ДоктоRU :

 ЛИТЕРАТУРА 

 БЕЗОПАСНОСТЬ 

ОБУЧЕНИЕ

 СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ 

 НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

ХИРУРГИ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

 ДилеRU :

ТЕХНИКА

БОЛЬНИЦЫ

  ОБЩЕСТВА 

СОТРУДНИЧЕСТВО

НеДоктоRU
 

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ: ЛАПАРОСКОПИЯ

АБВГД – АЗБУКА ЛАПАРОСКОПИИ

Первое, на что хотелось бы обратить внимание уважаемого НеДоктора - лапароскопической хирургии не существует. Есть Хирургия, и есть разнообразные, многочисленные варианты и способы выполнения хирургических вмешательств, доступы к пораженному органу. Поэтому и суть вмешательств - выполняются ли они традиционным открытым способом или при помощи лапароскопических инструментов - не меняется. Заболевание остается тем же, и принципы хирургического лечения этого заболевания также остаются неизменными, лишь постепенно трансформируясь с ходом научного прогресса.

Лапароскопия - одна из разновидностей эндоскопии, наряду с торакоскопией, гистероскопией, цистоскопией, артроскопией и т.д. Термины образуются при помощи корня …скопия (skopeo - смотрю), при этом первая словообразующая половина указывает на тот орган или полость, исследование или вмешательство на (в)которой производится:

  • laparo - живот. Лапароскопия - исследование и манипуляции на органах брюшной полости,
  • thorax - грудная клетка - торакоскопия,
  • nephro - почка - нефроскопия,
  • cysto - пузырь (мочевой) - цистоскопия
  • hystero - матка - гистероскопия
  • gaster - желудок - гастроскопия, и так далее.

При этом если в слове появляется еще один корень - fibro (волокна) - подразумевается, что для выполнения исследования или манипуляции используется гибкий эндоскоп, например, фиброгастроскопия - исследование желудка при помощи гибкого эндоскопа.


Нужен хороший специалист?
Запись на прием к врачу эндохирургу через интернет




Техника выполнения лапароскопического оперативного вмешательства, разумеется, слегка варьирует в зависимости от операции и больницы. Больного готовят к операции так же тщательно, как и для обычной открытой (суть операции остается неизменной, к тому же никогда не исключена возможность конверсии - перехода на открытый вариант выполнения вмешательства). После выполнения в палате премедикации (предварительное введение лекарственных веществ, облегчающих и усиливающих последующее обезболивание) больного отвозят на каталке в операционную.  В локтевую вену вводится мягкий пластиковый катетер для внутривенных вливаний лекарств, инфузионных растворов, средств для наркоза и анальгетиков. На лицо накладывается резиновая или силиконовая маска, через которую подается дыхательная смесь. Через несколько секунд наступает сон (narkosis - сон) и анестезиолог, сняв маску с пациента, производит интубацию трахеи (в дыхательные пути вводится пластиковая трубка с манжетой, которая, раздувшись, обеспечивает полную герметичность дыхательной системы). Больной в течение операции находится на управляемой искусственной вентиляции легких.

Для выполнения лапароскопия производится раздувание брюшной полости газом - в 95% случаев используется углекислый газ. Делается это для того, чтобы приподнять брюшную стенку в форме купола над органами и обеспечить хороший обзор и доступ к ним. Ассистент и хирург обрабатывают на случай возможного перехода на открытую операцию антисептическим раствором весь живот пациента, и после команды анестезиолога вводят через пупок длинную иглу Вереша. Ее конструкция с подпружиненным сердечником позволяет свести до минимума возможное повреждение подлежащих внутренних органов при проколе брюшной стенки. Убедившись при помощи нескольких тестов в том, что игла действительно находится в брюшной полости, к ней подсоединяется шланг от инсуффлятора. Этот сложный электронный аппарат позволяет подавать в полость углекислый газ и автоматически поддерживать в ней давление с точностью до 1 мм рт. ст.

После того, как давление газа в полости достигло, в зависимости от выбора хирурга, 10 - 16 мм рт. ст., игла Вереша извлекается и через пупок вводится первый троакар - металлическая или пластиковая трубка, со вставленным в нее трехгранным или конусообразным стилетом.  После прокола стенки стилет извлекается, а через гильзу (трубку) вводятся эндохирургические инструменты и лапароскоп. Лапароскоп представляет из себя металлическую трубку диаметром 10, 5 или 2 мм (при микро-лапароскопии) со сложной системой линз и световодом.  При помощи подсоединенной к нему миниатюрной видеокамеры весом 50-100 грамм и источника мощного галогенового или ксенонового света (осветитель) вся операционная бригада может наблюдать на экране монитора ход операции.

После введения лапароскопа осматривается брюшная полость и уже под контролем зрения вводятся еще 2 - 4 троакара. Точки введения троакаров зависят от оперируемого органа и вида вмешательства - при холецистэктомии троакары вводятся в верхней части живота ниже реберной дуги, при гинекологических операциях или герниопластике - в нижней.

Инструменты длиной 30-40 см и диаметром от 2 до 12 мм позволяют, в принципе, выполнять все те же манипуляции, что и при традиционной хирургической технике. Удерживание, отведение в сторону, захват органов производится зажимами, освобождение и выделение органов от окружающих тканей (диссекция) выполняется диссектором, эндоскопическими ножницами и электрохирургическими инструментами, при помощи коагуляции осуществляется остановка кровотечения из относительно мелких сосудов. Коагуляция - сворачивание белка под действием высокочастотного переменного тока, за счет чего закрывается просвет сосуда. Кровотечение из крупных сосудов может останавливаться клипированием (наложением титановых клипс), перевязкой их шовным материалом, прошиванием эндоскопическим сшивающим аппаратом, который одномоментно накладывает несколько десятков титановых скобок на протяжении 30 мм или ультразвуковым инструментом.

Эндоскопические сшивающие аппараты играют весьма важную роль в эндохирургии - может быть это покажется непривычным, но хирург гораздо дольше держит в руках отнюдь не скальпель, а иглодержатель - процесс зашивания, прошивания, ушивания и перевязывания занимает значительно больше времени, чем рассечение тканей. Квалифицированный хирург может завязать примерно 60 надежных узлов за минуту - то есть по одному узлу в секунду. При этом в эндохирургии, где руки хирурга заменяются удлиненными инструментами, вязать узлы значительно сложнее. Поэтому, например Европейская Ассоциация Эндохирургов установила норматив - один тройной узел за 40 (!) секунд. Поэтому это одной из революционных инноваций, которая действительно сыграла весьма существенную роль в расширении спектра выполняемых эндоскопических вмешательств, стало появление сшивающих аппаратов (стэплеров).   Вместо длительного и, подчас, практически невыполнимого наложения ручного эндоскопического шва, хирург может одним движением руки создать межкишечное соустье, герметично пересечь кишку, прошить кровоточащий сосуд и т.п. При помощи сшивающих аппаратов стало технически возможным выполнение любое оперативного вмешательства эндохирургическим методом.

Поэтому сейчас трудно представить себе современную хирургическую клинику без лапароскопического оборудования. Пройдет еще немного времени, и лапароскопической методике будут рутинно учить в медицинских институтах и факультетах повышения квалификации.

 

 наверх

Микролапароскопия

МИКРО-ЛАПАРОСКОПИЯ (МИНИЛАПАРОСКОПИЯ)

Дальнейшим развитием лапароскопических технологий стало появление микро-лапароскопии (в англоязычной литературе также называется needlescopy: needle - игла, skopeo - смотрю, то есть "Осмотр иглой").   Все инструменты - от лапароскопа, до ножниц выполняются той же длины, но диаметром два-три миллиметра.

Прежде подобные телескопы имели ряд существенных недостатков: являясь волоконно-оптическими они давали мозаичное изображение, угол зрения у них был небольшим и не обеспечивал качество, сравнимое со стандартными лапароскопами. Однако фирмам-производителям удалось в несколько раз увеличить количество световых волокон, доведя их до 30 тысяч в 2 миллиметрах.   Это позволило вдвое увеличить угол зрения и практически полностью устранить эффект “мозаичного зрения”.

После операции с применением троакаров, инструментов и оптики диаметром 2 мм практически не остается видимых глазу шрамов.   Лишь внимательно присмотревшись можно найти точечные белые рубчики размером с просяное зернышко. При помощи техники микро-лапароскопии могут выполняться многие хирургические и гинекологические вмешательства - диагностика, трубная стерилизация, биопсии, остановка небольшого внутрибрюшного кровотечения и даже холецистэктомия! При выполнении хроецистэктомии в зоне пупка вводится "полноценный" троакар диаметром 10 мм. Однако при этом косметический эффект практически не страдает - за счет складок пупка 10 мм разрез остается практически незаметным. Через этот троакар вводится стандартный лапароскоп, а 2-х мм инструментами начинается выполнение вмешательства по обычной методике. Когда желчный пузырь, сосуды и желчные протоки полностью выделены от окружающих тканей, в один из 2-х мм троакаров вводится мини-лапароскоп, а в 10 мм троакар - стандартный клип-аппликатор. Сосуды и протоки клипируются и пересекаются, желчный пузырь извлекается через пупок.


Нужен хороший специалист?
Запись на прием к врачу эндохирургу через интернет


 наверх

Преимущества и недостатки лапароскопии

 

ВОСЕМНАДЦАТЬ ПРЕИМУЩЕСТВ И ЧЕТЫРЕ НЕДОСТАТКА ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ.

Рассмотрим преимущества и, о чем упоминается реже, недостатки эндохирургических способов выполнения вмешательств.

Преимущества:

  1. Вместо широкого разреза брюшной стенки или грудной клетки (от 7 до 30 см в длину) выполняется три - пять троакарных проколов по 0,5 -1 см. Отсюда:
  2. практически отсутствуют послеоперационные боли, нет смысла в назначении после операции обезболивающих наркотиков,
  3. прекрасный косметический эффект за счет отсутствия обширного разреза.   Нет или практически незаметны послеоперационные рубцы,
  4. в несколько раз короче или вообще отсутствует необходимость пребывания в послеоперационной палате интенсивной терапии
  5. нет необходимости соблюдать после операции строгий постельный режим,
  6. длительность полупостельного режима ограничена несколькими часами,
  7. При не осложненном течении и наличии действительно высококвалифицированной амбулаторной службы пациент уже в день операции может быть отправлен домой. Если есть сомнения в возможностях амбулаторного врачебного контроля, длительность госпитализации может возрасти до двух-трех, иногда пяти дней. При открытых операциях обычный срок пребывания в стационаре 2-3 недели.
  8. Быстро восстанавливается нормальное самочувствие и способность к обычной трудовой и бытовой деятельности.
  9. Очень редко возникают послеоперационные грыжи, в то время как после открытых операций, вентральная грыжа - относительно частое осложнение, особенно у больных пожилого возраста.
  10. Оптика, используемая при эндохирургических вмешательствах, дает многократное увеличение, поэтому обычное вмешательство выполняется микрохирургически, значительно более деликатно.
  11. Кроме того, при помощи лапароскопа у эндохирурга гораздо лучший и удобный обзор органов живота, чем даже при большом разрезе. Отсюда:
  12. в несколько раз ниже кровопотеря,
  13. меньше травма тканей,
  14. возможность уточнения существующего диагноза, мгновенное изменение тактики лечения,
  15. возможность диагностики сопутствующей патологии,
  16. поскольку позиция оптического троакара в пупке достаточно универсальна, можно одномоментно не только диагностировать, но и оперировать сочетанную патологию на разных органах и даже на разных “этажах” брюшной полости.   Например, может быть выполнена одномоментная холецистэктомия и резекция яичника или одномоментная пластика при двусторонней грыже и т. п., зачастую даже без введения дополнительных троакаров или с 1-2 дополнительными троакарами.
  17. При эндохирургическом вмешательстве нет контакта тканей с перчатками хирурга, на органы и брюшину не попадает тальк, меньше манипуляций с кишками, не используются марлевые салфетки - все это значительно уменьшает возможность образования послеоперационного спаечного процесса, приводящего к бесплодию, кишечной непроходимости и другим тяжелым патологиям.
  18. Применение лапароскопии как диагностического метода позволяет почти полностью отказаться от проведения так называемых эксплоративных операций. Когда не удается другими методами поставить диагноз, в сложных случаях, при наличии угрожающего жизни больного состояния, еще несколько лет назад могла выполняться диагностическая операция.

