ГЛАВНАЯ www.laparoscopy.ru Медицинская биржа труда: вакансии, резюме

ДоктоRU :

ТЕХНИКА

БЕЗОПАСНОСТЬ

ОБУЧЕНИЕ

АССОЦИАЦИИ 

ЛИТЕРАТУРА

СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ

НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

БОЛЬНИЦЫ

СПЕЦИАЛИСТЫ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

НАВИГАЦИЯ

 ДилеRU :

СОТРУДНИЧЕСТВО

СПЕЦИФИКАЦИИ

КАТАЛОГ

ФИРМЫ

ИНТЕРНЕТ-ССЫЛКИ

НОВОСТИ

Nota Bene!     Трансляция ленты мед.новостей - просто вставьте код на Ваш сайт

   
АРХИВ до 2005 года

№ 4 (17)  -  22.10.2005
 Осложнения(2)

№ 3 (16)  -  22.09.2005
 Осложнения(1)

№ 2 (15)  -  25.05.2005
 Langenbecks Arch Surg

№ 1 (14)  -  29.01.2005
 En bloc эндоскопическая резекция

№ 8 (13)  -  29.11.2004
 Публикация за рубежом

№ 7 (12)  -  14.09.2004
 Пищевод Барретта

№ 6 (11)  -  30.07.2004
 Gynecological Surgery

№ 5(10)  -  14.06.2004
  Общий обзор

№ 4 (9)  -  18.04.2004
  Лапароскопическая
 простатэктомия

№ 3 (8)  -  15.03.2004
  Робот da Vinci

№ 2 (7)  -  11.02.2004
  Торакоскопические
 операции

№ 1 (6)  -  12.01.2004
  Адреналэктомия

№ 5  -  12.12.2003
  Рак толстой кишки

№ 4  -  17.11.2003
  Гастроэзофагеальный
  рефлюкс

№ 3  -  20.10.2003
  Ожирение

№ 2  -  08.10.2003
  Общий обзор

№ 1  -  15.09.2003
  Общий обзор

ЖУРНАЛЫ

Интернет-Журнал
МАЛОИНВАЗИВНАЯ
ХИРУРГИЯ

Langenbecks Arch Surg

 

Gynecological Surgery

 

Surgical Endoscopy

 

Endoscopy

 

Русский медицинский журнал

 

Laparoscopy Review
~ № 1 (14) ~


Попытка en bloc резекции опухолей слизистой и подслизистой оболочки с использованием эндоскопического ножа с изолированным кончиком: пилотное исследование.

T. Rosch1, M. Sarbia1, B. Schumacher2, K. Deinert2, E. Frimberger1, T. Toermer1, M. Stolte3, H. Neuhaus2

1 Department of Internal Medicine II and Pathology, Technical University of Munich, Munich, Germany
2 Department of Medicine, Evangelisches Krankenhaus, Dusseldorf, Germany
3 Department of Pathology, Municipal Hospital Bayreuth, Germany

АВТОРЕФЕРАТ

История вопроса и цели исследования: Установлено, что эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРС) эффективна при раннем раке желудка и тонкой кишки, однако при традиционной cap-ЭРС en bloc резекция часто бывает невозможна. Другие методики, разработанные в Японии, включают использование разных типов скальпеля, например, инструментов с изолированным наконечником. Мы описываем предварительные результаты использования такого скальпеля совместно с другими методиками, при попытке выполнения резекции единым блоком при раннем раке слизистой и аденомах, а также при удалении подслизистых опухолей (ПСО) верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Пациенты и методы: В исследовании принимали участие 37 пациентов (26 мужчин, 11 женщин, в возрасте от 53 до 86 лет); у 23 пациентов имелись 24 опухоли слизистой оболочки, подлежащие ЭРС, и у 14 пациентов имелись ПСО, которые по данным эндосонографии, не затрагивающие собственную мышечную оболочку. Новообразования локализовались в пищеводе (n=13), желудке (n=24) и двенадцатиперстной кишке (n=1); 40% опухолей слизистой оболочки были диаметром 20 мм и более (средний размер 18 мм), в то время как средний размер подслизистых опухолей был равен 23 мм. После введения физиологического раствора под слизистую оболочку производилась попытка кругового рассечения и диссекции опухолей слизистой оболочки с целью выполнения резекции единым блоком. При наличии ПСО сначала выполнялась cap мукозэктомия слизистой оболочки над опухолью, после чего опухоль выделялась путем введения физиологического раствора и окончательно иссекалась с помощью петли. Результаты: Основная цель, т.е. полное en-bloc удаление опухоли, была достигнута только в 25% случаев при наличии опухолей слизистой оболочки (некоторые неудачи были связаны с нераспознанной подслизистой инфильтрацией) и в 36% при наличии ПСО. При более широкой трактовке успешности вмешательства эта частота возрастает до 65% при опухолях слизистой оболочки (по частям, опухоль не обнаружена во время операции и при эндоскопии с биопсией при последующем наблюдении) и 79% при ПСО (по частям). Серьезных осложнений, требовавших хирургического вмешательства или приводивших к значительному ухудшению состояния, не возникло. Однако клинически значимые осложнения возникли у шести пациентов (небольшая перфорация, лечение консервативное (n=1), сильная боль без перфорации (n=1), кровотечение, потребовавшее повторного хирургического вмешательства (n=3) и аспирация (n=1)). Заключение: Хотя мы убеждены, что при раке слизистой оболочки и ПСО необходимо выполнять резекцию единым блоком, использование скальпеля с изолированным наконечником вместе с традиционным эндоскопом все еще имеет определенные ограничения. Новая модель эндоскопа (двухканальный эндоскоп), а также разработка новых приспособлений поможет преодолеть имеющиеся ограничения и будет способствовать более широкому внедрению эндоскопической резекции опухолей в практике.

Введение.

Эндоскопическая резекция слизистой (ЭРС) признана эффективным способом лечения раннего рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ограниченного слизистой оболочкой и отвечающего некоторым другим критериям, таким как высокая степень дифференциации, размер опухоли до 2 см и отсутствие изъязвления [1, 2, 3, 4]. Наиболее частой используемой техникой ЭРС является так называемая "cap" методика с первоначальным введением под слизистую оболочку физиологического раствора. В доступных публикациях [1, 5, 6] выполнение резекции единым блоком при раннем раке описано только в 40-70% случаев; остальные опухоли удаляются по частям, что затрудняет достоверную оценку наличия опухолевых клеток в краях резекции. Если возможно только фрагментарное удаление опухоли, это не отвечает основным онкологическим принципам. Кроме того, было также установлено, что фрагментарная резекция опухоли при раннем раке может приводить к более высокой частоте местных рецидивов опухоли [7]. С целью преодоления этих ограничений cap-ЭРС в Японии были разработаны методики подслизистой диссекции с использованием разнообразных скальпелей, например, с изолированным кончиком или с треугольным кончиком, а также другие модификации [8, 9, 10, 11]. Опыт использования данных методик западными исследователями практически отсутствует. Мы представляем данные пилотного исследования, выполненного с целью изучения результатов использования скальпеля с изолированным кончиком для резекции слизистой единым блоком при опухолях слизистой оболочки пищевода и желудка.

Кроме того, мы использовали скальпель с изолированным кончиком для выполнения энуклеации подслизистых опухолей (ПСО) пищевода и желудка по новой методике. После удаления слизистой оболочки над опухолью с помощью "колпачка" новообразование вылущивалось путем введения физиологического раствора, с последующим выделением скальпелем и удалялось с помощью петли.

Пациенты и методы.

В исследовании участвовали 37 пациентов (в двух лечебных учреждениях), страдающие опухолями слизистой оболочки (инвазивные карциномы и внутриэпителиальные новообразования) и ПСО пищевода и желудка, лечение которых проводилось с использованием скальпеля с изолированным кончиком и других методик ЭРС. Отбор пациентов был несистематическим и производился в зависимости от наличия скальпелей и участия опытных эндоскопистов. Естественно, были отобраны большие опухоли слизистой, которые не могли быть полностью резецированы с помощью стандартной cap-ЭРС.

Показания к эндоскопической, а не хирургической резекции обсуждались с хирургами и пациентами. В большинстве случаев неоперабельности или при наличии определенных характеристик опухоли оказывалось предпочтение эндоскопической резекции. Все пациенты дали информированное согласие на проведение этой процедуры. При подслизистых опухолях обязательно проводилось эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) для исключения поражения слизистой оболочки. Однако проведение ЭУЗИ необязательно пред резекцией опухолей слизистой оболочки.

Резекция опухолей слизистой производилась в соответствии с ранее опубликованными рекомендациями [8, 9, 12]. Сначала выполнялось маркирование опухоли по окружности (на расстоянии 5-10 мм) с использованием электрического тока и петли, после окраски индиго кармином. Затем в образование, начиная с зоны маркировки, вводился физиологический раствор, после чего при помощи колющего скальпеля в слизистой оболочке формировались один или два небольших разреза. Затем скальпелем с изолированным кончиком (Olympus) (Рисунок 1) рассекали слизистую вокруг опухоли и отделяли образование от подлежащей собственной мышечной оболочки, при этом производилось повторное введение физиологического раствора между подслизистой и собственной мышечной оболочкой (пациентам со склонностью к кровотечениям также вводился раствор эпинефрина 1:100000). В последующем выполнялась полная резекция опухоли при помощи скальпеля с изолированным кончиком, или окончательное удаление опухоли с использованием петли для полипэктомии, - в том случае, если опухоль имела основание в виде ножки. Основная задача состояла в удалении всей опухоли, без разделения ее на части (Рисунок 2). При выявлении небольших фрагментов тканей, оставшихся в краях или в глубине области резекции, они удалялись при помощи петли или биопсийных щипцов. В центре А все процедуры производились при помощи колпачка для ЭРС, прикрепленного к концу эндоскопа, так как предполагалось, что это облегчит позиционирование и препарирование опухоли. Иногда на усмотрение эндоскописта предпринимались попытки использования других эндоскопов (двухканальных, с боковым обзором). При возникновении кровотечения во время выполнения процедуры вводился эпинефрин (1:10000) и производилось клипирование. Как и при хирургических вмешательствах, данные о кровотечении, возникшем во время процедуры, регистрировались, однако оно не рассматривалось как серьезное осложнение, если было остановлено с применением традиционных мер (например, введением эпинефрина или клипированием).

Рисунок 1. Эндоскопический скальпель с изолированным кончиком (подробности в тексте). Расположенный на кончике керамический шарик, служащий изолятором, предотвращает повреждение глубже лежащих слоев.

Рисунок 2. Схема этапов мукозэктомии на большой площади с использованием скальпеля с изолированным кончиком: а. Маркировка. B. разрез игловидным скальпелем после введения физиологического раствора. C, D. круговой разрез, сделанный скальпелем с изолированным кончиком. E. отделение резецированного участка от подлежащих тканей (главным образом, от собственной мышечной оболочки).

С учетом результатов первых процедур, описанная выше техника ЭРС была несколько изменена. Для обеспечения точного рассечения по окружности мышечного слоя скальпелем с изолированным кончиком (вместо рассечения через слизистую), в месте расположения и кнаружи от маркировочных линий производили две или три традиционных cap-мукозэктомии, и затем оттуда начиналось разрезание при помощи скальпеля с изолированным кончиком (Рисунок 3). Остальная часть процедуры проводилась в соответствии с описанной выше методикой. Основная задача состояла в удалении всей опухоли слизистой, отступя не менее 2-3 мм.

Рисунок 3. Этапы модифицированной мукозэктомии, выполняемой при образованиях, исходящих из слизистой оболочки (схема). Первоначально производится круговая cap-мукозэктомия, которая завершается скальпелем с изолированным кончиком. A. Произведена маркировка образования, вокруг маркировочных отметин (зеленые кружочки) выполнены три cap-мукозэктомии. Между зонами мукозэктомии производится круговой разрез с помощью скальпеля с изолированным кончиком. B. Ткани отделены.

Попытка резекции/энуклеации подслизистых опухолей (ПСО) предпринималась только в том случае, если по данным ЭУЗИ не было выявлено признаков кисты или липомы (Таблица 1). Кроме того, ЭУЗИ должно было ясно показать, что ПСО исходит из глубокой слизистой и/или подслизистой оболочки, с подлежащей неизмененной собственной мышечной оболочкой. Процедура начиналась с выполнения двух или четырех cap-мукозэктомий над опухолью. Затем ПСО отделялась от подлежащей собственной мышечной оболочки путем присасывания и выделения скальпелем с изолированным кончиком, также при помощи введения физиологического раствора между опухолью и подлежащей собственной мышечной оболочки. ПСО полностью энуклеировалась путем присасывания и диссекции скальпелем с изолированным кончиком или (при наличии небольшого мостика ткани между опухолью и подлежащей собственной мышечной оболочкой) удалялась при помощи петли и резецировалась традиционным способом (Рисунок 4). При возникновении кровотечения вводился эпинефрин (1:10000) и производилось клипирование. Основная задача состояла в полном удалении ПСО одним фрагментом.

Таблица 1 Данные всех 35 пациентов: 23 пациента с 24 образованиями слизистой оболочки и 12 пациентов с 12 подслизистыми опухолями

Пациент Пол Возраст, лет Образование EMR процедура Результаты эндорезекции* Данные на операции
Тип (биопсия) Локализация, см от резцов Размер, мм Техника Один или больше крупных фрагментов (мм) Количество фрагментов Гистология

Образования из слизистой
Пищевод - плоский эпителий
W. Ha. M 53 Ca 25 - 28 10 (Ca)
18 (HG-IN)
Cap, эндонож с изолированным кончиком, петля     T1sm, G3
R1 по глубине/по краю резекции
T2
N0 (0/15)
H. M. F 66 Ca 26 - 28 30 эндонож с изолированным кончиком, cap, петляa T1sm1, G1
R1 по глубине/по краю резекции
Tis
N0 (0/31)
Пищевод Барретта
E. B. F 78 HG-IN 25 (длинный сегмент 5 см) ca. 15b Попытка (эндонож с изолированным кончиком), кровотечение
Бандажирование, облучениеb
Только биопсия -
W. W. M 54 HG-IN 34 (длинный сегмент 6 см) 2 Полукруглая, Cap, эндонож с изолированным кончиком, петля
Продолженный рост
 

5

LG-IN, R0 -
E. K. M 74 Ca G1 30 (длинный сегмент9 см) 2 (Ca) +
4 (HG-IN)
Cap†, эндонож с изолированным кончиком, петля

63x16

T1m, G2, R0
HG-IN, R0
-
H. L.
(два образования)
M 67 HG-IN 32 см
26 см
(длинный сегмент 14 см)
7
12
Cap†, эндонож с изолированным кончиком, петля

40 x 10
13 x 10

  T1m, G1, R1
T1m, G1, R1
-
-
E. A. M 79 Ca G2 25 см (длинный сегмент 10 см) 2 (Ca) в
30 (HG-IN)
Cap†, эндонож с изолированным кончиком, петля

40 x 15

T1m, G2, R1 lat. (HG-IN) -
W. B. M 62 Ca G2 36 - 38 см
(Барретт 3 см)
20 эндонож с изолированным кончиком‡

26 x 20

  T1m, G2, R1
R1 по краю резекцииd
-
N. W. M 55 Ca G2 42 - 44 см
(Барретт 2 см)
20 эндонож с изолированным кончиком, петля

22 x 15

T1sm3, G2, R1 по глубине/по краю резекции T0, N0
M. M. M 64 Ca G1e 37 смe 3 Cap, эндонож с изолированным кончикомe

10 x 12

  T1m, G1, R0 + Afterloadinge
Образования желудка (рак, HG-IN и LG-IN)
K. H. M 77 Ca G2 Кардия, LC 20 Cap, эндонож с изолированным кончиком, петля

50 x 40

  T1m, G2, R1 по краю резекции T0
N0 (0/17)
K. E. M 81 Ca G3f Кардия, LC 31 Cap†, эндонож с изолированным кончиком, петля

15 x 13
18 x 16

4

T1m, G3
по глубине/по краю резекции
T1m
N 0 (0/7)
C. M. F 79 Ca G2g Кардия, LC 15 Cap; эндонож с изолированным кончиком и петляи (совместно)     T1m, G2, Rx T0
N0 (0/16)
H. S. F 66 Полип, HG-IN Кардия, LC 15 Cap†, эндонож с изолированным кончиком, петля

25 x 15

HG-IN, R0 -
J. G. M 77 Ca G2 Тело, PW 11 Cap, эндонож с изолированным кончиком, петля

19 x 19

  T1m, R0 -
W. S. M 74 Ca G2 Тело, GC 10 Cap, эндонож с изолированным кончиком, петля

20 x 18

T1sm, G3, R1 T0/HGD
N0 (0/17)
M. P. M 86 Ca G1 Антрум, AW, LC 4 Cap, эндонож с изолированным кончиком, SV endoscope петля

35 x 25

  T1m, R0 -
E. S. M 63 Ca G3
перстневидно-
клеточный ca
Антрум, LC 30 эндонож с изолированным кончиком

38 x 27
16 x 8

T1m,.R1 по краю резекции T0
N0 (0/25)
B. E. M 71 LG-IN
(аденома)
Антрум, LC 20 эндонож с изолированным кончиком

28 x 17

  T1m, G1, R1 по краю резекцииd -
W. H. M 82 LG-IN
(аденома)
Антрум, LC 40 эндонож с изолированным кончикомh, петля

5

T1m, G1, Rxd -
M. H. F 75 LG-IN
(аденома)
Антрум, LC 50 Cap, эндонож с изолированным кончиком, петля
Cap EMR
 

8

LG-IN, Rxi -
H. K. F 69 LG-IN
(аденома)
Антрум, AW 15 эндонож с изолированным кончиком, петля

17 x 15

LG-IN, R0 -
M. D. F 73 LG-IN
(аденома)
Тело, AW 8 эндонож с изолированным кончиком

20 x 15

  LG-IN, R1 по краю резекцииd -
Подслизистые образования
Пищевод
C. N. M 36 SMT 38 см 15 Cap, эндонож с изолированным кончиком, петля

16 x 10 x 7

Лейомиома, CR -
H. G. M 55 SMT 26 см 13 Cap, эндонож с изолированным кончиком, петляk

16 x 8 x 10

  Грпнулезно-клеточная опухоль, CR -
Желудок
L. H. M 43 SMT Кардия, GC 20 Cap, эндонож с изолированным кончиком, петля

20 x 15 x 15

  Лейомиома, CRx -
G. E. F 54 SMT Тело, PW 15 Cap, эндонож с изолированным кончиком, петля

15 x 7
7 x 4

Нейрофиброма, CR -
A. F. M 67 SMT Тело, LC 30 Cap, эндонож с изолированным кончиком, петля  


18 x 12
14 x 10

Аберрантная ПЖ
G. H. M 70 SMTl Тело, PW 35 Cap, присасываниеl


25 x 15 x 10
10 x 10 x 8

Липома
I. A. F 72 SMT Тело, LC 20 Cap, эндонож с изолированным кончиком, петля

20 x 20 x 13

  GIST, 2/50 HPF
CR
m
R. B. M 61 SMT Тело, PW 15 Cap, эндонож с изолированным кончиком, петля


6 x 4
9 x 6

GIST, 1/50 HPF
CRx
-
H. M. F 55 SMT Тело, LC 20 Cap, эндонож с изолированным кончиком, петля

16 x 15 x 15

  GIST, 6/50 HPF
CR
-
H. K. M 71 SMT Антрум, AW 30 Cap, эндонож с изолированным кончиком, петля


24 x 18
18 x 15

GIST, 0/50 HPF
CR
-
K. W. M 65 SMT Антрум, PW 20 Cap, эндонож с изолированным кончиком, петля

17 x 12

  GIST, 1/50 HPF
CRx
-
B. T. M 66 Липомаl Антрум, PW 40 Cap, присасываниеl

40 x 30 x 20

Липома -
L. O. F 75 SMT или эрозия Антрум, GC 20 эндонож с изолированным кончиком

25 x 17 x 4

  GIFT, CR -
Двенадцатиперстная кишка
F. K. M 76 SMTl Луковица ДПК 30 Cap, эндонож с изолированным кончиком, присасывание   

10 x 10
8 x 8

Липома, CR

Сокращения и пояснения: Ca – рак, HG/LG-IN – внутриэпителиальная дисплазия высокой/низкой степени; G1/2/3 – высоко/умеренно/низкодифференцированный рак; A/PW – передняя/задняя стенка; G/LC – большая/малая кривизна; cap (cap-мукозэктомия); петля, удаление при помощи петли на последней стадии (* удаление при помощи петли на промежуточных стадиях); SV endoscope – эндоскоп с боковым обзором; DC endoscope – двухканальный эндоскоп; EMR (ЭРС) – эндоскопическая резекция слизистой; SMT – подслизистая опухоль неясной этиологии; R0 – полная резекция; R1 – неполная резекция; Rx – полнота резекции неизвестна; CR, - полная резекция; CRx – полнота резекции неизвестна; GIST, стромальная опухоль (CD-177-положительн.); HPF, – число митозов в поле зрения при 50-кратн увеличении (свидетельствует о доброкачественной или злокачественной природе новообразования); GIFT – фиброзная стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта..
* Один крупный фрагмент удален, несколько небольших фрагментов в краях удалены при помощи петли или биопсийных щипцов; размер в мм в данном случае обозначает размер удаленного фрагмента(ов). Если резекция была выполнена по частям, указывается количество фрагментов, и размер может быть указан в мм.
† Модификация первоначальной техники (см. текст): три – четыре стандартные cap-мукозэктомии снаружи от маркированных краев опухоли; рассечение при помощи скальпеля с изолированным кончиком между этими краями; выделение опухоли (попытка удаления en bloc). Cap-мукозэктомия обычно охватывает зону размером около 10х10 мм.
‡ Использование небольшого колпачка, как при эндоскопии с увеличением.
a При помощи скальпеля с изолированным кончиком проводилась только отграничение. Диссекции при помощи скальпеля с изолированным кончиком было недостаточно. ЭРС при помощи cap техники также была неудачной. Резекция была продолжена с использованием простой петли.
b Так как пациент не мог быть оперирован, и у него имелась портальная гипертензия с небольшим варикозным расширением вен, препарирование при помощи скальпеля с изолированным кончиком было прекращено в связи с выраженным кровотечением. Было проведено несколько сеансов многодиапазонной (без последующей резекции) и аргоновой терапии, с полной реэпителизацией дистального отдела пищевода плоским эпителием. Контрольные биопсии показали отсутствие остатков опухоли.
c Несмотря на полную резекцию слизистой в виде двух больших и нескольких маленьких фрагментов, пациент, возможно, впоследствии не принимал ингибиторы протонной помпы. При первом контрольном обследовании был выявлен повторный рост, и в связи с отказом от хирургического лечения, была продолжена эндоскопическая терапия посредством ЭРС и аргоновой терапии, с полным устранением признаков пищевода Барретта.
d Несмотря на R1 (по краю резекции) или Rx резекцию, при последующем наблюдения по данным эндоскопии и биопсии не было выявлено остатков исходной опухоли через 20 недель (пациенты B.E., M.D.) и 39 недель (пациент W.H), а также при последующей ЭРС по поводу пищевода Барретта с последующим наблюдением в течение 29 недель (пациент W.B.).
e Пациенту с множественной HG-IN на фоне пищевода Барретта была выполнена cap-ЭРС (в сочетании с облучением), однако через 1 год возник местный рецидив. Несмотря на полное удаление местного рецидива после ЭРС с использованием скальпеля с изолированным кончиком, было принято решение о дополнительном проведении внутрипросветной брахитерапии (afterloading).
f Повторные биопсии перед ЭРС выявили только HG-IN.
g По данным эндоскопии и ЭУЗИ предполагалось наличие T1sm, поэтому, в связи с ограниченной операбельностью, была предпринята попытка ЭРС, но имелись макроскопические признаки неполной резекции (R2). Биопсии при повторной эндоскопии показали наличие клеток опухоли в одной точке биопсии.
h Полное выделение опухоли было невозможно в связи с центральным изъязвлением (IIa + c), удаление по частям при помощи петли было выполнено после выделения латеральных краев при помощи скальпеля с изолированным кончиком.
i Оценка полноты резекции невозможна, т.к. большая зона (5х3 см) не могла быть удалена одним фрагментом, но была удалена с использованием многократных cap-мукозэктомий и скальпеля с изолированным кончиком. Удаление только с использованием скальпеля с изолированным кончиком было невозможно в связи с особенностями расположения опухоли. При повторной эндоскопии спустя 4 месяца при биопсии вокруг этой зоны признаки аденомы (LG-IN) были выявлены только в одной точке – в дистальном крае, в положении 6 часов (GC).
k После резекции в средостении и латеральных отделах шеи было обнаружено небольшое количество воздуха; пациент также жаловался на боль. Консервативное лечение было успешным (см. текст).
l Эндоскопическое удаление липомы состоит из cap-мукозэктомии расположенной над ней слизистой и присасывание липомы при помощи колпачка; необходимость в резекции при помощи скальпеля с изолированным кончиком или петли обычно отсутствует. У пациентов G. H. и F. K. липома не была заподозрена на основании данных ЭУЗИ; у пациента B. T. большая липома (диагностированная при ЭУЗИ) была расположена рядом привратником и вызывала задержку опорожнения желудка с рефлюксным эзофагитом, что было подтверждено при сцинтиграфии желудка.
m Контрольное обследование через 6 месяцев после удаления выявило наличие эхонегативной опухоли размером 10х4-мм в muscularis propria, была выполнена пункция под контролем ЭУЗИ. По данным гистологического и цитологического исследования – гематома.

Рисунок 4. Этапы удаления подслизистых опухолей (схема). A. Идентификация подслизистой оболочки. B. Произведена cap-мукозэктомия надлежащей слизистой. C. Опухоль обнажена. D, E. Диссекция опухоли с использованием скальпеля с изолированным кончиком. F. Опухоль удалена с помощью обычной петли для политэктомии.

Серьезными осложнениями считались перфорация и кровотечение, потребовавшее повторного хирургического вмешательства и/или переливания крови.

Гистологическое исследование удаленных тканей.

Все ткани, полученные при ЭРС, прикреплялись к пробковым пластинам и фиксировались в 4% формалине. Макроскопическое исследование включало определение размеров удаленных фрагментов. Кроме того, определялся размер полипоидных опухолей слизистой и подслизистых опухолей. Размер плоских опухолей слизистой определялся путем измерения протяженности опухоли на предметных стеклах под микроскопом. Впоследствии фрагменты разрезались на 4-мм срезы и полностью погружались в парафин. Гистологическое исследование проводилось двумя старшими патологоанатомами, специализирующимися в патологии желудочно-кишечного тракта (M.Sa., центр A; M.St., центр B). Определение гистологического типа и классификация опухолей производились в соответствии с классификацией ВОЗ [13]. Определение типа опухоли в большинстве случаев проводилось на основе анализа предметных стекол, окрашенных гематоксилин-эозином. Иммуногистохимическое исследование проводились только в подгруппе подслизистых мягкотканых опухолей. Резекция опухоли считалась полной (Р0) в том случае, когда неопластическая ткань была по окружности окружена неизмененной слизистой и подслизистой тканью. Резекция считалась неполной (Р1) при наличии опухолевых клеток в краях слизистой и/или подслизистой оболочки удаленного при ЭРС фрагмента, если не проводилось дополнительных резекций по периферии опухоли, гистологическое исследование которых показало отсутствие опухолевых клеток в краях резекции. Полнота резекции считалась неопределимой (Рx), когда опухолевые клетки присутствовали в краях удаленного при ЭРС фрагмента и дополнительные резекции по периферии опухоли не дали однозначных данных о состоянии краев резекции.

Все вмешательства выполнялись опытными эндоскопистами, специализирующимися в области заболеваний желудочно-кишечного тракта (T.R., H.N., B.S.), имеющими опыт выполнения полипэктомий и ЭРС. Пациенты находились под действием седативных средств; в центре А использовалось небольшое количество midazolam (2.5 мг) с propofol (250-1250 мг), в центре В - 7.5 мг midazolam с propofol (140-1900 мг). Фиксировались все показатели процедуры (например, продолжительность, используемые инструменты, доступы). По-возможности, анализировались данные, полученные при дальнейшем наблюдении за пациентами, например, результаты повторной эндоскопии и хирургического вмешательства. Однако цель данного пилотного исследования заключалась не в определении промежуточной или долгосрочной клинической эффективности, а в оценке непосредственных технических и клинических результатов, а также осложнений. Поэтому статистический анализ не проводился.

Результаты

Описаны результаты лечения 37 пациентов с 38 опухолями (23 с 24 слизистыми опухолями и 14 с 14 подслизистыми опухолями).

Техническое выполнение

Данные о пациентах, использованных методиках и результатах представлены в Таблице 1; у одного пациента (H.L.) имелось две аденокарциномы на фоне пищевода Баретта, эти опухоли описаны в Таблице 1 и в дальнейшем рассматривались как две разных. В центре А проведено лечение всех ПСО, кроме одной, и 16 опухолей слизистой. Средний размер опухолей слизистой был равен 17.9 мм (2-50 мм). 25% опухолей были менее 10 мм, 33% от 10 мм до 19 мм, и 42% - 20 мм и более. Средний размер ПСО составил 23.1 мм (15-40 мм). У одного пациента (E.B.), страдавшего аденокарциномой на фоне пищевода Баретта, использование скальпеля с изолированным кончиком было невозможно в связи с кровотечением, возникшим после первого разреза (портальная гипертензия). В последующем проводилась лучевая терапия, так как опухоль была признана неоперабельной.

Резекция опухолей слизистой: Как указано в разделе "Пациенты и методы", процедура первоначального рассечения по окружности в ходе исследования в центре А была изменена. По мнению исследователей, отделение удаляемого фрагмента от подлежащей собственной мышечной оболочки легче производить после предварительной круговой cap-мукозэктомии, так как это позволяет с большей точностью обнажить мышечный слой. Эндоскоп с боковым обзором периодически использовался у одного пациента с раком антрального отдела желудка, но это не дало выраженных преимуществ. двухканальный эндоскоп применялся у двух пациентов (у одного с ранним раком желудка и у одного с ПСО желудка). Без подъема и движения каналов использование двухканального эндоскопа не оказывало особой помощи в препарировании и диссекции, но было полезно при повторном введении физиологического раствора, так как иглу можно удерживать во втором канале, избегая ее замены на скальпель с изолированным кончиком, необходимость которой возникает при использовании одноканального инструмента. Примеры представлены на Рисунках [5, 6, 7, 8, 9].

Видео 1

Видео 2

Рисунок 5 a. Полип желудка в области кардии: гистологически -внутриэпителиальная дисплазия высокой степени (HG-IN). Внешний вид после нескольких резекций, выполненных в другом лечебном учреждении по поводу рецидивов. B. Резекция скальпелем с изолированным кончиком. С. Площадь резекции - 5-6 см. D. Удаленная опухоль. E. Гистологический препарат.

Рисунок 6 a. Рак кардиальной части желудка: плоское образование с нечеткими контурами. B. После окраски уксусной кислотой определение границ образования столь же затруднительно. C. Маркировка с большими отступами. Резекция с помощью скальпеля с изолированным кончиком. D. Ложе удаленной опухоли. E. Удаленная опухоль. При гистологическом исследовании в краях удаленной опухоли обнаружены опухолевые клетки (размер удаленного препарата 5х4 см); при выполненной впоследствии хирургической резекции остаточной опухоли обнаружено не было.

Рисунок 7. Карцинома желудка, удаленная en bloc с использованием скальпеля с изолированным кончиком. A. В ходе диссекции. B. Удаленная опухоль. C. Сильное кровотечение. D. Зона операции спустя 3 дня после операции. E. Через 5 месяцев после операции - гиперпластический полип, который был удален с диагностической целью.

Рисунок 8 a. Несколько HG-IN на фоне пищевода Барретта. B. Полукруглый разрез, сделанный скальпелем с изолированным кончиком. C. При контрольном эндоскопическом исследовании спустя 4 недели после вмешательства выявлено повторное образование измененного эпителия. В дальнейшем произведена cap-мукозэктомия и лучевая терапия.

Рисунок 9. Отделение от собственной мышечной оболочки у пациента с двумя аденокарциномами на фоне пищевода Барретта: определяется несколько полосок соединительной ткани из подслизистого слоя, покрывающих блестящий мышечный слой.

Длительность процедура составляла от 45 минут до 2 часов. Первоначальный круговой разрез был самым легким этапом и обычно занимал 10-15 минут. Препарирование образца при помощи повторного введения физиологического раствора требовало гораздо больше времени в связи с ограниченной свободой движений эндоскопа и скальпеля с изолированным кончиком, различными углами рассечения в зависимости от локализации опухоли в пищеводе и желудке и особенностями расположения опухоли над областью дальнейшей диссекции. Иногда, благодаря введению большого количества физиологического раствора, удаляемые ткани располагались на некотором расстоянии от подлежащей собственной мышечной оболочки, что облегчало рассечение и диссекцию. В связи с тем, что в большинстве случаев выполнялось косое рассечение (иногда почти под прямым углом), диссекция практически никогда не производилась точно в нужной плоскости, а, как правило, ниже в подслизистой и между подслизистой и собственной мышечной оболочкой. Поэтому редко удавалось произвести правильное разделение этих двух слоев, имеющих гладкие поверхности (Рисунок 9).

Резекция подслизистых опухолей: Диссекция слизистой оболочки была выполнима во всех случаях. Три липомы были аспирированы с помощью колпачка, при этом скальпель с изолированным кончиком использовался только периодически для диссекции. При удалении других опухолей присасывание их с помощью колпачка и оттягивание эндоскопом практически не давало эффекта. Требовалось активное выделение из подлежащей собственной мышечной оболочки при помощи введения и рассечения скальпелем с изолированным кончиком. Во время этого процесса часто было трудно четко отличить основание опухоли от мышечного слоя. Также имелись трудности при поредении точки, в которой опухоль была достаточно отделена от подлежащей собственной мышечной оболочки для удаления с помощью петли. В четырех случаях (включая один случай эктопии тканей поджелудочной железы) резекция при помощи петли была произведена таким образом, что петля прошла через опухоль, и оставшуюся часть пришлось резецировать при повторном вмешательстве. Примеры приведены на Рисунках 10, 11, 12.

Рисунок 10. Стромальная опухоль (gastrointestinal stromal tumor, GIST) желудка. A. Эндоскопический вид. B. Эндосонограмма. C. После энуклеации и резекции с помощью петли, для остановки кровотечения потребовалось клипирование. D. Удаленные ткани.

Рисунок 11. Гранулезно-клеточная опухоль пищевода. A. Эндоскопический вид. B. Эндосонограмма. До вмешательства диагноз оставался неясным. C. После кругового разреза опухоль была резецирована. D. Зона глубокой диссекции. У пациента возникла микроперфорация, лечение которой произведено консервативными методами. E. Удаленные ткани.

Рисунок 12. Энуклеация липомы препилорического отдела, которая затрудняла эвакуацию содержимого из желудка. A. Эндоскопическая картина. B. Эндосонограмма. C. Удаленные ткани. D. Область резекции.

У одного пациента с ПСО кардии использовался двухканальный эндоскоп (L.H., см. Таблицу 1), манипуляции которым производились в положении ретроверсии. Хотя опухоль была полностью выделена, было невозможно удалить ее при помощи петли, так как у пациента, находящегося под действием седативных препаратов, началась непрекращающаяся икота. Только при помощи захватывающих щипцов, введенных через второй канал, удалось захватить и извлечь опухоль.

Длительность процедуры составила от 1 до 2.5 часов. Выполнение cap-ЭРС не вызывало затруднений и занимало всего 5-10 минут. Препарирование образца при помощи повторных введений физиологического раствора и диссекции скальпелем с изолированным кончиком занимало гораздо больше времени, так как опухоль было невозможно поднять надлежащим образом.

Непосредственные клинические результаты.

Данные представлены в Таблице 1, краткое изложение результатов - в Таблице 2. Анализ полученных результатов показывает, что цель исследования, заключавшаяся в полном удалении опухоли одним фрагментом, была достигнута только при 6/24 (25%) опухолях слизистой и 5/14 (36%) подслизистых опухолях.

Таблица 2. Эффективность лечения слизистых и подслизистых образований (указано количество образований).

Образования слизистой      
Всего образований 24
Мукозэктомия была технически выполнима 23    
Цель полностью достигнута , (т.е. образование слизистой, en bloc ЭРС, R0 по глубине и краям) 6
Цель не достигнута 17    
T1 образование
R0, но по частям (1)    
Rx, по краю резекции/удалено по частям (4)
R1, по краю резекции (5)    
R1, по глубине/по краю резекции (1)
Rx, по глубине/по краю резекции (1)    
T1sm образование (4) (R1, по глубине и по краю резекции 2
R1, по краю резекции 2)
Из числа 17 образований, при лечении которых цель не была достигнута:      
En bloc ЭРС 7 (R0, при наблюдении 5
Остаточная опухоль 2)
Отсутствие остаточной опухоли 9 (Хирургическое вмешательство 5
Биопсия в период наблюдения 4)
Подслизистые образования
Всего образований 14    
Удаление технически выполнимо 14
Цель достигнута полностью (т.е. en bloc резекция, полное удаление) 5    
Цель недостигнута 9
En bloc резекция, полнота удаления неизвестна (2)    
Два фрагмента, полное удаление (6)
Два фрагмента, полнота удаления неизвестна (1)    

При лечении опухолей слизистой оболочки в одном случае неудачный результат был обусловлен не техническими трудностями, а склонностью пациента к кровотечениям, его можно исключить из анализа. У пяти других пациентов полное удаление опухоли было выполнено при первой попытке, по частям. В 9 случаях, когда латеральные края оценивались гистологически как Рx или Р1, последующее хирургическое или эндоскопическое вмешательство с биопсией не выявили остатков опухоли. При использовании менее строгого определения, клинический успех (R0 резекция единым блоком или по частям) составил 65% (15/23 пациентов). При этом у 5 из 24 пациентов были выявлены sm1 опухоли; таким образом, если не учитывать этих пациентов частота успешных результатов увеличится до 83% (15/18).

В группе пациентов с ПСО включение дополнительных шести случаев, в которых вся опухоль была удалена в виде двух фрагментов, приведет к повышению частоты успешных результатов до 11/14 (79%).

Осложнения.

Кровотечение во время резекции, потребовавшее эндоскопического введения эпинефрина и наложения клипс, наблюдалось в 6 случаях (четыре опухоли слизистой, две ПСО), но не имело клинических последствий в виде повторного вмешательства, падения гемоглобина >1 г/дл или необходимости переливания крови. Возникло субъективное впечатление, что при правильном проведении диссекции точно между подслизистой оболочкой и собственной мышечной кровотечение возникает реже, особенно у пациентов с пищеводом Баретта.

Не считая пациента, у которого процедура не могла быть выполнена в связи с возникшим в месте разреза кровотечением, клинически значимые осложнения наблюдались у шести пациентов (16.6%). У одного пациента (M.P.) с ранним раком желудка возникла кровавая рвота вечером в день процедуры, потребовавшая переливания двух упаковок эритроцитарной массы; повторная эндоскопия показала наличие большого сгустка на месте резекции, кровотечение остановилось самостоятельно, без проведения лечебных мероприятий. У двух пациентов, H.K. and W.B., кровотечение возникло через 24 часа и 7 дней после процедуры, соответственно, кровотечение остановлено эндоскопически; у обоих пациентов гемостаз был достигнут посредством эндоскопического клипирования. У одного пациента (H.L.) с двумя зонами абляции в пищеводе Баретта отмечалась сильная боль в течение 3-4 дней после процедуры, что потребовало применения центральных анальгетиков; клиническое обследование, повторная эндоскопия и рентгенография грудной клетки не выявили местных осложнений, в частности, (микро)перфорации. Основываясь на данных эндоскопического исследования, причиной возникновения болей можно было предположить наличие периодически ущемляющейся большой грыжи, но это не было доказано. У одного пациента (H.G.) возникла микроперфорация, сопровождавшаяся болями и лихорадкой в течение 2 дней. При обследовании было выявлено наличие небольшого количества воздуха в средостении и мягких тканях шеи; потребовалось только консервативное лечение с полным отказом от перорального приема пищи, с проведением антибактериальной и обезболивающей терапии. У одного пациента (W.H.), перенесшего ранее инсульт и страдающего синдромом апноэ во сне, развилась пневмония, возможно, вследствие аспирации; пероральный прием антибиотиков привел к полному выздоровлению.

Обсуждение.

Представленное пилотное исследование посвящено технической эффективности обширной мукозэктомии и удалению ПСО с использованием нового скальпеля с изолированным кончиком. В исследование были включены собранные в двух лечебных учреждениях данные пациентов, страдавших опухолями слизистой и подслизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, лечение которых проводилось с использованием скальпеля с изолированным кончиком. Опухоли слизистой включали в основном новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наличие которых является классическим показанием для мукозэктомии, т.е., рак слизистой, внутриэпителиальная дисплазия высокой степени и аденома. Однако в исследование также были включены более редкие показания для выполнения мукозэктомии, такие как тотальная резекция метаплазированной слизистой при пищеводе Баретта и рецидив рака на фоне пищевода Баретта после эндоскопического лечения. Понятно, что опухоли, отобранные для обширной мукозэктомии, как правило, имели большие размеры, которые не позволяли произвести удаление всей опухоли одним фрагментом путем традиционной cap-мукозэктомии.

Эффективность ЭРС при лечении злокачественных опухолей слизистой оболочки определенных размеров (до 2 см) и гистологической природы хорошо изучена. Долгосрочные исследования показали, что, по крайней мере, при хорошо-дифференцированном раке слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта, результаты ЭРС сходны с результатами традиционного хирургического лечения, с общей 5-летней безрецидивной выживаемостью, равной 99.5% [1]. В нерандомизированном исследовании, проведенном в Японии с целью сравнения результатов 34 случаев эндоскопического лечения и 44 случаев хирургического лечения раннего рака пищевода, проникающего в слизистую или верхнюю треть подслизистого слоя, 5-летняя выживаемость была лишь незначительно выше в группе пациентов, которым проводилось хирургическое лечение (85% по сравнению с 77%) [14].

В большинстве исследований доля en bloc резекций подобных опухолей весьма невелика. Однако онкологические принципы, применявшиеся в хирургии в течение многих десятилетий, требуют выполнять резекцию единым блоком с сохранением адекватных безопасных краев. В крупной серии исследований, проведенных в Японии и в западных странах, доля полных (Р0) резекций злокачественных опухолей, исходящих из слизистой оболочки, с использованием cap методики составляет приблизительно 60-70% [1, 5, 15]. Например, в недавно опубликованной в Японии статье, описывающей 106 случаев раннего рака желудка диаметром до 20 мм, доля резекций Р0 составила 79%, а доля фрагментарных резекций - 36%. При краткосрочном последующем наблюдении за пациентами (в среднем 12 месяцев), частота рецидивов составила 1.5% в группе пациентов, у которых резекция была выполнена единым блоком, по сравнению с 5.3% у пациентов, у которых опухоль была удалена по частям [7]. В смешанной серии исследований, проведенной в США, полная резекция была выполнена в 89% случаев, при этом в 17% случаев потребовалось более одного вмешательства [6].

Поэтому мы убеждены, что в долгосрочном плане при раке слизистой и других опухолях следует стремиться к использованию методов мукозэктомии, усовершенствованных с онкологической точки зрения, т.е. они должны обеспечивать удаление опухоли единым блоком, с охранением адекватных безопасных краев. Новые инструменты, главным образом, скальпели для подслизистой диссекции, предназначены для выполнения резекции достаточно большого участка слизистой, содержащего всю опухоль, что позволяет провести гистологическое исследование опухоли и краев резекции. В публикации Ono et al., скальпель с изолированным кончиком использовался только у некоторых участников исследования. Во всей группе пациентов полная резекция была выполнена только в 69% случаев, однако результаты не определялись отдельно для разных методик [8]. В другой серии, включавшей 120 пациентов со 123 ранними раками, лечение которых проводилось с использованием скальпеля с изолированным кончиком, резекция единым блоком была выполнена только в 54% случаев, при этом 41% всех резекций были Р0 [12]. В другой серии, где у 70 пациентов с опухолью желудка для диссекции использовался традиционный needle-knife, доля резекций единым блоком и полного удаления опухоли Р0 составили 76% и 77%, соответственно. В этой серии для подслизистого введения использовался другой раствор, более длительного действия - гиалуроновая кислота [16].

Представленные результаты, а также результаты нашей пилотной серии показывают, что вероятность полной резекции единым блоком опухолей слизистой вероятно повышается при использовании новых методик, однако необходимо дальнейшее совершенствование техники, например, использование лучших растворов для введения и разнообразных инструментов, а также более современных эндоскопов [10, 11]. Низкая частота успешных результатов в нашем исследовании также обусловлена использованием строгих критериев успеха (полное удаление одним фрагментом). Очевидно, что применение менее строгого определения успеха лечения, как в большинстве других исследований, например, полное удаление в виде нескольких фрагментов (при отсутствии опухоли при хирургическом вмешательстве или последующем наблюдении), значительно улучшило бы наши результаты. Также заслуживает внимания то факт, что 40% опухолей слизистой в нашем исследовании были более 2 см. Уменьшение времени, требуемого для этих процедур, является другой задачей, имеющей важное практическое значение. Обширная мукозэктомия должна выполняться только в специализированных центрах, которые могут обеспечить все возможные способы консервативного, эндоскопического и хирургического лечения возможных осложнений.

Эндоскопическая резекция ПСО является отдельной клинической задачей, в этой области остается много неясного. Несмотря на использование эндоскопического и эндосонографического исследования, во многих случаях до начала лечения невозможно определить вид опухоли и степень ее злокачественности. Несомненно, размер и локализация играют важную роль: расположенные в пищеводе опухоли размером менее 1 см, очень редко являются злокачественными. В желудке нередко развиваются стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST), и возможность их малигнизации полностью неизвестна, особенно в случае небольших опухолей [17]. Определение до начала лечения вида и статуса опухоли желательно, однако возможности эндоскопического и эндосонографического исследований по забору тканей все еще ограничены [18, 19].

Эндоскопическая резекция ПСО верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием различных методик, была описана в нескольких статьях. Несколько лет назад группа исследователей из Кореи провела лечение 62 пациентов с ПСО пищевода размером до 7.5 см. Небольшие и хорошо отграниченные опухоли были резецированы с использованием традиционной полипэктомии, более крупные и плоские - путем рассечения слизистой и энуклеации с применением электрокоагуляционных петельных электродов. Полная резекция была выполнена в 98% случаях, серьезных осложнений и рецидивов 61 не наблюдалось. Природа опухолей была обнаружена при гистологическом исследовании: 56 лейомиом, 4 гранулезно-клеточные опухоли, 1 нейрогенная опухоль и 1 киста [20]. Другое исследование, проведенное в Японии, включало 26 опухолей пищевода и 23 опухоли желудка, резекция которых выполнялась традиционным способом при помощи петли, с использованием двухканального эндоскопа. Ни одна из опухолей пищевода не была злокачественной, из 23 опухолей желудка две были злокачественными, при этом обе были небольших размеров (15 мм и мм) [21]. Также был представлен доступ на основе эндо-УЗИ: пункционные эхоэндоскопы использовались для контроля введения физиологического раствора под глубоко проникающие опухоли слизистой и подслизистой оболочки, после чего они резецировались эндоскопически с использованием петли [22]. Длительное наблюдение за пациентами (в среднем 38 месяцев) проводилось только в одном исследовании [20], и ни в одной из этих публикаций нет упоминаний GIST опухолей, в них все еще использовались классификации, применявшиеся до выделения GIST опухолей в отдельную грппу. Также должны рассматриваться альтернативные методы, такие как лапароскопические или комбинированные лапароскопически-эндоскопические вмешательства, однако их проведение связано с необходимостью общей анестезии [23, 24]. Для выработки унифицированного плана лечения необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение возможностей эндоскопических вмешательств в сравнении с лапароскопической хирургией, а также изучение развития небольших ПСО.

Таким образом, эндоскопическая подслизистая диссекция новообразований слизистой и подслизистой все еще находится на стадии разработки. Частота успешных результатов (т.е. удаление единым блоком за одно вмешательство), слишком низка при использовании традиционной cap-методики, и ее необходимо значительно повышать. Методика обширной резекции с использованием скальпеля с изолированным кончиком является шагом в этом направлении. Дальнейшее усовершенствование эндоскопов и инструментов, в конечном счете, поможет достичь цели, заключающейся в резекции опухоли единым блоком с сохранением безопасных краев.

Список литературы.

  1. Kojima T, Parra-Blanco A, Takahashi H. et al. Outcome of endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: Review of the Japanese literature. Gastrointest Endosc 1988; 48: 550-554
  2. Rembacken BJ, Gotoda T, Fujii T. et al. Endoscopic mucosal resection. Endoscopy 2001; 33: 709-718
  3. Tani M, Sakai P, Kondo H. Endoscopic muco resection of superficial cancer in the stomach using the cap technique. Endoscopy 2003; 35: 348-355
  4. May A, Gossner L, Pech O. et al. Intraepithelial high-grade neoplasia and early adenocarcinoma in short-segment Barrett’s esophagus (SSBE): curative treatment using local endoscopic treatment techniques. Endoscopy 2002; 34: 604-610
  5. Ell C, May A, Gossner L. et al. Endoscopic mucosection of early cancer and high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus. Gastroenterology 2000; 118: 670-677
  6. Ahmad NA, Kochman ML, Long WB. et al. Efficacy, safety, and clinical outcome of endoscopic mucosal resection: a study of 101 cases. Gastrointest Endosc 2002; 55: 390-396
  7. Tanabe S, Koizumi W, Mitomi H. et al. Clinical outcome of endoscopic aspiration mucosectomy for early stage gastric cancer. Gastrointest Endosc 2002; 56: 708-713
  8. Ono H, Kondo H, Gotoda T. et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 2001; 48: 225-229
  9. Oda I, Gotoda T, Hamanaka H. et al. A novel endoscopic mucosal resection technique for early gastric cancer: submucosal dissection method with an insulation-tipped (IT) knife [abstract]. Endoscopy 2003; 35 Suppl II : A43
  10. Yamamoto H, Kawata H, Sunada K. et al. Successful en bloc resection of large superficial tumors in the stomach and colon using sodium hyaluronate and small-caliber-tip transparent hood. Endoscopy 2003; 35: 690-694
  11. Miyashita M, Tajiri T, Maruyama H. et al. Endoscopic mucosal resection scissors for the treatment of early gastric cancer. Endoscopy 2003; 35: 611-612
  12. Miyamoto S, Muto M, Hamamoto Y. et al. A new technique for endoscopic mucosal resection with an insulated-tip electrosurgical knife improves the completeness of resection of intramucosal gastric neoplasms. Gastrointest Endosc 2002; 55: 576-581
  13. World Health Organization. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System In: Hamilton SR, Aaltonen LA (eds), Eds.; Classification of Tumours. Lyon: IARC Press 2000
  14. Shimizu Y, Tsukagoshi H, Fujita M. et al. Long-term outcome after endoscopic mucosal resection in patients with esophageal squamous cell carcinoma invading the muscularis mucosae or deeper. Gastrointest Endosc 2002; 56: 387-390
  15. Waxman I, Saitoh Y. Clinical outcome of endoscopic mucosal resection for superficial GI lesions and the role of high-frequency US probe sonography in an American population. Gastrointest Endosc 2000; 52: 322-327
  16. Yamamoto H, Kawata H, Sunada K. et al. Success rate of curative endoscopic mucosal resection with circumferential mucosal incision assisted by submucosal injection of sodium hyaluronate. Gastrointest Endosc 2002; 56: 507-512
  17. Chandu de Silva MV, Reid R. Gastrointestinal stromal tumors (GIST): C-kit mutations, CD117 expression, differential diagnosis and targeted cancer therapy with imatinib. Pathol Oncol Res 2003; 9: 13-19
  18. Ando N, Goto H, Niwa Y. et al. The diagnosis of GI stromal tumors with EUS-guided fine needle aspiration with immunohistochemical analysis. Gastrointest Endosc 2002; 55: 37-43
  19. Hunt GC, Rader AE, Faigel DO. A comparison of features between CD-117 positive GI stromal tumors and CD-117 negative spindle cell tumors. Gastrointest Endosc 2003; 57: 469-474
  20. Hyun JH, Jeen YT, Chun HJ. et al. Endoscopic resection of submucosal tumor of the esophagus: results in 62 patients. Endoscopy 1997; 29: 165-170
  21. Kojima T, Takahashi H, Parra-Blanco A. et al. Diagnosis of submucosal tumor of the upper GI tract by endoscopic resection. Gastrointest Endosc 1999; 50: 516-522
  22. Sun S, Wang M. Use of endoscopic ultrasound-guided injection in endoscopic resection of solid submucosal tumors. Endoscopy 2002; 34: 82-85
  23. Ludwig K, Wilhelm L, Scharlau U. et al. Laparoscopic-endoscopic rendezvous resection of gastric tumors. Surg Endosc 2002; 16: 1561-1565
  24. Walsh RM, Ponsky J, Brody F. et al. Combined endoscopic/laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors. J Gastrointest Surg 2003; 7: 386-392


Laparoscopy Review
All rights reserved
январь, 2005
Мы будем благодарны за Ваши комментарии и пожелания, 
которые Вы можете направлять по адресу .

  

Nota Bene!     Видеокамера: нет дыма, нет тумана

 


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна