предыдущий раздел содержание следующий раздел

ГЛАВА 2
Механизм защитных функций мышечно - апоневротических образований паховой области и биофизические обоснования протезирования задней стенки пахового канала

2.1 Механизм защитной функции паховой области

Для выбора оптимальных видов пластики при паховых и бедренных грыжах необходимо осознавать механизм защитных функций мышечно - апоневротических образований паховой области и факторы, предрасполагающие к образованию грыж.

Основные предрасполагающие факторы образования бедренных и паховых грыж считаются делятся на местные и общие факторы.

К местным факторам относятся:
1. Наличие пахового канала с расширенными внутренним и наружным паховыми кольцами. Необходимо отметить, что изолированное расширение наружного пахового кольца не приводит к образованию грыж.
2. Наличие большого пахового промежутка (треугольной формы).
3. Ослабление задней или передней стенки пахового канала. Гипотрофия мышц передней брюшной стенки приводящая к спрямлению пахового канала.
4. Травма передней брюшной стенки с образованием рубцов.
5. Недостаточность "сфинктера" внутреннего пахового кольца.

Кроме того большое значение в патогенезе паховых грыж отводят незаращению вагинального отростка у детей.

К общим факторам относятся:
1. Пол.
2. Возраст.
3. Наследственность.
4. Особенности телосложения.
5. Повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника.

В эту же группу можно отнести нарушение коллагенового метаболизма и дисбаланс ферментов коллагеновых волокон, что может приводить к ослаблению соединительной ткани у пожилых людей и патология хромосомы 16, что приводит к муколипидозу 11.

Слабость паховой области компенсируется целым рядом защитных механизмов. Весьма важную роль играет клапанная функция внутренней косой и поперечной мышц живота, которые сближаются паховой связкой при напряжении мышц передней брюшной стенки. Подобная функция, как правило нарушена при паховых промежутках треугольной формы. Кроме того, при сокращении наружной косой мышцы происходит сближение всех трех ножек апоневроза, что приводит к уменьшению размеров наружного пахового кольца, а при сокращении внутренней косой и поперечной мышц живота их волокна опускаются и прикрывают глубокое паховое кольцо. При физическом усилии глубокое паховое кольцо суживается снизу дугообразно идущей межъямочной связкой. При недоразвитии этой связки кольцо растягивается и данная защитная функция ослабевает.



Микропрепарат: слабые места брюшной стенки в паховой области:
А: внутреннее паховое кольцо (косые грыжи);
В: треугольник Гессельбаха (прямые грыжи);
С: бедренное кольцо (бедренные грыжи)

К защитным механизмам можно отнести и косое направление пахового канала, не совпадающее с сагитальным направлением. Таким образом при повышении внутрибрюшного давления происходит прижатие задней стенки пахового канала к передней, в результате паховая щель суживается. Направление пахового канала к сагитальному направлению происходит при узком тазе (у мужчин) и способствует образованию грыж. Учитывая, что давление распространяется во все стороны одинаково, что вполне можно отнести к брюшной полости, данная схема не вполне верна.

Клапанная функция поперечной мышцы и межъямочной связки (схема) (по К.С.Такуеву).

При традиционном грыжесечении практически не учитываются возможности восстановления защитных функций. Стремление укрепить паховою область только механически, без учета функциональных особенностей порочно по своей сути. Рациональным можно считать пластику при которой не столько восстанавливаются правильные анатомические соотношения, но восстановление функций мышечно - апоневротических структур, что наиболее четко прослеживается при эндовидеохирургической пластике, что мы постараемся подтвердить ниже.

Независимо от причин вызвавших образование грыж важно учитывать биомеханику структур паховой области. Слой мышц с соответствующими апоневрозами формируют переднюю брюшную стенку. Ее адаптация во время движения и при повышении внутрибрюшного давления осуществляется за счет перекрещивающихся фиброзных тяжей. Как показали специальные исследования, нагрузки выдерживаются только мышцами и их апоневрозами. Мышечные же фасции, в т.ч. и поперечная фасция не выполняют удерживающей функции.

Расположение пахового канала (по Keit).

Таким образом, паховая область представляет собой место наименьшего сопротивления (locus resistentia minoris) передней брюшной стенки. Как показали наши наблюдения, слабость брюшной стенки в паховой области компенсируется перетягиванием напротиволежащих слоев фасциальных тяжей петли Генле под действием сокращения и расслабления мышц передней брюшной стенки в районе внутреннего пахового кольца в латеральную сторону. Здесь происходит петлевое смыкание и при осмотре часто видно, как медиальный край внутреннего пахового кольца вырисовывается в виде серповидного тяжа с острыми краями, что особенно характерно при небольших начинающихся грыжах. Такого рода замыкательного механизма в районе треугольника Хессельбаха нет.

Структурные нарушения могут привести к большому дефекту особенно тогда, когда угол между линией, соединяющей Tuberculum pubicum со Spina iliaka и горизонтальной линией, проходящей через Tuberculum pubicum составляет более 35о. Интересны наблюдения Kreyer (1984): у 95% мужчин и 78% женщин из числа обследованных этот угол был больше, чем 35о. Соответствен 55% мужчин и 65% женщин оказались носителями паховых грыж. У 92% наших больных паховыми грыжами угол оказался более 35о.

Возникновению паховых грыж способствуют также и перемещение нижнего края поперечной мышцы и латерального края прямой мышцы. В связи с этими анатомическими особенностями изменяется функция петлевого смыкания и направление тяги фиброзного тяжа в зоне внутреннего пахового кольца. Так же увеличиваются параметры треугольника Хассельбаха, какими бы не были этиологические факторы: коллагенопатия, хронические факторы и т.д.

Таким образом, в формировании паховых грыж имеют значение целый ряд биомеханических механизмов. Результирующей является сила внутрибрюшного давления на переднюю брюшную стенку. Если представить в идеале брюшную полость как полушарие, то напряжение брюшной стенки зависит от радиуса при постоянном давлении.

Ослабление или изменение направления натяжения тяжей петлевого смыкания позволяет внутрибрюшному давлению усиливать свое действие на область внутреннего пахового кольца, что по закону Лапласа можно выразить формулой К = r х p : d.

В уравнении напряжение К в районе внутреннего пахового кольца увеличивается с увеличением радиуса полуокружности брюшной полости. Постепенно увеличивается грыжевой мешок и расширяются грыжевые ворота.

В области треугольника Гессельбаха задняя стенка пахового канала представлена только брюшиной и поперечной фасцией. Поперечная фасция здесь удвоена, т.к. в этом месте сходятся передний и задний листок влагалища прямой мышцы живота. Здесь важен фактор d, т.е. толщина передней брюшной стенки.

Схематическое изображение патомеханизма паховой грыжи.
К - напряжение брюшной стенки,
r - радиус полуокружности,
p - внутрибрюшное давление,
d - толщина брюшной стенки.

Таким образом, логический вывод, - главным является восстановление целости внутренней полуокружности, на стенки которой внутрибрюшное давление распределяется равномерно. Этого можно достичь смыканием грыжевых ворот. При определенном давлении, однако, напряжение брюшной стенки тем больше, чем тоньше сама стенка, необходимо укрепление слабого места передней брюшной стенки, где собственные ткани показали свою несостоятельность.

При усилении внутрибрюшного давления на поперечную фасцию она превращается в плотную утолщенную ткань.

Учитывая современные тенденции в герниорафии - оставлять грыжевой мешок ввернутым в брюшную полость применительно к данной схеме, можно говорить о том, что оставленный и ввернутый в брюшную полость грыжевой мешок, при повышении внутрибрюшного давления так же является фактором усиления слабого места, создавая дополнительную ткань в проекции грыжевых ворот.

Схематическое изображение патомеханизма паховой грыжи при оставленном грыжевом мешке.

Учитывая же соотношение закона Лапласа и схемы Keith мы видим, что при повышении внутрибрюшного давления и имплантации сетчатого протеза направление пахового канала (в основном глубокого отдела) изменяется, удаляясь от оси внутрибрюшного давления, что связано с физическими свойствами самого протеза и его жесткой фиксацией к апоневротическим структурам.

Влияние фиксированного имплантата на смещение направления пахового канала при повышении внутрибрюшного давления (схема)

Таким образом, мы постарались объяснить биофизические предпосылки использования имплантатов, в том числе установленных эндовидеохирургическими методами. На наш взгляд, применение различных видов имплантатов при паховых и бедренных грыжах является обоснованным как с биофизических позиций, так и с патанатомических. Если все вышеперечисленные предпосылки верны, то в итоге мы должны получить значительное снижение количества рецидивов в послеоперационном периоде, что и подтверждается результатами, полученными нами в дальнейшем.

предыдущий раздел наверх следующий раздел

 

  


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна

  SpyLOG