В гинекологии преимущества применения эндохирургической техники особо заметны, поскольку в структуре этих операций довольно много вмешательств, которые требуют всего пяти - десяти минутной манипуляции на органе. Согласитесь, выполнять при этом 10-20 см разрез нежелательно.

В детской хирургии лапароскопия приобретает особо важное значение. По данным ведущих педиатрических центров страны ее применение:

  • вдвое снижает число диагностических “открытых” операций.
  • в двух случаях из трех меняет предварительный диагноз.
  • у 2/3 экстренных больных (“острый живот”) позволяет ИЗБЕЖАТЬ операции.
  • снижает количество осложнений, койко-день, время операции.
  • позволяет выполнить “без разреза” 80-90% операций по поводу острого аппендицита, кишечной непроходимости, тупой травмы живота, детских гинекологических патологий.

На основании зарубежного опыта, а также по наблюдениям большого числа отечественных центров, лапароскопия - один из самых перспективных методов. Лапароскопически может быть выполнено 90-95% гинекологических, 80% педиатрических и 50% общехирургических оперативных вмешательств.

Четыре недостатка эндохирургических методик:

Аппаратура - лапароскопическая "стойка"1.  Стоимость.
Дорогая аппаратура ($30.000 и более), недолговечность инструментов, одноразовые импортные расходные материалы, необходимость специального обучения, уникальность методики - все это приводит к высокой стоимости эндохирургических операций. На некоторые операции только стоимость одноразовых расходных материалов может составлять весьма существенную сумму: резекция желудка $1.500-2.000, резекция кишки $700-1.200, пластика грыжи $120-500 и так далее. Плюс койко-день, оплата труда врачей, амортизация оборудования.

Расходные одноразовые материалы на одну операцию2.  Наркоз.
Лапароскопия - полостная операция. Кроме того, для ее выполнения необходимо заполнить брюшную полость газом под давлением 10-14 мм рт. ст. Поэтому большинство лапароскопических вмешательств выполняется под наркозом.   Некоторые аналогичные открытые вмешательства могут быть выполнены под местной анестезией. 

3.  Длительность.
За счет некоторой потери в свободе манипуляций, отсутствии возможности использовать непосредственно руку и по ряду других причин отдельные виды операций лапароскопически могут протекать дольше, чем открытым способом.

4.  Осложнения.
У лапароскопических вмешательств существует целых ряд осложнений, связанных именно с самой методикой.   Эти осложнения не столь часты (менее 1%), однако они существуют: подкожная эмфизема и расстройства сердечной и дыхательной систем за счет газа в брюшной полости, ожоги троакарных ран при проведении коагуляции. Подробнее см. Осложнения, возможные после лапароскопии.

Ниже приведены недостатки, которые непосредственно не играют роли для пациента, но представляют собой дополнительные неудобства для хирурга.

  • Обучение.
    Манипуляции непривычны, поэтому при освоении метода необходимо обучение, затем  длительное совершенствование навыков.
  • Техногенность.
    Хирург, привыкший полагаться только на свое мастерство, опыт и знания, становится зависимым от качества работы многочисленных сложных электронных аппаратов, от квалификации вспомогательного и технического персонала.
  • Видеокамера.
    Даже такая сложная и современная видеокамера, как применяемая в эндохирургии, остается пока все же менее совершенной, чем глаз человека.
  • Двухмерное изображение
    Теряется ощущение расстояния до объекта.

Тактильные ощущения более скудные - нет возможности непосредственно пальцами ощупать орган, определить его консистенцию, подвижность и т. п. чувствительными пальцами. Между рукой хирурга и органом находится инструмент, поэтому тактильное восприятие значительно беднее.

 

оглавление >> 


Нужен хороший специалист?
Запись на прием к врачу эндохирургу через интернет


 наверх

-


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна