ДоктоRU : ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТЬ ОБУЧЕНИЕ АССОЦИАЦИИ  ЛИТЕРАТУРА СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ НеДоктоRU : ОПЕРАЦИИ  СЛОВАРЬ БОЛЬНИЦЫ СПЕЦИАЛИСТЫ ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ  НАВИГАЦИЯ  ДилеRU : СОТРУДНИЧЕСТВО СПЕЦИФИКАЦИИ КАТАЛОГ ФИРМЫ ИНТЕРНЕТ-ССЫЛКИ НОВОСТИ Nota Bene!

Тема номера:Торакоcкопические операции на легких - актуальные проблемы. В обзор включены иностранные публикации, посвященные наиболее часто обсуждаемым вопросам торакоскопической хирургии. Также в обзор включены некоторые материалы 13 НАЦИОНАЛЬНОГО КОНГРЕССА ПО БОЛЕЗНЯМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, который проходил в Санкт-Петербурге с 10 по 14 ноября 2003 г. Обратите внимание: В разделе Каталог Вы можете найти иллюстрированное описание торакоскопических инструментов, выпускаемых Tyco Healthcare.

ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ

ДИАГНОСТИКА И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Предоперационная разметка якорной иглой интрапаренхиматозных очагов для видеоторакоскопического вмешательства.

Комаров И.Г., Богуш Е.А., Волобуев А.В., Слетина С.Ю., Малихова О.А. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Цель: определение показаний и противопоказаний для предоперационной разметки интрапаренхиматозных очагов в легких под контролем КТ, отработка последовательности действий при выполнении данной манипуляции, оценка эффективности предоперационной разметки.

Материалы и методы: предоперационная разметка выполнена в 6 случаях, когда визуализация объемных образований без предварительной разметки была бы невозможна вследствие того, что очаги располагались интрапаренхиматозно и их размер не превышал 1 см. В этих случаях с целью их быстрейшего обнаружения, в среднем за час до операции, была выполнена предоперационная размета с использованием якорной иглы под контролем КТ. Во время операции в плевральной полости обнаруживался якорь, затем выполнялась резекция легкого.

Заключение: данный метод в ряде случаев позволяет избегать торакотомии при интрапаренхиматозном расположении образований, сокращает время операции.

Чрескожная маркировка узловых образований в легких под контролем КТ на этапе подготовки к резекции легкого: применение красителей.

Chino S, Kuriyama K, Isohashi K, Murata M, Mitani H, Tsuda K, Maeda M, Kadota T, Arisawa J. Percutaneous localization of pulmonary nodules with CT guidance for lung resection: use of dyes. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 2003 Jul;63(6):308-10.

Цель исследования заключалась в оценке преимуществ маркировки красителями периферических узловых образований под контролем компьютерной томографии (КТ) у пациентов, перед выполнением резекции легких.

С января 1997 по август 2002 года у 52 пациентов перед операцией проводилось определение локализации небольших узловых образований в легких с помощью маркировки под контролем КТ. Всем пациентам вводился краситель (индиго кармин n = 15; индоциан зеленый, n = 37). Средний размер узловых образований был равен 9.2 мм (от 3 до 18 мм).

Авторы исследования пришли к заключению, что методика применения красителей является легкой и безопасной: красители легко вводятся в ткани вокруг узловых образований, и не вызывают серьезных осложнений. При использовании индоциана окрашенная поверхность плевры во время операции визуализируется лучше по сравнению с индигокармином.

Предоперационное введение индоциана под контролем КТ является более эффективной и безопасной методикой идентификации периферических узловых образований легких у пациентов, отобранных для торакоскопического хирургического лечения или малоинвазивной торакотомии.

Операционная биопсия при лимфаденопатиях средостения

Егоров В.И., Акопов А.Л. НИИ пульмонологии СПб ГМУ, Санкт-Петербург

Проведен клинико-морфологический анализ 42 наблюдений больных с лимфаденопатиями средостения. Цель исследования - определение оптимальной биопсийной методики для патоморфологической верификации диагноза.

Медиастиноскопия с биопсией лимфоузлов средостения произведена 10 пациентам, а 32 больным - видеоторакоскопия с биопсией лимфоузлов и легочной ткани. Послеоперационные осложнения имели место у одного больного после видеоторакоскопии (замедленное расправление легкого). Медиастиноскопия оказалась информативна у 8 из 10 больных (0,8), в 2 наблюдениях гистологически верифицировать патологический процесс не удалось. Полученный при видеоторакоскопии биопсийный материал позволил установить диагноз у всех больных. При этом у 12 пациентов с саркоидозом без рентгенологических признаков поражения легочной паренхимы выявлены морфологические изменения и в ткани легкого, и в лимфоузлах.

Таким образом, видеоторакоскопия является более информативным способом биопсии при лимфоаденопатиях средостения.

Эффективность торакоскопической биопсии при интерстициальных заболеваниях легких: сравнение с открытой биопсией легких.

Qureshi RA, Soorae AA. Efficacy of thoracoscopic lung biopsy in interstitial lung diseases: comparison with open lung biopsy. J Coll Physicians Surg Pak. 2003 Oct;13(10):600-3.

Цель исследования английских хирургов заключалась в определении эффективности видео-ассистированной торакоскопической хирургии (ВАТХ) в сравнении с открытой биопсией легких.

В исследовании принимали участие 100 пациентов с интерстициальными заболеваниями легких, которым с января 1995 по декабрь 1999 года была произведена биопсия. Тридцати пациентам была выполнена открытая биопсия (ОБ) легких и 70 пациентам - ВАТХ биопсия. Сравнивались характеристики пациентов, локализация, размер образований и количество биопсий, осложнения смертность и диагностическая ценность процедуры. Для определения значимости данных определялось значение р.

Диагноз был поставлен 75% пациентов в группе ВАТХ и 37% в группе пациентов, которым производилось открытое вмешательство (p = 0.04). Средний ОФВ1 был равен 3.2 литрам в группе ВАТХ и 1.92 литр в группе пациентов, которым производилось открытое вмешательство (p = 0.05). Правая сторона была выбрана у 58.6% в группе ВАТХ и 36.7% в группе ОБ (p = 0.04). Основным местом биопсии в группе ВАТХ была правая нижняя доля - 18.6%, в сравнении с 3.3% в группе ОБ (p = 0.04). Средний объем ткани, взятой для исследования, составил 15.6 см3 в группе ВАТХ и 12.5 см3 в группе ОБ (p = 0.04). Две или более биопсий были выполнены у 37.1% пациентов в группе ВАТХ и у 16.7% пациентов в группе ОБ (p = 0.04). Длительность дренирования грудной полости была равна 1 дню в группе ВАТХ и 2 дням в группе пациентов, которым производилось открытое вмешательство (p = 0.01). Продолжительность пребывания в стационаре составила 3 дня для пациентов после ВАТХ и 4 дня для пациентов после открытого вмешательства (p = 0.003).

У пациентов, которым биопсия легких производится торакоскопически, отмечается меньшая продолжительность дренирования грудной полости и послеоперационного пребывания в стационаре. Преимуществами торакоскопической биопсии легких являются возможность забора большего объема ткани и выбор места биопсии.

Новый торакоскопический легочный биопсийный зажим, упрощающий удаление узловых образований в легком.

Langenfeld JE. A new thoracoscopic lung biopsy clamp simplifies excision of pulmonary nodules. Ann Thorac Surg. 2003 Jul;76(1):307-8.

Удаление узловых образований легкого в ходе видео-ассистированных торакоскопических операций может быть затруднено, если образование расположено на глубине от плевральной поверхности легкого. В результате наложения легочных скобок образование в легком может быть смещено к корню, что делает невозможным выявление его методом пальпации. Авторы сообщают о применении торакоскопического легочного биопсийного зажима с оригинальным открывающимся концом, делающим возможным аккуратную ретракцию и дальнейшее определение локализации образования во время видео-ассистированной торакоскопической биопсии.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Принципы хирургического лечения эмфиземы легких.

Вишневский А.А., Перепечин В.И. Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва

Хирургия эмфиземы легких (ЭЛ) получила свое развитие с лечения спонтанного пневмоторакса (СП). С появлением компьютерной томографии (КТ) появилась возможность визуализировать мелкие буллы, которые чаще всего являются причиной пневмоторакса. Цель операции у больных СП - предупредить рецидив СП, выполняя надежный плевродез и уменьшить и (или) предупредить развитие симптомов дыхательной недостаточности, резецируя буллы. Предпочтение следует отдавать малоагрессивным видеоторакоскопическим и видеоассистированым операциям. Небольшая травматичность метода позволяет выполнить операцию последовательно с обеих сторон одномоментно. В случае буллезной эмфиземы (БЭЛ) - выполняется буллэктомия, при наличии диффузной эмфиземы (ДЭЛ) - резекция аваскулярных участков плащевого слоя. Оперировано с БЭЛ 57 больных в возрасте 19-56 лет, с ДЭЛ - 12, в возрасте 48-73 л, дыхательной недостаточностью II-III ст. У 9 больных выполнено хирургическое уменьшение объема легких (LVRS) из срединного доступа на обоих легких одномоментно. У 3 больных LVRS выполнена из боковой торакотомии (с одной стороны). У 2-х пациентов ДЭЛ имелся периферический рак верхней доли правого легкого. Операция - ХУОЛ односторонняя (2 больных - верхняя лобэктомия справа и краевая резекция средней доли, 1 больной - нижняя лобэктомия справа).

Комбинированное видео-ассистированное торакоскопическое хирургическое лечение по уменьшению объема легких и лобэктомия у пациентов группы высокого риска.

Klena JW, Saari AF, Peterson DO, Collins C, Johnson JA. Combined video-assisted thoracoscopic lung volume reduction surgery and lobectomy in a high-risk patient. Ann Thorac Surg. 2003 Dec;76(6):2079-80.

Немелкоклеточный рак легкого часто диагностируется у пациентов, страдающих выраженной эмфиземой. Лобэктомия этим пациентам часто противопоказана в связи с распространенной деструкцией паренхимы легких и развивающейся в результате легочной недостаточностью. Согласно имеющимся сообщениям, видео-ассистированная торакоскопическая лобэктомия сопровождается меньшим количеством осложнений у пациентов группы высокого риска. Было показано, что хирургическое лечение по уменьшению объема легких улучшает функцию легких у отобранных пациентов, страдающих эмфиземой. Авторы описывают успешную комбинацию лобэктомии и хирургического лечения по уменьшению объема легких (LVRS) с видео-ассистированным торакоскопическим доступом у пациентов высокого риска с немелкоклеточным раком легких I стадии.

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОТОРАКСА

Видео-ассистированные торакоскопические операции при спонтанном пневмотораксе.

Noda M, Isogami K, Kobayashi S, Mitsui M, Minowa M, Hosaka T, Takahashi S, Handa M. The establishment of the styles of video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. Kyobu Geka. 2003 Oct;56(11):908-12.

Видео-ассистированное торакоскопическое хирургическое лечение (ВАТХ) широко применяется в лечении пневмоторакса, однако высокая частота рецидивов спонтанного пневмоторакса после ВАТХ остается серьезной проблемой.

Авторы разделили пациентов на две категории, в зависимости от данных, полученных во время торакоскопии, и попытались установить их связь с повторным возникновением пневмоторакса.

Авторы пришли к заключению, что в группе пациентов с множественными образованиями в легком имеется тенденция к росту рецидивов пневмоторакса, а также о снижении вероятности возникновения рецидива пневмоторакса при укрывании верхушки легкого пленкой из рассасывающегося материала и применении фибринового клея в виде спрея при наличии множественных образований в легком.

Также было проведено исследование применения катетера Фолея при спонтанном пневмотораксе после ВАТХ. Возможно, использование катетера Фолея является эффективным методом профилактики возникновения рецидива пневмоторакса.

Спонтанный гемопневмоторакс: невыявленное опасное для жизни состояние.

Chiang WC, Chen WJ, Chang KJ, Lai TI, Yuan A. Spontaneous hemopneumothorax: an overlooked life-threatening condition. Am J Emerg Med. 2003 Jul;21(4):343-5.

Спонтанный гемопневмоторакс встречается редко. Крупный спонтанный гемопневмоторакс опасен для жизни, летальность возрастает при задержке выявления и лечения. Первоначальная рентгенография органов грудной клетки и количество крови, выделившейся по дренажу из грудной клетки, часто преуменьшают истинную кровопотерю из активного источника кровотечения вокруг разорвавшейся верхушечной буллы, приводя к невыявлению потенциально опасного для жизни состояния до момента неожиданного возникновения гемодинамического коллапса. Авторы сообщают о двух случаях возникновения спонтанного гемопневмоторакса, подчеркивая важность раннего выявления и быстрого оперативного лечения с использованием методик видео-ассистированной торакоскопической хирургии (ВАТХ).

Видео-ассистированное хирургическое лечение первичного спонтанного пневмоторакса у пациентов молодого возраста.

Margolis M, Gharagozloo F, Tempesta B, Trachiotis GD, Katz NM, Alexander EP. Video-assisted thoracic surgical treatment of initial spontaneous pneumothorax in young patients. Ann Thorac Surg. 2003 Nov;76(5):1661-3; discussion 1663-4.

Подходы к лечению первичного спонтанного пневмоторакса у молодых совершеннолетних пациентов остаются противоречивыми. Традиционное лечение, заключающееся в торакостомии, может быть связано с возникновением осложнений в момент введения трубки, длительным пребыванием в стационаре и необходимостью промежуточной операции у многих пациентов. Так как спонтанный пневмоторакс у молодых совершеннолетних пациентов в большинстве случаев обусловлен разрывом верхушечных субплевральных булл, авторы предположили, что видео-ассистированная торакальная резеция субплевральных булл во время первого пнемоторакса может быть эффективным методом лечения, сопровождающимся низким числом осложнений и непродолжительным нахождением в стационаре.

С июля 1992 года по февраль 2001 года 156 молодым совершеннолетним пациентам проводилось лечение спонтанного пневмоторакса. В течение 12 часов после госпитализации в палату интенсивной терапии пациентам производилась видео-ассистированная торакальная резеция субплевральных булл и плевродез. Во время последующего наблюдения пациенты обследовались на предмет рецидива пневмоторакса.

В исследовании принимали участие 69 мужчин (44%) и 87 женщин (56%). Средний возраст пациентов был равен 19 годам (от 14 до 38 лет). Большинство пациентов были высокими и худыми. В момент поступления в стационар симптоматика у пациентов была выражена умеренно. Верхушечные субплевральные буллы были выявлены у всех пациентов, что было подтверждено при гистологическом исследовании. У 23 пациентов кровотечение было связано с разрывом субплевральных булл. В послеоперационном периоде не было отмечено утечки воздуха. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 2.4 +/- 0.5 дней. В последующем наблюдение за пациентами велось в течение от 2 до 96 месяцев (в среднем 62 месяца). Рецидивов не наблюдалось.

Видео-ассистированная торакальная резекция верхушечных субплевральных булл сопровождается меньшим количеством осложнений и меньшей продолжительностью пребывания в стационаре, а также предоставляет привлекательную альтернативу традиционному лечению, заключающемуся в первичной торакостомии и возможной промежуточной повторной торакостомии или операции. ВАТХ может быть эффективным лечением первой линии при спонтанном пневмотораксе у молодых пациентов. В связи с патофизиологией данного заболевания, следует тщательно следить за пациентами в связи с возможностью возникновения пневмоторакса на противоположной стороне.

Торакоскопическое лечение спонтанного пневмоторакса у детей.

Ozcan C, McGahren ED, Rodgers BM. Thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax in children. J Pediatr Surg. 2003 Oct;38(10):1459-64.

В исследовании описан опыт авторов и результаты торакоскопического лечения спонтанного пневмоторакса (СП) у 22 детей.

Было 32 торакоскопических вмешательства 22 детям выполнено. Возраст пациентов во время проведения первой торакоскопии колебался от 9 до 21 года. У 9 пациентов СП была первичной и у 13 - вторичной. Плевродез был достигнут во время всех торакоскопий: с использованием талька при 28 и плевральной абразии при 4 вмешательствах. В двух случаях в дополнение к абразии была выполнена верхушечная плеврэктомия. Резекция булл в дополнение к плевродезу была произведена в 4 случаях.

Торакоскопия в большинстве случаев выполнялась под общей анестезией. У детей с тяжелой дыхательной недостаточностью использовалась регионарная анестезия. Средняя продолжительность операции была равна 42.6 минутам (от 8 до 114 минут). Средняя продолжительность послеоперационного дренирования составила 4.6 дней (от 2 до 12 дней). У трех пациентов с кистозным фиброзом наблюдалась длительная утечка воздуха после торакоскопии - более 7 дней. Ни одному из этих пациентов не потребовалось проведения дополнительного хирургического вмешательства, истечение воздуха прекратилось через 8, 8 и 12 дней дальнейшего активного дренирования. Одному пациенту потребовалось проведение повторной торакоскопии в связи с возникновением кровотечения из межреберной артерии в 1 день после операции. Средняя продолжительность наблюдения за пациентами составила 4 года (от 2.5 месяцев до 14 лет). У 2 пациентов (6.25%) после лечения вторичного СП возник частичный рецидив, лечение которого проводилось посредством повторной торакоскопии и плевродеза с применением талька.

Торакоскопическое лечение СП у детей безопасно и эффективно. У детей с тяжелой дыхательной недостаточностью операция может проводиться под регионарной анестезией. Так как осложнения и рецидивы более часто наблюдаются у детей с заболеваниями легких, этой подгруппе пациентов следует уделять особое внимание.

Результаты видео-ассистированного торакоскопического хирургического лечения пневмоторакса.

Kruger M, Ermitsch M, Uschinsky K, Engelmann C. Results of video-assisted thoracoscopic surgery for pneumothorax. Zentralbl Chir. 2003 Aug;128(8):645-51.

Видео-ассистированное торакоскопическое хирургическое лечение используется в лечении пневмоторакса с 1990 г. До настоящего времени отсутствует единое мнение касательно процедуры облитерации плевральной полости или показаний к клиновидной резекции при отсутствии булл.

Был произведен ретроспективный анализ историй болезни 100 пациентов, которым в с 1998 по 2001 год проводилось видео-ассистированное хирургическое лечение пневмоторакса, с целью определения частоты рецидивов и послеоперационных осложнений. В исследовании принимало участие 70 мужчин и 28 женщин в возрасте от 16 до 78 лет. Средний возраст был равен 34 годам.

У 74 пациентов наблюдалось обычное течение послеоперационного периода. Тяжелые послеоперационные осложнения возникли у 9 пациентов: реоперация путем торакотомии n = 5 (послеоперационное кровотечение n = 2, рецидив n = 2, длительная утечка воздуха n = 1); повторная торакоскопия n = 3 (послеоперационное кровотечение n = 2, рецидив n = 1), эмпиема плевры n = 2. Частота осложнений была значительно выше (p < 0.001) у пациентов с пневмотораксом, обусловленным основным заболеванием легких (вторичный спонтанный пневмоторакс), а также у пациентов, которым ранее проиводились операции на органах грудной клетки. В зависимости от интраоперационной картины, причины пневмоторакса и общего состояния пациентов облитерация плевральной полости производилась одним из следующих способов: верхушечная париетальная плеврэктомия (n = 85), электро-плевродез (n = 7), электро-плевродез в сочетании с абразией плевры (n = 3), тальк (n = 2). Частота основных осложнений была ниже (p < 0.001) при выполнении плеврэктомии 8.2 % (7/85) по сравнению с операциями, выполняемыми без плеврэктомии 13.3 % (2/15). Частота реопераций, обусловленных рецидивом/длительной утечкой воздуха или эмпиемой после длительной утечки воздуха, была значительно ниже (p < 0.001) после клиновидной резекции 3.75 % (3/80) по сравнению с операциями без клиновидной резекции 10 % (2/20).

Верхушечная париетальная плеврэктомия и клиновидная резекция булл являются эффективными способами предотвращения рецидивов пневмоторакса. Учитывая специфические осложнения париетальной плеврэктомии, для облитерации плевральной полости следует использовать альтернативные способы. Среди других факторов оказывающих влияние на послеоперационные результаты - природа основного заболевания и наличие в анамнезе операций на органах грудной клетки, независимо от выполненного оперативного вмешательства.

РАК ЛЕГКОГО

Функция внешнего дыхания у онкологических больных после торакоскопических операций.

Кассиль В.Л., Шехонина Д.А., Комаров И.Г., Кочоян Т.М., Волобуев А.В., Тимошенко В.В., Мамедова О.А., Чебан О.И. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

С целые оценки адаптации функции легких в зависимости от исходных показателей внешнего дыхания обследовали 16 больных (возраст 44,3 ± 4,8 лет) до и на 3 сутки после видеоторакоскопических операций. 12 больным выполнена торакоскопическая резекция легкого и 4 - биопсия лимфоузлов средостения. Исследовали кривую "поток-объем" вдоха и выдоха, КОС и газы крови. В I группу вошли 7 больных, у которых до операции были изменения показателей ФВД, КОС и газов крови. Во II - 9 больных без выраженных изменений. Результаты представлены в таблице.

Гр	Время исслед.	ЖЕЛ	ФЖЕЛ	МВЛ	PF	pO2	pCO2	SO2
		% от должных величин				мм рт. ст.		%
I	До операции	65,0 ± 1,9	71,4 ± 3,3	77,0 ± 7,2	98,9 ± 4,9	63,5 ± 2,6	45,2 ± 1,2	89,8 ± 1,7
	3 сут. после	46,0 ± 4,4	53,2 ± 5,6	57,7 ± 6,9	57,9 ± 10,0	63,2 ± 2,9	46,0 ± 0,8	91,1 ± 1,0
II	До операции	94,5 ± 2,9	108,4 ± 3,9	96,3 ± 2,6	112,2 ± 5,9	667,7 ± 2,6	43,0 ± 1,4	92,5 ± 0,4
	3 сут. после	69,8 ± 5,8	71,0 ± 5,8	69,5 ± 5,2	884,4 ± 7,0	65,3 ± 1,6	40,0 ± 1,1	92,0 ± 0,6

Таким образом, несмотря на малую травматичность, видеоторакоскопические операции сопровождались снижением ФВД в основном по рестриктивному типу при удовлетворительных клинико-рентгенологических показателях у больных. Степень снижения не зависела от исходных показателей и характера операции.

Видеоторакоскопия в лечении одиночных округлых образований легких.

Клименко В.Н., Барчук А.С., Лемехов В.Г., Ветюгов Д.Н., Пинаев Р.Н., Щербаков A.M. НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, СПбГМА им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург

Цель исследования - изучение возможностей видеоторакоскопии (ВТС) в лечении одиночных округлых образований легких. Проведен анализ данных о 22 больных, которым в условиях ВТС с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов выполнены атипические резекции легких. Показанием к операции были: немелкоклеточный рак легкого (T1N0M0, низкие функциональные данные больного) - 4, солитарные метастазы - 9, гамартохондромы - 5, туберкуломы - 3, карциноид - 1. Продолжительность операции от 40 до 60 мин. Осложнений не было. Послеоперационный период в среднем составил 7 суток. В одном случае отмечен рецидив солитарного метастаза. Установлено, что атипическая резекция легких в условиях ВТС является малоинвазивным и достаточно эффективным методом лечения и показана в первую очередь больным с периферическими доброкачественными образованиями легких, солитарными метастазами и при раннем периферическом раке легкого T1N0M0 у лиц с выраженной сопутствующей патологией, не позволяющей выполнить операцию большего объёма.

Видео-ассистированная торакальная хирургия: лобэктомия при раке легкого I стадии.

Gharagozloo F, Tempesta B, Margolis M, Alexander EP. Video-assisted thoracic surgery lobectomy for stage I lung cancer. Ann Thorac Surg. 2003 Oct;76(4):1009-14; discussion 1014-5.

Существуют противоречивые мнения о технике, безопасности и онкологической эффективности видео-ассистированной лобэктомии. К основным спорным вопросам относятся длительность операции, возможность удаления лимфатических узлов, конверсия, ресурсоемкость, частота рецидивов, осложнений и выживаемость.

С января 1995 по декабрь 2001 года 179 пациентам с раком легкого I стадии (по данным предоперационного обследования) (T1N0, 118 пациентов; T2N0, 61 пациент) была выполнена видео-ассистированная лобэктомия. Средний возраст пациентов был равен 64.34 годам (от 38 до 87); в исследовании приняли участие 91 женщина и 88 мужчин. Противопоказаниями к видео-ассистированной лобэктомии служили любые подозрения на наличие эндобронхиальной, центральной опухоли или опухоли в воротах легкого. Видео-ассистированная лобэктомия производилась через три порта и сопровождалось частичной диссекции ворот легкого и диссекции лимфоузлов средостения. Распределение лобэктомий было следующим: левая верхняя доля, 50 пациентов; левая нижняя доля, 27 пациентов; правая верхняя доля, 33 пациента; правые верхняя и средняя доли, 29 пациентов; правая средняя доля, 9 пациентов; правая нижняя доля, 30 пациентов; правые средняя и нижняя доли, 1 пациент. Средняя продолжительность операции составила 75 +/- 6 минут. Среднее количество удаленных лимфатических узлов было равно 11 +/- 5. Повышение стадии по данным гитологического исследования было произведено у 14 из 179 пациентов (7.8%). Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 4.1 дня (от 2 дней до 4 месяцев). Конверсия не потребовалась ни в одном случае, 1 пациент умер (1 из 179, 0.05%). Основные осложнения включали утечку воздуха у 24 (13.4%) из 179 пациентов, подкожную эмфизему у 4 (2.2%), пневмонию у 10 (5.6%), инфицирование раны у 5 (2.8%), дыхательную недостаточность у 3 (1.7%), эмболию легочной артерии у 2 (1.1%) и инфаркт миокарда у 1 (0.5%). При средней продолжительности наблюдения равной 37 месяцам, частота возникновения местных рецидивов составила 0.013 на человека в год. Безрецидивная выживаемость была равна 88% и 85% через 36 и 60 месяцев, соответственно.

При тщательном отборе пациентов видео-ассистированная лобэктомия является безопасным и эффективным способом лечения начальных стадий рака легкого. Для полной оценки частоты рецидивов и выживаемости необходимо длительное наблюдение за пациентами.

Периферические аденокарциномы легких диаметром не более 10 мм.

Kondo D, Yamada K, Kitayama Y, Hoshi S. Peripheral lung adenocarcinomas: 10 mm or less in diameter. Ann Thorac Surg. 2003 Aug;76(2):350-5.

Число публикаций, посвященных лечению периферических аденокарцином легких диаметром не более 10 мм, невелико. Опухоли данного размера считаются наименьшими из тех, которые можно выявить с использованием современных методов диагностики.

Японские хирурги D. Kondo et al. обследовали 57 пациентов, у которых был выявлен периферический рак легкого размером не более 10 мм. Результаты сравнивались с данными двух других групп пациентов: в одну из них входило 32 пациента с аденокарциномой диаметром от 11 до 15 мм, и в другую - 35 пациентов с аденокарциномой диаметром от 16 до 20 мм. Всем пациентам была выполнена резекция легкого в период с 1992 по 2002 год.

Средний возраст пациентов составил 61.7 года. Наиболее часто встречались три следующие характеристики: женский пол (78.9%), некурящие (77.2%) и наличие признаков опухоли по данным компьютерной томографии при отсутствии изменений на рентгенограммах органов грудной клетки (96.5%). В большинстве случаев наблюдалось отсутствие поражения лимфоузлов (94.7%). В трех случаях отмечено поражение лимфоузлов типа E или F (по классификации Noguchi). Ни в одном случае не выявлено метастазов в лимфатических узлах, поражения плевры или внутрилегочных метастазов. В 93.0% опухоль была высокодифференцированной. Преобладали типы А и В. 5-летняя послеоперационная выживаемость была равна 97.3%, что значительно превысило показатели двух других групп (75.5%, 78.1%).

Гистологически большинство периферических аденокарцином диаметром до 10 мм или представляли собой типы А и В. По мнению авторов при аденокарциномах типов А и В показано выполнение торакоскопической клиновидной резекции легкого. Однако при других типах опухоли необходимо выполнение стандартной операции.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Осложнения торакоскопических операций и их лечение: опыт 800 операций.

Koizumi K, Hirata T, Hirai K, Mikami I, Fukushima M, Kubokura H, Yamagishi S, Haraguchi S, Akiyama H, Yoshino N, Okada D, Shimizu K. The evaluation of the complications and its management in 800 patients who underwent the thoracoscopic surgery. Kyobu Geka. 2003 Oct;56(11):932-7.

Торакоскопия используется практически при всех операциях на грудной клетке. Кроме возможности следовать и столкнуться с трудностью во время операции с использованием торакоскопии, поэтому необходимо квалифицированно подходить к предупреждению и лечению осложнений. В настоящее время существует два способа хирургического лечения с использованием торакоскопии - торакоскопическая хирургия (ТХ) выполняется только через порт и мини-торакотомию с использованием нескольких портов (видео-ассистированная торакоскопическая хирургия: ВАТХ). В экстренных случаях или конверсии можно применить торакотомию с сохранением мышц.

При ТХ и ВАТХ отмечаются практически одни и те же осложнения, наибольшую опасность из которых представляют повреждения крупных легочных сосудов и бронхов, напряженных пневмоторакс на здоровой стороне, а также имплантационные метастазы в грудную стенку. По мнению авторов, уменьшить число осложнений позволяет соблюдение стандартной техники и правильное определение показаний к конверсии.

Предупреждение и осложнения видео-ассистированных торакоскопических операций у пациентов с раком легкого.

Suda H, Hasumi T, Yamanaka H, Chida M, Endo T, Yamanaka S, Takahashi H. The prevention and measures to complication of video-assisted thoracoscopic surgery for lung cancer patients. Kyobu Geka. 2003 Oct;56(11):949-53.

По-видимому, в будущем большей части пациентов, страдающих раком легкого, будут выполняться видео-ассистированные торакоскопические операции. Это обусловлено малой травматичностью подобных вмешательств, низкой частотой осложнением и сокращением сроков госпитализации. Однако, с учетом злокачественной природы опухоли требуется удаление лимфоузлов. Так как торакоскопическая лобэктомия выполняется в ограниченном пространстве, могут возникнуть непредвиденные затруднения.

Исходя из всего вышеизложенного японские авторы, H. Suda et. al. указывают на необходимость совершенствования методик хирургического лечения рака легкого, считая это "первым шагом к предотвращению послеоперационных осложнений".

Интраоперационная конверсия и послеоперационные осложнения видео-ассистированной торакоскопической лобэктомии при раке легкого.

Maehara T, Takei H, Nishii T, Itoh H, Inui K, Watanabe K, Nakayama H. Intraoperative conversion and postoperative complication of video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for primary lung cancer. Kyobu Geka. 2003 Oct;56(11):939-42.

К 2002 году видео-ассистированная торакоскопическая лобэктомии или сегментэктомия была выполнена 140 пациентам с первичным раком легкого. В 4 случаях (2.9%) была произведена конверсия на стандартную заднебоковую торакотомию по онкологическим причинам и в связи с повреждением аорты, в 7 случаях (5%) был произведен переход на миниторакотомию, с длиной разреза 10 см, в результате едва не возникшего повреждения сосудистой системы. Средний объем кровопотери в этих случаях составил 379 мл, переливания крови не потребовалось ни в одном случае. В 7 из этих 11 случаев в грудной полости имелся истинный плевральный симфиз. В остальных 129 случаях была выполнена миниторакотомия с длиной разреза 5 см, с использованием 2 портов; в 93 случаях была произведена лобэктомия и в 34 - сегментэктомия. Средняя продолжительность оперативного вмешательства была равна 227 минутам, объем кровопотери составил 100 мл. Послеоперационные осложнения возникли у 15 пациентов (11.6%). Основные осложнения включали 1 бронхо-плевральный свищ, 1 инфаркт легкого, 1 ишемический инсульт и 1 дыхательную недостаточность, потребовавшую проведение искусственной вентиляции. Однако летальных исходов во время нахождения в стационаре не было. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре составила 12 дней. Мы рекомендуем хирургам уделять больше внимания диссекции ворот, особенно при наличии спаек, и рассматривать вопрос о необходимости конверсии в случае возникновения кровотечения.

ВАТХ при раке легкого сопровождается низкой летальностью и низкой частотой осложнений, однако, у пациентов, входящих в группу высокого риска, операция требует внимания и тщательности выполнения, как при торакотомии.

Осложнения резекций легкого при видео-ассистированной торакоскопической хирургии.

Watanabe A, Osawa H, Watanabe T, Mawatari T, Ichimiya Y, Takahashi N, Abe T. Complications of major lung resections by video-assisted thoracoscopic surgery. Kyobu Geka. 2003 Oct;56(11):943-8.

Благодаря своим преимуществам все более заметное место занимает лобэктомия, выполняемая посредством видео-ассистированным торакоскопическим методом. Во время или после ВАТХ лобэктомии иногда возникают осложнения. Цель исследования заключалась в проведении анализа частоты и причин возникновения осложнений. В период с 1997 по 2003 год, 185 пациентам была выполнена ВАТХ лобэктомия. Для операции были отобраны пациенты с первичным раком легкого (n = 172), метастатическим раком легкого (n = 7), доброкачественными опухолями легкого (n = 3) и секвестрацией легкого (n = 3). Конверсия была произведена в 15 (8.1%) из 185 пациентов в связи с кровотечением (n = 8), увеличением и уплотнением лимфоузлов в воротах легкого (n = 3), местным распространением опухоли (n = 3) или интраоперационным нарушением работы сердца (n = 1). Интраоперационные осложнения включали повреждение кровеносных сосудов, неудачное наложение скобок (n = 15), повреждение легкого (n = 7), повреждение нерва (n = 3), и другие. Повреждение легочных артерий происходило чаще при наличии увеличенных уплотненных лимфоузлов в воротах легкого (p < 0.0001). В послеоперационном периоде 2 пациента умерло от пневмонии. Частота послеоперационных осложнений составила 22.9%.

Не следует проводить оперативное вмешательство при отсутствии хорошего прямого или торакоскопического обзора или использовать торакоскопический инструмент без знания возможностей его применения. При выявлении во время ВАТХ операции увеличения и уплотнения лимфоузлов в воротах легкого следует произвести конверсию.

Раннее эндоскопическое лечение хилоторакса, возникшего после хирургического лечения пациентов с раком легкого.

Kanzaki M, Sasano S, Murasugi M, Oyama K, Kuwata H, Onuki T. Early endoscopic treatment of chylothorax develops after surgical treatment of lung cancer patients. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Oct;51(10):506-10.

Хилоторакс, возникающий иногда после хирургического лечения рака легкого, в большинстве случаев лечат консервативно, хирургическое лечение проводится только тем пациентам, у которых консервативная терапия неэффективна.

Была проведена оценка характеристик и исходов хилоторакса, возникшего у 6 из 941 пациентов после хирургического лечения рака легкого.

Двум пациентам проведено торакоскопическое лечение. Длительность дренирования была меньше у 2 пациентов, которым была выполнена операция по поводу хилоторакса, по сравнению с 4 пациентами, которым проводилось консервативное лечение. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после хирургического лечения рака легкого составила 24 дня для пациентов, которым проводилось консервативная терапия, и 12.5 дней для пациентов, которым было проведено хирургическое лечение хилоторакса.

В тех случаях, когда консервативное лечение хилоторакса, возникшего после хирургического лечения рака легкого, не приводит к уменьшению объема скопившейся в плевральной полости лимфы, пациентам должно безотлагательно проводиться оперативное лечение.

Интраоперационные осложнения торакоскопических хирургических вмешательств при опухолях средостения.

Mun M, Kohno T, Miyanaga S. Intraoperative complications of thoracoscopic surgery for mediastinal tumors. Kyobu Geka. 2003 Oct;56(11):954-8.

Проведен анализ интраоперационных осложнений торакоскопических хирургических вмешательств при опухолях средостения. С 1999 по 2002 год 40 пациентам с опухолями средостения были выполнены торакоскопические операции. Средний возраст пациентов был равен 47.7 годам (от 18 до 74 лет). У 20 пациентов опухоль располагалась в переднем средостении, у 6 в среднем, у 11 в заднем и у 3 в верхнем средостении. Были зарегистрированы следующие интраоперационные осложнения: разрыв кисты в 9 случаях, кровотечение объемом более 150 мл в 5 случаях, повреждение легкого в результате рассечения спаек в 5 случаях и повреждение нерва в 3 случаях. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 103.8 минуты. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре была равна 5.9 дням (от 2 до 22 дней). Все пациенты живы, послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания не наблюдалось.

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Торакоскопический способ применения фибринового клея и сетки из полигликолевой кислоты при повреждениях легких во время торакоскопических операций

Okada S, Ishimori S, Yamagata S, Sato S, Yaegashi S. A thoracoscopic technique with fibrin glue and polyglycolic acid mesh for the injured lung during thoracoscopic operation. Kyobu Geka. 2003 Oct;56(11):913-7.

Повреждения легких, возникающие во время торакоскопических операций, особенно при наличии выраженной эмфиземы легкого, часто трудно поддаются лечению. Был разработан распылитель фибринового клея, в котором компрессор воздуха соединен с внутривенным катетером, и соединен с Dupuloject шприцем. Фибриновый клей наносится на поврежденный участок под торакоскопическим контролем путем распыления. Во время распыления клея кончик внутривенного катетера удерживался щипцами через торакопорт, также с их помощью производились необходимые манипуляции. Затем сетка из полигликолевой кислоты (ПГК), разрезанная на небольшие фрагменты, при помощи щипцов размещалась на участке повреждения. Фибриновый клей снова распылялся на поврежденную поверхность вышеупомянутым способом. При необходимости процедура повторяется. Данную технику можно без затруднений использовать во время торакоскопических операций, при этом она обеспечивает равномерное распределение на поврежденном участке, а также хорошее заживление, и занимает мало времени.

Менее инвазивная иглоскопическая лазерная аблация мелких булл при первичном спонтанном пневмотораксе.

Hazama K, Akashi A, Shigemura N, Nakagiri T. Less invasive needle thoracoscopic laser ablation of small bullae for primary spontaneous pneumothorax. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Jul;24(1):139-44.

Цель исследования заключалась в разработке новой хирургической методики торакоскопической лазерной аблации небольших булл у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом (ПСП), при помощи эндоскопического оборудования диаметром 2 мм.

В зависимости от размера буллы, определенного по данным компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР), осуществлялся выбор способа вмешательства. Традиционное видео-ассистированное хирургическое вмешательство в виде буллэкотмии и лазерной аблации висцеральной плевры вокруг буллы выполнялось при буллах размером более 2 см. Новая методика ВАТХ, заключающаяся в изолированной аблации буллы, применялась при буллах размером менее 2 см.

Традиционные ВАТХ вмешательства были проведены 54 пациентам, иглоскопические - 60 пациентам. В группе пациентов, которым была произведены иглоскопические вмешательства (ИВ), продолжительность операции была меньше по сравнению с пациентами группы ВАТХ (39+/-17 минут по сравнению с 56+/-22 минутами). Необходимость применения нестероидных противовоспалительных препаратов с целью обезболивания в послоперационном периоде была значительно меньше в группе пациентов после ИВ (3% в сравнении с 56%). В группе пациентов, которым были выполнены ИВ осложнений не наблюдалось, в группе пациентов, которым было проведено ВАТХ, в трех случаях возникли осложнения (5.6%): длительная утечка воздуха (>4 дня) у двух пациентов и трудно купируемые боли в межреберных мышцах - у одного пациента. Частота рецидивов после операции была сходной в обеих группах (3.7% по сравнению с 3.3%). После ИВ возможно заживление раны без рубца, с хорошими косметическими результатами.

Выполнение иглоскопической ИВ для лечения пациентов с буллами размером менее 2 см так же эффективно, как традиционная методика ВАТХ.

Сочетание аргоноплазменной коагуляции и брахитерапии при лечении злокачественных опухолей бронхов и трахеи.

Арсеньев А.И., Барчук А.С., Щербаков A.M., Канаев С.В., Шулепов А.В. НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

Цель исследования: оценить эффективность сочетания аргоноплазменной реканализации с брахитерапией у больных с опухолями центральных бронхов и/или трахеи. В исследование включены данные о 43 больных с поражением крупных бронхов и/или трахеи, которым произведена аргоноплазменная реканализация (полная - у 29 больных и частичная у 12). У 28 больных установлен плоскоклеточный рак, у 12 - аденокарциномы. Отмечены лишь два серьёзных осложнения - кровотечения из повреждённых бронхиальных артерий, остановленые путём временной тампонады с последующей коагуляцией сосуда при увеличенной мощности аргоноплазменного коагулятора. После реканализации больным проводилась брахитерапия изотопом иридия - 192 (14-28 Гр). Наш опыт сочетания АПК с брахитерапией свидетельствует о высокой эффективности, хорошей переносимости, а так же о целесообразности его дальнейшего применения в клинической практике.

Современные торакоскопические вмешательства с использованием роботизированных систем.

Morgan JA, Ginsburg ME, Sonett JR, Morales DL, Kohmoto T, Gorenstein LA, Smith CR, Argenziano M. Advanced thoracoscopic procedures are facilitated by computer-aided robotic technology. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Jun;23(6):883-7; discussion 887.

В литературе описано применение роботизированных систем для облегчения выполнения "простых" торакоскопических вмешательств, таких как мобилизация внутренней маммарной артерии (ВМА). В настоящем сообщении описан опыт выполнения сложных торакоскопических вмешательств с использованием роботизированной хирургической системы Da Vinci. Всего было прооперированно 10 пациентов.

Пациентам 1-6 выполнена эндоскопическая мобилизация диафрагмального нерва с введением пейсмейкеров диафрагмального нерва. Показаниями к проведению данного вмешательства служили квадриплегия (n = 2), синдром центральной гиповентиляции (n = 2) и некупируемая икота (n = 2). Для доступа к каждой половине грудной клетки производилось три разреза по 1 см. Пациентам 7 и 8 была выполнена робото-ассистированная резекция опухоли заднего средостения. Пациенту 9 произведено робото-ассистированное торакоскопическое удаление нижней доли левого легкого в связи с опухолью легкого. Пациенту 10 выполнено робото-ассистированное размещение электрода в левом желудочке для бивентрикулярной кардиостимуляции при сердечной недостаточности.

Роботы могут использоваться для выполнения сложных торакоскопических операций. Улучшение визуализации и манипулирования инструментами благодаря применению этой технологии может способствовать развитию малоинвазивных торакальных вмешательств, которые раньше были невыполнимы.

Резекция перикардиальной кисты с использованием системы da Vinci.

Bacchetta MD, Korst RJ, Altorki NK, Port JL, Isom OW, Mack CA. Resection of a symptomatic pericardial cyst using the computer-enhanced da Vinci Surgical System. Ann Thorac Surg. 2003 Jun;75(6):1953-5.

Традиционно лечение перикардиальных кист производится путем торакотомии и резекции. В последнее время описано применение видео-ассистированных торакоскопических вмешательств для лечения перикардиальных кист. Авторы описывают случай лечения перикардиальной кисты у 43-летнего мужчины, которому была успешно выполнена резекция с использованием роботизированной хирургической системы. Данный случай является примером продолжающегося распространения робото-ассистированной торакальной хирургии.