предыдущий раздел содержание следующий раздел

ГЛАВА 3
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА
Традиционные вмешательства при паховых и бедренных грыжах

Клиническая часть работы проводилась нами с 1994 по 1998 год в клиниках 33 ГКБ г.Москва, 2 ЦРБ г.Москва, Санкт-Петербургскоий региональный Центр эндовидеоскопической и аппаратной хирургии Елизаветинской больницы. За 5 лет нами выполнен анализ историй болезни 2132 больных с различными видами паховых грыж, госпитализированными в плановом порядке в период с января 1992 года по декабрь 1997 для оперативного лечения

Подавляющее большинство больных составляют мужчины 1957 (91,8%), женщин значительно меньше 175 (8,2%). Наибольшую группу составляют мужчины в возрасте от 40 до 60 лет - 441 человек (20,7%), мужчины репродуктивного возраста составили 1364 человека (64%).

Нами было составлено две группы больных:

  1. Больные оперированные "традиционными" методами;
  2. Больные оперированные лапароскопически;

Распределение больных по группам представлено в таблице 14.

Таблица № 14 Распределение больных по полу и возрасту в группах сравнения.

 
Группы больных
1 группа (1131)
2 группа (1001)
пол - возраст
абс.
%
абс.
%
мужчины
1040
100
919
100
до 20
53
5,1
47
5,1
от 20 до 40
186
17,9
162
17,7
от 40 до 60
520
46
426
46,3
старше 60
281
31
284
30,9
женщины
91
100
82
100
до 20
4
4,7
5
6,1
от 20 до 40
17
18,6
14
17,1
от 40 до 60
41
45,3
37
45,1
старше 60
29
31,4
26
31,7

Подавляющее большинство пациентов госпитализировано за 1 - 2 суток до операции,53 (4,7%) пациента , в основном, из 1 группы госпитализированы в экстренном порядке с диагнозом: Паховая грыжа, состояние после ущемления, и оперированы после дообследования в стационаре.

Нами не производился специальный отбор в группу для эндовидеохирургической герниорафии в зависимости от срока грыженосительства, что и представлено в таблице 15.

Таблица № 15. Сроки с момента установления диагноза до оперативного лечения.

Сроки грыженосительства
Группы больных
1 группа (1131)
2 группа (1001)
абс
%
абс
%
1.
до 3-х месяцев
73
6,5
21
2,1
2.
от 3 до 6 месяцев
96
8,5
83
8,3
3.
от 6 до 12 месяцев
175
15,5
159
15,9
4.
от 1 года до 3-х лет
516
45,6
428
42,8
5.
от 3-х до 6 лет
221
19,5
255
25,5
6.
свыше 6 лет
50
4,4
55
5,4
 
Итого
1131
100
1001
100

Так же нами не ограничивались показания к эндовидеохирургическим операциям в зависимости от размера грыж, кроме гигантских пахово - -мошоночных грыж, что на сегодняшний день является противопоказанием к данному типу операций. Распределение пациентов по размерам грыжи в группах представлено в таблице 16. При подборе пациентов в группу 1 мы старались добиться наибольшей схожести по основным параметрам таким как пол, возраст, давность заболевания, а так же размеры грыж с больными 2 группы, поэтому в группы сравнения так же не включены больные с гигантскими пахово - мошоночными грыжами. В данной таблице приведены размеры исходя из традиционного осмотра. Характеристика грыж эндоскопическая будет дана в соответствующим разделе.

Ними так же учитывалось количество и характер перенесенных операций, что существенно для эндовидеохирургической герниопластики, так как требует изменения техники введения первого "слепого" троакара, а так же возможности спаечного процесса в брюшной полости и в зоне операции. Количество и характер перенесенных операций представлены в таблице 17.

Таблица 16. Размеры грыжи у пациентов

Группы больных
Размеры
1 группа (1131)
2 группа (1001)
грыжи
мужчины
женщины
мужчины
женщины
   
%
 
%
 
%
 
%
При пальпации определяется с трудом, выпячивание не видно
36
3,5
2
2,3
19
2,1
2
2,4
Легко пальпируется, выпячивание не видно
99
9,5
5
5,8
70
7,6
7
8,5
При напряжении пациента видно выпячивание
248
23,9
23
24,9
177
19,4
17
20,7
Выпячивание видно, но не распространяется на мошонку, если пациент стоит
608
58,5
61
67
622
67,7
56
68,4
Выпячивание видно и распространяется на мошонку, если пациент стоит
49
4,6
0
0
31
3,4
0
0
Итого 1040
100
91
100
919
100
82
100

 

Таблица 17. Перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости у пациентов основной группы

Перенесенная операция
Группа 2
1 Аппендэктомия
77
2 Аппендэктомия и дренирование брюшной полости
21
3 Операции на органах малого таза
8
4 Операции на органах верхнего отдела брюшной полости
26
5 Операции по поводу разлитого перитонита любого генеза
16
  Всего
148

У этих пациентов принимались меры профилактики повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, введение первого троакара осуществлялось атипично: в 28 случаях - в наиболее безопасной области, в 13 - "открытая" лапароскопия по Хассену, в 23 случаях использовался видеотроакар "Visiport". Осложнений, в т.ч. повреждения органов брюшной полости при введении первого троакара не наблюдалось.

3.1.Традиционные вмешательства при паховых и бедренных грыжах.

В период с 1992 по 1998 год нами оперировано 1131 пациент традиционными методиками. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице. Для оперативного лечения нами использовались следующие методики:

  1. Укрепление передней стенки пахового канала (Жирара; Спасокукоцкого, Мартынова) (115 - 10,2%)
  2. Укрепление задней стенки (Бассини, Кукуджанова, Шолдиса) (779 - 68.9%).
  3. Пластика имплантатами (Лихтенштейна) (124 - 11%)
  4. Ликвидация пахового канала (Пастемпского) (113 - 9.9%)

Все виды пластики выполнялись по стандартной методике. 95,4% оперативных вмешательств выполнены под местной анестезией. Показанием для общего наркоза служила рецидивная грыжа и в 1 случае эпилепсия.

При косых паховых грыжах, особенно у пожилых людей с тяжелой соматической патологией, чаще всего пользовались пластикой передней стенки пахового канала. При этом укрепление передней стенки производили дубликатурой медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с подлежащей к нему внутренней косой и поперчными мышцами и латеральным лоскутом апоневроза или дубликатурой только апоневроза наружной косой мышцы.

При прямых паховых грыжах и при косых паховых грыжах у молодых людей использовали методики пластику задней стенки пахового канала (Бассини, Шолдиса). Суть операции сводится к трем основным положениям:
1.Перемещение семенного канатика;
2.Создание пахового канала;
3.Закрытие грыжевых ворот мышцами и фасцией.

В последний год наиболее часто стали использовать методику Шолдиса, как наиболее физиологичную. Особенностью методики является подшивание непрерывным двухрядным атравматичным швом латерального края поперечной фасции к нижней поверхности ее медиального края, позади влагалища прямой мышцы живота от лонного бугорка вверх и обратно, с обшиванием семенного канатика. Вторым непрерывным двухрядным швом соединяют внутреннюю косую мышцу с задней поверхностью латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы у паховой связки, от начиная от внутреннего кольца. После укладки семенного канатика также сшивают апоневроз наружной косой мышцы. Данная операций технически более сложна, по сравнению с широко принятой Бассини, и требует хорошего знания анатомии данной области.

При рецидивных и гигантских пахово-мошоночных грыжах чаще всего пользовались методом Пастемпского. Методика предусматривает полное закрытие пахового канала с расположением семенного канатика в подкожной клетчатке.

Все операции выполнялись с выделением грыжевого мешка из окружающих тканей, перевязкой его и отсечением. У 12 больных с гигантскими грыжами выделение грыжевого мешка не производилось. Он был отсечен у грыжевых ворот, содержимое погружено в брюшную полость, затем культя грыжевого мешка прошита у основания и перевязана.

С февраля 1996 года нами также начато выполнение пластики пахового канала по методике Лихтенштейна. Для данной пластики нами использовалась стандартная полипропиленовая сетка, аппарат Versatack для накладывания скобок, шовным материалом служил полипропилен 1/0. Грыжевой мешок выделялся у основания, прошивался кисетным швом и без отсечения погружался в брюшную полость.

Затем производится тщательное выделение семенного канатика от лонной кости до внутреннего отверстия пахового канала. Полипропиленовая сетка выкраивалась так, что бы заходить за края пахового канала без натяжения не менее 1 см, затем под семенным канатиком подшивалась к пупартовой связке, лонному бугорку, внутренней косой мышце, или фиксировалась титановыми скобками, что значительно упрощает работу. Семенной канатик проходит через разрез в сетке, который затем также ушивается. Апоневроз ушивался обычным однорядным непрерывным швом. Главное условие при выполнении данной операции добиться свободного, без натяжения расположения сетки

Отличительной чертой методики Лихтенштейна является простота выполнения, отсутствие технических сложностей при выполнении пластики. Последние два года пластика по Лихтенштейну выполняется более 50% больным в странах Европы и Америки, процент осложнений и рецидивов при ней чрезвычайно низок. Кроме полипропиленовой сетки мы использовали трансплантат отечественного производства "Аллоплант".

предыдущий раздел наверх следующий раздел


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна

  SpyLOG