предыдущий раздел содержание следующий раздел

3.4 Сравнительная характеристика традиционных и эндовидеохирургических методов оперативного лечения

Для определения наиболее эффективного способа оперативного лечения нами были выделены следующие критерии сравнительного анализа:

    1. Частота и характер послеоперационных осложнений, в т.ч. рецидивов грыж.
    2. Болевой синдром в послеоперационный период.
    3. Необходимость применения антибактериальных препаратов в течении послеоперационного периода.
    4. Время пребывания больного в стационаре.
    5. Сроки трудовой и социальной реабилитации.
    6. Влияние на репродуктивную функцию.

Наиболее частыми являются осложнения эндовидеохирургичских вмешательств это осложнения со стороны пункционных ран параумбиликальной области - это инфильтраты 23 больной (2,3%) и послеоперационные вентральные грыжи 4 (0,4%).

На втором месте стоят местные осложнения в области герниорафии.

У 5 (0,5%) пациентов мы наблюдали ненапряженную гематому паховой области и мошонки, что не потребовало оперативного вмешательства. У 2 (0,2%) пациентов - отграниченную гематому полости выделенного грыжевого мешка размерами 3 на 3 см и 5 на 4 см, что потребовало чрезкожной пункции и эвакуации на 3 и 6 сутки после операции с последующим ношением бандажа в течение 2-3 суток, после чего наступило выздоровление. Данные гематомы симулировали рецидив паховых грыж (в обоих случаях оперативное лечение по поводу косых пахово-мошоночных грыж) и только динамическое наблюдение, ультразвуковое исследование позволили установить диагноз. Надо отметить, что в связи с "функциональным" баллотированием имплантата у пациентов может наблюдаться симптом кашлевого толчка, что в данном случае является нормальным явлением.

Третья группа - осложнения со стороны моче - половой сферы.

У 3 мужчин (0,3%) имели место дизурические явления в течение 2-х суток, не потребовавшие какого-либо специфического лечения кроме назначения ненаркотических анальгетиков в течение 2-х суток. У обоих пациентов имела место аденома предстательной железы 1-2 стадии. Катетеризация мочевого пузыря пациентам не выполнялась.

У 4 (0,41%) мужчин с аденомой предстательной железы 2 стадии наблюдалась задержка мочи до 12 часов, что в обоих случаях потребовало однократной катетеризации мочевого пузыря. Расстройство мочеиспускания у больных носило нервно-рефлекторный характер на фоне аденомы предстательной железы и наличия остаточной мочи при отсутствии мер их профилактики.

Эпидидимитов и орхоэпидидимитов мы не наблюдали. У 5 пациентов наблюдались ноющие боли в яичке на стороне выполненной операции без признаков воспаления, самостоятельно прошедшие через 2 суток. У одного пациента наблюдались послеоперационные хронические боли не связанные с нагрузкой, не снижающие двигательной активности и работоспособности. После курса терапии (витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты) болевой синдром купирован.

Четвертая группа - осложнения специфические для эндовидеохирургических методик.

У двух пациентов мужского пола мы встретились со специфическим осложнением эндовидеохирургической герниопластики - невралгией латерального кожного нерва бедра. У обоих пациентов имелись боли "жгучего" характера и парестезия кожи в верхней трети бедра по латеральной его поверхности на стороне операции без двигательных нарушений. У одного больного боли самостоятельно прошли через 7 суток, у второго - через 15 суток выполнена повторная эндовидеохирургическая операция со снятием клипс.

У 2 пациентов имело место краевое повреждение нижней эпигастральной артерии и вены, что потребовало их клипирования, санации брюшной полости без увеличения сроков операции. У одного из этих пациентов на 1 сутки был установлен контрольный дренаж в брюшной полости.

В 1 случае при разделении спаек была перфорирована тонкая кишка. Ушивание перфорации произведено эндоскопически однорядным непрерывным швом нитью "полисорб". Операция выполнена в полном объеме, закончена дренированием. Больной выписан на 6 сутки без осложнений.

В одном случае мы встретились с коагуляционной отсроченной перфорацией мочевого пузыря у мужчины 72 лет, которому была выполнена одномоментная двухсторонняя лапароскопическая герниопластика по поводу прямых паховых грыж без коррекции грыжевых ворот. Диагноз был установлен через 26 часов после первичной операции, выполнена эпицистостомия, ушивание коагуляционной раны по правой стенке мочевого пузыря, дренирование перивезикальной клетчатки, санация и дренирование брюшной полости. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписан на амбулаторное долечивание через 14 суток. Спустя 2 месяца в урологическом отделении выполнена чрезпузырная аденомэктомия с последующим выздоровлением. Следует отметить, что имплантаты не удалялись, рецидива грыжи нет.

Пятая группа осложнений связана с неправильной фиксацией имплантанта.

Мы встретились с 3 случаями рецидива паховой грыжи. Во всех случаях при повторной операции выявлено, что причиной рецидива послужила недостаточная фиксация имплантата и его смещение.

Таблица 18. Осложнения эндовидеохирургической герниорафии.

Пункционные раны Инфильтраты
23 (2.3%)
Грыжи
4 (0.3%)
Область операции Гематома мошонки и паховой области
5 (0,5%)
Гематома полости грыжевого мешка
2 (0.2%)
Мочеполовая сфера Дизурические явления
4 (0.4%)
Задержка мочи
2 (0.2%)
Ноющие боли в яичке
5 (0.5%)
Специфические Невралгия кожного нерва
2 (0.2%)
Повреждение эпигастральных сосудов
2 (0.2%)
Ранение тонкой кишки
1 (0.1%)
Коагуляционная травма мочевого пузыря
1 (0.1%)
Неправильная фиксация имплантата Рецидив грыжи
3 (0.31%)
Итого  
54 (5.3%)

Итого осложнений - 54 (5,4%), из них 3 рецидива (0,3%). Анализируя встречающиеся осложнения мы пришли к выводу, что основной причиной всех возникающих осложнений являются технические погрешности.

У больных перенесших традиционные виды хирургического вмешательства при паховых и бедренных грыжах наиболее частыми осложнениями являлются различные патологические явления со стороны послеоперационной раны (гематомы, инфильтраты). С подобными явлениями мы встретились у 115 больных (10,2%).

У 4 (0,35%) больных наблюдалось нагноение послеоперационной раны. В процессе операции встречались такие осложнения, как ранение стенки мочевого пузыря 6 пациент (0,5%), повреждение семенного канатика 11(1%). Повреждение стенки слепой кишки при скользящей грыже 2 (0,21%).

В послеоперационном периоде наиболее часто отмечаются невриты 12 (1,2%), циститы и задержки мочи у больных с аденомой предстательной железы 7 (0,7%). Рецидивы наблюдались в 12 случаях (0,88%), семеро из них после операций при рецидивных грыжах, двое после нагноения послеоперационной раны.

Всего нами отмечено 155 различных осложнений (15,31%), из них 12 рецидивов (1,18%).

Таблица19. Осложнения традиционного грыжесечения.

Со стороны послеоперационной раны Инфильтраты, гематомы
115 (10,2%)
Нагноение
4 (0.35)
Интраоперационные осложнения Ранение стенки мочевого пузыря
6 (0.5%)
Повреждение семенного канатика
11 (1%)
Повреждение стенки фиксированной кишки
2 (0.2%)
Осложнения послеоперационного периода Невриты
12 (1.2%)
Циститы и задержки мочи)
7 (0.7%)
Рецидивы
12 (0.88%)
ИТОГО  
169 (15.9%)

За последнее время количество различных осложнений несколько снизилось, а количество рецидивов уменьшилось значительно, что связано, на наш взгляд с внедрением в практику операции Лихтенштейна.

Таким образом, осложнения после эндовидеохирургические операций встречаются в 3 раза реже, чем после "традиционных" методик, а рецидивы в 2,8 раза реже. Но с внедрением в широкую практику операции Лихтенштейна эти соотношения стали уменьшаться, причем если количество осложнений со стороны операционной раны при традиционных операциях сохраняется практически без изменений, то травм кишечника и мочевого пузыря значительно снижается за счет того, что грыжевой мешок не вскрывается. Рецидивы же за 2 года операций при операции Лихтенштейна не отмечены вообще. При эндовидеохирургических операциях большинство осложнений наблюдалось в момент постановки методики и на последние 200 операций ни рецидивов, ни осложнений не отмечено.

Мы изучили протоколы операций больных, перенесших "традиционные" виды герниорафий, выявлено, что минимальная по времени операция продолжалась 21 минуту, максимальная - 76 минут. Средняя продолжительность операций у 1131 больных составила 33 минуты. Наиболее длительными по времени были операции при рецидивных грыжах, среднее время - 82 минуты, и при выполнении пластики по Шолдису, 65 минут. Наименьшее время требовалось при пластиках передней стенки, 24 минуты, и операциях по методике Лихтенштейна, 31 минута.

Эндовидеохирургическая герниопластика выполнялась с минимальной продолжительностью операции при использовании многозарядного пластмассового стэплера, без учета времени дачи наркоза и выведения из наркоза, составила - 13 минут, максимальным - при одномоментной двусторонней лапароскопической герниопластике - 86 минут. Средняя продолжительность операции у 1001 больного составила 38,6 минуты. Необходимо отметить, что при рецидивных грыжах продолжительность операции практически не увеличивалась). В то же время средняя продолжительность 80 предбрюшинных протезирующих эндовидеохирургических герниопластик составила 43 минуты; 25 лапароскопических герниопластик с использованием швов - 35 минут; 106 лапароскопических герниопластик с использованием швов (коррекция грыжевых ворот, пахового промежутка) и дополнительным укреплением имплантатом, располагающимся внебрюшинно - 41 минуту, 790 лапароскопических герниопластик с использованием имплантата, располагающегося внебрюшинно - 27 минут.

Таблица 20. Продолжительность операций.

 
Эндовидеохирургические
Традиционные
Минимальное
13
21
Максимальное
86
76
Среднее
38.6
24

Таким образом, среднее время операций при "традиционных" и эндовидеохирургических методиках различается незначительно, но при оперативном лечении сложных видов грыж (рецидивных и двухстороних) эндовидеохирургические методики дают значительный выигрыш во времени.

При изучении выраженности болевого синдрома у пациентов в обеих группах оценивали количество и характеристику использованных анальгетических препаратов, сроки восстановления двигательной активности и полное исчезновение болевого синдрома.

Все 100% пациентов, перенесших "традиционную" герниопластику, в послеоперационном периоде назначались наркотические анальгетики (промедол, омнопон, норфин). 578 больным наркотические анальгетики назначались в течение 1-х суток, 33 пациентам - в течение 2-х суток, 3 больным в течение 3-х суток. Назначение наркотических анальгетиков производилось в связи с жалобами больных на постоянные боли в области операции. Ненаркотические анальгетики (анальгин 50% - 2,0) назначались 3-х кратно в сутки практически всем пациентам от 2-х до 5-ти суток послеоперационного периода.

Из 1001 больных, перенесших эндовидеохирургическую герниопластику наркотические анальгетики назначались у 257 больным (25,7%). Аргументом использования явилось наличие болевого синдрома не снимающегося ненаркотическими анальгетиками при парентеральном введении (анальгин 50% - 2,0). Промедол и омнопон был введен однократно вечером в день операции. Повторно введение наркотических анальгетиков не требовалось. Другим пациентам наркотические анальгетики не назначались. Обезболивание проводилось назначением ненаркотических анальгетиков в инъекционной форме 3-х кратно в течение первых суток у 695 пациентов , у 232 пациентов - дополнительно на вторые сутки однократно на ночь в инъекционной форме, у 23 пациентов назначением ненаркотических анальгетиков в первые сутки в таблетированной форме. У 49 пациента анальгетики не применялись вообще.

Все пациенты, перенесшие эндовидеохирургическую герниопластику через 6-8 часов после операции в присутствии медицинского персонала вставали, выполняли дыхательную гимнастику.

В первые сутки послеоперационного периода больные принимали пищу (стол 15) и посещали столовую. Спустя 18-24 часа у больных отмечено достаточное восстановление двигательной активности: больные могли передвигаться по отделению, посещать процедурный кабинет и перевязочную, 3-х кратно в сутки принимать пищу, проводить санитарные и гигиенические мероприятия.

При наблюдении за больными, перенесшими "традиционную" герниорафию выявлено, что больные могли самостоятельно или в присутствии медицинского персонала вставать только через 14-18 часов, при этом у подавляющего большинства усиливались боли в области послеоперационной раны. Движение и ходьба в течение 2-5 суток были значительно ограничены в связи с болевым синдромом. Самостоятельный прием пищи больные, как правило, осуществляли через 24-30 часов после операции.

Назначение антибактериальных препаратов производилось после эндовидеохирургических вмешательств только на фоне выявленных осложнений в 52 случаях. При обычном течении послеоперационного периода антибиотики не назначались.

197 пациентам, перенесшим "традиционную" герниорафию в течение послеоперационного периода назначались антибактериальные препараты широкого спектра действия. Назначение антибиотиков связано с высокой травматизацией тканей во время операции и осложнениями послеоперационного периода.

При изучении показателей пребывания больных в стационаре выявлено, что средняя продолжительность госпитализации больных, перенесших эндовидеохирургическую герниопластику, составила 3,7 койко-дня. Минимальная продолжительность пребывания в стационаре - 1 койко-день у 2-х больных (оперативное лечение в день поступления в стационар, выписка по настоянию больных в удовлетворительном состоянии). Максимальная продолжительность пребывания в стационаре - 14 койко-дней у 1-го больного 70 лет с осложнением не распознанным во время операции - коагуляционным повреждением стенки мочевого пузыря и отсроченной его перфорацией.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных, перенесших "традиционную" герниорафию, составила 9,5 койко-дней. Минимальные сроки пребывания в стационаре - 5 койко-дня у 3-х больных; максимальные сроки пребывания в стационаре - 16 койко-дней.

Таблица 21. Пребывание в стационаре.

 
Эндовидеохирургические
Традиционные
Минимальное
1
5
Максимальное
14
16
Среднее
3.7
9.5

Многие авторы при изучении показателей восстановления трудоспособности у больных, перенесших "традиционную" герниорафию отмечают, что в среднем больные находятся на больничном листе 20-30 суток.

Анализ доктора V.Schumpelic (ФРГ) в 1992 году после "традиционной" герниорафии средние сроки восстановления трудоспособности составили 41 день (308). С.Barwell (1981), разделяя пациентов по социальному составу, указывает на время нетрудоспособности 2,5 недели у "хозяев" и 5 недель у "наемных работников". На симпозиуме "Малоинвазивная хирургия" в Швейцарии (1994), анализируя основные направления восстановления послеоперационной активности пациентов после "традиционной" герниорафии, хирурги считали возможным занятия бегом и теннисом через 2 недели, указывали на возобновление половых отношений через 2 недели и возможность тяжелой физической нагрузки через 3-5 недель.

Таблица 22. Время восстановления трудоспособности.

Максимальное
20
Минимальное
4
Занимающиеся физическим трудом
10 - 15
Не занимающиеся физическим трудом
8 - 10
Среднее время
9.4

По нашим данным, больным, перенесшим эндовидеохирургическую герниопластику, на восстановление трудоспособности требовалось 9-10 сутки (в среднем 9,4); при этом пациентам, не занимающимся физическим трудом потребовалось 5-9 суток, в то время как лицам, занятым тяжелым физическим трудом 10-15 суток (сроки полного прорастание имплантата собственной соединительной тканью). Минимальными сроками восстановления трудоспособности были 4-е сутки у 1-го пациента, максимальными - 20 суток у 1-го пациента с невралгией латерального кожного нерва бедра.

Наряду с экономическим эффектом применение эндовидеохирургических методов лечения больных в паховыми и бедренными грыжами наблюдается и явная социальная эффективность этой новой технологии в лечении грыж. Как было отмечено выше при этом методе в 4 раза снижается уровень рецидивов грыж, значительно ниже уровень послеоперационной летальности. Другой из аспектов социальной эффективности - сокращение в среднем на 22,6 дня сроков временной нетрудоспособности у работающих больных с этим заболеванием. Весьма важным доводом в пользу эндовидеохирургических методов лечения является существенное (в 3,3 раза) сокращение длительности пребывания больных в стационаре. Этот факт следует рассматривать как с социальных, так и с экономических позиций. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре способствует увеличению оборота койки, увеличению числа пролеченных больных, что в свою очередь ведет к снижению потребности в койках хирургического профиля, к экономии средств, которые ранее направлялись на наращивание мощности коечного фонда. Применение эндовидеохирургических вмешательств вместо традиционных операций ведет, таким образом, к интенсификации использования коечного фонда. Отпадает потребность в росте коечного фонда в городе, что, безусловно, ведет к существенной экономии средств, к перераспределению средств внутри отрасли с учетом приоритетных направлений.

Немаловажны и такие аспекты социальной эффективности эндовидеохирургической герниопластики, как отсутствие необходимости в назначении больным в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, нет необходимости в проведении перевязок и целого ряда других манипуляций и процедур.

С другой стороны внедрение в широкую практику операции Лихтенштейна при незначительном увеличении себестоимости операции за счет применения синтетической сетки и степлеров с металлическими скобками значительно снижает количество осложнений и сводит до минимума рецидивы, к тому же данная методика не предъявляет столь высоких требований к квалификации хирурга. Но при сложных видах грыж - рецидивных и комбинированных ни одна из методик с традиционным доступом не имеет возможности сравниваться с эндовидеохирургическими методиками. Поэтому при оперативном лечении рецидивных и комбинированных грыж эндовидеохирургические методики должны получить самое широкое распространение.


предыдущий раздел наверх следующий раздел


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна

  SpyLOG