А. С. ОРЛОВСКИЙ, Г. А. ОРЛОВ И А. М. АМИНЕВ – ПИОНЕРЫ
ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ
ХИРУРГИИ
С. П. Глянцев, В. Е. Оловянный
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия), Москва
СМЦ им. Н. А. Семашко МЗ РФ (гл. врач – засл. врач РФ А. А. Мозер), Архан-гельск
«Если просмотреть историю всех новых методов исследования и диагностики, то
мы увидим, через какие препятствия пробивала себе каждый раз дорогу новая мысль,
иногда вопреки оппозиции видных ученых»
А. М. Аминев, 1948 г.
Ключевые слова: эндоскопическая хирургия, история лапароскопии
Прежде, чем достичь признания, отечественная эндоскопическая хирургия, идею и
принципы которой в 1899 г. впервые обосновал Д. О. Отт, прошла длительный период
становления и развития. Более того, было время, когда лапаро- (перитонео-)
скопия не признавалась отечественными хирургами. Лишь единицы из них изучали и
внедряли метод в хирургическую практику как диагностический, даже не
предполагая, какую роль он сыграет в будущем. Вместе с тем, в исторических и
литературных обзорах и научных статьях, посвященных современной эндоскопической
хирургии, имена отечественных пионеров метода упоминаются крайне редко, как
правило, без уточнения их приоритетов, что, на наш взгляд, не совсем
справедливо. Изучению, уточнению и анализу ряда фактов из истории отечественной
эндоскопии и посвящена настоящая статья.
Ранее [19] мы уже писали о том, что впервые технику своего метода, названного
им вентроскопия, Д. О. Отт подробно изложил в нескольких статьях, вышедших в
России и за рубежом в 1901–1908 гг. и в руководстве «Оперативная гинекология»
(СПб., 1914) [4]. О вентроскопии в 1907 г. писали также его ученики Г. П.
Сережников [1] и В. Л. Якобсон [2]. Из отечественных авторов первым
положительную характеристику лапароскопии на основании того, что он видел при
посещении одной из клиник Гамбурга в 1912 г., дал Е. Я. Столкинд [3]. В 1919 г.
он привел собственные наблюдения, опубликовав статью в английском журнале [5].
Надо сказать, что чрезвычайно смелое по тем временам предложение Д. О. Отта,
получившее развитие в более поздних работах Г. Кёллинга (G. Koelling) и Г.
Якобеуса (H. Jacobeus), было встречено медицинским миром Европы очень
положительно. Эндоскопический метод обсуждался на заседаниях врачебных обществ и
съездов, на страницах периодических медицинских журналов. Но первая мировая
война, обострив интерес хирургов к лечебным методам, задержала развитие
диагностических. В частности, в 1914–1924 гг. эндо- (лапаро-) скопии было
посвящено всего несколько работ. В 1928 г., пытаясь найти объянение тому факту,
почему лапароскопия на столь длительное время была предана забвению, немецкий
ученый Х. Кальк (H. Kalk) поставил во главу угла психологический фактор,
обусловленный неприязнью хирургов к новому методу из-за его кажущейся опасности
для жизни пациента. Важную роль, по мнению Х. Калька, играло также отсутствие
специальной аппаратуры для проведения этой процедуры [6]. В последующие годы
интерес к лапароскопии во всем мире заметно вырос, благодаря работам прежде
всего немецких и американских гастроэнтерологов Х. Калька, Д. Раддока (J.
Ruddock) и др.
В Советском Союзе об эндоскопических методах вновь стали говорить лишь в
конце 1920-х – первой половине 1930-х годов. Одним из первых этот метод под
названием «абдоминоскопия», начиная с 1934 г., стал применять в своей практике
А. С. Орловский, работавший в то время заведующим хирургичеким отделением
обычной районной больницы в г. Людиново Орловской области. К сожалению,
информации об этом враче в доступной литературе крайне мало. Нет у нас и его
фотографии. Известно, однако, что лапароскопию А. С. Орловский впервые начал
применять для диагностики и лечения туберкулезного перитонита, о чем впервые
сообщил с трибуны VI Украинского съезда хирургов, проходившем в 1936 г. в
Одессе. Судя по тому, что вопрос этот в прениях не обсуждался, на выступление
людиновского врача мало кто обратил внимание [7]. Впрочем, можно рассудить
иначе. Кто же мог тогда что-либо сказать, если никто этим методом не владел?
В 1938 г. в 1-м номере журнала «Проблемы туберкулеза» была опубликована
статья А. С. Орловского «О применении метода Келлинга-Якобеуса для диагностики
туберкулезных перитонитов», где автор описал метод лапароскопии и ее
эффективность при диагностике заболевания у 17 больных [8]. При этом автор
использовал следующую методику. Под местной анестезией по средней линии живота
ниже пупка выполнялся разрез кожи и апоневроза длиной 1 см, после чего в
образовавшееся отверстие вводился троакар, проколом брюшины выпускалась
асцитическую жидкость и через тубус инструмента вводился «абдоминоскоп», в
качестве которого автор использовал, по-видимому, торакоскоп отечественного
производства (рис. 1). В случае недостаточности в брюшной полости свободного
пространства для осмотра автор накладывал пневмоперитонеум. Интересно, что у
ряда больных после процедуры А. С. Орловский наблюдал выраженный лечебный
эффект, который связывал с «губительным действием освещения брюшной полости на
туберкулезный процесс».
м же году в журнале «Новый хирургический архив» А. С. Орловский опубликовал
статью «Дифференциальная диагностика и хирургия непаразитарных кист печени», в
которой впервые описал случай диагностики кисты печени с помощью лапароскопии
[8]. По образному выражению пионера метода, основная причина в неприятии
лапароскопии хирургами была основана на их «священном страхе перед проколами
брюшной стенки и опасностью ранения кишечника». Личным опытом проведения более
100 (!) «абдоминоскопий» без каких либо осложнений автор статьи убеждал в
безопасности и эффективности метода: «Абдоминоскопия, как метод непредшествующий
общему исследованию и изучению больного, может играть громаднейшую роль в
уточнении диагнозов заболеваний брюшной полости и при суммировании всех данных
дать окончательный ответ». Дальнейшая судьба этого врача и его пионерских трудов
нам, к сожалению, неизвестна.
Несколько большую известность получили работы заведующего кафедрой общей
хирургии Пермского медицинского института профессора Александра Михайловича
Аминева (рис. 2), первым в СССР отметившего приоритет Д. О. Отта в разработке
эндоскопического метода и начавшего изучать его в 1937 г. под названием
«перитонеоскопия». Проведенное им исследование на животных позволило сделать
вывод о широких возможностях метода от простого осмотра брюшной полости до
выполнения сложных манипуляций. Так, А. М. Аминев первый в стране разработал
технику и выполнил в эксперименте эндоскопическую биопсию печени, тампонаду раны
печени сальником, удаление инородного тела из брюшной полости и даже рассечение
спаек [9]. Отличительной особенностью лапароскопии по А. М. Аминеву стала
установка троакара с эндоскопом по наружному краю прямой мышцы живота. Напомним,
что в качестве перитонеоскопа автор также, как и А. С. Орловский, использовал
один из первых советских торакоскопов.
Увидев несомненные преимущества перитонеоскопии перед диагностической
лапаротомией и предвидя эволюцию метода из диагностической процедуры в лечебную,
А. М. Аминев призывал к его широкому внедрению в хирургическую практику. В 1939
г. на страницах журнала «Вестник хирургии им. И. И. Грекова» он писал: «Мы
считаем, что в каждом лечебном учреждении не только клинического типа, но и в
каждой крупной больнице, наряду с цистоскопом, ректоскопом, бронхоскопом и
другими эндоскопическими приборами должен быть и торакоскоп, обращению с которым
должен обучиться каждый врач стационара» [10].
20 и 26 мая 1938 г., находясь в научной командировке в Москве, А. М. Аминев
выполнил две перитонеоскопии в факультетской терапевтической клинике 1-го
Московского медицинского института. Вполне возможно, что это были первые
перитонеоскопии, выполненные в столице. Директор клиники, один из лидеров
столичной и советской терапии профессор М. Н. Кончаловский в отзыве написал:
«Метод перитонеоскопии неизвестен советским врачам (курсив наш – авт.)…
Некоторые картины мне пришлось видеть самому, когда доктор Аминев смотрел у меня
в клинике двух больных. Картина получается в высшей степени наглядная. При
осторожном применении метода вреда от него не было» [11].
Тогда же, на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области,
А. М. Аминев продемонстрировал торакоскоп, приспособленный им для осмотра
брюшной полости, и сообщил о выпоненных им 24 процедурах в клинике [12]. В 1940
г., уже работая в Астрахани, А. М. Аминев защитил первую в стране докторскую
диссертацию на тему: «Перитонеоскопия в экспериментально-клиническом освещении»
[13]. Забегая вперед, скажем, что Великая Отечественная война помешала изданию
подготовленной по материалам диссертации монографии, которая увидела свет только
в 1948 г. (рис. 8)
Призыв А. М. Аминева не стал «гласом вопиющего в пустыне». Его услышал
заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии
Архангельского медицинского института профессор Георгий Андреевич Орлов (рис.
3). В 1942 г. вслед за А. С. Орловским и А. М. Аминевым он также начал применять
перитонеоскопию для диагностических целей в Архангельской городской больнице, в
том числе и у раненых бойцов и командиров Красной армии. Впрочем, мы не можем
исключить, что к мысли использовать новый метод в клинике Г. А. Орлов пришел
самостоятельно. В его архиве мы обнаружили хорошо сохранившийся экземпляр
«Оперативной гинекологии» Д. О. Отта (рис. 4) с многочисленными пометками
хозяина книги, что указывает на то, что в основу работы по изучению
перитонеоскопии были положены скорее идеи основоположника метода, чем статьи А.
С. Орловского или А. М. Аминева.
В 1944 г. исследования были продолжены на кафедре общей хирургии,
располагавшейся на базе Северной больницы водников (Володя, надо уточнить, как
тогда называлась больница), которую Г. А. Орлов в то время возглавил. Он
модернизировал прием Д. О. Отта – поднятие брюшной стенки за пупочное кольцо при
вентроскопии через влагалище, использовав его для безопасного введения троакара
в брюшную полость, (рис. 5) и предложил проводить безгазовую перитонеоскопию при
противопоказаниях к наложению пневмоперитонеума. Кроме того, будучи
хирургом-топографоанатомом, Г. А. Орлов обосновал преимущества введения троакара
по средней линии живота, вслед за Д. О. Оттом подтвердил диагностические
возможности метода при гинекологической патологии, а также впервые указал на
возможности использования перитонеоскопии для диагностики заболеваний органов
забрюшинного пространства. Отметим, что наиболее безопасные места для введения
троакаров Г. А. Орлов изучил в секционной, применив для этого метод распилов
замороженных трупов Н. И. Пирогова (рис. 6). Он также определил доступные для
осмотра зоны брюшной полости в зависимости от использования того или иного вида
оптики (рис.7). Сам же прием поднятия брюшной стенки для проведения
перитонеоскопии, на наш взгляд, было бы эпонимически правильным называть
способом Д. О. Отта – Г. А. Орлова.
В 1947 г. в Архангельском областном издательстве вышла оригинальная, хотя и
небольшая по объему книга Г. А. Орлова под названием «Перитонеоскопия» (рис. 8),
написанная на основе глубокого знания трудов Д. О. Отта и личного клинического
опыта автора (более 100 наблюдений) [14]. Вполне естественно, что первому, кому
Г. А. Орлов послал еще пахнущую типографской краской книгу, был профессор А. М.
Аминев, который в это время заведовал кафедрой госпитальной хирургии в
Куйбышеве. Вскоре в журнале «Вестник хирургии» появилась рецензия, в которой А.
М. Аминев подробно и доброжелательно разобрал работу своего архангельского
коллеги, отметил ее как первую монографию по перитонеоскопии на русском языке и
вновь призвал к широкому применению метода в клинике [15]. Дело в том, что даже
в эти годы многие хирурги все еще продолжали считать метод весьма опасным и
критично относились к попыткам внедрить его в практику. Так, после выступления
Г. А. Орлова в ноябре 1947 г. на заседании Пироговского общества в Ленинграде
председательствующий профессор А. М. Заблудовский, отметив большое количество
заданных докладчику вопросов, подчеркнул: «Метод для нас новый, хотя им в свое
время пользовался гинеколог Отт… применение хорошего метода не откладывается на
полстолетия… способ является небезопасным… при определенных показаниях метод
будет иметь свое значение» [16]. Тем важнее была для Г. А. Орлова поддержка А.
М. Аминева. А после того, как в 1948 г. аналогичную книжку под тем же названием
издал А. М. Аминев (рис. 9), их знакомство переросло в многолетнюю дружбу.
Трудности, с которыми сталкивались пионеры перитонеоскопии, характеризует
история одной архангелогородки, гинеколога по специальности Е. Я. Дерябиной. В
1948 г. под руководством Г. А. Орлова она подготовила кандидатскую диссертацию
по применению метода в гинекологии, на которую А. М. Аминев дал положительный
отзыв. Но из-за отрицательного отзыва другого оппонента, противника метода,
кстати – профессора-гинеколога, к защите диссертантку не допустили. О готовности
помочь своему другу выйти из сложившейся ситуации мы узнали из писем А. М.
Аминева к его ученице, хранящихся на кафедре общей хирургии Северного (б.
Архангельского) медицинского университета: «…Вам придется предоставить
диссертацию к защите в другой мединститут. Если найдете нужным и удобным, то я
могу и в другом институте выступить в качестве оппонента по Вашей диссертации».
И в следующем письме: «…Посоветуйтесь с Георгием Андреевичем… и решайте
совместно как дальше поступать… Я – за Пермь. Там я в 1937 г. начал изучать
перитонеоскопию, делал первые свои сообщения… Там меня хорошо знают…». В
результате всех этих перипетий защита диссертации Е. Я. Дерябиной состоялась в
Куйбышевском мединституте, где работал А. М. Аминев, но только в 1963 г. т. е.
спустя 15 (!) лет [17].
В последний раз друзья, известные к тому времени уже всей стране маститые
ученые, создатели научно-практических школ, встретились в 1980 г. в
Архангельске, куда Георгий Андреевич пригласил Александра Михайловича (рис. 10).
Но в то время их умы занимали уже совсем другие проблемы: А. М. Аминев занимался
диагностикой и лечением заболеваний прямой кишки чистотелом, а Г. А. Орлов –
диагностикой и лечением поражений периферических артерий, которым они посвятили
большие части своих творческих биографий. Мы же рассказали совсем о другой
стороне их многогранной деятельности, которой сами они, по видимому, не
придавали большого значения. Но история для того и существует, чтобы все
расставлять по своим местам. Настоящей статьей мы воздаем должное профессорам
хирургии А. М. Аминеву и Г. А. Орлову, которых, как и хирурга А. С. Орловского,
по праву можно назвать пионерами применения эндоскопического метода в российской
хирургии.
На основании обнаруженного, изученного и проанализированного нами материала,
можно сделать следующие выводы:
- Метод лапароскопии, рожденный в России в конце XIX в., вернулся в страну
35 лет спустя значительно измененным технически, но сохранившим свой
основной принцип – минимальную инвазивность по сравнению с диагностической
лапаротомией;
- Значительное отставание России в сроках и темпах внедрения лапароскопии
по сравнению с ведущими западными странами было обусловлено прежде всего
экономическими проблемами страны, пережившей Октябрьскую революцию, 1-ю
мировую и гражданскую войны;
- Тот факт, что пионерами и основоположниками лапароскопии в России
оказались три хирурга из периферии – А. С. Орловский, А. М. Аминев и Г. А.
Орлов, характеризует, с одной стороны, высокий общий уровень отечественной
хирургии середины ХХ века, а с другой, очевидную незаурядность научной
деятельности этих ученых, достойных дальнейших историко-медицинских
изысканий;
- Несмотря на настойчивые попытки пионеров метода привлечь внимание
широкой хирургической общественности к диагностической лапароскопии,
определенный консерватизм ведущих столичных клиник того времени и отсутствие
необходимого оборудования сдерживали развитие отечественной эндоскопической
хирургии вплоть до 80-90 годов, когда были сделаны первые лапароскопические
операции на желчному пузыре и других органах брюшной полости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сережников Г. П. Влагалищный способ в применении к хирургии кишок // Журн.
акуш. и женск. бол. – 1907. – №3. – С. 524–529.
2. Якобсон В. Л. Освещение брюшной полости по способу проф. Д. О. Отта // Новое
в медицине. – СПб., 1907. – С. 23–24; 63–67.
3. Столкинд Е. Я. К диагностике легочных болезней. Торакоскопия // Практич.
врач. – 1912. – №39. – С. 577–579.
4. Stolkind E. J. The value of pleuroscopie (thoracoscopy) in the diagnosis of
pulmonary, diseases and laparoscopy in the diagnosis abdominal diseases // Med.
Press (London). – 1919. – Vol. 107. – pp. 46–48.
5. Kalk H. Probleme und Ergebnisse Gallenwegsdiagnostik // Zschr. Klin. Med. –
1928. – B. 109. – S. 119.
6. Орловский А. С. Труды 6-го украинского съезда хирургов // Нов. хир. архив. –
1937. – Т. 38, кн.1–2.
7. Орловский А. С. О применении метода Келлинг-Якобеуса для диагностики
туберкулезных перитонитов // Пробл. туберкулеза. – 1938. – №1. – С. 58.
8. Орловский А. С. Дифференциальная диагностика и хирургия непаразитарных кист
печени // Нов. хир. архив. – 1938. – Т. 41, №1. – С. 58–64.
9. Аминев А. М., Радушевская Л. И. О лечебном значении перитонеоскопии // Вест.
хир. им. И. И. Грекова. – 1939. – Т. 58, №5. – С. 89–96.
10. Аминев А. М. Перитонеоскопия // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. – 1939. – Т.
58, №4. – С. 334–337.
11. Аминев А. М. Перитонеоскопия. – Куйбышев, 1948. – 116 с.
12. Аминев А. М. Первый опыт перитонеоскопии: Протокол заседания Хирургического
об-ва Москвы и Моск. обл. от 23 мая 1938 г. // Хирургия. – 1939. – №1. – С.
126–134.
13. Аминев А. М. Перитонеоскопия в экспериментально-клиническом освещении: Тез.
дисс… доктора мед. наук. – Астрахань, 1940.
14. Орлов Г. А. Перитонеоскопия. – Архангельск, 1947. – 40 с.
15. Аминев А. М. Проф. Г. А. Орлов. Перитонеоскопия. Архангельск: ОГИЗ, 1947:
Рецензия // Вестн. хир. им. И. И. Грекова. – 1947. – Т. 67, №5. – С. 77–78.
16. Орлов Г. А. О применении перитонеоскопии: Протокол заседания Пироговского
хирургического общества, Ленинград, 26 ноября 1947 г. // Вестн. хир. им. И. И.
Грекова. – 1947. – Т. 68, № 3. – С. 49–52.
17. Дерябина Е. Я. Перитонеоскопия при заболеваниях тазовых органов у женщин:
Автореф. Дисс… канд. мед. наук. – Куйбышев, 1963. – 12 с.
18. Отт Д. О. Оперативная гинекология. – СПб., 1914.
19. Глянцев С. П., Оловянный В. Е., Федоров А. В. Профессор Д. О. Отт – пионер и
основоположник эндоскопической хирургии // Эндоскопич. хир. – 2005. – №2. – С.
3–8.
наверхх |