предыдущий раздел содержание

3.7 Показания и противопоказания к эндохирургической герниорафии

Показаниями к применению эндохирургических методик герниорафии, как и для большинства традиционных способов, является наличие неосложненной паховой грыжи, особенно двусторонней. При лапароскопической операции имеется возможность одновременного выполнения герниопластики с обеих сторон через единый доступ без дополнительных разрезов. Из осложненных паховых грыж эндоскопическим способом мы рекомендуем лечить рецидивные грыжи. Использование эндохирургической герниорафии при устранении рецидивных паховых грыж, оперированных ранее передними доступами, более радикально, так как в подобных случаях операции проходят в условиях нормальной анатомии тканей, вне зоны рубцов, что снижает риск ятрогенных повреждений сосудов и нервов паховой области и элементов семенного канатика.

Оперативное лечение следует выполнять в плановом порядке, но незамедлительно после выявления грыжи, что позволит избежать возможных осложнений и облегчит тактику операции, следовательно сократит время вмешательства и наркоза, сроки госпитализации, социальной и трудовой реабилитации. При выборе метода следует придерживаться лапароскопической классификации паховых грыж.

Противопоказания к проведению эндохирургической герниорафии можно разделить на общие и местные. К общим противопоказаниям относятся в основном такие заболевания и состояния пациента, при которых вообще сомнительна оправданность лапароскопического исследования и вмешательства, так как попытка их проведения может подвести к серьезным осложнениям.

К абсолютным противопоказаниям относятся несколько состояний и заболеваний. Первое - беременность. Увеличенная матка существенно усложняет наложение пневмоперитонеума, введение троакаров и резко ограничивает доступ к зоне операции. Напряженный пневмоперитонеум и общая анестезия могут оказать отрицательное влияние на состояние женщины и плода. В связи с этим обстоятельством, предпочтение у подобной группы пациентов следует отдавать традиционным способам вмешательства. Мы отказались от выполнения эндохирургической герниопластики у женщины со сроком беременности 26 недель.

Следующей группой являются сопутствующие заболевания и состояния при которых противопоказан плановый наркоз. Лапароскопическое вмешательство выполняется в условиях достаточно напряженного пневмоперитонеума (10-13 мм рт. ст.), приподнимающего диафрагму и ограничивающего ее подвижность, что не может не оказать отрицательного влияния на работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Безусловно, что эндохирургические вмешательства противопоказаны больным с декомпенсацией сердечной деятельности, с выраженными нарушениями в проводящей системе сердца, со свежим инфарктом миокарда (со времени инфаркта прошло менее 6 месяцев), с гипертонической болезнью III стадии, с острой формой ишемической болезни сердца (частые приступы стенокардии, острая очаговая дистрофия миокарда).

У больных с заболеваниями легких, особенно таких, как пневмония, обструктивное поражение трахеи и бронхов, легочно-сердечной недостаточностью II-III степени, высокое стояние диафрагмы и гиперкапния усугубляют дыхательную недостаточность. Мы отказались от применения эндоскопической технологии у трех пациентов с подобными заболеваниями. Им выполнено традиционное грыжесечение.

Следует отметить, что при выполнении экстраперитонеальной герниорафии, когда пневмоперитонеум как таковой отсутствует и давление на диафрагму значительно меньше, ведение анестезиологического пособия значительно облегчается. Нейролептаналгезия в сочетании с местной анестезией при лапароскопических операциях не применялась.

Выраженные нарушения свертывающей системы крови, которые не могут быть скоррегированы терапевтическими мероприятиями, следует отнести к общим противопоказаниям. При проведении вмешательств эндохирургическим способом проведение тщательного гемостаза значительно сложнее, чем при классических операциях, особенно при рубцово-спаечных изменениях грыжевого мешка. При проведении троакаров всегда происходит повреждение мелких сосудов брюшной стенки, что у больных с нарушением функции свертывающей системы крови чревато возникновением в послеоперационном периоде обширных гематом передней брюшной стенки и подтеканием крови в брюшную полость.

Кроме того, выполнение эндоскопической герниопластики невозможно больным с сахарным диабетом, не поддающимся коррекции инсулином, с посттромбофлебитеческой болезнью (опасность тромбоэмболии), с циррозом печени в стадии декомпенсации (асцит, спленомегалия, расширение коллатеральных вен). Если у больного имеется аденома предстательной железы II-III cт., то герниопластике должно предшествовать ее удаление. Не следует оперировать инкурабельных онкологических больных.

Следует отметить, что противопоказания у ряда больных могут быть нивелированы предоперационной подготовкой. Четверо пациентов с обструктивным бронхитом, ишемией миокарда прошли курс дооперационного лечения в терапевтическом отделении, после чего оказалось возможным выполнение им лапароскопической герниопластики.

Еще одна группа противопоказаний это сопутствующие заболевания и состояния, при которых вообще противопоказано плановое хирургическое лечение. Эндохирургическая герниорафия не выполнялась больным с любыми признаками локальной и диффузной внутрибрюшной инфекции или инфекции любой другой локализации; пациентам в психически реактивном состоянии и с депрессивным неврозом. Оперативное лечение выполнялось только дееспособным пациентам старше 17 лет, давшим письменное согласие на выполнение лапароскопической операции.

Относительными общими противопоказаниями у наших больных считались: ожирение крайних степеней (III-IV), перенесенные ранее операции на органах брюшной полости и малого таза. На этапе освоения методики отказано в проведении операции двум пациентам с ожирением III и IV степени. После того как появилась возможность использования удлинненных троакаров, ожирение перестали относить к общим противопоказаниям.

Не были выполнены эндоскопические вмешательства у трех пациентов, перенесших операции по поводу онкологических заболеваний кишечника и малого таза. У остальных больных с подозрением на спаечный процесс вопрос о возможности проведения эндохирургической герниопластики решался после выполнения диагностической лапароскопии, и лишь в одном случае пришлось отказаться от малоинвазивной методики и выполнить традиционное грыжесечение. Лапароскопическая операция в подобных ситуациях возможна только при наличии дополнительных инструментов (видеотроакар, удлинненные троакары, троакары-обтураторы для лапароскопии по Хассону) и при достаточно большом опыте хирургов в области эндохирургии.

Перенесенные ранее операции могут сопровождаться распространенным и выраженным спаечным процессом, который затруднит или сделает невозможным подход к зоне операционного действия. У подобных больных вопрос о способе вмешательства должен решаться только после лапароскопической ревизии брюшной полости.

Местными противопоказаниями являются следующие: ущемленная паховая грыжа; гигантские пахово-мошоночные грыжи; скользящие грыжи; косые паховые грыжи в сочетании с водянкой оболочек яичка и семенного канатика. Вероятно, справедливо суждение о недопустимости выполнения подобных вмешательств у детей, в силу того, что фиксированный синтетический материал может в дальнейшем привести к значительным функциональным расстройствам и не предотвратить рецидив. С увеличением опыта выполнения эндохирургической герниорафии, согласно последним сообщениям в литературе, многие из вышеперечисленных противопоказаний становятся относительными.


предыдущий раздел
наверх


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна

  SpyLOG