ГЛАВНАЯ www.laparoscopy.ru Медицинская биржа труда: вакансии, резюме

ДоктоRU :

ТЕХНИКА

БЕЗОПАСНОСТЬ

ОБУЧЕНИЕ

АССОЦИАЦИИ 

ЛИТЕРАТУРА

СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ

НеДоктоRU :

ОПЕРАЦИИ

 СЛОВАРЬ

БОЛЬНИЦЫ

СПЕЦИАЛИСТЫ

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ 

НАВИГАЦИЯ

 ДилеRU :

СОТРУДНИЧЕСТВО

СПЕЦИФИКАЦИИ

КАТАЛОГ

ФИРМЫ

ИНТЕРНЕТ-ССЫЛКИ

НОВОСТИ

Nota Bene!     Трансляция ленты мед.новостей - просто вставьте код на Ваш сайт

   
АРХИВ до 2005 года

№ 4 (17)  -  22.10.2005
 Осложнения(2)

№ 3 (16)  -  22.09.2005
 Осложнения(1)

№ 2 (15)  -  25.05.2005
 Langenbecks Arch Surg

№ 1 (14)  -  29.01.2005
 En bloc эндоскопическая резекция

№ 8 (13)  -  29.11.2004
 Публикация за рубежом

№ 7 (12)  -  14.09.2004
 Пищевод Барретта

№ 6 (11)  -  30.07.2004
 Gynecological Surgery

№ 5(10)  -  14.06.2004
  Общий обзор

№ 4 (9)  -  18.04.2004
  Лапароскопическая
 простатэктомия

№ 3 (8)  -  15.03.2004
  Робот da Vinci

№ 2 (7)  -  11.02.2004
  Торакоскопические
 операции

№ 1 (6)  -  12.01.2004
  Адреналэктомия

№ 5  -  12.12.2003
  Рак толстой кишки

№ 4  -  17.11.2003
  Гастроэзофагеальный
  рефлюкс

№ 3  -  20.10.2003
  Ожирение

№ 2  -  08.10.2003
  Общий обзор

№ 1  -  15.09.2003
  Общий обзор

ЖУРНАЛЫ

Интернет-Журнал
МАЛОИНВАЗИВНАЯ
ХИРУРГИЯ

Langenbecks Arch Surg

 

Gynecological Surgery

 

Surgical Endoscopy

 

Endoscopy

 

Русский медицинский журнал

 

Laparoscopy Review
~ № 4 (17) ~


Осложнения в лапароскопической хирургии
- 2-

Продолжаем публиковать переводы статей, посвященных профилактике и лечению осложнений в лапароскопической хирургии.

Предоперационное прогнозирование затруднений при лапароскопической холецистэктомии на основании клинических и ультрасонографических параметров

Nachnani J, Supe A. Pre-operative prediction of difficult laparoscopic cholecystectomy using clinical and ultrasonographic parameters. Indian J Gastroenterol 2005;24:16-18
(оригинал статьи)

Реферат


ВВЕДЕНИЕ. Предоперационное прогнозирование затруднений при лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) может помочь пациентам, а также хирургам лучше представлять себе возможные интраоперационные риски и вероятность конверсии.
МЕТОДЫ. В исследовании принимало участие 105 пациентов, которым с мая 2001 по январь 2003 г. была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Для оценки влияния на риск возникновения трудностей в ходе лапароскопической холецистэктомии были собраны данные анамнеза, клинического обследования, лабораторные показатели, ультразвукового обследования и интраоперационные данные.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Конверсия потребовалась в 12 (11.4%) случаев. Факторами, указывающими на высокий риск конверсии, были: индекс массы тела > 30 кг/м2, мужской пол, острый холецистит или острый панкреатит в анамнезе, перенесенные ранее хирургические вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости, а также толщина стенки желчного пузыря более 3 мм.
ВЫВОДЫ: Клинические и ультразвуковые данные позволяет прогнозировать риск возникновения трудностей в ходе лапароскопической холецистэктомии, а также вероятность конверсии.

Под "трудной" лапароскопической холецистэктомией (ЛХ) понимают такую ЛХ, в ходе которой возникают затруднения, связанные с осуществлением доступа в брюшную полость, наложением пневмоперитонеума, выделением желчного пузыря или извлечением удаленного желчного пузыря.

Авторами проведен анализ клинических факторов и ультрасонографических признаков, которые могут помочь в предоперационном прогнозировании трудностей лапароскопической холецистэктомии. Полученные данные позволят хирургам лучше представлять себе возможные интраоперационные риски и вероятностьконверсии (перехода к открытой холецистэктомии (ОХ)).

Методы

В данном проспективном исследовании принимало участие 105 пациентов, которым с мая 2001 по январь 2003 г. была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Все пациенты страдали желчнокаменной болезнью. Не было выявлено отклонений в показателях функциональных проб печени и расширения желчных протоков. Три пациента с множественными конкрементами в общем желчном протоке и один пациент с подозрением на наличие злокачественного новообразования были исключены из исследования, как и пациенты, которым лапароскопическая холецистэктомия проводилась врачами-ординаторами.

Пациенты госпитализировались в стационар за один день до операции, и им проводилось тщательное клиническое обследование, включавшее сбор анамнеза. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось в течение 24 часов перед операцией, но не ранее чем через 12 часов после еды. Лапароскопическая холецистэктомия проводилась хирургами, имеющими опыт выполнения более 250 подобных операций в течение последних 5 лет.

Nota Bene!     Видеокамера: нет дыма, нет тумана

Показатели

Возраст оценивался одновременно как непрерывная и как дихотомическая переменная (< 65 лет или > 65 лет). Телосложение пациента использовалось в качестве дихотомической переменной (ожирение [индекс массы тела > 30 кг/м2] или отсутствие ожирения).[1] По наличию хирургических вмешательств на органах брюшной полости пациенты были разделена на две группы: 1) ранее не переносившие операций на органах брюшной полости (включая пациентов, которым ранее проводилась герниопластика по поводу грыжи передней брюшной стенки или перевязка маточных труб) и 2) имеющие в анамнезе операции на органах брюшной полости. Подгрудинный угол грудной клетки определялся как узкий или широкий; под широким подгрудинным углом понимался угол > 90 градусов.

Острый холецистит определялся по наличию остро возникшей боли в верхнем правом квадранте, обусловленной желчнокаменной болезнью и наличием жидкости вокруг желчного пузыря (перихолецистит).[2] Острый желчнокаменный панкреатит определялся как холелитиаз с уровнем амилазы в сыворотке крови, превышающим нормальное значение до десяти раз, в любой момент времени перед операцией. Желчный пузырь считался сокращенным или растянутым в зависимости от формы и поперечного диаметра. Он считался растянутым, если поперечный диаметр превышал пять сантиметров.[3] За истинную толщину стенок желчного пузыря брался максимальный из определенных размеров.[4] Размер камня оценивался как дихотомическая переменная (< 1 см и > 1 см). Количество камней классифицировалось как дихотомическая переменная (одиночный или множественные).

Зависимые переменные включали следующие параметры: продолжительность хирургического вмешательства (в минутах), кровотечение во время операции, доступ к полости брюшины, диссекция ложа желчного пузыря, трудности при извлечении, увеличение разреза для извлечения и конверсия (переход к открытой холецистэктомии). Кровотечение во время операции классифицировалось как минимальное, умеренной или тяжелое. Умеренное кровотечение определялось как кровотечение, приводящее к появлению тахикардии более 100/мин., без падения артериального давления.[3] Тяжелое кровотечение определялось как кровотечение, приводящее к появлению тахикардии более 100 уд/мин., с падением артериального давления более чем на10 мм рт.ст. Под продолжительностью хирургического вмешательства понималось время от введения иглы Вереша до ушивания места введения троакара,[4] и оценивалась как дихотомическая переменная (< 90 мин. и > 90 мин.). Оперирующий хирург описывал доступ к полости брюшины как "легкий" или "затрудненный".

Статистический анализ Сначала проводился одномерный анализ с использованием критерия хи-квадрат для определения факторов, связанных с возникновением трудностей при лапароскопической холецистэктомии, также определялась вероятность успешного исхода и их 95% доверительный интервал.

Далее разрабатывалась корреляционная матрица для определения корреляции между отдельными прогностическими факторами. После чего проводился сложный поэтапный логистический регрессионный анализ с использованием всех значимых прогностических факторов, определенных по результатам одномерного анализа и значимых взаимодействий. Следующим пяти фиктивным переменным - хирургическое вмешательство в анамнезе, наличие в анамнезе острого холецистита/острого панкреатита, индекс массы тела >30 кг/м2, толщина стенок желчного пузыря > 3 мм, мужской пол - было присвоено значение '1', в остальных случаях - '0'. В результате была выработата формула, которая позволяет определить вероятность конверсии у каждого пациента. Для статистического анализа мы использовали программное обеспечение SAS (SAS Institute, NC, USA).

Средний возраст 105 пациентов (78 женщин) был равен 40 годам (от 18 до 75 лет). Затруднения при доступе в брюшную полость значительно чаще отмечены у пациентов, страдающих ожирением (p < 0.05), а также у пациентов, ранее перенесших хирургическое вмешательство в верхних отделах брюшной полости (p < 0.01) (Таблица 1).

Таблица 1: Взаимосвязь степени трудности доступа к органам брюшной полости (n=27)
и различных факторов по данным однофакторного анализа.

Параметр Соотношение шансов 95% доверительный интервал
Операция в анамнезе (n=19)

0.190

0.067 - 0.534

Ожирение (n=30)

0.375

0.149 - 0.945

Узкий подгрудинный угол (n=44)

0.580

0.240 - 1.402

Расстояние от мечевидного отростка
грудины до пупка < 18 см (n=72)

1.407

0.560 - 3.531

Умеренное кровотечение во время операции возникло у 23 пациентов, ни у одного пациента не наблюдалось тяжелого кровотечения. Кровотечения чаще возникали у пациентов, ранее перенесших хирургическое вмешательство в верхних отделах брюшной полости (p < 0.05), у пациентов с толщиной стенки желчного пузыря более 3 мм, а также имевших в анамнезе острый холецистит или острый панкреатит (p < 0.01) (Таблица 2).

Таблица 2: Взаимосвязь умеренного кровотечения (n=23)
и различных факторов по данным однофакторного анализа.

Параметр Соотношение шансов 95% доверительный интервал
Операция в анамнезе (n=19)

4.149

1.451 - 11.869

Острый холецистит или острый пакреатит в анамнезе (n=30)

3.840

1.300 - 11.346

Толщина стенки желчного пузыря > 3 мм (n=32)

3.382

1.294 - 8.840

Размер конкрементов > 1 см (n=43)

2.253

0.081 - 5.762

Множественные конкременты (n=67)

2.424

0.820 - 7.173

Диссекция ложа желчного пузыря чаще была затруднена (Таблица 3) у пациентов, имевших в анамнезе острый холецистит или острый панкреатит (p < 0.01), а также у пациентов с толщиной стенки желчного пузыря более 3 мм (p < 0.05). Затруднения при извлечении желчного пузыря были связаны с размером камня более 1 см (отношение шансов (ОШ) 5.185; 95% ДИ 1.810-14.849), но не были связаны с количеством камней (ОШ 0.873; 95% ДИ 0.324-2.348).

Таблица 3: Взаимосвязь трудности выделения ложа желчного пузыря (n=25)
и различных факторов по данным однофакторного анализа.

Параметр Соотношение шансов 95% доверительный интервал
Острый холецистит или острый пакреатит в анамнезе (n=30)

0.122

0.040 - 0.369

Толщина стенки желчного пузыря > 3 мм (n=32)

0.361

0.040 - 0.369

Операция в анамнезе (n=19)

0.672

0.227 - 1.987

Сокращенный желчный пузырь (n=18)

0.776

0.247 - 2.441

Множественные конкременты(n=27)

0.615

0.247 - 2.441

Двенадцати пациентам (11.4%) потребовалась конверсия по следующим причинам: сложность невозможность представить анатомические особенности (n=8), кровотечение (3) и подозрение на повреждение общего желчного протока (1). При однофакторном анализе, была выявлена значимая связь с конверсией пяти факторов; к которым относятся относятся: ожирение, пол пациента, наличие в анамнезе острого холецистита или острого панкреатита, наличие в анамнезе хирургического вмешательства в верхних отделах брюшной полости, и толщина стенок желчного пузыря более 3 мм (Таблица 4). Сложный поэтапный логистический регрессионный анализ с использованием этих пяти прогностических факторов привел к созданию следующего уравнения: P=ey/(1 + ey), где P означает прогнозируемую вероятность конверсии, 'e' является экспоненциальной константой 2.7182, и y =-1.4198 - 1.0218 [ПОЛ] - 2.7588 [ОХ/ОП] + 1.7550 [ОЖИРЕНИЕ] + 1.8303 [ТОЛЬЩИНАСТЕНКИ_ЖП] - 1.4604 [ОПЕРАЦИЯ].

Таблица 4: Взаимосвязь конверсии на открытую холецистэктомию (n=12)
и различных факторов по данным однофакторного анализа.

Параметр Соотношение шансов 95% доверительный интервал
Операция в анамнезе (n=19)

6.155

1.721 - 22.013

Острый холецистит или острый пакреатит в анамнезе (n=30)

4.396

1.212 - 15.947

Толщина стенки желчного пузыря > 3 мм (n=32)

3.808

1.107 - 13.105

Ожирение (n=30)

4.261

1.233 - 14.733

Мужской пол (n=27)

3.429

1.001 - 11.749

Более высокое значение Р свидетельствует о более высокой вероятности конверсии, значение 1.0 говорит о несомненности конверсии.

Nota Bene!     Расчет экономической эффективности эндоскопической операционной

Обсуждение

При проведении лапароскопической холецистэктомии необходимость конверсии возникает у 2% - 15% пациентов.[5, 6] Необходимость конверсии не следует рассматривать как свидетельство неудачи или осложнения. Конверсия является попыткой избежать возможных осложнений. Заблаговременное определение вероятности появления необходимости конверсии имеет практическое значение.[6] Это может позволить пациентам лучше подготовиться к операции, определять сроки госпитализации и планировать свое отсутствие на работе.[7] Также подобное прогнозирование позволит хирургу лучше подготовиться к операции, принять дополнительные меры предосторожности для уменьшения риска интраоперационных осложнений и произвести конверсию на более ранней стадии.

Риск конверсии связан с определенными факторами со стороны хирурга, пациента и, возможно, оборудования. Наиболее частой причиной конверсии в нашем исследовании была неясность топографо-анатомической ситуации. Три фактора, а именно, наличие в анамнезе хирургических вмешательств в верхних отделах брюшной полости, острого холецистита или острого панкреатита, а также большая толщина стенки желчного пузыря, были связаны с затруднениями в определении анатомических особенностей. Наличие в анамнезе хирургического вмешательства в верхних отделах брюшной полости затрудняет наложение пневмоперитонеума и рассечение спаек при создании экспозиции операционного поля; эти проблемы в большой степени зависят от места проведения хирургического вмешательства. Перенесенный острый холецистит или острый панкреатит приводит к рубцеванию и фиброзированию желчного пузыря, а наличие плотных фиброзных спаек, затрудняет проведение лапароскопической диссекции. Толщина стенки желчного пузыря связана с воспалением и фиброзом, развившимся после ранее перенесенных приступов холецистита,[3, 4] и может отражать степень затруднений, возникающих при определении анатомических особенностей во время операции.

Двумя другими факторами, в значительной степени предопределяющими вероятность конверсии, являются индекс массы тела > 30 кг/м2 и мужской пол. Ожирение затрудняет доступ к органам брюшной полости, обуславливая необходимость конверсии.[8, 9] Причина более высокой частоты конверсий у мужчин остается невыясненной, хотя в большинстве исследований указывается на значимость мужского пола, как фактор риска конверсии.[6, 10] Было отмечено, что у мужчин воспаление и фиброзирование выражены в большей степени, что приводит к затруднениям при диссекции в треугольнике Кало и в плоскости между желчным пузырем и печенью.

В проспективном исследовании, обследовав 1676 пациентов Fried et al. [11] установили, что возраст, пол, острый холецистит, ожирение и утолщенная стенка желчного пузыря являются значимыми прогностическими факторами конверсии. Наши результаты соответствуют данным указанных авторов.

Прогнозирование риска возникновения затруднений при лапароскопической холецистэктомии и конверсии имеет практическое значение. Пациенты с высоким прогнозируемым риском конверсии могут быть оперированы более опытным хирургом или под его наблюдением.[6] Хирурги, начинающие свое обучение, могут оперировать пациентов с низким риском конверсии,[11] особенно если они не оперируют под наблюдением опытного лапароскопического хирурга. Также высокий прогнозируемый риск может позволить хирургу рано принять решение о конверсии при возникновении затруднений во время выделения желчного пузыря; это позволит сократить продолжительность хирургического вмешательства и снизить частоту связанных с ним осложнений.[12]

Наше исследование имеет определенные ограничения. Во-первых, нельзя исключить наличие предвзятости при отборе пациентов, так как опытные хирурги стремятся оперировать в случаях, представляющихся сложными. Это может служить объяснением высокой частоты конверсии, наблюдаемой среди наших пациентов. Во-вторых, нами не была проведена проспективная проверка выведенного нами уравнения.

Таким образом, данные клинического и ультразвукового исследования позволяют прогнозировать трудности при лапароскопической холецистэктомии. Данная информация может быть полезна как для пациента, так и для лечащего хирурга.

Список литературы

  1. Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JS, Koplan JP. The spread of the obesity epidemic in the United States 1991-1998. JAMA 1999;282:1519-22. [ПОЛНЫЙ ТЕКСТ]
  2. Peters JH, Krailadsiri W, Incarbone R, Bremner C, Froes E, Ireland A, et al. Reasons for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy in an urban teaching hospital. Am J Surg 1994;168:555-9.
  3. Daradkeh SS, Suwan Z, Abu-Khalaf M. Preoperative ultrasonography and prediction of technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 1998;22:75-7. [ПОЛНЫЙ ТЕКСТ]
  4. Santambrogio R, Montorsi M., Bianci P, Opocher E, Schubert L, Verga M, et al. Technical difficulties and complications during laparoscopic cholecystectomy: predictive use of preoperative ultrasonography. World J Surg 1996;20:978-82.
  5. Alponat A, Kum CK, Koh BC, Rajnakova A, Goh PM. Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 1997;21:629-33. [ПОЛНЫЙ ТЕКСТ]
  6. Sanabria JR, Gallinger S, Croxford R, Strasberg SM. Risk factors in elective laparoscopic cholecystectomy for conversion to open cholecystectomy. J Am Coll Surg 1994;179:696-704.
  7. Arregui ME, Davis CJ, Arkush A, Nagan RF. In selected patients outpatient laparoscopic cholecystectomy is safe and significantly reduces hospitalization charges. Surg Laparosc Endosc 1991;4:240-5.
  8. Phillips H, Carroll BJ, Fallas MJ, Pearlstein AR. Comparison of laparoscopic cholecystectomy in obese and non-obese patients. Am Surg 1994;60:316-21.
  9. Schirmer BD, Dix J, Edge SB. Laparoscopic cholecystectomy in the obese patient. Ann Surg 1992;216:146-52.
  10. Sikora SS, Kumar A, Saxena R, Kapoor V.K, Kaushik SP. Laparoscopic cholecystectomy: can conversion be predicted? World J Surg 1995;19:858-60.
  11. Fried GM, Barkun JS, Sigman HH, Lawrence J, Clas D, Garzon J, et al. Factors determining conversion to laparotomy in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1994;167:35-41.
  12. Kama NA, Kologlu M, Doganay M, Reis E, Atli M, Dolapci M. A risk score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Am J Surg 2001;181:520-5. [ПОЛНЫЙ ТЕКСТ]


Laparoscopy Review
All rights reserved
октябрь, 2005
Мы будем благодарны за Ваши комментарии и пожелания, 
которые Вы можете направлять по адресу .

  

Nota Bene!     Видеокамера 3-chip: четыре кнопки управления

 


ГЛАВНАЯ | ДоктоRU | НеДоктоRU | ДилеRU
Добавить НОВОСТЬ | Добавить ССЫЛКУ на САЙТ | Регистрация в базе СПЕЦИАЛИСТЫ | Добавить ВЫСТАВКУ, КОНФЕРЕНЦИЮ
ENGLISH | НАВИГАЦИЯ | ТЕХНИКА | БЕЗОПАСНОСТЬ | СПЕЦИАЛИСТЫ | ЦЕНТРЫ | КАТАЛОГ | СПЕЦИФИКАЦИИ, ЦЕНЫ | ФИРМЫ | НОВОСТИ | АССОЦИАЦИИ | СЪЕЗДЫ, ВЫСТАВКИ | ЛИТЕРАТУРА | СТАТЬИ | ИНТЕРНЕТ | ОБУЧЕНИЕ | МЕД. ЭКОНОМИКА | ГДЕ? КАК? ПОЧЕМ? | ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ | ОПЕРАЦИИ | СЛОВАРЬ | СОТРУДНИЧЕСТВО | КОНТАКТЫ | ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Главный редактор сайта проф.  

    Координатор проекта  

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта - ссылка на него обязательна