| предыдущий раздел | содержание | следующий раздел |
В 1991 году д-р Spaw указал на важность треугольного пространства, заключённого между семявыносящим протоком медиально и внутренними яичковыми сосудами латерально, который был им назван "роковым треугольником". Это название было придумано, чтобы предостеречь хирургов-лапароскопистов от опасности, связанной с этой областью, поскольку в этой области лежат прикрытые брюшиной и поперечной фасцией наружные подвздошные сосуды. Чтобы избежать ранения этих важных структур, накладывать швы или скрепки следует только медиальнее семявыносящего протока и латеральнее яичковых сосудов.
Основные структуры и выделяемые треугольники.
1.Прямая мышца; 2.Треугольник Гессельбаха; 3.Ворота прямых паховых грыж; 4.Лонное сочленение; 5.Ворота бедренных грыж; 6.Связка Купера; 7.Семявыносящий проток. 8.Сосуды семянного канатика; 9.Наружные подвздошные артерии и вены; 10.Нижние эпигастральные сосуды; 11.Ворота косой паховой грыжи; 12.Папартова связка; 13. "Треугольник боли"; 14. "Роковой треугольник".
B - мочевой пузырь; CI - общая подвздошная артерия; UA - пупочная артерия; CL - Куперова связка; PB - анастомозирующая лонная ветвь; AP - передняя лобковая ветвь и подвздошно-лонная вена; RP - позадилонная вена; ES - сосуды кремастера; IE - нижние эпигастральные сосуды; VD - семявыносящий проток; IV - наружная подвздошная вена; IA - наружная подвздошная артерия; GN - полово-бедренный нерв; GB - половая ветвь полово-бедренного нерва FB - бедренная ветвь полово-бедренного нерва; IPA - подвздошно-поясничная арка; U - мочеточник; IS - тестикулярные сосуды; DC - глубокие огибающие подвздошные сосуды; IP - подвздошно-лонный тракт; FN - бедренный нерв; LC - латеральный бедренный кожный нерв; IL - подвздошно-паховый нерв; PM - большая поясничная мышца; IM - подвздошная мышца; LV - подвздошно-поясничные сосуды.
Опыт хирургов-лапароскопистов показал, что эти предостережения хотя и уместны, но недостаточны для избежания невралгии после операции. Границы "опасной области" следует расширить с целью включить в неё другой чрезвычайно важный ориентир на который не следует накладывать скрепки - подвздошно-лобковый тракт. Половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра - все они лежат латеральнее сосудов яичка непосредственно под (или в некоторых случаях между) волокнами подвздошно-лобкового тракта. Следовательно установка скрепок каудальнее подвздошно-лобкового тракта и латеральнее внутренних яичковых сосудов может привести к транзиторной или постоянной невралгии в следствии ранения одного или более нервов и ветвей из выше-перечисленных.
Повреждение подвздошно-пахового или подвздошно-надчревного нервов проявляется болью в паху или внизу живота. Ранения этих нервов менее часты при лапароскопической герниопластике, чем при обычной, поскольку они лежат поверхностнее предбрюшинного пространства и не затрагиваются во время препаровки. Иногда они всё же затрагиваются при установке скрепок слишком глубоко, особенно при использовании жёсткой бимануальной методики. Половая ветвь полово-бедренного нерва в большинстве случаев не встречается в местах обычной установки скрепок. Однако манипуляции при выделении грыжевого мешка косой грыжи могут повредить эту ветвь, что приведёт к болям по ходу семенного канатика и в мошонке.
Более того, в некоторых случаях половая ветвь проходит под подвздошно-паховым трактом и входит в паховый канал снизу, а не через глубокое паховое кольцо. Этот вариант может объяснить некоторые случаи повреждения половой ветви. Повреждённая половая ветвь возможно ответственна за болезненные ощущения, известные как дисэякуляция. Это осложнение у пациентов, перенёсших традиционную герниопластику проявляется болями, жжением или резями, испытываемыми во время эякуляции. Появляется это состояние в различные сроки после операции и возможно вызвано дистензионными нарушениями в семявыносящем протоке при эякуляции.
Бедренная ветвь и латеральный кожный нерв бедра лежат на передней поверхности поясничной и подвздошной мышц соответственно. Вдоль направления, где устанавливаются скрепки для прикрепления нижнелатеральной границы протеза к подвздошно-лобковому тракту они лежат поверхностно. Если скрепки латеральнее внутренних яичковых сосудов устанавливать под подвздошно-лобковым трактом эти нервы могут быть повреждены. Бедренный нерв обычно находится относительно глубоко, между поясничной и подвздошной мышцами. Иногда всё же он может находиться более поверхностно и становится более уязвимым для скрепок, накладываемых медиальнее и ближе к илеопектинальной дуге. Его ранение может повлечь чувствительные (обычно боль, жжение в переднемедиальной поверхности бедра) или функциональные последствия (невозможность разогнуть ногу, атрофия четырёхглавой мышцы).
Исходя из этого накладывать скрепки латеральнее семявыносящего протока необходимо только над подвздошно-лобковым трактом и параллельно ему с целью выполнить наиболее безопасную герниопластику. Эти предостережения позволяют хирургу не допустить повреждения нервов, а также наружных подвздошных и глубоких огибающих подвздошных сосудов. Кроме того следует соблюдать осторожность на латеральном крае связки Купера тотчас медиальнее семявыносящего протока при установке нижнемедиального угла сетки. Это позволит хирургу обойти лобковую ветвь (анастомоз с запирательной артерией), которая обычно лежит на медиальной части связки Купера.
Таким образом, благодаря появившемуся в последнее время интересу к эндохирургической герниорафии, анатомия паховой области, описанная из заднего или преперитонеального доступа стала понятна лучше. Эта информация не всегда находит понимание у общих хирургов, что доказывается тревожащим числом невралгий, наблюдающихся на ранних стадиях развития лапароскопической герниопластики. Также вызывают озабоченность случаи гематом, вызванные случайным ранением кровеносных сосудов, локализации которых были плохо поняты. Для выполнения операций лапароскопической герниопластики хирургу необходимо глубокое понимание анатомии паховой области и нижней части передней брюшной стенки.
| наверх |