АРХИВ до 2005 года | |
№ 4 (17) - 22.10.2005
№ 3 (16) - 22.09.2005
№ 2 (15) - 25.05.2005
№ 1 (14) - 29.01.2005
№ 8 (13) - 29.11.2004
№ 7 (12) - 14.09.2004
№ 6 (11) - 30.07.2004
№ 5(10) - 14.06.2004
№ 4 (9) - 18.04.2004
№ 3 (8) - 15.03.2004
№ 2 (7) - 11.02.2004
№ 1 (6) - 12.01.2004
№ 5 - 12.12.2003
№ 4 - 17.11.2003
№ 3 - 20.10.2003
№ 2 - 08.10.2003
№ 1 - 15.09.2003 |
|
ЖУРНАЛЫ | |
Интернет-Журнал
|
При подготовке данной публикации были использованы материалы серии компакт-дисков "Абдоминальная эндоскопическая хирургия" издательства Cordis&Media. |
Фундопликации по Nissen выполняются в положении пациентов лежа на спине с приподнятым головным концом и разведенными ногами. Хирург располагается с правой стороны пациента, ассистент – с левой, камера-оператор – между ног больного. При выполнении операции оптимально использование 10-мм троакаров, это дает возможность свободно менять расположение инструментов по мере потребности: 30° или 45° оптика вводится через умбиликальный прокол, манипуляционные троакары для хирурга располагаются в правом и левом подреберьях по среднеключичной линии, троакар для введения ретрактора устанавливается в субксифоидальной зоне и дополнительный троакар для ассистента устанавливается в левом подреберье на уровне пупка (для зажима Babcock).
Схема введения инструментов: 1- лапароскоп (30 градусов),
2 - ретрактор, 3, 4 - манипуляторы, 5 - зажим Babcocok.
После осмотра брюшной полости создается экспозиция абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого из субксифоидного троакара вводится ретрактор, и отодвигается левая доля печени. Передняя стенка желудка под пищеводно-желудочным переходом захватывается зажимом Babcock и отводится влево и вниз. При этом обычно низводится скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Следующим шагом является разделение печеночно-желудочной порции сальника в бессосудистой зоне выше печеночных ветвей блуждающего нерва. Их можно видеть в тканях худых пациентов. Обычно эта порция у пациентов умеренного питания представляет собой прозрачную пленку и почти не содержит сосудов. Она легко рассекается коагуляционными ножницами. Рассечение брюшины продолжается влево над передней стенкой пищевода и выше свода желудка.
Рассечение сальника в бессосудистой зоне .
При отведении пищевода вперед и влево становится виден задний блуждающий нерв. Затем иссекается жировая подушка, обычно находящаяся на передней поверхности нижней части пищевода.
Экспозиция заднего блуждающего нерва.
Следующим этапом является создание окна позади пищевода. При этом тупая препаровка делается так, чтобы сверху оставался пищевод, слева левая ножка диафрагмы, а справа желудок. Для создания достаточно широкого окна позади пищевода, его необходимо поднять и разделить натянувшиеся сзади ткани.
Создание окна позади пищевода.
В брюшную полость через троакар в левом подреберье вводится резиновая держалка. Зажим проводится за пищевод параллельно левой ножке диафрагмы, конец держалки перехватывается позади пищевода другим зажимом из правого подреберья. Таким образом пищевод берется на эластичную держалку, облегчающую диссекцию его задней стенки.
Подведение эластичной держалки под пищевод.
Ретроэзофагеальная клетчатка тупо разделяется при отведении пищевода за держалку кпереди и влево. После создания окна ножки диафрагмы сводятся швами из нерассасывающегося шовного материала, накладываемыми позади пищевода с предварительно введенным в него зондом № 56-60 Fr. Для этой цели используется нерассасывающийся шовный материал. Количество швов зависит от размеров дефекта и составляет обычно 2-3. Они накладываются иглодержателем или устройством Endo Stitch.
Крурорафия.
Операция продолжается мобилизацией дна желудка и примерно 10 верхних сантиметров его большой кривизны для фундопликации. Для этого разделяется диафрагмально-желудочная связка. Короткие желудочные сосуды в этой области дважды клипируются и пересекаются. Этот этап операции представляется весьма важным и наиболее технически сложным. Работами многих авторов показано, что адекватную, функциональную манжетку по Nissen без натяжения можно создать только при разделении коротких желудочных сосудов.
Разделение коротких желудочных сосудов.
Дно желудка должно быть полностью мобилизовано для предотвращения перекручивания пищевода, натяжения манжетки или включения в нее части тела желудка. Затем производится собственно фундопликация. Стенка желудка захватывается на 5-6 см дистальнее угла Hiss, то есть в наивысшей части передней стенки дна, введенным позади пищевода зажимом Babcock и протягивается слева направо, вперед, создавая циркулярную манжетку высотой 2-3 см вокруг бужа 56-60 Fr, находящегося внутри пищевода.
Проведение свода желудка за пищеводом.
Важно, чтобы обе части манжетки соприкасались удобно и без натяжения. Некоторые авторы для проверки отсутствия натяжения рекомендуют дополнительно вводить зонд диаметром 1 см между сформированной манжетой и стенкой пищевода. Задний лоскут подшивается 2-3 узловыми швами к прилежащей части дна, выведенной спереди от пищевода. Используются такие же нерассасывающиеся нити. В швы обязательно захватываются последовательно левая часть манжетки, стенка пищевода и правая часть манжетки.
Схема формирования манжетки вокруг пищевода.
При формировании манжетки возможно подкрепление швов прокладочным материалом.
Подкрепление швов прокладочным материалом.
Некоторые авторы рекомендуют обязательно фиксировать манжетку к ножкам диафрагмы для профилактики ее смещения.
Фиксация манжетки к ножкам диафрагмы.
Все этапы операции, кроме формирования манжетки, совпадают с таковыми при операции по Nissen. Манжетка формируется путем оборота стенки желудка вокруг пищевода на 270°, при этом задняя часть манжетки и передняя часть отдельно фиксируются на стенке пищевода узловыми швами, так что между ними остается промежуток около 1-1,5 см.
Частичная фундопликация (по Toupet).
|
|
[an error occurred while processing the directive] |