ГЛАВНАЯ www.laparoscopy.ru Медицинская биржа труда: вакансии, резюме

ДоктоRU :

ТЕХНИКА

БЕЗОПАСНОСТЬ

ОБУЧЕНИЕ

АССОЦИАЦИИ 

ЛИТЕРАТУРА

СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ

НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

БОЛЬНИЦЫ

СПЕЦИАЛИСТЫ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

НАВИГАЦИЯ

 ДилеRU :

СОТРУДНИЧЕСТВО

СПЕЦИФИКАЦИИ

КАТАЛОГ

ФИРМЫ

ИНТЕРНЕТ-ССЫЛКИ

НОВОСТИ

Nota Bene!     Трансляция ленты мед.новостей - просто вставьте код на Ваш сайт

   
АРХИВ до 2005 года

№ 4 (17)  -  22.10.2005
 Осложнения(2)

№ 3 (16)  -  22.09.2005
 Осложнения(1)

№ 2 (15)  -  25.05.2005
 Langenbecks Arch Surg

№ 1 (14)  -  29.01.2005
 En bloc эндоскопическая резекция

№ 8 (13)  -  29.11.2004
 Публикация за рубежом

№ 7 (12)  -  14.09.2004
 Пищевод Барретта

№ 6 (11)  -  30.07.2004
 Gynecological Surgery

№ 5(10)  -  14.06.2004
  Общий обзор

№ 4 (9)  -  18.04.2004
  Лапароскопическая
 простатэктомия

№ 3 (8)  -  15.03.2004
  Робот da Vinci

№ 2 (7)  -  11.02.2004
  Торакоскопические
 операции

№ 1 (6)  -  12.01.2004
  Адреналэктомия

№ 5  -  12.12.2003
  Рак толстой кишки

№ 4  -  17.11.2003
  Гастроэзофагеальный
  рефлюкс

№ 3  -  20.10.2003
  Ожирение

№ 2  -  08.10.2003
  Общий обзор

№ 1  -  15.09.2003
  Общий обзор

ЖУРНАЛЫ

Интернет-Журнал
МАЛОИНВАЗИВНАЯ
ХИРУРГИЯ

Langenbecks Arch Surg

 

Gynecological Surgery

 

Surgical Endoscopy

 

Endoscopy

 

Русский медицинский журнал

 

Laparoscopy Review
~ № 4 (9) ~

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

Содержание


РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

За последние 30 лет во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается рост заболеваемости раком предстательной железы (РП). В странах Европейского Союза ежегодно выявляется более 85000 новых случаев заболевания, которое становится причиной примерно 9% всех смертей мужчин от рака. В 2002 году в США было диагностировано 189000 новых случаев заболеваний, в Канаде - 20000. В Северной Америке смертность от РП находится на втором месте сре-ди всех онкологических заболеваний, уступая только раку легкого. Каждые 17 минут в США от РП умирает один мужчина. По прогнозам, из тысячи сорокалетних мужчин в России на протяжении предстоящей жизни десять рискуют заболеть раком предстательной железы и семь - умереть от этого заболевания.

РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ

Целесообразность применения оперативного лечения больных РП основывается на следующих положениях:

  1. клинически выявленный РП прогрессирует медленно, но неизбежно;
  2. оперативное лечение может быть эффективным, а подчас и радикальным, если РП выявляется на ранних стадиях;
  3. пациент, страдающий РП, который распространяется в перипростатические ткани, семенные пузырьки, или лимфоузлы не может быть радикально излечен, однако оперативное лечение способствует увеличению продолжительности жизни.
  4. данный вид терапии в настоящее время является относительно безопасным;
  5. только хирургическая тактика позволяет точно установить патоморфологический диагноз и более точно прогнозировать исход заболевания.

Радикальная простатэктомия является одним из старейших и наиболее эффективных методов лечения локализованных форм РП. Под радикальной простатэктомией подразумевается удаление предстательной железы вместе с капсулой, семенными пузырьками, простатической частью уретры, шейкой мочевого пузыря, регионарными лимфатическими узлами.

Немецкий хирург Billroth первый выполнил перинеальную простатэктомию в 1860 году. В начале этого века, в 1905 году, Hugh Young усовершенствовал технику операции при лечении больных раком простаты. Позадилонный подход для удаления предстательной железы был предложен Т. Мillin в 1947 году, однако операция сопровождалась большим количеством осложнений, таких как массивная кровопотеря, недержание мочи, импотенция.

В 1979 году W. Reiner и P. Walsh описали технику позадилонной радикальной простатэктомии с учетом анатомии дорсального венозного комплекса и венозного сплетения Санторини.

Европейской Ассоциацией урологов выпущены рекомендации по диагностике и лечению РП. Как видно из нижеприведенной таблицы, оперативный метод лечения считается показанным большинству пациентов, страдающим РП (таблица № 1).

Таблица № 2. Рекомендации по выбору метода лечения РПЖ

Стадия

Метод лечения Комментарии
Т1а Динамическое наблюдение Рекомендуемый метод для пациентов с умеренно и хорошо дифференцированным раком и ожидаемым периодом жизни < 10 лет.
Радикальная простатэктомия Предпочтительна для пациентов молодого возраста с ожидаемой длительной продолжительностью жизни, особенно в случае низкодифференцированного рака.
Лучевая терапия Предпочтительна для пациентов молодого возраста с ожидаемой длительной продолжительностью жизни, особенно в случае низкодифференцированного рака. Более высокий риск осложнений у лиц перенесших ТУР (особенно важно для интерстициальной лучевой терапии).
Гормональная терапия Не рекомендуется.
Комбинированное лечение Не рекомендуется.
Т1b-T2b Динамическое наблюдение Пациенты без симптомов с умеренно и хорошо дифференцированным раком и ожидаемым периодом жизни < 10 лет. Пациенты, отказывающиеся от лечения из-за боязни осложнений.
Радикальная простатэктомия Пациенты с ожидаемым периодом жизни > 10 лет, информированные о возможных осложнениях.
Лучевая терапия Пациенты с ожидаемым периодом жизни > 10 лет, предпочитающие (выбравшие) лучевую терапию и информированные о возможных осложнениях. Пациенты с противопоказаниями к оперативному лечению. Не желательна для пациентов с ожидаемым периодом жизни 5 - 10 лет и низкодифференцированным раком.
Гормональная терапия Пациенты, имеющие симптомы, не подходящие (имеющие противопоказания) для радикального лечения.
Комбинированное лечение Неоадъювантная гормональная терапия + радикальная простатэктомия (преимуществ не выявлено);
Неоадъювантная гормональная терапия + лучевая терапия (лучший контроль за первичной опухолью, улучшение выживаемости не доказано);
Гормональная терапия (3 года) + лучевая терапия (лучше, чем только лучевая терапия у больных с низкодифференцированным раком).
T3-T4 Динамическое наблюдение Рекомендуется пациентам без симптомов с Т3 умеренно и хорошо дифференцированным раком и ожидаемым периодом жизни < 10 лет.
Радикальная простатэктомия Рекомендуется специально отобранным пациентам с небольшим объемом опухоли Т3, ПСА < 20 нг/мл, показателем Gleason < 8 и ожидаемым периодом жизни > 10 лет.
Лучевая терапия Пациенты с Т3(N0) и ожидаемым периодом жизни > 5 - 10 лет. Предпочтительна эскалация дозы > 70 Гр.
Гормональная терапия Пациенты Т3-Т4, имеющие симптомы и опухоль большой распространенности, высокий уровень ПСА (> 25 нг/мл).
Комбинированное лечение Лучевая терапия + гормональная терапия имеют преимущества по сравнению только с лучевой терапией. Неоадъювантная гормональная терапия + радикальная простатэктомия (преимущества не доказаны).
N+M0 Динамическое наблюдение Пациенты без симптомов. Информированный выбор пациента.
Радикальная простатэктомия Не является стандартным видом лечения.
Лучевая терапия Не является стандартным видом лечения.
Гормональная терапия Стандартный вид лечения.
Комбинированное лечение Не является стандартным видом лечения. Информированный выбор пациента.
M+ Динамическое наблюдение Не является стандартным (возможно у информированных пациентов без симптомов, в хорошем состоянии, находящихся под медицинским наблюдением).
Радикальная простатэктомия Не рекомендуется.
Лучевая терапия Не рекомендуется (назначается для симптоматического лечения).
Гормональная терапия Стандартный вид лечения, включая пациентов с симптомами.
Комбинированное лечение Не рекомендуется.

Nota Bene!     Видеокамера 3-chip: четыре кнопки управления


ОСЛОЖНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Наиболее частым интраоперационым осложнением является венозное кровотечение. Частота поздних серьезных осложнений после радикальной простатэктомии низка. Заслуживающими внимания являются недержание мочи и импотенция.

Сохранение шейки мочевого пузыря и проксимальной части уретры ведет к снижению частоты образования стриктур везикоуретрального анастомоза и может способствовать раннему восстановлению контроля мочеиспускания. На основании изучения отдаленных результатов у пациентов, перенесших простатэктомию различного объема, в ходе Первых Международных Консультаций по Раку Простаты были сформулированы показания для данного вида РПЭ:

  1. отсутствие опухоли в переходной зоне и основании простаты;
  2. отсутствие предшествующих операций на шейке мочевого пузыря (ТУР простаты);
  3. отсутствие средней доли;
  4. ПСА < 10 нг/мл.

До внедрения анатомического подхода в технику операции почти 100% больных после операции оставались импотентами. Частота эректильной дисфункции значительно снизилась с введением Patrick C. Walsh в 1983 году анатомичной нервосберегающей радикальной простатэктомии. Этот же автор разработал методику перевязки дорсального венозного комплекса и тем самым устранил проблему интраоперационной кровопотери. Согласно рекомендациям Первых Международных Консультаций по Раку Простаты нервосберегающая операция имеет строгие показания, а именно:

  1. нормальная потенция до операции и сильное желание ее сохранить;
  2. отсутствие пальпируемого узла со стороны сохраняемого сосудисто-нервного пучка;
  3. отсутствие низкодифференцированной опухоли (показатель Gleason 4-5) в большинстве биопсий;
  4. отсутствие пальпируемой опухоли в области верхушки простаты;
  5. отсутствие опухоли в области верхушки при биопсии.

В настоящее время сексуальная активность у мужчин с локализованными формами РП после операции составляет в возрасте менее 50 лет - 92%; от 50 - 60 лет - 75%, а свыше 60 лет - 58% и широко варьирует не только в зависимости от возраста, но и от вида оперативной техники, используемой при сохранении сосудисто-нервных пучков. Сохранение одного пучка позволяет сохранить потенцию в послеоперационном периоде у большинства больных. Билатеральное сохранение пучков увеличивает шансы пациента сохранить потенцию (71% против 48%), если он моложе 70 лет, и 48% против 40%, если он старше 70 лет.

Стремление к уменьшению инвазивности выполняемой операции стало общей тенденцией с начала 90-х гг. прошлого века. Оперативная урология не осталась в стороне от данного веяния. Первым шагом на пути к лапароскопической простатэктомии стала простатэктомия из минилапаротомного срединного доступа.


Nota Bene!     Каталог фиброскопов и принадлежностей (около 200 поз.)


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ

Первое сообщение о лапароскопической простатэктомии было опубликовано W. Schuessler и соавт. в 1992 году. В настоящее время описаны методики как транс-, так и экстраперитонеальной лапароскопической радикальной простатэктомии . Одним из основных преимуществ лапароскопической простатэктомии, отмечаемым многими авторами, начинающими оперировать лапароскопическим методом, является улучшение обзора при выполнении так называемых "тонких" манипуляций. Возможность использовать оптическое увеличение при диссекции тканей и наложении анастомоза позволяет проводить эти манипуляции более прецизионно. Однако необходимость производить указанные манипуляции в ограниченном операционном пространстве делает именно их наиболее трудновыполнимыми. После первых опытов с использованием лапароскопического доступа к предстательной железе, после того как была доказана сама возможность выполнения лапароскопической простатэктомии перед хирургами-урологами встал вопрос об унификации техники данного вмешательства. Лапароскопическая простатэктомия приобрела статус стандартной операции лишь в период с 1998 г. по 1999 г., а формализованное описание методики появилось лишь к началу 2000 года. Многие урологи встретили внедрение лапароскопической простатэктомии при РП с настороженностью, обусловленной сомнением в возможности соблюдения всех принципов хирургических вмешательств, выполняемых по поводу злокачественных опухолей. Однако, опыт проведения лапароскопической лимфодиссекции у пациентов, страдающих раком предстательной железы, показал, что по своим возможностям она не уступает открытой операции, сохраняя все преимущества малоинвазивной операции. Что касается других распространенных осложнений радикальной простатэктомии, таких как импотенция и недержание мочи, то исследования показали, что число пациентов, у которых восстанавливается эректильная функция, после лапароскопической простатэктомии не ниже, чем при открытых операциях. Также как и при использовании традиционного доступа восстановление потенции чаще наблюдается у пациентов, которым была выполнена простатэктомия с билатеральным сохранением нервных пучков. По данным зарубежных авторов недержание мочи после лапароскопической простатэктомии развивается не чаще, чем после открытых операций.


Nota Bene!     Каталог фиброскопов и принадлежностей (около 200 поз.)


КРАТКИЙ ОБЗОР ЗАРУБЕЖНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ 2003 НАЧАЛА 2004 гг.

Ishida H, Yoshida T, Okada K, Takimoto Y. Laparoscopic radical retropubic prostatectomy combined with approaches through a small open incision. Aktuelle Urol. 2003 Jul;34(4):231-3.

Несмотря на то, что для выполнения радикальной простатэктомии в последнее время стал использоваться лапароскопический доступ, даже при лапароскопической простатэктомии необходимо создание небольшой открытой раны для извлечения предстательной железы. H. Ishida et al. разработали модифицированную методику экстраперитонеальной лапароскопической радикальной простатэктомии. Через продольный надлобковый разрез длиной 3-5 см при помощи пальца расширяется экстраперитонеальное позадилобковое пространство. Инструменты вводились через 3-4 троакара. Рабочее пространство создавалось с использованием специально разработанного приспособления для подъема брюшной стенки. Хирурги осуществляли открытые и лапароскопические манипуляции через надлобковый разрез и порты для троакаров. С октября 2000 г. по август 2001 г. подобное вмешательство было выполнено 11 пациентам с раком предстательной железы. Операции завершались лапароскопически без серьезных осложнений, за исключением одного случая, когда хирург не смог выявить источник кровотечения. Продолжительность операции варьировалась от 229 до 469 мин, объем кровопотери - от 550 до 3797 мл, включая мочу, излившуюся в операционное поле. Способность контролировать мочеиспускание восстановилась у 10 пациентов в течение 1-8 месяцев после операции. Один пациент пользовался прокладками через 3 месяцев после операции. Описанная техника позволяет обойтись без инсуффляции газа в брюшную полость и интраперитонеального хирургического вмешательства, которые являются отрицательными сторонами традиционной лапароскопической простатэктомии. При этом сохраняются все преимущества традиционной методики.

Эффективность лапароскопической радикальной простатэктомии.

Steinberg AP, Gill IS. Laparoscopic prostatectomy: a promising option in the treatment of prostate cancer. Cleve Clin J Med. 2004 Feb;71(2):113-4, 117-21.

По мнению A.P. Steinberg et al. пока еще рано говорить о том, является ли лапароскопическая операция такой же эффективной по сравнению с открытой радикальной простатэктомией, являющейся золотым стандартом лечения рака предстательной железы. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что лапароскопическая операция характеризуется меньшей частотой интраоперационных кровотечений, меньшей выраженностью болей в послеоперационном периоде, меньшими сроками нахождения в стационаре и дает сходные онкологические результаты, позволяет сохранить потенцию и способность контролировать мочеиспускание.

Weizer AZ, Silverstein AD, Young MD, Vieweg J, Paulson DF, Dahm P. Prospective evaluation of pain medication requirements and recovery after radical perineal prostatectomy. Urology. 2003 Oct;62(4):693-7.

A.Z. Weizer et al. было проведено исследование с целью анализа выраженности болей в послеоперационном периоде, активности и функционирования желудочно-кишечного тракта после радикальной промежностной простатэктомии для сравнения с альтернативными способами лечения. Авторами проведен проспективный анализ результатов лечения 98 пациентов с локализованным раком предстательной железы, которым с января по декабрь 2001 г. была выполнена радикальная промежностная простатэктомия. Среднее время до начала приема твердой пищи и самостоятельного вставания было равно 21.2±1.4 и 22.4±0.8 часам, соответственно; 25.5% пациентов испытывали преходящую неврапраксию на нижних конечностях, которая была обусловлена большой продолжительностью оперативного вмешательства (P=0.001). При проведении многофакторного регрессивного анализа была выявлена связь между диссекцией лимфатических узлов и увеличением времени до начала приема твердой пищи (P=0.002) и самостоятельного вставания (P=0.001). Наркотические анальгетики назначались с большей частотой в 1 день после операции. Максимальная выраженность болей была отмечена в первую неделю после операции, а к 4 неделе после операции ни один пациент не нуждался в обезболивании. Таким образом, современная техника радикальной промежностной простатэктомии позволяет получить хорошие результаты, с ранним выздоровлением пациентов и низкой потребностью в назначении наркотических анальгетиков.

Trabulsi EJ, Hassen WA, Touijer AK, Saranchuk JW, Guillonneau B. Laparoscopic radical prostatectomy: a review of techniques and results worldwide. Minerva Urol Nefrol. 2003 Dec;55(4):239-50.

E.J. Trabulsi et al. проведен анализ результатов ЛРПЭ, выполненных разными способами в различных медицинских учреждениях. Анализ интраоперационных показателей, включая кровопотерю, длительность операции, частоты осложнений и сроков выздоровления, показал, что частота осложнений снижается, а результаты операции улучшаются по мере накопления опыта.
Функциональные результаты - сохранение потенции и способности контролировать мочеиспускание - обнадеживают. Частота обнаружения опухолевых клеток в краях резекции снижается по мере накопления опыта.
ЛРП приобрела большую популярность и стала выполняться во многих специализированных центрах во всем мире. ЛРП представляет собой технически сложную лапароскопическую процедуру, требующую много времени для освоения. К преимуществам ЛРП следует отнести более быстрое выздоровление и меньшую кровопотерю во время операции, с более ранним удалением мочевого катетера. Долгосрочные функциональные и онкологические результаты еще не получены.

Kondo Y, Matsuzawa I, Kimura G, Tsuboi N, Horiuchi K, Yoshida K, Nishimura T. Laparoscopic radical prostatectomy: initial 30-case experience. Int J Clin Oncol. 2003 Oct;8(5):312-6.

Цель исследования: Исследование было проведено с целью выяснения, могут ли оперативные методы лапароскопической простатэктомии стать стандартными способами лечения. Цель исследования заключалась в оценке технической выполнимости, онкологической эффективности и частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений лапароскопической простатэктомии, выполняемой урологом общей практики. Материалы и методы: С июня 2000 г. по август 2002 г. 30 пациентам с клинически локализованным раком предстательной железы была выполнена лапароскопическая радикальная простатэктомия в соответствии с методикой, описанной Guillonneau. Результаты: Полное лапароскопическое удаление предстательной железы и семенных пузырьков было выполнено у всех 30 пациентов. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 325.5 мин (от 165 до 880 мин). Частота переливания крови была равна 50%, пациентам производилась аутогемотрансфузия (800-1200 мл). Ни одному пациенту не потребовалось переливания аллогенной крови. Только у 2 из 30 пациентов были выявлены опухолевые клетки в краях резекции. У трех пациентов возникли осложнения: повреждение мочевого пузыря, повреждение прямой кишки и ангуляция кишечника, обусловленная наличием дренажной трубкой. Ни в одном случае не наблюдалось осложнений со стороны сосудистых, нервных структур или уретры. Выводы: Полученные предварительные результаты показали, что лапароскопическая радикальная простатэктомия может выполняться урологом общей практики. Лапароскопия обеспечивает лучшую видимость и увеличение анатомических структур по сравнению с традиционными методиками, делая возможным более точное выделение. Таким образом, лапароскопическая простатэктомия может применяться в качестве стандартной операции для лечения пациентов с клинически локализованным раком предстательной железы.

Конверсия.

Bhayani SB, Pavlovich CP, Strup SE, Dahl DM, Landman J, Fabrizio MD, Sundaram CP, Kaouk JH, Su LM. Laparoscopic radical prostatectomy: a multi-institutional study of conversion to open surgery. Urology. 2004 Jan;63(1):99-102.

S.B. Bhayani et al. был проведен анализ частоты и факторов, обуславливающих переход лапароскопической радикальной простатэктомии в открытую радикальную позадилонную простатэтомию (ПЛПЭ).
Авторами был проведен анализ историй болезни пациентов, которым выполнялась ЛРП в 7 медицинских учреждениях, для оценки частоты перехода к РРП. Были собраны и проанализированы клинические, операционные, патоморфологические и функциональные результаты лечения.
Из 670 операций переход от ЛРП к РРП был произведен в 13 случаях (1.9%). Наиболее часто конверсия производилась при выделении верхушки мочевого пузыря (38%) и выделении задних семенных пузырьков (31%). Самой распространенной причиной конверсии была невозможность продолжения операции, следующими по частоте были повреждение прилежащих структур и гиперкапния. Также на частоту конверсии влияло наличие ожирения (индекс массы тела более 30) и предшествующих операций на органах таза. 6 из 13 конверсий были осуществлены при выполнении хирургами первых 5 операций. Несмотря на переход на открытую операцию, 92% пациентов могли контролировать мочеиспускание (без использования прокладок), в течение 6 месяцев последующего наблюдения восстановление потенции было отмечено у 44% пациентов.
Выводы: Конверсия с ЛРП к РРП возникает редко, при этом большая часть случаев конверсии отмечена при первых операциях, выполняемых хирургом. Хирургам, только начинающим выполнять ЛРП, следует тщательно выбирать пациентов для снижения необходимости конверсии. Вначале не рекомендуется производить ЛРП пациентам, страдающим ожирением, и имеющим повышенный риск наличия спаек вокруг предстательной железы. Следует отметить, что переход на открытую операцию не приводит к ухудшению функциональных результатов.

Экстраперитонеальная техника.

Stolzenburg JU, Truss MC, Bekos A, Do M, Rabenalt R, Stief CG, Hoznek A, Abbou CC, Neuhaus J, Dorschner W. Does the extraperitoneal laparoscopic approach improve the outcome of radical prostatectomy? Curr Urol Rep. 2004 Apr;5(2):115-22.

Урологи из Лейпцигского университета J.U. Stolzenburg et al. основным недостатком ЛРПЭ называют является трансперитонеальный доступ к расположенной внебрюшинно предстательной железе. Поэтому основными недостатками ЛРПЭ являются возможные внутрибрюшинные осложнения. Эндоскопическая внебрюшинная радикальная просатэктомия будет следующим шагом в развитии малоинвазивной хирургии, так как она лишена недостатков ЛРПЭ из внебрюшинного доступа, и сочетает преимущества маллоинвазивной операции с преимуществами внебрюшинного вмешательства.

van Velthoven R, Peltier A, Laguna MP, Piechaud T. Laparoscopic extraperitoneal adenomectomy (Millin): pilot study on feasibility. Eur Urol. 2004 Jan;45(1):103-9; discussion 109.

Цель пилотного исследования бельгийских урологов R. van Velthoven et al. заключалась в описании хирургической техники и оценке выполнимости лапароскопической экстраперитонеальной аденомэктомии.
Лапароскопическая экстраперитонеальная аденомэктомия была выполнена 18 пациентам, которым планировалось проведение открытой аденомэктомии. У всех пациентов показанием к операции служили объективные признаки обструкции. Лапароскопический доступ был стандартным во всех случаях: создание предбрюшинного рабочего пространства, контроль за отсутствием кровотечения из латеральных венозных везико-предстательных ножек, поперечное рассечение передней поверхности капсулы предстательной железы, энуклеация аденомы с использованием гармонического скальпеля, фиксация шейки мочевого пузыря, ушивание капсулы предстательной железы и извлечение удаленных тканей. Выполнимость операции оценивалась на основании значений объективных операционных параметров (частота конверсии, длительность операции, объем кровопотери и необходимость переливания крови) и операционных осложнений.
Средний возраст пациентов был равен 67.8 годам, средний вес предстательной железы, определенный при ТРУЗИ 95.1 см3. Средняя продолжительность вмешательства была равна 145 мин, средний объем кровопотери 192 мл. Средний вес удаленной ткани был равен 47.6 г. Ни в одном случае не возникло необходимости в конверсии или переливании крови. Уретральный катетер извлекался в среднем через 3.0 дня у 14 пациентов, 4 пациентам потребовалась повторная установка катетера. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре составила 5.9 дней. У 5 пациентов (27.7%) при последующем наблюдении возникли осложнения, в большинстве случаев легкие, однако в одном случае возникла необходимость повторного вмешательства в связи со стойкой обструкцией.
Лапароскопическая экстраперитонеальная аденомэктомия является выполнимой процедурой и характеризуется низкой частотой осложнений. Хотя сравнение с открытой аденомэктомией еще не проводилось, эта техника может иметь преимущества в виде меньшей кровопотери и продолжительности послеоперационной катетеризации.

Cathelineau X, Cahill D, Widmer H, Rozet F, Baumert H, Vallancien G. Transperitoneal or extraperitoneal approach for laparoscopic radical prostatectomy: a false debate over a real challenge. : J Urol. 2004 Feb;171(2 Pt 1):714-6.

Обладая богатым опытом выполнения трансперитонеальной лапароскопической простатэктомии, X. Cathelineau et al. провели оценку преимуществ и недостатков экстраперитонеального доступа.
Был проведен анализ результатов 200 операций, выполненных 2 хирургами. Результаты 100 трансперитонеальных операций (группа 1) сравнивались с результатами первых 100 экстраперитонеальных операций (группа 2).
Средняя продолжительность операции была равна 173 минутам в группе 1 и 163 минутам в группе 2 (p=0.003). Средний объем кровопотери (360 мл в группе 1, 375 мл в группе 2) и частота переливания крови (4% в группе 1, 3% в группе 2) были одинаковыми. Серьезных осложнений не наблюдалось. Частота возникновения осложнений была равна 10% в группе 1 и 9% в группе 2. Не наблюдалось статистически значимых различий в частоте выявления опухолевых клеток в краях резекции между группами 1 и 2.
По мнению авторов исследования обе операции эквивалентны по операционным, послеоперационным и патоморфологическим результатам. Выбор операции должен зависеть от опыта и подготовки хирурга.

Онкологические результаты.

Smith JA. Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1,000 cases at Montsouris Institute. Urol Oncol. 2003 Nov-Dec;21(6):480-1.

J.A. Smith было проведено проспективное исследование с целью определения частоты местных и биохимических рецидивов рака предстательной железы после перенесенной лапароскопической радикальной простатэктомии.
С января 1998 по март 2002 г. 1000 пациентов, средний возраст которых был равен 63 годам, с клинически локализованным раком предстательной железы была выполнена лапароскопическая радикальная простатэктомия. Перед операцией у 6 пациентов была установлена клиническая стадия T1a (0.6%), у 3 - T1b (0.3%), у 660 - T1c (66.5%), у 304 - T2a (30.4%) и у 27 - T2b (2.7%). Средний уровень ПСА в предоперационном периоде был равен 10±6.1 нг/мл (от 1.5 до 55).
После операции проводилась исследование удаленных тканей и определение наличия опухолевых клеток в краях резекции. Определялись факторы, влияющие на наличие опухолевых клеток в краях резекции. Независимо от патоморфологической стадии и наличия опухолевых клеток в краях резекции, адъювантная терапия не проводилась до повышения уровня ПСА. Биохимический рецидив определялся как повышение уровня ПСА более 0.1 нг/мл, подтвержденное при повторном исследовании. Безрецидивная выживаемость определялась как время до первого повышения ПСА.
После операции в соответствии с патоморфологическими данными стадия pT2aN0/Nx была установлена у 203 пациентов (20.3%), pT2bN0/Nx у 572 (57.2%), pT3aN0/Nx у 142 (14.2%), pT3bN0/Nx у 77 (7.7%) и pT1-3 N1 у 6 пациентов (0.6%). Частота наличия опухолевых клеток в краях резекции была равна 6.9%, 18.6%, 30% и 34% при патоморфологических стадиях pT2a, pT2b, pT3a и pT3b, соответственно (P <0.001).
Основными прогностическими факторами наличия опухолевых клеток в краях резекции были предоперационный уровень ПСА (P <0.001), клиническая стадия (P = 0.001), патоморфологическая стадия (P <0.001) и показатель по шкале Gleason (P =0.003).
Общая 3-летняя выживаемость без биохимических признаков прогрессии составила 90.5%. В соответствии с патоморфологической стадией, выживаемость без признаков прогрессии составила 91.8% при pT2aN0/Nx, 88% при pT2bN0/Nx, 77% при pT3aN0/Nx, 44% при pT3bN0/Nx и 50% при pT1-3N1 (P <0.001). У 94% пациентов, у которых опухолевые клетки не были обнаружены в краях резекции и 80% пациентов, у которых опухолевые клетки в краях резекции были обнаружены, не было выявлено признаков пригрессии (P <0.001). Сохранение сосудисто-нервных пучков у пациентов с локализованными опухолями не оказывало значительного влияния на риск наличия опухолевых клеток в краях резекции и безрецидивную выживаемость.
На основании данных последующего наблюдения за пациентами авторы пришли к выводу, что лапароскопическая радикальная простатэктомия имеет хорошие результаты с онкологической точки зрения.

Fromont G, Baumert H, Cathelineau X, Rozet F, Validire P, Vallancien G. Intraoperative frozen section analysis during nerve sparing laparoscopic radical prostatectomy: feasibility study. J Urol. 2003 Nov;170(5):1843-6.

Нервосберегающая радикальная простатэктомия позволяет сохранить потенцию, пациентам, перенесшим операцию, однако при этом повышается риск выявления опухолевых клеток в краях резекции. Авторы использовали анализ интраоперационных замороженных срезов (ИЗС) в качестве метода контроля в ходе нервосберегающей лапароскопической простатэктомии. Авторами была выполнена двусторонняя интрафасциальная нервосохраняющая лапароскопическая простатэктомия 100 пациентам, страдающим локализованным раком предстательной железы. Клиновидный фрагмент ткани срезался от основания до вершины в области сосудисто-нервных пучков. Если в маркированном крае определялись опухолевые клетки, производилась резекция соответствующего сосудисто-нервного пучка. Окончательный статус краев резекции определялся после планового гистологического исследования материала, полученного при простатэктомии, и фрагментов сосудисто-нервного пучка. Анализ интраоперационного материала выявил опухолевые клетки у 24 пациентов, что было подтверждено при плановом гистологическом исследовании. Из них у трех пациентов положительные края были во фрагментах предстательной железы в другом месте. Из 76 опухолей с негативными ИЗС в 1 случае были выявлены положительные края при плановом исследовании и в 8 - положительные края на фрагментах предстательной железы в другом месте. Использование ИЗС привело к снижению частоты выявления опухолевых клеток в краях резекции с 33% до 12% и с 26.1% до 7.9% при опухолях pT2. При резекции сосудисто-нервных пучков опухоль была обнаружена в 8 случаях (33%). Полученные результаты позволяют предположить, что анализ ИЗС является надежным способом контроля радикальности при выполнении лапароскопической простатэктомии. ИЗС позволяют хирургу чаще использовать нервосберегающую методику без нарушения онкологических принципов хирургического лечения.

Vallancien G, Gupta R, Cathelineau X, Baumert H, Rozet F. Initial results of salvage laparoscopic radical prostatectomy after radiation failure. J Urol. 2003 Nov;170(5):1838-40.

С 2000 г. 7 пациентам после неэффективной лучевой терапии (5 пациентов после наружного облучения и 2 после брахитерапии), без метастазов по данным компьютерной томографии и сканирования костей скелета, была произведена трансперитонеальная лапароскопическая радикальная простатэктомия в соответствии с методикой Montsouris. Левый указательный палец вводился в прямую кишку для контроля за выделением предстательной железы и прямой кишки. Средняя продолжительность операции была равна 190 минутам (от 170 до 210), средний объем кровопотери - 387 мл (от 50 до 1,100), ни одному пациенту не потребовалось переливания крови. Катетер удалялся из мочевого пузыря в среднем через 13 дней в связи с замедленным заживлением тканей после лучевой терапии. Смертельных исходов и интраоперационных осложнений не было. Ни в одном случае не возникло необходимости в переходе на открытую операцию. Средняя продолжительность нахождения в стационаре составила 6.4 дней. Средняя продолжительность последующего наблюдения за пациентами была равна 11.2 месяцам. Из 7 пациентов 5 могли полностью контролировать мочеиспускание, и у 2 отмечалось недержание мочи при напряжении. У всех пациентов после операции развилась эректильная дисфункция. Ни у одного пациента не наблюдалось стенозирования уретры или возникновения лимфоцеле. Уровень ПСА был ниже 0.1 нг/мл у 5 пациентов и выше у 2. Лапароскопическая паллиативная радикальная простатэктомия после лучевой терапии не приводит к большему числу осложнений по сравнению с открытой операцией. Для оценки ее пригодности необходимо более длительное наблюдение за пациентами.

Робото-ассистированные операции.

Использование роботов облегчает выполнение прецизионных этапов операции и позволяет не прибегать к помощи ассистентов. Однако длительность так называемых робото-ассистированных операций может достигать 10 часов [106]. В настоящее время роботы используются как на этапе лимфаденэктомии, так и собственно простатэктомии.

Ahlering TE, Skarecky D, Lee D, Clayman RV. Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. J Urol. 2003 Nov;170(5):1738-41.

Опытные лапароскопические хирурги овладевают полностью методикой лапароскопической радикальной простатэктомии после выполнения 40-60 операций. Хирургу, не владеющему навыками выполнения лапароскопических вмешательств, требуется от 80 до 100 операций. Создание роботизированных хирургических систем может значительно уменьшить длительность обучения ЛРП хирургов, хорошо владеющих навыками открытых операций и не обладающих опытом выполнения лапароскопических вмешательств. Авторы описывают первый опыт выполнения робото-ассистированной ЛРП хирургом, не владеющим навыками лапароскопических вмешательств. После 1-дневного курса обучения работы с роботом da Vinci и выполнения ЛРП на 2 трупах опытный онколог, не владеющий навыками проведения лапароскопических вмешательств, выполнил 45 роботизированных ЛРП. Все операции были успешно завершены лапароскопически, ни в одном случае не было отмечено повреждения прямой кишки и не возникло необходимости в переливании крови. Хирург смог сократить продолжительность оперативного вмешательства до 4 часов после выполнения 12 операций, в последующем длительность операции была равна в среднем 3.45 часам (от 2.5 до 5.1). Средний объем кровопотери составил 145 мл (от 25 до 350), среднее снижение гемоглобина в 1 день после операции было равно 2.6 мг/дл (от 1.9% до 5.1), средняя продолжительность пребывания в стационаре была равна 36 часам (от 18 до 168). Частота наличия опухолевых клеток в краях резекции была равна 35.5%. У четырех пациентов (8.8%) возникло 6 осложнений, которые были устранены консервативными способами. Продолжительность катетеризации была равна 7 дням (от 7 до 42). Контролировать мочеиспускание через 1 неделю могли 33% пациентов, через 1 месяц - 63% и через 3 месяца - 81% пациентов. Хирург, хорошо владеющий навыками открытых операций и не обладающий опытом выполнения лапароскопических вмешательств, успешно применил имеющиеся навыки для выполнения лапароскопических операций в 8 из 12 робото-ассистированных операций. Этот результат сравним с результатами квалифицированных лапароскопических хирургов, выполнивших более 100 ЛРП.

Menon M, Hemal AK, Tewari A, Shrivastava A, Bhandari A. The technique of apical dissection of the prostate and urethrovesical anastomosis in robotic radical prostatectomy. BJU Int. 2004 Apr;93(6):715-9.

M. Menon et al. выполнено более 550 робото-ассистированных радикальных простатэктомий у пациентов с локализованным раком предстательной железы с использованием техники Vattikuti Institute Prostatectomy (VIP). Был проведен анализ первых 120 операций, выполненных одним хирургом с использованием этой недавно разработанной методики наложения уретровезикального анастомоза с предшествующим выделением верхушки предстательной железы. Средняя продолжительность наложения уретровезикального анастомоза была равна 13 минутам. У всех, за исключением 24 пациентов, катетер был удален через 4 дня после операции, на основании данных цистографии. У остальных пациентов катетер был удален через 7 дней. У двух пациентов отмечалась ишурия в течение недели после удаления катетера, им был повторно поставлен катетер. Способность контролировать мочеиспускание оценивалась перед операцией и после нее с использованием стандартных критериев. Пациенты также отвечали на вопросы посланной им утвержденной анкеты; через 3 месяца 96% пациентов могли контролировать мочеиспускание, остальные 4% для безопасности использовали тонкую прокладку. Авторы описывают технику выделения верхушки предстательной железы и простатовезикального соединения для отделения шейки мочевого пузыря и наложения модифицированного одношовного уретровезикального анастомоза при выполнении робото-асистированной радикальной простатэктомии у пациентов с локализованным раком предстательной железы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, данные современных исследований, свидетельствуют о том, что, во-первых, радикальная простатэктомия является оптимальным методом лечения рака предстательной железы, позволяющим при необходимости сохранить потенцию и сопровождающимся невысоким риском развития недержания мочи. Лапароскопическая простатэктомия, которая по выражению американских урологов D. Bickert и D. Frickel "стала одним из самых значимых этапов развития хирургического лечения рака предстательной железы" все более широко применяется как в зарубежной, так и в отечественной клинической практике. Время выполнения операции у опытных хирургов приближается к таковому для открытой простатэктомии и составляет около 3 часов. Все большее число авторов высказывает предположения, что лапароскопическая простатэктомия станет методом выбора при лечении локализованного РП.

Ссылки по теме:

  1. Петров С., Велиев Е. Пределы хирургического лечения рака предстательной железы: есть ли они? Материалы третьей ежегодной Российской онкологической конференции. 29 ноября - 1 декабря 1999 года, Санкт-Петербург.
  2. Европейская Ассоциация Урологов. Рекомендации по лечению рака предстательной железы.

Список литературы.

  1. Аляев ЮГ., Григорян В.А., Безруков Е.А. Транслобковый доступ при радикальной простатэктомии // Хирургия.- 2000. - № 12. - С.34-37.
  2. Бухаркин Б. В., Сорокин К. В. Первичный переходно-клеточный рак предстательной железы (литературный обзор) // Урология. - 2002. - № 1. - С.14-17
  3. Бухаркин Б.В., Подрегульский К.Э. Рак предстательной железы. // Клиническая Онкология. - 1999. - № 1. - С.26-31.
  4. Лопаткин Н.А., Руководство по урологии, В 3-х томах Москва, "Медицина" 1998г.
  5. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., П.И. Раснер Радикальная простатэктомия у больных раком предстательной железы без признаков экстракапсулярной инвазии. Х Российский съезд урологов 1-3 октября. 2002 г.
  6. Aus G, Abbou CC, Pacik D, Schmid HP, van Poppel H. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol. 2001 Aug;40(2):97-101.
  7. Schuessler W, Kavoussi L, Clayman R, Vancaille T. Laparoscopic radical prostatectomy: initial case report // J Urol. 1992. Vol. 147. P. 246A.
  8. Walsh PC. Radical prostatectomy for localized prostate cancer provides durable cancer control with excellent quality of life: a structured debate. Urol 2000 Jun;163(6):1802-7.
  9. Wolff H. Billroth in Berlin. Zentralbl Chir 1982;107(20):1324-6.


Laparoscopy Review
All rights reserved
Апрель, 2004 
Мы будем благодарны за Ваши комментарии и пожелания, 
которые Вы можете направлять по адресу .

  

Nota Bene!     ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ - ссылки на материалы on-line

 


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна