ГЛАВНАЯ www.laparoscopy.ru Медицинская биржа труда: вакансии, резюме

ДоктоRU :

ТЕХНИКА

БЕЗОПАСНОСТЬ

ОБУЧЕНИЕ

АССОЦИАЦИИ 

ЛИТЕРАТУРА

СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ

НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

БОЛЬНИЦЫ

СПЕЦИАЛИСТЫ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

НАВИГАЦИЯ

 ДилеRU :

СОТРУДНИЧЕСТВО

СПЕЦИФИКАЦИИ

КАТАЛОГ

ФИРМЫ

ИНТЕРНЕТ-ССЫЛКИ

НОВОСТИ

Nota Bene!     Свыше 700 специалистов-эндохирургов в базе данных

   
АРХИВ до 2005 года

№ 4 (17)  -  22.10.2005
 Осложнения(2)

№ 3 (16)  -  22.09.2005
 Осложнения(1)

№ 2 (15)  -  25.05.2005
 Langenbecks Arch Surg

№ 1 (14)  -  29.01.2005
 En bloc эндоскопическая резекция

№ 8 (13)  -  29.11.2004
 Публикация за рубежом

№ 7 (12)  -  14.09.2004
 Пищевод Барретта

№ 6 (11)  -  30.07.2004
 Gynecological Surgery

№ 5(10)  -  14.06.2004
  Общий обзор

№ 4 (9)  -  18.04.2004
  Лапароскопическая
 простатэктомия

№ 3 (8)  -  15.03.2004
  Робот da Vinci

№ 2 (7)  -  11.02.2004
  Торакоскопические
 операции

№ 1 (6)  -  12.01.2004
  Адреналэктомия

№ 5  -  12.12.2003
  Рак толстой кишки

№ 4  -  17.11.2003
  Гастроэзофагеальный
  рефлюкс

№ 3  -  20.10.2003
  Ожирение

№ 2  -  08.10.2003
  Общий обзор

№ 1  -  15.09.2003
  Общий обзор

ЖУРНАЛЫ

Интернет-Журнал
МАЛОИНВАЗИВНАЯ
ХИРУРГИЯ

Langenbecks Arch Surg

 

Gynecological Surgery

 

Surgical Endoscopy

 

Endoscopy

 

Русский медицинский журнал

 

Laparoscopy Review
~ № 3 (16) ~


Осложнения в лапароскопической хирургии
- 1-

С этого номера мы начинаем публиковать переводы статей, посвященных профилактике и лечению осложнений в лапароскопической хирургии.

Повреждения сосудов во время гинекологических лапарокопических вмешательств – советы сосудистого хирурга.

Barbosa Barros M, Lozano FS, Queral L. Vascular injuries during gynecological laparoscopy--the vascular surgeon's advice. Sao Paulo Med J. 2005 Jan 2;123(1):38-41.

РЕФЕРАТ

Введение. Ятрогенные повреждения сосудов во время лапароскопических вмешательств являются общепризнанной проблемой, имеющей серьезные последствия. Авторы делятся своим 10-летним опытом, полученным в ходе руководства отделениями сосудистой хирургии.

Клинические наблюдения: Описаны пять пациентов с повреждениями сосудов при плановой лапароскопии. Им было нанесено 7 повреждений подвздошных сосудов. Все случаи были диагностированы сразу, пациентам была произведена лапаротомия, временный гемостаз и неотложное вмешательство сосудистого хирурга. Непосредственное ушивание сосудов было выполнено в трех случаях. В одном случае был наложен аорто-подвздошный обходной анастомоз, в другом был использован подвздошно-подвздошный обратный венозный трансплантат. В одном случае была выявлена точечная перфорация тонкой кишки. В послеоперационном периоде летальных исходов и осложнений не наблюдалось.

Обсуждение: Авторы подчеркивают важность немедленного выявления повреждения сосудов и рекомендуют немедленно обращаться за помощью сосудистого хирурга, что позволяет значительно снизить тяжесть осложнений.

ВВЕДЕНИЕ.

Лапароскопия является диагностической и лечебной техникой, которая все чаще применяется гинекологами, гастроэнтерологами, урологами и общими хирургами. В целом, это безопасная и эффективная процедура, хорошо переносимая пациентами [1]. Лапароскопия обладает большим числом преимуществ по сравнению с традиционной хирургией, однако она также сопряжена с некоторыми проблемами. Хотя нечасто, но встречаются сообщения о различных ятрогенных повреждениях, которые могут возникать во время лапароскопии. Повреждения сосудов имеют важное значение не только потому, что являются причиной судебных разбирательств [2], но и потому, что они значительно утяжеляют состояние больного и могут привести к летальному исходу [3-13]. В действительности, подобные осложнения являются второй по частоте причиной смертельных исходов во время лапароскопических вмешательств [1].

Использование лапароскопии в гинекологии имеет некоторые особенности: 1) большое число показаний (диагностические, стерилизация и лечебные) и, следовательно, более высокая теоретическая возможность возникновения осложнений; 2) вмешательство проводится в нижних отделах живота, в зоне, близкой к подвздошным сосудам; 3) вмешательство часто проводится молодым женщинам, и 4) в большинстве случаев процедура выполняется врачами, имеющими небольшой опыт или вообще без опыта операций на сосудах.

В доступной литературе имеется много публикаций, посвященных ятрогенным повреждениям сосудов в гинекологической лапароскопии: исследования, проведенные в отдельных странах [3-9], обзоры [5, 10-12] и отдельные клинические наблюдения [3-13]. Однако только в небольшом числе сообщений представлена точка зрения сосудистых хирургов, участвовавших в подобных вмешательствах [10, 11, 13, 14]. Последний факт побудил нас провести настоящее исследование.

В данном сообщении мы рассматриваем опыт двух сосудистых хирургов, сталкивавшихся с подобными повреждениями, а также проводим анализ случаев, в которых они принимали участие. Также мы - как сосудистые хирурги - выработали ряд рекомендаций, которые позволят избежать этих потенциально опасных для жизни осложнений.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Для целей данного анализа были изучены истории болезни и протоколы операций пяти пациентов с подозрением на повреждение подвздошных сосудов во время плановой лапароскопической операции. Анализ каждого пациента проводился с учетом возраста, локализации повреждения сосуда, механизма повреждения, факторов риска, кровопотери, вида хирургического восстановления, исходов и данных наблюдения.

В период с 1993 г. по 2003 г., пять пациентов с семью ятрогеннымии повреждениями подвздошных сосудов, полученных во время лечебных лапароскопических вмешательств на органах малого таза, проходили лечение в Union Memorial Hospital (Балтимор, шт. Мериленд, США) (три пациента) и в University Hospital (Саламанка, Испания) (два пациента). Все случаи были отмечены в течение первых пяти лет (1993-1997). Средний возраст пациенток был равен 30.8 годам (от 23 до 42). Повреждения затрагивали левую наружную подвздошную артерию (один случай), правую общую подвздошную артерию (два случая) и одновременно правую общую подвздошную артерию и вену (два случая). У одной пациентки также было диагностированая перфорация тонкой кишки. Единственное повреждение слева от сосудистой оси возникло во время лапароскопической диссекции у пациентки с ранее проводившейся лапароскопией (за четыре года до этого) и гистерэктомией с овариэктомией по поводу эндометриоза (за три года до этого): у этого пациента присутствовали интраабдоминальные спайки. Все повреждения справа от сосудистой оси возникли при введении первого троакара. Один из пациентов, в частности, был астеником, другие пациенты не имели каких-либо сопутствующих заболеваний или других клинически значимых нарушений (таблица 1).

Возраст

Фактор риска

Поврежденная подвздошная артерия

Другие повреждения

Механизм

Кровопотеря (л)

Операция

Исход

Отдаленные резудьтаты

1

27

нет

Правая общая

нет

Введение троакара

3.2

Ушивание

Выжил

Без последствий

2

23

нет

Правая общая

правая общая подвздошная вена

Введение троакара

3.4

Ушивание

Выжил

Без последствий

3

33

нет

Правая общая

правая общая подвздошная вена

Введение троакара

3.1

Ушивание

Выжил

Без последствий

4

42

спайки

Левая наружная

нет

Диссекция

2.4

Венозный трансплантат

Выжил

Без последствий

5

29

худоба

Правая общая

точечная перворация кишки

Введение троакара

4.0

ПТФЭ трансплантат

Выжил

Без последствий

Во всех случаях необходимо немедленное распознавание массивного кровотечения для осуществления лапаротомии и ручного сдавления брюшной аорты, а также для вызова сосудистого хирурга для проведения неотложного вмешательства. В трех случаях выполнено ушивание; в другом случае был наложен обходной аорто-подвздошный анастомоз (с использованием политетрафторэтиленового (ПТФЭ) аллотрансплантата); и в последнем случае был вставлен подвздошно-подвздошный обратный венозный трансплантат. Два повреждения вен были ушиты. Точечная перфорация тонкой кишки также была ушита. Средний объем кровопотери составил 3.2 литра.

Все пациенты выжили, в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Пациенты были выписаны на 9-14-й день после операции. Ни у одного из них при последующем наблюдении, длившемся от шести до десяти лет, не было выявлено никаких последствий. Ни один из пациентов не сообщал о возникновении перемежающейся хромоты, тяжести или отеков ног. В то же время, неинвазивные исследования (дуплексное сканирование) выявили проходимость восстановленных сосудов, при отсутствии признаков формирования псевдоаневризм (Таблица 1). Тем не менее, два пациента настаивали на проведении судебного процесса.

ОБСУЖДЕНИЕ.

Кроме внебольничных случаев повреждений сосудов (травма, насилие и т.д.), интраоперационные ятрогенные повреждения сосудов являются важной причиной для беспокойства. Их диагностика и лечение составляют часть обязанностей сосудистого хирурга. Эти виды ятрогенных повреждений возникают при проведении традиционных (открытых) хирургических вмешательств, эндоваскулярных процедур (ангиопластика, установка стента и т.д.) и, естественно, эндоскопии. Хирургам приходится сталкиваться с различными повреждениями, обусловленными различными этиологическими факторами и механизмами. Мы сосредоточим наше внимание на эндоскопических повреждениях. При отсутствии надлежащего своевременного лечения такие повреждения могут стать причиной серьезного вреда здоровью и даже смерти пациента. В практике лапароскопической гинекологии подобные осложнения вызывают серьезные опасения и связаны с большим риском для пациента.

Частота повреждения сосудов во время лапароскопических гинекологических операций к счастью, очень низка. Результаты исследований, проведенных в отдельных странах, показали, что частота повреждения сосудов составляет 0.1 случаев на тысячу процедур [4, 8]. Эта частота ниже, чем частота повреждений других органов (кишечника, уретры или мочевого пузыря) [7, 9, 15]. Кроме того, частота повреждения сосудов в ходе лапароскопических гинекологических операций не отличается от наблюдаемой при открытых гинекологических [3, 4], а также при лапароскопических вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта [15-17].

Хотя даже сосудистым хирургам редко приходится лечить подобные повреждения, необходимо быть осведомленным об их существовании, возможных затруднениях и способах лечения, так как подобные повреждения могут привести к смерти пациентов. В анализе списка 408 повреждений крупных сосудов троакаром, представленных в Food and Drug Administration (FDA) с 1993 г. до конца 1996 г., отмечено 26 летальных исходов, таким образом, летальность при лапароскопических повреждениях сосудов составила 6.37% [18]. В недавно представленном сообщении отмечено всего четыре летальных исхода в результате 37 повреждений крупных сосудов: аорты, полой вены и подвздошных сосудов, таким образом, летальность составила 10.81% [19].

Также были описаны неудачи при восстановлении сосудов, осложнявшие ранний послеоперационный период острой ишемией или венозным тромбозом. В конечном счете, это может приводить к таким последствиям со стороны артерий или вен, как перемежающаяся хромота или венозный отек. Однако информация о подобных явлениях представлена в очень небольшом числе публикаций [3,5,11,13]; в нашем исследовании дуплексное ультразвуковое сканирование регулярно производимое на протяжении 10 лет не выявило послеоперационных осложнений у пяти пациентов. В подобных ситуациях нередко возникают проблемы, связанные с судебным разбирательством, в которые оказываются вовлечены и сосудистые хирурги.[1,2,20] В нашей практике судебные разбирательства проводились в двух случаях.

По данным литературы, терминальный отдел аорты и подвздошные сосуды повреждаются чаще, чем другие сосуды. Одновременное повреждение артерии и вены, отмеченное в нашей практике в двух случаях, по данным литературы, встречается в 10% случаев. [5,10,12,21,22]

Механизм повреждения тесно связан с лапароскопической техникой и используемыми инструментами. Наложение пневмоперитонеума является наиболее частой причиной повреждения сосудов (иглой для наложения пневмоперитонеума или умбиликальным троакаром), как это произошло в наших случаях, [5-7,10-12,16,21] хотя описаны и другие механизмы, связанные с процедурой оперативного вмешательства [3,4,7,11,20] Действительно, наиболее частым механизмом является повреждение артерии или вены, приводящее к быстро диагностируемому кровотечению, хотя нельзя исключить возможность более позднего возникновения кровотечения. Сначала ему будет препятствовать пневмоперитонеум и нахождение пациента в положении Тренделенбурга, или забрюшинная гематома, и кровотечение может проявиться только через несколько часов после лапароскопии. [4,11,22,23] Также имелись сообщения о повреждениях сосудов, незамеченных в момент их возникновения, и диагностированные только через несколько месяцев после лапароскопии, в виде псевдоаневризм [11] или артериовенозных свищей. В нашей практике подобных случаев не отмечено, однако, исключить их нельзя.

В свете вышесказанного, практически все публикации описывали (и обсуждали) различные рекомендации и меры профилактики, в основном сосредоточив внимание на мерах, связанных с лапароскопической техникой. [1-13,16,23-29] Несмотря на это, аспекты лечения, особенно связанные с восстановлением сосудов, обычно рассматриваются недостаточно тщательно. [11,13,14]

Первоначально основную лечебную роль играет гинеколог, проводящий лапароскопию. Гинеколог должен сразу распознать любое повреждение и провести временный, быстрый и эффективный гемостаз (лучше руками, а не зажимами). Обзор литературы выдвинул этот вопрос на первый план, так как при позднем диагностировании повреждения смертность может достигать 33%. [11] Во всех рассматриваемых нами случаях эти основные принципы были выполнены удовлетворительно.

Хотя небольшие кровотечения можно контролировать лапароскопичеки, [4,5,20,24] повреждения крупных сосудов (аорта, полая вена или подвздошные сосуды) требуют немедленного проведения лапаротомии для осуществления более близкого контроля состояния сосудов, в связи с возникновением профузного кровотечения. Самым быстрым и наилучшим доступом является срединная лапаротомия. Хотя лапаротомия по Пфаненштилю практикуется многими гинекологами, ее выполнение не рекомендуется, так как это затрудняет последующее восстановление сосудов. Одному из наших пациентов лапаротомия была выполнена подобным образом, что затем потребовало перехода к полной срединной лапаротомии.

Хирургическое восстановление травматических повреждений сосудов подразумевает использование методов и техники, с которыми гинекологи, как правило, не знакомы. Кроме исключительных случаев, лучше вызвать специалиста по сосудистой хирургии сразу после выявления кровотечения; наши случаи являются хорошим примером этого. Согласно Chapron et al.,[5] сосудистый хирург не всегда вызывается для консультации (71.4% случаев).

Идеальной ситуацией является полное восстановление сосудов, так как перевязка общих или наружных подвздошных артерий или вен приводит к контрпродуктивным результатам. Обычно повреждение артерии позволяет выполнить ее ушивание, с использованием узловых монофиламентных нитей во избежание сужения сосуда. [3,10-13] Если это невозможно, так как приведет к сужению просвета сосуда, показано проведение пластики сосудов путем наложения заплаты (венозной или синтетической). [10,11,21] В некоторых случаях, можно пересечь артерию, "освежить" ее края и наложить анастомоз конец-в-конец.[11,21] Наконец, если повреждение артерии имеет большую протяженность и/или желательно выполнить резекцию артерии (например, при отделении интимы), для восстановления целостности артерии требуется имплантация аутологичного или синтетического трансплантата (в том числе в виде обходного анастомоза). [3,10,11] Именно такой тактики мы придерживались при лечении наших пациентов, у которых потребовалось применение трансплантатов.

В случае инфицирования следует избегать использования синтетических материалов. Другой важной технической особенностью мы считаем проведение артериальной тромбэктомии с использованием зонда Фогарти, с очищением просвета артерии при помощи гепаринизированной плазмы, в тех случаях, когда ручной гемостаз (с использованием инструментов) был очень продолжительным. В подобных случаях дистальнее пережатого места возникает внутрисосудистое свертывание крови, так как этим пациентам обычно не проводится антикоагулянтная терапия, как при традиционных непосредственных хирургических вмешательствах на артериях. В двух самых тяжелых случаях нашим пациентам потребовалось проведение тромбэктомии.

При возможности, следует избегать перевязки вен, хотя о подобной практике сообщается в некоторых публикациях.[10,13] Лучше восстановить вену (веноррафия), даже с риском последующего тромбоза, чем перевязать ее. Перевязанная вена никогда не сможет восстановить проходимость. Поэтому перевязка вены всегда будет приводить к развитию более выраженной венозной недостаточности. Иногда для того, чтобы надлежащим образом выделить подвздошную вену, необходимо сначала пересечь одноименную артерию и затем восстановить и вену, и артерию. Мы использовали такую технику у одного из наших пациентов.

В заключение, два аспекта послеоперационного наблюдения заслуживают комментария: 1) профилактика тромбоза подвздошной вены (даже при отсутствии видимых повреждений), так как в подобном случае в процесс вовлекается много специфичных тромбогенных факторов (близкое расположение к месту травмы, гиповолемия и т.д.), связанных с другими общими факторами, характерными для послеоперационного периода; и 2) необходимость всестороннего последующего наблюдения: краткосрочного, средней продолжительности и длительного, - для исключения последствий хирургического вмешательства, а также незамеченных повреждений.

Во всех случаях, для уменьшения нарушений, которые могут возникать в результате ятрогенных повреждений сосудов во время гинекологических лапароскопических вмешательств, необходимо тесное взаимодействие между гинекологом и сосудистым хирургом. Хотя в большинстве случаев это не является правилом, присутствие и помощь сосудистого хирурга при оказании помощи пациентам с ятрогенными повреждениями сосудов, может часто повышать шансы на принятие лучшего решения, так как это может помочь более эффективно осуществлять лечение повреждений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Dixon M, Carrillo EH. Iliac vascular injuries during elective laparoscopic surgery. Surg Endosc. 1999;13(12):1230-3.

2. Soutoul JH, Pierre F. Les risques médico-légaux de la coelioscopie. Analyse de 32 dossiers de complicactions. [Medicolegal risks of celioscopy. Analysis of 32 cases of complications] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1988;17(4):439-51.

3. Bergqvist D, Bergqvist A. Vascular injuries during gynecologic surgery. Acta Obstet Gynecol Scand. 1987;66(1):19-23.

4. Chapron C, Querleu D, Mage G, et al. Complications de la coeliochirurgie gynécologique. Etude multicentrique à partir de 7,604 coelioscopies. [Complications of gynecologic laparoscopy. Multicentric study of 7,604 laparoscopies]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1992;21(2):207-13.

5. Chapron CM, Pierre F, Lacroix S, Querleu D, Lansac J, Dubuisson JB. Major vascular injuries during gynecologic laparoscopy. J Am Coll Surg. 1997;185(5):461-5.

6. Marret H, Pierre F, Chapron C, Perrotin F, Body G, Lansac J. Complications de la coelioscopie occasionnées par les trocards. Etude préliminaire dans le cadre du Registre national de la Société Française d'Endoscopie Gynécologique (SFEG). [Complications of laparoscopy caused by trocars. Preliminary study from the national registry of the French Society of Gynecologic Endoscopy]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1997;26(4):405-12.

7. Härkki-Sirén P, Kurki T. A nationwide analysis of laparoscopic complications. Obstet Gynecol. 1997;89(1):108-12.

8. Härkki-Sirén P, Sjöberg J, Mäkinen J, et al. Finnish national register of laparoscopic hysterectomies: a review and complications of 1165 operations. Am J Obstet Gynecol. 1997;176(1 Pt 1):118-22.

9. Härkki-Sirén P, Sjöberg J, Kurki T. Major complications of laparoscopy: a follow-up Finnish study. Obstet Gynecol. 1999;94(1):94-8.

10. Baadsgaard SE, Bille S, Egeblad K. Major vascular injury during gynecologic laparoscopy. Report of a case and review of published cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 1989;68(3):283-5.  [ Medline ]

11. Nordestgaard AG, Bodily KC, Osborne RW, Buttorff JD. Major vascular injuries during laparoscopic procedures. Am J Surg. 1995;169(5):543-5.

12. Geers J, Holden C. Major vascular injury as a complication of laparoscopic surgery: a report of three cases and review of the literature. Am Surg. 1996;62(5):377-9.

13. Witz M, Lehmann JM. Major vascular injury during laparoscopy. Br J Surg. 1997;84(6):800.

14. Nehler MR, Taylor LM, Porter JM. Iatrogenic vascular trauma. Semin Vasc Surg. 1998;11(4):283-93.

15. Munro MG. Laparoscopic access: complications, technologies, and techniques. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002;14(4):365-74.

16. Saville LE, Woods MS. Laparoscopy and major retroperitoneal vascular injuries (MRVI). Surg Endosc. 1995;9(10):1096-100.

17. Schäfer M, Lauper M, Krähenbühl L. A nation's experience of bleeding complications during laparoscopy. Am J Surg. 2000;180(1):73-7.

18. Bhoyrul S, Vierra MA, Nezhat CR, Krummel TM, Way LW. Trocar injuries in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg. 2001;192(6):677-83.

19. Sharp HT, Dodson MK, Draper ML, Watts DA, Doucette RC, Hurd WW. Complications associated with optical-access laparoscopic trocars. Obstet Gynecol. 2002;99(4):553-5  [ Medline ]

20. Nezhat CR, Childers J, Borhan S. Major Vessel Injury During Advanced Laparoscopic Surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3(4, Supplement):S33.

21. Fruhwirth J, Lang PF. Iatrogene Gefässläsionen bei laparoskopischen Eingriffen in der Gynäkologie. [Iatrogenic vascular lesions in laparoscopic interventions in gynecology]. Zentralbl Gynakol. 1997;119(6):265-8.  [ Medline ]

22. Leron E, Piura B, Ohana E, Mazor M. Delayed recognition of major vascular injury during laparoscopy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998;79(1):91-3.  [ Medline ]

23. Seidman DS, Nasserbakht F, Nezhat F, Nezhat C. Delayed recognition of iliac artery injury during laparoscopic surgery. Surg Endosc. 1996;10(11):1099-101.  [ Medline ]

24. Charvolin JY, Querleu D, Lanvin D, Cosson M, Dubecq F. Réparation coeliochirurgicale des complications opératoires de la coelioscopie en gynécologie. Expérience du pavillon Paul Gellé de Roubaix de 1992 à 1995. [Laparoscopic surgical repair of surgical complication of laparoscopy in gynecology. Experiences at the Paul Gelle de Rubaix Center from 1992 to 1995. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1997;26(6):585-9.

25. Mirhashemi R, Harlow BL, Ginsburg ES, Signorello LB, Berkowitz R, Feldman S. Predicting risk of complications with gynecologic laparoscopic surgery. Obstet Gynecol. 1998;92(3):327-31.

26. Lin P, Grow DR. Complications of laparoscopy. Strategies for prevention and cure. Obstet Gynecol Clin North Am. 1999;26(1):23-38.

27. Bonjer HJ, Hazebroek EJ, Kazemier G, Giuffrida MC, Meijer WS, Lange JF. Open versus closed establishment of pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Br J Surg. 1997;84(5):599-602.

28. Woolcott R. The safety of laparoscopy performed by direct trocar insertion and carbon dioxide insufflation under vision. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1997;37(2):216-9.

29. Hanney RM, Carmalt HL, Merrett N, Tait N. Vascular injuries during laparoscopy associated with the Hasson technique. J Am Coll Surg. 1999;188(3):337-8.


Laparoscopy Review
All rights reserved
сентярь, 2005
Мы будем благодарны за Ваши комментарии и пожелания, 
которые Вы можете направлять по адресу .

  

Nota Bene!     Каталог фиброскопов и принадлежностей (около 200 поз.)

 


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна