции. Проведен контроль зоны операции на предмет гемостаза (кровопотери не было). Желчный пузырь удален вместе с системой R-Port. Дренирование брюшной полости не проводилось. Рана ушита узловыми швами послойно. Время операции составило 60 мин. Пациентка выписана из стационара на 3 сутки после проведения контрольного ультразвукового исследования, при этом отмечала незначительный болевой синдром только на 1 сутки после операции. При явке через 7 дней жалоб не предъявляла, рана зажила первичным натяжением, швы с кожи сняты.

Вывод: с применением только системы R-Port видеоэндоскопическая холецистэктомия трансумбиликальным доступом может быть выполнена с сохранением безопасности процедуры. Необходима дальнейшая работа для сравнения данной методики с традиционной LS-холецистэктомией и разработка нового инструментария для облегчения проведения операции.

Добавлен 24.12.2008

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ:ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА

Пучков К.В., Андреева Ю.Е.

Москва

Медицинский центр Управления Делами Мэра и Правительства Москвы Медицинское сообщество «Деталь»

Авторами анализируется собственный опыт трансвагинальной холецистэктомии, выполненной у 23 пациенток с хроническим калькулезным холециститом. Показаны особенности техники оперативного вмешательства, позволяющей быстро и надежно выполнить все этапы операции.

Предоставлен опыт трансвагинальной холецистэктомии у 23 пациенток с диагнозом – хронический калькулезный холецистит. Показания к оперативному вмешательству не отличались от таковых для лапароскопической холецистэктомии. Возраст пациенток от 32 до 56 лет. На этапе внедрения методики исключали пациенток с острым воспалением желчного пузыря и предшествующими лапаротомными операциями в области малого таза. В положении на спине с разведенными ногами, выполняли заднюю кольпотомию и в область малого таза помещали пластиковый контейнер с кисетным швом. Затем через этот доступ вводили видеогастроскоп с биопсийным каналом. В умбиликальной области вводили иглу Вереша, накладывали карбоксиперитонеум и устанавливали 5 мм вспомогательный троакар. Далее проводили обзорную лапароскопию, визуализируя органы брюшной полости и малого таза. Биопсийными щипцами захватывали пластиковый контейнер и перемещали его в правое поддиафрагмальное пространство. Далее мягким зажимом, введенным через умбиликальный порт, поднимали правую долю печени и биопсийными щипцами захватывали желчный пузырь в области кармана Гартмана. После визуализации печеночнодвенадцатиперстной связки ножницами рассекали висцеральную брюшину над треугольником Кало и выделяли пузырный проток и артерию, которые клипировали 5 –мм автоматическим клипатором. После пересечения этих структур приступали к выделению желчного пузыря из ложа с помощью 5-мм монополярного электрода. Окончательный гемостаз осуществляли диссектором. Лаваж зоны оперативного вмешательства проводили стерильным физиологическим раствором посредством обычного лапароскопического инструмента. Желчный пузырь помещали в контейнер и извлекали видеогастроскопорм через кольпотомическое отверстие, которое ушивали Z- образным швом, нитью Полисорб. Дренирования брюшной полости не проводили. Умбиликальтный доступ ушивался погружным кожным швом, рассасывающейся нитью Полисорб 4-0. В двух случаях из выраженных спаек между стенкой желчного пузыря и окружающими тканями дополнительно понадобилось введение 2-мм троакара и инструмента в правом подреберье для лучшей тракции органа. Эта рана не требовала наложения кожного шва.Конверсии и интраоперационых осложнений не было.
Анализируя первые результаты представленной техники трансвагинальной холецистэктомии, с использованием вспомогательного троакара, следует отметить простоту и надежность предложенного метода - хорошая визуализация операционного поля, адекватное клипирование анатомических образований, работа привычными 5-мм лапароскопическими инструментами, позволяющими выполнить гемостаз на любом этапе операции. В брюшную полость вводится углекислый газ через троакар, а стерильный физиологический раствор лапароскопическим инструментом. Среднее значение длительности операции составило 37 минут.
В послеоперационном периоде обезболивание проводилось однократным использованием ненаркотических анальгетиков. Все пациенты были выписаны из стационара на следующие сутки с рекомендациями по соблюдению диеты и полового покоя на 1-1,5 месяца. Физическая нагрузка разрешена с 10 суток. При влагалищном осмотре через 1 месяц отмечалось полное заживление кольпотомической раны по типу первичного натяжения. Пациентки были довольны течением послеоперационного периода и достигнутым косметическим эффектом.
Таким образом, опыт выполнения трансвагинальной холецистэктомии показывает перспективность предложенного метода и требует дальнейшего изучения вопроса.

Добавлен 07.12.2008

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


МЕТОД ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ (ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ) ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ - НАШ ОПЫТ.

Святовец С.С., Качалов С.Н., Кропачева Е.И., Коновалов В.А.

Хабаровск

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск – I ОАО РЖД», кафедра госпитальной хирургии ДВГМУ, г. Хабаровск

В статье описана методика выполнения транслюминальной аппендэктомии, разработанный и внедренный в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск – I ОАО РЖД». Авторы представляют свой опыт применения транслюминальной аппендэктомии у 16 пациенток с острым аппендицитом. Результаты применения разработанного способа говорят о преимуществах перед стандартными методиками.

Введение: Острый аппендицит (ОА) остается самой частой экстренной хирургической патологией в мире. В арсенале современных хирургов имеется несколько методов выполнения аппендэктомии, каждый из которых имеет свои недостатки и преимущества. В 2005 году в мире появилось новое направление в малоинвазивной хирургии – эндоскопическая хирургия естественных отверстий (NOTES). Это позволило по новому взглянуть на рутинную операцию аппендэктомии и изменить основной этап операции – оперативный доступ. В основу работы легла разработка способа трансвагинальной (транслюминальной) лапароскопической аппендэктомии (ТВАЭ). Первая операция по описанной методике выполнена в клинике 23 ноября 2007г.
Цель: Разработка и внедрение способа трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии.
Материалы: В настоящей статье представлен опыт выполнения ТВАЭ у шестнадцати пациенток с острым аппендицитом, с использованием 2 мм лапароскопа MiniSite фирмы Auto Suture.
Методы: При установлении клинического диагноза острого аппендицита, пациентки осматриваются врачом-гинекологом на предмет острой или сопутствующей гинекологической патологии, с одновременным взятием мазков. Для определения показаний к методике транслюминальной аппендэктомии, мы пользовались критериями, разработанными NOTES для этого вида вмешательств. Противопоказаниями для применения методики являются следующие:
• возраст пациенток младше 18 и старше 55 лет
• беременность на любом сроке
• девственницы
• ожирение 3-4 степени
• острые гинекологические заболевания
• множественные оперативные вмешательства на брюшной полости
• «запущенные» формы острого аппендицита (инфильтрат, разлитой перитонит)
После получения согласия на данный вид вмешательства, пациентки поступают в операционную. Обработка передней брюшной стенки, промежности и влагалища проводилась раствором «дезисепта». Техника вмешательства заключается в следующем: Первым этапом в левой подвздошной области формируется карбоксиперитонеум 3-мм иглой-троакаром и проводится первичный осмотр брюшной полости 2 мм лапароскопом (MiniSite). После подтверждения диагноза ОА, под контролем 2 мм лапароскопа выполняется задняя кольпотомия по переходной складке влагалища, и вводится 11 мм троакар для 30-градусного лапароскопа. Дополнительно над лоном справа устанавливается 3-х или 5-ти мм троакар для манипулятора. Вторым этапом производится замена 2 мм лапароскопа в левой подвздошной области на 10 мм лапароскоп, введенный трансвагинально. Мобилизация червеобразного отростка выполняется стандартно: брыжеечка пересекается биполярным коагулятором, на проксимальную культю отростка накладывается две эндопетли и одна на дистальную. Червеобразный отросток помещается в контейнер и извлекается через влагалищный порт под контролем 2 мм лапароскопа в левой подвздошной области. Кольпотомическое отверстие ушивается одним узловым швом (vicryl 3/0). Брюшная полость дренировалась у восьми пациенток через троакарную рану в правой подвздошной области. Раны от 5 мм троакаров на передней брюшной стенке заклеиваются стерильным пластырем.
Результат: Всего за период с 23 ноября 2007 года по 13 октября 2008 года прооперировано 16 пациенток по описанной методике. Продолжительность операции составила от 65 до 90 минут. В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На 2-е и 5-е сутки выполнялось УЗИ брюшной полости и малого таза, осмотр гинеколога. Пациентки активизировались в первые сутки после операции, болевой синдром был минимален и не требовал назначения наркотических анальгетиков. Все пациентки выписаны на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии, швы сняты на 7-е сутки. При повторных посещениях, через 2 и 4 недели после выписки, пациентки жалоб не предъявляли.
Выводы:
1. Трансвагинальное введение лапароскопа не влияет на обзорность в брюшной полости и позволяет адекватно выполнить мобилизацию и удаление червеобразного отростка.
2. Извлечение червеобразного отростка проводится через влагалищный порт и потенциально может снизить вероятность инфицирования ран передней брюшной стенки.
3. Суммарная длина разрезов на брюшной стенке составляет 6-8 мм, что значительно увеличивает косметичность операции.

Добавлен 31.10.2008

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


NOTES - ассистированные технологии в абдоминальной хирургии.

В.В.Анищенко, А.И.Шевела.

Новосибирск

Центр Новых Медицинских Технологий СО РАН г. Новосибирск Новосибирский Государственный Медицинский Университет.

Анализуется применение комбинированное применение лапароскопических и NOTES-технологий в абдоминальной хирургии.

NOTES - ассистированные технологии в хирургии подразумевают сочетанное применение лапароскопической (жесткой) и транслюминальной (гибкой) аппаратуры.
На этапе освоения транслюминальной техники операций лапароскопия , по нашему мнению, является обязательным сопровождением с целью поддержки и самое главное обеспечению безопасности процедуры. При наборе некоторых навыков транслюминальной хирургии роль лапароскопии остается в виде «руки помощи». Хотя эта поддержка зависит от опыта хирурга и уровня развития NOTES. Сегодняшний уровень двухканальных эндоскопов (пока предлагается только фирмой Karl Storz) не позволяет столь свободно и объемно манипулировать как при лапароскопии. Как показала последняя медицинская выставка в рамках 11 всемирного эндоскопического конгресса в японском г. Йокогаме надежд на получение нового поколения NOTES приборов в ближайшие 2 года нет, так как ведущими производителями были представлены только прототипы. В этой связи хирургам остается уповать на свой опыт.
Интересна другая точка зрения на статус пупочного кольца, высказанная K.Fuchs – генеральным секретарем Европейского общества эндоскопических хирургов. Он считает пупочное кольцо естественным отверстием. Таким образом использование пупочного кольца при изолированном NOTES не будет нарушением технологии.
Нами проведены NOTES – ассистированные операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Для операции первая группа пациентов была женского пола. Это объясняется простотой доступа и его закрытия трансвагинальным путем и несовершенством и сложностью закрытия трансгастрального доступа.
Первые операции сопровождались лапароскопическим контролем и ассиситенцией. В ряде случаев мы использовали как источник записи этапов операции, в ряде для оптимизации и упрощения некоторых манипуляций (наложение клипс на пузырный проток). В дальнейшем несложные операции (кисты и т.д.) стали возможны для выполнения только транслюминальным путем.
Таким образом NOTES – технологии в зависимости от опыта хирурга, характера патологии могут использоваться как в комбинированном так и в изолированном виде.

Добавлен 25.10.2008

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Первый опыт использования NOTES – технологий при операциях на органах малого таза.

А.И.Шевела, В.В.Анищенко.

Новосибирск

Центр Новых Медицинских Технологий СО РАН г. Новосибирск Новосибирский Государственный Медицинский Университет.

Наш первый опыт показывает возможность выполнения разнообразных манипуляций на органах малого таза с помощью новых технологий и перспективность хирургии недалекого будущего – NOTES.

В начале 21 века мы являемся свидетелями бурного развития транслюминальной хирургии. Проблеме NOTES были посвящены отдельные секционные заседания на последних конгрессах Европейской и Всемирной Ассоциаций эндоскопических хирургов.
По мнению многих экспертов значение появления NOTES сравнимо со значением появления лапароскопии в конце прошлого века. Особо приятно для российских хирургов, что впервые подобную манипуляцию в начале прошлого века выполнил русский гинеколог Дмитрий Оскарович Отт. Первые публикации, посвященные применению NOTES на пациентах (трансвагинальная холецистэктомия) появились только в 2007 году. Операции на органах малого таза транслюминальным доступом проводились только в эксперименте.
Сегодня мы располагаем опытом операций по указанной технологии на печени (кисты, желчный пузырь), почках (кисты) и органах малого таза. Все операции выполнялись у пациентов женского пола.
Впечатления после первых операций при использовании новых технологий не отличались однозначностью. При известных достоинствах транслюминальной хирургии сегодняшнее состояние приборной базы не позволяет хирургу манипулировать настолько свободно как при лапароскопических операциях.
В силу анатомических особенностей трансвагинального доступа отличительной чертой манипуляций на органах малого таза является возможность работать в прямом и обратном направлении .
У каждого подхода есть свои достоинства. Инверсированный доступ позволяет сделать более полноценную обзорную эндоскопию. Это особенно важно при наличии анатомических девиаций (спаечный процесс, кистозные изменения и т.д.). Но при этом он более ограничен для манипуляций и проведения инструмента через эндоскоп требует выпрямления эндоскопа.
Прямой доступ, выполненный впервые более 100 лет назад, более удобный для манипуляций, позволяет выполнять весь объем манипуляций на придатках матки.
При некоторых операциях мы использовали лапароскопическую поддержку через пупочный троакар. В первую очередь для визуального контроля введения гибкого эндоскопа. По мере набора опыта начали выполнять NOTES без лапароскопической поддержки.
Наш первый опыт показывает возможность выполнения разнообразных манипуляций на органах малого таза с помощью новых технологий и перспективность хирургии недалекого будущего – NOTES.

Добавлен 25.10.2008

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Транслюминальная (трансвагинальная) холецистэктомия. Первый опыт.

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Алексеев К.И., Домарев Л.В., Федоров А.А.

Москва

ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий

В статье предствален первый опыт успешного выполнения трансвагинальной траслюминальной холецистэктомии, выполненной по поводу хронического калькулезного холецистита.

Новейшим направлением эндоскопической хирургии последнего времени являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости, проводимые с использованием гибких эндоскопов и гибкого эндоскопического инструментария. Подобные операции направлены на снижение травматичности оперативного вмешательства путем уменьшения числа проколов передней брюшной стенки.
Положительный предшествующий опыт трех трансумбиликальных эндоскопических холецистэктомий, выполненных с использованием гибких эндоскопов, показал возможность выполнения всех этапов холецистэктомии инструментами, проведенными через канал гастроскопа и приблизил нас к возможности выполнения.
Пациентка А. 53 лет поступила в клинику с жалобами на частые приступы желчной колики. Больная в течение нескольких лет. Приступы болей купируются приемом спазмолитиков. По данным предоперационного обследования установлен клинический диагноз хронического калькулезного холецистита. В анамнезе у больной аппендэктомия. По данным предоперационного УЗ-картирования висцеро-париетальных сращений в брюшной полости нет.
16.04.08. больная была оперирована. В правом подреберье наложен пневмоперитонеум с использованием иглы Вереша и минипорт (3 мм) для автоматического поддержания внутрибрюшного давления. При помощи минилапароскопа произведена ревизия органов брюшной полости, при который видимых изменений не выявлено. В положении Тренделенбурга визуализирована матка и Дугласово пространство, где патологических изменений не выявлено. Под контролем зрения через минилапароскоп через задний свод влагалища осуществлен доступ в брюшную полость и введен конвексный эхоэндоскоп (Fujinon). Произведена ревизия органов брюшной полости.
Изменений со стороны желудка, петель тонкой и толстой кишки не выявлено. Желчный пузырь визуализируется только в области дна. В области тела и шейки плотно окутан прядями большого сальника. Имеются плоскостные сращения по краю правой доли печени с прядями большого сальника. Сращения разделены с использованием IT-knife. Под контролем зрения через гастроскоп произведена визуальная ревизия брюшной полости и ультразвуковое исследование. При исследовании печени, желчных протоков, правой почки патологических изменений не выявлено. Холедох не увеличен, просвет его гомогенный. При помощи щипцов для горячей биопсии произведено последовательное выделение желчного пузыря из сращений. Выделен пузырный проток, клипирован эндоскопическими клипсами (с оставлением 3 клипс на культе). При помощи коагуляционного зонда выделана, клипирована и пересечена пузырная артерия. Желчный пузырь выделен из ложа с использованием щипцов для горячей биопсии и I-T-knife и удален из брюшной полости через кольпотомию в заднем своде влагалища. Ложе желчного пузыря коагулировано. Контроль гемостаза – кровотечения нет. Кольпотомия послойно ушита под контролем зрения.
Время оперативного вмешательства составило 4 часа 10 минут.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Болевые ощущения минимальные. Обезболивания не проводилось. Больная выписана домой под амбулаторное наблюдение на 3 сутки после операции.
При контрольном осмотре через 10 дней после операции состояние удовлетворительное, при УЗИ патологических изменений не выявлено.
Первый опыт показывает возможность успешного использования трансвагинального доступа для выполнения транслюминальных вмешательств.

Добавлен 28.04.2008

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Лапароскопические операции с использованием гибких эндоскопов – новая концепция развития малоинвазивной хирургии

Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Алексеев К.И., Домарев Л.В.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Росмедтехнологий

В статье изложена новая концепция развития малоинвазивной хирургии

Значительный прогресс эндоскопии, наблюдаемый в последнее время, позволил значительно расширить спектр внутрипросветных (эндолюминальных) диагностических и оперативных вмешательств. Благодаря технологическому развитию в настоящее время имеется целый спектр эндоскопических аппаратов, получающих цифровое изображение высокого качества, обеспечивающих адекватное освещение больших полостей. Интеграция эндоскопов с ультразвуковыми сканерами позволила создать эхоэндоскопы, обеспечивающие возможность выполнения высококачественного эндоскопического ультразвукового исследования.
Постоянное совершенствование и изобретение новых эндоскопических инструментов привело к расширению возможности эндолюминальной хирургии и появлению эндоскопических аналогов традиционных оперативных вмешательств (трахеостомии, гастростомии, фундопликации, ушивание перфоративных отверстий желудка и др.), отличающихся высокой эффективностью и минимальной инвазивностью у определенной группы пациентов.
Все это послужило поводом для оценки возможности использования гибкой эндоскопии при проведении хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Основным стимулом для развития нового направления хирургии является стремление к минимизации инвазивности операции путем уменьшения числа проколов передней брюшной стенки, необходимых для проведения дополнительных инструментов, и выполнение операции гибкими эндоскопическими инструментами, проводимыми через канал эндоскопа. Использование в качестве доступа к органам брюшной полости естественных отверстий организма или рубцов позволяет достичь безупречного косметического результата. Таким образом, новые тенденции послужили поводом для развития новых направлений эндоскопических операций – транслюминальной и трансумбиликальной хирургии.
Эндоскопическая транслюминальная хирургия с доступом через естественные отверстия (NOTES - Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery – в англоязычной литературе) подразумевает использование в качестве основного оперативного доступа естественных отверстий организма. Доступ к органам брюшной полости осуществляется путем проведения гибкого видеоскопа через стенку полого органа посредством висцеротомии (через задний свод влагалища, желудок, мочевой пузырь и т.д.).
TUES (Transumbilical Endoscopic Surgery) подразумевает выполнение оперативного вмешательства, путем проведения гибкого аппарата через естественный рубец на передней брюшной стенке - пупочное кольцо.
Экспериментальное применение подобных доступов показало их эффективность и определило постепенное внедрение в клиническую практику. Опыт подобных вмешательств у человека определяется единичными наблюдениями, и все они демонстрируют превосходный результат лечения.
К настоящему времени в Институте А.В.Вишневского накоплен опыт трех эндоскопических лапароскопически ассистированных трансумбиликальных холецистэктомий. Во время операции использовали один прокол передней брюшной стенки (5 мм) в правом подреберье для обеспечения возможности поддержания пневмоперитонеума и тракции желчного пузыря. В двух наблюдениях оперативное вмешательство выполнялось с использованием эхоэндоскопа, что позволило провести полноценную интраоперационную диагностику и оценить состояние желчных протоков. В третьем наблюдении использован гастроскоп с матрицей высокого разрешения.
Среднее время операции составило около 2 часов 30 минут. Интраоперационной кровопотери не было.
Во всех наблюдениях послеоперационный период протекал гладко и существенно не отличался от такового при проведении лапароскопической холецистэктомии. При контрольном УЗИ органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. Больные выписаны на 3-4 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Амбулаторное наблюдение в течение месяца после операции не выявляло каких-либо особенностей послеоперационного периода.
Данные литературы и наши собственные наблюдения показывают перспективность использования гибких аппаратов для выполнения лапароскопических вмешательств на органах брюшной полости.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Эндоскопические транслюминальные вмешательства (N.O.T.E.S.) – новое направление малоинвазивной хирургии

Федоров А.В, Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н., Алексеев К.И., Домарев Л.В.

Москва

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Росмедтехнологий

В статье рассказывается о новом направлении малоинвазивной хирургии

Новейшим направлением эндоскопической хирургии последнего времени являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости, проводимые с использованием гибких эндоскопов и гибкого эндоскопического инструментария. Подобные операции направлены на снижение травматичности оперативного вмешательства путем уменьшения числа проколов передней брюшной стенки.
Эндоскопическая транслюминальная хирургия с доступом через естественные отверстия (NOTES - Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery – в англоязычной литературе) подразумевает использование в качестве основного оперативного доступа естественных отверстий организма. Доступ к органам брюшной полости осуществляется путем проведения гибкого видеоскопа через стенку полого органа посредством висцеротомии. TUES (Transumbilical Endoscopic Surgery) подразумевает выполнение оперативного вмешательства, путем проведения гибкого аппарата через пупочное кольцо.
Использование гибких эндоскопов позволяет сократить число необходимых проколов передней брюшной стенки, либо вовсе избежать их при использовании транслюинального доступа. Это позволяет не только добиться безупречного косметического эффекта, но и снизить инвазивность оперативного вмешательства.
К настоящему времени в Институте А.В.Вишневского накоплен опыт трех эндоскопических лапароскопически ассистированных трансумбиликальных холецистэктомий. Во время операции использовали один прокол передней брюшной стенки (5 мм) в правом подреберье для обеспечения возможности поддержания пневмоперитонеума и тракции желчного пузыря. В двух наблюдениях оперативное вмешательство выполнялось с использованием эхоэндоскопа, что позволило провести интраоперационное исследование желчных протоков. Приводим наше первое наблюдение.
Пациент Г., 46 лет поступил в Институт 23.05.07. с клинико-инструментальной картиной неосложненного хронического калькулезного холецистита. 30.05.07. больной был оперирован. По стандартной методике выше пупочного кольца наложен пневмоперитонеум до 12 мм рт. ст. Введен троакар. Введена оптическая трубка и произведена лапароскопическая визуальная ревизия брюшной полости. Брюшина гладкая, блестящая. Печень не увеличена, коричневого цвета. Изменений со стороны желудка, петель тонкой и толстой кишки не выявлено. Желчный пузырь не увеличен в размерах, не напряжен. Стенки его не утолщены, уплотнены. Имеются единичные сращения прядей сальника с правой долей печени. В правом подреберье по средней аксиллярной линии введен 5 мм троакар, через который в последующем поддерживался пневмоперитонеум. Через рану в параумбиликальной области вместо лапароскопа введен гастроскоп с матрицей высокого разрешения (GIF-Н180; Olympus Optical LTD, Tokyo, Japan). Произведена визуальная ревизия брюшной полости. При помощи щипцов для горячей биопсии (FD-1L-1; Olympus Optical LTD, Tokyo, Japan) и коагуляционного зонда, проводимых через канал гастроскопа, произведено последовательное выделение пузырного протока и пузырной артерии. Пузырный проток и пузырная артерия пересечены после клипирования эндоскопическими клипсами (с оставлением 3 клипс на культе пузырной артерии и 2 на культе пузырного протока) и пересечены. При помощи коагуляционного зонда и торцевого ножа c изолированным наконечником (IT-knife KD-610L; Olympus Optical LTD, Tokyo, Japan) желчный пузырь выделен из ложа субсерозно и удален из брюшной полости через рану в параумбиликальной области после эвакуации конкрементов. Ложе желчного пузыря коагулировано. Контроль гемостаза – кровотечения нет. Правое подпеченочное пространство промыто, осущено. К ложу установлен страховочный дренаж. Послойное ушивание ран. После операции больной переведен в палату отделения абдоминальной хирургии. Общее время операции составило 2 часа 50 минут. Интраоперационной кровопотери не было.
Во всех наблюдениях послеоперационный период протекал гладко и существенно не отличался от такового при проведении лапароскопической холецистэктомии. При контрольном УЗИ органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. Больные выписаны на 3-4 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Амбулаторное наблюдение в течение месяца после операции не выявляло каких-либо особенностей послеоперационного периода.
Наши собственные наблюдения показывает возможность выполнения всех этапов холецистэктомии инструментами, проведенными через канал гастроскопа, и иллюстрирует наш первый шаг на пути к транслюминальной эндоскопической хирургии – следующему этапу развития малоинвазивной хирургии.

Добавлен 14.04.2008

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)


Способ трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии.

Святовец С.С., Качалов С.Н., Кропачева Е.И., Коновалов В.А.

г. Хабаровск

ДВГМУ, кафедра госпитальной хирургии

В 2005году в мире появилось новое направление в малоинвазивной хирургии – транслюминальная эндоскопическая хирургия естественных отверстий (NOTES). Это позволило по новому взглянуть на рутинную операцию аппендэктомии и изменить основной этап операции – оперативный доступ. В основу работы легла разработка способа трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии (ТВАЭ).

Цель: Разработка и внедрение способа трансвагинальной лапароскопической аппендэктомии.
Материалы: В настоящей работе представлен опыт выполнения ТВАЭ у пяти пациенток острым аппендицитом, с использованием 2 мм лапароскопа MiniSite фирмы Auto Suture.
Методы: После установления клинического диагноза острого аппендицита и осмотра гинекологом на предмет острой или сопутствующей патологии со взятием мазков, пациентки поступают в операционную. Обработка передней брюшной стенки, промежности и влагалища проводилась раствором «дезисепта». Первым этапом в левой подвздошной области формируется карбоксиперитонеум 3-мм иглой-троакаром (MiniSite), вводился 2 мм лапароскоп и проводится первичный осмотр брюшной полости, червеобразного отростка и органов малого таза. После подтверждения диагноза ОА, под контролем лапароскопа выполняется задняя кольпотомия по переходной складке влагалища и вводится 11 мм троакар для 30о лапароскопа. Дополнительно над лоном справа устанавливается 5 мм троакар для зажима. Мобилизация червеобразного отростка выполняется по стандартной методике под контролем 10 мм лапароскопа, установленного через влагалище: на проксимальную культю отростка накладывается две эндопетли и одна на дистальную. Червеобразный отросток извлекается через влагалищный порт под контролем 2 мм лапароскопа в левой подвздошной области. Кольпотомическое отверстие ушивается одним узловым швом (vicryl 3/0). Брюшная полость дренировалась у одной из пациенток через троакарную рану в правой подвздошной области. Раны от 5 мм троакаров на передней брюшной стенке заклеиваются стерильным пластырем.
Результат: Среднее время операции составляет 75 мин. В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На 2-е и 5-е сутки выполнялось УЗИ брюшной полости и малого таза, осмотр гинеколога. Пациентки активизировались в первые сутки после операции, болевой синдром был минимален и не требовал назначения наркотических анальгетиков. Все пациентки выписаны на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии, швы сняты на 7-е сутки. При повторном посещении через 2 недели после выписки пациентки жалоб не предъявляли.
Выводы:
1. Трансвагинальное введение лапароскопа не влияет на обзорность в брюшной полости и позволяет адекватно выполнить мобилизацию и удаление червеобразного отростка.
2. Извлечение червеобразного отростка проводится через влагалищный порт и потенциально позволяет снизить вероятность инфицирования ран передней брюшной стенки.
3. Суммарная длина разрезов на брюшной стенке составляет 10 мм, что значительно увеличивает косметичность операции.

Добавлен 21.03.2008

Тема: Траслюминальная хирургия (N.O.T.E.S.)



Вернуться на страницу мероприятия


-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна